2374 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 15 oktober;149(42)

In deze studie wordt overtuigend aan-

getoond dat RSV niet alleen een relevant

pathogeen micro-organisme is voor kleine

kinderen, maar ook bij bejaarden en hoog-

risicopatiënten een aanzienlijke ziektelast

kan veroorzaken.

Literatuur

1 Falsey AR, Hennessey PA, Formica MA, Cox C, Walsh EE. Respiratory syncytial virus infection in elderly and high-risk adults. N Engl J Med. 2005;352:1749-59.

R.J.RentenaarK.C.Wolthers

Steatohepatitis na tamoxifen leidt niet tot levercirroseTamoxifen reduceert de kans op oestro-

geenreceptorpositieve borstkanker bij vrou-

wen met een verhoogd risico.1 Het middel

heeft echter een serie niet onbelangrijke bij-

werkingen, zoals endometriumcarcinoom,

cerebrovasculair accident, longembolie en

diepe veneuze trombose. Wat de lever be-

treft heeft een Japanse studie aangetoond

dat bij de helft van de patiënten die met

tamoxifen behandeld werden steatose ont-

stond.2 Niet-alcoholische steatohepatitis

(NASH) kan worden gedefinieerd als stea-

tose met ontsteking en fibrose. Op den duur

kan hierbij levercirrose ontstaan.

In het hier besproken onderzoek werd het

risico op NASH onderzocht bij 5400 ge-

zonde vrouwen die deelnamen aan een

placebogecontroleerd borstkankerpreven-

tieonderzoek.3 De deelnemers gebruikten

gedurende 5 jaar tamoxifen (20 mg/dag)

of placebo. Bij 64 vrouwen was bij herha-

ling sprake van een verhoogde serumtrans-

aminaseactiviteit. Bij 52 van hen toonde

echografie het beeld van steatose. Deze pa-

tiënten werden voor een leverbiopsie uit-

genodigd. Deze werd bij 20 vrouwen uit-

gevoerd, 15 van hen bleken NASH te heb-

ben. Bij 32 van de overige vrouwen was de

verdenking op NASH dermate sterk dat ze

als zodanig in het onderzoek werden mee-

genomen.

Op grond van deze overwegingen was er

bij 34 patiënten uit de tamoxifengroep

sprake van een verdenking op of een bewijs

van NASH, versus 18 uit de placebogroep.

Statistische bewerking van deze gegevens

liet zien dat NASH vooral voorkwam bij pa-

tiënten bij wie tevens sprake was van over-

gewicht (‘body-mass index’; BMI: 25-30) of

obesitas (BMI: > 30). NASH kwam niet voor

bij vrouwen met een BMI < 25. Geen van de

vrouwen met een histologisch bewezen

NASH had na een follow-up van 8-10 jaar

klinische of echografische tekenen van

levercirrose.

De auteurs van dit nogal rommelige arti-

kel concluderen dat het risico op NASH tij-

dens behandeling met tamoxifen tweemaal

zo hoog is. NASH trad echter alleen op bij

vrouwen met overgewicht. Alhoewel het

risico op NASH dus verhoogd is bij gebruik

van tamoxifen, lijkt dit klinisch niet van

groot belang. Bij geen van deze vrouwen

trad binnen 10 jaar levercirrose op. Andere

bijwerkingen van tamoxifen, zoals endo-

metriumcarcinoom en trombo-embolische

complicaties, lijken belangrijker dan de

kans op NASH. Mede om die redenen wordt

tamoxifen voor deze indicatie verdrongen

door de nieuwere aromataseremmers.

Literatuur

1 Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National surgical ad-juvant breast and bowel project P-1 study. J Natl Cancer Inst. 1998;16;90:1371-88.

2 Nishino M, Hayakawa K, Nakamura Y, Morimoto T, Mukaihara S. Effects of tamo-xifen on hepatic fat content and the devel-opment of hepatic steatosis in patients with breast cancer: high frequency of involve-ment and rapid reversal after completion of tamoxifen therapy. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:129-34.

3 Bruno S, Maisonneuve P, Castellana P, Rotmensz N, Rossi S, Maggioni M, et al. Incidence and risk factors for non-alcoholic steatohepatitis: prospective study of 5408 women enrolled in Italian tamoxifen chemo-prevention trial. BMJ. 2005;330:932.

