Samen in zorg

Op weg naar een betere samenwerking Marcel Nijland Cursistennummer 181551 NCOI Opleidingsgroep Eindscriptie MBA programma Februari 2011

2011

Begeleider: dhr J. Grob MBA

SAMEN IN ZORG

Voorwoord “Samenwerken gaat over het vrijwillig loslaten van ‘beetjes’ autonomie in de verwachting dat het loslaten voordelen oplevert. Er is geen directe besturing; het gaat dus om speculeren, wederzijdse beïnvloeding, communiceren, onderhandelen en vertrouwen op de goede intentie van een ander.” (kaats et al; 2005) Samenwerken gebeurt overal, altijd, gewild of ongewild. Zowel binnen de organisatie als buiten. Het lijkt eenvoudig, maar in de praktijk blijkt dat dit niet het geval is. Ook binnen Achmea Zorg staat samenwerking hoog op de agenda. Om de visie en doelstellingen te bereiken, is samenwerken met andere partijen noodzakelijk. Samenwerking tussen organisaties is kennelijk een onontkoombaar verschijnsel en dat maakt het des te interessanter om te speuren naar de factoren die hun succes bepalen. Dit was mijn motief voor het onderzoek. Met de oplevering van deze thesis rond ik tevens mijn MBA studie af. De afgelopen ruim twee jaren stonden bij mij volledig in het teken van deze opleiding. Ondanks het feit dat het af en toe zwaar was om balans te houden met mijn werk en privé leven, kijk ik er met enorm veel plezier op terug. Het schrijven van deze scriptie heb ik als een interessant en leerzaam proces ervaren. Met de opgedane kennis heb ik meer inzicht verkregen in de bepalende factoren rondom samenwerkingsverbanden en hoop ik met dit onderzoek een toegevoegde waarde te kunnen leveren aan de gestelde doelen van Achmea Zorg op het terrein van samenwerking. Tijdens dit onderzoek heb ik hulp gehad van een aantal mensen. Mede dankzij hen heeft dit onderzoek vorm kunnen krijgen en is het inhoudelijk sterker geworden. Graag wil ik alle geïnterviewden bedanken voor hun tijd en medewerking. Tot slot bedank ik Jos Grob voor zijn deskundige begeleiding en Peter Horsselenberg voor de boeiende lessen die hij gaf ter voorbereiding op dit onderzoek. In een relatief korte periode hebben zij mij voorzien van de benodigde handvaten om dit onderzoek tot een goed einde te kunnen brengen. Marcel Nijland

“Coming together is a beginning. Keeping together is progress. Working together is success.” (Henry Ford, 1863 – 1947)

Samenvatting In Nederland wordt het streven om te komen tot een betere kwaliteit, een grotere toegankelijkheid, meer efficiency en een betere betaalbaarheid in de AWBZ, steeds belangrijker. Als grootste zorgverzekeraar van Nederland ziet Achmea Zorg voor zichzelf een belangrijke maatschappelijke rol weggelegd voor het bijdragen aan een oplossing voor dit vraagstuk. In haar visie stelt Achmea Zorg zich als gewaagd doel dat de Nederlander in 2020 het meeste vertrouwen heeft in Achmea als het gaat om gezondheid en vitaliteit. In haar hoger doel stelt zij dat zij samen met partners mensen wil verzekeren van duurzame zorg. Achmea gelooft dat de sleutel om duurzame zorg te kunnen verzekeren, ligt in samenwerken met partners. Uit onderzoek blijkt echter dat meer dan de helft van beoogde samenwerkingsverbanden met andere organisaties niet het vooraf gewenste resultaat op leveren. Als uitvoerder van de AWBZ is het management van het zorgkantoor (onderdeel Achmea Zorg) vanuit zowel de maatschappelijke verplichting, als de doelstellingen volgend uit de eigen visie en strategie, veel aangelegen om meer inzicht te krijgen in de factoren die zij zelf kan beïnvloeden en die van invloed zijn op succesvolle samenwerkingsverbanden. In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: Welke factoren zijn van invloed op het resultaat van samenwerkingsverbanden, die het zorgkantoor heeft en aangaat met andere organisaties op het gebied van zorg? Nadat eerst de aanleiding en het probleemkader in kaart zijn gebracht, wordt het onderzoek opgesplitst in drie fases: theorie, empirie en synthese. In de theoretische fase is gebruikt gemaakt van bestaande theoretische inzichten en wordt toegewerkt naar een conceptueel model. Dit model is opgebouwd vanuit een literatuurstudie naar theorieën en concepten uit drie onderzoeksgebieden. Het eerste onderzoeksgebied richt zich op de theorie van strategische samenwerkingscondities, het tweede onderzoeksgebied richt zich op de ontwikkelingsstadia bij samenwerkingsverbanden. Tot slot richt het laatste onderzoeksgebied zich op aspecten die vanuit de ‘eigen’ organisatie van invloed zijn op het samenwerkingsverband. Uit het onderzoek naar de strategische samenwerkingscondities zijn drie belangrijke elementen te onderscheiden: de collectieve kracht, de onderlinge conflicten en de wederzijdse afhankelijkheid. Er dient bij een samenwerkingsverband voldoende collectieve kracht te zijn tussen de deelnemende organisaties, een maximum aan onderlinge conflicten en een symmetrische wederzijdse afhankelijkheid. Behalve de strategische samenwerkingscondities spelen bij strategische samenwerkingsverbanden, vijf ontwikkelingsstadia een belangrijke rol: lering trekken, doelen bepalen, praktisch samenwerken, structureren en verbreden en verdiepen. In de eerste stadia ‘lering’ trekken ontstaat er een vaste groep personen waarbinnen de conclusie rijpt dat samenwerking nodig is. Deze groep is de drager van het initiatief dat zal leiden tot een nieuw of vernieuwd samenwerkingsverband. In deze fase dient men zich ervan te verzekeren dat voldoende informatie is vergaard over de haalbaarheid van initiatief. De dialoog in deze groep gaat dan geleidelijk over naar een volgende fase, waarin de doelen van de samenwerking opnieuw worden bepaald. Deze fase van doelbepaling lijkt zelden te worden overgeslagen. Wel varieert de scherpte. Uit het onderzoek blijkt dat de strategische doelstelling van groot belang is. Als de partners goed lering hebben getrokken, hebben ze daar nu baat bij doordat ze nauwkeurig kunnen afbakenen

wat de meerwaarde moet zijn van de (hernieuwde) samenwerking ten opzichte van de huidige situatie. Tussen de fase van lering trekken en doelen bepalen naar de volgende fase van het praktisch samenwerken, bestaat doorgaans een moeilijke overgang. De activiteiten en processen zijn anders, evenals de actoren, hun gedragsmodus en de nagestreefde resultaten. Werkprocessen voegen zich niet vanzelf in elkaar, meestal vereist dit een nauwgezette activiteitenanalyse en een beproefd overleg-‐ en sturingsmodel. Dit is de fase van structureren. Er is kennis en ervaring nodig van een deugdelijke inrichting van werkprocessen, communicatie en verantwoordelijkheden. De rol van de leidinggevenden is daarom in deze fase belangrijk. In de fase van het praktisch samenwerken en structureren worden de eerste resultaten zichtbaar, maar in het licht van de ambities en doelen vallen ze vaak tegen. Vaak zijn de echte doelen niet gehaald. De grootste wens is doorgaans verbreden en verdiepen. Maar ook hier ligt weer een scherpe grens. Om deze fase te bereiken is doorgaans verstandig om wederom lering te trekken. Naast de strategische samenwerkingscondities en de ontwikkelingsstadia blijkt uit de theoretische verkenning dat ook de eigenschappen van organisaties een grote rol spelen in de keuzes die worden gemaakt en de daaruit voortvloeiende handelingen bij samenwerkingsverbanden. Behoud van macht en controle vormt in eerste instantie een belemmering binnen de samenwerking. Om die reden is het van belang om de eigenschappen van de individuele organisaties, zoals strategie en organisatiestructuur als determinant inzichtelijk te maken, zodat het gedrag van de individuele organisaties binnen het netwerk kan worden begrepen en wellicht beïnvloed. Organisaties die ervaring hebben met samenwerkingsverbanden doen het vaak beter dan organisatie die minder vaak samenwerken. Ook blijkt dat managementkennis binnen een organisatie de uitkomst van samenwerkingsverbanden positief beïnvloedt. Meer specifiek gaat het daar om kennis van verandermanagement en de benodigde competenties van medewerkers. In de empirische fase is het project Persoonsvolgende Bekostiging (PVB) in Drenthe onderzocht. In dit project werken meerdere (zorg) organisaties samen om de cliënten in de AWBZ beter te informeren, zodat zij een overwogen keuze voor een bepaalde zorgaanbieder kunnen maken. Vanuit de visie dat het huidige systeem gekanteld zou moeten worden van een aanbod-‐ naar een vraaggericht systeem, waarbij het geld de cliënt volgt, werden er onder andere informatiepakketten voor cliënten ontwikkeld en informatiebijeenkomsten gepland. Uitgangspunt was dat wanneer de cliënt dat wenst, er ondersteuning beschikbaar moest zijn om keuze-‐informatie te achterhalen, mogelijkheden te vergelijken en een afgewogen keuze te maken. De keuze van de cliënt zou bepalend moeten zijn voor de financiering van de zorg en ondersteuning; de zorg wordt persoonsvolgend bekostigd. Deze verandering zou consequenties hebben voor de werkwijze en bedrijfsvoering van alle ketenpartners. In de synthese fase zijn de resultaten uit de theorie en empirie bij elkaar gebracht. De casus PVB is op basis daarvan geanalyseerd. Uit de analyse komen enkele problemen van strategisch samenwerken in het project PVB naar voren. Voornaamste oorzaak schuilt in het feit dat partijen aan het project deelnamen vanuit hun eigen positie, met een eigen visie en vooronderstellingen over de wensen en behoeften van de cliënt. Daarnaast was er onder de uitvoerenden van zorginstellingen onvoldoende draagvlak om de activiteiten in het kader van het project uit te voeren. Medewerkers van de zorgaanbieders ervaarden het als een dilemma wanneer zij cliënten moesten informeren over een aanbod elders en deze cliënten vervolgens moesten verwijzen naar andere (concurrerende) aanbieders. Uiteindelijk resulteerde dit in een grote weerstand onder de uitvoerenden, waardoor afgesproken acties, waaronder registratie van gegevens, niet of nauwelijks werden uitgevoerd. Verder waren binnen het zorgkantoor de (interne) taakverdeling en verantwoordelijkheden niet altijd duidelijk voor medewerkers.

Aangezien vastgesteld is dat samenwerking tussen organisaties geleerd kan worden, is de vraag wat het management van het zorgkantoor met de uitkomsten van dit onderzoek kan doen. Er zal veel energie gestoken moet worden in de voorbereiding van een mogelijke samenwerking. Afhankelijk van de doelen zal meer of minder moeite gestoken moeten worden in de partnerselectie en opbouw van de relatie en zal de strategische doelstelling van een abstract niveau geconcretiseerd moeten worden naar meetbare resultaatafspraken. Heldere communicatielijnen en een goede en duidelijke (interne) verdeling van taken en bevoegdheden zijn van groot belang om draagkracht onder de betrokkenen te creëren. Het kiezen voor een intern projectmatige aanpak is daarbij wenselijk. Uit het onderzoek blijkt dat het thema ‘samenwerken’ zowel binnen het management van het zorgkantoor, als binnen HR veel aandacht krijgt. De focus ligt hierbij vooral op de zachte aspecten zoals houding en gedrag. Aanbevolen wordt om naast de facetten van houding en gedrag, ook aandacht te besteden aan de feitelijke kennis rondom samenwerking. Kennis van de processtappen en inzicht in de factoren die de resultaten beïnvloeden, dragen bij om de slagingskans van toekomstige samenwerkingsverbanden te verhogen.

Inhoudsopgave 1. INLEIDING .................................................................................................................................................... 1 1.1 PROBLEEMKADER ......................................................................................................................................................... 1 1.2 DOEL VAN HET ONDERZOEK ........................................................................................................................................ 2 1.3 POSITIEONDERZOEKER ................................................................................................................................................ 3 1.4 BEGELEIDING ................................................................................................................................................................ 3 1.5 ONDERZOEKSMODEL .................................................................................................................................................... 3 1.6 VOORLOPIG CONCEPTUEEL MODEL ............................................................................................................................. 4 1.7 ONDERZOEKSOBJECT EN VRAAGSTELLING ................................................................................................................. 4 1.8 AFBAKENING ................................................................................................................................................................. 5

2. LITERATUURONDERZOEK EN THEORETISCH KADER ................................................................... 7 2.1 INLEIDING ...................................................................................................................................................................... 7 2.2 DE CONTEXT VAN SAMENWERKING TUSSEN ORGANISATIES ................................................................................... 7 2.2.1 The Social Exchange Theorie .......................................................................................................................... 8 2.2.2 Definitie samenwerking .................................................................................................................................... 8 2.2.3 Noodzaak tot samenwerken ........................................................................................................................... 8 2.2.4 Overeenkomsten en verschillen in private en publieke sector ......................................................... 9 2.2.5 deelconclusie ......................................................................................................................................................... 9

2.3 CONDITIES VAN STRATEGISCHE SAMENWERKINGSVERBANDEN ......................................................................... 10 2.3.1 Collectieve kracht ............................................................................................................................................. 10 2.3.2 Onderlinge conflicten ...................................................................................................................................... 10 2.3.3 Interdependencies ............................................................................................................................................ 10 2.3.4 deelconclusie ....................................................................................................................................................... 12

2.4 STRATEGISCH SAMENWERKINGSPROCES ................................................................................................................ 12 2.4.1 De verschillende procesfases ....................................................................................................................... 12 2.4.2. ontwikkelstadia ................................................................................................................................................ 14 2.4.3 Deelconclusie ...................................................................................................................................................... 17

2.5 ORGANISATIEKENMERKEN ....................................................................................................................................... 18 2.5.1 De strategie van een organisatie ............................................................................................................... 18 2.5.2 De Organisatiestructuur ................................................................................................................................ 19 2.5.3 Het lerend vermogen van een organisatie ............................................................................................. 20 2.5.4 Verandervermogen .......................................................................................................................................... 20 2.5.4 Competentiemanagement ............................................................................................................................ 21 2.5.5 Deelconclusie ...................................................................................................................................................... 23

2.6 DEFINITIEF CONCEPTUEEL MODEL ......................................................................................................................... 23 2.7 CONCLUSIE .................................................................................................................................................................. 24

3. METHODOLOGIE ...................................................................................................................................... 27 3.1 INLEIDING ................................................................................................................................................................... 27 3.2 ONDERZOEKSSTRATEGIE .......................................................................................................................................... 27 3.3 ONDERZOEKSMATERIAAL ......................................................................................................................................... 27 3.4 DOCUMENTENONDERZOEK ....................................................................................................................................... 28 3.5 OPZET INTERVIEWS ................................................................................................................................................... 28 3.6 DATAVERWERKING .................................................................................................................................................... 28 3.7 ONDERZOEKSTRIANGULATIE EN VALIDATIE .......................................................................................................... 29

4. EMPIRISCH ONDERZOEK; RESULTATEN EN ANALYSES ............................................................. 31 4.1 INLEIDING ................................................................................................................................................................... 31 4.2 PROJECT PERSOONVOLGENDE BEKOSTIGING DRENTHE ...................................................................................... 31 4.2.1 Aanleiding voor het project .......................................................................................................................... 31

4.3 RESULTATEN EXPERT INTERVIEWS EN DOCUMENTENONDERZOEK ................................................................... 33 4.4 CONFRONTATIE KERNBEGRIPPEN CONCEPTUEEL MODEL .................................................................................... 35

4.4.1 confrontatie strategische samenwerkingscondities .......................................................................... 35 4.4.2 CONFRONTATIE ONTWIKKELSTADIA .................................................................................................................... 36 4.4.3 Confrontatie organisatiekenmerken ........................................................................................................ 37 4.4.4 Confrontatie lerend vermogen .................................................................................................................... 39

4.5. CONCLUSIE ................................................................................................................................................................. 41 5. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ..................................................................................................... 43 5.1 INLEIDING ................................................................................................................................................................... 43 5.2 CONCLUSIES ................................................................................................................................................................ 43 5.3 AANBEVELINGEN ....................................................................................................................................................... 47

REFLECTIE ...................................................................................................................................................... 49 LITERATUUR .................................................................................................................................................. 51 BIJLAGEN ......................................................................................................................................................... 53

Op weg naar een betere samenwerking

1

1. Inleiding De Achmea zorgkantoren houden zich bezig met de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gerelateerde taken. De uitvoering van de AWBZ is in Nederland verspreid onder een aantal verzekeraars, de zogenoemde consessiehouders. De zorgverzekeraars hebben op hun beurt de uitvoering van de AWBZ overgedragen aan regionale zorgkantoren. Achmea Zorg is de concessiehouder voor een zestal zorgkantoren te weten; Zwolle, Drenthe, Flevoland, Zaanstreek-‐Waterland, Rotterdam en Kennemerland. De wettelijke taken van de zorgkantoren in deze zes regio’s worden vanuit Zwolle centraal uitgevoerd. In deze scriptie wordt daarom voortaan gesproken over het zorgkantoor in plaats van de Achmea Zorgkantoren. Het zorgkantoor is onderdeel van Achmea Zorg en sluit voor de strategiebepaling aan bij de visie van Achmea Zorg. Door de wettelijk verplichte scheiding tussen de uitvoering en financiering van de zorgverzekeringswet (Zvw) en de AWBZ heeft het zorgkantoor een eigen juridische entiteit. Met haar visie “Wij zijn er voor uw gezondheid en vitaliteit & samen met onze partners verzekeren wij u van duurzame zorg” probeert zij het hogere doel te bereiken. Het hoger doel luidt: “In 2020 heeft Nederland het meeste vertrouwen in Achmea Zorg wanneer het gaat om gezondheid en vitaliteit”. Uitgangspunt voor het zorgkantoor is het streven naar een klantgerichte, doelmatige en uniforme uitvoering van de AWBZ, conform de wet en regelgeving van de AWBZ. Hierbij neemt het zorgkantoor initiatieven waar het gaat om om het leveren van tijdige, beschikbare en kwalitatief verantwoorde zorg aan de cliënt. Het zorgkantoor onderhoudt hiervoor intensieve relaties met zorgaanbieders en cliëntenorganisaties in de regio’s.

1.1 Probleemkader De ontwikkelingen in de maatschappij en het landelijke streven om te komen tot een betere kwaliteit, een grotere toegankelijkheid, meer efficiency en een betere betaalbaarheid in de AWBZ, zorgen ervoor dat veranderingen zich in een snel tempo opvolgen en organisaties steeds meer gedwongen worden om samen te werken. Op basis van het advies van de Sociaal Economische Raad (SER) heeft het kabinet in juni 2008 (met een nadere uitwerking in juni 2009) haar visie gepresenteerd op de toekomst van de AWBZ. In deze visie heeft het kabinet de intentie vastgelegd om per 2012 de uitvoering van de AWBZ in handen te leggen van de zorgverzekeraars. Anno 2010 is deze intentie opgenomen in het regeerakkoord en wordt als mogelijke overgangsdatum 2013 genoemd. Dit betekent dat zorgverzekeraars de AWBZ voor eigen verzekerden uitvoeren en dat er afgestapt wordt van de huidige werkwijze met 32 regionale zorgkantoren. Voor de periode 2009-‐2011 hebben de zorgverzekeraars een nieuwe concessie gekregen voor de uitvoering van de AWBZ, waarbij de staatssecretaris naast de reguliere taken een duidelijke opdracht aan de zorgkantoren heeft meegegeven om te komen tot een meer klantgerichte benadering


2

Deze opdracht richt zich op drie prestatievelden, namelijk:

1. service aan klanten, onder andere het verder verbeteren van de cliëntinformatie 2. zorginkoop en contracteren; met nadruk op het voeren van kwaliteitsbeleid, realiseren van

ketenzorg en een goede afstemming met gemeenten in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

3. moderne administratieve organisatie; door het realiseren van een administratie en declaratieverkeer op individueel cliëntniveau.

In zowel de opdracht van de staatssecretaris als de eigen visie van het zorgkantoor staat de intentie om meer samen te werken ten behoeve van de cliënt centraal. Zoals onder punt 2 is vermeld legt de overheid de nadruk op het realiseren van ketenzorg en samenwerking met gemeenten. Zelf noemt Achmea Zorg in haar visie het streven om ‘samen met partners’ de klanten van duurzame zorg te voorzien. In tijden van landelijke bezuinigingen wordt ook in de zorg een beroep gedaan om efficiënt en effectief samen te werken. Het zorgkantoor zal dus naar de toekomst nog meer over de grenzen van haar eigen organisatie heen moeten kijken en nog intensiever moeten samenwerken ten gunste van de cliënt. Uit onderzoek blijkt echter dat meer dan de helft van beoogde samenwerkingsverbanden met andere organisaties niet het vooraf gewenste resultaat op leveren. Samenwerking in de publieke sector wordt over het algemeen gewenst en nagestreefd maar stelt desondanks vaak teleur (Van Delden, PJ, Samenwerking in de publieke dienstverlening, 2009) Er is het management van het zorgkantoor vanuit zowel de wettelijke verplichting als de doelstellingen volgend uit de eigen visie en strategie, dan ook veel aangelegen meer inzicht te krijgen in de factoren die zij zelf kan beïnvloeden en die van invloed zijn op succesvolle samenwerkingsverbanden.

1.2 Doel van het onderzoek Het doel dat de onderzoeker met dit onderzoek voor ogen heeft, is het doen van aanbevelingen aan het management van het zorgkantoor om de slagingskans ten aanzien van vanuit het zorgkantoor geïnitieerde samenwerkingsverbanden te verhogen. Het onderzoek zal meer inzicht geven in de beïnvloedingsfactoren die aan de hand van wetenschappelijk onderzoek zijn aangetoond en de mogelijke discrepanties tussen deze theorie en de huidige manier van samenwerken door het zorgkantoor. De plaats van het onderzoek in de bedrijfskunde is het strategisch verandermanagement. Door de veranderingen in de AWBZ moet het zorgkantoor mee veranderen en is het op de juiste manier aangaan en managen van samenwerkingsverbanden voor het zorgkantoor van strategisch belang om de gestelde doelen te realiseren. Gelet op de aard van de problematiek en het doel van het onderzoek, is dit onderzoek aan te merken als een praktijkgericht onderzoek. Met de uitkomsten van dit onderzoek wil de onderzoeker een nuttige bijdrage leveren aan het inzichtelijk maken van de factoren die bij samenwerkingsverbanden van belang zijn en op deze wijze de bewustwording hiervan onder het management vergroten. In de interventiecyclus valt dit onderzoek dan ook onder de probleemanalyse fase.


3

1.3 Positieonderzoeker De onderzoeker is sinds 2003 werkzaam bij het Achmea zorgkantoor. In zijn huidige functie is hij werkzaam als accountmanager binnen het inkoopteam Gehandicapten Zorg. Daarvoor was hij enige tijd werkzaam als beleidsadviseur binnen hetzelfde segment. Voor zijn overstap naar de inkoopafdeling was de onderzoeker enkele jaren werkzaam als leidinggevende van verschillende administratieteams binnen het zorgkantoor. Hoewel de onderzoeker van mening is dat hij het onderzoek objectief kan uitvoeren zal de objectiviteit, gezien zijn verschillende functies van de afgelopen jaren binnen het zorgkantoor, wel aandacht binnen het onderzoek krijgen.

