Een kwalitatief onderzoek naar effecten van maximumtarieven op het ondernemerschap van

tandartsen en de gevolgen hiervan voor de patiënt

Oktober 2014 – mei 2015

Inleverdatum: 8 mei 2015

Begeleider:

Dr. G.H.E. Tjakkes

REGULERING van de mondzorg

S.V.R.C. Nauta Opleiding tandheelkunde, master 2

Studentnummer S1884549

s.v.r.c.nauta@student.rug.nl

Kraneweg 80A, 9718 JV Groningen

0614810536

1

Voorwoord

Het Nederlandse zorgstelsel is momenteel aan vele veranderingen onderhevig. Actuele onder-

werpen als marktwerking, vrije artsenkeuze en tariefswijzigingen in de mondzorg worden veel

besproken. Reden voor mij om mij hier in te verdiepen middels deze masterscriptie.

Bij mijn weten is er tot nu toe nog nooit een masterscriptie geschreven over de regulatie van de

mondzorg in Nederland. Ook in de literatuur is weinig bekend over de effecten van regulering op de mondzorg, waarschijnlijk omdat het een zeer complex onderwerp is, waar vele factoren een

rol spelen.

Toch heb ik met heel veel plezier aan deze scriptie gewerkt. Mijn interesse voor de (mond)zorg,

(macro)economie en bedrijfsvoering zijn hierin mooi samengekomen. Rest mij alleen nog u veel

leesplezier te wensen.

Rense Nauta

2

Dankwoord

Deze masterscriptie was niet tot stand gekomen zonder de hulp van onderstaande personen.

Graag wil ik hen bedanken voor hun onvoorwaardelijke inzet.

In het bijzonder dank ik mijn begeleiders, dr. G.H.E. Tjakkes en prof. dr. A. Groen, voor het mee-

denken en helpen de juiste richting van dit onderzoek te bepalen. Prof. dr. J.J.M. Bruers dank ik

voor zijn onderzoeksresultaten van het ‘Project Peilstations’ en de overige werkzaamheden.

Ik dank ook drs. R.A.G. de Ruijter voor zijn interview en de verdere hulp.

Onderstaande personen hebben bijgedragen aan dit onderzoek:

Dr. G.H.E. Tjakkes (parodontoloog en docent Rijksuniversiteit Groningen (RuG))

Dr. M.M.M. Gresnigt (tandarts-docent RuG)

Drs. A.J. Rijnsburger (Hoofd afdeling Structuur & Financiering Koninklijke Nederlandse Maat-

schappij tot Bevordering van de Tandheelkunde (KNMT))

Drs. H.W. Zijlstra (tandarts-docent RuG en voormalig voorzitter KNMT)

Drs. J.G. Veening (tandarts-implantoloog)

Drs. J.W. Vaartjes (tandarts-implantoloog en voorzitter van de ANT)

Drs. K.J. Essenburg (tandarts-praktijkhouder)

Drs. M. van Eckeveld (senior beleidsmedewerker NZa)

Drs. R.A.G. de Ruijter (tandarts-ergonoom en docent RuG)

Drs. R.L.V.M. Barnasconi (tandarts en voormalig voorzitter KNMT) Prof. dr. A. Groen (hoogleraar Innovatief Ondernemerschap & Valorisatie RuG)

Prof. dr. J.J.M. Bruers (bijzonder hoogleraar Kwaliteit van mondzorg in de praktijk)

3

Nederlandse abstract

Achtergrond In de mondzorg wordt getracht marktwerking te stimuleren. Ondernemerschap

speelt een steeds grotere rol. Door concurrentie zullen innovaties noodzakelijk zijn, waarvoor

meer kapitaal nodig is. Door het in Nederland geldende maximumtarief met bijbehorende ta-riefsverlaging neemt de financiële druk op tandartsen toe. Hierdoor is het de vraag of tandartsen

kunnen blijven investeren in de nieuwste technieken, opleidingen en apparatuur.

Onderzoeksdoel In dit kwalitatieve onderzoek wordt onderzocht waarom de mondzorg in

Nederland gereguleerd wordt en welke invloed (wijzigingen van) maximumtarieven hebben op

het ondernemersgedrag van tandartsen. Daarnaast wordt onderzocht of vrije tarieven zouden

kunnen leiden tot een verbetering van de mondzorg.

Methode Er werden semi-gestructureerde ‘focused’ interviews gehouden met beleidsper-

sonen en tandarts-ondernemers. De interviews werden getranscribeerd en geanalyseerd met

een kwalitatief analyseprogramma. Resultaten Binnen het huidige tarievensysteem is het voor de tandarts niet goed mogelijk

innovatieve zorginitiatieven te financieren. Het duurt bovendien te lang, voordat een nieuwe behandeling aan de prestatielijst toegevoegd kan worden. Door de aangekondigde tariefsdaling

zullen tandartsen nog meer naar de kosten gaan kijken en proberen kostenefficiënter te werken. De kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de mondzorg nemen toe, indien de tarieven

weer vrijgegeven worden. Conclusie De kwaliteit van de mondzorg in Nederland is erg goed, maar er is ruimte voor

verbetering. Een daling van tarieven zorg niet voor andere zorg voor de patiënt. De huidige

maximumtarieven zijn wel in het nadeel van patiënt en tandarts en vormen een rem op de inno-

vatie in de mondzorg. Vrije tarieven kunnen het best stapsgewijs ingevoerd worden, met moge-

lijkheden voor evaluatie en waarborgen voor publieke belangen in de zorg.

4

English abstract

Background Market mechanisms are being stimulated in dental care. Entrepreneurship is

becoming more and more important. Innovation will be necessary; therefore more capital is

needed in dental care. The financial pressure on dentists is becoming more prominent due to the

price ceiling in the Dutch dental care market. It becomes harder for dentists to continue invest-

ing in the latest (treatment) techniques, training and equipment.

Objectives This qualitative research gives insight in the regulation of the Dutch dental mar-

ket and the influence of the price ceiling on entrepreneurial behavior of dentists. The conse-

quences of a free market in dental care are also being examined.

Method Semi-structured focused interviews were conducted. The interviewees were pol-

icy people and dentist-entrepreneurs.

Main results Within the current system of remuneration it is impossible for dentists to finance

innovative care initiatives. On top of that, it takes too long to add a new treatment to the list of

dental procedures. Due to the announced reduction of remuneration, dentists will attempt to

work more cost efficient. The quality, accessibility and affordability of dental care will improve,

in case the dental market is deregulated.

Author’s conclusions The quality of dental care in the Netherlands is quite good, but there is

room for improvement. A reduction in remuneration does not lead to changes in care. However,

the current price ceiling is disadvantageous to patient and dentist and is acting as a brake on

innovation in dental care. Stepwise reintroduction of deregulation is the best way, because this

provides opportunities for evaluation and guarantees public interests in dental care.

5

Inhoudsopgave

1.1 Inleiding............................................................................................................................................................. 7

1.1.1 Maatschappelijke relevantie............................................................................................................ 8

1.2 Theoretisch kader.......................................................................................................................................... 9

1.2.1 Algemene economie van de tandheelkundige zorg ............................................................... 9

1.2.2 Marktwerking in de mondzorg.....................................................................................................11

1.2.3 Regulatie door de overheid............................................................................................................12

1.2.4 Maatstafconcurrentie .......................................................................................................................12

1.2.5 Voordelen en nadelen van een maximumtarief.....................................................................13

1.2.6 Voordelen van vrije prijzen............................................................................................................14

1.2.7 Effecten van regulering....................................................................................................................16

1.2.8 Effecten van deregulering...............................................................................................................18

1.2.9 Andere systemen van vergoeding in de mondzorg..............................................................18

1.2.10 Tandheelkundige zorg in Zweden...............................................................................................18

1.3 Onderzoeksdoel............................................................................................................................................20

2.1 Materiaal en methode ................................................................................................................................21

2.1.1 Variabelen en meetmethode .........................................................................................................21

2.1.2 Analyse ...................................................................................................................................................21

3.1 Resultaten .......................................................................................................................................................23

3.1.1 Het huidige tarievensysteem.........................................................................................................23

3.1.2 Invloed tariefsdaling op gedrag van tandartsen ...................................................................24

3.1.3 Deregulering.........................................................................................................................................25

3.1.4 Ketenvorming......................................................................................................................................25

3.1.5 Kwaliteit van zorg ..............................................................................................................................26

3.1.6 Zorgverzekeraars...............................................................................................................................26

3.1.7 Gevolgen voor de patiënt................................................................................................................27

4.1 Conclusie en discussie ...............................................................................................................................28

5.1 Aanbevelingen...............................................................................................................................................31

6.1 Referenties......................................................................................................................................................32

7.1 Appendix I............................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

7.2 Appendix II ............................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

7.3 Appendix III............................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

7.4 Appendix IV............................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

6

7.5 Appendix V ............................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

7.6 Appendix VI............................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

7.7 Appendix VII .......................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

7.8 Appendix VIII......................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

7.9 Appendix IX............................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

7.10 Appendix X......................................................................................................................................................36

7

1.1 Inleiding

De mondzorg is niet alleen een professie, maar ook een bedrijf, echter zijn weinig tandartsen ook

echte ondernemers.1 Vaak nemen tandartsen een praktijk over, proberen er zo weinig mogelijk

aan te veranderen en proberen de cash flow te behouden.1 Ondernemerschap speelt in de mondzorg een steeds belangrijkere rol, omdat de markt geregu-

leerd wordt en competitie en patiëntkeuze als belangrijke waarden gezien worden.2 Onderne-merschap in de mondzorg kan de vorm aannemen van:

(i) Het starten van een nieuwe tandartspraktijk,

(ii) overname/fusie van praktijken of

(iii) verdere ontwikkeling van een praktijk.2

In het Nederlandse zorgstelsel wordt van zorginstellingen verwacht dat zij zich als onderneming

op de markt manifesteren (mede door vraagsturing en gereguleerde marktwerking).3 In de

mondzorg wordt zoveel mogelijk getracht marktwerking te stimuleren. Om kapitaallasten en innovaties te kunnen financieren zal de komende jaren meer kapitaal nodig zijn, zeker omdat de

concurrentie tussen zorginstellingen investeringen in kapitaallasten en innovaties noodzakelijk maakt.3 Geld is onmisbaar voor het voortbestaan van een bedrijf.4 Door het toenemen van het

financiële risico wordt aantrekken van bancair krediet steeds moeilijker.3 Dit kapitaal zal dus privaat gefinancierd moeten worden door ondernemers in de zorg. Het blijkt echter dat, moge-

lijk door tariefverlagingen en de krimpende economie, de gemiddelde winst per zelfstandige

tandarts sinds 2008 is afgenomen.5 Hierdoor neemt de financiële druk op tandartsen toe. De

afgelopen tijd zijn de eerste tandartspraktijken failliet gegaan. Mogelijk gaat dit ten koste van de

bereikbaarheid, toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg.3

Hoe wordt de tandheelkunde zorg eigenlijk gefinancierd in Nederland? De tandheelkundige zorg

wordt voor kinderen (<19 jaar) betaald uit het basiszorgverzekeringenstelsel. Een klein deel van

de zorg voor volwassenen valt ook onder de basiszorg. Het overgrote deel van zorg voor volwas-

senen wordt privaat gefinancierd (in de vorm van een eigen bijdrage of vanuit een aanvullende

verzekering). De tandheelkundige zorg wordt door de overheid gereguleerd, onder andere door het instellen

van maximumtarieven. Naast de maximumtarieven geldt in de mondzorg een max-max-

structuur. Het tweede en hogere tarief, dat naast de maximumtarieven geldt, is 110% van het

basis maximumtarief.6 Dit tarief is geïntroduceerd om nieuwe zorginitiatieven mogelijk te ma-

ken.

