1

Dissectie

Geïllustreerde handleiding

De afbeeldingen zijn zo gekozen dat bijna alle vermelde structuren erop te zien zijn.

Inhoudstafel

Regio pectoralis 2

Axilla 3

Bovenste lidmaat – Anterior 6

Bovenste lidmaat – Posterior 13

Buikwand 20

Rug 24

Regio glutea 29

Onderste lidmaat – Anterior 32

Regio femoris posterior en fossa poplitea 39

Regio cruris posterior 44

Planta pedis 48 Bronnen:

- Dr. H. Jacobs, Prof. Ph. Moerman, Dr. C. Ostyn, Dr. C. Wonner, Dissectie-handleiding, Bachelor in de geneeskunde – Opleidingsfase 2, Vaardigheidscentrum Anatomie, Vesalius Instituut, 2014

- Schünke et al., Anatomisch Atlas Prometheus, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005 - Standing Susan (editor-in-chief), Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice,

fortieth edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2008

2

REGlO PECTORALIS

Huidincisies

- Mediaan van incisura jugularis tot processus xiphoideus;

- Over de volledige lengte van de clavicula tot aan het acromion;

- Van processus xiphoideus naar de midaxillaire lijn.

- Klap de huidflap naar lateraal om.

- Borstklier: wordt eventueel met het vet weggenomen na identificatie van de cutane structuren.

Cutane structuren

Nn. supraclaviculares lopen over de

clavicula en doorboren het platysma.

V. cephalica in de sleuf tussen m.

pectoralis major en m. deltoideus.

Spieren

M. pectoralis major. Reinig de 3 delen:

claviculair, sternocostaal en abdominaal.

Ondermijn de spier; snijd de spier dwars

door op de overgang van middelste en

laterale derde.

M. pectoralis minor. Eronder val je in een

met vet opgevulde ruimte die de

vaatzenuwbundel bevat, de axilla. Je kan

nu v. cephalica naar de v. axillaris volgen.

3

AXILLA

Definitie: Piramidale ruimte tussen arm en thoraxwand

- Maak de neurovasculaire bundel zuiver zonder zenuwen of arteriële takken te beschadigen.

Bevloeiing

V. axillaris ontvangt de v. cephalica, v. thoracoepigastrica en vv. die de oksel draineren.

A. axillaris van de clavicula tot de onderrand van m. pectoralis major. Haar proximaal deel rust op

de bovenste oorsprongskoppen van m. serratus anterior. Zoek de volgende zijtakken:

a. thoracoacromialis, splitst onmiddellijk in verschillende takjes (r. acromialis, r. deltoideus, r.

clavicularis, rr. pectorales);

a. thoracica lateralis, loopt over m. serratus anterior en geeft een tak voor de borstklier;

a. subscapularis en haar eindtakken: a. circumflexa scapulae en a. thoracodorsalis;

a. circumflexa humeri anterior en posterior ongeveer op dezelfde hoogte aftakkend als a.

subscapularis.

4

Bezenuwing: Plexus brachialis

Definitie: Drie fasciculi rond a. axillaris.

Zoek:

n. medianus die zich naar proximaal opsplitst;

n. musculocutaneus;

n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis en n. cutaneus antebrachii medialis;

n. radialis slingert dorsaal van de humerus in de sulcus n. radialis, vergezeld van a.

profunda brachii;

n. axillaris zoek je door de a. axillaris naar de arm toe te trekken. Hij loopt door de

laterale okselpoort, vergezeld van a. circumflexa humeri posterior;

n. thoracodorsalis en nn. subscapulares. Volg ze tot in hun spier: respectievelijk m.

latissimus dorsi, m. subscapularis en m. teres major;

n. thoracicus longus, takt af meer proximaal van de plexus en loopt verticaal op m.

serratus anterior. Hij bezenuwt deze spier.

5

6

BOVENSTE LIDMAAT – ANTERIOR

Incisies

- Een mediane longitudinale incisie op de voorzijde van de bovenarm over de elleboogplooi tot aan de

pols;

- Twee transversale: één van mediale naar laterale epicondylus in de elleboogplooi en een tweede

dwars over de pols;

- In de hand verleng je de longitudinale incisie naar de top van de middelvinger;

- Transversaal in de handpalm aan het proximaal uiteinde van de vingers;

- Longitudinaal en mediaan over de palmaire zijde van de vingers.

Cutane structuren

V. cephalica: afkomstig van de veneuze

boog van de handrug, loopt lateraal op de

voorarm vergezeld van n. cutaneus

antebrachii lateralis. Ze loopt vervolgens

lateraal op de m. biceps, in de

deltopectorale groeve en loopt door de

fascia naar v. axillaris.

