Richtlijn Tinnitus - vgct.nl · 4 Richtlijn Tinnitus Samenstelling van de werkgroep drs. J....

1 Richtlijn Tinnitus

5

Richtlijn Tinnitus 10

15 20 25 INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied 30 IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica Nederlands Instituut van Psychologen/ Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie 35 Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten 40 FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)


Colofon RICHTLIJN TINNITUS © 2016 Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied 5 Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht 0302823410 [email protected] www.kno.nl 10 15 20 25 30 35 40 Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige 45 wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

50


Inhoudsopgave Samenstelling van de werkgroep ......................................................................................... 4

Samenvatting ....................................................................................................................... 5 5 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding ........................................................................................ 10

1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn ....................................................... 10

1.2 Doel van de richtlijn ............................................................................................ 10

1.3 Afbakening van de richtlijn ................................................................................. 10

1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn ................................................................... 12 10 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling ................................................................... 13

Hoofdstuk 3 Diagnostiek .................................................................................................... 20

3.1 Welke vragen zijn van belang bij patiënten met tinnitus? ................................. 20

Bijlage 3.1 Uitgebreide anamnese ................................................................................. 23

Bijlage 3.2 Gestandaardiseerde medische vragenlijst ................................................... 25 15 3.2 Wat is de toegevoegde waarde van vragenlijsten in de diagnostiek van de mate van belemmering (disability) en ziektelast (distress) van tinnitus? .............................. 30

Bijlage 3.3 Handleiding Tinnitus Questionnaire ............................................................ 36

Bijlage 3.4 Tinnitus Questionnaire (TQ) ......................................................................... 37

Bijlage 3.5 Tinnitus Handicap Inventory (THI) ............................................................... 39 20 3.3 Welke klinische diagnostiek moet worden verricht? ......................................... 41

3.4 Welk audiologisch onderzoek dient minimaal te worden verricht bij patiënten met tinnitus? .................................................................................................................. 43

3.5.1 Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met unilaterale, niet-pulsatiele tinnitus en symmetrisch gehoor(verlies)? ..................... 45 25 3.5.2 Wat is het beeldvormend onderzoek van eerste keuze bij een patiënt met polssynchrone pulsatiele tinnitus? ............................................................................ 50

Bijlage 3.6 Overzicht vasculaire en niet- vasculaire oorzaken ....................................... 55

Hoofdstuk 4 Behandeling .................................................................................................. 57

4.1.1 Tinnitus retraining therapie (TRT) ............................................................... 59 30 4.1.2 Cognitieve gedragstherapie (CGT) .............................................................. 61

4.1.3 Gehoorverbeterende en/of geluidsverrijkende therapie ........................... 66

4.1.4 Cochleaire implantatie (CI) ......................................................................... 68

4.1.5 Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) ......................... 70

4.1.6 Transcranial direct current stimulation (TDCS) .......................................... 72 35 4.2 Wanneer moet een patiënt met tinnitus worden verwezen naar het Audiologisch Centrum? .................................................................................................. 96

Hoofdstuk 5 Patiënteninformatie en –begeleiding ........................................................... 99

Bijlage 1 Implementatieplan en indicatoren ................................................................... 103

40


Samenstelling van de werkgroep drs. J. Joustra, KNO-arts in ruste (voorzitter) dr. J. Buwalda, KNO–arts, Deventer Ziekenhuis, Deventer 5 dr. R. Cima, psycholoog, Maastricht University en Adelante Zorggroep, Hoensbroek dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen dr. R. Hofman, KNO –arts, UMCG, Groningen dr. E. de Kleine, klinisch fysicus –audioloog, UMCG, Groningen prof. dr. R.J. Stokroos, KNO–arts, MUMC, Maastricht 10 dr. J. van Tongeren, KNO–arts, MUMC, Maastricht Met ondersteuning van: drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten drs. M. Wessels, literatuurspecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten 15 Met dank aan: drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger mede namens de commissie Tinnitus en

Hyperacusis, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten 20


Samenvatting Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Tinnitus. In deze samenvatting 5 ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met 10 betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. Hoofdstuk 3 Diagnostiek 15 3.1 Welke vragen zijn van belang bij patiënten met tinnitus?

Vraag bij iedere patiënt met de klacht tinnitus naar de volgende items:

karakter:

pulsatiel/synchroniciteit met hartslag of ademhaling (denk aan vaatmalformatie);

zijdigheid (denk aan intracraniële of otologische pathologie);

constant of intermitterend (klikken) (denk aan musculaire pathologie).

Ontstaan:

plotseling of geleidelijk (bij plots denk aan plots perceptief gehoorverlies);

psychiatrische problemen.

invloed op dagelijks leven/mate van hinder;

beïnvloedende factoren:

angst, vermoeidheid, spanning;

begeleidende klachten:

otologische klachten;

neurologische klachten;

klachten kaakgewricht of nek.

medische voorgeschiedenis;

medicatie (denk aan ototoxische en recente medicatiewisseling waarbij tinnitus een bijwerking kan zijn).

Overweeg om gebruik te maken van een gestandaardiseerde medische vragenlijst (bijlage 3.2) die voorafgaande aan het consult door de patiënt kan worden ingevuld.

3.2 Wat is de toegevoegde waarde van vragenlijsten in de diagnostiek van de mate van belemmering (disability) en ziektelast (distress) van tinnitus?

Neem voorafgaande aan het consult een vragenlijst af, bijvoorbeeld de TQ of de THI, om de ernst van de tinnitus te meten.

20

Overweeg bij patiënten met een ernstige tinnitus en een indicatie op angst- en stemmingsklachten de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) vragenlijst af te nemen.


3.3 Welke klinische diagnostiek moet worden verricht?

Verricht bij iedere patiënt met tinnitus een volledig algemeen KNO-onderzoek, inclusief

microscopisch onderzoek van gehoorgang en trommelvlies en stemvorkproeven.

Verricht bij iedere patiënt met tinnitus een bloeddrukmeting.

Verricht bij patiënten met pulsatiele tinnitus in het ritme van de hartslag palpatie en

auscultatie van de hals en rondom het oor. Luister ook naar het hart en carotiden.

5

Verricht bij patiënten met pulsatiele tinnitus, niet in het ritme van de hartslag, een

flexibele nasofaryngoscopie.

3.4 Welk audiologisch onderzoek dient minimaal te worden verricht bij patiënten met tinnitus?

10

3.5.1 Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met unilaterale, niet-pulsatiele tinnitus en symmetrisch gehoor(verlies)?

Overweeg beeldvorming van de brughoek bij een patiënt met unilaterale (niet-pulsatiele) tinnitus en symmetrisch perceptief gehoorverlies wanneer er sprake is van bijkomende symptomen, zoals:

duizeligheid;

aandoeningen van de aangezichtszenuw;

ipsilaterale aangezichtspijn of gevoelsstoornissen;

andere neurologische symptomen.

Verricht niet routinematig een MRI-brughoek bij patiënten met unilaterale, niet -pulsatiele tinnitus bij een symmetrisch gehoor(verlies).

15 3.5.2 Wat is het beeldvormend onderzoek van eerste keuze bij een patiënt met polssynchrone pulsatiele tinnitus?

Verricht een MRA/MRI bij patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus om een AVF/AVM uit te sluiten.

Verricht een CT indien MRA/MRA negatief is en er een blijvende verdenking op pulsatiele tinnitus bestaat om anatomische afwijkingen van het middenoor uit te 20 sluiten.

Verricht een toonaudiogram met hoofdtelefoon, bij de oktaaffrequenties van 250 tot

8000 Hz conform ISO 8253-1, met maskering indien er kans is op overhoren..

Verricht een meting van de beengeleidingsdrempels bij oktaaffrequenties van 500 tot

4000 Hz, wanneer de drempels met luchtgeleiding slechter zijn dan 20 dB (HL).

Verricht een spraakaudiogram met hoofdtelefoon conform ISO 8253-3, met maskering

indien er kans is op overhoren.


Verricht een CT /CTA bij patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus met een afwijking retrotympanaal bij otoscopie.

Vraag een vaatchirurg in consult met duplex halsvaten bij afwijkende auscultatie halsvaten.

Overweeg een DSA, indien MRA en CTA beiden negatief zijn, eventueel in een tertiair centrum afhankelijk van de symptomen en wensen van de patiënt. Denk hierbij aan: 1. klachten passend bij verhoogde intracraniële druk: hoofdpijn, visusafwijking,

misselijkheid; 2. objectief hoorbare pulsatiele tinnitus; 3. aantoonbaar trauma voorafgaand aan de start van de klachten.

5 Hoofdstuk 4 Behandeling 4.1 Welke behandeling is geïndiceerd bij patiënten met tinnitus?

Overweeg tinnitus retraining therapie (TRT) bij patiënten met tinnitus die milde beperkingen tonen (TQ > 30 of THI >36) en een specifieke vraag voor de behandeling met TRT uiten.