De maximumtarieven die binnen de mondzorg worden gehanteerd, worden vastgesteld door de

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Na twee jaar kostenonderzoek heeft de NZa begin november

2014 bekend gemaakt de tarieven in de mondzorg te zullen verlagen.7 Na de eerdere tariefsda-

lingen en het experiment vrije tarieven, waar in 2012 een eind aan kwam, zullen de in de alge-

mene mondzorg met 5,15% worden gekort.8

De maximumtarieven hebben waarschijnlijk een grote invloed op de tandheelkundige zorg, maar de precieze effecten op tandartsen zijn weinig onderzocht. Hoe zien de tandartsen de aan-

gekondigde tariefsdaling? Wat voor invloed denken zij dat deze heeft op de praktijk en de moge-lijke financieringen die zij kunnen doen? Verandert de zorg voor de patiënt? Ook al lijkt een ta-

riefsdaling positief voor patiënten (omdat de zorg betaalbaarder wordt), het kan wel grote ge-

volgen hebben voor de financiële gezondheid van een tandartspraktijk.

8

In een reactie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering van de Tandheel-

kunde (KNMT), wordt gesuggereerd dat regulering van tarieven in de tandheelkundige zorg niet

in het belang is van de patiënt.9 KNMT-voorzitter Rob Barnasconi noemt de huidige tariefdaling

‘een risico voor de toegankelijkheid van goede en gevarieerde mondzorg en een rem op de inno-

vatie’.8

Volgens de KNMT is de korting van de tarieven gebaseerd op gemiddelden en doet deze geen

recht aan de diversiteit in de vraag naar en het aanbod van zorg. Het gevaar zou zijn dat de

mondzorg zich ontwikkeld in de richting van standaardproducten en standaardprijzen, iets waar

de laatste jaren juist aan gewerkt is om verandering in aan te brengen.9 De keuzemogelijkheden

voor de patiënt zouden af kunnen nemen.9

De Nederlandse Zorgauthoriteit (NZa) hanteert al jaren een klassiek rekenmodel, waarin geen

ruimte is voor ondernemerschap en een gedifferentieerd mondzorgaanbod.8 De aanbieders van

mondzorg in Nederland investeren voortdurend in hun praktijk en behandelmethoden.9 Dat zou

zowel in het voordeel van de zorgaanbieder als de patiënt kunnen zijn.8 Het rekenmodel dat de

NZa gebruikt, geeft echter geen mogelijkheden voor winst uit onderneming, waardoor er geen

prikkel is om te investeren en er een rem op de innovatie komt.8

Wanneer een tandartsenpraktijk een goed rendement behaalt, is het voor de tandarts mogelijk

te blijven investeren in de laatste technieken, opleidingen en apparatuur.10 Te denken valt niet

alleen aan investeringen in de eigen praktijk, maar ook de beschikbare behandelmethoden, lite-

ratuur en bijvoorbeeld het volgen van bij- en nascholing. Een solvabele ondernemer met een

bedrijf, dat een gezonde winst-en-verliesrekening heeft, is beter bestand tegen veranderende (markt)omstandigheden of bedreigingen van buitenaf.10 Hierdoor kan de continuïteit van de

praktijk en dus de zorg worden gegarandeerd.

In dit onderzoek wordt onderzocht welke invloed regulering op de tandheelkundige zorg heeft. Eerst wordt een theoretisch kader met voor- en nadelen van maximumtarieven aangeboden,

waarna door middel van focused interviews de mening van tandartsen en beleidspersonen

wordt onderzocht.

1.1.1 Maatschappelijke relevantie

Enorm actueel zijn de maatschappelijke discussies over kosten en kwaliteit van de zorg. Het

experiment vrije tarieven in de mondzorg uit 2012 heeft indertijd veel stof doen opwaaien en

binnenkort zal er opnieuw in de media gepubliceerd worden over dit experiment. De discussie

over het financieren van de (tandheelkundige) zorg is relevant, omdat deze betrekking heeft op

alle patiënten en zorgaanbieders in de Nederlandse mondzorg.

9

1.2 Theoretisch kader

1.2.1 Algemene economie van de tandheelkundige zorg

Indien de mondzorg niet gereguleerd zou worden, zou de vraag naar tandheelkundige zorg een

klassieke vraagcurve volgen (zie onderstaande hypothetische figuur).11

Figuur 1 Een klassieke vraagcurve11

Er zijn echter vele factoren die de vraag naar tandheelkundige ingrepen beïnvloeden.11 Ten eer-

ste de prijs: dit is de primaire determinant. Hoe goedkoper een behandeling is, hoe meer vraag er naar deze behandeling zal zijn.11 De grootte van de vergoeding vanuit een eventuele aanvul-

lende tandartsverzekering speelt hierin een belangrijke rol.11Verder spelen enkele andere facto-ren een rol, zoals de persoonlijke voorkeur van de patiënt.11

De vraag naar tandheelkundige zorg is sterk afhankelijk van het inkomen en daarom afhankelijk van de economie als geheel.11 We zien dit niet alleen in de Verenigde Staten, maar ook in Neder-

land. Onderstaande grafiek vergelijkt het Bruto Binnenlands Product (BBP) met de procentuele verandering van de gemiddelde winst per tandarts in Nederland.5

Figuur 6 Procentuele verandering van het BBP en de procentuele verandering van de winst per tandarts ondernemer in

Nederland2

10

Bij een afname van het BBP, zien we ook de gemiddelde winst per tandarts afnemen. Dit komt

doordat de mondzorg sterk afhankelijk is van een groeiende economie.11 Bij een krimpende eco-

nomie (of zelfs een recessie) zijn patiënten minder snel bereid voor duurdere behandelingen

met een hogere marge voor de tandarts te kiezen.11 De behandelingen zullen bij een krimpende

economie minder complex zijn en lagere marges bevatten.11

Minder complexe behandelingen kunnen bijvoorbeeld extracties zijn. Dit soort behandelingen

worden ook wel “inferieure producten” genoemd, omdat de vraag naar dit soort procedures

afneemt bij een groeiende economie.12 Dit zou ook voor Nederland kunnen gelden, als we het

Bruto Binnenlands Product (BBP) vergelijken met het gemiddeld aantal extracties in Nederland

van 2011 tot en met 2013 (meer cijfers zijn op moment van schrijven niet beschikbaar).

Figuur 7 BBP en aantal extracties in Nederland met elkaar vergeleken2

Patiënten blijken eerder te kiezen voor endodontische behandelingen en kronen in plaats van extracties als het gemiddelde inkomen van de tandartspraktijk toeneemt.12 Hetzelfde geldt voor

amalgaam en composiet in de zijdelingse delen, vergeleken met inlays en kronen.12

Een driedelige brug en een implantaat zijn economische substituten.12 Het verhogen van de prijs

van driedelige bruggen verhoogt de vraag naar enkeltandsvervanging met behulp van een im-

plantaat.12 De verwachting is, dat de vraag naar implantologie toe zal nemen, als we de tariefs-

verlaging van ruim 19% in de implantologie in ogenschouw nemen.

Het aanbod van tandheelkundige behandelingen zou in een volledig vrije markt een klassieke

aanbodcurve volgen (zie onderstaande figuur).11

11

Figuur 2 Een klassieke aanbodcurve11

Er zijn wederom voor de aanbodcurve een veelvoud van factoren die deze curve beïnvloeden.11

Ten eerste gedraagt de tandheelkundige professie zich als een monopolie op de tandheelkundige markt.11, 13 Dit komt onder andere door een hoge drempel bij toetreding tot de markt (bijvoor-

beeld door de BIG-registratie en de opleiding tot tandarts). De gemiddelde productiviteit per

tandarts is ook van invloed. Deze wordt bepaald door: de leeftijd, opleiding, interesse in het be-

drijf, skills, persoonlijke voorkeur, het gebruik van extra personeel en het gebruik van nieuwe

technologie.11 Nieuwe technologie en materialen verhogen de productiviteit, als ook het aantal

diensten dat de tandarts aan kan bieden.11

Als laatste zijn regulerende organen van grote invloed op de het aanbod van mondzorg.11

1.2.2 Marktwerking in de mondzorg

Marktwerking betekent dat meerdere concurrerende partijen van vraag en aanbod op de markt

actief zijn.14 De organisatie van de tandheelkundige zorg verschilt van die van de rest van de

zorg.15

De volgende verschillen werden geformuleerd:

1. In tegenstelling tot de algemene gezondheidszorg, is het aantal ziektes in de mondzorg

gering. De epidemiologie is daarbij ook beter te voorspellen.

2. Patiënten krijgen bij herhaling dezelfde behandeling gedurende het leven.

3. Ziektes in de mondzorg zijn relatief eenvoudig te diagnosticeren en de beslissing tot be-

handeling kan vaak gebaseerd worden op röntgenfoto’s en lichtfoto’s.

4. Er zijn per probleem meerdere behandelmogelijkheden beschikbaar.

5. Er zijn uitgebreide mogelijkheden voor preventie (en deze preventie kan kosten bespa-

ren).