P.L.M.Jansen

Met CT-angiografie kan kransvaatlijden goed worden opgespoordBij een recent onderzoek in het universi-

teitsziekenhuis in Ulm (Duitsland) werden

103 opeenvolgende patiënten die verwezen

waren voor coronairangiografie (CAG) te-

vens met CT-angiografietechnieken onder-

zocht.1 Een ‘multislice’-CT-apparaat met

16 detectorringen werd gebruikt. De analyse

was er met name op gericht om significant

coronarialijden uit te sluiten door middel

van CT. Daarnaast werden beide methoden

bij stenosen in de diverse vaatsegmenten

vergeleken. Onduidelijk is waarom patiën-

ten voor CAG waren verwezen.

De auteurs noteerden alleen een vooraf-

kans op significant coronarialijden van de

geteste populatie, gebaseerd op leeftijd,

sekse en anamnese, en gaven deze aan als

‘gemiddeld’. De detectiegrens voor signifi-

cante stenosen werd gesteld op 50%. Voor

de segmentanalyse werden segmenten met

coronaire stents geëxcludeerd. Ondanks

het gebruik van vrij nieuwe CT-technieken

bleek dat 6,4% van alle onderzochte seg-

menten niet goed te beoordelen was, door

met name bewegingsartefacten en calcifi-

caties. CAG maakte duidelijk dat hierdoor

5 significante stenosen over het hoofd zou-

den zijn gezien. Bovendien bleken 8 seg-

menten fout-negatief en 22 segmenten

fout-positief. Over het algemeen was er

wel een vrij goede correlatie tussen beide

methoden bij het inschatten van de graad

van stenosering, waarbij CT een lichte over-

schatting gaf ten opzichte van CAG. Uitein-

delijk bleken slechts 57 patiënten signifi-

cant coronarialijden te hebben, van wie

er 2 niet met CT konden worden gedetec-

teerd. Er werd een sensitiviteit van 97%

berekend voor de detectie van significant

coronarialijden met CT, en een specifici-

teit van 87%. Bij optimalisatie van sensiti-

viteit (100%) ten opzichte van specificiteit

(76,5%) werd een stenosedetectiegrens van

66% berekend.

Aangezien een ‘zekere’ significante ste-

nose in de dagelijkse praktijk als > 70%

wordt gedefinieerd, lijkt dit een redelijk re-

sultaat. Er moet echter rekening worden

gehouden met extra kosten en extra stra-

lingsbelasting (5-8 mSv in dit onderzoek)

bij een significant percentage van de pa-

tiënten wanneer CT als screeningsme-

thode voor een eventuele CAG zou wor-

den in gezet. Het is zeker niet uitgesloten

dat snellere CT-apparaten met meer detec-

torringen (64-slice), die reeds op de markt

zijn, aanmerkelijk betere resultaten kun-

nen geven. Wat in dit onderzoek voorts

opvalt is het hoge percentage patiënten

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 15 oktober;149(42) 2375

zonder significant coronarialijden (45%),

hetgeen mogelijk iets zegt over de ‘laag-

drempeligheid’ van CAG in dit ziekenhuis.

Dat komt de belangrijkste doelstelling van

het onderzoek, het uitsluiten van signifi-

cant coronarialijden, alleen maar ten goede.

Mogelijk zou niet-invasieve en met minder

stralingsbelasting gepaard gaande diagnos-

tiek, zoals inspanningsonderzoek, stress-

echo-onderzoek en (stress-)MRI, al veel

patiënten voor onnodig invasief onderzoek

behoeden.

Literatuur

1 Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL, Schmid FT, Lieberknecht M, Schulze R, et al. Non-invasive coronary angiography with multi-slice computed tomography. JAMA. 2005;293:2471-8.

M.Groenink

(Buiten verantwoordelijkheid van de redactie; deze behoudt zich het recht voor de stukken te bekorten; stukken langer dan 450 woorden komen niet voor plaatsing in aanmerking.)

Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit’ van de Nederlandse Vereniging voor HeelkundeHet artikel over de richtlijn voor diagnostiek

en behandeling van arterieel vaatlijden van

de onderste extremiteit (2005:1670-4) van

de Nederlandse Vereniging voor Heelkun-

de hebben wij met interesse gelezen. Deze

richtlijn vormt samen met de in 2004 ver-

schenen NHG-standaard ‘Perifeer arterieel

vaatlijden’ het uitgangspunt voor diagnos-

tiek en behandeling van perifeer vaatlijden

in Nederland. Vanuit de inwendige genees-

kunde en de nefrologie willen wij bij de

richtlijn enkele kanttekeningen plaatsen.

