NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

‘Reumatoïde artritis’ bij een Surinaamse man: lepraWillemijn H. van der Laan, William R. Faber, Niek de Vries, Mario Maas en Paul Peter Tak

Als lepra niet tijdig wordt onderkend en behandeld, kan ernstige en irreversibele neurologische schade ontstaan, met blijvende invaliditeit als gevolg.In dit artikel beschrijven wij een man met ogenschijnlijk reumatoïde artritis, die later lepra bleek te hebben. Hij was afkomstig uit Suriname, waar lepra endemisch is. Bij lepra komen geregeld gewrichtsproblemen voor.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 65-jarige Surinaamse metselaar, kwam onder behandeling bij de polikliniek Orthopedie vanwege sinds een half jaar bestaande, chronische pijn in de pol-sen. Omdat men aan overbelasting dacht, werden rust, polsspalken en niet-steroïde anti-inflammatoire genees-middelen (NSAID’s) voorgeschreven. Na een half jaar waren de klachten niet verminderd. De orthopeed liet echografie van de polsen verrichten; daarbij werd uitge-breide tenosynovitis gezien. Vervolgens werd de patiënt, 7 maanden na het eerste contact, verwezen naar de poli-kliniek Klinische Immunologie en Reumatologie.Toen wij de patiënt onderzochten, vonden wij uitgebreide tenosynovitis van de extensorpezen van de 2e en de 3e straal van beide handen en artritis van enkele metacar-pofalangeale gewrichten. Daarnaast klaagde de patiënt over tintelingen in de vingertoppen. Omdat hij al jaren bekend was wegens diabetes mellitus type 2, duidden wij dit verschijnsel als diabetische neuropathie. Bij laborato-riumonderzoek werden geen verhoogde waarden gevon-den van reumafactor en antilichamen tegen cyclisch gecitrullineerd peptide (anti-CCP). Röntgenonderzoek liet multipele cysteuze afwijkingen in de ossa carpalia zien en een erosie aan de basis van het os metacarpale II van de rechter hand (figuur 1). Bij MRI-onderzoek bleek

Bij een 65-jarige Surinaamse man werd op grond van het klinisch beeld en radiologische af wijkingen de diagnose ‘reumatoïde ar tritis’ gesteld. uiteindelijk bleek hij echter lepra te hebben. Dit werd duidelijk toen de patiënt tij-dens de behandeling voor de vermeende reumatoïde ar tritis huidaf wijkingen kreeg en klaagde over een toename van zijn sensibiliteitsstoornissen. Hij kreeg combinatietherapie met rifampicine, clofazimine, dapson en predni-son. Hierdoor verdwenen de huidaf wijkingen en gewrichtsklachten, maar niet de sensibiliteitsstoornissen. Door-dat ar tsen onvoldoende kennis hebben van lepra en doordat deze aandoening vele manifestaties heef t die kunnen lijken op frequenter voorkomende ziektebeelden, wordt de diagnose vaak laat gesteld. Dan kan inmiddels onher-stelbare schade zijn ontstaan, vooral aan de perifere zenuwen, met invaliditeit als gevolg. Daarom is het belangrijk om bij patiënten die af komstig zijn uit gebieden waar lepra endemisch is en die gewrichtsklachten hebben in com-binatie met huidaf wijkingen of sensibiliteitsstoornissen, lepra te over wegen.

Academisch Medisch Centrum/

Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.

Afd. Klinische Immunologie en Reumatologie:

dr. W.H. van der Laan (thans: Universitair

Medisch Centrum Utrecht, afd. Reumatologie en

Klinische Immunologie, Utrecht),

dr. N. de Vries en prof.dr. P.P. Tak, reumatologen.

Afd. Dermatologie: prof.dr. W.R. Faber,

dermatoloog.

Afd. Radiologie: dr. M. Maas, radioloog.

