NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3938 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NIEuwE TECHNIEKEN

Thoracoscopische behandeling van atriumfibrillerenSébastien P.J. Krul, Antoine H.G. Driessen, Arthur A.M. wilde, Jacques M.T. de Bakker, Bas A.J.M. de Mol en Joris R. de Groot

Waarom is er behoefte aan een nieuWe techniek?Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoor-nis bij de mens. Behandelingen voor atriumfibrilleren zijn gericht op (a) het herstellen of handhaven van een sinusritme, (b) het reguleren van de ventrikelfrequentie en (c) het voorkomen van trombo-embolische complica-ties. Het grootste deel van de patiënten met atriumfibril-leren kan met medicijnen, hetzij door de hartfrequentie te reguleren (‘rate control’) of door het sinusritme te her-stellen en te handhaven (‘rhythm control’), redelijk tot goed functioneren.Een klein deel van de patiënten met atriumfibrilleren blijft symptomatisch en kan in aanmerking komen voor invasieve behandeling. Meestal betekent dit een radio-frequente katheterablatie waarbij de elektrische geleiding tussen de pulmonale venen en het linker atrium wordt onderbroken (pulmonale-venenisolatie). Elektrische acti-viteit vanuit de pulmonale venen is namelijk een uitlok-kende factor voor het ontstaan van atriumfibrilleren. Het gemiddelde succespercentage van de katheterablatie is 57% na 1 ingreep. Er is echter vaak meer dan 1 procedure noodzakelijk om het atriumfibrilleren te behandelen.1 Katheterablatie is vooral bij paroxysmaal atriumfibrille-ren succesvol; de resultaten bij persisterend atriumfibril-leren zijn minder goed. Daarnaast neemt de kans op

Atriumf ibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis bij de mens. Het grootste deel van de patiënten met atri-umf ibrilleren kan met medicijnen dagelijks redelijk tot goed func tioneren. Een klein deel van de patiënten met atriumf ibrilleren houdt symptomen ondanks gebruik van anti-aritmische medicatie. Zij kunnen in aanmerking komen voor invasieve behandeling van atriumf ibrilleren, zoals endovasculaire katheterablatie (vooral succesvol bij parox ysmaal atriumf ibrilleren) of de cox-mazeprocedure (een open har toperatie), waarbij de geleiding tussen de pulmonale venen en het linker atrium wordt geblokkeerd. Hybride thoracoscopische pulmonale-venenisolatie (VATS-PVI) is een nieuwe minimaal invasieve behandeling voor atriumf ibrilleren waarbij de cardiothoracaal chi-rurg en de cardioloog nauw samenwerken. Tijdens deze ingreep controleer t de cardioloog met elektrof ysiologische metingen of de blokkade van de geleiding geslaagd is. Deze benadering heef t een succespercentage van 86% na een follow-up van 12 maanden.

Academisch Medisch Centrum,

Hartcentrum, Amsterdam.

Afd. Cardiologie en Hartfalen Research Centrum:

drs. S.P.J. Krul, arts-onderzoeker;

prof.dr. A.A.M. Wilde en dr. Joris R. de Groot,

cardiologen.

Afd. Cardiothoracale chirurgie:

drs. A.H.G. Driessen, cardiothoracaal chirurg

(tevens: afd. Cardiologie en Hartfalen Research

Centrum);

prof.dr.mr.dr. B.A.J.M. de Mol,

cardiothoracaal chirurg.

Interuniversitair Cardiologisch Instituut

Nederland, Utrecht.

Prof.dr.ir. J.M.T. de Bakker, fysicus

(tevens: Hartfalen Research Centrum).

Contactpersoon: dr. J.R. de Groot

(j.r.degroot@amc.uva.nl).

bijdragen in de rubriek nieuwe technieken gaan over technische moge-

lijkheden binnen de geneeskunde die nieuw zijn, zodat er nog niet veel

bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn,

dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. of de beschreven technie-

ken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk

zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A39382

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3938

recidieven van atriumfibrilleren in de loop van de jaren toe door natuurlijke progressie van de onderliggende ziekte (bijvoorbeeld linkeratriumdilatatie of fibrosering van het myocard).

Een alternatief is de cox-mazeprocedure, een openhart-operatie. Naast isolatie van de pulmonale venen wordt hierbij het atrium opgedeeld door middel van incisies (‘cut-and-sew’) of door middel van radiofrequente ener-gie.2 In beide gevallen is de procedure ingrijpend en

gecompliceerd, doordat hierbij extracorporele circulatie nodig is; het succespercentage is echter hoog (75-95%), ook op de lange termijn.3

Welke techniek?De thoracoscopische pulmonale-venenisolatie (‘video-geassisteerde thoracoscopische pulmonale-venenisolatie’ (VATS-PVI)) is een nieuwe minimaal invasieve behande-ling voor atriumfibrilleren. De thoracoscopie maakt een sternotomie en extracorporale circulatie overbodig; de

fiGuur 1 Thoracoscopische beelden tijdens video-geassisteerde thoracoscopische pulmonale-venenisolatie (VATS-PVI). (a) Aanzicht via de rechterzijde van het nog gesloten pericard. Bij de klem aan de linkerzijde is de V. cava superior zichtbaar. (b) De ablatieklem gepositioneerd rondom de longvenen. De bovenzijde van de geopende ablatieklem ligt nu net boven de rechter boezem en de V. cava superior. De onderzijde van de ablatieklem is onder de rechter longvenen gepositioneerd.

