Artikel

Samen Beter: in de afwezigheid vanvertrouwen is er geen capaciteit totverandering

Saskia Knapen

Samenvatting

Evolutionair bezien is een persoonlijkheidsstoornis geen stoornis, maar eenadaptatie aan een onveilig vroegkinderlijk milieu. In een onveilig milieu is dekans op overleven groter als men waakzaam is en anderen niet te gemakkelijkvertrouwt. Dit wantrouwen is dus eigenlijk een kracht en geen zwakte en daaromook heel moeilijk te veranderen. De expliciete inspanning van de therapeutom de wereld te zien vanuit het standpunt van een patiënt is een belangrijkemanier om het vertrouwen te herstellen. Een warme, authentieke en empathischehouding is daarvoor van groot belang. Deze biedt uiteindelijk mogelijkheden omhet vertrouwen in de sociale wereld als leeromgeving (epistemisch vertrouwen)te herstellen en erodeert het wantrouwen. Het is dus niet wát patiënten lerendat het meeste betekenis heeft, maar hóe zij het leren: het potentieel van detherapeutische relatie om de capaciteit om te leren van sociale situaties weer totleven te wekken. De verandering wordt vervolgens vooral bewerkstelligd doorwat daarna buiten de therapie weer geleerd kan worden, in de eigen socialeomgeving van de patiënt. De therapie zal dus meer succesvol zijn naarmatede omgeving van de patiënt meer goedaardig is en interventies zoveel mogelijkplaatsvinden in de context van positief betrokken familie en naasten. Door hetconcreet zichtbare karakter van sociaalpsychiatrische interventies bieden zij eenunieke kans om de (goede) intenties van de therapeut te illustreren en daarmeehet (epistemisch) vertrouwen te doen groeien. Een werkwijze volgens F-ACTPS voegt op deze wijze iets tastbaars en waardevols toe, wat psychotherapiealleen niet kan bieden.

S. Knapen (�)Zeist, Nederlande-mail: s.knapen@altrecht.nl

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125, DOI 10.1007/s12485-017-0177-9 109© Stichting Tijdschrift voor Psychotherapie 2017Published online: 24 February 2017

110 Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125

Epistemic trust: in the absence of trust there is no capacity forchange

Abstract

Viewed from an evolutionary perspective, a personality disorder is not a disorderbut an adaptation to early childhood unsafety. In an unsafe environment, thechance of survival is higher if you are vigilant to others. From that point ofview, mistrust is a strength and not a weakness and therefore hard to change. Theexplicit effort by the therapist to see the world from the patient’s perspective, isan important way to restore trust. A warm, authentic and empathic attitude is ofgreat importance. This eventually restores trust in the social world as a learningenvironment (epistemic trust) and erodes distrust. It is not what we teach patientsthat is most meaningful, but how we teach it. The therapeutic relationship hasthe potential to restore the capacity to learn from the social environment. Changeis then accomplished by what can be learned outside the therapeutic setting, intheir own social environment. Therapy will be more successful if the patient’senvironment is more benign and if interventions take place in the context of thefamily and their own social environment. Because of the often tangible nature ofsocial psychiatric interventions, they offer a unique opportunity to demonstratethe (good) intentions of the therapist, which facilitates the growth of epistemictrust. The F-ACT PS approach adds valuable and tangible interventions, whichpsychotherapy alone can’t provide.

Inleiding

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis worden vaak gezien als lastig, zowelbinnen de eigen omgeving als binnen de GGZ. Behandelaren ervaren vaak eenonvermogen om met deze patiënten te communiceren, waardoor geregeld het ideeontstaat dat ze niet willen luisteren en niet willen veranderen. Dit kan ontaardenin ‘blaming the victim’.

Bij 32-89% van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis is sprake van on-veilige gehechtheid en bij 80% van trauma in de voorgeschiedenis (Agrawal et al.2014). Onveilige gehechtheid is geassocieerd met cognitieve geslotenheid, eenlage tolerantie voor ambiguïteit en een grotere neiging tot dogmatisch denken. Eris snel sprake van wantrouwen in het contact met anderen. Dit wantrouwen is vaakontstaan door adaptatie aan een onveilig vroegkinderlijk milieu. In een onveiligmilieu kan men beter overleven als men waakzaam is en anderen niet te gemak-kelijk vertrouwt. Dit wantrouwen heeft mensen met een persoonlijkheidsstoornisvaak geholpen om te overleven en kan daarom niet zomaar losgelaten worden. Eenpersoonlijkheidsstoornis is hiermee geen stoornis of zwakte, maar een adaptatie ofeen kracht; daarom is deze misschien wel zo moeilijk veranderbaar (Fonagy 2014).

Patiënten twijfelen binnen de behandeling of datgene wat aangeboden of geleerdwordt wel betrouwbaar is. Behandelaren hebben hierbij vaak het gevoel dat ze niet

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125 111

willen luisteren, maar eigenlijk hebben ze moeite om de waarachtigheid van watze horen te vertrouwen.

Fonagy et al. (2015) doen verslag van de ontwikkeling van een belangrijk begripin hun denken: epistemisch vertrouwen. Zij stellen dat de verandering binnen psy-chotherapie niet verloopt via methodespecifieke interventies van de verschillendepsychotherapeutische stromingen (zoals MBT, DGT, SFT, TFP), maar doordat deevolutionaire capaciteit om te durven leren van anderen – epistemisch vertrou-wen – wordt hersteld (Fonagy en Allison 2014). Doordat patiënten weer durvenleren van hun sociale omgeving, vindt vooral binnen de eigen omgeving de groot-ste verandering plaats en niet in de therapiekamer. Zij pleiten dan ook voor hetmeer betrekken van de omgeving in de behandeling of het doen van interventiesdirect in die omgeving.

In dit artikel wordt eerst stilgestaan bij de theoretische achtergrond en beteke-nis van het begrip epistemisch vertrouwen in het algemeen en in het bijzonder bijpersoonlijkheidsstoornissen. Vervolgens worden de betekenis hiervan voor de etio-logie van persoonlijkheidsstoornissen en de implicaties ervan voor de behandelingen de behandelrelatie besproken. Hierbij onderscheidt Fonagy (Fonagy 2015) driesystemen van verandering, die toegelicht zullen worden.