Verwijs patiënten met tinnitus met een TQ > 30 of THI > 36 naar een Audiologisch Centrum met een gespecialiseerd tinnitus team, waarbij de mogelijkheid voor tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt aangeboden.

Overweeg verwijzing naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is.

Overweeg een proef met hoortoestellen als gehoorverbeterende therapie bij patiënten met tinnitus in combinatie met gehoorverlies >25dB (gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz).

10

Overweeg verwijzing van patiënten met tinnitus (TQ >60; THI> 78) en eenzijdige doofheid of ernstige slechthorendheid en niet reagerend op andere behandelingen (bijvoorbeeld gespecialiseerde CGT en hoortoestelaanpassing) naar een centrum voor cochleaire implantatie voor eventueel cochleaire implantatie (CI) om mogelijk deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek.

Verricht bij patiënten met tinnitus geen repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS).

Verricht bij patiënten met tinnitus geen transcranial direct current stimulation (TDCS).

Adviseer geen alternatieve therapieën, zoals Gingko biloba, acupunctuur, auditieve perceptuele training of hyperbare zuurstof.

15 4.2 Wanneer moet een patiënt met tinnitus worden verwezen naar het Audiologisch Centrum?


Overweeg verwijzing naar een Audiologisch Centrum, bij voorkeur met een

gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot trapsgewijze tinnitus specifieke CGT,

indien er lijdensdruk ten gevolge van tinnitus bestaat (indicatie: TQ>30, THI>36).

Overweeg verwijzing naar een AC bij patiënten met een gehoorprobleem en/of bij wie

een proef met hoortoestel of tinnitusinstrument via de audicien niet succesvol is

verlopen.

Overweeg verwijzing naar een AC bij vragen over tinnitusprogramma’s in een hoortoestel of een hoortoestelproef bij lichte gehoorverliezen (<35 dB).

5


Hoofdstuk 5 Patiënteninformatie en -begeleiding 10 5.1 Ten aanzien van welke aspecten rond tinnitus zouden patiënten voorgelicht moeten worden?

Geef patiënt mondeling uitleg over: 1. oorzaak en preventie:

maak bij een objectieve tinnitus met de patiënt een behandelplan;

bespreek bij subjectieve tinnitus de mogelijke oorzaken en stel patiënt zo mogelijk gerust;

leg uit dat u medisch niets voor de patiënt kunt betekenen, maar dat er andere wegen zijn om de last van tinnitus te verminderen.

besteed aandacht aan mogelijke verergering van de tinnitus en daardoor de klachten en wijs op het belang van preventie om verdere lawaaibeschadiging/ toename van tinnitus te voorkomen.

2. gevolgen:

vraag de patiënt naar de gevolgen van de tinnitus voor het dagelijks leven;

maak samen met de patiënt een inschatting hoe ernstig de tinnituslast is. Gebruik daarbij de score op de TQ of THI.

3. behandel en begeleiding:

ontraad therapieën die beweren tinnitus te kunnen genezen;

wijs op de voorlichtingspagina van de KNO–vereniging.

Bij patiënten met tinnitus zonder lijdensdruk en geen hulpvraag (indicatie TQ <30, THI <36): - stel de patiënt gerust en verwijs terug naar de huisarts. - bied de patiënt de mogelijkheid tot het maken van een vervolgafspraak indien

toch verdere behandeling en/of begeleiding gewenst is.

Bij patiënten met tinnitus met lijdensdruk en als de hulpvraag van patiënt daar op wijst (indicatie TQ 31-46, THI 38-56): - bespreek de zelfhulpmogelijkheden; - overweeg, indien er ook gehoorverlies is, een proef met hoortoestellen; - bespreek behandelmogelijkheden en verwijs de patiënt indien gewenst naar een


AC waar trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt gegeven of verwijs naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is;

- geef aan dat patiënt na drie maanden terug moet komen (of zoveel eerder als nodig is), indien geen geschikte behandelmogelijkheid gevonden is.

Verwijs patiënten met zware lijdensdruk (TQ >46, THI >56) door naar een AC met een gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot trapsgewijze tinnitus specifieke CGT of verwijs naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is.

Wijs de patiënt op de voorlichtingspagina van de KNO–vereniging: http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/oor/oorsuizen/ en geef de patiëntenfolder mee.

Wijs de patiënt op het bestaan van de patiëntenvereniging en voorlichtingspagina www.stichtinghoormij.nl/tinnitus (de federatie van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden, SH-Jong en de vereniging van ouders van slechthorende kinderen) en geef de patiëntenfolder mee.

Overweeg deze mondelinge uitleg (deels) door een gespecialiseerd verpleegkundige te laten geven.

5


Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn In toenemende mate bezoeken mensen met als primaire klacht tinnitus een KNO-arts. 5 Bij zowel de KNO-artsen als ook de patiëntenvertegenwoordiging klinkt de roep om een richtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus –Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –Halsgebied (NVKNO) heeft een actief kwaliteitsbeleid. De ontwikkeling van richtlijnen is een belangrijk onderdeel van dit kwaliteitsbeleid. De NVKNO heeft recent in samenwerking met diverse stakeholders een wetenschapsagenda opgesteld. Deze 10 wetenschapsagenda heeft beoogd de onderwerpen in de KNO die van belang zijn voor verder wetenschappelijk onderzoek of ‘kennisontsluiting’ te prioriteren (NVKNO, 2013). Het ontwikkelen van een richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van tinnitus behoort tot de top vijf prioriteiten uit de wetenschapsagenda. 15 Door heterogeniteit in anamnese, lichamelijk onderzoek, diagnostiek, uitleg over de pathologie en eventuele behandeling, kan het voorkomen dat onvrede over het consult ontstaat of dat de patiënt niet, te laat of verkeerd wordt doorverwezen. Dit met alle gevolgen van dien: toename van klachten, verlies aan arbeids- en maatschappelijke participatie en toename van zorgconsumptie bij verschillende aanbieders. De 20 ontwikkeling en implementatie van een richtlijn kan bijdragen aan tijdige en juiste zorg voor tinnitus patiënten. 1.2 Doel van de richtlijn 25 Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van tinnituspatiënten door KNO-artsen. Hiermee kan zowel overdiagnostiek als onderdiagnostiek worden vermeden en worden kosten gereduceerd. Verder kan een richtlijn het aantal second opinions doen afnemen en een handvat bieden ten aanzien van het doorverwijzen van de patiënt naar een 30 audiologisch centrum, een ander (medisch) specialisme of terugverwijzing naar de huisarts. 1.3 Afbakening van de richtlijn 35 Tinnitus is onder te verdelen in twee vormen:

objectieve tinnitus;

subjectieve tinnitus. Beide vormen vallen onder deze richtlijn. 40 Objectieve tinnitus: Onder objectieve tinnitus wordt een objectief meetbaar geluid verstaan. Hierbij valt te denken aan een geluid van cardiovasculaire, musculaire, dentogene- of arthrogene origine. 45 Subjectieve tinnitus Onder subjectieve tinnitus wordt een niet hallucinatoire gewaarwording van geluid verstaan zonder dat hieraan een geluidsprikkel aan ten grondslag ligt. Het tinnitus percept kan niet worden waargenomen of gemeten door een externe observator


(persoon, meetinstrument) en wordt daarmee ook wel een fantoomgeluid genoemd (Møller, 2007). Als alle benodigde stappen in de diagnostiek en behandeling (zie hiervoor hoofdstuk 3 Diagnostiek en Hoofdstuk 4 Behandeling) van Chronisch Subjectieve Tinnitus zijn doorlopen, dan kunnen, naast deze richtlijn, ook de NHG -standaard Somatisch 5 Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klacht (SOLK) (NHG, 2013) en de multidisciplinaire richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen (Trimbos, 2010) van toepassing zijn, daar er parallellen zijn vastgesteld tussen de behandelwijze van Chronisch Subjectieve Tinnitus en de behandelwijze van SOLK. 10 Hyperacusis Hyperacusis en tinnitus komen afzonderlijk voor, maar ook vaak gezamenlijk. De werkgroep heeft overwogen om hyperacusis ook in deze richtlijn op te nemen, maar heeft besloten om dat niet te doen. Hyperacusis staat in de belangstelling, maar er is op dit moment te weinig communis opinio over om er een richtlijn over op te stellen. 15 In Nederland hebben ongeveer 2.000.000 mensen tinnitus. Daarvan gaan ongeveer 340.000 het zorgtraject in, beginnend bij de huisarts (NIPO, 2002). Een deel hiervan wordt verwezen naar de KNO-arts. Deze heeft als belangrijkste taak om aandoeningen te diagnosticeren waarvoor een medische behandeling mogelijk of noodzakelijk is en 20 patiënten met hoge lijdensdruk goed te informeren over diagnostiek en eventuele behandelingsmogelijkheden. Slechthorendheid en tinnitus Tinnitus gaat vaak gepaard met slechthorendheid, vooral als er ernstige klachten zijn. 25 Slechthorendheid geeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van tinnitus, met name bij mensen met matig of ernstig gehoorverlies. Zie voor de onderbouwing noot 3 in de NHG -standaard Slechthorendheid (NHG, 2014) en voor het beleid omtrent perceptieve slechthorendheid de richtlijn Perceptieve Slechthorendheid bij volwassenen (NVKNO, 2015). 30 Medicatie en akoestische CR neuromodulatie Tijdens de commentaarfase is gebleken dat twee mogelijke behandelingen van tinnitus, namelijk medicatie en akoestische CR neuromodulatie, ontbreken in de richtlijn. Gezien de huidige ontwikkelingen is besloten deze behandelingen in twee aparte modules 35 alsnog te ontwikkelen voor de richtlijn. Deze modules worden in een aparte commentaar- en autorisatiefase besproken en vastgesteld, aangezien de samenvatting van de literatuur, conclusies en aanbevelingen zorgvuldig becommentarieerd moeten kunnen worden. 40 De richtlijn sluit aan op de richtlijn Diagnostiek, begeleiding en behandeling bij tinnitus (FENAC, 2007) en bij het Werkboek Nederlands Tinnitus Platform (NTP, 2011). Daarnaast sluit de richtlijn aan op de Amerikaanse richtlijn Clinical practice guideline: Tinnitus (Tunkel , 2014) en de Duitse richtlijn Chronischer Tinnitus (AWMF, 2015). 45


