Subtalaire Arthrodese, Arie de Jong

Arie de Jong – 2012 Case report ‘Subtalaire arthrodese’

Voet- en enkelfunctie na subtalaire arthrodese. Is sporthervatting realistisch?

Case report

Auteur: Arie de Jong, student SOMT, opleiding Verkorte Master SportFysiotherapie

Waterloolaan 36

1985 ER Driehuis

[email protected] Driehuis, februari 2012


2

Inhoudsopgave

Samenvatting bladzijde: 3

Inleiding 4

Methode en materialen 7

Resultaten 14

Discussie 14

Conclusie 16

Literatuurlijst 17

Bijlagen:

1 – classificatie van de calcaneusfractuur volgens Sanders 19

2 – betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit 20

3 – uitleg meetinstrumenten 21

4 – inhoud van de fysiotherapeutische interventie 26

5 – informed consent document 31


3

Samenvatting

Soort studie: case report Inleiding: Enkelletsel is één van de meest voorkomende sportblessures. Met een

incidentie van 1-2% is de calcaneusfractuur daarentegen een zeldzaam letsel en in

de meeste gevallen het gevolg van een val of sprong van hoogte met multipele

fracturen. Matig herstel van functie én blijvende pijn na fractuur leidt bij 72% van de

gevallen tot secundaire arthrodese van het subtalaire gewricht. Richtlijnen enkelletsel

(KNGF) en acuut lateraal enkelbandletsel (CBO) zijn opgesteld, maar nog weinig is

beschreven omtrent actief herstel na een subtalaire arthrodese. In dit case report is

de sportrevalidatie hiervoor omschreven.

Methode: Revalidatie heeft bestaan uit 2 componenten: manuele mobilisatie van het

talocrurale gewricht en oefentherapie. Zowel generieke, SF-36, de Patiënt Specifieke

Klacht (PSK) en de Visueel Analoge Schaal (VAS), als specifieke meetinstrumenten,

Foot and Ankle Ability Measumement (FAAM), de Sports Activity Rating Scale

(SARS), de goniometer, de Star Excursion Balance Tests (SEBTs) en de 6 minuten

wandeltest (6MWT) zijn gebruikt om functie, activiteit en participatie over tijd te

meten.

Fysiotherapeutische interventie: Behandeling is gestart 15 weken post-operatief

en bestond enerzijds uit manuele mobiliserende interventie van het talocrurale

gewricht en anderzijds progressief belaste oefentherapie.

Resultaten: De patiënt is na afloop van de revalidatieperiode in staat om met

duidelijke afname van pijn én toename van functie te participeren op het niveau van

ADL en werk. Sportparticipatie is beperkt, niet pijnvrij, hervat. Conclusie: Combinatie van manuele mobilisatie en oefentherapie ná subtalaire

arthrodese heeft geleid tot goed herstel rond ADL en werkparticipatie; echter

sporthervatting is matig gelukt.


4

Inleiding

“Consument en Veiligheid” registreert jaarlijks 3,7 miljoen sportblessures, waarvan

760.000 enkel/voetblessures. Bijna 70% van deze gevallen betreft een enkelletsel en

voor het overige blessures aan de hiel en voet (1). Ruim 1/3 van de enkelletsels wordt

gezien in de leeftijdsgroep van 15-24 jaar en ongeveer 40% van deze enkelblessures

resulteert in blijvende, chronische instabiliteit (8). De incidentie van sportgerelateerde

hiel- en voetblessures is 6% (1). Daarnaast komen arbeids-gerelateerde of thuis-

gerelateerde ongevallen voor en vaak (71%) als gevolg van een val of sprong van

hoogte en leidend tot multipele fracturen (4). De incidentie van calcaneusfracturen is

1-2% en daarmee een zeldzaam letsel (2,3). In Nederland wordt deze incidentie

geschat op 0.6%, is ongeveer 75% van deze fracturen intra-articulair en heeft een

slechte prognose in vergelijk met extra-articulaire calcaneusfracturen (9,10,11). Zie

bijlage 1 voor de classificatie van calcaneusfracturen (12,13,14). In Nederland wordt

ongeveer 40% van de intra-articulaire calcaneusfracturen conservatief behandeld (10).

De gouden standaard bij de calcaneusfractuur is “open reduction and internal

fixation” (ORIF) (17). Naast deze techniek wordt in de literatuur ook gesproken over

gesloten (“closed reduction technique”) en percutane technieken volgens Essex-

Lopresti (en later volgens Forgon en Zadravecz) (9,17). Degeneratieve intra-articulaire

afwijkingen ontstaan bij ongeveer 75% en zijn daarmee de meest voorkomende

complicatie op langere termijn. De kans op arthrodese ligt bij conservatieve

behandeling tussen de 20-40% en bij operatief behandelde intra-articulaire

calcaneusfracturen tussen de 5-15% (11,13,14,15,16). Sanders et al meldden in 1993

reeds om bij een classificatie type IV-fractuur een primaire arthrodese te overwegen (14). Ook Schepers meldde in 2011 dat, ondanks de gouden standaard, in veel

gevallen in een later stadium sprake is van ernstige subtalaire arthrose en

propageert ook hij om bij een type IV-fractuur een primaire arthrodese uit te voeren (5). Bij een arthrodese is 12% kans op algemene complicaties zoals non-union of

pseudarthrose, standsafwijking of slijtage op langere termijn van overige

voetgewrichten. Specifieke complicaties na subtalaire arthrodese zijn ook

beschreven en hierover is in 2009 en 2010 door respectievelijk Schepers en Tuijthof

et al gepubliceerd (17,21). De richtlijnen enkelletsel (KNGF) en acuut lateraal

enkelbandletsel (CBO) zijn opgesteld en vormen de leidraad voor (sport)revalidatie (6,7). Arthrodese van het subtalaire gewricht leidt tot een verstoring in het dynamisch

evenwicht tussen de diverse componenten van het enkelgewricht. Een deel van de


5

samengestelde dynamiek is weggenomen. Het enkelgewricht (afbeelding 1) wordt

onderverdeeld in twee separate gewrichten: het talocrurale gewricht, ofwel het

bovenste spronggewricht (BSG) en het subtalaire gewricht, ofwel het onderste

spronggewricht (OSG). Beide gewrichten hebben elk hun specifieke eigenschappen

en bewegingsrichtingen en vormen samen een samengesteld gewricht: zeer

beweeglijk en kwetsbaar. Het BSG neemt het merendeel van de plantairflexie en

dorsaalflexie van de voet voor zijn rekening, slechts een klein deel wordt tarsaal

gerealiseerd. Het OSG is het gewricht tussen de talus en de calcaneus en neemt het

merendeel van de pro- en supinatiebeweging van de voet voor zijn rekening (18). Al

deze structuren vormen een evenwicht. Een verstoring in dit evenwicht tussen BSG

en OSG in het algemeen levert instabiliteit op (18,19). Een heldere illustratie over de

complexe beweging is als computeranimatie te zien via de volgende koppeling (20) :

http://www.youtube.com/watch?v=0R4zRSE_-40&feature=player_embedded#at=97.

De benodigde dorsaalflexie tijdens wandelen en hardlopen is 20° dorsaalflexie (11).

Tijdens langebaan-schaatsen is de dorsaalflexie in het BSG tot wel 30° (afbeelding 2:

enkelhoek). Bij marathon-schaatsen is sprake van een beduidend ´hogere zit of

schaatshouding´, dat wil zeggen een minder diep gebogen houding met daarbij in de

enkelhoek een dorsaalflexie tussen de 15-25°. De schaatshouding is vertraagd goed

te zien op de volgende link: http://www.youtube.com/watch?v=rrYlmKrWuXo.