1.4 Begeleiding Binnen het Zorgkantoor wordt de onderzoeker begeleid door de manager van het bedrijfsbureau, Erik Koekoek. Vanuit de NCOI heeft de onderzoeker Jos Grob MBA als scriptiebegeleider toegewezen gekregen.

1.5 Onderzoeksmodel Deze paragraaf begint met het tonen van het onderzoeksmodel. Het onderzoeksmodel is een schematische en sterk visuele weergave van de stappen die globaal in een onderzoek moeten worden gezet om het projectdoel te bereiken (Verschuren, P en Doorewaard, H, 2009:19).

Figuur. 1: onderzoeksmodel Dit onderzoeksmodel (figuur 1) is tot stand gekomen aan de hand van de resultaten van het vooronderzoek. Voordat met het onderzoek gestart kon worden, heeft de onderzoeker eerst een vooronderzoek naar de samenwerking tussen organisaties moeten verrichten. Dit heeft geresulteerd in een onderzoeksvoorstel dat vervolgens door de examencommissie is geaccordeerd. Uit het vooronderzoek is gebleken dat resultaten van samenwerkingsverbanden in sterke mate bepaald worden door de condities waarin een samenwerkingsverband zich bevindt. Hierbij kan er gedacht worden aan externe omgevingsfactoren en bijvoorbeeld een private of publieke

Theorie samenwerkings

condities

Vooronderzoek

Theorie ontwikkelingsstadia

Theorie samenwerkings

aspecten

Conceptueelmodel

Casestudy

Analyse resultaten Aanbevelingen


4

werkomgeving. Tevens bleek dat er bij samenwerkingsverbanden verschillende ontwikkelingsstadia doorlopen worden, die van invloed zijn op het uiteindelijke resultaat en er vele afzonderlijke aspecten zijn die een samenwerking sterk kunnen beïnvloeden. Om de uitkomsten van het theoretisch onderzoek te toetsen met de praktijk is ervoor gekozen om een samenwerkingsverband waarin het zorgkantoor participeert, als casestudy te bestuderen. Het samenwerkingsverband dat onderzocht is, betreft een project in Drenthe. In dit project ‘Persoonvolgende bekostiging’ staat de informatievoorziening aan cliënten centraal en wordt in samenwerking met onder andere de ketenpartners, waaronder het centraal indicatiecentrum (CIZ), zorgaanbieders en het zorgkantoor getracht, om samen met cliëntenorganisaties de cliënten beter te faciliteren bij het maken van een keuze voor een zorgaanbieder. De keuze om juist dit samenwerkingsverband te onderzoeken heeft te maken met het feit dat het een actueel project is, dat reeds enige tijd gaande is en de resultaten toetsbaar zijn.

1.6 Voorlopig conceptueel model In onderstaand model is aan de hand van de literatuurverkenning in het vooronderzoek, het voorlopige conceptueel model uitgewerkt. Dit model wijkt af van het gehanteerde model in het onderzoeksvoorstel. Hiertoe hebben begeleider en onderzoeker in de voorbespreking van het onderzoek besloten om het onderzoek beter af te bakenen. Het effect van een samenwerkingsverband is de onafhankelijke variabele, de besturing ervan de afhankelijke variabele.

Figuur 2: voorlopig conceptueel model Vanuit het voorlopige conceptueel model zal door het aanvullende literatuuronderzoek in hoofdstuk 2, de aanbevelingen van de examencommissie en de begeleiders op het onderzoeksvoorstel, en eigen inzichten en keuzes, toegewerkt worden naar een definitief conceptueel model.

1.7 Onderzoeksobject en vraagstelling Het onderzoeksobject kan worden omschreven als het te bestuderen fenomeen. Het onderzoeksobject is in dit onderzoek de samenwerking met andere organisaties. Het object wordt

Effect samenwerkings -‐verband

Besturing samenwerkings -‐

verband

Condities strategische

samenwerking

Proces samenwerking

Organisatie kenmerken


5

onderzocht door het confronteren van de theorie met waarnemingen in de praktijk. De volgende vraagstelling staat centraal: Welke factoren zijn van invloed op het resultaat van samenwerkingsverbanden die het zorgkantoor heeft en aangaat met andere organisaties op het gebied van zorg? De hierbij horende deelvragen luiden als volgt:

1. Welke factoren spelen volgens de literatuur een belangrijke rol bij samenwerkingsverbanden tussen verschillende organisaties?

2. Hoe verhouden de uitkomsten van het onderzochte samenwerkingsverband waarin het zorgkantoor participeert zich met de factoren die volgens de literatuur een rol spelen?

3. Wat leert ons de uitkomsten van deze vergelijking met het oog op het doen van aanbevelingen aan het management?

1.8 Afbakening Uit het onderzoek zal blijken dat veel factoren in mindere of meerdere mate van invloed zijn op de resultaten van een samenwerkingsverband. Omdat niet alle factoren in het onderzoek meegenomen kunnen worden, zijn er in dit onderzoek keuzes gemaakt. Het onderzoek richt zich alleen op de genoemde items in het conceptueel model. De overige factoren worden wel in het literatuuronderzoek benoemd, maar niet meegenomen in de uitwerking. Hoewel in de casestudy meerdere organisaties betrokken zijn bij het samenwerkingsverband, richt het onderzoek zich vooral op de deelname en invloed van het zorgkantoor. De meeste interviews zijn afgenomen met medewerkers van het zorgkantoor. Om de objectiviteit te bewaken is de externe projectleider van het samenwerkingsverband in het onderzoek betrokken.


6


7

2. Literatuuronderzoek en theoretisch kader In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: Welke factoren zijn van invloed op het resultaat van samenwerkingsverbanden die het zorgkantoor heeft en aangaat met andere organisaties op het gebied van zorg? De hierbij horende deelvragen luiden als volgt:




2.1 Inleiding In dit hoofdstuk komt de eerste deelvraag van dit onderzoek aanbod; welke factoren spelen volgens de literatuur een belangrijke rol bij samenwerkingsverbanden tussen verschillende organisaties? Deze factoren worden als volgt onderzocht. In paragraaf 2.2 zal eerst de context van samenwerkingsverbanden aanbod komen. Waarom werken individuen en organisaties samen en welk vormen van samenwerking bestaan er en wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen samenwerkingsverbanden in de private-‐ en publieke sector. Vervolgens zal in paragraaf 2.3 de theorie van de condities rondom strategische samenwerkingsverbanden behandeld worden. De samenwerking wordt al dan niet gestimuleerd door de condities in de omgeving (samenleving, markt) of binnen de deelnemende organisaties zelf. In deze paragraaf gaat het er om na te gaan welke condities de samenwerking bevorderen. In paragraaf 2.4 wordt vervolgens onderzoek gedaan naar de verschillende processtappen en ontwikkelingsstadia bij samenwerkingsverbanden. Tot slot zal in paragraaf 2.5 worden onderzocht welke aspecten volgens de literatuur van invloed zijn op het succes of falen van samenwerkingsverbanden binnen organisaties zelf. De uitkomsten van het literatuuronderzoek aan het eind van dit hoofdstuk worden verwerkt in een definitief conceptueel model.

2.2 De context van samenwerking tussen organisaties Samenwerking tussen organisaties in netwerken heeft voordelen en nadelen voor een organisatie. Het is niet vanzelfsprekend dat organisaties gaan samenwerken. Het kost veel energie en tijd en levert niet direct een zichtbaar resultaat op in de zin van een product of dienst. Daarnaast mislukken ook nog vele pogingen tot samenwerken (Doz & Hamel, 1998). Waarom gaan organisaties, groepen, individuen relaties met anderen aan? Het antwoord hierop is mogelijk al voor een deel te verklaren aan de hand van een oude fundamentele theorie; the social exchange theory, ook wel de uitwisselingstheorie genoemd.


8

Organisaties zijn sociale entiteiten die gericht zijn op een doel, ontworpen zijn als systemen van bewust gestructureerde en gecoördineerde activiteiten, en verbonden zijn met de externe omgeving (Daft, R.l, 2008)

2.2.1 The Social Exchange Theorie The social exchange theory (thibaut en Kelly, 1959) beschrijft dat individuen in relaties een uitwisseling met elkaar hebben. Deze uitwisseling kan bestaan uit status, liefde, diensten, informatie, materialen en geld. Zij stellen daarbij dat individuen geneigd zijn die (werk) relaties te kiezen die veel opleveren en zo min mogelijk kosten. Een onderzoeker die deze theorie nader heeft uitgewerkt is Blau (1964). Hij voegt een aantal zaken toe die kenmerkend zijn voor sociale uitwisseling, te weten; normen, verwachtingen en doelgerichtheid. Een sociale uitwisselingsrelatie streeft een doel na. Op basis van onder andere het doel dat wordt nagestreefd hebben mensen een verwachting naar elkaar toe. Daarnaast bestaan er normen binnen een relatie. Dit zijn regels en afspraken over hoe relaties hun gedrag op elkaar behoren af te stemmen en wat ze onderling van elkaar mogen verwachten. Een voorbeeld van een norm die iets zegt over hoe de middelen uitgewisseld moeten worden, is de zogenaamde reciprociteitsnorm (Gouldner, 1960; Kamorita, Parks & Hulbert, 1992), de afspraak “voor wat hoort wat” of “ik doe het de ene keer als jij het de andere keer doet.”

2.2.2 Definitie samenwerking In de literatuur over Strategische samenwerking tussen organisaties wordt een groot aantal termen gebruikt om de relatie tussen organisaties te benoemen, zoals samenwerkingsverbanden, coalities, allianties, partnerships, associaties en inter-‐organisationele samenwerking. Het is meestal onduidelijk of en waar de verschillen tussen de termen zitten (Peters, 2001). De overeenkomsten tussen de definities liggen met name in de gezamenlijke doelstelling en dat het gaat om twee of meer organisaties die met elkaar samenwerken (Hendrix, 1991). Strategische samenwerking wordt binnen dit onderzoek gedefinieerd als de relatie tussen menselijke actoren in een systeem met meerdere organisaties van op wederzijds begrip gebaseerde en gedeelde doelen en waarden, wat in staat is om te werken aan een gezamenlijke taak.

2.2.3 Noodzaak tot samenwerken Organisaties komen steeds vaker voor complexe vraagstukken te staan die zij in de beschikbare tijd niet zelf kunnen oplossen. Dit kunnen vraagstukken in het private domein zijn; te denken valt aan gezamenlijke productontwikkeling, de vorming van een alliantie, ketenintegratie, en outsourcen van bedrijfsfuncties. Het gaat ook om vraagstukken in het publieke domein; te denken valt aan maatschappelijke vraagstukken op het gebied van zorg, veiligheid, integratie en milieu die alleen opgelost kunnen worden door samenwerking tussen een groot aantal publieke en private organisaties. Onder invloed van de systeembenadering veranderde in de vorige eeuw het beeld van een organisatie als gesloten systeem (rationele organisatie) naar een organisatie als open systeem waarop externe factoren, de omgeving, een grote invloed had en van doorslaggevende betekenis was voor het voortbestaan en de interne structuur. In de contingency theory wordt gesteld dat een organisatie rekening moet houden met de fysieke omgeving en omstandigheden als belangrijke beïnvloedende factor.


9

2.2.4 Overeenkomsten en verschillen in private en publieke sector Samenwerken in het private domein en samenwerken in het publieke domein kennen grote overeenkomsten, maar ook specifieke verschillen. Belangrijk verschil is dat in het publieke domein de vrijheid in de selectie van partners in tegenstelling tot het private domein beperkt is. Daarnaast zijn de verschillen gelegen in de aard van legitimatie en bedrijfsfuncties (Kaats e.a. 2005). Organisaties in het publieke domein kennen verschillende gezichten: de organisatie kan coproducent zijn, ketenregisseur, opdrachtgever of politiekbedrijf. De rolopvatting die een organisatie uitvoert, heeft consequenties voor de mogelijkheid tot en de wijze van samenwerken. Van Delden (2009) heeft onderzoek gedaan naar samenwerking binnen de publieke sector. Hij stelt dat het gezien de literatuur aannemelijk is dat de samenhang in de publieke dienstverlening het beste kan worden bevorderd door de coördinatie in de vorm van netwerken tussen organisaties die gericht zijn op activiteitenprogramma’s en brede maatschappelijke doelen. Deze vorm heeft de volgende kenmerken: -‐ bedoeld om specifieke maatschappelijke problemen aan te pakken -‐ gericht op een meer effectieve uitvoering door professionele medewerkers -‐ waarbij veel kennis uitgewisseld moet worden tussen complementaire partners -‐ in de vorm van een duurzaam uitvoerend werkverband -‐ tussen meerdere organisaties Provan, Fish en Sydow (2007) maken een onderscheid tussen enerzijds dyadische en egocentrische netwerken, voornamelijk in de private sector, en anderzijds de doelgerichte ‘whole networks’, veel voorkomend in de publieke sector. Bij de eerste is er samenwerking om de belangen van de partners te dienen, bij de whole networks gaat het om multilaterale verbanden die voornamelijk gericht zijn op doelen van het samenwerkingsverband zelf. Het gaat dan om maatschappelijke doelen: “large-‐scale outcomes that can be accomplished through the efforts of multiple organizations”. Hun stelling is dat dit type netwerken een eigen dynamiek heeft vanwege het brede doel en de betekenis die dat geeft aan het netwerk als eigen entiteit.

2.2.5 deelconclusie De reden voor organisaties, groepen en individuen om relaties aan te gaan, is deels al te verklaren aan de hand van de social exchange theorie. Hierin wordt gesteld dat individuen geneigd zijn die (werk) relaties te kiezen die veel opleveren en zo min mogelijk kosten. Gebleken is dat er door organisaties vooral wordt samengewerkt om er op enigerlei wijze beter van te worden. Door samenwerking kunnen kansen beter benut worden en problemen effectiever aangepakt worden. We hebben geconstateerd dat organisaties steeds vaker voor complexe vraagstukken staan, die zij niet alleen kunnen oplossen.

In het private domein zijn dit vaak vraagstukken op het gebied van gezamenlijke productontwikkeling, de vorming van een alliantie, ketenintegratie, en outsourcen van bedrijfsfuncties. In het publieke domein gaat het meestal om maatschappelijke vraagstukken op het gebied van zorg, veiligheid, integratie en milieu. Een belangrijk verschil is dat in het publieke domein de vrijheid in de selectie van partners in tegenstelling tot het private domein beperkt is. Doordat organisaties van elkaars specialisme kunnen leren, kan hierdoor de kwaliteit van innovatie toenemen. Dit stelt organisaties in staat een voorsprong op de concurrentie te creëren.


10

2.3 Condities van strategische samenwerkingsverbanden Das en Teng (2002) definiëren strategische samenwerkingscondities als de karakteristieken van een strategische samenwerking op een gegeven moment in de levensloop van de strategische samenwerking. Das en Teng (2002) onderscheiden hierbij drie kritieke variabelen: collectieve kracht, onderlinge conflicten en onderlinge afhankelijkheid (interdependence). Deze kritieke variabelen kunnen in de loop van de samenwerking veranderen en dienen voor beide partners altijd te voldoen aan bepaalde mini-‐ en maxima, wil de samenwerking succesvol worden dan wel blijven.

2.3.1 Collectieve kracht De collectieve kracht van de beide partners zijn de geaggregeerde middelen die worden ingezet voor de strategische samenwerking in relatie tot de te realiseren doelen van de strategische samenwerking (Das en Teng, 2002). De collectieve kracht geeft daarmee een uitdrukking voor de middelen die worden ingebracht en de mate waarin deze middelen de beoogde strategische doelen weten te bereiken. Hoe sterker de ontstane combinatie van kerncompetenties, hoe meer kans van slagen de strategische samenwerking zal hebben.

2.3.2 Onderlinge conflicten De tweede kritische variabele conditie is de mate van onderlinge conflicten. Deze conditie geeft de mate van divergentie van beide partners weer ten aanzien van hun strategische doelen en voorkeuren. Strategische samenwerking vereist een laag niveau van onderlinge conflicten tussen de deelnemers. Deze onderlinge conflicten vallen in drie types uiteen.

• Ten eerste zijn er problemen te verwachten door verschillen in strategische oriëntatie, technologische systemen, bedrijfscultuur, risicoperceptie en managementstijl;

• Ten tweede kunnen conflicten ontstaan vanuit het eigen belang van één van beide partners om een maximaal voordeel te behalen ten koste van de andere partner. Te denken valt hierbij aan opportunisme, onverenigbare doelen, imitatie van elkaars kennis en kunde, conflicten over de te leveren middelen en concurrentie met elkaar om leveranciers.

• Ten derde kunnen er conflicten ontstaan door veranderende omgevingsfactoren, te denken valt hierbij aan strategische overnames van externe partijen met dezelfde resources door één van beide partners.

2.3.3 Interdependencies Covey (1989) geeft aan dat je afhankelijk (dependence) en onafhankelijk (independence) kunt zijn, maar om werkelijk effectief en volwassen te zijn dien je onderling afhankelijk (interdependence) gedrag na te streven. ‘Interdependence is a higher value than independence’ (Covey, 1989). Covey beschrijft in het boek ‘The 7 Habits’ hoe je van afhankelijk gedrag naar onafhankelijk naar onderling afhankelijk gedrag kunt transformeren. Interdependencies tussen ondernemingen treden op in strategische samenwerkingen. Partners hebben elkaar nodig om hun eigen doelstellingen te kunnen realiseren. Een succesvolle strategische samenwerking zal daarom een symmetrie in de interdependence kennen. Dit zorgt ervoor dat beide partners een evenwichtig aandeel in de relatie kunnen inbrengen en er geen afhankelijkheden optreden. Echter na verloop van tijd kunnen er scheve verhoudingen optreden en afhankelijkheden dan wel onafhankelijkheden ontstaan. Dit zal de strategische samenwerking ondermijnen. Raamwerk Het raamwerk laat de relatie van de drie kritische variabele condities zien ten opzichte van de procesfasen van de strategische samenwerking. Een nadere uitwerking van de genoemde procesfasen vindt plaats in paragraaf 2.4 waarin de procesfasen centraal staan.


11

Fig 3: Procesmodel strategische samenwerkingen (naar Das en Teng 2002) Ook ander auteurs schrijven over factoren rondom samenwerkingscondities. Oliver (1990) noemt verschillende omstandigheden die van invloed zijn. Ook zij noemt het belang van symmetrische onderlinge afhankelijkheid. Als er sprake is van een asymmetrische machtsverhouding tussen de partners kan dit leiden tot een dominantie in het netwerk. Maar ook kan het gaan om wederzijdse afhankelijkheid en coöperatie. Samenwerking is dan meer gebaseerd op het beginsel van ruil tussen gelijkwaardige partners. Oliver behandelt ook de interacties tussen de genoemde condities, waarbij het beeld naar voren komt dat er een afwisseling of keuze lijkt te zijn tussen een situatie waarin er machtsfricties plaatsvinden en partners proberen dominant te worden en een toestand van machtsevenwicht en balans in voordelen voor de partijen. Ook schrijven auteurs over invloedrijke factoren bij het management van strategische allianties. Johnson (2008) stelt in grote lijnen, dat het topkader van beide partners een duidelijk strategisch doel moet formuleren en de verwachtingen en het verwachte voordeel moet managen. Ook de relatie moet gemanaged worden, waarbij vertrouwen en betrouwbaarheid sleutelwoorden zijn. Ook Das en Teng (1998) schrijven verder bij de invloedrijke factoren over de balans tussen vertrouwen en controlemechanismen. De Man noemt de balans tussen het vertrouwen en beheersing vooral in de fase van vormgeven en inrichten van een samenwerkingsverband. Vertrouwen Al vroeg werd vertrouwen genoemd als een sleutelconditie bij het aangaan van samenwerking. Vertrouwen is cruciaal bij het aangaan en onderhouden van relaties en leidt tot coöperatief gedrag dat nodig is voor het slagen van een samenwerkingsverband (Ziggers en Duysters, 2004). Tussen onderzoekers bestaat een algemene consensus dat wederzijds vertrouwen een duurzame en effectieve relatie tussen ondernemingen creëert. De kern van vertrouwen bestaat uit intensieve interactie en relaties tussen individuen. Op grond daarvan hebben deze het vertrouwen dat een partner geen misbruik zal maken van hun kwetsbaarheden (Gulati, 1998, verwijzend naar Barney en Hansen, 1994). Alle geraadpleegde auteurs zijn het erover eens dat het besturen van een alliantie een directe relatie heeft met de uitkomst ervan. De essentialia voor samenwerkingsverbanden zijn het kiezen van de

Strategische samenwerkingscondities § optimale collectieve kracht § beheersbare onderlinge conflicten § symmetrische onderlinge afhankelijkheid

Formatie Operatie Resultaat


12

goede partner, het bouwen aan een succesvolle samenwerking en het duurzaam ontwikkelen van samenwerkingsvaardigheden.

2.3.4 deelconclusie Er is veel literatuur te vinden over de condities waarin een strategische samenwerking plaatsvindt. Opvallend daarbij is dat auteurs elkaar niet tegen spreken maar vaker aanvullen. Das en Teng (2002) definiëren samenwerkingscondities als de karakteristieken van een strategische samenwerking en noemen daarbij drie kritische variabelen; ‘de collectieve kracht’ waarbij elke afzonderlijke organisatie toegevoegde waarde levert vanuit haar kerncompetentie. De tweede kritische variabele is het minimaliseren van onderlinge conflicten en bij de derde variabele wordt gebruik gemaakt van de stelling van Covey waarbij voortdurend gestreefd dient te worden naar de interdependence tussen organisaties, de wederzijdse afhankelijkheid. Aanvullend hierop stelt Johnson (2008) dat het topkader van beide partners een duidelijk strategisch doel moet formuleren en de verwachtingen en het verwachte voordeel moet managen. Ook de relatie moet gemanaged worden, waarbij vertrouwen en betrouwbaarheid sleutelwoorden zijn. Het belang van vertrouwen wordt door veel auteurs gedeeld. Zo ook door Das en Teng (1998). Zij schrijven over de balans tussen vertrouwen en controlemechanismen. Tussen onderzoekers bestaat een algemene consensus dat wederzijds vertrouwen een duurzame en effectieve relatie tussen organisatie creëert.

2.4 Strategisch samenwerkingsproces In deze paragraaf worden de processtappen rondom samenwerkingsverbanden onderzocht. Er zijn verschillende procesmodellen te vinden in de literatuur over strategische samenwerking. In dit onderzoek worden vooral de procesmodellen van Das en Teng en Van Delden gebruikt. Reden hiervan is dat in de literatuur professor T.K. Das een veelvoorkomende naam is. Zijn artikelen gaan in op de proces-‐ en resourcebasis van strategische samenwerkingsverbanden. Van Delden heeft onderzoek gedaan naar de samenwerking binnen de publieke sector.

