Samenvatting Stofwisseling 2

RADBOUD UMC

Samenvatting Stofwisseling 2

2012/2013

Guus Janssen

Mike van Verseveld

Na drie pogingen van beide auteurs hebben wij dit onmogelijke blok toch gehaald, mede door deze ultieme zelf gemaakte samenvatting met alle spelfouten voorbehouden. Ons inziens is deze samenvatting goed genoeg om een voldoende mee te halen. We maken deze samenvatting gratis beschikbaar, maar een pilsje slaan we niet af! Succes, je hebt het nodig.

Mike van Verseveld & Guus Janssen Pagina 1

Inhoud COO- Hoofdlijnen functionele morfologie .............................................................................. 2

COO Anatomie – Beeldvorming van het abdomen .............................................................. 3

COO – Gastro-intestinale bloedingen ....................................................................................... 6

COO – Anale klachten ..................................................................................................................... 9

COO – Icterus .................................................................................................................................. 13

HC Pathofysiologie acute buik ................................................................................................. 17

HC lichamelijk onverklaarde klachten .................................................................................. 22

HC Maagpillen ................................................................................................................................ 23

HC IBD ............................................................................................................................................... 26

HC Chronische diarree en malabsorptie .............................................................................. 29

HC Obstipatie, diarree en pillen .............................................................................................. 34

HC Icterus ......................................................................................................................................... 41

ZSO 1 – Anatomie buikorganen ............................................................................................... 44

ZSO 2 – Pathofysiologie acute buikpijn ................................................................................ 48

ZSO 3 – Acute buikpijn: van klacht naar diagnose ........................................................... 56

ZSO 4 – EBM acute buikpijn ...................................................................................................... 64

ZSO 5 – Organische buikklachten ........................................................................................... 66

ZSO 6 – Somatisch en psychologische aspecten bij al dan niet somatisch verklaarde klachten ..................................................................................................................... 74

ZSO 7 – Inflammatoir darmlijden (IBD) ............................................................................... 79

ZSO 9 – Acute en chronische diarree ..................................................................................... 83

ZSO 10 – Pathofysiologie van malabsorptie ....................................................................... 87

ZSO 11 – Passagestoornissen ................................................................................................... 92


COO- Hoofdlijnen functionele morfologie De buikholte is bekleed met het peritoneum. Waar dit vlies naar binnen buigt en een dubbelblad vormt heet het mesenterium. Onder de navel is er geen ventraal mesenterium meer. Deze loopt ter hoogte van de foregut, dus ter hoogte van het diafragma tot de navel. Ter hoogte van de maag heet het mesoterium het mesogastrium en ter hoogte van de colon heet het mesocolon.


COO Anatomie – Beeldvorming van het abdomen Plaat 1

2. Maag 3. Diafragma 4. Lever 5. Vena Cava 6. Oesophagus 7. Aorta 8. Milt

Plaat 2 1/3. Lever 2. Lig teres hepatis 4. Maag 5. Vena porta en portale venen 6. Colon 7. Vena cava 8. Crus diafragma


Plaat 3, plaat 4, plaat 5 1. Colon transversum 2. Duodenum 3. galblaas 4. Vena porta 5. Pancreas 8. Truncus coeliacus 9. Vena lienalis 11. Nieren 12. Milt

1. A. Iliaca externa 2. V. Iliaca externa 3. Blaas 4. Acetabulum (os ilium) 5. Vesiculae seminalis 6. Rectum

1. Lever 2. Maag 3. Flexura lienalis (colon) 4. Duodenum 5. Coecum 6. Sigmoïd 7. Blaas


Plaat 6

1. Laatste ileumlis 2. Coecum 3. Valvula Bauhini 4. Nier 5. Ileum 6. Sacrale wervel 7. Os ilium

De dunne darm is te herkennen door de plooien van Kerckring. Dit zijn circulaire plooien die dicht op elkaar liggen.

Plaat 7

1. Coecum 2. M. Psoas. Doordat er weinig vet is ligt de appendix hiernaast. Cirkel: Appendix. De appendix wijst in dit geval naar beneden.


COO – Gastro-intestinale bloedingen

Symptomen bloeding

Hematemesis o Patiënt met een hoge bloeding zal bloed braken (helder of zwart)

Hematochezie o Patiënt met een lage bloeding zal rectaal bloed verlies (helder rood

of zwart) Anemie

o Chronische bloeding o Moeheid, geringe inspanningstolerantie

Acute bloeding o Shock of minder ernstige volumedepletie (ondervulling)

Acute bloeding

Kleine bloeding orthostasie (sterke daling bloeddruk bij opstaan) Grotere bloeding shock

o Lage bloeddruk o Hoge hartfrequentie o Klamme huid o Verminderd bewustzijn o Verminderde urineproductie

Eerst circulatie veilig stellen voor uitzoeken diagnostiek


Aanvullend onderzoek laboratorium Zwart bloed in de ontlasting heet melaena

In de acute fase van een bloeding kan het Hb nog normaal zijn in plaats

van verlaagd. Dit komt omdat het lichaam het bloedvolume nog niet heeft weten te herstellen door vocht vast te houden

Vitamine B12-deficiëntie geeft een hoog MCV (macrocytaire anemie) en ijzergebrek geeft een laag MCV (microcytaire anemie)

Stijging serum-kreatine is een indicatie voor hoog bloedverlies waardoor de circulatie in gevaar komt

Radiologische beeldvorming

Bij een arteriële bloeding laat men een angiografie maken Een X-thorax voor vrije lucht in de buikholte

Endoscopie

Gastroscopie o Van mond tot duodenum o Mogelijkheid tot het nemen van biopten o Indicaties

Bovenstebuukklachten/reflux zonder effect van behandeling zuurremmers of alarmstymptomen

Persisterende misselijkheid/braken Screening dysplasie Onverklaard gastro-intestinaal bloedverlies Verdenking coeliakie Corpus alienum

o Contra-indicaties Reeds bestaande perforatie Bedreigde cardiopulmonale situatie

Sigmoïdscopie o Van de anus tot de flexura lienalis

Colonoscopie o Van anus tot terminale ileum o Grotere ingrepen: poliepectomie of coagulatie angiodysplasieën o Indicaties

Gastro-intestinaal bloedverlies


IJzergebreksanemie zonder verklaring na gastroscopie Diagnose IBD Follow-up na poliepectomie of coloncarcinoom Screening op dysplasie bij risicopatiënten

o Contra-indicaties Fulminante colitis Darmperforatie Ernstige diverticulitis Bedreigde cardiopulmonale situatie

Forrest-classificatie

Inschatten van een bloedingsrisico bij een ulcer

Slokdarmvarices

Spataderen in de slokdarm door portale stuwing Slokdarmvarices zijn spataderen en zijn dus veneus Beleid

o Intuberen (tegen aspiratie) o Antibiotica (tegen secundaire infecties) o Octeotride (zorgt dat varices minder bloeden) o Gastroscopie met eventuele interventie

Divertikelbloeding

Acuut helder rood bloedverlies arteriële bloeding Predisponerend: weinig beweging, obstipatie, vezelarm dieet Beleid

o Vaak self-limiting o Adrenaline spuiten tijdens colonoscopie

Angiodysplasieën

Vasculaire malformaties die in het hele tractus voorkomen Relatie met aortaklepstenose Beleid

o Indien stenose vervangen klep o Endoscopie met argon plasma coagulatie


COO – Anale klachten Anale musculatuur

Musculus levator ani o Functie: gesloten houden anorectale kanaal bij het uitstellen van de

defecatie Externe sfincter

o Functie: het willekeurig sluiten van de anus Anatomie vrouwelijke bekkenbodem

Ligamentum sacro-uterina (bovenste pijl) o Houdt de uterus in ateflexie gesloten

Musculus puborectalis (onderste pijl) o Continentie in rust o Bij persen ontspant deze spier en strekt het anale kanaal zich o In rust moet over het achterste peritoneum naar voren worden

getoucheerd en bij persen recht vooruit

Defecatie Glad spierweefsel van het sigmoïd spant zich aan en de interne sfincter

relaxeert Wanneer men de externe sfincter aangespannen houdt zal de

aandrangsreflex verdwijnen en zal de feces verder indikken Veneuze plexus

Interne veneuze plexus heeft een rol bij het gevoel van aandrang Externe veneuze plexus is rudimentair

Pruritis ani (anale jeuk)

Oorzaken o Idiopathisch o Fecale incontinentie o Wormen o Eczeem o Fisuur o Hemorroïden


Anamnese o Hygiëne (te goed of te slecht) o Onveilige seks

Skintag vasthouden van ontlastingsresten door de anus Hemorroïden geven jeuk door slijmproductie en nachtelijke lekkage Bij kinderen moet gedacht worden aan oxyuriasis

Hemorroïden

Vooral bloedverlies per anum en jeuk Rond de zwangerschap komt het vaker voor Symptomen

o Helder rood bloed in en op de ontlasting o Later jeukerig en een brandend gevoel o Obstipatie

Predisponerende factoren o Weinig lichaamsbeweging o Weinig vezels o Uitstellen defecatiereflex o Aanleg

Indeling o Graad 1: inwendig, niet zichtbaar o Graad 2: alleen bij persen zichtbaar o Graad 3: in rust zichtbaar maar terug te drukken o Graad 4: trombose en of incarceratie (veel pijn)

Behandeling o Warme zitbaden o Verdovende zalf o Bij ernstige strangulatie en necrose hemorroïdectomie

Prolaps Klachten en symptomen

o Loze aandrang o Soiling/incontinentie o Bloedverlies

Oorzaak o Zwakke bekkenbodem o Langdurig persen

Behandeling o Rectopexie

Fissura ani

Algemeen o Spleetvormige wond met slechte genezingstendens o 90% middorsaal arteriële bloedvoorziening marginaal o 10% midventraal

Acuut/chronisch o Acute fissuur rode bodem, geen hypertrofische papil, geen skin tag o Chronisch is hier tegenovergesteld aan


Klachten en symptomen o Belangrijkste: pijn bij defecatie en erna

Acuut: pijn door de wond Chronisch (> 4 weken): pijn door de ischemie (zeer pijnlijk)

o Pijn houdt na defecatie aan door kramp in de sfincter Therapie

o Warme zitbaden na defecatie o Vocht en vezels o Niet uitstellen defecatie o Isosorbidenitiraat vaatverwijding. Doorbreekt vicieuze cirkel

Perianale fistels

Algemeen o Mannen 2 keer zo vaak o 12/100.000

Klachten en symptomen (perianaal abces) o Hevige continue pijn o Niet of nauwelijks kunnen zitten, soms koorts

Oorzaak o Obstructie anale klieren geeft onsteking en infectie perianaal

abces van cryptoglandulaire origine o Na cryptoglandulaire ontsteking (90%) o Andere oorzaken zijn: iatrogeen, trauma, anale pathologie, IBD,

maligniteit, infecties (TBC, HIV, chlamydia) Indeling volgens Parks

o Intersfincterisch o Transsfincterisch o Extrasfincterisch o Suprasfincterisch

Behandeling o Fistelotomie, fistelectomie

Fistels klieft men met een mes gemaakte wond blijft open om te genezen

Locaties waar een perianaal abces zich kan ontwikkelen


Condolymata Oorzaken

o SOA door HPV Pathofysiologie

o Pappilomateuze wartjes van de huid in en rondom anale kanaal Symptomen

o Jeuk o Zichtbare en voelbare zwelling o Irritatie o Afscheiding o Geen pijn!

Anamnese o Vragen naar seks

Anuscarcinoom

0,5/100.000 Symptomen

o Rectaal bloedverlies o Defecatie veranderingen o Loze aandrang (tumor bootst feces na) o Gevoel onvolledige defecatie o Krampend gevoel anus (ingroei in sfincter)

Lichamelijk onderzoek o Huiddefect met ulcuskenmerk o Opgeworpen randen o Parelmoer aspect

Coecumcarcinoom

Symptomen o Moeheid o Algemene malaise o Onverklaarde ijzergebreksanemie bij chronisch bloedverlies o Vage zeurende klachten in de onderbuik o Voelbare tumor

Diagnose o Hb o Serum IJzer


COO – Icterus Icterus

Algemeen o Gele verkleuring huid en slijmvliezen door overmaat bilirubine in

het bloed bij meer dan 35 µmol/l o Bilirubine is een afbraakproduct van haem. Wordt geconjugeerd in

de lever o In de darm kan urobilinogeen weer opgenomen worden

enterohepatische kringloop Fysiologie

o Hemolyse bilirubine aan albumine conjugatie in de lever door UGT1A1 bilirubine is wateroplosbaar

o Uitgescheden met gal naar darm omgezet tot urobilinogeen uigescheiden via feces/urine (80-90%) of heropgenomen (10-20%)

Pathofysiologie o Prehepatisch: verhoogd aanbod bilirubine aan lever o Intrahepatisch: Stoornissen van de lever o Posthepatisch: Door obstructie van galwegen

Diagnostiek o Leverschade: ASAT/ALAT en yGT/AF o Leverfunctie: Bilirubine/albumine/stolling o ASAT/ALAT verhoogd: schade hepatocyten o yGT/AF: duidt op schade galwegepitheel (yGT <40 AF 40-125) o ASAT: bevindt zich in de mitochondriën van hepatocyten (<40) o ALAT: bevindt zich in het cytoplasma o ASAT>ALAT: duidt op ernstige schade

Beelvormend onderzoek o Echografie o MRCP (MRI van intra/extrahepatische galwegen o ERCP (endoscopie galwegen)

Prehepatische icterus

Aandoeningen van hemolytische aard o Sikkelcelanemie o Congeintale sferocytose

Symptomen o Icterus o Temperatuursverhoging o Ernstige vormen

Koude rillingen Koorts Buikpijn

Diagnostiek o Ongeconjugeerd bilirubine verhoogd o ALP, transferases en albumine niet verhoogd o Haptoglobulinen verlaagd


o Geen bilirubinurie o Anemie en reticulocytose

Intrahepatische icterus

Alcoholische hepatitis o Koorts o Buikpijn o Sterk verhoogd ongeconjugeerd bilirubine

Granulomateuze en chronische actieve hepatitis o Soms koorts o Gestoorde leverwaarden o Antistoffen tegen het gladde spierweefsel o Antinucleaire antistoffen o Stollingsstoornissen

Toxische hepatitis en geneesmiddelen geïnduceerde hepatitis o Temperatuursverhoging o Combinatie koorts en icterus medicatie o Atralgiën o Huidafwijkingen o Eosinofilie

Levercirrose o Lichte temperatuursverhoging o Spider naevi o Erythema palmare o Ascites

Zwangerschap Hemochromatose

o Stapeling van ijzer leidt tot cirrose o Verhoogde intestinale opname ijzer o Aderlaten is een behandeling, maar doet niets tegen cirrose

Ziekte van Wilson o Stapeling van koper leidt tot cirrose

M. Gilbert o Meest voorkomend, 2-7% van de populatie o Vaak per ongeluk gevonden o Geen leverziekten o Aangeboren afwijking met een verminderde UGT1A1 activiteit o Geen behandeling nodig geruststellen patiënt

Posthepatische icterus

Obstructie van de intra- of extrahepatische galwegen Koorts en icterus

o Cholangitis ontsteking galwegen o Leverabces o Acute cholecystitis o Acute pancreatitis

Meerder typen o PSC o Galstenen waarbij galwegobstructie optreedt


o Carcinoom Van galweg Pancreaskop Papil van Vater

Bevindingen o Verhoogd geconjugeerd bilirubine o Verhoogd alkalische fosfatase in het bloed o Donkere urine o Ontkleurde feces o Jeuk

Aanvullend onderzoek o Echo bovenbuik o Eventueel CT

Casus

Pancreaskoptumer, donkere urine, lichte ontlasting, gele huid o Donker urine i.c.m. lichte ontlasting posthepatisch o Door obstructie van galwegen geen gal bij ontlasting zeer licht

gekleurde ontlasting o Door verhoogd bilirubine dat al geconjugeerd is zeer donkere

urine o Bij koliekpijn galstenen o Icterus zonder pijn is i.c.m. een uitgezette ductus pancreatitis

pancreaskopcarcinoom o Bij pancreaskopcarcinoom is yGT en AF gestegen schade aan

galwegepitheel o Pas in een later stadium door stuwing stijging ALAT en ASAT

Primair scleroserende cholangitis en colitis ulcerosa o CU en PSC zijn sterk geassocieerd posthepatische icterus o Ongeveer 80% van de mensen met PSC heeft CU o 20-30% van de patiënten met PSC cholangiocarcinoom o Lab onderzoek: verhoogd AF en yGT. Later ook ALAT en ASAT o Diagnose: met behulp van MRCP

