26-9-2017

1

RUG-NETWERK

KWALITEITSNETWERK

RUGKLACHTEN

François Raymakers/ Bob van den Meiracker

26 september 2017

Programma

15:45 – 17.15 uur workshop A17:15 -17:45 uur pauze met broodmaaltijd en inloop overige leden

Plenair deel:17:45 – 18:30 uur voordracht E. de Ligny18:30 - 19:15 uur voordracht dr. Bakker

19:30 – 21:00 uur workshop B21.30 afsluiting

Doelstellingen

De cursist hanteert de Start Back tool als middel om te klasseren bij alle profielen.

De cursist kent het beloop van aspecifieke lage rugpijn en heeft kennis van de prognostische factoren.

De cursist is in staat om door de SBT geklasseerde profiel 1 te kunnen bevestigen dan wel te weerleggen.

De cursist is in te staat te handelen conform profiel 1. De cursist maakt beargumenteerde keuzes bij toepassen van

klinimetrie bij patiënten met dit profiel.

26-9-2017

2

Doel ALRK protocol

Het doel van dit protocol is dat door middel van gestratificeerd behandelen conform de Start Back Screening Tool (SBT) indeling, Rug-netwerktherapeuten doelmatig en kosteneffectief werken en het ontwikkelen van chroniciteit wordt gereduceerd.

Door het toepassen van het protocol zijn de therapeuten zich binnen de huidige praktijksetting bewust van hun competenties en attitude bij het behandelen van patiënten met aspecifieke lage rugklachten. Op deze manier wordt er door de

netwerktherapeuten doelmatig en kosten effectief gewerkt.

STarT Back Tool validiteit

Conclusions:The SBT has been successfully translated into Dutch. The psychometric analysis showed acceptable results and, therefore, the SBT is a valid screening tool for patients with LBP in Dutch primary care.

2017

Twee delen SBT

Score:

Vraag 1 t/m9plusVraag 5 t/m 9

26-9-2017

3

Afkappunt

StarT Back (Hill et al. Lancet 2011)

• Economische evaluatie

kosteneffectiviteitsgrafiek

StarT Back (Hill et al. Lancet 2011)

• Economische evaluatie

26-9-2017

4

Flowchart

Flowchart

Flowchart

26-9-2017

5

Nice Guideline 2016, Low back pain

Lichamelijk onderzoek

Er wordt bij iedere patiënt met rugklachten een lichamelijk onderzoek gedaan met als doel het profiel met bijbehorende hypothesen te toetsen.

Low risk: Er wordt een 0-meting gedaan. De status praesens van de patiënt wordt in kaart gebracht met een lichamelijk onderzoek en kan in een later stadium als evaluatie gebruikt worden om een normaal beloop te kunnen bevestigen of te weerleggen.

Wijzigen Profiel?

• Bevestigen of weerleggen profiel 1

• Invloed prognostische factoren zoals:– Verwachting van de patiënt

– Ilness beliefs

– ……

• Invloed therapeut/ praktijk?

26-9-2017

6

Verwachtingen

• Systematic review met meta-analyse

• 10 primaire studies waarvan 5 goede kwaliteit

• Search vanaf 2000

• Uitkomstmaat: werkverzuim

Hallegraeff et al, 2012

Meta-analysis all studies

(n=10)

• (n=4683)

• OR: 2.17 (95% CI 1.61-2.91)

Meta-analysis high quality

studies

• OR 2.52 (95% CI 1.47-4.31)

26-9-2017

7

Conclusie

• Patienten verwachtingen zijn een sterke predictor voor

chronische lage rugpijn

• Geen publicatie bias

Hallegraeff et al, 2012

Minimale Dataset lage rugpijn

Domein Meetinstrument Meetprotocol

Laag risicoprofiel Medium/hoog risicoprofiel

Uitkomsten Intake Afsluiting Intake Elke 6 wkn

Afsluiting

Fysiek

functioneren

1 QPBDS X X X

2 ODI (pilot) X X X

3 PSK X X X X X

4 NPRS (pijn) X X X X X

Generiek 5 Global Perceived Effect (GPE)

X X

Profielindeling 6 Start Back Screening Tool X X

Klinimetrie

Behandeling

Profiel 1:Er is sprake van aspecifieke lage rugklachten met een laag risicoprofiel.