Theoretische achtergrond

Een veilige gehechtheidsrelatie dient niet alleen ter bescherming van de soort, maarook voor de overdracht van sociale informatie. Het vertrouwen in deze overge-brachte sociale informatie noemt men epistemisch vertrouwen. Mensen met per-soonlijkheidsstoornissen zijn meestal onveilig gehecht, waardoor zij niet durvenvertrouwen op de waarachtigheid van informatie die hun geboden wordt. Wan-trouwen heeft hen geholpen te overleven in een onveilig vroegkinderlijk milieu;hiermee is het eerder een kracht dan een zwakte en daarom wellicht ook wel zomoeilijk los te laten.

Evolutie, gehechtheid en persoonlijkheidsstoornissen

Volgens de gehechtheidstheorie van Bowlby (1984, 1988) heeft iedereen een pri-maire behoefte om zich te hechten aan anderen. Deze primaire gehechtheidsbe-hoefte, en de ermee samenhangende angst voor scheiding en isolement, vormteen belangrijke, biologisch bepaalde drijfveer van menselijk handelen. Zondergehechtheid kunnen kinderen niet overleven, evenmin als veel andere jonge zoog-dieren. Nabijheid van anderen kan het verschil tussen leven en dood betekenen.Kinderen zullen zich hechten volgens dwingende wetten van de natuur; of hun op-voeders nu liefdevol of mishandelend zijn (Ross 1997). In onveilige en dreigendesituaties moeten zij copingstrategieën ontwikkelen om te overleven.

De kwaliteit van de interactie tussen de primaire verzorgers en het kind is vangrote invloed op de dominante gehechtheidsstijl en het verdere functioneren in

112 Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125

Figuur 1 Emotieregulatiebinnen een gehechtheidrela-tie.

Gehechtheidtrauma

activatie

gehechtheidsysteem

stressvolle

gebeurtenis

stress/angst

nabijheid zoeken

downregulatie

emotie

vorming

gehechtheidrelatie

het leven. Gehechtheid bepaalt het vermogen om op een ander te steunen tijdensmomenten van stress.

Binnen gehechtheidsrelaties ontwikkelt zich ook het vermogen tot emotieregu-latie. Een kind leert zijn emoties reguleren door het contact met andere mensen,vooral met zijn primaire verzorgers. In een stressvolle situatie of bijvoorbeeld bijangst wordt tegelijkertijd het gehechtheidssysteem geactiveerd. Dat leidt ertoe datiemand de nabijheid van een belangrijke ander opzoekt. Als deze ander de emo-ties van het kind adequaat spiegelt, kan het angstige gevoel afnemen en wordenemoties gereguleerd. Goed spiegelen is congruent met de emoties van het kind enis voldoende gemarkeerd: het is duidelijk dat het om de gevoelens van het kindgaat en niet om die van de ouder. Hierdoor ontstaat er een onderscheid tussen hetzelf en de ander, het besef dat emoties een bepaald gevolg hebben (contingentie)en dat de ander in staat is deze emoties te ’containen’.

Door het doorlopen van dit proces wordt een gehechtheidsrelatie gevormd(fig. 1). De kwaliteit en duurzaamheid van het interactiepatroon bepalen het totstand komen van percepties van het zelf en de ander, en zullen de kwaliteit vanintermenselijke relaties in het volwassen leven bepalen. Bowlby spreekt van ‘in-nerlijke werkmodellen’, die gebruikt worden om te anticiperen op contact met debuitenwereld. Deze werkmodellen bepalen de manier waarop het zelf in relatie totanderen wordt beleefd en waargenomen.

In tegenstelling tot wat veel mensen denken, blijven andere mensen van belangvoor de emotieregulatie, ook op volwassen leeftijd (Nicolaï 2016).

Gehechtheid dient in de eerste plaats de overleving van de soort, maar de evolu-tionaire betekenis van gehechtheidsgedrag is niet alleen het krijgen of bieden vanfysieke bescherming tegen roofdieren (Wallin 2007). Gehechtheid is ook belangrijkbij het overbrengen van kennis, taal en cultuur. Gehechtheid heeft de functie om tedurven leren van een ander (Fonagy en Allison 2014) en erop durven vertrouwendat datgene wat geleerd wordt, ook daadwerkelijk betrouwbaar en behulpzaam zalzijn.

Weisner licht de evolutionaire betekenis van gehechtheid op de volgende wijzetoe (Weisner 2014, pag. 263; vertaling auteur): ‘De universele taak voor culturenmet betrekking tot gehechtheid is het leren vertrouwen, niet het zeker stellen van

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125 113

een veilige gehechtheidsrelatie tussen een enkel kind en een verzorger in eendyadische relatie. De belangrijke vraag voor ouders is niet: is mijn kind veiliggehecht? De vraag is: hoe kan ik er zeker van zijn dat mijn kind weet wie hij kanvertrouwen en weet hoe hij passende sociale relaties kan aangaan met anderen?Hoe kan ik er zeker van zijn dat mijn kind bij anderen en in situaties zal verkeren,waarin hij veilig zal zijn?’

De behoefte aan contact en nabijheid wordt dus ook gebruikt om taal en cultuurdoor te geven en is nodig voor de ontwikkeling van cognitieve en psychologi-sche kennis. Het is nodig om de bedoelingen en intenties van anderen te kunnendoorzien, waarvoor het nodig is om te kunnen nadenken over die bedoelingen enintenties van anderen (mentaliseren). De ene volwassene is oké, de ander niet.Voor de overleving is het nodig dat een kind onderscheid leert maken, door hetvermogen en de vaardigheid van het mentaliseren (Nicolaï 2016).

Epistemisch vertrouwen

Csibra en Gergely (2011) stellen dat menselijke communicatie het evolutionaireresultaat is van de noodzaak om niet-transparante culturele kennis te kunnen over-brengen aan anderen, zoals het gebruik van gereedschappen waarvan het gebruikniet direct vanzelfsprekend is of van culturele gebruiken en kennis. De betekenisvan deze informatie is niet vanzelfsprekend direct duidelijk en is daardoor gevoeligvoor verstoringen. Het delen van dit soort informatie draagt bij aan de verwachtingdat de ander tot dezelfde sociaalculturele groep behoort en dat hij dezelfde socialekennis bezit als de persoon zelf.

Empathie is de evolutionair vastgelegde neiging tot samenwerking en hulp, alseen soortgenoot in nood is. Mensen neigen empathie te reserveren voor diegenendie zij als eigen beschouwen (Nicolaï 2016). Het is daarmee belangrijk te wetenwie ‘soortgenoot’ is en wie niet, wie goede bedoelingen heeft en wie misschienniet.