6. Er zijn niet vaak spoedbehandelingen nodig. Hierdoor is er meer vrijheid en tijd om be-

handeling te plannen. De patiënt heeft hierdoor meer keuze voor zorgverleners, wat de

prijselasticiteit van de vraag naar tandheelkundige zorg van de patiënt verhoogd.15

Tandheelkundige aandoeningen zijn meestal niet overdraagbaar (met uitzondering van bijvoor-

beeld parodontitis16).15, 17 Hierdoor zou verwacht kunnen worden, dat marktwerking (zoals

hierboven beschreven) in de mondzorg beter zou werken dan in de rest van de zorg, omdat ziek-

te per patiënt (individueel) behandeld kan worden.15, 17

Het gevaar in de mondzorg is echter, dat zorg over-geconsumeerd wordt en/of te snel ter be-

schikking gesteld.17 Het blijkt, dat het verhogen van de vergoeding die de tandarts voor behan-

deling ontvangt, kan leiden tot een verandering in de beroepsvoering van tandartsen.18, 19

12

1.2.3 Regulatie door de overheid

De overheid heeft als taak om de zorg te reguleren.20 De overheid is namelijk sterk betrokken bij

het produceren van zorg en de zorg is een grote uitgavepost.20 Het beleid van de overheid heeft

grote invloed op te zorg. Er zijn vier redenen waarom de overheid de zorg reguleert:

(i) Marktonvolkomenheden;

(ii) Externe effecten;

(iii) Normatieve criteria;

(iv) Kostenoverwegingen. 21

Het grootste motief voor ingrijpen door de overheid is sinds de jaren zeventig het

kostenaspect.21 De uitgaven aan de gezondheidszorg worden sindsdien steeds meer financieel

begrensd.21 De overheidsinvloed (en dus regulering) worden echter steeds verder terugge-

bracht.21 Om het kostenprobleem de verkleinen, worden in de zorg meer marktconforme ver-

houdingen gecreëerd.21

Een goed voorbeeld is het invoeren van de vrije tarieven in de mondzorg in 2012. De minister

van Volksgezondheid beoogde hiermee te zorgen voor meer ondernemerszin, meer zorginhou-

delijke kwaliteit, meer innovatie en een groter productassortiment. Dit zou uiteindelijk moeten

resulteren in meer keuzevrijheid voor de patiënt.22 Om een evenwichtige marktprijs te laten

ontstaan, zou dit experiment drie jaar bestaan.23 De kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaar-

heid zouden ook toe moeten nemen. Helaas bleek de contracteergraad tegen te vallen en zijn de prijzen in een half jaar tijd (volgens

een marktscan van de NZa) met 6,1% gestegen.24 Reden om (na moties van de Tweede Kamer in

2012) het experiment vrije tarieven per 1 januari 2013 te beëindigen.25

1.2.4 Maatstafconcurrentie

In Nederland wordt door middel van maatstafconcurrentie (yardstick competition) beoogd de kosten van de tandheelkundige zorg in de hand te houden. Maatstafconcurrentie kan gebruikt

worden wanneer directe concurrentie niet leidt tot maatschappelijk gewenste resultaten. Er

wordt op de tandheelkundige markt gepoogd een prikkel te geven om efficiënter te producern.26

De prestaties van een tandarts worden vergeleken met andere tandartsen. Tandartsen kunnen

wel minder vragen dan de vastgestelde tarieven, maar een hogere prijs voor tandheelkundige

verrichtingen is niet toegestaan. Deze vorm van prijscontrole wordt ook wel een prijsplafond

genoemd.27

13

Figuur 5 Marktwerking bij een prijsplafond(20) Figuur 4 Marktwerking bij een prijsplafond20

Figuur 3 Marktwerking (evenwichtsprijs)20

Er zijn bij een prijsplafond twee situaties mogelijk: ten eerste kan het prijsplafond boven het

vrijemarktevenwicht liggen (zie figuur 3). Hierdoor wordt het prijsevenwicht niet beïnvloed.

Door voldoende concurrentie zal er op de markt vanzelf een evenwicht tussen prijs en volume

ontstaan, dat overheidsingrijpen overbodig maakt.3 Als er een prijsevenwicht bestaat, is er spra-

ke van een efficiënt gebruik van productiemiddelen en allocatie van producten en diensten.3

Schaarse middelen worden dan volgens de welvaartstheorie optimaal benut en er is sprake van

maximale welvaart.3

Ten tweede kan er een prijsplafond onder het prijsevenwicht ingesteld worden (een ‘binding

price ceiling’, zie figuur 4). Hierdoor wordt het marktmechanisme verstoord en is er sprake van

marktfalen. In veel landen, zoals de Verenigde Staten, zijn geen maximumtarieven in de mond-

zorg ingesteld.11 Hier worden de prijzen dus volledig door de markt bepaald. In de volgende pa-

ragrafen worden de voor- en nadelen van maximumtarieven besproken.

1.2.5 Voordelen en nadelen van een maximumtarief

De volgende voordelen van een maximumtarief worden door de NZa genoemd:

– Inkomenszekerheid;

– Een lage kans op prijsstijgingen;

– Lagere transactiekosten; – Het handhaven van bereikbaarheid;

– Beteugelen van eventuele marktmacht.28

Regulering is volgens de NZa van belang om nadelige effecten van marktimperfecties op te van-

gen. Hieronder worden bijvoorbeeld verstaan: gebrek aan transparantie van prijs of kwaliteit en

teveel macht van zorgverzekeraars.6 De kans op negatieve externe effecten wordt verkleind.

Hierbij kan gedacht worden aan keteneffecten, de poortwachtersfunctie, volume-effecten en

risico-selectie.6 Deze effecten worden toegelicht in hoofdstuk 2.4.

Een vrije markt in de gezondheidszorg faalt, omdat een voorwaarde voor een goed functione-

rende vrije markt is, dat vragers en aanbieders goed geïnformeerd zijn over de

prijs/kwaliteitverhouding van de dienst of het product.21 Meestal wordt hier niet aan voldaan in de zorg.21 De zorgaanbieder en niet de zorgvrager stelt de zorgbehoefte vast. Hierdoor is er geen

14

sprake van onafhankelijke afstemming van vraag en aanbod, waardoor een aanbodgeïnduceerde

vraag ontstaat.21 Voor de politiek is het kostenaspect en solidariteit een belangrijk begrip (zie

Appendix II). Voorstanders van regulering wijzen bij marktwerking op een tweedeling in de zorg

tussen patiënten die luxere en duurdere zorg krijgen en patiënten die dat niet kunnen betalen.29

Verder zou er minder solidariteit in de samenleving bestaan tussen deze groepen en zouden de

doelmatigheid en kwaliteitsstijging bij vrije tarieven onzeker zijn.29

De volgende nadelen van een maximumtarief worden door de NZa genoemd:

– Gemiddelde versus individuele kosten;

– Beperkt onderscheid tussen zorgaanbieders;

– Belemmering van innovatie;

– Over/onderwinsten;

– Kruissubsidies.28

Enkele nadelen worden hieronder toegelicht.

De manieren van het organiseren van de zorg wordt beperkt, omdat de vorming van ketens van

praktijken of patiëntengroepen wordt tegengehouden.6

Zowel tarief- als prestatieregulering kunnen belemmeringen geven voor het doorvoeren van

innovatie.6 Deze belemmeringen werken op drie niveaus:

(i) Maximering van de tarieven;

(ii) Beperkingen in de onderlinge dienstverlening;

(iii) Knellende prestatiestructuur.6

Indien tarieven gemaximeerd worden op een kostendekkend niveau, wordt het voor zorgaan-

bieders moeilijker om te innoveren. Regionale verschillen bemoeilijken eventueel innovatie als

er een landelijk maximumtarief wordt ingesteld.6

Bij vrije prijzen komen regionale verschillen in schaarste eerder aan het licht en kan er tijdig een

instroom van nieuwe zorgaanbieders gerealiseerd worden.28 De prestatiestructuur kan daar-

naast knellend zijn, bijvoorbeeld voor innoverende en kostenbesparende initiatieven als ‘e-

health’.6

1.2.6 Voordelen van vrije prijzen

De volgende voordelen van vrije prijzen worden door de NZa genoemd:

– Ruimte voor individuele omstandigheden, ondernemerschap en onderscheid tussen aanbie-

ders;

– Prikkel tot kwaliteit en meer inzicht in prijs/kwaliteitverhouding;

– Meer mogelijkheden tot innovatieve zorg;

– Stimulans voor toetreding in regio’s met schaarste;

– Ruimte om recht te doen aan verschillen in zorgzwaarte;

– Het geeft een prikkel om de transparantie in de markt te vergroten.28

Zoals we in het voorgaande gezien hebben, is er op dit moment door regulering geen evenwicht

tussen vraag en aanbod in de mondzorg mogelijk. Een andere kanttekening is bovendien, dat er

bewijzen bestaan van markten waarin een maximumprijs paradoxaal gezien leidde tot hogere

prijzen.30 Overheidsregulering kan namelijk verstorend werken.28 In de mondzorg is dit zeer

goed mogelijk, omdat er voor tandartsen geen reden is om van de maximumprijzen van de over-

heid af te wijken. De Zweedse overheid was, vóór het vrijgeven van de prijzen in 1999, ook van

mening dat het prijsplafond tot hogere prijzen kon leiden (zie 2.3.6).30, 31 De tandheelkundige

markt functioneert in geval van regulatie als een monopolie, waar bij liberalisering meer con-

currentie zou bestaan.

15

Volgens de NZa zijn er enkele voordelen te bedenken van vrije prijzen in de eerstelijnszorg. On-

der deregulering verstaan zij minder regulering vanuit de overheid op de in rekening te brengen

tarieven of prestaties.6 Als doelmatigheid en efficiëntie in de zorg niet beloond worden met bij-

voorbeeld winst, zullen er voor de tandarts minder prikkels bestaan om effectief op de vraag in

te spelen, te innoveren en zich als ondernemer op de markt te manifesteren.3

De NZa noemt het invoeren van vrije tarieven het wegnemen van belemmeringen van innovatie-

ve zorgvormen en het anders organiseren en betalen van zorg.6 Een tweede voordeel is, dat het

voor zorgaanbieders mogelijk wordt om in te spelen op individuele wensen van de patiënt en de

lokale omstandigheden.6 Deregulering zou dus kunnen helpen bijdragen aan publieke belangen

(kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid).6 Een Amerikaanse studie toonde aan dat regule-

ring van toetreding zorgde voor minder verspreiding van tandartsen door het land, als ook een

stijging van de prijzen van de algemene mondzorg als gevolg van een kleinere toestroom van

tandartsen.32 Tandartsen in meer gereguleerde staten verdienden meer dan in niet-gereguleerde

staten. Regulering van toetreding tot de tandheelkundige markt had geen voordelen voor de

individuele patiënt.7 Deze situatie is waarschijnlijk deels toe te passen op de Nederlandse situa-

tie.

Afbouw van regulering betekent overigens niet dat er helemaal geen toezicht meer is op zorg-

markten, maar dat deze op een andere manier ingevuld wordt.6, 28 De intrinsieke prikkels van

zorgaanbieders om goede zorg te verlenen worden ondersteund met extrinsieke prikkels.28

16

1.2.7 Effecten van regulering

In deze paragraaf worden de mogelijke effecten van regulering besproken.