Dit profiel kent een gunstige prognose. De kans is groot dat de patiënt normaal hersteld. Er zijn geen herstel belemmerende factoren in de domeinen stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatie en/of externe of persoonsfactoren.

Het geven van informatie, het bevestigen van gezond bewegingsgedrag en het geven van huiswerkoefeningen is voldoende.

De behandeling bestaat uit maximaal 2 behandelingen.

26-9-2017

8

Hoe verder?

• Maximaal 2 behandelingen; noodzakelijk?

• Verrichtingen: informeren en adviseren

– Welke informatie

– Welke adviezen?

• Huiswerk oefeningen? (= interventie!)

• Overbehandeling (somatisatie, afhankelijkheid)

Hoe verder?

• Wat niet?

Fysiopraxis aug|sept.2014

Even wat doen…

Opdracht: leg pat uit wat er is, wat is de oorzaak.

Werkvorm: rollenspel

Aandachtspunt bij info/advies: nocebo.

Fysiopraxis aug sept 2014 Nocebo

26-9-2017

9

Het schadelijke effect wordt

veroorzaakt door het creëren van

negatieve verwachtingen

ten aanzien van herstel.

Verandering van idioomZiek praten

Je krijgt wat je verwacht

Even nadenken

…The Problem

PETER O’SULLIVAN, PT, PhD1 • JOAO PAULO CANEIRO, PT, MSc1

MARY O’KEEFFE, PT, PhD2 • KIERAN O’SULLIVAN, PT, PhD2,3

J Orthop Sports Phys Ther 2016;46(11):932-937. doi:10.2519/jospt.2016.0609

“Unraveling the Complexity of Low Back Pain”

“There is growing evidence that the management of LBP needs a paradigm shift.”

26-9-2017

10

Aspecifieke lage rugpijn

Beloop

• Gunstig beloop

• Pijn en beperkingen in activiteiten nemen af

• 90-95% binnen 4 weken ‘klachtenvrij’

Waddel et al, 1998

Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Klinisch beloop

Pengel et al, 2003

Fig 1 Means (95% confidence intervals) for pain (top) and disability (bottom) during 12 months after onset of acute low back pain

Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Means (95% confidence intervals) for return to work during 12 months after onset of acute low back pain of those initially off

work. Reid et al report proportion returned to work, including those who returned to work and subsequently left work

Pengel et, 2003

Return to work

26-9-2017

11

Itz et al, 2012

Prognostiek

Ziek herstel

Prognostische factoren

Etiologie

Gezond ziek

Risico factoren

26-9-2017

12

Begrippen

• Risicofactor

• Prognostische factor

• Kan een risicofactor ook een prognostische

factor zijn?

Prognostiek

• Beloop ALRP bij algehele populatie

• Prognostische factoren in algemene zin

• Prognostische factoren bij jouw patiënt

• Overeenstemming met uitkomst SBT

• Hoe omgaan met recidivering?

Prognostische factoren

26-9-2017

13

Prognostische factoren

• Slechte algehele gezondheid• Radiculopathie• Zeer beperkt functioneren

• Psychiatrische comorbiditeit• Hoge fear avoidance• Somatisatie

Individueel

Psychosociaal

Prognostische factoren

• Lage werktevredenheid• Hoog ziekteverzuim

Arbeidsgerelateerd

Vragen

Heeft vroege interventie bij lage rugklachten zin?

26-9-2017

14

Vroege verwijzingen?

Linton et al2% vroege FT groep t.o.v. 15% late FT groep ontwikkelde chronische klachten!

Fritz et alVroege verwijzing is geassocieerd met verlaagd risico op beeldvorming, additionele bezoeken FT, injecties, medicatie!

“Vroege therapie kan angst en catastroferen verminderen, kan verantwoordelijk zijn voor betere uitkomsten”.