Contactpersoon: dr. W.H. van der Laan

(w.h.vanderlaan-2@umcutrecht.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A2462

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246

dat deze afwijkingen berustten op grote erosies met ingroeiend synoviaal weefsel (figuur 2). Gesteund door deze bevindingen stelden wij de werkdiagnose ‘reuma-toïde artritis’. Wij behandelden de patiënt met metho tre-xaat 15 mg/week, foliumzuur 5 mg/week en prednison 10 mg per dag. De artritis en de tenosynovitis verdwenen na deze behandeling. De methotrexaat werd gecontinueerd en binnen 2 maanden werd de prednison uitgeslopen.Zes weken na het staken van het prednisongebruik kreeg patiënt acuut periorbitaal oedeem en erytheem, gevolgd door over het lichaam verspreide, matig scherp begrensde, deels annulaire plaques (figuur 3). Op dat moment dach-ten wij aan huidvasculitis of een infectieuze huideruptie. Wij vroegen de dermatoloog in consult. Deze herkende het beeld als borderline-tuberculoïde lepra met een type 1-reactie. De patiënt klaagde over toename van de sensi-biliteitsstoornissen in de handpalmen en voetzolen. Deze stoornissen werden bevestigd door neurologisch onder-zoek; daarnaast werden verdikte Nn. ulnares, mediani en tibiales posteriores gevonden. Deze verschijnselen pas-

sen bij zenuwschade bij lepra. De tenosynovitis vlamde weer op.Het vermoeden van lepra werd bevestigd bij histopatholo-gisch onderzoek van de huid (figuur 4) en bij serologisch onderzoek door de aanwezigheid van antistoffen tegen fenolisch glycolipide 1, een bestanddeel van de celwand van Mycobacterium leprae. De patiënt werd gedurende 1 jaar behandeld met een combinatietherapie bestaande uit rifampicine 600 mg 1 keer per maand, dapson 100 mg 1 dd en clofazimine 100 mg om de dag, en verder kreeg hij prednison 60 mg 1 dd in een geleidelijk afbouwschema. De huidafwijkingen en de tenosynovitis verdwenen snel. De sensibiliteitsstoornissen verminderden enigszins, maar waren bij het laatste follow-uponderzoek nog aan-wezig.

Beschouwing

Lepra is in Nederland een zeldzame aandoening. De diagnose wordt jaarlijks ongeveer 5 tot 10 maal gesteld.

FiguuR 1 Röntgenfoto van de rechter hand van patiënt a, met (a) een erosie aan de basis van het os metacarpale II en (b) multipele cysten in de ossa carpalia

(verklarende tekeningen: Maartje Kunen).

erosie

cysten

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Ruim twee derde van de patiënten is afkomstig uit Suri-name.1 Doordat artsen onvoldoende kennis hebben van de ziekte en doordat lepra vele manifestaties heeft die kunnen lijken op andere, frequenter voorkomende ziek-tebeelden, wordt de diagnose vaak laat gesteld: bij patiën-ten die de eerste verschijnselen in Nederland krijgen, bedraagt de termijn tussen het begin van de ziekte tot de aanvang van de behandeling gemiddeld 6,3 jaar.1 De incubatietijd is gemiddeld 2 tot 4 jaar, maar kan oplopen tot 30 jaar,2 waardoor het verband tussen de ziekte en het land waar men die heeft opgelopen vaak niet direct dui-delijk is.Lepra is op wereldschaal nog steeds een groot gezond-heidsprobleem. In 2007 was de incidentie 254.525 patiën-ten wereldwijd (www.who.int/lep/en). Met combinatie-therapie kan de ziekte effectief behandeld worden, waardoor het totale aantal patiënten afneemt en het aan-tal nieuwe patiënten met 4% per jaar daalt (bron: de reeds aangehaalde WHO-site). In Suriname zijn er jaarlijks ongeveer 50 nieuwe gevallen (bron: www.volksgezond heid.gov.sr/infopatientenlepra.html).

spectRum van lepRaFenotypenLepra wordt veroorzaakt door M. leprae, een intracellu-laire, traag groeiende, zuurvaste bacterie die het perifere zenuwweefsel aantast. Volgens de classificatie van Ridley en Jopling wordt lepra in 5 groepen verdeeld: tubercu-loïde (TT), borderline-tuberculoïde (BT), mid-border-

FiguuR 3 Multipele, over het lichaam van patiënt a verspreide, matig scherp

begrensde en deels annulaire plaques, wisselend van grootte, deels met een

geïndureerde rand en deels met een centrum met een niet-afwijkend

huidaspect: dit is het beeld van een type 1-reactie (‘reversal’-reactie) bij

borderline-tuberculoïde lepra.

FiguuR 2 MRI van de rechter pols van patiënt a toont (a) multipele erosieve afwijkingen in de ossa carpalia, die (b) aankleuren na toediening van contrastmiddel.