1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn De richtlijn is primair gericht op KNO-artsen. Daarnaast is het belangrijk dat ook ketenpartners zoals Audiologische Centra, huisartsen en psychologen/psychiaters kennisnemen van de inhoud van de richtlijn. 5 Literatuur Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Leitlinien der

Chronischer Tinnitus. S3-Leitlinie 017/064. 02/2015. Federatie Nederlandse Audiologische Centra (FENAC). Richtlijn diagnostiek, begeleiding en behandeling bij 10

Tinnitus. Oktober 2007.

Møller AR. Tinnitus and pain. Prog Brain Res. 2007;166:47-53. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen.

Trimbos, 2010 https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/solk-en-somatoforme-stoornissen.pdf 15

NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H.. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.

NHG-werkgroep Slechthorendheid. NHG-Standaard Slechthorendheid(tweede herziening). Huisarts Wet 20 2014;57(6):302-12.

Nederlands Tinnitus Platform (NTP). Werkboek Tinnitus versie 3.0. 2011. Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus – en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –halsgebied. De KNO –

wetenschapsagenda. Utrecht, 2013. Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus – en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –halsgebied. Richtlijn 25

Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen. Utrecht, 2015. NIPO. Rapport Tinnitus. Bekendheid en beleving van oorsuizen. Afdeling Healthcare. Amsterdam, 2002. Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, et al. Clinical Practice Guideline: Tinnitus. Otolaryngology–Head and Neck Surgery

2014;151:S1.

30

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=M%C3%B8ller%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17956770

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=moller+2007+phantom+pain


Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling Geldigheid Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De 5 NVKNO is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan is tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NVKNO commissie richtlijnen. De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit 10 van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Algemene gegevens 15 De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). 20 Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met tinnitus (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd 25 voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.


Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, 5 een overzicht vindt u hieronder.

Werkgroeplid Functie Nevenfuncties Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

drs. J.. Joustra (voorzitter)

Keel-,Neus- en Oorarts, in ruste -Bestuurslid Nederlands Tinnitus Platform (NTP) onbetaald

Geen Geen Geen Geen Geen Geen

dr. J. Buwalda KNO-arts Lid commissie kwaliteitsvisitatie (betaald) Vakgroepvoorzitter / medisch manager (onbetaald) Opleider (onbetaald)

Geen Geen Geen Geen Geen Geen

dr. R. Cima Onderzoekscoördinator Audiologie en Tinnitus (.02 fte) Behandelcoördinator/psycholoog (.3 fte)

Geen nevenwerkzaamheden Geen Geen Geen Geen Geen Geen

dr. R.H. Free KNO-arts -otoloog - secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep Pediatrische Otorhynologie - secretaris CI-ON (Landelijke CI teams NL) per 1 januari 2015 - co-voorzitter CI team Noord Nederland

Geen Geen Zie nevenfuncties (Geen rechtstreekse relatie)

Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)

Betrokken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

dr. R. Hofman KNO-arts-otoloog Geen Geen Geen Geen Geen Betrokken KNO-arts bij tinnitusteam UMCG + docent

Geen


Tinnituscursus Groningen

dr. E. de Kleine Klinisch fysicus audioloog Geen Geen Geen Geen Geen Betrokken audioloog bij tinnitusteam UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

prof. dr. R.J. Stokroos

Hoogleraar Otologie, Neurotologie, KNO arts 100%

Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen

dr. J. van Tongeren

KNO-arts Geen Geen Geen Commissie lid Medische Technische Werkgroep Stichting Eardrop

Geen Geen Geen


Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) te laten meelezen met relevante hoofdstukken. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging. Ook is er een 5 oriënterende literatuursearch verricht in Medline (OVID) van 2011 t/m januari 2014 naar het patiëntenperspectief. Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’. 10 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk 15 kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden als bijlage 1. Werkwijze AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische 20 Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen is dit rapport gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op richtlijnen voor richtlijn (www.zorginstituutnederland.nl). 25 Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op. 30 Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens 35 inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen 40 wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is. Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische 45 databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De


geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. 5 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten. 10 Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. 15 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004). 20 GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/). 25 GRADE Definitie

Hoog er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

de conclusie is zeer onzeker.

Formuleren van de conclusies De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en 30 ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Overwegingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, 35 beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.


Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. 5 Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen. 10 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het 15 beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek 20 waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Commentaar- en autorisatiefase 25 De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen 30 geautoriseerd. Literatuur Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, ..., GRADE Working Group. Grading quality of 35

evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328 (7454):1490.


Zoekverantwoording Database Oriënterende search / Zoektermen Totaal

Medline (OVID)

1 *hyperacusis/ or *tinnitus/ (3986) 2 (hyperacus?s or tinnit* or phonophobia* or (loudness adj3 perception)).ti,ab. (7785) 3 (EAR* adj3 (BUZZ* or RING* or ROAR* or CLICK* or PULSAT* or PULSE*)).ti,ab. (1198) 4 1 or 2 or 3 (9369) 5 limit 4 to (dutch or english or french or german) (8348)

SR Systematische reviews

Medline (OVID) 2009- Jan. 2014

(meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) 23 referenties, 23 uniek

46

Cochrane (Wiley)

(hyperacus?s or tinnit* or phonophobia* or (loudness near/3 perception)):ti,ab 37 referenties > 23 uniek (ook DARE-database)

RL Richlijnen

Medline (OVID) 2011-jan. 2014

2. limit 5 to (guideline or practice guideline) 3. (recommend* or consensus*).ti. 4. guideline*.ab. /freq=2 5. guideline*.ti. 6. Guideline/ or Practice Guideline/ or guidelines as topic/ or practice guidelines as topic/ 7. or/3-6 8. 2 or 7 – (16)

25

Trip 7

Gin 2

PP Patiëntenperspectief

Medline (OVID) 2011-jan. 2014

1. exp Consumer Participation/ or "Patient Acceptance of Health Care"/ or exp Attitude to Health/ or *exp consumer satisfaction/ or patient preference/ or cooperative behavior/ or exp self efficacy/ or self-efficacy.ti,ab. or exp Adaptation, Psychological/ or exp health education/ or patient education as topic/ or exp attitude to health/ or health knowledge, attitudes, practice/ or *"Quality of Life"/ or "Quality of Life"/px or Personal Autonomy/ or self concept/ or consumer advocacy/ or freedom/ or Needs Assessment/ or Patient Advocacy/ or Self-Help Groups/ or Life Change Events/ or Attitude to Death/ or Patient-Centered Care/ or exp Professional-Patient Relations/ or Self Care/ or focus groups/ or narration/ 2. (((patient or consumer*) adj3 (participat* or decisi* or decid*)) or patient-focused or (patient-centred or patient-centered) or (patient adj3 (attitude? or preference))).ti,ab. or "patient satisfaction".ti. or coping.ti,ab. or ("self perception" or "self concept").ti,ab. or self-efficacy.ti,ab. or ("informed choice" or "shared decision making").ti,ab. or empowerment.ti,ab. or ("focus group*" adj3 (patient* or parent* or famil* or spouse*)).ti,ab. or (QoL or "Quality of life").ti. or self-management.ti. or ((patient* or consumer* or parent* or famil* or spouse*) adj (attitude* or involvement or desir* or perspective* or activation or view* or preference*)).ti,ab. or "expert patient*".ti,ab. or "focus group*".ti,ab. or qualitative.ti. 3. (exp Decision Making/ or exp Communication/ or Stress, Psychological/ or Emotions/ or vignette*.ti,ab.) and (exp Patients/px or patient*.ti. or consumer*.ti.) 4. 1 or 2 or 3

