Terug naar de kern

Onderzoek naar organisatievitaliteit

In de zorgsector

Cees Blom, Priscilla Vink -Hogeschool Utrecht

Drs. Marieke van Voorn - Een Heldere Zaak

Een Heldere Zaak 06 – 51 58 42 45 contact@eenhelderezaak.nl www.eenhelderezaak.nl

KvK-nummer: 3212 0438 Rekeningnummer: 1622.60.466

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 2

Inhoudsopgave

Terug naar de kern… 3

Hoofdstuk 1 Ontwikkelingen in de Zorg- en Welzijnssector 4

1.1 Inleiding Terug naar de kern 4

1.2 Vertrouwen in de zorg, lean en regelarm 4

1.3 Faciliterend Leiderschap in de Zorg 4

1.4 Zelfsturende teams met ruimte voor professionals 6

1.4.1 Teamontwikkeling in zelfsturende teams 6

1.5 Informele Zorg met vrijwilligerswerk en familieparticipatie 7

1.6 Regie bij de cliënt 7

Hoofdstuk 2 Organisatievitaliteit en systemische principes 8

2.1 Kennismaking met systemisch werk 8

2.2 Systemische principes 8

2.3 Verstoringen in de onderstroom 9

Hoofdstuk 3 Onderzoeksresultaten ‘Terug naar de kern’ 11

3.1 Terug naar de kern 11

3.1.1 De oneigenlijke fusie 11

3.1.2 Zorg voor moeder en kind in één centrum 12

3.1.3 De vitale zorgpartner 12

3.2 Dienend leiderschap 13

3.2.1 Mislukte promotie 13

3.2.2 Fusiepijn 14

3.2.3 Machtstrijd in de top 14

3.3 Zelfsturende teams 15

3.3.1 Zelfsturing met aandacht 15

3.3.2 Ondernemerschap in de zorg 15

3.3.3 Macht van de verzekeraar 16

3.4 Informele zorg 17

3.4.1 Uitgeholde functie van zorgmedewerker 17

3.4.2 Vrijwilligersgericht beleid 17

3.5 Regie bij de cliënt 18

3.5.1 Veeleisende mantelzorgers 18

3.5.2 De client en haar familie 18

Hoofdstuk 4 Conclusies en aanbevelingen 19

Bronnen 22

In opdracht van Een Heldere Zaak, januari 2013

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 3

Terug naar de kern…

De zorg- en welzijnssector is sterk in beweging. De structuur van de gezondheidszorg wordt

ingrijpend veranderd met als doel te faciliteren dat de kerntaak van de zorg meer centraal komt te

staan. Daarnaast zien we de toenemende tendens dat cliënten, patiënten en hun informele

zorgsysteem de regie nemen en krijgen voor meer maatwerk en een hogere kwaliteit van zorg.

Vertrouwen in de zorg is het nieuwe adagium waarin onderling respect en gelijkwaardigheid tussen

zorgverleners en cliënten, eigen kracht van de cliënt en haar informele zorgverleners, waardering

voor professionals en zelfsturing van teams belangrijke lichtpunten op de horizon zijn.

Bovenstaande ontwikkelingen staan haaks op de manier waarop de zorgsector in de afgelopen

decennia is bestuurd. Macht, controle en administratieve lastendruk worden meer en meer

losgelaten en vervangen door faciliterend leiderschap, ruimte voor professionals en regie bij de cliënt

(-systemen). Terug naar de kern van zorgverlening…

Dit maakt dat zorg- en welzijnsinstellingen en gemeenten zoeken naar een nieuwe balans tussen

macht en leiderschap, controle en loslaten, intra- en extramuraal, tussen medisch en

maatschappelijk, tussen cure en care. Het brengt een nieuwe dynamiek met zich mee, waarbij oude

principes worden vervangen door nieuwe. Het leidt tot grote organisatie- en cultuurveranderingen.

Wanneer de structuur en processen (bovenstroom) in een organisatie veranderen, ontstaat er een

andere onderlinge dynamiek (onderstroom), omdat posities, processen, procedures, producten van

alle stakeholders veranderen. Het opnieuw zoeken naar je plek als bestuurder, directeur, manager,

coach, teamleider, ondersteunende dienstverlener, stafmedewerker, zorg- & welzijnsmedewerker of

informele zorgverlener zorgt bij de één voor onrust en ongemak en bij de ander voor een ongekende

passie en meer werkplezier.

Dit is een onderzoek naar de organisatievitaliteit van zorginstellingen (ziekenhuizen, poliklinieken,

verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen) en enkele welzijnsinstellingen die deze ontwikkelingen op

een gezonde wijze het hoofd en hart willen bieden.

Twee studenten HRM Developement van de Hogeschool Utrecht, Cees Blom en Priscilla Vink, hebben

in opdracht van Een Heldere Zaak bij 10 zorginstellingen sleutelfunctionarissen geïnterviewd. Zij

deden dit aan de hand van de principes van systemisch werken, waarover in hoofdstuk 2 een uitleg

volgt. Marieke van Voorn, organisatieadviseur van Een Heldere Zaak, deed bij deze organisaties

organisatieopstellingen om de onderstroom aan interne dynamiek zichtbaar te maken.

Hoofdstuk 1 beschrijft de ontwikkeling en in de gezondheidszorg. In hoofdstuk 3 komen de

onderzoeksresultaten naar voren uit de interviews en de opstellingen. In hoofdstuk 4 geven we de

conclusies en aanbevelingen weer.

Het is tijd voor een herordening, een nieuwe balans in geven en nemen en… voor iedere

belanghebbende een andere plek in het systeem met een centrale plek voor de cliënt en de

organisatietaak.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 4

Hoofdstuk 1 Ontwikkelingen in de zorg- en welzijnssector

1.1 Inleiding ‘Terug naar de kern’

Beter presteren met minder inzet van middelen is de uitdaging waar de Nederlandse

gezondheidszorg voor staat. De druk is groot door de toenemende zorgvraag met de verwachte

tekorten aan arbeidskrachten in de gezondheidszorg en een explosieve groei van de zorgkosten

tegen het decor van een economische crisis. Momenteel wordt 13,2% van het bruto binnenlands

product (bbp) besteed aan de gezondheidszorg en dit percentage neemt de komende jaren naar

verwachting toe. Dit vraagt om regelarme zorg, heldere processen, vertrouwen met korte lijnen,

leiderschap en zelfsturing.

1.2 Vertrouwen in de zorg, lean en regelarm

Onderzoek wijst uit dat zorgprofessionals ca. 60% van hun werkdag aan directe zorgtaken besteden

en 40% aan administratieve taken. Om de betaalbaarheid van het zorgsysteem voor toekomstige

generaties te waarborgen, lijkt het dus van belang oplossingsrichtingen te kiezen die maken dat de

beschikbare menskracht anders wordt aangewend. Zorgprofessionals in de 21ste eeuw hebben

andere kennis en vaardigheden en meer bewegingsvrijheid nodig. Vertrouwen geven aan

professionals en daar de juiste randvoorwaarden voor scheppen worden zo belangrijker.

De laatste jaren zien we dat lean-management wordt toegepast in de gezondheidszorg om

effectiever en efficiënter te werken. In hoofdlijnen komt lean-management erop neer dat alleen

zorgactiviteiten die waarde toevoegen voor de cliënt (kerntaak van de zorgsector) worden ingezet

voor de door de cliënt gewenste kwaliteit van zorg op het vroegst mogelijke moment.

Terug naar de kern betekent dat de zorgvraag van de cliënt het uitgangspunt is. Met behulp van de

lean-methodiek wordt de dienstverlening verbeterd met kortere lijnen, minder fouten, het

elimineren van verspilling en door besparingen te realiseren. Hierdoor gaan de kosten omlaag en de

kwaliteit omhoog.

De implementatie van lean in de zorg maakt echter ook dat processen, procedures en producten

zodanig veranderen dat daarmee de posities van individuele medewerkers, teams en leiders mee

veranderen. Dat kan tot onrust en ongemak leiden in de onderstroom.

1.3 Faciliterend leiderschap in de zorg

Leiderschap is een functie uitgevoerd door één of meerdere mensen gericht op het dienen van een

individu of groep mensen bij het uitvoeren van een gezamenlijke taak. De leider dient hierbij het

hogere doel (de organisatietaak) en de groep en maakt daarbij gebruik van de macht die bij deze plek

past. Leiderschap heeft een dienende functie. Dienend voor de organisatie waarbinnen gewerkt

wordt. Dienend voor de groep die de taak uitvoert en dienend voor zichzelf. In de overgave aan dit

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 5

principe neemt de leider zijn dienende plek in, waardoor kwaliteiten effectief ingezet worden.

