Compagnonscursus 2012 Artritis: Aankomen of afblijven ?

Marcel PosthumusReumatologie-Klinische Immunologie

Martini ZiekenhuisGroningen

Inhoud

• Reumatologie-Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis

• Mono-artritis

• Poly-artritis

Reumatologie-Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis

• Gedifferentieerde wachttijd– Bij (verdenking) artritis eerste consult < 2 weken door

verpleegkundig specialist (triage)– Bij (verdenking) systeemziekte eerste consult < 1 week door

reumatoloog

Mono-artritis (Casus)

• Man 37 jaar– Sinds 1 dag veel pijnklachten – t.p.v. digiti 1 rechter voet– Gezwollen, rood en warm– Ooit eerder gehad, minder erg, was na 2 dagen weer over

• Waar denkt u aan ?

Differentiaal diagnose

• Waar denkt u aan ? – Kristalartritis; jicht (pseudojicht)– Bacteriële artritis– Osteo-artritis (al dan niet met kristal; bijv. pseudojicht)– Eerste van polyartritis (bijv. artritis psoriatica, reumatoïde artritis)

• Waar let u verder op ?

Tophi

Differentiaal diagnose

• Waar denkt u aan ? – Kristalartritis; jicht (pseudojicht)– Bacteriële artritis – Osteo-artritis (al dan niet met kristal; bijv. pseudojicht)– Eerste van polyartritis (bijv. artritis psoriatica, reumatoïde artritis)

• Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan ?– Lab.: CRP, Hb, Leuco, Trombo, Urinezuur, Kreat, ALAT– X-voeten: niet zinvol (bij recidieven wel te overwegen)– Punctie en kristalonderzoek ?

(tijdens acute aanval of uit een tophus)

•Mannelijk geslacht: 2 punten•Eerdere artritis: 2 punten•Ontstaan binnen 24 uur: 0,5 punten•Roodheid gewricht: 1 punt•MTP-1 artritis: 2,5 punten•Hypertensie of andere cardiovasculaire ziekte: 1,5 punten•Serum urinezuur > 0.35 mmol/l: 3,5 punten

Overweeg•Artrosis deformans•Pseudojicht•Reumatoïde artritis•Artritis psoriatica•Palindroom RA•Poststreptococcen artritis•Artritis bij IBD•Lyme artritis•Septische artritis•Reactieve artritis

•Puncteer gewricht voor onderzoek naar kristallen.

•Indien geen kristallen zie DD bij score ≤ 4

•Diagnose jicht in meer dan 80% gevallen correct

Score ≤ 4 Score > 4 en < 8 Score ≥ 8

www.umcn.nl/goutcalc

Jicht

• Prevalentie 1,0-2,0 % van volwassenen• Incidentie 0,6-2,0 % per jaar• Man:vrouw 10:1• Meest voorkomende vorm artritis bij mannen > 40 jaar• Vrouwen vrijwel uitsluitend postmenopausaal• Recidiverende artritis• Neerslag uraatkristallen in gewrichten &

weke delen• Kan ernstig destructief zijn

Casus

• Mono-artritis digiti 1 rechter voet.

• Wat doet u ?– Acute aanval– Onderhoudsbehandeling– Risicofactoren

Beleid huisarts

• Acute aanval:– NSAID (Naproxen 2 dd 500 mg of Diclofenac 2 dd 75-100 mg)– Colchicine 2-3 dd 0,5 mg– Prednisolon 1 dd 30-50 mg (gedurende 5 eventueel 10 dagen)

• Onderhoudsbehandeling– i.g.v. ≥ 3 aanvallen/jaar, tophi, erosieve afwijkingen op foto’s en

urinezuurstenen.– NB: opstarten in een rustige fase onder een beschermende

“paraplu” van een NSAID, colchicine of een lage dosis prednisolon.– Streef naar urinezuurspiegel < 0,35– Pas als urinezuur < 0, 35 is “paraplu” afbouwen

Risicofactoren

• Positieve familie-anamnese• Overgewicht• Consumptie van veel vlees of vis, soft drinks, fructose

rijke voeding• Overmatig alcoholgebruik (bier>sterke drank>wijn)• Aziatisch ras• Genetisch• Bepaalde medicamenten

Antihypertensiva en kans op jicht

Medicament RR 95% CI

Ca-antagonisten 0.87 0.82-0.93

Losartan 0.81 0.70-0.94

Diuretica 2.36 2.21-2.52

B-blokkers 1.48 1.40-1.57

ACEi 1.24 1.17-1.32

Non-losartan ARB 1.29 1.16-1.43

Choi HK, BMJ 2012; ePub

Wanneer verwijzen ?

