Samen Fit Inzet van ICT tegen overgewicht

Gert Hengeveld

Juni 2012

2

Colofon

Uitgave

Gert Hengeveld

Duivenvoordestraat 75B

3021 PE Rotterdam

http://www.ghengeveld.nl

+31 (0)6 23 54 77 23

info@ghengeveld.nl

Stagebedrijf

Finalist

Stationsplein 45, A4.191

3013 AK Rotterdam

http://www.finalist.nl

+31 (0)88 217 08 00

Opleiding

Mediatechnologie, cohort 2008

Instituut voor Communicatie, Media en Informatietechnologie

Hogeschool Rotterdam

Bedrijfsbegeleider: Okke van ’t Verlaat

Begeleidend docent: Rob Zoeteweij

Studentnummer: 0811927

3

Samenvatting Summary

Overgewicht is een groeiend probleem in de westerse wereld, ook

in Nederland. Ruim de helft van de volwassenen is te zwaar. Ook

veel kinderen zijn te dik. Overgewicht is na roken de belangrijkste

oorzaak van ziekten. Te dik zijn is niet alleen slecht voor de

gezondheid, bij kinderen heeft het vooral ook psychosociale

gevolgen.

Om overgewicht bij kinderen structureel aan te pakken is het

noodzakelijk om de levensstijl van het hele gezin te veranderen.

Zonder steun van de ouders zal een kind nooit in staat zijn de

eigen levensstijl te verbeteren. Het is daarom van belang dat ook

de ouders worden gemotiveerd te veranderen.

Naar de psychologie achter wat mensen motiveert is al veel

onderzoek gedaan. Diverse theorieën zijn ontwikkeld op dit

gebied. Op basis van deze theorie is het mogelijk om een geschikte

digitale interventie te ontwikkelen.

Het concept dat is ontwikkeld is gericht op de actieve fasen van

het proces van gedragsverandering. Het doel is de gebruikers te

motiveren om actief met de leefstijlverandering bezig te blijven.

Daarbij is rekening gehouden met het feit dat een kind niet

zelfstandig in staat is een bewuste gedragsverandering te

realiseren, met als resultaat een buddy systeem voor ouder en

kind.

Aanbevolen wordt om de applicatie als hulpmiddel in te zetten bij

de behandeling van professionals. Zo is de kans op succes groter

en wordt het werk van een professional gemakkelijker.

Obesity is a growing problem in the Western world, including the

Netherlands. Over half of adults are overweight and many children

are too fat. Overweight is the leading cause of disease after

smoking. Being overweight is not only bad for health, for children

it mainly has psychosocial consequences.

To effectively counter the problem of overweight in children, it’s

necessary to change the lifestyle of the entire family. Without

parental support a child will never be able to change its own

lifestyle. Therefore it’s important that parents are motivated to

change as well.

A lot of research on the subject of human motivation has already

been conducted. Various theories related to the subject have been

developed. Based on these theories, it’s possible to develop a

suitable digital intervention.

The concept which has been developed is aimed at the active

stages of the process of behaviour change. The goal is to motivate

users to stay actively involved with the lifestyle change. It has been

taken into account that a child is unable to realise a conscious

behaviour change on its own. Therefore the final concept is a

buddy system involving both parent and child.

It’s recommended to implement the application as a tool for

professionals. This will increase the application’s potential and

make a professional’s work easier.

4

Voorwoord

Als toekomstig mediatechnoloog geloof ik dat technologie het

verschil kan maken. Goede hard- en software dient de eind-

gebruiker en verbetert de levenskwaliteit van alle partijen, hoe

klein het verschil ook is. Gebruiksvriendelijkheid draagt in grote

mate bij aan dat verschil. De beste technologie vermindert

frustraties, maakt moeilijke taken makkelijk en zit niet in de weg.

Tijdens mijn afstuderen heb ik onderzoek gedaan naar de

mogelijkheden om ICT in te zetten bij het tegengaan van

overgewicht bij kinderen. Een onderwerp dat zo ver afstaat van het

vakgebied van de mediatechnoloog vereist een verdieping in

nieuw, onbekend terrein. Als mediatechnoloog moet je bereid zijn

je in andere vakgebieden te verdiepen, om in staat te zijn goede en

gebruiksvriendelijke software te ontwikkelen. Gelukkig heeft

Finalist mij de volledige vrijheid gegeven om onderzoek te doen

naar een ander vakgebied dan de ICT.

In de eerste plaats wil ik Finalist bedanken voor de mogelijkheid

om bij dit mooie bedrijf af te studeren. Mijn dank gaat met name

uit naar Okke van ‘t Verlaat van Finalist en Rob Zoeteweij van

Hogeschool Rotterdam, voor hun begeleiding en ondersteuning

gedurende het afstudeertraject. Zonder hen zou mijn afstuderen er

heel anders uit hebben gezien.

Op verschillende momenten heb ik de hulp ingeschakeld van

professionals. Ik wil dan ook Ingrid Mimpen van Voeding&Zo,

Ingrid Stieber en Daniël Viergever van Lekker Pûh!!!, Rob Oudkerk

van de Haagse Hogeschool en Marieke Willemsen van het

Convenant Gezond Gewicht bedanken voor hun inzichten, tips en

adviezen. De applicatie die is ontwikkeld is mede het resultaat van

hun ideeën en feedback.

Ten slotte bedank ik collega’s Marco Plaisier en Twan van Vlerken

voor hun hulp bij het genereren van concepten. De brainstorm was

nuttig en mijn bezoek aan kantoor Eindhoven was erg gezellig.

5

Inhoudsopgave

Colofon ....................................................................................................................... 2

Samenvatting .......................................................................................................... 3

Voorwoord ............................................................................................................... 4

Inhoudsopgave ....................................................................................................... 5

1. Inleiding .......................................................................................................... 6

Onderzoeksvraag .............................................................................................. 6

Onderzoeksmethode en afbakening ........................................................ 6

Leeswijzer............................................................................................................ 7

Begrippen ............................................................................................................ 7

2. Overgewicht en obesitas .......................................................................... 8

Oorzaken van overgewicht ........................................................................... 9

Het probleem van overgewicht bij kinderen ........................................ 9

Aanpak van overgewicht bij kinderen ................................................. 10

Conclusie ........................................................................................................... 12

3. Motivatie voor gedragsverandering ................................................. 14

Beredeneerd gedrag en gepland gedrag ............................................. 14

Self-efficacy ...................................................................................................... 15

Identiteit ............................................................................................................ 17

Fasen van verandering ................................................................................ 17

Veranderingsprocessen .............................................................................. 18

Vergemakkelijken van gedragsverandering ...................................... 20

Conclusie ........................................................................................................... 21

4. Inzet van ICT ............................................................................................... 22

eHealth interventies ..................................................................................... 22

Recente ontwikkelingen ............................................................................. 23

Sociale marketing en social media ......................................................... 23

Conclusie ........................................................................................................... 24

5. Ontwikkeling van een eHealth interventie .................................... 26

Samen Fit .......................................................................................................... 26

Conclusie ........................................................................................................... 30

6. Conclusies en aanbevelingen .............................................................. 32

Referenties ............................................................................................................ 34

Bijlagen ................................................................................................................... 38

Body Mass Index-tabel voor jongens en meisjes ............................. 38

Groeidiagrammen 2010: BMI-voor-leeftijd ....................................... 38

Interview met Ingrid Mimpen ................................................................. 39

Interview met Ingrid Stieber .................................................................... 41

Interview met Rob Oudkerk ..................................................................... 42

Interview met Marieke Willemsen ........................................................ 43

Concepten voor eHealth interventies ................................................... 44

Feedback op prototype ............................................................................... 49

6

1. Inleiding Deze scriptie is het resultaat van vijf maanden onderzoek naar het maatschappelijke probleem van overgewicht bij kinderen en de

mogelijkheden die ICT biedt om het probleem aan te pakken. In dit hoofdstuk wordt het onderwerp geïntroduceerd en wordt het

onderzoek toegelicht.

Overgewicht is een groeiend maatschappelijk probleem. De

gevolgen van overgewicht zijn zowel financieel als psychosociaal

merkbaar. Het onderwerp is gekozen omdat het probleem voor

velen heel herkenbaar is en de inzet van ICT om het probleem te

verhelpen nog in de kinderschoenen staat.

Overgewicht speelt niet alleen bij volwassenen, maar ook steeds

meer bij kinderen. De gekozen doelgroep is Nederlandse kinderen

in de leeftijd 9 tot 12 jaar, alsmede ouders met kinderen in deze

leeftijdscategorie. Deze doelgroep is gekozen omdat het

veranderen van de leefstijl van kinderen de meest effectieve

manier is om overgewicht op de lange termijn aan te pakken.

Bovendien spelen de ouders een belangrijke rol bij het

ontwikkelen van overgewicht. Het is dan ook van belang om beide

groepen te benaderen.

Onderzoeksvraag

Hoe kan ICT worden ingezet om overgewicht bij kinderen te

verminderen?

Deelvragen

1. Waarom is overgewicht bij kinderen een probleem?

2. Hoe kan iemand worden gemotiveerd om een gezondere

leefstijl aan te leren?

3. Op welke manier wordt ICT momenteel door professionals

ingezet om overgewicht tegen te gaan?

4. Welke kansen liggen er nog voor de inzet van ICT?

Onderzoeksmethode en afbakening

De kern van het onderzoek bestaat uit literatuurstudie. Op basis

van de beschikbare wetenschappelijke literatuur worden diverse

oplossingsrichtingen gezocht. Daarnaast wordt onderzoek gedaan

naar de hedendaagse professionele aanpak van overgewicht op

basis van interviews met diverse experts. Ook is gedurende de

ontwikkeling van het prototype hierop feedback verkregen van

dezelfde experts.

Aangezien deze scriptie gaat over toegepast onderzoek, is er ook

een beroepsproduct ontwikkeld. Er is gekozen om een prototype

op te leveren van een digitale interventie, die als doel heeft om

overgewicht bij de doelgroep te verminderen. De ontwikkeling van

het prototype bestaat uit de conceptfase en de ontwikkelfase en

omvat dan ook zowel de creatieve als de technische kant van

Mediatechnologie.

In het onderzoek wordt geen onderscheid gemaakt op basis van

etnische of sociaaleconomische achtergrond. Allochtone bevol-

kingsgroepen hebben vaak te kampen met cultuurgerelateerde

oorzaken voor overgewicht. Een interventie voor deze groepen

7

vereist aanvullend onderzoek. Onderzoek naar cultuurspecifieke

oorzaken staat echter te ver af van de opleiding Mediatechnologie.

Leeswijzer

Deze scriptie bestaat uit zes hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk,

de inleiding, introduceert het onderwerp en beschrijft hoe het

onderzoek is aangepakt.

De hoofdstukken twee tot en met vier scheppen het theoretisch

kader en zijn dan ook gebaseerd op de gedane literatuurstudie,

aangevuld met eigen inzichten en conclusies. Daarbij komen de

deelonderwerpen overgewicht en obesitas, motivatie voor

gedragsverandering en ICT aan bod. Ook wordt de relatie gelegd

tussen de deelonderwerpen en wordt besproken hoe ze elkaar

kunnen versterken.

In hoofdstuk vijf wordt de ontwikkeling van het beroepsproduct

behandeld. De theorie van de voorgaande hoofdstukken wordt

gerelateerd aan de conceptontwikkeling en –keuze. Zo wordt de

combinatie van de deelonderwerpen gebruikt om een sterke

interventie neer te zetten.

Tenslotte worden in hoofdstuk zes de belangrijkste conclusies van

het onderzoek nogmaals behandeld. Daarnaast worden

aanbevelingen gedaan voor eventuele verdere ontwikkeling van

de interventie.

Begrippen

BMI: Body-Mass Index of Queteletindex. Een index die de

verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft.

Wordt berekend volgens de formule BMI = massa / lengte2, met

massa in kilogram en lengte in meters.

Interventie: Geheel van activiteiten waarmee hulpverleners voor

en met cliënten problemen voorkomen of oplossen om zo een

bijdrage te leveren aan het bevorderen en in stand houden van de

gezondheid.

Leefstijl: Min of meer stabiel patroon van vertoond gedrag op het

gebied van voeding, bewegen en andere zaken die van invloed zijn

op gezondheid en welzijn.

8

2. Overgewicht en obesitas Overgewicht en obesitas vormen een groeiend maatschappelijk probleem. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de definitie van overgewicht

en obesitas en de mate waarin het een probleem vormt voor de samenleving.

Overgewicht en obesitas worden vaak door elkaar gebruikt, maar

hebben een verschillende betekenis. Volgens de definitie van de

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is er sprake van over-

gewicht wanneer een persoon een Body-Mass Index (BMI) heeft

dat hoger dan of gelijk aan 25 is. Van obesitas of ernstig

overgewicht is sprake bij een BMI van 30 of hoger (World Health

Organisation, 2000). Bij een BMI van 40 of hoger wordt soms ook

de term morbide obesitas gebruikt, wat aangeeft dat er een

verhoogde kans is om te overlijden aan de gevolgen van obesitas.

Hoewel deze definitie in vrijwel alle onderzoeken en literatuur

wordt gebruikt, geeft het niet noodzakelijk een betrouwbare

indicatie van een gevaar voor de gezondheid. In de berekening van

de BMI wordt namelijk geen rekening gehouden met verschillen in

vetvrije massa, waardoor bijvoorbeeld atleten een hoog BMI

kunnen hebben maar een laag vetpercentage.

Tabel 1: Risico op metabolische complicaties naar buikomtrek

Buikomtrek (cm)

Mannen Vrouwen

Verhoogd >= 94 >= 80

Zeer verhoogd >= 102 >= 88

Een betere indicator van een verhoogd risico is de buikomtrek. Te

veel vet rond de organen in de buikholte vormt namelijk het

grootste gezondheidsrisico (Pi-Sunyer, 1991). Voor de Neder-

landse bevolking is een norm opgesteld, weergegeven in Tabel 1

(Han, van Leer, Seidell, & Lean, 1995).

De normen voor BMI en buikomtrek zijn alleen geschikt voor

volwassenen. Omdat bij kinderen het vetpercentage afhankelijk is

van de leeftijd is de gangbare norm voor de BMI geen geschikte

indicator. De richtlijn voor de buikomtrek kan niet worden

gebruikt omdat kinderen nog niet volgroeid zijn. Voor kinderen

heeft de WHO een aantal extra standaarden ontwikkeld die

rekening houden met de groei van kinderen. De standaarden zijn:

Lengte-voor-leeftijd

Gewicht-voor-leeftijd

Gewicht-voor-lengte

BMI-voor-leeftijd

Voor Nederland heeft TNO groeidiagrammen ontwikkeld (bijlage

“Groeidiagrammen 2010: BMI-voor-leeftijd”). Deze diagrammen

sluiten aan bij deze standaarden van de WHO, maar zijn gebaseerd

op gegevens van de Nederlandse jeugd (Talma, 2010). De

groeidiagrammen worden onder andere gebruikt door diëtisten

om snel inzichtelijk te maken of een kind zich goed ontwikkelt.

