Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

192
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Transcript of Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Page 1: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 1 28-12-2009 14:23:09

Page 2: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Omslagontwerp: Mariel Lam, Empel

Opmaak binnenwerk: Textcetera, Den Haag

© 2010 Francien Dekker-van der Sande & Cees Janssen/Uitgeverij LEMMA

Behoudens de in of krachtens de Auteurswet gestelde uitzonderingen mag niets uit deze

uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of

openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door

fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming

van de uitgever.

Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op

grond van artikel 16h Auteurswet dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen

te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.

nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers

en andere compilatiewerken (art. 16 Auteurswet) kan men zich wenden tot de Stichting PRO

(Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp,

www.cedar.nl/pro).

No part of this book may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or any

other means without written permission from the publisher.

ISBN 978-90-5931-362-0

NUR 752

www.lemma.nl

Signaleren van verstoord_10.indd 2 28-12-2009 14:23:09

Page 3: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

‘Best practice’ voor het diagnosticeren van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking

Francien Dekker-van der SandeCees Janssen

2010

Signaleren van verstoord_10.indd 3 28-12-2009 14:23:10

Page 4: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Leden kerngroepIn deze lkng-werkplaats is de informatie verworven en bediscussieerd door:Francien Dekker-van der Sande (klinisch psycholoog/kinder- en jeugdthera-peut, Bartiméus)Hans gerritzen (kinderpsychiater, Altrecht)Hans giltaij (klinisch psycholoog/psychotherapeut/onderzoeker, Bartiméus/vu)Cees Janssen (universitair hoofddocent vu)Bernardien Marskamp (gz-psycholoog i.o., Bartiméus)Paula Sterkenburg (gz-psycholoog/onderzoeker, Bartiméus/vu)Marie-louise Straus (gz-psycholoog, Bartiméus)

Leden klankbordgroepDe volgende leden van de klankbordgroep hebben de onderzoekers begeleid en hebben meegewerkt aan de totstandkoming van het manuscript:Ans van Eijden (klinisch psycholoog/psychotherapeut, visio)Ineke van Herwerden (psychotherapeut, vrij gevestigd)Dorien kloosterman (Philadelphia Support, Oudernetwerk Overschatten)Yolanda Moleman (klinisch psycholoog/kinder- en jeugdtherapeut, visio)Esther Tigchelaar (gz-psycholoog, Reinaerde)

LKNG-medewerkers betrokken bij deze werkplaatsHilair BalstersMarleen goumansMarion kersten

Signaleren van verstoord_10.indd 4 28-12-2009 14:23:10

Page 5: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

voor laila

Signaleren van verstoord_10.indd 5 28-12-2009 14:23:10

Page 6: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 6 28-12-2009 14:23:10

Page 7: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Inhoud

Voorwoord 11

Inleiding 15

Deel A: Theoretisch kader 21

1 Basiskennis van de gehechtheids-theorie 231.1 Wat is gehechtheid? 231.2 Ontwikkelingsverloop van de gehechtheid 241.3 Stressregulatie, emotieregulatie, mentaliseren en gehechtheid 251.4 Het interne werkmodel (IWM) 261.5 kwaliteit van de hechtingsrelatie 271.6 De kwaliteit van de hechtingsrelatie en psychopathologie 321.7 Onveilige gehechtheid en hechtingsstoornissen 331.8 Reactieve hechtingsstoornis volgens de DSM-Iv-TR 341.9 Typen hechtingsstoornissen volgens Zeanah en Boris 361.10 Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag 371.11 Hechtingsstoornissen en psychopathologie 38

2 Basiskennis van hechtingsproblemen bij kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking 39

2.1 Psychische stoornissen, gedragsproblemen en gehechtheidsproblemen 39

2.2 kinderen met een ontwikkelingsstoornis, een visuele en/of verstandelijke beperking 40

2.3 Risicofactoren voor de hechtingsontwikkeling 40

Signaleren van verstoord_10.indd 7 28-12-2009 14:23:10

Page 8: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

3 Het onderzoek 473.1 nieuwe richtlijnen voor de diagnostiek van

gehechtheidsproblematiek 473.2 Onderzoeksdoel en vraagstelling 503.3 Onderzoeksopzet 503.4 Totaalbeeld 543.5 Stappenplan 56

Deel B: ‘Best practice’: richtlijnen voor screening en diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking 57

4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen 594.1 Intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse beknopte

informatie uit rapportage 604.2 lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag 614.3 vragenlijst over Ontwikkeling en gedrag (vOg) 684.4 Afronding screening 70

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen 73

5.1 Ontwikkelingsanamnese van de hechting 745.2 klinische Observatie van gehechtheid/Clinical Observation of

Attachment (COA) 835.3 Disturbances of Attachment Interview (DAI) 905.4 kinderpsychiatrisch onderzoek 995.5 video-analyse van interacties tussen kind en

vertrouwde verzorger 1045.6 Totaalbeeld: integratie van de onderzoeksgegevens 1075.7 Aanbevelingen voor ondersteuning, begeleiding en

behandeling 110

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren 1136.1 Attachment Story Completion Task/Story Stem 1146.2 Intake kinder(psycho)therapie 1216.3 Totaalbeeld 134

Signaleren van verstoord_10.indd 8 28-12-2009 14:23:10

Page 9: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Deel C: Conclusies en aanbevelingen 137

7 Conclusies 1397.1 Antwoord op de onderzoeksvraag 1397.2 Sterke en zwakke kanten van de ‘best practice’ 1407.3 Wat levert de ‘best practice’ op? 1427.4 Suggesties voor verder onderzoek 143

Noten 145

Literatuur 149

Bijlage

I Samenvatting stappenplan 157II Lijst van veelvoorkomende begrippen en afkortingen 163III Mailadressen trainingen 167IV Casus Nick 169V Toestemmingsformulier voor de ouders/verzorgers/wettelijk

vertegenwoordiger 185

Over de auteurs 189

Dankwoord 191

Signaleren van verstoord_10.indd 9 28-12-2009 14:23:10

Page 10: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 10 28-12-2009 14:23:10

Page 11: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

11

Voorwoord

Kinderen die hun ouders verloren door oorlog, verwaarloosde kinderen in wanhopige armoede, kinderen die in het ziekenhuis werden opgenomen en hun ouders niet mochten zien, kinderen die werden geëvacueerd vanwege de Duitse bombardementen tijdens de Tweede Wereldoorlog: zij vormden de aan-leiding voor de Britse psychotherapeut en wetenschapper John Bowlby om de wereld te overtuigen van het belang van stabiele, veilige relaties tussen kin-deren en zorgzame volwassenen. Zijn theorie is met behulp van anderen als Mary Ainsworth uitgegroeid tot een van de invloedrijkste theorieën op het gebied van de sociaal-emotionele ontwikkeling. Dit heeft niet alleen geleid tot talloze wetenschappelijke artikelen en boeken. De ideeën en bevindingen vormen ook de basis voor hedendaagse opvoedingsadviezen en voor steeds meer preventieve en therapeutische interventies. Als kinderen tegenwoordig in het ziekenhuis moeten blijven, zijn er ruime bezoekuren en vaak kunnen ouders in de buurt overnachten. De effecten van kinderopvang op het welbe-vinden van kinderen staan ter discussie, onder andere vanwege het grote aan-tal kinderen dat aan een wisselend bestand van leidsters wordt toevertrouwd. In Nederland komen er steeds meer evidence-based methodieken om de sen-sitiviteit van ouders en professionals die werken met kinderen te vergroten, en daarmee de kans op veilige gehechtheid tussen opvoeders en kinderen te bevorderen.De kinderen om wie het allemaal is begonnen, hebben echter minder systema-tische aandacht gekregen. nog steeds zijn er kinderen die opgroeien zonder hun ouders, nog steeds worden de emotionele behoeften van kinderen soms ernstig verwaarloosd, en nog steeds gaan er kinderen van hand tot hand. De oorzaken zijn deels dezelfde: in grote delen van de wereld heerst nog geen vre-de; er is nog steeds armoede die ouders verhindert om goed voor hun kinderen te zorgen; kinderen met ernstige aandoeningen moeten veelvuldig worden op-genomen en de zorg is voor deze ouders een grote belasting. In de zorg voor ernstig zieke kinderen is veel gebeurd om kinderen niet alleen lichamelijk

Signaleren van verstoord_10.indd 11 28-12-2009 14:23:10

Page 12: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

12

gezond te maken, maar ook emotioneel gezond te houden. Daarentegen wa-ren in de gehandicaptenzorg gehechtheidsrelaties tussen jonge én volwassen cliënten en hun ouders en verzorgers tot voor kort nauwelijks een thema. Op dit punt hebben de pedagogen en psychologen van Bartiméus, een instelling voor ondersteuning van mensen met visuele en meervoudige beperkingen, nationaal en internationaal belangrijk pionierswerk verricht.

Met dit boek zetten Francien Dekker en haar collega’s die pioniersrol voort. Het boek begeeft zich op het controversiële terrein van de diagnostiek van ge-hechtheid. Al meer dan vijftig jaar uiten ouders en professionals bij sommige kinderen het vermoeden dat er ‘iets’ mis is gegaan met de hechting. Wat hier precies mee wordt bedoeld, hoe je dat kan toetsen en wat er nog meer mee zou kunnen samenhangen, is vaak onduidelijk. In dit boek wordt duidelijk dat ‘hechting’ en ‘gehechtheid’ op zichzelf geen eenduidige begrippen zijn. Het is van groot belang om met elkaar afspraken te maken over wat er bedoeld wordt met termen als ‘veilige gehechtheidsrelatie’, ‘hechtingsstoornis’ en ‘verstoord gehechtheidsgedrag’. Alleen dan is effectieve communicatie tussen ouders en behandelaars mogelijk, kunnen geschikte interventies worden geïndiceerd en kan het effect van die interventies worden geëvalueerd. Een genuanceerd en stringent begrippenapparaat is tevens van groot belang om over- en onderdiag-nostiek van verstoorde gehechtheid te voorkomen. Te vaak gebeurt het nog dat zulke ruime definities van ‘hechtingsstoornis’ worden gebruikt dat er radicale en soms riskante behandelingen worden gestart bij kinderen die meer baat zouden hebben bij een van de evidence-based vormen voor opvoedingsonder-steuning. In de gevallen waarin opvoedingsondersteuning tekortschiet, moet er natuurlijk ook gestreefd worden naar interventies die worden ontwikkeld op basis van beste weten uit theorie en onderzoek, die zich lenen voor toetsing op gewenste en ongewenste effecten en die de lichamelijke en psychische integri-teit van het kind respecteren. Ook op dit gebied vervullen de therapeuten van Bartiméus een voortrekkersrol.

De waarde van dit boek is dat het voor behandelaars concreet maakt hoe ver-stoord en niet-verstoord gehechtheidsgedrag eruitziet. Wat vertellen ouders hierover? Wat kun je zoal zelf constateren door een kind samen met zijn op-voeders te zien? Het probleem van abstracte termen als gehechtheid, veilig-heid, hechtingsstoornis en verstoord gehechtheidsgedrag zit vooral in de emo-tionele impact van deze begrippen. De subjectieve beleving van een ouder die van zijn of haar kind houdt, maar hoort dat de gehechtheid van het kind niet goed is, is een totaal andere dan die van de behandelaar of de diagnosticus die

Signaleren van verstoord_10.indd 12 28-12-2009 14:23:10

Page 13: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

13

Voorwoord

constateert dat het gehechtheidsgedrag van het kind niet altijd wordt beant-woord met een sensitieve respons. Een zorgvuldig en didactisch gebruik van diagnostische begrippen is daarom een essentiële professionele verantwoor-delijkheid.Het boek biedt een handreiking aan professionals die de vertaalslag willen maken van theoretische inzichten en onderzoeksbevindingen bij kinderen zonder beperkingen naar kinderen met visuele en/of verstandelijke beperkin-gen. Het beschrijft hoe Francien Dekker en haar collega’s de beschikbare ken-nis hebben vertaald en bewerkt naar hun diagnostische praktijk. Het boek presenteert hun stappenplan voor diagnostiek, zonder de pretentie dat dit hét stappenplan moet zijn, maar mét een uitvoerige verantwoording en illustratie. Zodoende maken zij het mogelijk voor andere collega’s om deze aanpak naast hun eigen aanpak te leggen, in discussie te gaan en de aanpakken aan te scher-pen. In al zijn rijkheid en detail maakt het boek duidelijk hoe ingewikkeld diagnostiek van gehechtheid is, en waarom het uiterste moet worden gevraagd van de deskundigheid van pedagogen, psychologen en psychiaters die zich voor kinderen met deze problemen willen inzetten. Het boek is tevens een oproep aan onderzoekers om zich met hun beste mensen op deze problema-tiek te richten. kinderen die zich bij niemand veilig kunnen voelen, blijven opgesloten in hun eigen beperkingen. Het doorbreken van dit isolement is de sleutel tot ongekende mogelijkheden voor deze kinderen.

Carlo Schuengel, hoogleraar orthopedagogiekAmsterdam

Signaleren van verstoord_10.indd 13 28-12-2009 14:23:11

Page 14: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 14 28-12-2009 14:23:11

Page 15: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

15

Inleiding

Gesprek van therapeut met Marijke, 18 jaar

Marijke: ‘Vind jij dat ik er leuk uitzie?’Therapeut: ‘Ja zeker, je bent altijd hip gekleed, als een echte jongere.’Marijke: ‘Hoe weet ik nou of jij niet liegt?’Therapeut: ‘Dat kun je niet weten, dat kun je niet aan me zien, dat moet je ver-trouwen.’Marijke: ‘Ik vertrouw niemand.’Therapeut: ‘Je hebt wantrouwen?’Marijke: ‘Ja.’

Naar aanleiding van deze vraag komt het gesprek op vertrouwen en wantrou-wen. Marijke geeft aan heel achterdochtig en onrustig te zijn. Ze luistert altijd stiekem achter de deur van het kantoor van de groepsleiding, omdat ze bang is dat ze het over haar hebben. In de loop van de therapie gaat ze gaandeweg de link leggen tussen haar basale gevoel van wantrouwen en de pathogene zorg door haar ouders. Ze heeft NaH (niet aangeboren hersenletsel) – vermoedelijk ten gevolge van mishandeling – en is daardoor slechtziend en moeilijk lerend. De sociaal-emotionele gevolgen van dat alles draagt ze met zich mee. Marijke wil nu ze achttien jaar is graag vrienden hebben van haar eigen leeftijd. Dit gaat uiterst moeizaam, omdat ze snel wantrouwend is en heel egocentrisch, wat haar belemmert in het aangaan en in stand houden van vriendschappen. Maar ook in relaties met volwassenen ervaart ze geen veiligheid. Het contact met haar familie heeft ze verbroken, en met haar vaste begeleiders en weekendgastgezin heeft ze een ambivalente relatie. Haar aanvankelijke patroon van controle houden, door iedereen af te wijzen uit angst zelf afgewezen te worden, is door behandeling door-broken. Ze ontwikkelt een voorkeur voor specifieke volwassenen en zoekt nabij-heid. Dit proces gaat gepaard met veel aanklampend gedrag en angst. Marijke heeft een slechte emotie- en stressregulatie, wat tot destructief gedrag leidt.

Signaleren van verstoord_10.indd 15 28-12-2009 14:23:11

Page 16: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

16

vertrouwen en wantrouwen zijn kernthema’s bij kinderen met gehechtheids-problematiek. niet alle kinderen met deze problematiek hebben zo’n dramati-sche voorgeschiedenis als Marijke uit de casus, maar wel hebben velen van hen moeite om zich op hun gemak, veilig en begrepen te voelen. Bij een aantal kin-deren met een visuele en/of verstandelijke beperking is er sprake van ernstig verstoorde emoties en gedragingen ten opzichte van hun primaire opvoeders en dientengevolge ook in alle andere intermenselijke contacten. Deze emoties en gedragingen geven uitdrukking aan een persistente toestand van stress en hulpeloosheid, die niet door een veilige gehechtheidsfiguur wordt ‘gebufferd’, zoals dat gebeurt bij veilig gehechte kinderen (Zeanah et al., 1993). gehecht-heidsproblematiek heeft derhalve alles te maken met inadequate stressregu-latie. Ook Bradley (2000) heeft laten zien dat chronische stress op den duur een belangrijke oorzaak is van psychopathologie. Bij deze kinderen is vermoe-delijk sprake van gehechtheidsproblemen, die hun kwaliteit van bestaan en mogelijkheden om deel te nemen aan het sociale leven ernstig belemmeren.

Er is veel variatie en er heerst veel verwarring in het gebruik van begrippen als hechtingsstoornis, gehechtheidsproblemen, en onveilige en verstoorde ge-hechtheid. In deel A van dit boek zal het theoretisch kader hierover nader worden toegelicht, maar gezien het ontbreken van consensus over de criteria voor verstoorde gehechtheid of hechtingsstoornissen is volledige helderheid nog niet mogelijk (Schuengel & Sterkenburg, 2004). In Stor en Storsbergen (2006) wordt het begrip problematisch gehechtheidsgedrag geïntroduceerd. Het voordeel van deze term is dat die niet verwijst naar een indeling in typen hechtingsstoornissen. Wij hanteren in onze onderzoeksvraag het begrip ‘ge-hechtheidsproblematiek’. Deze term verwijst naar de verschillende problemen die kunnen optreden als de fase van hechting tussen ouder en kind niet of niet goed genoeg verlopen is. De eerste focus is op het problematische gehecht-heidsgedrag, zoals in de titel van dit boek aangegeven. Als tweede focus wor-den de daarmee samenhangende problemen beschreven voor de emotie- en stressregulatie en persoonlijkheidsontwikkeling, dat wil zeggen voor de meer interne processen bij het kind.

In september 2005 start in Bartiméus Zeist een behandelgroep voor vijf kin-deren met een visuele of meervoudige beperking bij wie vermoedelijk sprake is van gehechtheidsproblemen. Bij deze vijf kinderen is tevens sprake van ernstige gedragsproblemen en psychopathologie; reden waarom het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) regio utrecht geconsulteerd wordt (Jaar-verslag CCE, 2005). vier van de vijf kinderen hebben een licht verstandelijke

Signaleren van verstoord_10.indd 16 28-12-2009 14:23:11

Page 17: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

17

Inleiding

beperking, één cliënt is normaal begaafd. voor deze behandelgroep wordt in de praktijk een methodiek ontwikkeld, waar de afdeling psychotherapie van Bartiméus nauw bij betrokken is (Straus, 2007). Het is een goed gebruik dat een behandeling aansluit op een gestelde diagnose, en dit is nu meteen het knelpunt bij deze problematiek. Als praktijkwerkers vermoeden we gehecht-heidsproblemen bij een aantal kinderen, maar we kunnen die om verschei-dene redenen niet goed vaststellen.

Bij het stellen van een diagnose met betrekking tot gehechtheidsproblematiek zijn een eenduidig begrippenkader, een heldere diagnostische procedure en valide en betrouwbare onderzoeksmiddelen nodig. In de wetenschap zijn deze zaken nog volop in ontwikkeling.Internationaal gezien is een belangrijke richtlijn de door Boris en Zeanah (2005) ontwikkelde Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Deze richtlijn van AACAP, de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, is als leidraad gebruikt in een eerdere lkng-werk-plaats over hechting, welke geresulteerd heeft in de publicatie Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking (Stor & Storsbergen, 2006). Een aanbeveling uit deze publicatie betreft het ‘vanuit de praktijk in kaart brengen van bruik-bare methoden van diagnostiek van hechtingsproblemen’. De nieuwe lkng-werkplaats Signaleren van verstoord hechtingsgedrag: ‘Best practice’ voor het diag-nosticeren van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking, geeft hieraan gehoor.

In de eerstgenoemde lkng-publicatie worden instrumenten beschreven voor de diagnostiek van problematisch gehechtheidsgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking. Het is een uitdaging om te proberen de aanbevolen experimentele diagnostische onderzoeksmiddelen toe te passen en te kijken wat dit ons oplevert aan inzicht in de problematiek van de kinderen en hand-vatten voor de behandeling. In deze werkplaats worden zes kinderen onder-zocht (inclusief de vijf kinderen die hierboven werden genoemd). Al deze kin-deren zijn aangemeld voor individuele therapie bij de afdeling psychotherapie van Bartiméus in verband met een vermoeden van hechtingsproblemen. De ouders of wettelijk vertegenwoordigers van deze kinderen hebben schriftelijk toestemming gegeven voor het geanonimiseerd publiceren van de gegevens van het diagnostisch onderzoek (zie bijlage v).

Signaleren van verstoord_10.indd 17 28-12-2009 14:23:11

Page 18: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

18

De doelstelling van de huidige lkng-werkplaats is om ervaringen te regis-teren met betrekking tot het toepassen van recente (theoretische) kennis op het gebied van diagnostiek van gehechtheidsproblemen en deze ervaringen te vertalen naar een ‘best practice’. Dit boek is hier de weerslag van. Met een ‘best practice’ wordt bedoeld: een goed voorbeeld van een diagnostische procedure en diagnostische onderzoeksmiddelen met als doel dat collega-diagnostici ideeën opdoen voor het verrichten van diagnostisch onderzoek naar gehecht-heidsproblematiek in hun eigen praktijk. Er wordt een werkwijze beschreven, die ze al dan niet met eventuele aanpassingen in hun eigen situatie kunnen overnemen. Het is een weergave hoe het beste gehandeld kan worden gezien de huidige stand van kennis.De doelgroep van deze publicatie is: orthopedagogen, psychologen, (psycho)therapeuten en (kinder)psychiaters. vanuit deze professies wordt diagnostiek en indicatiestelling verricht. kennis en ervaring in het verrichten van een psy-chodiagnostisch onderzoek wordt voorondersteld.1

Door aansluiting te zoeken bij het lkng en de samenwerking te verbreden naar professionals vanuit collega-instellingen kan de bruikbaarheid van de nog ten dele experimentele diagnostische procedures en instrumenten beter getoetst worden. Om in de toekomst te komen tot richtlijnen voor de diagnos-tiek is het nodig om een breed draagvlak te verwerven en praktijkervaringen systematisch te beschrijven en te evalueren. Het verder ontwikkelen van va-lide en betrouwbare diagnostische instrumenten valt buiten het kader van dit project. Dit is overigens wél het doel van het promotieonderzoek van H. giltaij (vu/Bartiméus), waarvoor de in deze werkplaats opgedane ervaring met de gebruikte instrumenten als pilot dient.

OnderzoeksvraagWat is de ‘best practice’ met betrekking tot diagnostiek van gehechtheidspro-blemen bij kinderen en jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke be-perking? Is het mogelijk om, met de diagnostische instrumenten die we nu tot onze beschikking hebben, een diagnose te stellen met betrekking tot gehecht-heidsproblematiek? Welke aanpassingen zijn noodzakelijk? Een belangrijke deelvraag in het onderzoek van de werkplaats luidt bovendien: hoe kunnen de AAcAp-richtlijnen gehanteerd worden bij oudere kinderen en jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking? De AAcAp-richtlijnen zijn immers ontwikkeld voor kinderen jonger dan zes jaar en er zijn tot op heden geen aangepaste richtlijnen ontwikkeld voor oudere kinderen.

Signaleren van verstoord_10.indd 18 28-12-2009 14:23:11

Page 19: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

19

Inleiding

De opbouw van dit boekIn deel A, het theoretische deel, worden allereerst de belangrijkste begrippen uit de gehechtheidstheorie beknopt besproken (hoofdstuk 1). Achtereenvol-gens zal behandeld worden: het begrip gehechtheid, de ontwikkeling van ge-hechtheid, stressregulatie, emotieregulatie en mentaliseren, intern werkmo-del, kwaliteit van de gehechtheidsrelatie, hechtingsstoornissen en gevolgen van hechtingsstoornissen. Inzicht in de gehechtheidstheorie is als basisken-nis noodzakelijk voor het kunnen stellen van een diagnose. Dit hoofdstuk sluit aan op hetgeen beschreven is in Stor en Storsbergen (2006). In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op specifieke aspecten van gehechtheidsproblematiek bij kin-deren met een visuele en/of verstandelijke beperking. De hier gegeven infor-matie vormt de basiskennis voor diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij deze specifieke doelgroep. In hoofdstuk 3 worden de AAcAp-richtlijnen voor diagnostisch onderzoek van een reactieve hechtingsstoornis besproken, wordt ingegaan op de gebruikte onderzoeksinstrumenten en wordt de onderzoeks-opzet geïntroduceerd.In deel B wordt het resultaat van het onderzoek, de ‘best practice’ voor de diag-nostiek van gehechtheidsproblematiek, beschreven, zoals deze is ontwikkeld in deze lkng-werkplaats. Het resultaat is een stappenplan voor de screening en diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking, dat uitgebreid wordt toegelicht. Er worden veel voorbeelden ter verduidelijking gegeven en concrete aanbeve-lingen voor de diagnosticus verstrekt. Er zijn drie stappen in de diagnostiek ontwikkeld:1. screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen met de ‘best

practice’ van bijbehorende instrumenten ;2. uitgebreid diagnostisch onderzoek, indien er aanwijzingen zijn voor ge-

hechtheidsproblemen met name van hechtingsgerelateerd gedrag, met de ‘best practice’ van bijbehorende instrumenten;

3. onderzoek naar het interne werkmodel en mentaliserend vermogen met de ‘best practice’ van bijbehorende instrumenten.

In deel C worden conclusies, aanbevelingen en suggesties voor verder onder-zoek gegeven.In bijlage I wordt een samenvatting gegeven van de richtlijnen. In bijlage Iv wordt een casus ter illustratie beschreven.

Signaleren van verstoord_10.indd 19 28-12-2009 14:23:11

Page 20: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

20

In de tekst worden voor de leesbaarheid afwisselend de woorden hechtings-figuur, ouder, verzorger en opvoeder gebruikt. Met ouder wordt ook bedoeld: pleeg- of adoptieouder.

Signaleren van verstoord_10.indd 20 28-12-2009 14:23:11

Page 21: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Deel A: Theoretisch kader

Signaleren van verstoord_10.indd 21 28-12-2009 14:23:11

Page 22: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 22 28-12-2009 14:23:11

Page 23: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

23

1 Basiskennis van de gehechtheids-theorie

De gehechtheidstheorie is ontwikkeld in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw door de Britse kinderpsychiater Bowlby (1980) naar aanleiding van ob-servaties van jonge kinderen bij wie de band met de ouders verbroken was. De afgelopen decennia is er uitgaande van Bowlby’s theorie veel wetenschappelijk onderzoek verricht naar gehechtheid. Dit heeft geleid tot een interdisciplinaire theorie over ontwikkelingspsychopathologie (developmental psychopathology). Er komt langzaamaan een integratie op gang tussen inzichten uit verschil-lende theoretische achtergronden, namelijk gehechtheidstheorie, proceson-derzoek naar moeder-kindinteracties vanuit de infant research, psychoanalyse en neurowetenschappen. Voor een uitvoerige beschrijving van de theorievor-ming en onderzoek over gehechtheid wordt verwezen naar diverse publicaties (Schuengel et al., 2003; Van IJzendoorn, 2008; Fonagy, 2001).

1 . 1 Wat is gehechthe id?

Als definitie van het begrip gehechtheid, nemen wij de omschrijving van Wijn-roks et al. (2006, p. 9) als uitgangspunt: ‘Gehechtheid is de affectieve band van een kind met een opvoeder die regelmatig met het kind omgaat en aan wie het kind troost ontleent in tijden van angst en spanning. Het vormen van een gehechtheidsrelatie is een belangrijke mijlpaal in het leven van kinderen en geeft hun een goede basis voor een verdere gezonde ontwikkeling.’Het gehechtheidssysteem is een van de biologische systemen die in de ontwik-keling van het individu van eminent belang zijn (nicolaï, 2004). nabijheid zoeken in tijden van stress dient de biologische overleving. Het vermogen tot hechten is aangeboren en blijft ook lang aanwezig. Hoe later de vorming van de eerste gehechtheidsrelatie begint, hoe moeizamer dat gaat (Stor & Storsbergen,

Signaleren van verstoord_10.indd 23 28-12-2009 14:23:11

Page 24: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

24

2006). Het zoeken van nabijheid, contact en ondersteuning, zoals troost en geruststelling bij de hechtingsfiguur door het kind, is gehechtheidsgedrag. Bij baby’s uit zich dit in glimlachen, huilen en kruipen. Oudere kinderen kunnen door verbale communicatie contact zoeken. Door de nabijheid van de verzor-ger verdwijnt de angst en vermindert het verdriet. Als het kind zich veilig voelt, heeft het minder behoefte aan nabijheid en kan het gaan exploreren en spelen. gehechtheid is geen doel op zich, maar een noodzakelijke stap in de persoonlijkheidsontwikkeling van het jonge kind: het is de basis voor het ver-mogen tot mentaliseren. gehechtheid is niet alleen een vorm van afhankelijk-heid van het jonge kind van de opvoeder; het gehechtheidssysteem kan in elke levensfase geactiveerd worden. Zo zoekt de volwassene veiligheid en steun bij de partner, ouders of vrienden in tijden van stress, bij scheiding, verlies en bij afhankelijkheid door ziekte.

1 .2 Ontwikke l ingsver loop van de gehechthe id

De pasgeborene heeft een grote gerichtheid op de volwassenen. Al snel na de geboorte herkent de baby de geur en het geluid van de moeder. Tussen de twee en zeven maanden vinden er al heel veel sociale interacties tussen het kind en de opvoeders plaats. Trevarthen (1979) beschrijft het synchroniseren van ouder en kind in het over en weer imiteren van gezichtsuitdrukkingen en ge-luiden, zoals lachen en kraaien van plezier. Tussen ouder en kind is er sprake van een wederzijdse beïnvloeding. Als er tussen ouder en kind een ‘mismatch’ in het synchroniseren ontstaat, wordt dit door de ouder op intuïtieve wijze her-steld. Deze reguleringsprocessen zijn de voorlopers van de eigenlijke hechting en de daarmee samenhangende emoties. Als de ouders ervaren het kind te kunnen troosten en begrijpen, draagt dat bij aan een competent gevoel van ouderschap.Als de baby met ongeveer zeven à negen maanden bij scheiding van de hech-tingsfiguur met protest reageert en eenkennig is ten opzichte van vreemden, dan is het kind gehecht. Het kind kan gehecht zijn aan meerdere personen, de hechtingsfiguren, als deze een stabiele rol spelen in het leven van het kind. kinderen ontwikkelen de eerste gehechtheidsrelaties met de belangrijkste hechtingsfiguren tussen de zes en twaalf maanden. Meestal is er een voorkeur voor één van de hechtingsfiguren. voor de plaats van de hechting in de ont-wikkeling van kinderen wordt verwezen naar het ontwikkelingsdynamische model van persoonlijkheidsontwikkeling van Došen (2007).

Signaleren van verstoord_10.indd 24 28-12-2009 14:23:12

Page 25: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

25

1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie

1 .3 S t ressregula t ie , emot ieregula t ie , menta l iseren en gehechthe id

Spanning, angst, vermoeidheid, wanhoop en ziekte activeren het gehecht-heidssysteem. Vanaf de geboorte laten baby’s emotionele reacties zien, maar het jonge kind kan zichzelf niet beschermen tegen heftige emoties en de licha-melijke ontreddering die deze emoties teweegbrengen. Ouders functioneren als ‘buffer’, als externe affectregulatoren, door de baby te troosten en tot rust te brengen. In de eerste maanden na de geboorte zijn de moeder (verzorger) en het kind in voortdurende interactie met elkaar om een psychofysiologische homeostase te bereiken: van het dag-nachtritme, slaap-waakritme, het huilen, de voeding en de regulatie van emoties (Schmeets & Van Reekum, 2007).Als een kind verdrietig is, verlagen vasthouden, knuffelen en troosten door de opvoeder de niveaus van cortisol en gerelateerde stresshormonen (van IJzendoorn, 2008). Bij jonge kinderen is deze aanvankelijk externe stress-regulatie heel belangrijk, omdat de zich snel ontwikkelende hersenen bij-zonder kwetsbaar zijn voor te hoge niveaus van psychofysiologische stress. Stressverwerking en gehechtheid zijn verweven met hetzelfde stressregule-rende lymbische systeem in de hersenen (Janssen et al., 2002). De ervaring van het kind dat zijn emotie en stress gereguleerd worden door de opvoeder, helpt het kind zelf zijn emoties en gevoelens te leren reguleren. Regulatie voorkomt dat het kind overspoeld wordt door zijn emoties en zorgt ervoor dat het kind voldoende nieuwsgierig blijft en een gevoel van competentie ontwik-kelt, namelijk dat stress en angst kunnen worden overwonnen.

Een voorbeeld van stress- en emotieregulatie

Baby anne huilt, wat verschillende redenen kan hebben. Dankzij de dagelijkse ervaring heeft haar moeder meestal wel een idee wat er aan de hand is. als moe-der sensitief is en op het huilen reageert, kan ze spiegelen: ‘Jij huilt, ik begrijp dat, want jij hebt honger, een vieze luier, je bent moe, je verveelt je.’ Moeder biedt anne wat zij nodig heeft (drinken, een schone luier), ze troost anne en zoekt op een positieve manier contact. Doordat anne deze ervaring veelvuldig meemaakt, ervaart zij veiligheid en zelfvertrouwen, omdat zij merkt dat haar emoties door moeder worden gereguleerd. Tevens leert anne geleidelijk aan bij zichzelf te her-kennen wat er aan de hand is: dit fenomeen ligt aan de basis van het ontwikkelen van zelfregulatie.Stel nu dat het huilen van anne negatieve associaties bij haar moeder oproept door bijvoorbeeld psychiatrische problemen van moeder. Een gevolg daarvan kan

Signaleren van verstoord_10.indd 25 28-12-2009 14:23:12

Page 26: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

26

een boze reactie zijn: ‘Je doet het expres, als ik net wat voor mezelf aan het doen ben’, waardoor moeder geïrriteerd of niet reageert. anne ervaart dan als ze huilt de negatieve beleving van moeder en als dit vaak genoeg gebeurt, is dat verwar-rend. anne krijgt dan niet of minder sterk de ervaring dat moeder haar onge-noegen kan reguleren en kan dan een gevoel van onveiligheid ontwikkelen. Het vermogen tot zelfregulatie ontwikkelt zich dan ook niet of minder goed.

Een belangrijke volgende stap in de ontwikkeling, die samengaat met het ver-mogen tot zelfregulatie en het verwerven van autonomie, is het leren mentali-seren. Mentaliseren is het kunnen denken over en emotioneel weet hebben van het gedrag van zichzelf en van anderen in termen van veronderstelde mentale toestanden (gedachten, gevoelens, overtuigingen en wensen). Hierbij spelen diverse mentale processen een rol, zoals reflecteren, representeren, informatie verwerken en fantaseren. Een bekend begrip in de cognitieve psychologie dat daarmee vergelijkbaar is, is ‘Theory of Mind’ (Steerneman, 2001).goed kunnen mentaliseren is een ontwikkelingstaak die het kind leert als het ongeveer vier jaar is. Mentaliseren helpt het kind bij het reguleren van zijn emoties en houdt verband met het verwezenlijken van specifieke wensen of behoeften of het mislukken daarvan. Het besef dat het handelen wordt gemoti-veerd door gedachten, gevoelens, overtuigingen en wensen geeft het kind een gevoel van continuïteit en controle, dat de subjectieve beleving van handelend persoon, het ‘ik-besef’, veroorzaakt die ten grondslag ligt aan ons identiteits-besef. Bij volwassenen wordt in plaats van mentaliseren het begrip reflectieve functie gebruikt.vanuit het psychoanalytisch referentiekader zijn er diverse publicaties over het begrip mentaliseren (Fonagy et al., 2004; verheugt-Pleiter et al., 2005; Allen et al., 2008).

1 .4 Het in terne werkmodel ( IWM)

Als de verzorger het jonge kind de nodige veiligheid verschaft, ontwikkelt het kind de verwachting dat de hechtingsfiguur beschikbaar is en dat altijd is. Het kind ontwikkelt een gevoel van basisveiligheid. Deze verwachtingen vor-men een intern werkmodel, ook wel mentale representatie van de gehechtheid genoemd, en spelen een belangrijke rol in het bepalen van de gehechtheids-strategie.

Signaleren van verstoord_10.indd 26 28-12-2009 14:23:12

Page 27: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

27

1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie

vanaf ongeveer vier jaar kunnen kinderen vertellen hoe hun interne werk-model eruitziet. Dit werkmodel stuurt hun interpretatie en gedrag in sociale relaties. Het kind ontwikkelt eigenlijk twee interne werkmodellen, namelijk verwachtingen ten aanzien van de ander en ten aanzien van zichzelf. Het werkmodel van zichzelf bevordert al of niet het zelfvertrouwen. Op basis van nieuwe, actuele gehechtheidservaringen kunnen de twee werkmodellen wor-den bijgesteld, zowel in positieve als in negatieve richting; in die zin is het een dynamisch model (Schuengel et al., 2006b). Maar verandering is niet gemak-kelijk, aangezien de basispatronen op impliciete wijze ontstaan zijn en interne consistentie trachten te handhaven. Dit betekent dat de reactie van een kind op de actuele situatie in sociale relaties gekleurd wordt door een niet-bewuste, automatische, zich herhalende interpretatie van de situatie vanuit het interne werkmodel. ‘De bril van nu wordt ingekleurd door ervaringen uit het verleden’ (Zevalkink, 2007). Is er sprake van een (on)veilig IWM, dan interpreteert het kind elke sociale situatie in eerste instantie als (on)veilig.Deze basispatronen zijn verweven met neurobiologische aspecten. Door de interne werkmodellen ontstaan er structuren in de hersenen, die bestaan uit neurale netwerken die door herhaling worden versterkt oftewel ‘inbranden’ (Zevalkink, 2007). Recente onderzoeksgegevens vanuit de neurowetenschap-pen en de zogeheten infant research zijn fascinerend, omdat daarin wordt be-schreven hoe subtiel de interactie is tussen de ontwikkeling van de hersenen, de stress- en emotieregulatie en de dyadische relatie van ouder-kind, en hoe-zeer deze aspecten met elkaar zijn verweven (Schore, 2002).

1 .5 Kwal i te i t van de hecht ingsre la t ie

De kwaliteit van opvoeder-kindrelaties kan verschillen van kind tot kind en van opvoeder tot opvoeder. In de Vreemde Situatie procedure, een diagnostisch in-strument voor onderzoek naar gehechtheidspatronen, geven jonge kinderen blijk van de volgende typen gehechtheidsrelaties (Stor & Storsbergen, 2006):– veilig gehecht (60 à 70% van de kinderen);– onveilig angstig-ambivalent gehecht (ongeveer 10% van de kinderen);– onveilig angstig-vermijdend gehecht (ongeveer 20% van de kinderen).

Zo’n 15% van de kinderen vertoont bovendien gedesorganiseerd/gedesoriën-teerd gehechtheidsgedrag, dat het patroon van de drie bovenstaande gehecht-heidstypen doorbreekt. Het kind vertoont dan tijdelijk geen coherent hechtings-patroon, wat zich uit in chaotisch, tegenstrijdig, bizar of angstig gehechtheids-

Signaleren van verstoord_10.indd 27 28-12-2009 14:23:12

Page 28: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

28

gedrag in de aanwezigheid van de hechtingsfiguur. In klinische groepen is het percentage kinderen met een gedesorganiseerd hechtingspatroon vaak hoger.De typen gehechtheidsrelaties bij kinderen corresponderen met de gehecht-heidsstijl van volwassenen, bij wie vaak andere termen worden gebruikt, zoals aangegeven in schema 1.1.

Gehechtheidsrelatie kind Hechtingsrepresentatie volwassene

veilig (secure) veilig/autonoom (free/autonomous)

ambivalent (ambivalent/resistant) gepreoccupeerd (entangled)

vermijdend (avoidant) gereserveerd (dismissive)

gedesorganiseerd (disorganised/ disoriented)

onverwerkt verlies/gedesorganiseerd (unresolved)

Schema 1.1 Beschrijvende termen voor de gehechtheidsstijl bij het kind en bij de volwassene

De eerste drie hechtingspatronen bij kinderen worden gezien als adaptieve of georganiseerde reacties op het opvoedingsgedrag van de ouder, met als doel stress te reguleren. Bij het kind met een gedesorganiseerde hechtingsstijl lukt de stressregulatie niet met behulp van de gehechtheidsfiguur. Het kind ervaart mogelijk zelfs verhoogde stress in de nabijheid van deze gehechtheidsfiguur.Er zijn diverse diagnostische instrumenten ontwikkeld om de verschillende hechtingspatronen te onderzoeken (zie ook Stor & Storsbergen, 2006):– Vreemde Situatie/Strange Situation: ouder-kindobservatie in een onbeken-

de ruimte met een vreemde onderzoeker. Het gaat hierbij met name om de reactie van het jonge kind op scheiding en hereniging met de ouder/verzorger en de reactie op de vreemde volwassene (Ainsworth et al., 1978).

– Attachment Story completion Test (AScT) ook bekend als Story Stem: test met hechtingsgerelateerde verhalen voor schoolkinderen die het interne werkmodel (IWM) weergeeft (Zevalkink, 2005).

– Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI)/Adult Attachment Interview (AAI): een semi-gestructureerd interview waarmee het IWM van de vol-wassene gemeten wordt (Nicolaï, 2004).

De gedragspatronen bij de verschillende kwaliteiten van gehechtheidsrelaties zijn gebaseerd op gedragsobservaties van jonge kinderen in de zogenaamde vreemde Situatie. Door de ontwikkeling van het AAI in de jaren 1980 ver-schuift de aandacht in het gehechtheidsonderzoek van waarneembaar gedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 28 28-12-2009 14:23:12

Page 29: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

29

1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie

naar interne processen: het interne werkmodel en mentaliseren. Bij afname van het AAI ontdekken Mary Main en collega’s (1985) dat de wijze waarop de ouder over de eigen hechtingservaringen spreekt een belangrijke indicator is voor het interne werkmodel, veel meer dan de feitelijke gebeurtenissen. On-derzocht wordt of de ouder coherent en begrijpelijk het verhaal kan vertellen, terwijl er tegelijkertijd emoties geactiveerd worden door te vragen naar her-inneringen en gevoelens rond hechting. De ouder die autonoom is, dat wil zeggen in staat om nieuwe ervaringen en gedachten op een coherente wijze te integreren, beschikt over het vermogen tot metacognitie of reflectieve functie (nicolaï, 2004). Ook al heeft de ouder negatieve ervaringen, hij is in staat daar open over te spreken en de bijbehorende gevoelens en gevolgen te erkennen.In het gehechtheidsonderzoek lag aanvankelijk veel nadruk op het gedrag en de sensitiviteit van de ouder zoals observeerbaar in de vreemde Situatie. De mate van sensitiviteit blijkt minder van invloed op de gehechtheidsstijl van het kind, dan de hechtingsstijl van de ouder zelf, zoals onderzocht met behulp van het gBI. Inmiddels is empirisch aangetoond dat er een verband is tussen de gehechtheidsrepresentatie van de ouder, oudergedrag en de gehechtheids-kwaliteit met het kind (Schuengel et al., 2006b). Onverwerkt verlies of onver-werkt ander trauma wordt in het gBI afgelezen, vooral van de vorm waarin de geïnterviewde erover spreekt. van ‘onverwerkt’ is bijvoorbeeld sprake als de respondent het verlies of trauma in volle hevigheid herbeleeft. De overdracht van traumatische ervaringen en onverwerkt verlies van ouders op hun kinde-ren blijkt groot te zijn. Ouders met onverwerkt verlies hebben vaker een kind met een gedesorganiseerde gehechtheid (van IJzendoorn, 2001).

1 . 5 . 1 Ve i l ig gehecht

Bij kinderen die veilig gehecht zijn, is er een balans tussen de veilige haven en veilige basisfunctie. De ouder die in staat is sensitief en responsief naar het kind te zijn, dat wil zeggen in staat om de signalen van het kind waar te nemen, te begrijpen en daar snel en adequaat op te reageren, leert daarmee aan het kind dat hij/zij altijd beschikbaar is als veilige basis en veilige haven. Deze ouder is een veilige basis door het kind zich veilig te laten voelen, zodat gehechtheidsgedrag plaats kan maken voor exploratiegedrag. Ouders zijn een veilige haven als zij adequaat troost en veiligheid bieden wanneer het kind angstig is en zijn exploratiegedrag plaatsmaakt voor gehechtheidsgedrag. De cirkel van veiligheid is een goed hulpmiddel ter illustratie (Schuengel & Sterkenburg, 2004). Deze cirkel is ontwikkeld in het ‘circle of security pro-ject’ door cooper en collega’s ( Marvin et al., 2002).

Signaleren van verstoord_10.indd 29 28-12-2009 14:23:12

Page 30: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

30

mijn exploratieondersteunen

mij welkom hetenals ik me tot je wend

• op me letten• me helpen• plezier delen

Voor mijmoet jeVoor mij

moet je

Voor mijmoet je

Voor mijmoet je

• me beschermen• me troosten• plezier in me beleven• mijn gevoelens in goede banen leiden

veilige

basis

veiligehaven

Figuur 1.1 De cirkel van veiligheid. Copyright Cooper, G., Hoffman, K., Marvin, R.S. & Powell, B. (2002) (vertaald door Schuengel, C.)

1 . 5 . 2 Onve i l ig gehecht

In onveilige gehechtheidsrelaties is er in de interactie onevenwichtigheid en onzekerheid over de gehechtheidsfiguur als veilige basis dan wel veilige haven. De ouder/verzorger reageert vaak insensitief op het gehechtheidsgedrag van het kind. Het kind past zich aan de hechtingsstijl van de ouder aan en reageert bij stress op een rigide, niet flexibele manier, waardoor het zich concentreert op slechts één gedeelte van de cirkel van veiligheid, namelijk ofwel de veilige haven ofwel de veilige basis.

Onveilig angstig-ambivalentDe cirkel is beperkt tot de veilige haven: er is een neiging tot nabijheid zoe-ken en behouden. Als het kind de ouder wil gebruiken als veilige basis om te gaan exploreren, ontstaat er onzekerheid en angst. De ouder reageert mogelijk inconsistent op het kind; is angstig als het kind weggaat of heeft het kind no-dig voor zichzelf. Het kind ontwikkelt een hyperactiverende, gepreoccupeerde hechtingsstijl; als baby kan het kind heel lang en heel hard huilen. Soms re-ageert de opvoeder adequaat, soms ook insensitief. Het kind houdt de hech-tingsfiguur voortdurend in de gaten en raakt in paniek wanneer deze uit het

Signaleren van verstoord_10.indd 30 28-12-2009 14:23:13

Page 31: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

31

1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie

blikveld verdwijnt. Bij sommige kinderen is de strategie zichtbaar in passief of zielig gedrag, bij andere kinderen juist in aandachtvragend gedrag.