V. basilica: ligt mediaal in de voorarm,

antero-mediaal ter hoogte van de elleboog,

vergezeld van n. cutaneus antebrachii

medialis en gaat in sulcus bicipitalis

medialis door de fascia naar een v.

brachialis

R. superficialis n. radialis: wordt subcutaan

in de onderste helft van de voorarm aan de

radiaire zijde om achter de pees van de m.

brachioradialis naar dorsaal te draaien.

N. cutaneus antebrachii posterior vind je

deels in de subcutis op m. brachioradialis.

7

Regio deltoidea

M. deltoideus: reinig en bestudeer.

Flexor compartiment van de bovenarm

Dit is het voorste compartiment van de bovenarm, gescheiden van het achterste compartiment door het

lateraal en mediaal intermusculair septum.

M. coracobrachialis: doorboord door n. musculocutaneus die alle bovenarmflexoren bezenuwt.

- Disseceer de zenuw vrij tot aan zijn cutane eindtak, de n. cutaneus antebrachii lateralis.

M. biceps brachii: caput breve, lateraal van m. coracobrachialis; caput longum, verdwijnt onder de

voorrand van m. deltoideus om intra-articulair te eindigen op het tuberculum supraglenoidale van de

scapula.

M. brachialis: onder m. biceps in de onderste helft van de bovenarm.

N. medianus heeft geen zijtakken in de bovenarm.

N. ulnaris ligt in de bovenste helft van de bovenarm in het anterior compartiment, doorboort het

mediaal intermusculair septum en loopt vervolgens via de sulcus n. ulnaris naar voor, in de voorarm.

A. brachialis: loopt in de sulcus bicipitalis medialis met twee venen comitantes en eindigt in a.

radialis en a. ulnaris op de voorzijde van de elleboog.

N. medianus overkruist a. brachialis van lateraal naar mediaal.

Onderweg geeft a. brachialis a. profunda brachii, kleine spiertakken af en a. collateralis ulnaris

superior en inferior.

8

Fossa cubiti

Definitie: Een driehoek tussen m. pronator teres, m. brachioradialis en een lijn tussen de twee humerale

epicondylen.

Van mediaal naar lateraal vind je:

n. medianus: verdwijnt tussen de twee koppen van m. pronator teres om diep van m. flexor digitorum

superficialis naar distaal te lopen;

a. brachialis: splitst in a. radialis en a. ulnar is. A. ulnaris verlaat de fossa diep van m. pronator teres;

de pees van m. biceps brachii;

n. radialis loopt lateraal in de fossa onder m. brachioradialis.

9

10

Flexor compartiment van de voorarm

- Open de fascia superficialis van de voorarm.

Van ulnair naar radiaal vind je de volgende spieren:

m. flexor carpi ulnaris ;

m. palmaris longus;

m. flexor digitorum superficialis;

m. flexor carpi radialis;

m. pronator teres.

Tot de diepe laag behoren:

m. flexor digitorum profundus ;

m. flexor pollicis longus ;

m. pronator quadratus.

Identificeer:

m. brachioradialis die ontspringt op de epicondylus lateralis en insereert op de processus styloideus

radii;

m. pronator teres ontspringt op de epicondylus medialis en de processus coronoideus. Hij insereert

op het middelste derde van de facies lateralis radii;

de oppervlakkige flexoren van de pols: m. flexor carpi ulnari, m. palmaris longus (ontbreekt in 10

%), m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis;

m. flexor digitorum profundus ontspringt op de proximale helft van de ulna en op de membrana

interossea;

m. flexor pollicis longus ontspringt op de facies anterior van de radius en op de membrana

interossea;

m. pronator quadratus welke ontspringt op het distaal vierde van de facies anterior ulnae en

insereert op het distaal vierde van de facies anterior radii;

a. radialis met twee begeleidende venen, boven op de eindpees van m. pronator teres en onder m.

brachioradialis;

a. ulnaris zoek je in de pols onder m. flexor carpi ulnaris. Zij wordt ulnair vergezeld van n. ulnaris

die zijtakken afgeeft: een r. dorsalis die onder m. flexor carpi ulnaris naar dorsaal en distaal loopt,

en een zeer dunne r. palmaris voor het ulnair deeI van de handpalm;

n. medianus zoek je het best eerst in de pols tussen m. flexor carpi radialis en m. palmaris longus;

m. supinator kun je onder m. brachioradialis vinden. De r. profundus n. radialis loopt tussen zijn

vezels door naar achter.