9

Om toch gebruik te kunnen maken van de BMI bij kinderen is er de

BMI-voor-leeftijd tabel die aangepaste normen geeft per leeftijd

(bijlage “Body Mass Index-tabel voor jongens en meisjes”). De

gegevens in deze tabel komen overeen met de gegevens in de

groeidiagrammen. De berekening van de BMI is hetzelfde voor

kinderen, maar de drempelwaarde die bepaalt of het kind

overgewicht of obesitas heeft is lager voor kinderen en verschilt

per leeftijd en geslacht.

Oorzaken van overgewicht

Overgewicht ontstaat wanneer de gewichtstoename naar

verhouding groter is dan de lengtegroei. Aan de basis daarvan ligt

een verstoring van de energiebalans, waarbij de energie-inname

hoger is dan het energieverbruik. Een kleine onbalans kan al grote

gevolgen hebben op de lange termijn.

Verkeerde energiebalans

De belangrijkste oorzaak van overgewicht is een ongezonde

leefstijl. Daarbij is sprake van een langdurig gebrek aan beweging

of overmatig en ongezond eetgedrag. In dit geval eet en drinkt

iemand meer calorieën per dag dan verbruikt wordt en ontstaat

een energieoverschot. Een onderzoek van Bere et al. (2011) heeft

aangetoond dat er een negatieve correlatie is tussen op de fiets

naar school gaan en het hebben van overgewicht. In rust verbruikt

iemand weinig energie. Kinderen die de hele dag op school zitten

en de rest van de dag vooral televisie kijken hoeven daarom ook

minder te eten. In de praktijk wordt het eetgedrag echter niet

aangepast op de energiebehoefte. Zelfs een geringe positieve

energiebalans over een langere periode leidt tot een toename in

lichaamsgewicht en kan resulteren in overgewicht of obesitas

(Ocké & Kromhout, 2004). In slechts een klein deel van de

gevallen is overgewicht te wijten aan genetische, metabolische of

endocriene (hormonale) oorzaken(Bulk-Bunschoten, Renders, Van

Leerdam, & Hirasing, 2005).

Psychosociale factoren

Diverse psychische en sociale factoren spelen een rol bij het

ontstaan van overgewicht. Zo gaan kinderen eten wat ze ouders en

leeftijdsgenoten zien eten en heeft de opvoedingsstijl invloed op

de voedselkeuze en -voorkeuren op volwassen leeftijd (Nicklas et

al., 2001). Ook wordt zoet en vet voedsel onbewust geassocieerd

met positieve gevoelens, omdat zulk voedsel vaak wordt gegeten

bij feestelijke gebeurtenissen. Uiteindelijk leidt herhaaldelijk

gebruik van bepaald voedsel tot hogere waardering voor dat

voedsel, ongeacht de waardering die het voedsel in eerste

instantie kreeg. Kinderen die door de ouders regelmatig gezond

voedsel krijgen voorgeschoteld zullen op latere leeftijd ook zelf

eerder kiezen voor gezonde producten (Scaglioni, Salvioni, & Gal,

2008). De sociale omgeving heeft dus een grote invloed op het

eetgedrag van een kind.

Het probleem van overgewicht bij kinderen

Overgewicht bij kinderen is een groeiend probleem. Uit de Vijfde

Landelijke Groeistudie van TNO blijkt dat Nederlandse kinderen

tegenwoordig niet meer langer worden dan hun ouders. In plaats

daarvan is er sprake van een toename in overgewicht, zoals

weergegeven in Grafiek 1 (Schönbeck & Van Buuren, 2010).

In de periode tussen 1980 en 2010 is het percentage kinderen met

overgewicht meer dan verdubbeld. Volgens Blokstra en Schuit

(2003) geldt deze toename voor alle lagen van de samenleving.

10

Grafiek 1: Percentage kinderen en jongeren (2 t/m 21 jaar) met

overgewicht en ernstig overgewicht in 1980, 1997 en 2010

Bekend is dat overgewicht en obesitas een verhoogd risico

vormen voor een verhoogde bloeddruk, insulineresistentie en

diabetes type 2, een verhoogd of verlaagd cholesterolgehalte, hart-

en vaatziekten en bepaalde vormen van kanker. Daarbij is de

verdeling van vet over het lichaam direct verbonden aan de

gezondheidsrisico’s. Veel vet rond de buik betekent een verhoogd

risico, ongeacht de totale vetmassa (Pi-Sunyer, 1991). Deze

gevolgen komen echter pas op latere leeftijd, waardoor ouders

overgewicht bij kinderen vaak niet erkennen als een gevaar voor

de gezondheid van het kind. Kinderen met overgewicht hebben

echter een 2 tot 11 keer grotere kans om als volwassene ook te dik

te zijn. Bovendien blijven 25 tot 50 procent van de kinderen met

obesitas ook obees op latere leeftijd (Must & Strauss, 1999).

Economische gevolgen

Op termijn worden kinderen met obesitas een grote kostenpost

voor de samenleving. Dat is niet alleen vanwege de zorgkosten als

gevolg van het hogere risico op bepaalde ziekten, maar ook omdat

kinderen met overgewicht slechter presteren. Gevoel voor

eigenwaarde, pesten en andere psychosociale aspecten zijn

daarbij van invloed. In sommige gevallen lijdt overgewicht zelfs tot

schoolverzuim(Taras & Potts-Datema, 2005). Uit onderzoek blijkt

dat werknemers met overgewicht of obesitas meer verzuimen

wegens ziekte dan werknemers met een normaal postuur. Op

termijn zullen obese kinderen, als ze hun leefstijl niet veranderen,

dus een ongunstiger positie hebben op de arbeidsmarkt. Ook de

samenleving als geheel betaalt hiervoor. De extra verzuimkosten

door overgewicht en obesitas in Nederland worden geschat op

zo’n 600 miljoen euro (Klink, Rosenmöller, & Polder, 2008).

Aanpak van overgewicht bij kinderen

Terwijl voor volwassenen de oplossing van overgewicht en

obesitas overwegend wordt gezocht in een streng dieet en

intensieve beweegprogramma’s, moet bij kinderen voorzichtiger

worden gehandeld. Een streng dieet brengt risico’s met zich mee

voor de fysieke ontwikkeling van het kind. Het kan namelijk ook

de vetvrije massa of de lengtegroei doen afnemen, of een

verergering van eetstoornissen veroorzaken.

Voor volwassenen zijn er ook behandelingen mogelijk met

medicatie of chirurgie. Voor kinderen zijn deze echter niet

geschikt omdat de bijbehorende risico’s te groot zijn. Het effect

van zo’n behandeling op de lange termijn kan bij kinderen niet

worden overzien.

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Overgewicht jongens Overgewicht meisjes

Obesitas jongens Obesitas meisjes

11

Fysieke activiteit stimuleren

Een betere strategie om overgewicht bij kinderen tegen te gaan is

het verhogen van de fysieke activiteit. Dit kan door sport- en

beweegprogramma’s in te stellen, maar ook door simpelweg

zittende activiteiten zoals televisiekijken te vermijden. Het soort

activiteit is ook belangrijk om langdurig gewichtsverlies te

realiseren. Activiteiten die geïntegreerd kunnen worden in het

dagelijks leven blijken effectiever te zijn dan expliciete

trainingsactiviteiten, omdat deze activiteiten gemakkelijker zijn

vol te houden, ook wanneer het kind ouder wordt (Branca,

Nikogosian, & Lobstein, 2007). Een voorbeeld is op de fiets naar

school gaan. Wanneer een kind zich dat aanwent, is de kans groter

dat het als volwassene ook vaker de fiets pakt.

Ondersteuning van ouders

De directe sociale omgeving van een kind is van grote invloed op

het gedrag van het kind. Veel slechte gewoontes zijn overgenomen

van de ouders (Nicklas et al., 2001). Het is dan ook noodzakelijk

om de ouders te betrekken bij de aanpak van overgewicht bij het

kind. Dit kan soms lastig zijn, omdat de ouders niet altijd het

probleem erkennen. Onderzoek van Golan en Crow (2004) heeft

echter aangetoond dat overgewicht van een kind beter kan

worden aangepakt door de ouders te behandelen dan het kind te

behandelen. Dit is onder andere te verklaren door het gegeven dat

de ouders bepalen welk voedsel er beschikbaar is voor het kind.

Daarmee wordt niet alleen invloed uitgeoefend op de consumptie

van gezond voedsel op dat moment, maar het heeft ook invloed op

de voedselvoorkeuren die het kind zal ontwikkelen en daarmee op

het eetpatroon op de lange termijn (Nicklas et al., 2001).

Professionele aanpak

Vaak zijn gezinnen niet in staat om zelfstandig de leefstijl aan te

pakken. Begeleiding van een diëtist of gewichtsconsulent helpt bij

de gedragsverandering die nodig is om gezonder te eten en meer

te bewegen. Deze begeleiding bestaat uit voorlichting, het samen

opstellen van een planning of dieet, het monitoren van de

voortgang en het overtuigen van de ouders van hun

verantwoordelijkheid. Eventueel wordt ook een fysiotherapeut,

pedagoog of psycholoog bij de behandeling betrokken (bijlagen

“Interview met Ingrid Mimpen”, “Interview met Ingrid Stieber”).

Het probleem van overgewicht staat ook op de agenda van de

internationale, nationale en lokale politiek. Waar diëtisten werken

aan de gezonde leefstijl van individuele cliënten, zijn er ook

organisaties die overgewicht proberen aan te pakken op een

grotere schaal. Landelijke organisaties als het Convenant Gezond

Gewicht en Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG) houden zich

bezig met overgewicht als maatschappelijk probleem. JOGG is een

programma waarin een integrale aanpak centraal staat om

jongeren op gezond gewicht te brengen en te houden. Het is

gebaseerd op vijf pijlers: politiek-bestuurlijk draagvlak,

verbinding van preventie en zorg, wetenschappelijke begeleiding

en evaluatie, sociale marketing en publiek-private samenwerking.

Deze aanpak is afgeleid van het Franse EPODE (Ensemble,

Prévenons l’Obesité Des Enfants). In 2015 moet de JOGG-aanpak

in 75 Nederlandse gemeenten zijn ingevoerd (Rijksinstituut voor

Volksgezondheid en Milieu).

12

Conclusie

Overgewicht is een probleem dat speelt bij een steeds groter deel

van de Nederlandse jeugd. Hoewel de gevolgen op de korte

termijn zich vooral beperken tot psychologische problemen, kan

overgewicht op lange termijn ook vervelende financiële gevolgen

hebben voor zowel het individu als de maatschappij.

De oorzaak van overgewicht is een onbalans in energie-inname en

energieverbruik. Dit is meestal het gevolg van een verkeerd

eetpatroon of een gebrek aan beweging. Deze ongezonde leefstijl

kan een psychologische oorsprong hebben, bijvoorbeeld de

associatie van eten met bepaalde emoties.

Om overgewicht bij kinderen op een succesvolle, duurzame wijze

aan te pakken is het van cruciaal belang om de ouders er bij te

betrekken. De leefstijl van het hele gezin moet worden veranderd.

Daarbij kan het beste worden gewerkt aan het integreren van

fysieke activiteiten in het dagelijkse leven.

13

14

3. Motivatie voor gedragsverandering Om op verantwoorde en duurzame wijze af te vallen is het noodzakelijk om de persoonlijke levensstijl te veranderen. Zo’n verandering kan

ingrijpend zijn en is zeer moeilijk te realiseren. Dit hoofdstuk geeft inzicht in de psychologie achter motivatie voor verandering.

Elk jaar hebben duizenden mensen het goede voornemen om af te

vallen. Ze nemen de rationele beslissing om gezonder te gaan eten en

meer te gaan sporten. En ieder jaar houden de meeste goede

voornemens geen stand. Men wordt dan verweten een gebrek aan

doorzettingsvermogen en wilskracht te hebben.

Uit onderzoek blijkt dat wilskracht uitgeput kan raken, met als

gevolg het niet kunnen waarmaken van een rationeel genomen

besluit (Muraven, Tice, & Baumeister, 1998). Het aanspreken van het

rationeel denken van de mens alleen blijkt onvoldoende te zijn om

een blijvende verandering teweeg te brengen. Zeker bij gezond eten

is er ook een andere menselijke kant van belang: emotie. Niet alleen

eten veel mensen uit emotie, emotie houdt ook verandering tegen.

Om succesvolle gedragsverandering te realiseren moet daarom

zowel de rationele kant als de emotionele kant van de mens worden

aangesproken. De twee kanten zijn sterk met elkaar verbonden.

Om een digitale interventie te kunnen ontwikkelen voor kinderen

met overgewicht zal eerst de achterliggende theorie moeten worden

behandeld. In het verleden is al veel onderzoek gedaan naar gedrag

en gedragsverandering. Diverse theorieën zijn opgesteld die

proberen te voorspellen wanneer iemand welk gedrag zal vertonen.

Het doel van het kunnen voorspellen van gedrag is het definiëren

van de factoren die het gedrag bepalen. Wanneer de factoren bekend

zijn, wordt het mogelijk het gedrag te veranderen door met een

interventie de factoren te beïnvloeden.

Beredeneerd gedrag en gepland gedrag

Een van de meest gebruikte theorieën op het gebied van menselijk

gedrag is de Theory of Reasoned Action (TRA). De TRA is ontwikkeld

in de jaren 70 en 80 door Fishbein en Ajzen. Volgens de theorie is

iemands behavioral intention (intentie tot gedrag) een optelsom van

attitude (meningen en opvattingen) en subjective norm (sociale

normen). De TRA gaat er van uit dat iemands gedrag het beste

voorspeld kan worden op basis van zijn intenties voor gedrag. Met

andere woorden, volgens de TRA kan op basis van de meningen en

opvattingen die een persoon heeft over het potentiële effect van

bepaald gedrag, en de sociale normen die deze persoon ervaart met

betrekking tot dit gedrag, het daadwerkelijke gedrag worden

voorspeld.

Een aanvulling op de Theory of Reasoned Action is de Theory of

Planned Behavior (TPB). Daarin wordt een derde factor toegevoegd

aan de formule om intentie tot gedrag te bepalen: perceived

behavioral control (Ajzen I. , 1985). Deze toevoeging is gemaakt om

rekening te houden met het scenario dat iemand wel de intentie

heeft om bepaald gedrag te vertonen, maar het gedrag wordt

tegengehouden doordat er onvoldoende vertrouwen of controle over

het gedrag is (Ajzen I. , 1991). Een overzicht van de TRA en TPB is

weergegeven in Figuur 1 (Glanz, Rimer, & Viswanath, 2008).

15

Figuur 1: TRA (witte velden) en TPB (gehele figuur)

Toepasselijkheid van de TRA en TPB

Een onderzoek van Hagger et al. (2006) toont aan dat er een

verband is tussen de theorieën van Reasoned Action en Planned

Behavior en fysieke activiteit. Een correlatie met voedselkeuze is

echter niet aangetoond (Shepherd, Sparks, & Guthrie, 1995),

waardoor deze theorieën minder geschikt zijn om voedselkeuze te

verklaren. Ook een onderzoek onder de inheemse Amerikaanse

jeugd vond geen verband tussen de TPB en eetgedrag (Fila & Smith,

2006). Shepherd et al. stellen dan ook voor om morele verplichting

als extra factor in de TPB te introduceren. Deze factor is volgens hen

van belang bij de voedselkeuze in gezinsverband. Iemand zou

namelijk voor zichzelf niet zo snel de meest gezonde keuze maken,

maar dat wel doen voor andere gezinsleden.