Onveilig angstig-vermijdendDe relatie kent weinig problemen als het kind aan de kant van de veilige basis van de cirkel verkeert: het kind en de gehechtheidsfiguur hebben een eenzij-dige nadruk op exploratie, zelfstandigheid en autonomie. Als het kind zich naar de ouder toewendt voor troost of steun, de veilige haven dus, doen zich pijnlijke gevoelens voor. Bij de ouder kunnen dat gevoelens van afkeer, onze-kerheid of afwijzing zijn. Bij het kind kunnen dan heftige gevoelens van frus-tratie vermengd met angst optreden. Het kind past zich aan door een deacti-verende strategie te kiezen voor gehechtheidsgedrag: het vermijdt aandacht voor gehechtheid en neutraliseert gevoelens. Het jonge kind zal de ouder ver-mijden in situaties waarin het schrikt of angstig is. Bij oudere kinderen is de strategie zichtbaar in neutrale reacties op verbrekingen en herenigingen van contact en het vermijden van affectieve uitingen.

1 . 5 . 3 Onve i l ig gedesorganiseerd gehecht

Het kind wordt geconfronteerd met een dilemma dat niet op te lossen is: de ouder is tegelijkertijd bron van angst en van troost. Het kind is in een situatie van fright without solution, waardoor de georganiseerde strategie faalt en het kind zich niet kan aanpassen aan de hechtingsstijl van de ouder. De extreem hoge stress bij het zich ontwikkelende kind leidt tot desorganisatie van gedrag, en heeft mogelijk ook effecten op de neurofysiologische ontwikkeling. Deze hechtingsstijl komt bovengemiddeld vaak voor bij kinderen die mishandeld of verwaarloosd zijn; maar ook ouders met onverwerkte trauma’s kunnen gedrag vertonen dat beangstigend voor kinderen kan zijn. Bij jonge kinderen is de angst voor de gehechtheidsfiguur direct zichtbaar of af te leiden uit bizarre of tegenstrijdige gedragingen jegens de gehechtheidsfiguur tijdens stressvol-le situaties. Kinderen gaan na verloop van tijd als strategie doorgaans sterk controlerend gedrag ontwikkelen; het lijkt alsof het kind de controle over de situatie wil behouden om nieuwe beangstigende situaties te voorkomen. Bij oudere kinderen vindt soms rolomkering plaats in de vorm van overdreven zorgzaam of bestraffend gedrag jegens de ouder. Er is grote onzekerheid bij het kind over de emotionele beschikbaarheid van anderen en het kind heeft moeite met het ontwikkelen van vertrouwen in het eigen waarnemingsvermo-gen. Het kind mentaliseert gebrekkig, omdat het de beangstigende informatie niet verwerkt.

Signaleren van verstoord_10.indd 31 28-12-2009 14:23:13

Page 32: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

32

Wilma: veilige versus gedesorganiseerde hechtingsrelatie

Wilma is een tienjarig meisje met een visuele beperking. Ze is normaal begaafd en verblijft op een woongroep, gerelateerd aan een school voor slechtziende en blinde kinderen. Er zijn gedragsproblemen (woedebuien, oppositioneel gedrag, domi-nant gedrag naar leeftijdsgenoten). De schoolse ontwikkeling stagneert. Bij de intake voor psychotherapie vertoont ze opvallend tegenstrijdig, chaotisch gedrag: ze komt binnen in de spelkamer en loopt met een rondje weer naar buiten. Ze wil wel, maar ook weer niet; maar kan daarover niet nadenken. Ze wijst de therapeut af en soms ook weer niet. Dit patroon heeft zij ook in haar relaties met de vaste verzorgers en de leerkrachten.Haar ouders zijn gescheiden. als de therapeut haar wat vraagt over haar vader, reageert ze normaal en vertelt over leuke gezamenlijke activiteiten. Ze geeft aan dat haar vader belangrijk voor haar is en steunend. Gewoonlijk doet ze haar best naar haar vader te luisteren.Voor Wilma is het heel moeilijk om iets te vertellen over haar moeder: er komt dan een enorme spanning bij haar op. Ze vertelt razendsnel dat ze getuige geweest is van huiselijk geweld. Ze is bijzonder bezorgd over haar moeder en wordt daar erg door in beslag genomen. De therapeut krijgt de indruk dat Wilma met haar vader een meer veilige hechtingsrelatie en met moeder een gedesorganiseerde hech-tingsrelatie heeft. Wilma geeft aan dat haar relatie met haar moeder heel erg veel spanning geeft, alsof ze uit elkaar getrokken wordt en ervan in de war raakt. Dit uit zich dan in de woedebuien.

1 .6 De kwal i te i t van de hecht ingsre la t ie en psychopatholog ie

Veilige gehechtheid is een beschermende factor in het voorkómen van psy-chopathologie of slechte aanpassing. Een veilige gehechtheidsrepresentatie is geen garantie voor psychische gezondheid, maar bevordert wel adequate affectregulatie. Onderzoek bij volwassenen lijkt erop te wijzen dat personen met persoonlijkheidsstoornissen zelden een veilige/autonome gehechtheids-representatie hebben (Nicolaï, 2004). Een onveilige gehechtheidsrepresentatie maakt mensen kwetsbaarder voor het ontwikkelen van psychische klachten; het is een risicofactor. Op zichzelf lijkt onveilige gehechtheid niet patholo-gisch; wel is de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen minder positief dan bij veilig gehechte kinderen (Schuengel & Sterkenburg, 2004). Onveilige gehechtheid is een risicofactor bij oudere kinderen voor problematische rela-ties met leeftijdgenoten (Kerns & Richardson, 2005).

Signaleren van verstoord_10.indd 32 28-12-2009 14:23:13

Page 33: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

33

1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie

Bijna alle volwassen patiënten met stemmingsstoornissen, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen blijken gemeten met het gBI een onveilige gehechtheidsstijl te vertonen (nicolaï, 2001).Bij kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid is er een duidelijk ver-hoogd risico op psychopathologie, waaronder een grotere kans op dissociatie bij adolescenten (nicolaï, 2004) en meer externaliserend probleemgedrag (van IJzendoorn, 2008).

Tina: dissociatieve symptomen door gedesorganiseerde gehechtheid

Tina is een zestienjarig meisje met een visuele en licht verstandelijke beperking. aan de groepsleiding geeft ze aan zo graag ‘liefde’ te willen voelen. Ze weet niet hoe dat is. als ze op haar verzoek wordt aangemeld voor psychotherapie, vertelt ze over haar verleden. Ze is opgegroeid bij haar moeder, die haar als jong kind mishandelde en veel alleen liet. Er waren geen andere hechtingsfiguren voor het meisje. Soms was moeder wel lief. Hier kan ze geen voorbeeld van geven. Tina geeft aan niets te voelen. De therapeut gaat dit onderzoeken. Ze kan bijvoorbeeld haar hand onder heet water houden zonder dat dit pijn doet; terwijl dit voor de therapeut pijnlijk is. Dat is opvallend. Ze kan herinneringen aan de mishandeling vertellen, en zegt ook dat ze vaak erg bang was en op haar hoede. De angst die ze vroeger voelde naar moeder, heeft ze nog steeds in sociale relaties. Ze probeert de angst ‘weg te drukken’, maar voelt zich dan nog steeds niet veilig. Ze is hyper-waakzaam. De therapeut vraagt aan Tina wat ze vroeger deed als ze alleen thuis was. Tina zegt dat ze dan erg bang en verdrietig was en als een soort troost en afleiding door de ramen naar buiten ging kijken naar de natuur.Tijdens de therapiesessies gedraagt ze zich heel wisselend. Ze kan enthousiast over iets nadenken en daarover praten. Ze kan ook zich helemaal in zichzelf terugtrek-ken en niets zeggen. Ook in de woongroep heeft ze dit gedrag, waarbij ze niet rea-geert op vragen of opdrachten. Het lijkt op dissociatieve symptomen. Ze noemt het zelf ‘in gedachten zijn’. Vermoedelijk is Tina gedesorganiseerd gehecht. Er is sprake van psychopathologie door het trauma van de mishandeling, mogelijke dissociatie en een deactivatie van gevoel.

1 .7 Onve i l ige gehechthe id en hecht ingsstoorn issen

In de wetenschappelijke theorievorming is het niet helder hoe de indeling in veilige en onveilige hechtingspatronen (een kenmerk van een relatie kind-gehechtheidsfiguur) zich verhoudt tot de hechtingsstoornissen (een kenmerk van het kind). Schmeets (2005) oppert: ‘Verstoorde gehechtheidsrelaties zijn altijd onveilige gehechtheidsrelaties, maar onveilige gehechtheidsrelaties zijn

Signaleren van verstoord_10.indd 33 28-12-2009 14:23:13

Page 34: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

34

waarschijnlijk alleen verstoord aan het extreme uiteinde van elk onveilige type.’ Empirisch lijkt er echter geen verband, ook geen negatief, te bestaan tussen veiligheid van gehechtheid en verstoorde gehechtheid (Boris et al., 2004). Sommigen vinden dat gedesorganiseerde gehechtheid gerekend moet worden tot de hechtingsstoornissen (Stor & Storsbergen, 2006), maar hoe de twee zich tot elkaar verhouden is nog niet helder. Kortom: gedesorganiseerde gehechtheid is een op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd verschijnsel, hechtingsstoornissen zijn gebaseerd op cliëntbeschrijvingen vanuit de klini-sche praktijk. Schuengel, De Schipper en Sterkenburg (2003) suggereren dat er mogelijk een verschil in gradatie is en dat meer onderzoek nodig is.Boris en Zeanah (2005) noemen het een uitdaging ‘to determine what is a dis-order of attachment and what is a disorder associated with insecure or disorga-nized attachment’. Schuengel et al. (2003) maken in navolging van Zeanah en Boris (2000) een onderscheid tussen kindgebonden en relatiegebonden hech-tingsstoornissen. De kindgebonden hechtingsstoornis wordt in de DSM-Iv-TR beschreven als reactieve hechtingsstoornis (RHS); Zeanah en Boris (2000) noemen dit: ‘geen hechting’.Sommige onderzoekers menen dat er sprake is van een continuüm van pro-blematiek, dat zich van veilige gehechtheid aan het ene einde, via onveilige hechtingspatronen en gedesorganiseerde gehechtheid uitstrekt naar de ver-schillende hechtingsstoornissen aan het andere einde (Stor & Storsbergen, 2006). Hierover bestaat geen internationale consensus en het is onderwerp van discussie. Een nieuwe ontwikkeling is om te spreken over signalen van verstoord gehechtheidsgedrag en niet in te delen in aparte categorieën (Boris & Zeanah, 2005).

1 .8 React ieve hecht ingsstoorn is vo lgens de DSM-IV -TR

In de DSM-IV-TR wordt als diagnostische categorie de reactieve hechtings-stoornis/reactive attachment disorder (RHS/RAD) genoemd, waarbij er twee subtypes zijn: (1) het geremde type (inhibited/emotional withdrawn) en (2) het ongeremde type (disinhibited/indiscriminate). De RHS komt vrij zelden voor, alleen in extreme situaties van verwaarlozing, mishandeling of frequente wisseling van verzorgers. De gedragingen kunnen niet volledig door ontwik-kelingsachterstanden, zoals een verstandelijke beperking, verklaard worden (Stor & Storsbergen, 2006).

Signaleren van verstoord_10.indd 34 28-12-2009 14:23:13

Page 35: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

35

1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie

Box 1.1 Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd (DSM-IV-TR)

a. Duidelijk gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindin-gen in de meeste situaties, beginnend voor het vijfde jaar zoals blijkt uit ofwel (1) of ofwel (2):1. aanhoudend er niet in slagen de aanzet te geven of te reageren op

de meeste sociale interacties, op een bij de ontwikkeling passende manier, zoals blijkt uit buitensporige geremdheid, overmatige waak-zaamheid of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties (bijvoor-beeld het kind kan reageren op verzorgers met een mengeling van toenadering, afstand nemen of weigeren getroost te worden, of kan verstijfd op de hoede zijn);

2. oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit kritiekloze vriendelijkheid met duidelijk onvermogen om passende selectieve hechtingen te tonen (bijvoorbeeld buitensporig vrijpostig ten opzichte van betrekke-lijk vreemden of een gebrek aan selectiviteit in de keuze van de hech-tingsfiguren).

b. De stoornis in criterium a is niet enkel te verklaren door een achterstand in de ontwikkeling (zoals bij een verstandelijke beperking) en voldoet niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis.

c. Pathogene zorg voor het kind zoals blijkt uit ten minste één van de vol-gende symptomen:1. aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften

van het kind aan troost, aanmoediging en affectie;2. aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften

van het kind;3. herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een

stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van pleegzorg).

d. Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium c verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag in criterium a (bijvoorbeeld: de stoornissen in criterium a volgden op de pathogene zorg in criterium c).

Er is nader onderzoek nodig naar het interne werkmodel van een kind met een hechtingsstoornis. Mogelijk leidt pathogene zorg tot een IWM met extreem lage verwachtingen van gehechtheidsfiguren, een grote mate van onvoorspel-baarheid en lage percepties van de eigen effectiviteit om de gewenste reactie uit te lokken. Mogelijk ontwikkelt het IWM zich op zeer beperkte wijze, door een gebrek aan gehechtheidservaringen (Schuengel et al., 2003). Eigenlijk kan de diagnose RHS alleen gesteld worden als het kind de gelegenheid heeft ge-had een relatie op te bouwen met een stabiele gehechtheidsfiguur. Als dit niet

Signaleren van verstoord_10.indd 35 28-12-2009 14:23:13

Page 36: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

36

zo is, is de diagnose een voorlopige (Schuengel et al., 2003). vertoont het kind het gestoorde gehechtheidsgedrag, zoals onder a beschreven, ook in de relatie met de nieuwe hechtingsfiguur, zoals een adoptie- of pleegouder, dan lijkt de diagnose RHS als kindgebonden stoornis terecht.Op de classificatie van de DSM-Iv-TR is veel kritiek (Stor & Storsbergen). Zo ligt er te veel nadruk op het klinische oordeel en is niet helder hoe de RHS zich verhoudt tot onveilige gehechtheidsrelaties of stoornissen in de gehecht-heidsrelaties.De DSM-Iv-TR-criteria voor een RHS sluiten een pervasieve ontwikkelings-stoornis (PDD) uit. De differentiaaldiagnostiek tussen kinderen met een RHS en een PDD wordt bemoeilijkt, als er bij een kind met een PDD eveneens sprake is van de in criterium c genoemde pathogene zorg of wisseling van opvoeder. Zowel een RHS als een PDD leidt tot afwijkend sociaal-emotioneel gedrag, namelijk problemen in de emotieregulatie en een beperkte wederke-righeid. Bij kinderen met een PDD is er in sterkere mate sprake van beperkte, zich herhalende, stereotiepe patronen van gedrag, interesse en activiteiten. Bij kinderen met een RHS is de prognose over de sociaal-emotionele ontwikke-ling wat beter. Als het kind een relatie aangaat met een betrouwbare hech-tingsfiguur kunnen de sociaal-emotionele, cognitieve en taalontwikkeling op gang komen. Bij de doelgroep van dit onderzoek (kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking) vereist de differentiaaldiagnostiek van een PDD of een RHS specifieke kennis en ervaring. Er zijn nog geen wetenschappelijke gegevens bekend over de prevalentie van een RHS bij deze doelgroep.

1 .9 Typen hecht ingsstoorn issen vo lgens Zeanah en Bor is

De DSM-IV-TR-classificatie reactieve hechtingsstoornis gaat uit van ‘geen hechting’. Maar daarnaast kan de gehechtheidsrelatie zelf gestoord zijn, in welk geval we spreken van verstoorde gehechtheid oftewel secure base distor-tions. Verstoorde gehechtheid wil zeggen dat de gehechtheidsrelatie zelf voor het kind een bron is van spanning en angst, in plaats van ontspanning en troost. Het betekent ook dat niet voldaan hoeft te worden aan criterium c: pa-thogene zorg van de RHS. Het kind moet wel de cognitieve leeftijd van 10 tot 12 maanden bereikt hebben. Onder deze leeftijd is het kind nog niet goed in staat selectieve gehechtheidsrelaties te onderhouden. Daarnaast is er een ca-tegorie van verbroken hechting, waarbij de eerste hechtingsfiguur plotseling wegvalt.

Signaleren van verstoord_10.indd 36 28-12-2009 14:23:13

Page 37: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

37

1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie

Zeanah en Boris (2000) stellen de volgende indeling voor:– Non-attachment/geen hechting:

– emotioneel teruggetrokken/RHS: geremde type/RAD: inhibited;– ongedifferentieerd/RHS: ontremde type/RAD: disinhibited.

– Secure base distortions/vertekeningen veilige basis:– zichzelf in gevaar brengen;– extreme geremdheid door buitensporig vastklampen;– overdreven aangepast, hyperwaakzaam;– rolomkering.

– Verbroken gehechtheidsrelatie:– treuren om verlies.

Bij de vertekeningen ofwel verstoringen van de veilige basis komen de ge-noemde gedragingen juist voor in relatie met de gehechtheidsfiguur. Dat wil zeggen dat in emotioneel minder beladen relaties, bijvoorbeeld met een leer-kracht, begeleider of ander familielid, dit gedrag minder of niet hoeft voor te komen. Het diagnostisch instrument Disturbances of Attachment Interview, dat we in hoofdstuk 5 beschrijven, is gebaseerd op deze indeling van Zeanah en Boris (2000), met uitzondering van de verbroken gehechtheidsrelatie. Er is meer onderzoek nodig om te analyseren in hoeverre gedesorganiseerde ge-hechtheid geheel of gedeeltelijk overlapt met de relatiegebonden hechtings-stoornis van Zeanah en Boris. Dit is nu nog niet bekend (Stor & Storsbergen, 2006).

1 . 10 S igna len van vers toord gehechthe idsgedrag

In de AAcAp-richtlijnen geven Boris en Zeanah (2005) een overzicht van acht op onderzoek gebaseerde signalen van verstoord gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen. Deze zijn in het Nederlands vertaald en gepubliceerd (Stor & Stors-bergen, 2006). Er wordt niet ingedeeld in een bepaalde categorie, maar met behulp van deze signalen is het mogelijk aspecten van (mal)adaptief gehecht-heidsgedrag in een snelle screening te onderzoeken (zie paragraaf 4.2). Er kunnen dan voor het kind specifieke uitspraken gedaan worden over proble-men in het gehechtheidsgedrag.Bij deze acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt gekeken naar gedragingen die wat zeggen over de selectiviteit van de hechting, de veilige basis en veilige haven. Zeer in het kort zijn ze:– affectie tonen;

Signaleren van verstoord_10.indd 37 28-12-2009 14:23:13

Page 38: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

38

– zoeken van troost;– vertrouwen hebben in de ander/hulp zoeken;– samenwerken;– exploreren;– controlerend gedrag vertonen;– reactie bij hereniging/terugkeer gehechtheidsfiguur;– reageren tegenover vreemden.

1 . 11 Hecht ingsstoorn issen en psychopatholog ie

Van IJzendoorn (2008) stelt dat meer dan een kwarteeuw gehechtheidson-derzoek aantoont dat kinderen verrassend flexibel, veerkrachtig en weerbaar zijn en hij is gematigd optimistisch in pedagogisch en therapeutisch opzicht over de mogelijkheid van kinderen om trauma’s te verwerken en scheefgroei in de ontwikkeling bij te sturen als ze in meer gunstige levensomstandighe-den terechtkomen. Niettemin is de prognose van kinderen met een RHS, ook na behandeling, niet goed. Er is een verhoogd risico op het ontwikkelen van persoonlijkheidsstoornissen in de puberteit en jonge volwassenheid (Stor & Storsbergen, 2006). Bij kinderen met hechtingsstoornissen komen gedrags-problemen veelvuldig voor. Om overdiagnosticering te voorkomen moet wel bedacht worden dat niet elk gedragsprobleem een hechtingsgerelateerd motief hoeft te hebben (Schuengel et al., 2003).kinderen met een hechtingsstoornis hebben ernstige problemen in de boven-beschreven stress- en emotieregulatie, en het mentaliseren is bij hen niet of heel gebrekkig op gang gekomen. Dit betekent dat het kind bij stress niet over copingsmechanismen beschikt en zal terugvallen op instinctieve reactiepatro-nen oftewel ‘fight-flight’ (Schuengel & Janssen, 2006a; Janssen, Schuengel & Stolk, 2002), en niet planmatig te werk kan gaan in sociale relaties.Het jonge kind kan zich bij niet gereguleerde stress en emotie ook terug-trekken in zichzelf, zich afsluiten voor contact en stereotiepe bewegingen als schommelen vertonen. Rutter (2007) noemt dit gedrag pseudo-autisme. neurofysiologisch is er dan sprake van het volgende (De Waal, 2006): als er geen respons komt op het huilen, dan raakt het sympathische zenuwstelsel oververhit en schakelt het na verloop van tijd over op de parasympathische tak; er vindt deactivering plaats.

Signaleren van verstoord_10.indd 38 28-12-2009 14:23:13

Page 39: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

39

2 Basiskennis van hechtingsproblemen bij kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking

2.1 Psychische s toorn issen, gedragsprob lemen en gehechthe idsprob lemen

In recent onderzoek blijkt dat bijna 40% van alle mensen met een verstande-lijke beperking te kampen heeft met psychische problemen of gedragsproble-men (Dekker & Koot, 2004). Over de doelgroep kinderen en jongeren met een visuele beperking zijn er nauwelijks onderzoeksgegevens. Er zijn aanwijzin-gen dat het aantal kinderen met psychische problemen en psychopathologie veel groter is dan in de normale populatie (Eijden, 2004). Waarschijnlijk is de kwetsbaarheid nog hoger bij mensen met een meervoudige beperking (visueel en verstandelijk).Janssen et al. (2002) vermoeden dat een deel van de gedragsproblemen bij mensen met een (ernstige) verstandelijke beperking ermee te maken heeft dat ze niet succesvol kunnen omgaan met psychische stress. Zij hebben als kind geen veilige basis gevonden bij de gehechtheidsfiguur, die een emotie-regulerende functie heeft in tijden van stress. Ook belemmert de verstande-lijke beperking het toepassen van adaptieve copingstrategieën in stressvolle situaties. Door het onvoldoende veiligheid ervaren bij de gehechtheidsfiguur ontstaat angst, die op de lange duur kan leiden tot probleemgedrag. Dit kan op zijn beurt psychopathologie tot gevolg hebben (Bowlby, 1980). Bartiméus, een instelling voor onderwijs, zorg- en dienstverlening aan mensen met een visuele of meervoudige beperking, geeft uit eigen onderzoek aan dat bij 60% van de cliënten met ernstige gedragsproblemen deze problemen mogelijk te verklaren zijn uit gehechtheidsproblematiek (Bartiméus Magazine, 2004, nr. 2). Došen (2007) beschrijft hoe psychopathologie bij kinderen met een ver-schillende mate van verstandelijke beperking ontstaat door problemen in de hechting.

Signaleren van verstoord_10.indd 39 28-12-2009 14:23:13

Page 40: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

40

2.2 K inderen met een ontwikke l ingsstoorn is , een v isue le en/of vers tande l i jke beperk ing

De gehechtheidstheorie veronderstelt dat ook kinderen met een handicap de genetische bagage voor gehechtheidsgedrag bij de geboorte mee hebben gekre-gen, omdat dit een sterk biologisch gestuurd proces is (Van IJzendoorn, 1994; Stor & Storsbergen, 2006). Bij kinderen met een verstandelijke beperking (bijvoorbeeld het syndroom van Down) of een ontwikkelingsstoornis (zoals autisme) blijkt uit onderzoek dat ongeveer 50% van deze kinderen een veilige gehechtheidsrelatie met de ouder/verzorger ontwikkelt, mits deze sensitief en responsief is. Bij kinderen met een verstandelijke beperking én autisme ligt dit percentage lager (Wijnroks, 2004).uit beperkt onderzoek blijkt dat er ook veel kinderen met een verstandelijke beperking of een ontwikkelingsstoornis een gedesorganiseerd reactiepatroon laten zien (Stor & Storsbergen, 2006). Mogelijk komt dit doordat het IWM, dat de meer cognitieve kant van de hechting vertegenwoordigt, gevoelig is voor verstoringen door beperkingen in de cognitieve en sociaal-emotionele ontwik-keling.

2.3 R is icofactoren voor de hecht ingsontwikke l ing

Janssen et al. (2002) noemen vier risicofactoren voor de hechtingsontwikke-ling bij kinderen met een verstandelijke beperking. De visuele beperking voe-gen we als vijfde risicofactor toe.

2 .3 . 1 Verwerk ingsprob lemenb i j de ouder

Verwerkingsproblemen van ouders zijn een belangrijke risicofactor in de ont-wikkeling van veilige gehechtheidsrelaties, en een bron van stress. Een van de aandachtspunten in het GBI is of de volwassene verlies of trauma verwerkt heeft. Het krijgen van de diagnose dat het kind een beperking heeft, kan ge-zien worden als een zeer ingrijpende verlieservaring. De wijze waarop de ou-der dit al dan niet verwerkt, heeft mede te maken met de eigen hechtingsre-presentatie (Oppenheim et al., 2007). Ouders die het bericht krijgen dat hun kind een visuele en/of verstandelijke beperking heeft, reageren daar meestal op met sterke emotionele reacties als ontsteltenis, verdriet, wanhoop of ver-warring. Ouders worden geconfronteerd met veel vragen, onzekerheden en zorgen over de ontwikkeling van hun kind. Daarbij kan er sprake zijn van in-

Signaleren van verstoord_10.indd 40 28-12-2009 14:23:14

Page 41: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

41

2 Basiskennis hechtingsproblemen bij kinderen met een beperking

grijpende levensgebeurtenissen, zoals medische complicaties, ziekenhuisop-names of onbegrip vanuit de omgeving. De ouder moet relaties aangaan met (vele) hulpverleners. Het ouderschap staat ‘onder druk’ (De Belie, 2007).Met behulp van het ‘Reactie op de Diagnose Interview’1 (RDI) onderzochten Marvin en Pianta (1996) de relatie tussen verwerkingsproblemen van ouders van een kind met een beperking en de ontwikkeling van de gehechtheidsrela-tie (Janssen et al., 2002).Als ouders dit verlies verwerkt hebben, blijkt dat uit twee dingen:– Ouders kunnen een verandering aangeven door de tijd heen, vanaf het

moment dat ze de diagnose te horen kregen tot nu toe.– Het kind wordt geaccepteerd en ouders zijn gericht op verbetering of heb-

ben een realistisch beeld van de beperking.

Als ouders de diagnose niet verwerken, maar vermijden, kan het zijn dat ze blijven hangen in ontkenning en geen oog hebben voor hun eigen gevoelens. Ouders kunnen ook overbetrokken raken en veel gevoelens van boosheid, ver-driet, schuld of schaamte hebben. Sommige ouders zijn buitensporig bezig met het zoeken naar een reden of een oorzaak voor de beperking van het kind. Een andere variant is niet verwerkte boosheid tegen de hulpverleners of de-pressieve reacties van de ouder.vanuit de gehechtheidstheorie is het van belang of de ouders dit ‘verlies’ ver-werken, het rouwproces op een goede manier afronden en de beperking van hun kind accepteren. De ouder die zelf veilig gehecht is, is beter in staat het verlies van ‘het gedroomde kind’ onder ogen te zien, te verwerken en sensitief te zijn naar het kind met deze speciale beperking. In die zin draagt het verwer-ken van de diagnose door de ouder bij aan het gevoel van het kind begrepen en geaccepteerd te worden en zich veilig te voelen. Het maakt de ouder sensitief om in te spelen op de unieke behoefte van dit kind. De ouder heeft een intern werkmodel over het kind met de beperking.

2 .3 .2 Cognit ieve beperk ing vanhet k ind

De Belie (2007) beschrijft dat bij kinderen met een verstandelijke beperking de hechting onder druk staat: neurologische en verstandelijke beperkingen, tragere informatieverwerking, beperkte communicatieve mogelijkheden en eventuele andere beperkingen (motorisch, zintuiglijk) kunnen de hechting belemmeren. De signalen van gehechtheidsgedrag zijn moeilijker leesbaar voor de ouder (Riksen-Walraven, 1994). Omdat kinderen met een verstande-

Signaleren van verstoord_10.indd 41 28-12-2009 14:23:14

Page 42: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

42

lijke beperking een heterogene groep vormen, zal het tempo van de hechtings-ontwikkeling mede beïnvloed worden door de mate van de beperking.kinderen met een zeer ernstige verstandelijke beperking die een verstande-lijke leeftijd bereiken van 9 tot 12 maanden, kunnen een gehechtheidsrelatie aangaan als ze het besef hebben dat personen en objecten blijven bestaan, ook al zijn ze even uit beeld. kinderen die dat niet hebben, kunnen desondanks gehechtheidsgedrag laten zien en hebben ook behoefte aan veiligheid en koes-tering. Hoe lager het cognitieve niveau, hoe gebrekkiger de communicatie en het begrip van het kind is en hoe sensitiever de opvoeder moet zijn voor de subtiele hechtingssignalen en non-verbale signalen van stress.

Isaura: het belang van de ‘buffer’

Isaura, een thuiswonend twintig jarig meisje met een zeer ernstige verstandelijke beperking (verstandelijke leeftijd van 1,6 jaar) en een cerebrale visusstoornis, is veilig gehecht. Ze maakt onderscheid tussen bekende en vreemde mensen. Ze zoekt toenadering tot bekende mensen en heeft voorkeuren. Ze geniet van aan-dacht en lichamelijk contact. Ze gaat mee op vakanties, mits in aanwezigheid van personen die ze kent. Ze is flexibel in haar dagprogramma, zoals etenstijden. Ze kan ook zichzelf vermaken door rustig op de bank te zitten of wat rond te lopen. Ze is dol op uitjes, kan dan uitgelaten lachen en fladderen. Ze kan niet praten en begrijpt geen pictogrammen. Ze herkent situaties alleen in het hier en nu. Bijvoorbeeld in het zwembad legt ze pas de link naar zwemmen. Haar stem-ming is vrolijk. Bij pijn of schrik kan ze helemaal ontdaan zijn: ‘loeien’, huilen en trillen. Ze houdt dan de voor haar vertrouwde personen stevig vast. Ze laat zich troosten en geruststellen. Door haar zeer ernstige verstandelijke beperking kan ze niet voorbereid worden op veranderingen. Ze functioneert nog als een jonge peuter, die de ouder/verzorger nodig heeft in het hier en nu voor steun.De verandering van kinderdagverblijf naar een dagverblijf voor volwassenen als ze achttien jaar is, is ingrijpend en ze ervaart dan stress. Dit is merkbaar in haar stemming: ze is minder vrolijk en stilletjes. Ook is het van invloed op haar licha-melijk functioneren: ze is moe, haar eetpatroon is anders – ze overeet of eet/drinkt minder – en ze heeft veel meer natte luiers. Wat ze zichzelf aangeleerd heeft als regulatiemechanisme, is het kauwen op een slab. Dat is rustgevend. Ze heeft ver-der geen copingstrategie om met de verandering om te gaan. Voor haar stress- en emotieregulatie is ze afhankelijk van de beschikbare volwassene en ze heeft niet voldoende cognitie om de situatie te begrijpen. als de nieuwe begeleiders sensitief en rustig zijn en positieve, individuele aandacht voor haar hebben, voelt ze zich na een week alweer meer op haar gemak. Dan verdwijnt de stress en functioneert ze weer als vanouds. Het was voor haar prettig geweest als er de eerste paar dagen een vertrouwd persoon met haar was meegegaan. Door ziekte was dit echter onverwacht niet mogelijk.

Signaleren van verstoord_10.indd 42 28-12-2009 14:23:14

Page 43: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

43

2 Basiskennis hechtingsproblemen bij kinderen met een beperking

Doordat Isaura vanaf haar geboorte ervaren heeft dat de hechtingsfiguur betrouwbaar en beschikbaar is en als buffer tegen de stress fungeert, ontstaan er geen gedragsproblemen en geen psychopathologie. Er is sprake van een goede psychische gezondheid.

2 .3 . 3 V i sue le beperk ing vanhet k ind

Het is geen toeval dat juist in Bartiméus, een instelling voor cliënten met een visuele of meervoudige beperking, er al jarenlang aandacht is voor problemen die samenhangen met het niet goed verlopen van de hechting. De visus is immers een heel bepalend zintuig in de gehechtheidsontwikkeling (Lindner-Middendorp et al., 1994; Gunther, 2004). Hierbij kan gedacht worden aan het volgen van de ouder met de ogen, het onderscheid maken tussen een bekend en een vreemd gezicht, het ontwikkelen van object- en persoonspermanentie, het overwinnen van de separatieangst. Ook bij de motorische ontwikkeling en exploratie speelt de visus een grote rol: het kind ziet iets dat het wil grijpen of gaat kruipen om iets te pakken. De wijze waarop de visuele beperking de hechtingsontwikkeling beïnvloedt, hangt af van de ernst van de beperking in combinatie met de sensitiviteit van de ouder.Aangeboren blindheid is een risicofactor in de ontwikkeling van de veilige hechting (Fraiberg, 1977). Als de primaire verzorger het gedrag van het kind niet op een juiste manier interpreteert en daardoor niet de juiste compen-saties aanbrengt, ontstaan er misverstanden. Zo drukt een blind kind meer gevoelens uit in de beweeglijkheid van de handjes dan in de mimiek van het gezicht. Bij toenadering wendt het kind zijn gezicht af om beter te kunnen ho-ren. gunther (2004) beschrijft dat blinde baby’s wel op tijd zijn met de eerste glimlach, maar niet de mimiek en de lichaamstaal van de moeder kunnen imiteren, waardoor de moeder kan denken dat het kind niet reageert. Het le-ren lezen van de lichaamstaal van de blinde baby is niet eenvoudig. De zelf-ob-jectdifferentiatie die bij gewone kinderen bij twee jaar ontstaat, komt bij blinde kinderen pas met vijf jaar tot stand (Fraiberg, 1977). Došen (2007) vermeldt dat autistiforme gedragingen bij blinde kinderen waarschijnlijk voornamelijk door hechtingsproblemen worden veroorzaakt. Bij blinde kinderen verloopt de individuatiefase problematisch: het kind heeft moeite om afstand te nemen.Slechtziende kinderen doorlopen de vroegste mijlpalen van de hechting op een manier die vergelijkbaar is met ziende kinderen. De meeste slechtziende kinderen hebben genoeg gezichtsrest om de belangrijkste visuele prikkels uit de hechtingsperiode waar te nemen, zoals moeders ogen, moeders gezicht,

Signaleren van verstoord_10.indd 43 28-12-2009 14:23:14

Page 44: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

44

haar gestalte, haar kleding (gunther, 2004). voor de kinderen die moeite heb-ben met dichtbij zien, in de zin dat het beeld slechter wordt als het voorwerp dichterbij komt, kan het zijn dat ze juist wegkijken als de moeder dichterbij komt.Bij slechtziende kinderen kan eenkennigheid, angst voor vreemden en schei-dingsangst zich later voordoen dan bij ziende kinderen. Ook kan deze fase langer duren en heftiger zijn (gringhuis et al., 1996).Bij kinderen met een visuele én een verstandelijke beperking is de kwetsbaar-heid nog groter. De compensatiemogelijkheden van de ene beperking worden belemmerd door de andere. Deze kinderen kunnen door hun meervoudige beperking zich moeilijker hechten, als ze geen compensaties aangeboden heb-ben gekregen voor hun beperkingen en als de opvoeders de lichaamstaal te laat begrijpen (gunther, 2004). kinderen met een meervoudige beperking die onvoldoende veilig gehecht zijn en/of onvoldoende individuatie verwer-ven, worden belemmerd in hun verdere ontwikkeling. Met behulp van com-pensaties zal het kind mijlpalen als objectpermanentie, eenkennigheid, per-soonspermanentie en het overwinnen van de separatieangst moeten bereiken. Hiervoor is specifieke opvoeding nodig (gunther, 2004).

Box 2.1 Onderzoek object- en persoonspermanentie

Een suggestie om te meten of het (jonge) kind met een visuele en/of ver-standelijke beperking objectpermanentie heeft, is om een speelgoedje aan te bieden en het dan uit het zicht of gehoor en tast te halen en te kijken of het kind dit gaat zoeken. Dit zoeken kan ook aangeleerd worden, door het eerst samen met het kind te doen en vervolgens eigen initiatief van het kind soci-aal te belonen met een compliment. Persoonspermanentie kan onderzocht worden door het spelletje kiekeboe; bij blinde kinderen kan dit op basis van stemgeluid, we noemen dit dan ‘audiboe’. Het plezier van het verstoppen en gevonden worden is groot, als het kind eenmaal doorheeft wat de bedoeling is. Het zich verstoppen in de spelkamer komt in het begin van een therapie veelvuldig voor; ook bij oudere kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking en gehechtheidsproblemen. Het is een speelse manier van contact maken, die het kind controle geeft over de mate van nabijheid. Ouders, bege-leiders en leerkrachten geven aan, als ze op de betekenis van dit spel attent gemaakt zijn, dat dergelijk contact in het dagelijkse leven veel voorkomt.

Signaleren van verstoord_10.indd 44 28-12-2009 14:23:14

Page 45: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

45

2 Basiskennis hechtingsproblemen bij kinderen met een beperking

2 .3 .4 Hoge e i sen aande opvoedingsvaard ighedenvandeouder

Het opvoeden van een kind met een visuele en/of verstandelijke beperking vraagt een grote opmerkingsgave en sensitiviteit van de ouder (Janssen et al., 2002). Veel ouders worden geconfronteerd met onverwachte problemen, waar-bij ze niet terug kunnen vallen op de hun bekende opvoedingswijze. Ouders van kinderen met een verstandelijke beperking moeten leren de ontwikkelings-leeftijd van hun kind in te schatten en kunnen minder afgaan op de kalender-leeftijd. Bij kinderen met een visuele beperking kunnen de hechtingssignalen verwarrend zijn of subtieler. Bij kinderen met een verstandelijke beperking kunnen de hechtingssignalen minder sterk zijn en kan de hechtingsontwik-keling in een trager tempo verlopen (De Belie & Morisse, 2007). Vroegbegelei-ding kan ouders ondersteunen om sensitief met hun kind om te leren gaan, de hechtingssignalen te leren herkennen en er adequaat op te reageren.

2 .3 . 5 Ui thuisp laats ing en d i scont inuï te i t in de zorgver len ing

De uithuisplaatsing van kinderen met een visuele en/of verstandelijke beper-king kan een breuk zijn in de ouder-kindrelatie en een mogelijke bron van stress. Het kan gebeuren dat het kind cognitief de separatie niet begrijpt (Riksen-Walraven, 1994). Eenmaal uit huis geplaatst wordt het kind gecon-fronteerd met wisselingen van begeleiders door het dienstrooster en verloop van personeel. Dit is een belemmering in het tot stand komen van nieuwe hechtingsrelaties en leidt tot stress, wat het kind kwetsbaarder maakt voor de ontwikkeling van gedragsproblemen.Belangrijk bij een uithuisplaatsing is dat het kind een vervangende hechtings-figuur krijgt aangeboden. Bij veranderingen in het team moet gewaarborgd zijn dat er steeds een kern van vaste mensen blijft, die wordt aangevuld met nieuwe medewerkers. Zo wordt de vertrouwensrelatie met deze cliënt gewaar-borgd.

Signaleren van verstoord_10.indd 45 28-12-2009 14:23:14

Page 46: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 46 28-12-2009 14:23:14

Page 47: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

47

3 Het onderzoek

In dit hoofdstuk worden de aanleiding en het doel van ons onderzoek beschre-ven en hoe wij in deze werkplaats te werk zijn gegaan bij de zoektocht naar een ‘best practice’.

3 . 1 Nieuwe r icht l i jnen voor de d iagnost iek van gehechthe idsprob lemat iek

In hoofdstuk 1 en 2 zijn theoretische inzichten gepresenteerd, die de aandacht vestigen op de moeilijkheden die kinderen met gehechtheidsproblemen en hun ouders/verzorgers ervaren. In schril contrast hiermee staat ‘de leemte in het aanbod aan methoden van diagnostiek van onveilige gehechtheidsrelaties en hechtingsstoornissen, ofwel problematisch hechtingsgedrag, die direct bruikbaar zijn in de praktijk van de dagelijkse hulpverlening’ (Stor & Storsber-gen, 2006). Voor het stellen van de diagnose RHS (reactieve hechtingsstoor-nis) bestaan geen standaardprotocollen of gestandaardiseerde klinische inter-views, dus geen ‘best practice’ (Boris & Zeanah, 2005). Wel zijn in paragraaf 1.5 enkele instrumenten uit het wetenschappelijk onderzoek genoemd (Vreemde Situatie, AScT, GBI) voor het bepalen van de verschillende gehechtheidsrepre-sentaties (veilig, onveilig ambivalent en vermijdend, gedesorganiseerd). Een nadeel van deze instrumenten is dat de bijbehorende codering een intensieve training vereist. Ze worden dan ook met name voor onderzoek gebruikt en zijn daarom minder geschikt voor regulier gebruik in de hulpverlening.De mogelijkheden voor diagnostiek worden ook beperkt doordat theoretisch niet helder is hoe de op onderzoek gebaseerde hechtingsrepresentaties, met name onveilige gehechtheid en gedesorganiseerdheid, zich verhouden tot de in de DSM-Iv-TR beschreven reactieve hechtingsstoornis. Recentelijk heeft de diagnostiek van gehechtheidsproblemen een nieuwe impuls gekregen door een drietal, op eerder onderzoek gebaseerde ontwikkelingen (Stor & Storsbergen, 2006), die we nu zullen behandelen.

Signaleren van verstoord_10.indd 47 28-12-2009 14:23:14

Page 48: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

48

3 . 1 . 1 aaCap-r icht l i jnen voor d iagnost iek

Ten eerste zijn er sinds enige tijd richtlijnen voor een diagnostische procedure om de diagnose RHS te stellen, die zijn beschreven in de Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood van de AAcAp (Boris & Zeanah, 2005). De belangrijkste aanbeveling voor de diagnostische procedure is het direct ob-serveren van interacties tussen het kind en zijn of haar primaire verzorgers en een onbekende volwassene. Als voornaamste onderzoeksmiddel wordt hierbij een gestructureerde observatieprocedure gebruikt, de clinical Observation of Attachtment (cOA), met de volgende elementen:– De ouder/verzorger verlaat de ruimte waarin het kind is en komt weer te-

rug.– Ouder/verzorger en kind werken samen aan een licht stressvolle taak, bij-

voorbeeld een puzzel die te moeilijk voor het kind is.– Het gedrag van het kind met een onbekende volwassene wordt geobser-

veerd.– Het hechtingsgerelateerde gedrag tussen het kind en de vertrouwde hech-

tingsfiguur versus dat tussen het kind en de diagnosticus/onbekende vol-wassene wordt onderzocht.

Daarnaast verricht de diagnosticus het volgende onderzoek volgens deze AACAP-richtlijnen:– In kaart brengen van de hechtingsgeschiedenis van het kind met de pri-

maire verzorgers en het uitvragen van het ontwikkelingsverloop van de hechting tot nu toe.

– Vaststellen van de uitgebreide voorgeschiedenis van de vroege opvoe-dingsomgeving, gebaseerd op verschillende bronnen; voor de diagnose RHS is het van belang onderzoek te doen naar mogelijke pathogene zorg of wisseling van opvoeders.

– Onderzoeken of de huidige situatie voor het kind veilig genoeg is en zo nodig maatregelen treffen; vermoedens van vroegere of actuele pathogene zorg melden bij AMK/Bureau Jeugdzorg. Kinderen met een voorgeschie-denis van pathogene zorg en negatief gedrag zijn bijzonder kwetsbaar voor hertraumatisering.

Ten slotte gelden de volgende aandachtspunten volgens de AACAP:– Kinderen met een voorgeschiedenis van pathogene zorg zijn kwetsbaar

voor een ontwikkelingsachterstand, taal- of spraakstoornis en niet behan-

Signaleren van verstoord_10.indd 48 28-12-2009 14:23:14

Page 49: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

49

3 Het onderzoek

delde medische klachten. Als hier aanwijzingen voor zijn, dient verder (psycho)diagnostisch en medisch onderzoek plaats te vinden.

– Hoewel de diagnose RHS gebaseerd wordt op het gedrag van het kind, is het voor de behandeling van belang om de houding en verwachtingen van de opvoeder naar het kind te onderzoeken. Is er sprake van een ‘goodness of fit’ tussen ouder/verzorger en kind of zijn er in het verhaal aanwijzingen voor een verstoring?

– Bij het onderzoek naar RHS wordt de gebruikelijke werkwijze van diagnos-tisch onderzoek bij jonge kinderen gevolgd, zoals beschreven in de Practice parameter for psychiatric assessment of infants and toddlers (0-36 months) van de AAcAp (1997).

– criteria om de diagnose RHS bij oudere kinderen te stellen, zijn nog niet goed ontwikkeld. Als er gedetailleerde gegevens zijn over het vroege hech-tingsgedrag geeft dit aanknopingspunten. Vaak, bijvoorbeeld bij adoptie, is deze informatie niet of beperkt aanwezig. Een vraag is ook hoe men gehechtheidsgedrag zoals nabijheid zoeken bij een twaalfjarige moet vast-stellen. Agressief en oppositioneel gedrag bij oudere kinderen mag niet als signaal van verstoord gehechtheidsgedrag worden geïnterpreteerd.

3 . 1 . 2 Gehechthe idsgedrag a l s d iagnost i sch u i tgangspunt

De tweede ontwikkeling is dat het (mal)adaptieve gehechtheidsgedrag van het jonge kind als vertrekpunt voor de diagnostiek wordt genomen, zonder in te delen in een type stoornis (Boris & Zeanah, 2005). Het onderzoeksmiddel hiervoor is de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag bij jonge kin-deren (zie Stor & Storsbergen, 2006), een vertaling van de Behavioral Signs of Disturbed Attachment in Young children van de AAcAp (zie paragraaf 1.10).

