Pijn in het bewegingsapparaat

bij kinderen.

Dit wilt u niet missen..!

Roel Dekkers, kinderarts

Esther Hoppenreijs, kinderarts-reumatoloog

Harjanneke van Gelder, kinderorthopedisch chirurg

Kind met pijn in bewegingsapparaat

• Gelokaliseerde pijn

• Niet gebruiken van een of meerdere ledematen

• Manken

Manken

Een normaal looppatroon kenmerkt zich door een

vloeiend, efficiënt en symmetrisch

bewegingspatroon van de benen.

Standsfase 60% van de loopcyclus

Bewegingsfase (swingfase) 40%

Manken is elke afwijking van dit patroon.

Manken

Standsfase verkort: meestal een antalgisch

looppatroon.

Wordt de swingfase verlengd, dan is dit meestal een

teken van minder efficiënt bewegen.

Differentiaal diagnose

• Zeer uitgebreid

• Van mild, voorbijgaand tot ernstig en bedreigend!

• Lokalisatie: Bot? Gewricht? Weke delen?

Neurologisch? Intra- abdominaal? Conversie?

• Pathofysiologisch mechanisme?

Bot

Osteomyelitis

Fractuur

Osteochondrosis en apophysitis

Epifysiolyse

Vaso-occlusieve ziekte (sikkelcel ziekte)

Legg-Calvé-Perthes ziekte

Tumoren

Gewricht

Voorbijgaande synovitis van de heup (coxitis fugax)

Septische artritis

Osteochondrosis dissecans

Acuut reuma

Juveniele idiopathische artritis

Henoch-Schönlein purpura

Discitis

Dysplastische heupontwikkeling

Hemartros

Ziekte van Lyme

Systemische lupus erythematodes

Patella dislocatie

Weke delen

Contusie

Spierverrekking/scheur

Tendinitis

Virale myositis

Hypermobiliteitssyndroom

Bursitis

Cellulitis

Geruptureerde Bakerse cyste

Weke delen abces

Pyomyositis

Ingegroeide teennagel

Voetwrat

Myositis ossificans

Neurologisch

Cerebrale parese

Perifere neuropathie

Meningitis

Epiduraal abces in de wervelkolom

Complex regionaal pijnsyndroom (reflex sympathische

dystrofie)

Tumor ruggenmerg

Intra-abdominaal

Appendicitis

Intra-pelviene infectie (PID)/ abces

Psoas abces

Peri-rectaal abces

Anders

Conversie

Torsie v.d. testis

Bedreigend!

Septische artritis

Osteomyelitis

Tumor/ maligniteit

- Leukemie

- Metastase van neuroblastoom

- Osteosarcoom

- Ewing’s sarcoom

Torsio testis

Epifysiolyse

Fractuur

Appendicitis

Discitis

Dysplastische heupontwikkeling

Meningitis

Epiduraal abces van de wervelkolom

Anamnese

• Patroon van de klachten

• Uitlokkende factoren (trauma, voorafgaande

ziekte, belasting); pijn in rust?

• Systemische klachten: vermoeidheid, nachtzweten,

koorts, groei & ontwikkeling

Anamnese

• Tekenbeet, erythema migrans

• Orale slijmvlieslaesies, huidafwijkingen, infecties,

defecatiepatroon, aspect, bloedbijmenging.

• Familieanamnese: reumatoïde artritis, Bechterew,

psoriasis, acute uveïtis, chronische inflammatoire

darmziekten, DM type I, schildklierziekten

Lichamelijk onderzoek

• Lengte, gewicht, temperatuur, bloeddruk

• Status localis

• Lymfeklieren

• Hart

• Hepatosplenomegalie?

• Huid

• Nagels

Hoe lokaliseer je de oorzaak?

• Ganganalyse: evt. laten rennen

• Onderzoek van de onderste extremiteiten: – Rotatie onderzoek van heupgewricht in buikligging

– Abductieonderzoek van heupgewricht in rugligging

– Trendelenburg test

– Galeazzi test

– FABER test

• Onderzoek van de wervelkolom: scoliose,

drukpijn, beharing, dimple

• Torsio testis; abdominaal onderzoek

Diagnostische benadering

• Diagnose bij bacteriële artritis, maligniteit of

orthopedische aandoening snel stellen!

• Reumatische aandoeningen: classificeren

• Onnodig onderzoek voorkomen.

Casus

• Jongen, 3 jaar

• Sinds 3 dagen pijn in het been; geen trauma

• Manken: antalgisch

• LO: Temp 38 ⁰C; beperkte en pijnlijke endorotatie

linker heup

• Wat wilt u nog meer weten?

• Differentiaal diagnose?