Leiders en leden (het team) zijn verbonden door de gezamenlijke taak die ze dienen. Ze zijn echter

verschillend in hoe ze bijdragen aan die taak (Veenbaas e.a., 2007).

Macht en leiderschap zijn begrippen die met elkaar verbonden zijn. Machtsuitoefening is gebaseerd

op het kunnen beschikken over machtsbronnen. Door Emans (1988) wordt in navolging van Bass

(1960) een onderscheid gemaakt in machtsbronnen die zijn verbonden met een formele positie of

met de kenmerken en vaardigheden van de persoon zelf of de groep waartoe de persoon behoort.

De formele positie geeft mensen positiemacht. De vaardigheden om macht uit te oefenen geeft

mensen persoonlijke macht. Niet alle leiders zijn even machtig of kundig in het uitoefenen van

invloed. Er spelen dan ook andere zaken mee waarmee ze hun positie versterken, zoals

deskundigheid, de relaties die iemand onderhoudt en de vaardigheden om anderen te overtuigen en

te motiveren.

Meer en meer wordt de zorgsector gevormd door hoogopgeleide professionals met mondige

cliënten en hun familiesystemen. Er is trendmatig sprake van afnemend routinematig en repeterend

werk. Medewerkers in de zorg worden met ‘zelfsturing’ meer en meer geacht zelfstandig hun werk

te plannen en te organiseren, invloed uit te oefenen op hun omgeving om tot resultaten te komen,

en in hun werkproces zelfstandig allerlei initiatieven te ontplooien en beslissingen te nemen. De

huidige technologie en de veranderende wensen van cliënten maken het mogelijk en logisch dat

prestaties om tot resultaten te komen op andere tijden en andere momenten kunnen. Ruimte voor

professionals betekent dat werken meer op afstand van de eigen manager plaatsvindt.

De rol van de leider van de toekomst vraagt om een nieuwe balans tussen vertrouwen en controle,

op basis van gelijkwaardigheid. De huidige tijdgeest vraagt om nieuw resultaatgericht leiderschap. De

effectiviteit van de invloedstactieken in leiderschap is nagegaan in een onderzoek van Falbe en Yukl

(1992) en Yukl en Tracey (1992) naar verschillende beïnvloedingstactieken die leiden tot

betrokkenheid, gehoorzaamheid of weerstand. De resultaten uit dit onderzoek laten zien dat

inspireren en consulteren de meest effectieve gedragingen zijn om betrokkenheid en steun van

medewerkers te krijgen. De drie tactieken die niet (meer) leiden tot steun en betrokkenheid zijn

legitimeren, druk uitoefenen en het sluiten van coalities.

Dienend en faciliterend leiderschap is gericht op het creëren van heldere, gezamenlijke beelden over

inspirerende resultaten voor de cliënten. Het vergt het nemen en creëren van eigenaarschap voor

resultaten door zowel de leidinggevende als de medewerkers. Het vergt moed en zelfvertrouwen bij

leiders en professionals om deze nieuwe weg naar resultaat voor de cliënt (kwaliteit van zorg en

welzijn) in te slaan en te blijven volgen.

“Dienend leiderschap is niet een verzameling technieken of richtlijnen, maar het is iets wat je doet,

omdat je weet dat het goed is. Het is een manier van zijn. Het betekent betekenis geven aan je werk en

aan dat van anderen. Je verbindt het dagelijkse met het spirituele. Als dienend leider werk je voor een

hoger doel dan je eigen belang”, aldus dr. Inge Nuijten, gepromoveerd op de effectiviteit van dienend

leiderschap.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 6

1.4 Zelfsturende teams met ruimte voor professionals

Een team bestaat wanneer er aan twee voorwaarden wordt voldaan. Er is een leider (formeel of

informeel) en de groep heeft een gezamenlijke taak. Wanneer een team geen (in)formele leider

heeft, kan het team niet vruchtbaar aan het werk, wordt de taak niet vervuld en het doel niet

behaald. Als het leiderschap ter discussie staat, kan de groep niet goed werken (Veenbaas e.a.,

2007).

In de intra- en extramurale zorg worden zelfsturende teams volgens voorbeeld van o.m. buurtzorg

ingevoerd. De ontwikkeling van veelal top-down aangestuurde teams naar bottom-up zelfsturing met

een faciliterende coach gaat in fases en met verantwoordelijkheden die per fase passend zijn. De

fasen van teamontwikkeling zijn: forming, storming, norming, performing en transforming (Tuckman,

1965).

1.4.1 Teamontwikkeling in zelfsturende teams

In de forming fase van startende (en zelfsturende) teams is van belang om ruimte te geven aan het

zoeken naar overeenkomstige en gemeenschappelijke behoeften. Iedereen heeft een warm welkom

van de (in)formele leider nodig om zich prettig en veilig te voelen in een nieuw team.

In de storming fase erna gaat men op zoek naar eigenheid (welke rol en taak heb ik in dit team) en

kan er strijd ontstaan, die ‘moet’ leiden tot wederzijds respect en afhankelijkheid. De (in)formele

leider geeft ieder de kans om zijn eigen kracht en kwaliteiten naar voren te brengen.

De fase van norming kenmerkt zich door het vaststellen van leiderschaps- en lidmaastschapsrollen.

Groepscodes worden vastgelegd en de regelruimte specifieker bepaald. Het geeft zelfstandigheid en

beslissingsvrijheid binnen een vastgesteld domein met vooraf overeengekomen performance-

afspraken. De (in)formele leider stimuleert de teamleden samen te werken, zodat de groep als

geheel in haar kracht komt te staan.

In de performingfase is het besef en het handelen van het team dat één en één meer is dan twee. Er

is onderling samenspel waarin de ene keer het accent ligt op leiding nemen en de andere keer op

volgen. De groep wordt als uniek beleefd en heeft haar eigen identiteit en is ‘volwassen’. De

(in)formele leider is aanwezig op de achtergrond.

In de transforming fase wordt de levenscyclus van het team afgerond omdat het doel is bereikt en de

taak is volbracht. De individuele leden gaan in andere samenstelling verder in een ander team met

een ander doel. De (in)formele leider is er alert op de er door leden die weg gaan afscheid wordt

genomen van de groep.

Zelfsturende teams slagen wanneer individuen werken vanuit hun eigen verantwoordelijkheids-

gevoel en wanneer er voldoende ruimte is voor een eigen invulling van de taken. Een faciliterende

leider op afstand met voldoende inzicht en zelfvertrouwen geeft het team de gelegenheid te groeien,

soms met vallen en opstaan. Uiteindelijk kan een organisatie met adequaat functionerende

zelfsturende teams hun klanten beter en sneller bedienen.

Werken in een zelfsturend teams vraagt van teamleden vier bekwaamheden van mensen:

operationele of professionele bekwaamheden (je werk doen), sociale bekwaamheden

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 7

(samenwerken), verbeterbekwaamheden (leren) en zelfkennis. Wanneer diverse individuele leden in

het team en/of haar faciliterende leider nog onvoldoende bekwaam is in ‘zelfsturing’ heeft dit effect

op de vitaliteit van de onderstroom en derhalve op de resultaten van het team.

1.5 Informele zorg met vrijwilligerswerk en familieparticipatie

Mantelzorgers, familieleden, buren, vrienden en vrijwilligers krijgen een steeds steviger positie in de

zorg. Enerzijds door afname van financiële middelen en groeiende zorgbehoefte, anderzijds omdat

cliënten mondiger worden over hun behoeften aan thuis, warme contacten en prettige activiteiten

naast het ontvangen van zorg. Informele zorg wordt zo meer en meer onmisbaar in de zorg.

De veranderende positie van mantelzorgers maakt dat zij veel en soms meer weten over en wensen

hebben voor de zorg van hun naaste. In de praktijk zien beroepskrachten, vrijwilligers en

mantelzorgers elkaar vaak nog te weinig als natuurlijke partner in de zorgverlening. Ieders rol en

positie, de grenzen aan de informele zorg is dan vaak onvoldoende helder voor betrokkenen.

Zorgorganisaties hebben een toezichthoudende rol bij het (verpleegkundig) handelen van informele

zorgverleners. Mantelzorgers hebben een aanvullende rol in het zorgteam door de persoonlijke

relatie met de cliënt en de positieve invloed op het geestelijk welbevinden van de cliënt. Goede

communicatie tijdens het zorgproces heeft een positieve invloed op de samenwerking en daardoor

ook op het welbevinden van de cliënt. Het sociale netwerk van de cliënt en vrijwilligers geven

impulsen voor het welzijn van cliënten.