11

12

Handpalm

Aponeurosis palmaris, eindpees van m. palmaris longus, glanzend, uitlopend in vier slippen voor de

vingers.

Zoek aa. digitales palmares communes II - IV tussen deze slippen.

- M. palmaris brevis (subcutane spier) losmaken van het retinaculum flexorum.

- Open de aponeurose op het traject van de arcus superficialis.

A. en n. ulnaris lopen in een aparte fibreuze tunnel over het retinaculum flexorum en geven ieder

een tak af die de hypothenarspieren binnendringen. A. ulnaris vormt de arcus palmaris superficialis,

die op zijn beurt takken naar de vingers stuurt, aa. digitales palmares communes II - IV. Deze geven

ieder twee aa. digitales palmares propriae en zijn vergezeld van gelijknamige zenuwen, afkomstig

van n. ulnaris en n. medianus.

N. medianus loopt onder het retinaculum flexorum, verdeelt zich dan in de nn. digitales palmares

communes die verder opsplitsen in nn. digitales palmares proprii voor duim, wijs- en middelvinger

en lateraal aspect van de ringvinger. Ook de twee radiaire lumbricalen worden door n. medianus

bezenuwd. De andere vingers en lumbricalen worden op dezelfde wijze bezenuwd door n. ulnaris.

In de duimmuis zoek je m. abductor pollicis brevis en m. flexor pollicis brevis. Onder de abductor

vind je m. opponens pollicis en m. adductor pollicis, caput transversum.

In de pinkmuis zoek je ook m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis en m. opponens

digiti minimi.

De canalis carpi, gevormd door de sulcus carpi en het retinaculum flexorum, wordt bestudeerd. De

pezen van de vingerbuigers volg je nu verder in de handpalm. Zoek mm. lumbricales.

A. radialis verlaat de anatomische snuifdoos en loopt vandaar naar de eerste intermetacarpaal

ruimte, dringt naar palmair en wordt arcus palmaris profundus. De boog ligt op de basis van de

metacarpalen en anastomoseert met de r. palmaris profundus a. ulnaris.

13

N. ulnaris splitst in twee eindtakken: r. profundus n. ulnaris bezenuwt de spieren van de pinkmuis,

mm. lumbricales III en IV, mm. interossei, m. adductor pollicis en de diepe kop van m. flexor pollicis

brevis. R. superficialis n. ulnaris splitst zich in nn. digitales palmares communes voor de pink en het

mediaal aspect van de ringvinger en een kleine tak voor m. palmaris brevis.

14

BOVENSTE LIDMAA T - POSTERIOR

Incisies

- Twee dwarse incisies, één t.h.v. de

tuberositas deltoidea en één t.h.v. de pols.

- Een longitudinale incisie die de twee vorige

verbindt; de huid van de voorkant verder

omklappen.

- Op de handrug verleng je de longitudinale

incisie over de middelvinger.

- Aan de basis van de vingers, een transversale

incisie.

Cutane structuren

Proximaal loopt de n. cutaneus (brachii)

lateralis superior van n. axillaris.

In de laterale bicipitale groeve vind je iets

distaler n. cutaneus antebrachii posterior

van n. radialis.

Onderaan in de voorarm draait r.

superficialis n. radialis naar dorsaal.

Tegenaan de pols draait de r. dorsalis n.

ulnaris naar de handrug.

15

Extensor compartiment van de bovenarm

- Neem de fascia over de posteriorzijde van de bovenarm weg.

Toon het septum intermusculare mediale en laterale aan.

- Maak m. deltoideus volledig vrij.

Zoek n. axillaris aan de dorsomediale rand.

- Klap de spier om.

Identificeer de aanhechtingspezen van m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. teres minor

(kapselspanners - rotator cuff).

Identificeer caput longum, laterale en mediale van m. triceps. Tussen caput laterale en mediale

lopen a. profunda brachii en n. radialis spiraalsgewijs in de sulcus n. radialis

-

16

- Volg het caput longum tot aan de oorsprong.

Bestudeer de okselpoorten boven en onder het caput longum.

N. ulnaris vind je aan de mediale epicondylus terug.

17

Extensor compartiment van de voorarm

- Open de algemene fascia en laat het

retinaculum extensorum aan de pols ter

plaatse.

- De functie van het retinacumlum is de

katrolwerking van de extensoren.

- Merk op dat de spieren ook oorsprong

nemen op de fascia.

- De brachioradialisgroep wordt losgemaakt van m. extensor digitorum:

M. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus en brevis ;

distaal worden ze overkruist door de pezen van m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis

brevis, en iets distaler nog door m. extensor pollicis longus.