Een tandheelkundige praktijk probeert zijn winst te maximaliseren door de omzet te verhogen,

maar ook door te kijken naar de kosten van de praktijk en de ‘efficiency’.10 Om een tariefsdaling

op te vangen kan er dus geprobeerd worden de kosten te verlagen of te investeren in efficiënter

werken.10, 11 Hoeveel rendement heeft een tandarts nodig om te kunnen innoveren? Volgens

Winter moet, om het hogere risico in de zorg te dekken en innovatie mogelijk te maken, het ren-

dement in een dynamische omgeving (zoals de zorg) vrij hoog zijn, tot maximaal 15%.33

Vinden tandartsen dat zij een goede prijs kunnen vragen voor nieuwe behandelingen? Tandart-sen zijn van mening dat voor een innovatieve behandeling niet altijd een juiste prijs bepaald kan

worden met behulp van de bestaande tarieven. Uit een kleinschalig onderzoek (n=21) van de

KNMT bleek dat in Nederland in 57% van de innovatieve zorginitiatieven van tandartsen er vol-

doende mogelijkheid was hiervoor een tarief vast te stellen en dat dit breed toepasbaar was.34 In

27% van de gevallen was het niet goed mogelijk een tarief vast te stellen (experimenteel van

aard) en in 16% van de gevallen was geen juist tarief mogelijk omdat de behandeling onvol-

doende breed toepasbaar was (te kleinschalig van aard). In 76% van de gevallen werd een inno-

vatief zorginitiatief door de tandarts zelf gefinancierd.34 Het niet kunnen vergoeden van innova-

tieve zorg zou een barrière kunnen zijn voor deze vormen van zorg.

In 2012, toen het experiment vrije tarieven werd ingevoerd, stegen de prijzen over het jaar 2012

volgens de NZa met 10,7% (reëel 7,2%, er werd een conversie toegepast om de prijzen te kun-

nen vergelijken).24 Overigens blijkt uit een rapport door Milliman in opdracht van de Associatie

Nederlandse Tandartsen (ANT), dat deze prijsstijging onjuist is en gebaseerd is op methodologi-sche tekortkomingen.35 Tandartsen zouden hun prijzen niet bewust hebben opgedreven en de

stijging zou slechts uitkomen op 3% (overeenkomend met een inflatiecorrectie).35

Hieruit blijkt dat het prijsplafond, zoals ingevoerd door de overheid, waarschijnlijk onder het

prijspeil ligt dat zou ontstaan in een vrije markt. Toch lag de gemiddelde winst per tandarts over

heel 2012 slechts 0,9% hoger dan in 2011 (het jaar waarin geen vrije prijsvorming mogelijk

was).5 Over het algemeen zijn economen het erover eens, dat het hanteren van prijscontrole

meestal niet bereikt wat ermee beoogd wordt. Prijscontrole zou in het algemeen moeten worden

vermeden.27

De veranderende marktomstandigheden hebben een aantal interessante gevolgen. Ten eerste wordt er meer gestuurd richting taakherschikking, wat zelfs heeft geleid tot de huidige zesjarige

opleiding tandheelkunde.36 Daarnaast ontstaan er steeds meer ketens van tandartspraktijken. Drie vormen van innovatie worden hier besproken: ketenvorming, crowdfunding en taakher-

schikking.

17

1.2.7.1 Ketenvorming

Voor tandartsen is het tegenwoordig interessant hun praktijk op te laten nemen in een franchise

(een keten van praktijken), zodat bijvoorbeeld risico’s beter afgedekt kunnen worden en finan-

ciering en protocollering centraal geregeld kunnen worden. Men verwacht dat in de toekomst deze ketens een steeds centralere rol zullen gaan spelen binnen de tandheelkundige zorg, onder

andere omdat het aantal solisten in de mondzorg afneemt.37 Deze ketenvorming brengt zowel voor- als nadelen met zich mee. Nadelen zijn: er bestaat risico op communicatiestoringen en een

minder persoonlijk contact met de patiënt.10 Voordelen zijn: de tandarts kan intercollegiaal ge-toetst worden, er is veel gedifferentieerd werk, flexibiliteit, delegatie en efficiëntie mogelijk, er

kan makkelijker geïnvesteerd worden en door synergie van het team zijn grotere prestaties mo-gelijk.10

1.2.7.2 Crowdfunding

Een tweede vorm van innovatie, gebruikt door ondernemers, is crowdfunding. Essenburg had de

mogelijkheid zijn nieuwe tandartsenpraktijk te financieren door gebruik te maken van deze in-vesteringsmogelijkheid (zie Appendix V). Het is een vrije nieuwe vorm van financieren, tot nu

toe onbekend in de mondzorg. Het biedt de mogelijkheid om, zonder tussenkomst van traditio-nele partijen als een bank, een nieuwe praktijk te financieren.38 Crowdfunding is interessant,

omdat banken sinds de crisis aan meer regels moeten voldoen. Banken kunnen hierdoor vaak maar 70% van het benodigde bedrag financieren (Appendix V).

1.2.7.3 Taakherschikking

Taakherschikking is een andere vorm van innovatie. Lagere kosten zijn mogelijk, doordat de

mondhygiënist taken van de tandarts overneemt en daardoor minder tandartsen opgeleid hoe-ven te worden.36 Vormen van taakherschikking zijn al in 1962 door de econoom Arrow39 be-

schreven. Volgens hem is strikte regulatie niet alleen nadelig voor het aanbod van zorg, maar ook voor het aanbod van minder goede substituten voor dezelfde zorg. Op lange termijn zou dit

erg kostbaar kunnen zijn.39

Taakherschikking kan echter bijdragen aan grotere substitutie van zorg, competitie en speciali-

satie.40 Al deze factoren kunnen invloed hebben op de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg.40

Als de zelfstandigheid van mondhygiënisten wordt vergroot, zal ook de prijs van behandelingen

die zij in plaats van de tandarts kan doen, dalen.40 Zonder taakherschikking (of regelgeving die dit toestaat) zal het economisch evenwicht op een hogere prijs uitkomen.40 In de studie van Ma-

rier & Wing, gedaan in verschillende staten van de Verenigde Staten, werd gevonden dat de prij-zen van simpele tandheelkundige ingrepen (welke het grootste deel uitmaken van de tandheel-

kundige zorg) zonder taakdelegatie naar de mondhygiënist ongeveer 12% hoger uitvielen.40 Er werd ook gevonden dat er meer (3 tot 4 procentpunt) simpele tandheelkundige zorg werd aan-

geboden.40

1.2.7.4 Andere sectoren in de zorg die zijn gedereguleerd

Niet alleen in de mondzorg zijn maximumtarieven afgeschaft. Zo is in 2008 besloten om de fysio-therapie te dereguleren.6, 23 Ook de tarieven in de diëtiek zijn vrij. Bij deze twee sectoren wordt

nog wel een verplichte prestatielijst gehanteerd door de NZa, welke in de fysiotherapie uitge-breid kan worden.6 De markt voor de farmacie zit in een relatief vergevorderd stadium van het

dereguleringsmodel.6

De NZa heeft al in 2008 de minister geadviseerd om een experiment met zorginstellingen met

winstoogmerk toe te staan, helaas bleek het kabinet terughoudender en nam deze het advies van

de NZa niet over.3 Ook in 2012 was het de politiek die een einde maakte aan het experiment vrije

18

prijsvorming in de mondzorg. Toch blijkt de laatste jaren dat er meer maatschappelijk draagvlak

is voor uitbreiding van marktwerking: in 2010 wees onderzoek van TNS-Nipo uit dat 77% van

de bevolking vond dat er beter met privaat geld geïnvesteerd kon worden, dan dat er werd be-

zuinigd op de zorg.3

1.2.8 Effecten van deregulering Naast de effecten die maximumtarieven hebben op de tandheelkundige markt, zijn er ook effec-ten te verwachten bij het vrijgeven van de markt. De NZa noemt vier (negatieve) effecten:

(i) Afwenteleffect: het doorverwijzen van patiënten naar de tweede lijn, als behandeling

voor de zorgaanbieder financieel niet aantrekkelijk is. Dit leidt tot een stijging van prij-

zen en een vermindering van de toegankelijkheid van de zorg.

(ii) Ketenzorg effecten: het minder samenwerken met andere beroepsgroepen. De kwaliteit

van de zorg kan hierdoor verminderen.

(iii) Volume-effecten: het leveren van extra of duurdere zorg om het inkomen van de

zorgaanbieder te vergroten, deze effecten zijn schadelijk voor de patiënt.

(iv) Ongewenste zorgverschuivingen: het minder toeleggen op bepaalde vormen van zorg,

omdat dit financieel minder aantrekkelijk is (ook al vindt de maatschappij deze vorm

van zorg wel belangrijk).

Het is dus van belang, dat prijzen stapsgewijs vrijgegeven worden, waarbij een zorgvuldig pro-

ces wordt doorgelopen met voldoende mogelijkheden tot evaluatie.6

1.2.9 Andere systemen van vergoeding in de mondzorg

In de literatuur zijn enkele suggesties gedaan voor andere systemen voor vergoedingen voor de

tandarts. Er is vooral geschreven over gemixte systemen van betaling, omdat een eenvoudig

systeem veel impact kan hebben.19 Zo wordt een systeem met een combinatie van een verrich-tingentarief en een prestatiegericht tarief aangeraden.19 Dit zou zowel de kwaliteit, als de effec-

tiviteit van de zorg verbeteren.19 Volgens Woods17 is een gemixt systeem, gebaseerd op vergoe-ding voor het aantal patiënten, gecombineerd met een vergoeding voor de verrichting en een

vast salaris het beste. Een dergelijk systeem kan verschillen in behandelbehoefte of geografische verschillen helpen voorkomen.17

Financiële beloning kan namelijk onvoorspelbare en onbedoelde gedragingen of andere veran-deringen in prestaties van tandartsen tot gevolg hebben.19

Mogelijkheden binnen de Nederlandse mondzorg zijn bijvoorbeeld: het verbreden van de max-

max-tarieven of vrijgeven van tarieven mits er een overeenkomst is met een zorgverzekeraar.6

Deze mogelijkheid is meer gereguleerd dan het experiment vrije tarieven in 2012. Volgens de

NZa is het nog niet mogelijk om deze max-max-tarieven toe te passen op de verhouding tussen

zorgaanbieder en consument. Dit omdat er ‘countervailing power’ (tegenwicht tegen een mono-polie21) ontbreekt.6

De mondzorg in Zweden wordt onderzocht, om te kijken wat voor effecten deregulatie daar op

de mondzorg heeft gehad. Er is gekozen voor Zweden, omdat dit een Europees land is er een goede vergelijking mogelijk is met de deregulering van de Nederlandse mondzorg in 2012.