Bepaalde gehechtheidsstijlen zijn in zichzelf ook een vorm van sociale commu-nicatie binnen een bepaalde familiale context. Zij stimuleren de meeste effectievevorm van functioneren binnen een bepaalde dominerende cultuur. Lagere niveausvan mentaliseren, grotere agressiviteit en hogere gevoeligheid voor gepercipieerdedreigingen zijn adaptieve reacties op bepaalde culturele omgevingen en dragenbij tot de meest effectieve overleving van het individu in een bepaalde groep.Voor het overbrengen van dit soort ondoorzichtige informatie is vertrouwen nodig;vertrouwen dat de overgebrachte kennis en informatie betrouwbaar, bruikbaar enaannemelijk is.

Een gehechtheidsrelatie ontstaat door adequate (down)regulatie van affect doornabijheidzoekend gedrag. Er ontstaat zo echter niet alleen een gehechtheidsrelatie,maar er opent zich ook een kanaal voor informatie-uitwisseling tussen generaties.Het gaat om sociale informatie, zoals taal en cultuur. Dit noemen Fonagy enAllison (2014) ‘epistemisch vertrouwen’, het vermogen om van anderen te durvenleren.

114 Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125

Tabel 1 Vertrouwen op oordeel en gehechtheidsstijl.

Veilig Vertrouwt op eigen ervaring en geloof, en is in staat open te kijken naarinformatie van de gehechtheidsfiguur en daarin een eigen oordeel te vormen

Vermijdend Vertrouwt vooral eigen ervaring en wantrouwt gehechtheidsfiguur

Angstig Vertrouwt gehechtheidsfiguur (ook al is dit contraproductief) en wantrouwteigen ervaring

Gedesorganiseerd Wantrouwt zowel eigen ervaring als gehechtheidsfiguur

Epistemisch betekent: betrekking hebbend op kennis. Epistemisch vertrouwenis geassocieerd met veilige gehechtheid. Evolutionair gezien is veilige gehechtheidnoodzakelijk voor het overbrengen van kennis, zodat men durft te vertrouwen opde waarachtigheid van de overgebrachte kennis. Maar voor de overleving is het ookbelangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen betrouwbare en onbetrouwbareof zelfs schadelijke informatie. Enige epistemische waakzaamheid is daarmeenoodzakelijk.

De mate van het durven vertrouwen op overgebrachte kennis van anderen (epis-temisch vertrouwen) blijkt sterk verbonden met het durven vertrouwen op het eigenoordeel en verweven met de dominerende gehechtheidsstijl (Fonagy en Allison2014).

Bij mensen met een angstig gepreoccupeerde gehechtheid is er te veel vertrou-wen in een gehechtheidsfiguur. Deze wordt gevolgd en vertrouwd, ook al is datschadelijk voor hen. Daarnaast is er nauwelijks vertrouwen in de eigen ervaringof het eigen oordeel. Bij de vermijdende gehechtheid is er juist sprake van wan-trouwen van de gehechtheidsfiguur en is er, vreemd genoeg, meer vertrouwen invreemden of het eigen oordeel. Bij gedesorganiseerd gehechte mensen is er sprakevan epistemische (hyper)waakzaamheid of wantrouwen: alle informatie, zowelvan vreemden als gehechtheidspersonen als van henzelf, wordt als onbetrouwbaargekwalificeerd (Fonagy en Allison 2014; tab. 1). Zij ervaren hun binnenwereld,maar ook de wereld om hen heen, als angstig en bedreigend en voelen zich dusnergens veilig. Ze hebben geen idee wat ze moeten voelen; alles is even angstig,verwarrend en overspoelend.

Als er zowel sprake is van trauma als van een borderlinepersoonlijkheidsstoor-nis, is er altijd onveilige (gedesorganiseerde) gehechtheid (Agrawal et al. 2004).

Onveilige gehechtheid is geassocieerd met cognitieve geslotenheid, een lagetolerantie voor ambiguïteit en een grotere neiging tot dogmatisch denken. Er is snelsprake van wantrouwen in het contact met anderen. Patiënten twijfelen of datgenewat wordt aangeboden of geleerd, wel betrouwbaar is. Dit wantrouwen is vaakontstaan door adaptatie aan een onveilig vroegkinderlijk milieu. In een onveiligmilieu kan men beter overleven met waakzaamheid en wanneer men anderen niette gemakkelijk vertrouwt.

Vooral als er sprake was van gehechtheidstrauma – trauma dat is toegebrachtdoor de primaire gehechtheidsfiguur – heeft dat dramatische gevolgen voor hetvermogen tot vertrouwen (Fonagy et al. 2000).

Het kind heeft geen mogelijkheid om de wereld veilig en voorspelbaar te maken,als de ouder tegelijkertijd de biologische bron van veiligheid is, als een bron van

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125 115

angst (bijvoorbeeld bij mishandeling). Bij wie kan het kind terecht in tijden vanangst en stress, als het bang is voor de verzorger zelf? Het natuurlijke zoeken vannabijheid om gerustgesteld te worden bij gehechtheidstrauma, leidt helaas vaakslechts tot hernieuwde mishandeling. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel dieresulteert in hyperactiviteit van het gehechtheidssysteem (fig. 1), waarbij er geenmogelijkheid tot geruststelling en (down)regulatie van emoties bestaat.

Aversieve ervaringen (trauma en verwaarlozing) vernietigen het vertrouwen insociale kennis. Op grond daarvan ontstaat epistemische waakzaamheid of wantrou-wen. Dit veroorzaakt rigiditeit en maakt dat mensen moeilijk te bereiken zijn. Zijkunnen niet veranderen, omdat ze informatie niet als betrouwbaar en aannemelijkkunnen accepteren.

Het is belangrijk te realiseren dat aversieve ervaringen niet alleen in de jeugd enhet dagelijks leven kunnen optreden, maar ook binnen GGZ-behandelingen zelf.Denk aan vele doorverwijzingen, wisselingen van behandelaren, gedwongen opna-men en separaties. Deze ervaringen kunnen vernietigend zijn voor het vertrouwenvan patiënten, en vergroten dan de al aanwezige epistemische waakzaamheid ofwantrouwen, in plaats van vertrouwen te wekken.

