Tijdschrift voor Verloskundigen

Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

november 201237e jaargang

FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGENSibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verlos-kundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.

Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

Wil je werken in een innovatief opleidingsziekenhuis? Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is op zoek naar een:

Verloskundige (32 uur)

De functieJe begeleidt zelfstandig zwangere en barende vrouwenJe draait spreekuren op de polikliniek en denkt vanuit patiëntenbelangJe bent gediplomeerd verloskundige met ruime ervaring als 2e lijns verloskundigeJe hebt een heldere kijk op verloskunde en bent sterk ontwikkelingsgerichtJe hebt een stevige persoonlijkheid en bent gericht op samenwerken

Interesse?Wil je aan de slag op de afdeling Gynaecologie & Verloskunde? Bekijk dan het volledige profi el op onze website: www.werkenbijcatharina.nl

3

TIJDSCHRIFT

Het vaandel van de fysiologie 5Wil van Veen

KNOV

Trots 7Angela Verbeeten

Afsluiting Sierra Leone en aftrap Marokko! 8Wat vinden verloskundigen en net bevallen vrouwen van het geboorteplan? 9Margriet Weide

Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding

IX Korte tongriem 12red.: Kristel Zeeman

WETENSCHAP

Het 12-13 weken echoscopisch onderzoek 15Katia Bilardo en Merel Bakker

Regionale verschillen moedersterfte in Nederland 18Hanneke de Graaf et al

Effect van zwangerschapsduur op de gezondheid van jonge kinderen 25Referaat

Brigitte Tebbe

Kennispoort Verloskunde 27

ONDERWIJS

Opleidingen gaan uniform verrichtingendossier hanteren 33Nic van Son en Hanneke Torij

De toekomst van de thuisbevalling 35Suze Jans en Wil van Veen

FORUM

Als verloskundige bij een bekende de bevalling doen: (g)een probleem? 39

PRAKTIJK

Op de grond naast de kar 43Ruth Evers

De verloskundige bij de tuchtrechter 44Rachèl van Hellemondt en Suze Jans

INNOVATIE

Inspirerende geboortezorg 49Wil van Veen

INTERNATIONAAL

Hoe bevalt Europa? Bulgarije 53

BERICHTEN

Media 55Next 57In memoriam Karin Hofman-Heutink 58Personalia 59

4

RedactieRelinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers november 2012Merel Bakker, Mieke Beentjes, Katia Bilardo, Gouke Bonsel, Jasperina Brinkmann, Franka Cadee, Ton van de Coevering,Karen Damen, Olga Ducat, Ruth Evers, Hanneke de Graaf,Carola Groenen, Rachèl van Hellemondt, Aart Hendriks,Lonneke van Houten, Tony Kalushkova, Simona Koseva,Toine Lagro, Jashvant Poeran, Jos van Roosmalen, Henk van Ruitenbeek, Joke Schutte, Nic van Son, Eric Steegers,Hanneke Tory, Erika Venis, Angela Verbeeten, Margriet Weide,Jolanda Zocchi

RedactieadresTijdschrift voor VerloskundigenWielingenweg 318, 1826 BX AlkmaarE: tvv@knov.nlE: wilvanveen@cappalkmaar.netT: 06 53359153Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen

Abonnementen, personalia en adreswijzigingenKNOV, Jolanda ZocchiPostbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101E: jzocchi@knov.nl

PersoneelsannoncesWil van VeenT: 06 53359153 E: tvv@knov.nl

Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank DijkmanT: 0570 674240 E: frank.dijkman@ovimex.nl

Cross AdvertisingT: 010 74 21 020E: traffic@crossadvertising.nl

VormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv

DrukOvimex bv, Deventer

AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 132,- per jaar (10 nummers); Europa € 158,-; buiten Europa € 185,-.Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 106,-Los nummer: € 17,-

Voorzitter KNOVAngela Verbeeten

Foto’sHenny van Nieuwpoort, Den HaagBeata Bosma, Alkmaar Ellen Karelse, Hoogland

© 2012 Koninklijke Nederlandse Organisatie van VerloskundigenMercatorlaan 1200, 3528 BL UtrechtT: 030 282 3100

Oplage: 3950

ISSN 0378-1925

Inzenden kopij en advertenties

3 december 2012

18 december 2012.

Luister, groots wezen, versta dit aldus.

De dingen verschijnen zo dat zij één zijn

In hun pure werkelijkheid van zijn

Breng hierin geen verbeteringen aan.

(uit Longchenpa, Juwelenschip, pag 23)

Marjo Wiltingh werkt graag vanuit teksten

die inspireren. Albast is in dit geval de steen

die de ziel het best kan helpenvorm te geven aan.

Meer werk is te vinden op www.marjowiltingh.nl

Of www.zepplinn.nl wanneer u zelf aan de slag zou willen

met uw thema in steen of brons onder haar begeleiding.

www.marjowiltingh.nl

5

Op veel plaatsen in Nederland is het overleg in de verloskundige samenwerkings-

verbanden geïntensiveerd en is de samenwerking versterkt of heeft meer inhoud

gekregen. Op sommige plaatsen realiseert men zich zelfs al nut en noodzaak van

wat we, voortkomend uit het gedachtengoed van de Stuurgroep Zwangerschap

en Geboorte, ‘integrale geboortezorg’ zijn gaan noemen. Inmiddels schuiven

(op afroep) ook andere partners als kindergeneeskunde en kraamzorg aan tafel.

De keten sluit zich om moeder en kind: veilige en kwalitatief hoogwaardige zorg

door de juiste persoon, op de juiste tijd en op de juiste plaats. Een droom van

velen gaat heel langzaam in vervulling.

Op weer andere plaatsen gaat het minder voortvarend en dat ligt altijd wel ergens

aan. De ene keer aan een gynaecoloog die zich nog in de twintigste eeuw waant,

een andere keer zijn het een of meer vroede vrouwen die liever op een lei zouden

schrijven dan met een i-Pad. Ze zijn tenslotte allebei plat en zwart. Maar vooruit-

gang komt er, onstuitbaar, linksom of rechtsom, met of zonder gekrakeel. En dat

moet ook, onze wereld verandert razendsnel, en de jonge garde wil wel!

De verloskundige beroepsgroep is sterk veranderd. Er zijn numeriek meer

verloskundigen en ze zijn bovenal jong. De verloskundige van vandaag is een

andere dan die van amper tien jaar geleden: ze denkt anders, ze heeft andere

ambities, ze werkt anders en haar omgeving is anders. Ze denkt niet langer als

Calimero of underdog, maar weet zich deel van een machtsblok! Vechten tegen

de medicalisering is breder geworden dan het behoud van de thuisbevalling.

Bij de thuisbevalling ontstaat geleidelijk aan een ander accent: het is vooral het

belang van de zwangere zelf geworden in termen van keuzevrijheid en moet

daarom mede verdedigd worden door verloskundigen en gynaecologen. Nu

algemeen erkend wordt dat de thuisbevalling voor de laag risico zwangere net

zo veilig is als het ziekenhuis en dat de thuisbevalling leidt tot betere resultaten,

is het thuis bevallen niet meer de halszaak voor de verloskundige en de verlos-

kundige beroepsgroep zelf. Het is de cliënt die het mag zeggen, haar keuze voor

de plaats is de juiste keuze. Door taakverschuiving en taakverbreding ontstaan

nieuwe perspectieven: naast het ambacht van de vroede vrouw worden public

health en voorlichting steeds belangrijkere aspecten van het vak binnen het

domein van vrouwelijke fertiliteitszorg van pubertijd tot menopauze.

Vanuit de nieuwe verloskundige visie zijn vier thema’s ontstaan waar in het vorige

tijdschrift uitgebreid over is geschreven: integrale zorg, beroepsprofiel, integrale

bekostiging en het zorgmodel. U zult er de komende maanden en heel 2013

nog veel over horen als de resultaten van de diverse pilots worden gepubliceerd

en de vier thema’s zich verder ontwikkelen en uiteindelijk ‘uitrollen’.

Wat opvalt bij dit alles in de ‘verhalen’ die ik hoor, is dat veel verloskundigen en

verloskundige praktijken het ‘best wel prettig vinden’ dat zij nu samenwerken en

geregeld aan tafel zitten met de gynaecoloog en andere ketenpartners. De

gynaecoloog of de gynaecologische maatschap verwordt nu tot onze sparring-

partner. Wie vaak nog niet aan tafel zit, is onze klinische maat in het ziekenhuis.

Precies, de klinisch verloskundige. Als er eentje is die aan tafel zou moeten, dan

is het juist uw klinisch werkende maat. Want naarmate taakverschuiving en

taakverbreding realiteiten worden, zijn er de klinisch werkende en eerstelijns

werkende maten om samen het vaandel van de fysiologie hoog te houden in elk

bolwerk van toenemende medische technologie. Indachtig de visie!

Wil van Veen

Agenda

26 november 2012Klankbordgroep Prenatale screening

29/30 november 2012 Conferentie MaastrichtEMA education conference

10 december 2012 Afsluiting project Sierra LeoneAankondiging project Marokko

11 december 2012Platform Klinisch Verloskundigen

18 december 2012Tijdschrift verschijnt: uitgave december/januari

6 februari 2013 Tijdschrift verschijnt: uitgave februari

11 maart 2013Kringvoorzittersoverleg

19 maart 2013 Dag 1 MIO

4 april 2013 Dag 2 MIO 2013

16 april 2013Dag 3 MIO 2013

5 mei 2013Dag van de verloskundigen

14 juni 2013Algemene Ledenvergadering

9 september 2013Kringvoorzittersoverleg

De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verlos-kundigen (KNOV) behar-tigt de belangen van de verloskundige zorg en van verloskundigen. Bevordering van kwaliteit in algemene zin en versterking van de positie van verloskundigen en de verloskundige zorg zijn speerpunten van het beleid. Daarnaast behartigt de KNOV de materiële belan-gen van de bij haar aan-gesloten verloskundigen. De KNOV treedt op als representatieve organisatie van en voor de verlos-kundigen in Nederland.

De KNOV heeft een organisatiestructuur bestaande uit drie lijn- en drie stafteams. De

lijnteams hebben als kerntaak: Richtlijnontwikkeling, Kwaliteit en Belangenbehartiging.

Het team Belangenbehartiging richt zich op zowel de versterking van de verloskunde /

de positionering van verloskundigen in eerste en tweede lijn als ook de juridisch-

economische positie van verloskundigen en heeft de helpdesk voor de ledenservice.

Voor dit team zoekt de KNOV per 1 maart 2013 een:

Taakinhoud

De beleidsmedewerker belangenbehartiging participeert met haar/zijn directe collega’s

in het maatschappelijk debat over de gezondheidszorg en de positionering van de

verloskunde daarbinnen. Hij/zij neemt namens de KNOV deel in een netwerkstructuur

van o.a. VWS, NVOG, NHG/LHV, kraam- en jeugdzorg, RIVM en kringbesturen.

Hij/zij vertaalt actuele ontwikkelingen naar consequenties voor de verloskunde, doet

beleids- en projectvoorstellen en heeft daarbij oog voor de implementatie van het

beleid. Hij/zij voert zelfstandig projecten uit, is aanspreekpunt op het gebied van

verloskundige beleidsontwikkeling en publiceert over nieuwe ontwikkelingen in het

Tijdschrift voor Verloskundigen en op de website van de KNOV.

Gewenste kennis en vaardigheden

zorg en maakt zich sterk voor de positie van verloskundigen in eerste en tweede lijn;

enthousiasmeren;

werkzaam blijft.

Opleidingsniveau

verloskunde;

CvO’s).

Wij bieden

U wordt aangesteld als beleidsmedewerker belangenbehartiging voor een dienst-

verband van 16 uur. Het betreft in eerste instantie een aanstelling voor één jaar.

(M/V, 16 uur)

Voor informatie over de functie

kunt u contact opnemen met het

teamhoofd belangenbehartiging,

Peter Buisman (06-22835685).

Sollicitatiebrieven kunnen tot

5 december 2012 per e-mail

verstuurd worden naar:

cmesschendorp@knov.nl of

naar afdeling Personeelszaken

t.a.v. Carry Messchendorp,

Postbus 2001, 3500 GA Utrecht,

onder vermelding van “vacature

verloskunde”.

7

Grappig hoe verloskundigen overal ter wereld elkaar

herkennen. Ik reisde voor de afsluitende tentoonstel-

ling naar Sierra Leone en bezocht het ziekenhuis van

mijn twinsister Joan Shepherd. Samen met twee

Nederlandse verloskundigen liep ik over het plein voor

het ziekenhuis. Ineens komen er drie vrouwen aan

lopen in paars gestreept uniform. Wij keken elkaar aan

en zeiden: dat zijn verloskundigen! En ja hoor!

Het gesprek ging direct over overeenkomsten in de

zorg voor moeders en baby’s.

Wat zegt u? Kan de verloskundige zorg in het rijke

Nederland weinig overeenkomsten vertonen met het

straatarme Sierra Leone? Natuurlijk is dat zo als we

kijken naar de uitkomsten. In Sierra Leone sterft 1 op

25 moeders ten gevolge van haar zwangerschap of baring. Maar denk niet dat

verloskundigen zoveel anders worden opgeleid of werken dan wij. Net als in

Nederland worden verloskundigen opgeleid in het werken met het partogram.

Net als in Nederland gebruiken ze het nauwelijks volgens een onderzoek van

twee twins. Hygiënisch werken wordt in beiden landen gezien als essentieel en

gelukkig worden ook daar de richtlijnen goed gevolgd. Maar het is overduidelijk

dat de middelen waarmee verloskundigen in Sierra Leone het moeten doen, schamel

afsteken. Als de enige dokter in jouw ziekenhuis vertrokken is, sta je als verlos-

kundige soms voor de keus: zelf een sectio doen, niets doen of de vrouw in de auto

zetten voor een zes uur durende rit over slechte wegen naar het dichtstbijzijnde

ziekenhuis mét een dokter. En verwacht geen gynaecoloog. Wat zou u doen?

Het twinningproject heeft aan de grote problemen van Afrika weinig kunnen

veranderen, maar op kleinere schaal is er wel degelijk een verschil gemaakt. Alle

25 twins uit Nederland hebben een project uitgewerkt met hun twinsister. Er zijn

buttons gemaakt om meer bloeddonoren te werven. Twee twins werkten aan

een project om analfabete vrouwen voor te lichten over malariapreventie. Zij

maakten een beeldverhaal en drukten dat niet af op een papieren folder die snel

vergaat, maar op de doeken waarin vrouwen hun baby dragen. Joan werkt met

haar collega’s en met hulp van de KNOV aan een sterkere beroepsorganisatie:

een sterke organisatie trekt immers meer verloskundigen aan. Dat is hard nodig,

want de meeste vrouwen bevallen zonder verloskundig hulpverlener.

Persoonlijk vind ik het geweldig om de trots van de Afrikaanse collega’s te zien

over wat er bereikt is in drie jaar Twinning. Trots op wat bereikt is voor moeders

en baby’s. Daar word ik zelf ook trots van! Dat is mijn persoonlijke les geweest:

wij mogen best wat trotser zijn als verloskundigen!

Trots

15 november 2013Algemene Ledenvergadering

Kijk voor meer agenda- informatie op www.knov.nl of kennispoort-verloskunde.nl

Agenda

Komt er nu een eind aan dit alles? Gelukkig niet!

1. De twins met Sierra Leone gaan op eigen kracht door. Er is in drie jaar een stevige basis gelegd. Op 10 december a.s.

vieren we dat in Utrecht!

2. Er komt een nieuw Twinningproject met onze verloskundige collega’s in Marokko. U kunt meedoen: als twin of als

sponsor van het project: zie www.midwives4mothers.nl.

3. We sluiten komende maand aan bij de actie tegen moedersterfte van Serious Request in Enschede. Op 20 december

a.s. zingen we daar met trotse verloskundigen het lied Belly Woman. Ik hoop dat er veel collega’s zullen zijn!

Als verloskundigen elkaar wereldwijd horen, zien en steunen, bereiken we meer voor moeders en baby’s.

Angela Verbeeten, voorzitter

8

KNOV Platform International nodigt u van harte uit om op 10 december a.s. vanaf 15.00 uur het Sierra Leone twin2twin project feeste-lijk af te sluiten. Die middag start tevens het nieuwe project: twin2twin-project Marokko. Er wordt teruggeblikt op wat we bereikt hebben en vertellen over onze nieuwe doelen. Tweede Kamer-lid Khadija Arib, ambassadrice van het twin2twin-project Marokko, geeft de aftrap voor het project. Daarnaast vertelt zij over het belang van verloskundige zorg in

Marokko en Nederland en wat beide landen van elkaar kunnen leren. Verloskundigen uit Marokko zullen aanwezig zijn en gaan een presentatie geven over verloskunde in Marokko. Margret Hink Titel, senior beleids-medewerker van het ministerie van VWS, is ook aanwezig bij het evenement.

AanmeldenMeld u aan bij Janneke Lam; jlam@knov.nl,

secretaresse Internationaal.

UitnodigingPlatform Internationaal

Agenda

10 december 2012 15:00-18:00

15:00 Franka Cadée - Welkomstwoord, toelichting op agenda en mededelingen

15:30 Erna Kerkhof - Waarom is de EMA van belang voor ons?

15:40 Angela Verbeeten - Ervaringen uit de VS en Canada

15:55 Franka Cadée - Twin2twin in een notendop

16:20 Ceremonieel overhandigen van twin2twin guide

16:40 Koffie pauze

16:50 Twee SLMA/KNOV twins aan het woord - Ervaring twint2twin Sierra Leone

17:05 Koninklijk Instituut voor de Tropen - Twin2twin onderzoeksresultaten

17:15 Khadija Arib PVDA lid Tweede Kamer & m4m ambassadrice - Zorg voor Marokkaanse zwangeren in Nederland & Marokko

17:25 Officiële start twin2twin Marokko

17:30 Association Marocaine de Sages-Femmes (AMSF) - Verloskunde in Marokko

17:50 Tijd voor vragen

18:00-19:00 Feestelijke borrel

Voor iedere verloskundige die midwives4mothers (m4m) een warm hart toedraagt

9

Zowel verloskundigen als de vrouwen zien veel voordelen in het werken met een geboorteplan. Het geeft zwangeren rust om hun wensen en angsten kenbaar te maken. En ze zijn beter voorbereid op de bevalling. Verloskundigen weten beter wat hun cliënten willen. Over het algemeen sluiten die wensen goed aan bij de zorg die de verloskundige standaard biedt. Te hoge verwachtingen en irritaties zijn een keerzijde, waarbij goede communicatie cruciaal is.

Op de website van de KNOV staat uitgebreide informatie

over werken met een geboorteplan en twee verschillende

varianten van een geboorteplan (www.knov.nl/geboorte-

plan). In het voorjaar van 2012 nodigde de KNOV via

verschillende media verloskundigen en net bevallen

vrouwen uit een digitale enquête in te vullen, want

voorzien de informatie en de ontwikkelde varianten in

een behoefte? Is aanpassing nodig? Op de enquête

hebben 93 verloskundigen (87 uit de eerste en zes uit de

tweede lijn) en 20 net bevallen vrouwen gereageerd.

Voordelen volgens verloskundigenUit antwoorden op de vraag naar de voordelen van

gebruik van een geboorteplan valt op dat alle verlos-

kundigen veel voordelen zien. Verloskundigen vinden

dat cliënten door het gebruik van het geboorteplan

nadenken over het verloop van de bevalling en beter zijn

voorbereid. Zij vinden dat ze nu beter weten wat de cliënt

wil. Ook noemen zij vaak als voordeel dat het geboorte-

plan helpt in het gesprek over de bevalling en bij de

overdracht.

De meest voorkomende uitspraken van verlos-kundigen over de voordelen: “Het geeft vrouwen houvast. Ze vullen meestal in wat al

gangbaar is maar dat maakt niet uit. Het is vooral handig

bij overdracht, dan wordt meestal niet gevraagd wat

vrouwen willen. Bevallen is loslaten van info in je hoofd

maar als het eenmaal op papier staat lukt het beter om

het hoofd leeg te maken.”

“Er staan zelden onmogelijke of lastige dingen in,

meestal zijn het dingen die wij toch al doen. Als er iets

aangepast moet worden en je legt uit waarom, is dit geen

probleem. Je kan verkeerde verwachtingen bijstellen.”

Margriet Weide

Margriet Weide is beleidsmedewerker KNOV

alleen bij specifieke doelgroepen. Dit zijn vooral

vrouwen die slechte eerdere bevallingservaringen

hebben of zeer angstig en onzeker zijn voor de

bevalling.

-

plannen. Alle varianten worden gebruikt.

- een door de verloskundige praktijk zelf ontwik-

duidelijk en volledig.

- in de digitaal in te vullen variant worden ver-

zeggen en de mogelijkheid om aan te geven of

de baby vitamine K krijgt toegediend.

- op de download variant wordt de toelichting

over het item ‘begeleiding’ gewijzigd.

10

“Je haalt er bepaalde zorgen en angsten ten aanzien van

de bevalling makkelijker mee naar boven. Mensen

benoemen hun tevredenheid bij het volgen van hun

geboorteplan.”

“Veel van de aangegeven wensen zijn voor ons standaard

zorg. Daar waar wenselijk kunnen we de zorg aanpassen

of eventuele verwachtingen bespreken en zo nodig

bijstellen. Ik zie het geboorteplan als communicatiemiddel

tussen de zwangere en haar partner en tussen de

zwangere + partner en de begeleiders.”

“Het bespreken van een geboorteplan is een mooi

moment om informatie te geven over de bevalling. Door

het gemaakte plan kan je informatie meer afstemmen op

de cliënt.”

Nadelen volgens verloskundigenEen deel van de verloskundigen noemt nadelen van het

geboorteplan. Het scheppen van te veel verwachtingen

wordt het vaakst genoemd. In de uitspraken van verlos-

kundigen komt ook naar voren dat zij het vervelend

vinden wanneer verwachtingen als eis worden geformu-

leerd. Maar op die verwachtingen heeft de verloskundige

invloed door er over te praten en eventuele irreële

verwachtingen bij te stellen. Ze kan dan doorvragen.

Wat voor een verhaal schuilt er achter die verwachtingen

en eisen? Waarom formuleert de vrouw het zo? Menig

verloskundige benoemde de mogelijkheid om dit te

bespreken als een voordeel.

Ook bleek dat verloskundigen een geboorteplan niet

altijd zinnig vinden omdat de vrouw dingen opschrijft die

ze al standaard uitvoeren. Veel van die dingen zijn echter

wel bekend voor de verloskundige maar niet voor de

vrouw. Met een geboorteplan komen deze zaken in

ieder geval ter sprake en kan de zwangere zich beter

voorbereiden op wat komen gaat. En blijkbaar sluit het

aanbod goed aan op de vraag.

Sommige praktijken kiezen er om bovenstaande reden

toch voor hun standaard werkwijze op papier mee te

geven. In dat geval blijft het belangrijk aan te geven dat

eventuele daarvan afwijkende wensen altijd besproken

kunnen worden.

De meest voorkomende uitspraken van verlos-kundigen over de nadelen:

“Het is soms een lang verhaal doordat er ook zaken in

staan die standaard al gedaan worden, zoals dat vader de

navelstreng doorknipt en dat het kind na de geboorte bij

moeder op de buik wordt gelegd. Een lang verhaal nodigt

minder uit tot lezen, wat bij overdracht er weer toe kan

leiden dat de wensen toch niet geheel duidelijk zijn. Beter

zou zijn om de wensen beknopt weer te geven, en de

‘standaard zorg’ hier niet in op te nemen.”

“Meestal zijn de wensen vanzelfsprekend en sluit het aan

bij onze manier van werken maar af en toe wordt het een

eisenlijst. Dat is jammer want dat streeft het doel mijns

inziens voorbij.”

“Grootste knelpunt is dat ik niet kan beloven dat er na de

overdracht nog rekening mee wordt gehouden….”

“Nee geen knelpunten; eerder kom je punten tegen die

anders bij de bevalling een knelpunt hadden kunnen

worden als je er niet van op de hoogte zou zijn geweest.”

Bevindingen van net bevallen vrouwenHelaas hebben slechts twintig vrouwen gehoor gegeven

aan de oproep om de enquête in te vullen. Hebben we

onvoldoende alle (sociale) media gebruikt om vrouwen te

bereiken? Of staat het hoofd van net bevallen vrouwen

niet naar dit soort evaluaties? Duidelijk is wel dat een

eventuele volgende enquête een andere aanpak vergt.

Net zoals de verloskundigen waren veruit de meeste vrouwen

positief over het gebruik van een geboorteplan (15 van de

20). Slechts vijf vrouwen waren neutraal in hun mening en er

waren géén vrouwen die het niet goed is bevallen.

Antwoord Aantal %

Tabel 1. “Ziet u positieve effecten of andere voordelen van het gebruik van een geboorteplan?”

11

“Het was een goede mentale voorbereiding.”

“Ik wist dat ik me geen zorgen hoefde te maken over hoe

alles zou verlopen.”

