SYMPOSIUM ASSTER PIXEL HASSELT MEI 2017 3...10/05/2017 3 Suïcide en suïcidaliteit •...
25
10/05/2017 1 Suïcidepreventie in risicotijden: voorspelbaarheid, accountability en (gedwongen) behandeling binnen een (semi-)residentiële setting Prof. Ronny Bruffaerts Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven Hoe moeilijk is voorspelling van suïcide? Prof. Ronny Bruffaerts Universitair Psychiatrisch Centrum KU Leuven
Transcript of SYMPOSIUM ASSTER PIXEL HASSELT MEI 2017 3...10/05/2017 3 Suïcide en suïcidaliteit •...
10/05/2017
1
Suïcidepreventie in risicotijden: voorspelbaarheid, accountability en
(gedwongen) behandeling binnen een (semi-)residentiële setting
Prof. Ronny BruffaertsUniversitair Psychiatrisch Centrum
KU Leuven
Hoe moeilijk is voorspelling van suïcide?
Prof. Ronny BruffaertsUniversitair Psychiatrisch Centrum
KU Leuven
10/05/2017
2
Wreed moeilijk
• Over voorspelbaarheid
• Over behandeling
• Over accountability (verantwoording, ~verantwoordelijkheid)
10/05/2017
3
Suïcide en suïcidaliteit
• Suïcidaliteit dekt verschillende componenten ~verloop van een proces
o Doodswens – ideatie – plan – poging – overlijden
• Terminologische verwarring vermijden
Vlaanderen
10/05/2017
4
De prevalentie van suïcide in België
• Conceptueel onderscheid (doodswens, idee, plan, poging, suïcide)
• 12-maanden prevalentie van suïcides in België
• Artefact?
0,017
0,015
0,012 0,012 0,012
0,01 0,010,009
0,0070,006
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
0,014
0,016
0,018
WHO, 2013; 2015; Reynders et al., 2011; Goldney, 2005
ooit 12m(Doodswens ~20% ~10%)Gedachten 8.4% 0.9%Plannen 2.7% 0.6%Pogingen 2.5% 0.4%
Persistentie• 1/3 nog ideatie tot 10 jaar later• 7-14% nog pogingen tot 10 jaar later
De prevalentie van suïcidaliteit in België
10/05/2017
5
Prevalentie van suïcide en suïcidaliteit in opname
o Ideatie/plannen 22-80%
o Pogingen + high risk 10-18%
o Overlijdens 0.1-0.4%
(1-4% van alle suïcides)
o Dalende trend?
Sørlie et al., 2015; Meyfroid et al., 2017; Bowers et al., 2008; Sakinofsky, 2014
• Over voorspelbaarheid
• Over behandeling
• Over accountability (verantwoording, ~verantwoordelijkheid)
10/05/2017
6
Suïcide kan niet worden voorspeld
• Retroactief kan een aantal risico’s worden geïdentificeerdo Depressie verhoogt de kans op suïcide maar slechts
minderheid van depressieve personen pleegt suïcide (oppassen voor de denkfout)
• Prospectief onderzoek toont aan dat suïcide niet kan worden voorspeld o Distale & proximale factoren, fixed & modifieerbare factoren
o Rare event en dus statistisch moeilijk te onderzoeken
Suïcide is niet te voorspellen,
niet op populatieniveau…
10/05/2017
7
Roos et al., 2013; Large et al., 2012
En zelfs niet op het niveau van high-risk patiënten
Hoe komt het dat we het suïcidale proces niet kunnen capteren?
Is het suïcidale proces te complex?
Gebruiken we niet de juiste instrumenten?
Gebruiken we het foute paradigma?
10/05/2017
8
Hoe komt het dat we het suïcidale proces niet kunnen capteren?
Is het suïcidale proces te complex?
Gebruiken we niet de juiste instrumenten?
Gebruiken we het foute paradigma?
