Schrijven, visuomotorische integratie en lichte neurologische disfuncties in de schoolleeftijd1 15

Schrijven, visuomotorische integratie en lichte neurologische disfuncties in de schoolleeftijd1

Jessika van Hoorn, Karel Maathuis, Lieke Peters en Mijna Hadders-Algra

Er is sprake van DCD wanneer de onhandige motoriek dermate is dat deze interfereert met de activiteiten van het dagelijkse leven (American Psychiatric Assocation, 2000). Het komt voor bij vijf tot tien procent van alle kinderen op de

basisschoolleeftijd (Reinders-Messelink et al., 2003). Kinderen met DCD verto-nen onhandige motoriek, zonder dat er een specifi eke of ernstige neurologische oorzaak aan ten grondslag ligt. Wel worden er bij deze kinderen meer lichte neurologische disfuncties gezien, zoals een lage spierspanning, onwillekeurige bewegingen, cordinatieproblemen of problemen met fi jnmotorische vaardig-heden (Peters, Maathuis & Hadders-Algra, 2010).

Dysgrafi e omvat slechte leesbaar-heid en/of trage snelheid van schrij-ven. De DSM-IV beschrijft dysgrafi e als een stoornis in geschreven expressie en als schrijfvaardigheden die substantieel slechter zijn dan ver-

wacht mag worden gezien de leeftijd, intelligentie en opleiding.

Om te leren schrijven zijn een aan-tal basisvaardigheden vereist zoals het vermogen om verschillen en over-eenkomsten in vormen te herkennen, begrip van richting en de aanwezig-heid van een functionele pengrip. Op hun beurt vereisen deze vaardigheden een adequate uitvoering van oog-hand-cordinatie, motorische planning, cognitieve en perceptuele vaardighe-den en het vermogen om nauwkeurig tactiele en kinesthetische informatie te verwerken (Maeland, 1992).

Omdat kinderen met slechte moto-rische vaardigheden vaker lichte neu-rologische disfuncties vertonen dan kinderen met leeftijdsadequate moto-riek (Peters, Maathuis & Hadders-Algra, 2010), wilden we graag weten of er ook bij kinderen met specifi eke problemen bij het schrijven een verhoogde preva-lentie van lichte neurologische disfunc-ties zou zijn. En als dit het geval zou zijn, om welke specifi eke disfuncties het zou gaan. Hierbij is de onderliggen-de vraag: zijn schrijfproblemen bijvoor-beeld juist geassocieerd met het voor-komen van onwillekeurige bewegingen of eerder met cordinatiestoornissen of stoornissen in de fi jne handvaardig-heid? Een associatie met onwillekeurige bewegingen duidt op een disfunctie in de basale ganglia, terwijl cordina-tiestoornissen en stoornissen in de

De neurologische conditie van een kind speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van motorisch gedrag, in het bijzonder bij de ontwikkeling van adequate complexe motorische vaardigheden. Er is weinig bekend over de relatie tussen de neurologie en met name de aan- of afwezigheid van lichte neurologische disfuncties (minor neurological dysfunction; MND) en handschrift. Hetzelfde geldt voor de relatie tussen neurologie en visuomotorische integratie.Veel kinderen hebben moeite met schrijven; de prevalentie van schrijfproblemen varieert van tien tot 30 procent (Karlsdottir & Ste-fansson, 2002). Schrijven is een belangrijke vaardigheid die gerela-teerd is aan de schoolprestaties en het zelfvertrouwen van een kind. Schrijfproblemen komen vaak voor bij kinderen met Developmen-tal Coordination Disorder (DCD).

Mw. drs. J.F. van Hoorn, revalidatiearts, J.F. van Hoorn@cvr.umcg.nl; dr. C.G.B. Maathuis, revalidatiearts: Centrum voor Revalidatie, afdeling revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen; mw. drs. L.H. Peters, basisarts, en mw. prof. dr. M. Hadders-Algra, ontwikkelingsneurologe: Beatrix Kinderziekenhuis Instituut voor Ontwikkelingsneurologie, UMCG, Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen.