2.4.1 De verschillende procesfases Das en Teng (2002) hebben een procesfase onderzocht en zijn tot een algemene indeling gekomen. Hierbij hanteren ze de volgende drie fasen in het strategische samenwerkingsproces, ‘formation’, ‘operation’ en ‘outcome’. Deze fasen zijn niet noodzakelijkerwijs opeenvolgend, ze kunnen ook overlappend zijn. Formatie Onder formatieproces wordt het zoeken naar en onderhandelen met een strategische partner bedoeld. Ziet een organisatie een duidelijke reden voor het ontwikkelen van strategische samenwerkingsverbanden, dan moeten daartoe één of meer geschikte partners gezocht worden. De selectie van een geschikte partner is een kritisch proces en een van de belangrijkste voorwaarde voor het slagen van een strategische samenwerking. De Man et al. (2001) beschrijven twee soorten input voor partnerselectie, namelijk zelfanalyse en strategie. Een organisatie dient vooral eerst zichzelf te kennen, voordat het weet welk type partner het nodig heeft. En vanuit de strategie dient bepaalt te worden welke competenties er nodig zijn van de partner, hiervoor kan het waardemodel van Porter (1980) waardevolle informatie verschaffen.


13

Figuur 4: formatieproces van strategische samenwerkingen Deze formatieanalyse wordt opgedeeld in een marktanalyse en een resourceanalyse deze worden gekoppeld aan de strategische samenwerkingscondities. De karakteristieken van de marktovereenkomst en duurzaam concurrentievoordeel hebben effect op de condities voor strategisch samenwerken. Marktovereenkomst Marktovereenkomst is de mate van aanwezigheid van beide partners in de markt die de strategische samenwerking beoogd (Das en Teng, 2003). Het is hiermee een maat voor het competitieniveau tussen beide partners. Das en Teng stellen dat de gezamenlijke marktovereenkomst positief gerelateerd is aan de collectieve kracht van de strategische samenwerking. Aan de andere kant heeft marktovereenkomst ook een positief effect op de onderlinge conflicten in een strategische samenwerking, voornamelijk doordat de partners ook elkaars directe concurrenten zijn. Deze conflicten ontstaan bijvoorbeeld omdat één van partners meer van de strategische samenwerking kan profiteren dan de andere partner. Duurzaam concurrentievoordeel Een duurzaam concurrentievoordeel is een voordeel dat een organisatie heeft en langere tijd kan houden ten opzichte van concurrenten. Een onderneming heeft een duurzaam concurrentievoordeel als het waardecreatieprocessen bezit die, onderscheidend, niet dupliceerbaar en niet imiteerbaar zijn (Das en Teng, 2003) Organisaties vormen vaak strategische samenwerkingsverbanden om te leren van elkaars specifieke kennis en kunde. De partner die sneller leert heeft als voordeel dat deze minder met de andere partij hoeft samen te werken. Duurzaam concurrentievoordeel is dan ook negatief gerelateerd aan onderlinge afhankelijkheid. Er kan gesteld worden dat het leren van een van de partners ten koste gaat van de andere partner. Een duurzaam concurrentievoordeel is hiermee dan ook een bron van potentiële onderlinge conflicten. Het moment waarop een van de partners merkt dat de andere partner voorop loopt in de leerrace, zal de achterop geraakte partner er alles aan doen om aanvullende controle maatregelen te nemen om hun kennis en kunde te beschermen. Hierdoor wordt het ontstane vertrouwen ondermijnd. Duurzaam concurrentievoordeel is dan ook positief gerelateerd aan onderlinge conflicten. Een duurzaam concurrentievoordeel zal geen direct verband hebben met de collectieve kracht van een strategische samenwerking. Collectieve kracht zal weliswaar worden opgebouwd door het verenigen van resources met een duurzaam concurrentievoordeel, maar benadrukt de heterogeniteit van de relatie en niet de kracht ervan.

Onderhandelingen Commitments

Zelfanalyse

Strategie


14

Operatie Na de formatie volgt een periode van wederzijds aftasten. Of een strategische samenwerking wel of niet zal slagen, hangt onder andere af van de mate waarin beide partners integreren. Douma (1997) onderscheidt hiervoor vijf fits: een strategische, een organisatorische, een culturele, een persoonlijke en een operationele fit. -‐ Strategische fit Een strategische fit draait om het hebben of creëren van gemeenschappelijke visie, belang en doelstelling. Ook een wederzijdse afhankelijkheid en basis voor gelijkwaardigheid spelen hierin een rol. Mogelijk de belangrijkste strategische fit is het hebben van toegevoegde waarde voor beide partijen en hun klanten essentieel. -‐ Organisatorische fit Hier valt het management onder, die de samenwerking moet vorm geven in de organisatie. Hoe dient de organisatie te worden vormgegeven om de samenwerking te laten bloeien? De organisatorische fit, ofwel de tactische integratie, wordt bepaald door de mate waarin organisatorische overeenkomsten en verschillen een succesvolle samenwerking belemmeren, dan wel stimuleren (Douma, 1997). Hierbij gaat het om zaken als de structuur van de samenwerking en de aansturing van de samenwerking. Resultaat Strategische samenwerkingsverbanden blijken lastig tot succes te komen. Das en Teng (2002) geven aan dat 60% van de strategische samenwerkingen mislukken. Strategische samenwerkingen zijn erg onstabiel en evolueren in verschillende richtingen en vormen. Das en Teng (2002) geven vier mogelijke resultaten voor een strategische samenwerking: stabilisatie, reformatie, verslechteren en beëindiging. Uiteraard is een combinatie van de vier resultaten ook mogelijk. De vier mogelijke uitkomsten impliceren dat een grondige evaluatie van de uitkomsten voor beide partijen van de strategische samenwerking helpt om te sturen naar de gewenste uitkomst. De fasen kunnen volgens Ring en Van de Ven (1994) dan ook doorlopen blijven worden. Zo kan het relevant zijn om na de eerste resultaten weer opnieuw te onderhandelen over een nieuwe invulling van de samenwerking.

2.4.2. ontwikkelstadia Na de behandeling van het procesmodel van Das en Teng komt in deze paragraaf de ontwikkelstadia volgens van Delden aan bod. Samenwerking komt volgens hem op gang in een gefaseerd proces van reflectie naar pragmatische actie, naar vervolgens idealiter verdere verbinding. Soms gaan stadia soepel in elkaar over, soms is er sprake van harde grenzen daar tussen (Van Delden, PJ,2009)”. Volgens Van Delden ontwikkelen samenwerkingsverbanden vanaf de start in vijf opeenvolgende stadia: -‐ Lering trekken -‐ Doelen bepalen -‐ Praktisch samenwerken -‐ Structureren -‐ Verbreden en verdiepen

Mogelijk is er een relatie tussen de vijf ontwikkelingsstadia en de mate waarin de doelen van het samenwerkingsverband gehaald worden. Hoe verder het samenwerkingsverband is voortgeschreden in de stadia, hoe omvattender de resultaten die gehaald worden (Van Delden PJ,2009:80)


15

Figuur 5: vijf ontwikkelingsstadia volgens Van Delden (2009) Lering trekken Het ‘lering trekken’ kan uitgebreid en nadrukkelijk plaatsvinden, maar ook fragmentarisch en informeel. In het eerste geval is er sprake van evaluaties, workshops en projectvoorstellen. Bij een informele versnelling vinden er allerlei min of meer ongeplande gesprekken plaats, vaak in de marge van bestaand overleg. Maar in beide situaties ontstaat er een vaste groep personen, waarbinnen de conclusie rijpt dat een volgende stap in de samenwerking nodig is. Deze groep is de drager van het initiatief dat zal leiden tot een nieuw of vernieuwd samenwerkingsverband. De dialoog in deze groep gaat dan geleidelijk over naar een volgende fase, waarin de doelen van de samenwerking opnieuw worden bepaald. Doelen bepalen Wanneer duidelijk is dat een nieuw of steviger samenwerkingsverband nodig is, komen de partners bijeen om hiervan de contouren en doelen te bepalen. Vrijwel altijd gaat het dan om bestuurders of leidinggevenden van de deelnemende organisaties. Deze fase van doelbepaling lijkt zelden te worden overgeslagen. Wel varieert de scherpte. Als de partners goed lering hebben getrokken uit de al bestaande samenwerking, hebben ze daar nu baat bij doordat ze nauwkeurig kunnen afbakenen wat de meerwaarde moet zijn van de hernieuwde samenwerking, ten opzichte van wat al samen gebeurde. De valkuil die hierbij kan optreden is dat in het gesprek idealistische opvattingen gaan domineren, waarbij de samenwerking als een doel op zichzelf wordt geponeerd en niet als middel tot een doel daarbuiten. De partners ‘geloven’ dan in samenwerking en in de generieke heilzame effecten daarvan. De doelen blijven dan algemeen en geven geen grenzen aan. Het effect is een open en vrijblijvende consensus tussen de partners, vaak in de vorm van bestuurlijke convenanten die weinig handvaten bieden voor de uitvoering. Tussen de fase van lering trekken en doelen bepalen naar de volgende fase van het praktisch samenwerken bestaat doorgaans een scherpe overgang. De activiteiten en processen zijn anders, evenals de actoren, hun gedragsmodus en de nagestreefde resultaten. Praktisch samenwerken Op enigerlei moment worden de doelen van de samenwerking in praktijk gebracht. Er ligt een uitvoeringsplan, de uitvoerenden komen bijeen, de diverse werkwijzen van de partners worden naast elkaar gelegd en men probeert tot afstemming te komen en soms tot één gezamenlijke werkwijze. Er ontstaat een druk om samen tot iets nieuws te komen. Hoe worden verschillende gegevens, methoden, verantwoordelijkheden en communicatiestijlen bijeen gebracht? Het beroep op de persoonlijke flexibiliteit van de deelnemers is groot. In deze fase treden regelmatig ook misverstanden, fricties en conflicten op. De betrokkenen spreken elkaars taal niet, hanteren andere begrippen of indelingen binnen dezelfde werkelijkheid en moeten accepteren dat die relatief zijn en soms zelfs onhandig.

Lering trekken Doelen bepalen Praktisch

samenwerken Structureren Verbreden & verdiepen

Harde grens Harde grens


16

Structureren Werkprocessen voegen zich niet vanzelf in elkaar, meestal vereist dit een nauwgezette activiteitenanalyse en een beproefd overleg-‐ en sturingsmodel. Dit is structureren. In bureaucratische zin wordt dit zichtbaar in actielijsten en procesboeken. In de organisatorische dimensie wordt een formatie bepaald, een overlegstructuur ingericht en worden coördinatoren aangewezen. Structureren is een activiteit voor de uitvoering, maar vraagt om een bredere kijk dan alleen de pragmatische blik van de probleemoplosser. Er is kennis en ervaring nodig van een deugdelijke inrichting van werkprocessen, communicatie en verantwoordelijkheden. Meestal hebben daarom in deze fase de leidinggevenden een grotere rol. Het gaat vooral om het middenkader en de operationele leidinggevenden. De eerste resultaten worden dus zichtbaar, maar in het licht van de ambities en doelen vallen ze vaak tegen. Dit wordt vaak ook zo ervaren door de uitvoerende medewerkers in de samenwerking. Er moest veel worden overlegd, samen geploeterd en uitgedacht om tot de huidige resultaten te komen en nóg zijn de echte doelen niet gehaald. De grootste wens is doorgaans verbreden en verdiepen. Maar ook hier ligt weer een scherpe grens. Verbreden en verdiepen Wanneer lering is getrokken uit bestaande relaties, doelen zijn gesteld voor een nieuwe of vernieuwde samenwerking, uitvoerenden hebben leren samenwerken en werkprocessen zijn gestructureerd, dan nog is het resultaat doorgaans beperkt. Er wordt vrijwel altijd een spanning gevoeld tussen de huidige, beperkte samenwerking en de potentiële rijkdom aan resultaten van een geïntensiveerde samenwerking. Verbreden en verdiepen wil zeggen dat de samenwerking tussen de organisaties compleet wordt gemaakt. Daartoe blijkt afstemming nodig op alle niveaus: bestuurlijk, uitvoerend-‐professioneel en in het management. De laatste groep heeft hierbij een essentiële rol omdat het gaat om het herstructureren van de eigen organisatie met het oog op deze complete samenwerking. Het middenmanagement heeft de sleutelpositie, terwijl juist deze groep vaak het sterkst is georiënteerd op de eigen procedures, systemen en continuïteit van de organisatie.


17

Stadia Lering

Trekken Doelen bepalen

Praktisch samenwerken

Structureren Verbreden en Verdiepen

Dominante Activiteit

Gezamenlijke doelbepaling, vooral door bestuurders en leidinggevenden

Praktisch samenspel, vooral door uitvoerende professionals. Structureren door operationele leidinggevenden en middenkader

Afstemming tussen partners, op meerdere niveaus, vooral door (midden)managers

Modus Reflexief, gericht op wensen en plannen

Pragmatisch, gericht op acties en concrete doelen en resultaten

Verbindend, gericht op versterking van relaties

Inhoudelijke Voortgang

Heldere resultaatdoelen verhelderen de meerwaarde van de samenwerking ten opzichte van de bestaande situatie

Efficiënte en effectieve werkprocessen tussen de direct betrokken uitvoerenden

Geharmoniseerde resultaatdoelen en werkprocessen van alle relevante ketenpartners over de gehele keten (‘sluitende keten’)

Procesmatige Voortgang

Consensus van bestuurders en leidinggevenden over de resultaatdoelen

Teamgeest en betrokkenheid van uitvoerende professionals op de samenwerking

Interactie en sturing tussen en binnen alle ketenpartners met het oog op de samenwerking

Doelbereik Geen Beperkt ten opzichte van doelen: -‐veel kwaliteit, weinig kwantiteit (b.v. kleine groep cliënten) -‐veel kwantiteit, weinig kwaliteit (b.v. administratieve efficiency)

Dekkend ten opzichte van doelen: kwaliteit én kwantiteit

Dominante activiteit: voornaamste bezigheid in het stadium, gedragen door specifieke actoren Modus: voor dat stadium kenmerkend type gedrag en attitude van deelnemers Inhoudelijke voortgang: verheldering of oplossing van gestelde taken en doelen en daarop gerichte aanpak Procesmatige voortgang: veranderingen in de interacties en relaties tussen de partners Doelbereik: mate waarin de door de partners gestelde doelen zijn gerealiseerd. SCHEMA 1: GEFASEERDE ONTWIKKELING VAN DE SAMENWERKING

2.4.3 Deelconclusie In de vorige paragraaf zijn procesmodellen van ‘Das en Teng’ en Van Delden behandeld. Das en Teng noemen drie fasen in het strategische samenwerkingsproces, ‘formation’, ‘operation’ en ‘outcome’, terwijl er bij Van Delden sprake is van vijf ontwikkelingsstadia die bij een samenwerkingsverband doorlopen worden; lering trekken, doelen bepalen, praktisch samenwerken, structureren, praktisch samenwerken en ‘verbreden en verdiepen’. Een opvallend verschil tussen beide is dat Das en Teng bij aanvang van een samenwerkingsverband meer nadruk leggen op het formatieproces waarbij de partnerkeuze centraal staat. Een mogelijke reden voor Van Delden om dit niet expliciet op te nemen, kan ermee te maken hebben dat Van Delden onderzoek heeft gedaan binnen de publieke sector. Zoals reeds in paragraaf 2.2.4 is geconstateerd is de partnerkeuze binnen de publieke sector beperkt.


18

Een belangrijk aspect waarover beide auteurs het eens zijn, is dat er na een periode van samenwerking door de deelnemers vrijwel altijd een spanning wordt gevoeld tussen de huidige, beperkte samenwerking en de potentiële rijkdom aan resultaten van een geïntensiveerde samenwerking. Een grondige evaluatie van de uitkomsten voor beide partijen van de strategische samenwerking helpt om te sturen naar de gewenste uitkomst. Deze fasen kunnen vervolgens dan ook doorlopen blijven worden. Beide auteurs vinden het relevant om na de eerste resultaten weer opnieuw te onderhandelen over een nieuwe invulling van de samenwerking.

2.5 Organisatiekenmerken In de praktijk blijkt dat de eigenschappen van organisaties een grote rol spelen in de keuzes die worden gemaakt en de daaruit voortvloeiende handelingen bij samenwerkingsverbanden (Leurs et al 2003). Dit betekent dat de organisatiecontext ook bepalend is voor de manier waarop het samenwerkingsverband wordt vormgegeven. Behoud van macht en eigen cultuur, en dus structuur, vormt in eerste instantie een belemmering binnen de samenwerking. Om die reden is het van belang om de eigenschappen van de individuele organisaties als determinant inzichtelijk te maken, zodat het gedrag van de individuele organisaties binnen het netwerk kan worden begrepen en wellicht beïnvloed.

2.5.1 De strategie van een organisatie Strategisch samenwerken gaat over de begrippen samenwerken en strategie. In deze paragraaf wordt het begrip strategie toegelicht. Elke organisatie maakt strategische keuzes, waarmee een bepaald doel wordt nagestreefd. Medio jaren negentig van de vorige eeuw zijn de klantwaardenstrategieën of -‐disciplines van Treacy & Wiersema in zwang gekomen. Een organisatie moet waarden voor haar klanten scheppen, door hun behoeften in te vullen en in te spelen op hun wensen (M. Treacy & F. Wiersema,1997). De klantwaardenstrategieën of klantwaardendisciplines van Treacy & Wiersema spelen (pro-‐actief) in op klanten. Hier wordt steeds de vraag gesteld: Hoe kunnen wij voordelen aan de klant bieden?. Zij onderscheiden drie strategieën die elk kunnen leiden tot een positie van marktleiderschap, namelijk: ·∙excelleren in operationele bedrijfsvoering (operational excellence): relatief laagste kosten voor klant: ·∙productleiderschap (productleadership): beste producten: ·∙klantenrelatie loyaliseren (customer intimacy): beste oplossingen. Op ten minste één van deze strategieën moet een organisatie veruit superieur zijn, maar wel onder de voorwaarde dat de andere strategieën ook alleszins acceptabel aan bod komen. Hieronder wordt kort ingegaan op deze afnemersgerichte strategieën. De klantwaardenstrategieën moeten niet verward worden met de concurrentiestrategieën van Porter, waarbij concurrenten het uitgangspunt van analyse en beleid zijn. Bij concurrentiestrategieën wordt steeds de vraag gesteld: Hoe kunnen wij ons onderscheiden van de belangrijkste concurrenten? Het onderscheidingsvermogen kan dan liggen in bijvoorbeeld: schaalvoordelen, leercurve-‐voordelen, kostprijsvoordelen, voordelen in toegevoegde waarden. Hieronder worden de strategieën van Treacy & Wiersema kort beschreven.


19

1. Operational Excellence Bij Operational Excellence ligt de nadruk op betrouwbare producten en diensten tegen concurrende prijzen, met een zo’n weinig mogelijk ongemak voor de klant. Dit wordt gerealiseerd door het optimaliseren van bedrijfsprocessen, het reduceren van transactiekosten en het minimaliseren van de overhead. 2. Product Leadership Bij Product Leadership ligt de nadruk op voortdurende innovatie door creativiteit en brengt regelmatig nieuwe producten en diensten op de markt. Daarbij gaat het om flexibele productie, focus op het innoverende vermogen van de organisatie en het verkorten van productie tijden en de time to market. 3. Custumer Intimacy Bij Custumer Intimacy ligt de nadruk vooral bij het voortdurend aanpassen van het aanbod aan de wensen van de klant. De klant staat centraal. Volgens Tracey en Wiersema is het bij deze strategie belangrijk dat de organisatie voortdurend investeert in klantenbinding (custumer Loyalty), het sturen op klantwaarde (custumer lifetime value) en het doen van gedifferentieerd aanbod op maat (mass custumization).

2.5.2 De Organisatiestructuur De organisatiestructuur moet twee dingen tot stand brengen. Een raamwerk van verantwoordelijkheden, gezagsrelaties en groeperingen; en mechanismen om elementen van de organisatie met elkaar te verbinden en te coördineren tot een samenhangend geheel. De organisatiestructuur wordt aangegeven in een organogram. De meest toegepaste groeperingen zijn die op basis van functies en divisies, waarbij de verticale-‐ en horizontale structuur het meest uiteen liggen. Hieronder volgt een korte beschrijving van de beide organisatiestructuren: -‐ Functionele structuur Bij een functionele structuur zijn alle menselijke kennis en vaardigheden ten aanzien van specifieke activiteiten samengevoegd, en vormen zo een waardevolle kennisbron voor de organisatie. Het grootste nadeel is de trage reactie op omgevingsveranderingen die coördinatie tussen afdelingen vereisen. -‐ Horizontale structuur Een nieuwe benadering van organisaties is de horizontale structuur, waarbij medewerkers worden georganiseerd rond kernactiviteiten. De horizontale structuur elimineert feitelijk de verticale hiërarchie als de oude barrières tussen afdelingen. Een zwakpunt bij een horizontale structuur kan zijn dat het bepalen van je kernprocessen lastig is en traditionele managers kunnen steigeren als ze macht en gezag moeten opgeven.

President directeur

R&D Productie Accounting

Top Management

Team 1 Team 2 Proces- eigenaar

Proces- eigenaar

Team 1 Team 2

Figuur 6: Functionele structuur

Figuur 7: Horizontale structuur


20

Momenteel is er een verschuiving te zien naar plattere horizontale structuren als gevolg van de in het algemeen sterk veranderende omgeving en daarmee de noodzaak om flexibele en innovatief te zijn. Organisaties compenseren de verticale functionele hiërarchie door horizontale verbindingen aan te leggen. Hierbij kan men de horizontale coördinatie met behulp van informatiesystemen, direct contact of coördinatoren verbeteren (Daft R.L, 2007). Uit de literatuur blijkt dat organisaties die excelleren in samenwerking vaak kiezen voor een horizontale structuur. De belangrijkste kracht van de horizontale structuur ligt daarin dat het ervoor zorgt dat een organisatie een stuk flexibeler wordt en een stuk beter reageert op de behoeften van de klant, omdat de coördinatie toeneemt. (Daft, R.L. ,2007).

2.5.3 Het lerend vermogen van een organisatie Organisaties die ervaring hebben met samenwerkingverbanden doen het volgens De Man (2006) beter. Verder stelt hij dat managementkennis van de organisatie de uitkomst van samenwerkingsverbanden positief beïnvloedt. Meer specifiek gaat het daar om kennis van verandermanagement en de daarbij benodigde technieken en deskundigheden. Door te leren en bewust vaardigheden op te bouwen, aldus De Man, kunnen de slaagpercentages verbeteren. Volgens Hughes en Weiss (2008) geeft het management vaak veel aandacht aan de externe relatie met de partnerorganisatie en blijft het managen van de interne betrokkenen onderbelicht. Hughes en Weiss raden aan de interne betrokkenen evenveel aandacht te geven als de externe partners.