1.6 Regie bij de cliënt

De verzorgingsstaat, zoals we deze decennialang kennen, transformeert naar een

burgermaatschappij, waarin burgers zelf steeds meer verantwoordelijkheid (willen) nemen voor hun

eigen situatie en voor die van hun naasten. Informele sociale verbanden worden zo steeds

belangrijker. In de toekomst zullen professionele zorg en technologische vernieuwing dienend zijn

aan de cliënt en aan haar informele zorgsysteem en niet (meer) omgekeerd. De mondige cliënt en

zijn/haar naasten nemen de regie over. Zelfzorg en zelfredzaamheid zijn belangrijker kernwaarden

voor de cliënten van nu en in de toekomst.

Door de zorgvraag van de cliënt centraal te stellen is het mogelijk om de kwaliteit van -gevraagde-

zorg te bieden die gewenst is. Dit bestaat uit meer dan de juiste hulpmiddelen of medicatie. Het gaat

ook over aandacht voor en welbevinden van de cliënt. Het uitgangspunt van regie bij de cliënt is dat

cliënten zelf kunnen beslissen wat ze willen, hoe ze het willen en wanneer ze het willen. De cliënten

worden optimaal ondersteund in het krijgen en behouden van de regie over hun leven. Deze

beweging draagt ertoe bij dat cliënttevredenheid stijgt. Door de intensere samenwerking tussen

zorg-, welzijnsprofessionals, de cliënt en haar informele verzorgenden stijgt het gevoel van

gezamenlijkheid en de trots op het verzorgende werk.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 8

Organisatieopstellingen zijn een snelle, intense manier om

inzicht te krijgen in verborgen dynamiek bij mensen in

organisaties. Ze tonen wat zich afspeelt in de onderstroom

tussen mensen, teams of tussen managementlagen. Ze

geven impulsen en inzichten voor oplossingen die een

langdurig effect kunnen hebben op het optimaal dienen

van het primaire proces. Tevens brengen opstellingen

naar voren welk potentieel van individuen, teams en

afdelingen nog onbenut is.

Hoofdstuk 2 Organisatievitaliteit met systemisch werken

2.1 Kennismaking met systemisch werk

Een Heldere Zaak gaat ervan uit dat organisaties leven, zich ontwikkelen en deel uitmaken van een

steeds veranderende omgeving. Het voortbestaan en groei van organisaties wordt mede bepaald

door hoe zij zich weten aan te passen aan hun omgeving. Een vitale organisatie die gaat voor haar

primaire taak en waar de onderlinge verbinding groot is en posities helder zijn, functioneert beter.

Een Heldere Zaak kijkt vanuit een systemische bril naar organisaties. Dat betekent dat organisaties

en onderdelen daarvan altijd worden waargenomen binnen hun context, zoals de historie, omgeving

en onderlinge verhoudingen. Met organisatieopstellingen wordt zichtbaar wat zich onder water

bevindt (zie ijsberg). Systemisch werk zorgt er als het ware voor dat de waterlijn zakt en er een groter

deel van wat er eenvoudigweg is, zichtbaar wordt boven water. Het legt oorzaken bloot, en helpt

voorkomen dat je symptomen gaat bestrijden in plaats van

de oorzaak.

Een organisatie als systeem bestaat uit meerdere delen en de meest prominente zijn de

medewerkers, de klant, de producten en/of diensten en het doel van de organisatie. De dynamiek

tussen deze sleutelfunctionarissen beïnvloedt in belangrijke mate het gedrag en het gevoel van de

mensen in het systeem, ook al is men zich dat vaak niet bewust. De dynamieken spelen zich af in het

onderbewuste en zijn daardoor niet direct zichtbaar en tastbaar; de effecten van de dynamieken zijn

dit echter wel. De positieve effecten resulteren in motivatie, inzet en een goed gevoel bij de

organisatie. De negatieve effecten zijn weerstand, (ziekte)verzuim, faalangst, gesloten communicatie,

roddel etc. Dit zijn symptomen van verstrikkingen en verstoringen in het organisatiesysteem.

2.2 Systemische principes

In een gezond en vitaal organisatiesysteem streven we ernaar dat de volgende principes worden

gerespecteerd. De eerste drie zijn ordeningsprincipes over ‘plek’:

1. Recht erbij te horen: binnen het systeem heeft iedereen, die bijdraagt aan de organisatietaak, evenveel recht op een plek. Niemand mag worden vergeten of buitengesloten. Van taken, functies, rollen en functionarissen die niet langer bijdragen aan

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 9

de primaire organisatietaak kan het beste –met respect en waardering voor de gegeven bijdrage - afscheid genomen worden.

2. Volgorde: het innemen van de juiste plek in het team / de organisatie en ten opzichte van het hogere management met de daarbij behorende verantwoordelijkheid. Senioriteit, aantal dienstjaren, mate van informele ‘macht’ geven een kader voor de ordening weer.

3. Balans in geven en nemen: het in acht nemen van de kloppende horizontale en verticale plek bij het geven en nemen van energie (werk). Voeling hebben voor de juiste maat. Jezelf en anderen waarderen en eren voor het werk dat bijdraagt aan de organisatietaak.

Wanneer één of meerdere van deze principes in de knel komt, ontstaat er verwarring over ‘plek’ en

daardoor ‘gedoe’ in de onderlinge verhoudingen (onderstroom), wat afleidt van het dienen van de

primaire organisatietaak. In organisaties komen en gaan oprichters, leiders en teamleden.

Organisaties fuseren, reorganiseren, groeien, krimpen of gaan failliet. Veranderingen zijn er continue.

Een organisatie blijft of wordt vita(a)l(er) wanneer deze naast bovenstaande principes ook is

afgestemd op de onderstaande principes:

4. Erkennen wat er is: vanuit een meervoudig perspectief zichtbaar maken van hetgeen dat in het verleden heeft gespeeld, het aanvaarden daarvan in de juiste grootte, zonder er iets aan te willen veranderen. Hierbij is van belang dat eventueel oud zeer, weerstand en angst onder ogen wordt gezien en dat hetgeen wat gebeurd is wordt geaccepteerd.

5. Dienen van de primaire organisatietaak: mensen en teams dragen bij aan de primaire taak in gezamenlijkheid en met respect, erkenning en waardering voor de oprichters, rechtsvoorgangers en voormalige sleutelfunctionarissen.

6. Rituelen: ook welkom heten, eren, waarderen, erkennen en afscheid nemen van nieuwe en huidige leiders, collega’s en klanten is van belang om de balans in het systeem te verkrijgen of handhaven.

Het in acht nemen van bovenstaande systemische principes draagt er toe bij dat alle medewerkers in

alle lagen van de organisatie er vanuit een gezamenlijk oogpunt op gericht zijn om bij te dragen aan

de primaire taak van de organisatie, namelijk het dienen van de klanten/cliënten. Dat geeft een sterk

fundament voor groei en ontwikkeling en tegenslag in elke organisatie.

2.3 Verstoringen in de onderstroom

Verstoringen in organisatiesystemen ontstaan wanneer aan bovenstaande principes onvoldoende

tegemoet wordt gekomen. De meest voorkomende dynamieken zijn triangulering en parentificatie

en deze veroorzaken plekverwarring. Wanneer er te weinig erkenning is voor wat geweest is,

ontstaan verstoringen over verlies of gemis. Dit soort dynamieken leiden af van het dienen van de

kernopdracht van zorginstellingen.

a. Triangulering: een verstoring van de ordening, waarbij iemand (energetisch) hiërarchisch op een hoger niveau terecht gekomen is dan waar hij/zij thuis hoort. Het is vaak de rol van een bemiddelaar die (vaak) onbewust conflicten tussen twee of meerdere leiders/partijen probeert te voorkomen of op te lossen op een hoger niveau. Het geeft tijdelijk status, en is tegelijkertijd aanmatigend. Het vraagt veel energie van de getrianguleerde, omdat deze niet op de juist plek functioneert om het probleem structureel op te lossen.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 10

b. Parentificatie: omkering van de ordening. Bij parentificatie voelt iemand zich verheven boven iemand die hoger staat in de hiërarchie. Daardoor ontstaat er een verwarrende situatie voor alle betrokken partijen, met onrust en energieverlies tot gevolg. De aandacht van de medewerker(s) gaat meer uit naar de hogere positie en eventuele informele machtsuitoefening dan naar de eigen taak.

c. Verlies en gemis (organisatierouw): daar waar organisaties veranderen door afstoten of veranderen van bepaalde afdelingen, diensten,mensen of organisatiecultuur, bijvoorbeeld door fusie of reorganisatie, speelt rouw in de onderstroom. Wanneer hier onvoldoende bij stilgestaan wordt met bijvoorbeeld een rituele afsluiting en eren van wat geweest is, blijft hetgeen wat verloren is gegaan of gemist wordt hangen.