1.2.10 Tandheelkundige zorg in Zweden

In Zweden is de tandheelkundige zorg in 1999 gedereguleerd.31 Alle zorgverleners waren vóór

het afschaffen van het prijsplafond. 21 praktijken bieden kostendekkende publieke tandheel-kundige zorg aan, welke concurreren met 3000 private praktijken door de rest van het land. De

19

overheid subsidieert beide vormen van praktijkvoering. Vóór de deregulatie subsidieerde de

overheid alleen behandelingen die niet boven het prijsplafond uit kwamen. Tandartsen vroegen

toen dan ook de maximum toegestane prijs, net zoals dat nu in Nederland gebeurt.

Twee derde van de tandartsen werkte in 2004 voor private ondernemingen, de rest in de pu-

blieke sector. De Zweedse overheid dacht, vóór het vrijgeven van de tarieven, dat het prijspla-

fond tot kartelvorming zou kunnen leiden.30, 31 In dat geval zou het verwijderen van het prijspla-

fond tot meer competitie en uiteindelijk lagere prijzen kunnen leiden. Omdat er een overschot

aan tandartsen was, zou marktwerking een positief effect kunnen hebben. Een aanzienlijk deel

van de bevolking was niet bereid om te betalen voor de tandheelkundige zorg bij reguleerde

tarieven, daarom werd verwacht dat de patiënten een hoge prijselasticiteit hadden. Dit bleek

later een misvatting te zijn, omdat de kostendekkende publieke praktijken moesten concurreren

met de private ondernemingen.

Direct na het afschaffen van het prijsplafond varieerden de prijzen sterk. Dit komt overeen met

de Nederlandse situatie in 2012, na het invoeren van vrije tarieven. In Nederland stegen de prij-

zen met 7,2% (reëel)24. In de private sector in Zweden stegen de prijzen met wel 21%.31 Opval-

lend is echter dat patiënten maar in 12% van de gevallen bereid waren naar een andere tandarts

te gaan, als deze iets lagere prijzen aanbood in dezelfde regio. Als de prijzen 50% lager zouden

liggen, zou nog steeds 57% bij dezelfde zorgaanbieder blijven. Overstapgedrag in de mondzorg

kwam daar dus maar beperkt voor, net als in Nederland.28

20

1.3 Onderzoeksdoel

Uit bovenstaand theoretisch kader blijkt dat vele factoren van invloed zijn op de beroepsuitoe-

fening van tandartsen. Welke invloed de maximumtarieven hebben op het (ondernemers)gedrag van tandartsen is nog weinig onderzocht.

Naar aanleiding van bovenstaand theoretisch kader werden twee hoofdvragen geformuleerd:

(i) Welke invloed hebben (wijzigingen van) maximumtarieven op het ondernemersgedrag van

tandartsen?

(ii) Kunnen vrije tarieven leiden tot een verandering van de mondzorg?

Deze hoofdvragen zijn verklarend van aard. De eerste hoofdvraag wordt vanuit enkele perspec-tieven benaderd: het perspectief van de tandarts-ondernemer, de Nederlandse Zorgauthoriteit

(NZa) en de beroepsverenigingen (Koninklijke Maatschappij tot bevordering van de Tandheel-kunde (KNMT) en de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT)).

De volgende deelvragen werden geformuleerd:

(a) Hoe interpreteert de tandarts de betekenis van stelselwijzigingen voor zijn inkomen?

(b) Welke tariefvormen zouden een alternatief kunnen bieden voor de huidige maximumtarie-

ven?

(c) Wat heeft een daling van inkomen voor de tandarts voor gevolgen?

(d) In hoeverre heeft dit betekenis voor de zorg voor patiënten?

Deze deelvragen zijn beschrijvend van aard.

21

2.1 Materiaal en methode

Om een antwoord te geven op bovenstaande onderzoeksvragen, werden in dit kwalitatieve on-

derzoek negen semi-gestructureerde ‘focused’ interviews afgenomen. Een kwalitatief onderzoek ligt het meest voor de hand, omdat het gedrag van tandartsen diepgaander onderzocht kan wor-

den dan wanneer bijvoorbeeld vragenlijsten gebruikt zouden worden. Tegelijkertijd kan het onderwerp van meerdere kanten belicht worden.

Focused interviews kunnen gebruikt worden bij kwalitatief onderzoek om een kleine groep res-

pondenten intensief te ondervragen over een vooraf bepaald onderwerp.

De volgende personen werden geïncludeerd voor de focused interviews:

- Dr. M.M.M. Gresnigt (tandarts-docent RuG)

- Drs. A.J. Rijnsburger (teamleider Structuur & Financiering KNMT)

- Drs. H.W. Zijlstra (tandarts-docent RuG en voormalig voorzitter KNMT)

- Drs. J.G. Veening (tandarts-implantoloog)

- Drs. J.W. Vaartjes (tandarts-implantoloog en voorzitter ANT)

- Drs. K.J. Essenburg (tandarts-praktijkhouder)

- Drs. M. van Eckeveld (senior beleidsmedewerker NZa)

- Drs. R.A.G. de Ruijter (tandarts-ergonoom en docent RuG)

- Drs. R.L.V.M. Barnasconi (tandarts en voormalig voorzitter KNMT)

De keuze voor deze personen is gemaakt op basis van relevantie in de mondzorg en hun bereik-

baarheid. Docenten aan de Rijksuniversiteit zijn eenvoudig te benaderen en hebben vaak zowel

kennis van de praktijk, als de opleiding tot tandarts. De (voormalig) voorzitters van de tandheel-kundige beroepsgroepen zijn geselecteerd, vanwege hun nauwe betrokkenheid bij de ontwikke-

lingen rondom het experiment vrije tarieven in 2012. Verder zijn tandarts-ondernemers in Gro-

ningen geselecteerd, om hun reactie op wijzigingen in de tarieven of tariefstructuren te kunnen

onderzoeken. Deze ondernemers zijn geselecteerd, omdat zij al bekend waren bij de auteur.

Voorafgaand aan het interview werd het onderzoeksdoel geïntroduceerd en toestemming ge-

vraagd voor het opnemen en later transcriberen. Gedurende de interviews werden de inter-

viewvragen aangepast, als bleek dat deze niet relevant of onjuist gesteld waren.

2.1.1 Variabelen en meetmethode

De focused interviews werden met een voicerecorder opgenomen en vervolgens woordelijk ge-transcribeerd met behulp van Microsoft Word (zie Appendix I-IX). Er werden enkele vragen ge-

formuleerd, om het gesprek sturing te geven. De vragen werden opgedeeld in vragen voor be-

leidspersonen en tandarts-ondernemers (zie Appendix X). Soms werd een combinatie van beide

typen vragen gesteld, bijvoorbeeld als een beleidspersoon tevens actief was in de patiëntenzorg.

De formulering en volgorde van vragen waren afhankelijk van het verloop van het interview.

2.1.2 Analyse

De getranscribeerde focused interviews werden geanalyseerd met behulp van een kwalitatief

analyseprogramma (NVivo versie 10 voor Windows). De interviews werden geïmporteerd, de fragmenten gelabeld en verder verwerkt volgens de ‘grounded theory’. Daarbij werd een iteratief

proces gevolgd. Tijdens het doen van de interviews werd de literatuur bestudeerd en na elk in-

terview werd de data geanalyseerd en ingedeeld in categorieën.

22

Er is gekozen voor analyse van fragmenten, omdat de vragen duidelijk afgebakend waren. Ten

eerste werden de fragmenten ‘open’ gecodeerd, door aan de fragmenten subcodes te hangen.

Vervolgens zijn deze codes axiaal gecodeerd, door ze samen te voegen in bredere hoofdcodes.

Deze hoofdcodes zijn vervolgens in aparte thema’s samengevoegd om te komen tot onderstaan-

de onderzoeksresultaten.

23

3.1 Resultaten

De resultaten worden hieronder besproken. Tijdens het analyseren van de focused interviews,

werden zeven categorieën onderscheden: (i) Het huidige tarievensysteem

(ii) De invloed van de tariefsdaling op het (investerings)gedrag van de geïnterviewde tand-

artsen

(iii) De invloed van deregulering

(iv) Het ontstaan van tandheelkundige ketens

(v) De invloed van de tarieven op de kwaliteit van de zorg voor patiënten

(vi) De invloed van de zorgverzekeraars

(vii) De gevolgen van de tarieven voor de patiënt

Deze categorieën worden nu hieronder besproken.

3.1.1 Het huidige tarievensysteem

Hoewel de mogelijkheden er wel zijn, is het in het huidige tarievensysteem niet goed mogelijk

om innovatieve zorginitiatieven te declareren met behulp van de bestaande prestatielijst. 7 van

de 9 geïnterviewden vonden dat dit onvoldoende mogelijk was. 1 geïnterviewde vond dat dit wel

goed mogelijk was, in overleg met de verzekeraar. 1 persoon had geen duidelijk antwoord.

De variatie in het aanbod van mondzorg is dermate groot volgens dhr. Barnasconi, zodat uni-

forme gemaximeerde tarieven een rem op de innovatie zijn. Bij een innovatieve behandeling is

er grote kans dat deze niet onder de bestaande prestatielijst valt. Volgens Barnasconi moet het mogelijk worden om innovatieve zorginitiatieven te declareren:

Het systeem moet dus juist de mogelijkheid bieden voor meer innovatieve toepassingen, zeker als de

patiënten daar zelf ook om vragen. Patiënten betalen het zelf, dat is ook heel belangrijk om te we-

ten. Dat weet je ongetwijfeld al, 75-80% van wat wij doen is privaat gefinancierd, dat betalen men-

sen zelf. En 25% zit in de basisverzekering, de jeugd tot en met 17, volledige prothese en bijzondere

tandheelkunde. Dus dat is wel heel relevant. Daarmee onderscheidt de mondzorg zich direct van de

gezondheidszorg. (X)

Indien er toch gedeclareerd wordt, is men in overtreding en bestaat de kans dat het tarief terug-

betaald moet worden.

