Couperen van StatusEpilepticus

Casuïstiek

Standaard coupeer afspraak

2P

3P

ilepsieUPE P

date

‘Deze toestand kan gepaard gaan met blijvende hersenschade’

E P I L E P S I E U P D A T E - N U M M E R 6 - J A A R G A N G 2 - J U L I 2 0 0 6

Veel gestelde vragen4P

E P I L E P S I E U P D A T E - U I T G A V E V A N

Naar het ontstaan van epileptische aanvallen wordt veel onderzoek verricht. Maar hoe het komt dat

een aanval na enige tijd weer ophoudt, is nog raadselachtig. De ervaring leer t dat aanvallen meestal

niet langer duren dan 1-3 minuten, waarna het lichaam de gelegenheid krijgt te herstellen van de

inspanning. Maar soms houden aanvallen niet spontaan op. De verschijnselen blijven een kwartier of

soms urenlang doorgaan. Men spreekt van een (dreigende of volledig ontwikkelde) status epilepticus

(SE). Daarbij kan er sprake zijn van een noodtoestand met groot gevaar op blijvende schade. Ook

komt het voor dat de ene aanval direct gevolgd wordt door een volgende, zonder dat de patiënt de

gelegenheid heeft om te herstellen. Een langdurige aanval is in het begin gemakkelijker te doorbre-

ken dan in een later stadium. Hoe sneller de behandeling star t, hoe beter. Daarom zijn coupeermid-

delen in zwang geraakt die door familie of verzorgenden in een vroeg stadium kunnen worden toege-

diend. Daarmee kunnen ernstige ontregelingen en ziekenhuisopnames bijna altijd worden voorkomen.

E PUP

Casus I De heer de Wit is een 43-jarige leraar Nederlands. Hij heeft epilepsie die waarschijnlijk samenhangt met een schedel-hersenletsel op twaalfjarige leeftijd. Met een onderhouds-behandeling van carbamazepine bleef hij vele jaren vrij van gegeneraliseerde aanvallen. Wel heeft hij partiële aanvallen, met trekkingen in de linker schouder en arm. Deze aanvallen duren doorgaans minder dan een minuut, maar eens per maand treedt een cluster op van trekkingen die meer dan een half uur, en soms uren kunnen aanhouden. Hij heeft last van de soms pijnlijke trekkingen die ervoor zorgen dat hij zich niet op zijn werk kan concentreren. Sinds enkele jaren gebruikt hij een rectiole diazepam wanneer een aanval lijkt over te gaan in een cluster. Daarna komen de verschijnselen binnen enkele minuten tot rust. Sinds een half jaar gebruikt hij 5 mg mida-zolam neusspray bij een dreigend aanvalscluster. Hij vindt dit gemakkelijker in het gebruik en het heeft even goed effect als de rectioles.

Casus I I De 39 jarige Elise heeft, waarschijnlijk als gevolg van zuur-stofgebrek bij de geboorte, een vertraagde psychomotorische ontwikkeling doorgemaakt en er bestaan verlammingen aan de benen. Daarnaast is er sprake van epilepsie, met weke-lijks enkele korte tonische aanvallen. Tweemaal per maand treedt daarnaast een langdurige, tonisch-clonische aanval op ondanks optimaal ingestelde medicatie. Deze duren minstens 10 minuten en moeten steeds met coupeermedicatie worden onderbroken. De zorg is kritisch met betrekking tot de behan-deling van de aanvalsontregelingen met rectioles Stesolid. De 75-jarige moeder kan deze zorg niet goed meer aan. Patiënte heeft contracturen, waardoor het fysieke kracht vergt om haar in een juiste positie te brengen voor toediening van een rec-tiole. Moeder moet daarom in toenemende mate een beroep doen op de buren.

CoupeermiddelenVoor het onderbreken van verschillende soorten aan-valsontregelingen (Zie kader 1) worden snel werkende anti-epileptische middelen gebruikt. Het gaat in bijna alle gevallen om benzodiazepines, stoffen die van dia-zepam zijn afgeleid (Zie kader 2). Als medicatie oraal wordt ingenomen, dan worden de stoffen opgenomen in de maag of darm. Afhankelijk van de maagvulling kan het 30-60 minuten duren voordat een belangrijke hoeveelheid is opgenomen. De stoffen komen vervol-gens via de poortader terecht in de lever, waar een eerste afbraak plaatsvindt. Van sommige geneesmid-delen wordt direct 50% geëlimineerd. Om deze eerste eliminatie te omzeilen moeten de medicijnen langs andere wegen worden aangeboden: in de praktijk gaat het om toediening via een injectie, of via de slijmvliezen van de neus, de mond of het rectum. Voor een snelle en efficiënte werking maken de coupeermid-delen gebruik van deze alternatieve wegen.