Risicofactoren voor suïcidaliteit
x 5
Suïcidaliteit
Psychische stoornis
10/05/2017
9
Parentalepsychopathologie
Trauma < 18 jaar
Sociodemografischeprofielen
Stressoren laatste jaar
x 5Somatische
aandoeningen
Nock et al., 2008; 2012; Wang et al., 2015
Suïcidaliteit
Psychische stoornis
Risicofactoren voor suïcidaliteit
Multifactorieel model van (post factum)
risicofactoren, géén causaliteit
• ~100 geïdentificeerde risicofactoren voor psychische stoornissen & suïcidaliteit
o <50% verklaarde variantie
• > 85% risicofactoren zijn interactie-effecten
o Vele theorieën, weinig toetsbaar
10/05/2017
10
Franklin et al., 2016
Hoe komt het dat we het suïcidale proces niet kunnen capteren?
Is het suïcidale proces te complex?
Gebruiken we niet de juiste instrumenten?
Gebruiken we het foute paradigma?
10/05/2017
11
• 4 systematische reviews, > 100 suicide risk instruments
• Evaluaties ‘good practices’ suicide risk assessmento 11% A-rating – consistente good practice en evidentie
o 28% B-rating – wellicht good practice en evidentie
o 61% C-rating of lager – geen effect of af te raden
Brim et al., 2012; Gaynes et al., 2004; Brown et al., 2002; Goldstone et al., 2000
• Golden standard meetinstrumenteno Scale for Suicide Ideation *
o Beck Hopelessness Scale*
o Columbia Suicide Severity Rating Scale *
o Suicide Intent Scale
o Suicide Risk Assessment Scale
• Gebruiken als tool om suïcidaliteit te bespreken met patiënto Taal geven aan onuitgesprokene
o Breder kader, bezorgdheid, band met patiënt
o Verbreding naar personen en bieden van een tijdperspectief
Beck et al., 1979; Beck et al., 1974; Bertelote et al., 2010; Posner et al., 2011; McMillan et al., 2007
10/05/2017
12
• Predictieve validiteit van meetinstrumenteno Er bestaan géén vragenlijsten die TS voorspellen
• “Van de 100 at risk patiënten zal er over 1 jaar één overlijden”
• >< snelle transitie van ideatie naar poging (60% maakt de transitie binnen 12m)
• Kwantitatieve indices van vragenlijsteno Geen differentiërende waarde op KT
o Predictive Positive Value (PPV) = % outcome / % at risk
o Mediane PPV = 16% voor suïcidaliteit , 6% voor suïcide , 26% voor TS
Oquendo & Bernanke, 2017; Carter et al., 2017; Roos et al., 2013
Hoe komt het dat we het suïcidale proces niet kunnen capteren?
Is het suïcidale proces te complex?
Gebruiken we niet de juiste instrumenten?
Gebruiken we het foute paradigma?
10/05/2017
13
“Risk factor approach”
o Assumpties• Specifieke risicofactoren voor suïcidaliteit
• Risicofactoren gelden voor iedereen
o Lineair denken • ↗ risicofactoren = ↗ P (outcome)
o Geoperationaliseerd in vragenlijst
“Risk factor approach”
o Assumpties• Specifieke risicofactoren voor suïcidaliteit
• Risicofactoren gelden voor iedereen
o Lineair denken • ↗ risicofactoren = ↗ P (outcome)
o Geoperationaliseerd in vragenlijst
10/05/2017
14
• Kritieken ten aanzien van gebruik van vragenlijsten
o Non-disclosure van suïcidaliteit (50-80%)
o Fluctuerend karakter van suïcidaliteit
o Enkel bewuste antwoordprofielen
• Zijn er andere assessments mogelijk?
o Projectieve technieken
o Neurocognitieve computertesten (IAT)
o Concentration-of-risk algoritmes
Fartacek et al., 2016; Marzona et al., 2015; Nock et al., 2010
Van risicofactor naar risico: een “risk approach”
• Kunnen we ‘risico’ berekenen?
o Geen specifieke risicofactoren maar alle risicofactoren in rekening nemend
o Risico = breder dan enkel risicofactoren
• Data van Leuven College Survey (N~12,000; longitudinale panel studie van alleeerstejaarsstudenten KULeuven sinds 2012)
o Afname screeningsvragenlijst rond psychische gezondheid en risicofactoren
o Duur: 20’
10/05/2017
15
Het berekenen van ‘risico’
• Wie en hoeveel studenten (eerstejaars in 2012) ontwikkelen suïcidaliteit in 13/14?
o In welke mate is dit voorspelbaar aan de hand van statistische algoritmes?