Afbeelding 1; Zijwaartse Röntgenopname van Afbeelding 2; Schaatshouding, overgenomen uit het enkelgewricht Handboek Wedstrijdschaatsen (ISBN 90.70052571)

redactie: H. Gemser en G.J. van Ingen Schenau


6

Het doel van dit case report is het beschrijven van de invloed van een manueel

mobiliserende interventie op het BSG in combinatie met progressief belaste

oefentherapie gericht op het verbeteren van functie en (sport)participatie na

subtalaire arthrodese.


7

Methode en materialen

Zoekstrategie

Zorgvuldig en expliciet is in de literatuur gezocht naar de achtergrond, de behandel-

strategie, evidentie en relevante tests inzake outcome rond de behandeling na

subtalaire arthrodese. In de periode juni 2011 – februari 2012 zijn databases van

“Google Scholar” en “MetaLib®” (van www.UBVU.nl) geraadpleegd. Op de laatste is

op Booleanse wijze met zoekwoorden gezocht als: ‘arthrodesis’ AND ‘secondary’,

‘calcaneus’ OR ‘calcis’ OR ‘chronic ankle’, ‘foot’ AND ‘ankle’, ‘FAAM’, ‘outcome

measure’ en ‘balancetraining’. Geen restrictie in publicatiedatum werd toegepast,

echter in de praktijk is gebruikgemaakt van Engelstalige en Nederlandstalige

artikelen over de periode 1977 (Landis) t/m 2011 (Schepers en het CBO). Naast

tijdschriftartikelen is gebruikgemaakt van enkele boeken en is illustratief

beeldmateriaal op het internet gevonden (www.youtube.com) in dezelfde periode van

juni 2011 tot en met februari 2012. Afbeeldingen zijn met toestemming geplaatst.

Anamnese

Op verwijzing meldde zich een 25 jarige vrouw, actief marathon-schaatster en van

beroep magazijnmedewerkster, met een subtalaire arthrodese links. De historie

meldde een calcaneusfractuur na een sprong van hoogte in januari 2005. Nader

onderzoek bestond uit Röntgenonderzoek en de fractuur kreeg classificatie Sanders

type IV-fractuur. Na een conservatief beleid (8 weken gips-immobilisatie, daarna 4

weken volledig onbelast lopen met elleboogkrukken) volgde in de periode april-juni

2005 een revalidatieprogramma en in samenspraak met werkgever en ARBO-arts

aangepaste werkhervatting: een zittende functie en beperkte werkuren. Aangepaste

werkschoenen en voet-inlays werden gerealiseerd, echter bij lopen op het werk, later

ook in ADL en rust, werd de voet progressief pijnlijk en beperkt in functie. Tussen

2006 – 2009 bleven pijnklachten onverminderd aanwezig, ontwikkelde zich een

gestoord looppatroon met wisselend lage rugklachten en bleef terugkeer in de

schaatssport onmogelijk. In 2010 volgde een second-opinion en werd degeneratie

aangetoond van het subtalaire gewricht en ook van het talonaviculare en

calcaneocuboïdale gewricht. Lokale infiltratie (subtalaire marcaïnisatie) leverde

tijdelijke pijnreductie. Vervolgens werd een percutane subtalaire arthrodese

uitgevoerd middels het plaatsen van één schroef vanaf dorsale calcaneuszijde in

cranio-ventrale richting en doorgevoerd in het ventrale deel van de talus. Aansluitend


8

volgde een volledig onbelaste periode (lig-gips) van 7 weken en daarna een periode

van 6 weken progressieve wandelbelasting (tot 50% in een walker met 2

elleboogskrukken). De fysiotherapeutische interventie startte 15 weken post-

operatief. Algemene gezondheid was goed. Het Rehabilitation Problem Solving

model (RPS-formulier) leverde aandachtspunten (gele vlaggen) op in de persoonlijke

en omgevingsfactoren, met name stressvolle privé-omstandigheden en een fysiek

zwaar beroep (figuur 1).

Hulpvraag: “Graag weer kunnen lopen zonder pijn en hervatting van de schaatssport

realiseren”.

Diagnostisch proces

Naar aanleiding van het intakegesprek werden onderzoeksdoelstellingen

geformuleerd. Naast inspectie en actief lichamelijk onderzoek werd gekozen voor

een aantal meetinstrumenten. Over de behandelperiode werden diverse

meetmomenten gepland: 4, 6, 9 en 12 maanden post-operatief. Meetinstrumenten

werden geselecteerd op basis van het doel dat werd nagestreefd (bijlage 2). Guyatt,

Kirschner en Jaeschke meldden 3 verschillende doelen: onderscheidende,

voorspellende en evaluerende meetinstrumenten (22). In dit geval werd

gebruikgemaakt van de laatste categorie. Gezien het sterk invaliderende karakter

van een arthrodese, de gele vlaggen en ondersteuning vanuit de literatuur om vooral

assessment vanuit patiëntperspectief op te tekenen (33,34,35), is er voor gekozen om

niet alleen specifieke, maar ook generieke meetinstrumenten te gebruiken. Hierbij is

gekozen voor perceptiescores (vragenlijsten) en performancescores (tests) om zo

een inventarisatie te maken van de mate van pijn en/of beperking en de mate van

activiteiten c.q. participatie na subtalaire arthrodese (10,23,24,25,27,28,34,35,36,37,38). Zie

ook bijlage 3 en tabel 1.

- SF-36, NLversie

- Patiënt Specifieke Klacht (PSK)

- Foot & Ankle Ability Measurement (FAAM)

- Sports Activity Rating Scale (SARS)

- Visueel Analoge Schaal (VAS)

- Star Excursion Balance Tests (SEBTs)

- 6 minuten wandeltest (6MWT)

- goniometer


9

Het actief lichamelijk onderzoek is meetbaar en evaluatief gemaakt met behulp van

de goniometer (29). In verband met de bij aanvang beperkte belastbaarheid is

gekozen voor een onbelaste meting van het talocrurale gewricht, met de knie in

flexie. De richtlijn enkelletsel meldt dat passieve stresstesten over het algemeen

geen toegevoegde waarde hebben voor het bepalen van de fysiotherapeutische

diagnose. Passief lichamelijk onderzoek is om die reden achterwege gelaten (6).

Omdat er geen sprake was van een acuut letsel met veel hydrops of oedeem rond

het enkelgewricht, is gekozen voor een visuele beoordeling van het oedeem zoals

beschreven door Petersen et al (44).

Meetinstrument ICF domeinen

- F (functie) - A (activiteit) - P (participatie)

Specifieke eigenschappen: betrouwbaarheid /

validiteit / interne consistentie (Cronbach’s alfa)

Scoringswijze

SF-36 (generiek)

A, P Interne consistentie is matig tot hoog. Cronbach’s alfa

ligt voor de 8 gezondheidsaspecten tussen 0.71 (voor

sociaal functioneren) en 0.92 (voor fysiek

functioneren).

36 vragen over 8

gezondheidsaspecten (index

0 – 100).

PSK (generiek)

A

De PSK is vergelijkbaar met de PSFS (patient specific

functional scale); de interne consistentie van de

PSFS is 0.97 bij patiënten met klachten aan de

onderste extremiteit.

De PSFS scoort over de ‘moeite van uitvoeren’ over

één dag, de PSK over de afgelopen week. De test-

hertest betrouwbaarheid ligt hoog, maar wel bij

andere klachtenlocaties: 0.97 bij patiënten met

knieklachten, 0.84 bij patiënten met lage rugklachten.