Self-efficacy

Een andere veelgebruikte methode om intenties en gedrag te kunnen

voorspellen is self-efficacy, het vermogen en de overtuiging om

adequaat en efficiënt te handelen in een gegeven situatie. Men

spreekt hier ook wel van zelf waargenomen competentie. Wanneer

een persoon een hoge self-efficacy heeft, zal die persoon meer

vertrouwen hebben in zijn eigen vermogen om een specifieke taak te

volbrengen en meer moeite doen. Ook het doorzettingsvermogen is

groter bij een hoge self-efficacy. Het verhogen van de self-efficacy zal

de kans op succes vergroten en bovendien zal die persoon eerder

een bepaalde uitdaging aangaan (Bandura, 1997). De theorie van

self-efficacy komt voor een groot deel overeen met de factor

perceived behavioral control van de Theory of Planned Behavior en

ligt dan ook aan de basis van deze theorie (Ajzen I. , 1991).

Self-efficacy moet niet verward worden met de persoonlijke

eigenschap zelfrespect of een gevoel van eigenwaarde. Deze twee

termen hebben namelijk betrekking op een globaal positief

zelfbeeld, terwijl self-efficacy betrekking heeft op specifiek gedrag

en specifieke situaties. Een persoon kan daarom geen mate van self-

efficacy worden toegerekend zonder daarbij het specifieke gedrag en

de omstandigheden te noemen. De mate van self-efficacy zal dan ook

per taak of activiteit verschillen.

Eigen verwachtingen over gedrag

Gedragsverandering en –instandhouding zijn afhankelijk van de

verwachtingen die een persoon heeft met betrekking tot het gedrag.

Er zijn twee soorten verwachtingen: verwachtingen over het

16

vermogen om bepaald gedrag te vertonen (efficacy expectations) en

verwachtingen over of dit gedrag zal leiden tot het gewenste

resultaat (outcome expectations). Dit model is weergegeven in de

volgende figuur (Strecher, DeVellis, Becker, & Rosenstock, 1986).

Iemand zou bijvoorbeeld kunnen verwachten dat dagelijks een half

uur hardlopen zal leiden tot gewichtsverlies, maar tegelijkertijd ook

verwachten niet in staat te zijn om deze dagelijkse activiteit te

realiseren. Beide verwachtingen hebben invloed op het al dan niet

vertonen van dit gedrag.

Volgens Bandura verschillen verwachtingen over de efficacy op drie

factoren: zwaarte, kracht en algemeenheid. Zwaarte geeft aan welke

soort taken iemand denkt aan te kunnen. Van een reeks taken

gesorteerd op moeilijkheidsgraad denken sommigen alleen de

gemakkelijkste taken aan te kunnen, terwijl anderen denken zelfs de

moeilijkste taken te kunnen volbrengen. Kracht geeft aan hoe zeker

iemand er van is een gegeven taak te kunnen volbrengen,

bijvoorbeeld op een schaal van 1 tot 10. Algemeenheid geeft

tenslotte aan in welke mate verwachtingen te relateren zijn aan

andere taken en omstandigheden (Strecher, DeVellis, Becker, &

Rosenstock, 1986). Goede verwachtingen om dagelijks een half uur

te kunnen hardlopen zijn bijvoorbeeld ook van invloed op de

verwachting om dagelijks op de fiets naar het werk te gaan. Het gaat

immers om een vergelijkbare taak en situatie.

Bepalen van verwachtingen

Een persoon bepaalt zijn mate van self-efficacy op basis van vier

bronnen. De eerste en belangrijkste bron is persoonlijke ervaring.

Het bereiken van een gesteld doel zal de self-efficacy doen

toenemen, terwijl falen resulteert in een lagere self-efficacy.

De tweede bron is ervaring van anderen, ook wel plaatsvervangende

ervaring genoemd. In dit geval heeft het observeren van andere

personen of gebeurtenissen invloed op de self-efficacy. Wanneer een

familielid bijvoorbeeld met succes vijf kilo afvalt, zal iemand meer

vertrouwen krijgen om zelf ook te kunnen afvallen. Daarentegen zal

een vriend die het niet lukt te stoppen met roken een negatieve

invloed hebben op het geloof om zelf te kunnen stoppen met roken.

De plaatsvervanger moet echter wel gelijkenissen hebben met de

waarnemer, anders wordt de ervaring niet als relevant gezien.

De derde bron is verbale overtuigingskracht van anderen. Wanneer

bijvoorbeeld een familielid of arts je vertelt dat je goed bezig bent en

vol moet houden zal je efficacy toenemen. Een goede coach zal dit

ook doen en zo de kans op succes vergroten.

Tenslotte kan de lichamelijke toestand van invloed zijn op iemands

self-efficacy. Zo heeft een verhoogde hartslag en hevig zweten voor

een presentatie een negatieve invloed op de verwachting de

presentatie goed te kunnen brengen.

Self-efficacy speelt een belangrijke rol bij het bereiken van

leefstijlverandering ten behoeve van een betere gezondheid.

Gezondheids-specifieke self-efficacy is het geloof om in staat te zijn

verleidingen te weerstaan en een gezonde levensstijl aan te nemen.

Person Behavior Outcome

Efficacy

Expecations

Outcome

Expecations

Figuur 1: Model van verwachtingen bij gedragsverandering

17

Onderzoek onder reumapatiënten heeft aangetoond dat patiënten

met een hogere self-efficacy minder last hebben van vermoeidheid

(Riemsma, Rasker, Taal, Griep, Wouters, & Wiegman, 1998).

Aangezien mensen met (morbide) obesitas vaak last hebben van

soortgelijke klachten en daarom weinig bewegen, kan worden

aangenomen dat een hogere gezondheids-specifieke self-efficacy ook

bij mensen met obesitas voor minder vermoeidheid zorgt. De

potentie voor gezond gedrag wordt daardoor groter.

Identiteit

Zoals de Theory of Planned Behavior aangeeft is gedrag lang niet

altijd het gevolg van een rationele keuze. In veel situaties worden de

verschillende mogelijkheden niet op een logische, rationele manier

gewogen om tot een keuze te komen, maar wordt een keuze gemaakt

op basis van andere factoren. Daarbij speelt de eigen identiteit een

rol (Hagger & Chatzisarantis, 2006). Bij het vertonen van gedrag

volgt men bepaalde regels die als van toepassing worden beschouwd

op de situatie. Men stelt daarbij onbewust drie vragen:

1. Wat voor situatie is dit?

2. Wat voor persoon ben ik?

3. Wat doet een persoon zoals ik in een situatie als deze?

De eerste vraag heeft als doel de situatie te herkennen. De tweede

vraag gaat over de eigen identiteit. De derde vraag combineert de

eerste twee en gaat over de regels die van toepassing zijn (March,

1994). Bij het maken van de uiteindelijke keuze worden deze regels

meegewogen. Op deze manier heeft de eigen identiteit invloed op

het vertoonde gedrag. Iemand die zichzelf ziet als een sportief

persoon zal eerder geneigd zijn om op de fiets naar het werk te gaan

dan iemand die dat niet doet.

Fasen van verandering

Een bekend fasemodel dat gebruikt wordt voor het onderzoeken van

gedragsverandering is het Transtheoretisch Model (TTM) van

Prochaska et al. en is ook wel bekend als het Stages of Change model.

Het model is een combinatie van diverse psychotherapeutische

theorieën, waaronder de theorie van self-efficacy (Prochaska &

Velicer, 1997). Het TTM bestaat uit twee delen. In het eerste deel

worden mensen op basis van hun gedrag en intenties voor

toekomstig gedrag ingedeeld in vijf stadia van verandering

(Horwath, 1999). Elk stadium vereist een andere aanpak om

gedragsverandering teweeg te brengen en te behouden. De diverse

theorieën die gedrag voorspellen zijn bovendien niet in elk stadium

van toepassing. De fasen van het TTM zijn als volgt (Lenio, 2006):

1. Pre-contemplation: In deze fase is men zich niet bewust van de

noodzaak om te veranderen. Het kan zijn dat men niet op de hoogte

is van het probleem of men brengt het probleem niet in verband met

het eigen gedrag. Bovendien worden de voordelen van verandering

onderschat. Het kan ook zijn dat men de verandering in het verleden

al eens heeft geprobeerd, maar dat dit niet is gelukt. Er is geen

intentie om binnen zes maanden iets aan het gedrag te veranderen.

2. Contemplation: In deze fase wordt men zich bewust van het

probleem en overweegt er binnen korte tijd iets aan te gaan doen. Er

wordt informatie ingewonnen over het onderwerp, maar er wordt

nog niet tot actie overgegaan. De voor- en nadelen die men ziet

wegen in deze fase tegen elkaar op, waardoor de verandering wordt

uitgesteld.

3. Preparation: In de voorbereidende fase worden kleine stappen

genomen om met de gedragsverandering te beginnen. Men zoekt

steun bij anderen en probeert zich voor te stellen hoe de situatie er

18

na de verandering uit zal zien. Ook worden voorbereidingen

getroffen die er voor moeten zorgen dat het nieuwe gedrag

onderdeel wordt van het dagelijks leven. Op deze manier wordt

getracht de kans op succes zo groot mogelijk te maken, omdat men

zich in deze fase vooral afvraagt of het zal gaan lukken.

4. Action: In dit stadium is de gedragsverandering in volle gang. Men

zal in deze fase leren om het oude, ongewenste gedrag te vervangen

door ander gedrag. Deze fase vereist veel tijd, energie, motivatie en

steun om te voorkomen dat men terugvalt in het oude

gedragspatroon.

5. Maintenance: Wanneer het nieuwe gedrag zichtbaar zijn vruchten

begint af te werpen, er positieve sociale feedback wordt ontvangen

en men een positieve gemoedstoestand heeft, zal men proberen het

nieuwe gedrag in stand te houden. In deze fase is het van belang

terugval te voorkomen en de positieve effecten van de verandering

vast te houden. Men heeft vertrouwen in het in stand houden van het

nieuwe gedrag.

Als men zich bewust is van de verschillen tussen de fasen kan een

interventie zo afgestemd worden dat het aansluit bij de huidige fase

en zo de progressie naar het volgende stadium bevorderen.

Veranderingsprocessen

Het tweede deel van het Transtheoretisch Model beschrijft de wijze

waarop verandering plaatsvindt in de diverse fasen. Er zijn tien

processen gedefinieerd die gebruikt kunnen worden om vooruitgang

te boeken door de verschillende fasen van het TTM. De activiteiten

zijn onder te verdelen in cognitieve processen (onzichtbaar) en

gedragsmatige processen (zichtbaar). Elk proces past bij een

bepaalde fase in het TTM. De cognitieve processen passen vooral bij

de eerste fasen, terwijl de gedragsmatige processen vooral

thuishoren in de latere (actieve) fasen van verandering (Prochaska &

Velicer, 1997).

1. Consciousness Raising: In dit proces van bewustwording erkent

men het probleemgedrag en krijgt men inzicht in de oorzaken,

negatieve consequenties en de mogelijke oplossing. Dit proces kan

gestimuleerd worden door voorlichting, educatie, mediacampagnes,

het geven van feedback en het confronteren van de persoon.

2. Dramatic Relief: In het proces van dramatische verlichting zal men

emotioneel geraakt worden. De emotie kan bestaan uit angst voor de

gevolgen of een schuldgevoel dat zich opbouwt zolang het gedrag

niet wordt veranderd. Er volgt opluchting wanneer blijkt dat het ook

anders kan. Dit proces kan gestimuleerd worden door rollenspellen,

persoonlijke verklaringen van familie en vrienden en sociale

marketing.

3. Self-Reevaluation: In dit proces wordt door cognitieve en

emotionele evaluatie het zelfbeeld kritisch bekeken. Men bedenkt

hoe het zou zijn als het ongewenste gedrag is vervangen door ander

gedrag, en wat het effect daarvan zou zijn op de eigen identiteit. Dit

kan worden bevorderd door gebruik te maken van rolmodellen en

beeldmateriaal van de toekomstige situatie.

4. Environmental Reevaluation: In de omgevingsevaluatie wordt

beoordeeld wat het effect is van het probleemgedrag op de sociale

en fysieke omgeving. Volgens Prochaska en Velicer (1997) groeit in

dit proces ook het besef dat men voor anderen ook een positief of

negatief rolmodel kan zijn. Zo zal een moeder zich in dit proces

bewust worden van het feit dat haar ongezonde eetpatroon ook een

slechte invloed heeft op de ontwikkeling van haar kind.

19

5. Self-Liberation: In het proces van zelfbevrijding ontwikkelt een

individu het geloof om te kunnen veranderen en de verandering vol

te kunnen houden. De theorie van self-efficacy is hier dus van

toepassing. Ook het publiekelijk uitspreken van het voornemen om

het gedrag te veranderen kan helpen bij het vergroten van de

wilskracht.

6. Social Liberation: Sociale bevrijding is het vergroten van de kansen

en mogelijkheden voor minderheden in de samenleving. Te denken

valt aan allochtonen, homofielen en ouderen. Door minderheden

meer kansen en mogelijkheden te bieden kan een positieve

gedragsverandering in een hele groep mensen ineens worden

gerealiseerd. Dit proces vereist echter wel de medewerking en inzet

van de lokale en/of landelijke politiek.

7. Counter Conditioning: In het proces van counter conditioning

wordt nieuw gedrag aangeleerd dat het ongewenste gedrag

vervangt. Zo kan fietsen naar het werk het autorijden vervangen en

frisdrank worden vervangen door water. Het doel is om het nieuwe

gedrag onderdeel te maken van het dagelijks leven.

8. Stimulus Control: Het beheersen van stimuli omvat het

verwijderen van prikkels die het ongewenste gedrag opwekken en

het introduceren van nieuwe prikkels die betere alternatieven onder

de aandacht brengen. Men kan bijvoorbeeld situaties waarin

ongewenst gedrag op de loer ligt vermijden of de omgeving

aanpassen zodat ongewenste prikkels worden verwijderd of

vervangen door prikkels die gewenst gedrag stimuleren. Het doel is

om terugval in het ongewenste gedrag te voorkomen. Een goed

voorbeeld is het veranderen van de dagelijkse boodschappen zodat

er alleen nog maar gezond voedsel in huis is. Op die manier wordt de

verleiding om te gaan snoepen vermeden.

9. Contingency Management: Met contingency management worden

consequenties gekoppeld aan het wel of niet vertonen van bepaald

gedrag. Daarbij wordt sterk de voorkeur gegeven aan het belonen

van gewenst gedrag in plaats van het bestraffen van ongewenst

gedrag. Dit principe is ook wel bekend als de wortel-en-stok methode

(Ayres, 2010). Het nadeel van deze methode is dat het doel niet

langer het bereiken van gedragsverandering is, maar het voorkomen

van een straf of het verkrijgen van een fysieke beloning. Daniel Pink

beschrijft in zijn boek Drive diverse redenen waarom deze methode

meestal niet werkt. Zo ondermijnt het de intrinsieke motivatie,

wordt onethisch gedrag (valsspelen) gestimuleerd, moet de beloning

steeds groter worden om hetzelfde effect te bereiken en is het erg

gericht op de korte termijn.