ERCP minder snel gebruikt i.v.m. invasief en röntgen Primaire biliaire sclerose, hypercholesterolemie, gele vlekken om ogen

o Leverschade met hoog cholesterol en xantheslasmate (huidafwijkingen)

o PBC ontstaat bij artritis, sclerodermie of auto-immuunthyreoïditis o In tegenstelling tot PSC alleen intrahepatische galwegen aangetast o Ontstaat door een chronische ontsteking o Diagnostiek: bepaling AMA-antistoffen (positief) en biopt o Behandeling via levertransplantatie

Hepatotoxiciteit, psoriasis, methotrexaat o Methotrexaat: hepatotoxisch grijpt in op foliumzuur

afhankelijke processen o Kan leiden tot leverschade (verhoogd ALAT/ASAT) en tot

verminderde leverfunctie (bilirubine verhoogd, stolling en albumine verlaagd)


o Bij verminderde leverfunctie ontstaat icterus, bij leverschade hoeft dit niet

o Hepatotoxische effecte van medicatie Type 1schade: dosisafhankelijk en voorspelbaar (metho) Type 2 schade: dosisonafhankelijk en onvoorspelbaar

Levercirrose, te veel vet gegeten o Levercirrose kent veel oorzaken

Alcoholmisbruik Medicatie Infectieuze hepatitis Vetstapeling PBC of PSC Stapelingsziekten

o Tekenen lichamelijk onderzoek Borstvorming bij mannen Spider naevi: spinachtige huidbloedinkjes Caput medusae: gedilateerde paraumbilicale venen Erythema palpare: rode palmen Clubbing: trommelstokvingers

o Vergrote milt en ascites bij cirrose portale stuwing o Patiënten met portale stuwing en gastro-intestinale bloedingen

slokdarm varices PBC (primaire biliaire cirrose)

Kleine galkanaaltjes chronisch ontstoken o Leidt tot galstuwing beschadiging levercellen o Cirrose

Symptomen o Jeuk o Vermoeidheid

Diagnose o Hoog serum alkaline fosfatase o Serum cholesterol verhoogd o Serum IgM erg hoog o Lever biopsie

Behandeling o Ursodeoxycholisch zuur o Suppletie vetoplosbare vitaminen o Bijna altijd levertransplantatie

Bijzonderheden o Vooral bij vrouwen middelbare leeftijd

PSC (primair scleroserende cholangitis)

Galwegen binnen en buiten de lever ontstoken Diagnostiek

o ERCP


HC Pathofysiologie acute buik Niet specifieke buikpijn

Anamnese o Buikpijn is diffuus en slecht te lokaliseren o Vaak krampend o Vaak eerder opgetreden o ‘self limiting’ o Vaak vrouwen

Lichamelijk onderzoek o Diffuse drukpijn o Geen loslaatpijn

Ontsteking/infectie en acute buikpijn

Langzaam of snel progressieve buikpijn Begint vaak als viscerale pijn Bij verergering ontstaat pariëtale pijn Klassiek voorbeeld

o appendicitis acuta o laparotomie of laparoscopie

anamnese o buikpijn diffuus en slecht te lokaliseren o ‘rond de navel’ o Na een tijdje beter te lokaliseren en verheviging van de pijn o Vervoerspijn/ hoestpijn/ pijn bij lachen

Lichamelijk onderzoek o Diffuse drukpijn o Druk- en loslaatpijn (peritoneale prikkeling) o ‘defense musculaire’ o ‘opstootpijn’ / ‘slingepijn’

Peritonitis

Primaire peritonitis (klassiek streptococcenperitonitis bij meisjes Secundaire peritonitis (klassiek perforatie maag/darm) Infiltraat Abces

Afweer mechanismen in de buikholte

Normaal 50 ml vloeistof. Capaciteit vele liters! Vloeistof is steriel, bestaat uit <30g/l eiwit, met < 3000cellen/mm3 Cellen bestaan uit 50% macrofagen, 40% lymfocyten een paar eosinofielen en

mestcellen en een zeldzame mesotheelcel Stomata tussen mesotheelcel tegen diafragma voor klaring van partikels uit de

vloeistofstroom Peritoneal contamination

Diafragmatic clearance o Diaphragmatic motion absorption via diaphragmatic lymfatics

systemic respons bacterial killing Peritoneal cell injury


o Fibrin formation localization of inflammatory process Immune defense


Intra-abdominaal abces Abcessen

o Douglas pouch o Paracolic gutter o Subhapatic space o Subphrenic

Perforatie en acute buikpijn

Acute heftige pijn in de buik Heftigheid hangt af van wat in de buikholte lekt Direct goed lokaliseerbaar Zakt soms af of generaliseert langs anatomische grenzen Klassieke voorbeelden

o Maagperforatie o Geperforeerde diverticulitis

Anamnese o Gevoel dat er iets knapte ( bij geperforeerd ulcus duodeni) o Heftige pijn op plaats waar perforatie optreedt (bij retroperitoneaal:

rug) o Gevoel dat pijn afzakt langs rechter zijde (bij geperforeerd anterieur

ulcus duodeni) o Na tijdje gehele buik o Vervoerspijn/ hoestpijn/ pijn bij lachen

Lichamelijk onderzoek o Druk- en loslaatpijn o Plankharde buik

Obstructie en acute buikpijn

Koliekpijn Kan spontaan verdwijnen Zeurende pijn tussen de aanvallen door Klassieke voorbeelden

o Galsteenlijden o Uretersteen o Dunne darm obstructie

Anamnese o Plotseling opgetreden goed lokaliseerbare heftige pijn (flank bij

niersteen) met bewegingsdrang (niet weten waar je het zoeken moet) en braken

o Straalt uit in verloop buisvormige structuur (naar de lies bij uretersteen)

o ‘referred’ pijn (tussen de schouderbladen bij cholecystolithiasis) Lichamelijk onderzoek

o Soms lichte drukpijn o Spaarzame peristaltiek


Vasculair en acute buikpijn Geleidelijke heftige pijn in de buik In gehele buik Patiënt soms toxische verschijnselen Klassiek voorbeeld

o Mesenteriaal trombose Anamnese

o Soms niet mogelijk door somnolentieof verwardheid o Oudere patiënt o Voorgeschiedenis van uitingen van gegeneraliseerde atherosclerose/

hartritmestoornissen (atriumfibrilleren) o Voorgeschiedenis van chronische ischemie

Lichamelijk onderzoek o Geen druk en loslaatpijn o In begin discrepantie tussen ernst klachten en L.O.

Bloeding en acute buikpijn

Plotseling heftige pijn of snel progressieve pijn buik of rug (afhankelijk van lokalisatie bloeding)

Eerst gelokaliseerd, daarna diffuus (intraperitoneaal) Vaak shock Klassiek voorbeeld

o Gebarsten aneurysma aorta abdominalis o Miltruptuur o Buikwandbloeding onder antistolling

Anamnese o Rugpijn (bij retroperitoneale bloeding o Soms niet mogelijk door verwardheid bij shock o Bij intraperitoneale bloeding

Vervoerspijn – hoestpijn – pijn bij lachen o Meestal oudere patiënt en man (bij aneurysma)

Lichamelijk onderzoek o Druk en loslaatpijn (bij intraperitoneale bloeding) o Pulserende zwelling buik

Appendicitis acuta

16.000 appendectomieën per jaar Verschuiving viscerale pijn naar parietale pijn Relatief vaak bij kinderen en jong volwassenen 10-20% misdiagnoses

Darmobstructie

Zowel dunne als dikke darm Oorzaak buiten de wand, in de wand en in lumen Strengileus meest frequente oorzaak voor dunne darmileus Obstruerend carcinoom meest frequente oorzaak dikke darmileus (afgezien

van obstipatie) Ernst lastig in te schatten waardoor veelvuldig aanvullende diagnostiek


Acute diverticulitis Voorkomen van divertikels van het colon bij obductie in relatie tot geslacht en

leeftijd o Vrouw iets minder dan mind o Meeste in leeftijdscategorie: >71 jaar

Predisponerende factoren o Vezelarm eten o Veel vet o Veel rood vlees o Weinig lichaamsbeweging

Verminderde kans op diverticulitis o Vezelrijk eten o Veel lichaamsbeweging

Incidentie o Neemt toe met leeftijd o Neemt toe met westerse leefstijl o 70-150/ 100.000

Gevolgen o Veel opnames o Veel werkverzuim o Veel morbiditeit en mortaliteit

Kosten o 40-80 miljoen per jaar

Acute pancreatitis in Nederland

3500 gevallen per jaar 36 gevallen/ ziekenhuis/ jaar 50% toename laatste 10 jaar 5% overall mortaliteit Tweede belangrijkste oorzaak op GE gebied voor ziekenhuisopname Jaarlijkse kosten in the USA ~ 6 miljard dollar


HC lichamelijk onverklaarde klachten Buikklachten

Komen vaak voor o Somatisch onvoldoende verklaarde buikklachten prevalentie 70% o Prikkelbare darm syndroom (PDS/IBS) prevalentie 10-25% o Inflammatory bowel disease (IBD) prevalentie 100-200/100.000

Chronische buikklachten o 20-50% van de patiënten met chronische buikpijnklachten blijkt

seksueel of fysiek mishandeld Irritable bowel syndrome (IBS/PDS)

NGH-standaard/ multidisciplinaire richtlijn o Onvoldoende verklaarde lichamelijke klacht o Langere tijd intermitterend of continue buikpijn met daarbij:

Een opgeblazen gevoel in de buik óf Een wisselend ontlastingspatroon óf Slijm zonder bloedbijmenging in de ontlasting óf Flatulentie óf Bij palpatie een drukpijnlijk colon

Behandeling volgens NHG standaard/ multidisciplinaire richtlijn o Voorlichting lastige maar onschuldige aandoening o Wegnemen bezorgdheid o Verminderen van vermijdingsgedrag adviseer een normaal

leefpatroon o Nagaan stresserende factoren en rol van de directe omgeving

bespreek mogelijke veranderingen o Leefregels eetpatroon, voeding en lichaamsbeweging o Medicatie is niet effectief bij obstipatie, vezelrijk dieet en evt

laxantia


HC Maagpillen Geschiedenis

Maagzweer o Gevolg van stress – koffie – alcohol – kauwgum – gebrek aan fruit o Behandeling

Rust (langdurige opnames) Pap/melkdiëten Operatie: Billroth 1/2 , vagotomie

Differentiaal diagnose bovenbuiksklachten

Functioneel Reflux: GERD Gastritis Ulcus ventriculi/duodeni Maagcarcinoom Overig

o Oesophagusspasmen, cholecystolithiasis, cardiaal vertraagde maagontlediging

GERD

Symptomen o Zuurbranden (m.n. bij bukken en liggen o POB (zonder zuurbranden) o Regurgitatie (terugstroom van vloeistof evt. tot in de mond o Opgeblazen gevoel in de buik of opboeren o Heesheid, hoesten o Chronische hoestklachten of astma o Vage bovenbuiksklachten

Diagnostiek o Gastroscopie o PH-meting o Manometrie

Risicofactoren o Roken o Alcohol o Ouderdom o Vertraagde maagontlediging o Overgewicht o Zwangerschap

Complicaties o Barret oesophagus (10%) o Carcinoom (0,5 per jaar follow-up) o Peptische stenose

Behandeling o Leefstijlsadviezen o Hoofdeinde omhoog o Maagzuurremming


Gastritis Algemeen

o Komt veel voor, veelal asymptomatisch o Helicobacter Pylori

Westerse wereld 15-30%, derde wereld wel 90% geinfecteerd o NSAID’s o Alcohol

Diagnostiek o Gastroscopie + biopten o HP diagnostiek

Ure-ase ademtest (hydrolyse ureum tot CO2 en ammonia) PA Serologie Antigeen test in ontlasting

Ulcus ventriculi/duodeni

Symptomen o Pijn enkele uren na een maaltijd of pijn tijdens het eten o Pijn of naar gevoel in de bovenbuik o Zuurbranden (pyrosis) o Opboeren (ructus) o Misselijkheid en soms overgeven o Soms ernstige (maag)bloedingen, melaena o Hematemesis o Pylorusstenose

Oorzaken o Ulcus ventriculi (HP+ 60%) o Ulcus duodeni (HP+ 90%) o NSAID’s

Remmen prostaglandine productie + bicarbonaat productie + mucus productie

o Zollinger Ellison syndroom o Stress (IC)

Complicaties o Bloeding o Stenose o Perforatie

Risicofactoren o Leeftijd o Diabetes, ernstig reuma, hartfalen o SSRI’s, corticosteroiden, antistolling

Behandeling o Antacida (aluminiumhydroxide, magnesiumhydroxide, carbonaat) o H2-receptorantagonisten o Protonpompremmer o Antibiotica tegen HP

Amoxicilline/ claritromycine/ PPI 7 dagen PPI’s: omeprazol (racemisch mengsel) – esomeprazol (s-

enantiomeer) – pantoprazol – rabeprazol – lanzoprazol


Esomeprazol is de gezuiverde versie van omeprazol en zou volgens de fabrikant iets effectiever zijn en minder bijwerkingen hebben.

Alarmsymptomen o Gewichtsverlies o Passageklachten o Hematemesis o Melaena o Anemie o Allen gastroscopie!


HC IBD Hoe vaak komen Crohn en colitis ulcerosa voor

Ziekte van Crohn o Incidentie: 2-7 per 100.000 / jaar o Prevalentie: 30-100 per 100.000 in Nederland

Colitis Ulcerosa o Incidentie: 2-15 per 100.000/ jaar o Prevalentie: 35-150 per 100.000 in Nederland

Overeenkomsten tussen Crohn en colitis ulcerosa

Chronische darmontsteking Oorzaak onbekend Jonge leeftijd Familiair Gewrichtsklachten, oog en huidafwijkingen Overlap in behandeling

Klachten en verschijnselen Colitis Ulcerosa Ziekte van Crohn Vaker ontlasting Colon lokalisatie: als colitis Diarree Dunne darm lokalisatie: buikpijn/

vermagering Bloed bij ontlasting Koorts, appendicitis like Loze aandrang Algemene malaise Buikpijn


Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek

o Mn ontstekingswaarden, eiwit, bloedgehalte, vitaminen o Echografie

Voordeel: eenvoudig, niet erg belastend, niet duur geen röntgenstralen

Nadeel: darm niet geheel goed af te beelden Toepassing: afbeelden laatste dunne darmlis Zichtbaar maken abces buik Vooral toepasbaar bij de ziekte van Crohn

o CT-scan Voordeel: bij abcessen, fistels goede methode, geheel overzicht

buik, inbrengen drains Nadeel: rö-stralen, stilliggen, buis Toepassing: abcessen, fistels, vernauwingen darm Vooral toepasbaar bij de ziekte van Crohn

o Röntgenfoto’s met PAP of MRI Dikke darm foto: X-colon inloop

Met name bij vernauwingen Beoordeling slijmvlies/ zweertjes Volledige darmspoeling Barium en lucht ingebracht mbv slangetje via de anus Zowel toepasbaar bij ziekte van Crohn als colitis

Dunne darm foto: DDP volgens Selink Doel: afbeelding dunne dar, Voorbereiding: gedeeltelijke darmspoeling Sonde via neus in dunne darm Bariumcontrast via sonde Toepasbaar bij ziekte van Crohn

MRI dunne darm of rectum (fistels) o Endoscopie: coloscopie/ enteroscopie

Coloscopie: Voorbereiding: volledige darmspoeling Slang via anus ingebracht bij coloscopie Directe beoordeling colon en terminale ileum Biopten Voordeel: gehele darm te zien in kleur, biopsie voor

weefselonderzoek, soms ook in dunne darm Nadeel: forse belasting, risico bloeding en gaatje darm

(perforatie) Toepassing: vaststellen ernst en uitbreiding colitis

ulcerosa en ziekte van Crohn o Videocapsule

Voordeel: endoscopie per capsule geen slang meer Nadeel: alleen voor dunne darm, geen biopt, niet te sturen, niet

altijd goede beelden, pas op bij vernauwingen Toepassing: diagnose M.Crohn, bloedingen, tumoren


Crohn 30-50% peri-analeziekten Complicaties

o Vermagering o Anemie o Fistels, abcessen o Stenosen o Sepsis o Short bowel syndroom o Coloncarcinoom