Mate van beperking wordt

gescoord op een horizontale

lineaire schaal, waarbij het

begin (uiterst links) geen

beperking is (=0) en het eind

(uiterst rechts) de

aangegeven activiteit

onmogelijk (=10) is uit te

voeren. FAAM

(generiek + specifiek)

A, P Interne consistentie is hoog. Cronbach’s alfa is 0.97

voor zowel de ADL- als de sport-subschaal.

Test-hertest betrouwbaarheid ligt op 0.89 voor de

ADL-subschaal en op 0.87 voor de sport-subschaal.

29 vragen (21 items ADL en

8 items sport); score 0-4 met

een max van 116 punten.

SARS (specifiek)

P De SARS (gericht op sport en een onderdeel van het

Cincinnatti Knee Rating System) is als valide

meetinstrument beoordeeld, met ‘substantial

reliability’ volgens Landis en Koch (51) variërend van

0.64 – 0.84 bij patiënten met knieklachten (52).

12 niveau’s in stappen van 5

punten meten de frequentie

én de intensiteit van

sportparticipatie.

VAS

(specifiek)

F Er is een significante correlatie tussen de VAS en de

NRS met waarden van r=0.94 en een 95% CI van

0.93-0.95. De sensitiviteit van beide meet-

instrumenten is vrijwel gelijk, om die reden is gekozen

voor de VAS.

De mate van pijn wordt

gescoord op een horizontale

lineaire schaal van 10 cm

waarbij het begin (uiterst

links) geen pijn is (=0) en het

eind (uiterst rechts) zeer

hevige pijn is (=10).


10

Meetinstrument ICF domeinen - F (functie) - A (activiteit) - P (participatie)

Specifieke eigenschappen: betrouwbaarheid / validiteit / interne consistentie (Cronbach’s alfa)

Scoringswijze

SEBTs (specifiek)

F De test-hertest betrouwbaarheid ligt tussen 0.81-0.96.

De sensitiviteit van het meetinstrument is hoog.

Op een raster van 4

kruisende lijnen (steeds 45°

verschil) wordt het

standbeen op dynamische

stabiliteit beoordeeld als het

andere been zo ver

mogelijk kloksgewijs reikt in

8 richtingen en 3x kort

aantikt op elke lijn.

6MWT

(specifiek)

A Vooral gemeten bij gezonde volwassenen (40-85

jaar) aan de hand van een normwaarden formule.

85% of lager is afwijkend. Validiteit matig (bij vergelijk

met fietsergometer, 0.58) en een redelijk tot goede

test-hertest betrouwbaarheid tussen 0.65-0.98.

In een voor de patiënt

comfortabel tempo loopt

hij/zij 6 minuten op de

loopband. Op het einde

wordt de afstand in meters

vastgelegd.

Goniometer (specifiek)

F De goniometer is valide en heeft een redelijke tot

hoge intra-tester betrouwbaarheid (0.80-0.94), maar

een zeer matige inter-tester betrouwbaarheid (0.50-

0.75) en gemeten bij een belaste talocrurale hoek.

Goniometer meet via de

NNM (neutrale 0 methode)

met de 0 als neutrale

gewrichtspositie. Iedere

beweging wordt 3x gemeten

en het gemiddelde (x of y)

wordt omschreven als x-0-y

en uitgedrukt in graden. De

meting is onbelast uit-

gevoerd in zithouding met

de knie in flexie.

Tabel 1; Specifieke psychometrische eigenschappen en domeinpositie binnen de ICF

Klinisch redeneerproces

Vanuit de anamnese en het lichamelijk onderzoek volgde het klinisch redeneer-

proces om te komen tot een behandeldoelstelling en een behandeling. Er is gekozen

voor een dual-process approach, waarbij enerzijds intuïtief (vanuit patroonherkenning

en klinische expertise, non-analytisch) en anderzijds hypothetico-deductief (vanuit

evidence-based en rule-governed principes, analytisch) geredeneerd wordt (45).

Inspectie leverde informatie over lokale zwelling, statiek en een afwijkend loop-

patroon. Uit actief lichamelijk onderzoek volgde een beperkte dorsaal- en

plantairflexie van de voet (0°-0-20°). Voor het klinisch redeneerproces zijn deze

gegevens opgetekend in het RPS-formulier (afbeelding 3) (26). De beperkte

dorsaalflexie leidde bij belasting tot pijn en ook functionele problemen, volgend in


11

een afwijkend looppatroon. Voorwaardenscheppend voor het belaste wandelpatroon

en hardlopen en in een later stadium ook het schaatsen, is allereerst het mobiliseren

van het talocrurale gewricht. Om te kunnen wandelen zonder beperking is namelijk

20° dorsaalflexie nodig, om te kunnen hardlopen eveneens 20° en om te kunnen

schaatsen zelfs tussen de 20-30° dorsaalflexie (11). Na het verminderen van de

mechanische beperking in dorsaalflexie-richting worden vervolgens de neurogene

(propriocepsis) en musculaire (kracht) componenten via een gradueel belast

oefenprogramma selectief en gecombineerd getraind. Hierbij komen alle motorische

grondeigenschappen voor training (mobiliteit / lenigheid, kracht, coördinatie, snelheid

en uithoudingsvermogen) aan de orde om zo niet alleen op stoornisniveau te

behandelen, maar ook een klinisch relevante vermindering van beperkingen in

activiteit en sportparticipatie te kunnen realiseren (46, 47).


12

persoonlijke factoren (PF) omgevingsfactoren (OF)

Afbeelding 3; RPS - formulier Invuldatum: 18-08-2010

Beleving (volgens patiënt): Activiteiten: Participatie: Wandelbelasting is pijnlijk, nooit pijnvrij . Wandelpatroon met voetafwikkeling Werkzaamheden zijn fysiek Er is sprake van een stijve voet/enkel: actueel een verloopt pijnlijk en ontwijkend. zwaar: productiemedewerker beperkte actieve onbelaste beweging van de voet. Slaapkamer op zolder: dagelijks traplopen, op een verpakkingslijn, 8 uur

per dag. Kan niet sporten (schaatsen) Bevindingen (volgens behandelaar): Verstoord looppatroon door beperkte dorsaalflexie, Door beperkte belastbaarheid Li-voet Nu ‘ziek gemeld’, maar werk gebruikt op voorschrift orthopeed nog 2 elleboogkrukken is zelfzorg moeizaam, transfers als bestaat uit “orderpicken”, dwz (50% belasting) tot consult over 5 weken. lig > staan en zit > staan moeizaam, dwz lopen, bukken, knielen en

Gehele voet oedemateus, mn distaal van midvoet en calcaneus niet zonder startstijfheid en niet zonder pijn draaien - Gonio: 0°-0-20° (dorsaalflexie - plantairflexie) enkelgewricht - PSK: staan : 6,5 - SF-36: 40,8 - VAS: - pijn bij wandelen en traplopen: 8,5 wandelen : 7,0 - SARS: 0

- stijfheid: 9,0 traplopen : 8,5 - FAAM: ADL 17 / sport 12

PF: Persoonlijke spanningen met ex-partner; woont nog OF: Nu ziek thuis > minder sociale contacten wel in huis, maar dit staat te koop. Werkgever heeft geregeld reorganisatie: angst om bij langdurige Matige coping, veel piekeren afwezigheid weggesaneerd te worden.