10. Helping Relationships: Helping relationships zijn relaties met

mensen die oprecht en actief helpen de gedragsverandering van een

individu te realiseren. Het proces draait om het creëren en behouden

van vertrouwen in deze betrokkenen. Zonder een goede verstand-

houding kan de helper namelijk niet optimaal zijn functie vervullen.

Daarnaast wordt men geholpen om open te zijn over de

gedragsverandering, zodat men beter geholpen kan worden. Deze

vorm van sociale steun kan gevonden worden in buddy systemen,

zelfhulp groepen zoals Anonieme Alcoholisten en raadgevers,

bijvoorbeeld een diëtist.

Deze tien processen bieden een uitgangspunt voor de aanpak van

ongewenst gedrag. De theorie van het TTM is volgens Prochaska et

al. (1994) toe te passen op diverse vormen van ongewenst gedrag,

waaronder ook gedrag gerelateerd aan gewichtsbeheersing.

20

Vergemakkelijken van gedragsverandering

In de loop der tijd zijn diverse boeken geschreven over gezonder

leven en gedragsverandering, met daarin technieken om deze

verandering de vergemakkelijken (Heath & Heath, 2010)(Pink,

2009)(Ayres, 2010). Hoewel deze technieken veelal zijn gebaseerd

op ervaring, zijn ze vaak wel te relateren aan de theorie.

Doelen stellen

Een belangrijke stap naar verandering is het stellen van een doel.

Met goede voornemens gaat het vaak hier al mis. Een goed

gedefinieerd doel is realistisch en haalbaar op de korte termijn.

Vijftien kilo afvallen in een jaar tijd is weliswaar haalbaar, maar de

termijn is te lang. Mensen zijn namelijk geneigd om, wanneer ze

actie ondernemen, het ultieme einddoel als resultaat voor ogen te

nemen. Wanneer dat beeld niet binnen een redelijke termijn

gerealiseerd wordt, is opgeven de volgende stap. Door kleine doelen

te stellen is de kans dat zo’n doel bereikt wordt groter. Het stellen

van doelen met de juiste moeilijkheidsgraad is van groot belang voor

het behalen van het einddoel. Locke en Latham (2006) stellen dat

zolang een persoon toegewijd en in staat is het doel te behalen en

geen conflicterende doelen heeft, er een positief lineair verband is

tussen de moeilijkheidsgraad van het doel en de kwaliteit waarmee

de persoon zijn taken om het doel te behalen volbrengt. Een

moeilijker doel zorgt dus voor betere prestaties, maar het moet wel

haalbaar zijn.

Wegnemen van beslissingen

Iedereen heeft zijn of haar eigen gebruiken en manier van doen, het

zogenaamde standaardgedrag. In de actiefase van het Trans-

theoretisch Model worden deze gebruiken omgegooid en vervangen

door ander gedrag. Het probleem met het vervangen van

standaardgedrag is dat elke keer dat een situatie zich voordoet

waarin het standaardgedrag gebruikt zou worden, de persoon in

kwestie een keuze zal moeten maken over het nieuwe gedrag. Een

persoon is echter slechts in beperkte mate in staat om al deze keuzes

te maken, omdat de wilskracht die daarvoor nodig is opraakt

(Baumeister, Bratslavsky, Muraven, & Tice, 1998). Dit verschijnsel

noemt men ook wel decision fatigue (keuzemoeheid) en is een vorm

van mentale uitputting.

Een strategie die helpt om mentale uitputting als gevolg van te veel

keuzes tegen te gaan is het vooraf definiëren van de te nemen

beslissing. Dat kan door het opstellen van een lijst met regels (Heath

& Heath, 2010). Zo hoeft een keuze alleen maar getoetst te worden

aan de opgestelde regels en wordt mentale uitputting tegengegaan.

Echter, deze regels dienen wel door de persoon zelf te zijn opgesteld,

of de persoon moet er vooraf bewust voor gekozen hebben. Het

voldoen aan keuzes door een ander zijn opgelegd is namelijk ook

vermoeiend en bovendien is de motivatie daarvoor lager (Vohs,

Baumeister, Twenge, Schmeichel, Tice, & Crocker, 2005).

De eerste stap is al gezet

Een van de redenen waarom mensen blijven hangen in hun oude

gedrag is dat ze bang zijn voor verandering. Ze hebben angst voor

het onbekende, om te falen, om succesvol te zijn, om iets te verliezen

of een negatief effect op anderen te hebben. Bovendien lijkt de

verandering veel groter als men er nog niet aan begonnen is. Dit

effect kan worden weggenomen door iemand te laten zien dat er al

een begin gemaakt is. Dit kan bijvoorbeeld door er op te wijzen dat

iemand al wel veel beweging krijgt in het huishouden en dus niet zo

heel veel meer hoeft te doen om aan voldoende beweging te komen.

21

Als het aannemelijk is dat iemand de eerste stap al gezet heeft, is de

kans groter dat dit gedrag gecontinueerd wordt (Heath & Heath,

2010).

Conclusie

Het aanspreken van alleen de rationele kant van de mens is

onvoldoende om een blijvende gedragsverandering te realiseren.

Diverse emotionele factoren zijn van invloed op het daadwerkelijk

vertonen van gewenst gedrag. Om ongewenst gedrag te verminderen

en gewenst gedrag te stimuleren moeten emotionele en rationele

blokkades worden weggenomen.

De wijze waarop iemand kan worden gemotiveerd om te werken aan

een gezonde leefstijl is afhankelijk van de fase waarin die persoon

zich bevindt. De theorie van het Transtheoretisch model beschrijft

de vijf fasen van gedragsverandering en tien processen die helpen

om de fasen te doorlopen. Om iemand te motiveren en gemotiveerd

te houden voor gedragsverandering is het noodzakelijk om eerst te

bepalen in welke fase de persoon zich bevindt. Op basis daarvan kan

vervolgens een bijbehorend veranderproces worden gekozen.

Wanneer is bepaald welk veranderproces gestimuleerd moet

worden om iemand te helpen in zijn gedragsverandering, kan

gekeken worden naar mogelijke interventies om het veranderproces

te stimuleren. Daarnaast zijn er diverse hulpmiddelen die de

verandering gemakkelijker maken, zoals het verhogen van de self-

efficacy, het stellen van doelen en het wegnemen van beslissingen.

22

4. Inzet van ICT Natuurlijk wordt ICT ook nu al ingezet om overgewicht tegen te gaan. De toepassingen variëren van informatieve websites tot smartphone

applicaties om tot in detail de calorie-inname en activiteit te registreren, maar wat werkt er nu goed voor kinderen?

Met de opkomst van ICT en het internet, zijn ook interventies

ontwikkeld ter bevordering van een gezonde leefstijl die gebruik

maken van deze nieuwe technologie. Er zijn diverse hulpmiddelen

beschikbaar, variërend in kwaliteit, omvang, doelgroep en

methode. Digitale interventies met betrekking tot de gezondheid

vallen onder de noemer eHealth (Eng, 2001).

Om inzicht te krijgen in het huidige gebruik van ICT door

professionals bij de aanpak van overgewicht bij kinderen zijn

diverse interviews afgenomen. De diëtiste en gewichtsconsulente

die zijn gesproken maken beiden weinig gebruik van ICT bij de

behandeling van cliënten. Het gebruik van ICT blijft beperkt tot een

digitaal patiëntdossier, het inwinnen van informatie via internet en

het communiceren met (ouders van) cliënten via e-mail. Een

eHealth interventie wordt nog niet gebruikt, maar er is wel

interesse voor een digitale interventie die ondersteunend is aan de

reguliere behandeling (bijlagen “Interview met Ingrid Mimpen”,

“Interview met Ingrid Stieber”).

eHealth interventies

Interventies die gebruik maken van ICT zijn mogelijk effectiever

dan de gangbare interventies, omdat ICT het mogelijk maakt om de

interventie te personaliseren. Daardoor kan de interventie beter

worden afgestemd op de eisen, wensen, overtuigingen en gedrag

van individuele gebruikers (Brug, Campbell, & Van Assema, 1999).

Dit sluit aan bij de theorie van het Transtheoretisch Model, waarbij

mensen diverse fasen van verandering doorlopen. Elke fase vereist

een andere aanpak; ICT maakt het mogelijk om de aanpak te

veranderen op basis van de fase waarin iemand zich bevindt.

Van de eHealth interventies die zijn ontwikkeld zijn er slechts

enkelen gericht op kinderen. Deze interventies hebben wel

aangetoond dat er veel potentie is voor de inzet van ICT als

hulpmiddel bij de aanpak van overgewicht bij kinderen (Ahern,

Phalen, Le, & Goldman, 2007). Een probleem dat echter is

geconstateerd bij het gebruik van websites is het zorgen voor

aanhoudend gebruik. Als na verloop van tijd het gebruik afneemt

gaat het geboekte resultaat vaak weer verloren (Thompson, et al.,

2007). Het is dus van belang om op enige wijze er voor te zorgen

dat de applicatie langdurig gebruikt wordt.

De resultaten van onderzoeken naar ICT interventies zijn nogal

verschillend. Onderzoeken van Oenema et al. in 2001 en 2005 naar

de effecten van voedingseducatie via het web vonden wel

veranderingen op de korte termijn, zoals bewustwording van

ongewenst eetgedrag en motivatie om het eetgedrag te veranderen,

maar nauwelijks verandering van het eetgedrag zelf. Verder dan de

contemplation fase van het Transtheoretisch Model zijn de

deelnemers dus niet gekomen. Andere onderzoeken hebben wel

meetbare effecten gevonden, maar zijn niet betrouwbaar genoeg of

boeken slechts resultaten op de korte termijn (Brug, Oenema,

23

Kroeze, & Raat, 2005). Een digitale interventie alleen blijkt

onvoldoende om blijvende gedragsverandering te realiseren. Het is

dan ook wenselijk om professionele ondersteuning in te schakelen

om de kans op succes te vergroten.

Recente ontwikkelingen

Met de hedendaagse mogelijkheden van consumentenproducten

en het relatieve gemak waarmee deze technologie aangepast kan

worden voor andere doeleinden is een nieuwe trend ontstaan. De

Quantified Self (QS) beweging maakt gebruik van smartphones,

tablets, en andere hardware om zo veel mogelijk data over zichzelf

vast te leggen, het zogenaamde self tracking (Quantified Self Labs,

2012). Met deze data is het mogelijk om nieuwe inzichten te

verkrijgen over het eigen gedrag en de voortgang die wordt

geboekt met het veranderen van het gedrag. Bovendien is het

mogelijk om via real-time QS toepassingen direct feedback te

verkrijgen over de eigen prestaties; een soort van digitale

aanmoediging. Het ontdekken van gedragspatronen wordt met self

tracking een stuk gemakkelijker.

Commerciële partijen haken in op deze trend. Zo zijn er inmiddels

vele smartphone applicaties te verkrijgen voor het registreren van

alles dat met de sensoren van de smartphone te meten is. Voor het

bijhouden van sportieve activiteit is er bijvoorbeeld RunKeeper.

Met deze applicatie is het mogelijk om je hardloopronde vast te

leggen op een kaart en eventueel direct de voortgang te streamen

naar het web. Via social media is het vervolgens eenvoudig om de

wereld te laten weten hoe goed je gepresteerd hebt (FitnessKeeper

Inc., 2012). Zonder GPS en mobiel internet zou dit niet mogelijk

zijn.

Een doorontwikkeling van Quantified Self is Programmable Self,

waarbij self tracking wordt gecombineerd met het koppelen van

consequenties aan gedrag, met als doel gemotiveerd te blijven.

Fred Trotter noemt ze “motivational hacks” en geeft peer pressure

als voorbeeld (Trotter, 2012). Deze sociale controle is een vorm

van contingency management, waarbij lof en schaamte worden

gebruik als carrot en stick. Bij een andere variant worden

consequenties in een contract vastgelegd. De website stickK maakt

het eenvoudig om geld in te leggen voor het behalen van een

bepaald doel. Als dat niet lukt wordt het geld gedoneerd aan een

goed doel (stickK.com, 2012).

Hoewel self tracking ook handmatig kan, door bijvoorbeeld de

waarde die de weegschaal aangeeft op papier of in een Excel-sheet

te verwerken, draait Quantified Self vooral om het gebruiken van

hulpmiddelen die data verzamelen automatiseren. Daarvoor

worden diverse sensoren gebruikt, bijvoorbeeld die in een

smartphone. Dit betekent echter wel dat Quantified Self niet zo

geschikt is voor kinderen, aangezien ze meestal niet over een

smartphone beschikken.

Sociale marketing en social media

Een expert op het gebied van leefstijl verandering bij jongeren is

Rob Oudkerk, lector aan de Haagse Hogeschool en huisarts. Het

lectoraat waar hij werkzaam is richt zich specifiek op de

problematiek rond overgewicht. Rob Oudkerk is een voorstander

van EPODE, de Franse aanpak van overgewicht die ook ten

grondslag ligt aan JOGG. Kernpunt van deze methode is de lokale,

integrale aanpak. Dat betekent dat de interventie per gemeente of

stad wordt uitgerold, en dus niet landelijk zoals de televisie

24

commercials van Stichting Ideële Reclame (SIRE) of op basis van

individuele deelnemers zoals behandeling door een diëtist.

Eén van de pilaren van de EPODE-aanpak is sociale marketing.

Volgens Rob Oudkerk is er op dit vlak nog veel te winnen. Sociale

marketing is een proces dat marketing principes en technieken

toepast om invloed uit te oefenen op het gedrag van de doelgroep,

waarbij voordeel ontstaat voor zowel de maatschappij als de

doelgroep zelf (Cheng, Kotler, & Lee, 2009). Commerciële

marketingtechnieken worden dus gebruikt om een positieve

verandering te realiseren voor de maatschappij en de doelgroep.

Daarbij wordt gebruik gemaakt van de marketing mix of 4P’s,

waarbij marketing bestaat uit de elementen product, prijs, plaats

en promotie. Sociale marketing bestaat dan ook niet alleen uit

promotiecampagnes, maar heeft ook andere aspecten die van

belang zijn. Bovendien draait het bij sociale marketing veelal om

immateriële ‘producten’ (Lefebvre & Flora, 1988).

Binnen het kader van het Transtheoretisch Model valt sociale

marketing in de precontemplation of contemplation fase. Met

andere woorden, sociale marketing kan worden gebruikt om

mensen bewust te maken van de noodzaak om te veranderen en

informatie te verschaffen over de positieve effecten van de

verandering. Bij overgewicht valt te denken aan campagnes die de

gevaren van te zwaar zijn benadrukken (negatieve effecten van niet

veranderen), of campagnes die de voordelen van gevarieerd eten

laten zien.