Patiënten met perifeer vaatlijden hebben

een sterk verhoogde mortaliteit, voorname-

lijk doordat de lokale vaataandoening door-

gaans symptoom is van gegeneraliseerd

vaatlijden. De 5-jaarsoverleving ligt tussen

44 en 70%.1 2 Als er tevens een gestoorde

nierfunctie bestaat, is de 1-jaarsoverleving

56%.3 Bij angiografie in de diagnostiek van

perifeer vaatlijden is enkel- of dubbelzijdige

nierarteriestenose een tamelijk frequente

toevalsbevinding (prevalentie: 5-40%).4 In

een eigen retrospectief onderzoek met

491 angiografieën vonden wij bij 26% van

de patiënten een nierarteriestenose. De 5-

jaarsoverleving bij patiënten met nierarte-

riestenose was 37 versus 72% bij patiën-

ten zonder nierarteriestenose (p < 0,0001).

Dit verschil werd deels verklaard door ho-

gere prevalentie van cardiovasculaire risico-

factoren bij patiënten met nierarterieste-

nose, maar ook onafhankelijk daarvan bleek

nierarteriestenose een significante risico-

factor voor mortaliteit.5 Een bij toeval ge-

vonden nierarteriestenose kan dus wellicht

bijdragen aan de risicostratificatie bij peri-

feer vaatlijden.

In navolging van de NHG-richtlijn6 willen

wij benadrukken dat het beleid bij perifeer

arterieel vaatlijden niet alleen gericht moet

zijn op de lokale aspecten van het perifeer

vaatlijden, maar ook op integrale behande-

ling van het vaatlijden met interventie bij

behandelbare risicofactoren. Risicostratifi-

catie is belangrijk voor de bepaling van het

uiteindelijke beleid. Naast de klassieke risi-

cofactoren moet ook een gestoorde nier-

functie tot de negatieve prognostische fac-

toren worden gerekend. De betekenis van

een bij toeval gevonden nierarteriestenose

voor prognose en beleid bij de patiënt met

perifeer arterieel vaatlijden, tenslotte, ver-

dient nader prospectief onderzoek.

Literatuur

1 Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-6.

2 McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Athero-sclerosis. 1991;87:119-28.

3 O’Hare AM, Bertenthal D, Shlipak MG, Sen S, Chren MM. Impact of renal insufficiency on mortality in advanced lower extremity peripheral arterial disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16:514-9.

4 Pillay WR, Kan YM, Crinnion JN, Wolfe JH. Prospective multicentre study of the natural history of atherosclerotic renal artery steno-sis in patients with peripheral vascular disease. Joint Vascular Research Group UK. Br J Surg. 2002;89:737-40.

5 Mui KW, Sleewijk ME, Hout HJ van den, Baal JG van, Navis GJ, Woittiez AJJ. Accidental renal artery stenosis is an independent pre-dictor of mortality in patients with periph-eral vascular disease. J Am Soc Nephrol. 2004;15:130A.

6 Boomsma LJ, Bartelink ML, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Assendelft WJJ. Samenvatting van de standaard ‘Perifeer arterieel vaat-lijden’ (eerste herziening) van het Neder-lands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1490-4.

Groningen, augustus 2005K.W.MuiA.J.J.WoittiezG.J.Navis

Als samenstellers van de richtlijn ‘Diag-

nostiek en behandeling van arterieel vaat-

lijden van de onderste extremiteit’ van de

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

was onze doelstelling een praktische richt-

lijn te schrijven gebaseerd op het beste be-

wijs met zo weinig mogelijk retrospectief

onderzoek en casusbeschrijvingen, waarbij

de nadruk wordt gelegd op een minimaal

invasieve behandeling in combinatie met

de kwaliteit van leven. Wij realiseren ons

dat bij de keuze die wij maakten er altijd

wel een aspect onderbelicht zou blijven. Zo

hebben wij bewust nagelaten iets te zeg-

gen over perioperatieve risicoscreening.

Ook hebben wij niet in detail aandacht be-

steed aan op zichzelf staande orgaandis-

functies, zoals nierinsufficiëntie. Wat dat

betreft, hebben de auteurs gelijk dat dit

wellicht wat onderbelicht is. Maar in hun

brief wijzen zij er zelf al op dat ook inzake

dit probleem er vooral retro spectieve on-

derzoeken voorhanden zijn.

Wij hebben in de richtlijn verschillende

behandelingsmogelijkheden geschetst. Op

die manier kan de behandelaar in samen-

ingezonden