NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3158 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

RICHTlIJNEN

Samenvatting van de standaard ‘Ulcus cruris venosum’ van het Nederlands Huisartsen GenootschapNathalie M.M. van Rijn-van Kortenhof, Tjerk Wiersma, Nicolette van Hof, Fred S.R. Balak en lex (A.)N. Goudswaard

In juni 2010 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de NHG-standaard ‘Ulcus cruris venosum’. Het betreft hierbij een herziening van de standaard uit 2000. Voor de volledige tekst van de standaard, referen-ties en de totstandkoming verwijzen we naar de publica-tie in Huisarts en Wetenschap.1 Deze is ook te vinden op http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M16_svk.htm.In deze beschouwing wordt ingegaan op de onderdelen van de standaard die veel discussie in de werkgroep die de richtlijn opsteldeopriepen. Het betreft in het bijzonder de plaats van duplexonderzoek, varices-chirurgie, en de keus van de wondbedekkers. Daarnaast worden de ver-schillen en overeenkomsten beschreven van deze richtlijn en de multidisciplinaire richtlijn, die tot stand kwam met ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO in 2005.2 Voor een goede samen-werking is het van belang dat naast huisartsen ook der-matologen, vaatchirurgen, apothekers, en thuiszorg-medewerkers kennisnemen van deze herziening van de richtlijn.

DiagnostiekHet ulcus cruris venosum is een defect van de huid van het onderbeen dat is ontstaan op basis van chronische veneuze insufficiëntie. Meestal bevindt het defect zich aan de mediale zijde, en reikt het tot in de subcutis of dieper, waarbij het weinig neiging tot genezing vertoont. De incidentie van het ulcus cruris venosum neemt toe met de leeftijd: boven de leeftijd van 75 jaar bedraagt de incidentie in de huisartsenpraktijk 8,3 per 1000 patiënt-

• De standaard ‘Ulcus cruris venosum’ van het Nederlands Huisar tsen Genootschap geef t richtlijnen voor de diag-nostiek en de behandeling van ulcus cruris venosum door de huisar ts.

• Bij de voorlichting is het van belang aan de patiënt duidelijk te maken dat het genezingsproces lang zal duren.• De belangrijkste pijler van de behandeling van ulcus cruris venosum is compressietherapie. Dit verminder t tevens

de recidief kans.• De keuze van wondbedekkers is af hankelijk van de wondfase, de wondvochtigheidsgraad en de infec tiegraad.• Bij een deel van de patiënten kan de recidief kans nog verder worden verminderd door behandeling van mogelijke

aanwezige varices.• Ver wijzing naar de tweede lijn is zelden nodig.• De standaard komt in grote lijnen overeen met de multidisciplinaire richtlijn over dit onder werp; de verschillen

betref fen details.

Nederlands Huisartsen Genootschap,

afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap,

Utrecht.

Drs. N.M.M. van Rijn-van Kortenhof,

dr. Tj. Wiersma, en dr. A.N. Goudswaard,

huisartsen.

N. van Hof, nurse practitioner te Leiden.

Drs. F.S.R. Balak, huisarts te Den Haag.

Contactpersoon: dr. Tj. Wiersma

(T.Wiersma@nhg.org).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A31582

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3158

jaren voor vrouwen en 2,2 per 1000 patiëntjaren voor mannen.De diagnose berust overwegend op nauwgezette inspec-tie. De huisarts let daarbij op de wondrand, de wondbo-dem en tekenen van infectie – ook in omliggend weefsel. Daarnaast beoordeelt de huisarts of er tekenen zijn van chronische veneuze insufficiëntie, zoals varices, hyper-pigmentatie, atrofie blanche, induratie of pitting oedeem.Het verrichten van routinematig laboratoriumonderzoek is niet zinvol; dit is alleen nodig bij vermoeden van hart-falen of diabetes mellitus. De multidisciplinaire richtlijn geeft hier geen aanbevelingen voor.Om arteriële insufficiëntie uit te sluiten, wordt aanbevo-len de enkel-armindex te bepalen bij patiënten bij wie de A. dorsalis pedis niet palpabel is. Dit is van belang omdat ambulante compressietherapie bij patiënten met arteriële insufficiëntie kan leiden tot ischemie. De multidiscipli-naire richtlijn beveelt een meting van de enkel-armindex bij iedere patiënt aan.

DuplexonDerzoek en veneuze chirurgieEen belangrijk discussiepunt betrof de plaats van het duplexonderzoek bij de diagnostiek van patiënten met een ulcus cruris venosum. Een duplexonderzoek wordt verricht om het functioneren van het veneuze systeem in beeld te krijgen. De vaatchirurgen die deze standaard becommentarieerden, zijn van mening dat er altijd een duplexonderzoek verricht dient te worden om vast te stellen of de patiënt in aanmerking komt voor een chirur-gische behandeling. Uit enkele tweedelijnsonderzoeken komt naar voren dat de kans op een recidiefulcus met ongeveer de helft kan worden gereduceerd door chirurgi-sche behandeling van insufficiënte, oppervlakkige vari-ces. Het is echter niet duidelijk of de patiëntenpopulaties van deze onderzoeken goed vergelijkbaar zijn met die in de huisartsenpraktijk. Uit de literatuur blijkt dat van de patiënten na duplexonderzoek slechts 25-33% in aanmer-king komt voor chirurgische behandeling. Ongeschikt-heid hiervoor ontstaat vooral door gelijktijdig aanwezige arteriële problematiek en immobiliteit. Ook blijkt een deel van de patiënten niet gemotiveerd te zijn voor inva-sieve behandelingen.