16 neuropraxis 1 | 2011 www.neuropraxis.bsl.nl

onwillekeurige bewegingen, cordi-natie, fi jne motoriek, geassocieerde bewegingen, het sensorische systeem en hersenzenuwen. Deze verdeling in domeinen maakt het mogelijk om de aanwezigheid van typen lichte neu-rologische functiestoornissen, en het aantal ervan, te kwantifi ceren.

De Movement Assessment Battery for Children is wereldwijd de meest gebruikte test voor het vaststellen van motorische beperkingen bij kinderen (Henderson & Sugden, 1992). Drie onderdelen worden in kaart gebracht: de handvaardigheid, het mikken en vangen van een voorwerp, en het even-wicht. De uitkomst wordt uitgedrukt in een percentielscore. Een percentiel-score gelijk aan en lager dan het 15de percentiel wordt in Nederland gehan-teerd als afkappunt voor DCD.

Handschrift werd getest met de Beknopte Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften (BHK) (Hamstra-Bletz, De Bie & Den Brinker, 1987). Dit is een aangepaste en verkorte versie van de dysgrafi eschaal van De Ajuriaguerra et al. (De Ajuriaguerra et al., 1979). Deze meet de kwaliteit en snelheid van het schrijven gedurende vijf minuten van een tekst die de kinderen overschrijven op een blanco vel papier. De kwaliteit van het handschrift wordt beoordeeld volgens 13 dysgrafi sche kenmerken. Een totale score wordt berekend, waarbij het minimum 0 is en het maximum 65. Scores van 0 tot 20 zijn normaal, scores van 21 tot en met 28 zijn een indicatie voor een matig handschrift en scores van 29 en hoger worden als dysgrafi sch genterpreteerd. De schrijfsnelheid wordt gemeten door het aantal letters te tellen dat in vijf minuten is geschreven. De score kan worden vertaald in een decielscore die gerelateerd wordt aan de norm van de schoolgroep waarin het kind zit (fi guur 1).

De Developmental Test of Visual Motor Integration werd gebruikt om de visuo-

als de klinisch relevante vorm van MND (Hadders-Algra, 2002).

Ons onderzoekHet doel van ons onderzoek was om de relatie te onderzoeken tussen schrijf-vaardigheden en visuomotorische inte-gratie enerzijds en de relatie tussen vorm en ernst van MND anderzijds.

Onze hypothese was dat kinde-ren met complexe MND de meeste problemen hebben met schrijven en visuomotorische taken, de kinderen met enkelvoudige MND iets minder en de kinderen zonder MND het minst. Daarnaast verwachtten we dat kinderen met een dysgrafi sch handschrift en kinderen die moeilijkheden vertonen met de visuomotorische integratie dis-functies vertonen op de domeinen fi jne motoriek en cordinatie, aangezien deze domeinen disfunctie refl ecteren in complexe supraspinale netwerken.

Om onze onderzoeksvragen te beantwoorden, hebben we alle kinde-ren onderzocht in de leeftijd van acht tot 13 jaar, van een basisschool voor regulier onderwijs en van een school voor speciaal basisonderwijs (SBO) in Appingedam, die bereid waren deel te nemen. Kinderen die in de puberteit zaten werden gexcludeerd.

De in totaal 200 kinderen onder-gingen vier onderzoeken. Er werd een neurologisch onderzoek afgenomen en een test om de motorische vaardig-heden in kaart te brengen. Daarnaast vond klassikaal een schrijftest plaats en een test om de visuomotorische integratie te toetsen.