Als een innovatief zorginitiatief echt nieuw is, is er de mogelijkheid om deze toe te voegen aan de

prestatielijst. Het verschilt echter per innovatie hoe lang het duurt voordat deze eventueel als

nieuwe prestatie opgenomen kan worden. Of dit snel genoeg kan, verschilt per wijziging: dit kan

enkele maanden tot meer dan een jaar duren, volgens de betrokkenen:

“Kijk, het probleem is, dat op het moment dat er een nieuwe ontwikkeling is, dan is dat over het

algemeen een ontwikkeling die, misschien wat te kort door de bocht, een soort van experimentele

status heeft. […] Dan krijg je al meteen heel veel discussie: is het wel doelmatig, voegt het wel wat

toe, is er niet een goed alternatief, wat moet het dan kosten en heeft dat een beetje een goede rela-

tie ten opzichte van bestaande prestaties (wat betreft de prijsstelling)? Dus op het moment dat je

niet direct ook ondersteuning krijgt in het feit dat dit een toepassing is die enig draagvlak heeft,

ben je al weer een half jaar tot een jaar verder om überhaupt een eerste verzoek te kunnen indie-

nen. […] Als je dat op 1 december bedenkt, dan gaat dat natuurlijk niet lukken. Dan ben je dus 13

maanden verder. Het is sowieso, nou ja, twee jaar ben je er sowieso mee bezig.” (X)

24

“De afgelopen jaren is er voortdurend toegevoegd of gewijzigd aan de lijst. En soms heeft het best

wel lang geduurd. Een jaar vind ik wel heel extreem lang klinken. Het voorbeeld dat ik net gebruik-

te, van die vullingen, de vullingen zelf bestaan al wel een hele tijd maar deze indeling is vorig jaar

gewijzigd. Het heeft na de aanvraag 2-3 maanden geduurd voordat het duidelijk was dat ze erdoor

zouden komen en het duurde natuurlijk even voordat ze in die beschikking stonden. Dat is echter

eerder een kwestie van maanden dan van jaren meestal. De reden dat iets ‘lang’ kan duren is veelal

dat de aanvraag niet volledig is zodat deze tot vragen vanuit de NZa leidt die door partijen beant-

woord moeten worden. Het gaat dan bijvoorbeeld om de transparantie en begrijpelijkheid van

prestaties want de patiënten en verzekeraars (maar zeker ook patiënten) die moeten kunnen be-

grijpen wat in rekening is gebracht. […] Streven is altijd om het zo snel mogelijk te doen en dat

vraagt de wet ook.

Als eenmaal een besluit genomen kan worden, duurt het soms even voor deze in kan gaan. De rede-

nen daarvoor zijn dat het ‘veld’ voldoende tijd moet hebben om zich voor te bereiden op een nieuwe

beschikking. Vanzelfsprekend geldt dat temeer voor grote wijzigingen.” (X)

“Grote zal misschien meer dan een jaar zijn, kleine (een apparaatje dat je erbij wil hebben) dat kan

wel binnen een jaar zijn. […] Heb je het over, we gaan met z’n allen naar een soort bandbreedte

tarieven toe. Dat is een majeure stelselwijziging, daar praat je 2 jaar over. Je moet het ook even in

de context zien van wat je wil veranderen.” (X)

Innovatie, waarbij geen nieuwe tarieven benodigd zijn, is wel goed mogelijk in de mondzorg.

3.1.2 Invloed tariefsdaling op gedrag van tandartsen

De aangekondigde tariefsverlaging heeft waarschijnlijk wel invloed op het gedrag van tandart-

sen. Over het algemeen wordt aangenomen, dat tandartsen kritischer zullen gaan kijken naar

met name de kostencomponent van behandelingen.

"Zo werkt het in de markt natuurlijk ook. Als er een concurrent op de markt komt, die in één keer

goedkoper is, dan zet je dat natuurlijk wel op scherp […] Sla de financiële pagina’s van de krant er

maar op na. Bedrijven zijn daar constant mee bezig, hoe kan ik op kosten besparen? […] Grosso

modo, denk ik dat hier en daar op kosten nog wel wat bezuinigd of bespaard kan worden. Maar dan

hebben we het niet over hele essentiële percentages, dan praat je echt over de marges van 1-2%

ofzo. Dat kan altijd.” (X)

Of tandartsen zelf goed overzicht hebben over hun investeringsbereik is maar de vraag:

“Ik vraag me af of tandartsen überhaupt kijk hebben op hun investeringsbereik voor dit soort din-

gen. Ik denk dat, als ze dat zouden hebben, ze over het algemeen heel anders zouden reageren. Ik

heb nu het idee dat men niet precies weet wat men aan ruimte heeft” (X)

Tandartsen zullen nog kostenefficiënter kunnen en willen gaan werken, bijvoorbeeld door goed-kopere materialen te kiezen. Tandartsen zullen hiervoor een marktanalyse moeten doen. Moge-

lijk wordt met name gekeken naar de arbeidskostencomponent, omdat deze het grootste deel uitmaakt van de vaste kosten (en bij wet vaststaan). De tarieven dalen, maar de kosten stijgen.

Dat er een effect zal zijn, is vrij zeker. De service voor de patiënt zou wel eens onder druk kun-nen komen te staan:

“Je kan altijd kostenefficiënter werken, maar dat gaat ook ten koste van service gerelateerde zaken.

[…] Dus ja, je kan natuurlijk altijd goedkoper. Het gaat ook wel ten koste van iets. Het zijn commu-

nicerende vaten wat mij betreft. Ik denk dat praktijken ook vrij efficiënt draaien in Nederland. Wat

25

dat betreft is daar niet een enorme marge waar makkelijk alles in wegbezuinigd kan worden, dat

geloof ik ook weer niet. Het zal ook wel echt effecten hebben.” (X)

3.1.3 Deregulering

De algemene consensus onder de geïnterviewden is dat het experiment vrije tarieven uit 2012 niet lang genoeg heeft geduurd. 8 van de 9 geïnterviewden vond dat het experiment niet lang

genoeg heeft geduurd. 1 geïnterviewde wist de vraag niet te beantwoorden. Sommige deelne-mers waren erg stellig:

“Nee. Sterker nog, het heeft überhaupt geen kans gekregen. De afspraak was een experiment van

drie jaar. Wat al relatief kort is om alle aspecten, alle bewegingen, alle effecten van een experiment,

van hoe gaat het in het veld, hoe reageren de patiënten, hoe stel je bij tot z’n recht te laten komen.

[…] En dus heeft, als je alleen al naar de techniek kijkt, het experiment geen enkele kans gekregen.

Geen enkele.” (X)

De NZa adviseerde het experiment 5 jaar te laten duren, waar het uiteindelijk na 6 maanden al is

stop gezet. Men denkt ook, dat het niet goed mogelijk was om de effecten van het experiment

goed te observeren en monitoren, door deze korte tijdsduur. Er heeft zich nooit een markteven-wicht tussen vraag en aanbod in kunnen stellen. Sterker nog, mogelijk zijn bij het vrijgeven van

de prijzen allerlei effecten door elkaar gaan lopen:

“[…] in eerste instantie, als je die prijsregulering loslaat, er allerlei effecten door elkaar gaan lopen.

Pas op het moment dat je je goed gaat oriënteren in de markt als aanbieder, komt er uiteindelijk

een nieuw marktevenwicht tot stand. Dat heeft nu niet kunnen plaatsvinden, omdat na een halfjaar

eigenlijk al de boodschap kwam van: per 1 januari wordt het weer stopgezet. Dus dat hele proces

heeft eigenlijk maar 3-4 maanden kunnen duren. Dat is natuurlijk veel te kort. Dat heeft niet ge-

leidt tot een nieuwe marktsetting van vraag en aanbod, wat natuurlijk wel de bedoeling was van

dat experiment.” (X)

Het experiment is bovendien op basis van verkeerde berekeningen beëindigd. In mei 2015 zal de

ANT hierover in de media publiceren, volgens dhr. Vaartjes.

3.1.4 Ketenvorming

Ketenvorming wordt gezien als een normale ontwikkeling die de tandheelkundige markt zal

gaan veroveren, waarbij organisaties proberen om krachten te bundelen:

“Vanuit een efficiëntere centrale gedachte met kosten en concepten om te gaan. Daar is de keten

een logisch gevolg van. Daar gaat men met name naar die kostenkant kijken. […] Er zit natuurlijk

ook nog een financieel motief achter, […] Investeerders kunnen met hun geld tegenwoordig nergens

meer naar toe. De gezondheidszorg is een aantrekkelijke sector om nog marge te halen.” (X)

Ketens hebben goede (financiële) mogelijkheden (in tegenstelling tot startende tandartsen) om

nieuwe praktijken te starten of over te nemen. Tandartsen, die als solist werken, zijn interessant

voor deze ketens en niet voor startende ondernemers. Het wordt soms door tandartsen wel na-

delig gezien, dat ketens gericht zijn op het maken van rendement en dat er minder zelfstandig-

heid mogelijk is voor de zorgaanbieder. Er wordt meer naar het financieel motief gekeken en

minder naar het zorgmotief:

“Bij ketens is het wel zo, dat alles daar om rendement draait. Die ketens krijgen hun financiering

vanuit particuliere organisaties die daar geld in stoppen. De lenen daar alleen maar geld aan uit,

als daar een bepaald rendement tegenover staat. Dus als de tarieven onder druk staan, het moet

altijd om winst gaan.” (X)

26

“Er wordt heel erg geprotocolleerd gewerkt, maar wel vanuit een bepaald financieel motief. Niet

altijd vanuit een zorgmotief. Dat is mijn perceptie.” (X)

3.1.5 Kwaliteit van zorg

Hoewel kwaliteit in de mondzorg een vrij breed begrip is, kunnen er toch enkele conclusies ge-trokken worden. Vrije tarieven zijn een onderdeel van kwaliteit, maar voor kwaliteit is meer

nodig. In Appendix I werd de mening geuit, dat verbetering van kwaliteit pas mogelijk is als de patiënt overstapgedrag gaat vertonen.

In Appendix II werd gevonden, dat de behandeldiversiteit toe kan nemen bij vrije tarieven. Vol-

gens van Eckeveld krijgt een gezondheidsmarkt al direct een impuls, als de patiënt kan kiezen. Zo blijkt ook uit Appendix V: het feit dat tandartsen gedwongen werden tijdens het experiment

om hun patiënten goed te informeren (bijvoorbeeld door middel van een praktijkwebsite) heeft

al tot een kwaliteitsimpuls geleid:

“Dat is één van de voorwaarden, dus transparantie over de praktijk. Dan vervolgens transparantie

over de behandeling. […]Waarom is een behandeling nodig, wat is er aan de hand, wat zijn de op-

ties, wat zijn de alternatieven? […] En dan vervolgens, hele duidelijke informatie over de prijs. Dus

dat aspect alleen al, dus het dwingen van praktijken om patiënten goed te informeren over die drie

gebieden, heeft al een enorm kwalitatief effect gehad.” (X)

Verder leidt marktwerking tot een goede prijs/kwaliteitsverhouding. Hierbij is het wel belang-

rijk, dat er een aantal waarborgen of randvoorwaarden vervuld zijn, zoals bijvoorbeeld de eer-

der genoemde transparantie voor de patiënt.