Terwijl grote commerciële partijen hun marketingstrategie al lang

hebben aangepast om jongeren te bereiken en de weg naar het

internet hebben gevonden, blijven de publieke en private instanties

die zich met overgewicht en gezondheid bezighouden vooral

vasthouden aan de klassieke marketingmethodes zoals tv-spotjes,

folders en flyers. Op dit vlak kan er met ICT, en met name social

media, nog veel gewonnen worden (Thackeray, Neiger, Hanson, &

McKenzie, 2008).

Social media is heel iets anders dan sociale marketing, maar samen

vormt het een goed duo. Het voordeel van marketing via social

media is dat de zender niet langer alleen de organisatie is die de

boodschap aan de man wil brengen. Een goede social media

campagne zorgt er voor dat de ontvangers ook zenders worden,

bijvoorbeeld door een bericht te liken op Facebook of te retweeten

op Twitter. Voor sociale marketing heeft dit als voordeel dat

mensen de berichten zien als afkomstig van een “vriend” binnen

het social media platform. Aan zulke berichten wordt meer waarde

gehecht dan berichten van een organisatie waarvan de motieven

niet altijd bekend zijn. Daarnaast wordt iemands identiteit voor

een deel bepaald door de sociale omgeving. Vrienden op social

media platformen behoren daar ook toe. Als vrienden sociale

marketing campagnes gaan steunen, is de kans groter dat men dat

zelf ook gaat doen. Zo wordt het steunen van sociale campagnes

onderdeel van iemands identiteit en is er een voet tussen de deur

voor grotere commitments (Hagger & Chatzisarantis, 2006).

Conclusie

Digitale interventies tegen overgewicht bij kinderen zijn er nog

nauwelijks. Ook professionals maken nog geen gebruik van

ondersteunende ICT middelen die actief bijdragen aan de

behandeling. Onderzoek heeft echter wel aangetoond dat ICT een

goed hulpmiddel kan zijn om overgewicht tegen te gaan, maar een

digitale interventie alleen is onvoldoende.

25

Bestaande digitale interventies zijn veelal gericht op volwassenen

en verwachten vaak dat de gebruiker beschikt over dure hardware

zoals een smartphone. Aangezien kinderen meestal niet over zulke

telefoons beschikken, moet een digitale interventie voor deze

doelgroep met beperkte technische middelen te gebruiken zijn.

Hoewel Quantified Self nog in de kinderschoenen staat biedt het

een interessante kijk op wat in de toekomst wellicht gemeengoed

wordt. Met behulp van smartphones en speciale hardware wordt

het kinderlijk eenvoudig om het dagelijkse leven in getallen uit te

drukken en patronen te ontdekken. De marktpenetratie van

smartphones bij kinderen is op dit moment nog onvoldoende.

Een andere mogelijkheid voor de inzet van ICT is het gebruik van

social media als kanaal voor sociale marketing. Ondanks dat social

media door de jeugd steeds meer gebruikt wordt, maken

organisaties nog onvoldoende gebruik van de voordelen van social

media.

26

5. Ontwikkeling van een eHealth interventie Een eHealth interventie heeft de potentie om een bijdrage te leveren aan het bereiken van een positieve gedragsverandering. Ter validatie

van de onderzoeksresultaten is een prototype ontwikkeld van zo’n interventie.

Om tot een geschikte interventie te komen zijn diverse concepten

uitgewerkt. Het resultaat van de conceptfase is een lijst met

negentien verschillende eHealth interventies (bijlage “Concepten

voor eHealth interventies”). Deze lijst is opgesteld op basis van de

suggesties die zijn gedaan door de geïnterviewde professionals en

een brainstormsessie met collega’s binnen Finalist. Tevens is voor

elk van deze concepten een SWOT-analyse uitgevoerd om inzicht te

krijgen in de voor- en nadelen en de potentie van elk concept.

In het Transtheoretisch model van gedragsverandering zijn er

diverse fasen van verandering die iemand moet doorlopen om een

duurzame gedragsverandering te bewerkstelligen. Zoals be-

schreven in hoofdstuk drie hoort bij elke fase een veranderproces.

Een eHealth interventie moet dan ook als doel hebben één of

meerdere van deze processen te versnellen. Aangezien de

processen sterk van elkaar verschillen is het echter niet mogelijk

om één interventie te ontwikkelen die inzetbaar is bij alle

veranderprocessen.

Bij het kiezen van het concept is rekening gehouden met het

veranderproces dat de interventie moet ondersteunen. Er is een

voorkeur voor interventies die een of meerdere actieve fasen van

gedragsverandering ondersteunen, omdat men in deze fase al

overtuigd is van de noodzaak om iets aan het probleem te doen en

daarom reeds gemotiveerd is om aan een interventie deel te

nemen. Bovendien schieten de bestaande digitale interventies in

deze fasen tekort. De processen die aansluiten bij de actieve fasen

zijn het aanleren van alternatief gedrag (Counter Conditioning),

het aanpassen van de situatie en omgeving (Stimulus Control), het

verbinden van consequenties aan bepaald gedrag (Contingency

Management) en het versterken van relaties met mensen die

ondersteuning bieden (Helping Relationships).

Samen Fit

Het concept dat uiteindelijk is gekozen is Samen Fit, een buddy

systeem waarbij ouder en kind samen werken aan verandering van

hun leefstijl. Deze digitale interventie sluit aan bij het proces van

Helping Relationships en is een manier om ook de ouders van het

kind te bereiken. Bovendien geeft het directe feedback waarbij de

nadruk wordt gelegd op positieve ontwikkelingen. Deze aan-

moediging zal de self-efficacy doen toenemen, waardoor de kans op

succes groter wordt.

Het systeem bestaat uit een webapplicatie en bijbehorende

informatieve website. De applicatie is geïnspireerd door Facebook

en Path, maar biedt unieke functionaliteiten gericht op eten,

bewegen en veranderingen in lichaamsgewicht en –lengte.

Centraal in de applicatie staat een tijdlijn, waarop gebruikers

berichten kunnen plaatsen. Omdat de applicatie zich richt op de

samenwerking van ouder en kind, dienen nieuwe gebruikers zich

in tweetallen aan te melden. Het duo heeft vervolgens in de

27

applicatie gezamenlijk één tijdlijn, waarop beide gebruikers

berichten kunnen plaatsen. Bovendien is het mogelijk om op

elkaars berichten te reageren, bijvoorbeeld om de ander van

feedback te voorzien of aan te moedigen.

Afbeelding 1: Tijdlijn in Samen Fit

Behalve eenvoudige tekstberichten is het ook mogelijk om speciale

berichten te plaatsen die betrekking hebben op eten, bewegen of

het meten van gewicht of lengte. Zo is het mogelijk om een

gewichtsmeting te plaatsen, waarbij automatisch de BMI wordt

berekend en weergegeven. Of de BMI waarde goed of slecht is, is

afhankelijk van de leeftijd en het geslacht van de gebruiker. Met

behulp van de kleuren van de BMI-meter van het Centrum

Eetstoornissen Ursula (bijlage “Feedback op prototype”) kan op

kindvriendelijke wijze worden aangeduid in welke mate de BMI

waarde ongezond is.

Afbeelding 2: Knoppen voor speciale berichten

Dataregistratie en advies

Het aanleveren van betrouwbare informatie door de gebruiker is

cruciaal om advies te geven over gezond eten, bewegen en de

relatie tot het lichaamsgewicht. Veel applicaties die reeds op de

markt zijn maken gebruik van de energiewaarde van voedings-

middelen en het energieverbruik dat bij een bepaalde activiteit

hoort, om zo de energiebalans in kaart te brengen.

Voor voedingsmiddelen zijn datasets met productinformatie

beschikbaar, waarin het aantal kilojoules of kilocalorieën per

gewichtseenheid is vastgelegd. Een voorbeeld van zo’n dataset is

de NEVO-tabel van het RIVM, waarin de voedingswaarden van

ruim tweeduizend producten zijn opgenomen. Met behulp van

deze informatie is het relatief eenvoudig om de gebruiker in staat

te stellen in te voeren wat er geconsumeerd is, om daarmee de

28

totale energiewaarde te berekenen. Een advies wordt vervolgens

gebaseerd op deze totaalwaarde.

Om het advies met betrekking tot energie-inname te relativeren is

het noodzakelijk om ook het energieverbruik te registreren. Als

deze informatie beschikbaar is, wordt het mogelijk om de twee

waardes (inname en verbruik, beide in calorieën of joules) met

elkaar te vergelijken. Op basis van deze energiebalans wordt dan

een nog specifieker advies gegenereerd. Het registreren van

energieverbruik is echter veel gecompliceerder dan de registratie

van energie-inname. De meeste applicaties die op de markt zijn en

het energieverbruik registreren maken gebruik van datasets

waarmee verbruikte kilojoules worden berekend op basis van een

gegeven activiteit, duur van de activiteit en het lichaamsgewicht.

Deze datasets zijn echter vaak niet openbaar. Andere (mobiele)

applicaties maken gebruik van sensoren om activiteit te meten en

op basis daarvan het aantal verbrande calorieën te berekenen.

Daarmee wordt de duur van de activiteit weliswaar zeer

nauwkeurig bepaald, maar de sensoren in smartphones zijn

ongeschikt om de mate van lichamelijke inspanning goed te

bepalen. Het is dan ook zeer afhankelijk van de manier waarop

sensordata gebruikt wordt of het een betrouwbaar beeld geeft.

Uiteindelijk zullen de gegevens toch weer gerelateerd moeten

worden aan een dataset van activiteiten ten opzichte van

calorieverbruik.

Goed advies geven op basis van de energiebalans staat of valt met

het consequent en nauwkeurig invoeren van relevante data. In het

geval van voedingsmiddelen gaat het vooral om het opgeven van de

correcte hoeveelheid. Het wegen van de hoeveelheid voedsel is in

de praktijk niet haalbaar, waardoor men moet terugvallen op een

schatting. Voor volwassenen is het vaak al lastig om in te schatten

hoeveel gram een appel weegt; voor kinderen is dat dus al

helemaal ondoenlijk. Gebruik maken van standaard portiegroottes

maakt het al makkelijker, maar dat zijn slechts gemiddeldes. De

grootte van een portie verschilt van persoon tot persoon en per

product. Het is dan ook niet realistisch om er op te vertrouwen dat

een gebruiker de calorie-inname nauwkeurig en op betrouwbare

wijze vastlegt.

Bij het bepalen van het calorieverbruik moet worden geregistreerd

welke activiteit is ondernomen en hoe lang dat geduurd heeft. Het

eerste aspect is misschien relatief eenvoudig, maar de diversiteit

aan activiteiten is bij kinderen veel groter dan bij volwassenen.

Daarom is het maar de vraag of voor alle vormen van bewegen de

benodigde data over het energieverbruik beschikbaar is. Ook bij

deze data gaat het om gemiddeldes, waardoor de waardes niet

nauwkeurig zijn. Het tweede aspect, de duur van de activiteit, is

ook lastig vast te leggen met een webapplicatie. Volwassenen zijn

redelijk goed in staat om de tijdsduur van een activiteit in te

schatten of bij te houden, maar kinderen staan er helemaal niet bij

stil dat ze moeten onthouden hoe lang iets geduurd heeft. Ook dat

maakt het registreren van lichamelijke activiteit onnauwkeurig.

Er kan worden geconcludeerd dat het nauwkeurig bijhouden van

de balans van energie-inname en -verbruik niet haalbaar is, zeker

voor de doelgroep van Samen Fit. Toch heeft de applicatie als doel

om relevante en betrouwbare adviezen te geven over de leefstijl

van de gebruiker. Om dat te kunnen doen moet worden afgestapt

van het registreren van calorieën. In plaats van advies geven op

basis van de energiebalans worden eten en bewegen als twee

afzonderlijke elementen behandeld. De adviezen met betrekking

tot het eetgedrag staan dan ook los van het bewegen, en vice versa.

29

Het eetgedrag wordt door Samen Fit in kaart gebracht door

gebruikers te laten invoeren hoeveel ze hebben geconsumeerd

binnen een bepaalde productgroep. De productgroepen zijn ook

wel bekend als de Schijf van Vijf:

Groente en fruit (groen)

Brood, granen, aardappelen, rijst, pasta, couscous en

peulvruchten (bruin)

Zuivel, vlees, vis, ei en vleesvervangers (oranje)

Vet en olie (geel)

Dranken (blauw)

Het Voedingscentrum heeft richtlijnen opgesteld voor de dagelijkse

hoeveelheid voedingsmiddelen per groep per dag, onderverdeeld

naar leeftijd, terug te vinden in de folder “Wat eet ik voor de

verandering?” over Het Nieuwe Eten (Voedingscentrum, 2009). Zo

moeten jongens tussen 9 en 13 jaar dagelijks vier opscheplepels

groente en vijf sneetjes brood met halvarine eten. Bij de Schijf van

Vijf is het van belang dat dagelijks producten uit alle vijf de

productgroepen worden geconsumeerd. Op deze manier ontstaat

een gebalanceerd voedingspatroon. Doordat Samen Fit registreert

hoeveel wordt gegeten uit elke groep, is het in staat om het

voedingspatroon in kaart te brengen en op basis daarvan advies te

geven over de balans tussen de productgroepen. Die informatie is

belangrijker dan het absolute aantal calorieën, omdat het

consumeren van een ‘gezonde’ hoeveelheid calorieën geen garantie

is voor een gezond en gebalanceerd eetpatroon.

Het beweegpatroon wordt door Samen Fit op vereenvoudigde

wijze geregistreerd. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen de

diverse activiteiten, behalve dat activiteiten als matig intensief of

intensief worden geclassificeerd. In tegenstelling tot applicaties die

het aantal calorieën berekenen, registreert Samen Fit slechts de

duur van de activiteit. Vervolgens wordt de duur van de intensieve

en matig intensieve activiteit vergeleken met de beweegnorm,

zoals opgesteld door het Nederlands Instituut voor Sport en

Bewegen(NISB, 2004). Volgens die norm moeten kinderen

dagelijks minimaal een uur matig intensief bewegen en minimaal

twee keer per week intensief bewegen (“zweten en hijgen”). Het

advies dat Samen Fit geeft is dan ook gebaseerd op het al dan niet

behalen van deze norm.

Hulpmiddel voor professionals

Aangezien een digitale interventie bij zelfstandig gebruik vaak niet

het gewenste resultaat oplevert, is het verstandig om gebruik van

de interventie te combineren met behandeling van een diëtist of

gewichtsconsulent. Samen Fit is zeer geschikt om als hulpmiddel te

worden ingezet bij de behandeling door professionals, omdat de

informatie die wordt verzameld aansluit bij de vragen die een

diëtist tijdens een consultgesprek zou stellen. Door als diëtist de

applicatie door cliënten te laten gebruiken wordt informatie

verzameld over de leefstijl van de cliënt die anders door de diëtist

zelf moet worden verzameld. Ook helpt het om patronen in eten en

bewegen te ontdekken. Samen Fit maakt zodoende het werk van

een diëtist gemakkelijker. Twee geïnterviewde professionals

bevestigen dit (bijlage “Feedback op prototype”). Het aanbieden

van de applicatie aan gewichtsconsulenten en diëtisten is dan ook

de aanbevolen manier om de applicatie in de markt te zetten. Als

de applicatie door diëtisten gebruikt wordt zal bovendien de juiste

doelgroep worden bereikt, namelijk kinderen en ouders die reeds

besloten hebben het probleem te gaan aanpakken en zich dus al in

de actieve fasen van het TTM bevinden.