De moeder van Esmée vertelde haar steevast dat zij liever had gehad dat Esmée nooit wasgeboren. Moeder verafgoodde haar twee broertjes en gaf Esmée steeds de boodschap niette voldoen. Esmée wist niet wie haar vader was, behalve dat hij een ‘gore klootzak’ was,volgens haar moeder. Haar emoties werden door haar moeder afgedaan als overdreven enstom, waardoor Esmée bang werd voor wat zij voelde. Zij kon niet bij moeder terechtvoor steun of troost, en deed daarom maar zo goed mogelijk haar best een goede dochterte zijn. Het was echter nooit goed genoeg. Esmée kreeg daardoor de overtuiging slechtte zijn en voelde zich sterk afhankelijk van anderen voor het reguleren van haar emoties(hyperactiviteit van het gehechtheidssysteem).Al jong kwam zij in mishandelende relaties terecht en werd zij langdurig seksueel mis-bruikt. Door haar overtuiging slecht te zijn durfde zij niet te vertrouwen op haar eigenoordeel en klampte zij zich vast aan (meestal de verkeerde) mannen.

Toen Esmée in behandeling kwam, was zij als een angstig vogeltje dat dacht tot niets zelf-standigs in staat te zijn. Zij had twee kinderen van twee verschillende mannen. De laatsteman isoleerde haar en overtuigde haar ervan dat zij zonder hem zeker haar kinderen kwijtzou raken, omdat zij gek was. Esmée kon niets zonder hem. Zij wist niet eens hoe zij haarpinpas moest gebruiken.

Existentiële verlatenheid

Epistemisch wantrouwen kenmerkt zich door hypermentaliseren en misattributievan intenties en motieven van anderen als kwaadwillend. Met ‘hypermentaliseren’wordt bedoeld dat iemand allerlei invullingen over de mind van anderen geeft, diever voorbij de ‘feiten’ gaan. De persoon mentaliseert weliswaar over de motievenvan de ander voor diens gedrag, maar schiet daarin door en gebruikt verklaringendie voorbarig en onjuist zijn. Er wordt eerder uitgegaan van kwade intenties vande ander dan van goede.

116 Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125

Dit wantrouwen resulteert in een extreem pijnlijke existentiële verlatenheid, dievaak verbonden is met somberheid en destructief gedrag. Vooral bij de gedesorga-niseerde gehechtheidsstijl kan noch op het eigen oordeel, noch op het oordeel vande ander worden vertrouwd.

Ondanks een enorm wantrouwen in relaties met belangrijke anderen, is er tege-lijkertijd een diepe biologisch verankerde behoefte aan veiligheid en verbinding.Omdat de eigen ervaring niet kan worden vertrouwd, bestaat er daarnaast eenvoortdurende epistemische ‘honger’ naar validering van de eigen ervaring.

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis komen hierdoor vaak in een naar di-lemma terecht, waarbij een keuze voor welk alternatief dan ook geen optie is. Ditis het sterkst zichtbaar bij de gedesorganiseerde gehechtheid. Destructief gedragroept vaak een contingente reactie op bij de ander (verbonden met de wens vande patiënt). Disfunctioneel gedrag is soms het enige wat nog lukt om toch evenverbinding te voelen met de ander, zonder totaal afhankelijk te zijn van die ander.Extreem gedrag, zoals automutileren of suïcidale dreiging, roept zorg op bij deander (contingente reactie). Op de spoedeisende hulp gehecht worden zonder ver-doving is kennelijk beter te verdragen dan oprechte betrokkenheid of troost, wantdat laatste moet gewantrouwd worden. Ernstig (para)suïcidaal gedrag richt de aan-dacht steeds op het bestrijden van gevaar en biedt geen ruimte voor behandelingvan de eigenlijke problematiek. Hierdoor wordt het gedrag therapieondermijnend,doordat er nooit aan therapie toegekomen kan worden.

In dit licht kan destructief gedrag gezien worden als een inadequate pogingtot nabijheid zoeken en het reguleren van emoties. Gabbard en Wilkinson (1994)schrijven, in hun boek over tegenoverdracht bij patiënten met borderlinepersoon-lijkheidssproblematiek, dat ‘haat’ voor sommigen de enige manier is om verbindingte voelen met een ander.

Bob is opgegroeid in een gezin met een agressieve dominante vader die hem vernederdeen mishandelde. Zijn moeder was, na de dood van zijn zusje, emotioneel niet meer be-schikbaar voor troost of hulp. Hij werd seksueel misbruikt door een kostganger en niemandbeschermde hem hiertegen. Hij was compleet aan zichzelf overgeleverd. Bob heeft geleerddat niemand te vertrouwen is, anderen laten hem toch alleen maar in de steek.

Hij woont als volwassen man nog bij zijn ouders en leidt een eenzaam en teruggetrokkenbestaan. Zijn enige betekenisvolle contact is een prostituee, die hij betaalt voor haar gene-genheid en die financieel misbruik van hem maakt, waardoor hij nu flinke schulden heeft.Hij is depressief, voelt zich verschrikkelijk eenzaam, heeft dagelijks paniekaanvallen en issterk gepreoccupeerd met de dood.

Therapieondermijnend gedrag - zoals niet komen opdagen bij reguliere afspraken ofactief ondermijnen van de behandeling door adviezen en afspraken niet op te volgenof niet mee te werken aan het behandel- of crisisplan - lijkt een uiting te zijn vaneen onderliggend probleem van het epistemisch vertrouwen. Is mijn behandelaarwel te vertrouwen? Heeft hij wel het beste met mij voor? Is de behandeling weliets voor mij, heeft deze mij daadwerkelijk iets te bieden? Patiënten zijn vaak dooreen lange voorgeschiedenis in de GGZ gedesillusioneerd geraakt en betwijfelen ofverandering voor hen nog echt mogelijk is.