2.5.4 Verandervermogen Eerder in dit hoofdstuk is reeds geconcludeerd dat het verandervermogen van het management sterk doorwerkt naar de inhoud en begeleiding van samenwerkingsverbanden. In deze paragraaf worden een aantal belangrijke onderdelen van veranderingen behandeld. Hoewel het verandervermogen van het management sterk wordt beïnvloed door zaken als charisma, opleiding, ervaring en sociale vaardigheden (Kleijn.H, Rorink.F, 2005), worden individuele managementvaardigheden niet in het onderzoek meegenomen. Doelstellingen Een doelstelling vormt het feitelijke startpunt (en evaluatie) van een veranderproces. Zoals eerder in dit hoofdstuk is gebleken is de strategische doelstelling van een samenwerking van groot belang. De samenwerking dient een doel waarbij het resultaat van het samenwerkingsverband sterk afhankelijk is van duidelijke strategische doelstellingen van de eigen organisatie. De bedoeling van duidelijke doelstellingen is de in de organisatie aanwezige motivatie te bundelen en om te zetten in energie in de door het topmanagement gewenste verandering en richting (Kleijn.H, Rorink.F, 2005). De organisatorische doorvertaling van doelstellingen kan men op verschillende wijze vorm geven. In de praktijk blijkt een van de twee volgende methoden van aanpak dominant te zijn:

a. Een integrale top-‐down aanpak. Dit vereist een zorgvuldige voorbereidingstijd van het management.

b. Een projectmatige bottum-‐up aanpak. Voordeel van deze aanpak is dat snel kan worden begonnen. Tijdens de rit kan de verandering relatief eenvoudig worden bijgesteld.


21

Kenmerken Scenario top-‐down Scenario bottom-‐up Inspiratie/motivatie en sturing

Vanuit de top, sturend en verplichtend enerzijds, en enthousiasme en overtuiging uitdragen anderzijds.

Is langzaam in de praktijk gegroeid. Initiatief door geïnteresseerde medewerkers (intern taakcultuur). Hoger management gedoogt experiment, afwachtend, eventueel ondersteunend.

Voorbeeldfunctie terugkoppeling van resultaten

Management vervult een voorbeeldfunctie en koppelt voortgang en bereikte resultaten helder terug

Terugkoppeling succesvolle resultaten ad hoc naar het management.

Voorbereiding Goede voorbereiding voorafgaand aan de verandering

Vaak via experimenten, pilot projecten en op basis van vrijwilligheid

Uitvoering van de verandering

-‐ georganiseerde afstemming -‐ meer geïntegreerde en gesloten

systeemaanpak (holistisch) -‐ gerichte vervolgactie vanuit het

management

-‐ afstemming ad-‐hoc -‐ meer open, minder geïntegreerde aanpak -‐ grote kans op pluriforme aanpak -‐ vervolgacties door vrijwilligers en/of

management Voor-‐ en nadelen -‐ problemen worden op een

hoger organisatieniveau integraal aangepakt

-‐ overzichtelijk voor het management

-‐ per afdeling/project problemen oplossen -‐ minder overzichtelijk voor de direct

betrokkenen

Tabel 1: voor en nadelen van top-‐down en bottom-‐up Participatie van betrokkenen Participatie van de betrokken medewerkers bij het maken van de doelstellingen van een samenwerkingsverband is een belangrijk middel, naast communicatie en inspraak, om acceptatie en kwaliteit van veranderingen te bevorderen. Participatie voorkomt dat betrokkenen zich door het hoger management voor het blok gezet voelen. Aan een verandering, waaraan men ook zelf vorm heeft gegeven, bijvoorbeeld door brainstormsessies, zullen betrokkenen zich eerder gecommiteerd voelen dan aan een van bovenaf opgelegde verandering (Kleijn.H, Rorink.F, 2005).

Dit betekent niet dat iedere betrokkenen in alle stadia van veranderingen moet participeren en dat steeds volledige consensus moet worden bereikt. Een dergelijke aanpak zou een veranderproces volledig kunnen verlammen. Hoe meer mensen zeggenschap in het veranderproces krijgen hoe minder beleidsruimte er voor de veranderaar overblijft. Medewerkers op uitvoerend niveau zijn het beste op de hoogte van concrete uitvoeringsproblemen. Gebruikmaken van de kennis van betrokken medewerkers komt met name het realiseren van de doelstellingen van de verandering ten goede

2.5.4 Competentiemanagement Wanneer samenwerking geleerd kan worden rijst de vraag welke competenties hiervoor volgens de literatuur benodigd zijn en op welke wijze deze binnen het zorgkantoor worden ingezet. In de volgende paragraaf wordt hier nader op ingegaan. De meest innoverende en uitgebreide benadering van competentiemanagement is een eigenschap van een organisatie die door een unieke combinatie van kennis, vaardigheden, maar ook structuren, managementsystemen, technologieën, processen en personeelsinstrumenten in staat is om een duurzaam competitief voordeel op te bouwen en verder te ontwikkelen (Vloeberghs, 2006, p. 229). Een organisatie heeft behoefte aan competenties om haar doelen te verwezenlijken. Bruel (1999, p. 26) noemt vaardigheden, kwaliteiten, talenten, kennis en stijl als belangrijke voorbeelden van competenties. Competenties kunnen worden verkregen door mensen met bepaalde competenties aan te nemen, of door competenties te ontwikkelen middels opleiding, training en vorming bij huidige medewerkers (Bruel, 1999, p. 27)

Effectiviteit = Kwaliteit x Acceptatie


22

Interpersoonlijk handelen

Figuur 8: Persoonlijke samenwerkingsvaardigheden (Kaats, 2005) Een belangrijke competentie bij samenwerking is om te communiceren met andersdenkenden, zich kunnen verplaatsen in hun gedachtewereld en belangen, om wederzijds problemen helder te krijgen, en in een proces van geven en nemen tot voor alle partijen aanvaardbare oplossingen te komen (Nooteboom, 2002). Volgens Kaats (2005) zijn medewerkers die succesvol zijn in samenwerken, ook goed in relaties aangaan. Zij onderhouden vaak uitgebreide persoonlijke netwerken. Ze zijn ook persoonlijk netwerker en hebben er plezier in relaties te onderhouden. Samenwerking vraagt volgens hem ook om het om kunnen gaan met complexiteit. Het plezier om kansen te zien in complexe situaties. Het aangaan van een samenwerkingsverband is meestal complexer dan het vertrouwd binnen de eigen organisatie werken. En verder niet alleen uit te gaan van het eigenbelang maar ook (en vooral) voor het gemeenschappelijk belang (Kaats, 2005) Rol HR Dat de rol van Human Relations (HR) van belang is bij het realiseren van veranderingen, zoals het aangaan van samenwerking, wordt door auteurs niet betwist. Ulrich (in Torrington, 2008, p. 783) benadert HR vanuit vier rollen: als strategische partner, beheersspecialist, employee champion en change agent. Essentieel voor effectief HR beleid is een evenwichtige vertegenwoordiging van deze vier rollen: • Strategische partner. Als strategische partner de bedrijfsdoelen te vertalen in HR-‐strategie. • Beheersspecialist. De traditionele rol van het ontwerpen en uitvoeren van verschillende HR systemen. • Employee champion. Speelt in op de behoeften van medewerkers, helpt met het versterken van het psychologisch contract. • Change agent. Capaciteit tot verandering en het kunnen identificeren en oplossen van problemen.

Weten hoe samenwerking werkt

Relaties aangaan

Omgaan met complexiteit

Denken vanuit verschillende belangen

Vermogen om de techniek van samenwerking toe te passen

Uitgebreid netwerken binnen sector

Vermogen om stabiele relaties te ontwikkelen met partners

Vermogen om patronen te herkennen

Affiniteit met complexiteit

Goede timing voor handelen

Onderhandelingsvaardigheden

Mediatie vaardigheden

Procesvaardigheden

Projectmanagement vaardigheden

Lijnmanagement vaardigheden

Kunnen managen


23

De samenvattende rol van business partner kan genoemd worden wanneer alle vier rollen effectief aanwezig zijn in de organisatie (Ulrich in Torrington, 2008).

2.5.5 Deelconclusie Uit de literatuur blijkt dat organisaties die excelleren in samenwerking vaak kiezen voor een horizontale structuur. Het verandervermogen van een organisatie heeft invloed op de uitkomst van een samenwerkingsverband. Meer specifiek gaat het daar om kennis van verandermanagement en de daarbij benodigde technieken en deskundigheden. Daarnaast blijkt uit het onderzoek dat het managen van de interne betrokkenen vaak onderbelicht blijft en de meeste aandacht uit gaat naar de externe partners De strategische doelstelling van een samenwerking is van groot belang. Participatie van de betrokken medewerkers bij het maken van de doelstellingen van een samenwerkingsverband is een belangrijk middel om acceptatie en kwaliteit van veranderingen te bevorderen. Een organisatie heeft tot slot de behoefte aan competenties om haar doelen te verwezenlijken. Een belangrijke competentie voor medewerkers bij samenwerking is om te kunnen communiceren met andersdenkenden, zich kunnen verplaatsen in hun gedachtewereld en belangen, om wederzijds problemen helder te krijgen, en in een proces van geven en nemen tot voor alle partijen aanvaardbare oplossingen te komen.

2.6 Definitief Conceptueel model In onderstaand model is aan de hand van dit hoofdstuk het definitief conceptueel model uitgewerkt. Het effect van een samenwerkingsverband is de onafhankelijke variabele, de besturing ervan de afhankelijke variabele. De condities van de strategische samenwerking, de procesfasen, de organisatiekenmerken en het lerend vermogen van een organisatie zijn de inter-‐acterende variabelen

Figuur 9: Definitief conceptueel model

Besturing samen-‐ werkingsverband

Effect samen-‐ werkingsverband

Condities strategische samenwerking -‐ collectieve kracht -‐ Onderlinge conflicten -‐ onderlinge afhankelijkheid

Proces samenwerking -‐ lering trekken -‐ doelen bepalen -‐ praktisch samenwerken -‐ structureren -‐ verbreden en verdiepen

Organisatiekenmerken -‐ omgeving -‐ strategie -‐ organisatiestructuur

Lerend vermogen -‐ verander vermogen -‐ competentiemanagement


24

2.7 Conclusie In dit hoofdstuk werd de eerste deelvraag behandeld. De reden voor organisaties, groepen en individuen om relaties aan te gaan is deels al te verklaren aan de hand van de social exchange theorie. Hierin wordt gesteld dat individuen geneigd zijn die (werk) relaties te kiezen, die veel opleveren en zo min mogelijk kosten. Gebleken is dat er door organisaties vooral wordt samengewerkt om er op enigerlei wijze beter van te worden. Door samenwerking kunnen kansen beter benut worden en problemen effectiever aangepakt worden. We hebben geconstateerd dat organisaties steeds vaker voor complexe vraagstukken staan die zij niet alleen kunnen oplossen.

In het private domein zijn dit vaak vraagstukken op het gebied van gezamenlijke productontwikkeling, de vorming van een alliantie, ketenintegratie, en outsourcen van bedrijfsfuncties. In het publieke domein gaat het meestal om maatschappelijke vraagstukken op het gebied van zorg, veiligheid, integratie en milieu. Een belangrijk verschil is dat in het publieke domein de vrijheid in de selectie van partners in tegenstelling tot het private domein beperkt is. Doordat organisaties van elkaars specialisme kunnen leren, kan hierdoor de kwaliteit van innovatie toenemen. Dit stelt organisaties in staat een voorsprong op de concurrentie te creëren. Er is veel literatuur te vinden over de condities waarin een strategische samenwerking plaatsvindt. Opvallend daarbij is dat auteurs elkaar niet tegen spreken maar vaker aanvullen. Das en Teng (2002) definiëren samenwerkingscondities als de karakteristieken van een strategische samenwerking en noemen daarbij drie kritische variabelen; ‘de collectieve kracht’ waarbij elke afzonderlijke organisatie toegevoegde waarde levert vanuit haar kerncompetentie. De tweede kritische variabele is het minimaliseren van onderlinge conflicten en bij de derde variabele wordt gebruik gemaakt van de stelling van Covey, waarbij voortdurend gestreefd dient te worden naar de interdependence tussen organisaties, de wederzijdse afhankelijkheid. De strategische doelstelling van een samenwerking is van groot belang. De samenwerking dient een doel, waarbij het resultaat van het samenwerkingsverband sterk afhankelijk is van duidelijke strategische doelstellingen van de eigen organisatie. Participatie van de betrokken medewerkers bij het maken van de doelstellingen van een samenwerkingsverband is een belangrijk middel, naast communicatie en inspraak, om acceptatie en kwaliteit van veranderingen te bevorderen. Participatie voorkomt dat betrokkenen zich door het hoger management voor het blok gezet voelen. Ook de relatie moet gemanaged worden, waarbij vertrouwen en betrouwbaarheid sleutelwoorden zijn. Het belang van vertrouwen wordt door veel auteurs gedeeld. Zo ook door Das en Teng (1998). Zij schrijven over de balans tussen vertrouwen en controlemechanismen. Tussen onderzoekers bestaat een algemene consensus dat wederzijds vertrouwen een duurzame en effectieve relatie tussen organisaties creëert. Er zijn verschillende fasen die bij iedere samenwerking doorlopen worden. Das en Teng noemen drie fasen in het strategische samenwerkingsproces, ‘formation’, ‘operation’ en ‘outcome’, terwijl er bij Van Delden sprake is van vijf ontwikkelingsstadia, die bij een samenwerkingsverband doorlopen worden; lering trekken, doelen bepalen, praktisch samenwerken, structureren, praktisch samenwerken en ‘verbreden en verdiepen’. Een opvallend verschil tussen beiden is dat Das en Teng bij aanvang van een samenwerkingsverband meer nadruk leggen op het formatieproces, waarbij de partnerkeuze centraal staat. Een mogelijke reden voor Van Delden om dit niet expliciet op te nemen, kan zijn dat Van Delden onderzoek heeft


25

gedaan binnen de publieke sector. Binnen de publieke sector is de partnerkeuze voor organisaties namelijk beperkter. Een belangrijk aspect waarover onderzoekers het eens zijn, is dat er na een periode van samenwerking, door de deelnemers vrijwel altijd een spanning gevoeld wordt tussen de huidige, beperkte samenwerking en de potentiële rijkdom aan resultaten van een geïntensiveerde samenwerking. Een grondige evaluatie van de uitkomsten voor beide partijen van de strategische samenwerking helpt om te sturen naar de gewenste uitkomst. Deze fasen kunnen vervolgens dan ook doorlopen blijven worden. Auteurs vinden het relevant om na de eerste resultaten weer opnieuw te onderhandelen over een nieuwe invulling van de samenwerking. In de praktijk blijkt dat de eigenschappen van organisaties een grote rol spelen in de keuzes die worden gemaakt en de daaruit voortvloeiende handelingen bij samenwerkingsverbanden (Leurs et al 2003). Dit betekent dat de organisatiecontext ook bepalend is voor de manier waarop het samenwerkingsverband wordt vormgegeven. Om die reden is het van belang om de eigenschappen van de individuele organisaties als determinant inzichtelijk te maken, zodat het gedrag van de individuele organisaties binnen het netwerk kan worden begrepen en wellicht beïnvloed. Uit de literatuur blijkt dat organisaties die excelleren in samenwerking vaak kiezen voor een horizontale organisatiestructuur. De belangrijkste kracht van de horizontale structuur is dat het ervoor zorgt dat een organisatie een stuk flexibeler wordt en een stuk beter reageert op de behoeften van de klant, omdat de coördinatie toeneemt. Het verandervermogen van een organisatie heeft invloed op de uitkomst van een samenwerkingsverband. Meer specifiek gaat het daar om kennis van verandermanagement en de daarbij benodigde technieken en deskundigheden. Daarnaast blijkt uit het onderzoek dat het managen van de interne betrokkenen vaak onterecht onderbelicht blijft en de meeste aandacht uit gaat naar de externe partners. Een organisatie heeft tot slot de behoefte aan competenties om haar doelen te verwezenlijken. Een belangrijke competentie voor medewerkers van een organisatie bij samenwerking is om te communiceren met andersdenkenden, zich te kunnen verplaatsen in hun gedachtewereld en belangen, om wederzijds problemen helder te krijgen en in een proces van geven en nemen, tot voor alle partijen aanvaardbare oplossingen te komen.


26


27

3. Methodologie

3.1 Inleiding Teneinde de onderzoeksvragen naar behoren te kunnen beantwoorden, wordt in dit hoofdstuk aangegeven hoe, waar en wanneer er onderzocht wordt. Een technisch ontwerp toont hoe het onderzoek zal worden ingericht en uitgevoerd (Verschuren & Doorewaard, 2007: 17-‐18). Onderstaande paragrafen bevatten de onderzoeksstrategie (3.2) en de wijze waarop de onderzoeker het onderzoeksmateriaal zal verzamelen (3.3).

3.2 Onderzoeksstrategie In deze paragraaf staat de onderzoeksstrategie centraal. Hierin wordt beschreven op welke wijze het onderzoeksobject zal worden benaderd en op welke wijze het onderzoek uitgevoerd zal worden. De onderzoeker kiest voor een kwalitatief empirisch onderzoek. De reden hiervoor is dat kwalitatief onderzoek het beste past bij complexe problematiek (Baarda, De Goede & Teunissen:113 e.v.). In dit onderzoek is de samenwerking tussen het zorgkantoor en andere organisaties het onderzoeksobject. Middels een casestudy zal een samenwerkingsverband waaraan het zorgkantoor deelneemt onderzocht worden. Een casestudy is geïndiceerd als men een diepgaand beeld wil schetsen van een situatie, groep, bedrijf en/of probleem. In dit onderzoek is gekozen voor een enkelvoudige casestudy. De onderzoeker zal een samenwerkingsverband waarin het zorgkantoor participeert grondig bestuderen. In figuur 9 staat het definitieve conceptueel model weergegeven. De hierin opgenomen afhankelijke variabelen met onderliggende deelaspecten zullen per (deel)aspect als volgt worden geanalyseerd; -‐ De condities van de strategische samenwerking De drie afhankelijke (deel)aspecten collectieve kracht, onderlinge factoren en de onderlinge afhankelijkheid zullen in individuele gesprekken aan de hand van een topic-‐lijst geanalyseerd worden. -‐ Procesfasen tijdens de strategische samenwerking De analyse van de procesfasen zal voornamelijk plaatsvinden aan de hand van interviews. Ter onderbouwing zal aanvullend documentonderzoek plaatsvinden. -‐ Organisatiekenmerken De specifieke organisatiekenmerken van het zorgkantoor zal onderzocht worden aan de hand van documentenonderzoek, waaronder het raadplegen van de organogram en verschillende beleidsdocumenten. Daarnaast komt dit onderwerp uitgebreid aanbod in de interviews.

3.3 Onderzoeksmateriaal Aangezien het hier gaat om een kwalitatief empirisch onderzoek, gaat het om informatie over zintuigelijk waarneembare fenomenen in de werkelijkheid. Verschuren en Doorewaard, (2007:214) noemen twee fenomenen die elkaar niet uitsluiten en beide in hetzelfde onderzoek onderzoeksobjecten kunnen zijn, te weten: (1) personen (of groepen van personen) en (2) situaties, voorwerpen en processen. De onderzoeker zal voor het beantwoorden van de centrale-‐ en deelvragen in dit onderzoek gebruik maken van de informatiebronnen: personen, internet, documenten en literatuur.


28

Technieken om de bronnen te ontsluiten zijn: beschrijven en analyseren (documenten), bevragen (interviews) en observeren (Verschuren en Doorewaard, 2007). De kennis die dit onderzoek zal opleveren is bedoeld ter onderbouwing van het advies aan de het management van het zorgkantoor. Daarom is het belangrijk dat de resultaten juist, valide en geldig zijn, kortweg, dat gemeten wordt wat we willen meten (Baarda &De Goede, p197 e.v.) en dat de eventuele reikwijdte van de resultaten zo groot mogelijk zal zijn.

3.4 Documentenonderzoek De onderzoeker kan voor het documentonderzoek alle relevante documentatie inzien. Deze documenten bestaan onder andere uit overeenkomsten, verslagen, actielijsten, mailverkeer tussen partijen, functiebeschrijvingen en evaluaties. Aangezien het samenwerkingsverband van de casestudy actueel is, zal de onderzoeker bij onduidelijkheden, navraag doen bij de deelnemers en dit schriftelijk vastleggen. De documenten die de bron vormen voor de gegevensverzameling zijn bij het zorgkantoor te raadplegen. Door in het onderzoeksverslag een verwijzing naar deze documenten op te nemen, zullen deze controleerbaar zijn.

3.5 Opzet Interviews De onderzoeker heeft bij de interviews gebruik gemaakt van het programma KODANI, ontwikkeld door Ad Kil en digitaal aangeboden bij het boek van Verschuren & Doorewaard. De focus lag tijdens de interviews op de interacterende variabelen uit het conceptueelmodel in hoofdstuk 2. In totaal zijn er 7 personen geïnterviewd. De interviews zijn vooraf gegaan aan één pilot interview. Tijdens dit pilot interview is de vragenlijst uitgeprobeerd en de interviewtechnieken geoefend. Vervolgens zijn op basis daarvan een aantal vragen gecorrigeerd en een aantal aanvullende vragen toegevoegd. De vragenlijst is opgenomen in bijlage B Voor de interviews is een leidraad opgesteld. Deze bestaat hoofdzakelijk uit de onderzoeksaspecten, zoals getoond in het definitief conceptueelmodel in paragraaf 2.7. Allereerst zijn interviews begonnen met het toelichten van mijn onderzoek en het doel van het interview. Vervolgens zijn aan de hand van een vragenlijst de interviews afgenomen. Naast de vragenlijst heeft de onderzoeker een uitdraai gemaakt met daarop diverse uitspraken en ‘one-‐liners’ van verschillende auteurs. Hiermee konden de achterliggende redenen van de vragen beter onderbouwd worden en leidde dit dikwijls tot een interessante discussie, die als toelichting in de vragenlijst verwerkt is. De interviews vonden op één na allen plaats in het Achmea Zorgkantoor. De interviews zijn afgenomen van augustus tot en met september. De interviews duurden gemiddeld anderhalf uur, waarbij het kortste interview iets meer dan 1 uur duurde en het langste 2 uur en een kwartier duurde. De interviews verliepen goed en in een plezierige sfeer. De onderzoeker heeft de respondenten de vrijheid gegeven en de vooraf bedachte structuur niet leidend willen laten zijn. Hoewel de inzet van het interview gericht was op het toetsen van de samenwerking binnen het project, gaven de respondenten, geprikkeld door de vragen, adviezen die ik dankbaar heb meegenomen en in sommige gevallen hebben geleid tot aanvullend literatuur onderzoek.

3.6 Dataverwerking Zoals eerder vermeld zal de onderzoeker gebruik maken van Kodani voor de analyse en rapportage bij het kwalitatief onderzoek. Uitgangspunt voor de dataverwerking is dat de genoemde elementen


29

bij het conceptueel model input voor het onderzoek en de verwerking van de resultaten en analyse zullen zijn.

3.7 Onderzoekstriangulatie en validatie De triangulatie in dataverzamelingstechnieken wordt gevonden in de combinatie van beschrijven, analyseren, observeren en bevragen. In dit onderzoek bestaat de onderzoekstriangulatie uit het combineren van literatuuronderzoek, documentenonderzoek en interviews. Deze interviews zijn allemaal met behulp van een voice-‐recorder opgenomen. Vervolgens zijn van de interviews verslagen gemaakt. Het kiezen van verschillende manieren om onderzoek te doen en verschillende technieken om gegevens te verzamelen (triangulatie) vergroot de kans dat de resultaten valide zullen zijn.