De kinderen werden neurologisch onderzocht volgens Touwen. Het kinderneurologische onderzoek volgens Touwen is een gestandaardi-seerd leeftijdsspecifi ek onderzoek dat zich speciaal richt op de detectie van MND (Touwen, 1979). De disfuncties worden gerangschikt in de volgende domeinen: tonusregulatie, refl exen,

fi jne handvaardigheid iets zeggen over disfunctie in complexe supraspinale netwerken, dat wil zeggen in de cortico-cerebello-thalamico-corticale en cortico-striato-thalamico-corticale netwerken.

Een goede manier om lichte neuro-logisch disfuncties in kaart te brengen is het Neurologisch Onderzoek volgens Touwen. Dit een onderzoek is ontwor-pen om de aanwezigheid van lichte neurologische disfuncties (minor neu-rological dysfunction; MND) te evalueren (Touwen, 1979; Hadders-Algra, 2010a). Lichte neurologische disfuncties zeg-gen iets over de organisatie van de her-senen van het kind. We weten dat onge-veer een derde van de kinderen dit soort lichte disfuncties heeft (Hadders-Algra, 2010b). Voor een groot deel gaat het hier eigenlijk niet om disfuncties maar om variaties van het normale. Kinderen verschillen van elkaar in temperament, gedrag, en gaven om te kunnen lezen, rekenen en schrijven. Die verschillen weerspiegelen zich in het al of niet aanwezig zijn van MND en het soort verschijnselen van MND dat een per-soon vertoont. Voor de neurologische diagnostiek van lichte disfuncties is het belangrijk dat verschijnselen alleen relevant zijn wanneer ze geclusterd voorkomen in een bepaald domein, bij-voorbeeld cordinatie of fi jne motoriek.

Er kunnen twee basisvormen van MND onderscheiden worden: enkel-voudige en complexe MND. Het onder-scheid wordt gemaakt op basis van leef-tijdsspecifi eke criteria. Vr de puberteit betekent enkelvoudige MND de aan-wezigheid van disfunctie in n of twee domeinen en complexe MND de aanwe-zigheid van disfunctie in meer dan twee domeinen. Enkelvoudige MND komt voor bij circa 25 procent van de kinde-ren en wordt dan ook beschouwd als een variant van normale hersenfunctie (minor neurological difference). Complexe MND, die bij ongeveer 5 procent van de kinderen voorkomt, wordt beschouwd

UserMarkering

Schrijven, visuomotorische integratie en lichte neurologische disfuncties in de schoolleeftijd1 17

lentie van cordinatiestoornissen en disfunctionele fi jne motoriek bij de kinderen van het SBO. De kinderen van het SBO scoorden ook signifi cant slechter op de schrijftest en de test voor visuomotorische integratie.

De kwaliteit van het handschrift en de schrijfsnelheid waren duidelijk gerelateerd aan de aanwezigheid en de ernst van neurologische disfunctie, in het bijzonder aan de stoornissen in de fi jne motoriek en in de cordinatie. De verbanden bleven bestaan als alleen de kinderen met een normaal IQ of met een Movement ABC score onder het 15de percentiel in de analyse werden meegenomen ( zie fi guur 2 en 3).

Moeilijkheden met de visuomotori-sche integratie waren vooral gerelateerd aan de aanwezigheid van MND. Dat wil zeggen dat de ruwe scores van de visuo-motorische integratie alleen gerelateerd zijn aan de aanwezigheid van MND, maar niet aan de ernst. Desalniettemin was een lage of zeer lage score wel dui-delijk geassocieerd met de ernst van de neurologische disfunctie, dat wil zeggen: met complexe MND. Moeilijk-heden in de visuomotorische integratie waren gerelateerd aan disfuncties in de fi jne motoriek (Mann-Whitney U test = 1925.0, z = -5.4, p < 0.001), cordinatie (Mann-Whitney U test = 2078.0, z = -4.9, p < 0.001), tonusregulatie (Mann-