Extra-intestinale verschijnselen o Galstenen en nierstenen o Huid: erythema nodosum o Ogen: episcleritis o Gewrichtsklachten

Colitis Ulcerosa

Complicaties o Anemie o Toxisch megacolon o Perforatie o Sepsis o Colonkanker

Extra-intestinale verschijnselen o Huid: pyoderma gangrenosum o Galweg aandoening: PSC o Ogen: episcleritis o Gewrichtsklachten


HC Chronische diarree en malabsorptie Wat is diarree

Diarree treedt op als de wateropnamecapaciteit van de darm wordt overschreden

Dit leidt tot afname van de consistentie en vaak ook toename van de frequentie WHO definitie van acute diarree

o 3 of meer keer per dag dunne of waterige ontlasting of meer frequent ontlasting dan gewoon voor een individu

Acute diarree NL

Viraal: rotavirus – adenovirus – norovirus – enterovirus Bacterieel: salmonella – campylobacter – shigella – yersinia Elders: cholera – reizigersdiarree (ETEC)

Sprake van dehydratie

Symptomen o slecht drinken, veel spugen, diarree o gewichtsverlies o minder plassen (droge luiers) o humeurig, prikkelbaar o droge slijmvliezen, huilen zonder tranen o turgor verminderd o diepliggende ogen, fontanel verzonken o tachycardie, hypotensief, koude acrae, verminderde capillary refill

mate van dehydratie o mild: 3-5% gewichtsverlies o matig: 6-9% gewichtsverlies o ernstig: meer dan 10 % gewichtsverlies

Soorten dehydratie o Isotone dehydratie: gelijk verlies aan water en elektrolyten: normaal

serum Na+ o Hypotone dehydratie: verlies aan zout groter dan verlies aan water:

laag serum Na+ o Hypertone dehydratie: verlies aan water groter dan verlies aan zout:

hoog serum Na+ Mild Matig Ernstig % gewichtsverlies 3-5% 6-9% >10% Huidturgor N Verlaagd Sterk verlaagd Ogen N Ingezonken Diep ingezonken Tranen Aanwezig Afwezig Afwezig Slijmvliezen Vochtig Iets droog met slijm Erg droog of

perkamentachtig Urineproductie N tot iets verlaagd Verlaagd (donker) Afwezig Hartfrequentie N Verhoogd Verhoogd en zwak Ademhaling N Diep, soms snel Diep en snel Fontanel A niveau Ingezonken Sterk ingezonken Capillaire refill < 2sec 2-3 sec >3sec bloeddruk N N N tot verlaagd


Behandeling dehydratie Oral rehydration solution (ORS)

o Minder snel diarree dan bij normale voeding; minder snel spugen o Zeer efficiënte wateropname (glucose gemedieerd water/zout

transport) o Voorkomt ontregeling in electrolyten o Voorkomt hypoglycemie

In de praktijk o Bereken de normale dagelijkse behoefte aan vocht o Bij iedere keer diarree (en spugen) 10 ml per kg ORS extra

Pathofysiologie

Intestinale absorptie en secretie van water loopt via Na+ en Cl- o Verantwoordelijk voor absorptie van water (Na+) zijn de epitheelcellen

gelokaliseerd op de villi o Verantwoordelijk voor secretie van (Cl-) zijn de epitheelcellen

gelokaliseerd in de crypten o Enterotoxin V. cholerae: blokkeert electroneutraal transport o Shigella en salmonella: blokkeert glucose-gestimuleerd transport en

electroneutraal transport o Meeste vocht opname

Dunne darm 7-9 liter Ileocoecaalklep passeert 1,5 liter Anus passeert 0,1 lter

Osmotische diarree

Voedingsstof kan niet worden afgebroken, opgenomen of getransporteerd over de darmwand en creëert een osmotische lading in het lumen van de darm

Oorzaken o Coeliakie – pancreasinsufficiëntie – lactose intolerantie –

disaccharidase deficiëntie Kenmerken

o Hoge osmolariteit o pH ontlasting laag o reductie positief (aantoonbare suikers) o bij vasten stopt de diarree o bij onderzoek is de osmotic gap verhoogd


Secretoire diarree Uitscheiden van excessieve hoeveelheden elektrolyten in het lumen van de

darm (zoals bepaalde vormen van congenitale diarree en infectieuze oorzaken (enterotoxines))

Secundaire messengers zoals cAMP, cGMP en intracellulair Ca2+ Oorzaken

o Infectieus (enterotoxines) - congenitale defecten (Na+ of Cl- secretoire) – neuro-endocrienetumoren

Kenmerken o Ontlasting waterig en volumineus (snel uitdroging) o In de regel geen pus, bloed of overschot aan vetten in ontlasting o Ondanks vasten zal de diarree continueren o pH ontlasting normaal-hoog o reductie negatief (geen aantoonbare suikers) o hoge concentratie van electrolyten in de ontlasting o lage osmolariteit o bij onderzoek is de osmotic gap niet verhoogd

Osmotische en secretoire diarree

Giardiasis Rotavirus Bacteriële overgroei Laxantia


Malabsorptie Een verminderde opname van voedingsbestanden door het maagdarmkanaal Maldigestie: onvoldoende vertering Malabsorptie: onvoldoende opname

Koolhydraten

Zetmeel amylase oligosacchariden en disacchariden Latcose lactase glucose en galactose Sucrose sucrase-isomaltase fructose en galactose In de enterocyt zijn er transporters voor glucose en galactose Fructose wordt getransporteerd door diffusie Malabsorptie

o Buikpijn – bolle buik – flatulentie – zurige diarree – huidirritatie Eiwitten

Eiwitten worden gehydrolyseerd tot oligopeptiden en individuele aminozuren door pancreasenzymen ( zoals trypsine, chymotrypsine, elastase en carboxypeptidasen)

Oligopeptiden worden door peptidase (borstelzoom) afgebroken tot di- en tripeptiden en aminozuren

Pancreasenzymen worden uitgescheiden als proenzymen. In de borstelzoom worden deze proenzymen actief door het enzym enterokinase

Malabsorptie o Buikpijn – verminderde groei – stikkende (rottende) ontlasting

Vetten

Triglyceriden worden door de pancreasenzymen lipase en colipase omgezet in monoglyceriden en vrije vetzuren

Vrije vetzuren worden door galzuren omgebouwd tot micellen Malabsorptie

o Steatorroe en groei-afbuiging Malabsorptie

Deficiënties o Ijzer – foliumzuur – vitamine B12 – zink (acrodermatitis

enterohepatica) – koper (ziekte van Menke) – vitamine ADEK Ziektebeelden leiden tot maldigestie/ malabsorptie

Ziekte van de darm o Coeliakie – darminfectie (parasitair) – necrotiserende enterocolitis

(NEC) – dunne darm atresie (korte darm syndroom) Exocriene pancreasinsufficiëntie

o Cystic fibrose – shwachman-Diamond syndroom Ziekte van lever en galwegen

o Galgangatresie – onderontwikkeling van de galwegen (syndroom van Alagille) – progressieve familiaire intrahepatische cholestase beelden


Coeliakie Pathofysiologie

o Bij een bepaalde genetische achtergrond (HLA DQ2 en of DQ8) kan een individu coeliakie ontwikkelen wanneer er contact is met glutenpeptiden

o Tissue-transglutaminase (t-TG) speelt hierin belangrijke rol. Dit enzym (intracellulair gelegen) komt hoog tot expressie in de enterocyt en kan vrijkomen na weefselschade

o T-TG deamineert gliadine: de Q sequenties van de gliadine peptiden krijgen hierdoor een negatieve lading, een voorwaarde voor activatie van T-cellen

Ziektebeelden die vlokatrofie kunnen veroorzaken

Gastro-enteritis (postinfectieus) Enteropathie o.b.v. voedingsallergie Parasiet als giardia Eiwit en energie malnutritie Immuundeficiënties


HC Obstipatie, diarree en pillen Motorische functie maag-darm kanaal

Transporteren van voedselbolus van mond tot anus (peristaltiek) Contact tussen voedselbrij en villi dunne darm Voorkomen retroperistaltiek

Motoriek en zenuwinnervatie

Sympatische en parasympatische zenuwstelsel o Parasympatisch: stimulerend o Sympatisch: remmend

Belangrijkste zenuwknooppunten o Plexus myentericus (Auerbach) o Plexus submucosus (Meissner) o Via interneuronen contact tussen Auerbach en Meissner

Neurotransmitters

Een aantal stoffen functioneren zowel als hormoon als neurotransmitter (o.a. somatostatine en cholecystokinine)

Werkzaam via receptor (celmembraan/intracellulair) Acetylcholine

o Belangrijkste regulator voor de motiliteit o Gesynthetiseerd in cholinerge neuronen (uit choline) o Acetylcholine reageert met de muscarine en nicotine receptoren op de

celmembraan Noradrenaline

o Neurotransmitter van de postganglionaire sympatische zenuwen, innerveert met name de enterische ganglia en bloedvaten

o Gladde spiercellen ook noradrenaline receptoren o Gesynthetiseerd door adrenerge zenuweinden (uit tyrosine)

Dopamine o Voorloper in noradrenaline synthese, echter ook zelfstand

neurotransmitter Serotonine

o Geproduceerd door enterische neuronen uit tryptofaan o Stimuleert gladde spiercel contractie


Oesofagus Oesofagys transporteert voedsel vanuit mond naar de maag, holle spierbuis

bekleed met plaveiselcel epitheel Upper Esophageal Sfincter (EUS) en M. cricopharyngeus (dwarsgestreept

spierweefsel) Lower Esophageal Sfincter (LES) 2-4 cm lange gladgestreept spierweefsel

(intra-abdominaal) Diagnostiek

o Slikfoto: patiënt slikt barium, relaxatie UES/ contracties UES/ relaxatie LES

o Oesofagusmanometrie: sonde met op verschillende niveaus drukmeetpunten, bepalen niveau LES, nadien druk meten op de verschillende niveaus in rust en na water slikken

Motiliteitsstoornis: o Proximale deel oesofagus met name ten gevolge van innervatie

stoornis of spierzwakte Sclerodermie: gestoorde innervatie en onvermogen van de spier

te expanderen o Distale deel oesofagus en LES

Hypomotiliteit: te lage amplitude van de contracties na een slikbeweging, lage rustdruk in LES: sclerodermie

Hypermotiliteit: te hoge amplitude herhalend of “prolonged”. Te hoge druk in de oesofagus, teveel spontane contracties, onvolledige relaxatie LES: diffuse oesofagus spasmen

o Vertraagde maagontlediging (gastroparese) Vol gevoel “opgezwollen”, misselijk en braken DM: hypoglycemie neiging NB: klachten correleren slecht met scintigrafie

Gastro-Esophageal reflux disease (GERD)

Opboeren van lucht.gassen en zure reflux is fysiologisch GERD indien symptomen en/of slijmvliesschade Symptomen

o Met name zuurbranden, pijn op de borst VS

o 44% 1 maal/maand zuurbranden o 13% minstens 2 maal/week medicatie o 4-7% dagelijkse klachten

West-Europa o Prevalentie 10%

Pathofysiologie o Een motiliteitsstoornis: door tekortsschieten van druk van de onderste

oesofagussfincter (LES) en transiënte relaxaties treedt zure reflux op vanuit de maag naar de oesofagus

o Stoornissen die de reflux bevorderen Gestoorde slokdarmmotoriek Te lage druk in de LES Teveel spontane relaxaties Tekort intra-abdominaal segment/ Vertraagde maagontlediging


Achalsie Zeldzame aandoening: 0,5-1/100.000 per jaar LES relaxeert niet na slikbeweging stase van voedsel in de oesofagus Histologie: verminderd aantal myenterische neuronen Differentiaal diagnose

o Pseudo-achalsie ten gevolge van tumor ter hoogte van gastro-oesofageale overgang

Therapeutische opties o Endoscopische dilatatie van de LES o Botuline injecties in LES, tijdelijke remming van de acetylcholine

productie uit de exciterende zenuwuiteinden (kortdurend en minder effectief dan dilatatie

o Chrirugische verlagen van de druk in de LES, klieven van alle spierlagen over een lengte van 6 cm. Hellerse myotomie

Diagnostiek maag motiliteit

X-maag o Structurele afwijkingen

Antroduodenale manometrie o Druk meting in antrum, duodenum en proximale dunne darm o Multilumen catheter in antroduodenale regio

Maagscintigrafie o Radio actief gelabelde (technetium) pannekoek o T ½ berekenen door opnames te maken na 6-120-240 minuten

Dumping

Te snelle ontlediging vanuit maag naar dunne darm (resectie) Osmotische actieve voedselbestanddelen in de dunne darm Snel vol gevoel, discomfort, hypotensie, hypoglycemie Oorzaken

o Na antrumresectie; B1 en BII maagresecties o Na hoog selectieve vagotomie o Na Nissen fundoplicatie o Idiopatisch

Diagnose o Anamnese – voorgeschiedenis o Scintigrafie: versnelde ontlediging o Late reactieve hypoglycemie na een maaltijd

Diabetische Gastroparese

Prevalentie wisselt sterk (rond de 58%) Onafhankelijk van duur van diabetes en ernst van autonome neuropathie Voornaamste symptomen

o Snel vol – obstipatie – diarree – braken o Echter vaak asymptomatisch o Moeilijke diabetes instelling


Idiopatische Gastroparese Met name bij jonge vrouwen Entiteit sinds 1985 Symptomen

o Vol gevoel – braken – buikpijn Geen onderliggende ziekte Scintigrafie

o Vertraagde maagontlediging Dunne Darm

Motorische functie dunne darm o Absorptie nutriënten o Verplaatsen van “niet op te nemen”stoffen door de dunne darm o Handhaven van lage concentratie bacteriën

Regulatie motorische functie o Gladde spiercellen in de darmwand, basis regulatie. Initieert

contracties en beheerst de frequentie hiervan. Interstitiële cellen van Cajal

o “enteric nervous system” o Motorische autonome zenuwstelsel o Spinale en vagale extrinsieke sensore neuronen o Centrale zenuwstelsel

Diagnostiek o X—DDP:

Via sonde (in duodenum) contrast geven Passagetijd berekenen Stukken met vertraagde/ versnelde passage Structurele afwijkingen opsporen

o Lactulose ademtest Lactulose drinken, H2 in uitademingslucht meten Orale cecale passage tijd

o Full-thickness biopsie


Motiliteitsstoornis van het colon Obstipatie

o Tgv hypomotiliteit o Echter ook segmentale hyperactiviteit o Slow transit obstipatie o Spastische bekkenbodem o Neurologische oorzaak

M. Parkinson: veelvoorkomend – multifactorieel –depletie van dopaminerge neuronen in CZS en in plexus meyentericus

Multiple Slerosis: geen relatie met inactiviteit of medicatie – geen toegenomen colonactiviteit na maaltijden – verlengde colon passage tijd

o Aandoening gladde spiercel: Myopathieën:

Colon pseudo-obstructie Rectum outlet obstructie

Systemische sclerose: gladde spiercel vezels vervangen door fibrose – weinig obstipanten

Musculaire dystrofie Aantasting van zowel dwarsgestreepte als gladde spier

Diarree o Met name snelle passage in colon ascendens en transversum o En verminderde activiteit sigmoïd

IBS=PDS o Heterogeen beeld (zowel snelle als vertraagde passage)

Diagnostiek colon motiliteit

Markerstudie o Capsules slikken met daarin radio opaque markers o XBOZ dag 1 en dag 10 o Passagetijd uitrekenen aan de hand van de markers o Beoordelen waar de meeste markers zich bevinden

X-colon/ coloscopie o Uitsluiten obstructie o Mucosale afwijkingen

Anale manometrie o Ballon in rectum o Aandrang/ pijn sensatie beoordelen

Diarree als gevolg van medicatie

Van de apotheek o Antibiotica – metformine – beta blokkers – maagzuurremmers –

laxantia o Lactose

Niet van de apotheek o Osmotische stoffen – kruidenpreparaten

Uit de supermarkt o Suikervrije producten (kauwgum, cola)

Behandeling


o Wegnemen oorzaak o Waak op uitdroging o Opiaten loperamide o Norit (actieve kool)


Obstipatie als gevolg van medicatie Medicatie

o Opiaten (ook tramadol) – antidepressiva (TCA’s) – anticholinergica (anti parkinson middelen) – anti-epileptica – antipsychotica – calcium-antagonisten – ijzerpreparaten – diuretica