Het innemen van de eigen plek is een belangrijk aandachtspunt in vitale organisaties, omdat het

uitvoeren van de juiste taak vanaf de juiste plek het meest effectief is. Veel mensen ervaren in hun

werk één van deze of beide dynamieken. Vaak bewegen zij zich naar hun ‘magische plek’

(triangulering en parentificatie), bijvoorbeeld tussen leiders en daarmee nemen ze afstand van hun

collega teamleden of ze plaatsen zich boven hun leidinggevende. De dienende plek is de juiste plek in

de ordening tussen collega’s in het team.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 11

Hoofdstuk 3 Onderzoeksresultaten ‘Terug naar de kern’

In de voorgaande hoofdstukken kwam naar voren dat organisatievitaliteit samenhangt met een

veilige onderstroom, waarin er een gevoel van gezamenlijkheid is en onderling vertrouwen. In vitale

organisaties krijgen alleen taken en functies van individuen en teams die bijdragen aan de primaire

taak een plek in het systeem. Van oneigenlijke taken en gecreëerde functies is dan geen sprake. In

vitale organisaties kent en neemt ieder zijn/haar eigen plek (in) als leider of lid van het team. Taken,

verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn helder. Ook is er een balans in geven en nemen,

waarbij mensen gewaardeerd worden voor hun bijdrage terwijl deze in verhouding staat tot hetgeen

men neemt van het systeem aan werkplezier en bijvoorbeeld salaris.

In minder vitale organisaties is er sprake van een disbalans in bovenstaande principes en vaak nog

‘oud zeer’ over ontwikkelingen in het verleden die nog niet voldoende onder ogen is gezien.

In de tien deelnemende organisaties die deelnamen aan dit onderzoek kwam er door de interviews

en door de organisatieopstellingen veel informatie boven water die inzicht geven in de do’s en don’ts

bij zorginstellingen in verandering die hun kerntaak willen dienen.

De volgorde van onderwerpen uit hoofdstuk 1 wordt ook hier gehanteerd.

3.1 Terug naar de kern

3.1.1. De oneigenlijke fusie

Twee instellingen voor jeugdzorg en gehandicaptenzorg zijn gefuseerd, het management wordt

grotendeels ontslagen en voor de clustermanagers is nog onduidelijk welke consequenties dit heeft.

Een onderstroom van angst en weerstand is voelbaar bij grote groepen medewerkers. De

bezuinigingen die moeten worden gerealiseerd zijn hoog. Een nieuw op te richten bedrijfsbureau

zorgt voor een loketfunctie, zodat de cliëntenpopulaties snel weten waar ze met hun zorgvraag

terecht kunnen. Een procesadviseur wordt aangesteld om zijn leidinggevende (directeur) te

ondersteunen bij het realiseren van bezuinigen en samenwerking van de diverse teams.

Uit de organisatieopstelling wordt snel helder dat beide cliëntgroepen zich niet gehoord en gezien

voelen. Met andere woorden, de primaire taak wordt vooralsnog niet gediend met de fusie. Ook blijkt

dat de teams zich wel betrokken voelen bij hun eigen doelgroep, maar niet bij die van de gefuseerde

partij. Het management en de procesadviseur staan in de opstelling ‘bovenop’ de teams. Het voelt

benauwd voor de cliëntgroepen. Door meer afstand van management en door het afscheid nemen van

de procesadviseur in de organisatieopstelling van dit systeem, ontstaat er meer rust. Het ziet er naar uit

dat er nauwelijks enige bestaansgrond bestaat voor de fusie van deze verschillende organisaties met

verschillende doelgroepen. De procesadviseur realiseert dat zijn functie gecreëerd is en onvoldoende

bijdraagt aan de primaire taak. Hij gaat met zijn directeur in gesprek over een meer diende functie.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 12

3.1.2 Zorg voor moeder en kind in één centrum

Over de nieuwbouw van het nieuwe ziekenhuis is vrij snel besloten. Er komt een centrum waar zowel

moeders kunnen bevallen en kinderen van 0-18 kunnen worden opgenomen en verpleegd. In de

oude situatie waren de afdeling gynaecologie en de kinderafdeling gescheiden en daarmee ook de

specialisten en verpleegkundigen. Bepaald is dat beide afdelingen elkaar ondersteunen bij de zorg

wanneer er piekbelasting is op één van beide afdelingen. De medisch specialisten gaan periodiek in

overleg met elkaar en de verpleegkundigen krijgen de opdracht om door middel van ‘praktijkproeves’

elkaars werk(wijze) beter te leren kennen, zodat ze kunnen gaan samenwerken en elkaars werk

waarnemen. Deze nieuwe aanpak moet de moeders en kinderen (cliënten) ten goede komen. Echter,

in de praktijk blijven beide teams van medisch specialisten hangen in oordelen over elkaar en in de

beide teams van verpleegkundigen ontstaat angst en weerstand over de te volgen koers. De nieuwe

verandermanager is benieuwd naar wat er in de onderstroom speelt en wat haar te doen staat.

3.1.3 De vitale seniorenpartner

Een instelling voor langdurende zorg heeft al diverse fusies achter zich en is succesvol in het leggen

van onderlinge verbindingen binnen de instellingen en ook met haar partners daarbuiten, zoals

gemeenten, mantelzorgers, vrijwilligersorganisaties, ziekenhuizen, eerstelijnsvoorzieningen etc. Hun

fusie is een groeiproces, waarbij het doel is om de organisatie één geheel te laten worden door

middel van het leggen van verbindingen, met gebruik van natuurlijke momenten aldus de

In de opstelling zetten we de twee teams (gynaecologie en de kinderafdeling), de twee unithoofden, de

verandermanager en de primaire taak (zorg voor moeder én kind) neer. De representanten maken

nauwelijks contact met elkaar en de taak ‘voelt’ zich onvoldoende gezien. Ik besluit om een representant

voor ‘het probleem’ in te zetten en al snel blijkt deze verschillende issues te omvatten. Het probleem

trekt eerst naar unithoofd G. Al snel blijkt ‘oud zeer’ over het plotselinge ontslag van haar voorganger op

haar leiderschapsplek én in haar team nog niet verwerkt. Nadat deze pijn onder ogen is gezien (rouw) en

de zorgmanager alsnog respectvol afscheid heeft genomen, verdwijnt de pijn en trekt de representant

voor ‘het probleem’ naar de teams en de taak. Daar blijken (gevaarlijke) incidenten uit het verleden te

zorgen voor een onveilig en angstig gevoel bij de teams en de cliënten. Ook deze worden onder ogen

gezien, waarna de negatieve energie kan verdwijnen. Het probleem trekt vervolgens naar het andere

unithoofd K., waar ongemak over de bedongen reorganisatie een verlammende energie geeft met

consequenties voor haar leiderschap. Ze krijgt inzicht in welke stappen dienend voor haarzelf, haar team

en de primaire taak zijn. Tot slot staat ‘het probleem’ oog in oog met de nieuwe verandermanager. Zij

mag wat meer loslaten en zich overgeven aan wat er speelt, zodat er meer rust ontstaat in het systeem.

Wanneer energetisch de rust is hersteld is en ‘het probleem’ uit zichzelf de opstelling verlaat, worden de

gynaecologen en de kinderartsen opgesteld. Dan blijkt er opnieuw een dynamiek te ontstaan die zorgt

voor een wig tussen beide afdelingen, waar de primaire taak niet mee gediend is. Het eindbeeld van de

opstelling toont aan dat de primaire taak (de cliënten) op dit moment het beste gebaat is bij een

voortdurende scheiding tussen beide afdelingen, die elkaar wel meer gaan waarderen en eren voor

elkaars kwaliteiten en bijdrage aan de primaire taak. Moeder en kind zijn in de meeste gevallen gebaat bij

twee verschillende verpleegkundige teams, zo blijkt.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 13

bestuurder. Het begint bij een intentieverklaring, waarbij de eerste verbindingen worden gelegd. Het

is de basis voor het verbeteren van de primaire taak: verbreden van het zorgaanbod en de kwaliteit,

bevorderen van doelmatigheid en de marktpositie. Verbindingen worden primair gelegd op de

inhoud. De implementatie van de integratie gaat via inhoudelijke werkgroepen, waarbij alle

bloedgroepen en posities betrokken worden, zodat men op alle lagen in de organisatie, inclusief de

cliënt, de veranderingen op een natuurlijke wijze adapteert. De vitale aanpak van deze

organisatieverandering zien we terug in een zorginstelling waarbij top-down sturing is vervangen

door dienend leiderschap.