ResultatenKinderen die het SBO bezochten vertoonden substantieel complexere MND dan de kinderen van het regulie-re onderwijs (SBO 45%, regulier 3%; OR = 23.4 (95% BHI = 7.9 69.5), p < 0.001). Het verschil kwam vooral op het conto van de veel hogere preva-

motorische integratie (VMI) te testen (Beery, 1997).Bij deze test moeten kin-deren geometrische fi guren natekenen die oplopen in moeilijkheidsgraad. Daarbij worden ook twee subtesten afgenomen die de resultaten van het kind op de VMI vergelijken met de afzonderlijke visuele en motorische prestatie. Als de nagetekende fi guren voldoen aan de criteria dan wordt de score 1 toegekend, zo niet dan is de score 0. Het scoren stopt na drie ach-tereenvolgende scores van 0. De maxi-mumscore is 27, ruwe scores worden omgezet in genormeerde scores. Hoge scores geven een goede prestatie weer.

Informatie over cognitie werd ver-kregen van de leerkrachten. IQ-testen werden verricht bij leerproblemen. De afwezigheid van een IQ-test en een IQ van meer dan 70 werd beschouwd als normaal.

Figuur 1 Voorbeeld van een normaal en een dysgra sch handschrift

Figuur 2 De relatie tussen de kwaliteit van het handschrift en de neurologische classi catie

18 neuropraxis 1 | 2011 www.neuropraxis.bsl.nl

van MND en schrijfmoeilijkheden bij kinderen die het reguliere onderwijs bezochten, kwamen overeen met de resultaten van ander onderzoek. Dit suggereert dat deze groep kinderen als representatief mag worden beschouwd voor de algemene populatie. De relaties tussen de neurologie van de kinderen, het schrijven en de visuomotorische integratie bleven statistisch signifi cant wanneer we onze analyse beperkten tot kinderen met een normale intelligentie en een score kleiner of gelijk aan het 15de percentiel op de Movement ABC. Dit houdt in dat onze data ook geldig zouden kunnen zijn voor kinderen met DCD, waarbij als grens een score gelijk aan of kleiner dan het 15de percentiel op de Movement ABC als criterium wordt gebruikt. De diagnose DCD is echter primair gebaseerd op klinische zorgen die ouders en/of school ervaren inzake de motorische vaardigheden van het kind omdat die dermate beperkt zijn dat ze van invloed zijn op de dage-lijkse activiteiten. In dit kader is het interessant om te vermelden dat een deel van de ouders en leerkrachten die deelnamen aan het onderzoek verrast waren door de testuitslagen van hun kind, namelijk dat het kind veel moeite had om de motorische testen te doen.

De meest voorkomende disfuncties van kinderen die naar het SBO gingen, waren problemen met cordinatie en fi jne motoriek, die wij observeerden bij respectievelijk 70 en 82 procent van de kinderen. Schrijven vereist een hoog niveau van cordinatie, planning van bewegingen en het toepassen van de juiste druk op pen of potlood. Daar-om was onze hypothese dat de aan-wezigheid van MND gerelateerd zou zijn met schrijven, wat werd bevestigd door ons onderzoek. Zowel de kwali-teit als de snelheid van het schrijven was nauw gerelateerd aan cordinatie en fi jn motorische problemen.

Onze data komen ook overeen met

hebben, de kinderen met enkelvoudige MND iets minder en de kinderen zon-der MND het minst. Deze hypothese werd slechts gedeeltelijk bevestigd. Het blijkt dat kinderen met MND wel meer problemen hebben met visuomo-torische taken, maar dat er weinig ver-schil is tussen enkelvoudige en com-plexe MND. De derde hypothese werd wel bevestigd. Ons onderzoek toonde namelijk aan dat moeizaam schrijven en visuomotorische integratie gerela-teerd zijn aan MND en in het bijzonder aan disfuncties in de domeinen fi jne motoriek en cordinatie.