Dit duidt op erosies door actieve synovitis (verklarende tekening: Maartje Kunen).

erosie

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A2464

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246

line- (BB), borderline-lepromateuze (BL) en lepromateuze lepra (LL).3 Hoe de ziekte zich manifesteert, hangt af van de immuunrespons (figuur 5). Tuberculoïde lepra en lepromateuze lepra vormen de uitersten van het spec-trum. Bij tuberculoïde lepra is er een sterke, door T-helper 1 gemedieerde, cellulaire immuunrespons en een geringe hoeveelheid bacteriën. De verschijnselen worden bepaald

door de immuunrespons, waarbij tuberculoïde granulo-men worden gevormd in de huid, vooral rondom de zenuwuiteinden. Hierdoor ontstaat snelle beschadiging van de zenuwen. Bij de lepromateuze vorm is er juist geen cellulaire immuunrespons, waardoor M. leprae zich kan vermenigvuldigen en wijdverspreid in het lichaam aan-wezig is. De bacteriële invasie in de zenuwen verloopt lange tijd asymptomatisch, maar leidt uiteindelijk tot demyelinisatie en destructie van zenuwuiteinden. Door de verspreiding van M. leprae kunnen vele organen wor-den aangetast.De overige vormen van lepra bevinden zich in het spec-trum tussen de twee uitersten. Bij borderline-lepra (BT, BB en BL) kan bij veranderingen in de immuniteit een type 1-reactie, ook wel ‘reversal’-reactie genoemd, ont-staan;4 dat is een vertraagde, T-celgemedieerde overge-voeligheidsreactie type 4 volgens Gell en Coombs. Deze kan zich manifesteren als acute zwelling van huidafwij-kingen of als neuritis, maar ook als acuut oedeem van de

▼ uitleg ▼

immuunreconstitutiesyndroom: een hevige reactie die op gang komt

tegen de verwekker van een latente infectie, door herstel van de

immuunfunctie. de patiënt kan hierdoor ernstig ziek worden. men

ziet het syndroom bijvoorbeeld bij hiv-positieve patiënten: bij hen

kan zich een paradoxale verergering van een pre-existente infectie-

ziekte voordoen na de aanvang van antiretrovirale

combinatietherapie.

FiguuR 4 Huidbiopt van patiënt a: (a) granuloom met epitheloïde cellen en een zone van lymfocyten met oedeem (HE-kleuring; circa 200 maal vergroot);

(b) zuurvaste staven (roodpaars) in een kleuring volgens Wade en Fite (circa 400 maal vergroot) (verklarende tekening: Maartje Kunen).

zone met lymfocytencentrum met epitheloïde cellen

granuloom

a

b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A246 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

handen, de voeten en het gelaat. Type 1-reacties kunnen spontaan ontstaan, maar treden vooral op na de aanvang van de behandeling5 of in het kader van een immuunre-constitutiesyndroom.6 Aan de lepromateuze kant van het spectrum komt de type 2-reactie voor, ook wel erythema nodosum leprosum genoemd. Het klinisch beeld en de pathogenese hierbij verschillen van die bij type 1-reacties. Erythema nodosum leprosum heeft kenmerken van een immuuncomplexziekte met circulerende immuuncom-plexen, immuuncomplexdeposities en complementver-bruik. Daarnaast lijkt tumornecrosisfactor-α een belang-rijke rol te spelen in de pathogenese.4

Gewrichtsproblemen komen regelmatig voor bij lepra. Recent onderzoek in Brazilië laat zien dat 4,4% van de leprapatiënten artritis heeft als manifestatie van de ziekte.7 Artritis wordt vooral gezien bij type 1-reacties en bij erythema nodosum leprosum.8 Ook tendinitis, het

gezwollen-hand-voetsyndroom, sacroiliitis en neuro-osteoartropathie van Charcot zijn als manifestaties van lepra beschreven.8,9

Artritis bij lepra is klinisch moeilijk te onderscheiden van reumatoïde artritis; ze manifesteert zich vaak als symmetrische polyartritis. Er kunnen erosieve en cys-teuze afwijkingen voorkomen.8,10 De huidafwijkingen, de artritis, de tenosynovitis en de gevoelsstoornissen van onze patiënt passen bij een type 1-reactie van BB-lepra. Veranderingen in de immuniteit na het staken van de behandeling met prednison kunnen de type 1-reactie versterkt hebben, waardoor het uitgebreide huidbeeld ontstond en de neuropathie verergerde.Parate kennis van lepra is belangrijk; als de ziekte niet wordt herkend, kan ernstige, irreversibele neurologische schade ontstaan, met blijvende invaliditeit als gevolg.