• Bij twijfel over de diagnose of• Bij wens tot bevestiging van de diagnose, bijvoorbeeld

voor start onderhoudstherapie– Kort consult = diagnostische gewrichtspunctie

• Bij onvoldoende respons op de therapie– (Tijdelijke) overname behandeling

Poly-artritis

Poly-artritis (casus)

• Vrouw, 27 jaar– Sinds 2 maanden pijnklachten handen/polsen, linker

schouder en 2 tenen– Langdurige ochtendstijfheid– Moe, “koorts (gevoel)”– Bij lichamelijk onderzoek gezwollen MCP en PIP

gewrichten met vuistslotbeperking

• Waar denkt u aan ?

Differentiaal diagnose

• Reumatoïde artritis• Systeemziekten

– SLE– M. Sjögren– Sarcoïdose

• Artritis psoriatica• Reactieve artritis (Streptococ, Chlamydia, e.a.)• Spondylartropathie (M. Bechterew e.a.)• (Post)virale artritis (Parvo B19)

En nu ?

• Wat (niet) te doen ?

• Aanvullende vragen ?

• Laboratoriumonderzoek ? – Anti-CCP– Reumafactor– CRP

Aanvullende vragen

• Zwelling v. gewrichten (en welke?)• Functieverlies (bijv. vuistmaken)• Ochtendstijfheid (en hoe lang ?)• Huidafwijkingen (psoriasis, erythema nodosum)• Oogklachten (conjunctivitis, uveitis)• Tr. urogenitalis• Tr. digestivus• Etc.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek

• Gewrichtszwelling

Lichamelijk onderzoek

• Gewrichtszwelling

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek

Casus

• Wat (niet) te doen ?– Aanvullende vragen ? Ja– Lichamelijk onderzoek ? Ja– Laboratoriumonderzoek ? – Medicatie ?– Goede (controle-) afspraken maken ?

– Of… verwijzen ?

Laboratorium

• Laboratoriumonderzoek door de huisarts heeft beperkte betekenis bij een vermoeden van een reumatoïde artritis. Dit is alleen zinvol als de anamnese en het lichamelijk onderzoek serieuze aanleiding geven om aan reumatoïde artritis te denken. Dan kan de positieve uitslag van een reumafactortest of anticitrullinetest de diagnose verder ondersteunen. Een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek alleen is echter al een verwijsindicatie. Bovendien sluit een negatieve uitslag van een reumafactortest en/of anticitrullinetest reumatoïde artritis niet uit.NHG standaard artritis 2009

• Maar triggert reumatologen wel !

Anti-CCP test in de huisartsenpraktijk

• Patiënten met gewrichtsklachten– Specificiteit test: 95-98%– Sensitiviteit test: 68%– Prevalentie RA: 5% (in deze populatie met

gewrichtsklachten)– Positief voorspellende waarde: 36%– Negatief voorspellende waarde: 96% (slechts 1% hoger

dan de pretestkans)

– De anticitrullinetest: niet geschikt voor screening op reumatoïde artritis (NTvG 2008; 152(2).

CBO richtlijn reumatoïde artritis (2009)

• Verdenking rheumatoïde artritis verwijzen – 1 of meer gezwollen gewrichten– Tangentiële drukpijn MCP’s of MTP’s– Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer– Duur van de symptomen langer dan 4 weken

• Er is geen plaats voor laboratorium- of röntgen onderzoek bij de diagnose en verwijsindicatie in de eerste lijn

Casus

• Wat (niet) te doen ?– Aanvullende vragen ? ja– Laboratoriumonderzoek ?

> CRP nee> Reumafactor nee> Anti-CCP nee

– Medicatie ? steroïden– Goede (controle-) afspraken maken ! altijd

– Of… verwijzen ? deze casus altijd !

Referral delay vs. destruction (reumatoïde artritis)

Samenvattend

• Het stellen van de juiste diagnose i.g.v. een polyartritis is lastig

• Vroegdiagnostiek en snelle interventie is voor de prognose van deze patiënten essentieel

• De anticitrullinetest: niet geschikt voor screening op reumatoïde artritis.

Take home messages

• Jicht

• Polyartritis

• Prognose