De kinderen uit dit onderzoek bezochten twee scholen in Appinge-dam, n voor speciaal basisonderwijs en n voor regulier onderwijs. Dit houdt in dat onze resultaten niet kun-nen worden gegeneraliseerd naar de algemene populatie. De prevalentie

Whitney U test = 1419.5, z = -2.6, p = 0.009) en in het sensorische systeem (Mann-Whitney U test = 30.0, z = -2.0, p = 0.042). Deze associaties bleven bestaan als we keken naar alleen de kinderen met een normale intelligentie. De associaties tussen VMI en de domei-nenstoornissen in de fi jne motoriek en cordinatie bleven aanwezig binnen de groep kinderen met een Movement ABC onder het 15de percentiel.

DiscussieOnze hypothese was dat kinderen met complexe MND de meeste problemen hebben met schrijven, de kinderen met enkelvoudige MND iets minder en de kinderen zonder MND het minst. Deze hypothese werd bevestigd. De tweede hypothese was dat kinderen met complexe MND de meeste pro-blemen met visuomotorische taken

Figuur 3 Schrijfsnelheid en neurologische conditie. De vet gedrukte horizontale lijnen zijn een weergave van de mediaanwaarden. De horizontale lijn geeft het vierde deciel aan, dit is het afkappunt voor een trage schrijfsnelheid.

Schrijven, visuomotorische integratie en lichte neurologische disfuncties in de schoolleeftijd1 19

schrijfproblemen. De neurologie van het kind biedt inzicht in welk type inter-ventie voor een specifi ek kind het meest aangewezen is. De aanwezigheid van complexe MND betekent dat het kind gehinderd wordt door twee problemen: ten eerste een beperkt repertoire van motorische strategien en ten tweede moeilijkheden met het adapteren van de motorische uitvoering aan taakspeci-fi eke eisen (Hadders-Algra, 2010a). Bij enkelvoudige MND is er geen sprake van een beperkt repertoire, maar wel van problemen in de adaptatie. Als er sprake is van een beperkt repertoire aan strategien lijkt het verstandig om niet te aarzelen met het inzetten van hulp-middelen zoals een laptop. De adaptatie-problemen geven aan dat schrijfvaardig-heden verbeterd kunnen worden door adequate schrijfmiddelen, aandacht voor een goede zithouding, oefening en vereenvoudiging van de schrijftaak.

Noot1. Dit artikel is een bewerking van het

artikel getiteld Handwriting, visuomotor integration, and neurological condition at school age, dat in oktober 2010 werd gepubliceerd in Developmental Medicine & Child Neurology, 52, 941947.

deze reden aannemelijk dat er verschil-lende hersengebieden betrokken zijn om visuele waarnemingen in een con-creet motorisch antwoord om te zetten. Deze omzetting vindt waarschijnlijk plaats in zowel de motorische als senso-rische associatiegebieden, het cerebel-lum, en in de subcorticale nuclei, op een dynamische parallelle manier. Met andere woorden, bij visuomotorische taken is een groot deel van het brein betrokken. Dit kan verklaren dat het een complexe taak is die eenvoudig ben-vloed kan worden door een lichte dis-functie ergens in het brein. Dit kan ook verklaren dat een verminderde visuo-motorische integratie vooral gerelateerd was aan de aanwezigheid van MND en niet zozeer aan de ernst van MND.

Kinderen besteden 30 tot 60 procent van een schooldag aan schrijven en het uitvoeren van andere fi jn motori-sche taken. Als schrijven moeilijk is voor kinderen heeft dit dus invloed op het dagelijkse leven van de kinderen. Daarom is het van belang dat er een goede evaluatie plaatsvindt zodat indien nodig een goede interventie geboden kan worden. Dit is in het bijzonder van belang voor kinderen met DCD en

gegevens afkomstig van fMRI-studies. Het voorste-bovenste deel van de linker paritaalkwab, delen van de frontale cortex, en het rechter cerebellum zijn cruciaal voor het schrijven. Ook de linker premotore cortex, sensorimotore cortex en supplementaire motori-sche gebieden zijn betrokken bij het schrijven. Andere disfuncties, zoals choreiforme dyskinesie/onwillekeurige bewegingen en lichte afwijkingen in de tonusregulatie, met andere woorden disfuncties waarbij corticale en cerebel-laire betrokkenheid minder is, waren niet gerelateerd aan schrijfproblemen (Menon & Desmond, 2001; Sugihara, Kaminaga & Sugishita, 2006).