v e r d e r m e t e p i l e p s i e

Meestal zijn de bijwerkingen van coupeerbehandelingen beperkt. De patiënt is een tijd suf en slaperig. Als een rustperiode al niet noodza-kelijk was als gevolg van de aanval, dan maakt het toedienen van cou-peermedicatie het wel nodig. De grootste risico’s van coupeermedica-tie, demping van de ademhaling en daling van de bloeddruk, blijken in de praktijk zeer zeldzaam. Ze komen vooral voor bij mensen bij wie al eerder gebleken is dat ze overgevoelig zijn voor deze effecten van de benzodiazepines. Bij anderen weegt het geringe risico van ademha-lingsproblemen niet op tegen de gevolgen van een aanvalsontregeling die aanzienlijk langer duurt wanneer op een arts of ambulance moet worden gewacht. Maar als er twijfel bestaat of een patiënt slaapmid-delen of tranquillizers heeft gebruikt, kan een coupeerbehandeling het best worden gegeven door een arts of ambulancepersoneel.

3.’Standaard’ coupeer afspraak

2.Eerstelijns Coupeermiddelen• Diazepam (Stesolid ®) rectiole, 5 of 10 mg per 2,5 ml: volwassene 10-20 mg; kind 10-15 kg: 5mg, zwaarder dan 15 kg: 10 mg.• Clonazepam (Rivotril ®) druppelvloeistof 2,5 mg/ ml (0,1mg/druppel), via wangslijmvlies / onder de tong volwassenen 0,3 – 1,0 mg; kinderen (onder 10 jaar) 0,01-0,03 mg/kg. • Chloralhydraat rectioles 50 of 150 mg/ml: volwassenen 1000 mg; kinderen 50 mg/kg• Midazolam injectievloeistof 5 mg/ml via een rectiole:• Midazolam injectievloeistof 5 mg/ml via wang / onder tong:• Midazolam geconcentreerde neusspray 25 mg/ml, (2,5 mg/pufje van 0,1 ml): volwassenen 10 mg (spray 5mg); kinderen 0,3-0,5 mg/kg.

• Deze doseringen kunnen per patiënt worden aangepast. Geef elke patiënt of hulpverlener een schriftelijk coupeerbeleid, waarin onder andere vermeld staat wanneer contact met een arts of ziekenhuis op te nemen. • Rectioles: anaal toedienen bij een patiënt in rugligging of stabiele zijligging. Na toediening de rectiole in plat geknepen toestand uitnemen.• Druppelvloeistof: druppels met een druppelaartje en een lepel in de mond brengen en in de wang masseren. De patiënt dient de vloeistof niet in te slikken gedurende vijf minuten. • Neusspray: Eerst één ‘loos’ pufje om de spraykop te vullen daarna per neusgat 1-2 pufjes toedienen. Flesje verticaal houden en het hoofd van een liggende patiënt wat optillen.

1.AanvalsontregelingenAanvalsserie: Voordat de patiënt hersteld is van een eerdere, epilep-tische aanval begint de volgende. Coupeermedicatie wordt voorge-schreven: 1. wanneer de aanvallen verlopen met gegeneraliseerde trekkingen en zuurstofgebrek, na de tweede of derde aanval2. wanneer de aanvallen met minder algemene verschijnselen gepaard gaan: zodra duidelijk is dat de serie geen neiging heeft te eindigen, meestal na 15-20 minuten.

Non-convulsieve status epilepticus (NCSE): De patiënt heeft een veran-derd bewustzijn, dat uren tot dagen kan aanhouden. Het is vaak moei-lijk om te herkennen dat er sprake is van een status epilepticus. Het meest opmerkelijk is dat de patiënt afwezig is, traag reageert, ‘niet zichzelf’ is. Soms zijn automatismen of kleine trekkinkjes zichtbaar. Vaak zijn er fluctuaties in de afwezigheid. Een EEG kan nodig zijn om aan te tonen dat de verschijnselen een epileptische aard hebben.

Convulsieve status epilepticus (SE): Een tonisch-clonische aanval zonder neiging om tot rust te komen. De aanval begint met een ver-kramping (tonische fase) gevolgd door trekkingen (clonische fase). De ademhaling kan hierbij zijn onderbroken waarbij de patiënt blauw wordt. Normaal stoppen de krampen na enkele minuten en blijft de patiënt nog enige tijd bewusteloos voordat het herstel duidelijk wordt (postictale fase). Bij een SE blijven de krampen echter doorgaan, totdat ze door uitputting van de energievoorraden in het lichaam tot rust komen. Na 30 minuten spreekt men van een volledig ontwikkelde SE. Deze toestand kan gepaard gaan met blijvende hersenschade en moet in een ziekenhuis met krachtige middelen worden behandeld.

Het tijdstip en de methode van couperen worden per individu afgesproken, maar een goede ‘standaard’ afspraak is: • Coupeermedicatie wordt gegeven wanneer een aanval na 10 minuten niet lijkt af te nemen• Als er 10 minuten na toediening van de coupeer- medicatie nog steeds geen afname is van aanvals- activiteit, in overleg met de (dienstdoende) arts de coupeermediacte herhalen• Bij uitblijven van effect moet de patient met spoed naar het ziekenhuis voor intensieve behandeling.