Aandoening/ziekte: Subtalaire arthrodese links 03-05-2010

na een eerdere calcaneusfractuur d.d. 03-01-2005


Behandeling

Het behandelprogramma werd uitgevoerd gedurende een periode van 12 maanden

(bijlage 4). De eerste 6 maanden is de behandelfrequentie drie maal per week

geweest, aansluitend was dit twee maal per week. Daarnaast werd door patiënt

dagelijks zelfstandig geoefend. Het behandelprogramma is opgebouwd vanuit 3

behandeldoelen:

- mobiliseren van het talocrurale gewricht (om te komen tot wandelen zonder

beperking)

- functionele kracht opbouwen rond de enkel en voet (om te komen tot

hardlopen en gerichte, sportspecifieke, oefentherapie)

- sportparticipatie (schaatsen) realiseren

Het eerste doel van de behandeling heeft bestaan uit manueel mobiliserende

technieken van het talocrurale gewricht; in eerste instantie onbelast in verband met

een partieel steunverbod, vervolgens progressief belast. De mate van dorsaalflexie

(20°) is het primaire criterium geweest om een volgende stap te kunnen maken in de

uitbreiding van de behandeling, secundair criterium was de belastbaarheid. Het

tweede doel van de behandeling heeft, naast actief mobiliserende, voornamelijk

bestaan uit spierversterkende oefeningen voor de enkelregio, benen, rompkracht en

voetgymnastiek. In verband met het steunverbod tot 4 ½ maand post-operatief zijn

direct aansluitend aan die periode balansoefeningen in de revalidatie opgenomen.

Vervolgens is het behandelprogramma verder uitgewerkt met lokale (en algemene)

krachtoefeningen en stabiliteitsoefeningen voor de balans in voorbereiding op

specifieke sportbewegingen en houdingen (als bij schaatsen), ondanks de nog altijd

beperkte dorsaalflexie (0°). Vanaf 9 maanden post-operatief zijn functioneel gerichte

oefeningen gestart waarbij ook zijwaartse voetbelasting en eerste schaatspassen op

de balansmat werden uitgevoerd, omdat inmiddels sprake was van een minder

beperkte dorsaalflexie (inmiddels 10°). Het derde doel van de behandeling bestond uit

voorbereiding op hervatting van de specifieke sport (schaatsen) en hiervoor werd

naast de schaatspassen ook de schaatsplank toegepast.


14

Resultaten

Onderstaand zijn de resultaten van de fysiotherapeutische interventie overzichtelijk

weergegeven in tijd en per meetinstrument.

4 maanden p.o. 6 maanden p.o. 9 maanden p.o. 12 maanden p.o.

SF-36 40,8 56,0 72,7 61,6

PSK staan 6,5

wandelen 7,0

traplopen 8,5

staan 5,5

wandelen 6,5

traplopen 5,5

Staan 5,5

wandelen 4,2

traplopen 4,5

staan 2,0

wandelen 4,5

traplopen 4,5

FAAM ADL 17

sport 12

ADL 67

sport 33

ADL 71

sport 42

ADL 50

sport 28

SARS 0 20 60 55

VAS pijn 8,5

stijfheid 9,0

pijn 4,5

stijfheid 4,5

Pijn 6,0

Stijfheid 4,0

pijn 5,0

stijfheid 2,5

SEBTs LV (I) 0

RV (NI) 0

LV (I) 36,1

RV (NI) 52,8

LV (I) 44,7

RV (NI) 55,0

LV (I) 59,0

RV (NI) 60,4

6MWT 0 290 mtr 320 mtr 350 mtr

Goniometer (dofl-0-plfl) 0° -0- 20° 0° -0- 38° 10° -0- 40° 16° -0- 65°

Tabel 2; Uitkomsten van de gebruikte meetinstrumenten, van de eerste meting , tussentijdse evaluatiemomenten en de eindevaluatie. (T.a.v. SEBTs: I=injured / NI= non injured)

De mate van perceptie van herstel, functie en participatie gemeten volgens de

generieke SF-36 wordt, samen met de resultaten van de specifieke FAAM en SEBTs

en de goniometer, beschouwd als ‘primary outcome measure’.

Discussie

De primary outcome van de SF-36 is met een patiëntscore van 61,6 bij een

referentiewaarde van 79,2 onvoldoende tot matig. De gerealiseerde mobiliteit in

dorsaalflexie-richting (16°) is onvoldoende gebleven voor een normale voetafwikkeling

tijdens hardlopen (11) en voor de normale schaatshouding (zie afbeelding 2). Een

minder diepe positie, ofwel een ‘hogere’ schaatshouding met minder dorsaalflexie in

de enkelhoek, is goed mogelijk en belastbaar gebleken. De uitkomst van de FAAM

levert, zowel op de subschaal ADL als ook sport, wel een klinisch relevante

verbetering (33,34). Resultaat van de SEBTs toont ook een klinisch relevante

verbetering (36,50). De PSK en de VAS tonen een klinisch relevante verbetering (48,49).

De uitkomst van de 6MWT geeft een matige belastbaarheid; de te berekenen


15

normwaarde was 764 meter en gerealiseerde afstand bleek 350 meter. Beoordeling

van de SARS is in de literatuur niet teruggevonden. Uitgaande van een minimal

clinical important change (MCIC) > 30% als klinisch relevant te beschouwen, geldt

echter wel een klinisch relevante verbetering (50). Een aantal meetinstrumenten

hebben volgens Guyatt et al matige validiteit en betrouwbaarheid (22) ; dit is kritisch

beschouwd en gerealiseerd. Bekend is dat toepassing van de PSK psychometrisch

gevalideerd is voor patiënten met rugklachten (30,31). Daarom is de aanbeveling van

Köke (26), om de PSK te combineren met een ziektespecifiek meetinstrument,

opgevolgd. Bekend is ook dat de FAAM kritisch beschouwd dient te worden, er is nog

geen getoetste en gevalideerde Nederlandse versie beschikbaar. Echter, geen

andere valide Nederlandse functiespecifieke vragenlijst is beschikbaar, dus is gezien

de validiteit en betrouwbaarheid toch gekozen voor dit instrument (33,34). Borloz et al

hebben, net als eerder Gyuatt et al, aangetoond dat een crossculturele aanpassing

belangrijk is (32). De vertaalde versie, de FAAM-F, is ook valide en betrouwbaar. Het

verdient aanbeveling om een NL-versie te overwegen. De gebruikte 6MWT is vooral

toegepast bij ouderen, al dan niet met pathologie (40). Echter de actuele

belastbaarheid van de betrokken patiënt deed toch de keuze vallen op dit redelijk tot

goed betrouwbare meetinstrument. Gebruik van de goniometer is matig valide en

betrouwbaar, maar zeer gangbaar in het (intratester) fysiotherapeutisch onderzoek,

relevant voor de voortgang in het klinisch redeneerproces (42) en de beslismomenten

om in de therapie de gewrichtsbelasting op te voeren. Meetresultaten gaven in de

tijdslijn minder pijn en stijfheid, een progressief betere mobiliteit in dorsaalflexie-

richting, passend bij een toenemende belastbaarheid van het gewricht én

progressieve belasting van de oefentherapie. Echter enkele meetinstrumenten (SF-

36, FAAM en SARS) registreerden een lichte terugval. De gedachte is dat de

gewrichtsbelasting van de voet en enkel vanaf oefenmaand 9 met name op het

gebied van balans (loopoefeningen) en de loopband (wandelen) hebben geleid tot

overbelasting van het betreffende gebied. Anders dan bij de stepmachine,

schaatsplank en fietsergometer, is bij de eerder genoemde activiteiten sprake van

landingskrachten op zowel de enkel- als de voetgewrichten en daarmee impressie op

de betrokken degeneratieve talonaviculare en calcaneocuboïdale gewrichtsvlakken.