“Je kunt aangeven waar je wensen en angsten liggen. De

verloskundige kan vervolgens aangeven of je wensen

reëel zijn. Het voordeel van zo’n plan is dat je het in ‘rust’

bespreekt. Tijdens de weeën wil je geen discussies over

pijnbestrijding of het al dan niet aanleggen van de baby

(borstvoeding).”

Ook de antwoorden van de vrouwen op de vraag of het

schrijven van een geboorteplan hen geholpen heeft bij de

voorbereiding op hun bevalling, sluiten goed aan bij de

ervaringen van de verloskundigen. Van de verloskundigen

vindt 74% namelijk dat dit goed helpt en slechts vier

vrouwen hebben hier “nee” op geantwoord omdat: “je

toch nooit van te voren weet hoe het gaat lopen”; “ik er

bang van werd”; “het voor mij en de verloskundige naar

mijn idee allemaal al duidelijk was […].”

De 16 vrouwen die “ja” hebben ingevuld gaven de

volgende redenen. Omdat:

“ik mijn wensen duidelijk kon opschrijven/formuleren en

over veel onderwerpen nog eens goed kon nadenken.

Het gaf mij een goed gevoel dat mijn wensen kenbaar

waren en op papier stonden.”

“je bewust bezig bent met wat je denkt dat voor jou

prettig is. Het is fijn om degene die dit begeleidt te laten

weten wat jij fijn vindt/ denkt te vinden. Het helpt om de

bevalling iets concreter te maken.”

“ik tijdens de bevalling niet alles uit hoefde te leggen!”

“je samen met je partner toch al dingen bespreekt die

tijdens de bevalling niet meer in je opkomen of waar dan

gewoonweg geen tijd meer voor is.”

“ik vooraf al heb nagedacht over de mogelijke scenario’s,

zowel van een voorspoedige als een minder voorspoedige

zwangerschap.”

In ieder geval is het belangrijk voor de bevallen vrouwen

dat ze al tijdens de zwangerschap gaan nadenken over

verschillende scenario’s en geeft dit hen veel rust!

Wat heeft het opgeleverd?De KNOV heeft de enquête uitgezet om de ervaringen

van verloskundigen en net bevallen vrouwen met het

gebruik van een geboorteplan te leren kennen. In het

bijzonder wilde zij weten of de informatie op haar

website en de door haar ontwikkelde varianten van een

geboorteplan voorzien in een behoefte en of deze

aanpassing vergt. Uit de antwoorden is gebleken dat

zowel verloskundigen als de vrouwen die gereageerd

hebben veel voordelen zien in het werken met een

geboorteplan. Vrouwen schrijven op verschillende

manieren hun geboorteplan. Uit de antwoorden blijkt dat

de verschillende varianten daaraan tegemoet komen en

voorzien in een behoefte. De formats worden op een

paar puntjes aangepast.

Antwoord Aantal %

Tabel 2. “Ziet u negatieve effecten of andere nadelen van het gebruik van een geboorteplan?”

Uit uitspraken van verloskundigen zijn verschillende

mailen. Dan kun je je voorbereiden, het bespaart

je tijd tijdens je spreekuur en je hebt het meteen

digitaal om aan het dossier toe te voegen.

gewend bent.

altijd bij zich heeft.

op de verloskundige kaart en op de uitdraai van

de atermen. Je kunt ze dan indien nodig specifiek

overdragen aan de tweede lijn.

van een geboorteplan.

Tips van verloskundigen

12

Sinds 2 januari 2012 staat de multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding online. De richtlijn doet praktische aanbevelingen om vrouwen uniform te adviseren bij borstvoeding en eventuele problemen.

BetrokkenenDe richtlijn kwam tot stand op initiatief van TNO met

subsidie van ZonMW. De werkgroep bestond uit een grote

groep vertegenwoordigers van ouders en professionals,

waaronder: verloskundigen (KNOV), kraamverzorgenden

(NBvK), lactatiekundigen (NVL), huisartsen (NHG),

gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), diëtisten

(NVD), werkers in de jeugdgezondheidszorg (AJN en

V&VN), het Voedingscentrum, wetenschappers van TNO

en borstvoedingsorganisaties (VBN en LLL) die allen op

eigen wijze betrokken zijn bij borstvoeding.

Levende richtlijnBij de publicatie van deze multidisciplinaire richtlijn is

direct een commentaarfunctie ingebouwd, waarmee

lezers suggesties kunnen doen voor aanvullingen en

correcties. Het verzamelde commentaar wordt naderhand

geanalyseerd, samen met nieuwe wetenschappelijke

inzichten. Waar nodig volgt aanpassing van de tekst.

13

Een korte tongriem bij de pasgeborene kan de oorzaak zijn van borstvoedingsproblemen. Dit is vaak eenvoudig te verhelpen door het doorknippen van de tongriem. Bij voorkeur wordt dit zo snel mogelijk na de geboorte gedaan, maar in ieder geval vóór de leeftijd van drie maanden. Daarna moet de ingreep onder narcose plaatsvinden.

De tongriem (frenulum linguae) is het membraan waarmee

de tong vastzit aan de bodem van de mond. Van

ankyloglossia spreekt men als de tongriem erg strak of

kort is of als deze tot dicht bij de tongpunt doorloopt.

Een korte tongriem (ankyloglossia, ‘tong tie’, frenulum

breve) kan leiden tot een beperkte mobiliteit van de tong.

Dit kan zorgen voor problemen bij de borstvoeding en bij

tijdig te herkennen, om verdere problemen met de borstvoe-

ding en onnodig overstappen op kunstmatige zuigelingen-

voeding te voorkomen. Met het klieven van de korte

tongriem kunnen tevens voor de langere termijn problemen

worden voorkomen, die niet specifiek met borstvoeding te

maken hebben. Te denken valt aan ademhalingsstoornissen,

problematische mondmotoriek, ongunstige gehemelte-

vorming, snurken, tandbederf en spraakproblemen.

Diagnostische criteriaStandaard diagnostische criteria voor ankyloglossia

ontbreken. Uit de onderzoeken blijkt dat mogelijk 3 tot

13% van de zuigelingen ankyloglossia heeft (Post ea,

2010; Ballard ea, 2002). De uitgebreidheid van de

aanhechting, maar ook de dikte en de elasticiteit van de

tongriem kunnen sterk variëren. Hierdoor is het lastig om

vast te stellen wanneer er sprake is van een korte

tongriem die op de korte of lange termijn tot problemen

kan leiden. Daarbij is het belangrijk wat het effect van de

tongriem op de tongfunctie en –mobiliteit is (Post ea,

2010). Een korte tongriem is zichtbaar door:

Dit zijn de meest karakteristieke vervormingen van de

tong in geval van ankyloglossia. Er zijn diverse andere,

minder zichtbare vormen van ankyloglossia. Deze kunnen

eveneens tot functiebeperking aanleiding geven. Ook

deze vormen verdienen zorgvuldige aandacht van, en zo

nodig doorverwijzing door de zorgverlener.

SymptomenBij zuigelingen bemoeilijkt een korte tongriem zowel het

-

men die bij de zuigeling kunnen optreden zijn:

baby geen vacuüm kan houden;

onvoldoende inname en continu willen drinken;

Symptomen die bij de moeder kunnen optreden zijn

(Lemmens&Leveau 2005; Ballard ea, 2002): tepelpijn en/

of tepelkloven, stuwing of juist onvoldoende melkproduc-

tie en mastitis.

BehandelingDe behandeling van de korte tongriem bestaat uit

frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak uit

slechts een zeer dun vliesje bestaat, tot de tongbasis

doorgeknipt. Bij voorkeur gebeurt dit vóór de leeftijd van Tekstredactie: Kristel Zeeman

geborene of er sprake is van een korte

tongriem.

kraambed en/of bij borstvoedingsproble-

men, indien de eerste beoordeling geen

duidelijk conclusie heeft opgeleverd.

tongriem (zeker in geval van borstvoedings-

problemen) naar een bekwame zorgverle-

ner, die vervolgens een frenulotomie kan

verrichten.

14

drie maanden. Het is een korte en meestal nagenoeg

bloedeloze ingreep. Deze kan voor het voeden binnen

enkele seconden zonder problemen en zonder narcose

worden verricht. De baby kan daarna meteen aan de

borst worden gelegd. Zelden is er sprake van een zo

ernstige vorm van een korte tongriem, dat een uitgebrei-

dere chirurgische ingreep onder algehele anesthesie

nodig is.

Verschillende studies hebben aangetoond dat na een

frenulotomie de zuigtechniek bij de borstvoeding

verbetert in geval van ankyloglossia. Bij de moeder nemen

de pijnklachten af [Post ea, 2010; Geddes ea, 2008;

Lemmens&Leveau 2005; Ballard ea, 2002].

Punt van discussie is of het uitvoeren van een frenulo-

tomie een handeling is die is voorbehouden aan een

specifieke groep zorgverleners. Daarom wordt geadvi-

seerd regionaal afspraken te maken over wie de korte

tongriem doorknipt.

Het is van belang dat deze zorgverlener het kind snel kan

zien, zodat het probleem adequaat wordt aangepakt en

moeder en kind snel tot een goed functionerende

borstvoedingsrelatie kunnen komen.

Referenties

De voorwaarde tot deelname is dat u na de training, behoudens onvoorziene omstandig-heden, minimaal één jaar als toetsgroep-begeleider functioneert. U kunt zich als twee-de toetsgroepbegeleider in een bestaande toetsgroep aansluiten (in verband met de continuïteit raden wij dat zeker aan). Er bestaat ook de mogelijkheid om de opvolger te worden van een toetsgroepbegeleider die gaat stoppen. Een hele nieuwe toetsgroep starten (al dan niet samen met een andere toetsgroepbegeleider) kan ook.

De trainingsdata voor toetsgroepbegeleider MIO

in 2013 zijn:

Dag 1: 19 maart 2013

Dag 2: 4 april 2013

Dag 3: 16 april 2013

De training bestaat uit drie verplichte dagen waarin een

vaste logische opbouw zit. De belangrijkste thema’s die

aan bod komen zijn: de ITV-toetsingscyclus, het opstarten

van een toetsgroep, vergadervaardigheden en de

casuïstiekbespreking. De opzet van de training is zoveel

mogelijk interactief. De training is geaccrediteerd voor

16 punten (mits u alle drie de trainingsdagen volgt).

Voor KNOV-leden zijn er geen kosten aan verbonden,

behalve een now-show tarief van € 100,- als u annuleert

na 19 februari 2013. Verder kennen we de regel dat als u

gedurende één dag verhinderd bent, er voor de inhaaldag

een tarief van € 50,- geldt. Reis- en parkeerkosten zijn

voor eigen rekening.

Op de website van de KNOV vindt u onder de KNOV-

agenda een aanmeldingsformulier dat u ingevuld kunt

mailen naar Janneke Lam, jlam@knov.nl

15

De informatie die een echoscopisch onderzoek bij 12-13 weken kan verschaffen neemt toe. In combinatie met biochemische markers, dopplermetingen van de arteria uterinae en de anamnese van de moeder vormt deze echo een potentieel nieuwe screeningtest. Niet alleen voor chromosomale en structurele afwijkingen, maar ook voor pre-eclampsie en groeivertraging.

Sinds 2007 worden alle aanstaande ouders in Nederland

gecounseld over de mogelijkheid om bij 11-13+6 weken

een individuele kansbepaling voor trisomieën te laten

verrichten door middel van de combinatietest (CT). Eerder

onderzoek wees uit dat vrouwen in Nederland deze

mogelijkheid van screening erg waarderen [Muller, 2006].

Het is verrassend dat sinds de introductie van het

Landelijke Screenings Programma in 2007 de deelname

aan de CT altijd laag is geweest; het deelnamepercentage

ligt rond de 27 (14-49%) [Francheboud 2011]. De

perceptie van veel vrouwen dat leeftijd een betrouwbare

en de belangrijkste voorspeller van het risico op down-

syndroom is, de overtuiging van sommige zorgverleners

dat de testperformance van de CT minder goed zou zijn

onder jongere vrouwen en het bestaan van een leeftijds-

grens voor vergoeding van de CT, hebben ervoor gezorgd

dat de CT geen geprijsde screeningsmethode is geworden

[Bakker, in press]. Uit recent onderzoek blijkt dat in

Nederland de acceptatie van kinderen met het down-

syndroom hoog is, in tegenstelling tot andere landen

[Bakker, in press; Van Gameren-Oosterom, 2012]. Meer

vrouwen zouden voor de CT kiezen wanneer het doel van

deze echo breder zou zijn dan screening voor trisomieën

alleen.

Het 12-13 weken echoscopisch onderzoek als ‘vroege’ SEODe huidige hoge resolutie echoscopische apparatuur

biedt ons de mogelijkheid om al in het eerste trimester

(ten tijde van de nuchal transulent (NT) meting of net

daarna) een gerichte screening op structurele afwijkingen

uit te voeren. Een recent Engels onderzoek heeft uitge-

wezen dat ongeveer 40% van alle structurele afwijkingen

bij 12-13 weken kan worden gedetecteerd [Syngelaki, 2011].

In relatie tot de 12-13 weken echo kunnen afwijkingen in

drie groepen worden ingedeeld: afwijkingen die zichtbaar

zijn in het eerste trimester, afwijkingen die soms opge-

spoord kunnen worden en afwijkingen die in het eerste

trimester niet zichtbaar zijn. Een derde van alle afwijkin-

gen zou men al moeten kunnen detecteren in het eerste

trimester. Het betreft ernstige structurele afwijkingen

zoals anencefalie, holoprosencefalie, omfalocele,

body-stalk anomaly en een sterke verwijding van de blaas

ten gevolge van een urethraklep. Een tweede groep

afwijkingen (30%) kan soms opgespoord worden in het

eerste trimester. Dit betreft afwijkingen zoals polydactylie,

afwijkingen aan de ledematen en hartafwijkingen.

Recentelijk onderzoek heeft uitgewezen dat een spina

bifida ook in het eerste trimester gediagnosticeerd kan

worden [Chaoui & Nicolaides, 2011]. Een verandering van

de intracraniële anatomie (afwijkende intracranial

translucency=IT en een dikkere hersenstam), zichtbaar in

dezelfde echosnede waarin de nekplooi en het neusbotje

te visualiseren zijn, kan wijzen op een open spina bifida

[Chaoui & Nicolaides, 2012].

Katia Bilardo en Merel Bakker

Prof.dr. C.M Bilardo en drs. M. Bakker zijn verbonden aan de afde-

ling Foetale Geneeskunde en Prenatale Diagnostiek, Universitair

Medisch Centrum Groningen

Contact: c.m.bilardo@umcg.nl

16

De derde groep van afwijkingen (30%) kan niet bij 12-13

weken gezien worden. Dit zijn afwijkingen die soms ook

bij 20 weken niet gezien worden omdat ze zich pas later

manifesteren en echoscopisch zichtbaar worden.

Voorbeelden hiervan zijn bepaalde intracerebrale

afwijkingen en duodenum atresie.

Een verdikte nekplooi in het eerste trimester kan een

signaal zijn dat de ontwikkeling van de foetus niet

normaal verloopt. De kans op structurele afwijkingen

(zoals bij skeletafwijkingen, hernia diafragmatica,

genetische syndromen met multipele afwijkingen en/of

mentale retardatie) [Souka, 2001; Bilardo, 2007]. De

nekplooitmeting is dus niet alleen een screeningsmethode

voor trisomieën maar levert ook waardevolle informatie

op over mogelijke andere afwijkingen. Een onderzoek van

Becker et al. (2006) heeft laten zien dat 98.3% (58/59)

van de gevonden structurele afwijkingen voorkwamen bij

foetussen met een nekplooi ≥ 2,5mm. Onderzoek van

Souka et al. (2001) toont dat bij een NT van 3,5 mm of

meer er een kans van 30% bestaat op een structurele

afwijking bij de foetus en bij een NT boven de 6,5 mm is

deze kans zelfs 85%. Meer onderzoek is nodig om

specificiteit en sensiviteit van dit onderzoek te bepalen.

Bovendien is er arbitrair gekozen voor een NT>3,5 mm

(=p99) als indicatie voor verwijzing naar een centrum

voor Prenatale Diagnostiek, waar een geavanceerde

structurele echo met echocardiografie zal worden verricht.

Met name hartafwijkingen komen vaker voor in combina-

tie met een verdikte nekplooi [Hyett, 1997; Ghi, 2001;

Clur, 2008]. Ongeveer vijf procent van de foetussen met

een verdikte NT heeft een hartafwijking [Hyett, 1996,

1997; Ghi, 2001; Clur, 2008]. Het prenataal opsporen van

hartafwijkingen kan de neonatale uitkomst van kinderen

met een hartafwijking aanzienlijk verbeteren doordat de

neonatale opvang optimaal geregeld kan worden [Clur,

2009]. De diagnose van hartafwijkingen is echter altijd

een grote uitdaging geweest voor echoscopisten, ook bij

het structureel echoscopisch onderzoek (SEO). Dit komt

Voordelen van vroege SEOAangeboren afwijkingen worden momenteel meestal pas

ontdekt tijdens het SEO, bij 20 weken zwangerschap.

Wanneer een afwijking na een uitgebreid echoscopisch

onderzoek wordt bevestigd, zal nader onderzoek aan

ouders worden aangeboden en wanneer zij dit wensen

worden ingezet. Als daadwerkelijk een ernstige congeni-

tale afwijking wordt vastgesteld komen ouders voor het

moeilijke besluit te staan om de zwangerschap al dan niet

voort te zetten. Dit besluit wordt, vanwege de wetgeving

over zwangerschapsafbreking, soms onder tijdsdruk

genomen. Herhaling van het echo-onderzoek welke meer

duidelijkheid over de ontwikkeling van de geconstateerde

afwijking en de daadwerkelijke prognose zou kunnen

geven, is dan niet altijd meer mogelijk.

Een screeningsecho bij 12-13 weken levert meer tijd op voor

nader onderzoek en meer bedenktijd voor de ouders over

het voortzetten dan wel afbreken van de zwangerschap.

Een ander voordeel van een echo-onderzoek bij 12-13

weken is dat er minder fout-positieven zijn, omdat de

zogenaamde sonomarkers van het tweede trimester bij

deze termijn nog geen rol spelen.

Verder kan een vaginale echo bij zwangeren met een

informatie over de foetale anatomie opleveren dan een

SEO bij 18-22 weken. Het aantal zwangeren met een

hoge BMI is stijgende in Nederland en ook bij deze

populatie zou de 12-13 weken echo van aanvullende

waarde zijn.

Algemene risicoprofielbepaling in de zwanger-schapDe 12-13 weken echo heeft nog een andere potentie in

zich. Het lijkt mogelijk om de kans op pre-eclampsie (PE)

te bepalen [Poon, 2010, 2012]. Dit gebeurt op basis van

een combinatie van maternale kenmerken, biochemische

markers en Dopplermetingen van beide arterie uterinae.

Zo kan 90% van de hoog-risico zwangerschappen

Vlinderfiguur,

plexus choroideus die de laterale ventrikels vullen en samen een vlinderfiguur vormen

Oogkassen Rug

17

worden opgespoord [Akolekar, 2012]. De test heeft voor

deze uitkomst echter een vals-positief percentage van

ongeveer 5-10% [Poon, 2010, 2012; Akolekar, 2012]. Dit

hoge vals-positieve percentage heeft als consequentie dat

een aantal zwangerschappen nauwlettender gevolgd

worden dan noodzakelijk zou zijn. De maternale conditie

moet gemonitord worden door onderzoek naar proteïnu-

rie, nauwkeurige bloeddrukcontrole en het regelmatig

controle van leverfuncties. Daarnaast is het van belang de

foetale groei met behulp van onder andere Doppler

metingen nauwkeurig in de gaten te houden. Indien

nodig kan de moeder worden opgenomen in het

ziekenhuis en wanneer geïndiceerd zal de geboorte

worden opgewekt.

In de literatuur is er groeiend bewijs dat wanneer een

verhoogd risico al vroeg genoeg in de zwangerschap

wordt geconstateerd, het mogelijk is om de consequenties

van pre-eclampsie (PE) te beperken door dagelijkse

toediening van een lage dosering van aspirine aan de

moeder [Bujold, 2010]. Deze behandeling werkt alleen

indien er vroeg (voor de 16 weken) mee wordt gestart.

Dit wordt ondersteund door de resultaten van een recente

meta-analyse welke laat zien dat de kans op PE gehalveerd

kan worden door in de hoog-risico groep vroeg, dat wil

zeggen vanaf 10-12 weken, te starten met een dagelijkse

lage dosis aspirine [Bujold, 2010; Roberge, 2012].

Voor andere zwangerschapscomplicaties, zoals macro-

somie, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte, placenta

accreta of vasa praevia lijkt er ook een rol voor de

12-13 weken echo weggelegd te zijn. Veel onderzoek

over andere potentiële applicaties van de 12-13 weken

echo in combinatie met een risicoprofiel bepaling vindt

momenteel plaats en zal binnenkort meer duidelijkheid

geven [Nicolaides, 2011].

Hoe moeilijk is het?In de regio Groningen en Zwolle zijn echoscopisten al een

tijdje aan het oefenen met de globale beoordeling van de

foetale anatomie bij 12-13 weken. Dit wordt ten tijde van

de nekplooimeting gedaan. Na evaluatie van ingediende

logboeken blijkt dat echoscopisten, na een korte

oefenperiode, de nodige echosneden goed in beeld

kunnen krijgen. In studieverband wordt in de regio

Groningen en Zwolle in kaart gebracht wat er aan

structurele afwijkingen worden opgespoord met de

12-13 weken echo en hoe vrouwen over deze echo

denken. Daarnaast zullen ook technische aspecten

bestudeerd worden zoals; hoeveel tijd nodig is om de

eerste trimester uitgebreid echo-onderzoek onder de knie

te krijgen, bij welke termijn de anatomie beter beoordeeld

onderzoek. Het is belangrijk om te noemen dat deze

eerste trimester echo een aanvullend onderzoek is en

de SEO niet zal vervangen.

SamenvattendDe 12-13 weken echo, eventueel in combinatie met

aanvullend onderzoek zoals serumscreening en meting

van beide arterie uterinae, wordt steeds meer gezien als

onderdeel van een algemene risicobepaling in de

zwangerschap. Dit zou resulteren in een vroege selectie

van een kleine groep zwangeren die intensieve zwanger-

schapsbegeleiding behoeft (tweede- of derdelijnszorg) en

een grote groep laag-risico zwangerschappen die minder

gespecialiseerde zorg nodig hebben (eerstelijnszorg)

zodat er efficiënter gebruik van financiële middelen

gemaakt kan worden [Nicolaides, 2011]. Mogelijk leidt

deze benadering tot een vermindering van de maternale

en perinatale mortaliteit en morbiditeit.

De mogelijkheden van 12-13 weken echo heeft er toe

geleid dat er ook in Nederland steeds meer belangstelling

is ontstaan voor deze echo als een soort ‘vervroegde’ SEO

waarbij de SEO bij 20 weken niet komt te vervallen.

Immers een deel van de afwijkingen zijn in het eerste

trimester nog niet zichtbaar. Het is belangrijk om te

bepalen of en hoe de vroege SEO in ons gedecentraliseerd

zorgsysteem geïmplementeerd kan worden en tot welke

resultaten dit zal leiden. In een aantal regio’s in Nederland

kruising van grote vaten in het hart blaasvulling aanwezig

Lippen

18

wordt onderzoek gestart naar de opbrengst van de

12-13 weken echo. Daarbij worden ook de ervaringen

van de zwangere meegenomen.

Referenties

Het aantal vrouwen dat overlijdt tijdens de zwanger-

schap, tijdens de bevalling of in het kraambed verschilt

veel tussen landen met hoge en lage inkomens, maar ook

tussen hoge en lage inkomens binnen landen zelf [Lewis

G, ed, 2004]. Er is geen andere perinatale gezondheids-

indicator waarbij deze verschillen zo groot zijn. Moeder-

sterfte geldt daarom als een sensitieve indicator voor

substandaardzorg. De maternale mortaliteitsratio (MMR)

wordt over het algemeen gedefinieerd als het aantal

maternale sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen

[Betrán AP et al, 2005]. Op basis van recente rapporten is

de gemiddelde MMR in Europa 6,3,[Peristat, 2008] in de

Verenigde Staten 11,[WHO, 2004; Khan KS et al, 2006]

en in Afrika 498 [Betrán AP et al, 2005].

Maternale gezondheid wordt door vele factoren beïn-

vloed, zoals leeftijd, opleiding, emancipatie, culturele

aspecten, verloskundige zorg, en beschermende regel-

geving door overheden en werkgevers [Schutte JM et al,

2010; UNCF, 2003; Ronsmans C et al, 2006]. Uit recente

onderzoeken blijkt dat vrouwen uit vogelaarwijken een

verhoogd risico hebben op ongunstige perinatale

uitkomsten, zoals perinatale sterfte, vroeggeboorte en

dysmaturiteit [Timmermans S et al, 2011; Poeran J et al,

2011; De Graaf JP et al, 2008; ]. In enkele van deze

studies wordt gesuggereerd dat dit ook het geval kan zijn

voor maternale mortaliteit [Agyemang et al, 2009; Leo ZC

et al, 2006]. Wij onderzochten of er verschillen in

moedersterfte zijn tussen wijken, steden en provincies.