30

Conclusie

Een digitale interventie voor het veranderen van de leefstijl heeft

als doel om duurzame gedragsverandering te realiseren. Dit kan

worden bereikt door de processen van het Transtheoretisch model

te ondersteunen. Samen Fit ondersteunt het versterken van

relaties met mensen die helpen bij het bereiken van

gedragsverandering. In het geval van kinderen gaat het vrijwel

altijd om een ouder en eventueel een diëtist of gewichtsconsulent.

Er is dan ook gekozen voor een platform waarin ouder en kind

samen hun voortgang bijhouden en elkaar steunen. Daarnaast is

het uitermate geschikt om als hulpmiddel te worden gebruikt bij

de behandeling door een professional.

Aangezien de doelgroep van Samen Fit niet in staat is om

betrouwbare informatie aan te leveren met betrekking tot

voedselconsumptie en bewegen, zijn alternatieve manieren

gezocht om relevante en betrouwbare adviezen te kunnen geven.

Daarbij is het registreren van calorie-inname en -verbruik

achterwege gelaten.

De innovatieve manier waarop in Samen Fit data wordt ingevoerd

en de adviezen die op basis daarvan worden gegeven zijn uniek

voor een digitale interventie. Hoewel de nauwkeurigheid minder is

dan bij andere applicaties is Samen Fit veel gebruiksvriendelijker

en daarmee meer geschikt voor kinderen.

De aanbevolen manier om de applicatie in de markt te zetten is het

aanbieden van Samen Fit als hulpmiddel bij de behandeling van

een professional. Niet alleen wordt zo de juiste doelgroep bereikt,

de applicatie kan ook het werk van de diëtist of gewichtsconsulent

gemakkelijker maken.

31

Samen Fit is te vinden op: http://www.samenfit.net

32

6. Conclusies en aanbevelingen Uit het gedane onderzoek zijn diverse conclusies te trekken over de wijze waarop leefstijlverandering bij kinderen tot stand komt en hoe

een online interventie er uit zou moeten zien. Daarnaast zijn er enkele aanbevelingen voor verbetering en uitbreiding van het concept.

Bij het ontwikkelen van een interventie is het van belang om

rekening te houden met de diverse aspecten van gedrags-

verandering. Enerzijds zal de interventie het rationele denken

moeten aansporen om tot gedragsverandering over te gaan.

Anderzijds is het noodzakelijk om rekening te houden met de niet-

rationele kant van de mens. Een behandeling die aansluit bij de

fase van verandering waarin men zich bevindt is benodigd om de

gewenste gedragsverandering te stimuleren.

Voor de inzet van ICT bij het realiseren van leefstijlverandering is

zeker potentie. Momenteel zijn er al diverse online interventies die

in meer of mindere mate succesvol zijn in het stimuleren en

motiveren van gebruikers om leefstijlverandering te initiëren of te

behouden.

Het tegengaan van overgewicht bij kinderen is afhankelijk van het

bereiken van gedragsverandering in de sociale omgeving van het

kind. Zonder steun van de rest van het gezin is leefstijlverandering

niet te realiseren. De gerealiseerde online applicatie is daarom

ontwikkeld om door ouder en kind samen te gebruiken.

De wijze waarop gegevens worden verzameld is een belangrijke

factor bij de gebruiksvriendelijkheid van een digitale interventie.

Aangezien automatische dataverzameling met behulp van

hardware niet haalbaar is voor kinderen, moet informatie

handmatig worden ingevoerd. Door niet uit te gaan van calorieën

bij het bepalen van een advies maakt Samen Fit het invoeren van

gegevens veel gemakkelijker. Toch is de applicatie in staat een

betrouwbaar en relevant advies te geven.

Aanbevelingen

Om het gerealiseerde concept meer kracht bij te zetten is het aan te

bevelen om het platform verder uit te breiden en door pro-

fessionals te laten gebruiken als hulpmiddel bij de behandeling van

overgewicht bij kinderen. Op die manier is het mogelijk om meer

processen van het Transtheoretisch Model te stimuleren en wordt

de kans op succes veel groter. Diverse alternatieve concepten

hebben de potentie om een bijdrage te leveren aan het succes van

de applicatie als ze worden geïntegreerd in Samen Fit.

Het concept Beweegplanner kan goed geïntegreerd worden in

Samen Fit en zou een belangrijke bijdrage leveren aan de

inzetbaarheid van de applicatie bij de behandeling van diëtisten.

Het plannen van activiteiten is een vorm van doelen stellen voor de

korte termijn. Ook biedt Beweegplanner een aanknopingspunt om

ouder en kind meer samen te laten doen, zowel binnen de

applicatie (het plannen van activiteiten) als het bewegen zelf. Op

deze manier wordt het aspect van samen werken aan een gezonde

leefstijl meer benadrukt.

Een ander concept, Beweegpunten, kan in de vorm van

“achievements” geïntegreerd worden in Samen Fit. Door een

beloning te geven voor goed gedrag wordt dit gedrag gestimuleerd.

33

Door de behaalde achievements te tonen in de tijdlijn en het profiel

van de gebruiker wordt het zichtbaar wie van de twee aan de

winnende hand is. Omdat winnen voor kinderen in de

leeftijdscategorie 9 tot 12 erg belangrijk is, is dit een goede manier

om de doelgroep te stimuleren.

Om te voorkomen dat de applicatie in ongebruik raakt is het

belangrijk om de gebruiker te stimuleren steeds weer terug te

komen. Dit kan bijvoorbeeld door het automatisch versturen van

emailberichten en eventueel het geven van een beloning voor

regelmatig gebruik of het bestraffen van onvoldoende gebruik

(door het afnemen van eerder behaalde beloningen). Vooral het

verzenden van emailberichten is een goede manier om de

betrokkenheid te stimuleren en de applicatie in de gedachten van

de gebruiker te houden.

34

Referenties Ahern, D., Phalen, J., Le, L., & Goldman, R. (2007). Childhood Obesity

Prevention and Reduction: Role of eHealth. Health e-Technologies Initiative.

Ajzen, I. (1985). From intentions to actions: A theory of planned behavior.

In J. Kuhl, & J. Beckmann, Action-control: From cognition to behavior (pp.

11-39). Springer-Verlag.

Ajzen, I. (1991). The Theory of Planned Behavior. Organizational Behavior

and Human Decision Processes (50), 179-211.

Ayres, I. (2010). Carrots and Sticks. Bantam Books.

Bandura, A. (1997). Self-Efficacy: The Exercise of Control.

Baumeister, R., Bratslavsky, E., Muraven, M., & Tice, D. (1998). Ego

depletion: Is the active self a limited resource? Journal of Personality and

Social Psychology , 74 (5), 1252-1265.

Bere, E., Seiler, S., Eikemo, T., Oenema, A., & Brug, J. (2011). The association

between cycling to school and being overweight in Rotterdam (The

Netherlands) and Kristiansand (Norway). Scandinavian Journal of Medicine

& Science in Sports , 21 (1), 48-53.

Blokstra, A., & Schuit, A. (2003). Factsheet overgewicht; Prevalentie en

trend. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Branca, F., Nikogosian, H., & Lobstein, T. (2007). The challenge of obesity in

the WHO European Region and the strategies for response. World Health

Organization.

Brug, J., Campbell, M., & Van Assema, P. (1999). The Application and

Impact of Computer-Generated Personalized Nutrition Education: A

Review of the Literature. Patient Education and Counseling , 2 (36), 145-

156.

Brug, J., Oenema, A., Kroeze, W., & Raat, H. (2005). The internet and

nutrition education: challenges and opportunities. European Journal of

Clinical Nutrition .

Bulk-Bunschoten, A., Renders, C., Van Leerdam, F., & Hirasing, R. (2005).

Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht.

Cheng, H., Kotler, P., & Lee, N. (2009). Social Marketing for Public Health.

Jones and Bartlett Publishers.

Eng, T. (2001). The eHealth Landscape: A Terrain Map of Emerging

Information and Communication Technologies in Health and Health Care.

The Robert Wood Johnson Foundation.

Fila, S., & Smith, C. (2006). Applying the Theory of Planned Behavior to

healthy eating behaviors in urban Native American youth. International

Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity .

FitnessKeeper Inc. (2012). Opgehaald van RunKeeper:

http://runkeeper.com

Glanz, K., Rimer, B. K., & Viswanath, K. (Eds.). (2008). Health Behavior and

Health Education: Theory, Research, and Practice. Jossey-Bass.

Golan, M., & Crow, S. (2004). Targeting parents exclusively in the treatment

of childhood obesity: long-term results. Obesity Research , 357–361.

Hagger, M., & Chatzisarantis, N. (2006). Self-Identity and the Theory of

Planned Behaviour. British Journal of Social Psychology (45), 731-757.

Han, T., van Leer, E., Seidell, J., & Lean, M. (1995). Waist circumference

action levels in the identification of cardiovascular risk factors: prevalence

study in a random sample. British Medical Journal .

Heath, C., & Heath, D. (2010). Switch - How to change things when change

is hard. Broadway Books.

35

Horwath, C. C. (1999). Applying the transtheoretical model to eating

behaviour change: challenges and opportunities. Nutrition Research

Reviews (12), 281-317.

Klink, A., Rosenmöller, P., & Polder, J. (2008). Het economisch gewicht van

overgewicht.

Lefebvre, R., & Flora, J. (1988). Social Marketing and Public Health

Intervention. Health Education Quarterly , 299-315.

Lenio, J. A. (2006). Analysis of the Transtheoretical Model of Behavior.

Journal of Student Research , 73-86.

Locke, E., & Latham, G. (2006). New Directions in Goal-Setting Theory.

Current Directions in Psychological Science , 15 (5), 265-268.

March, J. G. (1994). A Primer on Decision Making: How Decisions Happen.

Muraven, M., Tice, D., & Baumeister, R. (1998). Self-Control as Limited

Resource: Regulatory Depletion Patterns. Journal of Personality and Social

Psychology , 74 (3), 774-789.

Must, A., & Strauss, R. (1999). Risks and consequences of childhood and

adolescent obesity. International Journal of Obesity .

Nicklas, T. A., Baranowski, T., Baranowski, J. C., Cullen, K., Rittenberry, L., &

Olvera, N. (2001). Family and Child-care Provider Influences on Preschool

Children’s Fruit, Juice, and Vegetable Consumption. Nutrition Reviews .

NISB. (2004). Beweegnorm. Arnhem.

Ocké, M., & Kromhout, D. (2004). Voeding in relatie tot gezondheid en

ziekte. In C. Van Kreijl, A. Knaap, M. Busch, A. Havelaar, P. Kramers, D.

Kromhout, et al., Ons eten gemeten: Gezonde voeding en veilig voedsel in

Nederland. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Oenema, A., Brug, J., & Lechner, L. (2001). Web-based tailored nutrition

education: results of a randomized controlled trial. Health Education

Research , 16 (6), 647-660.

Oenema, A., Tan, F., & Brug, J. (2005). Short-term efficacy of a web-based

computer-tailored nutrition intervention: Main Effects and Mediators.

Annals of Behavioral Medicine , 54-63.

Pink, D. H. (2009). Drive: The Surprising Truth About What Motivates Us.

Riverhead Books.

Pi-Sunyer, F. (1991). Health implications of obesity. American Journal of

Clinical Nutrition .

Polder, J., Takken, J., Meerding, W., Kommer, G., & Stokx, L. (2002). Kosten

van Ziekten in Nederland. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Prochaska, J. O., & Velicer, W. F. (1997). The Transtheoretical Model of

Health Behavior Change. American Journal of Health Promotion , 38–48.

Prochaska, J., Velicer, W., Rossi, J., Goldstein, M., Marcus, B., Rakowski, W., et

al. (1994). Stages of change and decisional balance for 12 problem

behaviors. Health Psychology (13), 39-46.

Quantified Self Labs. (2012). Opgehaald van Quantified Self:

http://quantifiedself.com/

Redelmeier, D., & Shafir, E. (1995). Medical Decision Making in Situations

That Offer Multiple Alternatives. Journal of the American Medical

Association , 273 (4), 302-305.

Riemsma, R., Rasker, J., Taal, E., Griep, E., Wouters, J., & Wiegman, O.

(1998). Fatigue in rheumatoid arthritis: the role of self-efficacy and

problematic social support. British Journal of Rheumatology (37), 1042-

1046.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (sd). EPODE-aanpak in

Nederland (JOGG) en andere landen. Opgeroepen op 05 22, 2012, van

Nationaal Kompas Volksgezondheid:

http://www.nationaalkompas.nl/preventie/gericht-op-

gezondheidsdeterminanten/preventie-op-persoonsgebonden-

kenmerken/lichaamsgewicht/detaildocumt-jogg-epode-aanpak/

36

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (sd). Nederlands

Voedingsstoffenbestand. Opgeroepen op 2012, van RIVM:

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Onderwerpen/N/Nederlands_Voeding

sstoffenbestand

Scaglioni, S., Salvioni, M., & Gal, C. (2008). Influence of parental attitudes in

the development of children eating behaviour. British Journal of Nutrition ,

S22–S25.

Schönbeck, Y., & Van Buuren, S. (2010). Resultaten Vijfde Landelijke

Groeistudie. TNO.

Shepherd, R., Sparks, P., & Guthrie, C. (1995). The Application of the

Theory of Planned Behaviour to Consumer Food Choice. European

Advances in Consumer Research (2), 360-365.

stickK.com. (2012). Opgehaald van stickK: http://www.stickk.com/

Strecher, V., DeVellis, B. M., Becker, M., & Rosenstock, I. (1986). The Role of

Self-Efficacy in Achieving Health Behavior Change. Health Education

Quarterly (13), 73-91.

Talma, H. (2010). Groeidiagrammen 2010. TNO.

Taras, H., & Potts-Datema, W. (2005). Obesity and Student Performance at

School. Journal of School Health , 8 (75), 291-295.

Thackeray, R., Neiger, B., Hanson, C., & McKenzie, J. (2008). Enhancing

Promotional Strategies Within Social Marketing Programs: Use of Web 2.0

Social Media. Health Promotion Practice , 9 (4), 338-343.

Thompson, D., Baranowski, T., Cullen, K., Watson, K., Canada, A., Bhatt, R.,

et al. (2007). Food, Fun and Fitness Internet program for girls: influencing

log-on rate. Health Education Research .

Tierney, J. (2011, Augustus 17). Do You Suffer From Decision Fatigue? The

New York Times .

Trotter, F. (2012, 01 11). The rise of programmable self. Opgehaald van

O'Reilly Radar: http://radar.oreilly.com/2012/01/programmable-self-

motivation-hacks-digital-data.html

Van Baal, P., Polder, J., De Wit, G., Hoogenveen, R., Feenstra, T., Boshuizen,

H., et al. (2008). Lifetime Medical Costs of Obesity: Prevention No Cure for

Increasing Health Expenditure. PLoS Medicine , 5 (2), 242-249.