pericard

longlong

thoraxwand

klem

schaar

V. cava superior

rechter pulmonale venen

pericard

pericard

rechter boezem

ablatieklem

a

b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3938 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3938 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

procedure is minder belastend voor de patiënt, maar is technisch complex.De pulmonale-venenisolatie vindt epicardiaal plaats op een kloppend hart (figuur 1). Tevens kan het autonome zenuwstelsel als mogelijk modulerende factor uitgescha-keld worden door ablatie rondom de pulmonale venen. Tenslotte wordt het linkerhartoor verwijderd om het toekomstige risico op trombo-embolische complicaties te reduceren. Bij patiënten met persisterend atriumfibril-leren worden daarnaast op het linker atrium met radio-frequente energie extra ‘lijnen’ gemaakt die de elektrische geleiding onderbreken. Door deze onderverdeling van de boezem wordt de kans op recidieven van atriumfibrille-ren verkleind.Het kenmerkende van de zogenoemde hybride VATS-PVI is dat een ritme-cardioloog tijdens de procedure met behulp van een elektrofysiologisch werkstation en elek-trodes meet of alle ablatielijnen ook daadwerkelijk de elektrische geleiding in de boezem onderbreken (figuur 2). Hiervoor worden elektrofysiologische protocollen gebruikt, die op meerdere manieren blokkade van de geleiding kunnen aantonen. Een geleidingsblok is de belangrijkste aanwijzing voor transmuraliteit, wat wil zeggen dat het litteken volledige van epicard naar endo-card door de atriumwand loopt.Of de aangebrachte laesies uiteindelijk transmuraal en van blijvende aard zijn, kan uiteraard alleen door histo-pathologisch onderzoek worden aangetoond. Voor de patiënt is vooral het uitblijven van recidieven van belang. Elektrofysiologische controle van de pulmonale venen neemt ongeveer een kwartier in beslag en als er extra atriale lijnen worden gemaakt kunnen de metingen meer dan een uur duren. Op deze wijze wordt het maken van chirurgische laesies gecombineerd met nauwkeurige en goed gedefinieerde elektrofysiologische uitkomstmaten. De non-hybride VATS-PVI wordt door een chirurg alleen uitgevoerd, zonder cardioloog, hetgeen beperkingen oplegt aan het vaststellen van een geleidingsblok over de ablatielijnen.

Welke indicaties?Patiënten met atriumfibrilleren komen in aanmerking voor VATS-PVI als zij een indicatie hebben voor niet-farmacologische behandeling van hun ziekte – dat is het geval als 1 of meer anti-aritmische medicamenten gefaald hebben of niet werden getolereerd – én (a) zij een voor-keur hebben voor VATS-PVI of (b) 1 of meer kathetera-blatieprocedures bij hen niet succesvol waren of (c) een relatieve contra-indicatie bestaat voor katheterbehande-ling.4 Contra-indicaties zijn onder andere een ernstig gedilateerd linker atrium, een ongunstige anatomische situatie van de pulmonale venen of langdurig bestaand atriumfibrilleren.

Welk probleem Wordt hiermee opGelost?VATS-PVI is een optie voor patiënten bij wie een eerdere katheterablatie gefaald heeft of niet mogelijk was. Daar-naast kan VATS-PVI een alternatief zijn voor kathetera-blatie door de verschillen in de benadering van de ingre-pen en in het complicatieprofiel. Patiënten met persisterend atriumfibrilleren hebben mogelijk meer baat bij de VATS-PVI doordat er op meerdere niveaus in het pathofysiologisch mechanisme ingegrepen wordt.

Wat is er bekend over effectiviteit?Er zijn veelbelovende resultaten bij de hybride uitvoering van VATS-PVI. Het succespercentage van VATS-PVI was in een recente studie 86% na 12 maanden, zonder anti-aritmische medicatie.5 Sinds 2005 zijn 23 studies gepubli-ceerd met resultaten van de VATS-PVI.6 Volgens een overzicht van deze studies waarin ook resultaten van non-hybride VATS-PVI werden meegenomen, was het succespercentage van één enkele ingreep ongeveer 69% na 12 maanden, zonder anti-aritmische medicatie. Reci-dieven van atriumfibrilleren na VATS-PVI worden in de meeste gevallen veroorzaakt door herstel van de prik-kelgeleiding tussen pulmonale venen en het atrium. Het lijkt erop dat er een belangrijke relatie is tussen intacte ablatielijnen (transmuraliteit) en het afwezig zijn van atriumfibrilleren. De complicaties die kunnen optreden hangen vooral samen met de thoracoscopische chirurgie en verschillen niet tussen de hybride en non-hybride VATS-PVI. Risico’s van de thoracoscopische benadering zijn bloedingen tijdens de procedure door perforatie van het atrium of de pulmonale venen (1,4%) en pericarditis ten gevolge van pericardprikkeling na het openen van het pericard (0,6%).