18

A. radialis schuift onder de spieren van de anatomische snuifdoos door en verdwijnt in de eerste

intermetacarpaal ruimte.

Zoek ramus profundus n. radialis en m. supinator

onder de brachioradialisgroep.

Identificeer van radiair naar ulnair: m. extensor

digitorum, m. extensor digiti minimi en m.

extensor carpi ulnar is.

Zoek m. anconeus tussen olecranon en

epicondylus lateralis humeri.

Keer terug naar de pezen van de diepe schuine

extensoren: m. abductor pollicis longus, m.

extensor pollicis brevis en longus en volg ze

naar proximaal en vind ook m. extensor indicis

ulnair van de vorige en m. supinator.

Tussen m. supinator en m. abductor pollicis

longus schuift de a. interossea posterior

vergezeld door spiertakken van r. profundus n.

radialis.

19

Dorsum manus

Herken de arcus venosus en het begin van

de v. cephalica en v. basilica.

Zoek de huidtakjes van r. dorsalis n. ulnaris

en r. superficialis n. radialis en volg ze tot in

de vingers.

Identificeer en bestudeer de eindpezen van de extensoren.

20

BUIKWAND

M. obliquus externus abdominis

De versterkte onderrand van de aponeurose van deze spier vormt het lig. inguinale, van SIAS tot

tuberculum pubicum.

Op de laterale helft van het lig. inguinale ontspringen vezels van m. obliquus internus abdominis en

m. transversus abdominis.

21

Canalis inguinalis

Definitie: Een 3-5 cm lange, voorachterwaarts afgeplatte tunnel met een uitwendige en inwendige

opening, schuin verlopend boven de mediale helft van het lig. inguinale.

Zoek de anulus inguinalis superficialis. Bij

de man komt de funiculus spermaticus, bij

de vrouw het lig. teres uteri door deze

opening.

Volg nu de funiculus (of lig. teres uteri)

verder naar lateraal en craniaal. M.

obliquus internus abdominis en m.

transversus abdominis geven spiervezels

mee met de funiculus: m. cremaster.

De falx inguinalis (conjoint tendon),

brugvormige onderrand van m. obliquus

internus abdominis en m. transversus

abdominis, vormt het dak van het

lieskanaal.

De bodem wordt gevormd door het lig.

inguinale. De achterwand bestaat uit de

fascia transversalis.

22

De anulus inguinalis profundus bevindt zich

lateraal van de vasa epigastrica inferiora.

Mediaal van a. en v. epigastrica inferior,

tussen falx inguinalis en de bovenzijde van

lig. inguinale, bestaat de voorste buikwand

enkel uit fascia transversalis. Dit is de

zwakste plek van de abdominale wand en

kan aanleiding geven tot een directe hernia

inguinalis.

Indirecte herniae volgen het verloop van

het lieskanaal en zijn meestal congenitaal.

De aponeurose van m. obliquus externus

abdominis stulpt zich uit over de

zaadstreng als fascia spermatica externa.

M. obliquus internus abdominis en m.

transversus abdominis geven spiervezels

mee, m. cremaster. De fascia transversalis

loopt mee als fascia spermatica interna.

23

M. obliquus internus abdominis

M. transversus abdominis en m. pyramidalis

M. rectus abdominis

24

RUG

Incisies

- Mediaanlinie, beginnend enkele cm boven de

protuberantia occipitalis externa, eindigend

aan de coccyx.

- Van het craniaal uiteinde van de incisie naar

lateraal tot aan het oor.

- Van Th III, over spina scapulae tot het

acromion.

- Van het caudaal einde van de eerste incisie

over de crista iliaca tot aan de midaxillaire

lijn. Klap de huidflappen naar lateraal om.

Cutane structuren

Zoek enkele cutane takken om de

segmentaire bezenuwing aan te tonen. Ze

zijn afkomstig van de rami dorsales van de

spinale zenuwen.

N. occipitalis major, r. dorsalis van C II,

komt aan de oppervlakte door m. trapezius,

aan zijn laterale zijde vergezeld van a.

occipitalis.

Eventueel caudaal boven crista iliaca: nn.

clunium superiores.

25

Oppervlakkige rugspieren

- Wees voorzichtig en werk mooi in de richting

van de spiervezels; passief de spieren

aanspannen vergemakkelijkt het reinigen en

het verwijderen van de fascia. Beschadig de

glinsterende fascia thoracolumbalis niet.

Eerste laag

M. trapezius

- Reflecteren naar lateraal na stompe

ondermijning en lossnijden op 1 cm van zijn

oorsprong op de processus spinosi.