3.2 Dienend leiderschap

Bovenstaand voorbeeld van dienend leiderschap veronderstelt dat leiders van organisaties kunnen

luisteren naar de behoeftes van hun team en de cliënten. Dat ze zichzelf bewust ontwikkelen en op

afstand kunnen coachen, de controle kunnen los laten en dat ze vooruit ziet en gaat voor een

toekomst die voor iedereen haalbaar en wenselijk is, gezien de primaire taak.

3.2.1 Mislukte promotie

In een welzijnsorganisatie is er onduidelijkheid over een promotie van een manager tot directeur. Dit

leidt tot boosheid, veel gepraat in de wandelgangen en verwijdering tussen collega’s. De voorheen zo

betrokken collega manager ziet haar motivatie voor het dienen van de primaire taak wegzakken. Ze

wil een andere baan.

Uit organisatieopstellingen wordt duidelijk dat wanneer het bestuur van een instelling

veranderingsprocessen top-down stuurt er nauwelijks verbinding ontstaat tussen de diverse

stakeholders. Wanneer de verandering met dienend en ondersteunend leiderschap wordt gefaciliteerd

met (zelf)vertrouwen ontstaat er als vanzelf verbinding rondom het werken voor de primaire taak.

Wanneer deze taak werkelijk centraal wordt gesteld ontstaat er een basis voor samenwerking en

dienend leiderschap. Naarmate de uitvoerenden elkaar op basis van het dienen van de primaire taak

weten te vinden, gaan ze elkaar waarderen, eren en de cliënt dienen. Het team- en hoger management

ervaart in de opstelling dan dat zij afstand kunnen nemen van het primaire proces van zorg en zich bezig

houden met meer tactische en strategische vraagstukken.

In de opstelling komt naar voren dat de ontstane situatie ook onrust geeft bij de cliënten. Zij krijgen

minder aandacht, doordat de aandacht bij het ‘gedoe’ is. Op het moment dat de manager zich hiervan

bewust wordt, realiseert ze zich dat ze dit niet wil. Ze erkent schoorvoetend dat wat gebeurd is nu

eenmaal zo is. De opstelling maakt duidelijk dat de meest dienende plek in het systeem is om een

strategische verbinder te zijn tussen cliënt, medewerker, MT en directie. Zij ziet nu in dat zij in haar rol als

manager het systeem kan faciliteren en dienen door iedere betrokkene te helpen focussen op de

primaire taak.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 14

3.2.2 Fusiepijn

Twee organisaties voor revalidatiezorg zijn gefuseerd, binnen een maand. Dat wil zeggen… De

organisatiestructuren zijn in elkaar gevlochten, waarbij er van beide organisaties

vertegenwoordigers zijn gepositioneerd in de directie en het management, ongeveer evenredig aan

de grootte van beide voormalige organisaties. Nu blijkt dat er onderling tussen en binnen teams veel

‘gedoe’ en strijd is over werkwijzen. De sfeer is minimaal. De managers uit de kleinere organisatie

voelen zich opgeslokt door de grotere.

3.2.3 Machtstrijd in de top

In een ziekenhuis wordt al lange tijd gewerkt aan een calamiteitenprotocol voor patiënten die

binnenkomen met ernstige fracturen en/of inwendig letsel. Het realiseren van heldere afspraken

over wie welke taak op zich neemt wordt vooruitgeschoven, omdat de chirurgen vinden dat de

orthopeden dat moeten doen en andersom. De SEH-arts voelt zich betrokken, maar wordt enigszins

buitenspel gezet. De manager van de operatiekamer (OK) voelt zich verantwoordelijk en stelt de

vraag wat hij kan doen.

3.3 Zelfsturende teams en onderlinge samenwerking

Uit de opstelling komt naar voren dat het management uit beide fusiepartners zich niet senang voelen

met de situatie. Ze zien elkaar niet zien voor wat ze waard zijn. Ze zijn te verschillend, de één kleinschalig

met een fijne onderlinge sfeer, de ander grootschalig en zakelijk. De representant voor de primaire taak

staat er wat verloren bij. Een oplossingsrichting blijkt om de leiders van beide organisaties in contact te

brengen met ‘waar ze vandaan kwamen’, hun oude gebruiken en organisatiecultuur. Door deze met

respect te eren voor wat het hen en de rechtsvoorgangers gebracht heeft, én door er nu écht afscheid van

te nemen, ontstaat er ruimte voor de nieuwe koers. De leiders van beide organisaties kunnen nu zonder

‘oud zeer’ verder, en kunnen de primaire taak weer dienen en daarbij hun teams faciliteren. Met de

cliënten gaat het nu veel beter.

In de organisatieopstelling zien we de twee specialisten(groepen) recht tegenover elkaar staan. Beide

zijn boos. De orthopeden geven aan dat ze zich niet in staat voelen dit werk te doen. De chirurgen

willen deze poortwachtersrol niet. De medisch manager, leidinggevende van de manager OK, staat er

bij en kijkt er naar. Het is nou eenmaal zo. De manager van de OK gaat tussen beide strijdende partijen

staan en wil ze graag bij elkaar brengen (triangulatie). De SEH-arts wil graag betrokken worden, maar

daar komt vooralsnog niets van. Haar stem wordt niet gehoord.

In de opstelling vraag ik de manager van de OK zijn dienende plek in te nemen en achteruit te stappen.

Deze strijd oplossen is niet aan hem. Er wordt een representant voor de RvB neergezet, wat in eerste

instantie nog geen effect geeft voor het oplossen van de strijd. Met de representant voor de cliënt gaat

het ondertussen slecht; de primaire organisatietaak wordt niet gediend met deze strijd. De medisch

manager toont nog steeds weinig leiderschap. De SEH-arts geeft enige steun aan de cliënt. Ik vraag de

RvB de beide specialisten aan te spreken op hun taak en hun verantwoordelijkheid. Dat gaat niet

vanzelf, maar na enige tijd komt het er vloeiend en stevig uit. Die stevige taal van het bestuur is men

niet gewend. De chirurgen stappen, hoewel met weerstand, naar de cliënt en beloven, tegen wil en

dank, dat zij de eindverantwoordelijkheid op zich zullen nemen. Het systeem ontspant.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 15

3.3 Zelfsturende teams

3.3.1 Zelfsturing met aandacht

In een voorheen top-down aangestuurde thuiszorginstelling is het roer omgegooid, mede nadat een

clientpanel aangaf behoefte te hebben aan aandacht vanuit kleine wijkteams. Ook vanwege het

stagnerende marktaandeel moet de organisatie sneller en beter leren inspringen op vragen van

clienten. Zelfsturende teams die thuiszorg verlenen met aandacht voor de client worden gezien als

dé oplossing. Deze verandering is vrij plotseling gelanceerd in de organisatie, waarna er een bottom-

up pilot is gestart met één wijkteam. Daarna volgen snel meer teams volgens de principes van

organisch organiseren, eigen initiatief en elkaar aanspreken. Het zorgt bij sommige teams voor

onrust en angstgevoelens, want sommigen weten niet meer waar ze aan toe zijn. De (voorheen)

productiemanagers hebben ook een andere functietitel en een faciliterende rol als coach gekregen,

een hele omslag. De vraag die word gesteld is hoe kunnen we er voor zorgen dat we nu echt

thuiszorg met meer aandacht voor de client gaan geven? En wat kunnen we verbeteren aan onze

veranderstrategie?

3.3.2. Ondernemerschap in de zorg

Een instelling voor langdurende zorg wil zich onderscheiden van haar concurrenten met een

eerstelijnsvoorziening voor paramedische behandelingen zoals fysiotherapie. Ze trekt een externe

programmaleider aan die de taak krijgt om deze BV in te richten met de juiste voorzieningen en

ondernemende dienstverleners. De nieuwe programmaleider ressorteert onder de directeur Zorg. De

RvB is opdrachtgever. Al gauw blijkt dat de RvB én de directeur hem alle vrijheid geven om de BV

vorm te geven en krijgt (en neemt) de verantwoordelijkheid voor het welslagen van het project

toegeschoven. `Hij moet het doen, want hij heeft er verstand van en het is zijn taak´, is de

boodschap. De programmaleider voelt zich onvoldoende gefaciliteerd door zijn leidinggevende en

communiceert liever rechtstreeks met de RvB over zijn plannen. Hij vraagt zich af wat hij nu het beste

kan doen.