Behandeling o Bulk/osmotische laxantia (sponswerking, promoten peristaltiek)

Psyllium vezels Macrogol (polyethyleenglycol) Lactitol Lactulose Anorganische zouten: MgO, MgS

o Zachtmakers, klein en groot volume klysma Natriumlaurysulfoacetaat, natriumducosaat, natriumfosfaat Arachide olie

o Contactlaxantia Bisacodyl, Senna

o Bijwerkingen Flatulentie, opgeblazen gevoel, buikkrampen Beschadiging plexus mesentericus bij chronisch gebruik

(Bisacodyl) Electrolytenstoornissen (osmotische laxantia, zouten)

Opiaat geïnduceerde obstipatie

Opioid rotatie (bv fentanyl) Tijdig macrogol bij Methylnatrexon (mu-receptor antagonist) Therapie

o Vezels/ bewegen/ vocht o Bekkenbodemspasme: fysiotherapie en biofeedback o Zelden colorectale chirurg


HC Icterus Lever functie

Metabolisme o Carbohydraat, vet, eiwit

Synthese o Albumine, coagulatie factoren

Detoxificatie o Toxines, ammonia

Secretory o Gal, galzuren, zouten en pigments

Opslag o Vitamines, carbohydraten

Hepatitis

Acute hepatitis o Acute ontsteking van de lever die < 6 maanden duurt o Lost op zonder lange termijn klinische sequelae: reversibel o Patient hebben griepachtige verschijnselen

Chronische hepatitis o Chronische ontstekings respons van de lever > 6 maanden: irreversibel o Vaak ontdekt bij routine labonderzoek o Niet specifieke symptomen

Cirrose

Consequenties o Portale hypertensie

Een verhoging in de druk van de portale vene die veroorzaakt wordt door een geblokkeerde bloeddruk door de lever

Problemen: bloed zal een weg vinden om dit te omzeilen om de lever om het hart te bereiken of er is te veel druk omhoog

Symptomen Esophageal varices – ascites – Hepatic encephalopathy

– Palmar erythema – Spider naevi – Clubbing fingers – Caput medusae – Splenomegaly

o Icterus Prehepatic Hepatic Post-hepatic


Bilirubine metabolisme Prehepatisch

o Haem bilirubine o Reflecteert hoge ongeconjugeerde bilirubine in het bloed o Excesssieve hemolyse

Sikkelcel ziekte Afbraak van extravasated bloed

o Inability om bilirubine te conjugeren Gilbert’s syndroom

Hepatisch o Conjugatie in hepatocyt excretie in galwegen o Mislukte opname, conjugatie of secretie van bilirubine o Reflecteerd een gegeneraliseerde lever (hepatocyt) dysfunctie o PBC

Post-hepatisch o Excretie in galwegen excretie in ontlasting – urine o Obstructie van de galwegen o Plasma bilirubine is geconjugeerd en andere galmetabolieten zoals

galzuren accumuleren in het plasma o Karakteristiek

Licht gekleurde poep en donkere urine o PSC

Gilbert’s Syndrome

Benigne lever stoornis Genetische disorder Karakteristiek

o Milde fluctuerende verhoging van ongeconjugeerd bilirubine veroorzaakt door verminderde mogelijkheid van de lever om bilirubine te conjugeren gecorreleerd met vasten of ziekte

Mannen vaker aangedaan Begin symptomen in tienerjaren of vroege 20-30 Geen behandeling nodig

o Phenobarbital UGT1A1 PBC

Cholestatische lever stoornis Meest voorkomende symptomen

o Pruritis and vermoeidheid o Xanthomas ogen

Vrouw: man 9:1 Diagnose

o Vergelijkbare klinische presentatie o AMA titer 1:80 of groter (95% sens/spec) o IgM > 1,5 o Lever biopt: galweg destructie

Behandeling o Ursodeoxycholic zuur 115 mg/kg


PSC Cholestatische lever stoornis Ontsteking van grote galwegen 90% geassocieerd met IBD met name UC

o Maar 5% van IBD patiënten krijgt PSC Diagnose

o ERCP nu MRCP Geen auto-antilichamen, geen verhoogde globulines Biopt: geconcentreerde fibrose rond galwegen


ZSO 1 – Anatomie buikorganen Flexura coli sinistra: flexura lienalis (milt) Flexura coli dextra: flexura hepatica (lever) Truncus coeliacus

A. hepatica communis: lever A. splenica: milt A. gastrica: maag/duodenum/alvleesklier

A. mesenterica superior

Colon ascendens Colon transversum Jejunum Ileum Flexura hepatica

A. mesenterica inferior

Colon descendens Colon sigmoideus Rectum Flexura lienalis

Vena portae

Vena lienialis Vena mesenterica superior

Abcessen

Douglas Pouch Paracolic gutter Subhepatische ruimte Subphrenic

Bloedverloop via lever

V. gastrica + V. lienalis + V. Mesenterica inferior + superior Vena porta Vena hepatica Vena cava

Obstructie lever o Vertraging bloedstroom o Venen zetten uit o Milt wordt groter


Omentum

Algemeen o Beweegt naar ontstoken orgaan toe afkapselen o Zo wordt gegeneraliseerde peritonitis voorkomen o Bescherming onder liggende organen

Eigenschappen o Goed gevasculariseerd o Afweercellen en –stoffen o Fibrine vorming (sealing) o Aanvoer regeneratie cellen o Mechanisch: overbruggen / opvullen van defect

Bloedvoorziening o Gastro-epiloïsche arteria: uit lienalis + gastroduodenalis

Ontwikkeling o Uit dorsale mesenterium

Maag


Overzicht buikpijn

Abdomenorganen

Mesenterium:

ophangband van de darmen Mesocolon transversum: mesenterium van het colon transversum Intraperitoneaal


o Maag – lever – dunne darm – colon transversum – colon sigmoïdeum – staart alvleesklier –milt

Retroperitoneaal o Nieren – bijnieren – duodenum – colon ascendens – colon descendens

– alvleesklier – rectum Subperitoneaal

o Blaas – prostaat – baarmoeder – eierstokken – eileider – rectum Foramen ischidiacum

Gevormd door het ligamentum sacrotuberale wordt verdeeld in majus en minus door ligamentum sacrospinale

Majus o N. ischidiacus o N. pudendus

Minus o N. pudendus

Bloedvoorziening


ZSO 2 – Pathofysiologie acute buikpijn Acute buikpijn

Buikpijn waarvan de oorzaak (nog) niet bekend is en die korter dan een week bestaat.

o Inflammatie of infectie peritoneum o Aandoening in maag-darmtractus o Lever en/of galwegen o Hart, longen of bloedvaten o Nieren of urinewegen o Uterus of adnexen o Bewegingsapparaat

Diagnose acute buikpijn

Niet specifiek – 43% Appendicitis – 24% Cholecystitis – 9% Dunnedarmileus – 4%

Alarmsymptomen acute buikpijn

Plankharde buik Pulserende tumor in het abdomen Hoge koorts Hypotensie Shock

Meest voorkomende oorzaken

Kinderen 1. Appendicitis 2. Mesenteriale adenitis 3. Beklemde liesbreuk

Jongvolwassenen 1. Acute appendicitis 2. Perforatie ulcus duodeni 3. Jonge vrouwen – gynaecologische afwijkingen

Vanaf 40 jaar o Stijging frequentie galaandoeningen

Boven de 60 jaar o Maligne processen o Vasculaire problematiek

Infectie/ontsteking

Koorts een van de eerste verschijnselen Langzaam opzettende pijn tot deze in uren/dagen continue aanwezig is Diagnose

o Acute appendicitis o Acute cholecystitis o Peridiverticulitis van het sigmoïd


o Acute pancreatitis Perforatie

Plotseling beginnende zeer hevige pijn eerst lokaal, maar snel over gehele buik verspreidt

Pijn vrij interval Inflammatoire respons leidt tot continue pijn leidt op den duur tot een

temperatuursverhoging Diagnose

o Perforatie ulcus duodeni, ulcus verntriculi o Perforatie dunne darm door trauma of corpus alienum o Perforatie colon na endoscopie

Bloeding

Relatief weinig pijn, die continue aanwezig is Gerefereerde pijn (e.g. schouderpijn) Collaberen, hypotensie, shock en anemie Diagnose

o Ruptuur milt of lever, mesenteriumscheur o EUG, follikelbloeding o Bloeding bij orale anticoagulantia

Obstructie

Krampende pijn met vrij intervallen die snel in ernst toeneemt. Geen koorts (tenzij infectieuze oorzaak) Opvallend: hevig braken en, bij darmobstructie, afwezigheid flatus en

ontlasting Opgezette buik Diagnose

o Beklemde breuk o Galsteenkoliek, niersteenkoliek o Dunnedarmileus na laparotomie o Colonileus door tumor

Vasculaire aandoening

Plotseling begin van de pijn Hevige pijn, maar weinig/geen symptomen: discrepantie Diagnose

o Gebarsten aneurysma aorta abdominalis o Mesenteriale trombose o Ischemische colitis, angina abdominalis etc.

Anamnese Pijn

Viscerale pijn geeft slecht te lokaliseren pijn zoals bij ischemie van de darm, distensie van de darm en inflammatoire darmziekten.

Pariëtale pijn geeft goed te lokaliseren pijn door stimulatie van somatische zenuwen.


Lichamelijk onderzoek Tekenen van shock Bij acute buik kijkt men eerst naar vitale tekenen als polsfrequentie, bloeddruk en capillaire refill. Hb geeft pas na een aantal uren een beeld van de ernst van bloedverlies, dus is zinloos bij diagnose van een acute bloeding. Shock kan ook optreden bij hypovolemie als gevolg van diarree, ileus of peritonitis. Tekenen van peritoneale prikkeling Men kijkt naar vervoerspijn en hoestpijn. Men ziet vaak een ingetrokken buik die bij ademhaling niet goed meebeweegt. Er is hoogklinkende peristaltiek bij een mechanisme ileus en weinig/geen peristaltiek bij darmparalyse. Er is ook loslaatpijn, men voelt dan pijn aan de controlaterale zijde. Défense musculaire is bewijzend voor peritonitis. Het is een verhoogde basale spiertonus van de buikwandmusculatuur. Ontlasting in de buik geeft pas na enkele uren tot dagen prikkeling. Palpabele weerstanden Men kijkt eerst naar de breukpoorten (inguinale en femorale). Pijnlijke palpabele weerstand berust vaak op een infiltraat of pasteuze ontstekingstumor bijvoorbeeld bij appendicitis, cholecystitis en peridiverticulitis. Afwijkingen van de darpassage Opzetten van de buik, zichtbare peristaltiek en hoge tonen en gootsteengeruis passen bij ileus. Men moet minimaal 3 minuten luisteren. Bij hoge ileus is er vooral braken, bij een lage ileus braakt de patiënt laat. Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek speelt niet zo’n grote rol in het diagnosticeren van een acute buik.

Urineonderzoek. De urine kan onderzocht worden op kleur, helderheid, soortelijk gewicht en aanwezigheid van suiker en eiwit.

CRP. Duidt op een ontsteking. Is veel sneller dan BSE (24-48 uur). BSE. Duidt ook op een ontsteking. Acute buik i.c.m. hoge bezinking duidt

op een infiltraat. Leukocytentelling. Is de resultante van de aanmaak van leukocyten min

de afbraak ervan. Een stijging kan duiden op een infectie, maagperforatie en mesenteriale trombose.

Hb-gehalte. Verhoogd bij dehydratie en verlaagd bij anemie. Bij een acute bloeding daalt het Hb pas wanneer het plasma is aangevuld.

Elektrolyten. Bij langdurig braken, ernstige diarree, shock, ileus en peritonitis worden elektrolyten bepaald. Zijn belangrijk voor het vochtbeleid, maar niet voor de diagnose.

Serumamylase. Bij verdenking op acute pancreatitis (sterke verhoging). Een milde verhoging kan voorkomen bij: peritonitis, appendicitis, mesenteriale trombose, UD of UV etc.

Leverfunctie. Bilirubine, fosfatase en transaminase kunnen differentiatie tussen hepatitis en een biliaire oorzaak mogelijk maken.


Radiologisch onderzoek Buikoverzichtsfoto

Scherpte psoaslijn Niercontouren Miltcountour: vergroting, verplaatsing mag/colon Verdeling gas: afwezigheid lucht in colon, ligging maagbel Coecum: plaats, rotatie, dilatatie Dilatatie van het colon (obstructie, toxisch megacolon) Dilatatie dunne darm Vrije lucht buiten de darm, onder diafragma, in galwegen Stenen, nier, urinewegen

Echo-onderzoek Bruikbaar bij galwegaandoeningen, leverabces, miltaandoeningen, obstructie urinewegen en een aneurysma van de aorta abdominalis. Bij pancreatitis wordt het gebruikt om een galwegoorzaak aan te tonen. CT-scan Appendicitis aantonen bij vrouwelijke patiënten bij wie ook gynaecologische aandoeningen van toepassing kunnen zijn, stadium van diverticulitis, mechanische obstructie en CT-angiografie. Daarnaast kan ook gewone angiografie geïndiceerd zijn bij mesenteriale trombose. Laparoscopie/laparotomie Indicaties zijn, wanneer er met de andere onderzoeken niets gevonden kan worden:

Beklemde hernia Duidelijke peritoneale prikkeling Volledig mechanische ileus Intra-abdominale bloeding Aanwezigheid van vrije lucht in de buikholte Duidelijke aanwijzingen mesenteriale trombose Sepsis en septische shock.

Specifieke aandoeningen Acute appendicitis

Algemeen o 100 per 100.000 per jaar o 10-19 jaar hoogste incidentie o Kans op appendectomie 10% o 20-35% kans op perforatie bij operatie o Bij kinderen en ouderen vaker omdat het omentum bij kinderen

nog niet goed ontwikkeld is en bij ouderen een verminderd immuunsysteem aanwezig is

Klachten en symptomen o Klassiek begin: slecht te lokaliseren pijn in epigastrium of

periumbillicaal, later lokaliseert het zich rechtsonder en neemt het progressief in ernst toe


o Geen eetlust, misselijkheid en braken o Typische temperatuur van ongeveer 38 graden o Vervoerspijn, hoestpijn, pijn tijdens lachen drukverhoging

Lichamelijk onderzoek o Rechtsonder verschijnselen peritoneale prikkeling

Défense musculaire o McBurney doet pijn (rechtsonder) o Lokaliseerbare drukpijn, percussiepijn, loslaatpijn o Psoasfenomeen: aanspannen van de m. Iliopsoas

Aanvullend onderzoek o Leukocytenaantal licht verhoogt (10.000-15.000) en CRP verhoogd o Echografie

Appendix verdikt en niet samendrkubaar Harde ontlasting en vrij vocht zichtbaar rondom appendix

o CT Hogere sensitiviteit (>90%)

Behandeling o Operatie

Appendectomie Bij gegeneraliseerde peritonitis: mediane laparotomie om

de buik te inspecteren en puspockets op te ruimen o Conservatief

Bedrust, vloeibaar dieet en observatie spontane genezing Kan abcederen drainage infiltraat

Complicatie o ‘foie apendiculair’: metastatische abcederende hapatitis bij of na

appendicitis Differentiaal diagnose

o Mesenteriale lymfadenitis: dunne ontlasting, geen leukocytose, epidemisch en vaak bij kinderen

o Ovulatiebloeding: vrij acuut, geen koorts, geslachtsrijpe vrouw o Salpingitis: vrouw, tijdens of na ovulatie, adnex palpabel/pijnlijk o Endometriose: recidiverende pijnaanvallen bij menstruatie o Ectopische zwangerschap o Torsie ovariumcyste o Uretersteen

Hernia inguinalis

Algemeen o 30.000 patiënten geopereerd per jaar aan liesbreuk o 27% van de mannen ondergaat in zijn leven een operatie

Klachten en symptomen o Niet beklemde breuk: vage pijn o Beklemde liesbreuk: oedeem, veneuze stuwing met goed

gelokaliseerde pariëtale pijn bij lies Obstructie Ischemie en necrose Perforatie en secundaire peritonitis


Lichamelijk onderzoek o Reponeerbare zwelling o Ontstekingsverschijnselen o Heup niet goed meer kunnen flecteren

Aanvullend onderzoek o Herniografie o Echografie o MRI o Laparoscopie

Behandeling o Conservatief

Niets doen en zien of het over gaat Breukband

o Operatief 1. Dissectie lieskanaal 2. Repositie breukzakinhoud en resectie/repositie breukzak 3. Herstel of versteviging