1. Clinical Practice Guidelines American Physical Therapy Association, 2012

2. A controlled study of the effects of an early intervention on acute musculoskeletalpain problems, Linton.

3. Primary Care Referral of Patients With Low Back Pain to Physical Therapy , Fritz 2012

Mogelijke voordelen

Info Advies…

26-9-2017

15

Patient Nonadherence to Guideline-

Recommended Care in Acute Low Back

Pain

Jasper D. Bier, MSc,a Steven J. Kamper, PhD,b,c Arianne P. Verhagen, PhD,aChristopher G. Maher, PhD,b Christopher M. Williams, PhDc

guidelines GP recommendations of patients with acute nonspecific LBP:

(1) reassurance that there is no serious cause for their back problem andthe pain is likely to resolve rapidly, (2) simple analgesia (eg, paracetamol)to help control symptoms, (3) advice to stay active and avoid bed restadherence

Patient Nonadherence to Guideline-

Recommended Care in Acute Low Back

Pain

Jasper D. Bier, MSc,a Steven J. Kamper, PhD,b,c Arianne P. Verhagen, PhD,aChristopher G. Maher, PhD,b Christopher M. Williams, PhDc

In the first week of treatment, 39.7% of participants were classified as nonadherent. Over the 4-week treatment period, 70.0% were nonadherent, and 57.5% did not complete the advised paracetamol regimen.

Higher perceived risk of persistent pain, lower level of disability, andnot claiming workers’ compensation were associated with nonadherence.

Adherence to guideline-recommended care for acute low back pain was poor. Most participants do not complete the advised paracetamol regimen.

Literatuur

Steenstra IA et al. Systematic Review of Prognostic Factors for Return to

Work in Workers with Sub Acute and Chronic Low Back Pain. J Occup

Rehabil. 2016 Sep 19

Verkerk K et al. Prognostic factors for recovery in chronic nonspecific low

back pain: a systematic review. Phys Ther 2012 Sep;92(9):1093-108. doi:

10.2522/ptj.20110388.

Ramond A et al. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in

primary care--a systematic review. Fam Pract. 2011 Feb;28(1):12-21. doi:

10.1093/fampra/cmq072

Hayden JA et al. What is the prognosis of back pain? Best Practice and

Research Clinical Rheumatology 2010; 24: 167-179

26-9-2017

16

Literatuur

Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther. Elsevier; 2003 Aug;8(3):130–40.Wand B, O'Connell N. Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskelet Disord. 2008;9(1):11.Graded activity, A. Koke, P. van Wilgen, BSL, 9789031 350940Explain Pain, D. Butler en Moseley, Engelstalig,9780987342669 ,oktober 2013Verne GN, Robinson ME, Price DD, Representations of pain in the brain. CurrRheumatol Rep. 2004 Aug;6(4):261-5.P. O’SULLIVAN, PT, et al Unraveling the complexity of LBP J Orthop Sports Phys Ther 2016;46(11):932-937. Jasper D. Bier et al Validity and Reproducibility of the STarT Back Tool (Dutch Version) in Patients With Low Back Pain in Primary Care Settings

Deel 2 Osteoporose

26-9-2017

17

Osteoporotische fracturen

Osteoporose (risicofactoren)

Testen?

26-9-2017

18

Langdon et al

Prevalentie = 48/78 = 62%

Sensitiviteit = 42/48 = 88%

Specificiteit = 27/30 = 90%

PVW = 42/45 = 93%

NVW = 27/33 = 81%

Strategieën

1. We schatten in dat het aannemelijker is dat deze patiënt weleen wervelfractuur heeft en we gebruiken de tests om die waarschijnlijkheid te vergroten; de test heeft een hoge specificiteit nodig (SpPin). We gaan ervan uit dat het belangrijk is dat een specialistisch consult de patiënt niet mag worden onthouden.

2. We schatten in dat het aannemelijker is dat deze patiënt géénwervelfractuur heeft en we gebruiken de tests om de waarschijnlijkheid van zo’n wervelfractuur te verlagen; de test heeft een hoge sensitiviteit nodig (SnNout). We gaan ervan uit dat hierna fysiotherapeutisch handelen effectief en veilig kan plaatsvinden.

Even rekenen…achterafkansen

• voorafkans (prevalentie) op een wervelfractuur bij patiënten met acute lage-rugpijn kennen of schatten.

Prevalentie:• Langdon et al. : prevalentie 62%• 62% waarschijnlijk (veel) te hoog vanwege 2e lijns pt populatie

met hogere ziekte-ernst én ondervertegenwoordiging mannen in onderzoekspopulatie.

Veilige schatting voor onze kliniek: prevalentie 10%

26-9-2017

19

Beslissen…

• Je vindt 10% voorafkans al genoeg voor een oudere patiënt met acute rugpijn na een mineur trauma om een wervelfractuur te vermoeden, je voert geen tests uit maar je adviseert meteen een specialistisch consult.