In de opstelling wordt al snel duidelijk dat de client en het concept meer aandacht voor de client nog niet aan

elkaar verbonden zijn. De cliënt ervaart niet de aandacht die hij wenst. De zorgmedewerkers staan bovenop

de cliënt en vinden dat zij zorg met aandacht geven, ondanks de uiting van de cliënt. De commercieel

manager en de divisiemanager zijn nauw verbonden met elkaar en nauw betrokken bij het primaire proces.

De cliënt heeft het benauwd. De coaches voelen zich wat ontheemd en zoeken hun plek, die ze maar niet

kunnen vinden. De projectgroep voelt zich op afstand gezet, kan ook haar plek niet vinden en de RvB staat op

grote afstand.

Ik initieer enkele systemische interventies, waardoor de medewerkers oog- en hartcontact maken met de

cliënt. Er ontstaat meer verbinding. De divisiemanager en de commercieel manager hebben een symbiotische

samenwerking die de verandering onvoldoende dient. Ze nemen beide een andere positie in, los van elkaar.

De divisiemanager gaat achter de coaches staan die nu wel een heldere plek krijgen. De commercieel

manager verbindt zich met het projectteam uit de backoffice, waarna ook zij hun dienende plek kunnen

innemen. Gaandeweg zien we in de opstelling dat de RvB zich meer betrokkenen voelt en een faciliterende

houding aanneemt. Er ontstaat rust in het systeem, ieder kent zijn plek en ervaart balans in geven en nemen.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 16

3.3.3 Macht van de verzekeraar

Onze kliniek groeit de laatste jaren sterk, maar vanaf dit jaar steekt de zorgverzekeraar er een stokje

voor. We mogen maximaal 2,5 % groeien en dat gegeven kost ons veel energie. Moeten we nu wel

uitbreiden of niet? Welke positie pakken we ten opzichte van de verzekeraar? Een directeur vraagt

ons: `wat staat ons te doen?´

Ruimte voor professionals

In de opstelling staan de cliënten, de medisch specialisten, de verpleegkundigen, de staf, het

management, de directeur financiën, de Raad van Bestuur en de verzekeraar. De representanten staan in

beginsel vrij en los van elkaar in de ruimte. De medisch specialisten voelen zich aangetrokken door de

RvB, die zich richt tot de verzekeraar. De financieel directeur staat tussen de leiders en de uitvoerende

teams in (triangulatie) en probeert alle betrokkenen te verbinden. De cliënt voelt zich onvoldoende

gezien.

De interventie die ik verricht is om alle betrokkenen in oog- en hartcontact te brengen met de primaire

taak om er voor de cliënt te zijn. Allen realiseren zich dan: zonder cliënten, geen kliniek. Opnieuw nemen

ze hun plek in en dan blijkt dat alle betrokkenen zich formeren als een eenheid. De verzekeraar heeft

nauwelijks nog ‘vat’ op het primaire proces. Groei is minder belangrijk, wel de zorg voor de cliënt. De

vacature voor een nieuwe arts, wordt ingetrokken. De onderlinge samenwerking is verbeterd.

In de opstelling staan de programmaleider, de directeur Zorg, de RvB, de BV en twee teams

fysiotherapeuten. De RvB staat op grote afstand en kijkt naar de programmaleider en de BV, de directeur

Zorg kijkt weg, naar buiten. De programmaleider staat in het midden van de opstelling, bijna alle ogen zijn

op hem gericht. Het nieuwe team ondernemende fysiotherapeuten wil hem wel ondersteunen, de

anderen (‘oude garde’) voelen zich onprettig, onveilig in deze (nieuwe) setting. De representant voor de

BV staat er verloren bij en vraagt zich waarom zij bestaat. Het is duidelijk dat de programmaleider

onbewust een getrianguleerde plek heeft tussen de directeur en zijn teams en daarnaast neemt hij

geparentificeerd de plek in van de directeur. Er zijn diverse verstoringen in de ordening, waardoor hij

moeizaam zijn plek vindt, duidelijk nog niet zijn dienende plek.

Ik intervenieer in de opstelling door bij de directeur te checken in hoeverre deze in staat en bereid is zijn

leiderschapsrol te pakken. Nauwelijks; hij valt bijna om. Na een respectvol ‘ontslag’ uit de opstelling met

eer en waardering voor hetgeen hij heeft betekent voor deze organisatie, wordt hij vervangen door een

representant voor een nieuwe directeur Zorg. Zowel de directeur als het systeem ontspant. De BV krijgt

meer lucht en ‘zin’ om er te zijn. Het ondernemende team straalt meer kracht en plezier uit en doet

stappen in de richting van de BV. Ook de programmaleider kan een meer dienende plek in nemen. We

zien tevens dat de RvB meer betrokkenheid toont en zich beter in staat voelt dit veranderingsproces te

faciliteren en te steunen. Wanneer ook het ‘oude zeer’ dat enkele jaren geleden op deze bestuursplek is

ontstaan (gedwongen vertrek van voorgangers) ook onder ogen is gezien, wordt de RvB vitaler en meer

gefocust en neemt zij haar diende plek in.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 17

3.4 Informele zorg

3.4.1 Uitgeholde functie van zorgmedewerker

Bij een grote zorginstelling werken 7 coördinatoren vrijwilligerswerk. Ze vinden het lastig om vanuit

hun positie de zorgmedewerkers en de activiteitenbegeleiders (AB) te laten samenwerken met de

zorgvrijwilligers rondom de cliëntenzorg. Dat lukt op de ene locatie veel beter dan op de andere. De

AB-ers zijn de afgelopen jaren in aantal afgenomen en veel van hun werk is overgenomen door

vrijwilligers. De zorgmedewerkers hebben vaak haast en komen nauwelijks nog toe aan écht

aandacht geven aan de cliënten. Met name zorgmedewerkers staan met hun hakken in het zand, zo

ervaren de coördinatoren. De coördinatoren vragen wat hen te doen staat om de onderlinge sfeer

tussen professionals en vrijwilligers te verbeteren en de samenwerking te bevorderen.

3.4.2 Vrijwilligersgericht beleid

In een zorginstelling voor cliënten met niet aangeboren hersenletsel is men naarstig op zoek naar

adequate vrijwilligers, want door de bezuinigingen en de veranderende wensen van cliënten moet

men meer doen met minder personeel. Het aantal activiteitenbegeleiders is enkele jaren geleden al

drastisch gedaald. Hun werk, en straks ook sommige taken van zorgprofessionals, wordt deels

overgenomen door vrijwilligers. Hoe komt het toch dat er zo’n hoog verloop is onder vrijwilligers?

In de opstelling zien we dat de vrijwilligers en de cliënten een prettig ‘bondje’ hebben. Zij doen samen veel

leuke dingen. De activiteitenbegeleiders zoeken hun plek en de zorgmedewerkers zijn boos. Onderlinge

samenwerking ten behoeve van de cliëntbelangen staat niet op hun agenda. Ze zijn bezig met hun eigen

‘oude zeer’. Er is met ze gesold, zo geven beide representanten aan. Het werk waarvoor ze zijn opgeleid is

grotendeels verdwenen. Er is jaloezie ontstaan jegens de vrijwilligers, die vooral leuke dingen doen met de

cliënten. De primaire taak staat hiermee stevig onder druk.

De interventie die enige verlichting brengt in de opstelling, is het eren en waarderen van het werk van de

zorgprofessionals en de AB-ers, zowel door de (team)leiders als door de vrijwilligers en de cliënten.

Wanneer de professionals zich weer gezien voelen, ontstaat er een prettige, verbindende energie in het

systeem. De coördinatoren vrijwilligerswerk weten wat hen te doen staat: cliëntbelangen dienen en

daarmee een gevoel van gezamenlijkheid en verbinding creëren. Ook steun zoeken en vragen bij het

management is belangrijk, er samen voor staan. Niet (langer) alleen…

In de opstelling zien we dat de cliënt wat aan de zijlijn staat. De vrijwilliger staat centraal in de opstelling en

geniet in zekere zin van haar positie-‘macht’. De AB-er kijkt vanaf een afstand naar de cliënt en langs de

vrijwilliger, zonder oogcontact. De zorgprofessional zoekt haar plek en voelt zich slecht. De coördinator

staat ‘bovenop’ de vrijwilliger en heeft een sterk ‘lijntje’ met het hogere management. De teammanager

staat ook op afstand en kijkt er wat vertwijfeld naar.