Gerrit-Jan de Haan is werkzaam als neuroloog bij de Stichting Epilepsie Instellingen Nederland op de poliklinieken voor epilepsie te Rotterdam en Heemstede. Hij behandelt patiënten met complexe epilepsie: moeilijk behandelbare epi-lepsie vaak in combinatie met psychosociale problematiek. Naast behandeling, heeft De Haan belangstelling voor de genetische aspec-ten van epilepsie, met name idiopathische en symptomatische vormen van myoclonus epilep-sie. Daartoe verricht hij onderzoek in samen-werking met de afdeling Klinische Genetica van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. In 2005 promoveerde hij op het onderwerp ‘Clinical and genetic complexities of the gene-ralised Myoclonus epilepsies’. Verder onder-zoekt De Haan de aanvalsonderdrukkende werking van een neusspray met midazolam en is hij voorzitter van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie en lid van de sectie Genetica van de ILAE. De Haan treedt regelmatig op als spreker bij Nederlandse en internationale cursussen en symposia.

Over de auteur

UPE P

E P I L E P S I E U P D A T E - U I T G A V E V A N

CA

SU

ÏST

IEK

Zijn alle langdurige aanvallen ernstig?In het algemeen zijn convulsieve aanvallen (waarbij trek-kingen optreden) ernstiger dan non-convulsieve aanvallen. Psychogene pseudo-epileptische aanvallen berusten op heel andere mechanismen dan epilepsie, maar het onderscheid is soms moeilijk te maken. Ze duren vaak langer dan epileptische aanvallen. Omdat verstoring van vitale functies en verwondin-gen zelden optreden is het spoedeisende karakter van deze aanvallen doorgaans lager dan bij een SE. Bij twijfel of het om een epileptische of psychogene ontregeling gaat, is behande-ling aangewezen alsof het een SE betreft. In het ziekenhuis is het doorgaans mogelijk om het onderscheid te maken met behulp van EEG onderzoek.

Ik heb een patiënte die dagelijks meerdere aanvallen heeft. Mag zij zo vaak met coupeermiddelen worden behandeld? Doorgaans treedt binnen enkele maanden gewenning op voor het anticonvulsieve effect van benzodiazepines. De dosering zal dan bij herhaling moeten worden verhoogd, totdat het middel uiteindelijk geen effect meer heeft. Daarom wordt een terughoudend beleid geadviseerd. Gewenning treedt zelden op wanneer een middel minder dan tweemaal per week wordt toegepast, ook als dat langdurig het geval is.

Welk van de eerstelijns coupeermiddelen is het beste?Met Stesolid® rectioles is de meeste ervaring opgedaan: het is een effectief en veilig middel. De omslachtige manier van toe-dienen heeft mensen doen zoeken naar alternatieven. Rivotril druppelvloeistof in de mond is een goed alternatief, maar kan beter niet gebruikt worden tijdens een aanval, wanneer de kaken bewegen, of bij sterke speekselvloed. Midazolam neusspray is een elegant alternatief, maar er moet rekening mee worden gehouden dat de patiënt na gebruik een tijd erg slaperig kan zijn.

Waar zijn deze middelen verkrijgbaar?De meeste middelen zijn voorverpakt via de apotheek leverbaar. De apotheek kan ook ongevulde rectioles leveren, om midazo-lam rectioles te vervaardigen (na bereiding beperkt houdbaar). Midazolam neusspray kan worden bereid door de plaatselijke apotheker. Het recept is gepubliceerd in het Pharmaceutisch Weekblad (1). De Stichting Ziekenhuisapotheek Haarlem (SAHZ) kan de neusspray ook op bestelling leveren aan de plaatselijke apotheek. Diazepam wordt na intramusculaire toediening zeer traag geresorbeerd en is op deze manier niet werkzaam als coupeermiddel. Midazolam wordt na intramus-culair gebruik goed opgenomen, voor diazepam en clonaze-pam zijn intraveneuze injecties nodig .

C O L O F O NEpilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vijf keer per jaar. Heeft u vragen of suggesties? Laat het weten via de afdeling Communicatie, tel. 023 - 5588 444 of mail naar bronwas-ser_s@sein.nl

SEIN: Informatie www.sein.nl Op de website vindt u uitleg en bestelinformatie over de Midazolam neusspray.

Veel gestelde vragen:

1. Knoester P.D., Jonker D.M., van der Hoeven R.T.M., Vermeij T.A.C., Edelbroek P.M., Brekelmans G.J., de Haan, G.J. Midazolam intrana-saal toegepast, eventueel als noodmedicatie. Pharmaceutisch Weekblad 2002;137:112-17.

Jubileumsymposium 2-2-2007“Looking back and Gazing Forward”125 years of epilepsy care