Figuur 10: Onderzoekstructuur

Doel H1: Probleemkader H1: doel onderzoek

Theorie H2: samenwerkingscondities

H2: theorie ontwikkelstadia

H2: samenwerkingsaspecten

Empirie H4: casestudy PVB

Synthese H4: analyse casestudy en confrontatie theorie H5: conclusie en

aanbevelingen


30


31

4. Empirisch onderzoek; resultaten en analyses In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: Welke factoren zijn van invloed op het resultaat van samenwerkingsverbanden die het zorgkantoor heeft en aangaat met andere organisaties op het gebied van zorg? De hierbij horende deelvragen luiden als volgt:


2. Hoe verhouden de uitkomsten van het onderzochte samenwerkingsverband waarin het zorgkantoor participeert, zich met de factoren die volgens de literatuur een rol spelen?

3. Wat leert ons de uitkomst van deze vergelijking met het oog op het doen van aanbevelingen aan het management?

4.1 Inleiding In dit hoofdstuk staat de tweede onderzoeksvraag centraal en wordt de casestudy PVB in Drenthe onderzocht. In paragraaf 4.2 komt eerst de aanleiding en aard van het samenwerkingsverband aan bod. Vervolgens zullen in paragraaf 4.3 de resultaten aan de hand van de expert interviews en het documentenonderzoek worden behandeld. In 4.4 zal vervolgens een confrontatie plaatsvinden tussen de uitkomsten van de casestudy en de resultaten uit het literatuuronderzoek. Hierbij zullen de afhankelijke variabelen uit het conceptueel model figuur 9 worden vergeleken met resultaten van de enkelvoudige casestudy. Dit hoofdstuk zal worden afgesloten met een eind conclusie.

4.2 Project Persoonvolgende bekostiging Drenthe De praktijkcase gaat over het project Persoonvolgende Bekostiging (PVB) in Drenthe. In bijlage C is een kamerstuk van de toenmalige staatsecretaris van VWS opgenomen. Hierin geeft zij haar visie op de langdurige zorg en wordt het project PVB uitgebreid behandeld. In dit hoofdstuk zal daarom worden volstaan met een korte beschrijving van het project. Als eerste wordt de aanleiding en de totstandkoming van het samenwerkingsverband weergegeven. Vervolgens zal door een analyse van de afhankelijke variabelen uit het conceptueel model toegewerkt worden naar de resultaten en de conclusies.

4.2.1 Aanleiding voor het project ‘De cliënt staat centraal en de positie van de cliënt moet versterkt worden.’ Dit uitgangspunt is verwoord in tal van beleidsstukken en nota’s van instanties en organisaties die betrokken zijn bij AWBZ-‐zorg. Ook de brief van de staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer over de toekomst van de AWBZ van 1 februari 2010 (Bijlage C), gaat hierop in; “cliënten moeten zelf keuzes kunnen maken over de manier waarop zij de zorg georganiseerd willen zien”. Dat betekent dat zij zelf moeten kunnen kiezen voor het best passende zorgarrangement bij een zorgverlener of woonvorm. Echter, om een bewuste keuze te kunnen maken, hebben zij inzicht in de kwaliteit van zorginstellingen nodig. Zorgverleners moeten de ruimte hebben -‐ en de stimulansen krijgen -‐ om daar goed op in te spelen. Ook zal de cliënt geholpen moeten worden om zijn weg te vinden in de mogelijkheden die de zorg biedt. Door goede informatievoorziening en advisering wordt de zelfredzaamheid van cliënten vergroot. Cliëntenondersteuning, zoals door MEE wordt geboden, is daarbij uitermate belangrijk.


32

De staatssecretaris meent dat ook een persoonsvolgend bekostigingssysteem (voor zorg in natura) hieraan een bijdrage kan leveren. Met de introductie van de zorgzwaartepakketten in de intramurale zorg (ZZP’s) is een belangrijke stap gezet naar een bekostiging die de cliënt volgt: de persoonsvolgende bekostiging. PVB is een instrument om de vergoeding aan de zorgaanbieder direct te koppelen aan de zorgkosten die voor een bepaalde cliënt worden gemaakt. Hierbij is de hoogte van de vergoeding gekoppeld aan de zorgzwaarte van de cliënt. Essentieel hierbij is, dat het geld de cliënt volgt naar de instelling van zijn keuze. De staatssecretaris wil de komende jaren een aantal stappen zetten in de richting van persoonsvolgende bekostiging. Zij acht het echter niet wenselijk dat door een volledig systeem van persoonsvolgende bekostiging, een volledig geïndividualiseerd zorgmodel ontstaat. Drents initiatief In de provincie Drenthe ontstond in 2008 het idee om, vooruitlopend op landelijke invoering, te starten met het project persoonsvolgende bekostiging in de gehandicaptenzorg. Het project begon 1 september 2009 gestart en eindigde op 31 december 2010. Uit het opgestelde convenant bleek dat alle betrokken partijen; cliëntenorganisaties, cliëntenondersteuning, zorgaanbieders en zorgkantoor, in de provincie van mening waren dat de kanteling van een aanbod-‐ naar een vraaggericht systeem, waarbij het geld de klant volgt, wenselijk was. Het werd als logische vervolgstap gezien op de al ingezette weg die landelijke partijen in het kwaliteitskader gehandicaptenzorg hadden verwoord. Men had de ambitie om een vraaggericht systeem vorm te geven en, vooruitlopende op landelijke ontwikkelingen, de omslag van instellingsbudgettering naar persoonsvolgende bekostiging te maken. Uitgangspunt voor de nieuwe systematiek was dat de cliënt goed geïnformeerd wordt en een overwogen keuze voor een bepaalde zorgaanbieder kan maken. Wanneer de cliënt dat wenst moet er ondersteuning beschikbaar zijn om keuze-‐informatie te achterhalen, mogelijkheden te vergelijken en een afgewogen keuze te maken. De keuze van de cliënt zou bepalend moeten zijn voor de financiering van de zorg en ondersteuning; de zorg wordt persoonsvolgend bekostigd. Deze verandering zou consequenties hebben voor de werkwijze en bedrijfsvoering van alle ketenpartners.

Figuur 10: overzicht deelnemers

Zorgaanbieders: Van Boeijen, de Trans, Promens Care, Stichting Philadelphia Zorg, Stichting Filadelfia Zorgverlening,

Stichting Jade

Achmea Zorgkantoor

Centrum Indicatiestelling

Zorg

Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) MEE Drenthe

Ministerie VWS

CG Raad

VG belangenplatfom

Drenthe

Stuurgroep: -‐ Zorgaanbieders, VGbelangen platform Drenthe, CG-‐Raad Zorgkantoor Drenthe, MEE Drenthe, CIZ, VWS en VGN Deelnemers activiteiten: Zorgaanbieders, MEE Drenthe, Zorgkantoor


33

4.3 Resultaten expert interviews en documentenonderzoek In deze paragraaf worden de uitkomsten van de interviews en het documentenonderzoek behandeld. De wijze waarop de interviews tot stand zijn gekomen en de omvang van het aantal ondervraagden is in hoofdstuk 3 weergegeven. Om de uitkomsten overzichtelijk te houden, is ervoor gekozen om de resultaten in algemene zin te beschrijven. De interviewlijsten zijn als bijlage B toegevoegd. Hoewel de naam van het project ‘Persoons Volgende Bekostiging (PVB)’ volgens een aantal respondenten niet past bij de inhoudelijke activiteiten van het project, was voor iedereen de doelstelling van het project voor aanvang duidelijk. De naam Persoons Volgende Bekostiging suggereert dat de bekostiging onderdeel uitmaakt van het project. Dit is echter niet het geval. Centraal in het project staat de informatievoorziening aan cliënten. Doelstellingen van het project Het project kende drie doelstellingen: § het vormgeven van een vraaggericht zorgsysteem, waarin de cliënt centraal staat; § de keuzevrijheid van mensen met een verstandelijke beperking met een indicatie in de vorm van

een zorgzwaartepakket te vergroten; § het onderzoeken van de gevolgen hiervan voor alle betrokken partijen. De doelstelling bevat volgens de respondenten een groot sociaal wenselijk doel. Eén van de respondenten verwoorde het als volgt: “Hoe kan iemand niet tegen keuzevrijheid voor de cliënt en het centraal stellen van de cliënt zijn.” In algemene zin zijn de respondenten van mening dat onvoldoende is nagedacht over de gevolgen van de doelstelling en genomen besluiten. Hoewel er overeenstemming was op stuurgroep (directie) niveau over de doelstelling, bleek de aandacht voor de verandering ten aanzien van de procesgang en het benoemen van (deel) resultaten onvoldoende. Het proces was volledig ingericht in de vooronderstelling dat cliënten zich na ontvangst van de indicatie zouden gaan oriënteren op het aanbod. Toen dit niet het geval bleek te zijn, viel een belangrijke pijler binnen het project weg. Daarnaast is onvoldoende rekening gehouden met de extra werklast met betrekking tot de administratieve taken. Al met al heeft dit in negatieve zin bijgedragen aan de participatie van de direct uitvoerenden. Bij de uitvoering van de projectorganisatie is uitgegaan van de volgende taakverdeling:

- de stuurgroep neemt besluiten. Leden van de stuurgroep informeren betrokken medewerkers binnen de eigen organisatie over de ontwikkelingen en zorgen ervoor dat de eigen organisatie de gemaakte afspraken nakomt,

- de projectleider zorgt voor afstemming van de activiteiten van de ketenpartners en ziet toe op de uitvoering van de activiteitenplannen. Hij is verantwoordelijk voor de monitoring en evaluatie van activiteiten en rapporteert aan de stuurgroep over de voortgang en over de resultaten.

Uit de resultaten in de voortgangsrapportages valt op te maken dat het niet is gelukt om medewerkers te inspireren ten aanzien van de uitvoering van het project. Dit blijkt onder andere uit: - een beperkte bereidheid om cliënten die zich bij de aanbieder melden te stimuleren zich te

oriënteren op het aanbod in Drenthe. Medewerkers van de zorgaanbieders ervaren het als een dilemma wanneer zij in gesprek zijn/gaan over een aanbod en de cliënt vervolgens moeten verwijzen naar andere (concurrerende) aanbieders. Door het verschaffen van deze informatie droeg men bij aan het ‘beter informeren van de AWBZ cliënt’ , één van de projectdoelstellingen. De consequentie hiervan was echter dat de kans bestond dat de cliënt door deze


34

informatieverschaffing voor een andere (concurrent) aanbieder zou kiezen. De weerstand van de uitvoerenden om hieraan mee te werken, bleek achteraf een groot knelpunt.

- de grote weerstand tegen registratie van gegevens. Het is voor medewerkers moeilijk daarbij het doel van de registratie voor ogen te houden; het ontwikkelen van meer keuzevrijheid voor cliënten.

De zorgaanbieders in Drenthe zijn naast samenwerkingspartners ook aanbieders van AWBZ zorg. Ondanks de publieke sector waarin ze acteren, zijn het min of meer concurrenten van elkaar. Dit bemoeilijkt de besluitvorming: - enerzijds is er de ambitie om gezamenlijk het aanbod in Drenthe aan cliënten te presenteren,

anderzijds is er behoefte zich van elkaar te onderscheiden, - er wordt vanuit verschillende visies naar de positie van de cliënt gekeken:

- “autofabrikanten vragen de klant ook niet of zij zich goed op het aanbod van andere leveranciers hebben georiënteerd”

- “veel cliënten kunnen/willen niet kiezen, ze willen hulp” - “cliënten maken zelf hun keuze op basis van niet-‐rationele overwegingen”

Partijen namen deel aan het project vanuit hun eigen positie, met allemaal een eigen visie en vooronderstellingen over de wensen en behoeften van de cliënt. Dit leidde volgens de respondenten steeds opnieuw tot discussies en heroverwegingen en benadrukt het belang van een sterke positionering van de spreekbuis van “de cliënt” bij het project. Hoewel cliëntenorganisaties onderdeel waren van de samenwerking, heeft men zich verkeken op het besluitvormingsproces van cliënten. Zo bleek uit de tussenrapportage van juni 2010 het volgende: In het kader van het project is ervan uitgegaan dat cliënten zich na ontvangst van de indicatie gaan oriënteren op het aanbod. De nieuwe werkwijze is geheel op deze vooronderstelling gebaseerd. In de praktijk blijkt dat deze oriëntatie in een veel eerder stadium plaatsvindt:

- cliënten vragen veelal een AWBZ indicatie aan, nadat is gebleken dat zorg en ondersteuning zonder verblijfsfunctie onvoldoende is, of dat het moment is gekomen om het ouderlijk huis te verlaten. Voor de indicatieaanvraag hebben zij al een relatie met een van de zorgaanbieders en hebben zij hun keuze al gemaakt.

- cliënten oriënteren zich bij een van de zorgaanbieders voordat een indicatie is aangevraagd. Wanneer er mogelijkheden zijn, c.q wanneer cliënten aangeven dat het moment van verhuizing is gekomen, helpt de aanbieder bij het aanvragen van een indicatie. Voor de indicatieaanvraag hebben zij al een relatie met de zorgaanbieders en hebben hun keuze al gemaakt.

Het stimuleren deze cliënten om zich alsnog te oriënteren, wordt als betuttelend ervaren. Eigenlijk vraag je de cliënt “is uw keuze wel overwogen genoeg”. Bij 85% van nieuwe AWBZ cliënten is er reeds een voorkeur van de cliënt in de indicatie opgenomen. Zij hebben al een keuze voor een aanbieder gemaakt voordat de indicatie werd afgegeven. Er is geen inzicht in de manier waarop zij tot hun keuze kwamen. Ten aanzien van de 15% van de nieuwe AWBZ cliënten die bij de indicatiestelling nog geen keuze hadden gemaakt, is (nog) niet inzichtelijk op welke wijze zij zich oriënteren. Een aantal van hen heeft contact gezocht met een van de aanbieders in Drenthe. Niet helder is of zij met deze stap een keuze maakten. Door aanbieders wordt aangegeven dat cliënten tijdens de gesprekken aangaven reeds een keuze te hebben gemaakt. De noodzaak om het aanbod in de vorm van een aanbieding te beschrijven, was hierdoor niet meer aanwezig. Cliënten hebben hierdoor nog geen keuze op basis van vergelijkingen van aanbiedingen gemaakt.


35

Om de cliënten goed te informeren over het zorgaanbod in Drenthe zijn er door het project maandelijks informatieavonden georganiseerd. Wegens gebrek aan animo zijn alle bijeenkomsten geannuleerd. Primair richt het project zich op het faciliteren van cliënten en vertegenwoordigers bij hun keuze voor zorg en ondersteuning. Vooronderstelling is dat zij door inzicht in de mogelijkheden een overwogen keuze kunnen maken. De keuze van de cliënt/vertegenwoordiger zou vervolgens bepalend zijn voor de zorg en ondersteuning die de cliënt krijgt en de financiering daarvan. Beoogd effect hiervan is dat het zorgaanbod zich richt op de keuzes die cliënten/vertegenwoordigers maken. Het effect van de nieuwe werkwijze op (versterking van) de rol van de cliënt/vertegenwoordiger is (nog) niet aantoonbaar. Het faciliteren van de cliënt en de vertegenwoordiger bij hun keuze is slechts een (klein) onderdeel van een veel breder proces van empowerment; een sterkere rol en meer “eigen regie”. De verwachtingen waren wellicht te hoog gespannen. De werkgroepleden die namens het zorgkantoor aan het project hebben deelgenomen zijn van mening dat de interne doorvertaling van de activiteiten uit het samenwerkingsverband binnen het zorgkantoor niet optimaal was. “Er was intern onvoldoende coördinatie waardoor soms niet duidelijk was wie er binnen het zorgkantoor de actie zou moeten uitvoeren.” Eén van de respondenten leek het raadzaam in het vervolg een interne projectleider of coördinator hiervoor aan te wijzen.

4.4 Confrontatie kernbegrippen conceptueel model In deze paragraaf wordt de casestudy geconfronteerd met de vier aspecten en onderliggende deelaspecten uit het conceptueel model (figuur 9);

- de strategische samenwerkingscondities - de procesfasen van een samenwerkingsverband - de organisatiekenmerken - het lerende vermogen van een organisatie

4.4.1 confrontatie strategische samenwerkingscondities In hoofdstuk 2 is de term samenwerkingscondities als volgt gedefinieerd: “de karakteristieken en omgeving van een strategische samenwerking op een gegeven moment in de levensloop van de strategische samenwerking.” Daarbij werden drie kritieke variabelen onderscheiden: collectieve kracht, onderlinge conflicten en onderlinge afhankelijkheid (interdependence). De hiervoor beschreven markteigenschappen en resources hebben effect op drie samenwerkingscondities. De effecten van markteigenschappen en resources op de strategische samenwerkingscondities worden in kaart gebracht en geanalyseerd met behulp van het raamwerk van Das en Teng. Het raamwerk is behandeld in paragraaf 2.4. Strategische samenwerkingscondities Marktovereenkomst Duurzaam concurrentievoordeel

Collectieve kracht

Onderlinge conflicten interdependence

positief positief geen effect geen effect positief negatief

Tabel 2: vergelijking variabelen samenwerkingscondities confrontatie collectieve kracht Op grond van de initiële karakteristieken van de deelnemende organisaties kan geconcludeerd worden dat er binnen het project, voldoende potentiële collectieve kracht voor een strategisch


36

samenwerking aanwezig is. Ten eerste kan met de resources (financiën en kennis), die de deelnemende organisaties bijeen brengen, een keten ingericht worden die de cliënt goed informeert en ondersteunt bij het maken van een overwogen keuze voor een bepaalde zorgaanbieder. Ten tweede zal de aanwezige marktovereenkomst en het verwachtte strategische belang van de organisaties de collectieve kracht versterken. confrontatie onderlinge conflicten Op grond van de initiële karakteristieken van de deelnemers kan geconcludeerd worden dat er een basis bestaat voor onderlinge conflicten. Dit geldt vooral voor de deelnemende zorgaanbieders. Zij hebben een grote mate van marktovereenkomst. Zij bieden allen hoofdzakelijk zorg aan cliënten met een verstandelijke handicap in dezelfde regio. In hoofdstuk 2 is vastgesteld dat dit een bron voor onderlinge conflicten uit concurrerend oogpunt kan zijn. Bij de overige deelnemers bestaat er minder kans op onderlinge conflicten, aangezien de werkzaamheden en verantwoordelijkheden van deze organisaties onderling verschillen. confrontatie onderlinge afhankelijkheid De onderlinge afhankelijkheid is groot. De deelnemers voegen allen op basis van hun kerncompetenties bij aan het beoogde resultaat. Hierbij bestaat wel het risico op onvoldoende symmetrische onderlinge afhankelijkheid. Zo bestaat er bijvoorbeeld van oudsher een hiërarchische relatie tussen zorgaanbieder en het zorgkantoor. Het zorgkantoor is namelijk naast het project ook de betalende en sturende partij. Hoewel het doel van partijen is om op gelijkwaardige basis met elkaar samen te werken, zal hiervoor wel de nodige aandacht moeten zijn.

4.4.2 confrontatie ontwikkelstadia Om de procesfasen te analyseren zal gebruik gemaakt worden van de vijf ontwikkelstadia volgens van Delden. De theorie hiervan is in paragraaf 2.5 behandeld. Lering trekken Uit het onderzoek blijkt dat het samenwerkingsverband in eerste instantie op een informele wijze tot stand is gekomen tussen de directie van een zorgaanbieder in Drenthe en het management van het zorgkantoor. In deze fase ontstaat er een vaste groep personen waarbinnen de conclusie rijpt dat een volgende stap in de samenwerking nodig is. Een belangrijk onderdeel van de deze fase is volgens de literatuur de zelfanalyse en het onderzoek naar de haalbaarheid van het idee. Het idee moet passen bij de eigen visie en strategische doelstellingen van de deelnemende organisatie. Uit het onderzoek blijkt dat er een goede fit bestond tussen het idee van het project en de eigen strategische doelstellingen van het zorgkantoor. De klant centraal stellen en het realiseren van meer keuze vrijheid voor klanten, zijn uitgangspunten waarop ook het zorgkantoor haar beleid voert. Voor wat betreft de haalbaarheid van het idee, kan op basis van de resultaten geconcludeerd worden dat meer vooronderzoek wenselijk was geweest. Het idee was grotendeels uitgewerkt in de vooronderstelling dat cliënten zich na ontvangst van de AWBZ indicatie gaan oriënteren op het aanbod. Toen bleek dat cliënten al geruime tijd voor de indicatiestelling een keuze voor een zorgaanbieder maken, had dit grote (negatieve) gevolgen voor het project. Vanuit het project werd de cliënten namelijk geinformeerd vanaf de indicatiestelling. De keuze was toen echter al door velen gemaakt. Doelen bepalen In deze fase wordt het idee omgezet naar doelstellingen. Uit de literatuur is reeds gebleken dat deze fase vrijwel nooit in strategische samenwerkingsverbanden wordt overgeslagen. Dit is ook bij de project PVB het geval. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat de doelstellingen van strategische


37

samenwerkingsverbanden in de praktijk veelal te variëren in de scherpte van de doelstelling. Op grond van de geformuleerde doelstelling en de meningen van de respondenten kan geconcludeerd worden dat de hoofddoelstelling van het project PVB deels een idealistisch karakter had en ruim geformuleerd was. Van Delden noemt dit in paragraaf 2.4.2 een ‘valkuil’ waar rekening mee gehouden moet worden. Volgens hem bestaat hierbij het risico dat dit resulteert in een open en vrijblijvende consensus tussen de partners, vaak in de vorm van bestuurlijke convenanten die te weinig handvaten bieden voor de uitvoering. Praktisch samenwerken Zoals in hoofdstuk 2 is geconstateerd, treden in deze fase regelmatig misverstanden, fricties en conflicten op. De betrokkenen spreken elkaars taal niet, hanteren andere begrippen of indelingen binnen dezelfde werkelijkheid en moeten accepteren dat die relatief zijn en soms zelfs onhandig. Uit de analyse van het project PVB is gebleken dat de onderlinge afstemming tussen de uitvoerenden van de betrokken partijen stroef verliep. Hoewel de taakverdeling in het projectplan tussen de uitvoerende partijen was opgenomen, werden de afspraken niet door alle partijen nagekomen. Een belangrijke oorzaak was het ontbreken van draagvlak voor het project onder de medewerkers van de deelnemende zorgaanbieders. Zoals eerder uit de voortgangsrapportage van het project is gebleken, ervaarden medewerkers van de zorgaanbieders het als een dilemma om cliënten over de grenzen van hun eigen aanbod te informeren en vervolgens door te moeten verwijzen naar andere (concurrerende) aanbieders. Het gevolg hiervan was een grote weerstand tegen registratie van gegevens. Het ontbreken van deze gegevens had gevolgen voor andere partijen waardoor de nodige frictie is ontstaan. Structureren Zoals tijdens het theoretisch onderzoek in hoofdstuk 2 al aan de orde is gekomen, gaat het in deze fase vooral om het verbeteren van efficiënte en effectieve werkprocessen tussen de direct betrokken uitvoerenden. Hierbij geldt vooral een pragmatische insteek, gericht op acties en doelen. Een belangrijke taak ligt in deze fase bij het middenkader/operationeel management. Het managen van de intern betrokkenen dient daarbij net zoveel aandacht te krijgen als de externe relaties. Uit zowel de interviews als voortgangsrapportages kan geconcludeerd worden dat deze fase in het samenwerkingsproces meer aandacht zou moeten krijgen. Op operationeel niveau werd de interne afstemming binnen het zorgkantoor als onvoldoende ervaren. Zo was er geen interne overlegstructuur opgezet en waren de taken en verantwoordelijkheden onder de medewerkers niet altijd even duidelijk. Verbreden & verdiepen In deze fase is er sprake van het optimaliseren van de werkprocessen en van geharmoniseerde doelstellingen en resultaten. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek kan geconcludeerd worden dat deze fase binnen het project (nog) niet is bereikt. De knelpunten die men in de fase van het praktisch samenwerken ervaart, belemmert de stap naar het verbreden en verdiepen van de samenwerking. Zoals in paragraaf 2.5.2 aangeven zal hiervoor blijvende afstemming nodig zijn op alle niveaus: bestuurlijk, uitvoerend en in het operationeel management.