Differentiaal diagnose

Coxitis fugax

Reactieve artritis

Ziekte van Perthes

Chronische epifysiolysis capitis femoris

Kochers criteria: differentiëren tussen

septische of reactieve artritis

Voorspellers van septische artritis Ja Nee

Temperatuur > 38,5 ⁰C

Kan niet op aangedane been staan

BSE > 40 of CRP > 20

Leukocyten > 12

Kans op septische artritis

Geen factoren: <0,2%

1 factor: 3%

2 factoren: 40%

3 factoren: 93%

4 factoren: 99%

Coxitis fugax

(transiente synovitis)

• Meestal tijdens of net na BLWI

• Meestal jongens tussen 3 en 10 jaar

• Acute, matige pijn, geen zieke indruk

• Duur ongeveer 1 week

• Aanvullend onderzoek: meestal niet nodig!

– BSE/CRP relatief laag

– Leukocyten vrijwel nl

– Echo: synovitis/ vocht; bij twijfel punctie

Reactieve artritis/

postinfectieuze artritis

Gewrichtsontsteking als gevolg van een infectie

elders in het lichaam.

Klinische kenmerken:

- Een interval van dagen tot enkele weken tussen de

voorafgaande infectie en de artritis.

- Een typisch mono-articulair of oligo-articulair

patroon, vaak aan de onderste extremiteiten en

soms geassocieerd met dactylitis of enthesitis.

Reactieve artritis

Voorafgaand vaak een gastro-enteritis of urogenitale

infectie, soms luchtweginfecties.

Verwekkers: Chlamydia trachomatis, Yersinia,

Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia

coli, Clostridium difficile, Mycoplasma pneumoniae

en Chlamydia pneumoniae.

Reactieve artritis

• Soms uitbreiding naar de voeten en begeleid

door een enthesitis van de achillespees,

tendovaginitis en dactylitis van de tenen

• Soms algemene verschijnselen als koorts,

malaise, moeheid en gewichtsverlies

• Extra-articulaire verschijnselen: mondulcera,

urethritis, balanitis, cervicitis, bilaterale

conjunctivitis, uveïtis, psoriatiforme

afwijkingen van de huid of erythema nodosum.

Aanvullend onderzoek?

• Bloedonderzoek: BSE/ CRP, volledig bloedbeeld

met differentiatie v.d. leukocyten

• Borrelia serologie, AST, anti DNAse

• Bloedkweek en kweek van synovium vocht en

keelkweek

• Radiologisch onderzoek – Röntgenfoto's

– Echo

– MRI

• Nucleair onderzoek: botscan

Reactieve artritis: behandeling

• Pijnbestrijding: NSAID’s (bijv. Naproxen)

• Remming ontstekingsproces: intra-articulaire corticoid

injecties

Casus

• Meisje 6 jaar oud

• 3 dagen erg pijnlijke, dikke, warme knie.

• Moet ondersteund worden.

• Temp 38,9 ⁰C

Osteoarticulaire infecties

• Acute hematogene

osteomyelitis

• Chronisch

osteomyelitis

• Septische artritis

• Subacute hematogene

osteomyelitis

(Brodie’s abces)

Osteoarticulaire infecties

Jongste kinderen:

• Septische artritis door directe infectie van

synovium

• Pasgeborene: acute hematogene OM vanuit

metafyse via transfyseale vaten naar epifyse en

gewricht: destructie van groeischijf , epifyse en

gewricht!!!

• Weinig koorts, minder hoog CRP en leuko’s

Osteoarticulaire infecties

• Artritis – Punctie onder narcose

– Pus: ontlasten, spoelen. Drain?

– Troebel/ viskeus vocht: spoelen

– Helder vocht: punctie volstaat

• Osteomyelitis – Subperiostaal abces: drainage en botboring

– Indien pus bij botboring: drainage met trepanatie en spoelen

– Exploratie van haard indien langer dan 48-72 uur koorts, pijn en

zwelling

Leeftijdsgroep Verwekkers

Pasgeborenen Staphylococcus aureus

Streptococcus groep A en B

Neisseria gonorrhoeae

Escherichia coli

1 mnd -5 jaar Staphylococcus aureus

Streptococcus groep A en B

Kingella kingae

Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

> 5 jaar Staphylococcus aureus

Salmonella

Pseudomonas aeruginosa (prik)

Tieners Neisseria gonorrhoeae

Complicaties

• Acute hematogene osteomyelitis

– Beschadiging groeischijf: standsafwijking, verkorting,

pathologische fractuur

• Septische artritis

– Beschadiging gewrichtskraakbeen

– Soms groeischijf beschadigd

– Ischemische radius of femurkopnecrose

– Luxatie van heup of schoudergewricht

Casus

• 10 jarige jongen met enkele weken bestaande

pijnklachten in en rond de knie.