3 . 1 . 3 Ui tbre id ing van typenhecht ingsstoorn i s sen

De derde ontwikkeling is dat het type hechtingsstoornissen, waaronder tot nu toe alleen de RHS/‘geen hechting’ (kindgebonden stoornis) valt, wordt uitge-breid met stoornissen in de gehechtheidsrelatie zelf, namelijk de ‘secure base distortions/vertekening veilige basis’ en de ‘verbroken gehechtheidsrelatie’ (Boris & Zeanah, 2004). Het onderzoeksmiddel hierbij is het Disturbances of Attachment Interview (DAI): een semi-gestructureerd interview met de primaire verzorger(s). In twaalf vragen wordt ingegaan op gedragingen die passen bij ‘geen hechting’ of een ‘vertekening veilige basis’ (Zeanah & Boris, 2000).

Signaleren van verstoord_10.indd 49 28-12-2009 14:23:15

Page 50: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

50

3 .2 Onderzoeksdoe l en vraagste l l ing

In de huidige LKNG-werkplaats ‘Signaleren van verstoord hechtingsgedrag’, waarvan dit boek de weerslag vormt, hebben we de toepassing van de boven-staande nieuwe diagnostische richtlijnen en onderzoeksmiddelen onderzocht. Het onderzoek vond plaats bij een specifieke doelgroep, namelijk kinderen en jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking.Het onderzoek is praktijkgericht. Doel ervan is het registreren van ervarin-gen met het toepassen van de drie boven beschreven recente ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek van gehechtheidsproblematiek leidend tot een beschrijving van de ‘best practice’. De verwachting is dat dit onderzoek zal lei-den tot beter inzicht in hoe de diagnostiek van gehechtheidsproblematiek zou moeten plaatsvinden, waarmee de eerste stap is gezet naar het ontwikkelen van een effectieve behandeling.De onderzoeksvraag is: wat is de ‘best practice’ met betrekking tot diagnos-tiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking? Een deelvraag bij het onderzoek is hoe de AACAP-richtlijnen (zie paragraaf 3.1) gehanteerd kunnen worden bij kinderen met een visuele en/of licht verstandelijke beperking tussen 10 en 15 jaar. Deze richtlijnen zijn namelijk ontwikkeld voor kinderen jonger dan 6 jaar, en er zijn tot op heden geen aangepaste richtlijnen ontwikkeld.

3 .3 Onderzoeksopzet

Wijze van onderzoekZoals gezegd hebben we in ons onderzoek de ‘best practice’ proberen vast te stellen voor een diagnostiekprocedure met een aantal diagnostische onder-zoeksmiddelen, die we in deel B beschrijven. Deze middelen zijn gebruikt in een praktijkonderzoek bij zes kinderen met een visuele en/of licht verstan-delijke beperking in de periode september 2006 tot oktober 2007 (voor de hierbij toegepaste wijze van onderzoek verwijzen we naar ’t Hart et al., 2007). Van de afname en scoring van elk onderzoeksinstrument is een onderzoeks-logboek bijgehouden. Bij elk gebruikt onderzoeksinstrument bij elk kind zijn telkens de volgende vragen beantwoord:1. Wat gaat goed?2. Wat gaat niet goed?3. Waarom is het zo aangepakt?4. In hoeverre is er afgeweken van de instructies?

Signaleren van verstoord_10.indd 50 28-12-2009 14:23:15

Page 51: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

51

3 Het onderzoek

5. Wat zou er bij de screening en/of diagnostiek van een volgend kind verbe-terd kunnen worden?

De antwoorden op deze vragen zijn steeds per onderzoeksinstrument beant-woord en deze vormden de basis voor de ‘best practice’ zoals beschreven in deel B van dit boek. Aanpassingen die gemaakt zijn voor de leeftijd en visu-ele en/of licht verstandelijke beperking zijn genoteerd. De diagnostische on-derzoeken zijn verricht door meerdere disciplines (gz-psycholoog, therapeut/klinisch psycholoog en kinderpsychiater) in wisselende samenstelling. Elk onderzoeksinstrument wordt op dezelfde wijze besproken.

Box 3.1 Format beschrijving onderzoeksinstrumenten

Beschrijving van het onderzoeksinstrument– Methode– Doel en inhoud– Procedure– Scoring

Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot het onderzoeksinstrument– Training– Afname– Scoring

OnderzoeksgroepDe keuze voor deze zes kinderen vloeit voort uit praktische overwegingen. Er zijn bij aanvang van het onderzoek in september 2006 vier jongens en twee meisjes aangemeld bij de afdeling psychotherapie van Bartiméus. De leeftijd van de onderzochte kinderen ligt tussen de 10 en 15 jaar en ook dit is toeval-lig. Vijf van de zes kinderen hebben een visuele beperking; vier van deze vijf tevens een licht verstandelijke beperking. Eén kind heeft geen visuele, maar een licht verstandelijke beperking. Wat de kinderen gemeenschappelijk heb-ben, is dat ze allemaal zijn aangemeld voor individuele kinder(psycho)therapie met als reden een vermoeden van ernstige hechtingsproblemen en stagnatie in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Er zijn geen aanwijzingen voor een autismespectrumstoornis. Bij alle kinderen is in verband met gedragsproble-men en complexe ondersteuningsvragen het centrum voor consultatie en Expertise (ccE) geconsulteerd. Zowel de kinderen zelf als hun (pleeg)ouders, begeleiders en leerkrachten zijn betrokken bij het onderzoek. Aan de (pleeg)

Signaleren van verstoord_10.indd 51 28-12-2009 14:23:15

Page 52: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

52

ouders en/of gezinsvoogden is toestemming gevraagd en verkregen voor het verrichten van de diagnostische onderzoeken, het maken van video- en audio-opnames en het publiceren van geanonimiseerde gegevens. Het accent van het boek ligt op het ontwikkelen van de ‘best practice’ en gezien de kleine omvang van de onderzoeksgroep niet op het beschrijven van de resultaten van de diag-nostiek. Opvallende bevindingen zijn wel genoteerd. De in deel B beschreven casuïstiek is een geanonimiseerde bewerking van de diagnostische gegevens van deze zes kinderen. De genoemde namen zijn gefingeerd.

Keuze van de diagnostische onderzoeksmiddelenDe keuze van de diagnostische onderzoeksmiddelen is als volgt tot stand gekomen. In januari 2006 werden de aanbevelingen vanuit de AAcAp en enkele onderzoeksinstrumenten toegelicht in een inspirerende, tweedaagse workshop Assessment and treatment of attachment disorders, geleid door dr. N. Boris, medeauteur van de AAcAp-richtlijnen. In samenwerking met prof. dr. carlo Schuengel en dr. cees Janssen van de afdeling Orthopedagogiek van de Vrije Universiteit Amsterdam zijn vervolgens een achttal onderzoeksmid-delen geselecteerd, waarbij een belangrijk criterium de praktische bruikbaar-heid was. De keuze van de onderzoeksinstrumenten is gebaseerd op de in paragraaf 3.1 beschreven nieuwe ontwikkelingen, waarbij een sterk accent ligt op hechtingsgerelateerde gedragingen. Om meer zicht te krijgen op de in-nerlijke processen, zijn twee specifieke onderzoeksmiddelen toegevoegd, te weten AScT ofwel Story Stem en intake kinder(psycho)therapie, waaronder een spelobservatie. Bij deze twee onderzoeksmiddelen gaat het vooral om de mentale strategie, het interne werkmodel van de kinderen in sociale relaties en zelfbeeld en de mate van mentaliserend vermogen. Bij de onderzochte kin-deren was er een vermoeden van een hechtingsstoornis, en het is interessant wat voor intern werkmodel (IWM) deze kinderen dan laten zien. Gezien de leeftijd van de kinderen is gekozen voor een test in spelvorm, namelijk de AScT/ Story Stem.

In deel B, waarin de ‘best practice’ bij deze instrumenten als resultaat van ons onderzoek wordt beschreven, worden deze instrumenten uitvoerig be-schreven. Omdat er ten gevolge van hechtingsstoornissen vaak sprake is van gedragsproblemen of psychopathologie, wordt dit ook onderzocht (via vOg/CBCl en onderzoek naar comorbiditeit door de kinderpsychiater).

De onderzoeksinstrumenten zijn bij aanvang van het onderzoek als volgt ge-groepeerd.

Signaleren van verstoord_10.indd 52 28-12-2009 14:23:15

Page 53: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

53

3 Het onderzoek

Box 3.2 Onderzoeksmiddelen voor de diagnostiek van gehechtheidsproblemen

Ontwikkelingsanamnesevandehechting– Dossieranalyse: zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg of wisselingen

van gehechtheidsfiguren; ontwikkelingsverloop van de hechting van baby tot kalenderleeftijd

– Gesprek met de ouders/primaire verzorgers over de ontwikkeling van de hechting en hun attitude ten opzichte van het kind

Directeobservatievanhetkindininteractiemetdehechtingsfiguurenreactieopvreemdevolwassene– Clinical Observation of Attachment (COA)/Klinische Observatie van

Gehechtheid– Video-analyse van interacties tussen het kind en de hechtingsfiguurOnderzoeknaar(mal)adaptiefgehechtheidsgedrag– Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag in te vullen met ouders/

begeleiders– Disturbances of Attachment Interview (DAI) met de belangrijkste hech-

tingsfigurenOnderzoeknaargedragsproblemenen/ofpsychopathologie– Vragenlijst Ontwikkeling en Gedrag (VOG) of CBCL– Kinderpsychiatrisch onderzoekOnderzoeknaarinternwerkmodelenmentaliseren– ASCT/Story Stem– Intake kinder(psycho)therapie

Bij de doelgroep kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking is over het algemeen psychologische en medische diagnostiek be-schikbaar, zodat aan de richtlijn van de AACAP over het onderzoeken van de ontwikkelingsachterstand, taal- en spraakstoornissen en medische klachten ruimschoots voldaan is. De psychologische en medische diagnostiek is dan ook niet meegenomen in het stappenplan voor de diagnostiek van gehecht-heidsproblemen, omdat verondersteld wordt dat deze gegevens beschikbaar zijn. Indien dit niet het geval is, wordt aanbevolen deze diagnostiek wel te verrichten.Bij de verwerking van de onderzoeksgegevens is besloten bovengenoemde tien onderzoeksinstrumenten te rangschikken in een stappenplan (zie para-graaf 3.5).

Signaleren van verstoord_10.indd 53 28-12-2009 14:23:15

Page 54: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

54

3 .4 Totaa lbee ld

Het is essentieel dat er meerdere instrumenten gebruikt worden om de pro-blematiek goed in kaart te brengen. Bij de diagnostiek van elk kind is geke-ken wat de overeenkomsten en verschillen zijn tussen de resultaten van de verschillende onderzoeksmiddelen. We vonden het belangrijk gedetailleerde en concrete gedragingen te beschrijven, die te maken hebben met de hech-tingsproblemen. Bij de cOA en de video-analyse is de Lijst Signalen van Ver-stoord Gehechtheidsgedrag (zie paragraaf 4.2.) gebruikt voor de analyse van de gegevens. Bij de overige instrumenten, namelijk de anamnese van de hech-tingsgeschiedenis, DAI, kinderpsychiatrisch onderzoek, AScT/Story Stem en intake kinder(psycho)therapie zijn de resultaten eerst op de bijbehorende wijze uitgewerkt. Daarnaast hebben we om de resultaten te kunnen vergelijken als rode draad de acht items uit de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsge-drag genomen. Bij elk onderzoeksinstrument, met uitzondering van de VOG/cBcL, hebben we genoteerd of en hoe deze hechtingssignalen voorkomen. In bijlage IV, casus Nick, wordt deze werkwijze geïllustreerd. Belangrijk is dat deze gedragssignalen, met uitzondering van de reactie ten opzichte van vreemden, alleen gescoord kunnen worden over gedrag dat zich in de relatie met de hechtingsfigu(u)r(en) al dan niet voordoet. Deze signalen van verstoord gehechtheidsgedrag zijn zo belangrijk omdat ze evidence-based en praktisch bruikbaar zijn, aangezien ze verwijzen naar concreet, waarneembaar gedrag (Boris & Zeanah, 2005).Met een dergelijk schema kan de gebruiker nagaan, vooral vanuit de laatste kolom percentage overeenkomst, of er duidelijke hechtingsproblemen zijn en hoe deze getypeerd/omschreven kunnen worden.De scoring voor het totaalbeeld is als volgt:– + gedrag is verstoord hechtingsgedrag: score 4 en 5– +/– gedrag is soms normaal, soms verstoord: score 3– – gedrag is normaal: score 1 en 2– ? twijfel over de score– lege cel gedrag is niet geobserveerd.

Signaleren van verstoord_10.indd 54 28-12-2009 14:23:15

Page 55: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

55

3 Het onderzoek

Tabe

l 3.1

Tota

albe

eld

Lijs

t Sig

nale

n va

n Ve

rsto

ord

Hec

htin

gsge

drag

Naa

m c

liënt

Li

jst S

igna

len

van

Vers

toor

d G

ehec

hthe

ids-

gedr

ag

Ana

mne

seC

OA

DA

IK

inde

r-

psyc

hiat

erV

ideo

- an

alys

eA

SCT

of

Stor

y St

emIn

take

th

erap

iePe

rcen

tage

ov

eree

n-ko

mst

‘p

lusj

es’

Aff

ectie

Troo

st

Hul

p vr

agen

Sam

enw

erki

ng

Expl

orat

ie

Con

trol

e

Rea

ctie

bij

here

nigi

ng

Rea

ctie

tege

nove

r vr

eem

den

Signaleren van verstoord_10.indd 55 28-12-2009 14:23:15

Page 56: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

56

3 .5 Stappenplan

De ‘best practice’ wordt hierna in deel B in de vorm van een stappenplan be-schreven. Dit stappenplan beschrijft de werkwijze die in deze pilot gevolgd is en die onze interpretatie weergeeft van de AAcAp-richtlijnen en de beschik-bare onderzoeksmiddelen (in box 3.3 zijn de onderzoeksmiddelen telkens cur-sief weergegeven). Met een ‘best practice’ wordt bedoeld: een goed voorbeeld van een diagnostische procedure en diagnostische onderzoeksmiddelen. Het is de weerslag van ‘gestolde’ ervaring. Dit betekent dat de ‘best practice’ nog voortdurend verandert en kan worden aangescherpt.

Box 3.3 Stappenplan screening en diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking

Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemena. Zijn er vanuit de voorgeschiedenis gegevens bekend die zouden kunnen wij-

zen op gehechtheidsproblemen? Intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse van beknopte informatie uit

rapportageb. Zijn er aanwijzingen voor verstoord gehechtheidsgedrag? Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedragc. Hoe gaat het met het kind in het dagelijkse leven; zijn er aanwijzingen voor

psychopathologie en/of gedragsproblemen? Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG) of CBCLd. Afronden screening

– Het vermoeden wordt niet bevestigd.– Het vermoeden wordt gedeeltelijk bevestigd.– Het vermoeden wordt bevestigd.

Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek indien er aanwijzingen zijn voor gehechtheidsproblemena. Ontwikkelingsanamnese over hechting:

– dossieranalyse;– gesprek met de ouder(s) over de gehechtheidsgeschiedenis.

b. Klinische Observatie van Gehechtheid/Clinical Observation of attachment (COA)

c. Disturbances of attachment Interview (DaI)d. Kinderpsychiatrisch onderzoeke. Video-analyse van interacties tussen kind en vertrouwde verzorgerf. Totaalbeeld

Stap 3: onderzoek naar intern werkmodel en mentaliserena. aSCT/Story Stemb. Intake kinder(psycho)therapie

Signaleren van verstoord_10.indd 56 28-12-2009 14:23:16

Page 57: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Deel B: ‘Best practice’: richtlijnen voor screening en diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking

Signaleren van verstoord_10.indd 57 28-12-2009 14:23:16

Page 58: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 58 28-12-2009 14:23:16

Page 59: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

59

4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen

Als er een vermoeden is van of twijfel is over hechtingsproblemen, dan is het mogelijk dit in een kort tijdsbestek te onderzoeken door middel van een scree-ning volgens een ‘best practice’-procedure. Bij kinderen met emotionele en/of gedragsproblemen kan het zinvol zijn de hypothese hechtingsproblemen als verklaring te onderzoeken.

In de screening beantwoordt de diagnosticus de drie hoofdvragen zoals die zijn aangegeven in het stappenplan screening en diagnostiek (zie box 3.3). In dit hoofdstuk worden de verschillende bijbehorende onderzoeksmiddelen ach-tereenvolgens beschreven: intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse beknopte informatie uit de rapportage, lijst Signalen van verstoord gehecht-heidsgedrag en vragenlijst over Ontwikkeling en gedrag (vOg) of CBCl. Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanwijzingen voor het afronden van de screening.

Signaleren van verstoord_10.indd 59 28-12-2009 14:23:16

Page 60: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

60

4.1 In takegesprek met ouders/verzorgers en ana lyse beknopte in format ie u i t rappor tage

In verband met het onderkennen van de aard en ernst van de visuele en/of verstandelijke beperking en daarna geboden ondersteuning is er vaak al vanaf jonge leeftijd contact met hulpverleners, zoals artsen, gedragsdeskundigen of ontwikkelingsbegeleiders. Er is dan ook meestal wel informatie beschikbaar over de gezinssituatie. Op basis van het intakegesprek met de ouders/verzor-gers en rapportage kan de diagnosticus een globale indruk ontwikkelen over de volgende aandachtspunten, die een vermoeden van hechtingsproblemen kunnen bevestigen:– Zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg?– Is er bemoeienis met het gezin vanuit de jeugdbescherming?– Zijn er wisselingen geweest van ouders/verzorgers in de eerste levensja-

ren?– Zijn er ingrijpende gebeurtenissen geweest voor het kind?– Is er sprake van een verstoring in de relatie tussen het kind en de hech-

tingsfiguur?– Wat is de leeftijd van het kind bij een eventuele uithuisplaatsing?

Signaleren van verstoord_10.indd 60 28-12-2009 14:23:16

Page 61: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

61

4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen

4.2 L i js t S igna len van Verstoord Gehechthe idsgedrag

Het (mal)adaptieve gehechtheidsgedrag wordt als vertrekpunt voor de scree-ning genomen, zonder in te delen in een type stoornis (Boris & Zeanah, 2005). Het onderzoeksmiddel hiervoor is de Lijst Signalen van Verstoord Ge-hechtheidsgedrag bij jonge kinderen (Stor & Storsbergen, 2006), een vertaling van de Behavioral Sígns of Disturbed Attachment in Young children van de AAcAp (zie paragraaf 1.10). De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsge-drag geeft een aanwijzing voor de ernst van de gehechtheidsproblemen; het is geen diagnose. Die diagnose moet op basis van breder, multidisciplinair onderzoek gesteld worden.

4 .2 . 1 Beschr i jv ing vanhet onderzoeks inst rument

MethodeDe diagnosticus richt zich op klinische gedragssignalen die de ervaring met het kind in relaties weerspiegelen. Bij de screening met deze lijst (zie 3.1.2 en 1.10) wordt in een gesprek met de ouders/verzorgers onderzocht of er al dan niet signalen zijn van maladaptief hechtingsgerelateerd gedrag.In het gehele verdere onderzoek naar de hechting vormen deze signalen de rode draad, waarmee de verschillende onderzoeksresultaten vergeleken wor-den. Hierbij is het belangrijk dat de signalen met name betrekking hebben op de hechtingsfiguren (ouder/verzorger). Als er signalen zijn van verstoorde gehechtheid in interactie met relatief onbekende volwassenen, zoals in het contact met de diagnosticus, mogen ze niet geïnterpreteerd worden als een signaal van hechtingsverstoord gedrag, met uitzondering van het gedragssig-naal ‘reactie ten opzichte van een vreemde’.

Doel en inhoudHet doel van de lijst is de mate van normaal/adaptief en verstoord/maladaptief hechtingsgerelateerd gedrag te onderzoeken.Bij de gedragssignalen zijn er verschillende aandachtspunten:– Het gedrag is selectief: kinderen bouwen gehechtheidsrelaties op met spe-

cifieke verzorgers en ontwikkelen zo een exclusieve band. Maladaptief is als de selectieve voorkeur voor de opvoeder ontbreekt en het kind de nei-ging heeft zonder reserve contact te zoeken met vreemden of bereid is met onbekenden mee te gaan zonder bevestiging van de opvoeder.

– Gehechtheidsgedrag is als een kind de opvoeder of verzorger gebruikt als veilige basis om de omgeving te exploreren. Normaal is dat het jonge kind

Signaleren van verstoord_10.indd 61 28-12-2009 14:23:16

Page 62: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

62

niet wegloopt in een vreemde omgeving, maar steeds de opvoeder in de ga-ten houdt en zijn ervaringen meedeelt aan de opvoeder. Maladaptief is als het kind absoluut niet bereid is om van de zijde van de opvoeder te wijken en niet tot spelen komt.

– Gehechtheidsgedrag is als het kind de opvoeder gebruikt als een veilige haven in tijden van stress, angst en verdriet om zich te laten troosten, ge-ruststellen of kalmeren.

Box 4.1 Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (Boris & Zeanah, 2005; Stor & Storsbergen, 2006)

InstructieGeef bij elk item in onderstaande lijst op een 5-puntsschaal aan in hoeverre het kind normaal of verstoord gedrag vertoont:1 nagenoeg altijd normaal2 meestal normaal3 soms normaal en soms verstoord4 meestal verstoord5 nagenoeg altijd verstoord

AffectieNormaal: Toont affectie tijdens verschillende interacties in verschillende

situaties.Verstoord: Gebrek aan affectieve uitwisseling in verschillende sociale situa-

ties of niet passende, veelal promiscue affecties tegenover relatief onbekende volwassenen.

Zoeken van troostNormaal: Zoekt troost bij een specifieke volwassen verzorger, die daartoe

speciaal word uitgekozen.Verstoord: Zoekt geen troost bij pijn, angst of ziekte, of zoekt troost op een

vreemde of ambivalente manier bij een specifieke volwassen ver-zorger (bijvoorbeeld toenemende stress wanneer het kind geen troost zoekt).

Vertrouwen in de ander: zoekt hulpNormaal: Is bereid/heeft de mogelijkheid om hulp te zoeken bij specifieke

verzorgers als een probleem te moeilijk is om alleen op te los-sen.

Verstoord: Buitensporige afhankelijkheid van de verzorger of, als het nodig is, niet zoeken naar of gebruiken van de ondersteunende aanwe-zigheid van een hechtingsfiguur.

Signaleren van verstoord_10.indd 62 28-12-2009 14:23:16

Page 63: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

63

4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen

SamenwerkingNormaal: Stelt zich over het algemeen coöperatief op naar de verzorger.Verstoord: Voortdurend niet ingaan op of niet nakomen van verzoeken en

eisen van de verzorger is een overheersend kenmerk van de inter-actie; of angstige, buitengewone meegaandheid ten opzichte van instructies van de verzorger (‘dwangmatige gehoorzaamheid’).

Explorerend gedragNormaal: Gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis van waaruit een nieuwe

omgeving wordt geëxploreerd.Verstoord: Controleert niet of de verzorger aanwezig blijft in een onbekende

situatie tijdens de exploratie, of heeft zeer grote tegenzin om de verzorger te verlaten om te gaan exploreren.

Controlerend gedragNormaal: Weinig signalen van controlerend gedrag ten opzichte van de ver-

zorger.Verstoord: Overbezorgd en/of niet bij de leeftijd passend verzorgend gedrag

van het kind ten opzichte van de verzorger, buitengewoon bazig of bestraffend controleren van de verzorger.

Reactie bij hereniging/terugkeerNormaal: Zoekt bij angst troost bij hechtingsfiguur of, wanneer het kind

niet angstig is, maakt het op een positieve manier opnieuw con-tact door middel van non-verbale of verbale communicatie van positieve affecties, of beschrijft wat er gebeurde tijdens de schei-ding.

Verstoord: Lukt niet om na de scheiding contact te maken met verzorger. Daarbij vertoont het kind actieve negerende/vermijdende gedra-gingen, intense boosheid of duidelijk gebrek aan affectie, of de stress die teweeggebracht werd door de scheiding verdwijnt niet, of het kind vertoont gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag.

Reactie tegenover vreemdenNormaal: In eerste instantie terughoudendheid in sociaal contact met

vreemden; dit is duidelijker in een onbekende omgeving.Verstoord: Onmiddellijk aangaan van het contact zonder terughoudendheid

in het begin, veel lichamelijk contact zonder op de verzorger te letten; bereid om de verzorger zonder protest te verlaten en met een vreemde mee te gaan.

Signaleren van verstoord_10.indd 63 28-12-2009 14:23:16

Page 64: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

64

Voorbeelden van toepassingen van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag

Casus anja: tonen van affectieIn het begin van de behandeling kan anja geen genegenheid tonen naar de vaste verzorgers. Ze gaat wel op schoot zitten bij een onbekende, zoals een nieuwe stagiaire in de klas. Dit is een voorbeeld van een niet passende, promiscue affectie naar een onbekende volwassene. Dit niet tonen van affectie is verstoord gehecht-heidsgedrag: score 5.

Casus Peter: hulp vragenPeter heeft moeite om hulp te vragen en vermijdt dit door alles eerst zelf te probe-ren. als hij aan de therapeut vraagt of ze iets boven op de kast wil pakken, wordt dat als een positieve ontwikkeling gezien. De therapeut kan dan tegelijkertijd ver-woorden: ‘Werken wij even goed samen!’ Hulp vragen is soms normaal, soms verstoord: score 3.

Casus Bart: samenwerkingBart luistert slecht op de groep, gaat zijn eigen gang en gaat vaak niet in op een verzoek iets te doen. als hij op iets wordt aangesproken door vaste begeleiders ver-mijdt hij de confrontatie door te zeggen dat het een grapje is. De samenwerking is verstoord: score 5.

Casus Peter: exploratiePeter kan zichzelf niet vermaken, weet niet wat te doen. Hij heeft zich een com-puterspelletje aangeleerd, dat hij voortdurend doet. als hij iets doet in een onbe-kende omgeving, imiteert hij zelfs in zijn manier van lopen en houding een andere jongen. Er zit geen eigen invulling in. De exploratie is verstoord: score 5.

Casus Johan: controle houdenJohan is in de intake buitengewoon bazig naar de therapeut. Ze mag niet ver-woorden, geen aantekeningen maken en het liefst zelfs niet in dezelfde ruimte aanwezig zijn. De indruk is dat dit gedrag voortkomt uit angst. Maar de thera-peut is in de intake nog geen hechtingsfiguur. Dit betekent dat nagegaan moet worden of dit opvallende gedrag ook voorkomt bij de vaste verzorgers. Indien dit zo is, wint het signaal aan betekenis als controlerend, maladaptief hechtingsge-relateerd gedrag dat Johan mogelijk in alle sociale relaties hanteert, zowel met bekende verzorgers als bij vreemden. als het controlerende gedrag in relatie met de vertrouwde verzorgers afwezig of veel minder is, betekent dit dat hij angstiger is in relatie met onbekende personen en is het geen specifiek hechtingsgerelateerd gedrag. Controle houden: mogelijke score 5.

Signaleren van verstoord_10.indd 64 28-12-2009 14:23:16

Page 65: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

65

4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen

ProcedureDe lijst wordt ingevuld door de verzorger of ouder die het kind goed kent tij-dens een gesprek met de diagnosticus. Er wordt een kort verslag gemaakt met de argumenten voor de scores en concrete voorbeelden.Tijdsinvestering:– afname: half uur;– verslaglegging van argumenten: half uur.

ScoringBij elk item in bovengenoemde lijst wordt op een 5-puntsschaal aangegeven in hoeverre het kind normaal of verstoord gedrag vertoont. Op deze wijze wor-den sterke en zwakke kanten van het hechtingsgerelateerde gedrag in kaart gebracht, zonder dat dit direct verwijst naar een type hechtingsstoornis. Bij elk kind geeft dit een individueel patroon.

4 .2 .2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot deL i j s t S ignalen vanVers toord Gehechthe idsgedrag

Ervaringen met trainingEr is geen specifieke training nodig, wel expertise met hechtingsgedrag. De in deel A beschreven theorie is basiskennis, maar om maladaptief gehechtheids-gedrag als zodanig te kunnen onderscheiden is het nodig dat de diagnosticus beschikt over expertise in adaptief gehechtheidsgedrag, variërend van geor-ganiseerde veilige gehechtheid tot ge(des)organiseerde onveilige gehechtheid.

Ervaringen met afnameOm te komen tot een eenduidige interpretatie van de gedragssignalen bevelen wij aan de afname te laten verrichten door de gedragsdeskundige samen met de ouders of met twee vaste begeleiders, die het kind minimaal één jaar ken-nen. Bij twijfel moet men streven naar consensus en de argumenten vastleg-gen. De diagnosticus moet vragen naar concrete voorbeelden van het gedrag van het kind.

Ervaringen met scoringAlgemene bevindingen over het onderzoeksinstrument:– In het onderzoek van ‘onze’ zes kinderen schrikken we ervan dat er zo-

veel maladaptief gedrag is in relatie met de (pleeg)ouders en vaste bege-leiders. Geen van de kinderen laat zich bijvoorbeeld troosten of toont af-fectie. Het lijkt erop dat ze daarom zo vaak gedragsproblemen laten zien:

Signaleren van verstoord_10.indd 65 28-12-2009 14:23:16

Page 66: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

66

plotselinge, hevige woedeaanvallen, driftbuien of ontroostbaar huilen. De kinderen hebben geen veilige relatie met een volwassene als buffer tegen stress. Voordeel van gebruik van de lijst is dat er gedragingen met elkaar in verband gebracht worden als behorend bij ernstige hechtingsproblema-tiek, zoals geen terughoudendheid naar vreemden en tegelijkertijd zich niet kunnen laten troosten. Dit is een eyeopener. Tijdens het onderzoek van de kinderen worden we dan ook steeds enthousiaster over de infor-matieve waarde van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag voor de begeleiders en de kansen die dit biedt op interventies. Als een kind zich bijvoorbeeld bezeert, kunnen de begeleiders of ouders dit zien als een kans om troost te geven. Ook het benoemen van positieve ervaringen in het dagelijkse leven door de potentiële gehechtheidsfiguur biedt kansen, bijvoorbeeld ‘we werken samen en hebben plezier’.

– Er kunnen verschillen zijn in de scores tussen verschillende personen, zoals tussen (pleeg)ouders of begeleiders. Onderzocht moet dan worden hoe dit komt. Het kan zijn, zeker als er sprake is van het ingroeien in een hechtingsrelatie, dat het hechtingsgerelateerde gedrag relatiespecifiek is. Bijvoorbeeld dat het kind zich niet laat troosten, behalve bij de meest vertrouwde begeleider. Na enige tijd kan dit generaliseren naar meerdere begeleiders.

– De lijst is bedoeld voor jonge kinderen. Bij de zes oudere kinderen/jeugdi-gen in dit onderzoek zijn de gedragssignalen niettemin heel herkenbaar. Het gaat immers om gedrag in sociale relaties, dat niet zo leeftijdsspecifiek is. Wel moet rekening gehouden worden met de uitingsvorm. Affectie to-nen bijvoorbeeld zal bij een peuter veel lijfelijker gaan dan bij een dertien-jarige, die affectie eerder via de taal of mimiek zal uiten.

– Als voorlopige normering voor de ernst van de hechtingsproblematiek stel-len we het volgende voor:a. som van de scores 0-8: verstoorde gehechtheid niet waarschijnlijk;b. som van de scores 8-24: mogelijk verstoorde gehechtheid;c. som van de scores > 24: verstoorde gehechtheid is waarschijnlijk.De normeringen b en c vereisen verder onderzoek.

Specifieke bevindingen bij een aantal signalen:– Affectie tonen: bij de afname blijkt dat het woord affectie verward kan wor-

den met affect: dat is het uiten van een emotie of gevoel. Synoniemen voor affectie zijn: genegenheid, tonen van liefde.

– Troost: het gaat om de emotionele en niet om de functionele betekenis. Het vragen om een pleister bijvoorbeeld is geen troost, maar hulp vragen.

Signaleren van verstoord_10.indd 66 28-12-2009 14:23:16

Page 67: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

67

4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen

– Samenwerken en hulp vragen moeten onderscheiden worden van de func-tionele, dagelijkse ondersteuning die het kind nodig heeft in verband met de visuele en/of verstandelijke beperking, zoals het begeleiden bij een route bij een blind kind of hulp bij de persoonlijke verzorging. Deze dagelijkse functionele ondersteuning kan wel gebruikt worden in de behandeling om samenwerking en hulp vragen te stimuleren door dit te benoemen.

– Exploratie: dit item, waarmee geanalyseerd wordt in hoeverre het kind de verzorger als een veilige basis kan gebruiken, blijkt om verschillende re-denen het moeilijkste te scoren in het onderzoek. Met betrekking tot de kalenderleeftijd: de relatief oudere kinderen in ons onderzoek hebben al een grotere mate van zelfstandigheid en bewegen zich vrijelijk op school of speelterrein; de exploratie als signaal van gehechtheid is dan niet of minder van toepassing. Met betrekking tot de visuele beperking: twee kin-deren hebben moeite te gaan exploreren in een onbekende omgeving in verband met oriëntatieproblemen door de visuele beperking; maar tevens hebben ze sterk aanklampend gedrag, zowel in bekende als onbekende si-tuaties, dan is het maladaptief. Met betrekking tot ‘check back’: bij drie van de zes kinderen herkennen we dat ze niet controleren of de verzorger aanwezig blijft in een onbekende omgeving; er is dan geen ‘check back’ door het kind; dat is maladaptief. Hoewel dit niet gescoord wordt, kan ook de kwaliteit van de exploratie geobserveerd worden, namelijk of die al dan niet in overeenstemming is met het ontwikkelingsniveau van het kind. Er kan sprake zijn van een grote geremdheid in het spel.

– Reactie naar vreemden: het is lastiger om allemansvriendgedrag binnen een instelling te onderkennen, omdat het daar minder opvalt dan binnen een gezinsverband. Zulk gedrag wordt soms te positief gewaardeerd als vriendelijkheid.

Signaleren van verstoord_10.indd 67 28-12-2009 14:23:17

Page 68: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

68

4.3 Vragenl i j s t over Ontwikke l ing en Gedrag (VOG)

4 .3 . 1 Beschr i jv ing vanhet onderzoeks inst rument

MethodeDe VOG is een psychometrische schaal om op gestandaardiseerde wijze emo-tionele en gedragsproblemen te meten bij kinderen en jeugdigen met een ver-standelijke beperking. De lijst is oorspronkelijk in Australië ontwikkeld als de Developmental Behaviour checklist (DBc). In 1996 wordt de DBc in het Nederlands vertaald, genormeerd en getoetst op betrouwbaarheid en validi-teit door Koot en Dekker (2001) als Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG). Voor kinderen en jongeren met een visuele beperking en een normale begaafdheid kan de Nederlandstalige versie van de child Behaviour checklist (cBcL) en Teacher’s Report Form (TRF) worden afgenomen. Hoewel de cBcL niet voor deze specifieke doelgroep genormeerd is, is hij voor deze doelgroep tot op heden de beste optie. Omdat in ons onderzoek met name de VOG ge-bruikt is, wordt deze hier verder beschreven.

Doel en inhoudHet doel van de VOG is het vaststellen van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking. De schaal bestaat uit vijf probleemschalen:– Storend en Antisociaal: onder andere gedraagt zich grof, liegt, is ongehoor-

zaam, manipuleert anderen, steelt, is impulsief, heeft driftbuien, is erg bazig, schopt of slaat anderen, is overactief, is gespannen.

– In Zichzelf Gekeerd: onder andere eet niet-eetbare dingen, slaat zichzelf, heeft te weinig gevoel voor gevaar, ruikt, proeft of likt aan voorwerpen, zwerft doelloos rond, is overactief, gilt veel.

– communicatiestoornissen: onder andere houdt vast aan een vaste volg-orde, heeft echolalie, spreekt tegen denkbeeldige anderen, verwart per-soonlijke voornaamwoorden, blijdschap niet in overeenstemming met de werkelijkheid.

– Angst: onder andere is te overstuur bij scheiding, is bang om alleen te zijn, huilt snel zonder reden, heeft nachtmerries.

– Sociale Beperkingen: onder andere is te weinig actief, toont geen genegen-heid, is ongelukkig, verzet zich tegen knuffelen, reageert niet op gevoelens van anderen, is eenling, is afstandelijk, vermijdt oogcontact.

Signaleren van verstoord_10.indd 68 28-12-2009 14:23:17

Page 69: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

69

4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen

ProcedureDe VOG heeft twee versies, één in te vullen door ouders, verzorgers of begelei-ders (VOG-O) en één in te vullen door leerkrachten of activiteitenbegeleiders (VOG-L).De vOg-O heeft 96 vragen; de vOg-l 94; er zijn kleine verschillen tussen de twee versies.Tijdsinvestering: scoring en verslaglegging: één uur.

ScoringDe VOG is niet genormeerd voor de subgroep van kinderen met een visuele en verstandelijke beperking. De aangegeven normering op grond van onderwijs-type, geslacht en leeftijd is in ons onderzoek aangehouden. De diagnosticus kan met behulp van de handleiding de percentielscores eenvoudig berekenen op het daartoe speciaal ontworpen formulier.

4 .3 .2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot deVOG

Voor de afname van de VOG is geen training nodig.

Ervaringen met betrekking tot de afnameDe VOG levert een snelle inventarisatie op van de emotionele en gedragspro-blemen.

Ervaringen met betrekking tot de scoringEr lijkt bij de zes onderzochte kinderen een relatie te zijn tussen de ernst van de emotionele en gedragsproblemen en de mate van gehechtheidsproblema-tiek. Ook zijn er overeenkomsten tussen de gegevens van de VOG en de di-agnose van gedragsproblemen door de kinderpsychiater. Bij vier van de zes onderzochte kinderen/jongeren zijn er verschillen in de percentielscores van gedrag op de groep en gedrag op school. In de handleiding van de VOG staat dat zulke verschillen vaak voorkomen, zonder nadere uitleg. Mogelijk heeft dit te maken met de verschillende eisen aan de kinderen op school en in de groep.De vOg is niet bedoeld om hechtingsproblemen te onderzoeken. Er staan wel een aantal relevante vragen in, die te koppelen zijn aan de lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag: zoals ‘Toont het kind genegenheid?’

Signaleren van verstoord_10.indd 69 28-12-2009 14:23:17

Page 70: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

70

4.4 Af ronding screening

Afhankelijk van de uitkomst van de screening zijn er nu drie mogelijkheden:a. Het vermoeden wordt niet bevestigd. Is er gezien de vraag ander onderzoek nodig? Indien nee, onderzoek afslui-

ten.b. Het vermoeden wordt gedeeltelijk bevestigd. In dat geval moet goed gelet worden op onder- en overdiagnostiek van ge-

hechtheidsproblemen1. Immers, de diagnosticus stelt meerdere hypothe-sen in verschillende domeinen. Wat pleit voor gehechtheidsproblematiek en wat zijn andere mogelijke verklaringen voor het gedrag?

Op basis van de gegevens van de VOG of cBcL is het helder of er aanwij-zingen zijn voor psychopathologie, emotionele en/of gedragsproblemen. Afhankelijk van het doel (onderkenning, verklaring en/of advisering) en de al beschikbare informatie kan hier besloten worden of er alleen onder-zoek naar gehechtheidsproblemen of ook nog ander psychodiagnostisch onderzoek nodig is. De diagnosticus moet analyseren of de aanwezige diagnostische gegevens volledig en actueel zijn en kan eventueel aanvul-lend onderzoek aanvragen of uitvoeren.

c. Het vermoeden wordt bevestigd op basis van de screening. Indien het vermoeden bevestigd wordt, kunnen de onderzoeksinstrumen-

ten van stap 2 en eventueel stap 3 van het stappenplan afgenomen worden om de gehechtheidsproblemen verder in kaart te brengen. Als het kind wordt aangemeld met een diagnose reactieve hechtingsstoornis (RHS) op basis van een kinderpsychiatrisch onderzoek, wordt eveneens de uitgebrei-de diagnostiek van stap 2 aanbevolen plus de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. De sterke en zwakke kanten van het kind wat betreft hechtingsgerelateerd gedrag worden zo in kaart gebracht, zodat de onder-steuning/begeleiding/behandeling daarop kan worden afgestemd.

Signaleren van verstoord_10.indd 70 28-12-2009 14:23:17

Page 71: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

71

4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen

Casus Johan: door de screening verkregen informatie

Uit de VOG-schalen blijkt dat Johan ernstige emotionele en gedragsproblemen heeft. De percentielscores van de Totale problemen zijn 75 (VOG-O) en 90 (VOG-L). Op beide schalen is de hoogste percentielscore die op de subschaal angst (res-pectievelijk 90 en 95), zoals angst voor het donker of overstuur raken bij kleine veranderingen in het dagelijkse leven. De angst voor het donker heeft niet te maken met Johans visuele beperking, maar is veroorzaakt door een traumatische ervaring.Op de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag is opvallend dat hij in extreme mate controle wil houden (score 5), wat vermoedelijk verband houdt met angst. Ook op alle andere gedragssignalen behaalt hij een score 4 of 5; alleen op samenwerken een 3.In de voorgeschiedenis is er sprake van pathogene zorg en op driejarige leeftijd wordt ‘failure to thrive’ bij Johan geconstateerd.Bij Johan is het vermoeden dat er sprake is van een hechtingsprobleem bevestigd. Het onderzoek in stap 2 kan meer informatie opleveren over de ernst van de hechtingsproblematiek.

Signaleren van verstoord_10.indd 71 28-12-2009 14:23:17

Page 72: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 72 28-12-2009 14:23:17

Page 73: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

73

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

Nu het vermoeden van gehechtheidsproblemen bij de screening (gedeeltelijk) bevestigd is, gaan we naar de volgende stap, namelijk uitgebreider diagnos-tisch onderzoek. Hiervoor kunnen de volgende instrumenten worden afge-nomen: ontwikkelingsanamnese van de hechting, Klinische Observatie van Gehechtheid (cOA), Disturbances of Attachment Interview (DAI), kinderpsy-chiatrisch onderzoek en een video-analyse van de interactie tussen kind en vertrouwde verzorger.

Signaleren van verstoord_10.indd 73 28-12-2009 14:23:17

Page 74: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

74

5 .1 Ontwikke l ingsanamnese van de hecht ing

5 . 1 . 1 Beschr i jv ing vande ontwikke l ingsanamnese vandehecht ing

MethodeBij de ontwikkelingsanamnese van de hechting zijn er geen richtlijnen be-schikbaar voor de afname en de interpretatie van de gegevens. Dit betekent dat de hierna beschreven ‘best practice’ tot stand is gekomen op basis van onze er-varing en literatuurstudie. Zo zijn de eerder beschreven aanbevelingen vanuit de AAcAp-richtlijnen voor een reactieve hechtingsstoornis en voor het psychi-atrisch onderzoek van baby’s en peuters, dus van 0 tot 36 maanden, gevolgd (www.aacap.org). Er zijn twee manieren om de gehechtheidsontwikkeling van het kind in kaart te brengen, namelijk door middel van een dossieranalyse en door middel van een gesprek met de ouders of verzorgers. Beide informatie-bronnen zijn belangrijk.

1. DossieranalyseIn de rapportage wordt gezocht naar concrete informatie over de gehechtheids-geschiedenis. Bij adoptie- of pleegkinderen zijn de gegevens over de voorge-schiedenis vaak onvolledig of ontbreken helemaal. Dit maakt het moeilijker de hechtingsgeschiedenis en het ontwikkelingsverloop van het kind te recon-strueren.

2. Gesprek over de gehechtheidsgeschiedenis met de (pleeg/adoptie)ouder(s)De hechtingsgeschiedenis moet altijd in de context van het gezin van het kind onderzocht worden. Er is geen semi-gestructureerd interview beschik-baar voor het in kaart brengen van de gehechtheidsgeschiedenis met de ou-ders. Wij hebben er daarom voor gekozen de lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen (Boris & Zeanah, 2005) te hanteren als een rode draad in het interview. Als het gesprek met de ouders niet vol-doende informatie oplevert, kan een gesprek met personen die het kind op jonge leeftijd gekend hebben, zoals een familielid, oppas, gezinsvoogd of leer-kracht, aanvullend nodig zijn.Bij oudere kinderen en adolescenten kan indien mogelijk ook aan henzelf in-formatie gevraagd worden over de voorgeschiedenis, als aanvulling op de in-formatie van de ouders.

Signaleren van verstoord_10.indd 74 28-12-2009 14:23:17

Page 75: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

75

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

Box 5.1 Datering is van belang

van belang is om na te gaan of de blootstelling aan pathogene zorg en de wisselingen van primaire verzorgers zijn vastgelegd en gedocumenteerd rond de periode waarin deze situaties optraden. Ook het dateren in de tijd is van belang om te kunnen vaststellen of het vermeende verstoorde gehechtheidsgedrag daarna aanving, of daarvoor al bestond.

Doel en inhoudHet doel van de anamnese is op een gedetailleerde wijze de gehechtheidsont-wikkeling van het kind in kaart te brengen, waarbij de informatie vanuit de screening verder uitgediept wordt.Het eerste doel is te reconstrueren hoe de hechting verlopen is en de gevolgen te analyseren van een eventueel niet goed doorlopen proces van hechting op de verdere ontwikkeling van het kind. Een belangrijke vraag hierbij is wat beschermende en risicofactoren zijn voor het kind en de ouders zowel in het verleden als het heden. Speciale aandacht is nodig voor het veronderstelde ver-hoogde risico op gehechtheidsproblemen bij kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking. Ook van belang voor de diagnostiek is te inventarise-ren of er in de actuele situatie van het kind een betrouwbare hechtingsfiguur beschikbaar is.Inhoudelijk is de anamnese zoals gezegd gericht op de gehechtheidsontwik-keling. Zowel in de dossieranalyse als in het gesprek met de hechtingsfiguren gaat het om de volgende vragen en onderwerpen, die hier puntsgewijs weer-gegeven worden:– Wie zijn voor dit kind de hechtingsfiguren, toen het klein was en nu? Dit

zijn meestal de (pleeg/adoptie)ouders, maar het kunnen ook andere vol-wassenen zijn, zoals de grootouders of een vaste oppas.