Differentiaal diagnose o Littekenbreuk o Femorale breuk o Lymfeklierzwelling

Acute pancreatitis

Klachten en symptomen o Weinig specifiek: hevige pijn in epigastrio en midden buik die

‘boort’ naar de rug o Misselijk en braken o Matige temperatuursverhoging o Mogelijk tekenen van shock o Opgezette buik exsudatieve ascites (eiwitten) o Vervoerspijn o Pijn minder bij vooroverbuigen o Verminderde urineproductie

Lichamelijk onderzoek o Afwezigheid peristaltiek o Druk- en loslaatpijn in epigastrio o Hypotensie shock (distrubitief, door uittreden vocht uit de

bloedbaan naar de buikholte door permeabel zijn van peritoneum) Belangrijkste oorzaken (90%)

o Alcoholmisbruik o Galstenen o Idiopatische vorm

Aanvullend onderzoek o Sterk verhoogd serumamylase vrijwel bewijzend o Sterk verhoogd serumlipase vrijwel bewijzend o IL-6 en TNF-a geven een goede maat voor acute pancreatitis alleen

duurt de bepaling erg lang o Echo voor aantonen galstenen o X staand thorax voor een maagperforatie


Behandeling

o Ondersteunend Bestrijden ondervulling (hypotensie) Corrigeren elektrolytstoornis Afzuigen van maaginhoud Bestrijden pijn

o ERCP met papillotomie bij icterus en cholangitis Prognose

o Genezing meestal binnen 1 à 2 weken (80% geneest zonder complicaties)

Darmobstructie

Oorzaken o Dunne darm

Postoperatieve adhesievorming buiten de darmwand (70-85% van de gevallen)

5-10% veroorzaakt door beklemde breuk o Dikke darm

Colontumor Volvulus (torsie van de darm rond zijn mesenterium (50%

coecum, 48% simgoïd) Fecale impactie

Klachten en symptomen o Opgezette buik o Misselijkheid en braken vooral bij proximale obstructie o Krampende buikpijn o Obstipatie en afwezigheid flatus late symptomen o Progressie van krampende naar continue pijn ischemie. Dit is de

strangulatie vorm van ileus. o Koliekpijn (mechanisch)

Darm probeert met hevige peristaltiek de verstopping te overwinnen

o Patiënt heeft bewegingsdrang Lichamelijk onderzoek

o Hoogklinkende peristaltiek en gootsteengeruis (mechanisch) o Stille buik (paralytisch)

Aanvullend onderzoek o CRP bij eventuele infectie o Leukocytose, verhoogd lactaat en metabole acidose (ischemie) o Echografie o CT, heeft buikoverzichtsfoto vervangen

Behandeling o Corrigeren dehydratie en elektrolytenstoornis o Inbrengen neus-maagslang voor maagzuigdrainage en lucht en

vocht af te voeren o Niet opereren voor stabilisatie! o Operationeel kan men een laparotomie met klieving van adhesies

en/of resectie van het aangedane darmdeel


Indeling peritonitis Primair. Diffuse bacteriële infectie buikholte zonder aantoonbare bron Secundair. Ontsteking als gevolg van perforatie van een hol orgaan of een

transmurale ontsteking en necrose van gastro-intestinale organen Tertiair. Persisterende inflammatie van de buikholte die is gerelateerd

aan multiorgaanfalen en immunodepressie


ZSO 3 – Acute buikpijn: van klacht naar diagnose Geperforeerd ulcus pepticum

Algemeen o Preoperatieve mortaliteit bij ouderen in slechte conditie: 50%

Klachten en symptomen o Plotseling zeer hevige pijn in de bovenbuik o Dikwijls na de eerste pijn een vrij interval van enkele uren doordat

maaginhoud verdund wordt door peritoneumvocht o Pijn kan afzakken naar rechtsonder of de gehele buik o Na enkele uren plankharde ingetrokken buik

Lichamelijk onderzoek o Angstig o Oppervlakkige ademhaling o Knieën opgetrokken o Leverdemping kan verdwenen zijn o Vrijwel geen peristaltiek

Aanvullend onderzoek o 80% heeft vrije lucht op de röntgenfoto

Behandeling o Maagsonde en infuus o Daarna operatief overhechten van ulcus o Dan toedienen van H2-recepterantagonisten of

protonpompremmers Acute cholecystitis en empyeem van de galblaas

Algemeen o Ontsteking van de galblaas o Patiënten hebben dikwijls galstenen

Klachten en symptomen o Continue matig tot zeer ernstige pijn rechtsboven in de buik die

kan uitstralen naar de rechter schouder o Koorts o Bewegingsdrang – koliekpijn

Koliekpijn stopt door een succesvolle koliek of uitputting van de gladde spiercellen

Lichamelijk onderzoek o Druk en loslaatpijn ter plaatse o Bij 60% kan de galblaas of een infiltraat gepalpeerd worden

Aanvullend onderzoek o Leukocytose o Lichte cholestatische leverfunctiestoornissen o Stijging van de transaminasen o Bij echografie worden galstenen, een vergrote galblaas, een

verdikte wand en soms lokaal vrij vocht gezien Behandeling

o Laparoscopische of open cholecystectomie binnen 24 uur


o Wanneer de cholecystitis langer dan 5 dagen bestaat zal eerst conservatief behandelt worden om het ‘af te laten koelen’. Na 6 tot 12 weken wordt dan behandeld.

Differentiaal diagnose o Tumor in de flexura hepatica (geen koorts, eventueel obstructie

colon) o Virale hepatitis (langzaam begin, weinig pijn, geen leukocytose) o Acute rechtsdecompensatie (diffuus pijnlijke lever, geen koorts)

Peridiverticulitis

Algemeen o 60% van de mensen boven 50 jaar hebben divertikels o 80% van de mensen met diverticulose zullen geen klachten krijgen o Ontsteking van de divertikels en omgevende weefsels wat kan

leiden tot infiltraat, abces of perforatie o Komt vooral in sigmoïd voor of links onder in het colon

Klachten en symptomen o Afhankelijk van het stadium

Infiltraatstadium: continue, langzaam in ernst toenemende pijn linksonder in de buik en drukpijn

Koorts Braken door vernauwing lumen

Lichamelijk onderzoek o Lokale peritonitis o Demping bij infiltraat o Bij abces: piekende temperatuur o Perforatie: gegeneraliseerde peritonitis en hypotensie

Aanvullend onderzoek o Leukocytose o Verhoogde BSE o CT met intraluminaal contrast

Behandeling o Empirisch

Rust Vloeibaar dieet Observatie temperatuur, bezinking en afmeting infiltraat Vaak antibiotica (geen bewijs) Bij recidieven resectie

o Bij abces Percutane punctie en drainage Later stadium meestal sigmoïdresectie

o Bij perforatie Resectie aangetaste segment Aanleggen anus preaternaturalis op het colon descendens

volgens Hartmann Complicaties

o Korter termijn: abces en perforatie o Lange termijn: stenose en fistels

Risicofactoren


o Vezelarm dieet o Weinig lichaamsbeweging o Veel vet en veel rood vlees

Gastro-enteritis Algemeen

o Vaak iets verdachts gegeten of meer mensen in de omgeving ziek Klachten en symptomen

o Krampende pijn die langzaam erger is geworden of plotseling op is getreden

o Misselijk en braken voordat de pijn optreedt! o Diarree

Lichamelijk onderzoek o Drukpijn o Geen verschijnselen peritoneale prikkeling o Temperatuur is normaal of licht verhoogd o Shigella: hoge koorts!

Oorzaken o Salmonella o Shigella o Exotoxinen van bacteriën

Behandeling o Gericht op dehydratie

Mesenteriale trombose

Algemeen o Discrepantie tussen heftige buikklachten en gebrek aan

afwijkingen bij onderzoek o Oorzaak is ischemie van de dunne darm door een embolie in de a.

Mesenterica superior/trombose van de v. Mesenterica superior Klachten en symptomen

o Kenmerkend: Plotseling optredende, zeer hevige continue buikpijn, die slecht gelokaliseerd is

o Soms braken o Heel soms bloed bij ontlasting o Uiteindelijk peritoneale prikkeling en shock

Lichamelijk onderzoek o Uitgesproken polsversnelling

Aanvullend onderzoek o Leukocytose o Hemoconcentratie o Hoog ureum o Metabole acidose hoog lactaat o Bij twijfel: Angiografie

Behandeling o Correctie van aanwezige hemoconcentratie en acidose o Daarna spoedlapartomie


Geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta

Algemeen o Barst naar rug: mensen kunnen het overleven o Barst naar buik: mensen overlijden (veel ruimte in de buik)

Klachten en symptomen o Zeer hevige pijn in de buik, die constant is en kan uitstralen naar

de rug o Mogelijk collaps of shock

Lichamelijk onderzoek o Palperen pulserende massa in het abdomen

Aanvullend onderzoek o Bij twijfel

Echografie CT-angiografie

Behandeling o Gecontroleerde hypotensie o Snelle operatieve behandeling

Overstenting van aneurysma endovasculair Acute cholangitis (ontsteking galwegen)

Klachten en symptomen o Hoge koorts o Icterus o Pijn staat op de achtergrond o Koude rillingen o Verward o Tekenen van septische shock

Aanvullend onderzoek o Echografie

Uitgezette intrahepatische galwegen als teken van obstructie

Behandeling o Drainage galwegen

Via ERCP en papillotomie o Bestrijden septische shock

Breedspectrumantibiotica Later specifieke antibiotica a.d.h.v. bloedkweek of galkweek

Uretersteenkoliek

Klachten en symptomen o Plotseling hevige pijn in de flank o Misselijkheid en braken o Bewegingsdrang o Uitstralende pijn naar de lies en genitalia externa

Lichamelijk onderzoek o Spaarzame peristaltiek


o Slagpijn ter hoogte van de nierloge Aanvullend onderzoek

o Erytorcyturie o Soms verhoogd calcium hyperparathyreoïdie als oorzaak o Buikoverzichtsfoto kalkhoudende steen te zien o Echografie dilatatie te zien

Behandeling o Kleine steentjes

Spasmolytica Analgetica Wordt bijna altijd vanzelf geloosd

o Grotere stenen, obstructie of infectie Ziekenhuisopname Parenterale pijnstilling Toediening vocht en antibiotica Opheffen opstructie

Pyelonefritis

Algemeen o Ontstaat door opstijgen van infectie vanuit blaas naar nier

Klachten en symptomen o Hoge koorts o Koude rillingen o Pijn in de flank o Symptomen van cystitis (urineweginfectie) o Vaak ook misselijkheid en braken

Lichamelijk onderzoek o Slaggevoelige nierloge

Aanvullend onderzoek o Erytrocyten, leukocyten en bacteriën in urine o Echografie

Behandeling o Opname met i.v. vocht- en antibioticatoediening o Indien obstructie: deze behandelen

Extra-uteriene graviditeit

Algemeen o Zwangerschap buiten de baarmoeder o Ontstaat vaak door een ontstekingsproces in de tuba of peritubaire

adhesie o Verdenking bij iedere fertiele vrouw met

Ongewone bloeddrukdaling Atypische late menstruatie Missed Period Andere tekenen van zwangerschap

Klachten en symptomen o Buikpijn door tubaruptuur of bloeding in de tuba o Acute hevige onderbuikspijn met bloeddrukdaling en schouderpijn o Shock bloedverlies


Aanvullend onderzoek o Rectovaginaal toucher unilateraal deegachtige massa o Echografie of bij twijfel laparoscopie

Behandeling o Acuut operatief

Tubotemie of tubectomie Salpingitis

Algemeen o Onderdeel Pelvic Inflammatory disease (PID) o Ontstaat meestal in de (pre)menstruale fase van de cyclus

Oorzaken o Chlamydia o Gonokokken o Anaerobe bacteriën

Klachten en symptomen o Progressieve pijn in het bekken en onderbuik o Hoge koorts o Ernstige malaise o Misselijkheid en braken o Peritoneale prikkeling

Lichamelijk onderzoek o Rectovaginaal toucher soms palpeerbare adnexmassa

Behandeling o Indien tekenen van infectie ziekenhuisopname o Bedrust o Antibiotica (breedspectrum) i.v. o Bij abcedering of geen verbetering laparotomie

Pelvic inflammatory disease

Algemeen o Ontsteking in het kleine bekken

Endometritis, salpingitis, parametritis o Meerderheid veroorzaakt door SOA o Meestal subacute infectie o 18-25% houdt na PID chronische onderbuikklachten (vooral pijn) o Incidentie 2/1000 vrouwen per jaar

Symptomen o Pijn in de onderbuik o Koorts o Dyspareunie o Pijn bij plassen

Lichamelijk onderzoek o Geelgroene fluor uit cervixmond o Slingerpijn o Weke drukpijnlijke uterus o Pijnlijk vergrote adnex

Aanvullend onderzoek o Cervixkweek


o BSE bepaling o Zwangerschapstest

Behandeling o Antibiotica (ofloxacine)

Endometriose

Algemeen o Baarmoederslijmvlies bevindt zich buiten de baarmoederholte

Klachten en symptomen o Pijn in onderbuik soms uitstralend naar de benen o Pijn bij ontlasten/urineren o Amenorroe (uitblijven menstruatie) o Menorragie (overvloedig/langdurig menstrueren) o Ovulatiepijn

Lichamelijk onderzoek o Vaginaal toucher o Opstootpijn

Aanvullend onderzoek o Echografie o Colonscopie

Behandeling o Progestageen

Galsteenlijden (cholelithiasis)

Algemeen o 75% cholesterolgalstenen o 25% pigmentstenen

Zwart: chronische hemolyse Bruin: biliaire infecties

o Vorming stenen Onverzadiging gal met cholesterol Kristallisatie cholesterol Motiliteitsstoornissen galblaas en darm

Risicofactoren o Leeftijd (40-60 jaar) o Vetzucht o Vrouwelijk o Zwangerschap o Vijf F: Female, forty, fat, fair, fertile

Klachten en symptomen o Biliaire koliekaanval: hevig aanhoudende pijn in de bovenbuik

gedurende meer dan 30 minuten en korter dan 12 uur o Dyspeptische klachten: opgeblazen gevoel, opboeren,

misselijkheid, zuurbranden en vetintolerantie o Mogelijk koliekpijn en bewegingsdrang

Lichamelijk onderzoek


o Palpabele galblaas door steen in ductus cysticus of obstructie van ductus choledochus

o Vaak geen afwijkingen Aanvullend onderzoek

o Verhoogd alkalisch fosfatase o Verhoogd gamma-GT o Leukocytose en CRP-stijging o Bij volledige afsluiting verhoogd bilirubine in het bloed o Echografie o ERCP

Behandeling o 80% heeft geen symptomen geen behandeling o Profylactische cholecystectomie bij porseleingalblaas o Verwijderen via ERCP o Bij galblaasstenen cholecystectomie

Complicaties o Icterus bij choledochus obstructie o Staetorroe: bij ductus pancreatitis obstructie o Acute cholecystitis


ZSO 4 – EBM acute buikpijn Diverticulose

Divertikels o Ontstaan door hoge druk in het colon, waardoor het slijmvlies naar

buiten kan uitpuilen op plaatsen waar de spierlagen geen doorlopend geheel vormen

o 75% alleen in het sigmoïd o 15-20% in het gehele colon o Neemt met de leeftijd toe (bij meer dan 50% van de 60-jarigen) o Geeft in principe zelf geen symptomen (bij 80%) o Vaker bij vrouwen

Ware divertikels

Divertikels waarvan de wand uit alle lagen van de darmwand bestaat o Aangeboren o Vooral rechter colon

Valse divertikels

Herniaties van mucosa en submucosa door de spierwand van de darm, wand: mucosa, submucosa en serosa

Ontstaan op plaatsen waar bloedvaten door de darmwand lopen Veroorzaken zwakke plek met name in het sigmoïd Tot 50 jaar: 30% 70-85 jaar: 50-65%

Zenkers divertikel

Divertikel van de mucosa van de pharynx waar voedsel in kan achterblijven

Diagnose o Bariumsulfaat slikken en X-thorax of endoscopie

Meckel divertikel

In de dunne darm Overblijfsel ductus omphalomesentericus Kan de oorzaak zijn van bloedverlies uit het maagdarmkanaal

Dunnedarmdivertikels

Met name in duodenum en jejunum, vrij zelden in ileum Mesenteriale zijde, waar bloedvaten uit het mesenterium binnendringen weinig weerstand