Ik intervenieer door de cliënt centraal te stellen en iedere betrokkene oogcontact te laten maken met haar.

Iedereen zegt: ‘Ik zie jou (nu pas echt) en realiseer me dat ik hier voor jou ben.’ Emoties komen los. Dit is

het werk waarvoor ze gekozen hebben. Hierna laat ik de representanten hun diende plek innemen, waarna

het eindbeeld toont dat de cliënt omringd wordt door samenwerkende en elkaar waarderende zorg- en

welzijnsprofessionals én de vrijwilligers. De vrijwilligers voelen zich nu ook meer betrokken bij de cliënt en

de organisatie waarvoor ze werkt. De teamleider heeft ook haar dienende leidersplek ingenomen en voelt

zich meer betrokken bij het primaire proces waarin ook vrijwilligers een plek hebben. De coördinator kan op

grotere afstand staan in de rol en positie van adviseur / facilitator. Ze hoeft niet langer brandjes te blussen…

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 18

3.5 Regie bij de cliënt

3.5.1 Veeleisende mantelzorgers

In een chique wijk staat een verzorgings- en verpleeghuis waar mantelzorg integraal onderdeel

uitmaakt van het primaire proces van zorg en welzijn. Problemen ontstaan soms in contacten tussen

de lager opgeleide en soms wat onzekere medewerkers in verhouding met de veelal hoogopgeleide,

mondige cliënten, maar vooral met de mantelzorgers. Zij zijn veeleisend en komen soms

intimiderend over. De locatiemanager vraagt wat te doen om de verhoudingen in balans te krijgen.

3.5.2 De cliënt en haar familie

In een zorginstelling voor langdurende intramurale zorg is familieparticipatie een belangrijk

speerpunt. De zorgmedewerkers en activiteitenbegeleiders weten echter niet zo goed hoe ze de

wensen en eisen van mantelzorgers kunnen integreren in hun dagelijks werk. Sommige families zijn

‘echt lastig’, bijvoorbeeld de familie van mevrouw V. De oudste dochter en tevens de eerste

contactpersoon is niet gemakkelijk in de omgang, zo ervaren de zorg- en welzijnsmedewerkers. Ze

voelen zich geïntimideerd. Ze doen het nooit goed. Wat kunnen ze zelf anders doen?

In de opstelling zien we dat de mantelzorger pal voor de cliënt staat met de zorgmedewerker op afstand.

De teamleider staat wat ver af van de zorgmedewerker, die onvoldoende steun ervaart van haar

teamleider. Duidelijk wordt dat deze dynamiek niet bevorderlijk is voor de –ook mondige- cliënt die zich

ook enigszins verstikt voelt door haar mantelzorger, die het schijnbaar ‘beter weet’.

De interventie die ik inzet is de cliënt daadwerkelijk centraal te stellen. Ik verplaats de mantelzorg links

achter de cliënt. Dit geeft het systeem lucht. De zorgmedewerker komt dichterbij en vraagt daarbij de

steun –op afstand- van de teamleider. Zo ontstaat er balans in het systeem en de cliënt krijgt zo de ruimte

om haar eigen vraag te stellen. De locatiemanager neemt dan haar plek in in het systeem en is geneigd

vanuit haar grote betrokkenheid iets te dicht op het primaire proces te staan. Een paar stappen achteruit

blijkt meer dienend voor dit systeem. Ze ervaart dat intuïtie een goede en sterke raadgever is.

In de opstelling vinden we mevrouw V. en haar oudste en 2e dochter tegenover de zorgmedewerker en

de teamleider. De jongste zoon wil het liefst weg. De representant van mevrouw V. (dement) ziet er vrij

harmonieus uit, maar voelt zich wel wat onrustig over haar oudste dochter. Deze dochter staat op de

plek waar haar vader behoort te staan (parentificatie) en de dochter is boos…. Ze weet eigenlijk niet op

wie, maar projecteert haar agressie en boosheid op de zorgmedewerkers. Ze heeft een hekel aan haar

broer die niet voor moeder wil zorgen. Er is sprake van een sterke familiedynamiek die door de zorg-

medewerkers gevoeld wordt. Ze hebben er last van, maar nu blijkt dat de boosheid niet over hen gaat.

Mijn interventie richt zich op de ordening. Ik verplaats de oudste dochter naar haar eigen plek, aan de

hartkant van haar moeder. Meteen ontstaat er een andere positiever dynamiek met de 2e dochter. Ook

de broer staat meer open voor dialoog. De zorgmedewerkers krijgen het inzicht dat de klagende toon

van de oudste dochter niet over hen gaat. Ook zien we dat de cliënt, mevrouw V. zich prettiger voelt

met haar twee dochters en zoon aan haar hartkant. Het feit dat haar zoon zich distantieert doet pijn,

maar heeft geen effect meer op de zorgverlening. De zorgverleners realiseren zich dat wanneer ze

zichzelf sterk en gesteund voelen, ze beter en met meer compassie om kunnen gaan met deze familie-

dynamieken. ‘Lastige’ families hoeven niet intimiderend te zijn, wanneer je elkaar onderling steunt en

de zorg en het welzijn van de cliënt (en niet de wensen van haar mantelzorger) op één zet.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 19

Hoofdstuk 4 Conclusies en aanbevelingen

Diverse verandertrajecten in de zorg- en welzijnssector zijn in dit onderzoek de revue gepasseerd.

Het ging in deze organisaties over ‘oud zeer’ uit het verleden, over verwarring over de plek en rol van

leiders en teams, over medewerkers die zich onbewust zijn van hun balans in geven en nemen. Als

rode draad hoorden we zowel in de interviews, als zagen we in de organisatieopstellingen, dat er

veel energie, tijd en geld verloren gaat aan onderling ‘gedoe’ over gevoelens en emoties die zich

afspelen in de onderstroom (het collectieve onderbewuste) tussen individuele mensen, in en tussen

teams en de gehele organisatie. Al dit ‘gedoe’ leidt af van de kerntaak van zorg, namelijk zorg

verlenen met een goede kwaliteit en veiligheid voor de cliënt.

Het onderzoek leidde ons naar vijf algemene conclusies en aanbevelingen voor organisaties in

verandering, die de organisatievitaliteit kunnen bevorderen.

I Veilige bedding voor verandering

In de meeste zorg- en welzijnsorganisaties die zijn betrokken in dit onderzoek, blijkt dat ze in de

afgelopen decennia top-down zijn aangestuurd. Mede door maatschappelijke ontwikkelingen maken

zorginstellingen nu vrij plotseling een paradigmaswitch naar vertrouwen in de zorg, dienend

leiderschap, zelfsturing en regie bij de cliënt. Dit gebeurt veelal op de vertrouwde top-down manier.

Soms van het ene op het andere moment. Van veel controle naar zelfsturing, ongeacht de

teamsamenstelling, die sterk kan verschillen in kennis en mate van autonomie en kwaliteit. Het

maakt dat sommige teams floreren en anderen verstarren door angstgevoelens en zichtbaar

ongemak. Wanneer angst voor het on(be)grijpbare een grote plaats in neemt in de onderstroom,

heeft dat een negatieve uitwerking op het behalen van doelen en resultaten. Ook zagen we dat de

fases van teamontwikkeling en de mate waarin teams sturing, coaching (op afstand) en steun kunnen

ontvangen, vaak onvoldoende in acht worden genomen of worden overgeslagen.

Teams in verandering gaan dan zoeken naar een (tijdelijk) houvast. Het feit dat teams zo verschillend

functioneren en in staat zijn de cliëntvraag te beantwoorden is niet dienend aan de primaire

kerntaak van de organisatie. Van belang is dat hoger management en directie meer dienend en

steunend gaan functioneren en de teams niet zomaar ‘loslaten’. In elke fase van teamontwikkeling

heeft de leider op afstand een andere rol en functie. Van belang is dat leiders in staat zijn op afstand

te faciliteren.