• Methode: machine learning
o Maakt, zoekt, toetst verbanden in complexe gebieden en stuurt zichzelf bij
o Geeft een output , oa ‘Predicted probability’ per persoon (tussen 0.00 en 1.00)
Kan de incidentie van suïcidaliteit worden voorspeld?
51-66% van de incidentie 1-2 jaar later zit in de hoogste 10% risicogroep (n~250)
Mortier et al., J Affective Disord, 2017
10/05/2017
16
Kan de persistentie van suïcidaliteit worden
voorspeld?
54% van de persistentie 1-2 jaar later zitin de hoogste 30% risicogroep (n~25-50)
Mortier et al., J Clin Psychiatry, in press
Kunnen suïcides worden voorspeld?
Kessler et al., Mol Psychiatry, 2017
22-36% van de suïcides 0.5 jaar later zit in de hoogste 5% risicogroep
10/05/2017
17
Dus …
0
10
20
30
40
50
60
70
80
klinisch oordeel golden standardvragenlijst
implicieteassociatie-test
concentration-of-riskalgoritme
Wang et al., 2016; Roos et al., 2013; Carter et al., 2017; Kessler et al., 2016; Mortier et al., 2017; in press
PP
V Klinisch oordeel heeft weinig voorspellende waarde
0
10
20
30
40
50
60
70
80
klinisch oordeel golden standardvragenlijst
implicieteassociatie-test
concentration-of-riskalgoritme
Wang et al., 2016; Roos et al., 2013; Carter et al., 2017; Kessler et al., 2016; Mortier et al., 2017; in press
PP
V Golden standard vragenlijst > klinisch oordeel
10/05/2017
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
klinisch oordeel golden standardvragenlijst
implicieteassociatie-test
concentration-of-riskalgoritme
Wang et al., 2016; Roos et al., 2013; Carter et al., 2017; Kessler et al., 2016; Mortier et al., 2017; in press
PP
V Neurocognitieve tests > golden standard vragenlijsten >
Neurocognitieve testen
0
10
20
30
40
50
60
70
80
klinisch oordeel golden standardvragenlijst
implicieteassociatie-test
concentration-of-riskalgoritme
Wang et al., 2016; Roos et al., 2013; Carter et al., 2017; Kessler et al., 2016; Mortier et al., 2017; in press
PP
V
Statistische algoritmes zijn betere voorspellers dan de rest…
10/05/2017
19
Hoe vertaalt dit zich naar de klinische praxis?
• Tijd om klassieke vragenlijsten achterwege te laten? o “Do not use risk assessment tools and scales to predict future suicide or repetition of self-harm”
o Statisch risicoprofiel is niet aangepast aan individuele patiënt
• Zullen we worden vervangen door een computer?o Wellicht niet, maar de wijze waarop we assessments doen kan beter
o Geen klassieke paper-and-pencil vragenlijst, maar electronisch assessment
o “There is no simple way to resolve complex problems”
• Concentration-of-risk = personalized medicine
• Over voorspelbaarheid
• Over behandeling
• Over accountability (verantwoording, ~verantwoordelijkheid)
10/05/2017
20
Hoeveel suïcidale personen komen überhaupt in
behandeling?