16

Conclusie

Dit case report laat klinisch relevante verbetering zien van de fysiotherapeutische

interventie na subtalaire arthrodese en is als effectief te beschouwen. De

doelstellingen zijn niet geheel bereikt, gewenste sporthervatting na subtalaire

arthrodese bleek niet geheel haalbaar. Met een dorsaalflexie van maximaal 16° is

zowel wandelen als hardlopen beperkt mogelijk en een sportspecifieke

belemmerende factor. Echter de glijdende bewegingsvorm tijdens schaatsen, vooral

in een ‘hogere’ zithouding (waarbij verminderde dorsaalflexie in de enkelhoek wordt

gecombineerd met minder knie- en heupflexie), biedt toch een gedoseerde

belastbaarheid. Tenslotte zijn trainingsvormen als fietsen, schaatsplank en de

stepmachine goed mogelijk.


17

Literatuurlijst 1. Letsel Informatie Systeem 2005-2009; Consument en Veiligheid, www.veiligheid.nl 2. Boele van Hensbroek P, Falling in the Netherlands, Prevention, Care and Follow-up of Fall-

related Injury. Academisch Proefschrift UvA, Amsterdam 2010 3. Barei DP, Bellabarba C, Sangcorzan, BJ, et al, Fractures of the calcaneus, Orthopedic Clinics

of North America 2002; 33 263-85 4. Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM, The epidemiology of calcaneal fractures, The Foot

2009, Volume 19; Issue:4, 197-200 5. Schepers T, The primary arthrodesis for severely comminuted intra-articular fractures of the

calcaneus: a systematic review, Foot and Ankle Surgery 2011 (article in press – www.elsevier.com/locate/fas)

6. KNGF richtlijn enkelletsel 2006 7. CBO richtlijn acuut lateraal enkelbandletsel 2011 8. Consument en Veiligheid i.s.m. Erasmus Medisch Centrum / Letsel Informatie Systeem (LIS)

2004-2008 9. Schepers T, Patka P, Intra-articulaire calcaneusfracturen, Nederlands Tijdschrift voor

Traumatologie; 2008, nr.2:40-7 10. Schepers T, Lieshout EM van, Ginhoven TM van, et al, Current concepts in the treatment of

intra-articular calcaneal fractures: results of a nationwide survey. International Orthopaedics 2007; Volume 32, Number 5:711-15

11. Novacheck TF, The biomechanics of running, Gait and Posture 1998; 7:77-95 12. Böhler I, Diagnosis, pathology and treatment of fractures of the os calcis, Journal of Bone and

Joint Surgery 1931; 13:75-89 13. Essex-Lopresti P, The mechanism, reduction technique and results in fractures of os calcis,

British Journal of Surgery 1952; 39:395-419 14. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, et al, Operative treatment in 120 displaced intraarticular

calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan qualification, Clinical Orthopaedics and Related Research 1993; nr.290:87-95

15. Crosby LA, Fitzgibbons T, Intraarticular calcaneal fractures; Results of closed treatment, Clinical Orthopaedics and Related Research 1993; nr.290:47-54

16. Zwipp H, Rammelt S, Barthel S, Calcaneal fractures – open reduction and internal fixation (ORIF), Injury 2004; 35 (suppl 2): SB 46-54

17. Schepers T, Displaced Intra-articular Fractures of the Calcaneus with an emphasis on minimally invasive surgery, Thesis Erasmus University Rotterdam 2009; ISBN 978-90-8559-552-6

18. Drukker J, Jansen JC, Compendium Anatomie, deel 1; 1975; Membrum Inferius: 225-32 19. Huson A, Winkel D, Voetenwerk, 1985; De bewegingen van de voet: 16 20. Glass PM, http://www.youtube.com/watch?v=0R4zRSE_-40&feature=player_embedded#at=97

Podiatry Resource Network / www.drglass.org 21. Tuijthof GJ, Beimers L, Kerkhoffs GMMJ, et al, Overview of subtalar arthrodesis techniques:

options, pitfalls and solutions, Foot and Ankle Surgery 2010 Sep; 16(3):107-16 22. Guyatt GH, Kirschner B, Jaeschke R, Measuring health status: what are the necessary

measurement properties?, Journal of Clinical Epidemiology 1992; vol 45; Issue 12:1341-45 23. Zee, KI van der, Zeeman R, Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-

36: een handleiding, Groningen 1993, ISBN 90-72156-60-9 24. Aaronson NK, Muller M, Cohen PDA, et al, Translation, validation, and norming of the Dutch

language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic populations, Journal of Clinical Epidemiology 1998; 11:1055-68

25. Vlasveld ES, Huirs R van, Klooster TGR van’t, Aufdenkampe G, et al, De waarde van functionele tests in de beoordeling van de kniefunctie, Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1993; 103(5):180-89

26. WHO FIC, 2002, p.3 27. Köke AJA, Rubriek ‘meten in de praktijk’ Patiënt Specifieke Klacht, Nederlands Tijdschrift voor

Fysiotherapie 2007; 117(4):154 28. Onderbouwingsdocument vragenlijsten enkelletsel, artrose heup/knie en meniscectomie.

Kostelijk A, Starre T van der, Morsch S, Beroepsopdracht i.o.v. World of Health; AMC 2007


18

29. Maissan JF, Passchier EA, Viehoff PB, et al, De invloed van training op het betrouwbaar meten

van actieve gewrichtsmobiliteit en spiersterkte; een pragmatische studie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2006; 116(3):50-55

30. Beurskens AJHM, Low back pain and traction, a patient-specific approach for measuring status in low back pain. Maastricht: Datawyse Universitaire Pers Maastricht; 1996

31. Beurskens S, Engelen E van, Koke A, et al, Patiënt Specifieke Klacht. Fysiopraxis 2010; 19(10):26-29

32. Borloz S, Crevoisier X, Deriaz, O, et al, Evidence for validity and reliability of a French version of the FAAM, BMC Musculoskeletal Disorders 2011; 12:40 doi:10.1186/1471-2474-12- 40 33. Eechaute C, Vaes P, van Aerschot L, et al, The clinimetric qualities of patient-assessed

instruments for measuring chronic ankle instability: a systematic review, BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:6 doi: 10.1186/1471-2474-8-6

34. Martin RL, Irrgang JJ, Burdett RG, et al, Evidence of validity for the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), Foot and Ankle International 2005;26(11):968-83

35. Carcia CR, Martin RL, Drouin JM, Validity of the Foot and Ankle Ability Measure in athletes with chronic ankle instability, Journal of Athletic Training 2008; 43(2):179-83

36. Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, et al, Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in detecting reach deficits in subjects with chronic ankle instability, Journal of Athletic Training 2002; 37(4):501-06