In organisaties (in verandering) is het noodzakelijk dat een ieder zich er welkom voelt en zich

gesteund voelt door de organisatie, de leidinggevende en het team bij het uitoefenen van het werk

en het bijdragen aan de kerntaak van de organisatie. Ook is van belang dat mensen op alle niveaus

zich kunnen identificeren met de (nieuwe) koers van de organisatie, zodat ze zich er thuis kunnen

voelen. Wanneer mensen zich niet (meer) kunnen identificeren met de kerntaak van de organisatie

is het raadzaam om op een eerlijke en integere wijze afscheid van elkaar te nemen.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 20

II Onder ogen zien van organisatierouw

Rouwen is het bewust worden, ervaren en verwerken van verlies of gemis, van datgene dat

ontbreekt. Ogenschijnlijk kleine en grote veranderingen in organisaties gaan altijd gepaard met

verlies. We zagen in dit onderzoek veel voorbeelden van verlies en gemis dat onvoldoende aandacht

heeft gekregen in het verleden. Het ging hierbij om fusies, waarbij de ene organisatiecultuur werd

‘opgeslokt’ door de andere. Het ging ook over plotseling verlies, bijvoorbeeld van een leidinggevende

door een op pijnlijke wijze tot stand gekomen ontslag. Ook kwamen we het tegen bij het verlies van

positie en rol van leidinggevende naar een faciliterende, coachende rol. Door deze plotselinge

verliezen of gemis van oude cultuur, collega’s of positie, ontstaat er een emotionele onderstroom

waar verdriet, boosheid, verlies van zingeving en motivatie, onvermogen tot onderlinge verbinding of

tot het vragen naar steun gevolgen van kunnen zijn. Deze emoties staan een vitale

organisatieverandering en ontwikkeling in de weg.

Bij organisatierouw is van belang dat bij de overgang van het oude naar het nieuwe –letterlijk- stil

gestaan wordt. Afscheids- of afsluitingsrituelen en eerlijke en heldere communicatie over wat er

komen gaat, is noodzakelijk. Ook is van belang dat veranderingen op een respectvolle en rechtmatige

manier worden verwerkt, zodat pijn, verdriet en boosheid onder ogen gezien wordt en verwerkt kan

worden, zonder dat de negatieve energie er (te) lang blijft hangen. Ook het nemen van voldoende

tijd en ruimte voor rouwen om verlies en gemis (oud zeer) is belangrijk.

III Leiderschap en lidmaatschap

We hebben gezien dat veel organisaties in de zorgsector een switch maken van controle naar

vertrouwen, van sturend naar faciliterend leiderschap met meer verantwoordelijkheid voor de teams

en regie door cliënten. Deze verandering leidt, zo zagen we, vaak tot verwarring op de grens tussen

leiders en (team)leden. Daar waar leiders (bestuurders, directie, hoger en midden management,

coördinatoren) zelf ongemak en/of gebrek aan zelfvertrouwen ervaren met hun veranderende rol en

positie, heeft dat meteen consequenties voor het (zelf)vertrouwen en de loyaliteit van leden in het

team.

We zagen en hoorden in het onderzoek dat leiders zoeken naar hun nieuwe plek in de veranderende

organisatie. In opstellingen zien we hen soms of op grote afstand gaan staan, of juist heel erg dicht

bij het primaire proces. We zagen soms ook dat teamleden als bemiddelaar tussen hogere managers

gingen functioneren om te verbinden wat niet verbonden was (triangulatie) en we zagen dat diverse

mensen de neiging hebben om (delen van) het werk van hun leidinggevende over te nemen

(parentificatie). Wanneer dat gebeurt, gaat er veel tijd, energie en emotie verloren met ‘gedoe’ en

het opnieuw zoeken naar je eigen plek in het systeem. Deze energie gaat dan ook verloren bij het

dienen van de primaire organisatietaak.

We zagen in de opstellingen dat het systeem tot rust komt wanneer leiders en leden hun eigen,

dienende plek in nemen. Deze is in de verschillende fasen van teamontwikkeling verschillend.

Wat leiders nodig hebben is dat zij in contact zijn met hun essentie, met zichzelf. Succesvolle leiders

hebben dan meer oog, oor, gevoel en intuïtie voor wat hun teamleden nodig hebben, maar weten

ook wie ze zelf zijn en wat ze wel kunnen geven en brengen en wat (nog) niet. Van belang is dat

leiders, op alle niveaus in de organisatie, zelfbewuste mensen zijn, die zelf ook durven vragen om

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 21

steun, zodat zij zelf beter in staat zijn om steun te geven. Zij brengen balans in geven en nemen en

inspiratie en humor vanuit een veilige plek in henzelf.

IV Eren, waarderen en accepteren van elkaar en de kerntaak

Een gevoel van gezamenlijkheid is een vereiste voor een vitale organisatieverandering. We hoorden

en zagen in de interviews en opstellingen echter diverse voorbeelden van organisaties waar macht

op een manier gebruikt wordt die kan leiden tot ruzie, achterdocht, weerstand, sabotage en elkaar

tot schuldige of minder capabele aanwijzen. Onvoldoende leiderschap en ongezond gebruik van

macht en steun leidt dan tot het uiteenvallen van de cohesie. Ook een gevoel van ontbrekende

waardering voor het verzorgende beroep, zorgt bij zorgprofessionals voor jaloezie en/of boosheid in

de onderstroom waar de cliënt niet door gediend wordt.

In vitale systemen hebben alle functies en functionarissen die bijdragen aan de primaire taak (zowel

schoonmakers, hr-adviseurs, managers, medisch specialisten, bestuurders, medewerkers en

informele verzorgenden) een plek en worden daarvoor geëerd en gewaardeerd. Zij krijgen een salaris

of vergoeding die past bij hetgeen ze bijdragen. En ook krijgen zij voldoende ruimte die nodige is om

zich te ontwikkelen, zo lang deze ontwikkeling in hoge mate bijdraagt aan de kerntaak van de

organisatie. Indien er een disbalans is in ‘geven en nemen’ dan ontstaat er gedoe in de onderstroom.

Het gevoel van gezamenlijkheid en verantwoordelijkheid voor de taak verdwijnt dan naar de

achtergrond. En het onderlinge echte contact (verbinding) verdwijnt. Een vitale balans in geven en

nemen is van belang om betekenis en zin aan het werk te ontlenen.

De balans in geven en nemen vergroot, wanneer mensen in organisaties weer echt in contact komen

met zichzelf en met de passie voor hun werk. We zagen dat medewerkers (op alle niveaus in de

organisatie) die onvoldoende steun uit hun eigen familiesysteem ervaren, de issues uit hun verleden

onbewust meedragen naar hun werk. De vitaliteit van een organisatie vergroot, wanneer

medewerkers gecoacht worden bij het verwerken daarvan en zich zo beter kunnen focussen op de

kerntaak van de organisatie.

V Open communicatie over het dienen van de kerntaak van de organisatie

In de vele voorbeelden die in dit rapport zijn genoemd wordt duidelijk dat er door allerlei

verstrikkingen, emoties en onverwerkt verleden bij zowel leiders als medewerkers,

communicatiestoornissen ontstaan. Men ‘verstaat’ of begrijpt elkaar niet meer of wil dat niet meer,

of men verwacht negatieve gevolgen voor zichzelf.

Een cursus ‘effectief communiceren en beïnvloeden’ raakt over het algemeen niet de kern van de

communicatie problemen. Wat wel bijdraagt is een heldere boodschap vanuit het bestuur, de

directie en het (team) management, waarbij deze geloofwaardig voorbeeldgedrag laten zien en zich

bewust zijn van wat er speelt in de organisatie. Intuïtie, daadkracht en heldere wederzijdse

communicatie dragen effectief bij aan het dienen van de kerntaak.

Cliënten en hun mantelzorgers worden steeds helderder en soms veeleisender in hun zorgvraag.

Wanneer ze uitgedaagd worden (indien mogelijk) om mee te denken met de (on)mogelijkheden van

de zorgverlening, zullen communicatiestoornissen sneller van tafel gaan. Deze paradigmashift vereist

krachtige, zelfbewuste, creatieve, moedige en daardoor communicatieve zorgprofessionals en

steunende en faciliterende leiders die oog en oor houden voor de (on)mogelijkheden in de instelling.

Terug naar de kern Onderzoek naar organisatievitaliteit in de zorgsector 22

Geraadpleegde bronnen

Hoofdstuk 1

www.invoorzorg.nl

www.jaapboonstra.nl

www.performancematters.nl www.hkp.nl www.nphf.nl www.intermediair.nl www.hpocenter.nl www.lenetteschuijt.nl

Hoofdstuk 2

Het verbindende veld, Jan Jacob Stan, 2004

Passepartout, Wibe Veenbaas e.a., 2007

Systemische organisatie-opstellingen: conflicten oplossen in en op het werk, Marlies Holitzka e.a.,

2004