Patiënten en methodeMaternale mortaliteit

Wij maakten gebruik van de door de Commissie Maternale

Hanneke de Graaf, Joke Schutte, Jashvant Poeran,

Jos van Roosmalen, Gouke Bonsel en Eric A.P. Steegers

Dit artikel werd op 09-07-2012 (in print verschenen in week 34 van

2012) gepubliceerd in BJOG (2012;119:582-8) met als titel ‘Regional

differences in Dutch maternal mortality’; daarna is het in vertaald

verschenen in het NTvG 2012;156:A4952

Erasmus MC, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Rotterdam: drs. J.P.

de Graaf en drs. J.J. Poeran, onderzoekers; prof.dr. G.J. Bonsel, arts-

epidemioloog (tevens: Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezond-

heidszorg, Rotterdam); prof.dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog; Isala

klinieken, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Zwolle: dr. J.M. Schutte,

gynaecoloog; LUMC, afd. Verloskunde, Leiden: prof.dr. J. van Roosma-

len, gynaecoloog (tevens: VUmc, afd. Metamedica, Amsterdam);

Contactpersoon: drs. J.P. de Graaf (j.degraaf@erasmusmc.nl)

19

Sterfte (CMS; vanaf 2010 Auditcommissie Maternale

Sterfte genaamd) geregistreerde moedersterfte in de

periode 1993-2008. De CMS werkt volgens een uitge-

werkt protocol. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie

en Gynaecologie (NVOG) houdt toezicht op de CMS en is

verantwoordelijk voor de benoeming van de leden van

deze commissie [Schutte JM et al, 2010].

Obstetrici, verloskundigen en huisartsen rapporteerden

casussen van moedersterfte aan de CMS met behulp van

standaardformulieren, en de CMS valideerde ze. Door

vergelijking van de database van de CMS met die van het

CBS werden eventueel ontbrekende casussen toegevoegd

aan de CMS-database. Als noemer van de epidemiologi-

sche maten werd voor ieder afzonderlijk kalenderjaar

gebruikgemaakt van de desbetreffende demografische

CBS-gegevens (http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?

VW=T&DM=SLEN&PA=37259eng&LA=EN).

Definitie moedersterfte

We definieerden en classificeerden moedersterfte volgens

het internationale ICD-10-classificatiesysteem van de

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) [Luo ZC et al, 2006].

Dit is het aantal maternale sterfgevallen per 100.000

levendgeborenen. De WHO onderscheidt directe en

indirecte moedersterfte. Directe sterfte is het gevolg van

complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed, van

interventies, omissies of onjuiste behandeling, of van een

reeks gebeurtenissen die voortvloeien uit deze complicaties.

van een ziekte die tijdens de zwangerschap ontstond maar

werd verergerd door de fysiologische effecten van de

zwangerschap. De som van de directe en indirecte sterfte

tijdens de zwangerschap en bevalling tot 42 dagen post

partum wordt door de WHO aangeduid als moedersterfte.

zwangerschap wordt gesproken van late moedersterfte. Wij

gebruikten alleen de eerste definitie van moedersterfte.

Regionale verschillen

Voor de analyse van de regionale verschillen in MMR

maakten we gebruik van de 4-cijferige postcode van het

woonadres van de zwangere [Juhn YJ et al, 2005; Ekwo

EE et al, 2000; Krieger N et al, 2003; Tromp M et al,

2009]. We maakten onderscheid tussen verschillende

regio’s: de twaalf provincies, de vier grootste steden (G4),

en veertig zogenoemde Vogelaarwijken. De Vogelaarwij-

ken, gedefinieerd op basis van postcode in navolging van

het regeringsbesluit van mei 2007 [VROM, 2007], worden

gekenmerkt door een opeenstapeling van sociale, fysieke

en economische problemen, hoge werkloosheid, crimina-

liteit, onveiligheid, en slechte huisvesting[RO, 2010].

Twintig van deze wijken bevinden zich in een van de G4

en de andere zijn verspreid over veertien kleinere steden

in het land [VROM, 2007].

Maternale kenmerken

De maternale kenmerken ‘leeftijd’, ‘pariteit’ en ‘etniciteit’

werden gecategoriseerd. De zorgverlener bepaalde de

etniciteit van de vrouw, gedefinieerd als ‘westers’ (Neder-

landse en andere westerse vrouwen) of ‘niet-westers’.

Nadere uitsplitsing van ‘niet-westers’ was in deze analyse

niet zinvol vanwege de kleine aantallen per categorie.

Doel

OpzetRetrospectief observationeel onderzoek.

MethodeWij maakten gebruik van bestaande gegevens van

-

-

seerden alle moedersterftegevallen in de periode

Resultaten-

len gerapporteerd. De maternale mortaliteitsratio

levendgeborenen. De MMR varieerde van 6,2 in

niveau was pre-eclampsie de meest voorkomende

risico op moedersterfte werd gezien bij vrouwen

Conclusie

Daarnaast werd een hogere moedersterfte

gezien bij vrouwen van niet-westerse afkomst en bij

over de kwaliteit van de verloskundige zorg moet

hiermee rekening worden gehouden.

20

De prevalentie en het relatieve risico (RR) van de MMR

werden berekend voor de provincie, stad, wijk, sterfteoor-

zaak, etniciteit, leeftijd en pariteit. De 2-kwadraattoets

werd gebruikt voor de statistische analyse.

ResultatenIn de onderzoeksperiode 1993-2008 werden 3.108.235

levendgeborenen (CBS, http://statline.cbs.nl/StatWeb/publ

ication/?VW=T&DM=SLEN&PA=37259eng&LA=EN) en

337 casussen van moedersterfte geregistreerd (MMR:

10,8 per 100.000 levendgeborenen) (tabel 1). 20% van

deze sterfgevallen kwam voor in de G4, terwijl slechts

14% van de geboorten in deze vier steden plaatsvond.

De gemiddelde MMR voor de rest van Nederland (dus

de G4 (Schutte JM, 2010, Betrán AP et al, 2005) en van

de rest van het land was statistisch significant (p < 0,02).

De hoogste MMR werd waargenomen voor Rotterdam

(21,0) en Den Haag (19,2) (tabel 2). De MMR van deze

twee plaatsen was significant hoger dan de MMR van de

rest van het land (p < 0,001).

De figuur laat de MMR van alle provincies en de G4 zien.

Zeeland had een significant verhoogde MMR (16,3) ten

opzichte van de rest van Nederland (p < 0,05). De MMR

van de overige provincies varieerde van 6,2 tot 13,1; deze

MMR’s verschilden niet significant van die van de rest van

Nederland.

Pre-eclampsie of hypertensie is de meest voorkomende

directe oorzaak van moedersterfte (zie tabel 1). De RR van

pre-eclampsie- of hypertensiegerelateerde moedersterfte

was significant hoger bij vrouwen uit Vogelaarwijken en

bij niet-westerse vrouwen, vergeleken met respectievelijk

Tabel 1.

Tabel 2.

21

vrouwen die niet wonen in een Vogelaarwijk (p < 0,001)

en met westerse vrouwen (p < 0,001) (tabel 3). In

Rotterdam (p < 0,001) en Den Haag (p < 0,01) was de RR

van moedersterfte veroorzaakt door pre-eclampsie of

hypertensie significant verhoogd in vergelijking met de

rest van Nederland (tabel 4).

87 (26%) vrouwen die stierven, waren van niet-westerse

afkomst (zie tabel 1) en de moedersterfte was significant

verhoogd bij deze groep (p < 0,001) (zie tabel 3). 29 (9%)

overleden moeders woonden in een Vogelaarwijk, van wie

26 (90%) in 1 van de G4 (zie tabel 1). Bijna de helft van deze

niet-westerse vrouwen woonde in Rotterdam (zie tabel 2).

Van de overleden vrouwen waren er 99 (29%) 35 jaar of

ouder (zie tabel 1).

BeschouwingNederland is een van de twintig meest welvarende landen

in de wereld [IMF, 2010], met een voor iedereen toegan-

kelijk prenatale zorg. In tegenstelling tot andere Europese

landen was de moedersterfte in Nederland niet verder

gedaald in de periode 1993-2008 vergeleken met de peri-

ode 1983-1992 [Schuitemaker N et al, 1998]. Ook waren

er binnen Nederland substantiële regionale verschillen in

moedersterfte. De maternale mortaliteitsratio was bijvoor-

beeld gemiddeld hoger in de vier grootste steden dan in

de rest van Nederland. Ook hadden vrouwen uit Rotter-

dam of Den Haag een verhoogd risico op moedersterfte.

Deze bevindingen komen overeen met de al bekende

algemene gezondheidsverschillen tussen de grootste

steden en de rest van Nederland, en zijn ook conform de

internationale en nationale patronen van perinatale

sterfte [Agyemang C et al, 2009; Mohan J et al, 2005;

WHO 1995; WHO 1998].

De hoogste MMR werd gezien voor vrouwen in Zeeland. Dit

kan mogelijk verklaard worden doordat de prevalentie van

hypertensie het hoogst is in Zeeland [CBS, 2010]. Ook

hebben de inwoners van deze provincie gemiddeld een

lagere sociaaleconomische status en een minder gezonde

leefstijl [CBS, 2010]. Daarnaast is de reisafstand naar een

ziekenhuis langer dan gemiddeld in Nederland door de lage

ziekenhuisdichtheid in deze provincie [Tromp M et al, 2009].

De hoge MMR in de Vogelaarwijken zou verklaard

kunnen worden door de aanwezigheid van een opeen-

stapeling van heterogene risicofactoren binnen deze

wijken [Timmermans S et al, 2011; Tromp M et al, 2009;

VROM, 2007]. Voorbeelden hiervan zijn armoede,

werkloosheid, uitkeringsafhankelijkheid, gebrek aan

ziektekostenverzekering, een laag inkomen, een laag

opleidingsniveau, stress en verloedering van de woon-

omgeving [Pickett KE et al, 2001; Charreire H et al, 2009,

risicocumulatie speelt ook bij perinatale sterftepatronen

een grote rol [Timmermans, S et al, 2011; Poeran J et al,

2011; De Graaf JP et al, 2008; Luo ZC et al, 2006; Pickett

al, 2001, McLafferty S, Grady S, 2004]. Niet-westerse

vrouwen hadden een verhoogd risico op moedersterfte.

Dit verhoogde risico is ook in verschillende andere

Europese studies aangetoond [Lewis G ed, 2004; Philibert

M et al, 2008; Razum O et al, 1999]. Een belangrijke

gemeenschappelijke factor is een lage sociaaleconomische

status van de moeders. In Nederland woont echter 75%

van de niet-westerse zwangere vrouwen buiten de

Vogelaarwijken [PRN, 2001-2006]. Mogelijk ligt ook een

matige beheersing van de Nederlandse taal ten grondslag

aan dit verhoogde risico. Hierdoor kan de zwangere de

informatie op het gebied van prenatale zorg onvoldoende

tot zich nemen, initieert zij het contact met de zorgverle-

ner te laat [Alderliesten ME et al, 2007], weet zij niet op

welke waarschuwingssignalen ze moet letten [Schutte JM

et al, 2010; Schutte JM et al, 2008], en weet ze niet

welke adviezen van de verloskundige of arts ze moet

opvolgen [Schutte JM et al, 2008, Van Roosmalen J et al,

2002, Steegers EA et al, 2010].

Vrouwen van 35 jaar of ouder hadden ook een verhoogd

risico op moedersterfte, mogelijk als gevolg van een chroni-

Figuur 1. Maternale mortaliteitsratio (MMR)

-

geborenen.

22

sche ziekte of een aanleg hiertoe. Vermoed wordt dat de

groep vrouwen die ondanks al aanwezige medische proble-

men toch aan een zwangerschap beginnen, groeiende is.

Omdat in Nederland het aantal maternale sterfgevallen

door eclampsie hoger is dan in andere westerse landen,

zoals Engeland, heeft de Nederlandse Vereniging voor

Obstetrie en Gynaecologie in 2005 de herziene richtlijn

‘Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap’ en in

2012 de kwaliteitsnorm ‘Preventie van maternale

mortaliteit en ernstige maternale morbiditeit’ geïmple-

menteerd [NVOG, 2005; Zwart JJ et al, 2008; Van Dillen

JJ et al, 2010; NVOG 2012]. Vervolgens is in acht

regionale audits nagegaan in hoeverre deze nieuwe

richtlijn en dit nieuwe protocol in de praktijk worden

toegepast. De conclusie was dat naleving nog beter kon

[Van Dillen JJ et al, 2010]. Mogelijk kunnen door de

beroepsvereniging georganiseerde nascholingsprogram-

ma’s die gelijktijdig met de implementatie van richtlijnen

worden aangeboden hieraan bijdragen. Daarnaast is het

noodzakelijk dat voorlichting- en ondersteuningspro-

gramma’s worden ontwikkeld voor de vrouwen met een

taalbarrière, bij voorkeur in hun eigen taal.

ConclusieZwangeren woonachtig in Zeeland, Rotterdam of Den

Haag hebben een grotere kans op moedersterfte dan

andere Nederlandse vrouwen. Bovendien hebben

vrouwen van niet-westerse herkomst en vrouwen van 35

jaar en ouder een hogere moedersterfte. Deze bevindin-

gen moeten leiden tot verbeterde strategieën ter

verlaging van de Nederlandse moedersterfte en het

verminderen van de grote regionale verschillen. Naast een

landelijke aanpak is ook een lokale strategie van belang,

aangepast aan de kenmerken van een wijk of stad.

Leerpunten

andere Europese landen niet verder gedaald in de periode

1993-2008 vergeleken met de periode 1983-1992.

-

sterfte tussen wijken, steden en provincies.

een significant verhoogd risico op moedersterfte.

algemene gezondheidsverschillen tussen de grootste

steden en Vogelaarwijken en de rest van Nederland, en

zijn ook conform de patronen van perinatale sterfte.

een landelijke aanpak ook een lokale strategie van belang,

aangepast aan de kenmerken van een wijk of stad.

Tabel 3.

Tabel 4.

Literatuur

23

gehouden. Als de roze wolk wordt overschaduwd;

psychiatrie en zwangerschap voor de JGZ.

Over signalering, interventies en opvoedingsonder-

steuning.

zijn voor dit symposium zijn er door de vele vormen

van samenwerken inmiddels zoveel raakvlakken dat

het interessant kan zijn dit symposium bij te wonen.

Kosten € €

Meer informatie: www.scem.nl

Brigitte Tebbe MSc

Boyle et al. onderzochten het verband tussen de zwangerschapsduur en de gezondheid van kinderen tot de leeftijd van vijf jaar. Zij ont-dekten een gradiënt in de problematiek: hoe meer prematuur, hoe slechter de gezondheid. Ook een aanzienlijk percentage medium- tot laatprematuren kampt in de eerste vijf levens-jaren met ziekte. Vanwege de omvang van deze groep zorgt dit voor een grote ziektelast. Vroeg-atermen (37-38 weken) blijken minder gezond dan algemeen wordt aangenomen.

Een analyse door de Britse onderzoekers Boyle et al,

gepubliceerd in het British Medical Journal, zet de

gezondheidseffecten van kinderen, geboren met een

verschillende zwangerschapsduur op een rijtje: van vroeg-

prematuren tot en met atermen. De data van zwanger-

schap en geboorte zijn afkomstig uit het Millennium

Cohort, een databank met de gegevens van 18.818

moeders en kinderen uit Engeland, Schotland, Wales en

Noord-Ierland (2000-2002). De follow-up bestond uit

vraaggesprekken door getrainde interviewers met de

ouders van de kinderen op de leeftijd van negen maan-

kind voor negen maanden, een onzekere zwangerschaps-

termijn, een zwangerschapsduur> 41 weken en casus

waarbij de respondent niet de biologische moeder was.

De respons bij negen maanden was 85%, bij drie en vijf

jaar respectievelijk 78% en 79%. Loss-to-follow-up stond

in verband met frequente ziekenhuisopnames in het

eerste levensjaar en vroege prematuriteit (<32 weken),

dus er moet rekening gehouden worden met een

mogelijke ondervertegenwoordiging van die groepen.

Het percentage prematuren in de onderzochte groep was

8,4% op de leeftijd van negen maanden; de nationale

data geven een gemiddelde van 7,3%.

Uit de algemene kenmerken van de moeders en kinderen

valt een aantal zaken op te merken. De ouders van

vroege prematuren <32 weken waren significant minder

vaak blank of Brits. De moeders van premature kinderen

tot 37 weken waren minder hoog opgeleid en werkten

minder vaak in een leidinggevende functie, ze rookten

vaker en gaven minder vaak borstvoeding. Ook waren deze

kinderen vaker eerste kinderen of één van een meerling.

Hoe korter de zwangerschapsduur, hoe lager het

Brigitte Tebbe is verloskundige en freelance schrijfster

Ter overname aangeboden

ECHO APPARATUUR

Aloka Alpha 5 (5 jaar oud, 1 stuks)

Incl. abdominale en vaginale transducer en printer

Aloka Alpha 5 (7 jaar oud, 1 stuks)

Incl. abdominale en vaginale transducer en printer

Beide apparaten zijn voorzien van:Dicom en de meest recente curves

van Robinson en Verburg

De apparaten verkeren in uitstekende staat en zijn jaar-lijks door Aloka onderhouden.

Voor verdere informatie kunt u zich wenden tot:Ine Pennings,

Coördinator Prenataal Screenings Centrum de Peel, Helmond

Telefoon: 06-54373806E-mail: ipennings@kpnmail.nl

Verloskundige praktijk Ermelo

Op zoek naar een baan in de zomer?Ermelo ligt aan de rand van de Veluwe én aan de rand van het Veluwemeer. Dus ook tijdens een rustige dienst is er genoeg te beleven!

Wij zoeken:een enthousiaste verloskundige om bij ons te komen waarnemen

Wij bieden:

inschrijvingen / jaar

Ook als je deze zomer afstudeert, is je reactie van harte welkom.

Voor meer informatie kun je ons bellen op:

Heb je interesse, stuur dan je reactie naar: info@verloskundigepraktijkermelo.nl of bel ons op bovenstaand nummer.

25

geboortegewicht en hoe minder lang de kinderen waren.

Deze trend zette zich voort onder de drie- en vijfjarigen.

Op driejarige leeftijd waren de vroeg-prematuren

gemiddeld een tot drie centimeter korter en een tot

anderhalf kilo lichter dan de aterme kinderen. Op

vijfjarige leeftijd bestonden deze verschillen nog steeds.

Bij de prematuren < 32 weken was het risico om vaker

dan drie keer in het ziekenhuis te belanden in de periode

tot negen maanden veertien keer hoger dat van de

atermen. Onder de vijf jaar was dat zes keer zo hoog. Ter

vergelijking: de groep laat-prematuren (34-36) kwamen in

de eerste negen levensmaanden vijf keer zo vaak in het

ziekenhuis dan de atermen, en in de eerste vijf jaar twee

keer zo vaak. Bij de vroeg atermen (37-38 weken) was

deze kans 1.5-2 keer zo groot dan de atermen >38

weken. De ouders beoordeelden de algemene gezond-

heid van hun kinderen analoog aan deze trends: hoe

korter de zwangerschapsduur, hoe slechter de gezond-

heid van hun kroost.

De redenen voor ziekenhuisopname in de eerste negen

maanden waren vooral ademhalingsproblemen, gastro-

intestinale problemen, virale infecties en koorts. Astma en

een piepende ademhaling (wheezing) kwamen in deze

studie bij 37% van de vroege prematuren voor; bij aterme

kinderen was dit de helft minder. Bij de vijfjarigen werd

een zelfde beeld gezien. Medicijnen tegen ademhalings-

klachten werden op vijfjarige leeftijd het meest voorge-

schreven. Andere ziekten vertoonden geen verband met

zwangerschapsduur.

In Groot-Brittannië wordt 6-7% van alle neonaten

prematuur geboren, waarvan een kwart voor de 32e

week. Deze percentages zijn vergelijkbaar met de

Nederlandse. De resultaten van deze longitudinale studie

zijn in lijn met eerdere studies, waarvan de follow-up

periode korter was. Boyle et al. tonen een gradueel

verloop in het effect van zwangerschapsduur op de

gezondheid van jonge kinderen tot en met de leeftijd van

vijf jaar. Dit suggereert een dosis-respons relatie: hoe

vroeger in de zwangerschap geboren, hoe groter het

gezondheidsrisico.

Het bijzondere van deze studie is dat voor het eerst de

gezondheidseffecten van de hele preterme en aterme

periode in beeld worden gebracht. Gezondheidsproble-

men bleken in de groep medium- en laat prematuren

weliswaar procentueel minder vaak voor te komen, maar

de omvang van de groep veroorzaakte een substantiële

stijging van de ziektelast. Een maat hiervoor is het populatie

attributief risico (PAR). Dit geeft aan welk percentage van

een ziekte of andere uitkomst in de totale populatie wordt

veroorzaakt door blootstelling aan een bepaalde risicofactor.

In dit geval was de uitkomst het percentage ziekenhuisop-

namen tussen negen maanden en vijf jaar en de risicofactor

prematuriteit bij een bepaalde zwangerschapsduur.

Het PAR voor het ondergaan van minimaal drie zieken-

huisopnamen in de leeftijd van negen maanden tot vijf

jaar was 3,8% voor de groep geboren voor de 32e week

(95%CI 1.3-6.5%), 5,7% voor de groep prematuren

geboren in de 32e-36e week (95%CI 2.0-10.0%) en

7,2% voor de groep geboren in de 37e-38e week

(95%CI 1.4-13.6%). Daarbij moet gezegd dat het attribu-

tief risico bij de vroeg-prematuren waarschijnlijk een

onderschatting is, omdat de kinderen die stierven voor de

negende levensmaand niet in het onderzoek zijn meege-

nomen. Desalniettemin geeft zij de reële verhoudingen in

de follow-up periode weer. De onderzoekers trekken en

passant de wijdverbreide opvatting in twijfel, dat

vroeg-atermen van 37-38 weken ongeveer dezelfde

gezondheidsrisico’s lopen als aterme kinderen. Het risico

voor ziekenhuisopname (>3 keer tot de leeftijd van vijf

jaar) zou in deze groep anderhalf tot twee keer zo hoog

zijn als voor een aterm kind. Deze kinderen hebben vaker

een slechtere gezondheid of last van chronische ziekten

die hun activiteiten beperken (OR 1.3; 95% CI 1.1-1.6).

De onderzoekers achten het waarschijnlijk dat de gezond-

heid van deze kinderen al werd geschaad door een

suboptimale situatie in utero, die interventies als inleiding

of sectio rechtvaardigden. Zij beschikten niet over data

om deze veronderstelling te onderbouwen. Verder

onderzoek naar de factoren die de gezondheid van de

vroeg-atermen beïnvloeden, lijkt hun geboden.

Verbeterde obstetrische en neonatale zorg heeft de

overleving en de korte termijn gezondheidsuitkomsten in

de preterme en vroeg-aterme periode de laatste decennia

verbeterd. Dit sterkte het vertrouwen om enerzijds zeer

vroeg premature zwangerschappen te verlengen en

anderzijds in te grijpen bij complicaties voor de aterme

datum. Alhoewel de korte termijnresultaten van obstetrische

interventies de laatste jaren verbeterd, Boyle et al.

waarschuwen voor een al te lichtvaardig ingrijpen. Op de

lange termijn kleven er teveel risico’s aan. Onderzoek in

het kader van beleidsbeslissingen rondom de medium- en

laat-preterme en de vroeg-aterme geboorte zou niet te

lang op zich moeten laten wachten.

KNOV-standaarden en -standpunten worden gemaakt door het team Richtlijnontwikkeling. De VAS vervult bij deze richtlijnontwikkeling een centrale rol. Zij ziet toe op de wetenschappelijke kwaliteit en toepasbaar-heid van de aanbevelin-gen, bewaakt het ontwik-kelingsproces en keurt de uiteindelijke richtlijn goed. Daarna stelt het KNOV-bestuur de definitieve richtlijn vast. Ook adviseert de VAS het bestuur over onderwerpen die in aanmerking komen voor het ontwikkelen van een standaard of stand-punt.

De VAS bestaat uit zeven leden, deels zijn dit verloskundigen met wetenschappelijke

We zijn op zoek naar een nieuw lid met het volgende profiel:

Tijdsbesteding en vergoeding

De VAS vergadert 4-6 keer per jaar een dagdeel, steeds in de Domus Medica te

Utrecht.

Vergaderingen vragen enkele uren voorbereidingstijd, onder andere in verband met

het lezen van conceptteksten of relevante artikelen. Deelname aan de VAS geeft

accreditatiepunten voor de vrije keuze activiteiten in het kwaliteitsregister. De

vacatiegeldregeling en reiskostenvergoeding van de KNOV zijn van toepassing.

Aanstellingsprocedure

Als u geïnteresseerd bent kunt u zich aanmelden door middel van een brief met

uw motivatie en uw curriculum vitae. De secretaris en een lid van de VAS voeren

gesprekken met de belangstellenden. Het kandidaatlid wordt door de VAS voor-

gedragen aan het bestuur dat nieuwe VAS-leden installeert.