37. Gribble PA, Hertel J, Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance Test, Measurement in Physical Education and Exercise Science 2003; 7(2):89-100 38. Gribble PA, Hertel J, Denegar CR, et al, The effects of fatigue and chronic ankle instability on dynamic postural control, Journal of Athletic Training 2004; 39(4):321-29 39. Jong K de, et al, Richtlijnen 6 Minutes Timed Walking Test, Revalidatiecentrum de Hoogstraat Utrecht, 2000 40. Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, et al, The 6-min walk test: a quick measure of functional status in elderly patients, Chest 2003; 123:387-98 41. Ryf C, Weymann A, The neutral zero method - a principle of measuring joint function, Injury 1995;Volume 26, Supplement 1:1-11 42. Martin RL, McPoil TG, Reliability of ankle goniometric measurements: a literature review, Journal of the American Podiatric Medical Association 2005 Nov-Dec; 95(6):564-72 43. Collins N, Teys P, Vicenzino B, The initial effects of a Mulligan’s MWM technique on DF & pain in subacute ankle sprains, Manual Therapy 2004; 9:77-82 44. Petersen EJ, Irish SM, Lyons CL, et al, Reliability of water volumetry and the figure of eight method on subjects with ankle joint swelling, Journal of Sports Physical Therapy 1999 Oct; 29(10):609-15 45. Pelaccia T, Tardif J, Triby E, et al, An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory, Medical Education Online 2011; 16:5890 DOI: 10.3402/meo.v16i0.5890 46. Verstappen F, Brouns F, Keizer H, et al, Training, prestatie en gezondheid in de sport, ISBN 90 6348 492 5, Utrecht 1985 47. Mattacola CG, Dwyer MK, Rehabilitation of the ankle after acute sprain or chronic instability, Journal of Athletic Training 2002; 37(4):413-29 48. Ostelo RWJG, Deyo RA, Stratford P, et al, Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain, Spine 2008; volume 33, No 1:90-94 49. Meent H van de, Oerlemans M, Bruggeman A, et al, Safety of “pain exposure” physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1, Pain 2011; 152:1431-38 50. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH, Measurement of health status: Ascertaining the minimal clinical important difference, Controlled Clinical Trials 1989 Dec; Volume 10, Issue 4:407-15 51. Landis JR, Koch GG, The measurement of observer agreement for categorial data, Biometrics 1977; 33159-74 52. Neeb TB, Aufdenkampe G, Wagener JH, et al, Assessing anterior cruciate ligament injuries: the association and differential value of questionnaires, clinical tests, and functional tests, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1997; 26(6):324-31


19

Bijlage 1 = Classificatie van de calcaneusfractuur volgens Sanders

Beoordeling van de calcaneusfractuur is jarenlang uitgevoerd middels conventionele

radiografie (Röntgenfoto) en zijn er classificaties beschreven door Böhler en door

Essex-Lopresti (12,13). Met de komst van de CT-scan is meer inzicht verkregen in de

intra-articulaire schade binnen het subtalaire gewricht (17). De classificatie die het

meest gehanteerd wordt is die van Sanders (afbeelding 4). Als de fractuurdelen niet

verplaatst zijn, betreft het een type I-fractuur. Als de fractuurlijn meer dan 2 mm.

verplaatst is én een fractuurlijn door het achterste spronggewricht vormt, is er sprake

van een type II-fractuur. Twee fractuurlijnen vormen een type III-fractuur en drie of

meer verplaatste fractuurlijnen vormen een type IV-fractuur. Uit diverse studies is

gebleken dat er enige mate van voorspellende waarde is omtrent de prognose: type

IV-fractuur heeft de slechtste prognose en de meeste kans op degeneratieve intra-

articulaire schade (14).

Afbeelding 4; overgenomen uit ‘Fractures of the calcaneus, a review with emphasis on CT’ Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. RadioGraphics. Sep 2005; 25:1215-1226


20

Bijlage 2 = Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit

Om een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van meetinstrumenten, dus te

beoordelen of het gekozen instrument geschikt is voor gebruik, is het belangrijk dat

criteria zijn opgesteld waaraan een meetinstrument moet voldoen. Hierbij spelen

begrippen als betrouwbaarheid, validiteit, responsiviteit een belangrijke rol.

Er is sprake van een betrouwbaar meetinstrument als de test reproduceerbaar is. Dan

wordt beoordeeld of bij herhaling van meting (test-hertest) de meerdere metingen

dezelfde resultaten geven (intra-beoordelers betrouwbaarheid) en ook in hoeverre

resultaten tussen meerdere beoordelaars (inter-beoordelers betrouwbaarheid)

overeenkomen. Dit wordt beoordeeld aan de hand van Cronbach’s alfa. Indien ά

tussen 0.70 – 0.80, dan is deze voldoende betrouwbaar.

Er is sprake van validiteit als het meetinstrument ook daadwerkelijk meet wat het

moet meten. Er zijn verschillende vormen van validiteit. Na bestudering van de

artikelen rond deze casus, de keuze en interpretatie van de meetinstrumenten is

zowel de interne validiteit als ook de constructvaliditeit het meest van belang

gebleken. Er is voldoende onderlinge samenhang tussen de gekozen meet-

instrumenten of vragenlijsten (en hun subschalen) en de instrumenten meten wat ze

behoren te meten.

Er is sprake van responsiviteit als het meetinstrument klinisch relevante

veranderingen van de patiënt in de tijd kan vaststellen, verbetering van functie of

verandering van klachten.

Tenslotte dient de kwaliteit van een meetinstrument of vragenlijst gevalideerd te zijn

naar de taal en cultuur waarin deze is toegepast. Dit is belangrijk omdat concepten

als kwaliteit van leven (QOL) per land, en dus taal, anders geïnterpreteerd kunnen

worden. Klinische uitkomsten kunnen op deze wijze beïnvloed worden (35).


21

Bijlage 3 = Uitleg meetinstrumenten De in dit case report gebruikte meetinstrumenten worden per instrument nader

uitgelegd.

SF-36

Om stoornissen in functie en de beperkingen in activiteiten en participatie te

inventariseren is gebruik gemaakt van de SF-36, NL versie. Deze SF-36 vragenlijst is

een generieke vragenlijst en evalueert de psychische en fysieke gezondheids-

toestand aan de hand van 36 vragen over 8 gezondheidsaspecten. Deze aspecten

zijn onderverdeeld in: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperking door

fysiek probleem, rolbeperking door emotioneel probleem, mentale gezondheid,

energie, pijn en algemene gezondheid. Het voordeel van de SF-36 boven een groot

aantal andere meetinstrumenten is het generieke karakter rond het hele terrein van

gezondheid en ook het feit dat deze gemakkelijk toepasbaar is en kort. Op basis van

deze punten wordt een index berekend (0-100) die zowel de functionele status, het

welzijn als ook de algemene gezondheidsevaluatie omvat. De SF-36 wordt in de

literatuur als een valide, betrouwbare en sensitieve maat voor algemene gezondheid

beschouwd (23,24) en door Schepers specifiek gebruikt (17). Omdat in de resultaten

(tabel 2) alleen het gemiddelde is opgenomen, volgt hieronder gedetailleerde

informatie in tabel 3.

Subschaal: datum: 4m p.o. | 6m p.o. | 9m p.o. | 12m p.o. | gem. bij 25-34 jr Fysiek functioneren 0 35 45 45 89,5 Sociaal functioneren 37,5 62,5 87,5 75 90,7 Rolbeperkingen (fysiek probleem) 25 25 75 25 82,5 Rolbeperkingen (emotioneel probleem) 100 100 100 66 86,8 Mentale gezondheid 68 68 80 92 78,8 Vitaliteit 55 65 65 80 69,1 Pijn 32 44 67 67 84,1 Algemene gezondheidsbeleving 50 80 85 80 77,5 Gezondheidsverandering 0 25 50 25 53,8 Gemiddelde van de subschalen tezamen: 40,8 56,0 72,7 61,6 79,2

Tabel 3; overzicht subschalen SF-36

PSK

De PSK is bij verschillende aandoeningen een betrouwbaar en valide meet-

instrument gebleken en wordt bijvoorbeeld gebruikt in de KNGF-richtlijn enkelletsel (6).


22

De PSK is gekozen vanwege de eenvoudige en praktische toepasbaarheid; het is een

manier om de functionele status van de patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de

voor hem/haar 3 tot 5 belangrijkste klachten of beperkingen op het gebied van fysieke

activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de betrokkene persoonlijk relevant zijn, de

patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering en deze activiteiten moeten regelmatig

over de week plaatsvinden. De patiënt maakt een inschatting van de moeite die het

heeft gekost om gedurende de afgelopen week de activiteiten uit te voeren.