4.4.3 Confrontatie organisatiekenmerken Bij de behandeling van het proces rondom samenwerkingsverbanden in hoofdstuk 2 is gebleken dat de individuele kenmerken van de deelnemende organisaties in belangrijke mate bij kunnen dragen aan het succes of falen van samenwerkingsverbanden. In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de omgeving, de strategie en structuur van het zorgkantoor.


38

Omgeving De omgeving van het zorgkantoor is sterk aan verandering onderhevig. De laatste jaren is er een aantal belangrijke moderniseringsslagen gemaakt om de AWBZ aan te passen aan veranderende maatschappelijke trends. In plaats van het aanbod is de vraag naar zorg vanuit de cliënt meer centraal komen te staan. Door alle wijzigingen en moderniseringsslagen is de regelgeving omtrent de AWBZ steeds meer complex en meer bureaucratisch geworden. Ook het kabinet constateert dat de AWBZ in de loop van de tijd veranderd is van een relatief eenvoudige wet, tot een ingewikkeld geheel aan regels. De nog steeds valide doelstelling (solidariteit in de bekostiging van langdurige onverzekerbare zorg) lijkt steeds meer uit het oog verloren. De AWBZ is uit zijn jasje gegroeid en heeft te veel overlap met andere domeinen. Mede op advies van diverse organisatie zoals de Sociaal Economische Raad (SER) en de Raad van Volksgezondheid & Zorg (RVZ), heeft het kabinet besloten om de AWBZ de komende jaren opnieuw in te richten. Het domein van de AWBZ zal teruggebracht worden naar de oorspronkelijke doelstelling waarbij alleen de niet-‐individueel verzekerbare ziektekostenrisico's , de zware en langdurige zorgvormen aanspraak op de AWBZ kunnen maken. Daarnaast zal de uitvoering van de AWBZ overgaan naar de zorgverzekeraars. Zij zullen de AWBZ dan uitvoeren voor eigen verzekerden. Dit in tegenstelling tot de huidige uitvoering waarbij de zorgkantoren de AWBZ regionaal uitvoeren. Al deze veranderingen zorgen ervoor dat de noodzaak om als zorgkantoor/zorgverzekeraar, snel en flexibel te kunnen opereren steeds meer zal toenemen. Daarnaast zullen, gezien de samenhang met de vele domeinen, organisaties in de zorg steeds meer gedwongen worden om samen te werken. Strategie Uit het onderzoek in hoofdstuk 2 is vastgesteld dat de samenwerking een doel dient, waarbij het resultaat van het samenwerkingsverband sterk afhankelijk is van duidelijke strategische doelstellingen van de eigen organisatie. Op grond hiervan kan geconcludeerd worden dat de doelstellingen van het samenwerkingsverband in lijn liggen met de visie en strategie van Achmea Zorg. De visie en strategie van het zorgkantoor kan in de termen van Treacy en Wiersema gekwalificeerd worden als een Custumer Intimacy strategie. Bij Custumer Intimacy ligt de nadruk vooral bij het voortdurend aanpassen van het aanbod aan de wensen van de klant. De klant staat centraal. Uit de reacties van de respondenten van het zorgkantoor bleek ook dat deelname aan dit project vanuit de strategie in eerste instantie als ‘logisch’ werd ervaren. Organisatiestructuur Uit de literatuurverkenning is gebleken dat de organisatiestructuur van invloed is op de mate waarin een organisatie in staat is succesvolle samenwerkingsverbanden aan te gaan. De organisatiestructuur moet twee dingen tot stand brengen. Een raamwerk van verantwoordelijkheden, gezagsrelaties en groeperingen, en mechanismen om elementen van de organisatie met elkaar te verbinden en te coördineren tot een samenhangend geheel. De organisatiestructuur wordt aangegeven in een organogram. Uit de organogram van het zorgkantoor (Bijlage A) blijkt dat er sprake is van een functionele structuur. Het zorgkantoor bestaat uit een drietal inkoopsegmenten waarbij de kennis rondom het inkopen van zorg is gegroepeerd. Daarnaast is er een afdeling die zich bezig houdt met het toewijzen van zorg en is er een afdeling administratie. Uit het literatuuronderzoek in hoofdstuk 2 blijkt dat organisaties die excelleren in samenwerking vaak kiezen voor een horizontale structuur. De belangrijkste kracht van de horizontale structuur ligt


39

daarin dat het ervoor zorgt dat een organisatie een stuk flexibeler wordt en een stuk beter reageert op de behoeften van de klant, omdat de coördinatie hierbij toeneemt. Gezien de snelheid waarmee de omgeving van organisaties in zijn algemeenheid momenteel verandert, is een verschuiving te zien naar plattere horizontale structuren. Omdat een omschakeling van een verticale naar horizontale structuren, gezien de nodige ingrijpende veranderingen in cultuur en management, een hele opgave is en de nodige tijd kost, kan het zorgkantoor dit compenseren door meer horizontale verbindingen aan te brengen. Daarbij blijkt dat het definiëren van de processen waarom georganiseerd moet worden, bij horizontale structuren in de praktijk vaak complex en tijdrovend is. Veel organisaties zien dit als een negatief aspect van een horizontale structuur. Gezien het feit dat uit de casus is geconstateerd dat de interne afstemming als onvoldoende is ervaren, de huidige structuur overwegend functioneel is, en gezien de wetenschap dat de flexibiliteit en het innovatieve vermogen van de organisatie ten gevolge van de snel veranderende omgeving steeds belangrijker worden, lijkt het wenselijk om meer aandacht te besteden aan het borgen van voldoende horizontale verbindingen.

4.4.4 Confrontatie lerend vermogen Uit het literatuuronderzoek in hoofdstuk 2 is geconcludeerd dat samenwerking geleerd kan worden. Gesteld werd dat de aanwezige managementkennis op het gebied van veranderingen en de daarbij benodigde technieken en deskundigheden de uitkomst van samenwerkingsverbanden positief beïnvloeden. Dit maakt het interessant om een aantal relevante aspecten van veranderingen uit de theorie in hoofdstuk 2 te confronteren met de uitkomsten van de casestudy. Verandervermogen van de organisatie Zoals eerder is geconcludeerd, vormt een doelstelling het feitelijke startpunt (en evaluatie) van een veranderproces. Hierbij is het van belang dat de doelstellingen door de betrokkenen in de organisatie herkenbaar zijn. Voorts dient men de aanwezige motivatie te bundelen en om te zetten in energie in de door het topmanagement gewenste verandering en richting De organisatorische doorvertaling van doelstellingen kan men op verschillende wijze vorm geven. In de praktijk blijkt een van de twee volgende methoden van aanpak dominant te zijn:

a. Een integrale top-‐down aanpak. Dit vereist een zorgvuldige voorbereidingstijd van het management.

b. Een projectmatige bottum-‐up aanpak. Voordeel van deze aanpak is dat snel kan worden begonnen. Tijdens de rit kan de verandering relatief eenvoudig worden bijgesteld.

Er is bij de opzet van het samenwerkingsverband PVB uitgegaan van een top-‐down benadering. De besluitvorming vond plaats op stuurgroepniveau en de acties doorgezet naar de deelnemers binnen het project. Bij een top down benadering dient er extra aandacht te zijn voor een goede communicatie. Zoals eerder is vastgesteld kan gebrekkige communicatie de weerstand tegen verandering onnodig vergroten. Dit legitimeert de vraag of de betrokkenen voldoende geinformeerd zijn over de doelstellingen, de achterliggende reden voor deze verandering qua werkwijze en de participatie in het project. Zoals reeds uit hoofdstuk 2 bleek, is participatie bij de direct betrokkenen van belang om acceptatie en kwaliteit van veranderingen te bevorderen. Participatie voorkomt dat betrokkenen zich door het hoger management voor het blok gezet voelen. Gebruik maken van de kennis van betrokken


40

medewerkers komt met name het realiseren van van de doelstellingen van de verandering ten goede; effectiviteit is kwaliteit maal acceptatie. Participatie Om tot verandering te komen zullen alle partijen met de juiste intenties in de samenwerking moeten deelnemen. Dit houdt in dat ze bereid moeten zijn elkaar te vertrouwen en af te zien van concurrentie. Daarnaast moeten ze betrokken zijn bij het samenwerkingsverband en bereid te zijn zelf te veranderen voor het gezamenlijk streven. De respondenten zijn het er unaniem over eens dat dit niet het geval was Zoals in paragraaf 2.5.4 is beschreven omvat het draagvlak de percepties van organisaties over de overeenstemming in de doelen, de mate van win-‐win, het belang voor de eigen organisatie en de juistheid van de samenstelling van het netwerk. Er zal een gezamenlijke bereidheid moeten zijn om elkaar te vertrouwen en vanuit betrokkenheid te participeren. Het ontbreken van draagvlak volgens de respondenten werd als een groot knelpunt ervaren. Hoewel op stuurgroep niveau overeenstemming was over de doelstelling, bleek de bereidheid onder de uitvoerenden om hieraan mee te werken gering. Uit de projectrapportage blijkt dat de gevolgen hiervan zich uitten in een grote weerstand tegen registratie van gegevens en de beperkte bereidheid cliënten conform de projectdoelstellingen te informeren. Competentiemanagement In hoofdstuk 2 is bekeken welke competenties volgens de literatuur een sterke rol spelen bij samenwerkingsverbanden. In deze paragraaf wordt bekeken op welke wijze het zorgkantoor omgaat met competentiemanagement. Achmea heeft voor de invoering van competentiemanagement een lijst met 25 competenties ontwikkeld. Deze competenties zijn gekoppeld aan functies. Hieruit is de Competentie Referentie Matrix (CRM) ontstaan. Deze is door Berenschot ontwikkeld en vormt de basis voor het toekennen van competenties en competentieniveaus aan nieuwe en bestaande functies. Bij medewerkers worden de benodigde competenties gelinked aan het functieprofiel. In overleg met de leidinggevende wordt jaarlijks met de medewerker de doelstellingen met betrekking tot de competentie vastgelegd in een zogeheten werkplan. Dit werkplan wordt periodiek met de leidinggevende besproken. Vastgesteld kan worden dat de middelen aanwezig zijn om de focus rondom het onderwerp samenwerken te vergroten. Uit de interviews met de medewerkers blijkt dat medewerkers allemaal een werkplan hebben. Hoewel hierin de opgenomen competenties nog niet expliciet zijn gekoppeld aan het verbeteren van samenwerkingsverbanden, dragen veel van de competenties hier wel aan bij. Zo hebben de meeste respondenten wel (interne) cursussen gevolgd waarbij houding en gedrag centraal stond. Rol van Human Relations (HR) Uit de interviews met de manager van het zorgkantoor en de HR adviseur blijkt dat samenwerking binnen het HR beleid van Achmea Zorg en daarmee ook het zorgkantoor een belangrijk thema is en daarmee aansluit bij de organisatiedoelen van Achmea Zorg. Zo wordt er momenteel gewerkt wordt aan een nieuw beleidsplan dat als centraal thema ‘HR in de lijn’ heeft. Dit beleidsplan is ingericht aan de hand van een aantal thema’s. Eén van de thema’s is samenwerking. Volgens de respondent richt HR zich steeds meer op de procesbegeleidingskant en minder op administratieve taken.


41

Het beter ondersteunen van managers bij het leren over veranderen, is hierbij één van de hoofdtaken. De focus ligt hierbij vooral op de zachte aspecten zoals houding en gedrag. Ook bij het wervings-‐ en selectiebeleid wordt, afhankelijk van het soort functie, meer gestuurd op de competenties die benodigd zijn om beter te kunnen samenwerken. Op basis hiervan kan gesteld worden dat HR in het nieuwe beleidsplan volgens de Ulrich rollen in hoofdstuk 2, meer de rol van change agent gaat vervullen. De betere ondersteuning van managers zal de focus op samenwerking ten goede komen.

4.5. Conclusie In dit hoofdstuk is de tweede onderzoeksvraag onderzocht door de casestudy PVB in Drenthe te bestuderen. De uitkomsten zijn vervolgens geconfronteerd met de factoren die volgens de literatuur een belangrijke rol spelen bij succesvolle samenwerkingsverbanden. Deze factoren zijn in hoofdstuk 2 onderzocht en opgenomen in het conceptueel model (figuur 9). Als eerste zijn de resultaten van de casestudy geconfronteerd met de strategische samenwerkingscondities. Eerder is geconstateerd dat de condities waaronder een samenwerkingsverband plaatsvindt, van invloed zijn op de uitkomst. Hierbij konden drie kritieke variabelen worden onderscheiden: collectieve kracht, onderlinge conflicten en onderlinge afhankelijkheid (interdependence). Deze kritieke variabelen kunnen in de loop van de samenwerking veranderen en dienen voor beide partners altijd te voldoen aan bepaalde mini-‐ en maxima, wil de samenwerking succesvol worden, dan wel blijven. Op grond van de uitkomsten kan er geconcludeerd worden dat er binnen het project voldoende potentiële collectieve kracht aanwezig was om het samenwerkingsverband tot een succes te brengen. De deelnemende organisaties zorgden voor een sluitende keten, waarbij middelen zoals personeel, kennis en financiën werden ingebracht. Wel is er geconstateerd dat er een zekere mate van risico op onderlinge conflicten aanwezig was. De deelnemende zorgaanbieders waren alle werkzaam in Drenthe en richtten zich grotendeels tot dezelfde doelgroep. Hoewel er bij de zorgaanbieders op directieniveau overeenstemming was over de doelstelling, ontstonden hierdoor bij de uitvoering wel al problemen. Medewerkers ervaarden het als een dilemma wanneer zij in gesprek gingen met een cliënt over de mogelijkheden van zorgaanbod in de regio en de cliënt vervolgens moeten verwijzen naar andere (concurrerende) aanbieders. De laatste kritische variabele bij samenwerkingscondities betreft de onderlinge afhankelijkheid, interdependencies. Partners hebben elkaar nodig om hun eigen doelstellingen te kunnen realiseren. Binnen het project PVB was het risico op onvoldoende symmetrische onderlinge afhankelijkheid aanwezig. Hierbij speelt van oudsher de hiërarchische relatie tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieders een rol. Het zorgkantoor is naast het project ook de betalende en sturende partij. Het doel van partijen is echter om op gelijkwaardige basis met elkaar samen te werken. Bij de analyse van de procesfasen is gebleken dat de geformuleerde strategische doelstelling van het samenwerkingsverband goed aansluit bij de eigen visie en strategie van het zorgkantoor. Uit de confrontatie met de theorie blijkt dat de doelstelling van het project ruim geformuleerd is en idealistische opvattingen bevat. De valkuil waarvoor van Delden in paragraaf 2.4.2 waarschuwt, is dat in de doelstelling idealistische opvattingen kunnen gaan domineren. De partners ‘geloven’ dan in samenwerking en in de generieke heilzame effecten daarvan. De doelen blijven dan algemeen en geven geen grenzen aan. Het effect is een open en vrijblijvende consensus tussen de partners, vaak in de vorm van bestuurlijke convenanten die weinig handvaten bieden voor de uitvoering.


42

Bij de confrontatie van het stadium ‘lering trekken’, kan op basis van de resultaten geconcludeerd worden dat ook in het project PVB na een periode door de deelnemers een spanning wordt gevoeld tussen de huidige, beperkte samenwerking en de potentiële rijkdom aan resultaten van een geïntensiveerde samenwerking. Een grondige evaluatie van de uitkomsten voor beide partijen van de strategische samenwerking, helpt om te sturen naar de gewenste uitkomst. Deze fasen kunnen volgens de literatuur dan ook doorlopen blijven worden. Het belang van een goed vooronderzoek komt ook in het project naar voren. Zoals uit het onderzoek is gebleken, was het idee binnen het project uitgewerkt in de vooronderstelling dat cliënten zich na ontvangst van de AWBZ indicatie gaan oriënteren op het aanbod. Toen bleek dat cliënten al geruime tijd voor de indicatiestelling een keuze voor een zorgaanbieder maken, had dit grote (negatieve) gevolgen voor het project. Vanuit het project werd de cliënten namelijk geinformeerd vanaf de indicatiestelling. De keuze was toen echter al door velen gemaakt. Uit het onderzoek naar de organisatiekenmerken van het zorgkantoor is gebleken dat het zorgkantoor een overwegend functionele organisatiestructuur heeft. Uit onderzoek blijkt dat organisaties die excelleren in samenwerking vaak kiezen voor een horizontale structuur. De belangrijkste kracht van de horizontale structuur is, dat het ervoor zorgt dat een organisatie een stuk flexibeler wordt en een stuk beter reageert op de behoeften van de klant, omdat de coördinatie hierbij juist toeneemt. Momenteel is er een verschuiving te zien naar plattere horizontale structuren als gevolg van de in het algemeen sterk veranderende omgeving en daarmee de noodzaak om flexibele en innovatief te zijn. Organisaties compenseren de verticale functionele hiërarchie door horizontale verbindingen aan te leggen. Hierbij kan men de horizontale coördinatie met behulp van informatiesystemen, direct contact of coördinatoren verbeteren. Gezien de snelheid waarmee de omgeving van het zorgkantoor verandert en het belang van samenwerking en flexibiliteit toeneemt, zal ook de borging van voldoende horizontale verbindingen steeds belangrijker worden. Het belang van voldoende horizontale coördinatie bij deelname aan een samenwerkingsverband blijkt ook uit de resultaten van de casestudy. De onderlinge interne afstemming was volgens de respondenten onvoldoende. Er was intern geen overleg structuur en de onderlinge taakverdeling was niet altijd even duidelijk. Als laatste is bij de confrontatie van het lerend vermogen gekeken naar aspecten, zoals het verandervermogen en competentiemanagement. Het aangaan van een samenwerking heeft tot doel veranderingen te weeg te brengen. Van belang is dat de redenen voor de verandering en bijbehorende doelstellingen voor de betrokkenen in de organisatie herkenbaar zijn. Tevens is het belangrijk de aanwezige motivatie te bundelen en om te zetten in energie in de door het topmanagement gewenste verandering en richting. Bij het project in Drenthe is gekozen voor de organisatorische doorvertaling van doelstellingen middels een top-‐down aanpak. Zoals uit de literatuur naar voren is gekomen, dient bij het kiezen van zo’n aanpak extra aandacht besteed te worden aan de communicatie. Het volgen van de genoemde methode leidt er in de regel toe dat de medewerkers beperkter en relatief laat invloed krijgen. Gebrekkige communicatie kan in zo’n situatie de weerstand tegen verandering onnodig vergroten en kan de participatie van de betrokkenen verminderen. Bij het PVB is dit een groot knelpunt gebleken. Tot slot heeft een organisatie zoals eerder vastgesteld de behoefte aan competenties om haar doelen te verwezenlijken. Uit het onderzoek blijkt dat samenwerking binnen het HR beleid van Achmea Zorg en daarmee ook het zorgkantoor een belangrijk thema is en daarmee aansluit bij de organisatiedoelen van Achmea Zorg.


43

5. Conclusies en aanbevelingen In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: Welke factoren zijn van invloed op het resultaat van samenwerkingsverbanden die het zorgkantoor heeft en aangaat met andere organisaties op het gebied van zorg? De hierbij horende deelvragen luiden als volgt:




5.1 Inleiding In dit hoofdstuk staan de uitkomsten van het onderzoek centraal. Allereerst zal in paragraaf 5.2 de conclusies van het onderzoek worden weergegeven. Vervolgens zal in paragraaf 5.3. op basis van de uitkomsten een aantal aanbevelingen aan het management worden gedaan.

5.2 Conclusies Conclusie deelvraag 1: Welke factoren spelen volgens de literatuur een belangrijke rol bij samenwerkingsverbanden tussen verschillende organisaties? De reden voor organisaties, groepen en individuen om relaties aan te gaan is deels te verklaren aan de hand van een oude fundamentele theorie, de social exchange theorie. Hierin wordt gesteld dat individuen geneigd zijn die (werk) relaties te kiezen die veel opleveren en zo min mogelijk kosten. Gebleken is dat er door organisaties vooral wordt samengewerkt om er op enigerlei wijze beter van te worden. Door samenwerking kunnen kansen beter benut worden en problemen effectiever aangepakt worden. We hebben geconstateerd dat organisaties steeds vaker voor complexe vraagstukken staan die zij niet alleen kunnen oplossen.