hoe moeilijk is de techniek te leren? Voor VATS-PVI is ervaring met thoracoscopische chi-rurgie en ritmechirurgie noodzakelijk. De hybride behandeling van de ritmestoornis vereist een multidisci-plinaire aanpak. Voor de elektrofysiologische metingen is kennis en ervaring van elektrofysiologische stimulatie en meetprotocollen vereist. Dit vraagt een goede samen-werking tussen de cardioloog en de chirurg, die zich bewust moeten zijn van de beperkingen en mogelijkhe-den op het gebied van de thoracoscopische hartchirurgie en de cardiale elektrofysiologie.

toekomstverWachtinGIn Nederland zijn 2 gerandomiseerde studies gaan de onder de acroniemen ‘FAST II’ en ‘SCALAF’ die de VATS-PVI vergelijken met katheterablatie (www. clinicaltrials.gov/, trials NCT01336075 en NCT00703157). In het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam wordt onderzocht of ablatie van het autonome zenuw-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A39384

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3938

fiGuur 2 Vereenvoudigde weergave van elektrofysiologische metingen bij pulmonale-venenisolatie door middel van radiofrequente ablatie: (a) achteraanzicht van het hart, met zicht op het linker atrium en (b) vooraanzicht van het hart. De ablatie wordt uitgevoerd op de onderbroken lijnen rond de pulmonale venen. (c) Ecg opgenomen vóór de ablatie; afleidingen I en II zijn de oppervlakte-afleidingen van het 12-kanaals ecg. RPV: elektrogram opgenomen met een elektrode op rechter pulmonale vene. Op deze afleiding is vóór de pulmonale-venenisolatie een QRS-complex waarneembaar, een teken van prikkelgeleiding vanuit het atrium naar de rechter pulmonale venen. (d) Na pulmonale-venenisolatie is geen elektrische impuls meer zichtbaar; er is dus isolatie tussen het linker atrium en de rechter pulmonale vene. de elektrogrammen zijn opgenomen met een snelheid van 200 mm/s. De afstand tussen het begin van de P-top en het begin van de R-top in (c) bedraagt 44 milliseconden.

c

d

aansluiting truncus pulmonalis

linker pulmonale venen

rechter pulmonale venen

aansluiting aorta

V. cava superior

V. cava inferior

linker pulmonale venen

rechter pulmonale venen

V. cava inferior

V. cava superior

rechter atrium

linker atrium

Vóór pulmonale-venenisolatie

I

II

RPV

Vóór pulmonale-venenisolatie

I

II

RPV

a

b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3938 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3938 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

stelsel bijdraagt aan het succespercentage van de behan-deling (‘Atrial fibrillation ablation and autonomic modu-lation via thorascopic surgery’ (AFACT); www.clinicaltrials.gov/, zoeken op NCT01091389). Deze onder-zoeken zullen bijdragen aan de plaatsbepaling van VATS-PVI binnen het arsenaal aan niet-farmacologische behandelingen van atriumfibrilleren.

Waar in nederland?In het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam wordt de hybride uitvoering van VATS-PVI toegepast, waarbij cardioloog en cardiothoracaal chirurg nauw samenwerken in de patiëntenselectie, behandeling en follow-up. Ook in het Academisch Ziekenhuis in Maas-tricht worden hybride VATS-PVI procedures uitgevoerd. Non-hybride VATS-PVI voor atriumfibrilleren wordt verricht in de grote cardiologische centra met een afde-ling Thoraxchirurgie.

Imke van den Brink en drs. Caecilia M.A. Verlinden gaven commentaar op een

eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: A. Wilde ontving een vergoeding als lid van de wetenschap-

pelijke adviesraad van Transgenomics; J. de Bakker ontving beurzen van Stich-

ting Technische Wetenschappen, het BioMedical Materials program en

Fondation Leducq. Financiële ondersteuning: dit project werd gefinancierd

door een beurs van de Nederlandse Hartstichting (2009T021).

Aanvaard op 9 november 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3938

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:349-61.

2 Ballaux PK, Geuzebroek GS, van Hemel NM, et al. Freedom from atrial arrhythmias after classic maze III surgery: a 10-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:1433-40.

3 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12(10):1360-1420.

4 Boersma LV, Castella M, van Boven W et al. atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation. 2011;November 14 (epub).

5 Krul SP, Driessen AH, Van Boven WJ, et al. Thoracoscopic video-assisted pulmonary vein antrum isolation, ganglionated plexus ablation, and periprocedural confirmation of ablation lesions: first results of a hybrid surgical-electrophysiological approach for atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:262-70.

6 Krul SP, Driessen AH, Zwinderman AH, et al. Navigating the Mini-Maze: Systematic Review of the First Results and Progress of Minimally-Invasive Surgery in the Treatment of Atrial Fibrillation. Int J Cardiol. 2011;147:Nov 9 (epub).

literatuur