België wereld
Suïcide-ideatie 89% 34%
Suïcideplan 83% 42%
Suïcidepoging 50% 52%
(gewogen) gemiddelde 64% 39%
Bruffaerts et al., 2011
>
>
>
=
Barrières ten aanzien van hulp zoeken bij
suïcidale personen
0
10
20
30
40
50
60
70
Bruffaerts et al., 2011
• “Ik vind het niet nodig om behandeld te worden” • “Ik zal het zelf oplossen”
10/05/2017
21
Barrières ten aanzien van hulp zoeken bij
suïcidale personen
0
10
20
30
40
50
60
70
Bruffaerts et al., 2011
Suïcidaliteit als reden tot opname
• Suïcidaliteit is een onafhankelijke predictor van psychiatrische opname
• Ernstige suïcidaliteit is een reden tot gedwongen opname
o Hoge suïcidaliteit (poging); OR~2.50
o 1/7 gedwongen opnames is suïcidaal
o Suïcidaliteit daalt na gedwongen opname (14% bij opname naar 5% na 1-3m)
• Kritieken ten aanzien van opname voor suïcidaliteit
o “Hospitalization is little more than a suicide watch”
o Effecten van tegenhouden van TS (verschuiving van het probleem, angstvermijdend)
Masood et al., 2017; Henckens et al., 2015; Hustoft et al., 2013; Giacco et al., 2016; Bruffaerts et al., 2004; Paris, 2004
10/05/2017
22
Ethische elementen bij gedwongen opname voor
suïcidaliteit
• ‘Winst’ van de opname voor patiënt & zijn omgeving?
o Impact op autonomie, zelfbeleving, familieleden
• Implicaties voor de therapeutische band tussen pt en hulpverlening?
o Veiligheid van het kader, openheid van het contact
• Spanningsveld hoge onvoorspelbaarheid van suïcide vs. invasieve karakter van gedwongen opname
Vandenberghe et al., 2015: Chiles et al., 2005
3 thema’s bij preventie van suïcide in een
opnamesetting
• Omgaan met ontkenning, ambivalentie en stigma
• Safety planning > no-suicide contract
• Connectedness en openheid
10/05/2017
23
‘Ontkenning’ en stigma
• Geen probleem !o 22-40% vindt dat er ‘geen probleem’ is na een suïcidepoging,
o 50-58% vindt dat er geen probleem is bij suïcide-ideatie of zelfverwondend gedrag
• Non-disclosure bij psychiatrische patiënteno 50% van suïcides in contact met ggz in week vóór overlijden, slechts 2% overt risico
• Stigma o Gevoel van isolatie & ‘I am a failure’
o Schaamte, soms zo sterk de hospitalisatie te willen stoppen
‘ontkenning’
Appleby et al., 1999; Scocco et al., 2012; Wiklander et al., 2003
stigma
Ambivalentie en connectedness
• Ambivalentie o Wens te leven vaak samen met wens om sterven
o 1/3 gehospitaliseerde patiënten
o Sociale steun buffert wens te sterven
• Connectednesso Contact met hulpverlener is protectief
o Significante derden (familie + vrienden)
Bonnewyn et al., 2016; Husky et al., 2016; Chesney et al., 2004
10/05/2017
24
Safety planning vs. No-suicide contract
• No-suicide contracto Afspraak met de pt. dat hij/zij geen TS zal doen binnen specifieke tijdsperiode
o Plan B: scenario wat te doen als het contract niet kan worden nagekomen
o Vaak gebruikt, geen effect!
o Schadelijke effecten?
• Safety planningo Lijst van concrete stappen (of copingstrategieën) bij toenemende suïcidaliteit
o Tekenen van suïcidaliteit? / hoe hiermee om te gaan? / sociale contacten / engageer omgeving / geef contactinformatie van hulpverlening / veilige omgeving
o Wat heeft de patiënt nodig? Vraag het aan de patiënt!
Mararazzo et al., 2014; Stanley & Brown, 2008; NICE, 2011
Unilateriaal en gericht op outcome
Relationeel en gericht op proces
Inpatient suicide en hopeloosheid
• Geschatte prevalentie
o 0.1-0.4 van alle psychiatrische opnames
• Klinisch profiel
o Hopeloosheid (OR=1.86)
• Timing
o 20% eerste week van opname
o Genderverschil • Mannen: maandag & zaterdag
• Vrouwen: vrijdag & zondag
Meyfroidt et al., in voorbereiding; Combs et al., 2007
10/05/2017
25
Take home messages
• Met het huidige instrumentarium is suïcidaliteit niet voorspelbaar
• In een opname dient vooral te worden omgegaan met de pt in autonomie en vanuit een empowerment visie
• Centrale elementen: omgaan met stigma, schaamte en ambivalentie
• Ontwikkelen van ethisch kader om met suïcidale pt om te gaan