In het private domein zijn dit vaak vraagstukken op het gebied van gezamenlijke productontwikkeling, de vorming van een alliantie, ketenintegratie en outsourcen van bedrijfsfuncties. In het publieke domein gaat het meestal om maatschappelijke vraagstukken op het gebied van zorg, veiligheid, integratie en milieu. Een belangrijk verschil is dat in het publieke domein de vrijheid in de selectie van partners in tegenstelling tot het private domein beperkt is. Doordat organisaties van elkaars specialisme kunnen leren, kan hierdoor de kwaliteit van innovatie toenemen. Dit stelt organisaties in staat een voorsprong op de concurrentie te creëren. Er is veel literatuur te vinden over het belang van de condities waarin een strategische samenwerking plaatsvindt. Opvallend daarbij is dat auteurs elkaar niet tegen spreken, maar vaker aanvullen. Samenwerkingscondities worden gedefinieerd als de karakteristieken van een strategische samenwerking waarbij drie kritische variabelen worden genoemd. De eerste variabele is de ‘collectieve kracht’, waarbij elke afzonderlijke organisatie toegevoegde waarde levert vanuit haar kerncompetentie. De tweede kritische variabele is het minimaliseren van onderlinge conflicten en bij


44

de derde variabele wordt gebruik gemaakt van de stelling van Covey waarbij voortdurend gestreefd dient te worden naar de interdependence tussen organisaties, de wederzijdse afhankelijkheid. Uit het onderzoek blijkt dat de strategische doelstelling van een samenwerking van groot belang is. De samenwerking dient een doel waarbij het resultaat van het samenwerkingsverband sterk afhankelijk is van duidelijke strategische doelstellingen van de eigen organisatie. De doelstelling dient hierbij reëel en haalbaar te zijn. Participatie van de betrokken medewerkers bij het maken van de doelstellingen van een samenwerkingsverband is een belangrijk middel om acceptatie en kwaliteit van veranderingen en deelname aan samenwerking te bevorderen. Participatie voorkomt dat betrokkenen zich door het hoger management voor het blok gezet voelen. Auteurs zijn het erover eens dat ook de relaties binnen een samenwerkingsverband gemanaged moet worden, waarbij vertrouwen en betrouwbaarheid sleutelwoorden zijn. Tussen onderzoekers bestaat een algemene consensus dat wederzijds vertrouwen, een duurzame en effectieve relatie tussen organisaties creëert. Er zijn verschillende fasen die bij iedere samenwerking doorlopen worden. De onderzoekers Das en Teng noemen drie fasen in het strategische samenwerkingsproces, ‘formation’, ‘operation’ en ‘outcome’, terwijl er bij Van Delden sprake is van vijf ontwikkelingsstadia die bij een samenwerkingsverband doorlopen worden; lering trekken, doelen bepalen, praktisch samenwerken, structureren, praktisch samenwerken en ‘verbreden en verdiepen’. Een opvallend verschil tussen de auteurs is dat Das en Teng bij aanvang van een samenwerkingsverband meer nadruk leggen op het formatieproces waarbij de partnerkeuze centraal staat. Van Delden doet dit niet. Een mogelijke reden voor Van Delden om dit niet expliciet in zijn onderzoek op te nemen, kan zijn dat Van Delden onderzoek heeft gedaan binnen de publieke sector. Binnen de publieke sector is de partnerkeuze voor organisaties volgens auteurs beperkter. Een belangrijk aspect waarover onderzoekers het eens zijn, is dat er na een periode van samenwerking door de deelnemers vrijwel altijd een spanning gevoeld wordt tussen de huidige, beperkte samenwerking en de potentiële rijkdom aan resultaten van een geïntensiveerde samenwerking. Een grondige evaluatie van de uitkomsten voor beide partijen van de strategische samenwerking helpt om te sturen naar de gewenste uitkomst. Deze fasen kunnen vervolgens dan ook doorlopen blijven worden. Auteurs vinden het relevant om na de eerste resultaten weer opnieuw te onderhandelen over een nieuwe invulling van de samenwerking. Tevens blijkt dat de eigenschappen van organisaties een grote rol spelen in de keuzes die worden gemaakt en de daaruit voortvloeiende handelingen bij samenwerkingsverbanden. Dit betekent dat de organisatiecontext ook bepalend is voor de manier waarop het samenwerkingsverband wordt vormgegeven. Om die reden is het van belang om de eigenschappen van de individuele organisaties als determinant inzichtelijk te maken, zodat het gedrag van de individuele organisaties binnen het netwerk kan worden begrepen en wellicht beïnvloed. Uit de literatuur blijkt dat organisaties die excelleren in samenwerking vaak kiezen voor een horizontale organisatiestructuur. De belangrijkste kracht van de horizontale structuur is dat het ervoor zorgt dat een organisatie een stuk flexibeler wordt en een stuk beter reageert op de behoeften van de klant, omdat de coördinatie toeneemt. Het verandervermogen van een organisatie heeft invloed op de uitkomst van een samenwerkingsverband. Meer specifiek gaat het daar om kennis van verandermanagement en de


45

daarbij benodigde technieken en deskundigheden. Daarnaast blijkt uit het onderzoek dat het managen van de interne betrokkenen vaak onterecht onderbelicht blijft en de meeste aandacht uit gaat naar de externe partners. Een organisatie heeft tot slot de behoefte aan competenties om haar doelen te verwezenlijken. Een belangrijke competentie voor medewerkers van een organisatie bij samenwerking is om te communiceren met andersdenkenden, zich te kunnen verplaatsen in hun gedachtewereld en belangen, om wederzijds problemen helder te krijgen, en in een proces van geven en nemen tot voor alle partijen aanvaardbare oplossingen te komen. Medewerkers die succesvol zijn in samenwerken, zijn ook goed in relaties aangaan. Zij onderhouden vaak uitgebreide persoonlijke netwerken. Ze zijn ook persoonlijk netwerker en hebben er plezier in relaties te onderhouden. Samenwerking vraagt ook om het om kunnen gaan met complexiteit. Het plezier om kansen te zien in complexe situaties. Het aangaan van een samenwerkingsverband is meestal complexer dan het vertrouwd binnen de eigen organisatie werken. Conclusie deelvraag 2: Hoe verhouden de uitkomsten van het onderzochte samenwerkingsverband waarin het zorgkantoor participeert zich met de factoren die volgens de literatuur een rol spelen? In hoofdstuk 4 is de tweede onderzoeksvraag onderzocht door de casestudy PVB in Drenthe te bestuderen. De uitkomsten zijn vervolgens geconfronteerd met de factoren die volgens de literatuur een belangrijke rol spelen bij succesvolle samenwerkingsverbanden. Deze factoren zijn in hoofdstuk 2 onderzocht en opgenomen in het conceptueel model (figuur 9). Als eerste zijn de resultaten van de casestudy geconfronteerd met de strategische samenwerkingscondities. Eerder is geconstateerd dat de condities waarin een samenwerkingsverband plaatsvindt van invloed is op de uitkomst. Hierbij worden drie kritieke variabelen onderscheiden: collectieve kracht, onderlinge conflicten en onderlinge afhankelijkheid. Deze kritieke variabelen kunnen in de loop van de samenwerking veranderen en dienen voor beide partners altijd te voldoen aan bepaalde minima en maxima wil de samenwerking succesvol worden, dan wel blijven. Op grond van de uitkomsten van de casestudy kan er geconcludeerd worden dat er binnen het project voldoende potentiële collectieve kracht aanwezig was om het samenwerkingsverband tot een succes te brengen. De deelnemende organisaties zorgden voor een sluitende keten waarbij middelen zoals personeel, kennis en financiën werden ingebracht. Wel is er geconstateerd dat er een zekere mate van risico op onderlinge conflicten aanwezig was. De deelnemende zorgaanbieders zijn allen werkzaam in Drenthe en focussen zich grotendeels op dezelfde doelgroep. Hoewel er onder de zorgaanbieders op directieniveau overeenstemming was over de doelstelling, ontstonden bij de uitvoering al snel problemen. Medewerkers ervaarden het als een dilemma wanneer zij in gesprek gingen met een cliënt over de mogelijkheden van zorgaanbod in de regio en de cliënt vervolgens moesten verwijzen naar andere (concurrerende) aanbieders. De laatste kritische variabele bij samenwerkingscondities betreft de onderlinge afhankelijkheid, interdependencies. Partners hebben elkaar nodig om hun eigen doelstellingen te kunnen realiseren. Tijdens het project was er risico op onvoldoende symmetrische onderlinge afhankelijkheid. Dit heeft te maken met de van oudsher hiërarchische relatie tussen zorgaanbieders en het zorgkantoor. Het zorgkantoor is naast het project ook de betalende en inkopende partij. Het doel van de partijen was echter om op gelijkwaardige basis met elkaar samen te werken.


46

Bij de analyse van de procesfasen is gebleken dat de geformuleerde strategische doelstelling van het samenwerkingsverband goed aansluit bij de eigen visie en strategie van het zorgkantoor. Wel blijkt uit de confrontatie met de theorie dat de doelstelling onvoldoende is geconcretiseerd en idealistische opvattingen bevatte. De valkuil waarvoor van Delden in paragraaf 2.4.2 waarschuwt, is dat in de doelstelling idealistische opvattingen kunnen gaan domineren. De partners ‘geloven’ dan in samenwerking en in de generieke heilzame effecten daarvan. De doelen blijven dan algemeen en geven geen grenzen aan. Het effect is een open en vrijblijvende consensus tussen de partners, vaak in de vorm van bestuurlijke convenanten die weinig handvaten bieden voor de uitvoering. Bij de confrontatie van het stadium ‘lering trekken’ kan op basis van de resultaten geconcludeerd worden dat ook in het project PVB na een periode door de deelnemers een spanning wordt gevoeld tussen de huidige, beperkte samenwerking en de potentiële rijkdom aan resultaten van een geïntensiveerde samenwerking. Een grondige evaluatie van de uitkomsten voor beide partijen van de strategische samenwerking helpt om te sturen naar de gewenste uitkomst. Deze fasen kunnen volgens de literatuur dan ook doorlopen blijven worden. Het belang van een goed vooronderzoek komt ook in het project naar voren. Zoals uit het onderzoek is gebleken, was het idee binnen het project volledig uitgewerkt in de vooronderstelling dat cliënten zich na ontvangst van de AWBZ indicatie gaan oriënteren op het aanbod. Toen bleek dat cliënten al geruime tijd voor de indicatiestelling een keuze voor een zorgaanbieder maken, had dit grote (negatieve) gevolgen voor het project. Vanuit het project werd de cliënten namelijk geinformeerd vanaf de indicatiestelling. De keuze was toen echter al door velen gemaakt. Uit het onderzoek naar de organisatiekenmerken van het zorgkantoor is gebleken dat het zorgkantoor een overwegend functionele organisatiestructuur heeft. Uit onderzoek blijkt dat organisaties die excelleren in samenwerking vaak kiezen voor een horizontale structuur. De belangrijkste kracht van de horizontale structuur ligt daarin dat het ervoor zorgt dat een organisatie een stuk flexibeler wordt en een stuk beter reageert op de behoeften van de klant, omdat de coördinatie hierbij juist toeneemt. Momenteel is er een verschuiving te zien naar plattere horizontale structuren als gevolg van de in het algemeen sterk veranderende omgeving en daarmee de noodzaak om flexibele en innovatief te zijn. Organisaties compenseren de verticale functionele hiërarchie door horizontale verbindingen aan te leggen. Hierbij kan men de horizontale coördinatie met behulp van informatiesystemen, direct contact of coördinatoren verbeteren. Gezien de snelheid waarin de omgeving van het zorgkantoor verandert, en het belang van samenwerking toeneemt, zal ook de borging van voldoende horizontale verbindingen steeds belangrijker worden. Het belang van voldoende horizontale coördinatie bij deelname aan een samenwerkingsverband blijkt ook uit de resultaten van de casestudy. De onderlinge interne afstemming was volgens de respondenten onvoldoende. Er was intern geen overleg structuur en de onderlinge taakverdeling was onduidelijk. Als laatste is bij de confrontatie van het lerend vermogen gekeken naar aspecten, zoals het verandervermogen en competentiemanagement. Het aangaan van een samenwerking heeft tot doel veranderingen te weeg te brengen. Van belang is dat de reden voor de verandering en bijbehorende doelstellingen door de betrokkenen in de organisatie herkenbaar zijn en de aanwezige motivatie te bundelen en om te zetten in energie in de door het topmanagement gewenste verandering en richting. Bij het project in Drenthe is ervoor gekozen om de organisatorische doorvertaling van doelstellingen middels een top-‐down aanpak. Zoals uit de literatuur naar voren is gekomen, dient bij het kiezen van zo’n aanpak extra aandacht besteed te worden aan de communicatie. Het volgen van de genoemde methode leidt er in de regel toe dat de medewerkers beperkter en relatief laat invloed krijgen.


47

Gebrekkige communicatie kan in zo’n situatie de weerstand tegen verandering onnodig vergroten en kan de participatie van de betrokkenen verminderen. Bij het PVB is dit een groot knelpunt gebleken. Tot slot heeft een organisatie zoals eerder vastgesteld de behoefte aan competenties om haar doelen te verwezenlijken. Uit het onderzoek blijkt dat samenwerking binnen het HR beleid van Achmea Zorg en daarmee ook het zorgkantoor een belangrijk thema is en daarmee aansluit bij de organisatiedoelen van Achmea Zorg.

5.3 Aanbevelingen Nu de eerste twee deelvragen zijn beantwoord zal in deze paragraaf antwoord gegeven worden op de laatste deelvraag. Deze luidt als volgt: Wat leert ons de uitkomsten van deze vergelijking met het oog op het doen van aanbevelingen aan het management? Eerder is geconstateerd dat samenwerkingsverbanden zelden volledig succesvol of compleet mislukt zijn. Deze constatering gaat ook op voor het project PVB in Drenthe. Zoals eerder uit het onderzoek is gebleken, treedt in vrijwel alle samenwerkingsverbanden op enig moment spanningen op tussen de huidige samenwerking en de potentiële rijkdom aan resultaten van een geïntensiveerde samenwerking. Het bewust leren van de ervaringen uit het project PVB kan ervoor zorgen dat het zorgkantoor in de toekomst meer invloed kan uitoefenen op een positieve uitkomst bij nieuwe samenwerkingsverbanden. In het algemeen is het vergroten van de bewustwording onder het management en deelnemers van de vele factoren die van invloed zijn op de resultaten samenwerkingsverbanden het meest belangrijk. Uit de casestudy is duidelijk gebleken dat deze factoren ook van invloed waren op de resultaten van het project. Meer specifiek betekent dit dat er in toekomst meer tijd gestoken moet worden in de voorbereiding van een mogelijke samenwerking. Afhankelijk van de doelen zal meer of minder moeite gestoken moeten worden in de partnerselectie en opbouw van de relatie. Verder is het aan te bevelen dat de haalbaarheid van de doelstelling vooraf getoets wordt waarbij ook de uitvoerenden in een vroegtijdig stadium betrokken worden. Daarnaast dient de strategische doelstelling van een abstract niveau geconcretiseerd te worden naar meetbare resultaatafspraken. Een goede balans tussen aandacht voor processen en resultaten geeft een grotere kans op een duurzame samenwerking. Zorg voor voldoende horizontale lijnen. Uit het onderzoek is gebleken dat het zorgkantoor een overwegend functionele inrichting heeft. Bij toekomstige samenwerkingsverbanden kan het zorgkantoor overwegen om de verticale functionele hiërarchie te compenseren door meer horizontale verbindingen aan te brengen. Heldere communicatielijnen en een goede en duidelijke (interne) verdeling van taken en bevoegdheden zijn van groot belang om draagkracht onder de betrokkenen te creëren. Het kiezen voor een intern projectmatige aanpak is daarbij wenselijk. Hierbij dient toegezien te worden op voldoende onderlinge afstemming tussen afdelingen, dient zorg gedragen te worden voor een heldere communicatie (met een duidelijke onderbouwing van de genomen besluiten) en zou het managementteam periodiek geïnformeerd moeten worden. HR beleid door ontwikkelen. Uit het onderzoek blijkt dat samenwerking binnen HR veel aandacht krijgt. Zeker gezien het belang hiervan in de snel veranderende omgeving van de AWBZ is dit een goede ontwikkeling. Het ondersteunen van managers bij het managen van veranderingen wordt hierbij door HR als één van de hoofdtaken gezien. De focus ligt hierbij vooral op de zachte aspecten zoals houding en gedrag.


48

Aanbevolen wordt om naast de facetten van houding en gedrag ook aandacht te besteden aan de feitelijke kennis rondom samenwerking. Kennis van de processtappen en inzicht in de factoren die de resultaten van de samenwerkingsverbanden beïnvloeden dragen bij om de slagingskans van toekomstige samenwerkingsverbanden te verhogen. Samenwerking moet gezien worden als een way of life. Het blijft echter een middel en niet een doel.


49

Reflectie Volgens de leeswijzer is doelstelling van deze Masterclass om mij als deelnemer kennis te laten nemen van de eisen die worden gesteld aan de scriptie, de manier waarop onderzoek kan worden opgezet en uitgevoerd en om te instrueren over het schrijven van een scriptievoorstel en de scriptie. Wat mij betreft is deze doelstelling ruimschoots gehaald. Als beginnend onderzoeker heb ik erg veel aan deze Masterclass gehad. Ik heb alle 6 lessen van deze masterclass met veel belangstelling gevolgd en vind het eerlijk gezegd jammer dat deze lessen over de methoden en technieken van het onderzoeken aan het einde van de opleiding worden gegeven. De kennis en handvatten die ik door deze lessen heb (mee)gekregen had ik goed kunnen gebruiken bij mijn eerdere Masterclasses. Desalniettemin heb ik deze opleiding met veel plezier en toewijding gevolgd. Ik ben erg tevreden over de begeleiding tijdens de Masterclasses en manier waarop de docenten op een heldere en boeiende wijze de materie behandelden. Aan het begin van deze afstudeerscriptie heb ik vrij lang gezocht naar een geschikt onderwerp. Binnen een organisatie als Achmea zijn er talloze onderwerpen die hiervoor in aanmerking zouden kunnen komen. De reden dat ik uiteindelijk voor het onderzoeksobject samenwerking heb gekozen is dat iedereen wel met samenwerking te maken heeft en het ook binnen Achmea Zorg als een belangrijk item wordt ervaren. Juist in tijden waarin de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg in Nederland onder druk staan, wordt onderlinge samenwerking tussen partijen steeds belangrijker. Mijn onderzoeksvoorstel kreeg ik gelukkig in één keer geaccordeerd retour waardoor ik de tijd die ik met het vinden van een goed onderwerp was verloren weer wat goed maakte. De beoordelaar van mijn onderzoeksvoorstel, de heer Denekamp had een aantal goede tips en opmerkingen die ik ter harte heb genomen en in de scriptie heb verwerkt. Vervolgens heb ik een prettig en leerzaam gesprek gehad met mijn begeleider de heer Grob en toen kon ik ‘echt’ aan de slag. Zowel het literatuur-‐ als het veldonderzoek heb ik als erg boeiend en leerzaam ervaren. Ik kreeg van mijn collega’s van het Achmea Zorgkantoor alle medewerking en kon het onderzoek in alle vrijheid uitvoeren. Ik vond het als beginnend onderzoeker in het begin vrij lastig om een onderwerpen af te baken en te beslissen of ik bepaalde aspecten wel of niet mee moest nemen in het onderzoek. Ondanks het feit dat juist hier in het onderzoeksmodel naar toegewerkt wordt, kreeg ik door de raadpleging van de literatuur en de afgenomen interviews nieuwe inzichten, die voor je gevoel ook van belang waren en invloed hadden op mijn onderzoeksvraag. Ik heb hierin voor mijn gevoel constant keuzes moeten maken. Dit was voor mij echt een leerproces en ben hierin door begeleider goed geholpen. Met de afronding van de scriptie zit mijn MBA opleiding erop. De afgelopen twee jaren stonden voor mij volledig in het teken van deze studie. Het is een tijd geweest waarin ik op alle gebieden van de bedrijfskunde enorm veel kennis en ervaring heb opgedaan. Met deze bagage ben ik voortaan beter in staat om mezelf te ontwikkelen en ga ik ervan uit een goede bijdrage te kunnen leveren aan mijn werkgever op het gebied van de bedrijfskunde.


50


51

Literatuur Baarda, B. De Goede, M. Teunissen, J (2009), Basisboek Kwalitatief onderzoek: Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek Bruel, M. & Colsen, C. 1999, De geluksfabriek, Over het binden en boeien van mensen in organisaties. Scriptum Books, Schiedam Covey, S.R. (1980) The 7 habits of highly effective people, powerful lessons in personal change. Franklin Covey, Ney York Daft, R.L. (2007). Organisatietheorie en Ontwerp Das, T.K. en Teng B.S. (1998), Between trust and control: developing confidence in partner cooperation in alliances. Academy of Management Review 23(3): 491–512 De Man, A. (2006) Alliantiebesturing, samenwerking als precisie-‐instrument, Van Gorcum, Assen, i.o.v. Stichting Management Studies, Den Haag Delden, van PJ, (2009), Samenwerking in de publieke dienstverlening Douma, M.U. (1997), Strategic alliances, fit or failure. Dissertatie Universiteit Utrecht Doz, Y.L., & Hamel, G. (1998). Alliance Advantage. The art of creating value through partnering. Boston MA: Harvard Business Scool Press. Gouldner, A.W. (1960). The norm of reciprocity: A preliminary statement. American Sociological Review, 25, 161-‐178. Gulati, R.(1998), Alliances and networks, in: Strategic Management Journal, vol.19, no.4 (april 1998), p.293-‐317 Hendrix, H., Konings, J., Doesburg, J., & de Groot, M. (1991). Functionele samenwerking: werkboek voor samenwerkingsverbanden in de zorgsector. Johnson, G. e.a. (2008), Exploring Corporate Strategy, 8th edition, 2008 Prentice Hal Kaats. E, e.a. (2005), Organiseren tussen organisaties, Scriptum Kleijn, H., Rorink F. (2005) Verandermanagement. Een plan van aanpak voor integrale organisatieverandering en innovatie Leurs, M., Mur-‐Veeman, I., Schaalma, H., Vries, N. de (2003). Integrale samenwerking gaat verder dan de samenwerking tussen professionals: introductie van het DISC-‐model. Tijdschrift Gezondheidswet Mintzberg, H ; Ahlstrand, B & Lampel, J. (1998) Op strategie safari, een rondleiding door de wildernis van strategisch management. Scriptum, Schiedam Nooteboom. (2002). Management van sociaal kapitaal voor leren tussen organisaties. In P. v. Baalen, M. Weggeman, & A. (. Witteveen, Kennis en management (pp. 156-‐185). Schiedam: Scriptum.


52

Oliver, C. (1990), Determinants of interorganizational relationships: Integration and future directions, in: Academy of Management Review, vol.15, no.2 (april 1990) Provan, K.G, A.Fish, J.Sydow (2007), Interorganizational networks at the network level: A review of the empirical literature on whole networks, in: Journal of Management, vol.33 (2007) Ring, P.S., A.H. van de Ven (1994), Developmental processes of cooperative interorganizational relatioships, in: The Academy of Management Review, vol.19, no.1 (januari 1994) Thibaut, J.W., & Kelley, H.H. (1959). The social psychology of groups. New York Torrington, D., Hall, L. & Taylor, S. 2008, Human Resource Management, Seventh edition, Pearson Education Limited, Essex Treacy, M., & Wiersema, F. (1997), De discipline van marktleiders, Verschuren & Doorewaard, (2007) Verschuren, P., Doorewaard, H. (2007). Het ontwerpen van een onderzoek Vloeberghs, D. 2006, Human Resource Management, Fundamenten en perspectieven, Uitgeverij Lannoo nv, Tielt Zagnoli, P. and Cardini, C., 1994, ‘Patterns of International R&D Cooperation for New Product Development: The Olivetti Multi-‐media Product. Zigger, G.W., G. Duysters (2004), Alliance capabilities and relational capital: An integrated perspective [working paper], Nijmegen School of Management, Nijmegen, 2004.


53

Bijlagen Bijlage A Organogram Inkoop Achmea Zorgkantoor

Zorginkoop Directie

Zorginkoop Ziekenhuizen, Medisch Specialistische

Zorg en GGZ

Zorginkoop Ouderen Gehandicaptenzorg en Hulpmiddelen

Zorginkoop 1e lijns zorg clustermanager

GGZ

V&V Thuiszorg

Hulpmiddelen Mobiliteit

Gehandicaptenzorg

Hulpmiddelen Persoonsgebonden

Zorginkoop Ontwikkeling

Interne Support Directiesecretariaat

Huisartsen

Paramedisch, Health, Present

Vrijgevestigde Psychiaters en Psychotherapeuten

Tandheelkunde

Farmacie

Geboortezorg

1e lijns Leveranciersmanagement

Medisch Specialistische Zorg

Zorgkantoren Administratie

Bureau Zorgtoewijzing

Medisch Specialistische Zorg


54


55

Bijlage B Vragenlijst + overzicht geïnterviewden

KODANI 1.2 kernbegrip dimensie aspect interview vraag/ topic

1.

Strategische samenwerkingscondities

Collectieve kracht Inzet middelen Waren de deelnemende partijen volgens u in staat om de doelstellingen van het project te behalen?

2.


Collectieve kracht Vertrouwen Had u het gevoel dat de organisaties onderling op basis van vertrouwen met elkaar samenwerkten?

3.


Onderlinge Conflicten machtfricties Was er tijdens de samenwerking frequent sprake van onderlinge conflicten? Zo ja, waardoor kwam dit volgens u?

4.


Onderlinge Conflicten machtfricties Op welke wijze werden deze conflicten beslecht?

5.