Bacteriële overgroei kan plaatsvinden


Diverticulitis Algemeen

o 10-35% van de mensen met divertikelziekte krijgt diverticulitis o Symptomatische diverticulitis

80% ongecompliceerd 20% gecompliceerd

o Incidentie het hoogst tussen 60-70 jaar collageen verlies o 70-150/100.000 per jaar

Pathofysiologie o Ontsteking van een of meer divertikels veroorzaakt ook vaak

een ontsteking van het omgevende weefsel: Peridiverticulitis o Meestal links gelokaliseerde divertikels, vooral in sigmoïd

buikpijn in linker onderbuik o Ontsteking heeft vernauwing van lumen tot gevolg

buikkrampen met braken Symptomen

o Koorts o Continue, langzaam in ernst toenemende pijn o Duidelijke drukpijn, vooral in linker buikhelft o Dyspeptische klachten o Wisselende defecatie (obstipatie) o Misselijk met eventueel braken o Vaak ook infiltraat (m. Psoas) o Er kunnen ook fistels naar andere organen ontstaan, buikabcessen,

peritonitis en een obstructie van het darmlumen Gecompliceerde diverticulitis

o Perforatie, abces, fisteling, stenose o Diverticulaire abces: percutaan draineren. Enkele weken na

drainage electieve sigmoïdresectie met directe anastomosen o Vrije perforatie: sigmoïdresectie met directe reaanostmosering of

procedure van Hartmann o Stenosen en fistels in naburig organen: vereisen doorgaans

sigmoïdresectie lange termijn complicaties Aanvullend onderzoek

o Verhoogd CRP/BSE o Leukocytose met linksverschuiving o CT scan met intravasculair en intraluminaal contrast

Men ziet verdikking en infiltratie o Echo

Behandeling o Voedselonthouding o Antibiotica o Indien blijvende klachten: tijdelijk colostoma o Bij frequente recidieven: electief sigmoïdresectie

Complicaties o Korte termijn: Abces en perforatie acuut ingrijpen vereist o Lange termijn: Stenose (potloodfeces) en fistels


ZSO 5 – Organische buikklachten Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)

Algemeen o Terugstromen van zuur vanuit de maag naar de slokdarm

Pathofysiologie o Verhoogde incidentie van spontane relaxaties van de lagere

sfincter o Vertraagde maagontleding en gestoorde motoriek van het corpus

van de slokdarm spelen ook een rol Oorzaken

o Falen onderste slokdarmsfincter o Onvoldoende zuur productie overvolle maag tot in de

oesophagus o Hiatus hernia LES versteviging door diafragma is dan weg o Obesitas hoge druk in het abdomen o Sclerodermie o Oesofageale spasmen

Klachten en symptomen o Pijn laag achter het borstbeen en hoog in de maagkuil o Zuurbranden, soms uitstralend naar kaak of armen vaak ook

door zure/irriterende dranken of sterk gekruid voedsel, bukken en liggen

o Regurgitatie (terugstroom vloeistof in de mond) o Ontstaat een strictuur klachten over niet zakken van vast

voedsel (diameter kleiner dan 12mm) o Heesheid o Opgeblazen gevoel in de buik of opboeren o Oesofagitis

Diagnostiek o Bij persisterende klachten een oesofagoscopie

Graad A: 1 of meer mucosadefecten, korter dan 5mm Graad B: 1 of meer mucosadefecten, langer dan 5mm Graad C: mucosadefecten die overgrijpen Graad D: mucosadefecten die meer dan 75% van de

circumferentie beslaan o 24 uur pH monitoring reflux is bevestigd bij pH < 4 in meer dan

4% van de tijd Behandeling

o Conservatief Simpele antaciden Afvallen Hoofeinde omhoog leggen Dieet veranderen (minder alcohol/chocola) Stoppen met roken

o Medicamenteus Protonpompremmers (selectieve remming maagsap

producerende enzym H+K+-ATP-ase in de pariëtaalcel)


Antaciden H2-receptorantagonisten (cimetraline)

o Chirurgie Nooit alleen bij hiatus hernia! Antireflux operatie: Nissen fundoplicatie: manchet van

maagfundus om distale oesophagus gefixeerd aan diafragma

Complicaties o Peptische stenose o Barrett’s oesophagus o Oesophagus carcinoom o Bloedingen o Oesofagitis fibrosering met stenosering en passageklachten o Perforatie

Barrett’s Oesophagus

Pathofysiologie o Plaveiselcelepitheel wordt vervangen door metaplastisch

cilindrisch epitheel door de reflux van zuur Symptomen

o Zuurbranden o Slikklachten (dysfagie) o Bloed ophoesten/braken o Gewichtsverlies door pijn bij eten

Diagnostiek o Endoscopie

Kan continue of vingerachtig geprojecteerd zijn o Biopt

Risicofactoren o Obesitas o Mannen tegen de 40 jaar

Behandeling o Medicamenteus

Protonpompremmers Antaciden H2-receptorantagonisten

o Chirurgisch: beperkt Soms Nissen Fundoplicatie

Bijzonderheden o Moeten vaker endoscopisch onderzocht worden i.v.m. kans op

adenocarcinoom (ook biopten moeten vaker genomen worden) o Pijnklachten die bij refluxziekte aanwezig waren verdwijnen

langzaam omdat cylindrisch epitheel beter tegen het zuur kan o Kans op adenocarcinoom stijgt aanzienlijk (30-50 maal zo groot)


Achalasie Algemeen

o 1 per 100.000 per jaar o Meestal tussen 20e en 40e levensjaar o Slokdarmperistaltiek is verdwenen o Oorzaak onbekend

Pathofysiologie o Onderste slokdarmsfincter heeft een te hoge rustdruk en opent

zich niet of onvoldoende na slikken. o Er is, door een innervatiestoornis, geen peristaltiek meer (of heel

oppervlakkig) o De slokdarm kan sterk uitzetten door retentie van vocht en

voedsel Klachten en symptomen

o Voedsel en vocht willen niet zakken en blijven steken achter het borstbeen

o In het begin geen continue klachten maar met interval o Klachten nemen progressief toe in ernst en duur (jaren) o Hevige aanvalsgewijze krampen achter borstbeen o Braken onverteerd voedsel o Gewichtsverlies o Nachtelijke aspiratie

Diagnostiek o Röntgenonderzoek uitgezette slokdarm die ter plaatse van

onderste sfincter overgaat in een lumen met de omvang van een gladde muizenstaart

o Slikfoto met bariumcontrast o Oesofagoscopie: biopten en uitsluiten kanker o Manometrie verstoorde functie LES

Behandeling o Spierrelaxantie vaak onvoldoende effectief o Ballondilatatie: oprekking van de sfincter moet vaker herhaald

worden o Operatie van Heller: klieven van cardia o Verslappen LES door botulinetoxine in te spuiten

Complicaties o GERD o Aspiratie pneumonie o Plaveiselcelcarcinoom


Pylorusstenose/hypertrofie Algemeen

o Onbekende oorzaak o Recidiverende ulcera rond en in de pylorus waarbij door

verschrompeling van littekenweefsel een stenose vormt o Vaker bij jongens

Klachten en symptomen o Pylorus functioneert niet goed opent niet op juiste moment

druk in de maag stijgt maaginhoud krachtig naar buiten projectiel braken

o Progressief niet-gallig braken o Honger o Braken na voeding projectiel metabole alkalose o Groeiachterstand

Epidemiologie o 1/400 zuigelingen, altijd tussen 2 weken en 3 maanden oud

Diagnostiek o Echo bovenbuik o Lab onderzoek: hypochloremische alkalose

Hb/ureum/kalium Behandeling

o Pyloromyotomie volgens Ramstedt-Weber Spierlaag pylorus wordt geïndiceerd en gespreid

o Endoscopische dilatatie Sclerodermie

Algemeen o Verharding van bindweefsel, vooral slokdarm (ook hart, longen,

nieren etc.) Pathofysiologie

o Atrofie gladde spierweefsel met secundair toename van bindweefsel

o Dwarsgestreepte spierweefsel wordt niet aangetast vandaar alleen distale helft slokdarm

o Verminderde contractiegolven in distale deel slokdarm Klachten en symptomen

o Zuurbranden door insufficiënte LES o Reflux o Oesofagitis o Strictuurvorming

Diagnostiek o Auto-antilichamen o HRCT scan o Manometrie

Behandeling o Symptomatisch zuurremmende therapie


Uclusclijden Algemeen

o Organische oorzaak: 40% o 30-70% geneest spontaan o Recidiveren vaak: 75% o Ulcus ventriculi komt 3 keer minder vaak voor dan duodeni

Pathogenese o Door gastritis door H. Pylori verlaagt de weerstand van het

slijmvlies zodat maagzuur beschadigingen kan veroorzaken. o Bij 80-100% van de patiënten is H. Pylori aanwezig, maar slechts

5-15% met H. Pylori krijgt een ulcus. Oorzaken

o Infectie met H. Pylori o NSAID’s o Stress ulcera o Roken o Zuurproductie: syndroom van Zollinger-Ellison

Klachten en symptomen o Ulcus ventriculi in 90% van de gevallen aan de kleine curvatuur o Pijn, meestal in epigastrium, soms uitstralend naar de rug bij UD pijn bij lege maag en pijn ’s nachts pleiten voor UD evenals vermindering pijn bij voedselgebruik.

o Misselijkheid en soms braken. Braken vermindert de klachten.

Lichamelijk onderzoek o Drukpijn in epigastrio

Diagnostiek o Endoscopie bij UV binnen 1 tot 3 maanden hercontrole i.v.m.

verdenkingen op maligniteit o Röntgenonderzoek o Biopt o C14- ureum ademtest om H. Pylori aan te tonen sterke urease

activiteit ureaum wordt omgezet in maag tot CO2 en dat wordt gemeten

Behandeling o Niet-medicamenteus

Niet roken Geen salicylaten en NSAID’s

o Medicamenteus H. Pylori eradicatie Protonpompremmers, H2-receptorblokkers, antaciden

o Chirurgisch (bij complicaties: obstructie, bloeding, perforatie) Distale maagresectie (Billroth I of II) Vagotomie

Complicaties o Bloeding

10-20% voorkomen bij ulcuslijders 10% mortaliteit Z.s.m. een gastroscopie uitvoeren I.v. protonpompremmer


Endoscopisch stoppen met elektrocoagulatie of injectietherapie

o Perforatie (mortaliteit 10%)

Acute pijn in de bovenbuik Spierverzet en défense musculaire Algemene peritonitis met een stille buik Lucht onder het diafragma Maagulcus bij voorkeur Billroth I of II

o Pylorusstenose Endoscopische dilatatie van de stenose Bij recidief, maagresectie

o Syndroom van Zollinger-Ellison Vooral in de pancreas komen gastrinomen voor Hoge gastrinespiegels zeer grote zuurproductie

verbreding en verdikking van de maagplooien door hyperplasie

Ulcera in het duodenum Komen vaker bloedingen en perforaties voor Bepaling serumgastrine is bewijzend Behandeling geschiedt met een protonpompremmer, de

tumor groeit wel door! Ulcus duodeni

Algemeen o Meest voorkomend ulcus pepticus o 2-3 keer vaker dan UV o Kan na en voor de 40, vaker bij ouderen o 2 keer zo vaak bij mannen

Pathofysiologie o Meestal in de duodenal cap o Omringend weefsel is ook ontstoken (duodenitis) bloedverlies o Meestal door H. Pylori (bijna 100%) type 1 carcinogeen

Exclusieve klachten en symptomen o Hongerpijn als maag leeg is o Nachtpijn

Ulcus ventriculi

Algemeen o Voornamelijk na het 40e levensjaar o Vooral in de lesser curve (90%)

Pathofysiologie o Geassocieerd met gastritis en bijna altijd door H. Pylorie (70-80%)

Exclusieve klachten en symptomen o Pijn snel na de maaltijd o Heftiger dan bij het UD o Vaak met uitstraling o Zwarte ontlasting (meleana)


Functionele non-ulcer dyspepsie Algemeen

o Indigestie van het bovenste deel van de tractus gastro-intestinalis Oesophagus, maag en duodenum

o Diagnose kan alleen gesteld worden wanneer verder onderzoek géén afwijkingen aan het licht heeft gebracht

Oorzaken o Stress o Depressie o Bijwerkingen van medicijnen o H. Pylori of prikkelbare maag

Klachten en symptomen o Onaangenaam, vol, soms pijnlijk gevoel in de bovenbuik, dat soms

samenhangt met het eten en gepaard kan gaan met misselijkheid, opgeblazen gevoel, ructus en verlies van eetlust

o Zuurbranden Diagnostiek

o Alle het andere uitsluiten o Ureum adem test o Feceskweek

Behandeling o Emotionele steun o Maagzuurremmers o Leefstijl verandering

Bijzonderheden o Tweemaal zo vaak bij vrouwen o Lijkt veel op IBS (speelt meer met de defecatie

Rome criteria o In 12 maanden ten minste 12 weken

Last hebben gehad van persisterende of terugkomende mediale bovenbuikpijn

Al dan niet gepaard gaande met: opgeblazen gevoel, misselijkheid, opboeren

Maagcarcinoom

Algemeen o Vrijwel altijd het adenocarcinoom o Incidentie: 16 per 100.000 mannen en 10 per 100.000 vrouwen

Predisponerende factoren o Voedsel/water met veel nitraat o Roken/inzouten van voedsel o Verse groenten en fruit voorkomen maagcarcinoom o Atrofische gastritis door H. Pylori o Adenomateuze poliepen o Roken o Alcohol

Morfologie o Slijmcellen aan de oppervlakte van epitheel en in klierbuizen o 40-50% antrum, 30-40% corpus, 10-15% cardia


o Metastasering lymfeklieren, klier van Virchow en minder vaak naar longen, via bloedbaan naar lever, longen, botten, ovaria, peritoneum

Klachten en symptomen o Pijn (niet altijd) lijkt op maagulcus o Progressief en vermageringsverschijnselen door anorexia o Slokdarmpassageklachten en braken komen voor o Dyspeptische klachten o Occult bloedverlies o IJzergebrekanemie

Diagnostiek o Gastroscopie met biopten o Echo/CT uitbreiding tumor

Behandeling o 60% kan geresecteerd worden (meestal niet curatief) o 20-40% resectief o Billroth I/II distaal in antrum gelegen tumoren o Hoger gelegen tumoren (sub)totale maagresectie o Vijfjaarsoverleving: 30-50%

TNM Score


ZSO 6 – Somatisch en psychologische aspecten bij al dan niet somatisch verklaarde klachten Buikpijn bij kinderen

Recurrent abdominal pain o Recidiverende buikpijn o Minstens 3 maanden aanvalsgewijs buikklachten die zo heftig zijn

dat ze de normale activiteiten tijdelijk onmogelijk maken o 10-15% van de kinderen tussen 4-16 jaar o Kan voorkomen bij coeliakie o Kan sprake zijn van IBD of lactose-intolerantie

Prikkelbaredarmsyndroom (PDS/IBS)

Algemeen o Meest voorkomende gastro-intestinale aandoening in de HP o Prevalentie: 6-20% o Vaker bij vrouwen

Pathofysiologie o Afwijkingen dunne darm

Afwisselende darmmotoriek (hyper/hyporeactiviteit) o Veranderde viscerale gevoeligheid

Veranderde viscerale gevoeligheid van tractus digestivus men ervaart normale/onschadelijk stimulus als pijnlijk

o Psychische factoren Stressoren beïnvloeden de motoriek van het

maagdarmkanaal Vaker comorbiditeit van psychiatrische aandoeningen als

angststoornissen en depressieve aandoeningen Klachten en symptomen

o In de voorafgaande 12 maanden had de patiënt gedurende minstens 12 weken klachten van abdominaal ongemak of pijn met ten minste twee van de volgende 3 kenmerken Klachten verminderen na defecatie Klachten aan het begin van een PDS-periode hangen samen

met een verandering in defecatiepatroon Klachten aan het begin van een PDS-periode hangen samen

met een verandering in de consistentie van de ontlasting o Twee of meer van de volgende symptomen in minstens een kwart

van de gevallen Verandering in defecatiefrequentie Verandering in consistentie feces Veranderde fecespassage Slijm bij feces Opgeblazen gevoel in de buik

Alarmsymptomen o Bovenstaande met bloedverlies per anum/vermagering etc.


