Septische artritis bij het kind

Differentiaal diagnose – een kind met pijn/zwelling in 1 gewricht Bacteriële infectie – septische artritis/ osteomyelitis Trauma Legg-calvé-perthes Oligoarticulaire juveniele idiopathische artritis Lyme artritis Reactive artritis

Epidemiologie 2-6/100000 pers./jaar Meer in Australië Kinderen en bejaarden > volwassenen ( 1/3 van de patiënten is minder dan 2 maanden

oud) Mannen > vrouwen

MicrobiologiePediatrieMeest voorkomende kiemen zijn : S. Aureus / S. Pneumoniae / H. influenza toch nu vervangen door Kingella Kingae. Afhankelijk van de leeftijd :

< 2 maanden : S. Aureus / Strep. agalacticae / Gram – enterobacteriën 2 maanden tot 5 jaar : S. Aureus / S. pyogenens / S. pneumoniae / K. kingae ( H.

influenza) > 5 jaar : S. Aureus / S. pyogenens

Kingella kingae is een bacterie in opmars. Een Zwitserse studie kon K. kingae isoleren bij 81 % van de kinderen < 4 jaar. Het zou een milder klinisch verloop hebben : slechts 15 % febriel en 37 % normaal CRP. Moeilijke culturen ( gramkleuring – en cultuur - ).(Ceroni D, Cherkaoui A, Ferey S, et al. Kingella kingae osteoarticular infections in young children: clinical features and contribution of a new specific real-time PCR assay to the diagnosis. J Pediatr Orthop 2010; 30:301 – 304. )

MRSA ook bij kinderen belangrijk, VS: 30-40% . Meer invasief: meer septische shock, langer verblijf in ziekenhuis, meer langdurig AB gebruik, meer chirurgische interventies…

HIV positieve kinderen : 76 % S. pneumoniae

Volwassenen Meest frequent = S. aureus, belangrijk aandeel MRSA 2e frequentst = Streptokokken

o S. pyogenens ( soms geassocieerd met auto-immuun aandoeningen, chronische huidinfecties, trauma )

o Groep B streptokokken vooral bij ouderen Gram – kokken < 20 %

o N. gonorrhoeaeo N. meningitidiso H. influenzae

Gram – bacillen : 10-20%o E. Coli / Proteus mirablis / Klebsiella / Enterobactero Zeer jonge kinderen( cfr supra) + bejaarden

o Immuungecomprimeerdeno IV drug gebruik

PathogeneseOorsprong

Hematogeen Osteomyelitis nabij een gewricht Open wonde of operatie Inspuiting in het gewricht

Pathogenese Productie synoviaal vocht Pusvorming Vernietiging kraakbeen / gewricht Ankylose : fibreus of beenderig

Kliniek/symptomenTypisch = bij volwassenen en oudere kinderen

Meestal sinds 1 – 2 weken malaise, erytheem, gewricht : zwelling / verminderde ROM / pijn

Milde koorts Mono-articulair (poly bij co-morbiditeit, vb RA) Meestal grote gewrichten (maar elk gewricht kan) Interphalangiaal wijst meestal op virale artritis

Atypisch = bij jongere kinderen / zuigelingen Vage klachten : irritabiliteit / angst / failure to thrive / tachycardie / anemie. Heup gewricht meest frequent aangetast, daarna het kniegewricht Flexie, abductie en externe rotatie owv daling van de intra-articulaire druk. Een kind met sepsis : onderzoek altijd goed de gewrichten.