Onderlinge afhankelijkheid

Dominantie Was er binnen het project sprake van onderlinge afhankelijkheid?

6. Ontwikkelstadia Lering trekken Haalbaarheid Op welke wijze is het project tot stand gekomen?

7. Ontwikkelstadia Lering trekken Haalbaarheid Op welke wijze is de haalbaarheid van het project in deze fase

getoets?

8. Ontwikkelstadia Doelen bepalen Haalbaarheid Zijn de doelstellingen volgens u scherp geformuleerd?

9.

Ontwikkelstadia Structureren Monitoring Op welke wijze wordt volgens u de voortgang van de projectdoelstellingen bewaakt? En door wie?

10.

Ontwikkelstadia Doelen bepalen Draagvlak Dragen de doelstellingen volgens u bij aan de realisatie van de visie en strategie?

11. Organisatiekenmerken Strategie Draagvlak Bent u bekend met de doelstellingen van het project?

12.

Lerend Vermogen Verandervermogen Coördinatie Welke coördinatievorm is er binnen het zorgkantoor afgesproken? (overleg x keer per maand, notulen, actielijsten etc...) hoe wordt het management geïnformeerd?

13. Organisatiekenmerken Structuur Afstemming Hoe was de onderlinge afstemming binnen het zorgkantoor?

14.

Organisatiekenmerken Proces Ondersteuning Wordt het project voldoende ondersteund op het gebied van ICT en procesondersteuning?

15.

Lerend Vermogen Managementstijl Betrokkenheid Tijdverdeling tussen extern en intern betrokkenen in balans? (gevaar dat te weinig aandacht is voor intern proces)

16. Lerend Vermogen Managementstijl Betrokkenheid Is het management actief bij het project betrokken geweest?


56

Overzicht functies geïnterviewden 1. Manager Zorgkantoor 2. Projectleider PVB 3. HR adviseur 4. beleidsadviseur GZ 5. accountmanager GZ

17.

Lerend Vermogen Vertrouwen Extern gericht Is uw vertrouwen in de andere organisaties tijdens het project toegenomen?

18. Lerend Vermogen Competentiemanagem

ent Ontwikkeling Op welke wijze wordt 'samenwerken' binnen uw organisatie geleerd?

19. Lerend Vermogen Competentiemanagem

ent Ontwikkeling Krijgt u voldoende ondersteuning van HR om te leren samenwerken?

20.

Ontwikkelstadia Praktisch samenwerken

resultaatafspraken

Zijn de doelstellingen volgens u voldoende vertaald naar concrete resultaatafspraken?

21.

Ontwikkelstadia Praktisch samenwerken

Bereidheid Was er onder de betrokken medewerkers de bereidheid om aan het project mee te werken?

22.

Ontwikkelstadia Verbreden en verdiepen

evaluatie Werd er volgens u voldoende tussentijds geëvalueerd en indien nodig adequaat bijgestuurd?

23.

Lerend Vermogen Verandervermogen Draagvlak Bent u in de beginfase van het project gevraagd naar uw mening over de haalbaarheid van het project?


57

Bijlage C

Kamerstuk 30 597 Toekomst AWBZ

nr. 134 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 februari 2010

Inleiding 1.

Uw kamer en ik hebben al meerdere malen gedebatteerd over de toekomst van de langdurige zorg. Onder andere aan de hand van brieven waarin ik mijn visie heb beschreven, namelijk «Zeker voor zorg, nu en straks»1 en «Nadere uitwerking toekomst van de AWBZ»2. Tijdens de begrotingsbehandeling 2010 hebben enkele van uw leden aangegeven wederom behoefte te hebben aan een brief over mijn visie op de langdurige zorg. In reactie daarop heb ik allereerst aangegeven met welke ambitieuze veranderingsagenda ik, in lijn met het SER-advies, bezig ben. Daarnaast heb ik u gezegd dat ik u deze nu voorliggende brief zou sturen, waarin ik mijn eerder beschreven visie in het kort weergeef en vertaal naar de bekostiging van de AWBZ-zorg. Bij alle veranderingen die ik doorvoer om ervoor te zorgen dat de AWBZ er ook op de langere termijn voor de meest kwetsbare mensen is, staat voor mij de versterking van de relatie tussen cliënt en professional c.q. mantelzorger voorop. De bekostiging moet, als belangrijk instrument binnen de AWBZ, het versterken van die relatie mede ondersteunen. De inzet is daarbij dat de bekostiging geen belemmering vormt en de cliënten en professionals stimuleert om hun eigen verantwoordelijkheid waar te kunnen maken.

Nadat ik mijn visie nog eens heb samengevat, zal ik in paragraaf 3 aangeven dat adequate bekostiging belangrijk is om goede zorg voor de meest kwetsbare mensen te realiseren. In de paragrafen daarna zal ik ingaan op een aantal specifieke onderwerpen. Omdat deze brief een agenderend karakter heeft, beschrijf ik in paragraaf 4, 5 en 6 dat ik in de komende maanden een aantal onderzoeken laat uitvoeren en gesprekken met veldpartijen aanga om vervolgens te kunnen bepalen welke verdere stappen ik wil zetten. Dit doe ik omdat ik hecht aan zorgvuldigheid. Ik sluit de brief af met een concluderende passage in paragraaf 7.


58

Visie 2.

Ongeveer 600 000 mensen in onze samenleving zijn aangewezen op langdurige zorg. Het gaat om mensen die kwetsbaar zijn en door hun beperkingen in hun dagelijks leven belemmerd worden. Zij krijgen thuis (380 000) of in een instelling (220 000) zorg die vanuit de AWBZ wordt gefinancierd, maar daarnaast vaak ook vanuit de Zorgverzekeringswet, de Wmo (gemeente) en de Wet op de jeugdzorg (provincie). Ik denk bijvoorbeeld aan een dementerende oudere die zelfstandig kan wonen door de inzet, zorg en aandacht van zijn of haar mantelzorgers. Met enige regelmaat bezoekt deze oudere de huisarts en soms ook een medisch specialist (Zvw). Daarnaast krijgt hij of zij een aantal uren per week verzorging vanuit de AWBZ, elke dag een maaltijd en een aantal uren per week huishoudelijke hulp (Wmo). Om deze kwetsbare cliënten zo goed mogelijk te ondersteunen in hun dagelijks leven, moeten het aanbod en de bekostiging vanuit de verschillende wettelijke stelsels elkaar aanvullen en vloeiend in elkaar over lopen.

Zeker van zorg, nu en straks

Het is een verworvenheid dat voor iedereen die zeer kwetsbaar is, en daardoor een onbetwistbare behoefte heeft aan langdurige zorg, de AWBZ beschikbaar is en blijft. Ons op solidariteit gestoelde zorgstelsel maakt dat mogelijk. Solidariteit betekent in de langdurige zorg dat wij met z’n allen mogelijk maken dat de zeer kwetsbare mensen in onze samenleving de zorg krijgen die zij nodig hebben. Aan solidariteit hangt een prijskaartje en daaraan is ook een zekere grens verbonden. Daarbinnen moet solidariteit leiden tot een gelijke en rechtvaardige inzet van de zorg bij een gelijke zorgbehoefte van cliënten. Daartoe is een onafhankelijke en objectieve toegang tot de AWBZ in de vorm van de indicatiestelling cruciaal.

In mijn brief «Zeker van zorg, nu en straks», waarin ik mijn reactie op het SER-advies over de toekomst van de AWBZ heb gegeven, heb ik aangegeven dat maatregelen noodzakelijk zijn om de solidariteit, en daarmee de zorg voor de aller kwetsbaarste mensen, te kunnen behouden. In die brief heb ik een ambitieuze agenda aangekondigd, die ik momenteel aan het uitvoeren ben, Die agenda bestaat uit uitdagingen zoals het versterken van de positie van de cliënt2, het vergroten van keuzevrijheid en diversiteit in wonen, het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het bevorderen van innovatie, het bestendigen van de solidariteit en houdbaarheid en het verminderen van de bureaucratie door kwaliteit en eenvoud van de uitvoering. In de wetenschap dat goede zorg uiteindelijk bepaald wordt door de interactie tussen cliënt en professional op de werkvloer en dat de verbeteringen daarom ook op de werkvloer vorm moeten krijgen.

Een divers aanbod, dat aansluit bij de vraag

De vraag van de cliënt en het aanbod van wonen, zorg en welzijn moeten bij elkaar aan kunnen sluiten. Mijn overtuiging is dat er, door de grotere vrijheid van investeringen voor bouw en de grotere vrijheid van de cliënt om de zorgaanbieder en zorg te kiezen, op termijn een variëteit van zowel zelfstandig als onzelfstandig wonen


59

ontstaat. Een voldoende ruim aanbod is onmisbaar om de keuzevrijheid tot zijn recht te laten komen.

Deze diversiteit doet recht aan de verschillen die er nu eenmaal tussen gebruikers van de AWBZ bestaan. Zo vind ik het bijvoorbeeld begrijpelijk dat iemand die relatief jong is en met een partner en/of gezin leeft en een progressieve ziekte heeft of door een ongeluk of aandoening lichamelijk gehandicapt is geraakt waardoor hij/zij in toenemende mate beperkt zelfredzaam is, zo lang mogelijk thuis wil blijven wonen. Voor iemand die zodanig dement is dat de zelfredzaamheid ernstig is aangetast, maar wel zelfstandig woont of te maken heeft met een mantelzorger die overbelast is of dreigt te raken, kan zelfstandig wonen een te grote opgave zijn, waardoor een indicatie met het recht op verblijf uitkomst biedt.

Persoonsvolgende bekostiging 5.

Met de introductie van de zorgzwaartepakketten in de intramurale zorg (ZZP’s) is een belangrijke stap gezet naar een bekostiging die de cliënt volgt: de persoonsvolgende bekostiging (PVB). PVB is een instrument om de vergoeding aan de zorgaanbieder direct te koppelen aan de zorgkosten die voor een bepaalde cliënt worden gemaakt. Hierbij is de hoogte van de vergoeding gekoppeld aan de zorgzwaarte van de cliënt. Het pgb blijft naast PVB bestaan.

Ik moet echter ook constateren dat, onze inspanningen ten spijt, de huidige bekostiging nog onvoldoende ondersteunend is voor «zorg in de vertrouwde omgeving». Dit komt onder meer doordat er in de huidige situatie nog geen vloeiende overgang bestaat tussen de bekostiging van intramurale zorg en zorg die in een zelfstandige woonsituatie wordt gegeven. Wanneer ik recht wil doen aan de behoeften van cliënten zou de ontwikkeling van PVB idealiter niet bij de zorg die met verblijf gepaard gaat beginnen. Redeneren vanuit de startsituatie, waarbij mensen zelfstandig wonen en zorg krijgen, is een logischere weg.

Dit kan bereikt worden door in de bekostiging het startpunt te leggen bij de zorg in de zelfstandige woonsituatie. Ik streef ernaar een vloeiende lijn van zorgpakketten te realiseren die loopt vanaf de lichtste behoefte aan zorg tot de zwaardere behoefte aan zorg. De keuze voor zelfstandig of niet zelfstandig wonen hangt daarbij af van wat de cliënt wil, waarbij alleen de cliënten met de zwaarste behoefte aan zorg, toezicht en/of bescherming aanspraak kunnen maken op niet-zelfstandig wonen. De bekostiging moet daarbij aansluiten.

De zorgpakketten voor cliënten in de langdurige zorg zijn gebaseerd op de zorgbehoefte van vergelijkbare cliënten (cliëntprofielen) en zijn een uitwerking van de aanspraken in de indicatiestelling. Een zorgpakket is dus een weergave van de zorgbehoefte van mensen met een vergelijkbare zorgzwaarte. Het pakket moet de cliënt ook in staat stellen om daarbinnen de door de cliënt gewenste zorg en zorgaanbieder(s) te kiezen. Er moet kortom maatwerk zijn bij het krijgen van de zorg. Met zorgpakketten moet het voor de cliënt mogelijk worden om onderdelen van het pakket onderling uit te wisselen (substitutie) en onderdelen bij verschillende


60

zorgaanbieder(s) te verkrijgen. Met het persoonsgebonden budget is dit al mogelijk. Om zorgzwaartepakketten te kunnen gebruiken in de bekostiging, kan worden voortgebouwd op de ZZP’s die zijn geïntroduceerd en de extramurale zorgzwaartepakketten die momenteel worden ontwikkeld (EZP’s).

Een belangrijke stap bij de verdere introductie van PVB is dat de cliënt een steviger rol krijgt. Over het verstevigen van deze rol gaat mijn uiteenzetting hieronder met name. In de samenleving bestaat breed draagvlak om bij de invulling van de zorg de cliënt zelf een centrale rol te geven, door middel van onder andere informatievoorziening over het zorgarrangement, grotere keuzevrijheid en het zorgplan. In de meest vergaande variant krijgt de cliënt na de indicatie te horen welke budgetruimte hij of zij heeft en kan daarmee zelf de zorgcomponenten afspreken met de zorgaanbieder(s).

Met PVB staat de vraag centraal en niet langer het aanbod. Het centrale doel van de PVB is immers om cliënten een grotere rol te geven bij de aansluiting van het zorgaanbod op de behoefte van de cliënt. Onderliggende doelen daarbij zijn:

• Keuzevrijheid voor cliënten bij de:

• zorginkoop: bij welke aanbieder(s);

• zorglevering: welke zorg bínnen de ruimte die de geïndiceerde zorg biedt;

• Stimulans voor aanbieders om te komen tot:

• een meer op de cliënt toegespitst zorgaanbod;

• een efficiëntere werkwijze.

• Faciliterende rol voor zorgkantoor/zorgverzekeraar:

• het zorgkantoor ondersteunt de cliënt bij het verkrijgen van goede zorg.

Bij het vergroten van de rol van de cliënt denk ik in de huidige uitwerking niet aan een variant waarbij de cliënt zelf de financiële afwikkeling van de zorginkoop op zich neemt. Er wordt dus niet voorzien in modellen van PVB waarbij de cliënt, net als bij het pgb, een bedrag op de eigen rekening ontvangt, dat men zelf mag uitgeven en moet verantwoorden. Dit is mede ingegeven door mijn uitgangspunt, dat de introductie van PVB niet mag leiden tot calculerende zorggebruikers. Het gaat immers niet zozeer om de aan de zorgzwaarte gekoppelde vergoeding, maar juist om de omvang en kwaliteit van de geleverde zorg. Bij de huidige ZZP’s is al flexibiliteit ingebouwd, die de cliënt en de zorgaanbieder kunnen benutten bij het gezamenlijk bepalen van de inhoud van het zorgplan.

Een steviger rol van de cliënt binnen de PVB kan de vorm aannemen van een vergoedingsbon of een trekkingsrecht. Aan beide modaliteiten kan men ook de term «voucher» verbinden. In mijn brief aan uw Kamer van 12 juni 2009 heb ik deze


61

mogelijkheid reeds genoemd en aangegeven dat nadere verkenning van deze mogelijkheid zal moeten plaatsvinden. In het algemeen overleg van 18 juni 2009 over de toekomst van de AWBZ hebben vooral mevrouw Wiegman en de heer De Vries gewezen op de wenselijkheid van introductie van dit instrument in het kader van de PVB. Er zijn verschillende studies uitgevoerd naar de vormgeving van een «vouchersysteem»1. Uit deze onderzoeken komt het beeld naar voren dat een papieren voucher administratief belastend is en complex is vorm te geven (fraudegevoeligheid). Gezien de eerdere onderzoeken is de vorm van het instrument PVB dat mij nu voor ogen staat:

«een elektronisch geregistreerd trekkingsrecht, dat door de cliënt kan worden benut om afspraken te maken met één of meerdere zorgaanbieders»

In dit model zal een organisatie de trekkingsrechten beheren en de feitelijke betalingen verrichten. Bij een lichtere variant wordt niet uitgegaan van trekkingsrechten die op geld zijn gewaardeerd, maar is sprake van helder omschreven zorgaanspraken. In dat geval is de vormgeving van PVB:

«een elektronisch geregistreerde set van aanspraken, die door de cliënt kan worden benut om afspraken te maken met één of meerdere zorgaanbieders»

In het algemeen overleg van 18 juni 2009 (kamerstuk 30 597, nr. 99) hebben mevrouw Wiegman en de heer De Vries aangedrongen op een experiment om de instrumenten in het kader van de PVB in de praktijk te testen. Deze suggestie heb ik graag overgenomen. Beide varianten zullen in de praktijk worden uitgeprobeerd. De eerste variant met op geld gewaardeerde vouchers zal worden getest door ActiZ en LOC in de sector voor verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg. Een plan van aanpak is in voorbereiding. Het beoogde pilotjaar is 2011. De tweede variant met aanspraken wordt in de periode september 2009-december 2010 getest in Drenthe bij de intramurale zorg aan verstandelijk gehandicapten (VGN en CG-raad, zie kader).

Het uitvoeren van de pilots biedt de mogelijkheid om meer inzicht te krijgen in de dilemma’s die nog verbonden zijn aan de introductie van één van beide varianten.

Zo zal aandacht worden besteed aan de volgende aspecten:

• hoe kan worden voorkomen dat de introductie leidt tot calculerende cliënten?

• zijn de geteste instrumenten geschikt voor alle cliënten en op welke wijze moeten cliënten worden ondersteund bij het keuzeproces?

• op welke wijze kan een balans worden gevonden tussen de keuzevrijheid van cliënten en de grenzen die door het zorgkantoor worden gesteld in het kader van de contractering?

• evenwicht tussen gezamenlijke activiteiten en individuele begeleiding


62

Project Drenthe

In Drenthe is een proefproject PVB gestart voor cliënten met een verstandelijke beperking. Doel voor cliënten is dat zij een keuze (uit meerdere alternatieven) kunnen maken. Dit houdt in dat zij uit het aanbod een gerichte selectie maken en bij één of meerdere zorgaanbieders een «offerte» aanvragen, waaruit zij dan een keuze maken voor het aanbod dat het beste bij hun wensen aansluit.

Binnen het project wordt de cliënt die een indicatie heeft gekregen door het zorgkantoor geïnformeerd over de mogelijkheden in de provincie Drenthe, de keuzemogelijkheden en de mogelijkheden voor ondersteuning bij het kiezen. Vervolgens oriënteert de cliënt zich met deze informatie op het zorgaanbod en neemt contact op met mogelijke zorgaanbieders voor een nadere oriëntatie.

Bij één of meerdere zorgaanbieders vraagt hij – gegeven zijn indicatie – een «offerte» voor het bieden van een passend zorgaanbod. De cliënt maakt zijn keuze voor de zorgaanbieder en tekent een zorgovereenkomst. Voor zorgaanbieders geldt dat zij geprikkeld worden tot het leveren van doelmatige en kwalitatief goede zorg in de vorm van een zorgarrangement dat past bij de indicatie en de voorkeur van de cliënt, vastgelegd in een (verplicht) zorgplan. In dit experiment is het ook mogelijk dat de cliënt de dagbesteding afneemt bij een andere aanbieder dan waaraan hij voor de woon/zorgfunctie is verbonden.

Het project is 1 september 2009 gestart en eindigt 31 december 2010, waarna de ervaringen geëvalueerd zullen worden. Dit levert informatie op voor mogelijke verdere landelijke invoering.

Het systeem van PVB zal worden uitgevoerd binnen de huidige kaders, met de indicatiestelling door het CIZ en regionale AWBZ-budgetten. Er is een belangrijke rol weggelegd voor zorgkantoren, en vanaf 2012 eventueel de zorgverzekeraars, om cliënten te ondersteunen bij hun keuzeproces. Voor cliënten zijn de keuzes niet onbegrensd, omdat het zorgkantoor rekening moet houden met de budgettaire kaders. Het ligt in de rede dat zorgkantoren een centrale rol op zich nemen om de rechten en afspraken van de cliënten te registreren. Zij zullen ook een rol spelen bij het zorginkoopproces door bijvoorbeeld raamafspraken te maken met de zorgaanbieders, waarin nader wordt ingegaan op onder meer kwaliteitseisen en de eventuele differentiatie in tarieven afhankelijk van de te leveren zorg. De cliënt wordt dan door het zorgkantoor geïnformeerd over de omvang van het trekkingsrecht en de zorgaanbieders waarmee het zorgkantoor een contract heeft afgesloten. Daarbij wordt ook ingegaan op de aard en de kwaliteit van de beschikbare zorg per zorgaanbieder. De cliënt zal vervolgens samen met de zorgaanbieder afspraken maken over de inhoud van de te leveren zorg en deze afspraken vastleggen in een zorgplan. Het zorgkantoor dient zich aan te sluiten bij de keuze van de cliënt en zal het ook mogelijk moeten maken dat vergoeding van de geleverde zorg plaatsvindt bij zorgaanbieders die niet op voorhand door het zorgkantoor zijn gecontracteerd. Daarbij is het wel denkbaar dat aanvullende voorwaarden worden verbonden aan de vergoeding bij niet gecontracteerde aanbieders.


63

Nadat de zorg daadwerkelijk is geleverd, krijgt de zorgaanbieder een vergoeding voor zover het elektronisch vastgelegde trekkingsrecht niet wordt overschreden. Daarbij wordt rekening gehouden met de afspraken die door het zorgkantoor en de zorgaanbieders op voorhand zijn gemaakt. Indien de uitvoering van de AWBZ wordt overgedragen aan zorgverzekeraars, dan kan de zorgverzekeraar de taken van het zorgkantoor overnemen en zou ook de betaalfunctie kunnen overgaan naar de zorgverzekeraar. Over de stand van zaken ten aanzien van de uitvoering van de AWBZ bent u met een aparte brief geïnformeerd1.

De rol van de cliënt binnen de PVB dient nog verder te worden uitgewerkt. Samen met de cliëntenorganisaties, zorgaanbieders, zorgverzekeraars/zorgkantoren en gemeenten wil ik dit begin 2010 verder verkennen.

Behandeling in verzorgings- en verpleeghuizen en gehandicaptenzorg

Met de introductie van zorgzwaartebekostiging is weliswaar een eerste stap gezet naar PVB, maar er bestaat nog een tweedeling in de bekostiging van de component behandeling in de sector Verpleging en Verzorging (V&V) en de gehandicaptensector als gevolg van het vigerende toelatingsbeleid. Ik heb uw Kamer eerder tijdens een algemeen overleg op 30 juni 2009 (kamerstuk 30 597, nr. 102) over de invoering van de zorgzwaartebekostiging toegezegd om u nog in 2009 te informeren over de wijze waarop ik in de toekomst wil omgaan met de bekostiging van de component behandeling in de zorgzwaartepakketten. In bijlage 1 ga ik hier nader op in.

Samenvatting concrete activiteiten

Om de rol van de cliënt in de PVB te kunnen verstevigen, zal ik de komende periode het volgende doen:

• uitvoeren van een pilot met aanspraken in de periode tot december 2010 bij de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten in Drenthe;

• voorbereiden van een pilot die in 2011 start met op geld gewaardeerde vouchers in de VV&T-sector;

• begin 2010 in contact treden met cliëntenorganisaties, zorgaanbieders, Zorgverzekeraars Nederland en gemeenten om de verdere uitwerking van PVB verder te verkennen, en

• na overleg met veldpartijen in het voorjaar van 2010 een standpunt bepalen over hoe om te gaan met de component behandeling in zorgzwaartepakketten.

Samen in zorg

Documents

Transcript of Samen in zorg