Diagnostiek o Organische aandoeningen uitsluiten o Rome II criteria

Behandeling o PDS met diarree loperamide o PDS met obstipatie laxantia o Pijnklachten en veranderde viscerale perceptie spasmolytica o Dieetvoorschrift o Antidepressiva verminderen viscerale hyperperceptie o Psychotherapie

Lactose-intolerantie (lactasedeficiëntie)

Algemeen o Belangrijkste koolhydraten: sacharose, lactose en maltose o Van alle disachariden is de lactaseactiviteit het laagst: bij 70% van

de wereldbevolking neemt de activiteit na de eerste levensjaren af tot 5 à 10%. Vooral in Noord- en West-Europa blijft de activiteit veelal behouden

o Secundaire lactasedeficiëntie beschadiging van dunnedarmepitheelcellen

Pathofysiologie o Er ontstaat vergisting van niet-gesplitste en geresorbeerde

melksuiker in het colon o Er ontstaan gassen in de darm, vooral CO2 en H2

Klachten en symptomen o Opgezette buik o Krampen o Overmatige flatulentie o Diarree

Behandeling o Beperken of achterwege laten melk, karnemelk etc.

Giardiasis

Algemeen o Giardia lamblia is een protozo met flagellae o Transmissie via voedsel, water en via feco-orale route o In 10-20% van de gevallen de oorzaak van chronische diarree bij

jonge kinderen Pathofysiologie

o Leeft op het slijmvlies van het duodenum en vormt cysten die met de feces worden uigescheiden

Pathogenese o Diarree door verminderde absorptie en verhoogde secretie van

elektrolyten en water Klachten en symptomen

o Buikpijn o Diarree in afwisseling met normale ontlasting o Soms anorexia, opgezette buik of steatorroe o Meestal asymptomatische infecties


Diagnostiek o Cysten in de ontlasting aankleuren met ether-lugolkleuring o Trofozoïeten aantoonbaar met HE-kleuring in dunnedarmbiopten

Behandeling o Oraal metronidazol gedurende 5 dagen 10-20 mg o Interne: metronidazol gedurende 7, 3 maal dd 500 mg

Bacteriële overgroei

Algemeen o Als gevolg van verschillende aandoeningen kan het aantal

bacteriën in de dunne darm sterk toenemen en de samenstelling van de flora aanzienlijk veranderen

Oorzaken o Verstoring motiliteit dunne darm

Ontstekingsprocessen Bindweefsel in de wand bij sclerodermie Na een trunctale vagotamie

o Stase van de dunnedarminhoud Stenose, fistels, divertikels

Gevolgen o Hypoproteïnemie o Steatorroe: door conjugatie van galzouten door bacteriën

Verstoring micelvorming bemoeilijkt resorptie vet en vitaminen

o Diarree: a.g.v. malabsorptie van vet o Malabsorptie vitamine B12 magaloblastaire anemie

Klinische verschijnselen o Wisselend! o Megaloblastaire anemie, o Vaak diarree o Steatorroe, o Hypoalbuminemie o Opgezette buik o Rommelingen en overmatige gasvorming o Malabsorptie fors gewichtsverlies

Behandeling o Opheffen oorzaak (bv chirurgie) o Antibiotica (tetracycline/doxicycline)


Coeliakie Algemeen

o Overgevoeligheid voor gluten in voedsel (komt voor in tarwe, rogge, haver en gerst)

o Kan zowel in eerste levensjaren als volwassenen (80% tussen 30-40)

o Frequentie is 1 per 1500 geboorten Pathofysiologie

o Auto-immuunziekte van de proximale darm o Alfagliadine (zit in eiwitten) tast het dunnedarmslijmvlies aan o Epitheelcellen worden beschadigd en in verhoogd tempo

afgestoten vlokken worden korter en breder of verdwijnen o Epitheelcellen worden kubisch of plat, tonnen intracellulaire

veranderingen en verliezen een deel van de microvilli o Crypten worden dieper o Veel malabsorptie en een beetje maldigestie o Drie factoren van oorzaak

Toxiciteit van gluten Erfelijke predispositie (HLA-DQ2 of DQ8) Omgevingsfactoren

Histologische verschijnselen o Vlokatrofie o Cryptenhypertrofie o Lymfocytose o Afwezigheid van slijmvliesvilli proximaal erger dan distaal

Klachten en symptomen o Vaak presenteren patiënten zich op 3 manieren

Klachten over diarree, gewichtsverlies, moeheid en gebrek aan eetlust

Meer chronische symptomen dankzij malabsorptie ijzergebrek anemie, groeiachterstand, osteoporose of megaloblastaire anemie door foliumzuurgebrek

Door een andere aandoening, bijvoorbeeld de huidaandoening dermatitits herpetiformis

o Belangrijkste klachten: anorexia, braken, vermagering, algemene malaise en diarree (75% van de patiënten)

o Steatorroe, flatulentie, anemie, osteoporose Lichamelijk onderzoek

o Gewichtsverlies, vermagering o Opgezette buik o Platte billen door verlies van vet en spiermassa o Groeivertraging

Problemen o Malabsorptie: verminderd darmoppervlak en ontstekingsinfiltraat o Maldigestie: van disachariden vanwege ontbreken van villi o Opname vetten verminderd steatorroe o Tekort aan oplosbare vitamines

A: nachtblind, droge huid, verminderde afweer D: osteoporose, rachitis, spierzwakte, spierkrampen


E: ataxie, meer kans op kanker K: stollingsproblemen B12: verminderde opname in proximale ileum

o IJzer en foliumzuurtekort Diagnostiek

o Jejunumbiopt voor en na instellen glutenvrij dieet o Aanwezigheid vlokatrofie niet bepalend! o Serologie antistoffen gliadine en endomysium (fout-positief en

fout-negatief zware gevolgen, dus oppassen) Behandeling en prognose

o Glutenvrij dieet o Wanneer dieet onvoldoende verbetert corticosteroïden o Goede prognose lang bestaand of moeilijk te behandelen

verhoogt de kans op een maligniteit Short bowel syndrome

Algemeen o Meer dan 2 meter of 70% van de dunne darm is verwijderd (er

resteert nog 1 meter) o Deficiënties op oudere leeftijd: ijzer, foliumzuur, vitamine B12

Oorzaken uitgebreide resectie o Volvulus met strangulatie van de dunne darm o Herhaalde resecties bij patiënten met de ziekte van Crohn o Na acute afsluiting a. Mesenterica Superior (bij ouderen)

Klachten en symptomen o Sterke vermagering, diarree en voedingsdeficiënties

Snelle passage Onderbreking kringloop van galzouten galzuurdiarree en

steatorroe Pathofysiologie

o Bij minder dan 30 à 50 cm dunne darm parenterale voeding o 30 à 50-100 cm resterend functionele capaciteit van de dunne

darm neemt aanzienlijk toe en malabsorptie neemt af o Intestinale adaptie: hyperplasie van het epitheel, toename van het

aantal epitheelcellen per darmvillus o Bij resectie deel dunne darm + deel dikke darm moeilijkheden

nemen toe Moeilijkheden om water- en mineralenevenwicht te

handhaven dehydratie en prerenale nierinsufficiëntie Complicaties dunnedarmresectie

o Galstenen en nierstenen o Hyperoxalurie

Behandeling o Voorverteerde voeding o Anti-diarree medicatie o PPI


ZSO 7 – Inflammatoir darmlijden (IBD) Inflammatoir darmlijden

Belangrijke aspecten pathogenese o Gestoorde immuunrespons o Dysregulatie van de normale immuunrespons tegen bacteriën in

het lumen o Invloed van bacteriën

Differentiaal diagnose o Infecties o Maligniteit o Cardiovasculair o Metabole oorzaak

Hoeksteen van de behandeling o Medicamenteus: corticosteroïden, immunosuppressiva, biologicals,

antibiotica o Niet-medicamenteus: voeding (beperkt), chirurgische therapie

fistels o Chirurgie

Crohn: resectie darmdeel Colitis: vaak stoma of pouch (dunne darm op anus)

Kinderen o Eerste symptomen groei curve gaat afbuigen groeistilstand

of groeiachterstand o Puberteitsvertraging

Belangrijke aspecten pathogenese o Gestoorde immuunrespons o Dysregulatie immuunrespons tegen bacteriën in het lumen o Invloed van bacteriën

Colitis ulcerosa

Pathofysiologie o Ontsteking begint in het rectum o 4 vormen van colitis (eerste 3 is 75%)

Alleen rectum: Proctitis Rectum en sigmoïd: Proctosigmoïditis Tot de flexura lienalis: Linkszijdige colitis Volledige dikke darm: Pancolitis (10-15%)

o Ontsteking is beperkt tot de mucosa o Bij ernstige ontstekingen destructie van het slijmvlies o Pseudopoliepen o Aaneengesloten afwijkingen, crypt deformatie, crypt abcessen

Klachten en symptomen o Bloed en slijm bij de ontlasting o Toegenomen defecatiedrang zonder dat er zich in het rectum veel

feces bevindt (loze aandrang) o Bij uitgebreide ontsteking ook diarree o Des te uitgebreider, des te meer verschijnselen als


Koorts Anorexie Vermagering

o Voor defecatie vaak pijnlijke darmkrampen Lichamelijk onderzoek

o Bleekheid van huid en slijmvliezen o Tachycardie en koorts bij ernstige ontsteking o Drukpijn o Alleen bij toxisch megacolon opgezette buik o Peristaltiekgeluiden normaal o Vrijwel zelden afwijkingen aan anus i.t.t. Crohn

Aanvullend onderzoek o BSE, CRP, Hb en serumalbumine om ernst te meten o pANCA o Bij actieve ontsteking sterke trombocytose o Leverenzymen verhoogt in geval van cholangitis o Feceskweek uitsluiten infectie o Endoscopie slijmvlies rood, fijnkorrelig en gezwollen. Spontaan

bloedend slijmvlies of door aanraking scoop. Ulcera en pseudo-poliepen kunnen aanwezig zijn

Behandeling o Voeding

Bij uitgebreide en flink actieve ontstekingen is de voedingstoestand slecht door gebrek aan eetlust voedsel wat een patiënt niet verdraagt weglaten. Soms sondevoeding

o Medicamenteus Corticosteroïden inductie van genezing 5-ASA (mesalazine) en azathioprine

onderhoudsmedicatie en preventie van recidieven Prednison ernstigere ontstekingen. Vooral bij koorts,

algemeen ziek zijn en een zeer hoge defecatierequentie Ciclosporine bij ernstige exacerbaties

o Chirurgisch Resectie colon bij toxisch megacolon, coloncarcinoom of

bij medicamenteus niet goed te behandelen colitis Er wordt bij een totale colectomie een ileostoma aangelegd

of een ileo-anale anastomose (meest aantrekkelijk) Bijzonderheden

o Lang bestaande ontsteking verhoogd de kans op coloncarcinoom o Roken beschermt o Kinderen: vaker pancolitis als eerste presentatie

Complicaties o Toxisch megacolon (10% mortaliteit)

Door tonusverlies van spieren zet de wand sterk uit, vooral in transversum en ascendens

Gaat gepaard met koorts, tachycardie en andere toxische verschijnselen

Buik is opgezet en spaarzame peristaltiek


Diffuse drukpijn Wanneer intensieve medicamenteuze behandeling niet

werkt colonresectie door grote kans op perforatie

o Coloncarcinoom Na 10 jaar dertigmaal zoveel kans op kanker Patiënten met colitis aan de linkerkant minder kans Tweemaal per jaar colonscopie Wordt vaak gemist omdat er al sprake is van bloedverlies

per anum door colitis o Extra-intestinale afwijkingen

Erythema nodosum (rode, pijnlijke, verheven knobbels vooral op de onderbenen)

Gewrichtsklachten Oogafwijkingen (episcleritis, uveitis) Afwijkingen galgangen en leverfunctiestoornissen

Ziekte van Crohn

Algemeen o Vaker bij vrouwen o Begint meestal tussen de 20-30 jaar o Bij minder dan 10% begint de ziekte voor het 15e jaar

Oorzaak o Combinatie genetisch, omgevingsfactoren en immuunsysteem

Omgevingsfactoren o Roken o Stress o Vroege virale infecties o Hygiëne

Pathofysiologie o Alle delen maagdarmkanaal kunnen aangedaan zijn

40% alleen in de dunne darm, vooral in laatste ileumlis 15-20% alleen het colon, meestal partieel en proximaal 40-50% ontsteking van ileum en colon Rectum vaak onaangetast in tegenstelling tot colitis

o Ontsteking: tast niet alleen mucosa aan, maar hele darm Ulceratieve gebieden: cobblestone Fistels en granulomen (30%)

o Vernauwing van het lumen door verschrompeling o Fissuren o Peri-anale fistels (30-40% van de patiënten) o ‘Skip lesions’

Klachten en symptomen o Lokalisatie Colon

Diarree vaak geen zichtbare bloedbijmenging Loze aandrang Vaker ontlasting

o Lokalisatie distale ileum Pijn, vooral in de rechteronderbuik


Diarree vaak afwezig Vermagering

o Pijn komt veel voor wanneer er vernauwingen zijn bij bijna volledige obstructies: koliekpijn en gootsteengeruis

o Koorts is meestal afwezig o Afwijkingen van en rond de anus zoals fisuren, fistels en ‘anal tags’ o Bij ernstige ontsteking

Diarree met slijm + geen tot weinig bloed Algehele malaise Gewichtsverlies Koorts

Lichamelijk onderzoek o Drukpijn rechter onderbuik o Soms ontstoken, verdikte, vast-elastisch aanvoelende darmlis

palpabel o Anale klachten en nauw en niet soepel anale kanaal o Bloedarmoede verlies van bloed/foliumzuurgebrek/vitamine-

B12-deficiëntie Aanvullend onderzoek

o Colonscopie met biopten o Barium X-thorax

Behandeling o Corticosteroïden inductie en remissie o Immunosuppressiva azathioprine/methotrexaat

werkzaamheid na 3 maanden bereikt o 80% gaat uiteindelijk onder het mes

Resectie van het stenotische gedeelte Acuut: laparoscopie/laparotomie Ileocaecale resectie Aangedane deel goed herkenbaar: mesenteriale vet groeit

om de darm heen o Indien de ziekte niet te beheersen is (ernstige vorm) Anti-TNF

Bijzonderheden o Crohn is recidiverend in oude littekengebieden o Short Bowel Syndrome

Complicaties o Abcessen o Ondervoeding vermagering anorexie o Groeistoornissen o Dunnedarmstricturen o Fistels, abcessen, malabsorptie, stenosen o Sepsis o Short bowel syndrome o Coloncarcinoom


ZSO 9 – Acute en chronische diarree Definitie De ontlasting minder vorm heeft dan gewoonlijk, dun is, terwijl de gemiddelde dagproductie meer is dan 200g en de defecatiefrequentie is toegenomen tot 3 maal daags of meer. Incidentie

Acuut: 30/1000 bij volwassenen. 88-137/1000 bij kinderen Chronisch: 5/1000

Pathofysiologie

Diarree treedt op wanneer de watercapaciteit van het colon wordt overschreden

o Verminderde waterresorptie o Verhoogd wateraanbod

Toename van fecale waterverlies o Afname van consistentie o Toename van frequentie

Infectieus o Vaak bacterieel (campylobacter, salmonella, shigella, cholera) o Viraal (rotavirus bij kinderen), fungaal en parasitair

Niet-infectieus o IDB, PDS, diverticulitis, ischemische colitis, Zollinger-Ellison

syndroom en medicatie Osmotische diarree

o Osmotische effect van een hypertone oplossing verplaatst water naar het lumen

o De concentraties Na+, K+, Cl- en HCO3- bepalen de osmolalitische oorzaak Onder normale omstandigheden en bij secretoire diarree is

Na+ en K+ vermenigvuldigt met 2 gelijk aan de osmolaliteit Bij osmotische diarree is de osmolaliteit veel hoger omdat

er andere stoffen aanwezig zijn (Mg2+, SO42- o Aangeboren: maldigestie, fructose malabsorptie,

pancreasinsufficiëntie bij CF, disachariden defect o Verworven: mucosa schade, bacteriële overgroei

Secretoire diarree o Veroorzaakt door exterotoxine producerende bacteriën

Cholera, E. Coli, salmonella, (rotavirus) o Zorgen voor verhoogde uitscheiding second messengers

cAMP, cGMP, Ca2+ o Zorgt voor verminderde absorptie van Na+ en secretie van Cl- o Er is geen osmolitisch gap en de diarree stopt niet bij vasten