Voor meer informatie over de VAS kunt u de secretaris van de VAS, Diny Kolkman:

e-mail dkolkman@knov.nl of 030 282 3119

Uw reactie, met uw motivatie en een kort cv, kunt u tot uiterlijk 5 december 2012

sturen naar het secretariaat van de KNOV, postadres: KNOV, t.a.v. Ingrid Buiten,

Postbus 2001, 3500 GA Utrecht; e-mail: ibuiten@knov.nl

27

Nieuwsbrief / november 2012 / Jaargang 8

Vrouwen willen betere voorlichting over VBACLundgren I, Begley C, Gross MM et al. ‘Groping through the fog’: a metasynthesis of women’s experiences on VBAC (Vaginal birth after Caesarean section). BMC Preg Childbirth 2012;12:85

Voedselconsumptie van zwangeren wijkt af van aanbevelingenBlumfi eld ML, Hure AJ, Macdonald-Wicks L et al. Systematic review and meta-analysis of energy and macronutrient intakes during pregnancy in developed countries. Nutr Rev 2012;70:322-336

Door het internationaal toenemend

aantal keizersneden is er ook vaker

sprake van een vaginale bevalling

na een keizersnede (VBAC).

Slechts enkele studies hebben

op een kwalitatieve manier de

ervaringen van vrouwen met een

VBAC onderzocht. Onderzoekers

voerden een meta synthese uit van

kwalitatieve studies over ervaringen

van vrouwen met een VBAC.

Twee onderzoekers beoordeelden

onafhankelijk van elkaar elf artike-

len op kwaliteit en namen uiteinde-

lijk acht artikelen van voldoende

kwaliteit op in de metasynthese.

De acht studies kwamen uit

Australië (vier), Groot-Brittannië

(drie) en de Verenigde Staten (één).

De bevindingen waren dat een

belangrijk probleem bij VBAC voor

vrouwen is dat ze het gevoel hebben

alsof ze zich in de mist bevinden

(‘fog’). Daarin ervaarden zij de

besluitvorming en informatie van

zorgverleners tijdens de zwanger-

schap en de baring als onduidelijk

en tegenstrijdig.

Vrouwen werden geïnformeerd over

de risico’s (hoewel niet altijd

correct) maar niet over de voordelen

van een vaginale bevalling. Vrouwen

vonden betrokkenheid bij de

besluitvorming over de wijze van

baring lastig, maar ook belangrijk.

De vrouwen beschreven verschei-

dene positieve aspecten van een

vaginale bevalling, zoals gunstig

voor de baby en voor de relatie met

de baby en een waardevolle ervaring

voor henzelf. Vrouwen voelden ook

dat ze een sterke eigen verantwoor-

delijkheid hadden voor een vaginale

bevalling.

Om VBAC te promoten zijn meer

onderzoeken over ervaringen van

vrouwen nodig vanuit verschillende

verloskundige praktijkvormen en

landen. Ook een Nederlandse

studie ontbreekt nog terwijl hier

relatief veel VBAC’s plaatsvinden.

Vrouwen hebben ‘evidence-based’

informatie nodig over de risico’s en

de positieve aspecten van VBAC.

Eerder onderzoek toonde aan dat de

voedselinname tijdens de zwanger-

schap effect heeft op de foetale

groei en zwangerschapsuitkomsten.

Zowel onder- als overvoeding tijdens

de zwangerschap kan leiden tot

complicaties in de stofwisseling en

obesitas op latere leeftijd.

Slechts weinig grote studies

beschrijven de voedselconsumptie

van zwangeren. Daarom bekijkt deze

review door middel van een meta-

analyse de inname van macronutri-

enten door zwangeren in ontwik-

kelde landen en vergelijkt die met

de nationale aanbevelingen van

de betreffende landen.

De studiegrootte van de 94 geïnclu-

deerde studies varieerde van acht

tot 54.344 vrouwen.

De inname van energie en macronu-

triënten (eiwitten, koolhydraten en

vetten) kwamen niet overeen met de

nationale aanbevelingen. De inname

van energie en vezels was overal te

laag, terwijl de totale en verzadigde

vetconsumptie te hoog was.

De inname van koolhydraten en

meervoudig onverzadigde vetten

was ook erg laag, rond de onder-

grens. De inname van (toegevoeg-

de) suikers was zelden gerappor-

teerd, terwijl dit gerelateerd is aan

maternale bloedsuikerspiegels,

foetale groei, geboortegewicht,

overgewicht en obesitas.

De voedselconsumptie van zwange-

ren in ontwikkelde landen wijkt dus

af van de nationale aanbevelingen.

Nader onderzoek is noodzakelijk

naar de ideale nutriëntensamenstel-

ling van voeding tijdens (verschil-

lende fasen van) de zwangerschap

voor de gezondheid van moeder en

kind op de korte en lange termijn.

Kennispoort Verloskunde is nu ook op Facebook te vinden.

www.facebook.com/kennispoortverloskunde

28

www.kennispoortverloskunde.nl

De kans is 48% dat post mortem-

onderzoek waardevolle informatie

oplevert over de oorzaak van een

doodgeboorte. Daarmee is autopsie

effectiever dan placenta- en bloedon-

derzoek bij de moeder. In Groot-Brit-

tannië steeg het percentage ouders

dat perinataal post mortem-onderzoek

kreeg aangeboden naar 93%, terwijl

het percentage toestemmende ouders

daalde naar 43%.

Om de counseling en het toestem-

mingsproces te verbeteren, onder-

zocht deze studie de ervaringen,

kennis en opvattingen van professio-

nals en ouders rond het toestem-

mingsproces voor post mortem-onder-

zoek. Britse onderzoekers hielden een

eenmalige internetenquête met open

en gesloten vragen onder gynaecolo-

gen, verloskundigen, perinatale

pathologen en ouders na een

doodgeboorte in de voorgaande tien

jaar. De analyses richtten zich op de

gesloten vragen van 2.256 verloskun-

digen (respons 23%), 354 gynaecolo-

gen (31%), 21 perinatale pathologen

(53%) en 460 ouders (respons

onbekend).

Bij de ouders was de meest voorko-

mende reden voor post mortem-onder-

zoek het vinden van een oorzaak voor

de doodgeboorte. Bij hen scoorde het

voorkomen van doodgeboorte voor

anderen ook hoog. Ongeveer een

derde van de verloskundigen en

gynaecologen onderschatte de waarde

van autopsie en de kans op bruikbare

informatie. Gynaecologen rapporteer-

den vaker dat ze ouders counseling

gaven dan verloskundigen, terwijl

ouders het omgekeerde rapporteer-

den. Verloskundigen vonden dat ze

minder training kregen in counseling

dan gynaecologen en waren ook

ontevredener over de ontvangen

training. De perinatale pathologen

bezaten de meeste kennis over de

procedure en werkzaamheid van post

mortem-onderzoek, maar spraken de

ouders meestal niet.

Als barrières voor toestemming

noemde de meerderheid van profes-

sionals en ouders: distress en een

lange wachttijd tot de resultaten

bekend werden. De meerderheid

van de professionals noemde als

belangrijke barrières de werkdruk,

negatieve publiciteit, religie en

culturele kwesties.

Ouders noemden deze barrières

nauwelijks. Bijna twee keer zoveel

ouders die post mortem-onderzoek

weigerden dan ouders die het

accepteerden, hadden later spijt van

hun beslissing (34,4 versus 17,4%,

OR 2.43; 1.53-3.87). De onderzoe-

kers doen nu een kwalitatief vervolg-

onderzoek onder deze ouders.

De conclusie was dat professionals

en rouwende ouders emotionele,

praktische en psychosociale proble-

men ervoeren. Bovendien hadden

professionals andere beelden van de

barrières voor ouders dan ouders zelf.

Educatie voor verloskundigen en

gynaecologen is vereist om zorgvul-

dige en accurate begeleiding te

garanderen, met inachtneming van de

zeer variërende reacties van ouders.

De bijdrage van perinatale pathologen

aan educatie van zorgverleners en

besluitvorming van ouders zou zeer

waardevol zijn.

Professionals en ouders ervaren autopsie counseling zeer verschillend

Heazell A, McLaughlin M, Schmidt E, et al. A diffi cult conversation? The views and experiences of parents and professionals on the consent process for perinatal postmortem after stillbirth. BJOG 2012;119:987–997

Proefschrift: Diabetesmedicijn vermindert onvruchtbaarheid door overgewicht

Metabolic aspects of obesity and lean PCOS. Jacoba G. Neve-Dolfi ngur,17 september 2012. Rijksuniversiteit Groningen

Onvruchtbaarheid als gevolg van

obesitas, al dan niet door het

polycysteus ovarium syndroom

(PCOS), komt regelmatig voor.

Dit syndroom wordt onder meer

gekenmerkt door een ongunstige

verdeling van vetweefsel: er zit te veel

vet in de buikholte en relatief minder

onderhuids. Met name te veel vet in

de buik heeft een remmende werking

op de eisprong, doordat de hormoon-

huishouding verandert.

Gewichtsverlies, en dan vooral

vermindering van buikvet, is bij te

zware vrouwen de voornaamste

manier om PCOS aan te pakken.

Verandering van leefstijl door minder

eten en meer bewegen verdienen

daarbij duidelijk de voorkeur. Maar

ook een behandeling met het medicijn

metformine kan helpen, zo laat het

promotieonderzoek van Jacqueline

Neve-Dolfi ng zien. Metformine, een

geneesmiddel tegen diabetes, blijkt

de kans op een eisprong te verbete-

ren. Behandeling met dit medicijn

blijkt effectief en veilig. Mocht er

ernstige obesitas spelen, dan kan

toediening van fl uoxetine, een

selectieve serotonine heropname

remmer en antidepressivum, het

afvallen vergemakkelijken.

Overigens toont Neve-Dolfi ng met

behulp van MRI-metingen aan dat ook

slanke vrouwen kunnen lijden aan

PCOS. Bij hen komt de verminderde

vruchtbaarheid niet door veranderin-

gen van buikvet, maar door een

afwijking in de eierstok. Zij hadden

hoge concentraties Anit Müller

Hormoon (AMH) en deze concentra-

ties correleerden omgekeerd met de

glucoseconcentraties in het bloed.

kennispoort-verloskunde.nl

PCOS

29

www.kennispoortverloskunde.nl

Nederlandse verloskundigen beschik-

ken al over drie korte gevalideerde

zelfrapportagelijsten voor depressie:

de Edinburg Postnatale Depressie

Schaal (EPDS, tien vragen) voor de

postnatale periode en de Edinburg

Depressie Schaal (EDS, tien vragen)

tijdens de zwangerschap. Daarnaast

ontwikkelden Tilburgse onderzoekers

onlangs de Tilburg Pregnancy

Distress Schaal (TPDS, zeventien

vragen). Dit bleek een bruikbare en

valide zelfrapportagelijst over

distress van zwangeren die ook de

door hen ervaren betrokkenheid van

de partner meet.

Aan deze meetinstrumenten voor

psychologische klachten kunnen

verloskundigen nu de Vier Dimensio-

nele Klachten Lijst (4DKL) toevoe-

gen. De nieuwe lijst omvat vijftig

vragen over vier typen psychologi-

sche klachten: depressie (zes

vragen), angst (twaalf), distress

(zestien), en somatisatie (zestien).

De lijst is oorspronkelijk ontwikkeld

en gevalideerd voor de huisartsen-

praktijk en wordt ook veel in de

fysiotherapie gebruikt.

De onderzoekers verrichtten tussen

oktober 2010 en januari 2011 een

dwarsdoorsnede onderzoek om de

validiteit voor de Nederlandse

verloskundige praktijk te evalueren.

Zij vergeleken een groep cliënten uit

vijftien eerstelijns verloskundige

praktijken in Nederland (n = 478)

met een referentiegroep van

Nederlandse vrouwelijke patiënten

uit huisartspraktijken, gematcht voor

leeftijd (n = 478). Voor de cliënten-

groep waren 659 vrouwen uitgeno-

digd om online de vragenlijst in te

vullen.

De respons was 72,5% (431

zwangeren en 47 vrouwen postpar-

tum). De vrouwen waren relatief

hoog opgeleid en voornamelijk van

Nederlandse afkomst, werkten

relatief veel uren buitenshuis, en

bijna vijftig procent was multipara.

De onderzoekers gebruikten de

statistische analysemethode van

differentieel item functioneren (DIF).

Met spreekt van DIF als de verwach-

ting bestaat dat vrouwen met

hetzelfde klachtenniveau in de

cliëntengroep anders scoren dan in

de referentiegroep. De depressie-

schaal was vrij van DIF, dat betekent

dat de 4-DKL depressie bij beide

groepen hetzelfde meet. Vergeleken

met de referentengroep, scoorde de

cliëntengroep gemiddeld een punt

lager op angst, een tot twee punten

hoger op distress en een tot twee

punten lager op somatisatie.

De onderzoekers concluderen dat

de 4DKL in de verloskunde een

bruikbare en valide zelfrapportage

vragenlijst is voor psychologische

klachten, mits men de in het artikel

beschreven aangepaste afkappunten

hanteert voor laag, midden en hoog

risico op angst, distress en somati-

satie.

Bij de keuze tussen EPDS, EDS,

TPDS en 4DKL kunnen verloskundi-

gen nu overwegen welke klachten

men wil meten (depressie, angst,

distress, somatisatie), wanneer

(zwangerschap, postpartum) en

met hoeveel vragen.

Vier Dimensionele Klachten Lijst meet psychologische klachten van zwangere

Tebbe BB, Terluin B, Koelewijn JM. Assessing psychological health in midwifery practice: A validation study of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ), a Dutch primary care instrument. Midwifery, 9 augustus 2012; DOI: 10.1016/j.midw.2012.05.004.

Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen

die seksueel geweld hebben meege-

maakt een verhoogde kans hebben op

lichamelijke en psychische klachten en

medische diagnoses zoals depressie en

angststoornissen.

Doel van de hier beschreven studie was

om te onderzoeken of seksueel geweld

in de anamnese (SIA) is geassocieerd

met het aantal fysiologische zwanger-

schapsklachten dat vrouwen melden, en

de mate waarin de vrouwen last hebben

van die klachten. Voor het onderzoek

werden gegevens gebruikt van vragen-

lijsten, afgenomen tussen 1999 en

2009 voor de Norwegian Mother and

Child Cohort Study (MoBa study). Er

werden 78.660 vrouwen geïncludeerd

die op drie momenten vragenlijsten

hadden ingevuld. Er werd door 12% SIA

onder druk (mild) gemeld, door 2.8%

SIA onder dwang (moderate) en door

3.6% verkrachting (severe). Ten opzichte

van vrouwen zonder SIA was de kans op

veel (gedefinieerd als meer dan zeven)

fysiologische zwangerschapsklachten

bij mild SIA: OR 1.49 (1.41-1.58), bij

moderate SIA: 1.66 (1.50-1.84), bij

severe SIA 1.78 (1.62-1.95). Alle

associaties werden sterker wanneer

SIA zowel in het verleden als recent

had plaatsgehad. Bij severe SIA was in

dat geval de OR 6.70 (2.34-19.14).

Bij de berekening van de kansen was

gecorrigeerd voor de factoren leeftijd

en andere typen van misbruik.

De toename van de kans bij een

toename van de ernst van SIA maakt

het aannemelijk dat er een causaal

verband bestaat tussen SIA en

fysiologische zwangerschapsklachten.

De auteurs concluderen dan ook dat

zorgverleners rekening moeten houden

met de mogelijke rol van seksueel

geweld in de anamnese bij vrouwen die

veel, schijnbaar onschuldige, zwanger-

schapsklachten hebben. Noot van de

redactie: de bevindingen uit de studie

vormen een aanvulling op de KNOV-

standaard ‘Prenatale verloskundige

begeleiding’ waar het bespreekbaar

maken van seksueel geweld in de

anamnese aanbevolen wordt in het

kader van individuele risicoselectie.

Zwangeren met veel klachtenLukasse M, Henriksen L, Vangen S ea. Sexual violence and pregnancy-related symptoms. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:83. Doi: 10.1186/1471-2393-12-83. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/12/83/abstract

30

www.kennispoortverloskunde.nl

In een eerder verschenen Cochrane

review naar het effect van midwife-led

care werd aangetoond dat zorg door

verloskundigen een gunstig effect

heeft op uitkomsten zoals spontane

vaginale baring, gevoel van controle

en gebruik van pijnbestrijding.

Er kon geen signifi cant verschil in

sectiopercentage worden gevonden.

Bij midwife-led care is meestal sprake

van een team van verloskundigen.

In de hier beschreven RCT werden

vrouwen die caseload verloskundige

zorg kregen (n=1.156) vergeleken

met vrouwen die standaard zorg

kregen (n=1.158). Caseload:

één-op-één verloskundige zorg voor

zwangerschap, partus en kraambed,

met één vaste achterwacht.

In dit model begeleidt een verlos-

kundige ongeveer 45 zwangeren per

jaar. Standaard: zorg door een team

verloskundigen en/of de huisarts

en/of arts assistent. De primaire

uitkomst was het percentage

sectio’s. Het onderzoek werd

uitgevoerd tussen september 2007

en juni 2010 in het Royal Women’s

Hospital (RWH) in Melbourne, waar

jaarlijks 6.500 vrouwen bevallen.

De inclusiecriteria waren: low risk

eenlingzwangerschap ≤24 weken.

In de caseload-groep was bij 89%

de eigen verloskundige (57%) ofwel

de vaste achterwacht, of beiden bij

de partus aanwezig. De kans op

een sectio was lager in de caseload-

groep dan in de standaard-groep:

19,4 versus 24,9% (RR 0.78;

0.67-0.91). Dit was vooral toe te

wijzen aan een afname van onge-

plande sectio’s. Secundaire uitkom-

sten gaven hetzelfde gunstige effect

te zien als in de Cochrane review,

behalve dat er geen verschil was in

het percentage kunstverlossingen.

Kanttekening van de auteurs bij

deze uitkomst is dat het sectioper-

centage in het RWH hoog is (19%).

Daardoor is een signifi cante reductie

makkelijker te behalen dan op

plaatsen waar het basispercentage

lager is. Ter vergelijking: het

sectio percentage in Nederland was

in 2008 15,4% (Perinatreg april

2011).

Het is van groot belang om zwange-

ren te laten stoppen met roken,

vanwege de nadelige effecten van

roken op zwangerschap en kind.

Met deze studie werd onderzocht

wat de effectiviteit en veiligheid is

van het gebruik van nicotinepleisters

tijdens de zwangerschap. In zeven

ziekenhuizen in Engeland (mei

2007- februari 2010) werden 1.050

zwangeren geïncludeerd. Inclusiecri-

terium was dat zij vóór de zwanger-

schap ≥ 10 sigaretten en nu ≥ 5

sigaretten per dag roken én een

exhalatieconcentratie van koolmo-

noxide van ≥ 8ppm hebben. Na

inclusie kreeg iedereen één uur

voorlichting over rookgedrag en

gaven de participanten toestemming

om binnen twee weken te stoppen

met roken. De interventiegroep

(n=521) kreeg vier weken nicotine-

pleisters (dosis 15 mg/ 16 uur) en

de controlegroep placebopleisters

(n= 429). Er werd driemaal telefoni-

sche ondersteuning gegeven na

het stoppen met roken en indien

gewenst extra begeleiding van het

locale National Health Services

smoking cessation team.

De dataverzameling vond plaats

door continue metingen, afname van

de scorelijst Heaviness of Smoking

Index en het telefonisch uitvragen

van het rookgedrag. Bij vrouwen

die zeiden niet te roken werd de

uitgeademde koolmonoxide geme-

ten. Medische dossiers werden

bestudeerd.

Tussen de interventiegroep en de

placebogroep bleek er geen signifi -

cant verschil in stoppen met roken

(9,4% versus 7,6%), vanaf de

stopdatum tot aan de partus.

Nadelige zwangerschapsuitkomsten

en slechte geboorte uitkomsten

waren overeenkomstig bij metingen

na één maand. Er was sprake van

een lage compliance; respectievelijk

7,2 % (nicotinepleisters) en 2,8%

(placebogroep) gebruikten de

pleisters langer dan een maand.

Hierdoor viel er niets te zeggen over

de veiligheid van de nicotinepleis-

ters.

Caseload midwifery resulteert in afname sectiopercentageMcLachlan H, Forster D, Davey M et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03446.x

Nicotinepleisters tijdens de zwangerschap?Coleman T, Cooper S, Thornton JG et al. A Randomized Trial of Nicotine-Replacement Therapy Patches in Pregnancyfor the Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team N Engl J Med 2012;366:808-18.

31

www.kennispoortverloskunde.nl

Ouder zwanger…de voordelen

Sutcliffe AG, Barnes J, Belsky J et al.The health and development of children born to older mothers in the United Kingdom: observational study using longitudinal cohort data.BMJ 2012;345 doi: 10.1136/bmj.e5116

In de westerse wereld neemt het

aantal vrouwen dat op latere leeftijd

kinderen krijgt toe. Daarmee

stijgen de risico’s op o.a. vroegge-

boorte, congenitale afwijkingen en

perinatale sterfte. De weinige studies

naar het effect van ouder zijn van de

moeder op hun kinderen geven

wisselende resultaten.

In Engeland werd de relatie tussen

maternale leeftijd en de gezondheid

en ontwikkeling van de pasgeboren

kinderen onderzocht. Data waren

afkomstig uit de Millenium Cohort

Study en uit de National Evaluation

of Sure Start Study (2001-2007).

Alle kinderen geboren in Engeland in

een periode van 16 maanden vanaf

2000 werden geïncludeerd: 31.257

kinderen participeerden op de leeftijd

van 9 maanden oud, 24.781 kinderen

bij 3 jaar oud en 22.504 kinderen bij

5 jaar oud. Data werden verzameld via

rapportage door ouders, vaccinatie-

programma’s, ‘schade’ of opnames

in ziekenhuizen en meten van de

taalontwikkeling (Britisch ability scales).

De resultaten geven aan dat het risico

voor kinderen om opgenomen te

worden in een ziekenhuis, daalde met

het stijgen van de maternale leeftijd.

Deelname aan vaccinatieprogramma’s

steeg juist bij oudere moeders, van

96% (20 jaar) naar ruim 98% (40

jaar). Het BMI van de kinderen was

hoger bij jongere moeders, maar dit

verschil was niet significant bij

correctie voor het maternale gewicht.

Er waren minder problemen met

taalontwikkeling, sociale en emotio-

nele ontwikkeling als moeders ouder

waren. De gevonden associaties

waren onafhankelijk van persoonlijke-

en familiekarakteristieken en van

pariteit. De onderzoekers concluderen

dat kinderen een betere gezondheid

hebben en zich beter ontwikkelen

als de moeders ouder zijn.

Proefschrift: Routinematige Q-koorts screening niet nodig bij zwangerenQ fever during pregnancy. Lessons from the Dutch epidemic.Janna M. Munster, 10 oktober 2012. Rijksuniversiteit Groningen

Sinds de uitbraak van Q-koorts

in Zuid-Nederland in 2007, leeft

de vraag of bij een nieuwe uitbraak

alle zwangere vrouwen zonder

verschijnselen van de ziekte, op de

ziekte gescreend moeten worden.

De gedachte is dat daarmee de

kans op complicaties in de

zwangerschap worden verkleind.

Op basis van haar onderzoek trekt

Munster de conclusie dat routine-

matig screenen van zwangere

vrouwen (bij 20 weken) in Q-koorts-

gebieden niet zinvol is in het

voorkomen van zwangerschaps-

complicaties.

Om het effect van screening te

onderzoeken vergeleek Munster

twee groepen zwangere vrouwen,

allen zonder verschijnselen van

Q-koorts. Bij 1.229 zwangere

vrouwen werd in 2010 een buisje

bloed afgenomen. Van 536

vrouwen werd het bloed direct

getest op aanwezigheid van

antistoffen tegen de Q-koorts

bacterie. Van de andere groep

(n=693) werd het bloed pas na de

bevalling onderzocht. Deze groep

was de controlegroep om de

uitkomsten van de zwangerschap-

pen mee te vergelijken. Munster

vond bij 15% van de zwangere

vrouwen in beide groepen

antistoffen tegen de Q-koorts

bacterie in het bloed.

Het aantal zwangerschapscompli-

caties was bij deze twee groepen

vrouwen met antistoffen in het

bloed even groot. Ook vergeleek

Munster het aantal zwanger-

schapscomplicaties bij vrouwen

met en zonder antistoffen tegen

de Q-koorts bacterie. Ook hier

vond zij geen verschillen in het

aantal complicaties.

Er was ook nog een hele kleine

groep vrouwen (n=7, 1.3%) in de

interventiegroep, die een acute

Q-koorts infectie bleek te hebben.

Zij werden tijdens de zwanger-

schap behandeld met antibiotica

en geen van hen ontwikkelde een

chronische Q-koorts infectie.

De conclusies luiden al even

nuchter als de uitkomsten:

Zwangere vrouwen die wonen in

gebieden waar Q-koorts voorkomt,

moeten wel alert moeten blijven

op mogelijke ziekteverschijnselen.