– Wat is het verloop van de ontwikkeling van de gehechtheid (Došen, 2007; Gunther, 2004)? Het gaat hierbij om de volgende fasen:– 0–6 maanden: psychofysiologische homeostase en hechtingssignalen,

zoals lachen, groei van het contact, afstemming ouder-kind;– 6–18 maanden: hechting, eenkennigheid, scheidingsangst, reactie op

hereniging, exploratie;– 18–36 maanden: ontstaan van persoonspermanentie, exploratie, sepa-

ratie-individuatie;– verdere sociaal-emotionele ontwikkeling als kleuter en schoolkind tot

kalenderleeftijd.

Signaleren van verstoord_10.indd 75 28-12-2009 14:23:17

Page 76: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

76

– Is het kind in staat de ouder als een veilige basis en veilige haven te ge-bruiken? Dit wordt gecheckt met de Lijst Signalen van Verstoord Gehecht-heidsgedrag, waarbij van elk signaal wordt geanalyseerd hoe de ontwikke-ling van dit signaal tot de kalenderleeftijd verlopen is (affectie tonen, troost zoeken, hulp vragen en accepteren, samenwerken, exploratie, controlerend gedrag, reactie op hereniging met vertrouwde verzorger, reactie op vreem-den). Indien bij de screening deze lijst al is besproken met de ouders, dan kan op de eerdere informatie worden aangesloten.

– Hoe verloopt de ontwikkeling van sociale relaties? Het gaat hierbij om de vroege relatie tussen ouders/adoptiefouders/pleegouders en kind; de huidi-ge relatie met de ouders/adoptiefouders/pleegouders; de relatie met andere belangrijke volwassenen, zoals familieleden, begeleiders of leerkrachten; en de relatie met leeftijdsgenoten.

– Zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg of wisseling van opvoeders? Hoe gaat het met de andere kinderen in het gezin? Is jeugdbescherming be-trokken in het gezin; zijn er juridische maatregelen? Is er sprake van een uithuisplaatsing op jonge leeftijd? Is er sprake van trauma’s of ingrijpende gebeurtenissen voor het kind?

– Indien de hechting niet goed verlopen is, wat zijn de gevolgen hiervan voor de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind? Zijn er aanwijzingen voor gedragsproblemen of psychische stoornissen, die mogelijk voortvloeien uit een niet goed verlopen hechting?

– Wat is de beleving van de ouders: hoe praat de ouder over het kind; wat zijn de verwachtingen; wat is de opvoedingsstijl van de ouder?

– Wat is de persoonlijke familiegeschiedenis van de ouders?– Wat zijn beschermende en risicofactoren bij het kind en de ouder? Toege-

spitst op de doelgroep kinderen met een visuele en/of verstandelijke beper-king kan worden ingezoomd op een aantal specifieke aandachtspunten, zoals vermeld in box 5.2 (zie hiervoor ook paragraaf 2.3).

Signaleren van verstoord_10.indd 76 28-12-2009 14:23:17

Page 77: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

77

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

Box 5.2 Beschermende en risicofactoren van het kind met een visuele en/of verstandelijke beperking en de ouder

Beschermende factorenAan de kant van het kind:– Het kind ontwikkelt zich in overeenstemming met de mogelijkheden.– Het kind heeft voldoende vitaliteit.Aan de kant van de ouder:– Acceptatie en verwerking van de beperking van het kind na een periode

van rouw.– De ouder is in staat zich te verplaatsen in wat dit kind, met deze specifieke

beperking, nodig heeft en kan de opvoeding van het kind zo adequaat mogelijk vormgeven.

– De ouder is in staat te compenseren voor moeilijk leesbare hechtingssig-nalen, zoals bijvoorbeeld bij een baby die aangeboren blind is, auditief en tactiel contact maken.

– De ouder kan samenwerken met en gebruik maken van aangeboden hulp-verlening, zoals opvoedingsondersteuning of therapie om de sensitiviteit te vergroten en emoties van het kind te reguleren.

RisicofactorenAan de kant van het kind:– Vroeggeboorte, medische problemen en ziekenhuisopnames.– Verhoogde psychische kwetsbaarheid door bepaalde syndromen.– Als gevolg van de beperking: moeilijk leesbare signalen van gehechtheids-

gedrag.– Visuele beperking: de in de hechting zo belangrijke visuele waarneming

(zoals blijkt uit oogcontact, visuele uitlokking, visuele controle en visuele feedback) ontbreekt of is sterk verminderd; de ontwikkeling van de hech-ting verloopt langzamer.

– Verstandelijke beperking:– de ontwikkeling van de hechting verloopt vertraagd, zoals het ontwik-

kelen van object- en persoonspermanentie;– kind is minder reactief; reacties op de opvoeder verlopen vertraagd;– het kind heeft minder copingstrategieën in het omgaan met stress-

volle situaties.– Meervoudige beperking:

– de belemmeringen van de visuele en verstandelijke beperking beïn-vloeden elkaar negatief, wat een cumulatief effect heeft.

Aan de kant van de ouder:– De ouder is verminderd sensitief, bijvoorbeeld doordat de ouder zelf

onveilig gehecht is in combinatie met een stagnatie van het rouwproces over de diagnose van het kind met een beperking.

Signaleren van verstoord_10.indd 77 28-12-2009 14:23:18

Page 78: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

78

Drie voorbeelden van gehechtheidsproblemen die uit de ontwikkelingsanamnese naar voren komen

Casus Bart: risicofactoren bij kind en ouderBart is het middelste kind in een gezin van drie kinderen. De moeder van Bart vertelt: ‘Met een paar maanden dacht ik dat er iets met zijn oogjes was, maar het consultatiebureau zei dat ik me geen zorgen hoefde te maken. als ik naar hem toe ging, wendde hij zijn gezicht af. Ik dacht dat hij me niet moest. Het was een huilbaby, ik kon hem niet rustig krijgen.’ Uitgeput brengt ze Bart met zes maan-den voor enkele weken bij haar ouders om bij te komen.Risicofactor kind: Moeilijk leesbare hechtingssignalen: door de niet onderkende visuele beperking, wist moeder niet dat Bart zich met zijn gehoor naar haar toe-wendde en daardoor zijn gezicht afwendde.Risicofactor moeder: Moeder interpreteert dit als een teken dat het kind haar niet hoeft, ze voelt zich afgewezen. Dit is projectie van moeder; een baby is voor zijn overleving immers afhankelijk van de moeder en kan zijn moeder niet afwij-zen. Moeder is niet in staat de signalen van Bart goed te ‘lezen’, is niet responsief; er ontstaat geen synchroniciteit tussen moeder en kind. al voor de feitelijke hech-ting mogelijk is, namelijk in de eerste zes maanden, is de interactie verstoord.Regulatieproblemen: Er ontstaat disregulatieproblematiek: moeder slaagt er niet in haar angstige of boze kind tot rust te brengen en de ‘mismatch’ wordt niet her-steld. Moeder is kwetsbaar doordat ze zelf ontregeld raakt door het huilen: Bart huilt, is angstig of boos; moeder is ontredderd en neemt de emotie van Bart over; Bart gaat nog harder huilen; moeder en Bart raken uitgeput.

Casus Koen: een verbroken hechtingsrelatieEen jongeman met een visuele beperking vertelt zijn voorgeschiedenis. Zijn moe-der is overleden toen hij vier jaar was. Hij is daarna met zijn broer en zus gaan wonen bij een familielid. Er is weinig warmte in het gezin. Zijn vader is veel afwe-zig. Met acht jaar gaat hij naar een schoolinternaat voor kinderen met een visuele beperking. Zijn familie ziet hij in weekenden en vakanties. De aanmeldingsklacht voor psychotherapie is dat hij niet weet bij wie hij hoort en ook niet weet wat hij zelf wil. Het is een vervreemdend gevoel. Hij gaat vertellen hoe hij zich al van jongs af aan in zichzelf is gaan terugtrekken in een fantasiewereld als een soort troost. Hij heeft nauwelijks concrete herinneringen. Hij heeft als jongvolwassene moeite om de greep op de realiteit niet te verliezen. Er lijkt sprake te zijn van psychopathologie, vermoedelijk ten gevolge van een verbroken hechtingsrelatie in combinatie met de visuele beperking. Er zijn geen gegevens over de eerste drie jaar. De kwaliteit van de hechtingsrelatie met zijn overleden moeder is niet bekend.

Signaleren van verstoord_10.indd 78 28-12-2009 14:23:18

Page 79: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

79

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

Casus Petra: meervoudige beperkingUit een gesprek met de ouders komt naar voren dat bij Petra de meervoudige complexe beperking de belangrijkste reden lijkt te zijn voor het niet goed verlopen van de hechting. Moeder zegt hierover: ‘Ik raakte in de war, als ik haar aan-raakte, reageerde ze met overstrekken. Wat bij de andere kinderen goed genoeg was, werkte niet bij haar. Ik raakte er depressief en uitgeput door en was eigenlijk woedend op mijn moeder, die me niet steunde.’ Deze moeder is een adequate opvoeder voor de andere kinderen. Door het verdriet en de stress over haar gehan-dicapte kind wordt oude problematiek van zichzelf geactualiseerd, namelijk het gemis aan steun van de eigen ouders. Het lukt de ouders niet om het gedrag van het kind te reguleren en er ontstaan zeer jong heftige gedragsproblemen.

ProcedureHet dossier lezen, van de baby-/peutertijd tot aan de kalenderleeftijd, kost af-hankelijk van de omvang van het dossier één tot twee uur.Het gesprek wordt gevoerd met de (pleeg/adoptie)ouders. Soms zijn meerdere gesprekken nodig; per gesprek één à anderhalf uur.voor het uitwerken van de informatie is minimaal 2 uur nodig.

ScoringOp grond van de gegevens kan een inschatting gemaakt worden, dat wil zeg-gen een klinisch oordeel, of er aanwijzingen zijn in de voorgeschiedenis die een vermoeden van hechtingsproblemen al dan niet kunnen bevestigen. De gegevens van de ontwikkelingsanamnese van de gehechtheid moeten vergele-ken worden met de overige onderzoeksresultaten.

5 . 1 . 2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot dedoss ie ranalyse en het gesprek met (p leeg/adopt ie )ouders over de gehechthe idsgesch iedenis

Ervaringen met betrekking tot de trainingVoor wat betreft de ontwikkelingsanamnese van de hechting is het belangrijk dat de diagnosticus beschikt over kennis en inzicht in de gehechtheidstheo-rie, met name over het normale verloop van de hechting, de kwaliteit van de hechtingsrelatie, hechtingsstoornissen, de Lijst Signalen van Verstoord Ge-hechtheidsgedrag, beschermende en risicofactoren. Er is geen gerichte trai-ning beschikbaar.

Signaleren van verstoord_10.indd 79 28-12-2009 14:23:18

Page 80: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

80

Ervaringen met betrekking tot de afnameDe hechtingsgeschiedenis blijkt in geen van de dossiers van de onderzochte kinderen systematisch opgeschreven te zijn. De gedragsproblemen worden wel beschreven. Als er verslagen van de Raad voor de Kinderbescherming aanwezig zijn, bevatten de dossiers wel meer expliciete rapportages over de kwaliteit van de relatie tussen ouder en kind.

In de gesprekken met de (adoptie/pleeg)ouders over de hechtingsgeschiedenis blijkt het informatief om expliciet stil te staan bij de gehechtheidsontwikke-ling. Dit levert nieuwe gegevens op. vooral de vraag of het kind zich liet troos-ten bij pijn of schrik, is iets wat de ouders zich nog wel herinneren.Probleem bij de gesprekken met de ouders van de zes kinderen is dat deze kinderen inmiddels betrekkelijk groot zijn en de ouders zich niet meer precies herinneren hoe het contact gegroeid is. verder gaat het voor de ouders om een beladen onderwerp: er is immers een vermoeden dat de hechting niet goed gegaan is. Al met al was het onze bevinding dat de informatie van de ouders fragmentarisch was en dat het moeilijk was om een logische lijn vast te hou-den. Dit zou te maken kunnen hebben met het ontbreken van een semi-ge-structureerd interview, zodat de diagnosticus geen vaste volgorde van vragen heeft en het gesprek niet goed genoeg in banen leidt. Ook de wijze van denken en voelen van de ouder kan ermee te maken hebben, zoals het wel of niet kun-nen geven van concrete voorbeelden, het uiten van veel boosheid of verdriet of het niet kunnen vertellen van een logisch verhaal. In de wijze waarop de ouder over het kind vertelt, komen ook de hechtingsrepresentaties van de ouder zelf naar voren1.

Box 5.3 Aanbevelingen voor het gesprek met de ouder(s) in het kader van de ontwikkelingsanamnese

Op grond van onze ervaringen doen wij de volgende aanbevelingen voor het gesprek over de hechtingsgeschiedenis:– Bereid het gesprek voor met een lijst van relevante vragen, die gebaseerd

zijn op de hierboven onder het kopje ‘Doel en inhoud’ beschreven aan-dachtspunten.

– Het doel van het interview, namelijk waarom het belangrijk is terug te kijken naar hoe de hechting bij het kind verlopen is, moet bekend zijn bij de ouder(s).

– De interviewer moet met respect, geduld, interesse, openheid en enige terughoudendheid het interview voeren. Ouders kunnen last hebben van

Signaleren van verstoord_10.indd 80 28-12-2009 14:23:18

Page 81: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

81

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

schuld- of schaamtegevoelens of machteloosheid bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen. Een positief neutrale houding past hier het beste bij. Probeer te luisteren en niet te oordelen.

– Laat de ouders babyboek en videobeelden van de babytijd meenemen als hulp om concrete voorbeelden te geven over de periode van het ontstaan van de hechting en het verdere verloop.

– Zoek naar positieve voorbeelden zoals samen plezier hebben, competen-tiegevoelens van de ouder in het benaderen van het kind en dingen die goed gaan in de relatie ouder-kind.

– Let op de kwaliteit van het verhaal, de emotionele toon van de ouder als hij/zij de relatie met het kind beschrijft en de manier waarop hij/zij het gedrag betekenis geeft.

– Vraag het ontwikkelingsverloop van de hechting uit en check de signalen van verstoord gehechtheidsgedrag.

– Bij ontbrekende informatie over de voorgeschiedenis van het kind, zoals het geval is bij pleeg- en adoptieouders, zal er onzekerheid blijven bestaan. Logischerwijze kan ervan uitgegaan worden dat de voorgeschiedenis voor het kind ingrijpend geweest moet zijn. De diagnostiek heeft dan als ver-trekpunt het moment dat het kind bij de pleeg-/adoptieouders is gaan wonen tot aan de actuele situatie, namelijk de mate van gehechtheid tus-sen het kind en de pleeg-/adoptieouders en mogelijke verstoringen van die relatie.

– Onderzoek of het rouwproces over de diagnose van het kind door de ouder in grote mate is afgesloten of is gestagneerd. Is het de ouders gelukt sensi-tief te zijn? Kunnen de ouders kijken naar wat dit kind met deze beperking nodig heeft? Een suggestie is om het Reactie op de Diagnose Interview (zie noot 1 in hoofdstuk 2) af te nemen.

– Kinderen met een beperking zijn in het algemeen langer en bij een verstan-delijke beperking zelfs blijvend afhankelijk van de steun van de ouders. Bij oudere kinderen kan gevraagd worden hoe de ouder(s) en het kind zich aangepast hebben aan veranderingen in de situatie van het kind, zoals het gaan logeren of een uithuisplaatsing. Als de hechting goed verlopen is, is de daaropvolgende stap individuatie en geleidelijke losmaking. Hoe is deze fase bij dit kind en deze ouders verlopen? De kwaliteit en continuïteit van de zorg voor het kind spelen ook een belangrijke rol in het geleidelijk kunnen loslaten van het kind.

– Wat is de verhouding draagkracht/draaglast voor de ouders? Zijn er psy-chische problemen?

– Meerdere gesprekken kunnen nodig zijn om een meer compleet beeld te krijgen. Ouders geven soms pas deze persoonlijke informatie nadat er een werkrelatie met de diagnosticus is opgebouwd.

– Een geschikt moment om het gesprek te houden, is aansluitend op de afname van de DAI.

Signaleren van verstoord_10.indd 81 28-12-2009 14:23:18

Page 82: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

82

Ervaringen met betrekking tot de scoringHet is raadzaam voorzichtig te zijn met conclusies over hechtingsproblemen na een eerste gesprek. De diagnosticus dient eerst het gehele onderzoek af te ronden en dan pas de resultaten te bespreken.

Box 5.4 Algemene aanbevelingen met betrekking tot gegevens over de hechtingsgeschiedenis

Hechtingsgeschiedenis van jonge kinderen rapporterenEr zou veel meer informatie beschikbaar zijn indien hulpverleners die werken met jonge kinderen, zoals gedragsdeskundigen of ambulante begeleiders, standaard de hechtingsgeschiedenis zouden rapporteren van het kind met zowel de moeder als de vader of met een andere belangrijke volwassene.

Informatie gehechtheidsontwikkeling multidisciplinair besprekenEen tweede aanbeveling is de informatie over de hechtingsgeschiedenis mul-tidisciplinair te bespreken om gezamenlijk tot een evaluatie van de gehecht-heidsontwikkeling te komen in het kader van de gehele beeldvorming van het kind en zijn context.

Signaleren van verstoord_10.indd 82 28-12-2009 14:23:18

Page 83: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

83

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

5 .2 K l in ische Observat ie van Gehechthe id/Cl in ica l Observat ion o f At tachment (COA)

5 .2 . 1 Beschr i jv ing vande COa

MethodeDe clinical Observation of Attachment (Boris et al., 2004) wordt beschreven in de AAcAp-richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van reactieve hechtingsstoornissen bij jonge kinderen (Boris & Zeanah, 2005, tabel 2). De cOA is afgeleid van de Strange Situation procedure/Vreemde Situatie proce-dure (Ainsworth et al., 1978). De Strange Situation procedure is bedoeld om hechtingsgerelateerd gedrag bij het jonge kind op te roepen door het aanbieden van een stressvolle situatie, namelijk: een vreemde omgeving, kennismaken met een onbekende persoon en twee kortdurende separaties van de opvoeder. In de cOA zijn daar nog als stressvolle momenten aan toegevoegd: lichamelijk contact met de onbekende onderzoeker en het aanbieden van licht angstop-wekkend speelgoed. Een ander verschil is de wijze van scoring: de ‘vreemde situatie’ wordt beoordeeld op basis van de vier hechtingspatronen (veilig, on-veilig-vermijdend, onveilig-ambivalent en onveilig-gedesorganiseerd); de cOA op basis van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen (Boris & Zeanah, 2005, tabel 1). Bij elke episode wordt omschreven wat adaptief hechtingsgedrag is.De COA is ontwikkeld voor jonge kinderen en is in het kader van dit onderzoek experimenteel aangepast voor oudere kinderen. In de COA wordt in het begin van de procedure genoemd dat het kind wordt opgetild door de onderzoeker en daarna door de verzorger. In de eerste versie hadden we deze episode gezien de kalenderleeftijd van de kinderen weggelaten. Als stressmoment kozen we een gokspel en een voelzak. In een tweede experimentele versie kozen we als stressmoment voor een brandalarm en is het aanbieden van lichamelijk con-tact weer ingevoerd in de vorm van dicht naast het kind zitten bij een spelletje aan tafel of op schoot nemen, als dit gezien de leeftijd nog passend is.voor de visuele en/of verstandelijke beperking van de kinderen zijn er geen specifieke aanpassingen verricht.

Doel en inhoudHet doel van deze gestructureerde observatie is om hechtingsgerelateerd ge-drag aan het kind te ontlokken en dit te vergelijken in verschillende relaties, namelijk die met de hechtingsfiguur (ouder/verzorger) en met een onbekende volwassene (de diagnosticus). De basis van de diagnostiek van symptomen van

Signaleren van verstoord_10.indd 83 28-12-2009 14:23:18

Page 84: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

84

de RHS is de relatie tussen het kind en de hechtingsfiguur. Het voordeel van de cOA is dat dit diagnostisch instrument directe observatie mogelijk maakt van deze relatie in een onbekende omgeving. In de observatie wordt speciaal gelet op:– de interactie tussen het kind en de vertrouwde verzorger;– de reactie van het kind bij scheiding en hereniging van de vertrouwde ver-

zorger en de onbekende volwassene;– de reactie van het kind op een lichte stressvolle prikkel;– de reactie van het kind op lichamelijke toenadering door de vertrouwde

verzorger en de onbekende volwassene.

ProcedureDe afname duurt ongeveer 50 minuten en wordt op video opgenomen in een onbekende ruimte voor het kind, bij voorkeur met een onewayscreen voor een observator. De diagnosticus is een onbekende persoon voor het kind. De ou-der/verzorger is van tevoren op de hoogte gebracht van de procedure en deelt dat niet mee aan het kind. De clinical Observation of Attachment-procedure bestaat uit verschillende episodes. In box 5.5 staat een voorbeeld van de door ons gebruikte procedure, die nog experimenteel is en waarbij een brandalarm als stressvolle prikkel gegeven werd.

Box 5.5 Experimentele procedure in de COA

K = kind O = ouder/primaire opvoeder V = vreemde (diagnosticus)

Tijds- duur in minuten

Totale tijd cu- mulatief

Betrok-kenen

Beschrijving

5 5 K + O binnenkomst spelruimteO laat speelgoed zien en gaat vervolgens een tijdschrift lezen; reageert op en gaat in op initiatieven van K

5 10 K + O + V V komt binnen en gaat zitten, tijdschrift lezen

2 12 K + O + V V praat met O

3 15 K + O + V V probeert in te voegen in spel K

3 18 K + V O verlaat ruimte (eerste scheiding); V zet spel met K voort

Signaleren van verstoord_10.indd 84 28-12-2009 14:23:18

Page 85: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

85

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

Tijds- duur in minuten

Totale tijd cu- mulatief

Betrok-kenen

Beschrijving

2 20 K + O + V O komt binnen (eerste hereniging) en neemt plaats in nabijheid van K en gaat in op initiatie-ven van K

3 23 K + O V verlaat ruimte; O blijft in nabijheid van K, zet activiteit voort

2 25 K O verlaat ruimte (tweede scheiding)

2 27 K + V V komt binnen en neemt plaats in nabijheid van K en gaat in op initiatieven van K

3 30 K V verlaat ruimte

2 32 K + O O komt binnen (tweede hereniging) en neemt plaats in nabijheid van K en gaat in op initiatie-ven van K

3 35 K + O + V V komt binnen en neemt plaats in nabijheid van K op gelijke afstand als O; en gaat in op initiatieven van K

1 36 K + O + V Kortdurend (20-30 seconden) hard geluid van brandalarm; O en V reageren niet uit zichzelf, maar op actie van K

10 46 K + O + V V stelt kind voor keuze uit drie activiteiten:1. voorgelezen worden uit een voorleesboek (eerst door V, daarna overgenomen door O);2. gezelschapsspel (bijvoorbeeld ladders en slangen, memory, kwartet), waarbij K eerst speelt samen met V tegen O; daarna omgewisseld;3. puzzelen, waarbij K eerst geassisteerd wordt door V, daarna door O.V en O doen poging om K tijdens samenspel op schoot te nemen, dan wel dicht tegen K te zitten

2 48 K + O + V V neemt afscheid en geeft O en K opdracht om samen spelmateriaal op te ruimenV verlaat ruimte

2 50 K + O K en O verlaten ruimte

Signaleren van verstoord_10.indd 85 28-12-2009 14:23:18

Page 86: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

86

ScoringDe Vreemde Situatie procedure stelt hoge eisen aan de betrouwbaarheid van de diagnosticus voor wat betreft het verwerken van de gegevens. De analyse moet uitgevoerd worden door een expert, die daarvoor een intensieve en inter-nationaal aangeboden training gevolgd heeft om de analyse voldoende valide en betrouwbaar te laten zijn (Schuengel, 2008). Voor de diagnostische praktijk is dit niet haalbaar. Om deze reden is ervoor gekozen om bij de analyse van de cOA gebruik te maken van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheids-gedrag (Boris & Zeanah, 2005). Er moet minimaal één onafhankelijke beoor-delaar zijn.Er wordt momenteel nader wetenschappelijk onderzoek verricht om de vali-diteit en betrouwbaarheid van de aldus verkregen gegevens bij oudere kinde-ren met een verstandelijke of meervoudige beperking verder te onderbouwen (giltaij, vu, in voorbereiding).

5 .2 .2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot deCOa

Ervaringen met betrekking tot de trainingVoor de afname en scoring is een training vereist die gevolgd kan worden op de Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Orthopedagogiek. Om te kunnen scoren moet de diagnosticus de betekenis van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag begrijpen en in het gedrag van het kind herkennen.

Ervaringen met betrekking tot de afnameDe diagnosticus dient zich aan het protocol te houden en een houding aan te nemen die positief neutraal is. Zoals genoemd bij Methode is door de onder-zoekers geprobeerd een cOA voor oudere kinderen te ontwikkelen en over deze eerste en een tweede versie gaan onze bevindingen.Het vinden van een geschikt stressmoment blijkt niet gemakkelijk te zijn voor oudere kinderen. Bij de eerste vijf afnames van de COA is gekozen voor een gokspel en een voelzak als stressmoment. Het gokspel is de Iowa gambling Task (Bechara et al., 1994). In dit spel krijgt het kind vier rijen met verschil-lende kaarten, waarbij het kind zowel geld kan winnen als verliezen. De reden om dit gokspel te kiezen, is dat als het kind de verkeerde strategie kiest, het geld verliest, wat stress oplevert. Het spel bleek niet geschikt te zijn voor de doelgroep kinderen met een licht verstandelijke beperking, omdat ze de ver-schillende strategieën niet begrepen en er daardoor geen stress werd opgeroe-pen. voor de jongen met een visuele beperking en een normale begaafdheid

Signaleren van verstoord_10.indd 86 28-12-2009 14:23:18

Page 87: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

87

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

was het spel weer te gemakkelijk; in enkele beurten had hij de strategie door, waardoor hij steeds won. Bij hem was er om deze reden eerder sprake van een beloning dan van stress. voor één meisje leverde het spel op een indirecte wijze stress op, omdat ze niet wilde laten blijken dat ze de kaartjes niet kon lezen door haar verstandelijke beperking.Tevens is gebruik gemaakt van een voelzak met licht angst oproepend speel-goed, zoals plastic spinnen. De voelzak was voor deze kinderen met een visu-ele beperking eerder een beloning dan een angstopwekkende gewaarwording, omdat de tast bij hen juist goed ontwikkeld is.Bij het zesde kind is de procedure dan ook aangepast door het laten afgaan van een brandalarm en het weer invoegen van de episode van het aanbieden van lichamelijk contact door de bekende verzorger en de onderzoeker. Het brandalarm riep niet veel stress op bij de onderzochte jongen; hij lette wel op de reactie van zijn vertrouwde begeleider. Hoewel het af laten gaan van een brandalarm niet bij alle kinderen stressvol zal zijn, lijkt dit nog de meest werk-bare optie. Een alternatief is om het kind een taak aan te bieden, die net boven het cognitieve niveau ligt. Maar dit moet individueel bepaald worden en is om die reden minder praktisch bruikbaar.De reactie op het zoeken van lichamelijk contact is wel betekenisvol, doordat de onderzochte jongen daarin selectiviteit in de relatie toont. Op de video- opname is fraai te zien hoe hij probeert de afstand tussen zichzelf en de vreemde diagnosticus te vergroten, door opzij te schuiven. Dit gedrag vertoont hij niet bij zijn vaste verzorger.

Ervaringen met betrekking tot de scoringDe video-opnames zijn door de observator, diagnosticus en onderzoeker/therapeut tegelijkertijd beoordeeld. Bij twijfel wordt consensus bereikt. Eerst wordt per episode het gedrag beoordeeld en daarna voor de cOA als geheel een overall beeld gegeven. Er is rekening gehouden met de leeftijd door ook te letten op verbale en non-verbale signalen in het contact die meer op afstand tussen het kind en de verzorger en diagnosticus plaatsvinden. De Lijst Sig-nalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag is een bruikbaar hulpmiddel bij de analyse van de video. Hieronder worden van de acht gedragssignalen onze bevindingen genoemd:– Affectie tonen: niet alle kinderen zullen dit laten zien tijdens de observatie.

Enkele kinderen tonen plezier in het contact met de verzorger tijdens het spel of tonen verbaal of non-verbaal blijdschap dat de verzorger terug is na de korte scheiding.

Signaleren van verstoord_10.indd 87 28-12-2009 14:23:18

Page 88: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

88

– Zoeken van troost: dit gedrag kan alleen voorkomen bij stress, als het kind bijvoorbeeld schrikt en daarvan overstuur is; oudere kinderen raken niet snel zo overstuur door de scheiding van de verzorger dat ze troost vragen.

– Vertrouwen in de ander tonen; zoekt hulp: het gaat erom of het kind de aanwezigheid van de vertrouwde verzorger kan gebruiken als ondersteu-ning.

– Samenwerking: stelt het kind zich coöperatief op naar de verzorger?– Explorerend gedrag: gebruikt het kind de vertrouwde verzorger als veilige

basis van waaruit de spelkamer geëxploreerd kan worden?– controlerend gedrag: doordat de situatie onbekend voor het kind is en ge-

structureerd, valt controlerend gedrag mogelijk wat minder op.– Reactie bij hereniging/terugkeer: dit gedragssignaal is goed te observeren

tijdens de cOA, het gaat erom of het kind op een positieve manier opnieuw contact maakt met de vertrouwde verzorger.

– Reactie tegenover vreemden: de selectiviteit van het contact is goed te ob-serveren.

Overige observatiesVoor kinderen met een visuele beperking kan het binnengaan van een on-bekende ruimte stressvoller zijn dan voor ziende kinderen. De mate van steun zoeken bij de verzorger voor de visuele oriëntatie van het kind bij bin-nenkomst, is dan een extra aandachtspunt voor observatie. Dit kan gescoord worden onder ‘vertrouwen in de ander; hulp zoeken’. Bij kinderen met een verstandelijke en/of visuele beperking is het vragen of krijgen van hulp soms vanzelfsprekend gezien de beperking. Als dat het geval is, is het mogelijk geen specifiek hechtingsgerelateerd gedrag. Hieronder worden enkele voorbeelden beschreven van reacties van kinderen/jongeren met een visuele en/of verstan-delijke beperking op de cOA.

Voorbeelden van observaties van de COA met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag

affectietonenOpvallend is dat geen van de door ons onderzochte kinderen affectie toont naar de (pleeg)ouder of begeleider tijdens de COa.

HulpvragenCasus anja:Bij de Iowa Gambling Task heeft ze hulp nodig, omdat ze de kaartjes niet kan lezen en rekenen met geld moeilijk vindt. Ze doet net alsof ze het kaartje kan

Signaleren van verstoord_10.indd 88 28-12-2009 14:23:19

Page 89: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

89

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

lezen. Het lijkt alsof ze zich er een beetje voor schaamt dat ze het niet kan lezen. Ze zegt er niets over. Ze vraagt geen hulp aan de onbekende diagnosticus en ook niet aan de vertrouwde begeleider, maar houdt het kaartje dicht voor haar ogen. als de diagnosticus hulp aanbiedt, reageert ze daar wel op. Langzaamaan laat ze zich telkens de kaartjes voorlezen, maar ze blijft doen alsof ze ze zelf eerst leest. als de begeleider het spel overneemt, laat ze de kaartjes direct door een ander lezen. Ze is dan ook wat opener, wat blijkt doordat ze minder naar beneden kijkt. Het hulp zoeken is soms normaal, soms verstoord.

SamenwerkenCasus Johan:Hij werkt samen met de begeleider tijdens het vrije spel met de boerderijdieren en werkt goed mee met de Iowa Gambling Task en de voelzak. Dit gedrag is normaal.

ExploratieCasus Peter:Hij pakt een kassa en blijft daar tijdens de observatie manipulerend mee spelen, verkent niet de rest van de spelkamer. Hij wijkt niet van de zijde van de verzorger. De exploratie is verstoord.

Controlerend gedragCasus Johan:Op het einde wil hij niet weg, maar doorgaan met spelen. Hij mag nog twee minuten blijven van de diagnosticus en gaat daarna weg met de begeleider. Hij is het enige kind in het onderzoek dat dit gedrag laat zien. Het lijkt controlerend gedrag.

Reactie bij hereniging/terugkeerCasus anja:als de begeleider weggaat, reageert ze niet. als de begeleider weer terugkomt, reageert ze niet direct, maar maakt na een halve minuut langdurig oogcontact en lacht. Ze maakt non-verbaal op een positieve manier opnieuw contact; de reactie op hereniging verloopt normaal.

Reactie tegenover vreemdenCasus anja:De diagnosticus verlaat de ruimte. anja begint direct te praten met haar bege-leidster. Ze is dan opener en minder verlegen. Ze gaat een spelletje doen met de begeleider. De diagnosticus komt terug. Ze reageert niet. Dit gedrag is normaal.

Signaleren van verstoord_10.indd 89 28-12-2009 14:23:19

Page 90: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

90

5.3 Dis turbances o f At tachment Interv iew (DA I )

5 .3 . 1 Beschr i jv ing vande Da i

MethodeDe DAI is een semi-gestructureerd interview (Smyke & Zeanah, 1999) dat wordt afgenomen door getrainde hulpverleners bij de primaire (adoptie/pleeg)-ouders/verzorgers, die het kind goed kennen. Bij de afname wordt gevraagd naar concrete voorbeelden van gedrag. Er zijn specifieke subvragen opgesteld om meer informatie te verkrijgen, maar deze vragen zijn niet uitputtend. Hulpverleners kunnen zich dus vrij voelen om te zoeken naar aanvullingen.

Doel en inhoudHet doel is te onderzoeken of er bij het kind gedragssignalen aanwezig zijn die wijzen op een mogelijke hechtingsstoornis en zo ja, van welk subtype. De DAI bestaat uit twaalf vragen/items die verwijzen naar de indeling in typen hechtingsstoornissen van Zeanah en Boris (2000) (met uitzondering van de verbroken hechtingsrelatie) en deze items zijn gebaseerd op empirisch onder-zoek (zie paragraaf 1.9). Deze typen zijn:– Non-attachment/geen hechting (items 1-8):

• emotioneel teruggetrokken, RHS: geremde type, inhibited (items 1-5);• ongedifferentieerd, RHS: ontremde type, disinhibited (items 1, 6-8);

– Secure base distortions/vertekeningen veilige basis (items 9-12):• zichzelf in gevaar brengen (item 9);• extreme geremdheid door buitensporig vastklampen (item 10);• overdreven aangepast, hyperwaakzaam (item 11);• rolomkering (item 12).

Hierna wordt de kern van elke vraag/item aangegeven. Dit is overigens niet de letterlijke tekst van het interview.

vijf items hebben betrekking op de stoornis non-attachment/geen hechting, van het emotioneel teruggetrokken type, namelijk:1) Heeft het kind een voorkeur voor een speciale volwassene?2) Zoekt het kind troost of geruststelling bij de speciale ouder/verzorger?3) Laat het kind zich troosten of geruststellen door de voorkeurspersoon?4) Is er sprake van wederzijdse reacties met de vertrouwde ouder/verzorger?5) Is er een goede emotieregulatie?

Signaleren van verstoord_10.indd 90 28-12-2009 14:23:19

Page 91: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

91

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

vier items verwijzen naar het type non-attachment/geen hechting, van het ongedifferentieerde subtype, namelijk:Opnieuw 1) Heeft het kind een voorkeur voor een speciale volwassene?6) Houdt het kind contact met de opvoeder in een onbekende omgeving of

loopt het weg zonder doel?7) Is het kind terughoudend naar onbekende volwassenen?8) Is het kind niet bereid met relatief onbekenden mee te gaan?Indien het kind bij item 1 wel een voorkeur heeft voor een speciale ouder/verzorger, worden de drie items 6, 7 en 8 signalen van niet-discriminerend gedrag naar vreemden genoemd.

vier items verwijzen naar een verstoorde gehechtheidsrelatie ofwel een ver-tekening van de veilige basis (secure base distortion), wat betekent dat de ge-hechtheidsrelatie zelf voor het kind een bron van spanning en angst is, in plaats van een bron van troost en ontspanning:9) Heeft het kind geen patroon van zelfbedreigend gedrag in aanwezigheid

van een bepaalde ouder/verzorger?10) Vertoont het kind geen patroon van buitensporig vastklampen aan een be-

paalde ouder/verzorger in een onbekende omgeving?11) Vertoont het kind geen patroon van angstig, geremd en hyperwaakzaam

gedrag met een bepaalde ouder/verzorger?12) Vertoont het kind geen patroon van controlerend of ongepast rolgedrag wat

duidt op buitensporige preoccupatie met het emotionele welzijn van een ouder/verzorger?

ProcedureHet interview duurt ongeveer een half uur en wordt op audiotape opgenomen. Van de opname wordt een verbatim gemaakt.

ScoringDe scoring wordt gedaan na analyse van het verbatim op basis van de gegeven antwoorden.In een tabel worden de scores ingevuld en opgeteld. Bij vraag 2 komen er 2 scores: 2a en 2b. Score 2b wordt niet meegeteld. Het uitwerken van het ver-batim duurt afhankelijk van de lengte van de antwoorden en verstaanbaarheid minimaal één uur. Het individueel scoren duurt een halfuur plus een halfuur om tot consensus te komen met collega’s.

Signaleren van verstoord_10.indd 91 28-12-2009 14:23:19

Page 92: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

92

Box 5.6 Overzicht DAI-scores

Er zijn drie scores mogelijk – 0, 1 of 2 – waarmee het volgende wordt aange-geven:– 0 = duidelijk: gedrag wijst niet op gedragskenmerk verstoorde gehecht-

heid;– 1 = soms: gedrag wijst soms of enigszins op gedragskenmerk verstoorde

gehechtheid;– 2 = zelden of nooit: gedrag wijst sterk op gedragskenmerk verstoorde

gehechtheid;– een lege cel: niet te scoren door onduidelijk antwoord.

DAI-stoornissen non-attachment Score 0, 1, 2

1 maakt onderscheid tussen volwassenen

2a zoekt bij voorkeur geruststelling

2b zoekt actief geruststelling bij pijn/overstuur zijn

3 reageert op geruststelling bij pijn/angst

4 reageert over en weer met vertrouwde verzorgers

5 goede emotieregulatie

6 komt telkens even terug bij verzorger in onbekende omgeving

7 is terughoudend naar onbekende volwassenen

8 is niet bereid om met een relatief onbekende mee te gaan

Vertekeningen veilige basis

9 zichzelf in gevaar brengen

10 excessief vastklampen

11 angstig, geremd, hyperwaakzaam t.o.v. ouder/verzorger

12 patroon van controlerend, ongepast rolgedrag

DAI-somscore

Non-attachment/geremd (items 1-5)

Non-attachment/ongeremd (items 1, 6-8)

Niet-discriminerend gedrag (items 6-8)

Vertekeningen veilige basis (items 9-12)

Er is nog geen handleiding beschikbaar bij de DAI met een duidelijke norme-ring. Recent is wel het hechtingsgerelateerde gedrag onderzocht van verschil-lende groepen kinderen met behulp van de DAI. Een belangrijk onderzoek is verricht door Zeanah (2004) bij jonge kinderen in pleeggezinnen met een

Signaleren van verstoord_10.indd 92 28-12-2009 14:23:19

Page 93: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

93

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

voorgeschiedenis van pathogene zorg. Zeanah beschrijft vier clusters van ge-dragingen passend bij ‘non-attachment/geen hechting’:– cluster 1: geen voorkeur voor een hechtingsfiguur en gedragingen die pas-

sen bij beide subtypen van ‘geen hechting’; emotioneel teruggetrokken en ongedifferentieerd;

– cluster 2: er zijn geen aanwijzingen voor een hechtingsstoornis;– cluster 3: er is enige voorkeur voor een verzorger, maar er zijn aanwijzin-

gen voor een hechtingsstoornis van het emotioneel teruggetrokken sub-type;

– cluster 4: er is enige voorkeur voor een verzorger, maar er zijn aanwijzin-gen voor een hechtingsstoornis van het ongedifferentieerde subtype.

uit dit onderzoek blijkt dat niet-discriminerend gedrag (DAI-items 6, 7, 8) tus-sen de verzorger en relatief onbekenden nog lang kan voortbestaan ook al is er een veilige hechting opgebouwd, en dat bij sommige kinderen gedragingen voorkomen uit beide subtypen van ‘geen hechting’.Zeanah schrijft in bovengenoemd onderzoek niet over de typen van verstoorde gehechtheid ofwel de vertekening van de veilige basis. Er is overigens bij de onderzoekers van de DAI twijfel of de in vraag 12 van de DAI genoemde rol-omkering wel een vorm van verstoorde gehechtheid is. Dit criterium is van de lijst van verstoorde gehechtheid afgevoerd (Schuengel & Sterkenburg, 2004). In het door ons gebruikte DAI-protocol wordt dit nog wel genoemd.In een recent nederlands onderzoek bij pleegkinderen (Oosterman & Schuengel, 2008) en onderzoek van Rutter et al. (2007b) werden aanwijzin-gen gevonden dat alleen items met een score 2 indicatief zijn voor verstoorde gehechtheid. De lichte vormen (score 1) kúnnen duiden op verstoorde gehecht-heid, maar ook op temperamentsverschillen, bijvoorbeeld geremdheid of juist sociabel zijn. In het onderzoek van Oosterman (2007) bij kinderen uit pleeg-gezinnen was op itemniveau een bevinding dat item 4 (het kind reageert over en weer met vertrouwde verzorgers) niet meegeteld kan worden, omdat het onvoldoende betrouwbaar is.Er zijn nog geen gegevens bekend van DAI-afnames bij onze doelgroep: kin-deren/jongeren met een visuele en/of verstandelijke beperking. voor de doel-groep kinderen tussen 5 en 11 jaar met een licht verstandelijke beperking die aangemeld zijn bij de kinderpsychiater vanwege psychische of gedragsproble-matiek, wordt dit momenteel onderzocht (giltaij, vu, in voorbereiding).

Signaleren van verstoord_10.indd 93 28-12-2009 14:23:19

Page 94: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

94

5 .3 .2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot deDai

Ervaringen met betrekking tot de trainingEr dient een cursus gevolgd te worden voor de afname en scoring van de DAI. Deze wordt ontwikkeld door de Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Ortho-pedagogiek. Indien bij de scoring van de DAI een interbeoordelaarsbetrouw-baarheid van tenminste 80% is bereikt, kan de DAI zelfstandig worden ge-scoord. De diagnosticus moet op de hoogte zijn van de theorie over de typen hechtingsstoornissen van Zeanah en Boris (2000) en de tekst en achtergrond van de DAI precies kennen en begrijpen.

Ervaringen met betrekking tot de afnameDe DAI is een gebruiksvriendelijk instrument door de korte duur van de af-name, de geringe belastbaarheid en de gerichte informatie die het oplevert. Het is belangrijk door te vragen naar concrete voorbeelden van hoe het kind zich ten opzichte van de opvoeder gedraagt. Het heeft de voorkeur om beide ouders apart van elkaar te interviewen, aangezien het kind met elke ouder een andere relatie kan hebben. Bij kinderen in instellingen kan de DAI afgenomen worden met de (adoptie/pleeg)ouder en met de meest vertrouwde begeleider. check van tevoren of de audio-apparatuur goed werkt. De afname van het in-terview duurt ongeveer een halfuur tot drie kwartier.

Ervaringen met betrekking tot de scoringNa elf afnames blijkt dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de drie beoordelaren toeneemt, doordat er beter begrip en inzicht komt, wat van be-lang is, zowel bij de afname als bij de scoring. De scoring door de therapeut is minder betrouwbaar, omdat overige informatie interfereert. Bij twijfel volgt discussie om tot overeenstemming te komen. Een aanbeveling is dat de beoor-deling mede door een onafhankelijk persoon gebeurt.Als conceptrichtlijnen bij de analyse gaan we er vooralsnog van uit dat de hoog-ste score de meest bepalende is en dat bij gelijke scores op ‘geen hechting’ en ‘vertekening veilige basis’, de diagnose ‘geen hechting’ het meest bepalend is qua ernst.De DAI is bij de zes oudere kinderen met een visuele en/of verstandelijke be-perking goed bruikbaar; er zijn geen aanpassingen nodig.Over de gegevens van de DAI vermelden we nog enkele zaken die opvielen.Bij de clusteranalyse (Zeanah, 2004) van de DAI-gegevens van de kinderen ontdekten we bij één casus nog een mogelijk vijfde subtype: enige voorkeur

Signaleren van verstoord_10.indd 94 28-12-2009 14:23:19

Page 95: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

95

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

voor een verzorger en gedragingen die passen bij beide subtypen van geen hechting.Er kunnen verschillen zijn in de antwoorden tussen de verschillende perso-nen, bijvoorbeeld niet-discriminerend gedrag (ofwel allemansvriendgedrag) valt op een instelling mogelijk minder op dan in een gezinssituatie of wordt positiever gewaardeerd. De verschillen kunnen mogelijk ook aangeven dat er sprake is van een positieve ontwikkeling die afhankelijk is van de groei van de hechtingsrelatie. Bij twee kinderen lijkt sprake te zijn van een ontwikkeling van ‘geen hechting’ naar een vertekening veilige basis/secure base distortion. De (pleeg)ouders en begeleiders geven aan dat gedragingen soms na verloop van tijd veranderd zijn. gescoord is hoe het nu met de kinderen gaat.Bij de oudere kinderen en jongeren in het onderzoek hoefden er geen aanpas-singen gemaakt te worden voor de leeftijd. Mogelijk speelt hierbij een rol dat de zes kinderen/jongeren mede door hun visuele en/of verstandelijke beper-king op een emotioneel en/of cognitief jonger niveau functioneren dan hun kalenderleeftijd. Alle kinderen/jongeren hebben nog veel behoefte aan directe begeleiding. Bij vraag 10 (over aanklampend gedrag) speelt de kalenderleeftijd mogelijk wel een rol vanwege de toegenomen zelfstandigheid.Bij item 5 (emotieregulatie) zijn er bij twee kinderen verschillen tussen de scores op de DAI (een goede emotieregulatie; kind is meestal vrolijk) en de ge-gevens vanuit het kinderpsychiatrisch onderzoek, therapie en vOg. Mogelijk is er door vermijding sprake van een oppervlakkige vrolijkheid: het kind ver-mijdt emoties te herkennen en te benoemen bij zichzelf. Het kind wordt dan in bepaalde situaties overmand door stress, wat zich bijvoorbeeld uit in woede-buien of ontroostbaar huilen.Bij item 6 kan de visuele beperking een rol spelen: als het kind zich niet goed kan oriënteren, zal het minder snel weglopen in een onbekende omgeving.Bij de (pleeg)ouders of begeleiders zijn er mogelijk verschillende hechtings-representaties. De invloed daarvan op de antwoorden van de DAI is niet on-derzocht. Belangrijk is te letten op de manier waarop over het kind gesproken wordt en of er concrete voorbeelden genoemd worden.