70


Hoofdstuk 3 Diagnostiek Uitgangsvragen 3.1 Welke vragen zijn van belang bij patiënten met tinnitus? 5 3.2 Wat is de toegevoegde waarde van vragenlijsten in de diagnostiek van de mate

van belemmering (disability) en ziektelast (distress) van tinnitus? 3.3 Welke klinische diagnostiek moet worden verricht? 3.4 Welk audiologisch onderzoek dient minimaal te worden verricht bij patiënten met

tinnitus? 10 Deelvragen 3.5.1 Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met unilaterale, niet-

pulsatiele tinnitus en symmetrisch gehoor(verlies)? 3.5.2 Wat is het beeldvormend onderzoek van eerste keuze bij een patiënt met 15

polssynchrone pulsatiele tinnitus? 3.1 Welke vragen zijn van belang bij patiënten met tinnitus? Inleiding 20 Er is tot op heden geen richtlijn voor een speciële tinnitusanamnese. Hierdoor zou het kunnen dat zowel de onderliggende pathologie als de ernst en impact van de klacht onvoldoende worden uitgevraagd, met als gevolg dat patiënten onvoldoende worden gehoord. Een gestructureerde tinnitusanamnese kan bovenstaande tekortkomingen ondervangen. 25 Zoeken en selecteren Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, aangezien er over anamnestische strategieën of gebruik van een gestructureerde anamnese geen vergelijkende literatuur 30 beschikbaar is. Er is gebruik gemaakt van de informatie van het Tinnitus Research Initiative op www.tinnitusresearch.org. Samenvatting literatuur 35 Niet van toepassing. Overwegingen Een volledige tinnitusanamnese is tijdsintensief. De anamnese tijdens KNO –heelkundige 40 consultatie heeft als belangrijkste doel om ernstige en behandelbare condities te helpen diagnosticeren, dat wil zeggen samen met het KNO–onderzoek richting te geven aan aanvullende diagnostiek. Hierbij moet men denken aan (cardio)vasculaire pathologie bij polssynchroon oorsuizen, myoclonieën bij ritmisch geluid, tuba aperta bij synchroniciteit met ademhaling, perilymfefistel of arteriële dissectie bij acuut, traumatisch ontstaan, 45 intracraniële processen of otologische pathologie bij unilaterale tinnitus. Verder is het belangrijk om de ernst van de tinnitusklachten vast te stellen in verband met de te kiezen therapeutische strategie.


Een aantal vragen zal tijdens het consult minimaal gesteld moeten worden. In tabel 3.1 is weergegeven welke aandoeningen men beoogt op te sporen met welke vraag uit de anamnese. Tabel 3.1 Anamnese vraag met bijbehorende op te sporen aandoeningen 5 Vraag uit anamnese Specificatie Met deze vraag wordt beoogd om de volgende

aandoening(en) op te sporen

Eenzijdig neoplasma (schwannoom)

MS

Pulserend synchroon met hartslag vasculaire oorzaak, verhoogde cardiale output (zie bijlage 3.6 in 3.5.2)

hyperdynamische circulatie (hypertensie, hyperthyroïdie, klepinsufficiëntie, zwangerschap, anemie)

niet synchroon met hartslag

myoclonus palatum molle, middenoormusculatuur

neurovasculair conflict

Trauma Perilymfefistel

Hoofdrotatie dissectie a. carotis/ a. Vertebralis

Otologische klachten gehoorverlies, loopoor, otalgie

pathologie gehoorgang, middenoor

vertigo M Meniere, labyrintitis, dehiscentie superieure kanaal

druk M Meniere, middenoorpathologie

autofonie tuba aperta

hyperacusis perceptief gehoorverlies

Neurologische klachten

hoofdpijn, visusverlies, diplopie

benigne intracraniele hypertensie

intracraniële massa

Kaakgewrichtsklachten temporomandibulaire disfunctie

Voorgeschiedenis cardiovasculair stenose a carotis, hypertensie

maligne aandoeningen intracraniële metastase

Medicatie ototoxisch perceptief gehoorverlies

tinnitusinducerend (reversibel) perceptief gehoorverlies

Een uitgebreide versie van vragen die tijdens het consult kunnen worden gesteld, is toegevoegd als bijlage 3.1. Een uitgebreide gestandaardiseerde vragenlijst zou kunnen worden ingevuld door de patiënt voorafgaande aan het consult (bijlage 3.2).

10


Aanbeveling

Vraag bij iedere patiënt met de klacht tinnitus naar de volgende items:

karakter:

pulsatiel/synchroniciteit met hartslag of ademhaling (denk aan vaatmalformatie);

zijdigheid (denk aan intracraniële of otologische pathologie);

constant of intermitterend (klikken) (denk aan musculaire pathologie).

Ontstaan:

plotseling of geleidelijk (bij plots denk aan plots perceptief gehoorverlies);

psychiatrische problemen.

invloed op dagelijks leven/mate van hinder;

beïnvloedende factoren:

angst, vermoeidheid, spanning;

begeleidende klachten:

otologische klachten;

neurologische klachten;

klachten kaakgewricht of nek.

medische voorgeschiedenis;

medicatie (denk aan ototoxische en recente medicatiewisseling waarbij tinnitus een bijwerking kan zijn).

Overweeg om gebruik te maken van een gestandaardiseerde medische vragenlijst (bijlage 3.2) die voorafgaande aan het consult door de patiënt kan worden ingevuld.


Bijlage 3.1 Uitgebreide anamnese Algemene gegevens, medische voorgeschiedenis, familieanamnese:

volledige medische voorgeschiedenis, inclusief eventuele oncologische 5 voorgeschiedenis;

reumatische aandoeningen, nekklachten;

psychiatrische problemen;

geluidsexpositie;

familiegeschiedenis van tinnitusklachten en slechthorendheid; 10

cognitieve beperkingen;

behandeling tot nu toe. Karakter

is de tinnitus constant of intermitterend aanwezig; 15

klinkt de tinnitus pulserend en zo ja, is deze gelijk aan of onafhankelijk van de hartslag;

beschrijf de luidheid (schaal 1 tot 100), de toonhoogte (zeer hoge frequentie, hoge frequentie, gemiddelde frequentie en lage frequentie) en beschrijf de sensatie (bijvoorbeeld toon, ruis). 20

Zijde

waar wordt de tinnitus waargenomen (linkeroor, rechteroor, beide oren links meer dan rechts, beide oren rechts meer dan links, beide oren gelijk, in het hoofd). 25

Ontstaan

wanneer werd de tinnitus voor het eerst waargenomen;

is de tinnitus plotseling of geleidelijk ontstaan;

indien plotseling, was er een relatie met een barotrauma (diepzeeduiken of 30 vliegen) of lawaaitrauma, ongeval (val op het hoofd, whiplash), draaien van het hoofd, stress, verandering in het gehoor.

Impact

percentage van de tijd aanwezig laatste maand (in wakkere toestand); 35

percentage van de tijd hinderlijk aanwezig (in wakkere toestand). Beïnvloedende factoren

muziek/ omgevingsgeluiden;

luid geluid; 40

hoofd, nek, kauwbewegingen, aanraking;

slaap;

spanning;

medicatie. 45


Begeleidende klachten

oren/ gehoor/evenwicht:

gehoorverlies (acuut, geleidelijk), hoortoestelgebruik;

oorpijn, druk;

hyperacusis; 5

autofonie;

loopoor;

vertigo of andere evenwichtsklachten;

geluid geïnduceerde evenwichtsklachten.

neurologische verschijnselen: 10

hoofdpijn (nekpijn, overige pijnsyndromen);

visusverlies;

diplopie;

pijnsyndromen;

bewustzijnsverlies; 15

kaakgewrichtsproblemen:

pijn, trismus, knappen, luxatie, occlusieproblemen, bruxismus (tandenknarsen, nagelbijten, kauwgom kauwen).

angst en/of depressie. 20 Medicatie

volledige lijst, controleer ototoxische en recente medicatiewisseling waarbij tinnitus een bijwerking kan zijn.

Intoxicaties 25

alcohol, cafeïne, tabak, drugs.


Bijlage 3.2 Gestandaardiseerde medische vragenlijst Bron: www.tinnitusresearch.org

5


3.2 Wat is de toegevoegde waarde van vragenlijsten in de diagnostiek van de mate van belemmering (disability) en ziektelast (distress) van tinnitus?

Inleiding Tinnitus is een subjectieve klacht en is daarom moeilijk te graderen en te kwantificeren. Om de mate van belemmering (disability) en ziektelast (distress) te beoordelen, kan 5 gebruik worden gemaakt van een aantal gevalideerde tinnitus specifieke vragenlijsten, zoals de Tinnitus Questionnaire (TQ), Tinnitus Handicap index (THI) en Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ), inclusief de verkorte versie (MiniTQ en Tinnitus Reaction Questionnaire (TRQ)). De scores van deze vragenlijsten zijn zeer goed gecorreleerd met elkaar en geven een goed beeld van de impact van de tinnitus op de kwaliteit van leven 10 van de patiënt (Kamalski, 2010). In de Nederlandse taal zijn zowel de miniTQ (Vanneste, 2011a), de THQ (Vanneste, 2011b), de THI (Brussee, 2003) als de TQ (Meeus, 2007) gevalideerd. Op dit moment wordt er beperkt gebruik gemaakt van tinnitus specifieke vragenlijsten als methode om patiënten te identificeren die voor verdere behandeling in aanmerking 15 komen. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse 20 verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de vergelijkende effectiviteit van tinnitus meetinstrumenten (THI, TQ, TRQ, TSI, THQ, TSQ) om patiënten met tinnitusklachten voor verdere evaluatie of behandeling te identificeren?