R. superficialis van a. transversa colli en n.

accessorius dringen het diep oppervlak van

de spier binnen.

M. latissimus dorsi

- Ondermijnen en lossnijden op 1 cm van zijn

oorsprong en lumbaal naar lateraal uitwijken

(fascia thoracolumbalis ter plaatse laten).

Reflecteer naar lateraal.

Vind a. en n. thoracodorsalis terug.

26

Tweede laag

M. levator scapulae, m. rhomboideus minor en major, van craniaal naar caudaal, tussen de margo

medialis scapulae en de processus spinosi.

A. en n. dorsalis scapulae vind je terug onder de mm. rhomboidei.

Derde laag

M. serratus posterior superior en inferior, papierdunne spieren.

27

Diepe of autochtone rugspieren

Oppervlakkige groep:

M. splenius (spalkspier) capitis en cervicis

- reinigen, bestuderen, lossnijden van

processus spinosi en reflecteren naar lateraal.

Intermediaire laag (m. erector spinae):

M. iliocostalis: laterale zuil;

M. longissimus: middelste zuil;

M. spinalis: mediale zuil. Relatief dunne

spier, insertie op processus spinosi van

lumbale, thoracale en cervicale wervels.

28

Diepe laag: omvat mm. rotatores, m. multifidus en m. semispinalis.

M. semispinalis thoracis, cervicis en capitis ontspringt op de processus transversi van thoracale en

onderste cervicale wervels. M. semispinalis capitis insereert tussen beide lineae nuchae en is één

van de sterkste nekspieren.

- Reinigen, losmaken van het achterhoofd en naar lateraal reflecteren.

Eronder eindigt m. semispinalis cervicis op processus spinosus van axis en de kleine suboccipitale

spieren worden zichtbaar.

Mm. interspinales, mm. intertransversarii, mm. levatores costarum.

29

Suboccipitale regio

Zoek eerst enkele referentiepunten: os occipitale met linea nuchae superior en inferior, atlas met

massa lateralis, axis met processus spinosus.

- Ruim de suboccipitale driehoek uit. Veel taai bindweefsel en een veneus netwerk. Spaar de takken

van n. suboccipitalis en n. occipitalis major die tussen os occipitale en atlas, respectievelijk tussen

atlas en axis uit de wervelkolom lopen.

Identificeer m. obliquus capitis superior en inferior, m. rectus capitis posterior major en minor.

- Klap m. obliquus capitis superior en m. rectus capitis posterior major naar caudaal om.

Je ziet nu de arcus posterior van de atlas, met de uittredingsplaats van n. occipitalis major en a.

vertebralis.

30

REGlO GLUTEA Huidincisies

- Boogvormig, parallel aan de crista iliaca van mediaan naar lateraal.

- Van coccyx naar lateraal, 15 cm onder de trochanter major (boogvormige incisie volgens onderrand

van m. gluteus maximus).

Oppervlakkige structuren

Nn. clunium superiores kruisen de crista

iliaca.

Nn. clunium medii doorboren de fascia

glutea op de lijn, een vingerbreedte mediaal

van SIPS naar de coccyx.

Nn. clunium inferiores draaien rond het

binnenste derde van de onderrand van m.

gluteus maximus en lopen naar boven.

31

M. gluteus maximus

Meestal sterk ontwikkelde panniculus adiposus.

De onderste vezels van de spier stralen uit in de tractus iliotibialis.

- Bij het reinigen goed de boven- en ondergrens van de spier opzoeken.

- Ondermijn de spier; snijd ze door ongeveer 3 cm mediaal van de femorale insertie, en reflecteer naar lateraal

en mediaal; cave onderliggende structuren. Werk kort tegen de spier om beschadiging van n. cutaneus

femoris posterior te vermijden.

R. superficialis van a. glutea superior komt tussen m. gluteus medius en m. piriformis tevoorschijn.

N. en a. glutea inferior dringen onderaan het diepe oppervlak van m. gluteus maximus binnen.

- Cave lig. Sacrotuberale: niet beschadigen!

32

Overige spieren

M. gluteus medius, piriformis, gemellus superior, obturatorius internus, gemellus inferior, quadratus

femoris kunnen nu van craniaal naar caudaal geïdentificeerd worden.

Zoek tuber ischiadicum en bekijk de spieren die erop vastzitten.

Foramen ischiadicum majus en foramen ischiadicum minus

Zoek lig. sacrotuberale en sacrospinale waardoor foramen ischiadicum majus (pars supra- en

infrapiriforrnis) en minus ontstaan.