Figuur Tabel uit de NHG-standaard ‘Ulcus cruris venosum’ over de keuze voor de wondbedekker bij de behandeling van het ulcus.1

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3158 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3158 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

In de standaard wordt daarom geadviseerd patiënten met een ulcus cruris niet routinematig te verwijzen voor duplexonderzoek. In plaats daarvan stelt de standaard voor om met mobiele patiënten met varices of aanwijzin-gen daarvoor en zonder arterieel vaatlijden te bespreken of zij in aanmerking zouden willen komen voor varices-chirurgie ter vermindering van de kans op recidief. Als de patiënt hier gemotiveerd voor is, vraagt de huisarts een duplexonderzoek aan.De multidisciplinaire richtlijn beveelt aan om bij alle patiënten aan een duplexonderzoek uit te voeren, met de kanttekening om van het onderzoek af te zien bij een moeilijke uitvoerbaarheid of andere praktische redenen zoals patiënten die in de thuissituatie of een verpleeghuis slecht mobiel zijn. Daarnaast beveelt deze richtlijn aan om insufficiënte Vv. perforantes chirurgisch te behande-len door middel van een perforantectomie (‘subfascial endoscopic perforator surgery’ (SEPS)) en gecombineerde insufficiëntie van het oppervlakkig en perforerend systeem chirurgisch te behandelen door middel van een crossectomie en korte strip van de V. saphena magna.

keus wonDbeDekkersEen belangrijk ander discussiepunt betrof het opstellen van evidencebased aanbevelingen voor de keus van de wondbedekkers. Er zijn vele middelen op de markt, maar onderzoek naar de effectiviteit van de verschillende wondbedekkers is schaars. Van nieuwere materialen, zoals alginaten, hydrocolloïden, hydrogels en schuimver-banden, is niet aangetoond dat ze een beter effect hebben op de wondgenezing dan een traditioneel verband zoals Engels pluksel met een indifferente zalf. In de standaard is toch gekozen voor het gebruik van de nieuwere materi-alen, omdat deze voor een vochtig wondklimaat zorgen en daardoor minder frequent gewisseld hoeven te wor-den. Dit is van belang omdat verbandwisseling bewerke-lijk en vaak pijnlijk is. Deze aanbeveling komt overeen met die van de multidisciplinaire richtlijn. Een keuze gebaseerd op basis van kosten van de wondbedekkers zelf is weinig zinvol, omdat deze tegenwoordig nog maar wei-nig in prijs van elkaar verschillen.De keus van wondbedekkers zoals weergegeven in de figuur berust overwegend op algemene wondbehande-lingsprincipes en ervaringen uit de praktijk. Het advies is

om met een beperkt aantal wondbedekkers ervaring op te doen en over de keus ervan regionale afspraken te maken.

conclusie

Deze NHG-standaard voor het ulcus cruris venosum komt in belangrijke mate overeen met de multidiscipli-naire richtlijn. De overeenkomst betreft onder andere de aanbevelingen weergegeven in de tabel. De verschillen tussen beide richtlijnen beperken zich tot details. Zo ziet de multidisciplinaire richtlijn voor wat betreft het locale gebruik van antibiotische behandeling alleen een plek voor zilversulfadiazine en ontraadt ze het gebruik van locale antiseptica zoals natriumhypochloriet, dat in beginsel cytotoxisch is.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 19 januari 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3158

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

tabel Aanbevelingen uit de NHG-standaard ‘Ulcus cruris venosum’ die in belangrijke mate overeenkomen met de aanbevelingen uit de richtlijn van de dermatologen

vastleggen van de grootte van het ulcus door middel van digitale fotografiegeen routinematige afname van een wondkweekbiopsie door de tweede lijn bij een uitblijvende wondgenezing of bij een

atypisch ulcuswondreiniging met kraanwaterambulante compressietherapie door middel van korte-rekzwachtelmethode.

Na afname van exsudaat en meten van de omvang kan worden overgegaan op compressie door middel van een aangemeten therapeutische elastische kous

medicamenteuze behandeling van bacteriële infectie in de omgeving van het ulcus door middel van systemische antibiotica

pijnbestrijding door middel van paracetamol bij pijn in het algemeen of lokaal door middel van lidocaïne-prilocaïne bij wondverschoning

nabehandeling met therapeutische elastische kousen ter voorkoming van een recidief

1 Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, De Nooijer HJ, Vleesch Dubois V, Van Rijn-van Kortenhof NMM. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum. Huisarts Wet 2010:53:321-33.

2 Maessen-Visch MB, Zelm RT, Bartelink MEL et al. Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; 2005.

literatuur