• Je schat in dat de voorafkans hoger is dan 10% omdat de patiënt toch veel klinische kenmerken heeft van een wervelfractuur. Je voert de percussietest uit met als doel de aanwezigheid van de aandoening aannemelijker te maken. Bij een positief testresultaat adviseer je een specialistisch consult.

• Je vindt 10% voorafkans al laag, je voert de test uit waarmee je de kans verder laat afnemen bij een negatief testresultaat, je sluit een wervelfractuur uit en je vervolgt met fysiotherapeutisch onderzoek en behandeling als ware het aspecifieke lage-rugpijn.

Osteoporose/osteopenie

Dexameting (Dual Energy Xray Absorptiometry) wordt uitgedrukt in T-score (vergelijk met 35 jarigen). Soms zie je nog de Z-score vermeld (vergelijk met eigen leeftijd).

Waardes/afkappunt: -2,5 is het afkappunt: tussen -1 en -2,5 is er sprakevan osteopenie, eronder osteoporose.

BMD: Botminerale dichtheid.

Vraagstellingen

26-9-2017

20

Prevalentie Fracturen

RL Osteoporose

RL/Protocol Osteoporose

Uitvoeringsstandaard Functional Reach Test Achtergrondinformatie:

Functioneel bereik wordt gedefinieerd als de maximale afstand (gemeten in

centimeters) die een persoon naar voren kan reiken terwijl een stabiele stand wordt

gehandhaafd.

Performance-Oriented Mobility Assement (POMA) volgens

Tinetti.

Deze test bestaat uit een evenwichtsevaluatie (POMA-B,

POMA-Balance) en een gangevaluatie (POMA-M,

POMAMobility).

Aanvullende diagnostiek

Timed Chair-Stand-Test (TCST)

26-9-2017

21

RL Osteoporose

RL Osteoporose

Literatuur Osteoporose

Olthof M, Van Wijgaarden T, Dekker J.H. Pijn na een osteoporotische

wervelfractuur. Huisarts Wet. 2010;53 (8):442-5.

CBO Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie derde herziening

(2011)

Lips P, Van Schoor NM. Quality of life in patients with osteoporosis.

Osteoporos Int 2005;16:447-55.

Alexandru D, So W. Evaluation and management of vertebral

compression fractures. Perm J. 2012;16(4):46-51

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Ann R Coll Surg Engl.

2010 Mar;92(2):163-6.

Malmros B, Mortensen L, Jensen MB, Charles P. Positive effects of

physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis.

26-9-2017

22

Literatuur Osteoporose

Papaioannou A, Adachi JD, Winegard K, Ferko N, Parkinson W,

Cook RJ, et al. Efficacy of home-based exercise for improving

quality of life among elderly women with symptomatic

osteoporosis-related vertebral fractures. Osteoporos Int

2003;14:677-82.

Longo UG, Loppini M. Osteoporotic vertebral fractures: current

concepts of conservatiecare. Br Med Bull 2012 Jun:102:171-89

Physical therapist’s guide to osteoporosis, American Physical

Therapy Assosiation.

Standard of Care: Osteoporosis 2007, the Bringham and

Women’s Hospital, inc. Department of Rehabilitation.

Onderzoek zal leidend zijn...

Voortschrijdend inzicht!

26-9-2017

23

Beleid bij aspecifieke lage rugpijn met een normaal

beloop (profiel 1) (niveau 1 en 2)

•Stel gerust.

•Leg uit dat rugpijn niet ernstig is, vaak vanzelf overgaat,

maar wel eens kan terugkomen.

•Adviseer bij voorkeur geen continue bedrust. Adviseer

een bedrust van maximaal 2 dagen als bedrust de enige

manier is waarop de patiënt de pijn onder controle kan

houden en leg uit dat de bedrust daarna moet worden

afgebouwd.

•Vermijd adviezen die de patiënt aanzetten tot passiviteit en stimuleer

een lichamelijk actieve leefstijl.

•Geef aan dat toename van activiteit niet samengaat met beschadiging

van structuren in de rug.

•Leg uit dat (gedoseerde) beweging, opbouw van activiteiten, blijven

werken of zo nodig hervatten van werkzaamheden (eventueel met

tijdelijke aanpassing van werkzaamheden) het herstel bevordert.

•Beperk het aantal behandelingen tot

maximaal 3 zittingen.