25 In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar ‘THI, Tinnitus Handicap Inventory; TQ, Tinnitus Questionnaire; TRQ, Tinnitus Reaction Questionnaire; TSI, Tinnitus Severity Index; THQ, Tinnitus Handicap Questionnaire; TSQ, Tinnitus Severity Questionnaire’. De gehele zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 65 treffers op. Studies die voldeden 30 aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van de vragenlijsten, zoals de THI, TQ, TRQ, TSI, THQ, TSQ en met de volgende uitkomstmaten: patiënttevredenheid en indeling in ernst van tinnitus. 35 Uit de 65 referenties werden 25 studies geselecteerd op basis van titel en abstract. Na raadpleging van de volledige teksten, werd uiteindelijk geen studie gevonden die antwoord geeft op de hierboven gestelde vraag. Wel dient opgemerkt te worden dat de 17 RCT’s in de studie van Kamalski die de verschillende behandelvormen van tinnitus onderzoeken, gebruik maken van tinnitus specifieke vragenlijsten om patiënten in te 40 delen naar ernst van hun klachten om te voldoen aan de inclusiecriteria van de betreffende RCT’s. Aan het einde van dit hoofdstuk is de reden van exclusie van de studies weergegeven. Samenvatting literatuur Niet van toepassing, aangezien er geen vergelijkende 45 onderzoeken zijn gevonden voor deze vraagstelling.


Overwegingen Het gebruik van gevalideerde vragenlijsten in de dagelijkse praktijk is waardevol voor het onderkennen van de ernst van de tinnitus. TQ 5 De Tinnitus Questionnaire (TQ) volgens Goebel en Hiller meet de persoonlijke mate van klachten door tinnitus (Goebel, 1998). De totale score deelt de patiënt in naar oplopende graad van ernst van de klachten: licht (tot 30 punten), middelmatig (31 tot 46 punten), ernstig (47 tot 59 punten), of zeer ernstig (60 tot 84 punten). Bovendien kan de patiënt ingedeeld worden in chronische gecompenseerde tinnitus (<46 punten) en 10 chronische gedecompenseerde tinnitus (47 tot 84 punten). Daarnaast worden ook symptomen gecategoriseerd in subschalen: emotionele belasting, cognitieve belasting, indringerigheid, slaapstoornissen, gehoorproblemen, en somatische klachten (Meeus). De indeling in vier oplopende gradaties van ernst is een methodologische keuze en derhalve arbitrair. Zie bijlage 3.3 en 3.4 voor de handleiding van de TQ en de TQ 15 vragenlijst. THI De Tinnitus Handicap Inventory (THI) is een veelgebruikte zelfrapportage vragenlijst om de impact van tinnitus op het dagelijks leven te meten. De lijst bestaat uit 25 items, 20 onderverdeeld in drie subschalen: (1) functionele rolbeperkingen op het gebied van geestelijk, sociaal en fysiek functioneren (12 items), affectieve reacties op tinnitus (acht items) en catastroferende reacties op tinnitus (vijf items) (Lynn, 2003; Newman, 1998). De totale score deelt de patiënt in naar oplopende graad van ernst van de klachten: licht (0 tot 16), mild (18 tot 36), middelmatig (38 tot 56), ernstig (58 tot 76) en catastrofistisch 25 (78 tot 100). Ook bij deze vragenlijst is de keuze voor oplopende gradering arbitrair te noemen. Mini-TQ De Mini-TQ bestaat uit tien items, die overeenkomen met items nummer 4, 11, 15, 17, 30 24, 34, 35, 39, 47 en 48 uit de volledige TQ (Vanneste, 2011a). De mini TQ geeft geen oplopende graad van ernst weer, gebruikt geen subschalen en is derhalve niet bruikbaar om patiënten in te delen in groepen. THQ 35 De THQ bevat 27 items en de patiënt geeft aan in welke mate (0 tot 100) hij het eens is met de stelling. Er worden drie subschalen onderzocht: (1) fysieke, emotionele en sociale gevolgen van tinnitus (2) het gehoor van de patiënt en (3) perspectief op de tinnitus. Er is geen indeling in ernst van de klachten. De vragenlijst is gevalideerd in het Nederlands (Vanneste, 2011b) en heeft 2 subschalen in tegenstelling tot de originele 40 Engelstalige vragenlijst. De THQ geeft geen indeling in ernst van de tinnitus. Het gebruik van deze vragenlijst wordt, gezien de aanwezigheid van betere alternatieven (TQ en THI), niet aangeraden. De TRQ, TSI en de TSQ zijn niet gevalideerd in de Nederlandse taal en worden derhalve 45 niet besproken. De TQ en de THI zijn de meest gebruikte vragenlijsten.


De TQ is gevalideerd in de Nederlandse taal. Daarnaast worden in de TQ ook symptomen gecategoriseerd in subschalen. Op basis van de mate van ernst kan besloten worden tot verwijzing van de patiënt voor verdere multidisciplinaire behandeling. 5 HADS Het is zeer belangrijk om de psychische last van de tinnitus te evalueren, aangezien de mate van tinnitus last sterk wordt bepaald door psychologische factoren als negatieve emotionele reacties, cognitieve misinterpretaties en vermijdingsgedrag (Andersson, 10 2006; Cima, 2011a; Cima, 2011b; Hesser, 2009; Kleinstauber, 2012). Ook kunnen meer algemene negatieve gemoedstoestanden als depressieve gevoelens en angst van negatieve invloed zijn op het ervaren tinnitusgeluid (Erlandsson, 2000). Voor een indicatie van angst- en stemmingsklachten van patiënten die zich binnen een medische setting bevinden, kan gebruik gemaakt worden van de Hospital Anxiety and Depression 15 Scale (HADS) (Spinhoven, 1997). De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) vragenlijst detecteert angst en depressie bij volwassenen met chronische lichamelijke ziekten en werd in 1983 ontwikkeld. De HADS vragenlijst omvat 14 vragen, waarvan elk zeven zijn verbonden aan 20 de angst en depressie subschalen. De totale score is onderverdeeld in de twee schalen: angst en depressie. De maximale score van elke schaal is 21 punten: normaal (0 tot 7 punten), borderline (8 tot 10 punten), casus (11+ punten), ernstige casus (15+ punten). Meerdere studies hebben een goede validiteit en betrouwbaarheid aangetoond (Stafford, 2007; Spinhoven, 1997). 25 De HADS vragenlijst biedt ook een mogelijkheid voor de KNO-arts om de invloed van onderliggende psychische klachten op de tinnitus bespreekbaar te maken met de patiënt. Op basis van de score van de HADS vragenlijst kan verwijzing naar de psycholoog of psychiater plaatsvinden. 30 Door gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten kan de KNO-arts een regierol vertolken in de zorg voor de tinnituspatiënt. De invulling van deze regierol is afhankelijk van de aanwezig (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden binnen de eigen kliniek of met meerdere zorgaanbieders op het gebied van tinnituszorg. 35 TFI Hoewel vele gevalideerde vragenlijsten gebruikt worden om therapie effecten te meten, zijn ze hier niet voor ontworpen (Kamalski, 2010). Meikle (2012) publiceerde een nieuwe vragenlijst, de tinnitus functionele index (TFI) als de nieuwe gouden standaard. De TFI 40 heeft een zeer goede test- hertest betrouwbaarheid. Bovendien, de TFI was zeer gevoelig voor behandelingsgerelateerde veranderingen. De TFI is in de Nederlandse taal gevalideerd door Rabau et al (submitted for publication). De TFI is vooral geschikt voor het meten van therapie effect en kan als zodanig worden gebruikt in de derde lijn. 45 Aanbeveling

Neem voorafgaande aan het consult een vragenlijst af, bijvoorbeeld de TQ of de THI, om de ernst van de tinnitus te meten.


Overweeg bij patiënten met een ernstige tinnitus en een indicatie op angst- en stemmingsklachten de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) vragenlijst af te nemen.

Literatuur Andersson G, McKenna L. The role of cognition in tinnitus. Acta oto-laryngologica Supplementum 2006;(556):39-

43. 5 Brussee L. Tinnitus een “permanente stoorzender”. De invloed van tinnitus op het dagelijks functioneren en de

kwaliteit van leven. Wetenschapswinkel Geneeskunde en Volksgezondheid, Rijksuniversiteit Groningen, 2003.