Voorbeelden van antwoorden bij de items van de DAI

item1:voorkeurvoorvolwasseneCasus Johan:Er is twijfel wat de speciale voorkeur voor een volwassene inhoudt. Het lijkt erop dat Johan niet te veel nabijheid kan verdragen. Johan benoemt zelf niet dat hij een voorkeur heeft. De pleegmoeder zegt dat als hij kan kiezen, hij de meeste

Signaleren van verstoord_10.indd 95 28-12-2009 14:23:19

Page 96: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

96

voorkeur heeft voor een bekende derde persoon die regelmatig op bezoek is. Dat deze persoon veiliger voor hem is dan de pleegouders. Op de groep koppelt hij bepaalde vragen aan bepaalde personen. Voor wie hij de meeste voorkeur heeft, weet de begeleidster niet.

item2:troostzoekendoorhetkindCasus Johan:D (= diagnosticus): als hij valt of zich bezeert, als hij dus pijn heeft, wat doet hij dan?Pleegmoeder: Het liefst ontkent hij het. Ik weet maar iets van twee situaties in de afgelopen jaren, dat hij echt erg van slag was en echt erg moest huilen. Maar dat is al weer lang geleden. Hij is een keer omver gereden door een fiets en hij is een keer met een slee van een helling afgegaan en hij ging over de kop. Maar dat was meer de schrik dat hij zo moest huilen, dan dat hij echt troost zocht.D: Komt hij dan wel naar je toe?Pleegmoeder: We waren erbij, niet ver weg. Maar hij zal niet snel naar je toe komen.

item3:zichlatengeruststellenCasus Petra:D: Wanneer zij naar u toe komt om gerustgesteld te worden (of u gaat naar haar), accepteert zij het troosten of duurt het een tijd voordat zij kalmeert?Moeder: Bij dat voorbeeld net, was ze heel erg van slag en dat duurt dan geen vijf minuten, maar een uur of 2 of 3 en dan wordt ze rustig en dan denk je: ‘Ze is gekalmeerd’, maar dan komt het na een tijdje terug. Dan duurt het misschien wel langer dan een paar uur. Het was bij haar ook anders als bij de andere kinderen.

item4:wederzijdsereactieCasus Johan:D: Deelt hij dingen over en weer met u, bijvoorbeeld door met u te praten of te laten zien dat hij ergens opgetogen over is of deelt hij dat soort dingen niet snel over en weer?Pleegmoeder: Deelt het niet snel. Bijvoorbeeld iets op school of op de groep wat leuk was, zal hij niet snel vertellen, wat hij meegemaakt heeft. Hij kan het wel hebben over een computerspelletje wat je met hem doet, maar heel minimaal.

item5:emotieregulatieCasus Bart:D: Hoe is zijn stemming? Is hij over het algemeen vrolijk of is hij meer prikkelbaar, verdrietig of ernstig?Moeder: Prikkelbaar en verdrietig, bijna wel iedere dag.

Signaleren van verstoord_10.indd 96 28-12-2009 14:23:19

Page 97: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

97

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

item6:contactmetopvoederineenonbekendeomgevingCasus Johan:D: Wanneer u in een voor het kind onbekende omgeving bent, wat doet hij dan? Komt hij telkens even terug bij u of gaat hij zijn gang zonder zo nu en dan even terug te komen?Pleegmoeder: Hij komt wel terug, maar weinig.D: Heeft hij de neiging om weg te lopen zonder een duidelijk doel?Pleegmoeder: Dat doet hij alleen als hij erg van slag is. Wat met name in de vakanties wel gebeurt in een onbekende omgeving met weinig structuur, in com-binatie met vermoeidheid. Dan kan het contact zo verbroken zijn, dat hij weg-loopt. Uiteindelijk komt hij dan wel weer terug, maar dat is de situatie waarin het voorkomt.

item7:terughoudendnaaronbekendevolwassenenCasus Bart:D: Hoe gedraagt hij zich in contact met volwassenen die hij niet kent?Moeder: Onbevangen.D: Is hij verlegen tegenover onbekenden of stapt hij direct af op mensen die hij niet kent?Moeder: Hij stapt direct af op mensen die hij niet kent.D: Waarom denkt u dat hij dat doet?Moeder: Ik denk toch dat die hechting niet goed verlopen is. Dat bij Bart en mij die hechting vanaf baby-zijn nooit goed is geweest en dat hij zich eigenlijk probeert te hechten aan iedereen. Dat ie meer lijnen kan uitzetten, van als ik daar niet heen kan, kan ik in ieder geval daar heen of daar heen om niet alleen te zitten.D: Een beetje een allemansvriend?Moeder: Ja.

item8:meegaanmetrelatiefonbekendevolwassenenCasus Bart:D: Denkt u dat hij bereid zou zijn makkelijk met een onbekende mee te gaan?Moeder: Ja, hij zou met iedereen meegaan. Hij kent geen grens.

item9:zelfbedreigendgedraginaanwezigheidvandeouder/verzorgerCasus Johan:D: Brengt hij zichzelf gemakkelijk in gevaarlijke situaties?Pleegmoeder: In het verleden veel extremer dan nu. Nu eigenlijk niet.D: Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven?Pleegmoeder: In een zwembad van de glijbaan gaan op de camping toen hij nog niet kon zwemmen. De kat uitdagen totdat ie uithaalt.D: Rent hij bijvoorbeeld zonder te kijken het verkeer in of trekt hij bijvoorbeeld

Signaleren van verstoord_10.indd 97 28-12-2009 14:23:20

Page 98: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

98

dingen van het fornuis? Pleegmoeder: Dingen van het fornuis niet, maar het ver-keer in wel. Zo met de fiets de straat op. Toen hij jonger was heel extreem.

item 10: buitensporig vastklampen aan ouder/verzorger in een onbekendeomgevingCasus Petra:D: Heeft zij de neiging niet van uw zijde te wijken?Moeder: Vroeger wel, toen ze één jaar was, kon ik haar geen seconde alleen laten. Nu begrijpt ze het wel als ik even weg moet voor een boodschap.Begeleider: als je in dienst komt, zuigt ze zich helemaal vast. Is de hele dag om je heen. Je moet even momenten van rust inplannen.

item 11: patroon van angstig, geremd, hyperwaakzaam gedrag met eenbepaaldeouder/verzorgerCasus anja:D: Heeft zij de neiging om u in de gaten te houden, zoals om te zien in wat voor stemming u bent? Zijn er momenten waarop het lijkt dat zij een beetje bang is voor welke ouder of verzorger dan ook, of dat zij precies doet wat zij willen, op een soort automatische manier?Begeleider: Soms wel. Ze is waakzaam. Ze heeft een antenne ervoor.

item 12: patroon van controlerend of ongepast rolgedrag met de ouder/verzorgerCasus Bart:D: Lijkt hij te weten wanneer u verdrietig, boos of overstuur bent? Wat doet hij dan? Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven?Moeder: Ja, het is een gevoelskind. als ik me vrolijk voel, voelt hij zich ook vrolijk. Voel ik me naar, op de een of andere manier kopieert hij dat gedrag. Een ander kind zou daarin ook meegaan, maar Bart slaat door.Begeleider: Nee, is daar niet mee bezig.

Signaleren van verstoord_10.indd 98 28-12-2009 14:23:20

Page 99: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

99

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

5 .4 K inderpsychia t r isch onderzoek

5 .4 . 1 Beschr i jv ing vanhet k inderpsychiatr i sch onderzoek

MethodeDe kinderpsychiater hanteert de reguliere werkwijze bij het verrichten van een kinderpsychiatrisch onderzoek uitmondend in een DSM-IV-TR-classificatie en een beschrijvende psychiatrische diagnose. Het gaat daarbij om het com-plete beeld (alle stoornissen, dus op as I, II, III én IV) en de beoordeling van het totale functioneren (de zogeheten GAF-score oftewel Global Assessment of Functioning).Bij de diagnostiek van de gehechtheidsproblematiek wordt naast de DSM-Iv-TR gebruik gemaakt van de indeling in kind- en relatiegebonden hechtings-stoornissen van Zeanah en Boris (2000) en de AACAP-richtlijnen voor de diagnostiek van een RHS (Boris & Zeanah, 2005).

Doel en inhoudHet doel van het kinderpsychiatrisch onderzoek is het beoordelen of er sprake is van een kind- of relatiegebonden hechtingsstoornis en eventuele comorbi-diteit.De kinderpsychiater beoordeelt de comorbiditeit op de gangbare wijze, volgens de DSM-Iv-TR-criteria. De AACAP-richtlijnen vermelden dat er nog weinig wetenschappelijk betrouwbare gegevens zijn over welke stoornissen samen-gaan met een RHS. Wel is bekend dat de omstandigheden die vaak samen-hangen met een RHS (pathogene zorg, opgroeien in een instituut) ook tot andere problemen kunnen leiden, zoals een achterstand in de ontwikkeling, taalstoornissen of een posttraumatische stressstoornis (PTSS).De kinderpsychiater baseert de diagnose hechtingsstoornis op de AACAP-richtlijnen voor de diagnostiek van een RHS (Boris & Zeanah, 2005). Dit houdt in:– gedetailleerde beschrijving van de ontwikkelingsanamnese van de hech-

ting en patronen van gehechtheidsgedrag met de verschillende hechtings-figuren;

– voor een RHS moet er aan het in de DSM-IV-TR genoemde criterium pa-thogene zorg voldaan zijn of sprake zijn van veelvuldige wisseling van op-voeder;

– bij kinderen die verwaarloosd zijn, kan een ontwikkelingsachterstand op-treden, die moet worden onderscheiden van een verstandelijke beperking;

Signaleren van verstoord_10.indd 99 28-12-2009 14:23:20

Page 100: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

100

– observatie van interacties tussen het kind en de hechtingsfiguur en een onbekende volwassene tijdens het kinderpsychiatrisch consult, cOA of video-analyse;

– observatie met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheids-gedrag, zoals ouder en kind een taak laten doen die net iets te moeilijk is voor het kind om samenwerking te observeren; of de ouder even weg te laten gaan om de reactie op een vreemde en reactie na hereniging met de hechtingsfiguur te onderzoeken;

– semi-gestructureerd interview met de ouder (DAI).

ProcedureBij de aanvraag voor het kinderpsychiatrisch onderzoek worden afspraken ge-maakt over welke professional (kinderpsychiater/orthopedagoog/psycholoog/(psycho)therapeut) de verschillende onderzoeken uitvoert. In ieder geval om-vat het kinderpsychiatrisch onderzoek een observatie van het kind (spel en/of gesprek), een gesprek met de hechtingsfiguur (ouder of verzorger) en een ob-servatie van de relatie tussen het kind en de hechtingsfiguur en een vreemde volwassene. De kinderpsychiater baseert zijn/haar beoordeling van de hech-tingsproblematiek van het kind ook op de gegevens verkregen met de overige onderzoeksinstrumenten overeenkomstig de AAcAp-richtlijnen.

ScoringAls alternatief van de DSM-IV-TR-classificatie RHS geldt de diagnose van ty-pen hechtingsstoornissen zoals weergegeven door Zeanah en Boris (2000). Dit betekent dat in het geval van een diagnose hechtingsstoornis volgens Ze-anah en Boris in as I wordt gesproken van hechtingsstoornis met vermelding van subtype:– geen hechting (komt overeen met de RHS/RAD van de DSM-IV-TR:

geremd/emotioneel teruggetrokken/inhibited/emotional withdrawn en ongeremd/ongedifferentieerd/disinhibited/indiscriminate);

– verstoorde gehechtheidsrelatie/vertekening veilige basis/secure base dis-tortions (extreme geremdheid, zichzelf in gevaar brengen, overdreven aan-gepast, rolomkering2);

– verbroken gehechtheidsrelatie: treuren om verlies.

Dit kan vervolgens meer expliciet beschreven worden in de beschrijvende di-agnose.

Signaleren van verstoord_10.indd 100 28-12-2009 14:23:20

Page 101: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

101

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

5 .4 .2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot hetk inderpsychiatr i sch onderzoek

Ervaringen met betrekking tot de trainingDe kinderpsychiater moet op de hoogte zijn van de AAcAp-richtlijnen van Bo-ris en Zeanah (2005) voor een RHS en de typen hechtingsstoornissen volgens Zeanah en Boris (2000). Om meer zicht te krijgen op de vier typen verstoorde gehechtheidsrelatie/secure base distortion is het zinvol zich te bekwamen in de afname van de DAI. Kennis van de Lijst Signalen van Verstoord Gehecht-heidsgedrag bij jonge kinderen geeft concrete handvatten voor het stellen van de diagnose.

Ervaringen met betrekking tot de afnameAan de kinderpsychiater is van tevoren geen informatie gegeven over de ove-rige onderzoeksinstrumenten. Dit had twee redenen: 1) nog niet alle onder-zoeksresultaten waren bekend; 2) het onafhankelijke oordeel van de kinder-psychiater wilden we niet beïnvloeden. Achteraf gezien was het beter geweest de gegevens wel te verstrekken, zodat de kinderpsychiater zich sneller en ac-curater een beeld kan vormen van de specifieke hechtingsgerelateerde proble-matiek van het betreffende kind.

Ervaringen met betrekking tot de scoringHet is belangrijk dat het consult nabesproken wordt met de overige professio-nals die bij de diagnostiek betrokken zijn, om tot een eenduidige diagnose te komen en eventuele interventies te bespreken. Ook moet bepaald worden, wie van een diagnostisch team de ouders/verzorgers en indien mogelijk het kind informeert.Het voordeel van de diagnostiek van gehechtheidsproblematiek volgens de AACAP-richtlijnen is dat er een genuanceerd beeld ontstaat van de hechtings-problematiek van het kind en het hechtingsgerelateerde gedrag en dat ook po-sitieve veranderingen weergegeven kunnen worden.Bij de nabespreking tussen de therapeut, gedragsdeskundige en kinder-psychiater bleek dat de criteria voor een RHS van het geremde of ontremde type tijdens een kinderpsychiatrisch consult niet altijd scherp zijn te onder-scheiden. Informatie vanuit de DAI, COA en de lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag vormt een goede aanvulling bij het onderscheiden van niet-discriminerend gedrag als passend bij een RHS van het ontremde type. Opvallend is dat de kinderen met een RHS van het ontremde type ook pro-blemen ervaren met het zich laten troosten en een slechte emotieregulatie

Signaleren van verstoord_10.indd 101 28-12-2009 14:23:20

Page 102: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

102

hebben, wat volgens de clusteranalyse van de DAI bij geen hechting van het geremde type past. Mogelijk is hier sprake van een gemengd type.De kinderpsychiatrische diagnose wordt bemoeilijkt doordat er wetenschap-pelijk gezien nog veel vragen liggen over hoe de gedesorganiseerde hechtings-stijl zich verhoudt tot de typen hechtingsstoornissen van Zeanah en Boris. De in dit onderzoek betrokken kinderpsychiater pleit in dit verband voor een mogelijk continuüm, een spectrum van hechtingsstoornissen, waarbij veilige gehechtheid aan de ene kant van het continuüm staat en geen hechting aan het andere eind (O’Connor & Zeanah, 2005).Bij twee kinderen is er sprake van een positieve ontwikkeling: de RHS is in remissie. Hoe dit qua diagnose volgens Zeanah en Boris weergegeven zou moeten worden, is niet duidelijk.

Voorbeeld van rapportage door de kinderpsychiater

Casus Johan:Bij het consult is de vaste begeleidster van Johan aanwezig.

BeschrijvendediagnoseVriendelijke, bereidwillige jonge puber, die duidelijk een verstandelijk en emotio-neel beperkte indruk maakt. Zijn verhalen zijn warrig en hij begrijpt veel vragen niet, omdat ze te moeilijk zijn. Nerveus friemelig en onrustig. Enige gewetens-functie is tot ontwikkeling gekomen.Relationeel zwak met enkele betekenisvolle bindingen en afhankelijkheid jegens volwassenen. De gedragsproblemen staan minder op de voorgrond, maar zijn nog niet verdwenen.

ConclusieOp grond van het geheel aan informatie (voorgeschiedenis, ontwikkelingsverslag en recente heteroanamnese) en het huidige onderzoek kan er gesproken worden van matige oppositionele gedragsstoornis op basis van vroegkinderlijke affectieve en pedagogische verwaarlozing (reactieve hechtingsstoornis in remissie) bij een jonge puber met slechtziendheid.

ClassificatievolgensDSM-iVas I: 313.89: reactieve hechtingsstoornis van het ontremde type (in remissie)

313.81: oppositioneel-opstandige gedragsstoornisas II: 317: lichte zwakzinnigheidas III: aniridieas IV: 10: problemen in de primaire steungroepas V: 61.21: verwaarlozing van een kindGaF-score: 55

Signaleren van verstoord_10.indd 102 28-12-2009 14:23:20

Page 103: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

103

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

Hechtingsdiagnose volgens Boris & Zeanah: verstoorde gehechtheid/secure base distortions

Nabesprekingmettherapeut,orthopedagogeenkinderpsychiaterOpvallend is dat Johan in aanwezigheid van een vertrouwde begeleider zich coöperatief opstelt. Dit is een positieve ontwikkeling naar meer vertrouwen en normaler hechtingsgerelateerd gedrag en er ontstaat geleidelijk aan met één van de begeleiders een hechtingsrelatie. Bij een eerdere afname van de DAI was zijn voorkeur voor een volwassene nog minder sterk dan in de peri-ode van het kinderpsychiatrisch consult. Als er vertrouwen en ontspanning is, komt er meer normaal hechtingsgerelateerd gedrag. Onder invloed van stress kan hij terugvallen op zijn automatische, verstoorde gedrag. Er zijn nog diverse vragen. Zijn de ‘secure base distortions’ een stap op weg naar een veilige(r) hechting? Zijn het aparte categorieën of verwijst dit gedrag naar oude overlevingsstrategieën of patronen vanuit de relatie met moeder?

Overige aspectenIn de doelgroep kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking is de differentiaaldiagnostiek tussen een pDD en een RHS ingewikkeld. Dit vraagt een precieze analyse van de onderzoeksmiddelen en mogelijk extra observa-ties van het kind, bijvoorbeeld door de afname van de Story Stem (zie stap 3) en de intake van de kinder(psycho)therapeut. Daarnaast is dan ook specifiek on-derzoek door de diagnosticus gericht op een pDD nodig, zoals de AVZ-R of de AUTI-schaal. Onze ervaring is dat een deel van de symptomatologie hetzelfde gedrag kan zijn; de dynamiek en ontstaansgeschiedenis is echter anders. Het in zichzelf gekeerde gedrag en stereotiepe bewegingen of rituelen kunnen bij kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking en een RHS gaan verbleken of stoppen als ze een relatie aangaan met een hechtingsfiguur en de geheel of gedeeltelijk gestagneerde ontwikkeling op gang komt.3

Signaleren van verstoord_10.indd 103 28-12-2009 14:23:20

Page 104: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

104

5 .5 V ideo-ana lyse van interact ies tussen k ind en ver t rouwde verzorger

5 . 5 . 1 Beschr i jv ing vande v ideo-analyse

MethodeDe video-analyse geeft informatie over de sociale interactie tussen het kind en de ouder/verzorger in dagelijkse situaties. Om hechtingsgerelateerd gedrag te kunnen waarnemen, kan men het beste een opname maken van een licht stressvolle situatie. De ouder/verzorger kan zelf de opnames maken.

Doel en inhoudHet eerste doel van de video-analyse is het beoordelen van de kwaliteit van de hechtingsrelatie tussen het kind en de hechtingsfiguur (ouder of verzorger) aan de hand van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag.Het tweede doel valt eigenlijk buiten het bereik van dit onderzoek. De video-analyse kan namelijk gebruikt worden in de vorm van video-interactiebegelei-ding door een hulpverlener aan de hechtingsfiguren. Hiermee wordt beoogd de sensitiviteit en responsiviteit van de opvoeders te vergroten door hun te leren meer begrip te krijgen voor de signalen en reacties van het kind en hen te laten oefenen met het reageren op deze signalen. Er ontstaat dan een keten van sensitiviteit, waarbij de ouder/verzorger leert de reacties van het kind als feedback te zien op de interactie met de ouder (van IJzendoorn, 2008). De lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag kan dienen als interventie-doel om bij het kind meer adaptief gehechtheidsgedrag te stimuleren en kan worden gebruikt voor de effectmeting.

ProcedureEr worden korte fragmenten opgenomen van sociale interacties in licht stress-volle situaties om hechtingsgerelateerd gedrag te ontlokken. Het videomateri-aal wordt beoordeeld door de diagnosticus met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag.

ScoringVoor de diagnostiek worden de videofragmenten geanalyseerd met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Deze informatie wordt vergeleken met de overige onderzoeksmiddelen.

Signaleren van verstoord_10.indd 104 28-12-2009 14:23:20

Page 105: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

105

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

5 . 5 .2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot dev ideo-analyse vansoc ia le interact ie tussen k ind enouder/verzorger

TrainingVoor de diagnostiek is kennis van de lijst gedragssignalen voldoende. Voor het uitvoeren van video-interactiebegeleiding (VIB) is een training nodig. Van IJzendoorn (2008) beschrijft een evidence-based methode, namelijk de VIpp (Videofeedback Intervention to promote positive parenting), VIpp-R (zelfde als VIpp, maar ook gericht op de Representatie van Gehechtheid van de moe-der) en VIpp-SD (VIpp met extra aandacht voor Sensitieve Disciplinering bij peuters).Een veelgebruikte methode is de vIB van Polderman (1998) van Basic Trust, die ontwikkeld is in de praktijk van de pleegzorg en is gebaseerd op de video Interactie Begeleiding van Dekker en Biemans (1994). voor doofblinde kin-deren is er het evidence-based interventieprogramma COnTACT ontwikkeld door Janssen et al. (2003), dat tot doel heeft de interacties tussen doofblinde kinderen en hun communicatiepartners harmonieuzer te laten verlopen.

AfnameDe videofragmenten zijn gemaakt door de (pleeg)ouders of begeleiders met een dubbel doel: diagnostiek en VIB.

ScoringOp de verschillende videofragmenten zijn afhankelijk van de situatie verschil-lende gedragssignalen te observeren. Niet al het gedrag is hechtingsgerela-teerd. De diagnosticus bespreekt in het kader van de VIB op interactieve wijze de analyse en voortgang met de directe verzorgers.

Voorbeeld analyse videobeelden met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag

Casus PeterEr zijn vier fragmenten:1 In de gymzaal op schoolPeter doet actief mee met een tikspelletje. als hij dreigt te verliezen, wordt hij woedend en valt in een flits een ander kind aan. De leerkracht grijpt direct in en neemt hem mee naar de gang. Hier scheldt hij haar gedurende tien minuten heftig uit. De leerkracht moet hem stevig vasthouden om te voorkomen dat hij

Signaleren van verstoord_10.indd 105 28-12-2009 14:23:20

Page 106: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

106

haar of andere kinderen schopt. Daarna kalmeert hij. Hij huilt niet en gaat in een rustige ruimte aan de computer werken.2 Op vakantie met pleegoudersPeter gaat voor de eerste keer een meer in. Hij kan nog niet zwemmen en heeft een zwemvest om. Hij is heel voorzichtig en is ambivalent in het exploreren. Hij lijkt wel dieper het meertje in te willen gaan, maar is zichtbaar onwennig en heeft er nog geen plezier in. De pleegmoeder is voortdurend dicht in de buurt, is voorzichtig en rustig, moedigt hem aan en steunt hem. Peter laat zich niet echt geruststellen. Hij houdt goed in de gaten waar ze is en praat ook tegen haar. Hij gaat daarna varen in een boot met een relatief onbekende volwassene. Na veel aanmoediging en geduld probeert hij zelf te roeien.3 Peter klimt in een boom en maakt een wandelingPeter is in een boom geklommen, precies zoals een andere jongen het ook gedaan heeft. Hij durft niet meer naar beneden en staat daar maar. Hij lijkt angstig. Hij roept zijn verzorger. De andere jongen klimt in de boom en geeft aanwijzingen hoe hij zijn voeten moet neerzetten. Zo komt hij langzaamaan naar beneden. Hij zegt er dan niets meer over. Zoekt geen troost. Daarna loopt hij precies in de pas van de andere jongen, imiteert letterlijk zijn voetstappen.4 Samen kokenPeter kookt samen met zijn vertrouwde opvoeder. Hij is rustig en doet zijn best het goed te doen. Werkt samen en vraagt hulp. Heeft er plezier in.

analysedoordiagnosticus,orthopedagogeenpleegoudersScore aan de hand van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag:– Het tonen van affectie: 5: verstoord; hij uit wel emoties van trots en plezier,

maar toont geen genegenheid, is geremd hierin.– Zoeken van troost: 5: is verstoord; na afloop van een stressvolle situatie huilt

hij niet en laat zich niet troosten, maar houdt afstand.– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 2: Peter vraagt hulp als het nodig is,

vooral praktisch, niet emotioneel.– Samenwerken: 1: gaat goed in een praktische activiteit; beleeft dan ook ple-

zier erin.– Exploratie: 3: matige exploratie; imiteert wat een ander kind doet.– Controlerend gedrag: 1: is niet controlerend.– Reactie bij hereniging: op de video komt deze situatie niet voor.– Reactie tegenover vreemden: 2: meestal normaal; houdt veel afstand.

Opvallend overig gedrag:– De emotieregulatie is beperkt; bij een frustratie wordt hij direct overspoeld

door woede; lijkt op primaire emotionele reactie flight-fight.– Hij heeft weinig eigenheid in relaties met leeftijdgenoten; hij kopieert hun

gedrag; er zijn snel conflicten; direct toezicht van een volwassene is nood-zakelijk.

Signaleren van verstoord_10.indd 106 28-12-2009 14:23:20

Page 107: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

107

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

5 .6 Totaa lbee ld : in tegrat ie van de onderzoeksgegevens

5 .6 . 1 Re lat ie tussen de L i j s t S ignalen vanVers toord Gehechthe idsgedrag en de over igeonderzoeks inst rumenten

Zoals eerder vermeld lopen de Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (zie de paragrafen 3.4 en 4.2) als een rode draad door het diagnostisch onder-zoek van de gehechtheidsproblematiek. Om tot een totaalbeeld te komen is elk instrument (met uitzondering van de VOG/cBcL) beoordeeld met behulp van de acht Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Als gedragingen niet voorkomen in een bepaald onderzoeksmiddel wordt dit niet gescoord. Met dit schema kan de diagnosticus nagaan of er hechtingsproblemen zijn (vooral vanuit de laatste kolom: percentage overeenkomst) en hoe deze getypeerd/om-schreven kunnen worden. Dit is de integratiefase van de handelingsgerichte diagnostiek (pameijer & Van Laar-Bijman, 2007).Deze gedragssignalen zijn, met uitzondering van de reactie ten opzich-te van vreemden, alleen gescoord over gedrag dat zich in de relatie met de hechtingsfigu(u)r(en) al dan niet voordoet. Als bepaald gedrag opvalt in het contact met een relatief onbekende, zoals tussen het kind en de diagnosti-cus, is dit niet specifiek hechtingsgerelateerd. Zulk gedrag kan dan wijzen op een algeheel wantrouwen (dat wel met hechtingsproblemen kan samen-hangen), gedragsproblemen (zoals oppositioneel gedrag) of andere klachten (zoals faalangst of onzekerheid). Als een kind veilig gehecht is, heeft het meer vertrouwen in de ander en meer zelfvertrouwen. Het is daardoor in staat tot coöperatief gedrag ten opzichte van een vreemde, zoals in een diagnostisch onderzoek.

5 .6 .2 Samenvatt ing gegevens in tabe l

Scoring:– +: verstoord hechtingsgedrag: score 4 en 5– +/–: gedrag is soms normaal, soms verstoord: score 3– –: gedrag is normaal: score 1 en 2– ?: twijfel over de score– lege cel: gedrag is niet geobserveerd.

Signaleren van verstoord_10.indd 107 28-12-2009 14:23:20

Page 108: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

108

Tabe

l 5.1

Tota

albe

eld

Lijs

t Sig

nale

n va

n Ve

rsto

ord

Geh

echt

heid

sged

rag

Naa

m c

liënt

Lijs

t Sig

nale

n va

n Ve

rsto

ord

Geh

echt

- he

ids-

ge

drag

Ana

mne

seC

OA

DA

I met

ee

rste

he

chtin

gs-

figuu

r

DA

I met

tw

eede

hec

h-tin

gsfig

uur

Kin

der-

ps

ychi

ater

Vid

eo-

anal

yse

Perc

enta

ge

over

eenk

omst

‘p

lusj

es’

Ond

erzo

ekss

tap

12

2 2

22

21

en 2

Aff

ectie

Troo

st

Hul

p vr

agen

Sam

enw

erki

ng

Expl

orat

ie

Con

trol

e

Rea

ctie

bij

here

ni-

ging

Rea

ctie

tege

nove

r vr

eem

den

Signaleren van verstoord_10.indd 108 28-12-2009 14:23:21

Page 109: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

109

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

Op grond van dit totaalbeeld komen de sterke en zwakke kanten van het hech-tingsgerelateerde gedrag naar voren en ook relatiespecifieke aspecten, zoals bij de dubbele afname van de DAI. Het gaat om de selectiviteit van het hech-tingsgerelateerde gedrag, de veilige haven en veilige basis in relatie met de hechtingsfiguur. De reactie ten opzichte van vreemden kan gescoord worden in het contact met de (relatief) onbekende diagnosticus.Daarnaast kan op grond van de overige informatie een beschrijvend en genu-anceerd beeld geschetst worden van de risico- en beschermende (positieve) factoren wat betreft de hechtingsrelatie tussen het kind en de ouder/verzorger en de overige problematiek.Op basis van het integratieve beeld wordt besloten of het gewenst is de diag-nostiek uit te breiden met verder onderzoek, zoals in stap 3. De diagnostiek kan ook worden afgerond, waarna dan concrete aanbevelingen voor ondersteu-ning/begeleiding/behandeling geformuleerd kunnen worden.

Signaleren van verstoord_10.indd 109 28-12-2009 14:23:21

Page 110: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

110

5 .7 Aanbeve l ingen voor ondersteuning, bege le id ing en behandel ing

Als de resultaten van het diagnostisch onderzoek met het kind en de ouder/verzorger zijn besproken in een adviesgesprek, kan er in samenwerking met de betrokkenen een plan van aanpak gemaakt worden. Hoewel de ondersteu-ning, begeleiding en behandeling van kinderen/jongeren met gehechtheids-problemen en een visuele en/of verstandelijke beperking buiten het kader van dit boek valt, is het gezien de adviesfase van de diagnostiek belangrijk er kort op in te gaan.De Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood (Boris & Zeanah, 2005) van de AACAP geeft niet alleen richtlijnen voor de diagnostiek van hechtingsstoornissen, maar ook richtlijnen voor de behandeling van kinderen met een RHS. De eerste en belangrijkste interventie is dat het kind in een veilige situatie komt, waarin het de mogelijkheid krijgt een hechtingsrelatie aan te gaan met een beschikbare en betrouwbare volwassene in het dagelijkse leven. Positieve interacties tussen ouder/verzorger en kind en het stimuleren van meer adaptief hechtingsgerelateerd gedrag zijn hierbij de belangrijkste interventiedoelen. De vorm waarin dit plaatsvindt, moet bij oudere kinderen aangepast worden aan de kalender- en ontwikkelingsleeftijd. De AACAP-para-meter waarschuwt expliciet tegen technieken waarbij sprake is van dwang of vasthouden tegen de wil van het kind, zoals holding of regressietechnieken.Aan de ouder/verzorger kan opvoedingsondersteuning geboden worden door de gedragsdeskundige, (psycho)therapeut of andere hulpverleners met als aandachtspunten het reflecteren over de eigen houding naar het kind en het sensitief en responsief zijn. geschikte middelen daartoe zijn psycho-educatie, video-interactiebegeleiding en ondersteuning gericht op het vergroten van de draagkracht. van IJzendoorn (2008) beschrijft de positieve effecten van kort-durende video-interactietrainingen aan ouders (zie ook Juffer et al, 2007).Als er bij de ouder sprake is van hoge stress kan een individuele therapie voor de ouder worden aanbevolen. Als er oppositioneel of agressief gedrag bij het kind voorkomt, moet dit behandeld worden door middel van gedragstherapeu-tische technieken en opvoedingsondersteuning.Het is belangrijk de effecten van de geboden ondersteuning te meten door her-haalde afnames van de lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag, DAI en vOg/CBCl. Als het kind meer normaal hechtingsgerelateerd gedrag laat zien in relatie met de hechtingsfiguur, is dit positief en mag verwacht worden dat er een afname is van de stress voor het kind. Dit zal dan zijn weerslag heb-

Signaleren van verstoord_10.indd 110 28-12-2009 14:23:21

Page 111: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

111

5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

ben op een betere emotieregulatie en vermindering van gedragsproblemen en andere psychische klachten. Dit kan ook het moment zijn om zo nodig een individuele therapie voor het kind te starten gericht op bijvoorbeeld leren mentaliseren, gevolgd door traumaverwerking en stimuleren van de sociaal-emotionele ontwikkeling. Het kind kan dan de ingrijpende gebeurtenissen uit zijn/haar leven beter verwerken, omdat het zich veilig(er) voelt.Als opvoedingsondersteuning aan de hechtingsfiguur onvoldoende resultaat heeft, komt conform de tweede AACAP-richtlijn dyadische ouder-kindtherapie in aanmerking. Als het kind te veel probleemgedrag vertoont dat interfereert met de ouder-kindtherapie, of als een ouder-kindtherapie niet mogelijk is, is individuele therapie voor het kind de derde behandeloptie.

Signaleren van verstoord_10.indd 111 28-12-2009 14:23:21

Page 112: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 112 28-12-2009 14:23:21

Page 113: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

113

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

Bij de afronding van stap 1 en 2 is er een gedetailleerd beeld tot stand gekomen van de ernst en de aard van de gehechtheidsproblematiek op gedragsniveau van het kind. De gedragsmatige strategieën die kinderen laten zien, vertonen sterke overeenkomsten met de mentale strategieën, oftewel het interne werkmo-del (Schuengel, 2004). Dit laatste is onderwerp van de diagnostiek van stap 3. De kerngedachte van de hechtingstheorie is dat het kind cognitieve schema’s heeft van relaties, de zogeheten hechtingsrepresentaties, en dat die van in-vloed zijn op het sociale gedrag van kinderen ten opzichte van hun ouders/verzorgers en anderen. Deze hechtingsrepresentaties vormen een IWM (in-tern werkmodel), dat bij kinderen onderzocht kan worden met behulp van de AScT ofwel Story Stem.

Als een kind wordt aangemeld voor (psycho)therapie, hebben de aanmeldings-klachten betrekking op de hechtingsproblemen en de gevolgen daarvan voor het functioneren van het kind, zoals een gestagneerde cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling, niet of beperkt kunnen mentaliseren, slechte im-pulsregulatie (agressie), trauma’s of depressieve klachten. Omdat het hier gaat om kinderen met complexe problemen, zal er sprake zijn van procesdiagnos-tiek. langzamerhand zal meer zicht worden verkregen op de betekenis van het gedrag en de beleving van het kind.In paragraaf 6.2 over de intake (psycho)therapie wordt ook beknopte informa-tie gegeven over behandelvormen en specifieke problemen daarin bij kinderen met ernstige gehechtheidsproblemen. De theoretische kennis hierover is te beschouwen als een voor de behandeling noodzakelijke aanvulling op de ba-siskennis uit deel A.

Signaleren van verstoord_10.indd 113 28-12-2009 14:23:21

Page 114: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

114

6.1 At tachment Story Complet ion Task/Story Stem

6.1 . 1 Beschr i jv ing vande aSCt/Story Stem

MethodeIn dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de door het Nederlands psychoanalytisch Instituut (NpI) vertaalde Attachment Story completion Task (AScT). De AScT, ook wel de MacArthur Story-Stem Battery genoemd, richt zich op het meten van gehechtheidsrepresentaties (zie paragraaf 1.4) en is ont-wikkeld door Bretherton et al. (1990).De test is gebaseerd op empirisch onderzoek vanuit de gehechtheidstheorie en inzichten vanuit het psychoanalytische referentiekader. Met behulp van mens- en dierfiguren en een paar attributen wordt steeds een ‘opzetje’ (of een begin) van een verhaal aan het kind voorgelegd, waarna het wordt uitgenodigd te ver-tellen hoe het verhaaltje verder gaat. Doordat het kind zich indirect via speel-goed kan uiten, wordt een minder groot beroep gedaan op de taalvaardigheid en de visus dan bij bijvoorbeeld vragenlijsten of projectietests het geval is. Om deze reden lijkt de Story Stem ook geschikt voor kinderen met een visuele en/of matig en licht verstandelijke beperking. De test wordt gebruikt bij kinderen in de basisschoolleeftijd van vier tot twaalf jaar. In dit onderzoek zijn een paar kinderen 13 of 14 jaar, maar door hun visuele en/of verstandelijke beperking functioneren ze in emotioneel en/of cognitief opzicht op een jongere leeftijd, waardoor de test ook bij hen bruikbaar is.voor de Story Stem moet een vaste set van spelfiguren, dieren en meubilair worden aangeschaft.

DoelHet doel van de AScT ofwel Story Stem is representaties zichtbaar te maken die kinderen hebben over zichzelf en anderen. Tijdens de kleuterleeftijd gaat het kind symbolische representaties van relaties vormen die gebaseerd zijn op de feitelijke ervaringen met de primaire opvoeders. Langzamerhand ver-andert dan de ervaren veiligheid in de gehechtheidsrelatie van relatie- naar persoonskenmerk. Een ander woord voor hechtingsrepresentatie is het interne werkmodel (IWM). Op basis van de Story Stem ontstaat een gedifferentieerd beeld van de gehechtheidsproblematiek van het kind en tevens van problemen met het reguleren van spanning en angst (Zevalkink, 2005).

Signaleren van verstoord_10.indd 114 28-12-2009 14:23:21

Page 115: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

115

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

InhoudDe conflicten of dilemma’s in de verhaaltjes hebben betrekking op situaties die het gehechtheidssysteem activeren, zoals angst, pijn, uitsluiting en ruzie. De manier waarop het kind de negen verhaaltjes afmaakt, maakt verdedigings-mechanismen en strategieën zichtbaar die verwijzen naar de hechtingsstijl, ofwel het IWM, van het kind. Kinderen laten indirect via spel- en dierfiguren zien welke strategie ze gebruiken om de realiteit draaglijk te maken. Het spel is geen kopie van de ervaringen van het kind, maar laat zien wat het kind met die ervaringen doet. De situatie is denkbeeldig en geeft het kind ruimte voor een eigen invulling (Verheugt-pleiter et al., 2005).De theorie baseert zich op de indeling in vier hechtingsstijlen: veilig gehecht, onveilig-georganiseerd (vermijdend en angstig-ambivalent), onveilig-gedesor-ganiseerd.

ProcedureDe afname vindt plaats volgens een gestandaardiseerde handleiding, waarin een aantal non-directieve aansporingen zijn opgenomen die het spel onder-steunen. De testleider heeft een positief neutrale houding. Het kind wordt ge-stimuleerd de verhaaltjes af te maken, zonder de inhoud daarvan te beïnvloe-den. Als het kind incoherente verhalen vertelt of verdedigingsmechanismen laat zien, dan reageert de testleider niet, maar laat dat gebeuren.De afname wordt opgenomen op een videoband om de verbale uitingen en non-verbale gedragingen te kunnen observeren en scoren. Deze afname wordt verbatim uitgewerkt; daarna door een onafhankelijke codeur beoordeeld.

ScoringDe scoring wordt verricht door een onafhankelijke beoordelaar. De gehecht-heidsrepresentaties worden gebaseerd op de codering en scoring van het ver-batim en de coherentiescore. Dit zal hieronder worden toegelicht.

CoderingIn de kantlijn van het verbatim worden regel voor regel de schalen aangegeven. Daarna worden de gegevens op een overzichtelijk scoringsformulier ingevuld.Er wordt gebruik gemaakt van het Engelstalige klinische coderingssysteem little Piggy narrative Coding System (lPn), dat ontwikkeld is op het Anna Freud Centrum in londen door Hodges et al. (2004). In dit systeem zijn 37 items en 9 additionele thema’s onderscheiden die per verhaaltje op een drie-puntsschaal (0, 1, 2) gescoord worden. De verschillende items en thema’s zijn ondergebracht in acht groepen:

Signaleren van verstoord_10.indd 115 28-12-2009 14:23:21

Page 116: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

116

– verdedigings/vermijdingsrepresentaties;– kindrepresentaties;– volwassenenrepresentaties;– agressierepresentaties;– gedesorganiseerdheid;– spanning/angst;– andere defensie;– additionele thema’s, zoals zichzelf beschuldigend.

Voorbeeldenvanrepresentatiesoverdeafnamealsgeheelofperverhaaltje

VermijdingCasus Johan:In zeven van de negen verhalen is er sprake van vermijding. Bij zes verhalen van initiële aversie, door te zeggen dat hij het niet weet.

KindrepresentatiesCasus anja:Positief is dat in vijf verhalen het kind zelf een realistische oplossing zoekt. In drie verhalen zoekt het kind hulp of troost.

VolwassenenrepresentatiesCasus Johan:In geen enkel verhaal verschaft de volwassene troost of toont affectie. In drie verhalen geeft de volwassene praktische hulp. In twee verhalen is de volwassene onwetend en in drie verhalen actief afwijzend.

agressierepresentatiesCasus Peter, met voorbeeldverhaaltje drie (stampende olifant):Testleider: ‘De mensen hebben een picknick in de tuin, en de dieren zijn daar ook. En er is ook een grote olifant. Die olifant wordt soms heel woest en dan gaat die enorm stampen (testleider laat de olifant stampen). De kinderen en de andere dieren worden een beetje bang voor die olifant als hij zo stampt, stampt, stampt… (weer stampen). Kun je me vertellen en laten zien wat er nu in het verhaal gebeurt?’Peter pakt de tijger en zet hem op de olifant en maakt een gromgeluid. Pakt dan de olifant en de tijger en zet hem op zijn schoot. Zegt: ‘Hij is dood.’ Pakt de andere tijgers en die bijten hem ook. De krokodil bijt in het oog van de olifant.

Signaleren van verstoord_10.indd 116 28-12-2009 14:23:21

Page 117: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

117

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

GedesorganiseerdheidCasus Johan, met verhaal 8 (dief in de nacht):Testleider: ‘Het is avond en vader en moeder zijn beneden (laat ze zien op de bank). Keesje ligt in zijn bed. Ineens gaan alle lichten uit en Keesje hoort een geluid (krab met nagel onder tafel om geluid te maken). Keesje staat op en loopt een paar passen en zegt… (adem stokt): Het is een dief! Een inbreker (met zachte, bange stem). Kun je me vertellen hoe het verder gaat?’Johan: ‘Een dief is papa, mama wist het niet.’analyse: dit is een bizarre, atypische reactie.

Spanning/angstVervolg casus Peter (stampende olifant):Peter: ‘En toen gingen ze slapen, einde verhaal.’analyse: dit is het neutraliseren van de spanning.

CoherentiescoreBij de coherentie van het verhaal van het kind gaat het niet zozeer om de in-houd van de representaties, maar over de kenmerken van het representatie-proces zelf. De coherentie van de verhaaltjes wordt gecodeerd op een 10-punts-schaal. Elk verhaal krijgt een score voor coherentie. De totale coherentiescore wordt bepaald door alle scores op te tellen en te delen door het aantal verhaal-tjes. De laagste score is 1, het kind geeft dan een gefragmenteerd verhaal, waar-bij er veranderingen zijn in de lijn van het verhaal. De hoogste score is 9: het kind begrijpt dan het verhaal en geeft een verhaal met opsmuk maar zonder incoherente onderdelen.

Voorbeeldvancoherentiescore5

Casus Johan, met verhaaltje 1 (buiten huilen):Testleider: ‘Hier is Kees (kind 1) en die woonde met zijn vader en moeder en broer-tje Japie. Op een dag zaten ze allemaal in huis. Kees liep naar buiten, helemaal achter het huis. We kunnen hem nu niet meer zien, maar luister (huilgeluid door de testleider). Kun je me laten zien en vertellen wat er verder gebeurt?’Johan: ‘Die, Japie, hoorde het het eerst. Hij had een gebroken been. Japie loopt naar Kees. Ik haal papa en mama. Samen tillen ze hem op, zo. Hij moet rustig op de bank blijven liggen. En ze gaan weer naar huis. Einde verhaal.’analyse: het kind begrijpt het conflict en gaat ermee om door een versimpeling van het verhaaltje.

Signaleren van verstoord_10.indd 117 28-12-2009 14:23:21

Page 118: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

118

ScoringDe scoring baseert zich op de indeling in vier schalen, namelijk de vier hech-tingsstijlen, waarbij het NpI een eigen methode voor Nederland heeft ontwik-keld. De referentiegroep bestaat uit kinderen in ambulante psychotherapie voorafgaand aan de behandeling.Over elk verhaal wordt per item een totaalscore berekend en gedeeld door het aantal verhaaltjes. De ondergrens om te kunnen scoren ligt op vier verhaaltjes. Het kind kan op een of meer gehechtheidsstijlen boven het gemiddelde sco-ren. Als de score van de gedesorganiseerde hechtingsstijl bovengemiddeld is en ook op andere hechtingsstijlen bovengemiddeld gescoord wordt, is gedesor-ganiseerd de overheersende classificatie.