“Bij ziekteverschijnselen tijdens de

zwangerschap is het raadzaam om

naar

de dokter te gaan,” aldus Munster.

“Ik raad zwangere vrouwen af om

naar een boerderij te gaan waar

Q-koorts heerst, maar naar een

kinderboerderij gaan waar de

dieren zijn gevaccineerd is geen

probleem,” vindt Munster.

Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief

van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde

(SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per

jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis

op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste

kennisplatform voor Nederlands verloskundig

onderzoek.

SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam

e-mail: redactie@kennispoortverloskunde.nl

telefoon: 020 - 89 434 11

www.facebook.com/kennispoortverloskunde

Hoofdredactie:Paul Heere (Limetree Business Refreshment)

Redactieraad:Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO),

Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),

Bernadette Kroon (AVAG).

kennispoort-verloskunde.nl

Q fever

VERLOSKUNDIGE (m/v) 30 uur

Het geboortecentrum Gemini is een verloskundigenpraktijk met een jong en enthousiast team.

Patiënten kunnen bij ons terecht voor zwangerschapscontroles, thuisbevallingen, ziekenhuis-

bevallingen en kraambedcontroles. In nauwe samenwerking met de gynaecologen begeleiden

we ook (gedeeltelijk) zwangerschappen en kraambedden met een verhoogd risico. Spreekuur

houden we op vier locaties in de regio. We hebben een gevarieerde populatie.

Per direct is er, in verband met het zwangerschapsverlof en ouderschapsverlof van twee van de

collega’s, een vacature voor bepaalde tijd (februari t/m juli 2013) ontstaan voor de functie van

DE FUNCTIE Je verricht je werkzaamheden als eerstelijns verloskundige in loondienst. In de

verloskundigenpraktijk van het geboortecentrum werken we met het programma Onatal.

DE EISEN We zijn op zoek naar een gemotiveerde en enthousiaste collega met een actieve

werkhouding en goede sociale en communicatieve vaardigheden. Je bent in staat zowel

zelfstandig als in teamverband en in samenwerking met overige disciplines binnen het zieken-

huis te werken. Collegialiteit, flexibiliteit en een servicegerichte instelling zijn je belangrijkste eigen-

schappen. Naast het Nederlands diploma Verloskundige beschik je ook over een BIG-registratie.

DE ARBEIDSVOORWAARDEN Het salaris is conform de CAO Ziekenhuizen en is mede afhankelijk

van kennis en/of ervaring. We vullen het aan met een prima pakket secundaire arbeidsvoorwaarden.

Verder beschikken wij over een slaapplaats binnen het werk gebied.

DE BRIEF Geïnteresseerd? Stuur je schriftelijke sollicitatie (met vacaturenummer 2012.029) aan

het Gemini Ziekenhuis, dienst Personeel en Organisatie, Postbus 750, 1780 AT Den Helder, of mail

naar nieuwehelden@gemini-ziekenhuis.nl. Eerst meer weten? Bel met Martijn van Nimwegen,

afdelingshoofd Zorg Vrouw en Kind, 06-443 019 36, of met de dienstdoende verloskundige van

het geboortecentrum, (0223) 69 69 69.

MEER INFORMATIE over het geboortecentrum op www.geboortecentrum-gemini.nl. Kijk voor

wonen en werken in Den Helder op www.den-helder.eigenstart.nl

Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.

33

De Academie Verloskunde Amsterdam- Groningen, de Verloskunde Academie Rotter-dam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de aandacht. Deze keer: Studenten houden de verrichtingen die ze tijdens hun stages uitvoeren, bij in een verrichtingendossier. De opleidingen hebben nu nog hun eigen dossier, maar vanaf het studiejaar 2013-2014 komt er één uniform dossier.

Iedere student verloskunde moet aan het eind van haar

opleiding een minimaal aantal verloskundige verrichtin-

gen in de stagepraktijk uitgevoerd hebben. Nu is het voor

de student en de stagebegeleider niet altijd duidelijk

welke verrichting afgetekend kan worden. Joyce Kors,

beleidsadviseur marketing en werkveldontwikkeling van

de AVAG, geeft een voorbeeld: “Als een stuitbevalling

eindigt met een keizersnede, mag je dan een stuit-

bevalling aftekenen?” De opleidingen geven daarom een

toelichtende instructie mee aan de stagepraktijken. Tot

nog toe had iedere opleiding een eigen document, maar

met ingang van het studiejaar 2013-2014 wordt er één

uniform verrichtingendossier gehanteerd.

Geen exacte wetenschapKors legt uit hoe het zit met die verrichtingen. “Het is een

kwantitatieve eis die aangeeft dat de afstudeerder een

zekere handelingservaring heeft opgedaan in haar stages.

De verrichtingenlijst is een aanvulling op de kwalitatieve

eisen: de competenties die studenten tijdens hun

opleiding verwerven.” De verloskundige verrichtingen zijn

wettelijk vastgelegd in een Algemene Maatregel van

Bestuur (AMvB), het ‘Besluit opleidingseisen en des-

kundigheidsgebied verloskundige 2008’ (zie kader).

De genoemde verrichtingen worden door de student

uitgevoerd tijdens de stageperioden en worden

afgetekend in een persoonlijk dossier.

zijn. Kors gaat ter illustratie nog even in op haar voor-

beeld over de stuitbevalling. “In de AMvB staat genoemd

dat de student actief moet deelnemen aan een partus in

het geval van een stuitligging. Als de student een

stuitbevalling heeft meegemaakt, het beleid bepaald

heeft, enkele belangrijke beslissingen genomen heeft

maar uiteindelijk niet het kindje heeft aangepakt – omdat

de gynaecoloog in opleiding dat bijvoorbeeld gedaan

heeft – dan mogen zij van ons toch de stuitbevalling

aftekenen. Wij volgen dus de AMvB wel, maar de

omschrijving is ruim te interpreteren.”

Uniforme regelingOm met de stagepraktijken goed op een lijn te komen,

Nic van Son en Hanneke Torij (VAR)

Nic van Son is freelance tekstschrijver, Hanneke Tory is verbonden

aan de Verloskunde Academie Rotterdam

34

geven de opleidingen daarom een handleiding mee voor

het registreren van de verrichtingen. De afgetekende

verrichtingen worden achteraf ook gecontroleerd. Simone

Mets, stagecoördinator van de AVM, geeft een voor-

beeld. “Aan het einde van het eerste studiejaar mogen

studenten partus gaan meetellen, maar ze moeten dan

wel (samen met de verloskundige) het kind hebben

aangepakt. Soms wordt daar net te ruimhartig mee

omgegaan en wordt een verrichting afgetekend terwijl de

student alleen heeft meegekeken. Dit corrigeren wij dan

in het verrichtingendossier en dat betekent dat die

verrichting later alsnog moet worden afgetekend.”

Momenteel gebruikt elke opleiding een eigen

verrichtingendossier met tellijsten en een handleiding

voor het registreren van de verrichtingen. Om het de

stagepraktijken makkelijker te maken, gaan de drie

opleidingen vanaf het studiejaar 2013-2014 werken met

één uniforme lijst met toelichting. Kors licht dat toe: “Dat

ligt in het verlengde van andere regelingen die wij als

opleidingen, op verzoek van het veld [Berenschot, 2011]

aan het uniformeren zijn voor de stagepraktijken, zoals

de uniforme betaling aan stagepraktijken en de uniforme

vergoedingen aan studenten. Nu komt daar dus het

uniforme verrichtingendossier bij.”

Op tijd bijsturenOndanks het uniforme verrichtingendossier, kan er

natuurlijk nog steeds wel eens verschil van inzicht

ontstaan over het aftekenen van een bepaalde

verrichting. Komen studenten daadwerkelijk wel eens in

de problemen? En kun je daar als opleiding nog iets aan

doen?

Volgens Willemijn Bos, stagecoördinator van de VAR,

gebeurt het inderdaad dat studenten niet op tijd alle

verrichtingen kunnen aftekenen. “Zij moeten dan een

natuurlijk wel voor zijn. In Rotterdam inventariseren we

daarom in het derde jaar alle verrichtingendossiers van de

derdejaarsstudenten. Bij de echte ‘probleemgevallen’ gaan

we met de student in kwestie na waar de problemen

liggen en hoe we kunnen helpen. In het derde studiejaar

zijn we nog op tijd om bij te sturen.”

Dat bijsturen, vertelt ook Mets, gebeurt heel specifiek.

“Het is ook de verantwoordelijkheid van de student zelf

om de verplichte verrichtingen te halen, maar we helpen

door bepaalde suggesties aan te dragen of stages te

regelen. Lig je achter in je aantal thuisbevallingen, dan is

het wellicht nuttig om je laatste stage in een grotere

praktijk te lopen. Als je nog te weinig episiotomieën

gezet of gehecht hebt, dan kunnen wij met een van onze

vaste ziekenhuizen een ‘hechtstage’ afspreken: een paar

weekenden of een volle week gaat de student daarheen

om juist die verrichting uit te voeren.”

Beroepsprofiel is leidendDe verrichtingenlijst is bij koninklijk besluit vastgelegd.

Dat betekent niet dat er niets aan die lijst kan veranderen.

Bos: “Het beroepsprofiel is leidend, de verrichtingenlijst

komt daaruit voort. Binnen de verloskunde zijn natuurlijk

de nodige veranderingen. Bij veranderingen in het

beroepsprofiel is het voor te stellen dat in de toekomst

bijvoorbeeld ook het uitvoeren van echo’s wordt

opgenomen in het verrichtingendossier. Belangrijk is

dat de verrichtingenlijst een garantie biedt dat de

afgestudeerde verloskundige ervaring heeft opgedaan in

verrichtingen die voor ons vak relevant zijn.”

De tekst in de Algemene Maatregel van

-

“De stages zijn eerst afgerond indien op

de volgende gebieden van zorg ten minste

de daarbij genoemde verrichtingen zijn

prenatale zorg

natale zorg

-

standige verloskundige praktijk alsmede

het geval van een stuitligging als een partus

postnatale zorg

-

35

Op 25 september 2012 organiseerde de Academie Verloskunde Maastricht een congres en een debat over ‘de toekomst van de thuis-bevalling’. De thuisbevalling staat onder druk, zo is op de website van de academie te lezen. Het aantal thuisbevallingen daalt, een ontwik-keling die niet los kan worden gezien van een aantal publicaties over kindersterfte. Deze publicaties hebben een negatieve invloed gehad op de thuisbevalling omdat hier de thuisbevalling gemakkelijk in verband gebracht wordt met de hoge kindersterfte in Nederland. Het is maar de vraag of dit verband er daad-werkelijk is. Wat gebeurt er met de thuis-bevalling, als die steeds meer gemarginaliseerd wordt. “Is het schip nog te keren?” vroeg men zich in Maastricht af. En zo ja, hoe dan?

MissieNadat dagvoorzitter Wouke van Scherrenberg de zaal

geordend heeft – wie achterin zit, wordt naar de voorste

lege rijen gedirigeerd – is de aftrap voor Rafael van Crimpen,

directeur van de Academie Verloskunde Maastricht

(AVM). De AVM leidt verloskundigen op voor de toe-

komst en wil dan ook graag invloed uitoefenen op die

toekomst. Vandaar dit debat over de vooruitzichten van

de thuisbevalling, want iets bijzonders dreigt verloren te

gaan. Geboren worden is namelijk meer dan een

medisch-technische aangelegenheid. Een vrouw wordt

moeder, een kind aanschouwt het leven, een echtpaar

wordt een gezin. Deze ingrijpende veranderingen kunnen

het beste plaatsvindenin de vertrouwde omgeving bij de

thuisbevalling.

Het percentage thuisbevallingen daalt, waardoor het aan

kan worden uitgeoefend, dan verliest het zijn waarde. Pas

in de laatste eeuw is verloskunde ook wetenschap

geworden, maar het blijft een ambacht, net zoals

vioolbouwer een ambacht is. Toen in 1737 Stadivarius

overleed, nam hij zijn impliciete kennis van het bouwen

van zijn violen mee in zijn graf. Tot vandaag weten we

niet hoe hij zijn violen bouwde. Veel ambachten zijn in de

loop der tijd vervangen door technologische ontwikkeling

en dat is niet altijd een verbetering gebleken. Soms ging

er een stradivarius verloren als een mooi ambacht als

geschiedenis verdween.

Thuisbevalling kostbaar bezitHoogleraar Raymond de Vries kijkt door een Amerikaanse

bril naar de Nederlandse verloskundige zorg die hij als

een kostbaar bezit beschouwt. Kostbaar, maar thuis

bevallen is geen doel op zich, want het doel is een

gezonde en gelukkige vrouw en baby.

Wat de thuisbevalling kostbaar maakt, is het feit dat dit

de vrouw keuzevrijheid en tevredenheid schenkt. Het

bevordert zelfvertrouwen en vermindert medicalisering.

Medicalisering is het sleutelwoord voor deze tijd:

medicatie is het antwoord op ADHD, depressie en zelfs

het uitstellen van een natuurlijke dood. Voor andere

landen zijn wij nog altijd een voorbeeld als het gaat om

de demedicalisering van de geboortezorg.

Onderzoek heeft aangetoond dat geplande ziekenhuis-

bevallingen niet veiliger zijn dan geplande thuisbevallingen.

Toch daalt het percentage thuisbevallingen. Het antwoord

op het terugdringen van die daling is gelegen in het

gegeven dat wij ons zelf moeten veranderen. Onze hoofd-

opdracht luidt: intensiever en integraler samenwerken

binnen de keten en vrouwen sterker maken, haar zelf-

vertrouwen stimuleren en haar keuzevrijheid bevorderen.

Safe en soundEind november 2012 presenteerde het team onder leiding

van professor Peter Brocklehurst de resultaten van Birthplace,

een groot opgezette studie naar de uitkomsten van de

zwangerschap in relatie tot de geplande plaats van

bevalling. Peter Brocklehurst was naar Maastricht

gekomen om de resultaten van zijn onderzoek te

presenteren.

Er is een grote verscheidenheid in het verloskundig

zorgaanbod in Engeland. De meeste vrouwen (95%)

bevallen in zogenaamde obstetric units (OU), altijd

gelegen in een ziekenhuis. Gynaecologen zijn hier

eindverantwoordelijk voor de zorg aan zowel hoog- als

laagrisicozwangeren.

Het aantal geboortecentra in Engeland nam toe, maar

inmiddels ook weer af. Er worden twee soorten centra

onderscheiden: AMU’s (gesitueerd in het ziekenhuis) en

FMU’s (gesitueerd buiten het ziekenhuis). In een AMU of

FMU hebben verloskundigen de eindverantwoordelijkheid.

Er is altijd veel discussie geweest of een geboortecentrum

de vorm van een AMU of een FMU zou moeten hebben.

Ook in Nederland wordt deze discussie gevoerd. Vooral

Suze Jans & Wil van Veen

36

het verplaatsen van de zwangere bij complicaties wordt

naar voren gebracht als een bezwaar bij FMU’s. Birthplace

laat zien dat er geen verschil is in de perinatale uitkomsten

tussen een AMU en een FMU. Vrouwen die in een AMU

of een FMU bevielen ondergingen minder interventies

vergeleken met vrouwen die in een OU bevielen.

Uiteraard is het verschil gecorrigeerd in de profielen van

de vrouwen die in een geboortecentrum of op een

obstetrische afdeling bevielen.

Birthplace onderzocht wat de kosten en de kosteneffectiviteit

zijn van zorg naar geplande plaats van bevalling. De zorg

van meer dan 62.000 vrouwen werd meegenomen in de

analyses. Niet verassend bleek dat de kosten per bevalling

het hoogst waren in de OU’s (rond de € 2000,-) en het

laagst bij de thuisbevalling (rond de € 1300,-). De AMU’s

en de FMU’s zaten hier tussenin (rond de € 1700,-).

Uit deze studie blijkt dat, voor zowel de maternale als de

neonatale uitkomsten, de thuisbevalling het meest

kosteneffectief is.

Een centrale vraag is: Welke elementen in de zorg hebben

het belangrijkste effect op kwaliteit en veiligheid? Ook

wilden de onderzoekers weten welke indruk zorgverleners

en cliënten hadden van de toegang tot zorg en de keuze-

mogelijkheden die zwangeren tot hun beschikking hebben.

Vrouwen maken zich zorgen over de afstanden die zij

zij het gevoel hebben niet echt een keuze te hebben.

Daarnaast spelen de plaatselijke bevalcultuur en de

zorgaanbieder een rol in het nemen van beslissingen

rondom de plaats van bevalling en het vooruitzicht van

een overdracht durante partu.

Vroeg contact aan huis tijdens de baring bleek in deze studie

een aangewezen kans voor een nauwkeurige klinische

beoordeling van de barende en het ondersteunen van de

vrouw bij het nemen van een geïnformeerde beslissing

over de plaats van bevalling.

Voor een uitgebreid verslag van de uitkomsten van

Birthplace kan worden verwezen naar de uitgaven van

het Tijdschrift voor Verloskundigen van december 2011

en februari 2012.

De thuisbevalling als baringservaringJulie Sharon Wagschal is moeder en counseling therapeut.

Haar bijdrage betrof de beschrijving van haar twee

bevallingen. Haar eerste keuze, bevallen in het zieken-

huis, kwam voort uit onwetendheid. Niemand uit haar

omgeving en ook niet uit haar zwangerschapsklasje sprak

ooit over alternatieven. Ook haar verloskundige niet: “Wil

je in het ziekenhuis bevallen? Prima.” En dat was het dan.

Het werd een uiterst negatieve ervaring. De tweede

zwangerschap leidde tot een switch in de verloskundige

begeleiding bij 34 weken en een uiterst positieve

bevallingservaring thuis was het uiteindelijke resultaat. De

kernboodschap is; zorg dat vrouwen goed geïnformeerd

zijn over alle mogelijkheden zodat zij een zo objectief

mogelijke keuze voor de plaats van bevalling kunnen

maken.

Het perspectief van de zorgverzekeraar op de thuisbevallingDe presentatie van Jeroen Crasborn, senior adviseur

Zorgstrategie van Achmea Divisie Zorg & Gezondheid was

van een heel andere orde. Twee feiten: Achmea is met

5,4 miljoen verzekerden de grootste zorgverzekeraar en

Nederland biedt de beste zorg van Europa. Deze laatste

informatie komt van de European Health Consumer

het zo vol te houden? “Nee,” zegt Crasborn, in tien jaar

verdubbelden de zorgkosten van 46, 9 miljard in 2000 tot

90 miljard in 2011. Daar tegenover staat dat onze eigen

bijdrage de laagste in Europa is. Die scheefgroei heeft de

overheid ook ontdekt, dus gaat er iets veranderen. We

© A

V-M

37

moeten daarbij voorzichtig opereren, want de kostendruk

bedreigt de basis van ons zorgsysteem, namelijk onze

solidariteit!

Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om

hun activiteiten meer inzichtelijk en transparant te

maken. Iedereen denkt dat het bij hen altijd over kosten

gaat, maar dat is niet waar. Wie focust op kosten krijgt

uiteindelijk een lagere kwaliteit, wie focust op kwaliteit

krijgt uiteindelijk lagere kosten. Zo denken zorgverzeke-

raars, maar ze moeten dat wel zichtbaar maken.

De verschillen in kwaliteit tussen zorgaanbieders is veel te

groot, constateert Crasborn. Dat moet echt omlaag door

het stellen van betere kwaliteitsdoelen binnen de

verschillende disciplines. Voor de verloskunde geldt:

moeder en kind centraal, zorg vanuit een goed ingeschat

risico, een heldere informatievoorziening en de bevordering

van gevoelens van veiligheid. Daarbij is een goede

samenwerking tussen de verschillende partners in de

keten van essentieel belang. De motivatie om hieraan te

werken is bij alle partijen aanwezig. Samen kunnen we

bijdragen aan een betaalbare en solidaire gezondheids-

zorg en zijn kwaliteit en doelmatigheid aspecten van een

gezamenlijke agenda. Daartoe zijn allianties van partijen

noodzakelijk, meent Crasborn.

Paneldiscussie: Wie maakt de keus voor de plaats van bevallen?Het panel bestond uit Jeroen Crasborn van Achmea;

Barbara Havenith, gynaecoloog en directeur CAVE; Ank

de Jonge van Midwifery Science; Julie Sharon Wagschal,

moeder en counseling therapeut en Joke Verbugt,

directeur Groene Kruis/Domicura Kraamzorg BV.

Via een uitspraak van Crasborn, “stoppen met ideolo-

gisch geneuzel”, kwam het tot een discussie. Natuurlijk

allereerst over voorbeelden van dat geneuzel, maar

gaandeweg werd helder dat partijen vaak slechts delen

van elkaars verhaal horen en dan precies die delen die

hen niet aanstaan. Als die dan uitvergroot worden

weergegeven, worden de mogelijkheden tot onderling

vergelijk alleen maar kleiner. Gezegd was al dat er

bereidheid is tot intensieve samenwerking. Dat begint

met te luisteren naar elkaars volledige verhaal waarbij

vervolgens elke planvorming tot samenwerking uit moet

gaan van de cliënt/patiënt of zwangere.

Toegerust voor de thuisbevallingHet middaggedeelte van de conferentie stond in het

kader van de opleiding van verloskundigen: immers op de

opleidingen ligt de toekomst van het vak verscholen. De

vraag rijst of studenten nog steeds voldoende zijn

toegerust om de thuisbevalling te begeleiden op het

moment dat zij hun diploma halen. Gelukkig kan

Marianne Nieuwenhuijze, voorzitter van de vakgroep

Midwifery Science aan de academie in Maastricht, deze

vraag tijdens haar presentatie volmondig positief beant-

woorden. Eigenlijk is het vreemd dat deze vraag über-

haupt bestaat. Het Nederlandse systeem kenmerkt zich

door de keuzevrijheid die bestaat voor de plaats van

bevalling, de risicoselectie en de autonome positie van

zowel de verloskundigen als de gynaecologen. In het

verloskundig beleid wordt er geen verschil gemaakt of

een vrouw nu thuis of in het ziekenhuis bevalt. Op de

verloskamers tijdens een poliklinische bevalling heeft de

eerstelijns verloskundige momenteel geen toegang tot

het gebruik van het CTG, de epidurale analgesie etcetera.

Indien dergelijke interventies nodig zijn, is er een

overdracht of op z’n minst een consult noodzakelijk. Met

andere woorden: verloskundige studenten in Nederland

worden opgeleid om een fysiologische bevalling te

begeleiden, ongeacht waar deze nu plaatsvindt: thuis of

in het ziekenhuis.

De vraag of studenten überhaupt nog moeten worden

© A

V-M

© A

V-M

prof. dr. Arie Franx, UMCUw Jeroen Crasborn, Achmea

38

opgeleid voor de thuisbevalling doet er dus niet toe.

Bovendien, de discussie over het Nederlandse verlos-

kundige systeem mag dan in alle hevigheid woeden,

maar waar alle beroepsgroepen het toch minstens over

eens zijn, is dat de keuzevrijheid van de plaats van

hoogleraar verloskunde in Utrecht, beaamt dit in zijn

voordracht deze middag. De thuisbevalling zal in

Nederland daarom nooit zomaar verdwijnen.

Marianne Nieuwenhuizen legt ons de drie basisprincipes

voor van de opleidingen uit: [cursief]evidence based

midwifery is here to stay [cursief], de cliënt staat centraal

en het ambacht van verloskundigen is belangrijk. Goed

om nog maar eens te horen dat academisering de

handen aan het bed niet in de weg staat.

Onbekend maakt onbemindJan Nijhuis, hoogleraar Verloskunde in Maastricht, pleit in

zijn voordracht niet alleen voor samenwerking op de

werkvloer maar ook tussen de opleidingen van de gynaeco-

logen en de verloskundigen. Zijn voorstel om assistenten in

opleiding een verplichte stage in de eerste lijn te laten doen,

wordt door de zaal met een applaus ontvangen.

Volgens Nijhuis, die ook de concentratie van zorg nog

even aansnijdt, kan momenteel 87% van de Nederlandse

bevolking kiezen uit twee ziekenhuizen. Concentratie van

zorg is dus best mogelijk, zodat op elk moment van de

dag ‘topzorg’ geleverd kan worden. Immers, zo is zijn

argument, een klein ziekenhuis met een hoog sectio-

percentage ontneemt vrouwen ook keuzevrijheid.

Van lijnen naar cirkels

dat de plaats van de bevalling geen effect heeft op de

perinatale sterfte. Zowel hij als Angela Verbeeten, die de

middag mag afsluiten, pleit voor cirkelzorg in plaats van

zorg op basis van (eerste- en tweede-) lijnen. Iedere verlos-

kundige hulpverlener is even belangrijk en de zwangere

staat in het midden van de cirkel, zij staat centraal. Hij

ziet een steeds grotere rol weggelegd voor de klinische

verloskundige: deze zal steeds meer de ’front-office’ zijn

in het ziekenhuis. Met andere woorden, dit is degene met

wie een zwangere het eerste contact heeft op het

moment dat zij interventies nodig heeft tijdens haar

zwangerschap en/of baring. De klinische verloskundige

kan volledig zelfstandig geprotocolleerde zorg uitvoeren

op basis van goede samenwerking met alle partners.