• Tijdje minder geweest, maar de laatste tijd weer

erger

• Laatste week ook nachtelijke pijn

Differentiaal diagnose

• Bottumor

• Subacute hematogene osteomyelitis

(Brodie’s abces)

• Vermoeidheidsfractuur

Take home messages

• Uitgebreide DD te verkleinen met goede

anamnese en LO

• Atypische presentatie bij de jongste kinderen

• Relatief eenvoudig aanvullend onderzoek

• Bedenk wat u niet wilt missen..!

• Goede samenwerking tussen kinderarts en

orthopeed is vaak essentieel

“Kind met dikke knie ”

Symposium 'Kinderzorg bij houding- en bewegingsklachten

1 juni 2018

Esther Hoppenreijs

Kinderarts-reumatoloog

Sint Maartenskliniek Nijmegen

UMC St Radboud

Een kind met een dikke knie

Een kind met een dikke knie

• meisje 5 jaar

• zwelling knie rechts

• sinds 4 weken

• ontdekt na val

(niet echt op knie gevallen)

Beloop 3 Mei : Moeder gaat naar de huisarts

→ even afwachten, mogelijk relatie val

20 mei : Zwelling blijft, retour huisarts

→ foto knie: geen afwijkingen

→ start fysiotherapie ivm kromstand knie

Vervolg

20 juni: zwelling blijft, fysiotherapie helpt niet

→ verwijzing orthopeed

10 augustus: geen orthopedische verklaring

→ verwijzing kinderarts

Beloop meisje dikke knie

• 12 september: kinderarts

→ lab: geen tekenen ontsteking

→ gewrichtsontsteking na infectie? Ibuprofen

• 30 oktober: knie blijft dik, warm

→ Kinderarts verwijst naar kinderreumatoloog

Beloop meisje dikke knie

Evaluatie kinderreumatoloog:

Sinds 6 maanden inmiddels dikke knie rechts

- Warm

- Niet heel pijnlijk, doet gewoon gymles/zwemles

- Niet goed kunnen strekken

- Ochtendstijfheid

- Geen klachten andere gewrichten

- Geen oogklachten

Verdenking jeugdreuma

Definitie Jeugdreuma:

Chronische gewrichtsontsteking, langer dan 6 weken.

Andere bekende oorzaken uitgesloten

De monoartritis maakt het lastig!

Als er chronische artritis was geweest in meerdere gewrichten was de diagnose vrijwel zeker jeugdreuma

Bij ontsteking in 1 gewricht (= mono-artritis) blijft het opletten!

→ andere oorzaken nog uitsluiten

Differentiaal diagnose chronische monoartritis

1. Jeugdreuma = Juveniele Idiopatische Artritis (JIA)

2. Infectie gerelateerd: reactief (na infectie), ziekte van lyme, tuberculose

3. Orthopedische afwijkingen (bijvoorbeeld afwijking meniscus)

4. Synovitis villonodularis, synoviale chondromatosis, hemangioom

5. Hemofilie -> bloeding in knie

6. Maligniteit (leukemie, neuroblastoom)

7. Sarcoidose, ziekte van Crohn

Diagnostiek

• Lab

• Verwijzing orthopeed

• Echo/ MRI

• Verwijzing oogarts

• Bij blijvend twijfel eventueel biopt

Waarom oogarts?

• 20 % kinderen jeugdreuma krijgt een reumatische oogontsteking (uveitis)!

• Dit geeft vaak geen, of te laat, klachten.

• Het kan uiteindelijk wel tot ernstige complicaties leiden.

→ elke 3-4 maanden controle oogarts

Vervolg patient

• Oogarts: uveitis beiderzijds!

• Lab : ANA positief, verder geen afwijkingen

• MRI: vocht en synovitis : passend bij jeugdreuma

→ diagnose Jeugdreuma (oligo-articulair)

Behandeling

• Intra-articulaire injectie knie.

• Bij jonge kinderen onder narcose of met lachgas

• Meestal goed effect

• Injectie werkt na 4-6 maanden uit

• Soms blijft reuma rustig, soms opnieuw artritis

Behandeling bij recidief

Opnieuw intra-articulaire injectie

Bij herhaaldelijk artritis : start MTX

Bij uiteindelijk betrokkenheid meerdere gewrichten en onvoldoende effect MTX : start biological (Humira of Enbrel)

Waarom behandelen?

Mogelijke complicatie:

Beenlengteverschil door overgroei

Waarom behandelen

Mogelijke complicatie:

Verbreding mediale condyl

Mogelijke complicatie: Flexiecontractuur

“Dit wilt U niet missen” Take home message

Denk bij een langer bestaande mono-artritis (> 6 weken) mede aan jeugdreuma!

Vragen?