DiagnoseLabo

Gestegen sedimentatie ( >20mm/h) , gestegen CRP (> 20 mg/l), leukocytose . Leukocytose:

o > 11000 mm-3 : Sens 75% / Spec 55%o > 50000 mm-3 : Sens 50% / Spec 88 %

Gecombineerd : Sens 100 %, Spec 24% Hemoculturen (aeroob en anaeroob) Procalcitonine concentratie zou kunnen differentiëren tussen septisch of niet septisch,

maar nog geen voldoende evidentie hiervoor.Gewrichtspunctie:

Voor het starten van AB Gemakkelijk toegankelijk : onder sedatie Moeilijk toegankelijk : interventionele radiologie / operatief / image-guided technieken. Nut bij septische artritis :

o Differentiëren tussen inflammatoir / infectieuso Cultuur = diagnose , stuurt de behandeling

Niet nuttig bij vermoeden inflammatoire artritiden, want geeft geen differentiatie tussen verschillende inflammatoire artritiden.

WBC > 50000 mm-3, glucose gedaald (< 40mg/dl) , lactaat gestegeno Vooral WBC differentiëren tussen inflammatoir en infectieus

Kristallen aanwezig ? Cultuur : aeroben / anaeroben / mycobacteriën / fungi

o Gram kleuring enkel resultaat in 50 %o Negatieve culturen in 33 % tot 55 %

o K. Kingae: moeilijke cultuur meer resultaat met bloed agar recente studie : nasopharyngeale cultuur (want kolonisatie) PCR

o PCR Resultaat binnen de 3u Nuttig voor : K. Kingae, anaeroben, streptokokken spp. Geen bewezen nut voor : stafylokokken.

Therapeutischo Verminderde vocht accumulatieo Schade bij herhaalde aspiratieo Chirurgische drainage is voorkeur om vocht te verwijderen.

Beeldvorming RX

o Eerste onderzoeko Initieel normaalo Eerst osteopenie, later vernauwing gewrichtsspleet

Echoo Vocht effusieo Hoge sensitiviteit en specificiteito Gebruikt bij echogeleide punctie

CTo Ook initieel negatiefo Lokaal oedeem, bot erosie, sclerose

MRIo Betere resolutieo Sens 100 %, spec 75 %o Net zoals andere beeldvorming geen DD inflammatoir / infectieus

Botscano Enkel nuttig indoen osteomyelitis wordt vermoed

Behandeling : AB + verwijderen purulent materiaalMechanisch debridement

Arthroscopisch debridement betere resultaten in vergelijking met open debridement. Goede klinische resultaten met eerst geven van AB en pas na slecht resultaat

debridement. In 81 % van de patiënten werd een debridement vermeden. Goede resultaten met een naald aspiratie en irrigatie in plaats van een chirurgisch

debridement.Antibiotische therapie

Geen RCT’s Kies de empirische therpie naar de meest voorkomende kiemen.

o 0 -3 maand : Antistafylokok ( ofloxacine) + gentamicine / ceftriaxone.o > 3 maand: ( antistafylokok + antistreptokok) clindamycine / vancomycine /

cefazoline Finse studie met goede resultaten voor clindamycine, maar resistentie van MSSA en

Kingella. Voor neonaten en jonge kinderen moet gram – in het spectrum zitten. Vancomycine voor baby’s die lang op IZ hebben gelegen. Duur van therapie ?

o Recente RCT: 2-4 dagen IV empirisch, daarna conversie per oso 10 versus 30 dageno Geen verschil tussen de 2 groepen.o + aspiratieo 12 % had irrigatie / debridement nodig

GuidelinesEen guideline voor volwassenen : BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. G. Coakley1, C. Mathews1, M. Field2, A. Jones3, G. Kingsley4, D. Walker5, M. Phillips6, C. Bradish7, A. McLachlan8, R. Mohammed9 and V. Weston10, on behalf of the British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group.

Een guideline uit 1995 uit een het tijdschrift : American journal of Radiology.Osteomyelitis and Septic Arthritis in Children: Appropriate Use of Imaging to Guide Treatment Diego Jaramill, et al.

ReferentiesEmily R. Dodwell. Osteomyelitis and septic arthritis in children: current concepts. Curr Opin Pediatr. 2013 Feb;25(1):58-63.

Miriam García-Arias, PhD, Alejandro Balsa, MD, PhD, Emilio Martín Mola. Septic arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 407–421.