FAAM

De FAAM is een combinatie van een generieke en een specifieke vragenlijst. De

vragenlijst is oorspronkelijk een Engelstalige vragenlijst; inmiddels is deze vertaald in

het Frans, Duits en Arabisch, echter nog niet in het Nederlands. Dit is volgens de

standaarden van Kirschner en Guyatt ontoereikend. Echter kennis en gebruik van de

Engelse taal in de Nederlandse samenleving is op een hoger niveau dan in de

hiervoor genoemde landen waar wel een vertaling is opgesteld en is gevalideerd.

Bekend is dat de FAAM niet is vertaald en gevalideerd naar de Nederlandse situatie

en cultuur. Bepaalde concepten als ‘kwaliteit van leven’ kunnen anders

geïnterpreteerd worden en zo de score en interpretatie van de klinische uitkomsten

beïnvloeden. Bekend is daarentegen dat in de landen van de vertaalde versies (zoals

o.a. in Frankrijk en Duitsland) het gebruik en daarmee de kennis van de Engelse taal

op een lager niveau staat dan in Nederland. (Denk hierbij alleen al aan het begrip

‘nasynchroniseren’ van alle nieuwsberichten, series en films op TV.) De FAAM omvat

een ADL-gedeelte met 21 vragen en een sport-gedeelte met 9 vragen. De psycho-

metrische eigenschappen voor zowel het ADL- als sportgedeelte is beoordeeld als

betrouwbaar, valide en intern consistent (33). Met name betrouwbaar en valide op het

gebied van het fysiek functioneren en goed vergelijkbaar met de subschaal ‘Fysiek

functioneren’ van de SF-36 (34,35), dus uitermate relevant voor deze casus rond de

subtalaire arthrodese.

SARS

De SARS is praktisch toepasbaar om een specifiekere inschatting te maken van de

belasting en het activiteitenniveau tijdens sportbeoefening. De SARS is, samen met

de FORSS (Factor Occupational Rating System Scale) een in het Nederlands

vertaald subjectief onderdeel van het Cincinnati Knee Rating System. Op de SARS


23

geeft de patiënt aan hoeveel dagen wordt gesport per maand of per week, het type

beweging wat veel voorkomt tijdens sportactiviteiten en het type sport zelf. De SARS

geeft een gedifferentieerd beeld van sportniveau, namelijk op niveau van intensiteit en

van frequentie. De SARS heeft een matige intra-tester betrouwbaarheid (0.64 – 0.84),

echter heeft met name acceptabele betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit bij

VKB-studies (25,52).

VAS

De VAS, ook als scoremiddel binnen de PSK opgenomen, is eenvoudig toe te

passen. Door de meeste personen, uit diverse culturele groepen, wordt de test

eenvoudig begrepen en is om die reden gekozen. De patiënt moet de horizontale lijn

wel kunnen zien als representatie van een abstract begrip zoals pijn of moeite hebben

met een bepaalde (in de PSK uitgekozen en relevante) activiteit (10). De pijnschaal

wordt gemeten op een niet-numerieke, horizontale lijn waarbij geheel links “geen pijn”

en geheel rechts “zeer hevige pijn” is omschreven. Haaks op twee horizontale

doorgetrokken lijnen wordt een streep geplaatst, dit levert een indicatie op van de

overeenkomst van actuele pijn én van actuele stijfheid op het moment van

registreren.

SEBTs

Balanstesten kunnen worden ingedeeld in statische en dynamische tests. Onder de

eerste categorie valt bijvoorbeeld de Rombergtest, onder de tweede categorie valt de

Star Excursion Balance Tests. Deze test is zeer sensitief, valide en betrouwbaar

gebleken voor de beoordeling van enkelstabiliteit (36,37,38). Op een raster van 4

kruisende lijnen (steeds 45° verschil) wordt het standbeen op balans beoordeeld als

het andere been zo ver mogelijk reikt in de 8 richtingen (kloksgewijs) en 3x kort

aantikt op elke lijn. De gemiddelde afstand in centimeters wordt genoteerd.

Vervolgens worden de 8 afstanden opgeteld en gedeeld door 8 om een gemiddelde te

berekenen. De SEBTs worden gestandaardiseerd uitgevoerd: de patiënt draagt geen

(sport)schoeisel of sokken, doet eerst in alle bewegingsrichtingen 6 herhalingen, trapt

aansluitend 5 minuten op de fietsergometer en stretcht kort de Quadriceps,

Hamstrings en Triceps Surae. Het standbeen is het testbeen en dient tijdens de

testprocedure volledig contact te houden met de vloer, ook met de hiel. Het andere

been reikt zo ver als mogelijk over de lijn en ‘toucheert’ deze lijn kort. Op deze manier


24

wordt de afstand bepaald en gemeten in centimeters (afbeelding 5). Indien meerdere

test-personen de SEBTs uitvoeren, of aan een normwaarde wordt gerefereerd, wordt

ter correctie beenlengtemeting betrokken bij de test. Beenlengtemeting van SIAS naar

onderrand malleolus medialis, gemeten in ruglig. Reikafstand [in centimeters] wordt

gedeeld door beenlengte [in centimeters] x 100.

Afbeelding 5; Star Excursion Balance Tests (SEBTs) overgenomen uit ‘Considerations for normalizing measures of the Star Excursion

Balance Test’, Measurement in Physical Education and Exercise Science 2003; 7(2):89-100

6MWT

De 6 minuten wandeltest geeft een indicatie van de loopbelasting gedurende een voor

de patiënt adequaat wandeltempo. Gangpatroon, loopsnelheid en uithoudings-

vermogen vormen tezamen de resultante van de test. De maximale wandelafstand

wordt geregistreerd in meters. Een normwaarde voor gezonde volwassenen tussen

de 40-88 jaar is bepaald aan de hand van gewicht, leeftijd, geslacht en lengte. De

formule voor de normwaarde voor is: 218 + (5,14 x lengte [in centimeters] – 5,32 x

leeftijd [in jaren]) – (1,80 x gewicht [in kilogram] + 51,31 x geslacht [1 = man, 0 =


25

vrouw]). Een score onder de 82% van wat als normwaarde werd voorspeld, wordt

gezien als afwijkend (39). Volgens bovenstaande formule is de normwaarde van de

6MWT voor de patiënt in dit case report 764 meter. Voor vergelijk naar normwaarden

is in de literatuur weinig gevonden wat past bij de leeftijd of status van de betrokken

patiënt. Enright et al deed grootschalig onderzoek, maar betrok hierbij vooral ouderen

(68+) en de actuele BMI (40). Gemiddeld liepen vrouwen een afstand van 367 meter.

Goniometer

De goniometer is gebruikt om de mobiliteit te meten in het talocrurale gewricht. Meting

kan belast en onbelast worden uitgevoerd; in dit case report werd gekozen voor een

onbelaste meting van het talocrurale gewricht tijdens knieflexie 90° (zittend op de

tafel, onderbeen afhangend) omdat de enkel nog maar 50% belastbaar was. De

actieve plantair- en dorsaalflexie is geregistreerd volgens de Neutral - 0 - Method

(NNM) zoals omschreven door Ryf en Weymann (41). Validiteit en betrouwbaarheid,

vooral de inter-tester en in mindere mate de intra-tester, is als zeer matig beoordeeld

door Martin en McPoil (42).


26

Bijlage 4 = De inhoud van de fysiotherapeutische interventie

Het behandelprogramma werd uitgevoerd gedurende een periode van 12 maanden.