Over het feit of de regulering zoals wij die nu kennen een rem op de kwaliteit zou kunnen zijn,

daar zijn de meningen over verdeeld. Het huidige tarievensysteem stimuleert namelijk geen

innovatie. Als een tandarts bijvoorbeeld bij alle behandelingen een operatiemicroscoop zou wil-

len gebruiken (wat een kwaliteitsimpuls zou kunnen zijn), dan kan hij daar geen extra geld voor

vragen:

“[…] dat je niet wordt uitgedaagd, om innovaties toe te passen, om extra tijd uit te trekken, moeilij-

ke dingen te doen. Hè? Je kan beter een volledige kroonomslijping doen dan een ingewikkelde par-

tieel, die je met een veel ingewikkelder cement en zandstralen moet, etc. Begrijp je? Mensen die dat

doen, die doen dat voor hun eigen vak, omdat ze dat mooi vinden, met hun ethiek. Maar het tarie-

vensysteem stimuleert het omgekeerde.” (X)

Zijlstra denkt echter, dat het met de innovatie in Nederland best goed gaat:

“Ik denk dat het probleem in de tandartspraktijk niet zozeer zou zijn dat er geen geld meer zou zijn

om te innoveren. De praktijk wijst ook uit dat dat niet zo is. Er worden nergens meer CBCT’s ver-

kocht aan tandartspraktijken dan in Nederland. Dan moet je me uitleggen hoe dat dan kan, als dat

allemaal niet mogelijk is. Ik denk dat we qua innovatieniveau in Nederland, ondanks het feit dat we

vaste tarieven hebben, volstrekt niet achterlijk bezig zijn en dat er dus wel degelijk door tandartsen

geïnnoveerd wordt of geïnvesteerd wordt.” (X)

3.1.6 Zorgverzekeraars

De macht van zorgverzekeraars wordt over het algemeen als te groot ingeschat. 3 van de 4 geïn-

terviewden vonden de macht te groot, opvallend genoeg ook de woordvoerder van de NZa. De

voorzitter van de ANT vond het echter wel meevallen.

27

Hoewel de financiering van de zorg belangrijk is, wordt tegenwoordig wel erg vaak gesproken

over de kosten van de zorg. Een opvallende mening komt uit Appendix V. Verzekeraars zouden

geen functie hebben in het aanvullende deel, omdat dit om oncalculeerbare en onplanbare risi-

co’s zou gaan. Het zou gaan om het financieren van de zorg, in plaats van het verzekeren daar-

van:

“In de basisverzekering hebben de verzekeraars een wettelijk bepaalde positie. In het aanvullende

stuk, dus alles behalve de basisverzekering, vind ik dat verzekeraars überhaupt geen toegevoegde

waarde hebben. Want, als je naar de mondzorg kijkt, dan is dat planbare, calculeerbare zorg. Daar

is helemaal geen sprake van verzekeren, dan is het gewoon financieren. En wat je wil verzekeren

als patiënt, dat zijn de oncalculeerbare, onplanbare zaken. Je loopt naar buiten, je valt en je breekt

vier voortanden af. Dat is echt een oncalculeerbaar risico en dat zou je moeten kunnen verzekeren.

Maar vrijwel alle verzekeringen die nu worden aangeboden die verzekeren dat nu juist niet. Dus

wat verzekeraars verzekeren noemen is geen verzekeren, maar is financieren.” (X)

3.1.7 Gevolgen voor de patiënt

Volgens dhr. Rijnsburger draaien deze discussies vooral om de patiënt. De patiënt heeft in de

mondzorg op dit moment voldoende keuzemogelijkheid, maar het kan wel beter. Omdat het grootste deel van de zorg buiten de basisverzekering valt, zou de patiënt meer keuze kunnen

hebben, dan op dit moment mogelijk is.

De meeste aanbieders van mondzorg bieden wel zorg in zijn gehele breedte aan, hoewel er te-

genwoordig steeds meer gespecialiseerde aanbieders zich op de markt begeven. Hierdoor kan

een patiënt vaker doorverwezen worden. Patiënten hebben genoeg keuze als het om praktijken

gaat (vraag en aanbod zijn in evenwicht), maar er is dus verbetering mogelijk in de behandel-

keuze:

“Dus als jij kijkt naar keuzevrijheid voor praktijken; ja, die is in Nederland heel goed. Je moet er wel

even goed je best voor doen, maar die keuzevrijheid is er. Als je dan kijkt naar de keuzevrijheid qua

behandelingen, dan is die juist beperkt door het beperkt zijn van de mogelijkheden in de structuur

van financiering.” (X)

Overstappen naar een andere zorgaanbieder kan, maar het is de vraag of dat wenselijk is en of

patiënten daar überhaupt behoefte aan hebben: de vertrouwensrelatie tussen de zorgaanbieder

en de patiënt is gebaat bij een continue relatie. Opvallend is dat men vindt dat de kwaliteit,

transparantie en toegankelijkheid van de zorg pas kunnen veranderen als patiënten gaan over-

stappen, hoewel dit nooit de insteek van het experiment vrije tarieven is geweest.

Het belang van een meerjarenplan met analyses en prognoses speelt ook mee. Transparantie is

daarbij enorm belangrijk voor de patiënt, omdat hij vaak niet eens weet wat voor behandelingen

er bestaan. De overheid speelt hier ook een rol in. Een voorbeeld is de restauratieve tandheel-

kunde. Er bestaan (partiële) adhesieve restauraties, maar deze vallen vaak niet onder een (apar-

te) prestatie. Hierdoor kunnen tandartsen, die ‘high end’ adhesieve restauraties kunnen ver-vaardigen, deze vaak niet op de juiste manier in rekening brengen bij de patiënt. Aan de ene kant

kan dit fraude met declaraties in de hand werken en aan de andere kant werkt dit als een rem op de innovatie.

De aangekondigde tariefsdaling heeft geen invloed op de zorg voor de patiënten, deze veranderd

volgens de zorgaanbieders niet. De geïnterviewde tandartsen zullen blijven investeren in hun

praktijk:

28

“Ja, ik heb nog steeds vertrouwen en geloof in de tandartspraktijk als toekomstige onderneming, als

gezonde onderneming. Even los van het feit dat ik 60 ben, zou dat voor mij een argument kunnen

zijn, dat ik nog eens kritisch kijk naar wat ik wel en niet investeer en hoe ik dat in een eventuele

praktijk overdracht zie. Maar als ik dat even loskoppel, zou ik voldoende vertrouwen hebben in

mijn vak en in de onderneming om nog te investeren, ja.” (X)

4.1 Conclusie en discussie

Het primaire doel van dit onderzoek, was een antwoord te geven op de vraag of het bestaan van

maximumtarieven het ondernemersgedrag van tandartsen beïnvloed en welke gevolgen dit

heeft voor de patiënt. Om hier een antwoord op te geven, werden negen focused interviews ge-

houden met tandarts-ondernemers en beleidspersonen, actief in de mondzorg. Ondanks de vele

publicaties op het gebied van regulering van de zorg in Nederland, draait de gehele discussie

natuurlijk om de eerste plaats om de patiënt. Dit is ook de mening van dhr. Rijnsburger.

Het is niet eenvoudig om de onderzoeksresultaten met de gevonden literatuur te vergelijken. Er is geen onderzoek gevonden naar het investeringsgedrag van tandartsen.

Uit de interviews blijkt dat men over het algemeen erg tevreden is over de staat van de mond-

zorg in Nederland. Er wordt kwalitatief hoge zorg geleverd, de mondgezondheid is op peil en dat tegen relatief lage kosten. Toch is er nog veel ruimte voor verbetering: maximumtarieven zijn in

het nadeel van tandartsen, de innovatie kan hierdoor geremd worden. Dit komt wel overeen met de gevonden literatuur. Ook het ondernemerschap komt bij maximumtarieven minder tot uiting.

Tandartsen proberen volgens de geïnterviewden bij een tariefsdaling kostenefficiënter te wer-

ken, wat een vermindering van de service en kwaliteit van de zorg voor patiënten kan beteke-nen.

Als de literatuur met de interviews wordt vergeleken, dan kan gesteld worden dat vrije prijzen de mondzorg nog verder kunnen verbeteren.

Er is echter gekozen voor maximumtarieven in Nederland, om de nadelige effecten van

marktimperfecties te kunnen ondervangen, primair om een kostenstijging in de hand te houden. Tandartsen zelf zijn van mening, dat een daling van de tarieven leidt tot weinig negatieve effec-

ten, zeker niet voor de zorg voor patiënten. Zij zullen blijven investeren in hun eigen praktijk en

goede mondzorg. Patiënten hebben genoeg keuzevrijheid als het om kiezen voor een praktijk

gaat. Qua behandelmethoden zou de patiënt wel meer keuze kunnen hebben, indien er geen

maximumtarieven zouden worden gehanteerd.

Vrije prijzen worden genoemd als het beste alternatief voor maximumprijzen en deze kunnen de

kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de mondzorg vergroten. Een verdere deregu-

lering moet dan wel stapsgewijs doorgevoerd worden, met voldoende mogelijkheden voor eva-luatie. Er moet ruimte geboden worden voor ondernemerschap en concurrentie van tandartsen,

waarbij de publieke belangen in de gezondheidszorg gewaarborgd moeten worden.

De methode van dit onderzoek kent wel enkele kanttekeningen. Een systematisch literatuur-

overzicht was niet mogelijk, omdat hiervoor te weinig literatuur beschikbaar was. Daarnaast is

dit onderzoek gebaseerd op een aantal aannames. De meeste economische studies die geciteerd

zijn in dit onderzoek, hebben betrekking op het Amerikaanse zorgstelsel. In hoeverre deze in-

formatie toepasbaar is op het Nederlandse systeem, is niet bekend. Waarschijnlijk kunnen, deze

aannames daar gelaten, wel conclusies getrokken worden over het Nederlandse zorgstelsel.

Regionale verschillen spelen verder hoogstwaarschijnlijk een rol in de resultaten van deze stu-

die. De geïnterviewde tandartsen bevonden zich allemaal in het noorden van het land, waar vas-

te kosten van de tandartspraktijk gemiddeld lager zijn, dan in andere delen van het land (met

29

name vergeleken met de randstad). Mogelijk is dit onderzoek daarom het best toepasbaar op

tandartsen en patiënten in dunner bevolkte gebieden. Het is bovendien de vraag, of er genoeg

personen zijn geïnterviewd en de onderzoeksresultaten dus voldoende (extern) valide zijn.

30

Door gebruik te maken van een kwalitatief onderzoek, kunnen de resultaten gevoelig zijn voor

subjectiviteit. De mening van de auteur was bij aanvang van het onderzoek, dat de mondzorg

beter af is met een systeem van vrije tariefvorming. Het is mogelijk dat dit de interviews in een

bepaalde richting heeft gestuurd, hoewel wel getracht is dit te voorkomen, onder andere door

het stellen van open vragen en het onderwerp vanuit meerdere perspectieven te benaderen.