Infrapiriform

N. cutaneus femoris posterior (nn. clunium inferiores);

N. ischiadicus;

A. glutea inferior en n. gluteus inferior;

Op lig. sacrospinale: a. en v. pudenda interna, n. pudendus;

M. obturatorius externus vind je onder m. quadratus femoris.

Suprapiriform

A. glutea superior, nervus en venen vind je onder m. gluteus medius;

M. gluteus minimus zit verscholen onder m. gluteus medius.

33

ONDERSTE LIDMAAT - ANTERIOR

Incisies

- Van SIAS naar tuberculum pubicum;

- Van het midden van vorige incisie naar caudaal over de patella tot op de tuberositas tibiae. Opgelet:

cutane zenuwen, weinig subcutaan vet aan de knie;

- Op de tuberositas tibiae de incisie naar lateraal en mediaal dwars verlengen;

- Dwarse incisie van binnen- naar buitenenkel; cave: belangrijke structuren eronder;

- Longitudinale incisie over margo anterior tibiae van tuberositas tibiae naar het midden van de dwarse

incisie aan de basis van de tenen;

- Longitudinale incisie aan het proximaal deeI van de tenen.

Cutane structuren

V. saphena magna vindt haar oorsprong in

de arcus venosus dorsalis pedis en loopt

voor de binnenenkel naar de mediale zijde

van de knie en van het bovenbeen om ter

hoogte van de lies te verdwijnen in de

hiatus saphenus. Proximale takken die

uitmonden in v. saphena magna: v.

saphena accessoria, vv. pudendae

externae, vv. epigastricae superficiales, v.

circumflexa ilium superficialis.

Rr. cutanei anteriores n. femoralis, takken

van de n. femoralis doorboren de fascia

lata iets boven m. sartorius.

N. cutaneus femoris lateralis, 1 - 2 cm

mediaal van de SIAS nog onder de fascia,

aIleen zijn eindtakken komen oppervlakkig.

N. saphenus komt op de knie meelopen

met v. saphena magna tot aan het mediaal

aspect van de voet.

N. peroneus superficialis komt door de

fascia aan het anterolateraal aspect,

halverwege het onderbeen en splitst in een

n. cutaneus dorsalis medialis en n.

cutaneus dorsalis intermedius.

De fascia lata omgeeft de dijspieren en

vormt aan de laterale zijde een pezige

band: tractus iliotibialis.

34

Femoralisdriehoek (trigonum femorale)

Definitie: Regio begrensd door lig. inguinale, mediale rand van m. sartorius en mediale rand van m.

adductor longus.

- Reinig en bestudeer:

m. sartorius;

m. adductor longus;

n. femoralis vind je lateraal van vorige structuren op m. iliopsoas. Samen komen zij onder het lig.

inguinale door de lacuna musculorum. Volg de musculaire en cutane takken. Let op voor a.

circumflexa femoris lateralis.

- Disseceer de takken van a. femoralis.

A. femoralis profunda met twee zijtakken: a. circumflexa femoris lateralis en medialis.

A. epigastrica inferior, a. circumflexa ilium, aa. pudendae externae.

Zoek op de bodem van de femoralisdriehoek volgende spieren: m. iliopsoas en m. pectineus.

35

M. quadriceps femoris

M. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius: kun je maar gedeeltelijk zien.

Volg a. circumflexa femoris lateralis en haar takken.

- Let op bij het verwijderen van de fascia lata;

laat de tractus iliotibialis ter plaatse.

Adductorenkanaal

- M. sartorius goed losmaken.

Het kanaal heeft een gootvormige bodem,

gevormd door m. vastus medialis en de

adductoren. Het dak bestaat uit m.

sartorius.

- Snijd het fasciaal deel volgens het verloop van

de vaten door.

Bekijk de v. femoralis, a. femoralis en de

hiatus tendineus in m. adductor magnus.

De n. saphenus doorboort membrana

vasto-adductoria en verschijnt subcutaan

tussen de pezen van m. sartorius en

gracilis.

36

De adductoren of mediale groep

M pectineus, m. adductor longus en m.

gracilis zoeken, reinigen en bestuderen.

Identificeer de pes anserinus op de

binnenzijde van het scheenbeen.

N. obturatorius vind je in de spleet tussen

m. pectineus en m. adductor.

(A. obturatoria)

A. profunda femoris: loopt tussen de

adductoren; Onderweg geeft de arterie drie

aa. perforantes af die de posteriorzijde van

de dij bevloeien, en eindigt zelf als vierde a.

perforans. Ze voedt dus vrijwel aIle

dijspieren.

37

Extensoren van het onderbeen (dorsiflexie): Regio cruris anterior

- Alvorens de fascia cruris te verwijderen, ga je op zoek naar het retinaculum mm. extensorum superius

en inferius.