Van Koperen, M., & Seidell, J. (2010). Overgewichtpreventie, een lokale

aanpak naar frans voorbeeld. Praktische Pediatrie (2), 10-14.

Verhoeven, F., Van Gemert-Pijnen, L., Dijkstra, K., Nijland, N., Seydel, E., &

Steehouder, M. (2007). The Contribution of Teleconsultation and

Videoconferencing to Diabetes Care: A Systematic Literature Review.

Journal of Medical Internet Research .

Voedingscentrum. (2009). Het Nieuwe Eten. Wat eet ik voor de

verandering? Opgeroepen op 05 25, 2012, van

http://www.inbalans.org/het%20nieuwe%20eten.pdf

Vohs, K., Baumeister, R., Twenge, J., Schmeichel, B., Tice, D., & Crocker, J.

(2005). Decision Fatigue Exhausts Self-Regulatory Resources - But So Does

Accommodating to Unchosen Alternatives.

World Health Organisation. (2000). Obesity: Preventing and Managing the

Global Epidemic.

World Health Organisation. (2006). WHO Child Growth Standards.

37

38

Bijlagen

Body Mass Index-tabel voor jongens en meisjes Jongens Meisjes

Leeftijd Overgewicht Obesitas Overgewicht Obesitas

2 18,41 20,09 18,02 19,81

3 17,89 19,57 17,56 19,36

4 17,55 19,29 17,28 19,15

5 17,42 19,30 17,15 19,17

6 17,55 19,78 17,34 19,65

7 17,93 20,63 17,75 20,51

8 18,44 21,60 18,35 21,57

9 19,10 22,77 19,07 22,81

10 19,84 24,00 19,86 24,11

11 20,55 25,10 20,74 25,42

12 21,22 26,02 21,68 26,67

13 21,91 26,84 22,58 27,76

14 22,62 27,63 23,34 28,57

15 23,29 28,30 23,94 29,11

16 23,90 28,88 24,37 29,43

17 24,46 29,41 24,70 29,69

(Talma, 2010)

Groeidiagrammen 2010: BMI-voor-leeftijd

39

Interview met Ingrid Mimpen

Ingrid is diëtiste bij Voeding&Zo Rotterdam. Ze behandelt kinderen en

jongeren in de leeftijdscategorie 0 tot 25 jaar. Problemen die bij

Voeding&Zo behandeld worden zijn:

- groeiachterstand bij vroeggeboorte

- darmproblemen

- koemelk/voedselallergie

- ondergewicht

- overgewicht

- coeliakie (glutenintolerantie)

In de categorie overgewicht ziet Ingrid vooral kinderen tussen 3 en 14

jaar, omdat pubers moeilijk te bereiken en te motiveren zijn. Cliënten

komen in het algemeen eens per twee maanden langs voor consult.

Daarbij worden ze gewogen en gemeten en wordt de voortgang

besproken. In de meeste gevallen is het streven om het kind op het

zelfde gewicht te houden, terwijl het in de lengte groeit. Zo daalt de BMI

waarde op verantwoorde wijze. Een streng dieet is bij kinderen niet

verantwoord, omdat het ook een slechte invloed kan hebben op de

lengtegroei. Een crashdieet wordt sowieso nooit overwogen.

Mocht een kind geen resultaat boeken dan wordt gekeken naar een

multidisciplinaire behandeling, waarbij een combinatie wordt gemaakt

tussen diëtist en fysiotherapeut, pedagoog of psycholoog. Helaas zijn er

in de omgeving Rotterdam voor pubers geen dieetinterventies in

groepsverband, terwijl die er voor basisschoolkinderen wel zijn.

De kinderen die met overgewicht of obesitas bij Ingrid komen zijn

vrijwel altijd doorgestuurd door een arts. De oorzaak kan verschillen. In

de meeste gevallen is het veroorzaakt door onkunde van de ouders.

Belangrijke eis voor succes is dan ook dat de ouders gemotiveerd zijn

mee te werken aan het verbeteren van de leefstijl en het eetgedrag van

het kind. Dit betekent dat het eetgedrag van het hele gezin moet

veranderen, niet alleen van het kind.

Buiten de consultafspraken om biedt Ingrid ondersteuning aan (ouders

van) cliënten via telefoon en email. Ze beantwoordt dan vooral

praktische vragen, bijvoorbeeld over de samenstelling van een product.

Eén van de hulpmiddelen die Ingrid gebruikt is de Beweegplanner. Dit is

een formulier op een A4 blad waarin de cliënt dagelijks zijn of haar

activiteiten vooraf moet invullen en bijhouden of de activiteit

daadwerkelijk is uitgevoerd. Tevens wordt de duur van de activiteit

ingevuld.

De inzet van ICT in de diëtiek is zeer beperkt. Buiten de gebruikelijke

Office en email applicaties maakt Ingrid gebruik van een digitaal patiënt

dossier, digitale groeicurve en een programma voor voedings-

berekeningen. Daarin slaat ze de gegevens van haar cliënten op,

waaronder ook de gedane metingen. Helaas kent ze verder geen ICT

toepassingen die andere diëtisten gebruiken. Wel geeft ze aan dat een

toepassing het mogelijk moet maken voor een diëtist om maatwerk te

bieden aan klanten.

Tijdens het interview gaf Ingrid een aantal tips en aandachtspunten die

belangrijk zijn voor het succes van de behandeling. In de eerste plaats

moeten ouders bewust zijn van het belang van de behandeling. Veel

ouders denken namelijk dat overgewicht vanzelf weggaat wanneer het

kind ouder wordt. In werkelijkheid groeien kinderen er echter niet

vanzelf uit. Ouders moeten bovendien gemotiveerd zijn en blijven om

mee te werken. Ouders en kind moeten zo samen het overgewicht

aanpakken. In de tweede plaats is het van belang om op zo jong

mogelijke leeftijd te beginnen met voorlichting. Als het kind namelijk

40

van jongs af aan al de verkeerde gewoontes aanleert, is het erg moeilijk

om daar later nog wat aan te doen.

Met dank aan Ingrid Mimpen.

Voeding&Zo http://www.voeding-enzo.nl

41

Interview met Ingrid Stieber

Ingrid Stieber is gewichtsconsulente, coach en de ontwikkelaar van

Lekker Pûh!!!, een methode die kinderen helpt af te vallen en gezonder

te leven. Zelf heeft Ingrid veel problemen gehad met eetstoornissen.

Ooit was ze veel te dun, wat later omsloeg naar ernstig overgewicht. Het

heeft haar jaren gekost om op een gezond gewicht te komen. Als

ervaringsdeskundige weet ze dan ook als geen ander hoe het is om met

overgewicht te leven en de strijd er mee aan te gaan.

De Lekker Pûh!!! methode bestaat uit zeer intensieve individuele

begeleiding. De methode is speciaal ontwikkeld voor kinderen van 5

t/m 18 jaar. Het belangrijkste facet van de methode is het betrekken van

de sociale omgeving bij de leefstijlverandering. Dat wil zeggen dat niet

alleen het kind, maar ook de ouders hun leefstijl moeten veranderen.

Om de ouders zo ver te krijgen is het van belang dat ze zich bewust

worden van hun verantwoordelijkheid voor de gezondheid van hun

kind, ook op de lange termijn. Zonder de actieve betrokkenheid van de

ouders is de behandeling gedoemd te mislukken.

Om de ouders te bereiken laat Ingrid ze opschrijven hoe ze willen dat

hun kind later terug kijkt op zijn/haar jeugd, en hoe ze denken dat hun

kind daar later naar terug zal kijken. Zo worden de ouders zich bewust

van hun verantwoordelijkheid en worden ze emotioneel geraakt.

Momenteel maakt Ingrid weinig gebruik van ICT hulpmiddelen. Het

gebruik blijft beperkt tot informatieve websites, e-mail en een digitaal

patiëntdossier. Op mijn vraag welke mogelijkheden ze ziet voor de inzet

van ICT tegen overgewicht geeft Ingrid een paar suggesties. Zo noemt ze

een virtueel rolmodel, een variant op The Sims, en een programma dat

een foto van een kind automatisch slanker kan maken om zo het doel

voor het kind visueel te maken.

Met dank aan Ingrid Stieber.

Lekker Pûh!!! http://www.lekkerpuh.net

42

Interview met Rob Oudkerk

Rob Oudkerk is lector Leefstijlverandering bij Jongeren aan de Haagse

Hogeschool en vooral bekend als oud-Tweede Kamerlid. In zijn werk als

lector richt hij zich samen met zijn collega’s op de problematiek rondom

overgewicht bij jongeren. Hoewel er nog andere thema’s onder

leefstijlverandering geschaard kunnen worden, zoals roken en

alcoholgebruik, richt het lectoraat zich expliciet op overgewicht.

De Haagse Hogeschool biedt via het lectoraat ook een minor

“Leefstijlcoach” aan. Deze minor heeft als doel de studenten te

stimuleren zelf onderzoek te doen naar de problematiek rond

overgewicht. Deelnemende studenten worden gekoppeld aan een vier-

tot twaalfjarige om de rol als coach te leren vervullen.

Rob gaf tijdens het gesprek aan dat leefstijlverandering vooral

duurzaam moet zijn. Kortlopende projecten en diëten helpen niet op de

lange termijn. Hij geeft sterk de voorkeur aan de EPODE-aanpak, een

methode die in Frankrijk is ontwikkeld en bewezen te werken. EPODE

(Ensemble, Prévenons l'Obesité Des Enfants) is een brede lokale aanpak

om overgewicht terug te dringen. Kinderen wordt een gezonde leefstijl

aangeleerd en tegelijkertijd worden ook hun ouders enthousiast

gemaakt. Kernpunt van EPODE is de lokale, integrale aanpak. Dat

betekent dat het per gemeente of stad wordt uitgerold, en dus niet

landelijk of op basis van individuele deelnemers. De integrale aanpak is

gestoeld op vijf pijlers: bestuurlijk draagvlak, publiek-private

samenwerking, sociale marketing, wetenschappelijke begeleiding en

evaluatie en het verbinden van preventie en zorg. De Nederlandse

variant van EPODE is JOGG (Jongeren Op Gezond Gewicht). Op dit

moment zijn 13 Nederlandse gemeenten aangesloten bij JOGG,

waaronder alle grote steden in de randstad.

Een van de pilaren van de EPODE-aanpak is sociale marketing. Volgens

Rob is er op dit vlak nog veel te winnen. Terwijl grote commerciële

partijen als Unilever deze vorm van marketing al lang succesvol

toepassen om jongeren te bereiken, blijven de publieke en private

instanties die zich met overgewicht en gezondheid bezighouden vooral

vasthouden aan de klassieke marketingmethodes zoals tv-spotjes,

folders en flyers.

Een voorbeeld dat Rob geeft dat afvallen kan stimuleren is een

samenwerking met H&M, waarbij afvallers korting krijgen op kleding.

Zulke publiek-private samenwerking kan het verschil maken. Verder

ziet Rob veel potentie in serious gaming, voor alle leeftijden. Op mijn

vraag of het onderwijs moet worden aangepast gaf hij aan dat het niet

de bedoeling is speciale voedingslessen in te voeren, maar dat kennis

over voedingsmiddelen ook prima in de bestaande lessen verwerkt kan

worden. Zo kan een rekenles groentes en fruit gebruiken om het leren

rekenen visueel te maken.

Met dank aan Rob Oudkerk.

Lectoraat Leefstijlverandering bij Jongeren http://www.dehaagsehogeschool.nl/lectoraten-en-onderzoek/overzicht-lectoraten/leefstijlverandering-bij-jongeren/over-het-lectoraat

43

Interview met Marieke Willemsen

Marieke Willemsen is communicatieadviseur bij het Convenant Gezond

Gewicht. Het Convenant Gezond Gewicht is een samenwerkingsverband

van partijen afkomstig van overheden, het bedrijfsleven en

maatschappelijke organisaties. Het convenant zet zich in om de

stijgende trend van overgewicht en obesitas om te buigen in een daling.

Een van de deelconvenanten is Jongeren Op Gezond Gewicht, waar dit

interview op is gericht. De overige convenanten zijn school, werk en

consument & vrije tijd.

JOGG is gebaseerd op vijf pijlers: politiek-bestuurlijk draagvlak,

verbinding preventie en zorg, wetenschappelijke begeleiding en

evaluatie, sociale marketing en publiek-private samenwerking.

Een nieuwe insteek van JOGG is de inzet van thema’s. Dat wil zeggen dat

alle activiteiten, voorlichting en andere projecten worden opgehangen

aan een specifiek thema. Een voorbeeld is de watercampagne in Den

Haag, waar alles dus aan het thema water wordt opgehangen.

De doelgroep die JOGG wil bereiken is opvallend genoeg niet de

jongeren zelf. Omdat JOGG afhankelijk is van de deelnemende

gemeentes en andere organisaties, vormen deze partijen de primaire

doelgroep. Om die reden kan Marieke niet veel advies geven over hoe

jongeren het best te bereiken zijn. Dat is de taak van de deelnemende

organisaties.

Een voorbeeld van een succesvolle inzet van JOGG is te vinden in

Utrecht Overvecht, waar door het organiseren van evenementen en het

voeren van een gezond beleid op scholen goede resultaten zijn behaald.

Met dank aan Marieke Willemsen.

Convenant Gezond Gewicht http://www.convenantgezondgewicht.nl

44

Concepten voor eHealth interventies

1. Beweegplanner (6+)

Digitale weekplanner voor activiteiten. Vul in het weekend in welke

activiteiten je de komende week gaat doen en voor hoe lang.

Bijvoorbeeld maandag een halfuur skeeleren, dinsdag twee uur

buitenspelen, woensdag een uur voetbaltraining, vrijdag een uur

gymnastiek op school en zaterdag een voetbalwedstrijd. Aan het einde

van de week invullen of je je target gehaald hebt.

Strengths

Geeft inzicht in beweging.

Doelgericht.

Sluit aan bij werk diëtist.

Weaknesses

Digitale aspect bied weinig meerwaarde.

Vereist discipline om bij te houden.

Saai, niet leuk om te doen.

Opportunities

Veel mogelijkheden om uit te breiden met automatische dataverzameling.

Threats

Reeds bestaande versie op papier.

2. Speurtocht (6-12)

Maak via Google Maps een route die andere kinderen vervolgens

kunnen volgen via een smartphone met GPS. Vergelijkbaar met het

uitzetten van een speurtocht met stoepkrijt.

Strengths

Populair spel onder kinderen.

Stimuleert buiten zijn en bewegen.

Weaknesses

Kinderen hebben geen smartphone met GPS.

Geen dagelijkse activiteit, daardoor weinig impact.

Opportunities

Innovatieve toepassing van Google Maps.

Threats

Weinig meerwaarde t.o.v. klassieke variant.

3. Geocaching (12+)

Verstop een “cache” op een bijzondere plaats en publiceer de GPS

coördinaten op internet. Andere jongeren kunnen je cache gaan zoeken.

Eventueel combinatie met social media.

Strengths

Stimuleert buiten zijn en bewegen.

Bestaand concept waarop ingehaakt kan worden.

Weaknesses

Jongeren hebben vaak geen smartphone met GPS.

Geen dagelijkse activiteit, daardoor weinig impact.