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125 117

Laura is opgegroeid in een gezin met veel geweld. Haar moeder was een onvoorspelbare,agressieve vrouw, die niet in staat was tot het geven van troost en geruststelling. Haar vaderverliet het gezin toen ze nog maar een klein meisje was. Laura leerde al snel dat ze alleenop zichzelf kon vertrouwen en ontkende haar eigen behoeften aan troost of nabijheid.Op volwassen leeftijd trouwde zij met een man die haar ernstig mishandelde en hun dochterseksueel misbruikte. Haar dochters werden om deze reden uit huis geplaatst. Uiteindelijkverliet Laura deze man, maar was ze ook haar kinderen kwijt. Zij belandde in de psychi-atrie, met zeer ernstige suïcidaliteit en dissociatieve klachten. Er werd een borderlineper-soonlijkheidsstoornis en een posttraumatische stressstoornis vastgesteld.In de behandeling was Laura enerzijds erg claimend en dwingend. Als zij opgenomen wildeworden, dwong zij dat af door op de snelweg te gaan lopen. Bij reguliere afspraken kwamzij regelmatig niet opdagen en zij was onwillig om te werken aan een crisisplan.Als zij met haar psychotherapeut een goed contact had gehad, waarbij zij zich begrepen engezien had gevoeld, werd dat steeds gevolgd door strijd; strijd over de diagnose of het tevoeren beleid, en vooral over opnamen. Het leek of het contact dan weer vernietigd moestworden.

Later werd dit patroon enigszins bespreekbaar. Door zich begrepen te voelen werd zij zichbewust van een enorme eenzaamheid, die zij meestal wegduwde. Dit gevoel van eenzaam-heid was zodanig onverdraaglijk, dat het contact moest worden vernietigd en met strijdmoest worden weggemaakt. Alleen door opgenomen te worden, kon zij het verdragen dater voor haar werd gezorgd.

Ontstaan van epistemisch vertrouwen

Epistemisch vertrouwen ontstaat doordat emoties in de ontwikkelingsgeschiedenisvoldoende adequaat en gemarkeerd zijn gespiegeld binnen een veilige gehecht-heidsrelatie. Ostensive cues blijken in dit leerproces cruciaal.

Ostensive cues

Leren van een ander is afhankelijk van ‘ostensive communicative cues’ (Fonagy enAllison 2014). Dit zijn signalen dat de ander een communicatieve intentie heeft,zoals een ‘Let op!’-gebaar met de hand of het maken van oogcontact. Het is hierbijbelangrijk dat er eerst contact gemaakt wordt en dat de ander gezien wordt als eenapart en intentioneel zelf. Bij baby’s blijkt dat, bij de afwezigheid van ostensivecues, de baby niet geneigd is te accepteren wat de ander hem te leren heeft enslechts at random informatie wel of niet zal overnemen (Fonagy en Allison 2014).

Ostensive cues genereren een oplettende houding bij de ander (‘pedagogischehouding’), waardoor natuurlijk wantrouwen even opzij gezet wordt ten gunste vande gegeven informatie. Zij geven het gevoel dat de informatie speciaal voor iemandrelevant kan zijn.

Het maken van oogcontact, wederkerigheid in het contact, contingentie (passendbij de wens van de ander) en het gebruik van een speciale communicatieve toon(motherese taal, ‘mamataal’), zijn allemaal voorbeelden van ostensive communi-cative cues.

118 Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125

Mentaliseren als mediator van epistemisch vertrouwen

De crux van de psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissenligt in de ervaring van de patiënt dat zijn mind bij de ander in mind is (Fonagyen Allison 2014). Dit werkt via het tot leven brengen van het vermogen om tebegrijpen dat gedrag gemotiveerd wordt door mentale toestanden, zowel in hemzelfals bij anderen. De onderliggende therapeutische oriëntatie van de therapeut ishiervoor minder van belang.

Mentaliseren is het actieve proces van begrijpen van eigen gedrag en dat vande ander, in relatie tot mentale toestanden zoals gedachten en gevoelens, intenties,motivaties en verwachtingen (Allen et al. 2008). Het is ‘jezelf van buitenaf zienen de ander van binnenuit’ of ‘having a mind of one’s own and holding the otherin mind’ (Coates en Target 1998). Het is zowel denken, als voelen over denkenen voelen. Mentaliseren is een voorwaarde om de intentie van de ander te kunneninschatten.

De expliciete inspanning van de therapeut om de wereld te zien vanuit hetstandpunt van de patiënt is een ostensive cue en opent de mind van de patiënt voorde communicatie van de therapeut. De ervaring van de patiënt dat zijn mind inmind is, dat zijn subjectiviteit wordt begrepen, geeft hem de veiligheid om overzichzelf te denken in relatie tot de wereld, en iets nieuws te leren over die werelden hoe erin te opereren.

De intenties van de therapeut en diens ostensive cues, worden door slecht men-taliserende patiënten vanuit epistemisch wantrouwen nogal eens verkeerd (en danvooral als kwaadwillend) begrepen. Als een patiënt binnen de behandeling beterleert mentaliseren, kan hij de communicatie van de therapeut beter waarderen enmet meer accuraatheid interpreteren. Dit vergroot de kans dat de informatie wordtgeaccepteerd als betrouwbaar en relevant.

Het verbeteren van het mentaliserend vermogen van de patiënt is een mediatorbij het herstel van het epistemisch vertrouwen. Mentaliseren als zodanig is niet hettherapeutische doel; het creëren of herstellen van epistemisch vertrouwen is datwel.

Bob is binnen de psychotherapeutische behandeling zeer wantrouwig en stelt zich erg af-standelijk op. Als zijn therapeut bijvoorbeeld empathisch reageert, kan Bob dat niet accep-teren. Hij vraagt zich direct af wat achter deze empathische reactie zou kunnen zitten enhoe zijn therapeut hem zou kunnen manipuleren op deze manier. Hij reageert boos en somsagressief, en blijft weg van de therapie.

Doordat zijn therapeut zich steeds blijft inspannen om de relatie na deze breuken weer teherstellen, ontstaat er bij Bob langzamerhand vertrouwen dat zijn therapeut het goed methem voor heeft. Elke breuk wordt benut om stil te staan bij wat er nu was in het contact datBob niet vertrouwde in het gedrag van de therapeut en wat diens intenties zouden kunnenzijn geweest. Er worden verschillende gezichtspunten onderzocht (mentaliseren).

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125 119

Implicaties voor de behandelrelatie

Het zal duidelijk zijn dat een behandelrelatie op basis van vertrouwen, onontbeerlijkis voor de groei of het herstel van epistemisch vertrouwen. Vooral bij onveiliggehechte mensen, die hyperwaakzaam zijn, is het extra belangrijk te investeren inde relatie. De bereidheid de wereld te bezien vanuit het perspectief van de patiënt,is een belangrijk middel. De patiënt moet zich gezien voelen in de mind van detherapeut. Een warme, empathische en authentieke houding is daarbij van grootbelang.