- Reinig de spieren; sommige (bv. m. tibialis anterior) ontspringen op de fascia.

M. tibialis anterior ligt het meest mediaal,

loopt onder de retinacula naar de mediale

zijde van de voet.

M. extensor digitorum longus, lateraal van

vorige spier, splitst onder de retinacula in

vier slippen voor de vier laterale tenen. M.

peroneus tertius komt meestal voor als een

additionele slip van deze spier en insereert

op metatarsaal V.

M. extensor hallucis longus ligt onder m.

tibialis anterior en m. extensor digitorum

longus en komt distaal tussen beide

tevoorschijn.

- Snijd de retinacula door en trek de spieren

naar lateraal, behalve m. tibialis anterior.

Zoek a. tibialis anterior op membrana

interossea; distaal wordt de arterie

overkruist door m. extensor hallucis longus.

Op de voetrug wordt a. tibialis anterior de

a. dorsalis pedis die tussen m. extensor

hallucis longus en m. extensor digitorum

longus ligt.

N. peroneus profundus, tak van n.

peroneus communis, doorboort m.

peroneus longus en m. extensor digitorum

longus ter hoogte van de fibulakop en

begeleidt a. tibialis anterior en a. dorsalis

pedis.

38

De evertoren van het onderbeen: Regio cruris lateralis

- Reinig m. peroneus longus en volg de pees naar distaal, zover mogelijk.

- Trek m. peroneus longus naar lateraal en posterior en reinig m. peroneus brevis; volg deze spier ook

naar distaal.

N. peroneus communis ligt op de fibulanek, in m. peroneus longus.

- Maak voorzichtig de vezels van m. peroneus longus los, zodat het verder verloop zichtbaar wordt.

N. peroneus profundus is reeds gedisseceerd. N. peroneus superficialis loopt tussen beide

peroneusspieren en komt subcutaan in het onderste derde van het been.

39

Dorsum pedis

Let op de arcus venosus dorsalis pedis waaruit de v. saphena magna en parva vertrekt.

- Leg n. peroneus superficialis bloot tot in de tenen.

Zoek n. peroneus profundus in de eerste intermetatarsaalruimte. Hij geeft op de enkel nog takken af

voor de tarsale gewrichten en voor m. extensor digitorum brevis.

- Reinig m. extensor digitorum brevis.

- Reinig a. dorsalis pedis en haar takken.

40

REGlO FEMORIS POSTERIOR EN FOSSA POPLITEA

Incisies

- Een dwarse incisie, een handbreedte onder de trochanter major;

- Een dwarse incisie, 4 cm onder de femurcondyle;.

- Beide incisies verbinden met een longitudinale incisie mediaan over de dij.

Cutane structuren

N. cutaneus femoris posterior verloopt onder de fascia vanaf de caudale rand van m. gluteus

maximus tot aan de kniekuil.

41

Regio femoris posterior

- Reinig de hamstrings: de vaatjes en zenuwen

die de spieren binnendringen moeten

behouden blijven.

Aa. perforantes zijn afkomstig van a.

femoralis profunda en de zenuwen van n.

ischiadicus met n. tibialis voor m.

semimembranosus, m. semitendinosus en

caput longum van m. biceps en peroneaal

gedeelte voor caput breve van m. biceps

femoris.

- Prepareer n. ischiadicus vrij met zijn splitsing

n. peroneus communis en n. tibialis.

- Reinig m. adductor magnus.

Vind de aa. perforantes.

Takken van a. circumflexa femoris medialis

komen tussen m. quadratus femoris en m.

adductor magnus tevoorschijn.

42

Fossa poplitea

Bepaal de grenzen.

Zoek de uitmonding van v. saphena parva

in v. poplitea en n. cutaneus surae

medialis; volg hem naar n. tibialis.

N. peroneus communis loopt aan de rand

van m. biceps, kruist de laterale kop van m.

gastrocnemius en geeft n. cutaneus surae

lateralis af.

N. tibialis ligt het oppervlakkigst in de fossa,

geeft musculaire takken voor de kuitspieren

en ook enkele articulaire takken.

43

- V. poplitea en a. poplitea worden nu gereinigd. A. poplitea, het diepst gelegen, geeft vijf constante takken af voor het kniegewricht en twee

spiertakken alvorens te splitsen in a. tibialis anterior en posterior. A. genus superior medialis en lateralis lopen proximaal van de gastrocnemiuskoppen en onder de

hamstrings naar voor. A. genus inferior medialis en lateralis lopen onder de gastrocnemiuskoppen naar anterior. A. genus media wordt afgegeven aan de anteriorzijde van a. poplitea en doorboort het lig. popliteum

obliquum. Aa. surales lopen naar de beide gastrocnemiuskoppen.