6.1 .2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot deStory Stem

Ervaringen met betrekking tot de trainingEen training in de afname is vereist en kan gevolgd worden bij het NpI in een eendaagse cursus. Voor de scoring is eveneens een basistraining van één dag vereist op het NpI. Vervolgens moet het coderen individueel geleerd wor-den; daarna is er een vervolgtraining van nog één dag. Een gecertificeerde codeur heeft minimaal een 80% interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit leren coderen is arbeidsintensief en over een langere periode uitgespreid. De twee onderzoekers zijn nog niet gecertificeerd, zodat de analyse van de Story Stem in dit onderzoek uitgevoerd is door een externe onderzoeker van het NpI, mw. dr. J. Zevalkink. De therapeut en de onderzoeker die bij de afname betrokken waren, hebben zelf ook een analyse gemaakt van de gegevens en de resultaten met elkaar vergeleken.Het bleek dat door onervarenheid bij de twee onderzoekers in het coderen er grote verschillen waren in de eerste drie protocollen; daarna zijn de verschil-len minder groot. Ook is het voor de onderzoeker/therapeut lastig om niet overige informatie over het kind een rol te laten spelen. vanwege de intensieve training is de Story Stem vooral een geschikt onderzoeksinstrument voor ge-dragsdeskundigen, kinderpsychiaters en psychotherapeuten/kinder- en jeugd-therapeuten die zich verder willen specialiseren in hechtingsproblemen.

Ervaringen met betrekking tot de afnameDe afname is voor het kind leuk om te doen, omdat deze bestaat uit een speelse opdracht. Een afname duurt maximaal drie kwartier. De afname kan gebeuren in het kader van een diagnostisch onderzoek of een intake voor (psycho)thera-

Signaleren van verstoord_10.indd 118 28-12-2009 14:23:21

Page 119: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

119

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

pie. De afname is in ons onderzoek verricht door een voor het kind onbekende diagnosticus. Voor kinderen die angstig zijn of zich niet op hun gemak voelen, is de Story Stem door het spelmateriaal wat indirecter dan een gesprekje. Bij één kind is de afname door oppositioneel gedrag na vier verhaaltjes gestopt.De Story Stem geeft extra informatie, omdat dit onderzoeksmiddel de belevin-gen en representaties van het kind zelf weergeeft. Als men de Story Stem wil gebruiken bij oudere kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking, kan dit alleen als het kind nog gewend is te spelen. Bij blinde kinderen is de af-name goed mogelijk. Bij het vertellen van het verhaal helpt de diagnosticus het kind de opstelling en de spelfiguren te voelen. Het is dan uiteraard belangrijk dat de spelfiguren ook via de tast herkenbaar zijn door verschillende grootte en variatie in kleren, petjes en dergelijke. De afname moet in een rustig tempo verlopen.

Ervaringen met betrekking tot de scoring

Interpretatieproblemen tussen de Story Stem en de DaIEr is wetenschappelijk onderzoek nodig om theoretisch te verhelderen hoe de hechtingsstijlen vanuit de Story Stem zich verhouden tot de typen hechtings-stoornissen van Zeanah en Boris zoals beschreven bij de DAI. De verschillen in theoretisch kader bemoeilijken de interpretatie van de onderzoeksgegevens. Niet bekend is hoe de gegevens van de Story Stem geïnterpreteerd moeten wor-den als er bij het kind een diagnose ‘geen hechting’ is vastgesteld; immers de hechtingsstijlen veronderstellen dat er een hechtingsrelatie is.

Relatie met de Lijst Signalen van Verstoord GehechtheidsgedragOm de vergelijking te kunnen maken met de overige onderzoeksinstrumen-ten wordt de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag ook hier ge-bruikt, zowel over de inhoud van het spel van het kind als over het gedrag tijdens de afname. In het gedrag van het kind kan geobserveerd worden wat de reactie bij hereniging met de opvoeder is en de reactie naar vreemden, de diag-nosticus. Gedragingen zoals kunnen samenwerken, hulp vragen, of controle houden, zijn belangrijke observaties, maar kunnen niet vergeleken worden in het totaalbeeld omdat dit gedrag zich voordoet in het contact met een relatief onbekende, de diagnosticus. In de inhoud van de verhalen komt naar voren of het kind representaties heeft van affectie tonen, of van troost kunnen vragen of van een volwassene krijgen, of van controlerend gedrag. Dit is wel in de tabel gescoord, omdat mentale strategieën samenhangen met gedragsmatige strategieën van hechtingsgerelateerd gedrag (Schuengel, 2004).

Signaleren van verstoord_10.indd 119 28-12-2009 14:23:21

Page 120: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

120

Story Stem is een hulpmiddel bij de intake kinder(psycho)therapie en effectmeting van de behandelingVoor de (psycho)therapeut is de Story Stem heel informatief, omdat het kind tijdens therapiesessies in spelbeelden dezelfde patronen zal laten zien. Deze worden door de therapeut dan gemakkelijker herkend en in een kader ge-plaatst. Ook kan de Story Stem gebruikt worden om het effect te meten van de (psycho)therapeutische behandeling, door deze zowel in de intake als bij het afronden van de therapie af te nemen. Met behulp van de Story Stem kan onderzocht worden of de hechtingskwaliteit verbeterd is door de behandeling. Dit is een van de aanbevelingen aangaande de behandeling van kinderen met hechtingsstoornissen door O’connor en Zeanah (2005). In het hierna be-schreven vignet van de casus Anja wordt dit belang geïllustreerd.

Voorbeeldvaneffectmetingnaanderhalfjaartherapeutischebehandeling

Casus anja:Bij de intake voor de kindertherapie is er geen afname van de Story Stem ver-richt, zodat niet bekend is hoe haar hechtingsrepresentaties vóór de behandeling waren.Bij de afname van de Story Stem doet anja het beter dan verwacht. Het is heel positief dat ze in staat is een eenvoudig verhaal te bedenken, zonder vermijding. In de periode van de behandeling heeft ze hard gewerkt aan meer vertrouwen, differentiatie, verbeelding en reflecteren, vooral in het contact met haar persoon-lijk begeleider, pleegouders, leerkracht en therapeut. Uit de factoranalyse van de Story Stem blijkt dat er zelfs sprake is van een veilige gehechtheidsrepresentatie. De kinderpsychiater merkt op dat de reactieve hechtingsstoornis in remissie is. Ook in de gegevens van de DaI is de positieve ontwikkeling merkbaar: ze is een hechtingsrelatie aan het aangaan met belangrijke volwassenen. Ze laat zich bij-voorbeeld beter troosten als er wat aan de hand is. In de dagelijkse praktijk zien we dat het haar in stressvolle omstandigheden moeite kost om niet terug te val-len in haar oude patroon van in zichzelf gekeerd en depressief zijn. Positief is dat ze zich daar meer bewust van is en daarover kan nadenken. Misschien betekent dit wel dat ze met hulp van haar hechtingsfiguren beter gebruik kan maken van de veilige gehechtheidsrepresentaties, die ze ontwikkeld heeft, zoals gezien in de Story Stem. Dit betekent dat de kwaliteit van de hechtingsrelatie van geen hech-ting (RHS) zich ontwikkeld heeft naar een meer veilige hechting.

Signaleren van verstoord_10.indd 120 28-12-2009 14:23:22

Page 121: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

121

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

6.2 Intake k inder (psycho) therapie

6.2 . 1 Beschr i jv ing vande intake k inder (psycho)therapie

MethodeDe hier beschreven ‘best practice’ gaat over aandachtspunten voor de intake voor (psycho)therapie, die nodig is om een (psycho)therapeutische behande-ling te kunnen starten en is gebaseerd op onze ervaring en literatuurstudie. Deze ‘best practice’ kan ook gebruikt worden in het kader van een persoonlijk-heidsonderzoek, bijvoorbeeld door een spelobservatie.gezien de klachten van de kinderen en jongeren met ernstige hechtings-problemen is de roep om behandeling groot en is het belangrijk dat de ( kinder- en jeugd)therapeut zich voor de indicatiestelling verdiept in behandelvormen voor deze kinderen. Heel beknopt zal hierover wat informatie gegeven wor-den, die gebaseerd is op onze ervaring, intervisie, supervisie, cursussen en literatuur studie.Er is helaas nog geen evidence-based therapie/behandeling voor kinderen/jongeren met hechtingsstoornissen in de normale populatie (O’Connor & Zeanah, 2005; Boris & Zeanah, 2005), en ook niet als er tevens sprake is van een visuele en/of licht verstandelijke beperking. Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar werkzame factoren in de behandeling bij onze doelgroep om een ‘best practice’ voor (psycho)therapeutische behandeling te kunnen beschrij-ven. voor kinderen met een visuele en (zeer) ernstige verstandelijke beper-king en hechtingsproblemen is er sinds kort een geprotocolleerde evidence-based behandeling: ITgg oftewel Integratieve Therapie van gehechtheid en gedrag (Sterkenburg & Schuengel, 2008; Sterkenburg, 2008). Deze behande-ling is gebaseerd op de door Došen (2001, 2007) ontwikkelde methode van Ontwikkelingsdynamische Relatietherapie in combinatie met gedragsthera-pie. veelbelovend is dat binnen een relatief korte periode van ruim een half jaar door middel van een intensieve therapie (3 keer per week) de therapeut een hechtingsrelatie met de cliënt ontwikkelt, waarna de therapie enkele maanden vervolgd wordt met een gedragsmodificatieprotocol. veel aandacht is er voor de generalisatie van deze behandeling naar de dagelijkse opvoeders. Onderzoeksresultaten wijzen uit dat er een significante afname van gedrags-problemen is en minder stress, zoals aangetoond met cortisolmetingen. In hoeverre en op welke wijze deze methodiek toepasbaar is bij oudere kinde-ren met een visuele en/of matig/licht verstandelijke beperking is nog niet be-kend. Bij kinderen met een lichtere mate van verstandelijke beperking kan een

Signaleren van verstoord_10.indd 121 28-12-2009 14:23:22

Page 122: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

122

sterker beroep op de cognitie gedaan worden, waardoor andere therapievor-men ook kunnen aansluiten.vanuit de AACAP-richtlijnen weten we dat het belangrijkste middel tot po-sitieve verandering is dat deze kinderen vanuit een veilige situatie een hech-tingsrelatie aangaan met één of meerdere beschikbare volwassenen in het dagelijkse leven, zoals (adoptie/pleeg)ouders of begeleiders. In nauwe samen-werking met deze hechtingsfiguren kan therapie het kind extra ondersteunen. Het bewerkstelligen van een positieve verandering is niet gemakkelijk, omdat er sprake is van hardnekkige, verstoorde reactiepatronen. Toch zijn er kansen op herstel en zien we positieve ontwikkelingen bij de kinderen op het moment dat ze zich gaan toevertrouwen aan een betrouwbare en beschikbare volwas-sene. Dit is ontroerend om mee te maken en gebeurt soms pas na een proces van enkele jaren geduldig volhouden en benutten van positieve kansen voor interventies.voor de therapeut is het helpend om inzichten vanuit de theorie te vertalen naar het concrete gedrag, de emotie of cognitie van een bepaald kind en het ge-zinssysteem. De theorie zoals gepresenteerd in deel A is hiervoor niet toerei-kend. Een verdere verdieping is nodig, onder andere in nieuwe inzichten van-uit het psychoanalytisch referentiekader over mentaliseren (verheugt-Pleiter et al., 2005), de relatie tussen stress, affectregulatie en hechting (Schuengel & Janssen, 2006a) en kennis van psychopathologie. Het bestuderen van in-zichten en praktijkervaringen met de specifieke doelgroep cliënten met een visuele en/of een verstandelijke beperking en hechtingsproblemen (De Belie & Morisse, 2007) van andere therapeuten en teams is relevant.

Bij de (psycho)therapeutische behandeling van kinderen/jongeren met hech-tingsstoornissen zijn verschillende gangbare therapeutische technieken, zoals beeldcommunicatie (Hellendoorn et al., 1992), symbooldrama (Horn et al., 2006), EMDR (Broeke et al., 2008) en cognitieve gedragstherapie (korrel-boom & Broeke, 2004) niet zonder meer toepasbaar. Dit heeft te maken met verschillende aspecten van de gehechtheidsproblematiek:– Het kind is niet of beperkt in staat tot een werkrelatie: er is zoveel angst,

wantrouwen, controle en vermijding dat het kind niet of heel moeilijk beïn-vloedbaar is door gedragstherapie. Sociale vaardigheidstrainingen hebben onvoldoende resultaat. Er zal eerst een therapeutische relatie moeten ont-staan, als buffer tegen de stress, waarna het kind zich positief kan laten be-invloeden. Kinderen met hechtingsproblemen hebben lange tijd nodig om te wennen aan de therapeut. psychoanalytische kindertherapeuten hebben om dit proces te versnellen een hogere behandelfrequentie, zoals twee of

Signaleren van verstoord_10.indd 122 28-12-2009 14:23:22

Page 123: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

123

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

drie sessies per week. Een therapie duurt meestal meerdere jaren. Kortom, zoals Schuengel (2008) stelt: ‘Eerst connectie, dan correctie.’

– Het kind voelt zich niet veilig genoeg, zowel niet in sociale relaties als in zichzelf. Aan een traumabehandeling zoals EMDR of exposure zal het kind dan niet meewerken of het kan erdoor worden overspoeld, wat desintegra-tie of hertraumatisering tot gevolg kan hebben. De nadruk moet dan eerst liggen op het vergroten van de veiligheid door stabilisatie in plaats van op verwerking; toedekken in plaats van openleggen. Traumabehandeling kan alleen als verwacht kan worden dat het zelfgenezend vermogen het trauma kan helen. Een voorwaarde hiervoor is dat de cliënt voldoende veiligheid ervaart in zowel de buitenwereld (het dagelijkse leven) als de binnenwe-reld: structuur en controle in plaats van chaos en overspoeld worden door emoties, beelden en cognities (Spierings, 2008). Kinderen/jongeren met ernstige hechtingsproblemen hebben problemen met hun affectregulatie, voelen zich niet goed verbonden met andere mensen en kunnen dit niet vasthouden en hebben niet het vermogen een neutraal zelfbeeld overeind te houden. Dit betekent dat de bandbreedte, oftewel de window of tolerance (Ogden & Minton, 2000) waarbinnen een traumabehandeling zich kan afspelen, beperkt is. Er kan een toestand van hyperarousal ontstaan, waarbij het lichaam in de ‘alarmtoestand’ schiet (vechten, vluchten, bevriezen) of van hypoarousal, waarin er te weinig gebeurt.

– Er is sprake van een stagnatie in de sociaal-emotionele en cognitieve ont-wikkeling. Het kind kan (nog) niet mentaliseren; heeft daarvoor ‘develop-mental help’ nodig. Mentaliseren is het kunnen denken over en emotioneel weet hebben van het gedrag van zichzelf en van anderen in termen van veronderstelde mentale toestanden (gedachten, gevoelens, overtuigingen en wensen). Hierbij spelen diverse mentale processen een rol, zoals reflec-teren, representeren, informatie verwerken en fantaseren. Mentaliseren vereist verbeeldingskracht: we moeten ons voorstellen wat anderen kun-nen denken of voelen; die verbeeldingskracht is ook nodig om onszelf te begrijpen (Bateman & Fonagy, 2007). Door te spelen leert het kind op een natuurlijke wijze te verbeelden, wat het mentaliseren bevordert. Er zijn drie verschillende wijzen van denken in de ontwikkeling van het jonge kind (Schmeets, 2005), die in het spel en gedrag zichtbaar zijn en die zich in een vaste volgorde ontwikkelen:– equivalent of actual mode: het kind schakelt realiteit en fantasie gelijk;

alleen het fysiek waarneembare en de realiteit telt;– pretend mode: de fase waarin het fantasiespel tot ontwikkeling komt;

het kind in deze fase denkt óf in de realiteit óf in de fantasie;

Signaleren van verstoord_10.indd 123 28-12-2009 14:23:22

Page 124: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

124

– integratievemode:integratievanactualenpretendmode.Hetkindbeseftdathetspelnet-alsofisenkanervaringenenactueleemotiesintegreren.

Kinderen die niet goed kunnen mentaliseren denken nog in de actual en/of pretend mode. Het begrijpen van de denkwijze van het kind is belangrijk om aan te sluiten bij de beleving en het reguleren van stress. Zo laten kinderen als ze in de pretend mode functioneren veel herhalend spel zien, zonder dat dit tot verwerking van emotionele problemen leidt. Er kan dan sprake zijn van pseudo-mentaliseren (Bateman & Fonagy, 2007). Er wordt ook nog een vierde modus onderscheiden: de teleologische modus, waarin mentale toestanden zoals verlangens en affecten in handelingen moeten worden geuit. Bij zelfver-wondend of destructief gedrag kan er sprake zijn van de teleologische modus, waarbij de cliënt niet in woorden emoties kan uiten, maar alleen in hande-lingen (Allen et al., 2008). In speltherapeutisch opzicht is het van belang te weten dat kinderen die in de integratieve mode functioneren, hun ervaringen kunnen verwerken en integreren door verbeeldend spel. Zij voldoen aan de indicatiecriteria voor beeldcommunicatie. Bij kinderen die nog niet kunnen mentaliseren of verbeelden, zal eerst geprobeerd moeten worden dit op gang te brengen. Dit wordt in het psychoanalytische referentiekader Mentaliseren Be-vorderende Kindertherapie (MBKT) genoemd (Verheugt-Pleiter et al., 2005). Ook spelstimulering volgens de methode beeldcommunicatie kan daarin fa-ciliterend werken (Hellendoorn & Van Berkelaer-Onnes, 1991). Bateman & Fo-nagy (2007) hebben een mentaliseren bevorderende behandeling ontwikkeld voor borderline persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen. Verondersteld wordt, dat bij persoonlijkheidsstoornissen het vermogen tot mentaliseren niet of gebrekkig ontwikkeld is.

Kinderen met ernstige hechtingsproblemen hebben uiteenlopende klachten en problemen. In de intake en indicatiestelling voor individuele kinder(psycho)therapie wordt ingezoomd op de hechtingsproblematiek en de gevolgen daar-van voor de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind. Tevens wordt een ana-lyse gemaakt van wat de beste ingang voor behandeling is. Er wordt gebruik gemaakt van de informatie vanuit de onderzoeksmiddelen uit stap 1 en 2 en de Story Stem.

Signaleren van verstoord_11.indd 124 30-12-2009 10:50:30

Page 125: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

125

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

Hetbelangvanhetbegrijpenvandenkwijzenbijstress

Voor (pleeg/adoptie)ouders/begeleiders/leerkrachten is het verhelderend als de wijze van denken van het kind begrepen wordt. Bij kinderen/jongeren met hech-tingsproblemen merken we dat ze bij stress snel terugvallen op de ‘actual mode’ en dan niet meer kunnen mentaliseren over de intentie van de ander. Ze inter-preteren dan bijvoorbeeld vanuit wantrouwen. Bijvoorbeeld: een jongere heeft een mentorgesprek. Een andere cliënt komt binnen om wat aan de begeleider te vragen en de jongere veronderstelt dat dat expres gebeurt, en dat bevestigt het gevoel van tekortkomen. Ook bij ouders bij wie er van persoonlijkheidsproblema-tiek sprake is, is dit soms herkenbaar. Bijvoorbeeld: er wordt met een moeder een kennismakingsgesprek gepland op een bepaald tijdstip. De hulpverlener meent dat dit een half uur later is en moeder interpreteert dit als: ‘Zie je wel, bij mij loopt altijd alles mis, het wordt toch niets.’ De moeder kan zich niet voorstellen dat er een vergissing is gemaakt en meent dat dit alles met opzet zo gebeurt. Door dit soort misverstanden en overtuigingen van het kind en de ouder te begrijpen, is het gemakkelijker het contact te herstellen. In zo’n geval werkt het stressverlagend als de hulpverlener de verantwoordelijkheid hiervoor naar zichzelf toe trekt: ‘Ik heb het niet goed begrepen.’ Begeleiders noemen deze therapeutische techniek schertsend wel de ‘sukkelmethodiek’.

DoelHet doel van de intake voor kinder(psycho)therapie is een analyse te maken van de hechtingsproblematiek en de mogelijkheden en doelen voor de begelei-ding en/of behandeling aan te geven. Dit is de indicatiestelling. De intakefase omvat meestal vijf sessies, maar kan verlengd worden om meer zicht te krijgen op de beleving van het kind, als het zich wat meer op zijn/haar gemak voelt.

InhoudBelangrijke elementen in de analyse van de hechtingsproblematiek zijn: vei-ligheid, mogelijkheid van het aangaan van een hechtingsrelatie en vermogen tot mentaliseren, zoals onder meer blijkt uit de mate van arousal en emotie-regulatie.

Voldoet de situatie van het kind aan de voorwaarden voor een therapie?Belangrijke vragen zijn de volgende: is er voldoende perspectief voor het kind: zijn er in het dagelijkse leven van het kind één of meer hechtingsfiguren be-schikbaar? Zijn er voldoende mogelijkheden voor extra ondersteuning voor de hechtingsfiguren, bijvoorbeeld door video-interactiebegeleiding om hun

Signaleren van verstoord_10.indd 125 28-12-2009 14:23:22

Page 126: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

126

sensitiviteit te optimaliseren en de draagkracht te vergroten? Zijn de hech-tingsfiguren hiertoe bereid? Is het dagelijkse leven voldoende veilig voor het kind? Een kind kan immers geen trauma’s verwerken waaraan het nog bloot-gesteld wordt of als er nog een reële angst is voor de dader. Wil het kind wel komen? Is er bereidheid tot samenwerking en afstemming met de verschil-lende betrokkenen: (pleeg/adoptie)ouders, gezinsvoogden, begeleiders, leer-krachten, gedragsdeskundigen en overige hulpverleners?

Thema’s waarop de observatie van het kind is gericht– Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag (zie paragraaf 4.2).– De relatie met de therapeut: hoe is het kind in het contact? Basispatronen

onderzoeken, zoals: wantrouwen-vertrouwen, individuatie-symbiose, ver-mijding, allemansvriend, ambivalentie, desorganisatie. pDD uitsluiten.Onderzoeksmiddel: interactie-analyse van de relatie kind-therapeut tijdens therapiesessies en gegevens vanuit de diagnostiek van stap 1 en 2, Story Stem.

– Verbeeldend vermogen, waaronder spelniveau.Onderzoeksmiddel: spelobservatie volgens de methodiek van de beeldcom-municatie, Story Stem, symbooldrama vooral bij oudere kinderen die niet meer willen spelen.

– De wijze van spelen en spelthema’s die te maken hebben met het interne werkmodel. De hechtingsrepresentaties zoals onderzocht met de Story Stem, laat het kind ook in het spel zien en dit kan dan door de therapeut worden herkend.Onderzoeksmiddel: Story Stem, spelobservatie volgens de methodiek van de beeldcommunicatie.

– Aandachts- en affectregulatie en mentaliseren.Onderzoeksmiddel: regulatieprofiel aandachts- en affectregulatie en men-taliseren (Verheugt-pleiter et al., 2005); mate van differentiatie (Thoomes-Vreugdenhil, 2006).

– Zelfwaardering: is er sprake van een positief of negatief zelfbeeld, van een onderschatting of overwaardering; hoe staat het met de handicapverwer-king? Kinderen en jongeren met ernstige hechtingsproblemen hebben vaak negatieve kerncognities over zichzelf: ‘Ik ben niet belangrijk, niet de moeite waard.’ Tegelijkertijd worden ze ook geconfronteerd met de gevol-gen van hun beperking, die dit negatieve zelfbeeld kunnen versterken.Onderzoeksmiddel: onder andere beschrijvende, niet evidence-based Vragenlijst Handicapverwerking Visuele Beperking (Koornneef & Verweij, 2008); competentiebelevingsschaal voor Kinderen (cBSK) of compe-

Signaleren van verstoord_10.indd 126 28-12-2009 14:23:22

Page 127: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

127

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

tentiebelevingsschaal voor Adolescenten (cBSA), gesprek, spel, symbool-drama, projectietesten.

– Gehechtheidstrauma en daarmee samenhangende psychopathologie, zo-als een pTSS (posttraumatische stressstoornis), depressie of gedragspro-blemen. Als kinderen zich wat meer op hun gemak voelen, kunnen ze meer vertellen hoe ze ‘overleefd’ hebben in de periode van pathogene zorg. Er kunnen naast trauma’s samenhangend met de hechtingsproblemen nog andere traumatische gebeurtenissen zijn geweest, bijvoorbeeld seksu-eel misbruik na de uithuisplaatsing.Onderzoeksmiddel: o.a. schokverwerkingslijst voor jonge kinderen (Eland et al., 2002); gesprek, spelobservatie, tekening, symbooldrama, gegevens vanuit stap 1 en 2 (VOG/cBcL, consult kinderpsychiater), specifieke vra-genlijsten (zie pameijer & Van Laar-Bijman, 2007), observatie, rapportage.

– Heeft het kind eerder therapie/behandeling gehad en hoe is dat verlopen?Sommige kinderen zijn in verschillende situaties door gedragsproblemen vastgelopen, waardoor soms eerdere behandelingen zijn afgebroken. Het kind kan ook door omstandigheden nieuwe teleurstellingen of nieuwe trauma’s oplopen. Het broze vertrouwen en zich openen voor beïnvloeding wordt dan afgebroken, met als gevolg dat het kind zich verhardt, in de war is en zich afsluit voor contact.Onderzoeksmiddel: dossieranalyse, informatie van ouder/verzorger, kind en eerdere behandelaars.

– Wat gaat goed?Ondanks de problemen van de kinderen zijn er ook altijd sterke kanten. Het ene kind is bijvoorbeeld zorgzaam naar jonge kinderen, een ander is goed in sport of drama of houdt van samen koken.Onderzoeksmiddel: rapportage, informatie van kind, ouders/verzorgers.

analyse van het systeem van het kind: in het gezin en/of woonvorm bij een uithuisplaatsing– In de gesprekken tijdens de diagnostiek van stap 1 en 2 is informatie inge-

wonnen over onder meer de attitude van de hechtingsfiguren ten opzichte van het kind, de opvoedingsvaardigheden en de eventuele eigen problema-tiek van de ouder. Deze informatie kan worden aangevuld door verdere gesprekken te houden over vragen als: Is er een mogelijkheid tot herstel van de relatie van het kind en de ouders/verzorgers? Is opvoedingsonder-steuning daarin een geschikt middel?

– Aandacht voor parallelprocessen. Het werken met cliënten met hechtings-problemen doet een groot appel op het incasseringsvermogen en de draag-

Signaleren van verstoord_10.indd 127 28-12-2009 14:23:22

Page 128: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

128

kracht van begeleiders/verzorgers en maakt ze gevoeliger voor samenwer-kingsproblemen met de mensen om hen heen, zoals de teamleider, ge-dragsdeskundige of therapeut.

– Welke impact heeft het gedrag van het kind en soms ook het gezinssys-teem op de hulpverleners of (pleeg/adoptie)ouders? Wat zijn persoonlijke competenties en kwetsbaarheden? Wat is de draagkracht? Welke vorm van ondersteuning is nodig (Van Gael, 2007)?

– Zijn er problemen met afstand en nabijheid (Steemans, 2007)?– Aanklampend gedrag: het kind verwacht op een dwingende wijze dat je

altijd voor hem/haar klaarstaat, kan geen aandacht delen en voelt zich heel snel tekortgedaan. Het risico van dit gedrag is dat de hulpverlener of ouder overbetrokken raakt en leeggezogen wordt of het kind te sterk begrenst in een poging de afstand te bewaren.

– vermijdend gedrag: het kind straalt uit geen hulp nodig te hebben, wat tot schijnzelfstandigheid kan leiden. De begeleider/ouder kan zich afgewezen voelen en dan meegaan met de vermijding en onverschillig worden. De verzorger kan ook te weinig ruimte geven om het gedrag te controleren. Het kind kan ook een valse ik-sterkte manifesteren om krenking te voorkomen of eigen onmacht op de groepsleiding projecte-ren: ‘Je kan niets.’

Indicatiestelling– Wat zijn beschermende en risicofactoren voor het kind en de ouder(s)/het

systeem?– Welke begeleiding of behandeling is gewenst? Therapie zal altijd onder-

deel zijn van een breder behandelplan, gericht op het aangaan van een hechtingsrelatie met beschikbare volwassenen in het dagelijkse leven. Overwogen moet worden óf (psycho)therapie op dit moment voor dit kind een geschikt middel is. Soms moet er eerst meer rust en veiligheid komen in het dagelijkse leven van het kind, voordat een therapie effectief kan zijn. Soms is therapie ook niet nodig, omdat er in het dagelijkse leven genoeg herstelmogelijkheden zijn.

– Wat zijn het werkplan, de therapie- en begeleidingsdoelen en eventuele aanvullende diagnostische doelen?

ProcedureIn de intake voor (psycho)therapie wordt een analyse gemaakt van de proble-matiek van het kind en het (gezins)systeem en wordt ingeschat of (psycho)therapie, volgens een bepaalde methodiek, een antwoord kan zijn op de vraag

Signaleren van verstoord_10.indd 128 28-12-2009 14:23:22

Page 129: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

129

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

van het kind. Dit is de indicatiestelling. Tevens worden begeleidingsdoelen voor ouders/verzorgers geformuleerd. De beeldvorming wordt met de ouder/verzorger en de jongere (of indien mogelijk het kind) besproken. Er worden gezamenlijke behandeldoelen geformuleerd en er wordt een strategie bepaald. Er worden praktische afspraken gemaakt over plaats en tijd. Meestal melden kinderen zich niet zelf aan, maar gebeurt dit door de ouders of hulpverleners. Belangrijk is het om in het eerste contact met het kind te verhelderen wat het doel is van de intake en eventuele therapie.

ScoringDe observaties die de therapeut tijdens de intake van (psycho)therapie ver-richt, worden geanalyseerd aan de hand van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Niet alle signalen zijn te scoren, omdat de therapeut in de intakefase geen hechtingsfiguur is. De observaties van de therapeut worden vergeleken met de bevindingen uit de overige onderzoeksinstrumenten.naast de gedragssignalen zijn ook de mentale strategie (het IWM) en de ge-volgen van de hechtingsproblemen voor de persoonlijkheidsontwikkeling in kaart gebracht, zoals het vermogen tot mentaliseren en eventuele psychopa-thologie.

Voorbeeldenvanobservaties

Controlerendenoppositioneelgedragennietkunnenmentaliseren

Casus Johan:

aanmeldingsreden voor therapieBij Johan is sprake van ernstige hechtingsproblemen. Hij is een tienjarige jongen, met een visuele en licht verstandelijke beperking. De belaste voorgeschiedenis belemmert en bedreigt zijn ontwikkeling. Zijn overlevingsstrategie is grensverleg-gend en kenmerkt zich door manipulatief gedrag en het niet/nauwelijks aangaan van een relatie. Therapie wordt aangevraagd om hem te helpen de moeilijke erva-ringen in zijn leven te verwerken, vooral de jonge uithuisplaatsing.

De intakeJohan wordt de eerste keer gebracht door zijn leerkracht en de reden van de the-rapie wordt aan hem verteld, zoals afgesproken met zijn begeleider en de gedrags-deskundige. De vertrouwde leerkracht gaat weg, Johan reageert hier niet echt op. Opvallend in zijn gedrag is de controle die hij wil houden: de therapeut mag niet verwoorden en niet iets opschrijven. Het lijkt erop dat hij het moeilijk vindt om

Signaleren van verstoord_10.indd 129 28-12-2009 14:23:22

Page 130: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

130

met de therapeut in dezelfde ruimte te zijn. Hij verkent de spelkamer en gaat met de dieren ordenend spelen in de zandbak. In het tweede spel vervolgt hij dit. aan het einde van deze sessie wil hij niet weg en gaat onder de zandbak liggen. Uitein-delijk gaat hij al scheldend en dreigend met schoppen mee naar buiten. De derde en vierde sessie staan volledig in het teken van uitdagen en grenzen zoeken en hij komt niet tot spel. De therapeut neemt contact op met de gedragsdeskundige en de mentor. Deze praat met Johan over het wennen aan een nieuwe persoon in een individuele situatie en daarna wordt hij wat gewilliger. De therapeut maakt met Johan een afspraak over het verwoorden: ze vertelt dat ze dat zo gewend is en dat het niet bedoeld is als na-apen, en zegt dat als ze zich vergist, hij dat moet zeggen. Dat breekt het ijs en hij zegt regelmatig bestraffend: ‘uh’.

Na anderhalf jaarJohan heeft moeite met mentaliseren, hij denkt nog erg in de realiteit en is snel vijandig. Hij wil bijvoorbeeld samen met de therapeut computeren. Hij wil een nieuwe voorgrond als hij inlogt op de computer en laat een serie foto’s zien van mogelijke voorgronden.Johan: ‘Jij moet kiezen wat ik mooi vind.’Therapeut: ‘Dat kan ik niet, want ik weet niet wat jij de mooiste vindt.’Johan: ‘Je liegt.’Therapeut: ‘ Het zou fijn zijn als ik het wist, maar ik kan niet aan jouw neus zien wat jij het mooiste vindt.’Johan: ‘Dan moet je maar beter je best doen.’Therapeut: ‘Jij kunt ook niet van mij weten, wat ik het mooiste vind. We hebben allebei onze eigen denkers in ons hoofd.’Johan: ‘Het zal wel…’ (bozig).

Nietkunnenspelenenverbeeldendoorfunctionereninde‘actualmode’Casus anja:anja (14 jaar) heeft als kind een paar jaar individuele spelbegeleiding gehad. Ze heeft nooit verbeeldend gespeeld. Haar spel bestond uit het ordenen en klaarzet-ten van spelfiguren, dan stopte ze.anja denkt heel erg in de realiteit, de ‘actual mode’. Ze vertelt hoe ze als klein meisje van een jaar of vijf meedeed met Sinterklaas. Ze zette wortels klaar en water en de groepsleiding wisselde dit dan ’s nachts om voor een cadeautje. Ze zong dan ’s morgens ook een lied over Sinterklaas. Op het eerste gezicht lijkt het alsof ze in Sinterklaas ‘gelooft’. als dit tijdens de therapie wordt nagevraagd, blijkt ze helemaal niet te weten, wat het geloof in Sinterklaas inhoudt. Ze kan zich er ook geen voorstelling van maken. Ze heeft meegedaan, omdat ze een cadeautje kreeg. De betekenis ervan is haar ontgaan, doordat ze niet kan menta-liseren en alleen in de realiteit van het hier en nu denkt.

Signaleren van verstoord_10.indd 130 28-12-2009 14:23:23

Page 131: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

131

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

6.2 .2 Ervar ingenen aanbeve l ingenmet betrekk ing tot deintake vank inder (psycho)therapie

Ervaringen met betrekking tot de trainingVoor de diagnosticus/therapeut is ervaring met gehechtheidsproblematiek no-dig om de verstoorde hechtingsgerelateerde gedragingen en strategieën van het kind en de ouder te herkennen. Therapeutische behandeling van kinderen met een hechtingsstoornis vereist geduld, overzicht over het proces, afstem-ming en samenwerking. De behandeling vereist inzicht in de verschillende patronen van het kind, die zich ook in parallelprocessen kunnen afspelen, zoals splitting, vermijding, ambivalentie en afwijzing.Omdat er nog geen evidence-based behandelwijze is voor cliënten met een visuele en/of licht verstandelijke beperking en ernstige hechtingsproblemen, is er ook (nog) geen specifieke training of opleiding mogelijk. Om deze reden kan er alleen kennis en techniek bij elkaar ‘gesprokkeld’ worden, die men dan zelf of met collega’s verder ontwikkelt.Als basis is een reguliere therapieopleiding tot kinder- en jeugdtherapeut, psy-chotherapeut, klinisch psycholoog of vaktherapeut vereist. Supervisie, inter-visie, leertherapie helpt de therapeut om methodisch te werken en zicht te krijgen op het eigen functioneren.vanuit de verschillende therapeutische referentiekaders zijn inzichten en technieken van belang, zoals een clientcentered basishouding in de relatie met de cliënt, voorzichtige opbouw van een hechtingsrelatie zoals bij de ITgg, mentaliseren bevorderende kindertherapie vanuit het psychoanalytische refe-rentiekader, stimuleren van het verbeeldend vermogen (beeldcommunicatie en symbooldrama), stabilisatietechnieken vanuit de EMDR, (cognitieve) ge-dragstherapie, lichaamsgericht werken vanuit de PMT. Mogelijk kunnen ook technieken die gebruikt worden voor de behandeling van volwassen cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis vertaald en toegepast worden bij jeugdigen met hechtingsstoornissen.Aanvullende trainingen gericht op de diagnostiek en behandeling van hech-tingsproblemen kunnen gevolgd worden bij de RInO (www.rinogroep.nl/oplei-dingen) of het nPI (www.psychoanalytischinstituut.nl). Thoomes-vreugdenhil (1999 en 2006) geeft trainingen en supervisie over de differentiatie-, fase- en basistherapie (www.hechtingsproblemen.nl). voor cliënten met een visuele en (zeer) ernstige verstandelijke beperking en hechtingsproblemen wordt door Sterkenburg (RInO/Bartiméus) een cursus en supervisie traject voor gz- psychologen/therapeuten aangeboden over de ITgg.

Signaleren van verstoord_10.indd 131 28-12-2009 14:23:23

Page 132: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

132

Ervaringen met betrekking tot de intakeOnze ervaring is dat in het kader van de diagnostiek van ernstige hechtings-problemen een (psycho)therapeut die zich gespecialiseerd heeft in hechtings-problemen een belangrijke bijdrage kan leveren in het ordenen en het inschat-ten van de ernst van de problematiek en adviseren over de gewenste begelei-ding en behandeling.Een nieuwe wijze voor het diagnosticeren van het niveau van aandacht- en affectregulatie en mentaliseren van het kind is het zogeheten regulatiepro-fiel dat is ontwikkeld op het nPI (verheugt et al., 2005). Hoe dit profiel in de praktijk precies kan worden gehanteerd, moet nog verder uitgewerkt worden. Het lijkt een goede aanvulling op de lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag.Als er beslist wordt dat een individuele therapie een geschikt middel is in de behandeling, is het opbouwen van een therapeutische relatie het eerste doel. Het kind moet zich geaccepteerd voelen, plezier (leren) ervaren in het contact en zich op zijn/haar gemak voelen.

Ervaringen met betrekking tot de gedragsproblemenEen ervaring die niet zozeer te maken heeft met de intake voor (psycho)thera-pie maar met het verdere verloop van de behandeling is dat gedragsproblemen kunnen interfereren met het proces van het opbouwen van een vertrouwens-relatie met de (pleeg)ouders, begeleiders, leerkracht en de therapeut. De im-pulsieve en heftige fight-flight reacties bij stress, manipulerend of grensover-schrijdend gedrag leiden nogal eens tot handelingsverlegenheid en crisissitu-aties, waardoor plaatsing op behandelgroepen voor kinderen met gedragspro-blemen of een meer individuele begeleiding nodig is. De behandeling bestaat dan uit het zo veel mogelijk proberen te leiden van het gewone leven (school, vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk) waarin het kind succeservaringen kan opdoen, door middel van het bieden van externe structuur en toezicht, het op-vangen van de agressieve buien en zo nodig psychofarmaca. Het ontwikkelen van een methodiek om kinderen met ernstige hechtings- en gedragsproble-men te begeleiden is noodzakelijk. Een aanzet hiertoe is bijvoorbeeld Triple c bij ernstige gedragsproblemen (Van Wouwe, 2009).

Ervaringen met betrekking tot de effectmetingOm het effect te meten van de behandeling kunnen de VOG of cBcL, DAI, Story Stem en de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag en moge-lijk het regulatieprofiel mentaliseren opnieuw worden afgenomen.

Signaleren van verstoord_10.indd 132 28-12-2009 14:23:23

Page 133: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

133

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

In de behandelgroep voor kinderen met hechtingsproblemen van Bartiméus wordt een multimethodische werkwijze (Dekker & Straus, 2008) ontwikkeld die zich richt op drie niveaus:– Beeldvorming: ontwikkelen ‘best practice’ Diagnostiek van gehechtheid.– Sociotherapeutisch klimaat:

– voor elk kind zoeken naar een continue en beschikbare hechtingsfi-guur in het sociale netwerk of via een weekendpleeggezin;

– video-interactiebegeleiding (Polderman, 1998) door de gz-psychologe aan de begeleiders gericht op het stimuleren van de sensitiviteit;

– Systeembegeleiding door intervisiegroep voor begeleiders;– Samenwerken met (pleeg)ouders en gezinsvoogden;– Samenwerken met onderwijs;– Scholing.

– Therapeutische interventies: individuele kinder(psycho)therapie.

De resultaten na enkele jaren zijn wisselend. Bij drie kinderen is er een voor-uitgang te constateren in het aangaan van sociale relaties en ontwikkeling van schoolse vaardigheden. Bij twee van deze drie kinderen beoordeelde de kin-derpsychiater dat de RHS in remissie is. Ondanks de vooruitgang blijven de kinderen/jongeren kwetsbaar voor stress en hertraumatisering.voor vijf van de zes kinderen in dit onderzoek geldt dat de uiteenlopende ge-dragsproblemen een groot probleem blijven in de begeleiding.

Suggesties voor aanvullend diagnostisch onderzoekIn meer specialistisch onderzoek, zoals in het kader van een psychotherapeu-tische behandeling van ouder en kind, kunnen de hechtingsrepresentaties van de ouder onderzocht worden door afname van het Gehechtheidsbiografisch In-terview (GBI). Dit is de Nederlandse vertaling en bewerking (Van IJzendoorn et al., 1991) van het Adult Attachment Interview (AAI) (George et al. 1996). Voor dit interview is een training in afname en interpretatie voor klinisch ge-bruik vereist. Het NpI geeft hiervoor een cursus. Om gecertificeerd codeur te worden is een langdurige, internationale training nodig. Om deze reden wordt het interview voornamelijk voor research gebruikt. De afdeling psychothera-pie van Bartiméus gebruikt het GBI ook bij (jong)volwassen cliënten met een visuele beperking en (laag)normale intelligentie.Een instrument om met ouders over de beleving van hun ouderschap en daar-mee gepaard gaande vragen en problemen te praten is het Ouderschapsgesprek (Bonnet et al., 2005). Dit is een nederlandse vertaling en bewerking (Schuengel & van der veen, 2000) van het Caregiving Interview (george & Solomon,

Signaleren van verstoord_10.indd 133 28-12-2009 14:23:23

Page 134: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

134

1996) en is oorspronkelijk bedoeld voor onderzoek naar hechtingsclassificaties. Het Caregiving Interview is weer een bewerking van het Parent Development Interview (Aber et al., 1985). In nederland kan bij het nPI een training gevolgd worden in de afname en scoring van dit Parent Development Interview.

6.3 Totaa lbee ld

Om de resultaten van stap 1, 2 en 3 met elkaar te kunnen vergelijken, wordt per onderzoeksinstrument aangegeven wat daarin opvalt over de signalen van verstoord gehechtheidsgedrag. Deze informatie kan weergegeven worden in een tabel (tabel 6.1).Daarnaast kunnen in een diagnostisch verslag de mentale strategieën van het kind (het IWM) op basis van de Story Stem worden beschreven, evenals de mate van mentaliseren en overige bijzonderheden op basis van de intake (psy-cho)therapie. De resultaten van de gegevens uit stap 1 en 2 worden samenge-voegd met die van stap 3 in een integratief beeld en afgerond met een advies voor een plan van aanpak.Samenvatting gegevens in tabelScoring:– +: gedrag is verstoord hechtingsgedrag: score 4 en 5– +/–: gedrag is soms normaal, soms verstoord: score 3– –: gedrag is normaal: score 1 en 2– ?: twijfel over de score– lege cel: gedrag is niet geobserveerd.

Signaleren van verstoord_10.indd 134 28-12-2009 14:23:23

Page 135: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

135

6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren

Tabe

l 6.1

Tota

albe

eld

Lijs

t Sig

nale

n va

n Ve

rsto

ord

Geh

echt

heid

sged

rag

Naa

m c

liënt

Lijs

t ged

rags

-si

gnal

enA

nam

nese

CO

AD

AI

Kin

der-

ps

ychi

ater

Vid

eo-

anal

yse

Stor

y St

emIn

take

th

erap

iePe

rcen

tage

O

vere

enko

mst

‘p

lusj

es’

Ond

erzo

eks-

st

ap1

22

22

23

31,

2 e

n 3

Aff

ectie

Troo

st

Hul

p vr

agen

Sam

enW

erki

ng

Expl

orat

ie

Con

trol

e

Rea

ctie

bij

here

nigi

ng

Rea

ctie

t.o

.v.

vree

mde

n

Signaleren van verstoord_10.indd 135 28-12-2009 14:23:23

Page 136: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 136 28-12-2009 14:23:23

Page 137: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Deel C: Conclusies en aanbevelingen

Signaleren van verstoord_10.indd 137 28-12-2009 14:23:23

Page 138: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 138 28-12-2009 14:23:23

Page 139: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

139

7 Conclusies

7.1 Antwoord op de onderzoeksvraag

In de inleiding is als eerste brede onderzoeksvraag geformuleerd: ‘Wat zijn de ‘best practices’ met betrekking tot diagnostiek bij kinderen en jeugdigen met een visuele en/of licht verstandelijke beperking? Is het mogelijk om met de diagnostische instrumenten die we nu tot onze beschikking hebben, een diag-nose te stellen met betrekking tot gehechtheidsproblematiek? Welke aanpas-singen zijn noodzakelijk?’ Deze vraag is beantwoord door het gedetailleerd be-schrijven van een ‘best practice’ in de vorm van een stappenplan (deel B), met behulp waarvan een individuele diagnose gesteld kan worden over de ernst en uitingsvorm van de hechtingsproblematiek. De onderzoeksprocedure en onderzoeksinstrumenten zijn aangepast aan de nieuwe theoretische inzichten van de door Boris en Zeanah (2005) ontwikkelde richtlijnen, namelijk de Prac-tice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood van de AAcAp. Dit is beschreven in hoofdstuk 3. Hiermee zijn ook de op deze richtlijn gebaseerde aanbevelingen1 opgevolgd uit de vorige LKNG-publicatie over hechting: Onvei-lig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking (Stor & Storsbergen, 2006).