Laxantia veroorzaken diarree Galzuurdiarree bij Crohn Gestoorde motiliteit

o Bij hyperthyreoïdie


o Spastisch colon (PDS) o Diabetes

Wanneer een patiënt bij innemen van ORS bij osmotische diarree er weer diarree ontstaat is er meestal sprake van een glucose-galactose malabsorptie

Door gebruik van antibiotica wordt de darmflora verandert wat kan leiden tot diarree (vooral penicilline groep)

Overgroei van Clostridium Difficile kan voorkomen wanneer men antibiotica gebruikt aanhoudende diarree na antibioticagebruik

Symptomen

Acuut (infecties) of chronisch (2 weken) Infectieus acuut

o Buikkrampen o Koorts o Soms braken o Soms bloedverlies o Een of meerdere in de omgeving

Infectieus chronisch o Klein volume diarree: typisch voor colon-rectum pathalogie o Groot volume diarree: waterig of vettig: pathologie dunne darm,

pancreas, proximaal colon o Kind: coeliakie, lactose intolerantie, parasitaire darminfectie,

dieetfouten, voedselallergie o Bloed of etter verlies: tumorale of inflammatoire pathologie. Dit zijn

alarmsymptomen o Nachtelijke diarree: autonome polyneuropathie, chronisch alcohol

misbruik Diagnostiek

Anamnese o Komt voor in de omgeving: voedselvergiftiging o Antibioticagebruik: pseudo-membraneuze colitis o Subtropische gebieden bezocht o Pijn

Lichamelijk onderzoek o Uitdroging o Voedingstoestand o Koorts o Afwijkingen in het abdomen

Inspectie feces o Consistentie o Kleur o Hoeveelheid o Bijmenging bloed, slijm of pus o Bacteriën o Bloedonderzoek


Behandeling

Acute diarree o Voorkomen diarree o Gebalanceerde glucose-zout oplossingen voor orale inname ORS

Chronische diarree o Behandelen onderliggende oorzaak

EHEC

HUS syndroom, hemolytisch uremisch door EHEC Henoch-schonlein purpura

Isospora belli

Protozo die via gecontamineerd voedsel of water tot infectie leidt Parasiet en opportunist wanneer de afweer vermindert is

Rotavirus

Zorgt voor combinatie van secretoire (door eterotoxinen) en osmotische (virus beschadigt absorptie gerichte villi en tast enzymen van de dunne darm aan) diarree

Jaarlijks 190.000 infecties o 60.000 bij kinderen onder de 5 jaar o 3000 opnames per jaar (2-3 overlijden)

Reizigersdiarree

Ontstaat wanneer men naar het buitenland gaat verwekker E. Coli o Vooral in tropische en subtropische gebieden o 20-50% van de mensen die naar zo’n gebied gaan krijgt diarree o Waterige diarree en buikkrampen 4-6 dagen na aankomst en zijn

na 5 dagen ongeveer weer verdwenen o Ontstaat door gebruik van besmet voedsel of water

Loperamide wanneer er geen koorts en bloed is Bij koorts en bloed co-trimoxazol

Chronische diarree bij kinderen

Differentiaal diagnose o Coeliakie o Lactose-intolerantie o Parasitaire darminfectie (giardiasis) o Dieetfouten

Overmatig fructose, sorbitol of over/ondermaat aan vezels o Peuterdiarree (na infectie) o IBD

Diarree bij coeliakie

Vlokatrofie minder absorptie


Tekort aan disacharide activiteit (maldigestie) Tijdelijke pancreasinsufficiëntie, crytphyperplasie

Gevaarlijke deficiënties

Vitamine A en zink zijn belangrijk voor de afweer Deficiënties hiervan toegenomen kans op sterfte van gastro-interitis

Dysenterie

Een gastro-intestinale infectie die opgelopen kan worden via o Voedsel o Water o Persoon tot persoon

Klachten en symptomen o Hoge koorts o Misselijkheid o Anorexie o Heftige buikpijn o Bloederige diarree metaandrang o Pijnlijke defecatie o Opgezette buik

Failure to thrive

Duidt op het niet goed groeien van een kind o Zuigeling: Onvoldoende o Ouder Kind: Onvoldoende groei o Puber: Niet op gang komen puberteit

Bloederige infectie Geen bloederige infectie Koorts Shigella

Campylobacter Shigella Campylobacter Salmonella malaria tropica

Geen koorts Amoeben Campylobacter

Viraal Toxinen Giardia Isospora, cyclospora Cryptosporidium

Alarmsymptomen diarree

Dehydratieverschijnselen Paradoxale diarree (coloncarcinoom) Rectaal bloedverlies (coloncarcinoom) Heftige lokale buikpijn (appendicitis, diverticulitis) Algemene malaise en afvallen (coloncarcinoom) Diarree en anemie (coloncarcinoom) Recidiverende diarree met bloed en slijm (IBD)


ZSO 10 – Pathofysiologie van malabsorptie Vetmalabsorptie

Fysiologie o Duodenum en jejunum scheiden cholecystokinine (CCK) uit.

CCK laat de galblaas contraheren en zet de pancreas aan tot secretie van enzymen

o Vet wordt geëmulgeerd door galzouten en fosfolipiden uit gal tot triglyceriden

o Lipase breekt triglyceriden af tot vetzuren en monoglyceriden o Vetzuren en monoglyceriden worden opgenomen in

galzuurmicellen om wateroplosbaarheid te vergroten o Dit diffundeert door het cytoplasma en wordt weer

gesynthetiseerd tot triglyceriden en daarna kleine bolletjes o Via lymfevaten komen de bolletjes uiteindelijk uit in de vena

subclavia Pathologie

o Steatorroe tekort aan lipase of galzouten, darmoppervlak te klein is en bij geblokkeerde lymfeafvoer

o Onvoldoende vertering te lage pH (Zollinger-Ellison) o Onvoldoende solubilisatie te lage concentratie geconjugeerde

galzouten o Malabsorptie en gestoorde triglyceridensynthese beschadiging

dunnedarmepitheel, te klein dunne darm oppervlak o Stoornissen in de afgifte van chylomicronen obstructie of stuwing

van lymfevaten o Ook is er sprake van een groeiafbuiging

Koolhydraatmalabsorptie

Fysiologie o Zetmeel wordt hoog in de dunne darm verteerd door amylase o Op microvilli zitten enzymen die deze di- en trisachariden

omzetten in monosachariden Pathologie

o Deficiëntie van amylase ontstaat pas als 90% van het pancreaseweefsel is uitgeschakeld

o Lactase-intolerantie komt veel voor, maltase en sacharase intolerantie bijna nooit

o Klachten zijn: buikpijn, diarree, bolle buik, flatulentie en zure ontlasting met huidirritatie

Eiwitmalabsorptie

Fysiologie o Afbraak van eiwitten geschiedt via pancreasenzymen


o Vooral in het eerste deel van de dunne darm wordt geresorbeerd, maar het kan ook in het ileum. Functieverlies van het jejunum hoeft niet meteen te leiden tot eiwitmalabsorptie

o Eiwitten worden omgezet in aminozuren en kleine peptiden o Transport naar de cel via carriers Na+

Pathologie o Pancreasresectie en pancreasinsufficiëntie toch nog 20-50%

van de eiwitten opgenomen o Resorptie aminozuren en oligopeptiden resorberend oppervlak

te klein o Lekken plasma-eiwit uit de wand

Defect in epitheelbekleding Wegstromen lymfe naar het darmlumen obstructie

lymfebanen of toegenomen lymfeproductie (er vormt zich ook een lymfopenie)

o Klachten zijn: buikpijn, diarree, verminderde groei en rottende ontlasting

Resorptie water oplosbare vitaminen

Pathologie o Beschadiging dunnedarmepitheel o Vitamine B12 wordt uitsluitend in het ileum geresorbeerd

malabsorptie door ontbreken van intrinsic factor door uitgebreide ileumresecties

Diagnostiek

Serum ijzer: anemie (vermoeidheid/zwakte) Serum foliumzuur: anemie (vermoeidheid/zwakte) Serum vitamine B12: anemie (vermoeidheid/zwakte) Serum vitamine A: droge huid en verminderde afweer Serum Vitamine D: rachitis/spierzwakte/spierkrampen Serum vitamine E: ataxie (verstoord evenwicht) Serum vitamine K: bloedingsneigingen Serum albumine: oedeem (oncotische druk is lager)

Spijsvertering

Speekselklieren Amylase Maag HCL, pepsinogeen, intrinsic factor Pancreasenzymen Amylase, lipase, tripsinogeen Gal galzouten Borstelzoom enterocyten Disacheriden: lactose, sucrase, isomaltase

Onderzoek bij maldigestie en malabsorptie

Röntgenonderzoek o Enteroclysetechniek dunnedarmwand bedekt met bariumlaag vullen met lucht darmlissen worden goed zichtbaar gemaakt

o Probleem hierbij is overprojectie van lissen CT-Scan


o Bekijken dikte van de dunnedarmwand o Fistels, abcessen, lymfomen en retroperitoneale afwijkingen

zichtbaar maken Biopsie

o Meestal biopten uit duodenum via duodenoscopie o Bij distaal gelegen afwijkingen biopt distaal van het ligament

van Treitz Onderzoek naar steatorroe

o Vetbalans meten: vetuitscheiding te vergelijken met vetaanbod normaal is de resorptie 95% of meer

o Dagelijkse fecesproductie kan veel wisselen meerdere dagen monsters nemen

o Na lange steatorroe: daling serum cholesterol, Vitamine E en vitamine D. Dit heeft een matige sensitiviteit

Koolhydraatmalabsorptie o H2-ademtest koolhydraten worden in het colon vergist

waardoor H2 ontstaat. H2 wordt dan gemeten o Methode is gevoelig, eenvoudig en niet belastend

Eiwitmalabsorptie o Radioactief gemerkte eiwitten (meestal 51Cr) bindt aan

albumine en transferrine hoeveelheid Cr in de feces is een maat voor de eiwitlekkage

o Verlies van meer dan 1% is abnormaal Abnormale bacteriegroei

o Tellen aerobe en anaerobe bacteriën in jejunum als routineonderzoek niet geschikt

o H2 concentratie meten na drinken van glucoseoplossing hoog H2 is een indicatie voor bacteriële overgroei

Pancreasfunctieonderzoek o Wanneer 80-90% van de capaciteit verloren is gegaan ontstaan

verteringsstoornissen (vooral vetvertering) o Weinig specifieke en sensitieve tests. Tegenwoordig in beeld

brengen van pancreas met ERCP, echo of CT Swachman-Diamond syndroom

Algemeen o Autosomaal erfelijke aandoening van de exocriene pancreas

Oorzaak o Mutatie op chromosoom 7q11 functie van het afwijkende eiwit

is onbekend Pathogenese

o Enzymuitscheiding is insufficiënt pancreasinsufficiëntie o Om onduidelijke redenen herstelt de pancreasfunctie vanaf het 5e

levensjaar Klinische verschijnselen

o Steatorroe, groeiafwijking, eczemateus o Botafwijkingen o Onregelmatigheden in de groeischijf o Dysplasie van metafysen


o Dysmorfie thorax o Klein gestalte o Recidiverende infecties door neutropenie

beenmergtransplantatie noodzakelijk bij 50% van de patiënten

Diagnostiek o Elastase in feces laag pancreasinsufficiëntie o Neutropenie o Leverenzymen

Behandeling o Symptomatisch

Sucrase-isomaltasedeficiëntie

Algemeen o 0,2% autosomaal-recessief o Kinderen krijgen diarree bij eerste fruit- of groentehap doordat

deze suikers bevat o Diarree is chronisch en strikt dieet onmogelijk

Klachten o Borrelingen in de buik o Diarree o Flatulentie

Diagnostiek o Reducerende substanties aantonen met Clinitest o H2-ademtest met orale suikerbelasting o Enzymbepaling in het dunne darm biopt

Behandeling o Schimmelproduct: saccharomyces cerviciae o Beperking van groente en fruit

Glucose-galactosemalabsorptie

GLUT-1 defect Lactose kan wel gehydrolyseerd worden, maar de ontstane

splitsingsproducten kunnen niet worden opgenomen Fructosemalabsorptie

Peuterdiarree Zeldzame recessieve aandoening Fructose-waterstofademtest valt in 95% positief uit Osmotische diarree

Cystische fibrose

Algemeen o 40% bij geboorte pancreasinsufficiëntie, 85% na het eerste jaar o

Pathologie o Defect in het CFTR eiwit leidt tot minder secretie in alle exocriene

organen van het lichaam


o Bij enzymuitscheiding minder dan 8% steatorroe o Geeft een progressieve obstructie in de pancreasductuli o Bicarbonaatsecretie is verminderd maagzuur in de proximale

darm niet goed geneutraliseerd o Onvoldoende vochtsecretie leidt tot taaie mecoium in de dunne

darm kan leiden tot perforatie Klinische verschijnselen

o Onvoldoende groei o Rottend stinkende ontlasting met vettige glans en diarree o Te weinig drinken o Ondervoeding o Malabsorptie van vitamine K hersenbloeding o Malabsorptie vitamine A, D, E zie hierboven o DIOS (distaal intestinaal obstructiesyndroom)

Obstructieklachten Braken Heftige buikpijn Verminderde stoelgang

Diagnostiek o Vetgehalte in de feces (3 dagen monsters) o Elastase-1 (pancreasenzym) bepaling in de feces laag bij

ernstige steatorroe o Zweettest

Behandeling o Pancreasenzympreparaten brengen steatorroe terug o Symptomatisch

Complicaties o Appendicitis wordt te laat gediagnosticeerd (wordt voor DIOS

aangezien) o Rectumdarmprolaps bij jonge kinderen o Fibroserende colonopathie (strictuur dikke darm)


ZSO 11 – Passagestoornissen Ziekte van Hirschsprung

Algemeen o Congenitaal ananglionair (meestal rectum en distale gedeelte van

het sigmoïd) megacolon (uitgezet colon) o Aangeboren afwezigheid van ganglioncellen in het enterale

zenuwstelsel abnormale innervatie van de darm. Begint in de interne anale sfincter en breidt zich meestal uit tot in het colon sigmoïdeum

o Aangeboren neurologische aandoeningen waarbij zenuwen die voor peristaltiek van het colon zorgen afwezig zijn

o Prevalentie: 1/5000 nieuwgeborenen Klachten en symptomen

o Vertraagde meconiumlozing (eerste ontlasting van een mens) Bij 94% niet binnen 24 uur, bij 57% niet binnen 48 uur

o Buik is opgezet o Braken o Obstipatie o Slecht drinken o Kans op ontstaan enterocolitis levensbedreigend o Minder ernstige vorm: eenmaal per week bemoeilijkte defecatie

met verminderde gewichtstoename Diagnostiek

o Rectumzuig biopt geen ganglioncellen, wel hypertrofie van de acetylcholine producerende zenuwvezels

o Coloninloopfoto Behandeling

o Katheter massale darmontlediging o Chirurgische verwijdering van het aangedane deel o Laxerende middelen o Insijden anale kringspieren

Bijzonderheden o In 10% van de gevallen is het gehele colon aangedaan

Incontinentia alvi

Algemeen o Veel voorkomende ongemakkelijke klacht met name bij ouderen

Oorzaken o Langdurige obstipatie o Beschadiging van de sfincter o Beschadiging van de zenuwen

Symptomen o Langdurige obstipatie leidt tot uitputting intestinale spieren o Beschadiging van de anale sfincter kan door vaginale geboortes

optreden of door resectie van hemorroïden o Beschadiging van innervatie kan optreden door urologische

chirurgie


Onderzoek o Anorectale manometrie o Echografie van de anale sfincters o Anale elektromyografie

Behandeling o Ontlastingsoefeningen o Antidiareïca loperamide o Aangepast dieet o Colostomie

Henoch-schonlein purpura

Algemeen o Veroorzaakt erosieve oesophago-gastroduodenitis die zich

eventueel segmenteel uitbreidt in het jejunum Oorzaak

o Door virale infecties Kenmerken

o Acute vasculitis met IgA deposities in de submucosale darmvaten o Vasculitis en purpura komen meestal tegelijk voor in huid en nier

maar kan ook in darm beginnen Klachten en symptomen

o Uitslag o Gewrichtspijn/ontsteking o Buikpijn (63%) o Nierafwijkingen (40%)

Samenvatting Stofwisseling 2

Documents

Transcript of Samenvatting Stofwisseling 2