Samenwerking bevat de drie T’s: Travail, Transparancy and

Trust. Dat wil zeggen samenwerken is keihard werken.

Daarbij is het heel belangrijk dat je duidelijk bent naar

elkaar over wat je waarden en je drijfveren zijn, en dat je

elkaar daarin vertrouwt. Het lastige van vertrouwen is dat

het lang duurt om dit op te bouwen, terwijl het helaas in

een mum van tijd ook weer geschaad kan worden. Het is

daarom belangrijk dat we daar zorgvuldig mee omgaan.

”Achter iedere zwangere staat een verloskundige, zowel

in de eerste als in de tweede lijn”, is de kern van het

betoog van Angela Verbeeten. Zij fungeert op beide

plekken als casemanager die zorg op maat voor de

zwangere coördineert. Goed om hier mee af te sluiten.

Zij laat zien dat de eerste uitkomsten van het pilotproject

Casemanager van de KNOV overwegend positief zijn. Er

zijn vooral logistieke aanpassingen nodig, maar de verant-

woordelijkheden van de betrokken hulpverleners zijn veel

duidelijker en dat is winst voor de zwangere.

Raymond de Vries rondt de dag af: hoe kunnen we

vernieuwen, maar daarbij wel behouden wat goed is?

Heeft u de dag in Maastricht niet kunnen bijwonen?

Geen nood! Alle presentaties zijn te bekijken en te volgen

via de website van de Academie Verloskunde Maastricht:

www.av-m.nl

© A

V-M

39

In het Tijdschrift voor Verloskundigen van afgelopen oktober stond een artikel van Aart Hendriks, Hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Leiden. Hij beschouwt het het begeleiden van een bevalling bij een familielid of een bekende vanuit een juridisch perspectief.

Hij besluit zijn analyse met de conclusie dat de wet- en

regelgeving daar duidelijk over is: doe dit niet. Daarbij

zegt hij echter ook dat juridische bezwaren kunnen

worden overwonnen door het inbouwen van veiligheids-

maatregelen zoals goede informatie vooraf en de

aanwezigheid van een achterwacht.

Een tuchtzaak recent beschreven in Medisch Contact

door Aart Hendriks (2012), weliswaar niet verloskundig

gerelateerd, leidde bij de redactie tot een discussie over

dit onderwerp: het begeleiden van een zwangerschap en

bevalling bij een familielid of vriendin. . Deze discussie

vormde de aanleiding om Aart Hendriks te vragen een

bijdrage te leveren aan het Tijdschrift voor Verloskundigen.

De redactie is het eens met Mieke Beentjes en Lonneke

van Houten (zie hieronder), dat de beroepsgroep en

zwangere vrouwen niet gebaat zijn met defensieve verlos-

kunde al dan niet gevoed door angst. De verloskunde is

echter wel gebaat met een professionele attitude. Dat

emoties ook bij professionals soms een rol spelen kan niet

worden vermeden. Echter is het wel goed om hier bij stil

te staan en het een en ander zorgvuldig in overweging te

nemen, juist omdat wij als verloskundigen als geen ander

weten dat een bevalling een gebeurtenis is met grote

impact voor de rest van het leven.

Wij hebben slechts de discussie over dit onderwerp willen

aanzwengelen. Dit is gezien de reacties goed gelukt: het

onderwerp heeft u geraakt. De redactie vroeg ook op de

Facebook-pagina van het TvV wat u van het artikel vond.

Binnen korte tijd hadden wij een aanzienlijk aantal

reacties die wij u niet wilden onthouden.

Tevens vroegen wij Aart Hendriks nog om een schriftelijke

reactie. U vindt deze als laatste onderaan de discussie.

(Sommige reacties zijn ingekort en alle namen zijn bij de

redactie bekend)

Met verbazing lazen wij het artikel “Als verloskundige bij

een bekende een bevalling doen: (g)een probleem?”.

De heer Aart Hendriks heeft dit artikel geschreven vanuit

zijn juridische achtergrond en geeft vanuit deze achtergrond

weer wat hierover de stand van zaken is.

Bij ons komt de vraag op waarom het TvV het onderwerp

op deze manier benadert. De kern van het artikel is:

“dek je in en doe het niet want het is gevaarlijk”. Waarom

wordt ervoor gekozen de essentie van ons vak middels

een juridisch, risicovermijdende visie te beperken en zo de

kans op kwaliteit en een prachtige ervaring te ontmoedigen?

Het uitgangspunt van dit onderwerp had ook kunnen zijn

wat het de verloskundige en zwangere en haar gezin

oplevert.

Wat levert het op?

Wij zijn respectievelijk 20 en 13 jaar verloskundige en

hebben een arsenaal aan positieve ervaringen met het

begeleiden van bevallingen bij elkaar, bij bekenden,

vrienden en familie.

De meerwaarde van het aangaan van de begeleiding van

een partus bij een dierbare is groot. Veel kwaliteitsbevor-

derende randvoorwaarden worden in deze situaties

bereikt. Bij het begeleiden van bevallingen bij dierbaren is

sprake van heldere (voorbereidende) communicatie met

de barende, haar partner, medisch begeleiders en is de

tevredenheidsfactor bij de barende en haar partner erg

hoog. Dit heeft te maken met waarborging van intensieve

één op één begeleiding, bespreken van wensen en

© A

V-M

40

verwachtingen (geboorteplan), vertrouwen, intimiteit,

angstreductie en overgave. De verloskundige, de barende

en haar partner kennen elkaar, de (professionele) relatie is

gebaseerd op vertrouwen. Ook bij eventuele overdracht is

coaching en procesbewaking van een vertrouwde

deskundige gegarandeerd. Een casemanager om te

zoenen, wij zouden het iedereen gunnen.

Wij pleiten ervoor om in het algemeen een halt toe te

roepen aan het benaderen van ons vak vanuit angst en

de totale risicovermijding niet leidend te laten zijn. Het

accent zou meer moeten liggen op vroedvrouwelijke

wijsheid en begeleiding, in plaats van bezig te zijn met de

dreiging van tuchtrecht, risico’s en dekking van verzeke-

ringen. We hebben vertrouwen in ons eigen kunnen, zijn

professionals, geschoold, getraind en gekwalificeerd. Wij

kunnen dit goed! Ook bij een vriendin, een schoonzus of

bij prinses Amalia desnoods!

Er is nooit iemand op het idee gekomen om de vroegere

wijze dorpsvroedvrouw die alle bevallingen deed in het

dorp, te verbieden bij haar buurvrouw, nicht of zus een

bevalling te begeleiden. Zij was de vroedvrouw en zelfs

haar eigen dochters bevielen onder haar handen.

Net als Alet Liezen hebben ook wij onszelf altijd een aantal

persoonlijke voorwaarden gesteld aan het begeleiden van

bevallingen bij dierbaren. Het verzoek moet van de

barende komen, en we bespreken verwachtingen, voor-

en nadelen, scenario’s bij mogelijke complicaties,

verantwoordelijkheden en beleid. Er is altijd een achter-

wacht van de verloskundige praktijk die de zwangerschap

heeft begeleid voor medische, bereikbaarheids- of

emotionele calamiteiten. We houden ons aan de regels

van het spel, geen uitzonderingen in beleid.

Sinds jaar en dag begeleiden wij bevallingen van dierbaren

op verzoek, de een bevalt vlot, de ander moeizaam, maar

zonder uitzondering zijn het positieve intense ervaringen

geweest die relaties hebben versterkt en bovendien in alle

gevallen een positieve baringservaring hebben opgeleverd

voor ons en de barende en partner in kwestie.

Nooit hebben we getwijfeld aan onze eigen professionali-

teit, zoals Alet Liezen in haar artikel ook al aangaf. Ook

hebben we onze eigen kinderen gekregen binnen de

intieme begeleiding van verloskundige vriendinnen en dit

was een ongekend voorrecht!

Laten we niet toestaan dat juridische en verzekeringstech-

nische aspecten de overhand nemen en de meerwaarde

die de begeleiding van een bevalling van een dierbare

heeft vooral op gebied van onze zo belangrijke waarden

zoals vertrouwen veiligheid, angstreductie, overgave, één

op één begeleiding en intimiteit naar de achtergrond

doet dringen. Op die manier raken we vervreemd van de

essentie van ons vak.

Beste redactie. Zaken als angst, jezelf moeten indekken

en het voeren van defensieve verloskunde zijn al een

groeiend probleem binnen de verloskunde. Laten we ons

(zoals jullie meestal doen) richten op de kernwaarden die

ons vak bevorderen en stimuleren.

Mieke Beentjes en Lonneke van Houten

Vroedvrouwen en vriendinnen

Ik heb net de thuisbevalling begeleid van mijn beste

vriendin, het was fantastisch! Ik vind het jammer dat

meneer Hendriks een zo kleine kans op complicaties in de

weg laat staan van een (meestal) zo bijzondere intieme

ervaring. Natuurlijk zal ik niet bij elke vriendin/kennis de

partus begeleiden. Dit hangt ook erg van de onderlinge

relatie af. In de zwangerschap heb ik uitgebreid met mijn

vriendin besproken wat de risico’s zijn, ook voor onze

vriendschap. Ik heb, zoals Alet Liezen ook schrijft (in het

artikel behorend bij dat van Aart Hendriks, red), graag een

achterwacht bij het persen voor het geval mijn emoties een

professionele houding tegenwerken. De achterwacht heeft

prachtige foto’s gemaakt en er werd een gezonde zoon

geboren. Ik wens deze mooie ervaring en verdieping van

een vriendschap ook aan alle andere verloskundigen en

hun vriendinnen.

Ik heb twee keer de bevalling van mijn zusje mogen begelei-

den. Van tevoren hebben wij hier goed over nagedacht en

het ook gehad over de eventuele consequenties als het mis

zou gaan. Ook wist ik niet hoe ik zou reageren.

Bij de eerste werd zij durante partu medisch en mocht ik bij

de bevalling aanwezig zijn. Maar op het moment dat zij

moest persen, stond de arts vast op een andere kamer,

waardoor ik er alleen voor stond (met de verpleegkundige).

Het was prachtig en intiem. Op het moment dat het kindje

geboren werd, schoot ik even vol, omdat ik me realiseerde

dat mijn zusje moeder geworden was. Ik merkte dat ze

niet huilde of ademde, dus de knop ging gelijk om en ik

ben gestart met behandeling. Dit was zo’n machtig gevoel,

dat ik kon schakelen, van verloskundige naar zus naar

verloskundige, binnen een kort tijdsbestek. De momenten

tussendoor zijn des te specialer!!! Ik hou van mijn vak en

41

vind het jammer als ik zo’n mooi moment dat ik zo vaak

deel met ‘onbekenden’ niet zou kunnen delen met de

mensen die dicht bij mij staan.

En de tweede? Dat werd een hele snelle thuisbevalling,

wat even omschakelen was. Ook voor opa en oma die

beneden zenuwslopende momenten doormaakten. Hun

dochter begeleide de bevalling van hun andere dochter,

waar hun kleinkind geboren werd.

Deed alle bevallingen van zus en vriendinnen. heel speciaal

en fantastische ervaringen. nu nog speciale band met de

kinderen van vriendinnen en dat is genieten.

Een zwangerschap, baring of kraambed begeleiden van

een bekende heeft zeer zeker dingen waar je goed over

moet nadenken als het gaat om het door elkaar lopen van

‘afstand’ en ‘dichtbij’, maar kan dan ook een fantastische

verdieping van relaties betekenen en de slagroom op de

taart van je werk.

Vriendinnen of collega’s tellen voor mij dan alweer anders

dan bijvoorbeeld m’n eigen dochter, die twee weken terug

bevallen is. Daar voelde ik op voorhand zelf bij aan dat ik

nooit in staat zou zijn om ‘op afstand’ te kunnen gaan, of

te kunnen schakelen tussen ‘moeder’ en ‘verloskundige’.

Dus daar ben ik als support bijgeweest, op haar dringende

vraag, maar niet als verantwoordelijk verloskundige. Angst

voor tuchtzaken, waar Aart (Hendriks, red) over rept, heeft

daarbij trouwens totaal niet meegespeeld en zal daar ook

nooit voor mij bij meespelen. Wél de gedachte dat ik

wellicht te gekleurd naar gebeurtenissen zou kijken,

waardoor ik terughoudender zou zijn met intervenieren als

dat nodig zou zijn, of juist te snel. Dat zou in het nadeel

van m’n dochter zijn geweest om te beginnen! Maar dat

aspect is toch eigenlijk niet anders dan met ‘gewone’

cliënten? Ook daar heb ik wel eens meegemaakt dat ik me

‘te’ betrokken voelde en dat aan m’n collega’s heb

gecommuniceerd, zodat ze konden bijspringen, of juist

helemaal geen contact kon krijgen met iemand waardoor

ik ook niet goed zou kunnen inschatten wat ze nodig had.

In mijn ogen is dat part of the game van de verantwoorde-

lijkheid van ons werk, of je iemand nou goed kent of niet.

Toen ik een jaar van de opleiding was, was een van mijn

zussen zwanger van haar eerste kind. Zij vroeg mij als

vroedvrouw bij haar bevalling. Ik vond dat een grote eer,

maar had ook zorgen over wat hierboven “afstand” en

“dichtbij” genoemd wordt. Ik vroeg haar eigen vroed-

vrouw of ze in een hoekje erbij wilde zijn, voor het geval ik

na een keer cortonen van 80 al een ambulance wilde

bellen, of als ik na een kwartier cortonen van 60 nog

steeds geen alarmbellen voelde rinkelen. Uiteindelijk was

de eigen vroedvrouw te druk, en bleek ik prima in staat om

het hoofd helder te houden. Na deze ervaring heb ik nog

drie bevallingen van mijn andere zus begeleid, en een

aantal van collega’s.

Het is waar dat het meer voorbereiding vraagt, en dat het

slim is om van tevoren te spreken over “wat als?”, ook met

het oog op de relatie in de toekomst (dat heb ik zelf met

vallen en opstaan geleerd), maar ik mis in het artikel de

voordelen voor een vrouw die volgen uit het heel goed

kennen van een verloskundige zorgverlener. Ik ken geen

onderzoek hierover, maar ik vermoed dat de uitkomsten

van een dergelijke combi heel goed zijn. De relatie die ik

met mijn zussen heb, is niet in veertien consulten van een

kwartier op te bouwen, en ook niet in het dubbele.

Wat mij eigenlijk het meest stoorde in het artikel, is de

ondertoon van angst en dreiging. Ook je beste vriendin

kan je voor de tuchtrechter slepen! Zelfs je zus kan een

klacht tegen je indienen! Ja, dat kan, en dat zal ook echt

heel erg rot zijn. Maar in die angst wil ik niet werken, en

eerlijk gezegd denk ik dat de kans op juridische stappen

kleiner wordt naarmate je elkaar beter kent.

Volgens Aart Hendriks betekent “verantwoorde zorg” dat

de verloskundige “altijd conform de normen van haar

beroepsgroep met handelen.” Ik neem aan dat hij hiermee

de VIL bedoelt, en in dat geval wil ik daar met plezier nog

een robbertje met hem daar over vechten. Als hij die

“normen” ruimer ziet, waarbij richtlijnen ook betekenen

wat ze zijn, namelijk richtinggevend, dan hoor ik dat

graag.

Koud een half jaar verloskundige deed ik in 2001 (alleen,

zonder achterwacht) de thuispartus van mijn collega. Ik

vond het van tevoren spannend, maar zodra ik binnen-

stapte was ik gewoon verloskundige en zij gewoon een

barende. Sindsdien bij haar en bij talloze vriendinnen en

kennissen bevallingen begeleid. Nooit verwarring gehad

van wat mijn rol was, verloskundige of vriendin. Kan mij

dus helemaal aansluiten bij alle positieve bovenstaande

verhalen. Ik denk dat het belangrijkst is dat je zélf je

grenzen kent. Als je bang bent voor je rol of bang bent

voor je handelen in noodsituaties, dan moet je er niet aan

beginnen. Anders zeker geen bezwaar tegen begeleiden

van een vriendin!

Zelf ook goede ervaringen op dat gebied, zowel van de

gevende als van de ontvangende kant ervaren. In mijn

ogen is de stelregel belangrijk dat je een bekende nooit

anders dan een cliënt moet behandelen, want anders doe

je je cliënten tekort. Ik heb het altijd een voorrecht

gevonden bij een vriendin of een collega de bevalling te

begeleiden en nooit het gevoel gehad verkeerde beslissin-

gen te zullen nemen. Wat is toch de reden van al die angst

tegenwoordig? Van dat artikel kreeg ik het helemaal

benauwd.

42

Het is goed te zien dat de bijdragen van Alet Liezen

(verloskundige, red) en mij veel reacties losmaken. Dat

was ook de bedoeling.

Aanleiding voor het schrijven van deze stukken was de

vraag wat een verloskundige als professional kan met een

verzoek van een bekende om bij haar een bevalling te

doen. De indruk bestond dat dit regelmatig voorkwam en

dat verloskundigen hiermee verschillend omgaan. De

reacties, die ik zeer waardeer, bevestigen dit beeld.

In de reacties wordt vaak verwezen naar – kort samen-

gevat – ‘emotionele belangen’ (mooi, bijzonder etc.) en

geageerd tegen ‘defensieve verloskunde’, in de zin dat je

je handelen als professional laat bepalen door vrees voor

aansprakelijkheidsstelling. Dat dat laatste onwenselijk is,

daarover zijn wij het allen eens. Maar ik mis in veel

reacties een verwijzing naar een professioneel oordeel.

Professionaliteit is een van de kerncompetenties van

(para)medische beroepsgroepen. In het verlengde hiervan

moet je als professional een professionele attitude weten

te onderscheiden van persoonlijke gevoelens, hoe moeilijk

dat soms ook is. Dit is zowel in het belang van de profes-

sional, de cliënt als de volksgezondheid in het algemeen.

Daar staat onder meer tegenover dat naarmate het

handelen van een beroepsgroep meer wordt bepaald

door een professionele standaard, aansprakelijkheids-

stelling minder hoeft te worden gevreesd.

Gelukkig lees ik ook dat veel verloskundigen, indien zij

ingaan op een verzoek van een bekende, dit verzoek

vooraf zorgvuldig wegen en voorzorgsmaatregelen

treffen. Een door de beroepsgroep opgesteld richtsnoer

zou voor alle betrokkenen meer duidelijkheid en zeker-

heid bieden. Zo’n richtlijn mag rekening houden met

emotionele belangen, maar moet vooral voldoen aan

eisen van evidence- en practice-based. Ik roep de KNOV

hierbij op in dezen het voortouw te nemen.

Prof. Dr. Mr. A.C. (Aart) Hendriks

GezondheidsjuristUniversiteit Leiden

Leids Universitair Medisch Centrum en tevens

verbonden aan de KNMG

Dankzij de speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering voor verloskundigen.

- Beroepsarbeidsongeschiktheid

- Gratis ongevallendekking

- Extra aanvangskorting

- Gunstige zwangerschapsregeling

- Premiekorting in pakket met andere verzekeringen

- Verhogen zonder medische verklaring

- Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid

- Mede tot stand gekomen door uw beroepsvereniging

Frisia VerzekeringenJavastraat 1a2585AA Den Haag

T. 070 342 01 50F. 070 362 54 94E. info@frisiaverzekeringen.nl

Frisia Verzekeringen is uitvoerder mantelcontract KNOV

Een zeer concurrerende premie voor leden van de KNOV.De voordelen van deze speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering zijn o.a.:

Mijn verzekeringen zijn op orde!

Vraag nu een offerte aan via onze website www.frisiaverzekeringen.nl

43

Toen ik jaren geleden de praktijk begon, was in een deel van ons gebied een tijd

lang geen eerstelijns zorg geweest. We hebben toen hard moeten werken om

tot de bevolking door te laten dringen dat er nu vroedvrouwen waren. die hun

meerwaarde hadden en dat zwangeren niet meer per se naar een polikliniek

hoefden te gaan.

Uiteindelijk verdubbelde het aantal inschrijvingen in de praktijk heel snel dus we

waren tevreden met onze inspanningen.

Vorige week kwam ik een van de gynaecologen tegen die toen in het ziekenhuis

werkte. Hij vroeg me of ik tevreden was met de gang van zaken in de eerste lijn.

Ik moest toegeven dat ik niet alleen maar tevreden ben en we raakten in

gesprek. Over waar toch die sleutel te vinden tot de oplossing. In verbeteren van

de leefstijl? In het geven van meer voorlichting? In angstreductie? Of in de

samenwerking tussen de lijnen? Hij grinnikte en vroeg: ‘Weet je het nog? Hoe je

op de grond zat op de gang, met je collega’s tussen de karren door kroop op

zoek naar statussen van mensen die ‘verkeerd’ zaten bij ons? Dat waren tijden!’

weer. Aan het eind van elke werkdag werden op de poli de statussen van alle

zwangeren in karren gezet en naar de verloskamers gereden. Voor de

avond- en de nachtdiensten staan de statussen dan in geval ze nodig zijn

op de afdeling. Toen onze praktijk opende hebben wij avonden lang op

de grond tussen die karren gezeten en de ene na de andere status van

A tot Z uitgeplozen om te kijken of al die mensen wel terecht in de

tweede lijn ‘liepen’. En aan het einde van elke avond hadden we een

lijstje mensen die naar ons idee niet medisch waren en waarover we in

overleg gingen met de staf van het ziekenhuis. Heel veel van deze

mensen druppelden langzaam onze praktijk binnen.

Sommigen waren enthousiast over wat we deden en riepen: ‘Kijk nou

toch, wat een toewijding! Die meiden zitten daar avond na avond elke

individuele status te bekijken!’ En er waren er die ons met de nek aankeken

en het een belachelijke actie vonden waar je vooral geen aandacht aan

moest besteden.

Nu, na al die jaren, bevestigt de collega dat ook. Hij

vertelt dat hij toen erg voor ons gevochten heeft, dat

er collega’s waren die het wilden verbieden, die het

van de gekken vonden dat de eerste lijn zo dichtbij

in de keuken kwam kijken, wie dachten ze wel dat

ze waren?

Maar hij stond er vierkant achter, en nog. Hij zegt er

regelmatig met een glimlach aan terug te denken en

hij staat nog steeds achter zijn visie dat de zwangere

het beste af is daar waar zij de best passende zorg

kan krijgen. En, zo voegt hij eraan toe, daar kunnen

wij een paar enthousiaste vroedvrouwen vaak wel bij

gebruiken!

Ruth Evers

44

Sinds 1 juli 2012 krijgt een verloskundige voor een periode van vijf jaar een aantekening achter haar naam in het BIG-register, als deze van de tuchtrechter een berisping of boete opgelegd heeft gekregen. Een berisping of boete wordt voortaan ook gepubliceerd in een regionaal blad en de werkgever krijgt hierover apart bericht. Met het openbaar maken van alle tuchtmaatregelen, minus de lichtste maatregel van waarschuwing, beoogt de wetgever de transparantie van het tuchtrecht-systeem te bevorderen. De gedachte is dat cliënten, beroepsbeoefenaren en zorginstellin-gen op deze wijze beter en eenvoudiger zicht krijgen op zogenaamde ‘foute praktijken’ [Schippers, 2012]. Het is interessant te weten hoe vaak er klach-ten worden ingediend tegen verloskundigen. Een substantieel deel van de tuchtrecht-uitspraken wordt –geanonimiseerd - gepubli-ceerd op internet en/of in de vakbladen, zodat ook andere beroepsbeoefenaars daar lering uit kunnen trekken. In deze bijdrage worden de tuchtrechtuitspra-ken over verloskundigen die zijn gepubliceerd op www.overheid.nl in de periode van 1 januari 2010 tot 1 januari 2012 geanalyseerd. Hierbij staan drie vragen centraal: Waar wordt over geklaagd, hoe vaak leidt dit tot een tuchtrechtelijke maatregel en hoe kunnen gegronde klachten worden voorkomen? Niet ter voorkoming van extra publiciteit in het BIG-register, maar ter verbetering van de kwaliteit van de verloskundige zorg.

TuchtrechtspraakHet doel van het tuchtrecht is het bewaken, handhaven

en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening

in de gezondheidszorg. Het gaat dus niet primair om

genoegdoening voor de cliënte.

In de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheids-

zorg (Wet BIG) staat precies omschreven wie gerechtigd is

om een klacht in te dienen bij één van de vijf Regionale

Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg (RTG). In tweede

instantie wordt er eventueel een beroep aangetekend bij

het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

(CTG). Naast rechtstreeks belanghebbenden als cliënten

zijn ook de inspecteur voor de gezondheidszorg, de

zorgverzekeraar of het bestuur van een instelling bevoegd

een tuchtklacht in te dienen.