De eerste 6 maanden is de behandelfrequentie drie maal per week geweest.

Aansluitend kwam de patiënt twee maal per week naar de praktijk. Daarnaast werd

door patiënt zelfstandig dagelijks geoefend. Het behandelprogramma heeft 3

behandeldoelen gekend:

- mobiliseren talocrurale gewricht

- functionele kracht opbouwen rond de enkel en voet

- sportparticipatie realiseren

Het eerste behandeldoel is meer gericht geweest op stoornisniveau en heeft bestaan

uit mobiliserende technieken van het talocrurale gewricht in dorsaalflexie richting; in

eerste instantie onbelast (mocht maar 50% belasten), met de knie afwisselend in

extensie- en flexiehouding. Aansluitend in tijd (vanaf oefenmaand 3) ook volledig

belaste manueel mobiliserende technieken in dorsaalflexie richting volgens Mulligan (43). Zie onderstaande afbeeldingen 6a en 6b.

Afbeeldng 6a; overgenomen uit www.bmulligan.com/conference/downloads/vicenzino_keynote3_MullConf09.pdf


27

Afbeeldng 6b; overgenomen uit www.bmulligan.com/conference/downloads/vicenzino_keynote3_MullConf09.pdf

Manuele mobilisatie van het BSG was er vooral op gericht om het looppatroon gunstig

te beïnvloeden.

Het tweede en derde behandeldoel, vooral toegepast aansluitend op de outcome van

progressieve mobiliteit, is meer gericht geweest op de neurogene (propriocepsis) en

musculaire (kracht) componenten via een gradueel belast oefenprogramma, zoals

hierna schematisch opgesteld (tabel 4). In dit deel van het oefenprogramma komen

vooral de overige motorische grondeigenschappen voor training (lenigheid, kracht,

coördinatie, snelheid en uithoudingsvermogen) uitgebreid aan de orde vanaf

oefenmaand 6 en zijn met name gericht op activiteitenniveau om te komen tot

progressieve gewrichtsbelasting en uiteindelijk specifieke sportparticipatie.


28

Oefenmaand meetmoment oefendomein, oefenvorm & inhoud herhaling / aantal / rust

(uitgevoerd met zowel links als ook met rechts)

Maand 1

4-maanden p.o.

Mobiliseren:

- actief plantair/dorsaalflexie in zit, afwisselend met knie in flexie / extensie

- afwisselend actief 0 of 8 draaien

Kracht:

- voetgymnastiek: de voet op de grond zetten en klauwen met tenen (oppakken knikker of tissue)

15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut 1 > 3 min. en 3 herhalingen

Maand 2

Mobiliseren:

- actief plantair/dorsaalflexie in zit, afwisselend met knie in flexie / extensie

- afwisselend actief 0 of 8 draaien

Kracht:

- voetgymnastiek: de voet op de grond zetten en klauwen met tenen (oppakken knikker of tissue)

- rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en bekken van de grond liften zodat een rechte lijn ontstaat tussen knie/heup/schouders, terugzakken zodat de bil licht de vloer raakt en opnieuw omhoog liften

Balans:

- staan (volledig belast) op twee benen op een balansmat

- staan (idem) met beide voeten elk apart op een balanskussen

15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut 1 > 3 min. en 3 herhalingen 10 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut 1 > 2 min. en 5 herhalingen 1 > 2 min. en 5 herhalingen

Maand 3 + 4 + 5

6 maanden p.o.

Mobiliseren:

- onbelast afwisselend actief maximale plantairflexie / dorsaalflexie in zit, afwisselend met knie in lichte flexie of extensie

- 8 draaien Kracht:

- voetgymnastiek: staan (volledig belast) en klauwen met tenen (oppakken knikker of tissue)

- rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en bekken van de grond liften zodat een rechte lijn ontstaat tussen knie/heup/schouders, terugzakken zodat de bil licht de vloer raakt en opnieuw omhoog liften

Balans:

- staan (volledig belast) afwisselend op L / R been

- lopen zijwaarts op balansmat

15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut 1 > 3 min. en 3 herhalingen 15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut

idem

1 > 3 min. en 3 herhalingen

5 x heen en weer en 3 series; intervalpauze 1 minuut


29

Maand 6 + 7 + 8

9 maanden p.o.

Mobiliseren:

- belast passieve dorsaalflexie in stand, afwisselend met knie in lichte flexie of

extensie - onbelast afwisselend actief maximale

plantairflexie / dorsaalflexie en 8 draaien Kracht:


- rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en bekken van de grond liften zodat een rechte lijn ontstaat tussen knie/heup/schouders. Afwisselend L / R voet van de grond heffen

Balans:

- staan (volledig belast) afwisselend met L / R been op balansplankje

- lopen met kleine sluitpas zijwaarts en

schaatspassen op balansmat

Lenigheid: - rekken van de Triceps Surae, Hamstrings,

Psoas, Rectus Femoris en Adductoren Uithoudingsvermogen:

- wandelen op loopband - stepmachine

- fietsergometer

15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut 1 > 3 min. en 3 herhalingen 15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut

20 x L / R voet van de grond heffen en 3 series; intervalpauze 1 minuut

1 > 3 min. en 3 herhalingen 5 x heen en weer en 3 series; intervalpauze 1 minuut Elk (L en R) 3x 15-20 sec rustig op het einde vasthouden 5>10>15 minuten loopband op prettige snelheid (2 – 3 km/u) 5>10 minuten op stepmachine (40W) 15>20>30 minuten fietsergometer (60 rpm / 70W)

Maand 9 + 10 +

11

12 maanden p.o.

Mobiliseren:

- belast passieve dorsaalflexie in stand, afwisselend met knie in lichte flexie of extensie op stoeprand / drempel

Kracht:


- voetgymnastiek: lopen op buitenzijde voetrand, binnenzijde voetrand

- rompkracht: ruglig met knieflexie 90° en bekken van de grond liften zodat een rechte lijn ontstaat tussen knie/heup/schouders. Afwisselend L / R voet van de grond heffen

- beenkracht: squat (handen in de nek / geen stang) tot 90° knie/heup

Balans:

- tenenloop - hakkenloop (alleen met schoeisel) - lopen met kruispas - schaatspas (vertraagd en in

schaatshouding) op balansmat

Uithoudingsvermogen: - wandelen op loopband - stepmachine

15 herhalingen en 3 series; intervalpauze 1 minuut 1 > 3 min. en 3 herhalingen Over 10 meter en 5 series; intervalpauze 1 minuut

20 x L / R voet van de grond heffen en 3 series; intervalpauze 1 minuut

3x 10 herhalingen; intervalpauze 1 minuut 5 x heen en weer over 10 meter en 3 series; intervalpauze 1 minuut. 3x 10 herhalingen van vertraagde schaatspas 15>20 minuten loopband op snelheid (3 - 5 km/u) 10-15 minuten op stepmachine (50W) 15>20>30 minuten


30

- fietsen

- schaatsplank

Lenigheid:

- rekken van de Triceps Surae, Hamstrings, Psoas, Rectus Femoris en Adductoren

fietsen vlak parcour 60-90 minuten 3>10 x 2 minuten schaatshouding Elk (L en R) 3x 15-20 sec rustig op het einde vasthouden

Maand 12

Afsluiting revalidatie na overleg met patiënte en met verwijzend/behandelend orthopedisch chirurg.

Tabel 4; Oefenprogramma


31

Bijlage 5 = Informed consent document

Subtalaire Arthrodese, Arie de Jong

Documents

Transcript of Subtalaire Arthrodese, Arie de Jong