conclusie

Zoals deze casus laat zien, moet lepra – ondanks de lage incidentie in ons land – overwogen worden bij patiënten uit Suriname en andere gebieden waar lepra endemisch is, wanneer zij gewrichtsklachten hebben in combinatie met huidverschijnselen of neurologische symptomen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 16 april 2009

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A246

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

FiguuR 5 In het spectrum van lepra vormen tuberculoïde lepra (TT) en

lepromateuze lepra (LL) de uitersten. Bij de tuberculoïde vorm is er een sterke,

door T-helper 1 gemedieerde, cellulaire immuunrespons en een geringe

hoeveelheid bacteriën. Bij TT worden de ziekteverschijnselen bepaald door de

immuunrespons, waarbij tuberculoïde granulomen worden gevormd in de huid,

vooral rondom de zenuwuiteinden. Hierdoor ontstaat snelle beschadiging van

de zenuwen. De lepromateuze vorm wordt juist gekenmerkt door afwezigheid

van een cellulaire immuunrespons, waardoor Mycobacterium leprae zich kan

vermenigvuldigen en wijdverspreid in het lichaam aanwezig is. Bacteriële

invasie in de zenuwen verloopt lange tijd asymptomatisch, maar leidt

uiteindelijk tot demyelinisatie en destructie van zenuwuiteinden. In het

borderline-spectrum (BT, BB en BL) kunnen reacties voorkomen, vaak ten

gevolge van verschuivingen in de immuunrespons. Dit zijn de type 1-reactie

(‘reversal’-reactie), een vertraagde, T-celgemedieerde overgevoeligheidsreactie

type 4 volgens Gell en Coombs, en aan de lepromateuze kant van het spectrum

de type 2-reactie (erythema nodosum leprosum). Bij erythema nodosum

leprosum lijken tumornecrosisfactor α en immuuncomplexactivatie een rol te

spelen.3

celgemedieerdeimmuunrespons

antilichamen

reacties

type 1

type 2

TT BT BB BL LL

hoeveelheidbacteriën

▼ leeRpunten ▼• LeprakomtnietveelvoorinNederland.

• Doordatartsenonvoldoendekennishebbenvanlepraendoordat

deze aandoening vele manifestaties heeft die kunnen lijken op

frequenter voorkomende ziektebeelden, wordt de diagnose vaak

laat gesteld. Zo kunnen de gewrichtsklachten sterk lijken op die

bij reumatoïde artritis.

• Bijeenlatediagnose‘lepra’kaninmiddelsonherstelbareschade

zijn ontstaan, vooral aan de perifere zenuwen, met invaliditeit als

gevolg.

• Bijpatiëntendieafkomstigzijnuitgebiedenwaarlepraende-

misch is, en die gewrichtsklachten hebben in combinatie met

huidafwijkingen of sensibiliteitsstoornissen, moet men lepra in

overweging nemen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A2466

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Post E, Chin-A-Lien RA, Bouman C, Naafs B, Faber WR. Lepra in Nederland in de periode 1970-1991. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1960-3.

2 Britton WJ, Lockwood DN. Leprosy. Lancet. 2004;363:1209-19.3 Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity.

A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1966;34:255-73.4 Naafs B, Faber WR. Leprosy. In: Faber WR, Hay RJ, Naafs B, editors.

Imported skin diseases. Maarssen: Elsevier; 2006. p. 89-101.5 Becx-Bleumink M, Berhe D. Occurrence of reactions, their diagnosis and

management in leprosy patients treated with multidrug therapy; experience in the leprosy control program of the All Africa Leprosy and Rehabilitation Training Center (ALERT) in Ethiopia. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1992;60:173-84.

6 Lawn SD, Lockwood DN. Leprosy after starting antiretroviral treatment. BMJ. 2007;334:217-8.

7 Pereira HL, Ribeiro SL, Pennini SN, Sato EI. Leprosy-related joint involvement. Clin Rheumatol. 2009;28:79-84.

8 Cossermelli-Messina W, Festa Neto C, Cossermelli W. Articular inflammatory manifestations in patients with different forms of leprosy. J Rheumatol. 1998;25:111-9.

9 Yens DA, Asters DJ, Teitel A. Subcutaneous nodules and joint deformity in leprosy: case report and review. J Clin Rheumatol. 2003;9:181-6.

10 Choudhuri H, Thappa DM, Kumar RH, Elangovan S. Bone changes in leprosy patients with disabilities/deformities (a clinico-radiological correlation). Indian J Lepr. 1999;71:203-15.

liteRatuuR