Er kan niet over alles worden geklaagd. Een klacht die bij

het tuchtcollege wordt ingediend, moet vallen binnen de

(twee) tuchtnormen die worden aangegeven in de Wet

BIG. De eerste tuchtnorm heeft betrekking op het

handelen of nalaten van handelen door een verloskundige

dat in strijd is met de zorg die hij behoort te betrachten in

de hoedanigheid van verloskundige. Denk hierbij aan

klachten over het niet tijdig doorsturen of vermeende

schendingen van het beroepsgeheim. De tweede tucht-

norm heeft betrekking op het handelen of nalaten in de

hoedanigheid van verloskundige dat in strijd is met het

belang van een goede uitoefening van de individuele

gezondheidszorg. Dit kan aan de orde zijn in situaties als

bijvoorbeeld frauderen ten opzichte van de ziektekosten-

verzekeraars. Er kan tuchtrechtelijk niet worden geklaagd

over slechte bewegwijzering of ‘fysieke’ bereikbaarheid

van de praktijk en dergelijke zaken.

Het tuchtrecht gaat uit van individuele verwijtbaarheid.

Bij de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen gaat het

om de vraag of de verloskundige binnen de grenzen van

een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Bij de beantwoording van die vraag wordt rekening

gehouden met de stand van de wetenschap en hetgeen

in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard werd

aanvaard ten tijde van klachtwaardig geacht handelen.

TuchtmaatregelenEen tuchtklacht wordt opgetekend in een klaagschrift.

Rachèl van Hellemondt en Suze Jans

Mr. Rachèl van Hellemondt is onderzoeker/docent bij de sectie

Ethiek en Recht van de Gezondheidszorg van het LUMC.

Dr. Suze Jans is verloskundige en senior-onderzoeker bij de afde-

ling Midwifery Science van de AVAG en het VUmc.

Met dank aan prof. mr. A.C. Hendriks voor zijn commentaar op een

eerdere versie van dit artikel.

45

Een klaagschrift (dus de tuchtklacht) kan uit meerdere

klachtonderdelen (klachten) bestaan. Volgens de wet

moet een tuchtcollege bij een gegronde klacht een

tuchtmaatregel opleggen. Tuchtcolleges leggen deze

verplichting soms naast zich neer; jaarlijks komt het

diverse malen voor dat zij een klacht gegrond verklaren,

maar dat zij afzien van het opleggen van een tuchtmaat-

regel Biesaart et al., 2011]. Tuchtmaatregelen die kunnen

worden opgelegd zijn de zogenaamde lichte maatregelen

die geen beperkingen voor de beroepsuitoefening met

zich brengen, zoals een waarschuwing, berisping of

geldboete. Dan zijn er nog de beroepsuitoefening

beperkende maatregelen waaronder de schorsing van de

inschrijving in het BIG-register, gedeeltelijke ontzegging

van de bevoegdheid of doorhaling van de inschrijving.

Het verschil tussen een waarschuwing en een berisping is

dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die

de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt

zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

Bij het opleggen van een berisping is juist wel sprake van

enige vorm van verwijtbaarheid.

Tuchtmaatregelen, behoudens de waarschuwing, worden

aangetekend in het BIG-register. Zoals eerder vermeld

worden sinds 1 juli 2012, naast de beroepsuitoefening

beperkende maatregelen, ook de berisping en de boete

aangetekend. Hierdoor zouden cliënten beter in staat

worden gesteld om keuzes te maken met betrekking tot

(individuele) zorgaanbieders (Schippers, 2012). Of dit

daadwerkelijk leidt tot meer transparantie en betere

keuzes valt te bezien. Een aantekening van tuchtmaat-

regel in het BIG-register die niet leidt tot een beperking

van de beroepsuitoefening zegt weinig over de totale

kwaliteit van de geleverde zorg door de desbetreffende

beroepsbeoefenaar. Evenals dat het ontbreken van een

dergelijke aantekening niet automatisch betekent dat de

geleverde zorg door de beroepsbeoefenaar van onberis-

pelijke kwaliteit is of zal zijn [KNMG, 2011]. Bovendien is

het heel wel mogelijk dat het openbaar maken van

tuchtmaatregelen een averechts effect heeft op de

kwaliteit en de transparantie van de gezondheidszorg.

Het voor iedereen zichtbaar zijn van een tuchtmaatregel

als een berisping of boete kan door de betreffende

beroepsbeoefenaar worden gevoeld als ‘naming and

shaming’ en dus als (bijkomende) straf [KNMG, 2011;

Broersen, 2010]. Dit kan een defensievere opstelling van

beroepsbeoefenaars in de hand werken.

Cijfers en methodeIn 2010 deden de RTGs dertien keer uitspraak in zaken

tegen verloskundigen. Hiervan hadden zeven klachten

(ingediend door dezelfde klager) betrekking op het

functioneren van zeven (waarnemende) verloskundigen

uit één praktijk. Het CTG boog zich dat jaar over twee

zaken waarin een verloskundige was aangeklaagd. In

2011 deden de RTGs vijftien keer uitspraak ten aanzien

van een klacht tegen een verloskundige en het CTG

behandelde zeven beroepszaken tegen verloskundigen.

Van alle tuchtzaken werden in 2010 en 2011 respectievelijk

elf en zestien zaken tegen verloskundigen geanonimi-

seerd gepubliceerd op www.overheid.nl. Tijdens het

Tuchtmaatregelen, behoudens de waarschuwing, worden aangetekend in het BIG-register

46

bestuderen van de gepubliceerde tuchtzaken is gekeken

naar de aard en het getalsmatig voorkomen van bepaalde

klachtonderdelen (tabel 1 & 2). Daarnaast is gekeken naar

de aard van het klachtonderdeel en het aantal keren dat

dit onderdeel van de klacht gegrond werd verklaard door

de tuchtcolleges (tabel 1 & 2).

BevindingenIn 2010 legde de tuchtcolleges in zeven van de dertien

zaken een maatregel op aan de betrokken verloskundigen,

waarvan vijf keer een waarschuwing (RTG) en twee keer

In 2011 werd in zeven van de zestien zaken een maatregel

opgelegd aan de aangeklaagde verloskundige. Vijf keer

kreeg de aanklaagde verloskundige een waarschuwing

opgelegd door het RTG. Twee keer betrof de maatregel

één keer werd de klacht gegrond verklaard, maar volgde

er geen maatregel (RTG).

Naar aanleiding van de bevindingen ten aanzien de

gepubliceerde tuchtklachten over de jaren 2010-2011 wordt

in navolgende aandacht besteed aan het beroepsgeheim,

het dossier en ‘groepsverantwoordelijkheid’ omdat dit

onderwerpen zijn die regelmatig terugkeren in de tucht-

uitspraken. We beginnen daarbij met het beroepsgeheim.

BeroepsgeheimHet beroepsgeheim dient een algemeen en een individueel

belang. Het recht van de cliënte op geheim en de plicht

van de verloskundige om te zwijgen dient enerzijds voor

om de vrije toegankelijkheid van de gezondheidszorg te

waarborgen en anderzijds moet de cliënte zich vrij voelen

om ‘alles’ te bespreken met de verloskundige. Cliënten

beroepsgeheim

0 5 10

dossier

onzorgvuldig...

klachtafhande...

informed...

samenwerking

CTG 2011

Gegrond CTG

RTG 2011

Gegrond RTG

Tabel 2.

beroepsgeheim

0 5 10

dossier

onzorgvuldig...

klachtafhande...

informed...

samenwerking

CTG 2010

Gegrond CTG

RTG 2010

Gegrond RTG

Tabel 1.

Met samenwerking

wordt ook bedoeld

de communicatie tussen

verloskundigen onder-

ling en/of met andere

beroepsbeoefenaars.

47

moeten zich tot een verloskundige kunnen wenden

zonder bang te hoeven zijn dat hetgeen zij bespreken aan

anderen bekend zal worden. Het beroepsgeheim is echter

niet absoluut. De plicht tot zwijgen kan worden door-

broken en (medische) informatie mag worden gedeeld,

als de cliënte daarvoor toestemming geeft. De wettelijke

plicht om bepaalde (medische) informatie aan te geven,

plichten ervaart.

Bij een afweging van twee botsende plichten mag de

geheimhouder tot de beslissing komen om zijn beroeps-

geheim te doorbreken, ook zonder toestemming van de

cliënte. Deze doorbreking dient echter wel zorgvuldig te

gebeuren. Dit geldt zowel voor de omstandigheid waarin

de verloskundigen het initiatief neemt tot het verstrekken

van vertrouwelijke informatie, als in situaties waarin een

verloskundige daarvoor wordt benaderd.

De verloskundige doet er overigens goed aan te vragen

om bedenktijd bij informatieverzoeken van derden (anderen

dan de cliënt, geen medebehandelaars). Hierbij is het ook

aan te raden om de verzoeker te vragen zijn ‘informatie-

behoefte’ op papier te zetten. Waak in ieder geval voor

het nemen van een overhaaste beslissing.

Als uitgangspunt voor een zorgvuldige besluitvorming kan

de KNOV-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld,

de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld

en de KNMG Handreiking Beroeps geheim en politie/justitie

worden gebruikt [CTG 15 december 2011, LJN YG1623 en

RTG Zwolle 18 november 2010, LJN YG0668 en YG 0676].

Deze twee meldcodes en handreiking dienen als ruggen-

steun voor een zorgvuldige afweging.

Zorgvuldig handelen houdt eveneens in dat het besluit-

vormingsproces, waaronder de ten grondslag liggende

overwegingen van het besluit, worden aangetekend in

het dossier. En daar gaat het nogal eens mis.

Dossier In tien van de elf gepubliceerde zaken uit 2010 bleek het

dossier niet op orde te zijn. Ditzelfde gold voor zeven

zaken uit 2011. De tuchtklachten over het dossier hadden

overigens over het algemeen geen betrekking op de

inhoud maar op het niet afstaan van (een kopie van) het

dossier, of het naderhand aanvullen van de schriftelijke

verslaglegging.

Volgens ‘de Wet’ op de geneeskundige behandelings-

overeenkomst (WGBO) is elke verloskundige verplicht om

een dossier bij te houden over de verloskundige zorg die

de cliënt heeft ontvangen. Een goede dossiervorming is

van groot belang voor de kwaliteit en de continuïteit van

de zorgverlening. Om die reden is het opmerkelijk en ook

zorgelijk dat in het merendeel van de onderzochte

gepubliceerde tuchtzaken de tuchtcolleges overwegingen

wijden aan de (rommelige) wijze waarop de dossiers

waren ingericht en/of de (on)volledigheid daarvan. Dit

gebeurde overigens ook in zaken waar de dossiervorming

geen onderwerp was van een klacht.

In tuchtzaken heeft het verloskundige dossier voorts een

belangrijke functie bij het vaststellen van de feiten in de

zaak. Evenzo is het dossier van belang voor de inhoude-

lijke beoordeling daarvan. Bij onvoldoende dossiervor-

ming is de tuchtrechter geneigd om bij twist over de

feitelijke gebeurtenissen tussen de verloskundige en de

cliënte het voordeel van de twijfel te geven aan de cliënte

[Crul et al., 2011; Broersen & Hendriks, 2012]

Het dossier dient volgens de tuchtrechter ingericht te zijn

en bijgehouden te worden conform de in de beroeps-

groep geldende praktijk. Zie daarvoor de Handreiking

Verslaglegging van de KNOV [CTG 19 april 2011, LJN

YG1067]. Op grond van de tuchtrechtspraak dient uit

het dossier op overzichtelijke wijze de zorgverlening te

kunnen worden gereconstrueerd evenals de overwegingen

en de onderbouwing van de verloskundige interventies.

Dossiervorming waarbij alleen de afwijkingen en de

bijzonderheden worden aangetekend is te summier. In

een praktijk waar de verloskundigen collectief en niet

individueel verantwoordelijk zijn voor de praktijkvoering

vorming, vanwege het waarborgen van de continuïteit

van de zorg. Echter, wanneer is eigenlijk sprake van

collectieve aansprakelijkheid?

GroepsaansprakelijkheidHet tuchtrecht gaat uit van ‘persoonlijke verwijtbaarheid’.

Dit betekent dat alleen kan worden geklaagd over het

Klachten over onzorgvuldig handelen

Geen (nader) onderzoek 6

Geen nazorg 1

Tuchtmaatregelen

De verloskundige doet er overigens goed aan te vragen om bedenktijd bij informatieverzoeken van derden

48

handelen van een individuele beroepsbeoefenaar –de

verloskundige- en dus niet over een maatschap [Crul et

al., 2011]. Toch is het mogelijk dat wanneer een maat-

schap is ingericht met een verantwoordelijkheid als

collectief, en dus niet dat één verloskundige als (hoofd)

behandelaar kan worden aangemerkt, iedere verlos-

kundige binnen de maatschap - op basis van eigen

verantwoordelijkheid - tuchtrechtelijk verantwoordelijk

kan worden geacht voor de (falende) zorg aan een cliënte

[RTG Eindhoven 27 februari 2007, GJ 2007/118, CTG 4

maart 2004, TvGR 2004/30, Engberts, 2009 en Crul et al,

2011].

Dit was bijvoorbeeld aan de orde in een tuchtzaak

waarbij een cliënte klaagde over het schenden van het

beroepsgeheim door meerdere verloskundigen uit

dezelfde praktijk [RTG Zwolle 18 november 2010, LJN YG

0668, YG 0676, YG 0675, YG 0677 en YG 0678 ]. De

verloskundigen stelden dat zij collectief verantwoordelijk

waren voor de praktijkvoering en verweerden zich tijdens

deze tuchtzaak op identieke wijze tegen de tuchtklacht.

Het RTG achtte inderdaad de vijf ‘vaste’ verloskundige

van de praktijk (collectief) verantwoordelijk voor het

schenden van het beroepsgeheim. De vijf verloskundigen

werkten afwisselend in de praktijk en hadden geen ‘vaste

cliënten’. Daarenboven werden alle gewraakte interven-

ties en acties tijdens de ‘praktijkoverleggen’ besproken en

stonden alle aanwezigen achter de genomen besluiten.

Twee verloskundigen die waarnamen in de praktijk

werden door het RTG en later ook door het CTG niet

verantwoordelijk gesteld voor het onzorgvuldig door-

breken van de zwijgplicht, omdat hun aandeel ten

aanzien van dit klachtonderdeel te klein was [CTG 15

december 2011, LJN YG 1623 en YG 1628].

Gezien de problematiek van de collectieve aansprakelijk-

heid is het van belang om binnen groepspraktijken/

maatschappen goede afspraken te maken over de

verantwoordelijkheidsverdeling van de zorg aan cliënten,

de inrichting van het besluitvormingsproces met betrek-

king tot die zorg en de (onderlinge) informatieoverdracht.

ConclusieOp de eerste plaats moet worden opgemerkt dat er

relatief weinig wordt geklaagd over verloskundige voor

de tuchtrechter (ongeveer 1% van alle klachten). En van

alle tuchtklachten wordt minder dan de helft gegrond

verklaard. Toch is de vraag belangrijk op welke wijze het

aantal gegronde klachten kan worden teruggebracht. Dit

ter doel van het tuchtrecht: verbetering van de kwaliteit

van de verloskundige zorg.

Landelijke en regionale richtlijnen, protocollen en

werkafspraken geven richting en inhoud aan zorgvuldige

zorg. Een deel van de gegronde tuchtklachten kan worden

voorkomen door het opvolgen van de beschikbare

richtlijnen en dergelijke. Denk hierbij aan wat de KNOV-

meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld zegt

over het zorgvuldig doorbreken van het beroepsgeheim

of aan de KNOV- handreiking voor dossiervorming. Let

wel; in sommige gevallen kan zorgvuldig handelen

inhouden dat juist - gegeven de omstandigheden -

gemotiveerd moet worden afgeweken van een richtlijn.

Dit moet echter wel gemotiveerd worden aangetekend in

het dossier.

Het dossier bleek in de jaren 2010-2011 een terugkerend

onderwerp. Buiten dat hier, op grond van de tuchtrecht-

uitspraken, de grootste kwaliteitsslag valt te maken met

betrekking tot de verloskundige zorg, illustreert de vaak

gebrekkige dossiervorming en de weinige tuchtmaat-

regelen naar aanleiding daarvan, dat het ontbreken van

een aantekening in het BIG-register weinig zegt over de

onberispelijkheid van de zorg.

Referenties

In tien van de elf gepubliceerde zaken uit 2010 bleek het dossier niet op orde te zijn

49

In haar column in het tijdschrift van oktober jl. schreef Angela Verbeeten, voorzitter van de KNOV, al wat regels over haar bezoek aan de Verenigde Staten, meer specifiek New York, Washington en Pennsylvania en Canada, waar zij onder meer hoogleraar verloskunde aan de VU Eileen Hutton op haar andere werkplek ontmoette. Ruim twintig jaar geleden vormde het Nederlands verloskundig model de basis voor de veranderende verloskundige zorg in Canada, nu gaan Nederlanders kijken wat zij van Amerikanen en Canadezen kunnen leren ter verbetering van hun eigen zorgsysteem. Een verslag van de herontdekking van Amerika.

Zestien verloskundigen en kraamverzorgenden uit

Nijmegen ondernamen deze gezamenlijke reis naar

Noord Amerika. Angela Verbeeten en Carola

Groenen, voorzitter van de Nijmeegse

coöperatie, reisden samen door

naar Eileen Hutton, hoogleraar

Midwifery Science aan de

VU, in Canada.

De verloskunde en kraamzorg zitten beiden in een fase

van verandering, van nieuwe ontwikkelingen en het

maken van nieuwe keuzes. Carola zegt daarover:

“Verblijven in een totaal andere omgeving kan helpen om

inspiratie op te doen waarmee we de veranderingen met

een ruimere blik in kunnen gaan. Bovendien, samen op

reis was een vorm van team building.”

InspirerendInspirerend is de geboortezorg in New York wel, maar het

is niet de zorg die je zou willen kopiëren,

gezien het hoge sectio-

percentage.

Wil van Veen

50

“Maar hun definitie van fysiologie, waar Angela in haar

column van oktober over schrijft, moet ons aan het

denken zetten,” vindt Carola. Ook zaken als hoe bereik je

cliënten, hoe onderscheid je je van de gynaecoloog, waar

leg je accenten? Hoe hebben verloskundigen daar

gelobbyd voor wetswijzigingen om hun domein te

verbreden? “Grappig is dat gedachten en ideeën die ik

heb opgedaan niet op mijn ‘lijstje van bespreekonderwer-

pen stonden.”

Carola: “Eigenlijk zitten we allemaal enorm vast in ons

eigen systeem. We denken, praten en doen vanuit het

door ons bedachte systeem. Met iedere vernieuwing

denken we dat we uit ons systeem stappen, maar pas als

je rondkijkt in een totaal ander systeem bemerk je hoe

beperkt vernieuwend we feitelijk steeds bezig zijn. We

zeggen wel dat we naar één verloskundige beroepsgroep

willen, we hebben het wel over integrale zorg, we

zeggen wel dat de cliënt centraal staat, maar bedoelen

we dan echte nieuwbouw van ons systeem of geven we

onze oudbouw een nieuwe lik verf? Terwijl de tijd nu juist

zo rijp is voor echte nieuwbouw en hunkert naar een

nieuw verloskundig systeem. Maar hoe doen we dat?

Hoe zetten we ideeën om in realiteit, hoe nemen we

anderen mee?”

“Niemand wordt blij van het hoge verwijscijfer,” zegt

Angela, “want het is toch niet zo dat al die klinisch

verwezen vrouwen wat mankeren, pathologisch zijn.

Alleen al hierom moeten we op een andere manier naar

verloskunde kijken. En daarvoor dan zo’n reis omdat het

kijken naar een ander veld je eigen venster vergroot. In

Canada en de VS kennen ze dezelfde risicofactoren als

wij, kennen ze dezelfde wetenschappelijke uitkomsten uit

onderzoek. Maar ze doen met die risicofactoren wat

anders: ze verwijzen minder en begeleiden meer zelf.

Waar een risicofactor bij ons een reden voor verwijzing is,

is het daar een reden tot consultatie. Neem als voorbeeld

meconiumhoudend vruchtwater of de behandeling van

infecties tijdens de zwangerschap, zoals een blaasontsteking;

en vrouwen met GBS krijgen van de verloskundigen hun

infuus met antibiotica, ook bij een thuisbevalling!

Carola vult aan: “Het gaat er ook om wat verloskundigen

in hun takenpakket hebben. Is een CTG nodig, dan is er

hier een doorverwijzing. Daar maakt de verloskundige het

CTG en kan dat ook interpreteren. Wie een CTG kan

interpreteren kan alle preventieve indicaties op dat terrein

bij zich houden en de specialist bij twijfel consulteren of

bij pathologie insturen. Zo hanteren zij een andere

definitie van fysiologie of breder zou je beter kunnen

zeggen.”

De noodzaak tot het gebruik van CTG of van antibiotica

is hier de reden om een vrouw te verwijzen naar de

gynaecoloog. Zo zijn er nog veel voorbeelden te noemen.

Hier in Nederland zegt de BIG: ‘je bent bevoegd als je

bekwaam bent’. In Amerika is het niet anders. Alleen zijn

zij gaan regelen dat ze bekwaam werden, ze hebben

gewoon geïnvesteerd in zichzelf. In Nederland gaan we

eerst de bevoegdheid regelen en dan gaan we onze

bekwaamheid organiseren door middel van scholing.

Zij doen dat omgekeerd, regelen hun bekwaamheid

waarna de bevoegdheid er min of meer ‘logisch’ op volgt

en regelen vervolgens de financiering. Dat is ook een

verschil: hier willen we eerst een tarief!

“Goed dat je ‘logisch’ tussen quotes zet, want zo

gemakkelijk is het nu natuurlijk niet. Ook daar moet

gelobbyd en gevochten worden, maar het gaat wel

-

-

seerd tot militant alternatief. De overheid controleert achteraf,

dus als het leed al is geschied.

afgestemd. De overheid controleert samen met medische colleges.

51

gemakkelijker. De tegenstanders van uitbreiding van

verloskundige taken kunnen niet ontkennen dat de

verloskundigen op het specifieke terrein dat dan ter

discussie staat, bekwaam zijn. Daarmee staan ze wel heel

sterk!” zegt Carola, “maar zonder lobbywerk komen zij

er ook niet, want zo zit de wereld natuurlijk ook in elkaar.

Je kunt wel gelijk hebben, maar krijgen…”

Verloskundigen daar weten zich gesteund door een

stevige consumentenlobby. Vrouwen willen fysiologische

verloskunde en geen sterk gemedicaliseerde pathologie

die in Amerika en Canada jarenlang de toon heeft gezet.

“Ja, dat is zo, en verloskundigen spelen daar stevig op in

door juist de verschillen tussen hen en de gynaecoloog

sterk te benadrukken. Vrouwen moeten heel nadrukkelijk

het verschil in behandeling kennen tussen een gynaeco-

loog en een verloskundige, en dat zij het anders doen in

meer tijd en betrokkenheid. Als er wordt verwezen gaan

verloskundigen altijd mee, tot in de OK bij een sectio toe.

De verloskundige blijft altijd bij haar cliënt!” aldus Angela

die hier de term ‘mental support’ gebruikt.”

“Waar de verloskundige in de States niets van begrijpt, is

van ons onderscheid tussen de eerstelijns verloskundige

en de klinisch verloskundige. A midwife is a midwife, hoe

opleiding voor moet hebben, you’re crazy? Nou ja, daar

stond ik dan,” lacht Angela.

Concrete actieVeranderingen in de verloskunde in Nederland zijn meer

te verwachten vanaf de werkvloer dan dat ze het

resultaat zullen zijn van gemeenschappelijk overleg met

bijvoorbeeld de NVOG. Angela: “het College Perinatale

Zorg (CPZ) hanteert het principe dat best practices

zichtbaar moeten worden en input moeten geven voor

landelijk beleid. Dus moeten we dingen gewoon zelf

gaan doen. Laten we dan bijvoorbeeld maar beginnen

met een nascholing CTG-lezen. Als we ze kunnen lezen,

kunnen we ze maken en interpreteren. En laten we het

doen naar Canadees/Amerikaans voorbeeld: eerst

bekwaam, dan domein verruimen en financiering. Een

ander aspect is integrale zorg: gewoon beginnen en daar

doen waar de bereidheid bestaat in elkaar te investeren

en van elkaar te leren.”

Als we iets willen, moeten we het gewoon doen. Vroeger

konden we ook geen echo’s maken en niet met een

doptone overweg. Natuurlijk kunnen we straks een CTG

interpreteren. En maak je ook geen zorgen dat je straks

met zo’n enorm CTG-apparaat moet gaan lopen sjou-

wen. We hebben Canadese verloskundigen er mee aan

het werk gezien; het is niet meer dan een kleine laptop!

Bij een eerste signaal van minder leven kan je een eerste

CTG zelf doen en aan de hand daarvan beoordelen of

verwijzing nodig is. Geeft een hoop minder onrust!

“En wat dacht je van de uitbreiding van voorschrijf-

bevoegdheden? Van antibiotica bijvoorbeeld. Anticoncep-

tie kent nu pilots die het goed doen. Innovatietrajecten

bieden ruimte om dit soort van nieuwe ontwikkelingen

een plek te geven voordat ze landelijk worden geïmple-

menteerd. Proeftuinen en onderzoek zijn nodig om er

voor te zorgen dat de integrale verloskunde handen en

voeten krijgt en een echt nieuw systeem van verloskun-

dige zorg zich kan ontwikkelen”.