Cima RFF, Crombez G, Vlaeyen JW. Catastrophizing and fear of tinnitus predict quality of life in patients with chronic tinnitus. Ear and Hearing 2011a;32(5):634-641. 10

Cima RFF, Vlaeyen JW, Maes IH, et al. Tinnitus interferes with daily life activities: a psychometric examination of the Tinnitus Disability Index. Ear and Hearing 2011b;32(5):623-33.

Delb W, D'Amelio R, Boisten CJ, Plinkert PK. 2002. Evaluation of the tinnitus retraining therapy as combined with a cognitive behavioral group therapy. HNO. 50 (11):997-1004.

Erlandsson SI, Hallberg LR. Prediction of quality of life in patients with tinnitus. Br J Audiol 2000;34(1):11-20. 15 Goebel G, Hiller W. Tinnitus-Fragebogen (TF). Ein Instrument zur Erfassung von Belastung und Schweregrad bei

Tinnitus (Manual zum Fragebogen). Go¨ttingen: Hogrefe, 1998. Hesser H, Andersson G. The role of anxiety sensitivity and behavioral avoidance in tinnitus disability. Int J Audiol

2009;48(5):295-299. Kamalski DM, Hoekstra CE, van Zanten BG, et al. Measuring disease-specific health-related quality of life to 20

evaluate treatment outcomes in tinnitus patients: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143(2):181-5.

Kleinstauber M, Jasper K, Schweda I, et al. The Role of Fear-Avoidance Cognitions and Behaviors in Patients with Chronic Tinnitus. Cognitive behaviour therapy, 2012.

Lynn SG, Bauch CD, Williams DE, et al. Psychologic profile of tinnitus patients using the SCL-90-R and Tinnitus 25 Handicap Inventory. Otol Neurotol 2003; 24 (6): 878-81.

Meeus O, Blaivie C, Van de Heyning P. Validation of the Dutch and the French version of the Tinnitus Questionnaire. B-ENT 2007;3 Suppl 7:11-7.

Meikle MB, Henry JA, Griest SE, et al. The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus. Ear Hear 2012;33(2):153-76. doi: 10.1097/AUD.0b013e31822f67c0. 30

Newman CW, Sandridge SA, Jacobson GP. Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for

evaluating treatment outcome. J Am Acad Audiol 1998; 9 (2): 153-160. Spinhoven P, Ormel J, Sloekers PP, et al. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in

different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997;27(2):363-70. Stafford L, Berk M, Jackson HJ. Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale and Patient Health 35

Questionnaire-9 to screen for depression in patients with coronary artery disease. General Hospital Psychiatry 2007;29(5):417–424.

Vanneste S, Plazier M, van der Loo E, et al. Validation of the Mini-TQ in a Dutch-speaking population: a rapid assessment for tinnitus-related distress. B-ENT 2011a;7(1):31-6.

Vanneste S, To WT, De Ridder D. The psychometric properties of the Tinnitus Handicap Questionnaire in a Dutch-40 speaking population. Clin Otolaryngol 2011b;36(1):9-16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Delb%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12420185

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=D'Amelio%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12420185

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Boisten%20CJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12420185

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Plinkert%20PK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12420185

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=delb+2002+tinnitus


Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal Medline (OVID) 1995-apr. 2014 Engels, Nederlands, Duits

1 tinnitus/ (5803) 2 (tinnit* or phonophobia* or (loudness adj3 perception)).ti,ab. (7846) 3 (EAR* adj3 (BUZZ* or RING* or ROAR* or CLICK* or PULSAT* or PULSE*)).ti,ab. (1223) 4 1 or 2 or 3 (10483) 5 limit 4 to (dutch or english or french or german) (9379) 6 Measuring disease-specific health-related quality of life to evaluate treatment outcomes in tinnitus patients.m_titl. (1) 7 (HI or "Tinnitus Handicap Inventory" or TQ or "Tinnitus Questionnaire" or TRQ or "Tinnitus Reaction Questionnaire" or TSI or "Tinnitus Severity Index" or THQ or "Tinnitus Handicap Questionnaire" or TSQ or "Tinnitus Severity Questionnaire").ti,ab. (15205) 8 5 and 7 (399) 9 limit 8 to (english language and yr="1995 -Current" and (dutch or english or german)) (365) 10 exp *Questionnaires/ (30578) 11 Questionnaire*.ti. (20391) 12 "Psychometrics"/ (53860) 13 psychometrics.ti. (206) 14 (HI or "Tinnitus Handicap Inventory" or TQ or "Tinnitus Questionnaire" or TRQ or "Tinnitus Reaction Questionnaire" or TSI or "Tinnitus Severity Index" or THQ or "Tinnitus Handicap Questionnaire" or TSQ or "Tinnitus Severity Questionnaire").ti. (1245) 15 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (87420) 16 9 and 15 (65) 17 6 and 16 (1) 18 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (205150) 19 16 and 18 (1) 20 16 not 19 (64)

65

5 Evidence tabellen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel Auteur en jaartal Reden van exclusie

Kamalski, 2010 Gaat over evaluatie van behandeling, niet over triage systeem obv ernst van tinnitus

Salviati, 2013 Gaat over THI (Italiaanse versie) als screening tool voor specifiek comorbide psychiatrische stoornis

Adamchic, 2012 Gaat over Minimal Clinically Important Difference (MCID) van TQ

Adamchic, 2012 Gaat over VAS

Meikle, 2012 Gaat over TFI (tinnitus functional index)

Zeman, 2012 Gaat over vergelijking THI in verschillende talen met de TBF-12 en TQ met TQ –mini en TQ 12

Maes, 2011 Gaat over EQ-5D and HUI mark III

Oishi, 2011 Gaat over factoren die van invloed zijn op THI score, niet over vergelijkende effectiviteit

Vanneste, 2011 Gaat over validatie THQ in NL

Vanneste, 2011 Gaat over validatie TQ -mini in NL

Zeman, 2011 Gaat over evaluatie van behandeling, niet om diagnose te karakteriseren

Crocetti, 2009 Gaat over andere meetinstrumenten (Visual Analogue Scales (VAS), State Trait Anxiety Inventory Form Y (STAI-T), and Beck Depression Inventory (BDI).)

Figueiredo, 2009 Gaat over VAS

Newman, 2008 Gaat over vergelijking screening version of the Tinnitus Handicap Inventory (THI –S) en ‘normale’ THI

Meeus, 2007 Gaat over validatie TQ in NL

Handscomb, 2006 Gaat over specifieke items van THI met patiënten ingedeeld in categorieën. Andere uitkomstmaten

Hiller, 2004 Gaat over vergelijking mini –TQ en ‘normale’ TQ


Andersson, 2003 Gaat over HADS via internet

Bauch, 2003 Gaat over ander meetinstrument (General Severity Index (GSI) of the SCL-90-R)

Lynn, 2003 Gaat over ander meetinstrument (General Severity Index (GSI) of the SCL-90-R)

Baguley, 2001 Is geen artikel, maar commentaarbrief

Baguley, 2000 Gaat over correlatie tussen THI (totaal en subschalen) en TQ

Newman, 1998 Gaat over test re-test en indeling in ernst van tinnitus met THI

Newman, 1996 Originele artikel van THI, wordt meegenomen bij tabel in Kamalski, 2010

Newman, 1995 Gaat over test re-test van THQ, originele artikel (Kuk, 1990) wordt meegenomen bij tabel in Kamalski, 2010


Bijlage 3.3 Handleiding Tinnitus Questionnaire Tinnitus Questionnaire (TQ) scoring & interpretatie De ‘Tinnitus Questionnaire’ is een instrument ter beoordeling van de tinnitus last/ernst 5 van de tinnitus klachten. De items weerspiegelen een breed gebied, variërend van negatieve psychologische gevolgen, auditieve perceptuele belemmeringen, slaapproblemen en lichamelijke klachten ten gevolge van de tinnitus. De patiënt dient steeds aan te kruisen of een uitspraak voor hem/haar waar is, deels waar is, of niet waar is. Er is steeds maar één antwoord mogelijk. Het duurt 15 tot 20 minuten om de lijst in te 10 vullen. Totaal aantal items: 52 (zeven subschalen) 15 Scoring12: Waar=2; Deels waar=1; Niet waar=0 Gespiegelde items: 1-7-32-40-44-49-52 20 Omgekeerd scoren als volgt: Waar=0; Deels waar=1; Niet waar=2 Totaal aantal items: 52 25 Maximum punten: 104 Interpretatie Gecompenseerde Tinnitus 30

Graad 1: geen of zeer milde klacht 00 – 30. Gedecompenseerde Tinnitus3

Graad 2: milde klacht 31 – 46;

Graad 3: ernstige klacht 47 – 59; 35

Graad 4: zeer ernstige klacht 59 en hoger.