De tweede onderzoeksvraag betrof de deelvraag of er aanpassingen nodig zijn voor de hier onderzochte specifieke doelgroep en leeftijd: ‘Hoe kunnen de AACAP-richtlijnen gehanteerd worden bij kinderen/jongeren met een visu-ele en/of licht verstandelijke beperking? De AACAP-richtlijnen zijn immers ontwikkeld voor kinderen jonger dan zes jaar en er zijn tot op heden geen aangepaste richtlijnen ontwikkeld.’Onze conclusie luidt dat er nauwelijks aanpassingen nodig zijn voor de visuele en/of verstandelijke beperking en de leeftijd van de kinderen/jongeren. Dit past bij het gegeven dat hechtingsgerelateerd gedrag universeel en algemeen

Signaleren van verstoord_10.indd 139 28-12-2009 14:23:23

Page 140: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

140

menselijk is. Bij twee signalen van verstoord gehechtheidsgedrag, namelijk sa-menwerken en hulp vragen, is het belangrijk te constateren of dit in bepaalde situaties (bijvoorbeeld binnenkomst in een onbekende ruimte bij de COA of bij de DAI, niet weglopen in een onbekende omgeving) samenhangt met de visu-ele en/of verstandelijke beperking, in welk geval het niet hechtingsgerelateerd hoeft te zijn. Bij oudere kinderen kan gedrag op wat meer fysieke afstand, zowel non-verbaal als verbaal, een uiting zijn van affectie tonen, troost zoeken en reactie op hereniging met de vertrouwde hechtingsfiguur; het is dan wel hechtingsgerelateerd (zie de lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag in paragraaf 4.2).

7 .2 Sterke en zwakke kanten van de ‘best pract ice ’

De ‘best practice’ heeft de navolgende sterke kanten:

Evidence-basedEr wordt een meer eenduidig begrippenkader gehanteerd door het gebruik van de evidence-based Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Een aan-tal van de gehanteerde onderzoeksmiddelen zijn gebaseerd op evidence-based onderzoek, namelijk de DAI, de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheids-gedrag en de AScT.De richtlijnen zijn gebaseerd op een consensusdocument van de AACAP, die evidence-based streeft te werken.

Praktisch toepasbaarDeze ‘best practice’ voor de diagnostiek van gehechtheidsproblemen is direct toepasbaar in de klinische praktijk. Er zijn suggesties voor zowel de diagnos-tische procedure als de diagnostische onderzoeksmiddelen. De diagnosticus kan met behulp van het stappenplan met meer zekerheid de mate van hech-tingsproblemen vaststellen.Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt in deskundigheidsniveau. Stap 1 en 2 zijn bedoeld voor alle gedragsdeskundigen en diagnostici. Stap 3 is voor meer gespecialiseerde gz-psychologen, klinisch psychologen, (psycho)thera-peuten en psychiaters.

Professionalisering van de diagnosticusDiagnostiek van hechtingsproblemen is ingewikkeld en vereist kennis, inzicht en ervaring.

Signaleren van verstoord_10.indd 140 28-12-2009 14:23:24

Page 141: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

141

7 Conclusies

gedragsdeskundigen, psychiaters en therapeuten kunnen hier verder in ge-traind worden, waardoor de kwaliteit van de diagnostiek en eenduidig gebruik van begrippen zal toenemen.

Breed toepasbaarDe hier beschreven instrumenten zijn ontwikkeld voor de normale populatie kinderen. Niettemin blijkt een vertaalslag naar de doelgroep kinderen met een visuele en/of licht verstandelijke beperking, nauwelijks nodig te zijn. Bij gehechtheid gaat het om gedragingen en fenomenen die algemeen menselijk zijn. Om deze reden is het mogelijk dat een vertaalslag andersom, dus van de richtlijnen voor deze doelgroep naar de reguliere jeugdzorg, ook uitvoerbaar is.

integratie theorie en praktijkDe internationale AAcAp-richtlijnen zijn toegepast in praktijksituaties, en de mate van hechtingsproblematiek wordt op gedragsniveau geanalyseerd. Deze werkwijze omzeilt het ontbreken van consensus over de theoretische integra-tie van hechtingsstoornissen en typen hechtingsrepresentaties.

HandelingsgerichtDe Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag verwijst direct naar in-terventies.Effectmeting kan verricht worden door herhaalde afname van deze lijst. Het verbeteren van de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie kan gemeten worden met behulp van de Story Stem.

Kwaliteit van levenDoordat er nu een aanzet is voor betere diagnostiek, is wellicht ook een betere behandeling mogelijk. Dit kan bijdragen aan het ondersteunen, begeleiden en behandelen van cliënten met hechtingsproblemen, waardoor hun sociale relaties en zelfwaardering in positieve zin verbeterd kunnen worden.

Preventie en kostenbesparingBij kinderen met hechtingsproblemen zijn er vaak ook veel gedragsproble-men. preventie en behandeling van gehechtheidsproblemen is belangrijk om het sociaal isolement van deze kinderen te doorbreken en de draagkracht van ouders en begeleiders te vergroten. Ook vanuit het gezichtspunt van kostenbe-sparing is vroegtijdige en eenduidige onderkenning van belang. Vermoedelijk zijn er onder de cliënten met een extreme zorgzwaarte ook een aantal met ernstige hechtingsproblemen.

Signaleren van verstoord_10.indd 141 28-12-2009 14:23:24

Page 142: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

142

Methodologische aspectenDe gegevens van de onderzoeksinstrumenten zijn beoordeeld door meerdere onderzoekers om de betrouwbaarheid te vergroten. Bij verschillende instru-menten (cOA, DAI en Story Stem) zijn onafhankelijke beoordelaren betrok-ken bij de analyse. Er is multidisciplinair gewerkt.De gegevens van de verschillende onderzoeksinstrumenten kunnen op een-voudige wijze met elkaar vergeleken worden.

Zwakke punten van de ‘best practice’ zijn:– Het stappenplan is een voorstel, het moet nog getoetst worden op doelma-

tigheid door collega’s en wetenschappers.– Er is geen theoretische eenduidigheid over de terminologie, wat de inter-

pretatie van de gegevens van de verschillende onderzoeksmiddelen be-moeilijkt.

– De kinderen van deze onderzoeksgroep bij wie sprake is van ernstige stoor-nissen in de gehechtheid, zijn niet representatief voor de gehele doelgroep kinderen/jongeren met een visuele en/of verstandelijke beperking, en de onderzoeksgroep is klein (N = 6).

– Er is een zeker risico op onder- en overdiagnostiek van gehechtheidsproble-men.

– De relatie tussen diagnostiek en evidence-based behandeling is nog be-perkt.

7 .3 Wat lever t de ‘best pract ice ’ op?

De ‘best practice’ voorziet in een beter begrip van de gehechtheidsproblema-tiek, een eenduidig begrippenkader en een gedetailleerde individuele ‘in-kleuring’ voor elk kind. Ze geeft een aanzet voor ondersteuning/begeleiding/behandeling voor ouders en begeleiders, variërend van opvoedingsondersteu-ning tot individuele therapie en de mogelijkheid het effect van deze interven-ties te meten.

via de ‘best practice’ is het mogelijk gehechtheidsproblemen bij oudere kin-deren met een visuele en/of verstandelijke beperking in kaart te brengen. Di-agnostisch onderzoek naar gehechtheidsproblemen geeft informatie over de sterke en zwakke kanten van het hechtingsgerelateerde gedrag, de mentale representaties van het kind en de stress- en emotieregulatie. Hechtingspro-blematiek is een mogelijke verklaring voor problemen die vermoedelijk uit de

Signaleren van verstoord_10.indd 142 28-12-2009 14:23:24

Page 143: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

143

7 Conclusies

minder goed verlopen hechting voortkomen, zoals geringe frustratietoleran-tie, geringe impulscontrole, gebrekkige gewetensfunctie, slechte emotieregu-latie, gedragsproblemen en oppositioneel gedrag.

Wel moet worden aangetekend dat de meeste onderzoeksmiddelen alleen ge-bruikt kunnen worden na scholing in de afname en scoring.

7 .4 Suggest ies voor verder onderzoek

Belangrijk is de ervaringen en ontwikkelingen in de praktijk en wetenschap met betrekking tot dit stappenplan te bundelen. De ‘best practice’ kan zo op termijn zich ontwikkelen tot richtlijnen waarover consensus is.De onderzoeksmiddelen zijn toegepast bij kinderen en jongeren tussen de 10 en 15 jaar met een ernstige visuele en/of licht verstandelijke beperking. vermoedelijk kunnen deze onderzoeksmiddelen ook bij kinderen met een matige verstandelijke beperking gebruikt worden. Op experimentele wijze gebruiken we op de afdeling psychotherapie van Bartiméus de DAI, COA en de lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag ook bij volwassenen met een verstandelijke of meervoudige beperking en een vermoeden van gehecht-heidsproblemen.Er moeten criteria ontwikkeld worden voor interpretatie van de gegevens van de DAI.Wat interessant is in de onderzoeksgegevens, is dat er onderzoek gedaan is bij hetzelfde kind met onderzoeksinstrumenten uit verschillende theoretische ka-ders. Zo is er bij enkele kinderen zowel sprake van gedesorganiseerde gehecht-heid zoals gemeten met de Story Stem, een RHS volgens de kinderpsychiater en verstoringen in de hechtingsrelatie volgens de DAI. Dit vraagt om verder onderzoek en kan bijdragen aan meer helderheid en consensus. Mogelijk zijn de theoretische verschillen tussen de begrippen kleiner dan we denken.

Een volgende stap is werkzame factoren te beschrijven voor een effectieve be-handeling. We proberen nu naar beste vermogen verschillende methodieken uit. Een grote uitdaging voor praktijkwerkers en wetenschappers is een evi-dence-based werkwijze te ontwikkelen met behulp waarvan het (jonge) kind met een visuele en/of licht verstandelijke beperking adaptief hechtingsgerela-teerd gedrag en mentaliseren kan leren. Dit zijn immers bouwstenen voor de verdere persoonlijkheidsontwikkeling.

Signaleren van verstoord_10.indd 143 28-12-2009 14:23:24

Page 144: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

144

uit de ontwikkelingsanamnese van de zes onderzochte kinderen blijkt dat er al als baby verstoringen zijn in de interactie tussen ouder en kind en in de affectregulatie. Preventie van hechtingsproblemen heeft dan ook grote priori-teit. Inzichten en ervaringen vanuit Infant Mental Health zouden vertaald en toegepast moeten worden bij de doelgroep kinderen met een visuele en/of ver-standelijke beperking. Hopelijk kan door het verbeteren van de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie tussen de ouders en het jonge kind met een visuele en/of verstandelijke beperking veel leed voorkomen worden. Dit onderzoek geeft door het in kaart brengen van de gehechtheidsproblematiek hiervoor mede een aanzet.

Signaleren van verstoord_10.indd 144 28-12-2009 14:23:24

Page 145: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

145

Noten

Inleiding1 De vraag over de gehechtheid bij een bepaald kind met zijn of haar ou-

ders moet beantwoord worden in het licht van het totale functioneren van het kind (ontwikkelingsniveau, sociaal, emotioneel en medisch-biologisch functioneren, leervoorwaarden en schoolse vaardigheden) en zijn of haar context (gezin, wonen, school, dagbesteding, werk, sociaal netwerk, vrije tijd). Twee recente publicaties, namelijk Handelingsgerichte diagnostiek: Een handreiking voor orthopedagogen en psychologen werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (pameijer & Van Laar-Bijman, 2007) en Richtlijnen en principes voor de praktijk: Beoordeling, diagnose, behandeling en bijbehorende ondersteuning voor personen met verstandelijke beperkingen en probleemgedrag (Došen et al., 2008), bieden daarbij geschikte handvat-ten. In deze publicaties worden zowel de diagnostische procedure als de keuze voor onderzoeksmiddelen bij uiteenlopende klachten en problemen beschreven.

Hoofdstuk 21 De tekst van het Reactie op de Diagnose Interview (RDI) luidt als volgt:

– Wanneer begonnen de ouders zich zorgen te maken; hoe oud was het kind toen en welke moeilijkheden zagen de ouders?

– Wat waren de reacties van de ouders hierop?– Wat waren de gevoelens, gedachten en gedragingen van de ouders toen

ze voor het eerst de diagnose over hun kind hoorden?– Zijn de gevoelens van de ouders veranderd, vanaf het moment dat de

diagnose gegeven is tot aan nu toe?– Wat zijn de gedachten van de ouders over de reden dat hun kind een

beperking heeft?

Signaleren van verstoord_10.indd 145 28-12-2009 14:23:24

Page 146: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

146

Hoofdstuk 41 Voorbeeld mogelijk risico onderdiagnostiek:

Soms is bij het kind een eerdere diagnose zoals ADHD of pDD-NOS gesteld. Als er op basis van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag en de voorgeschiedenis ook aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen zijn, is het de moeite waard dit verder te onderzoeken. Het kan zijn dat de diag-nose gebaseerd is op het uiterlijke gedrag van het kind, terwijl er mogelijk tevens van onderliggende hechtingsproblematiek sprake is. In een recent artikel spreken Rutter et al. (2007a) over quasi-autisme.Voorbeeld mogelijk risico overdiagnostiek:Bij enkele recente diagnostische onderzoeken op Bartiméus, van kinde-ren/jongeren met een visuele beperking en een ASS (autismespectrum-stoornis), was de reden van aanmelding handelingsverlegenheid bij bege-leiders en gedragdeskundigen over de aanpak van de gedragsproblemen op school en op de woongroep. Ook wil men onderzocht hebben of er sprake is van gehechtheidsproblemen. Uit het gesprek met de ouders en infor-matie over de voorgeschiedenis komen geen aanwijzingen voor gehecht-heidsproblemen. Op de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag vallen enkele hoge scores op, bijvoorbeeld het kind zoekt moeilijk troost. De conclusie was dat de gedragsproblemen, die ook voor kunnen komen bij kinderen met ernstige hechtingsproblemen, hier verklaard kunnen worden door problemen in de emotieregulatie en het niet kunnen mentali-seren vanwege de ASS. Geadviseerd is de globale kenmerken van een ASS te vertalen naar de specifieke wijze van ordening door dit kind, met behulp van de ASS-wijzer (Steenman & Liefhebber-van der Veer, 2005).

Hoofdstuk 51 Wetenschappelijk onderzoek geeft aan dat de gehechtheidsrepresentaties

van de ouder een van de belangrijkste voorspellers zijn van de emotionele ontwikkeling van het kind (Van IJzendoorn, 2008). De diagnostiek van de hechtingsrepresentaties van de ouder vereist een hoge mate van ervaring en specifieke scholing (onder meer in het werken met het GBI).

2 Er is twijfel gerezen over dit laatste criterium.3 Voorbeelden uit de praktijk zoals de evidentie voor de inhaalslag die adop-

tiekinderen kunnen maken na hun adoptie, qua fysieke groei, gehecht-heid, cognitieve ontwikkeling en zelfwaardering, zijn hoopgevend (Van IJzendoorn, 2008). Over deze positieve ontwikkeling, die wijst op een gro-te mate van plasticiteit van de ontwikkeling van kinderen, zijn bij de doel-groep kinderen/jongeren met een visuele en/of verstandelijke beperking

Signaleren van verstoord_10.indd 146 28-12-2009 14:23:24

Page 147: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

147

Noten

nog nauwelijks wetenschappelijke gegevens bekend. Een recent onderzoek (Sterkenburg, 2008) naar de Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag (ITGG) bij kinderen met een visuele en ernstige verstandelijke beperking, hechtingsproblemen en ernstige gedragsproblemen is hoop-gevend voor mogelijkheden bij oudere kinderen/jongeren tot herstel van vertrouwen en vermindering van gedragsproblemen.

Hoofdstuk 71 De aanbevelingen uit de vorige LKNG-werkplaats die in deze ‘best practice’

zijn opgevolgd, worden hier nog eens herhaald met verwijzing naar de des-betreffende paragraaf van het stappenplan:– De ontwikkelingsgeschiedenis van de gehechtheidsrelaties van het kind

met de primaire opvoeders wordt gereconstrueerd (zie paragraaf  5.1 Ontwikkelingsanamnese van de hechting).

– De geschiedenis van het kind in verschillende opvoedingssituaties wordt nagegaan (ook vanwege de relatie tussen hechtingsstoornis en kinder-mishandeling) eventueel via andere hulpverleners. Is het verstoorde gedrag afhankelijk van de context? (zie eveneens paragraaf 5.1).

– Het kind wordt geobserveerd in een aantal stressvolle situaties met zijn primaire opvoeders (zie de paragrafen 5.2 COA, 5.4 kinderpsychiatrisch onderzoek en 5.5 video-analyse).

– De omgang van het kind met vreemden wordt geobserveerd, onder andere met de vraag of het onderscheid maakt tussen onbekende en ver-trouwde opvoeders (zie de paragrafen 5.2 COA, 5.4 kinderpsychiatrisch onderzoek, 6.1 Story Stem en 6.2 Intake (psycho)therapie).

– De observatiesituaties moeten zo veel mogelijk gestructureerd zijn ten-einde een vergelijking te maken tussen de interacties met verschillende anderen (zie paragraaf 5.2 COA).

– vastgesteld moet worden of het verstoorde gedrag kindgebonden (in interactie met alle opvoeders) of relatiegebonden (specifiek bij een bepaalde opvoeder) is (zie de paragrafen 4.3 lijst Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag, 5.3 DAI, 5.4 kinderpsychiatrisch onderzoek en 6.1 Story Stem).

– Bij verdenking of vaststellen van misbruik/mishandeling wordt dit gerapporteerd (zie paragraaf 3.1 nieuwe richtlijnen voor de diagnostiek van gehechtheidsproblematiek).

– Bij de diagnostiek van misbruikte/mishandelde kinderen dient men ook andere problemen, zoals ontwikkelingsproblemen, taalachter-stand en medische problematiek, te diagnosticeren (zie paragraaf 3.3 Onderzoeksopzet).

Signaleren van verstoord_10.indd 147 28-12-2009 14:23:24

Page 148: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 148 28-12-2009 14:23:24

Page 149: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

149

Literatuur

Aber, J.l., Slade, A., Berger, B., Bresgi, I. & kaplan, M. (1985). The Parent De-velopment Interview. unpublished manuscript. new York: Barnard College, Columbia university.

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of At-tachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, nJ: Erl-baum.

Allen, J.g., Fonagy, P. & Bateman, A.W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Amsterdam: uitgeverij nieuwezijds.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997). Practice para-meter for the psychiatric assessment of infants and toddlers (0-36 months). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Supple-ment 36: 21S-36S, www.aacap.org.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2007). Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheids-stoornis. Houten: Bohn Stafleu van loghum.

Bechara, A., Damásio, H., Tranel, D. & Anderson, S.W. (1994). Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cogni-tion, 50, 7-15.

Belie, E. De & Morisse, F. (red.) (2007). Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking. Antwerpen/Apeldoorn: garant.

Bonnet, M., Schuengel, C. & Baartman, H.E.M. (2005). Het ouderschaps-gesprek. Een instrument om met ouders over ouderschap te praten. Tijd-schrift voor Orthopedagogiek, 44, 424-436.

Boris, n.W., Hinshaw-Fuselier, S.S., Smyke, A.T., Scheeringa, M.S., Heller, S.S. & Zeanah, C.H. (2004). Comparing criteria for attachment disorders: establishing reliability and validity in high-risk samples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 5.

Boris, n.W. & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of in-

Signaleren van verstoord_10.indd 149 28-12-2009 14:23:24

Page 150: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

150

fancy and early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psy-chiatry, www.aacap.org.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Volume 3. Loss, sadness and depression. london: Penguin Books.

Bradley, S.J. (2000). Affect regulation and the development of psychopathology. new York: guilford.

Bretherton, I., Ridgeway, D. & Cassidy, J. (1990). Assessing internal working models of attachment: an attachment story completion task for 3-year-olds. In: M.T. greenbergh, D. Cichetti & E.M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years (pp. 273-308). Chicago: university of Chicago Press.

Broeke, E. ten, Jongh, A. de & Oppenheim, H. (red.) (2008). Praktijkboek EMDR. Casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen. Amsterdam: Harcourt Book Publishers.

Damasio, A. (2004). Het gelijk van Spinoza; vreugde, verdriet en het voelende brein. Amsterdam: Wereldbibliotheek.

Dekker, C.D. & koot, H.M. (2004). Problemen met emoties en gedrag bij jeug-digen met verstandelijke beperkingen. Kind en Adolescent, 25, 211-223.

Dekker, F. & Straus, M. (2008). De rol van de orthopedagoog/psycholoog bij het ontwikkelen van een methodiek voor een behandelgroep voor visueel of meervou-dig (visueel en verstandelijk) beperkte kinderen met een hechtingsstoornis. nIP/nvO, samenwerkingsverband zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Themabijlage bij Nieuwsbrief Gehandicaptenzorg: nr. 1, april 2008.

Dekker, T. & Biemans, H. (1994). Videohometraining in gezinnen. Houten/Za-ventem: Bohn Stafleu van loghum.

Došen, A. (2001). Developmental-dynamic relationship therapy; An approach to more severely mentally retarded children. In: A. Došen & k. Day (Eds.), Treating mental illness and behaviour disorders in children and adults with mental retardation. Washington: American Psychiatric Press, 415-428.

Došen, A. (2007). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Assen: van gorcum.

Došen, A., gardner, W.I., griffiths, D.M., king, R. & lapointe, A. nederlandse bewerking: A. van gennep (2008). Richtlijnen en principes voor de praktijk: Beoordeling, diagnose, behandeling en bijbehorende ondersteuning voor mensen met verstandelijke beperkingen en probleemgedrag. CCE/lkng.

DSM-Iv-TR (2008). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: American Psychiatric Association. nederlandse verta-ling. Amsterdam: Harcourt Assessment.

Signaleren van verstoord_10.indd 150 28-12-2009 14:23:25

Page 151: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

151

Literatuur

Eijden, A. van (2004). Psychosociale problemen van kinderen en jongeren met een visuele of meervoudige beperking. Kinder- en jeugdpsychotherapie, 3, 5-17.

Eland, J., Roos, C. de & kleber, R. (2002). Kind en trauma: een opvangprogram-ma. lisse: Swets & Zeitlinger.

Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. new York: Other Press.

Fonagy, P., gergely, g., Jurist, E.l. & Target, M. (2004). Affect regulation, men-talization and the development of the self. london/new York: karnac.

Fraiberg, S. (1977). Insights from the blind. london: Souvenir Press.gael, M. van (2007). Moeilijke cliënten, lastige hulpverleners en onmogelijke

teams. In: E. De Belie & F. Morisse (red.), Gehechtheid en gehechtheidspro-blemen bij personen met een verstandelijke beperking. Antwerpen/Apeldoorn: garant.

george, C. & Solomon, J. (1996). Caregiving Interview. Mills College, Oakland, CA: Department of Psychology.

george, C., kaplan, n. & Main, M. (1996). Adult Attachment Interview Protocol (3rd ed.). unpublished manuscript, university of California, Berkeley.

gringhuis, D., Moonen, J. & Woudenberg, P. van (1996). Kinderen die slecht zien. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van loghum.

gunther, F. (2004). Diagnostiek en behandeling van mensen met een visuele en verstandelijke beperking. Doorn: Bartiméus.

Hart, H. ’t, Boeije, H. & Hox, J. (red, 2007). Onderzoeksmethoden. Boom on-derwijs.

Hellendoorn, J. & Berckelaer-Onnes, I.A. (1991). Speciaal spel voor speciale kin-deren. groningen: Wolters-noordhoff.

Hellendoorn, J., groothoff, E., Mostert, P. & Harinck, F. (1992). Beeldcommuni-catie. Een vorm van kinderpsychotherapie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van loghum.

Hodges, J., Hillman, S. & Steele, M. (2004). Little Piggy Narrative Story Stem Coding Manual. unpublished manuscript. london: Anna Freud Centre & university College.

Horn, g., Sannwald, S. & Wienand, F. (2006). Katathym Imaginative Psycho-therapie mit Kindern und Jugendlichen. München/Basel: Ernst Reinhardt verlag.

IJzendoorn, M.H. van, Bakermans-kranenburg, M.J., Busschbach, A. van, lambermon, M.W.E., Rijsoort, S.n. van, Ruiter, C. de, Wolff, M.S. de, Zwart-Woudstra, H.A. & Swinkels, M.T. (1991). Het Gehechtheidsbiografisch

Signaleren van verstoord_10.indd 151 28-12-2009 14:23:25

Page 152: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

152

Interview: Nederlandse Vertaling en bewerking van het Adult Attachment In-terview. leiden: universiteit leiden.

IJzendoorn, M.H. van (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen: intergenera-tionele overdracht van gehechtheid in theorie, (klinisch) onderzoek en gevalsbe-schrijvingen. Houten: Bohn Stafleu van loghum.

IJzendoorn, M.H. van (2001). gehechtheid en therapie: Mentale representaties van gehechtheid in psychotherapie en interventies. Tijdschrift Cliëntgerich-te Psychotherapie, 39(3), 182-195.

IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Boom academic.

Janssen, C.g.C., Schuengel, C. & Stolk, J. (2002). gedragsproblemen bij men-sen met een ernstige verstandelijke beperking, gehechtheidsproblemen en psychologische stress. Een verklaringsmodel met implicaties voor onder-zoek en praktijk. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehan-dicapten, 1, 3-20.

Janssen, M.J., Riksen-Walraven, J.M. & Dijk, J.P.M. van (2003). Contact: Effects of an Intervention program to foster harmonious interactions between deaf-blind children and their educators. Journal of Visual Impairment & Blindness, 97, 215-229.

Juffer, F., Bakermans-kranenburg, M.J. & van IJzendoorn, M.H. (red.) (2007). Promoting positive Parenting: An attachment-based intervention. new York: lawrence Erlbaum/Taylor & Francis.

kerns, k.A. & Richardson, R.A. (2005). Attachment in Middle Childhood. new York/london: The guilford Press.

koornneef, M. & verweij, M. (2008). Handleiding bij het interview: Handicap-verwerking bij jongeren met een visuele beperking. Interne publicatie Barti-méus.

koot, H.M. & Dekker, M.C. (2001). Handleiding voor de VOG (ouder- en leer-krachtversie). Rotterdam: Afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus MC, Sophia kinderziekenhuis/Erasmus universiteit Rotterdam.

korrelboom, C.W. & Broeke, E. ten (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragsthe-rapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho.

lindner-Middendorp, C.J.M. (1994). gehecht en verbonden? In: C.J.M. lind-ner-Middendorp, l.P.T. Raijmakers, D.A. Flikweert, R.F.B. geus & M. Bleeksma, Gehecht aan goede relaties. De betekenis van gehechtheid en goede relaties voor verstandelijk gehandicapte mensen. Assen: van gorcum, Dekker & van de vegt, 26-37.

Main, M., kaplan, n. & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood and adulthood: A move to the level of representation. In: I. Bretherton &

Signaleren van verstoord_10.indd 152 28-12-2009 14:23:25

Page 153: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

153

Literatuur

E.  Waters (Eds.), Growing Points in attachment theory and research. Mono-graphs of the Society for Research in Child Development, 50 (Serial 209, 1.2), 66-104.

Marvin, R.S. & Pianta, R.C. (1996). Mothers reactions to their child’s diagno-sis: relations with security of attachment. Journal of Clinical Child Psycho-logy, 25(4), 436-445.

Marvin, R., Cooper, g., Hoffman, k. & Powell, B. (2002). The Circle of Se-curity project: Attachment-based interventions with caregiver-pre-school child dyads. Attachment and Human Development, 4, 107-124.

nicolaï, n. (2001). Hechting en psychopathologie: een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor psychiatrie, 43(5), 333-342.

nicolaï, n.J. (2004). Diagnostiek van gehechtheid en reflectieve functie. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen (red.) Dynamische persoonlijk-heidsdiagnostiek. lisse: Swets & Zeitlinger.

O’Connor, T.g. & Zeanah, C.H. (2005). Hechtingsstoornissen: diagnose en behandelingsmogelijkheden. Kind en Adolescent Review, 2, 158-187.

Ogden, P. & Minton, k. (2000). Sensorimotor psychotherapy: One method for processing traumatic memory. Traumatology, 6, 149-173.

Oosterman, M. (2007). Attachment to fosterparents. vu university Amster-dam, Department of Clinical Child and Family Studies.

Oosterman, M. & Schuengel, C. (2008). Attachment in Foster Children Asso-ciated with Caregivers Sensitivity and Behavioral Problems. Infant Mental Health Journal, 6, 609-623.

Oppenheim, D., Dolev, S., koren-karie, n., Sher-Censor, E., Yirmiya, n. & Salomon, S. (2007). Parental Resolution of the Child’s Diagnosis and the Parent-Child Relationship. Insights from the Reaction to Diagnosis Inter-view. In: D. Oppenheim & D.F. goldsmith (Eds.), Attachment theory in cli-nical work with children. new York/london: The guilford Press.

Pameijer, n. & laar-Bijman, E. van (2007). Handelingsgerichte diagnostiek. Een handreiking voor orthopedagogen en psychologen werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. utrecht: lEMMA.

Polderman, n. (1998). Hechtingsstoornis, beginnen bij het begin. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 37, 422-433.

Riksen-Walraven, J. (1994). De sensitieve opvoeder: dimensies en determi-nanten van opvoedingsgedrag. In: C.J.M. lindner-Middendorp, l.P.T. Raij-makers, D.A. Flikweert, R.F.B. geus & M. Bleeksma, Gehecht aan goede relaties. De betekenis van gehechtheid en goede relaties voor verstandelijk gehan-dicapte mensen. Assen: van gorcum, Dekker & van de vegt, 26-37.

Signaleren van verstoord_10.indd 153 28-12-2009 14:23:25

Page 154: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

154

Rutter, M., kreppner, J., Croft, C., Murin, M., Colvert, E., Beckett, C., Castle, J. & Sonuga- Barke, E. (2007a). Early adolescent outcomes of institutionally deprived and non-deprived adoptees. III. Quasi-autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(12), 1200-1207.

Rutter, M., Colvert, E., kreppner, J., Beckett, C., Castle, J., groothues, C., et al. (2007b). Early adolescent outcomes for institutionally-deprived and non-deprived adoptees: I. Disinbited attachment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(1), 17-30.

Schmeets, M.g.J. (2005). Theoretische concepten. In: J.E. verheugt-Pleiter, M.g.J. Schmeets & J. Zevalkink, Mentaliseren in de kindertherapie. Assen: koninklijke van gorcum.

Schmeets, M. & Reekum, A. van (2007). Infant onderzoek en neuroweten-schappen. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. verheul & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van loghum.

Schore, A.n. (2002). Dysregulation of the right brain: A fundamental mecha-nism of traumatic attachment and the psychopathogenesis of posttrauma-tic stress disorder. Austalian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36, 9-30.

Schuengel, C. & veen, M. van der (2000). Nederlandse vertaling en bewerking van het Caregiving Interview. Amsterdam: vrije universiteit.

Schuengel, C., Schipper, C. de & Sterkenburg, P. (2003). Hechtingsstoornissen en verstoorde gehechtheid. In: S. Colijn, E.C.A. Collumbien, g. lietaer & R.W. Trijsburg (red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (vI 8.1:1-24). De Tijdstroom.

Schuengel, C. & Sterkenburg, P.S. (2004). gehechtheid als gemeenschappe-lijk terrein voor psychotherapie en orthopedagogiek. Kinder & Jeugdpsycho-therapie, 4, 40-58.

Schuengel, C. & Janssen, C.g.C. (2006a). People with mental retardation and psychopathology. Stress, affectregulation and attachment. A review. Inter-national Review of Research in Mental Retardation, 32, 229-260.

Schuengel, C., venmans, J., IJzendoorn, R. & Zegers, M. (2006b). Gehecht-heidsstrategieën van zeer problematische jongeren. Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP.

Schuengel, C. (2008). Feiten en meningen over verstoorde gehechtheid. De Knoop, 10e jaargang, nr. 1.

Smyke, A.T. & Zeanah, C.H. (1999). Disturbances of Attachment Interview. un-published manuscript.

Signaleren van verstoord_10.indd 154 28-12-2009 14:23:25

Page 155: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

155

Literatuur

Spierings, J. (2008). Stabilisatie. Een gestructureerd programma voor taxa-tie en interventie. In: E. ten Broeke, A. de Jongh & H. Oppenheim (red.), Praktijkboek EMDR. Casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen. Amsterdam: Harcourt Book Publishers.

Steemans, l. (2007). groepsleiding: tussen Sint en Piet? Omgaan met rolverwarring, -verwachting, -verstarring, -vervulling. In: E. De Belie & F. Morisse (red.), Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking (pp. 167-180). Antwerpen/Apeldoorn: garant.

Steenman, I. & liefhebber-van der veer, T. (2005). De ASS-wijzer als naviga-tiesysteem. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 3, 92-102.

Steerneman, P. (2001). Sociaal onhandig: aangeboren of (niet) geleerd. In: M.F. Delfos & n. visscher (red.), (Pleeg)kinderen en vreemd gedrag. Amster-dam: SWP.

Sterkenburg, P.S. (2008). Intervening in Stress, Attachment and Challenging Be-haviour. Effects in Children with Multiple Disabilities. Doorn: Bartiméus.

Sterkenburg, P.S. & Schuengel, C. (2008). Behandelprotocol ‘Integratieve The-rapie voor gehechtheid en gedrag’. In: C. Braet & S. Bögels (Eds.), Proto-collaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 409-424). Amsterdam: Boom.

Stor, P. & Storsbergen, H. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke be-perking. utrecht: lEMMA.

Straus, M. (2007). Beschrijving Methodiek Behandelgroep. Voor kinderen met aan hechting gerelateerde problematiek. Interne publicatie Bartiméus.

Thoomes-vreugdenhil, A. (1999). Relationeel gestoorde jongeren, een onder-scheid in verwaarlozingsproblematiek en een behandelvoorstel. Houten: Bohn Stafleu van loghum.

Thoomes-vreugdenhil, A. (red.) (2006). Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu van loghum.

Trevarthen, C. (1979). Communication and co-operation in early infancy: a description of primary intersubjectivity. In: M. Bullowa (Ed.), Before speech. The beginning of interpersonal communication. Cambridge: Cambridge uni-versity Press.

verheugt-Pleiter, J.E., Smeets, M.g.J. & Zevalkink, J. (2005). Mentaliseren in de kindertherapie. Assen: van gorcum.

Waal, J. de (2006). gehechtheid en neurobiologie. In: A. Thoomes-vreugden-hil (red.), Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu van loghum.

Signaleren van verstoord_10.indd 155 28-12-2009 14:23:25

Page 156: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

156

Wijnroks, l. (2004). Hechting bij kinderen met een autistische stoornis en een verstandelijke handicap. Kind en Adolescent, 3, 4-12.

Wijnroks, l. (2006). Hechting bij kinderen. In: P. Stor & H. Storsbergen (2006), Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het onderkennen van hech-tingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. utrecht: lEM-MA.

Workshop neil Boris (9 & 11 januari, 2006). Reader: Assessment and treatment attachment disorder. Amsterdam: vu.

Wouwe, H. van (2009). Triple C bij ernstige gedragsproblemen. In: Kenniska-tern Markant, 6, 4-6.

Zeanah, C.H., Mammen, O.k. & liebermann, A.F. (1993). Disorders of at-tachment. In: C.H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 332-349). new York: The guilford Press.

Zeanah, C.H. & Boris, n.W. (2000). Disturbances and disorders of attachment in early childhood. In: C.H. Zeanah (Ed.) Handbook of infant mental health. new York: guilford.

Zeanah, C.H., Scheering, M., Boris, n.W., Heller, S.S., Smyke, A.T., & Trapani J. (2004). Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse & Neglect, 28, 877-888.

Zevalkink, J. (2005). Het meten van gehechtheidsrepresentaties bij basis-schoolleerlingen. gehechtheidsverhalen in de klinische praktijk. Kind en adolescent, 4, 352-367.

Zevalkink, J. (2007). De bril van nu: het inkleuren van het heden door ervarin-gen uit het verleden. In: J. Zevalkink & Q. van Dam (red.), Tegenwoordigheid van geest. Het actuele moment in een psychoanalytische behandeling. Assen: van gorcum.

Signaleren van verstoord_10.indd 156 28-12-2009 14:23:25

Page 157: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

157

Bijlage I Samenvatting stappenplan

Stap 1: Samenvatting richtlijnen screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen

In de screening worden eerst de drie hoofdvragen beantwoord.

1a Zijn er vanuit de voorgeschiedenis gegevens bekend die zouden kunnen wijzen op gehechtheidsproblemen?Onderzoeksmiddel: intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse beknopte informatie uit rapportage (zie paragraaf 4.1).In verband met het onderkennen van de aard en ernst van de visuele en/of verstandelijke beperking en daarna geboden ondersteuning is er vaak al vanaf jonge leeftijd contact met hulpverleners, zoals artsen, gedragsdes-kundigen of ontwikkelingsbegeleiders. Er is dan ook meestal wel infor-matie beschikbaar over de gezinssituatie. Op basis van het intakegesprek met de ouders/verzorgers en rapportage kan de diagnosticus een globale indruk ontwikkelen over de volgende punten:– Is er een beschikbare hechtingsfiguur voor het kind?– Zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg?– Is er bemoeienis met het gezin vanuit de jeugdbescherming?– Zijn er wisselingen geweest van ouders/verzorgers in de eerste paar

jaar?– Zijn er ingrijpende gebeurtenissen geweest voor het kind?– Wat is de leeftijd bij een eventuele uithuisplaatsing?– Wat gaat goed?

1b Zijn er aanwijzingen voor een vermoeden van gehechtheidsproblemen?Onderzoeksmiddel: Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (Boris & Zeanah, 2005).Kenmerken van dit onderzoeksmiddel:

Signaleren van verstoord_10.indd 157 28-12-2009 14:23:26

Page 158: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

158

– Afname: door de diagnosticus met de ouders/verzorgers en/of twee vaste begeleiders die minimaal één jaar met het kind werken. Bij twijfel tot consensus komen; argumenten vastleggen.

– vereiste scholing: geen specifieke training vereist; voldoende is ken-nis en inzicht in de gehechtheidstheorie, expertise in het observeren van de kwaliteit van gehechtheidsgedrag en de signalen van verstoord gehechtheidsgedrag, zoals beschreven.

– Tijdsinvestering:– afname: half uur;– verslaglegging van argumenten: half uur.

1c Hoe gaat het met het kind in het dagelijkse leven? Zijn er aanwijzingen voor psychopathologie en/of gedragsproblemen?Onderzoeksmiddel: Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag of cBcL.Voor een eerste screening is de VOG een geschikt instrument voor kinde-ren en jongeren met een matig/licht verstandelijke beperking in de leeftijd van 6 tot 18 jaar. Voor kinderen en jongeren met een visuele beperking en een normale begaafdheid kan de cBcL worden afgenomen.Kenmerken van dit onderzoeksmiddel:– Afname: voor het intakegesprek toezenden aan ouders/begeleiders en,

met instemming van ouders, ook aan de leerkracht of activiteitenbege-leider.

– vereiste scholing: niet nodig, zie handleiding vOg en CBCl.– Tijdsinvestering: scoring en verslaglegging: één uur.

Stap 2: Samenvatting richtlijnen diagnostiek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen

2.1 Ontwikkelingsanamnese van de hechtingDe anamnese bestaat uit twee delen.

a. DossieranalyseRichtlijnen:Het gaat hierbij om een ontwikkelingsanamnese van het verloop van de hechting en een analyse van de informatie met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Het onderzoek is gericht op de in stap 1 volgende aandachtspunten:– Wie zijn de hechtingsfiguren voor het kind, waarbij vooral van belang

is bij wie in stresssituaties toenadering wordt gezocht?

Signaleren van verstoord_10.indd 158 28-12-2009 14:23:26

Page 159: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

159

Bijlage 1 Samenvatting stappenplan

– Zijn er wisselingen/scheidingen geweest van ouders/verzorgers in de eerste paar jaar?

– Zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg, zoals verwaarlozing of mis-bruik?

– Hoe is de eventuele bemoeienis met het gezin vanuit de jeugdbescher-ming verlopen?

– Zijn er ingrijpende gebeurtenissen voor het kind geweest?– Wat is de leeftijd bij een eventuele uithuisplaatsing en het verdere ver-

loop en de rol van potentiële gehechtheidsfiguren daarin?– Zijn er risicofactoren bij het kind en/of de ouders die een minder goed

verlopen hechting kunnen verklaren?Vereiste scholing: kennis van aandachtspunten (zie paragraaf 5.1).Tijdsinvestering:– lezen plus samenvatting maken: twee à drie uur.

b. Gesprek met ouder(s) over de gehechtheidsgeschiedenisRichtlijnen:– In overleg met ouders bepalen met wie dit gesprek plaatsvindt. Soms is

een extern persoon een goede optie, maar de voorkeur heeft een hulp-verlener die verder betrokken blijft bij het kind en gezin. Soms zijn meerdere gesprekken nodig en moet er eerst een samenwerkingsrela-tie zijn tussen de ouder en de diagnosticus voordat de ouder in staat is persoonlijke informatie te verstrekken.

– vraag toestemming voor een audio-opname.– vereiste scholing: kennis van aandachtspunten (zie paragraaf 5.1).– Dit gesprek kan aansluitend aan de DAI plaatsvinden.Tijdsinvestering:– afname: één à anderhalf uur;– verslag: één uur.

2.2 Klinische Observatie van Gehechtheid (COA)Richtlijnen:– Afname: protocol volgen; op video opnemen; diagnosticus is een vreemde

voor het kind.– plaats: onbekende omgeving; spel/observatieruimte met een onewayscreen

en video-apparatuur.– Scoring: video-opname analyseren per fragment of episode met behulp

van lijst gedragssignalen door minimaal één onafhankelijke beoordelaar; bij twijfel tot consensus komen.

Signaleren van verstoord_10.indd 159 28-12-2009 14:23:26

Page 160: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

160

– Vereiste scholing: training VU, afdeling Orthopedagogiek, voor afname en scoring.

Tijdsinvestering:– afname: drie kwartier door een diagnosticus en een eventuele observator;– scoring: één à anderhalf uur door één of twee beoordelaars, van wie mini-

maal één onafhankelijke beoordelaar.

2.3 Disturbances of Attachment Interview (DAI)Richtlijnen:– Afname: audio-opname interview met de meest vertrouwde volwassene

voor het kind. Bij (adoptie/pleeg)ouders bij voorkeur beide ouders apart, omdat de hechting relatiespecifiek is.

– Meerdere interviews geven een completer beeld, bijvoorbeeld met de ouder en de meest vertrouwde begeleider.

– Vereiste scholing: training VU, afdeling Orthopedagogiek voor afname en scoring.

Tijdsinvestering:– afname: half uur;– verbatim uitwerken audio-opname: minimaal één uur;– scoring: half à één uur door twee beoordelaren, van wie één onafhanke-

lijke beoordelaar.

2.4 Kinderpsychiatrisch onderzoekRichtlijnen:– Dit betreft een kinderpsychiatrisch onderzoek naar de DSM-IV-TR-diag-

nose reactieve hechtingsstoornis en type hechtingsstoornis van Zeanah & Boris (2000).

– Onderzoek naar comorbiditeit geschiedt op de gebruikelijke wijze.– Vereiste scholing: kennis van de diagnostiek van hechtingsproblemen vol-

gens de AAcAp-richtlijnen (www.aacap.org).Tijdsinvestering:– voorbereiden consult: één uur.– kinderpsychiatrisch onderzoek: één uur; zo nodig meerdere observaties of

gesprekken;– verslaglegging: één uur;– nabespreking met ouders, gedragsdeskundige en andere betrokkenen: één

uur.

Signaleren van verstoord_10.indd 160 28-12-2009 14:23:26

Page 161: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

161

Bijlage 1 Samenvatting stappenplan

2.5 Video-analyse van interacties tussen kind en vertrouwde verzorgerRichtlijnen:– Video-analyse van sociale interacties in het dagelijkse leven met de ouder/

verzorger aan de hand van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheids-gedrag.

– vereiste scholing: kennis van Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheids-gedrag.

Tijdsinvestering:– opname: korte fragmenten van vijf minuten tot een half uur (kan ook door

ouder of begeleider);– analyse door diagnosticus: half à één uur.

Stap 3: Samenvatting richtlijnen onderzoek naar intern werkmodel en mentaliseren

3.1 Attachment Story Completion Task/Story StemRichtlijnen:– Onderzoek naar het interne werkmodel van het kind en regulatie van span-

ning en angst.– Vereiste scholing: meerdaagse training in afname en scoring door het

Nederlands psychoanalytisch Instituut (NpI).Tijdsinvestering:– afname: drie kwartier;– verbatim: minimaal 2 uur; afhankelijk van het spel van het kind;– codering: 1 à 2 uur.

3.2 Intake (psycho)therapieRichtlijnen:– Voldoet de situatie van het kind aan de voorwaarden voor therapie?– Observatie van het kind.– Analyse van het systeem rondom het kind.– Indicatiestelling.– Vereiste scholing: diverse cursussen gericht op de diagnostiek en thera-

peutische behandeling van gehechtheidsproblematiek.Tijdsinvestering:– minimaal vijf individuele sessies van drie kwartier;– verslaglegging: twee uur voor de observaties tijdens de intake; voor een

uitgebreider verslag inclusief indicatiestelling drie à vier uur.

Signaleren van verstoord_10.indd 161 28-12-2009 14:23:26

Page 162: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

162

Algemene suggesties voor de afname van de onderzoeksinstrumenten– Twee diagnostici kunnen in anderhalf uur de cOA, DAI en de AScT/Story

Stem afnemen.– cOA: één diagnosticus in de spelkamer; de ander observeert achter

onewayscreen met video en geeft instructie aan de begeleider/ouder.– De DAI kan door één diagnosticus uitgevoerd worden met de ouder/ver-

zorger; ondertussen doet de ander de Story Stem met het kind.– Een optie is ook om de DAI af te nemen met de (pleeg/adoptie)ouder en

daarna het gesprek te vervolgen over de ontwikkelingsanamnese van de hechting.

Suggestie voor de scoring van de gegevensNa de analyse van de gegevens van de verschillende onderzoeksinstrumen-ten op de daartoe geëigende wijze, volgt een tweede analyse met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag voor zover deze nog niet gebruikt zijn. Op deze wijze kunnen de resultaten van de verschillende onder-zoeksmiddelen met elkaar vergeleken worden in een Totaalbeeld.