What’s in a name?What’s in a name? Veel, zo blijkt. In Amerika en Canada

ziet het domein van de verloskundige zorg er toch wel

anders uit dan hier. “Eens in de zoveel tijd heeft een

vrouw een check-up, komt zij op controle bij de verlos-

kundige, de verloskundige heeft naast verloskunde ook

een stukje gynaecologie in haar pakket. Het maatschap-

pelijke deel van de check-up gaat over haar zelf, hoe ze

zich voelt, hoe het met haar gaat, en met haar gezin.

Maar ook zaken als een borstonderzoek, anticonceptie en

het maken van een uitstrijkje komen aan de orde. Het

past allemaal in het begrip midwife, metdevrouw.

Metdevrouw biedt meer mogelijkheden dan wanneer je

verlos-kundige bent… Zo bakent de naam het domein af,

maar of dat echt zo is, zal de tijd leren.

groep op bezoek bij consumentenplatform Choices in Childbirth

www.sikkingadvies.nl

53

In Bulgarije, sinds 1994 een democratisch geleid land aan de Zwarte zee met ongeveer 7,5 miljoen inwoners, worden jaarlijks zo’n 75.000 baby’s geboren, vrijwel allemaal in het ziekenhuis en met veel interventies. Bulgarije is een land van tegenstellingen als het gaat om vrouwenrechten rondom geboorte. Bij de bevalling heeft zij niets in te brengen en voor de aanwezigheid van partners wordt een rekening gepresenteerd. Volgens de WHO is het sectiopercentage in de laatste 10 jaar gestegen van 17% in 2002 tot 27% in 2008. Het officiële sectiopercentage in de drie grootste ziekenhuizen in Sofia is momenteel 45%. Zwangerschapsverlof is echter prima geregeld.

VerloskundigenIn Bulgarije werken ongeveer 3500 verloskundigen, naast

1350 gynaecologen. De eerste verloskundigen genoten

al in de 18e eeuw een opleiding gebaseerd op een

Nederlands model in Sint Petersburg. Na de Tweede

Wereldoorlog kwam Bulgarije in de invloedssfeer van de

Sovjet-Unie en werd het land een communistische volks-

republiek. Het communistische regime stelde de zieken-

huisbevalling verplicht. Sindsdien werken verloskundigen

niet meer zelfstandig en vervullen zij de rol van obste-

trisch verpleegkundige tijdens de baring. Elke ziekenhuis-

bevalling in Bulgarije moet worden begeleid door een

gynaecoloog.

Volgens Tony Kalushkova, een Bulgaarse verloskundige,

hebben verloskundigen in haar land weinig rechten. De

opleiding staat op universitair niveau, maar omdat de

mogelijkheden om het beroep uit te oefenen zo beperkt

zijn en verloskundigen zeer slecht betaald krijgen, zijn er

maar weinig jonge mensen in het vak geïnteresseerd.

De eerste organisatie van verloskundigen werd pas recent

(2011) opgericht. De Alliance of Bulgarian Midwives

(ABM) is een vrijwillige organisatie die momenteel zo’n

300 leden telt. Hun voornaamste doel is om een verlos-

kundig zorgmodel (midwifery-led care) te introduceren in

Bulgarije. De ABM gelooft dat continuïteit van zorg een

van de belangrijkste determinanten is voor de uitkomst

van de baring. Zij zetten zich in voor veilige, toegankelijke

en respectvolle verloskundige zorg, waarbij de persoon-

lijke keuze van vrouwen rondom de prenatale zorg en de

zorg tijdens de baring gerespecteerd wordt. De ABM

onderschrijft de verloskundige zorgstandaarden die zijn

aangegeven door de Wereld Gezondheidsorganisatie

(WHO) en door de Europese Unie. Momenteel is de ABM

(nog) geen lid van de International Confederation of

Midwives (ICM), maar zij zijn wel in gesprek met de

Europese Midwives Association (EMA).

Prenatale zorgAlle Bulgaarse burgers hebben recht op gezondheidzorg,

ongeacht hun inkomen. De zorg wordt centraal, vanuit

het Primary National Health Care Fund (NHCF) geregeld.

Alle Bulgaren betalen hier verplicht aan mee. Het Ministerie

van Gezondheidszorg springt alleen bij in speciale gevallen.

Particuliere verzekeringen zijn daar boven op ook

beschikbaar en worden vaak aangeboden als secundaire

arbeidsvoorwaarden bij grote bedrijven. De standaard

prenatale zorg bestaat uit negen consulten, bloedonder-

zoek en twee echo’s, één in het eerste en één in het

tweede trimester. De meeste vrouwen geven de voorkeur

aan zwangerschapscontroles bij een gynaecoloog, maar

er zijn ook huisartsen die prenatale zorg aanbieden.

over de grenzen heen. U leest regelmatig

verhalen over moedersterfte en verlos-

kundige zorg in Afrika of over de verloskunde

in Canada, maar hoe werken onze collega’s

neemt contact op met buitenlandse collega’s

en laat hun zo mogelijk maandelijks vertellen

over de verloskunde en verloskundige zorg

54

Veel zwangere vrouwen kiezen, ondanks de hoge kosten,

voor een privékliniek. Zij hopen daar meer aandacht te

krijgen dan in de overheidsklinieken.

De meeste gynaecologen die in ziekenhuizen werken,

hebben ook een eigen praktijk.

Het is niet gebruikelijk dat de gynaecoloog die de zwanger-

schap begeleidt, ook de bevalling begeleidt. Vrouwen die

een specifi eke gynaecoloog bij de bevalling willen

hebben, worden min of meer gedwongen de privékliniek

van die gynaecoloog te bezoeken.

Veel vrouwen combineren private zorg met overheidszorg

en bezoeken twee gynaecologen, om er zeker van te zijn

dat alles goed is (soort van second opinion). In een

privékliniek wordt tijdens elk consult een echo gemaakt.

Voorbereiding op de bevallingDe meeste ziekenhuizen hebben maandelijks open dagen,

waarop aanstaande ouders de verloskamers, de kraam- en

kinderafdeling kunnen bekijken en vragen kunnen stellen.

Sommige ziekenhuizen organiseren daarnaast ook cursus-

sen of lezingen ter voorbereiding op de bevalling, geleid

en gehouden door een verloskundige of een gynaeco-

loog. Ze beschrijven dan de routinematige medische

interventies, maar stellen de noodzaak en de risico’s niet

ter discussie.

Langzamerhand komen in Bulgarije ook alternatieve

cursussen beschikbaar. Hier ligt de nadruk meer op de

fysiologie van de bevalling en op de mogelijkheden voor

alternatieve methoden van pijnbestrijding. Daarbij wordt

ook de mogelijkheid van een geboorteplan besproken

evenals andere manieren om met het ziekenhuispersoneel

te communiceren tijdens de bevalling. Geboorteplannen

zijn echter geen dagelijkse praktijk en verzoeken van

ouders worden meestal niet goed ontvangen en terzijde

geschoven. De meeste vrouwen realiseren zich niet dat zij

een keus hebben. Steeds meer vrouwen informeren

zichzelf via boeken en het internet.

Plaats van de bevallingOp een paar uitzonderingen na bevallen alle vrouwen in

Bulgarije in het ziekenhuis. De thuisbevalling is niet

wettelijk gereguleerd, maar ook niet verboden sinds het

land toetrad tot de Europese Unie. Er zijn echter vrijwel

geen verloskundigen of artsen te vinden die een thuis-

bevalling willen begeleiden. Offi cieel mag een verlos-

kundige alleen in noodgevallen een bevalling buiten het

ziekenhuis begeleiden. Dit weerhoudt de meeste

vrouwen die deze mogelijkheid overwegen.

De laatste jaren is er echter een toename te zien van

geplande, maar onbegeleide thuisbevallingen. Sommige

ouders maken deze keus omwille van de interventies en

het onbeleefde gedrag van ziekenhuispersoneel. Zij

informeren zichzelf via internet en bestellen de beno-

digde spullen in het buitenland. Partners en soms doula’s

begeleiden deze vrouwen bij de bevalling.

Doula’s zijn veelal niet welkom in de ziekenhuizen en het

ziekenhuispersoneel heeft een negatieve houding ten

aanzien van doula’s. Omdat in de meeste ziekenhuizen

maar één persoon aanwezig mag zijn bij de bevalling,

moeten vrouwen kiezen tussen de aanwezigheid van hun

partner of de aanwezigheid van de doula.

Artsen en de meeste Bulgaren beschouwen de thuis-

bevalling als volstrekt onverantwoord. De belangrijkste

argumenten die artsen aanvoeren tegen de thuisbevalling

zijn de onderontwikkelde infrastructuur, het drukke

verkeer en de (on)mogelijkheid de benodigde apparatuur

mee naar huis te nemen.

Bulgarije kent geen geboortecentra. De wet in dit land

schrijft voor dat bevallingen alleen in instellingen kunnen

plaatsvinden waar een operatiekamer beschikbaar is. Een

medische instelling mag bovendien alleen geleid worden

door een arts. In drie van de 130 ziekenhuizen waar

bevallingen plaatsvinden is een badbevalling mogelijk.

Maar slechts weinig artsen en verloskundigen zijn

getraind in het begeleiden van een badbevalling.

Natale zorgIn de meeste ziekenhuizen wordt (onderhands) betaald

voorkeur voor een bepaalde verloskundige of gynaeco-

aanwezigheid van de partner of een andere begeleider

tijdens de bevalling, hoewel het een wettelijk recht is om

55

als partner bij de bevalling aanwezig te zijn. De kosten

een gemiddeld maandsalaris in Bulgarije.

Het ontsluitingstijdperk wordt meestal in een andere

ruimte doorgebracht. Voor de uitdrijving worden vrouwen

verplaatst naar een kamer waar meer apparatuur beschik-

baar is. Vrouwen hebben weinig tot geen keuze in

bevallingshoudingen. Er wordt van hen verwacht dat zij

op hun rug en in de beensteunen bevallen.

Vrouwen wordt gevraagd (vaak pas bij opname tijdens de

bevalling) om een informed consent formulier te tekenen.

Dit formulier bevat een beschrijving van de routinematige

interventies die uitgevoerd kunnen worden tijdens de

bevalling. Meestal geeft het personeel geen aanvullende

uitleg hierover. Doorgaans tekenen vrouwen tussen de

weeën door. Theoretisch kunnen vrouwen weigeren het

formulier te tekenen, maar het is waarschijnlijk dat dit

een negatief effect heeft op de attitude van het personeel.

Postnatale zorgNa ontslag uit het ziekenhuis komt een arts aan huis. Die

onderzoekt de baby, geeft advies over borstvoeding en

babyverzorging. Borstvoedingszorg is de laatste jaren

verbeterd in Bulgarije. Twaalf van de 130 verloskunde-

afdelingen hebben het Breastfeeding Friendly Hospital

certifi caat. Sommige ziekenhuizen hebben ook borst-

voedingsconsulenten.

Vanaf twee weken na de geboorte volgt een weeg-

afspraak op het consultatiebureau en daarna zijn er

maandelijkse afspraken met de arts aldaar.

Na zes weken post partum gaan vrouwen naar de

gynaecoloog voor een nacontrole.

Wat betreft zwangerschapsverlof kan Nederland nog wat

leren van Bulgarije. Sinds 2009 ontvangen moeders in het

eerste jaar na de geboorte 90% van hun salaris als zij niet

werken. Wanneer zij wel werken krijgen zij, net als in

Nederland twee uur per dag de gelegenheid hun kind

borstvoeding te geven.

Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met

Olga Ducat, student verloskunde en doula, Simona Koseva,

bestuurslid ABM en Tony Kalushkova, vice voorzitter van

de ABM. Simona en Tony zijn verloskundigen. Zie ook:

www.midwivesbulgaria.org

Na zes IVF-behandelingen mag je jezelf ervaringsdeskundige noemen. De tweede IVF resulteerde in mijn dochter, de andere vijf waren minder geslaagd. Dat alles maakt me ook deskundig genoeg om iets te kunnen zeggen over het pas verschenen boek Waar blijft de ooievaar? Praktische vragen en antwoorden rond de kinderwens.

De schrijfsters, fertiliteitsarts Grada van den Dool en

gezondheidszorgpsycholoog Sanne Koemans, hebben

geprobeerd om een volledig beeld te geven van alle

aspecten van zwanger worden en in die opzet zijn ze

geslaagd. Het boek is opgedeeld in twee stukken (maar

dat hadden ook twee boeken kunnen zijn). Het eerste

deel behandelt alle medische en biologische aspecten van

zwanger worden, het tweede deel gaat in op emotionele

aspecten. Volgens de ondertitel is het voor iedereen die

een kinderwens heeft en vooral het eerste deel is

behoorlijk uitgebreid. Alles rondom zwanger worden

komt aan bod en dat maakt het boek ook interessant in

het kader van preconceptiezorg.

‘Iedereen met een kinderwens’ is een grote doelgroep, en

dat is meteen een beetje het nadeel van het boek. Wie

net begint, wil vast weten hoe het ook weer zit met de

menstruatiecyclus, hormonen en wat je moet doen en

Waar blijft de ooievaar?

Erika Venis

Praktische vragen en antwoorden rond

de kinderwens.

€

56

laten. Maar wil je dan al weten over IVF en ICSI?

Omgekeerd, als je al met behandelingen bent begonnen,

is het dan nog interessant om te weten wat je vruchtbare

dagen zijn?

Hoewel preconceptie zeker aan bod komt, vind ik het

eerste deel van het boek uiteindelijk het meest geschikt

voor mensen die in het onderzoeksdeel van het fertiliteits-

traject zitten. Dan zit je met de meeste vragen en kun je

het gevoel krijgen dat je geleefd wordt door alle onder-

zoeken. Dan is het prettig dat dit boek alles nog eens

netjes op een rijtje zet en de implicaties bespreekt van de

verschillende uitslagen. Zo kom je voorbereid op gesprek

in het ziekenhuis. Voor wie al met behandelingen bezig is,

lijkt dit deel van het boek me minder geschikt. De

hoofdstukken over dit onderwerp komen gehaast over. En

dat terwijl het allemaal behoorlijk ingrijpend is.

Vergeleken met het andere deel is het deel over emoties

wat kort, terwijl die juist zo’n grote rol spelen als zwanger

worden moeilijk gaat. Een groot aantal emoties die

daarbij komen kijken, komt aan bod en het boek geeft

uiterst praktische adviezen om er mee om te gaan.

Bijvoorbeeld wat je kunt doen met sombere gevoelens en

hoe je moet reageren op opmerkingen van anderen.

Dat dit deel relatief kort is, komt misschien omdat het

moeilijk is om dingen als cognitieve gedragstherapie en

ontspanningsoefeningen uit een boek te leren. Gelukkig

staan er aan het eind nuttige adviezen over doorverwijzing

naar diverse hulpverleners.

Al met al zou ik het boek als geheel toch willen aanraden.

Het eerste deel is niet zo diepgaand, maar geeft een goed

overzicht. Zelf vond ik de emotionele aspecten van het

niet zwanger worden het lastigst en het tweede deel is

daarvoor erg waardevol. Al helpt het maar een klein

beetje; moeilijk zwanger worden is al moeilijk genoeg.

Tijdens het Nederlands Filmfestival van 26 september tot

5 oktober jongstleden ging de fi lm Ik stond erbij in

première. Deze fi lm gaat over mannen die vader willen

worden. De fi lm kwam mede tot stond van een aantal

verloskundige praktijken die mannen ‘ronselden’ als

auteur voor de fi lm. Drie jonge mannen worden vader.

Ze leven toe naar de geboorte van hun eerste kind en

proberen zich voor te bereiden op wat komen gaat.

Wat is hun rol als man tijdens de zwangerschap en hoe

houden ze zich staande tijdens de bevalling? Deze fi lm

laat de moeders buiten beeld en kijkt enkel naar de

vaders op het moment dat het leven hen bijna letterlijk

overvalt.

www.ikstonderbij.nl

Wij zijn op zoek naar:

Een enthousiaste verloskundige om bij ons te komen waarnemen

Een echoscopist

gecertifi ceerd

combineren

Onze praktijk

Zandvoort e.o.

Heeft u interesse of vragen omtrent de vacature neemt u dan contact met ons op.

info@verloskundigenhetooievaarsnest.nl

Verloskundigenpraktijk Het Ooievaarsnest

57

intentieverklaring af.

Donderdag 27 september 2012 ondertekenden de Kring

Verloskundigen Den Haag, de kraambureaus, verenigd

binnen de ‘Kraamschakel’ en Jong Florence Jeugdgezond-

heidszorg 0-4 de intentieverklaring Intensiveren samen-

werking.

De werkgroep Ketenpartners 1elijns Kindzorg zet zich in

voor het realiseren van eenduidige werkafspraken binnen

de eerstelijnsketen geboortezorg in Den Haag. De drijfveer

is het optimaliseren van de kwaliteit van zorg in deze

eerstelijnsketen onder het motto: Samen sta je sterker!

De betrokken professionals, vertegenwoordigd in de

werkgroep, maken ten behoeve van de achterban en de

Haagse aanpak Perinatale Gezondheid, aanbevelingen

met betrekking tot gezamenlijke uniforme werkafspraken

over bijvoorbeeld weegbeleid, het intensiveren van de

samenwerking rond het prenataal huisbezoek, het

signaleren van risico’s in het kraambed en het realiseren

van een snelle overdracht naar Jong Florence (consultatie-

bureaus binnen de Centra voor Jeugd en Gezin).

Bron: Lijn1, ROS Haaglanden, Daphne Metaal

Verloskundige Karin van der Laan van verloskundigen-

praktijk Anno in Deventer overhandigden het eerste

informatiepakket ‘Sterke start’ aan Mieke Conradus en

haar zoontje Kael. Het project ‘Sterke start’ is een

initiatief van hulporganisatie World Vision en richt zich op

voorlichting en begeleiding van zwangere vrouwen en

pasgeboren baby’s in ontwikkelingslanden met als doel

het terugdringen van de moeder- en kindsterfte.

Verloskundige Karin en haar collega’s willen graag

aandacht vragen voor de nood die er is in landen als

Oeganda, Zimbabwe, Ethiopië en Tanzania. “Dagelijks

sterven zoveel moeders en baby’s in de kraamtijd door

slechte voorzieningen en onkunde. Dat kunnen we ons

hier in Nederland haast niet voorstellen. Hier worden

moeder en kind zo zorgvuldig begeleid. Daarom willen

wij het ‘Sterke start’ project van World Vision graag

steunen en ook vaders en moeders uit onze praktijk

vragen, dit werk te steunen. Door financiële hulp is het

mogelijk om kinderen in de eerste duizend dagen van

hun leven, dus van conceptie tot de leeftijd van bijna drie

jaar, te helpen. Die structurele aanpak spreekt ons aan en

we vinden het mooi dat het echt over óns werkveld gaat,

daarom willen we als Anno hier achter staan en hopen

we de kersverse ouders uit onze praktijk ook enthousiast

te maken dit project te steunen.’’

www.worldvision.nl

Archeologen hebben op het terrein

van Slot Loevestein soldatenbarakken

uit de 17de eeuw blootgelegd. Ook

zijn er resten van de historische

slotgracht gevonden. De archeologen

zijn speciaal op zoek naar vondsten

die meer kunnen vertellen over de

militaire geschiedenis van het slot.

Het terrein ontwikkelde zich tot een

militair dorp, met barakken, wonin-

gen, een school, een pastorie en een

huisje voor de vroedvrouw. Een deel van die bebouwing is

nu nog steeds te zien. Slot Loevestein is vooral bekend

wegens de ontsnapping van rechts geleerde Hugo de Groot

in een boekenkist in 1621. In die periode deed de in 1361

gebouwde burcht dienst als staatsgevangenis.

nu.nl

Op 6 & 7 oktober werd de tweedaagse zestig kilometer

wandeling voor ‘A Sisters Hope’ gehouden. Opbrengst

van deze sponsorloop wordt gebruikt voor wetenschap-

pelijk onderzoek naar borstkanker. De naam van stichting

58

‘A Sister’s Hope’ heeft verschillende betekenissen:

- de hoop op genezing van borstkanker voor iedereen;

- de hoop dat niemand van je familie of vrienden ooit

borstkanker krijgt;

- de hoop dat alle vrouwen - zussen in de meest brede zin

van het woord - samen strijden tegen borstkanker.

Verloskundige Rebecca van Gils liep mee: “Het was

geweldig om mee te doen, een aantal mooie wandelingen

gemaakt van te voren om te oefenen. Leuke mensen

ontmoet. Veel mensen met een medische beroeps

achtergrond liepen mee zoals oncologen en verpleegkun-

digen, maar ook vrouwen of familieleden/vrienden van

vrouwen die borstkanker hebben (gehad) deden mee. Het

zou toch geweldig zijn als volgend jaar meer verloskundi-

gen gaan mee lopen. Onze beroepsgroep gaat het zeker

aan! In teamverband of alleen, want dat kan ook prima.

Ik roep jullie op om je in te schrijven, geld in te zamelen

en ook mee te doen!”

Wellicht tot ziens op 5 en 6 oktober 2013!

www.asistershope.nl

De Amerikaanse Alicia Richman is de nieuwe record houder

‘meest gedoneerde borstvoeding’. Richman doneerde in

tien maanden tijd maar liefst 329 liter melk aan het goede

doel, schrijft de Huffington Post. Kort na de geboorte van

haar zoon Drake, in maart 2011, ontdekte Richman dat ze

veel meer melk produceerde dan haar kind ooit zou

kunnen drinken. Toen er twee vriezers vol zaten met

gekolfde melk, besloot de Amerikaanse andere moeders

en kinderen te helpen. In Juni 2011 begon zij met het

doneren van haar borstvoeding aan de Mothers Milk Bank

Records om ook andere moeders te stimuleren om hun

melk te doneren. ‘Ik wil iedereen aanmoedigen om mijn

record te verslaan. Alhoewel ik het ook zelf wil proberen te

verbreken met ons tweede kindje...’

ANP

Karin Hofman-HeutinkBegin oktober kwam het bericht dat Karin Hofman-

Heutink op 43 jarige leeftijd is overleden. Het plotselinge

overlijden van Karin is nauwelijks te bevatten.

Twintig jaar na onze beëdiging, als laatste lichting op de

Vroedvrouwenschool aan de Zandweg in Heerlen, missen

we ineens een oud-klasgenoot. Er waren plannen voor

een reünie, in plaats daarvan halen we nu met elkaar

herinneringen op aan onze tijd met Karin.

Wij stonden op onze eerste dag in Heerlen al lang klaar

bij het zwembad van ‘de villa’ om ontgroend te worden,

toen Karin kwam aanlopen; eindelijk was de laatste

klasgenoot ook present. Ze had nog even een kinder-

kamp geleid in Amerika tussen haar eerste studiejaar

sociologie en de start van de verloskundige opleiding in.

De manier waarop ze zich toen presenteerde was typisch

Karin: pittige uitstraling, sportief gekleed en met een

olijke, ondeugende blik in haar ogen. Samen deden we

een jaar later de ontgroening van de nieuwe eerstejaars.

Voor de vossenjacht trokken we in OK-kleding door

Heerlen. Karin wist me over te halen om stiekem in de

etalage van Peek en Cloppenburg te gaan zitten, waar

we natuurlijk nooit werden gevonden.

Het eerste jaar woonden we met elkaar op ‘t Ooievaars-

nest en tussen alle zware vk-diensten en pgo-bijeenkom-

sten door hadden we veel plezier. Karin was altijd in voor

een lolletje. We zetten regelmatig de muziek hard en

dansten door de gang en op het dakterras. Daarnaast

voerden we veel serieuze gesprekken, over alles waar we

tegenaan liepen tijdens de opleiding. Karin was een

prettige gesprekspartner, ongetwijfeld was ze dat ook

voor haar cliënten.

Na haar opleiding heeft Karin gewerkt in eerstelijns

praktijken in Zoetermeer en Wageningen. Daarnaast

werkte ze als klinisch verloskundige in het LUMC. De

afgelopen jaren was zij werkzaam als echoscopiste in het

Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. Ze was heel

betrokken bij haar werk.

Het laatste jaar is heel moeilijk geweest voor Karin.

Ze heeft er uiteindelijk voor gekozen om niet verder te

leven.

Een onuitsprekelijk verdriet voor haar man, haar drie

kinderen en haar familie.

We hopen dat ze de vrijheid gevonden heeft waar ze zo

naar verlangde.

Jasperina Brinkmann

59

Geboren

Borre Joek

Jolie

Imke

Iris

Tamar

Ruben

Tijn

Dante

Julia

Alex

Sam,

Margot,

SECTOR NOORDOOST NEDERLAND

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)

SECTOR NOORDWEST NEDERLAND

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)

SECTOR ZUID NEDERLAND

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)

Verloskunde Academie Rotterdam

Verloskunde Academie Amsterdam

Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de

kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook

hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen?

Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk.

We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel

stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen.

Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD

Als vrouw heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken.

www.moedersvoormoeders.nl