Visuomotorische integratie is de mate waarin visuele waarnemingen en handvaardigheden op elkaar zijn afge-stemd. Kinderen kunnen goed ontwik-kelde visuele- en motorische vaardighe-den hebben maar niet in staat zijn deze twee te integreren. In ons onderzoek was een matige visuomotorische inte-gratie niet alleen gerelateerd aan cor-dinatieproblemen en moeizame fi jne motoriek maar ook aan disfunctie in de tonusregulatie en in mindere mate aan sensorische disfunctie. Het lijkt om

LiteratuurAmerican Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association .

Beery, K.E. (1997). Administration, Scoring and Teaching Manual for the Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration with Supplemental Developmental Tests of Visual Perception and Motor Coordination. New Jersey: Modern Curriculum Press.

De Ajuriaguerra, J., Auzias, M., Coumes, F. et al. (1979). Lcriture de Lenfant: Lvolution de Lcriture et ses Diffi cults. 3rd ed. Parijs: Delachaux & Niestl.

Hadders-Algra, M. (2010). Variation and Variability: Key Words in Human Motor Development. Physical Therapy, Oct 21. (Epub ahead of print).

Hadders-Algra M. (2010). The neurological Examination of the Child with Minor Neurological Dysfunction. 3rd ed. Groningen: Mac Keith Press.

Hadders-Algra, M. (2002). Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives emerging from a review of data of the Groningen Perinatal Project. Developmental Medicine & Child Neurology, 44, 561-571.

Hamstra-Bletz, E., Bie, J. de & Brinker B.P.L.M. den (1987). Beknopte beoordelingsmethode voor kinderhandschriften, experimentele versie. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Henderson, S. & Sugden, D.A. (1992). Movement Assessment Battery for Children. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Karlsdottir, R. & Stefansson, T. (2002). Problems in developing functional handwriting. Perceptual and Motor Skills, 94, 623-662.

Maeland, A.E. (1992). Handwriting and perceptual motor skills in clumsy, dysgraphic, and normal children. Perceptual and Motor Skills, 75, 1207-1217

Menon, V. & Desmond, J.E. (2001). Left superior parietal cortex in writing: integrating FMRI with lesion evidence. Brain Research Cognitive Brain Research, 12,2, 337-340.

Peters, L.H, Maathuis, C.G. & Hadders-Algra, M. (2010). Limited motor performance and minor neurological dysfunction at school age. Acta Paediatrica, Aug 30 (Epub ahead of print).

Reinders-Messelink, H.A., Schoemaker, M.M., Flapper, B., Kloet, A. De & Scholtens-Jaegers, S.M.H.J. (2003). Diagnostiek bij kinderen met DCD, consensus binnen de kinderrevalidatie. Nederlands tijdschrift voor kinderfysiotherapie, juni, 24-28.

Touwen, B.C.L. (1979). Examination of the child with minor neurological dysfunction. Clinics in Developmental Medicine, 71. London: Mac Keith Press.

Sugihara, G., Kaminaga, T. & Sugishita, M. (2006). Interindividual uniformity and variety of the writing center: a functional MRI study. Neuroimage, 32, 1837-1849.

Schrijven, visuomotorische integratie en lichte neurologische disfuncties in de schoolleeftijd1Ons onderzoekResultatenDiscussieNootLiteratuur