Maar hoe geeft een behandelaar dit vorm? Allereerst door vertrouwen te gene-reren via ostensive cues.

Teleologische interventies

In de teleologische modus worden de intenties van de ander vaak alleen als goed-gezind geaccepteerd, als zij worden vergezeld van ‘fysiek’ bewijs. Bijvoorbeeldalleen als je een patiënt opneemt, extra afspraken geeft of de gespreksduur laatuitlopen, wordt je betrokkenheid bij hem erkend. Dit kan nogal eens leiden toteen glijdende schaal van steeds meer betrokkenheid en beschermende maatregelen,wat uiteindelijk niet meer vol te houden is. Nogal eens is er sprake van coercivebonding: niet de patiënt maar de therapeut wordt toenemend verantwoordelijk ge-maakt voor de overleving van de patiënt (Hendin 1981). In zulke gevallen is hetbelangrijk de teleologische modus niet te bekrachtigen door toe te geven aan dewensen van de patiënt (Knapen 2013b).

Meestal ervaren patiënten het begrenzen van deze behoefte als een afwijzing enontsteken in razernij. Dit is aanvankelijk meestal niet bevorderlijk voor de groeivan de therapeutische relatie en het herstel van het epistemisch vertrouwen. Hetschept een dilemma voor de behandelaar: toegeven aan de teleologische behoeftein dienst van de groei van het vertrouwen, of anderzijds bekrachtigen van vaakdestructief gedrag?

In deze gevallen is het belangrijk niet het destructieve gedrag te bekrachtigen,maar de behoefte (meestal zorg of troost) die onder de teleologische modus ligtte valideren. Ook moet worden stilgestaan bij hoe het voor de patiënt is dat zijnbehoefte niet wordt bevredigd; dit kan immers een zeer pijnlijke ervaring zijn.De oprechte betrokkenheid als therapeut wordt in deze situaties vaak in twijfelgetrokken en vanuit epistemisch wantrouwen niet geaccepteerd. Concrete (soci-aalpsychiatrische) interventies willen dan nogal wel eens helpen. Zij sluiten vaakaan bij de wensen van een patiënt (contingentie) en zijn concreet waarneembaar.Bijvoorbeeld hulp bij financiële problemen, het zoeken van een woning of hetafgeven van een verklaring, kunnen dan dienen als ostensive cues.

Laura wantrouwt de intenties van haar therapeuten. Als zij empathisch reageren, gaat zijmeestal de strijd aan over de diagnose of klaagt zij over hoe slecht de behandeling is. Zijheeft veel moeite te accepteren dat haar behandelaars het goede met haar voor hebben.

120 Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125

Dan gaat Laura’s casemanager mee naar een afspraak met de gezinsvoogd van Laura’skinderen, op behoorlijke afstand van haar woonplaats. Laura ervaart veel problemen in hetcontact met deze gezinsvoogd. De casemanager heeft aangeboden haar te ondersteunen inhet contact. Ze rijden samen naar de afspraak en na het gesprek verloopt het contact met degezinsvoogd veel beter.

Uiteindelijk bereiken ze zelfs dat Laura’s dochter om het weekend bij haar mag komenlogeren. De casemanager is de eerste persoon in de behandeling die Laura een beetje ver-trouwt.

Het tonen van gedoseerde openlijke betrokkenheid in het contact met patiënten,waarbij de behandelaar zowel transparant als nabij durft te zijn, is een ostensivecue en kan gezien worden als een teleologische interventie. Het bieden van eenveilige, warme en authentieke behandelrelatie is essentieel om vertrouwen te latengroeien. Hierbij hoort een niet-wetende, transparante en actieve houding van detherapeut en is er geen plaats voor ‘neutraliteit’. Het is goed zich te realiserendat mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis neutrale gezichten snel alsbedreigend interpreteren (Bateman en Krawitz 2013).

Het is belangrijk om ‘in contact te zijn’ met je gevoelsleven, om ‘echt’ tekunnen zijn in het contact met patiënten. De therapeut verbergt zich niet achtereen professioneel masker, maar is authentiek, aanwezig en transparant. Het heeftgeen zin begripvol, warm en empathisch te willen overkomen, terwijl een patiënteigenlijk irritatie, afkeer of verveling oproept. Beter is het deze gevoelens met depatiënt te bespreken.

Het kan best kwetsbaar zijn, om als therapeut in contact te zijn met het eigengevoelsleven. Om als therapeut echt empathisch te kunnen zijn, is het nodig omcontact te maken met dat deel in zichzelf dat de pijn van de patiënt misschien welkent; dat is niet altijd prettig. Toch is het essentieel dit niet te vermijden. Hiervoorzijn supervisie en intervisie onontbeerlijk.

Herstellen van contactbreuken

Het maken van contact met patiënten en het constant gericht zijn op het herstellenvan breuken in dit contact is het allerbelangrijkste bij het vormgeven van de behan-delrelatie - zeker bij onveilig gehechte personen. Nicolaï (2016, pag. 193) noemtdit ‘gissen, missen en repareren’. Niet de perfecte empathische respons doet hetvertrouwen groeien, maar de inspanning van de therapeut om contactbreuken teherstellen. Expliciet verantwoordelijkheid nemen voor het eigen aandeel in con-tactbreuken, is een teleologische interventie en bijzonder helpend voor het ontstaanvan vertrouwen.

Vooral in de eerste fase van de behandeling is dit een belangrijke manier omcommitment aan de behandeling te genereren. Het opbouwen van contact en hetsteeds herstellen van de relatie kunnen gezien worden als een ostensive cue die hetkanaal van epistemisch vertrouwen kan openen.