1 Als scoringshulpmiddel kan bijgevoegd Excel bestand ‘TQ scoringstool’ worden gebruikt, zie aanverwante producten. 2 Er is een web applicatie in ontwikkeling voor het afnemen en scoren van de TQ (en andere lijsten indien gewenst). Deze applicatie maakt het mogelijk de lijsten online af te nemen met automatische scoring voor de behandelaar. Voor nadere informatie email naar: [email protected] 3 Een verbetering van mimimaal 10 punten indiceert een klinisch relevante vermindering in

tinnitusklachten/tinnitus-ernst (Delb, 2002)


Bijlage 3.4 Tinnitus Questionnaire (TQ) Met deze vragenlijst willen we nagaan welke invloed het oorsuizen op u heeft: op uw stemming, uw gedrag, uw houding. 5 Met oorsuizen bedoelen we de geluiden die u hoort en die niet van buiten komen: dat kan fluiten zijn, sissen, kraken, brullen, ruisen etc. Het kan lijken op een geluid van een fluitketel, een TV die stoort, een machine, een trein, een sirene etc. Omdat het geluid bij iedereen anders klinkt, gebruiken we voor het gemak steeds het woord oorsuizen. De 10 lijst bestaat uit 52 uitspraken. U moet steeds aankruisen of een uitspraak voor u waar is, deels waar is, of niet waar is. Er is steeds maar één antwoord mogelijk. Waar Deels

waar Niet waar

1. Soms kan ik het oorsuizen negeren, ook als het er is.

2. Ik kan niet van muziek genieten vanwege het oorsuizen.

3. Het is oneerlijk dat ik onder het oorsuizen moet lijden.

4. Ik word ’s nachts vaker wakker door mijn oorsuizen.

5. Ik ben me bewust van het oorsuizen vanaf het moment dat ik opsta tot ik in slaap val.

6. Je houding ten opzichte van het oorsuizen heeft geen invloed op de last ervan.

7. Meestal is het oorsuizen vrij zacht.

8. Ik ben bang dat het oorsuizen me een zenuwinzinking bezorgt.

9. Door het oorsuizen kost het me moeite te zeggen waar geluiden vandaan komen.

10. De manier waarop het oorsuizen klinkt, is echt onprettig.

11. Ik heb het gevoel dat ik nooit aan het oorsuizen kan ontsnappen.

12. Door het oorsuizen word ik ’s morgens vroeger wakker.

13. Ik maak me er zorgen over of ik dit probleem voor altijd zal kunnen verdragen.

14. Vanwege het oorsuizen is het moeilijker om naar meer mensen tegelijkertijd te luisteren.

15. Het oorsuizen is meestal luid.

16. Vanwege het oorsuizen ben ik bang dat er lichamelijk iets ernstig mis is met mij.

17. Als het oorsuizen blijft, is mijn leven niet meer de moeite waard.

18. Ik ben aan zelfvertrouwen verloren door het oorsuizen.

19. Ik wou dat iemand begreep wat voor een probleem dit is.

20. Het oorsuizen leidt mij af, wat ik ook doe.

21. Je kunt maar heel weinig doen om het oorsuizen te leren verdragen.

22. Het oorsuizen bezorgt mij soms oorpijn of hoofdpijn

23. Als ik me neerslachtig en somber voel, lijkt het oorsuizen erger.

24. Ik ben sneller geïrriteerd in de omgang met familie en vrienden als gevolg van het oorsuizen.


Waar Deels waar

Niet waar

25. Door het oorsuizen zijn de spieren in mijn hoofd en nek gespannen.

26. Door het oorsuizen klinken de stemmen van andere mensen voor mij vervormd.

27. Het zal verschrikkelijk zijn als dit oorsuizen nooit overgaat.

28. Ik maak me er zorgen over dat het oorsuizen mijn lichamelijke gezondheid kan schaden.

29. Het oorsuizen lijkt dwars door mijn hoofd te gaan.

30. Bijna al mijn problemen worden door het oorsuizen veroorzaakt.

31. Het slapen is mijn grootste probleem.

32. Het is de manier waarop je over het oorsuizen denkt, NIET het oorsuizen zelf, wat je van streek maakt.

33. Door het oorsuizen heb ik meer moeite om een gesprek te volgen.

34. Ik vind het moeilijk om te ontspannen vanwege het oorsuizen.

35. Mijn oorsuizen is vaak zo erg dat ik het niet kan negeren.

36. Het kost me meer tijd om in slaap te vallen vanwege het oorsuizen.

37. Ik word soms heel boos als ik nadenk over het oorsuizen.

38. Door het oorsuizen vind ik het moeilijker om te telefoneren.

39. Ik voel me sneller somber door het oorsuizen.

40. Ik kan het oorsuizen vergeten als ik iets aan het doen ben dat me interesseert.

41. Door het oorsuizen ben ik haast niet meer tegen het leven opgewassen.

42. Ik heb me altijd al zorgen gemaakt over problemen met mijn oren.

43. Ik denk er vaak over na of het oorsuizen ooit weg zal gaan.

44. Ik kan me voorstellen dat ik met oorsuizen om kan gaan.

45. Het oorsuizen wordt nooit minder.

46. Een sterker iemand zou dit probleem misschien makkelijker accepteren.

47. Ik ben slachtoffer van mijn oorsuizen.

48. Het oorsuizen heeft mijn concentratie aangetast.

49. Het oorsuizen is één van die problemen in het leven waarmee je moet leren leven.

50. Vanwege het oorsuizen kan ik niet van de radio of televisie genieten.

51. Het oorsuizen leidt soms tot zware hoofdpijn.

52. Ik ben altijd een lichte slaper geweest.


Bijlage 3.5 Tinnitus Handicap Inventory (THI) Het doel van deze vragen is om de problemen te achterhalen die door de tinnitus mogelijk veroorzaakt worden.

ja soms nee

1. Zijn er concentratiestoornissen als gevolg van tinnitus? 1 2 3

2. Maakt tinnitus het moeilijk om andere mensen te verstaan? 1 2 3

3. Maakt de tinnitus u boos? 1 2 3

4. Maakt de tinnitus u verward? 1 2 3

5. Maakt de tinnitus u wanhopig? 1 2 3

6. Klaagt u veel over tinnitus? 1 2 3

7. Valt u moeilijk in slaap als gevolg van de tinnitus? 1 2 3

8. Voelt u zich gevangen door de tinnitus? 1 2 3

9. Vermijdt u sociale activiteiten als gevolg van de tinnitus? 1 2 3

10. Bent u gefrustreerd door de tinnitus? 1 2 3

11. Denkt u door de tinnitus een ernstige ziekte te hebben? 1 2 3

12. Heeft u minder plezier in het leven als gevolg van de tinnitus? 1 2 3

13. Benadeelt de tinnitus u in uw werk of huishouding? 1 2 3

14. Bent u vaker geïrriteerd als gevolg van de tinnitus? 1 2 3

15. Is lezen moeilijker geworden als gevolg van de tinnitus? 1 2 3

16. Maakt de tinnitus u ongerust? 1 2 3

17. Staat de relatie van u met uw familie en vrienden onder druk door de

tinnitus?

1 2 3

18. Is het moeilijk om uw aandacht te verplaatsen van de tinnitus naar andere

zaken?

1 2 3

19. Vindt u dat u geen controle heeft over de tinnitus? 1 2 3

20. Bent u vermoeid door de tinnitus? 1 2 3

ja soms nee


21. Bent u depressief door de tinnitus? 1 2 3

22. Bent u angstig als gevolg van de tinnitus? 1 2 3

23. Vindt u dat u de tinnitus niet langer aankunt? 1 2 3

24. Wordt de tinnitus erger door stress? 1 2 3

25. Maakt de tinnitus u onzeker? 1 2 3


3.3 Welke klinische diagnostiek moet worden verricht? Inleiding Met deze richtlijn geven we een handreiking voor op tinnitus gerichte grondige diagnostiek in de spreekkamer. 5 Zoeken en selecteren Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Het ‘Tinnitus Research Initiative’ heeft een flowchart beschikbaar gesteld op www.tinnitusresearch.org. Deze flowchart is te uitgebreid voor routine spreekkameronderzoek, maar voor achtergrondinformatie 10 beschikbaar. Samenvatting literatuur Niet van toepassing. 15 Overwegingen Een belangrijke taak van de KNO-arts is om te bepalen welk type tinnitus de patiënt heeft en wat de mogelijke oorzaak is. Objectieve tinnitus is mogelijk behandelbaar. De 20 subjectieve vorm is vaak door de KNO-arts niet te behandelen, maar hij/zij dient wel zo nodig een verwijzing te initiëren naar bij voorbeeld een Audiologisch centrum voor mogelijk aanpassing hoortoestel en/of maskeerder. Bloeddrukmeting 25 Er is één prospectieve studie die de relatie tussen tinnitus en hypertensie exploreert (n= 476). Hieruit blijkt dat onbehandelde hypertensie tinnitus kan verergeren. Een causaal verband tussen hypertensie en tinnitus wordt niet beschreven. Hypertensie behandelt met diuretica kan een verergering van de tinnitus veroorzaken. Dit komt minder vaak voor bij behandelingen met bijvoorbeeld Angiotensine II remmers (Borghi, 2005). 30 Auscultatie Een cardiale souffle kan een pulserende tinnitus als enig symptoom hebben. Ook in de carotiden kan een oorzaak liggen voor pulserende tinnitus. 35 Flexibele nasofaryngoscopie Inspectie van de naso- en orofarynx dient te worden verricht bij vermoeden op mycoclonieën van het palatum molle. De tinnituspatiënt heeft een niet altijd duidelijk verwoorde vraag omtrent de oorzaak en 40 de prognose van zijn klacht. Niet zelden is er een onderliggende angst voor een (brughoek)tumor. Het is de taak van de KNO-arts om voor de patiënt hierin helderheid te scheppen. 45 Aanbeveling

Verricht bij iedere patiënt met tinnitus een volledig algemeen KNO-onderzoek, inclusief

microscopisch onderzoek van gehoorgang en trommelvlies en stemvorkproeven.