44

REGlO CRURIS POSTERIOR

De massa van de kuit wordt gevormd door m. soleus en m. gastrocnemius.

Voel de achillespees en het posteriorvlak van de calcaneus.

Incisies

- Een dwarse incisie, 4 cm onder de femurcondylen;

- Een dwarse incisie van binnen- naar buitenenkel, over het posteriorvlak van de calcaneus;

- Beide incisies verbinden met een longitudinale incisie mediaan over de kuit.

Cutane structuren

V. saphena parva komt van de achterzijde

van de buitenenkel en vloeit in de kniekuil

in de v. poplitea.

N. suralis vergezelt de cutane vene

ongeveer halverwege de kuit en ontstaat uit

n. cutaneus surae medialis en een tak van

n. cutaneus surae lateralis. Geeft rr.

calcanei laterales af en eindigt als n.

cutaneus dorsalis lateralis voor de laterale

voetrugrand.

N. peroneus communis loopt subcutaan

posterieur van de fibulakop.

45

Flexoren van bet onderbeen (plantaire flexie en inversie)

De regio cruris posterior wordt in een diepe en een oppervlakkige loge onderverdeeld door het diep blad

van de fascia cruris.

- Reinig m. gastrocnemius.

Bekijk zijn bevloeiing en bezenuwing.

Volg de vaatzenuwbundel vanuit de fossa

poplitea tot waar hij onder de boogvormige

oorsprongspees van m. soleus verdwijnt.

M. popliteus vind je proximaal van m.

soleus op de tibia-achtervlakte.

- De twee koppen van de spierstomp maken we

los uit elkaar naar distaal.

Hieronder vinden we m. plantaris en m.

soleus.

46

.

- M. soleus wordt 1 cm van zijn oorsprong op

de linea m. solei losgesneden en naar

lateraal geklapt.

A. poplitea zal juist onder de oorsprong van

m. soleus splitsen in a. tibialis anterior en

posterior; zoek de splitsing.

A. tibialis anterior loopt proximaal van

membrana interossea naar de voorzijde.

A. tibialis posterior geeft proximaal a.

peronea af en loopt verder in de kuit tussen

m. flexor digitorum longus en m. flexor

hallucis longus , vergezeld van n. tibialis.

.

Onder voomoemde spieren ligt m. tibialis

posterior die m. flexor digitorum longus van

lateraal naar mediaal onderkruist voor hij

aan de binnenenkel komt.

47

Bekijk de topografie van de diepe flexoren en de vaatzenuwbundel aan de binnenenkel overdekt

door het retinaculum flexorum.

48

PLANTA PEDIS

Incisies

- Overlangs van de hiel naar de basis van de 3de teen;

- Dwars aan de basis van de tenen.

Cutane structuren

- Maak de aponeurosis plantaris zuiver.

Zoek n. digitalis plantaris proprius van de hallux aan de mediale kant van de voetzool en n. digitalis

plantaris proprius van de kleine teen aan de laterale kant van de voetzool.

Vind ook tussen de slippen de andere nn. digitales plantares communes met de vergezellende aa.

metatarsae plantares.

49

Eerste laag

- Verwijder de aponeurose met behoud van de

cutane structuren. Snijd ze los aan de hiel.

Van mediaal naar lateraal vind je: m.

abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis

en m. abductor digiti minimi.

- Maak m. flexor digitorum brevis van zijn

oorsprong los, evenals m. abductor hallucis.

Tussen eerste en tweede laag krijg je zicht

op n. en a. plantaris lateralis en medialis.

- Reinig ze en volg ze zo ver mogelijk naar

distaal.

Tweede laag

De eindpezen van m. flexor digitorum

longus en m. quadratus plantae (flexor

accessorius).

De eindpees van m. flexor hallucis longus

onderkruist de vorige spier.

Mm. lumbricales vertrekken van de flexor

digitorum longus.

50

Derde laag

- Snijd m. flexor digitorum longus en m.

quadratus plantae aan de hiel door en

klap om naar distaal zonder bloedvaten

of zenuwen te kwetsen.

Zoek:

m. flexor hallucis brevis, onder de

abductor;

m. adductor hallucis, de schuine en de

dwarse kop;

m. flexor digiti minimi brevis.

Vierde laag

Dieper vind je de eindpezen van m.

peroneus longus en m. tibialis anterior

en posterior, de mm. interossei en de

ligamenten van de voetzool.