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125 121

In de behandeling gaat Esmée het contact met haar behandelaren uit de weg. Zij heeft deneiging zich aan hen vast te klampen, maar is bang weggestuurd te worden (zoals haarmoeder altijd deed). Daarom blijft ze maar liever weg.Lange tijd gaan haar therapeuten achter Esmée aan wanneer zij weer eens niet komt opda-gen bij de therapie. Steeds wordt stilgestaan bij wat haar heeft doen wegblijven. Geleidelijkaan durft Esmée haar therapeuten te vertrouwen en geeft zij steeds meer openheid over desituatie thuis, met haar vriend die haar mishandelt en bedreigt. Esmée wordt zich steedsmeer bewust van haar situatie en het effect daarvan op haar kinderen. Ook durft ze haartherapeuten meer te vertrouwen als die haar geruststellend vertellen dat haar kinderen nietzomaar afgepakt kunnen worden, waarmee haar vriend steeds dreigt.Zij laat zich daarom, op advies van haar therapeuten, met haar kinderen opnemen bij devrouwenopvang. Daar ontdekt Esmée dat zij tot veel meer in staat is dan zij dacht. Inten-sieve samenwerking met de vrouwenopvang maakt voortgang van de psychotherapeutischebehandeling mogelijk, terwijl er ook een eigen woning en school voor de kinderen gezochtwordt. Esmée gaat met haar kinderen op zichzelf wonen, iets wat zij nog nooit heeft gedaan.Haar zelfbeeld groeit en ze wordt steeds actiever in de behandeling.

In de laatste fase van de behandeling onderzoekt Esmée de mogelijkheden van betaaldwerk, iets wat zij nooit voor mogelijk heeft gehouden. Zij wordt uiteindelijk een bron vanhoop voor medepatiënten.

Communicatieve systemen van verandering

Wanneer de commitment aan de behandeling vergroot, is dat een teken dat erepistemisch vertrouwen ontstaat. Patiënten zullen dan toenemend ervaren dat degeboden behandeling voor hen persoonlijk relevant is en hun iets oplevert. Veelvan de huidige populaire therapeutische scholen (DGT, TFP, SFT, MBT) biedeneen relevant kader, doordat ze een gestructureerd theoretisch model bieden waar-door patiënten hun stoornis beter kunnen begrijpen. Dit verlaagt de epistemischewaakzaamheid en faciliteert een leerproces.

We betreden daarmee een volgende fase in de behandeling. Er kan meer con-structief gewerkt worden aan doelen en het mentaliserend vermogen verbetert(fig. 2).

Fonagy (2015) stelt dat er drie systemen van verandering zijn. Het eerste sys-teem is methodespecifiek en is gericht op het genereren van vertrouwen via os-tensive cues. In het tweede systeem vindt herstel van het epistemisch vertrouwenplaats. De patiënt ziet zich herkend als een apart en intentioneel zelf (ostensivecue). De gevoelens van de patiënt worden gemarkeerd gespiegeld ofwel ‘begre-pen’. Doordat de therapeut informatie presenteert als ‘persoonlijk relevant’ voorde patiënt, lukt het de patiënt om te luisteren en te horen.

De patiënt beweegt zich naar meer durven vertrouwen op de sociale wereld alseen leeromgeving. Het is dus niet wat patiënten leren wat het meeste betekenisheeft, maar juist het potentieel van de therapeutische relatie om de capaciteit omte leren van sociale situaties weer tot leven te wekken.

Vervolgens wordt het zaak dat het effect dat in de therapiekamer is bereikt,generaliseert naar de sociale omgeving van de patiënt. Zonder generalisatie vandit effect is de behandeling weinig zinvol. Iedereen herkent de patiënt die binnen

122 Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125

Figuur 2 Herstel van het epistemisch vertrouwen.

de therapie steeds beter functioneert, maar bij wie geen generalisatie naar de eigenleefomgeving optreedt.

Therapeuten zijn vaak geneigd veel waarde toe te kennen aan hun methode-specifieke interventies, maar meer bescheidenheid is waarschijnlijk op zijn plaats.Onderzoek naar niet-specifieke factoren en rapportage van patiënten over wat zij alseffectief ervaren hebben, ondersteunen die bescheidenheid. Behandelaren bevindenzich nogal eens geïsoleerd in de therapiekamer met de patiënt. De therapeut looptdaarbij het risico onderdeel te worden van het (disfunctionele) sociale systeem vande patiënt.

Systemische interventies in de eigen omgeving van de patiënt kunnen vereistzijn om adequaat te kunnen omgaan met dit risico en een lerend effect te genereren.Hierin zou de waarde van bijvoorbeeld wijkgericht werken, complementair aan eenindividuele (psychotherapeutische) behandeling, kunnen liggen. Het is belangrijkals de therapeut hierbij een actieve rol speelt.

‘Begrepen worden’ binnen een therapeutische relatie brengt verandering in eer-dere rigide gehanteerde overtuigingen. Binnen deze therapeutische context wordthet vertrouwen in interpersoonlijke relaties hersteld, zodat de patiënt kan open-staan voor nieuw begrip van sociale situaties. De patiënt kan (weer) leren vananderen en er daarmee steeds meer voor openstaan om eigen rigide overtuigingenover anderen bij te stellen. Patiënten gaan sociale situaties goedaardiger beleven,waardoor hun kennis over zichzelf en anderen geüpdatet wordt. Als patiënten inhun sociale situatie positieve interpersoonlijke ervaringen opdoen en de ervaringvan relaties verbeterd wordt, katalyseert het epistemisch vertrouwen en erodeerthet wantrouwen.

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125 123

Figuur 3 Systemen van verandering (Fonagy 2015; vertaling auteur).

De verandering wordt dus vooral bewerkstelligd door wat buiten de therapiegeleerd wordt, in de eigen sociale omgeving. De therapie zal dus meer succesvolzijn, naarmate de omgeving van de patiënt meer goedaardig is en interventies zoveelmogelijk plaatsvinden in de context van positief betrokken familie en naasten.

Dit is de derde en laatste fase die Fonagy beschrijft in zijn model voor systemenvan verandering. Het epistemisch vertrouwen is hersteld, waarbij iemand nietalleen weer durft te leren van anderen, maar ook beter onderscheid kan makentussen mensen die wel en niet te goeder trouw zijn. Er is weer vertrouwen in heteigen oordeel (fig. 3).

Bob durft gedurende de behandeling steeds meer te vertrouwen op anderen. Hij is gecom-mitteerd aan zijn behandeling en blijft niet meer boos weg. Hij gaat zelfstandig wonenen vindt een vriendin, met wie hij uiteindelijk gaat samenwonen en een kind krijgt. Zijntherapeuten gaan op kraamvisite, na de geboorte van zijn dochter.Soms is het nog moeilijk voor Bob om de goede intentie van zijn therapeuten te geloven. Zois hij bij het huisbezoek bang dat zijn therapeuten komen vaststellen of hij en zijn vriendinwel goede ouders zijn. Maar hij durft hier open over te zijn. Samen met de therapeutenstaat hij stil bij de betekenis van zijn angsten.Met een coach voor individuele plaatsing en steun (IPS; Bond et al. 2012) onderzoekt Bobde mogelijkheden om weer aan het werk te gaan. Hierdoor voelt hij zich weer een volwaar-dig lid van de maatschappij en dit vermindert zijn angst voor afwijzing in het contact metanderen. Ook verbetert dit het beeld dat hij van zichzelf heeft.

