| Samenhangende zorg in de eerste lijn

Samenhangende zorg in de eerste lijn

De as huisartsen - wijkverpleegkundigen

Handreiking

| Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

Goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is voor de patint een noodzaak. De beroepsgroepen willen elke hindernis wegnemen en zorgen voor optimale zorg thuis. De noodzaak om efficinter te werken en de marktwerking lijken hiervoor bedreigingen, maar bieden ook kansen voor optimale en kosteneffectieve zorg.

De behoefte van beide zorgverleners aan goede afstemming en de wens samen zorg te dragen voor kwalitatief goede zorg thuis is onverminderd. Dit blijkt ook uit de goede voorbeelden die in deze handreiking zijn terug te vinden.

Dit boekje bevat praktische informatie voor huisartsen en wijkverpleegkundigen om de onderlinge samenwerking te verbeteren. De leeswijzer op pagina 8 wijst u de weg naar de informatie die bij uw werkomgeving past met daarbij gerichte suggesties.

V&VN, NHG en LHV hopen dat deze handreiking een positieve bijdrage levert aan de verbetering van de samenwerking in en kwaliteit van de eerstelijnszorg. Dit in het belang van de patint.

mw. dr. M.J. Kaljouw dr. S.R.A. van Eijck A.E. Timmermans, huisartsVoorzitter V&VN Voorzitter LHV medisch directeur/ bestuursvoorzitter NHG

| Voorwoord

Auteurdr. A.H.J van de Rijdt - van de Ven

in opdracht vanV&VN LHV NHG

Van de rijdt adviesbureau voor de gezondheidszorgLuxemburglaan 43 5625 NB EindhovenT 040 - 2415910 F 040 - 2425201 e-mail vdrijdt@iae.nl

| Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

Deze handreiking is gebaseerd op bestaande literatuur, recente onderzoeksrapporten en interviews met huisartsen, wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkers.We danken voor hun inbreng en meedenken:

Wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkersF. van LamoenJ. KolkA. Meijer - SchenkM. Sprei G van der VegteL VerbossenF. van der Wal

HuisartsenR. BakkerL.J. de JongJ. de KroonH. Veentjer

Onderzoekers Hogeschool LeidenF. de GraafH. Rosendal

Bureau ObelonJ. GoudswaardH. PontierA. Standaart

| Verantwoording en dank aan.

De as huisartsen - wijkverpleegkundigen |

Introductie 6. Het belang van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen 6. Gebruik van de handreiking 7

Verpleegkundigen in de eerste lijn 9. De wijkverpleegkundige 9. De praktijkverpleegkundige 9. Andere eerstelijnsverpleegkundigen 0.4 Terminologie

De bouwstenen . De voorbeelden . Ordening van de samenwerkingsvarianten 4. Zorgprogrammas en zorgketens 4

4 De winst van samenwerken 64. Wat is de winst? 64. Bij welke patinten? 7

Het fundament . Elkaar kunnen vinden . Bereidheid tot samenwerken 6. Elkaars deskundigheid en werkwijzen kennen 8.4 Het klikt 9

6 De opbouw: samenwerkingsvarianten 06. Een eerste keuze: wijkgebonden of praktijkgerichte thuiszorgteams 6. De beperking van deze varianten 06. De vijf basisvarianten 6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen 8

7 De invulling: communicatie en cordinatie 47. Telefonisch overleg 47. Het hometeam 47. Functioneel overleg 447.4 Uitwisseling van patintgegevens 47. Een zorgplan 467.6 Het aanwijzen van een zorgcordinator 477.7 Werkafspraken 47

8 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking 488. LESAs 488. Gezamenlijke nascholing 08. Formalisering van de samenwerking

9 Externe voorwaarden 9. Elektronisch communicatie en signalering 9. Vereenvoudiging van de indicering voor de eerste lijn 9. Oplossingen voor het toenemend aantal thuiszorgaanbieders 9.4 Het zorgaanbod blijft op peil 9. Ondersteuning en facilitering 9.6 Financiering 4

0 De samenwerking op hoofdlijnen 6

Bijlagen 6

Literatuur: gebruikte bronnen en aanbevolen literatuur 6 Opdracht en samenstelling projectgroep 64 Informatie over de thuiszorg en over de AWBZ, AIV EN WMO 664 Informatie over huisartsenzorg en financiering 68 Gebruikte terminologoe en afkortingen 706 Websites en adressen 7

| 4 Samenhangende zorg in de eerste lijn

| Inhoudsopgave

| 6 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 7 |

| Introductie . Het belang van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen

Een patint komt uit het ziekenhuis thuis met een vergevorderd stadium van kanker. Er is op dat moment nog geen thuiszorg nodig. Dat kan snel veranderen, er zal dan behoefte zijn aan terminale zorg. Op verzoek van de huisarts gaat de wijkverpleegkundige kennismaken met de patint. Ze bespreekt met de patint en diens partner hun wensen en angsten en ze geeft uitleg over de zorg die kan worden geboden. Er wordt al een aantal afspraken gemaakt voor als de situatie verergert. Het echtpaar waardeert dit zeer. Ze voelen zich beter voorbereid en de wetenschap dat huisarts en wijkverpleegkundige samenwerken geeft hen vertrouwen1.