Opportunities

Innovatieve toepassing van Google Maps.

Threats

Weinig meerwaarde t.o.v. klassieke variant.

4. Wat eten we vandaag (18+)

Dagelijks maaltijdadvies voor ouders/verzorgers via email. Gebruikers

kunnen waarderingen geven en nieuwe recepten insturen.

Strengths

Informatieve oplossing.

Weaknesses

Geen garantie dat ouders er iets mee doen.

Niet innovatief.

Opportunities

Veel behoefte.

Threats

Veel concurrentie.

45

5. What are you eating? (12+)

Publiceer wat je eet op een makkelijke manier op Facebook. Nodig

vrienden uit om bij je te komen eten.

Strengths

Gebruik van social network en peer pressure.

Samen eten wordt als leuk ervaren.

Weaknesses

Moeilijk om gebruikers te binden en zo ver te krijgen.

Plaatsen van wat je eet wordt vreemd gevonden.

Beperkte bijdrage aan tegengaan overgewicht.

Opportunities

Gebruik van bestaande netwerken.

Threats

6. SMS reminders (6+)

Ontvang reminders via SMS om gezond gedrag te stimuleren.

Bijvoorbeeld: “vergeet vandaag niet minstens 30 minuten te bewegen”.

Strengths

Motivatie hack. Kan erg goed helpen.

Werkt met elke mobiele telefoon.

Weaknesses

Relatief hoge kosten.

Resultaten zijn niet meetbaar.

Opportunities

Mogelijkheden voor commercieel gebruik / reclame.

Threats

Kan gaan irriteren en stopzetten is gemakkelijk.

7. EnergyBalance (6+)

Virtuele weegschaal waarbij energieverbruik wordt uitgebalanceerd

tegen calorieconsumptie. Tevens krijg je een passend beweegadvies op

basis van wat je gegeten hebt.

Strengths

Zeer informatieve oplossing.

Sterk in zijn eenvoud en intuïtief.

Platform onafhankelijk.

Weaknesses

Uitgebreide database met calorie info nodig.

Mate van complexiteit moet nauwkeurig afgestemd worden.

Opportunities

Mogelijkheid tot koppeling met social media.

Threats

8. EetQuest (6-12)

Zoektocht naar gezonde producten in de supermarkt om de

voedselkennis van kinderen te vergroten.

Strengths

Zowel actief als leerzaam.

Ouder en kind samen.

Maakt gebruik van bestaande situatie.

Weaknesses

Ouders moeten kinderen willen vrijlaten in de supermarkt.

Opportunities

Mogelijke samenwerking met supermarkt.

Threats

Negatieve reactie van supermarkten.

46

9. FoodBusiness (12+)

Business game op Facebook met de voedselindustrie als setting. Begin

je eigen snackbar, groentewinkel, snoepfabriek of fruithandel.

Strengths

Uitdagend en leerzaam op veel vlakken.

Nadruk op spelelement, niet op onderliggend doel.

Potentieel groot bereik.

Weaknesses

Complexe programmatuur.

Vereist minimum aantal gebruikers.

Beperkte bijdrage aan tegengaan overgewicht.

Opportunities

Eventueel inzetbaar als leermiddel.

Threats

Concurrentie van bestaande business games.

10. Tamagotchi (6+)

Voed een virtueel kind op. Het kind wordt dikker of dunner door wat

het eet en hoeveel beweging het krijgt. De gebruiker kan extra features

vrijspelen door zelf ook te bewegen.

Strengths

Potentieel verslavend en groot bereik.

Stimuleert bewegen.

Weaknesses

Smartphone nodig voor meten activiteit.

Opportunities

Mogelijkheid tot combineren met social media.

Threats

11. Beweegpunten (6+)

Ontvang punten door veel te bewegen. Punten geven korting op

producten of kunnen bijzondere achievements unlocken in games.

Strengths

Stimuleert bewegen.

Onafhankelijk van doelgroep.

Weaknesses

Te weinig concreet.

Meten van beweging is lastig en fraude gevoelig.

Opportunities

Ruime mogelijkheden tot combineren met andere diensten en commercie.

Threats

Zeer afhankelijk van verbonden diensten.

12. Afvalrace (6-12)

Digitale game waarin je een virtuele atleet hebt die op een

hardloopbaan moet “racen” tegen andere spelers. De snelheid van de

atleet wordt bepaalt op basis van de gemeten BMI waarde van het kind.

Die waarde kan bijv. worden gemeten m.b.v. een Withings weegschaal.

Strengths

Directe koppeling afvallen aan kans om te winnen.

Visualisatie van voortgang.

Weaknesses

Bepalen BMI voor invoer is fraude gevoelig.

Game aspect wellicht te saai voor doelgroep.

Weinig potentie voor resultaat op lange termijn.

Opportunities

Kan ook via social media.

Threats

Minimum aantal deelnemers wordt niet bereikt.

47

13. Peercoach (6-12)

Kinderen met overgewicht worden gekoppeld aan jongeren met

overgewicht en gaan samen bewegen en afvallen. Via een online

platform kunnen ze elkaars voortgang inzien en contact onderhouden.

Dit concept kan ook met ouder en kind.

Strengths

Goede kans voor resultaat op lange termijn.

Weaknesses

Afhankelijkheid van eigen motivatie en input.

Moet centraal geïnitieerd worden door een specialist.

Opportunities

Veel (commerciële) uitbreidingsmogelijkheden.

Threats

14. Dikke vrienden club (6+)

Sociaal netwerk voor dikke kinderen, bijvoorbeeld als Facebook-groep.

Strengths

Gebruik van bestaand platform.

Biedt dikke kinderen een uitlaatklep en mogelijkheid nieuwe vrienden te maken.

Weaknesses

Lastig om gebruikers te binden.

Vereist continue screening en moderatie.

Privacy gevoelig.

Opportunities

Threats

Misbruik van de groep door infiltranten / spammers.

Gemakkelijk te vervangen door andere dienst.

15. DieetLink (12+)

Mobiele app waarin gebruikers elkaar vragen kunnen stellen met

betrekking tot voeding, bewegen en afvallen en elkaars vragen kunnen

beantwoorden. Er zijn punten te verdienen door goede ratings van

andere gebruikers te krijgen (a la StackOverflow).

Strengths

Informatieve oplossing voor een brede doelgroep.

Kwaliteit wordt gecontroleerd m.b.v. crowdsourcing.

Weaknesses

Afhankelijk van minimum aantal gebruikers.

Opportunities

Mogelijkheden tot commerciële inzet en koppeling met bestaande diensten.

Threats

Veel concurrentie van bestaande websites.

Concept is gemakkelijk te kopiëren.

16. FridgeKings (12+)

Maak een foto van je koelkast en laat anderen een waardering geven en

producten in de koelkast “taggen”.

Strengths

Origineel concept met visueel aspect.

Brede doelgroep.

Weaknesses

Koelkast is niet erg overzichtelijk.

Geen garantie voor positieve invloed op eetgewoonten.

Opportunities

Te combineren met social media.

Threats

48

17. FruitFace? (6+)

Variant op DrawSomething waarbij de ene speler moet raden

welke groente of fruit de ander getekend heeft.

Strengths

Spelenderwijs samen groenten en fruit leren kennen.

Weaknesses

Vereist een smartphone met touchscreen.

Opportunities

Threats

Lijkt te veel op DrawSomething.

18. GoalKeeper (6+)

Spreek met je sociale omgeving een doel af dat je wil behalen,

bijvoorbeeld 3kg afvallen in 2 maanden. Als je het haalt krijg je iets

van je omgeving, zo niet dan geef je iets aan je omgeving. Kan ook

“pay with a tweet” zijn.

Strengths

Motivatie-hack, kan zeer effectief zijn.

Weaknesses

Wijze waarop doel wordt behaald is onduidelijk en niet te controleren.

Opportunities

Threats

19. FitDeal (16+)

Daily deals voor sportieve activiteiten en gezonde producten.

Strengths

Commerciële toepassing, maar interessant voor koopjesjagers.

Weaknesses

Niet zo geschikt voor kinderen.

Geen garantie voor positief effect.

Vereist samenwerking met commerciële partijen.

Opportunities

Commercieel aantrekkelijk.

Threats

Veel concurrentie.

49

Feedback op prototype

Tijdens de ontwikkelfase van het prototype is feedback gevraagd

aan Ingrid Mimpen (diëtiste), Ingrid Stieber (gewichtsconsulente)

en Daniël Viergever (consultant en vriend van Ingrid Stieber), om

zo het prototype nog verder te kunnen verbeteren en met

aanbevelingen te komen voor verdere ontwikkeling.

Ingrid Mimpen kwam met de suggestie om bij het weergeven van

BMI waardes dezelfde kleurcodering te gebruiken als de BMI-

meter van het Centrum Eetstoornissen Ursula (i.s.m. TNO). De

kleuren voor de BMI-klassen zijn als volgt:

Donkerblauw Enstig ondergewicht

Lichtblauw Ondergewicht

Groen Normaal gewicht

Oranje Overgewicht

Rood Obesitas I

Bruin Obesitas II

Donkerbruin Obesitas III

Het invoerscherm voor eetmomenten biedt een gemakkelijke

manier om bij te houden hoeveel calorieën iemand heeft gegeten,

maar de nauwkeurigheid is zeer onbetrouwbaar omdat kinderen

niet goed in staat zijn om in te schatten hoeveel gram een normale

portiegrootte is. Omdat de gebruikte NEVO-tabel alleen waardes

per 100 gram/ml bevat, is deze data eigenlijk ongeschikt voor

kinderen. Het zou beter zijn om gebruik te maken van een tabel die

standaard portiegroottes bevat.

Nog beter zou zijn om het precies bijhouden van welke producten

geconsumeerd zijn los te laten en in plaats daarvan gebruik te

maken van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden per product–

groep. De gebruiker hoeft dan niet in te vullen welk product er

gegeten is en hoeveel, maar hoeveel porties er gegeten zijn van een

bepaalde groep. Er zijn vijf groepen, ook wel bekend als de “Schijf

van vijf”. Een gezonde voeding bestaat uit het iedere dag eten van

producten uit alle vijf groepen. Het Voedingscentrum heeft per

productgroep en per leeftijdscategorie een aanbevolen dagelijkse

hoeveelheid (ADH) opgesteld. Zo kan op basis van de leeftijd van

de gebruiker worden bepaald of de ADH voor iedere groep al

behaald is. Bij elke groep hoort bovendien een kleur, iets dat

bruikbaar is om de applicatie aantrekkelijker vorm te geven voor

kinderen.

Een belangrijk punt van aandacht is het bijhouden van

lichaamsactiviteit in de applicatie. Op het feedbackmoment was de

enige mogelijkheid om activiteit te registreren het plaatsen van een

algemeen tekstbericht. Ingrid Mimpen suggereerde het registreren

van de duur van matig intensieve beweging (lopen, fietsen, buiten

spelen) en de duur van intensieve beweging (activiteit waarbij

gezweet en gehijgd wordt). Deze informatie (duur en intensiteit)

kan vervolgens worden vergeleken met de beweegnorm die het

Voedingscentrum heeft opgesteld voor de leeftijdscategorie van de

gebruiker. Zo kan advies gegeven worden over het beweegpatroon

van de gebruiker.

Om de effectiviteit van de applicatie te verhogen moet het adviezen

gaan geven op basis van de verzamelde gegevens. De huidige

applicatie doet dat nog niet, terwijl dit juist een belangrijke

meerwaarde kan leveren. Adviezen kunnen aan de gebruikers

kenbaar gemaakt worden via meldingen bij het uitvoeren van

bepaalde acties, via een lijst met aandachtspunten op het

hoofdscherm, als informatieve tekst naast geplaatste status–

berichten of via email. Voorbeelden van adviezen zijn meldingen

50

over de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voeding binnen een

productgroep, herinneringen met betrekking tot voldoende

bewegen en informatie over de relatie tussen de BMI en leeftijd.

Om de BMI op een betrouwbare manier te kunnen bepalen moeten

kinderen regelmatig de lichaamslengte bijwerken in het profiel. Dit

kan gestimuleerd worden door bij kinderen, een of twee maanden

na het laatste weegmoment een melding te tonen met de vraag om

de lengte bij te werken. Eventueel kan er ook een herinnerings–

email gestuurd worden.

Een van de adviezen van Daniël is om de applicatie in de markt te

zetten als hulpmiddel voor gewichtsconsulenten en diëtisten. Door

gebruikers te koppelen aan een consulent kan de verzamelde

informatie gebruikt worden tijdens de consultgesprekken om de

behandeling te verbeteren. Bovendien zou de applicatie zodanig

ingericht kunnen worden, dat het de consulent in staat stelt het

platform aan te passen aan de specifieke situatie van de cliënt.

Aangezien cliënten erg verschillend kunnen zijn in de manier

waarop ze behandeld moeten worden, kan een dergelijke

personalisatie de doeltreffendheid van de interventie vergroten.

Een dergelijke personalisatie zou gerealiseerd kunnen worden

door de consulent een beheerders interface te geven waarmee

gebeurtenissen binnen het systeem gekoppeld kunnen worden aan

een bepaalde actie. Zo kan een consulent instellen dat de gebruiker

een email moet krijgen zodra de BMI een opgegeven

drempelwaarde bereikt heeft. Verder zou de consulent

statusberichten in de toekomst kunnen plaatsen voor afspraken

die tijdens een consultgesprek zijn gemaakt. Een voorbeeld is het

plaatsen van een beweegmoment in de toekomst voor beide

gebruikers, om ze er aan te herinneren dat ze nog een keer samen

moeten gaan sporten. Als dat vervolgens niet gedaan wordt kan de

consulent zijn cliënten daar vervolgens op aanspreken.

Ook wezen Ingrid en Daniël op het belang om de applicatie als

gebruiker te kunnen personaliseren. Voor kinderen is dit een

geschikte manier om de betrokkenheid en het gebruik van de

applicatie te stimuleren. Voor kinderen wordt de applicatie leuker

en aantrekkelijker als ze de mogelijkheid hebben bepaalde

grafische elementen aan te passen aan hun eigen smaak. Dit aspect

is een van de redenen waarom diensten Hyves en Habbo Hotel zo

populair zijn bij kinderen.

Naast personalisering is het creëren van competitie een goede

manier om kinderen in de leeftijdscategorie 9 tot 12 jaar aan de

applicatie te binden en het gebruik te stimuleren. Op deze leeftijd

zijn kinderen namelijk gevoelig voor het winnen van anderen. Een

onschuldige manier om competitie te creëren is het introduceren

van achievements in de applicatie. Bij het behalen van een bepaald

resultaat zal een gebruiker dan een bewijsje krijgen dat het

gehaald is. Zo’n bewijsje kan in de vorm van een digitale badge of

sticker, weergegeven bij de naam van de gebruiker. Op de tijdlijn

kan een gebruiker dan zijn/haar eigen achievements zien, maar

ook die van de ander. Wie er de meeste heeft is aan de winnende

hand. Eventueel kunnen achievements ook weer afgenomen

worden wanneer de gebruiker een tijd lang niet inlogt. Op deze

manier wordt langdurig gebruik gestimuleerd.

51