Opvallend genoeg waren de geïnterviewden het niet altijd met elkaar eens: met name op de

vraag of de huidige regulering van de mondzorg een rem is op de kwaliteit. Ik verwachtte, dat de

geïnterviewden wel vonden dat de kwaliteit geremd zou worden.

Ook de macht van zorgverzekeraars wordt niet door iedereen even groot geacht.

31

5.1 Aanbevelingen

Dit onderzoek is gedaan op een tot nu toe vrij onbekend gebied. Ondernemerschap in de tand-

heelkunde was tot nu toe vanzelfsprekend. Door de veranderende marktomstandigheden ver-wacht ik, dat het steeds belangrijker wordt voor tandartsen om na te denken over de financiële

positie van de praktijk. Ik verwacht ook dat tandartsen steeds meer moeten proberen om met nieuwe vindingen patiënten aan te trekken. Innovatie zal een steeds grotere rol gaan spelen in

de mondzorg en de ontwikkelingen zullen elkaar in steeds hoger tempo op gaan volgen.

Teneinde een meer gefundeerd antwoord op de onderzoeksvraag te krijgen, wordt de aanbeve-

ling gedaan om naast dit kwalitatieve onderzoek een meer kwantitatief onderzoek te doen (tri-

angulatie). Op deze manier kan een wat betrouwbaarder en objectiever antwoord gegeven wor-

den.

Een dergelijk kwantitatief onderzoek kan opgezet worden in de vorm van een survey met dit onderzoek als ‘pilot’. Het zou een completer onderzoek zijn, als ook het perspectief van de pati-

ent meegenomen zou worden door middel van inclusie van patiënten.

32

6.1 Referenties

1. Gradeless M. An entrepreneurial model practice: Dental Economics; 2014 [cited

2014 9 december]. Available from:

http://www.dentaleconomics.com/articles/print/volume-97/issue-10/columns/new-

dentist/an-entrepreneurial-model-practice.html.

2. Willcocks S. The entrepreneurial role in primary care dentistry. British dental

journal. 2012;212(5):213-7.

3. Plomp E. Winst in de zorg: Sdu Uitgevers BV; 2011. 585 p.

4. Rossi M. The New Ways to Raise Capital: An Exploratory Study of Crowdfunding.

International Journal of Financial Research. 2014;5(2):8-18.

5. Centraal Bureau van de Statistiek. StatLine 2014 [cited 2014 9 december].

Available from: http://statline.cbs.nl/Statweb/.

6. Nederlandse Zorgauthoriteit. Signalering: Deregulering eerstelijns zorgmarkten.

2014.

7. Nederlandse Zorgauthoriteit. Tarieven mondzorg omlaag 2014 [cited 2014 9

december]. Available from: http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/Tarieven-

mondzorg-omlaag/.

8. Brief aan leden [press release]. KNMT, niet publiekelijk beschikbaar. 2014.

9. KNMT. Regulering tandartstarief beperkt keuzemogelijkheid patiënt [cited 2014

9 december]. Available from:

http://www.knmt.nl/actueel/actueel.html#nieuws:AF8C36B4ECAF1F57C1257D89001

DA7DC.

10. Bezuur N van Mierlo R. De winstgevende tandartspraktijk. Houten: Prelum

uitgevers; 2009. 174 p.

11. Willis DO. Business basics for dentists. 1st edition ed: John Wiley & Sons, Inc;

2013. 419 p.

12. David G. Dunning BML. Dental Practice Transition: A Practical Guide to

Management: Wiley-Blackwell; November 2008. 464 p.

13. Kushman JES, Richard M. Pricing Health Services Verification of a Monopoly

Pricing Model for Dentistry. The Journal Of Human Resources. 2000;13(3):13.

14. Bomhoff Eduard J. Meer markt in de gezondheidszorg: mogelijkheden en

beperkingen. In: Volksgezondheid Rvd, editor. Zoetermeer2002.

15. Anthony J. Cuyler JPN. Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier

Science BV; 2000.

16. Lindhe J.; Lang N.P. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th Revised

edition ed: John Wiley and Sons Ltd; januari 2008. 1448 p.

17. Woods N. The role of payments systems in influencing oral health care provision.

OA Dentistry.1(Aug 1).

18. Flodgren G EM, Shepperd S, Scott A, Parmelli E, Beyer FR. An overview of reviews

evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional

behaviours and patient outcomes. 2011(7).

19. Brocklehurst P PJ, Glenny AM, Tickle M, Birch S,Mertz E, Grytten J. The effect of

different methods of remuneration on the behaviour of primary care dentists. Cochrane

Database of Systematic Reviews. 2013(11).

33

20. Sherman Folland AG. The Economics of Health and Healthcare. 7 ed: Prentice

Hall; 2012 march 12. 624 p.

21. Lapre R. Algemene economie van de gezondheidszorg. 2 ed: Reed Business; 2001.

357 p.

22. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van de minister van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 's-Gravenhage 2012.

23. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van de minister van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 's-Gravenhage 2012.

24. Nederlandse Zorgauthoriteit. Marktscan mondzorg december [updated

december 2012; cited 2014 14 december]. Available from:

http://www.nza.nl/104107/105773/475605/Marktscan_mondzorg_december.pdf.

25. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van de minister van

Volksgezondheids, Welzijn en Sport. 's-Gravenhage 2014.

26. Nederlandse Zorgauthoriteit. Tariefbeschikking Tandheelkundige zorg [updated

3 december 2013; cited 2014 12 december]. Available from:

http://www.nza.nl/98174/139255/858862/TB-CU-7080-

01_Tandheelkundige_zorg.pdf.

27. Onbekend. Prijscontrole [cited 2014 20 december]. Available from:

http://nl.wikipedia.org/wiki/Prijscontrole.

28. Nederlandse Zorgauthoriteit. Visiedocument Bekostigingsstructuur mondzorg:

Transparante mondzorg met vrije prijzen; de consument kiest. 2009.

29. Putters K. Professie, profijt en solidariteit: Over het nut en de noodzaak van

draagvlak voor zorg met winstoogmerk In: Zorg RvdVe, editor. Zoetermeer2002.

30. Dirk Engelmanna WM. Collusion through price ceilings? In search of a focal-point

effect. Journal of Economic Behavior & Organization. 2011;79.

31. Richard E. Testing for Price Leadership and for Reputation Goods Effects:

Swedish Dental Services. Swedish Institute for Social Research. 2004.

32. Morris M. Kleiner RTK. Does Regulation Affect Economic Outcomes? The Case of

Dentistry. Journal of Law and Economics. 2000.

33. Winter LHL. Winst maken in de zorg, waarom eigenlijk? Excelleren in de zorg. 1

ed: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. p. 128.

34. Bruers J. Onderzoek Tandheelkundige Praktijkvoering. Niet publiekelijk

beschikbaar. 2010.

35. Milliman. Review impact vrije prijzen mondzorg 2012. 2013.

36. Advies Innovatie in de mondzorg. Commissie Innovatie Mondzorg. Leiden 28

februari 2006.

37. Bruers JJM BJd, Dam BAFM van. Project Peilstations: monitor van de

tandheelkundige beroepsuitoefening in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd.

(121):345-52.

38. Nicholls OMLA. Social finance and crowdfunding

for social enterprises: a public–private case study providing legitimacy and leverage.

Venture Capital: An International Journal of Entrepreneurial Finance. 2014;16(3):271-

86.

39. Arrow K. Economic Welfare and the Allocation of Resources

for Invention. National Bureau of Economic Research. 1962:609-26.

40. Coady Wing AM. Effects of Occupational Regulations On The Cost Of Dental

Services:

Evidence From Dental Insurance Claims. Journal of Health Economics. 2014;34:131-43.

34

35

[Appendices I t/m IX verwijderd]

36

6.2 Appendix X

Onderstaande vragen werden als leidraad gebruikt tijdens de focused interviews (met bijbeho-rende labels t.b.v. de analyse):

Beleidspersonen: 1. Denkt u dat tandartsen voldoende mogelijkheden hebben om innovatieve zorginitiatie-

ven te declareren? [Declareren]

2. Denkt u dat patiënten andere behandelmogelijkheden zullen kiezen als er hogere/lagere

tarieven zijn? [Andere behandelmogelijkheden]

3. Kunnen tandartsen nog kostenefficiënter werken? [Kostenefficiëntie]

4. Denkt u dat er snel genoeg (1 jaar) een nieuw tarief ingesteld kan worden voor nieuwe

behandelingen in de tandheelkunde? [Duur nieuw tarief]

5. Hoe zou u vergoedingen in de tandheelkunde vorm willen geven? [Eigen mening sys-

teem]

6. Zijn er landen waar het zorgstelsel voor de tandheelkunde beter geregeld is? [Buiten-

land]

7. Heeft het experiment vrije prijsvorming lang genoeg geduurd? [Duur experiment]

8. Hebben patiënten genoeg keuzevrijheid in de mondzorg? [Keuzevrijheid]

9. Denkt u dat overstapgedrag (goede indicator van marktwerking) in de tandheelkunde

mogelijk is? [Overstapgedrag]

10. Denkt u dat vrije tarieven de kwaliteit van de mondzorg verbeteren of verslechteren?

[Kwaliteit bij vrije prijzen]

11. Zou vrije prijsvorming voor een andere verdeling van het aanbod van mondzorg kunnen

zorgen? [Verdeling aanbod]

12. Hebben zorgverzekeraars te veel of te weinig macht in de mondzorg? [Zorgverzeke-

raars]

Tandarts-ondernemers:

13. Wat vindt u van de aangekondigde tariefsdaling? [Tariefsdaling]

14. Wat betekent deze tariefsdaling voor u en uw praktijk? [Tariefsdaling]

15. Wat voor gevolgen heeft dit voor de patiënt? [Gevolgen voor patiënt]

16. Denkt u dat tandartsen voldoende mogelijkheden hebben om innovatieve zorginitiatie-

ven te declareren? [Declareren]

17. Op wat voor manieren financiert u eigen innovatieve zorginitiatieven? [Financiering]

18. Denkt u dat tandartsen proberen kosten te drukken na een tariefsverlaging? [Financie-

ring]

19. Denkt u dat tandartsen bereid zijn te investeren in de praktijk na een tariefsverlaging?

[Investeren]

20. Bent u momenteel bereid te investeren in uw eigen praktijk? [Investeren]

21. Bent u na de tariefsverlaging van 1 juni bereid te investeren in uw eigen praktijk? [In-

vesteren]

22. Denk u dat tandartsen sneller de praktijk aan een franchise/keten van praktijken verko-

pen na een tariefsverlaging? [Ketenvorming]

23. Bent u bereid uw praktijk aan een franchise/keten te verkopen? [Ketenvorming]

24. Bent u van plan om extra medewerkers aan te nemen? [Investeren]

25. Is het tegenwoordig nog mogelijk om een nieuwe praktijk te financieren? [Financiering]