Wijkverpleegkundige A heeft met enkele huisartsen in haar werkgebied een goede samenwerking, anderen kent ze nauwelijks. Ze gaat daardoor ook anders met die huisartsen om. Als ik de huisarts persoonlijk ken, geef ik veel meer door en stel ik ook gemakkelijker vragen. Bijvoorbeeld als ik denk dat er sprake is van een delier of als ik zie dat een patint veel pijn heeft. Als ik de huisarts niet ken, ben ik daar veel terug-houdender in omdat ik niet weet of die dat wel op prijs stelt.

Het eerste voorbeeld illustreert de winst van nauwe samenwerking tussen huisarts en wijk-verpleegkundige. Het tweede voorbeeld tekent de gemiste kansen. Nauwe samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is niet meer vanzelfsprekend, terwijl het belang van die samenwerking juist toeneemt. Zorgvragen en zorgzwaarte nemen toe in de eerste lijn. Dat hangt samen met demografische en maatschappelijke ontwikkelingen:

de toename van het aantal ouderen en daarmee van het aantal chronisch zieken zoveel mogelijk zorg in de eerste lijn, waarbij de tweede lijn alleen doet wat in de eerste

lijn (nog) niet kan

ouderen en andere zorgafhankelijke groepen blijven vaker / langer thuis wonen meer mensen willen thuis sterven verkorting van de ligduur in het ziekenhuisVooral huisartsen en thuiszorg krijgen met taakverzwaring te maken2. Dat maakt versterking van de as huisartsenzorg - wijkverpleging urgent.

Een kernprobleem is dat er weinig direct contact is tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen. De voorheen vanzelfsprekende contacten zijn in de loop der jaren afgenomen, door een

combinatie van factoren in beide voorzieningen. Door de indicering van zorg via het CIZ, de nieuwe zorgverzekeringswet, de modernisering van de AWBZ en de inwerkingtreding van de WMO is er veel in beweging. Dat maakt het organiseren van samenwerking extra complex en stelt hoge eisen aan de flexibiliteit van die samenwerking.Er is wederzijds geen duidelijk beeld meer van wat ieder doet waardoor zowel dubbelingen als leemtes kunnen ontstaan. De patint wordt daar de dupe van. Patinten- en gebruikers-organisaties geven aan dat er juist meer samenhang moet zijn in de zorg in de eerste lijn3.

Deze handreiking wil door middel van praktijkvoorbeelden laten zien hoe versterking van de as huisartsen - wijkverpleging mogelijk is en wil beide beroepsgroepen inspireren om met die voorbeelden in de eigen situatie aan het werk te gaan. De handreiking is geen blauwdruk en heeft ook niet de pretentie de beste oplossing te laten zien. Het zijn praktijkervaringen waar de betrokken verpleegkundigen, thuiszorgorganisaties en huisartsen tevreden over zijn en waarvan zij verwachten dat die ook toekomstbestendig zijn.

. Gebruik van de handreiking De handleiding is een praktisch hulpmiddel. Deze is op de eerste plaats bestemd voor huisartsen en verpleegkundigen die binnen hun eigen situatie de onderlinge contacten willen intensiveren. We houden het daarom vooral praktisch. Discussies over positiebepalingen, toekomst-strategien en grootschalige veranderingen laten we rusten, hoewel we het belang daarvan niet onderschatten.

Beleidsmakers, managers en ondersteuners van de eerste lijn hopen we met deze praktijk-voorbeelden te inspireren bij het verder vormgeven van een stevige eerste lijn. Er zijn veel samenwerkingsinitiatieven in de eerste lijn, maar er stranden er ook veel. Dit is zeker voor een deel te wijten aan onvoldoende ondersteuning en facilitering. We willen met deze handreiking mede bereiken dat er meer steun komt voor dit soort samenwerkingsverbanden. De handreiking kan op maat worden gebruikt. Via het schema op de volgende pagina kan de gebruiker snel vinden welke hoofdstukken en paragrafen een antwoord geven op diens vragen en situatie.

U kunt eerst naar de hoofdlijnen kijken (hfd. 10) en vervolgens teruggaan naar de onderwerpen waarover u meer wilt weten. U kunt ook aan de hand van uw vragen direct naar de voor u meest relevante teksten gaan.

1 Dit huisbezoek is AIV-verpleging (Advies, Instructie en Voorlichting). 2 De Bakker, DH e.a.. 2005. Op n lijn. Toekomstverkenningen eerstelijnszorg 2020. Bilthoven, NIVEL/RIWM. 3 NPCF, nov. 2006. Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar een gentegreerde eerstelijnszorg vanuit patintenperspectief.

| 8 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 9 |

Binnen de eerste lijn is de verpleegkundige op verschillende plaatsen en in verschillende hoedanigheden werkzaam. In dit hoofdstuk geven we daar een overzicht van en we verduidelijken de afbakening tussen wijkverpleegkundigen, praktijkverpleegkundigen en andere eerstelijnsverpleegkundigen.

. De wijkverpleegkundigeWijkverpleegkundigen leveren verpleegkundige zorg, meestal aan huis. De verpleegkundige zorg richt zich op vier categorien van zorg:

prevent