Bob is steeds vaker in staat de empathie van anderen te ontvangen, maar bovenal ook em-pathisch naar zichzelf te zijn, in plaats van hard en veroordelend. Dit geeft hem het gevoelin verbinding te staan met zowel anderen als met zichzelf, waardoor hij zichzelf beter kantroosten als zijn emoties oplopen. Zo voelt hij zich niet meer zo eenzaam.

124 Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125

Tot besluit

Door de integratie van de F-ACT-werkwijze met een op verandering gerichte psy-chotherapeutische behandeling (in dit geval Mentaliseren Bevorderende Therapie)blijkt dat verandering daadwerkelijk mogelijk is, ook bij als onbehandelbaar ge-achte patiënten (Knapen 2013a; Bosch en Kaasenbrood 2013; Knapen et al. 2016).

Dit werkt mijns inziens via het voorzichtige herstel van het epistemisch ver-trouwen. Doordat sociaalpsychiatrische interventies vaak concreet en tastbaar zijn,hebben zij een teleologisch karakter en zijn zij verbonden met de wens van eenpatiënt. Zij dienen daarom als ostensive cues en vergroten het epistemisch ver-trouwen, zodat patiënten meer openstaan voor psychotherapeutische behandelingen gemakkelijker therapieondermijnend gedrag laten varen.

Het is daarbij belangrijk om zowel in teamverband als met de patiënt te men-taliseren over die interventies, om het uitageren van tegenoverdracht en andereiatrogene schade te voorkomen. Door samen te mentaliseren, kan worden stilge-staan bij de betekenis van bijvoorbeeld het stellen van grenzen voor een patiënt enkunnen interventies effectiever en beter getimed worden ingezet.

Daarnaast bieden sociaalpsychiatrische interventies de mogelijkheid om direct teinterveniëren in de omgeving van de patiënt, waardoor deze goedaardiger wordt enpatiënten meer positieve ervaringen opdoen. Epistemisch vertrouwen kan dan betergeneraliseren naar de omgeving, waardoor patiënten weer kunnen gaan leren van enin interactie met de eigen sociale omgeving. Daar vindt immers de daadwerkelijkeverandering plaats en niet in de therapiekamer.

Literatuur

Agrawal, H., Gunderson, J., Holmes, B., & Lyons-Ruth, K. (2004). Attachment studies with borderlinepatients: a review. Harvard Review of Psychiatry, 12, 94–104.

Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Utrecht: Nieu-wezijds.

Bateman, A.W., & Krawitz, R. (2013). Borderline personality disorder, an evidence based guide forgeneralist mental health professionals. Oxford: Oxford University Press.

Bond, G.R., Drake, R.E., & Becker, D.R. (2012). Generalizability of the Individual Placement andSupport (IPS) model of supported employment outside the US.World Psychiatry, 11, 32–39.

Bosch, W. van den, & Kaasenbrood, A. (2013). Mozes en de berg. Tijdschrift voor Psychotherapie, 39,242–254.

Bowlby, J. (1984). Attachment and loss. Bd. 1. Londen: Penguin.Bowlby, J. (1988). A secure base: Clinical applications of attachment theory. Londen: Routledge.Coates, S., & Target, M. (1998). Having a mind of ones own and holding the other in mind. Psychoana-

lytic Dialoges, 8, 115–148.Csibra, G., & Gergely, G. (2011). Natural pedagogy as evolutionary adaptation. Philosophical Transac-

tions of the Royal Society B: Biological Sciences, 366, 1149–1157.Fonagy, P. (2014). What I changed my mind about? Rome: ESSPD.Fonagy, P. (2015). Theoretical aspects of psychotherapy for personality disorders. Montreal, Canada:

ISSPD.Fonagy, P., & Allison, E. (2014). The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relation-

ship. Psychotherapy (APA), 51, 372–380.Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G. (2000). Attachment and borderline personality disorder: A theory

and some evidence. Psychiatric Clinics of North America, 23, 103–122.

Tijdschr Psychother (2017) 43:109–125 125

Fonagy, P., Gergely, G., & Target, M. (2007). The parent-infant dyad and the construction of the subjec-tive self. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 288–328.

Fonagy, P., Luyten, P., & Allison, E. (2015). Epistemic petrification and the restoration of epistemictrust: A new conceptualization of borderline personality disorder and its psychosocial treatment.Journal of Personality Disorders, 29, 575–609.

Gabbard, G., & Wilkinson, S. (1994). Management of countertransference with borderline patients.Arlington: American Psychiatric Press.

Hendin, H. (1981). Psychotherapy and suicide. American Journal of Psychotherapy, 35, 469–480.Knapen, S.R.Y. (2013a). FACT voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Ervaringen met de combina-

tie met MBT.Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 68, 20–28.Knapen, S.R.Y. (2013b). Een veilige relatie heeft grenzen nodig. Maandblad Geestelijke Volksgezond-

heid, 68, 262–270.Knapen, S., Leeuw, M. de, Meinderts, R., & Fokkert, M. (2016). Van onbehandelbaar naar behandelbaar?

Tijdschrift voor Psychotherapie, 42, 86–103.Nicolaï, N. (2016). Emotieregulatie als basis van het menselijk bestaan. De kunst van het evenwicht.

Leusden: Diagnosis.Ross, C. (1997). Dissociatieve identity disorder: diagnosis, clinical features and treatment of multiple

personality. New York: Wiley.Wallin, D. J. (2007). Gehechtheid in psychotherapie. Amsterdam: Nieuwezijds.Weisner, T. (2014). The socialization of trust: plural caregiving and diverse pathways in human de-

velopment across cultures. In H. Otto & H. Keller (red.), Different faces of attachment: culturalvariations on a universal human need. Cambridge: Cambridge University Press.

S. Knapen is psychiater F-ACT PS en leidinggevende van Altrecht Persoonlijkheidsstoornissen bijAltrecht te Zeist.