Signaleren van verstoord_10.indd 162 28-12-2009 14:23:26

Page 163: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

163

Bijlage II Lijst van veelvoorkomende begrippen en afkortingen

Lijst van begrippen

Affectregulatie: de capaciteit om affecttoestanden te reguleren. Het is een voorloper van mentaliseren. Affect betekent gevoel of emotie (Verheugt-pleiter et al., 2005). Damasio (2004) onderscheidt gevoelens (onzichtbare innerlijke toestanden) en emoties (zichtbare gedragingen).Ambivalente gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.Gedesorganiseerde gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.Gehechtheid: de affectieve band van een kind met een opvoeder die regelmatig met het kind omgaat en aan wie het kind troost ontleent in tijden van angst, spanning en vermoeidheid. Het vormen van een gehechtheidsrelatie is een be-langrijke mijlpaal in het leven van kinderen en geeft hun een goede basis voor een verdere gezonde ontwikkeling (zie paragraaf 1.1; Wijnroks et al., 2006).Geen hechting: het kind is er niet in geslaagd een gehechtheidsrelatie met een volwassene op te bouwen. Er zijn twee subtypes: geremd (in zichzelf terugge-trokken) en ongeremd (allemansvriend) (zie paragrafen 1.8 en 1.9).Gehechtheidsproblematiek: deze term verwijst naar de verschillende proble-men die op kunnen treden als de fase van hechting tussen ouder en kind niet of niet goed genoeg verlopen is (zie inleiding).Gehechtheidssysteem: een van de biologische systemen die in de ontwikke-ling van het individu van eminent belang zijn. nabijheid zoeken in tijden van stress dient de biologische overleving (zie paragraaf 1.1; nicolaï, 2004).Gehechtheidsgedrag: het zoeken van nabijheid, contact en ondersteuning, zoals troost en geruststelling bij de hechtingsfiguur door het kind (zie para-graaf 1.1).Gehechtheidsrelatie: als de hechtingsfiguur een stabiele factor vormt in het leven van het kind zal het kind met die persoon vanaf 7 à 8 maanden een af-fectieve relatie aangaan en vormt die relatie een veilige basis voor het kind.

Signaleren van verstoord_10.indd 163 28-12-2009 14:23:26

Page 164: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

164

Gehechtheidsrepresentatie of hechtingsrepresentatie: de manier waarop vol-wassenen omgaan met gehechtheidsgerelateerde gedachten, gevoelens en her-inneringen (zie paragraaf 1.5; Schuengel et al., 2006b).Hechtingsfiguur: één of meerdere personen (ouder/verzorger/opvoeder) aan wie het kind gehecht is; personen die een stabiele rol spelen in het leven van het kind, zodat het kind met hen een gehechtheidsrelatie aangaat (zie para-graaf 1.2).Hechtingsproblematiek: zie gehechtheidsproblematiek.Hechtingsstijl: zie gehechtheidsrepresentatie.Hechtingsstrategie of hechtingspatroon: (mal)adaptieve reactie van het kind op het opvoedingsgedrag van de hechtingsfiguur, met als doel stress te reguleren. Dit patroon uit zich in gedragssignalen van gehechtheid en een bijbehorende mentale strategie, het IWM (zie paragraaf 1.5).Hechtingsstoornis: een psychiatrische stoornis bij kinderen, zoals beschreven in de DSM-Iv-TR; het gaat om duidelijk gestoorde en niet bij de ontwikke-ling passende sociale bindingen in de verschillende contexten waarin het kind functioneert (zie paragrafen 1.8 en 1.9; Stor & Storsbergen, 2006). Zeanah en Boris (2000) rekenen verstoringen in de relatie, secure base distortions en de verbroken hechtingsrelatie ook tot de hechtingsstoornissen.Intern werkmodel (IMW): verwachtingen of mentale representatie van de kwa-liteit van de gehechtheidsrelatie(s) en verwachtingen ten aanzien van zichzelf, zoals zelfwaardering (zie paragraaf 1.4).Kwaliteit van de gehechtheidsrelatie: het kind ontwikkelt verwachtingen (een IWM) over de hechtingsfiguur. Is de hechtingsfiguur beschikbaar en is de hechtingsfiguur altijd beschikbaar? De kwaliteit van de relatie tussen opvoe-der en kind kan veilig of onveilig zijn.Bij kinderen die veilig gehecht zijn is er een goede balans tussen exploratie en nabijheid zoeken; de hechtingsfiguur is zowel een veilige basis als veilige ha-ven (zie paragraaf 1.5.1; Schuengel & Sterkenburg, 2004).Bij kinderen die onveilig, georganiseerd gehecht zijn, is de balans tussen explo-ratie en nabijheid verstoord, wat tot een rigide, niet flexibel hechtingspatroon leidt. Er zijn twee vormen:– onveilig angstig-ambivalent: de ouder is een veilige haven; er is een neiging

tot nabijheid zoeken en behouden; de exploratie is verstoord; de ouder is geen veilige basis (zie paragraaf 1.5.2).

– onveilig angstig-vermijdend: de ouder is een veilige basis om te exploreren, maar geen veilige haven; het zoeken van nabijheid is verstoord (zie para-graaf 1.5.2).

Signaleren van verstoord_10.indd 164 28-12-2009 14:23:26

Page 165: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

165

Bijlage II Lijst van veelvoorkomende begrippen en afkortingen

Bij kinderen die onveilig gedesorganiseerd gehecht zijn, is de ouder tegelijk een bron van troost als van angst, waardoor het kind zich in een toestand van ‘fright without solution’ bevindt. Het raakt ervan in de war, kan de situatie niet oplossen. Dit leidt tot een extreem hoog stressniveau. Het kind heeft een verhoogd risico op psychopathologie (zie paragraaf 1.5.3).Mentaliseren: het kunnen denken over en emotioneel weet hebben van het gedrag van zichzelf en van anderen in termen van veronderstelde mentale toestanden (gedachten, gevoelens, overtuigingen en wensen) (zie paragraaf 1.3; verheugt-Pleiter et al., 2006).Onveilige gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.Problematisch gehechtheidsgedrag: zie signalen van verstoord gehechtheids-gedrag.Reactieve hechtingsstoornis (RHS) of geen hechting: psychiatrische stoornis met twee subtypen (geremd en ongeremd) zoals beschreven in de DSM-Iv-TR (zie paragraaf 1.8). Zeanah en Boris (2000) noemen deze stoornis ‘geen hech-ting’ (zie paragraaf 1.9).Reflectieve functie: term wordt bij volwassenen gebruikt in plaats van menta-liseren (zie paragraaf 1.3).Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag: empirisch onderzochte signalen van (mal)adaptief gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen in relatie met de ge-hechtheidsfiguur of een vreemde. De acht signalen zijn: affectie tonen, troost zoeken, hulp vragen, samenwerken, exploratie, controle, reactie op hereniging, reactie op een vreemde (zie paragrafen 1.10 en 4.3; Boris & Zeanah, 2005).Veilige gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.Verbroken gehechtheidsrelatie: de eerste hechtingsfiguur valt plotseling weg door ziekte, echtscheiding, sterfte, uithuisplaatsing of andere reden (zie para-graaf 1.9; Zeanah & Boris, 2000).Vermijdende gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.Verstoorde gehechtheid: problemen in de hechting die kwalitatief te onder-scheiden zijn van de vormen van onveilige gehechtheid; het zijn hechtings-stoornissen. Over de criteria van hechtingsstoornissen is nog veel controverse (zie paragrafen 1.8 t/m 1.11; Schuengel & Sterkenburg, 2004).Verstoorde gehechtheidsrelatie: het kind heeft wel een hechtingsfiguur, maar de gehechtheidsrelatie zelf is voor het kind een bron van spanning en angst, in plaats van ontspanning en troost. Er zijn enkele subtypen (zie paragraaf 1.9; Zeanah & Boris, 2000).Vertekening veilige basis/secure base distortion: zie verstoorde gehechtheids-relatie.

Signaleren van verstoord_10.indd 165 28-12-2009 14:23:26

Page 166: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

166

Lijst van afkortingen

AACAP: American Academy of Child and Adolescent PsychiatryAAI/GBI: Adult Attachment Interview/gehechtheidsbiografisch InterviewASCT: Attachment Story Completion Task, ook bekend als Story StemCOA: Clinical Observation of Attachment (klinische Observatie van gehechtheid)DAI: Disturbances of Attachment InterviewIWM: intern werkmodelRAD/RHS: Reactive Attachment Disorder/Reactieve HechtingsstoornisRDI: Reactie op de Diagnose InterviewVOG: vragenlijst Ontwikkeling en gedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 166 28-12-2009 14:23:26

Page 167: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

167

Bijlage III Mailadressen trainingen

Diagnostiek

Training afname en scoring van de DAI en COA (in voorbereiding)Doelgroep: gedragsdeskundigen, (psycho)therapeuten en psychiatersInformatie: [email protected]

Training afname en sturing ASCTDoelgroep: gz- en klinisch psychologen, (psycho)therapeuten en psychiatersInformatie: www.psychoanalytischinstituut.nl

Het psychoanalytisch instituut verzorgt ook trainingen over het Parent Deve-lopment Interview en het Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI)

Overige cursussen theorie, diagnostiek, begeleiding, behandelingDiverse cursussen bij de RINO (www.rinogroep.nl/opleidingen) of bij hetPsychoanalytisch Instituut (www.psychoanalytischinstituut.nl)

Informatie over diagnostiek van gehechtheidsproblemen en/of therapie bij cliënten met een visuele en/of verstandelijke beperkingFrancien Dekker-van der Sande ([email protected])Hans giltaij ([email protected])Paula Sterkenburg ([email protected])

Signaleren van verstoord_10.indd 167 28-12-2009 14:23:26

Page 168: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 168 28-12-2009 14:23:26

Page 169: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

169

Bijlage IV Casus Nick

Reden onderzoekNick is een elfjarige jongen, die sinds ruim twee jaar woont op een groep voor kinderen met een visuele en verstandelijke beperking. De ondersteuning en behandeling zijn afgestemd op kinderen met hechtingsproblemen. Hij be-zoekt het zmlk-onderwijs voor slechtziende en blinde kinderen. Bij Nick is er een vermoeden van gehechtheidsproblemen. Hij heeft gedragsproblemen, vooral agressief gedrag naar begeleiders. Hij is aangemeld voor individuele kindertherapie om hem te helpen zijn voorgeschiedenis te verwerken en om-dat hij zich snel onzeker en bedreigd voelt. Hij wordt geplaagd door andere kinderen.

De onderzoeksvraag voor diagnostiek luidt: is er sprake van gehechtheidsproblema-tiek?

Opmerking voorafIn de hier beschreven casus worden de verschillende onderzoeksstappen be-schreven. per onderzoeksinstrument wordt de evaluatie vermeld. Mede op deze bevindingen is de ‘best practice’ gebaseerd. De verschillende aanbevelin-gen uit deel B zijn in deze casus niet verwerkt.

Stap 1 : screening

a. Zijn er vanuit de voorgeschiedenis gegevens bekend die zouden kunnen wijzen op gehechtheidsproblemen?

Onderzoeksmiddel: Intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse van beknopte informatie uit rapportage

Signaleren van verstoord_10.indd 169 28-12-2009 14:23:26

Page 170: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

170

vanaf twee maanden is er een ondertoezichtstelling als juridische maatregel. Wanneer hij vijf maanden is, wordt nick geplaatst in een pleeggezin.Evaluatie gegevens voorgeschiedenis: de informatie wijst erop dat gehechtheids-problemen mogelijk een rol spelen bij deze jongen.

b. Zijn er aanwijzingen voor een vermoeden van gehechtheidsproblemen?

Onderzoeksmiddel: Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag

Lijst Signalen van Verstoord GehechtheidsgedragDe lijst is ingevuld door één begeleider, zonder bijgevoegde argumentatie. Alle signalen hebben een score drie of vier. De maximale score is meer dan 24. Dit betekent dat er waarschijnlijk sprake is van verstoorde gehechtheid.Evaluatie Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag: het was beter geweest als de lijst was ingevuld met twee begeleiders en de gedragsdeskundige, met vermelding van de argumentatie. Met de pleegouders had de lijst ook ingevuld moeten worden om de gegevens te vergelijken.

c. Hoe gaat het met het kind in het dagelijks leven? Zijn er aanwijzingen voor psychopathologie en/of gedragsproblemen?

Onderzoeksmiddel: Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG)

Vragenlijst voor Ontwikkeling en Gedrag van kinderen (VOG-O)Ingevuld door: verzorgers (tabel 3.8; zmlk; jongen 6-11 jaar).

Subschaal: Ruwe score: Percentielscore:

Storend en Antisociaal 31 90In Zichzelf gekeerd 24 75Communicatiestoornissen 5 50Angst 6 50Sociale Beperkingen 2 50

Totale problemen 68 75

Betekenis: Er is sprake van behoorlijke gedragsproblematiek. Bij storend en antisociaal gedrag valt op dat er sprake is van driftbuien en dat hij ongeduldig, impulsief, prikkelbaar, luidruchtig en overactief is. Tevens geeft hij blijk van

Signaleren van verstoord_10.indd 170 28-12-2009 14:23:27

Page 171: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

171

Bijlage IV Casus Nick

een gebrek aan zelfvertrouwen. Hij vertoont een aantal opvallende in zichzelf gekeerde gedragingen: hij stopt voorwerpen in de mond; hij tikt soms voor-werpen even aan; maakt soms fladderende bewegingen en likt aan voorwer-pen.

Vragenlijst voor Ontwikkeling en Gedrag van kinderen (VOG-L)Ingevuld door: leerkracht (tabel 3.13: zmlk; jongen 6-11 jaar)

Subschaal Ruwe score Percentielscore

Storend en Antisociaal 24 90In Zichzelf gekeerd 21 95Communicatiestoornissen 10 95Angst 4 75Sociale Beperkingen 4 75

Totale problemen 63 95

Betekenis: Op school is er sprake van grote gedragsproblemen. naast de ge-dragingen die door de verzorgers worden genoemd, vallen op: communicatie-stoornissen (raakt helemaal bezeten van een idee of activiteit; overdreven aan-hankelijk; is het liefst in gezelschap van volwassenen of jongere kinderen) en angst (soms bang om alleen te zijn; soms bang voor onweer; soms overstuur bij kleine veranderingen als dingen anders gaan dan hij gedacht heeft).

Evaluatie van de VOG:Bij Nick is sprake van grote gedragsproblemen, die te maken lijken te hebben met een beperkte emotie- en impulsregulatie. Dit gedrag zou kunnen passen bij kinderen met een hechtingsstoornis. Er is sprake van innerlijke onrust en angst.De vOg is ingevuld door de groepsleiding en de leerkracht. Aanbeveling is deze lijst ook door de pleegouders te laten scoren. Zij geven aan dat er thuis weinig gedragsproblemen zijn. Zij bieden een duidelijke structuur en een in-tensieve ondersteuning. Er is een toename van onrust bij verveling of ondui-delijkheid in bijvoorbeeld de schoolvakanties, als hij een langere periode thuis is.

Afronden screening: het vermoeden van gehechtheidsproblemen is in de screening bevestigd, zodat verder diagnostisch onderzoek kan plaatsvinden.

Signaleren van verstoord_10.indd 171 28-12-2009 14:23:27

Page 172: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

172

Stap 2 : u i tgebre ider d iagnost isch onderzoek

a. Ontwikkelingsanamnese van de hechting

De gegevens zijn gebaseerd op dossieranalyse en een gesprek met de pleeg-ouders.nick is enig kind. Hij heeft een visuele en licht verstandelijke beperking (WISC-Rn: TIQ = 59). Met vijf maanden wordt hij in een pleeggezin geplaatst wegens pedagogische onmacht van de ouders. Bij plaatsing is hij sterk ver-waarloosd, slap en ondervoed. In het pleeggezin geeft hij als baby aanvanke-lijk geen reacties en zijn ontwikkeling verloopt vertraagd. De eerste woordjes komen met 16 maanden, lopen met 2 jaar. Hij kan geen hulp en troost vragen, blijft languit op de grond liggen als hij zich bezeert.Er ontstaan al jong gedragsproblemen: driftbuien en schoppen. Als hij bijna zeven jaar is, wordt hij in verband met toenemende agressie uit huis geplaatst naar een orthopedagogisch kindertehuis. Twee jaar later volgt overplaatsing naar een school en instituut voor kinderen met een visuele en verstandelijke beperking. na de uithuisplaatsing blijven de pleegouders betrokken als week-end- en vakantiegezin. Hij gaat graag naar hen toe en is aanhankelijk.

gezinssituatie: De biologische ouders scheiden. nick heeft nauwelijks contact met zijn biologische vader. Bij beide ouders is sprake van een verstandelijke beperking.

Risicofactoren kind:– ondervoeding en verwaarlozing eerste paar maanden;– visuele en verstandelijke beperking;– jonge uithuisplaatsing met zeven jaar.

Risicofactoren ouders:– pedagogische onmacht bij ouders;– verlating door biologische vader.

Beschermende factoren:– pleeggezinplaatsing met vijf maanden;– beschikbaarheid pleeggezin na uithuisplaatsing.

Over de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende afgeleid uit de gegevens van de voorgeschiedenis:

Signaleren van verstoord_10.indd 172 28-12-2009 14:23:27

Page 173: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

173

Bijlage IV Casus Nick

– Affectie: 1; lijkt normaal: is aanhankelijk naar pleegouders.– Zoeken van troost: 5; verstoord.– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 5; verstoord.– Samenwerking: 5; waarschijnlijk verstoord door de gedragsproblemen.– Explorerend gedrag: 4; meestal verstoord.– controlerend gedrag: niet bekend.– Reactie bij hereniging/terugkeer: 2; meestal normaal; is aanhankelijk naar

pleegouders.– Reactie tegenover vreemden: niet bekend.

Evaluatie onderzoek naar de hechtingsgeschiedenis:Bij de dossieranalyse blijkt dat de hechtingsgeschiedenis niet systematisch is opgeschreven. De informatie is gebaseerd op de aanwezige verslagen. Van de eerste jaren is er geen rapportage beschikbaar. Het gesprek met de pleegou-ders is informatief. Wat beter had gekund is een systematisch interview over de hechtingsgeschiedenis, zoals over de signalen verstoord gehechtheidsge-drag.

b. Klinische Observatie van Gehechtheid (COA)

AfnameNick komt binnen met zijn vaste begeleider en blijft dicht bij haar in de buurt. Blijft naar haar toegewend met zijn gezicht. Draait zich half om om uit de kast een spelletje te zoeken. Hij kiest Ganzenbord en gaat dit aan tafel samen met haar doen. Hij kijkt niet naar de onderzoeker, zit met de rug naar haar toe. Wanneer de onderzoeker invoegt bij het spel, reageert hij afwachtend. Hij kijkt zijn begeleider aan; de onderzoeker niet. Hij doet coöperatief mee met het spel. De Iowa Gambling Task, die bedoeld is als stressmoment, is te moeilijk voor deze jongen. Hij ontwikkelt geen strategie om te winnen. Hij pakt steeds een kaartje en voert de bijbehorende opdracht uit met hulp van de volwassene. Het levert niet de beoogde, milde stress op. Het is opvallend dat hij in zijn handen knijpt en grimast als hij wint. Op het vertrek en terugkeer van de on-derzoeker reageert hij niet. Hij gaat op de grond spelen met de boerderij en zit dicht bij zijn begeleider, vraagt hulp bijvoorbeeld: ‘Wil je dit even openmaken, hoe zit dit?’ Tijdens de hele observatie zoekt hij meer contact met de begeleider dan met de onderzoeker.

Signaleren van verstoord_10.indd 173 28-12-2009 14:23:27

Page 174: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

174

Scoring met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag– Affectie: niet waargenomen; reageert blij als hij wint bij een spel, maar dit

is geen affectie.– Zoeken van troost: gedrag is niet waargenomen.– Hulp vragen: 3: soms normaal, soms verstoord; Nick zoekt veel steun en

hulp bij zijn begeleider.– Samenwerking: 1: normaal; werkt samen, is coöperatief.– Explorerend gedrag: 3: soms normaal, soms verstoord; Nick zoekt steun

bij zijn vertrouwde begeleider, blijft dicht bij haar als hij spelmateriaal uit-zoekt en de ruimte verkent. Hij kiest voor een bekend spelletje. De kwali-teit van de exploratie is matig.

– controlerend gedrag: 1: normaal: er zijn geen signalen van controlerend gedrag.

– Reactie bij hereniging/terugkeer: 2: meestal normaal; bij vertrek van de begeleider reageert hij met een fladderende beweging van de armen en speelt wel door. Bij terugkomst reageert hij niet direct, maar wat vertraagd en op een non-verbale wijze door haar kort aan te tikken met een pijltje, tevens kijkt hij haar dan aan. Mogelijk is zijn reactie vertraagd door zijn visuele beperking.

– Reactie tegenover vreemden: 1: normaal: reageert verlegen en in eerste in-stantie terughoudend naar de onbekende onderzoeker.

ConclusieEr zijn vier gedragssignalen geobserveerd die wijzen op normaal hechtingsge-relateerd gedrag. Er zijn aanwijzingen bij hulp vragen en explorerend gedrag dat dit soms normaal, soms verstoord is.

Evaluatie van de COa:De scoring met de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag levert bruikbare informatie op. Er moet ook gekeken worden naar non-verbale sig-nalen, zoals toewending en in de buurt blijven van de bekende volwassene. Affectie tonen en troost zoeken komen niet voor. Mogelijk heeft dit te maken met de grotere zelfstandigheid door de kalenderleeftijd van het kind. Het kind is meer gewend aan scheiding van de vertrouwde verzorger.

c. Disturbances of Attachment Interview (DAI)

Afname en scoringHet interview is afgenomen met de pleegouders en met de persoonlijk bege-leider.

Signaleren van verstoord_10.indd 174 28-12-2009 14:23:27

Page 175: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

175

Bijlage IV Casus Nick

nick noemt zijn pleegouders papa en mama. In het gesprek met de pleeg-ouders valt op dat nick een speciale voorkeur voor hen heeft. Op de eerste vraag: ‘voor wie heeft nick de meeste voorkeur?’, kijken de pleegouders elkaar lachend aan en zeggen tegen elkaar: ‘Jij’, – ‘nee, jij.’Op de groep heeft hij wisselende voorkeuren. Hij kan heel claimend zijn, maar begeleiders zijn wel inwisselbaar. De begeleider merkt op: ‘Ik twijfel of het een bepaalde mate van gehechtheid is, hij heeft wel vertrouwen, maar niet echt een voorkeur. vraagt naar de mentor om dingen te regelen. Heeft de meeste voorkeur voor zijn pleegouders.’Het is opvallend dat nick geen troost zoekt bij de pleegouders als hij zich bezeert.Op de groep heeft hij een andere reactie: hard huilen en schreeuwen als hij zich bezeert. Hij komt direct naar je toe, laat zijn wondje zien, wil een pleister en getroost worden.De emotieregulatie is nog beperkt. Hij is thuis de eerste paar dagen vrolijk, maar dat kan zo omslaan naar prikkelbaar. Op de groep is het gedrag even-eens wisselend. Een vrolijke stemming kan ineens omslaan naar prikkelbaar gedrag, zichzelf in de weg zitten en dan gaan slaan en schoppen.Wat goed gaat is dat hij zich laat geruststellen en dat hij wederkerig kan reage-ren met vertrouwde personen.In het contact met onbekenden is hij verlegen en zoekt steun bij de vertrouwde personen. Hij zal niet weglopen in een onbekende omgeving; zijn ernstige visuele beperking speelt daarbij een rol. In een onbekende omgeving, zeker bij voor hem stressvolle situaties zoals ziekenhuisbezoek, klampt hij zich vast aan een bekend persoon. Dit kan ook te maken hebben met zijn slechte visus. Hij kan zich moeilijk oriënteren.

van de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende afgeleid uit de gegevens van de DAI:– Affectie: 1; normaal: Nick toont genegenheid.– Zoeken van troost: 4: meestal verstoord.– Vertrouwen in de ander; zoekt hulp: 4; meestal verstoord: is buitensporig

afhankelijk.– Samenwerking: 3; soms normaal, soms verstoord.– Explorerend gedrag: niet genoemd.– controlerend gedrag: 1; normaal.– Reactie bij hereniging/terugkeer: 1; normaal: heeft voorkeur voor pleeg-

ouders.– Reactie tegenover vreemden: 1; normaal, is verlegen en afwachtend.

Signaleren van verstoord_10.indd 175 28-12-2009 14:23:27

Page 176: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

176

Tabel IV.1 Scoretabel van de DaIDAI-stoornissen non-attachment Pleegouders Begeleider

1 Maakt onderscheid tussen volwassenen 0 1

2a Zoekt bij voorkeur geruststelling 2 1

2b Zoekt actief geruststelling bij pijn/overstuur 2 1

3 Reageert op geruststelling bij pijn/angst 0 0

4 Reageert over en weer met vertrouwde verzorgers 0 0

5 Goede emotieregulatie 1 1

6 Komt telkens even terug bij verzorger in onbekende omgeving

0 0

7 Is terughoudend naar onbekende volwassenen 0 0

8 Is niet bereid om met een relatief onbekende mee te gaan

0 0

Vertekeningen veilige basis

9 Zichzelf in gevaar brengen 0 0

10 Excessief vastklampen 1 1

11 Angstig, geremd, hyperwaakzaam ten opzichte van ouder/verzorger

0 0

12 Patroon van controlerend, ongepast rolgedrag 0 0

DAI-somscore

Non-attachment/geremd (items 1-5) 3 3

Non-attachment/ongeremd (items 1, 6-8) 0 0

Niet-discriminerend gedrag (items 6-8) 0 0

Vertekeningen veilige basis (items 9-12) 1 1

ConclusieDe gegevens van de pleegouders en de persoonlijk begeleider komen in grote mate overeen.nick heeft een duidelijke voorkeur voor zijn pleegouders, dit is positief.Hij heeft problemen in het zoeken van troost en de emotieregulatie. Er zijn geen signalen van niet-discriminerend gedrag. Soms, vooral in een onbekende omgeving, klampt hij zich excessief vast aan de bekende verzorger. Zijn ern-stige visuele beperking speelt daarbij ook een rol, omdat hij zich slecht kan oriënteren.Er is geen normering van de DAI. uit onderzoek van Oosterman (2007) komt de aanbeveling dat alleen scores 2 meegeteld worden. Op grond van het gehele beeld trekken we de conclusie dat er bij nick sprake is van lichte hechtings-

Signaleren van verstoord_10.indd 176 28-12-2009 14:23:27

Page 177: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

177

Bijlage IV Casus Nick

problemen: hij voldoet aan één kenmerk van geen hechting van het geremde subtype.

Evaluatie van de DAIDe DAI is een gebruiksvriendelijk instrument, dat specifieke informatie ople-vert over de mate van gehechtheid.

d. Kinderpsychiatrisch onderzoek

Beschrijvende diagnoseMet 8 jaar: geen pDD-NOS kenmerken; geen fantasiespel; ADHD-kenmerken in gedrag. Er is sprake van gedragsproblemen door driedubbele handicap: visueel, cognitief en persoonlijkheidsstructuur. De cBcL geeft aan: sociale problematiek in klinisch bereik.Met 12 jaar: impulsregulatieve problematiek met agressieve doorbraken. Tevens zeer gebrekkige emotieregulatie, angsten en dwangmatige ritue-len. Claimende afhankelijkheid bij zeer gebrekkige hechtingsontwikkeling. verstandelijke beperking. Stereotiepe gedragingen: fladderen, knijpen, likken en zuigen aan speelgoed. Het klachtenpatroon is verminderd door psychothe-rapie.

Classificatie volgens DSM-IV:As I 312.34: periodieke explosieve stoornis 313.89: reactieve hechtingsstoornis: geremde typeAs II 317: lichte zwakzinnigheidAs III 369.9: visusverlies 379.50: nystagmusAs Iv 10: problemen in de primaire steungroepAs v gAF-score: 45

Hechtingsdiagnose volgens Boris & Zeanah:Geen hechting: teruggetrokken type.

Over de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende afgeleid uit de gegevens van de kinderpsychiater:– Affectie: 5; verstoord.– Zoeken van troost: 5; verstoord.– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 5; verstoord, claimende afhankelijk-

heid.

Signaleren van verstoord_10.indd 177 28-12-2009 14:23:27

Page 178: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

178

– Samenwerking: 5; verstoord.– Explorerend gedrag: 5; verstoord.– controlerend gedrag: 5; verstoord.– Reactie bij hereniging/terugkeer: 4; meestal verstoord.– Reactie tegenover vreemden: 1; normaal.

Evaluatie kinderpsychiatrisch onderzoek:De kinderpsychiater had aanvankelijk tevens een stereotiepe bewegingsstoor-nis (307.3) aangegeven. Omdat er geen zelfverwondend gedrag is (waarvoor behandeling nodig zou zijn) en er sprake is van een verstandelijke beperking, is deze diagnose echter niet op hem van toepassing. In de nabespreking met de kinderpsychiater door de diagnosticus en de betrokken gz-psychologe is ge-sproken over de overeenkomsten en verschillen van de twee subtypes van de reactieve hechtingsstoornis. Bij beide types geldt dat de cliënt moeite heeft met de emotieregulatie. Bij het geremde type past meer autistisch gedrag. Bij het ongeremde type past meer het allemansvriendgedrag. Ter discussie is wat de invloed is van de verstandelijke beperking en mogelijke genetische factoren.De psychiater heeft de gegevens van de DAI, COA en Story Stem niet van te-voren gekregen, omdat deze nog niet bekend waren en om de diagnose van de kinderpsychiater niet te beïnvloeden. Achteraf gezien was beter geweest deze gegevens wel te betrekken bij het onderzoek van de kinderpsychiater. Onder meer omdat de DAI een genuanceerder beeld geeft van de gehechtheidsproble-men dan de classificatie RHS van de DSM-Iv.

e. Video-analyse sociale interactieEr zijn op het moment van het onderzoek geen video-opnames beschikbaar.

Stap 3 : onderzoek naar in tern werkmodel en menta l iseren

Nick is aangemeld voor therapie. De Story Stem is later afgenomen dan de intake therapie, zodat de therapeut bij afname van de Story Stem voor Nick al een vertrouwd persoon is.

a. Story Stem

afnameDe afname vindt plaats in een bekende ruimte met een onbekende onderzoe-ker, die positief neutraal aanwezig is. Bij de test werkt Nick goed mee. Is wat afwachtend en verlegen naar de diagnosticus. Helpt mee met opruimen en

Signaleren van verstoord_10.indd 178 28-12-2009 14:23:28

Page 179: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

179

Bijlage IV Casus Nick

klaarzetten van de spelfiguren. Zijn visuele beperking valt op, doordat hij met zijn neus bovenop het speelgoed zit. Bij het vijfde verhaal wordt hij wat balda-dig: gooit de poppen van de bank.Hij wordt gehaald en gebracht door de bekende therapeut, die niet bij de af-name aanwezig is. Hij speelt kiekeboe en is blij haar weer terug te zien en zoekt dan lichamelijk contact.

ScoringDe video-opname is woordelijk uitgewerkt. De tekst is daarna geanalyseerd door de diagnosticus van de afname, de betrokken therapeut en een externe beoordelaar, mw. dr. J. Zevalkink. Dit laatste omdat de twee eerste onderzoe-kers nog niet gecertificeerd zijn in de analyse en interpretatie van de Story Stem.In de verhalen van nick valt het volgende op:– Vermijding: Hij begint direct te spelen als dit gevraagd wordt. Er is vermij-

ding binnen het kader van het verhaal. Dit betekent dat hij niet ingaat op het hechtingsgerelateerde thema dat het verhaal oproept. Bijvoorbeeld: in het verhaal over het kind dat zijn hand verbrandt bij het fornuis, gaat Nick op dit thema niet in.

– Kindrepresentaties: Geen enkele keer vraagt een kind troost of hulp; ook een ander kind biedt geen hulp. Slechts in één verhaal bedenkt het kind een beetje een realistische oplossing.

– Volwassenenrepresentaties: De volwassene geeft hulp en biedt troost aan. Er is afwijzing van het kind door de volwassene: het kind komt de tekening van school aan papa laten zien, die zegt: ‘Je bent stout en je gaat nu slapen.’

– Agressierepresentaties: Kind en volwassene kunnen allebei boos zijn en agressief.

– Desorganisatie: Er is catastrofale fantasie.– Spanning/angst: Verdriet bij het kind wordt erkend in drie verhalen; in

twee verhalen van de volwassene. Nick neutraliseert de catastrofale fanta-sie: bijvoorbeeld een kind wordt opgegeten en daarna gaan ze slapen.

– Andere defensie: geen.– Additionele thema’s: Het zichzelf beschuldigen komt in twee verhalen

voor.– coherentie: De gemiddelde coherentie is laag: 3,22. Dit betekent dat het

kind het conflict begrijpt, maar geen oplossing geeft; een deel van het ver-haal kan incoherent zijn.

Signaleren van verstoord_10.indd 179 28-12-2009 14:23:28

Page 180: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

180

SamengevatVolgens de voorlopige factoranalyse van het NpI kan de volgende conclusie worden gesteld: vermijdend + onveilig-ambivalent + gedesorganiseerd = zo-wel afwijzend als boos, klampend en gedesorganiseerd. Gedesorganiseerd is boven gemiddeld, dat is de eerste classificatie. De verschillende representaties lopen in de verhaaltjes door elkaar.

Voorbeeld uit verhaal 7: verloren sleutels

Nick: ‘Maak toch geen ruzie!’Analyse: kind is volwassene of controleert: gedesorganiseerde representatie.Nick: ‘Blijf nou staan, anders krijg je een klap!’Analyse: niet duidelijk in verbatim, wie dat tegen wie zegt; niet te scoren.Nick: ‘Ik ga met jou zoeken.’Analyse: realistische oplossing; veilige representatie.Nick: ‘Zit je tegen me te liegen?’Analyse: volwassene is actief afwijzend: ambivalente representatie.Nick: ‘Ik krijg de schuld.’Analyse: overmatige gehoorzaamheid; zichzelf beschuldigend.Nick: ‘Ik pak de sleutel.’Analyse: veranderen gegevenheden verhaal: ambivalentie.Nick: (beweegt met pop naar voren) ‘Zo, ik ga naar huis. Ik ga ook mee.’Analyse: neutralisatie/ontwijken spanning: ambivalentie.Nick: (veegt alle poppen bij elkaar) ‘Verhaaltje is klaar.’Analyse: weggooien: ambivalentie.

Coherentiescore: 3.

EvaluatieOpvallend is de overeenkomst tussen het gedrag bij de DAI: zich niet laten troosten, en de mentale strategie bij de Story Stem: kind zoekt geen troost.

van de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende afgeleid uit de inhoud van de Story Stem en gedrag tijdens de afname:– Affectie: 5; verstoord: volwassene toont geen affectie.– Zoeken van troost: 4; meestal verstoord.– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 4; meestal verstoord.

Signaleren van verstoord_10.indd 180 28-12-2009 14:23:28

Page 181: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

181

Bijlage IV Casus Nick

– Samenwerking: 2; meestal normaal; is coöperatief, wordt even wat bal-dadig.

– Explorerend gedrag: 3; soms normaal, soms verstoord: de kwaliteit van de exploratie is beperkt; veel vermijding.

– controlerend gedrag: 2; meestal normaal; komt niet voor tijdens de afna-me; in één representatie controleert het kind de volwassene.

– Reactie bij hereniging/terugkeer: 1; normaal; maakt positief contact met de therapeut na afloop van de afname; speelt kiekeboe achter het gordijn van de spelkamer.

– Reactie tegenover vreemden: 1; normaal; is wat verlegen en vriendelijk te-gen de onderzoeker.

b. Intake therapie

Nick geniet van de individuele aandacht in de therapie en eist deze ook op. Hij is aanhankelijk. In de eerste paar sessies kan hij moeilijk ordenen; hij wil met alles tegelijk spelen en vliegt door de spelkamer, is bang tekort te komen. Hij speelt eenvoudig imitatiespel: koffiedrinken in het huis of benzine tanken in de garage. Er komen weinig emoties in zijn spel voor, behalve lust (eten, drinken) en onlust (tekortkomen). Er komen geen agressieve thema’s voor. Hij heeft wat moeite om de hulp van de therapeut te accepteren om zijn spel te ordenen: eerst dit afmaken en dan het volgende. Hij vraagt weinig hulp. Hij vindt het prettig om samen te werken, bijvoorbeeld samen afwassen.

Zijn manier van denken is nog heel concreet en het lijkt erop dat hij moeite heeft met het te begrijpen van de wereld om hem heen en daarom houvast zoekt in eenvoudige regels. Dit kan verklaren waarom hij gepest wordt: wel-licht begrijpt hij de sociale spelregels niet goed.Het spelniveau voldoet nog nauwelijks aan de voorwaarden van de beeldcom-municatie. Hij kan beperkt ervaringen integreren en zijn spel is nog niet ver-beeldend genoeg om ervaringen te verwerken.Hij kan nog niet mentaliseren. Bij een spelletje hanteert hij de regels van de groep. Hij kan zich niet voorstellen dat de therapeut deze niet kent. Hij kan nog geen smaken differentiëren: hij wil vooral veel proeven.Hij likt als hij denkt dat de therapeut dit niet ziet aan de kast of aan speelgoed. Bij opwinding maakt hij fladderachtige bewegingen en grimassen of knijpt de therapeut. Als de therapeut vraagt wat er dan gebeurt, begrijpt hij dit niet.Hij functioneert emotioneel op peuterniveau; hij wil bijvoorbeeld uit de zuig-fles drinken en vindt het heerlijk om buiten te benoemen hoe iets heet: een

Signaleren van verstoord_10.indd 181 28-12-2009 14:23:28

Page 182: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

182

boom, een auto. Er is een grote discrepantie tussen zijn sociaal-emotionele en zijn cognitieve ontwikkeling.Bij terugkomst in de klas bij de vertrouwde leerkracht reageert hij verlegen en stil, maar maakt wel oogcontact.

Over de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende afgeleid uit de intake kinderpsychotherapie:– Affectie: 3; soms normaal, soms verstoord; hij is al snel aanhankelijk in het

contact, door een hand te geven bij het buiten lopen; dit komt ook doordat hij dat door zijn visuele beperking gewend is.

– Zoeken van troost: niet geobserveerd.– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 3; soms normaal, soms verstoord.– Samenwerking: 1; normaal.– Explorerend gedrag: 3; soms normaal, soms verstoord.– controlerend gedrag: 1; normaal.– Reactie bij hereniging/terugkeer: 2; meestal normaal; reageert verlegen

naar bekende leerkracht, maar maakt wel oogcontact.– Reactie tegenover vreemden: 1; normaal; tegenover de onbekende thera-

peut: reageert verlegen en afwachtend.

Totaa lbee ld

Samenvatting gegevens in tabel IV.2Scoring:– + : gedrag is verstoord hechtingsgedrag: score 4 en 5– +/– : gedrag is soms normaal, soms verstoord: score 3– –: gedrag is normaal: score 1 en 2– ?: twijfel over de score– lege cel, gedrag komt niet voor.

Signaleren van verstoord_10.indd 182 28-12-2009 14:23:28

Page 183: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

183

Bijlage IV Casus Nick

Tabel IV.2

Nick, 12 jaar Lijst Gedrags-signalen

Anamnese COA DAI met pleeg-ouders

DAI met persoon-lijk bege-leider

Kinder- psychi-ater

Story Stem

Intake- therapie

Affectie + – – – + + +/–

Troost + + + + + +

Hulp vragen + + +/– + + + + +/–

Samenwerking + + – +/– +/– + – –

Exploratie + + +/– + +/– + /–

Controle +/– – – – + – –

Reactie bij hereniging

+ – – – – + – –

Reactie ten opzichte van vreemden

+/– – – – – – –

TotaalbeeldNick heeft meerdere gedragingen die passen bij normaal hechtingsgerelateerd gedrag. Zo heeft hij een duidelijke voorkeur voor zijn pleegouders, hij kan affectie tonen en is afwachtend naar vreemden. Zijn pleegouders en vaste be-geleider geven bij de DAI aan dat hij verschillend reageert op vaste personen en vreemden, en het is mooi om te zien dat dit gedrag bij de cOA en de Story Stem inderdaad in de praktijk wordt waargenomen bij hereniging met een bekende persoon.verstoord is het zoeken van troost, hulp vragen en de exploratie.Op emotioneel en cognitief niveau zijn er grote problemen: een slechte emo-tieregulatie (DAI) en een grote incoherentie (Story Stem). In zijn spel in de therapie is tekortkomen een vast thema. Dit past bij zijn claimende gedrag. Hij lijkt ambivalent in het contact en op basis van de Story Stem kan worden ge-concludeerd dat er ook sprake is van gedesorganiseerde gehechtheid. volgens de kinderpsychiater zijn de hechtingsproblemen zo groot dat er van een hech-tingsstoornis gesproken kan worden.Zijn agressieve gedrag heeft vermoedelijk te maken met een slechte stress-regulatie, zoals blijkt uit de RHS en de gedesorganiseerdheid. Mogelijk valt hij bij te grote stress terug op fight-flight als primitieve en impulsieve reactie,

Signaleren van verstoord_10.indd 183 28-12-2009 14:23:28

Page 184: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

184

waarbij van redeneren in oorzaak-gevolg en gewetensvorming geen sprake is. Hierbij zijn de visuele en verstandelijke beperking mede een belemmerende factor. Daarnaast of ermee samenhangend zijn er op neurobiologisch niveau aanwijzingen voor onrijpheid: fladderen en knijpen bij opwinding, likken aan voorwerpen, speelgoed in de mond stoppen.Er zijn positieve ontwikkelingen in het leren aangaan van contact. De grote betrokkenheid van het pleeggezin en het plezier in contact met bekende vol-wassenen zijn daarin positieve elementen. Het is opvallend dat hij ondanks deze beschermende factoren toch zoveel gedragsproblemen heeft.

uit dit alles vloeit een behandeling voort die gericht moet zijn op meerdere situaties: op de groep, school en thuis bij de pleegouders. Individuele psycho-therapie kan hem daarbij mogelijk extra ondersteunen. Het accent zal liggen op geruststellen; troost leren zoeken en hulp vragen; aandachts- en affectre-gulatie om te leren mentaliseren en het bieden van structuur en voorspelbaar-heid in de dagelijkse gang van zaken. In verband met zijn gedragsproblemen gebruikt hij gedragsregulerende medicatie.Met de diverse betrokkennen is een goede samenwerking en afstemming no-dig.

Signaleren van verstoord_10.indd 184 28-12-2009 14:23:28

Page 185: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

185

Bijlage V Toestemmingsformulier voor de ouders/verzorgers/wettelijk vertegenwoordiger

Doorn, 6 november 2006

geachte ouders, verzorgers, wettelijk vertegenwoordiger,

Momenteel ben ik betrokken bij een project waarbij het doel is om bij kin-deren met emotionele en/of gedragsproblemen te zoeken naar een goede en passende behandeling.De basis voor een behandeling is een diagnose, dat wil zeggen dat onder-zocht wordt hoe dit kind begrepen kan worden, wat de hulpvraag van dit kind is.Bij zes kinderen is hiertoe diagnostiek verricht en uw kind is er daar één van.De wijze waarop de diagnostiek verricht is, is zeer specialistisch en gericht op eventuele problemen van het kind in de relatievorming en gehechtheid. Over deze wijze van diagnostiek bedrijven is nog erg weinig bekend in het werkveld, terwijl er wel grote belangstelling voor is en waarde aan wordt toegeschreven.De vraag vanuit het werkveld is via het lkng (landelijk kennis netwerk gehandicaptenzorg) aan mij gesteld om deze werkwijze en resultaten te beschrijven en te publiceren.Hierbij vraag ik uw toestemming om de resultaten van het diagnostisch onderzoek te publiceren. vanzelfsprekend zal ik daarbij deze resultaten anoniem maken, zodat deze niet terug te voeren zijn naar uw kind en de privacy van uw kind gewaarborgd blijft.Mijn onderzoek heet: diagnostiek van kinderen met gehechtheidsproble-matiek met een visuele en/of verstandelijke beperking.Het project is een samenwerkingsproject tussen Bartiméus, de vrije uni-versi teit Amsterdam en het landelijk kennis netwerk gehandicaptenzorg utrecht.

Met dank voor uw medewerking.

Met vriendelijke groet,

Francien Dekker,

klinisch psycholoog (BIg),kinder- en jeugdtherapeut

Mail: [email protected]. 0343-526596

Signaleren van verstoord_10.indd 185 28-12-2009 14:23:28

Page 186: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 186 28-12-2009 14:23:28

Page 187: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

187

VERKLARING

Hierbij geef ik………………………………………….., ouder/verzorger/wettelijk vertegenwoordiger van …………………………

toestemming aan Francien Dekker, klinisch psycholoog (BIg), Bartiméus Sonneheerdt,

om gegevens te publiceren van de psychologische diagnostiek, waarbij de per-soonsgegevens geanonimiseerd worden.

Handtekening:

………………….

Datum:

Plaats:

Signaleren van verstoord_10.indd 187 28-12-2009 14:23:28

Page 188: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 188 28-12-2009 14:23:28

Page 189: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

189

Over de auteurs

Francien Dekker-van der Sande is werkzaam als klinisch psycholoog/kinder- en jeugdtherapeut (VKJp) bij de afdeling psychotherapie van Bartiméus.Mail: [email protected]

Cees Janssen is werkzaam als universitair hoofddocent bij de afdeling Ortho-pedagogiek van de vrije universiteit en parttime als stimulator/begeleider van onderzoek door medewerkers bij de Carantegroep.Mail: [email protected]

Signaleren van verstoord_10.indd 189 28-12-2009 14:23:28

Page 190: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 190 28-12-2009 14:23:28

Page 191: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

191

Dankwoord

Deze werkplaats is tot stand gekomen door samenwerking tussen Bartiméus, de afdeling Orthopedagogiek van de VU en het LKNG. Wij zijn alle personen die aan dit onderzoek hun bijdrage hebben geleverd zeer erkentelijk voor hun inzet, betrokkenheid en interesse.Ook willen wij de zes kinderen en hun (pleeg)ouders bedanken voor hun me-dewerking aan dit onderzoek, waarbij onze dank eveneens uitgaat naar de be-trokken begeleiders, leerkrachten en gedragsdeskundigen.

Signaleren van verstoord_10.indd 191 28-12-2009 14:23:29

Page 192: Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord_10.indd 192 28-12-2009 14:23:29