Verricht bij iedere patiënt met tinnitus een bloeddrukmeting.

Verricht bij patiënten met pulsatiele tinnitus in het ritme van de hartslag palpatie en

auscultatie van de hals en rondom het oor. Luister ook naar het hart en carotiden.

Verricht bij patiënten met pulsatiele tinnitus, niet in het ritme van de hartslag, een

flexibele nasofaryngoscopie.

Literatuur 5 Borghi C, Brandolini C, Prandin MG, et al. Prevalence of tinnitus in patients with hypertension and the impact of

different antihypertensive drugs on the incidence of tinnitus: a prospective, single –blind, observational study. Curr Ther Res Clin Exp 2005;66(5):420-32.

Tinnitus Research Initiative - www.tinnitusresearch.org.

10


3.4 Welk audiologisch onderzoek dient minimaal te worden verricht bij patiënten met tinnitus?

Inleiding Aangezien tinnitus sterk samenhangt met gehoorverlies, is audiologisch onderzoek aangewezen. Er is behoefte aan een beschrijving van de audiologische diagnostiek die 5 tenminste verricht moet worden om een zo nauwkeurig mogelijke waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen en de onnodige praktijkvariatie te verminderen. Zoeken en selecteren 10 Voor deze deelvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Aanbevelingen zijn gebaseerd op de overwegingen van de werkgroep. Samenvatting literatuur 15 Bij deze deelvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Overwegingen Om het bestaan en de grootte van gehoorverlies te meten, zijn de volgende metingen 20 geïndiceerd: 1. toonaudiometrie met hoofdtelefoon. Standaard worden dan de oktaaffrequenties van 250 tot 8000 Hz gemeten (zie ISO 8253 -1). 2. toonaudiometrie met beengeleider bij 500 tot 4000 Hz, wanneer de luchtgeleidingsdrempels slechter zijn dan 20 dB (HL). 25 3. spraakaudiometrie met hoofdtelefoon (zie ISO 8253-3 en www.audiologieboek.nl). Bij toon- en spraakaudiometrie moet er gemaskeerd worden als er kans is op overhoren. Extra mogelijkheid is het meten van de gehoordrempel bij hoge tonen (>8 kHz), met name bij patiënten met tinnitus bij deze frequenties. Impedantiemetrie met stapediusreflexmetingen kunnen meer informatie geven bij 30

aanwijzingen voor een geleidingsverlies. In geval van pulsatiele tinnitus met verdenking

op een pulserende beweging van het trommelvlies, kan een continue registratie van de

middenoorimpedantie aanvullende informatie geven.

Aangezien er bij patiënten met een asymmetrisch gehoorverlies en/of unilaterale 35 tinnitus een verhoogde kans is op een brughoektumor, is het ook aan te raden spraakaudiometrie uit te voeren, omdat dit kan helpen bij het opsporen van een brughoektumor (Lustig, 1998). Voor verdere analyse van de tinnitus kan er eventueel een zogenaamde tinnitusmatching worden uitgevoerd. Hierbij moet de patiënt een geluid uit de 40 hoofdtelefoon vergelijken met zijn tinnitus; frequentie en luidheid van de tinnitus kunnen dan gematcht worden. Voor de in te stellen behandeling is dit misschien niet van belang, het kan wel helpen bij uitleg over de aandoening. Bovendien sluit het mogelijk goed aan bij de behoefte van de patiënt om het geluid dat hij hoort in kaart te brengen. Het nadeel van deze test is dat hij relatief lastig is uit te voeren en dat de 45 reproduceerbaarheid laag is. Daarom wordt hij in deze richtlijn niet aanbevolen. Aanvullende testen van de tinnitus zijn minimale maskeerniveaus van de tinnitus en residuele inhibitie. Voor de audiologische diagnostiek bij patiënten met perceptief


gehoorverlies wordt verwezen naar de richtlijn Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen (NVKNO, 2015). Aanbeveling 5

Literatuur 10 Lustig LR, Rifkin S, Jackler RK, et al. Acoustic neuromas presenting with normal or symmetrical hearing: factors

associated with diagnosis and outcome. The American Journal of Otology 1998;19(2):212–8. Nederlandse Vereniging voor Audiologie (NVA). Nederlands Leerboek Audiologie. 2000 -2015.

www.audiologieboek.nl Nederlandse Vereniging voor Keel –Neus – en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd –halsgebied. Richtlijn 15

Perceptieve slechthorendheid bij volwassenen. Utrecht, 2015.

Verricht een toonaudiogram met hoofdtelefoon, bij de oktaaffrequenties van 250 tot

8000 Hz, conform ISO 8253 -1, met maskering indien er kans is op overhoren.

Verricht een meting van de beengeleidingsdrempels bij oktaaffrequenties van 500 tot

4000 Hz, wanneer de drempels met luchtgeleiding slechter zijn dan 20 dB (HL).

Verricht een spraakaudiogram met hoofdtelefoon conform ISO 8253-3, met maskering

indien er kans is op overhoren.

http://www.audiologieboek.nl/


3.5.1 Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met unilaterale, niet-pulsatiele tinnitus en symmetrisch gehoor(verlies)?

Inleiding Het vervaardigen van een MRI is de gouden standaard bij een asymmetrisch perceptief gehoorverlies ter evaluatie van de brughoekregio. Eerder, voor de opkomst van de MRI 5 als gangbaar diagnosticum, werd de hersenstamaudiometrie (BERA/ABR) als de gouden standaard beschouwd. Dat een MRI-brughoek vervaardigd wordt bij een patiënt met een asymmetrisch perceptief gehoorverlies en tinnitus ligt voor de hand. Echter, of de MRI-brughoek ook 10 het aangewezen onderzoek is bij een symmetrisch gehoor(verlies) en unilaterale, niet-pulsatiele tinnitus, is niet bekend. Kortom, het is onduidelijk of bij patiënten met een unilaterale tinnitus alleen, een MRI-scan van de brughoek is geïndiceerd. 15 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de diagnostische waarde van een MRI-scan (in vergelijking met de BERA) bij patiënten met unilaterale tinnitus bij symmetrisch gehoor(verlies)? 20

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar ‘Magnetic Resonance Imaging’ en ‘Hearing loss’. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 254 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de 25 literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van de MRI –scan versus BERA en met de volgende uitkomstmaten: sensitiviteit, specificiteit. Uit de 254 referenties werden acht studies geselecteerd op basis van titel en abstract. 30 Na raadpleging van de volledige teksten, werd uiteindelijk geen studie gevonden die antwoord geeft op de hierboven gestelde vraag. Aan het einde van dit hoofdstuk is de reden van exclusie van de studies weergegeven. 35 Samenvatting literatuur Niet van toepassing, aangezien er geen diagnostische onderzoeken zijn gevonden voor de samenvatting van de literatuur. 40 Overwegingen Een MRI van de brughoekregio is de gouden standaard om brughoekpathologie aan te tonen, ook bij tumoren kleiner dan één cm. Wanneer een patiënt een contra-indicatie heeft om een MRI te ondergaan kunnen tumoren in de brughoek groter dan één cm met een BERA aangetoond worden (Magdziarz, 2000). Een MRI-brughoek (T2 gewogen) kan 45 goed brughoekpathologie aantonen (Magdziarz, 2000). Een maximale leeftijd voor het verrichten van een MRI is er niet. Het doel en de consequenties van de diagnostiek dienen met de patiënt besproken te worden.


Tinnitus kan, naast bijvoorbeeld gehoorverlies en/of duizeligheid, een eerste uitingsvorm van een brughoekproces zijn. Er zijn onvoldoende epidemiologische gegevens beschikbaar over het vóórkomen van een brughoekproces met als enige presenterende symptoom unilaterale tinnitus. Wel kan uit de literatuur geconcludeerd worden dat het vóórkomen van een brughoekproces ongeveer 2: 100.000 per jaar 5 (Fortnum, 2009) is en het voorkomen van een normaal gehoor bij een brughoekproces varieert tussen de 3 en 12% (Magdziarz, 2000). In twee studies waar gehoorverliezen en klachten van patiënten met een brughoekproces werden geëvalueerd, bleek 1,1% (Magdziarz, 2000) en 7,8% (Saleh, 1996) van de patiënten met een brughoekproces een normaal gehoor te hebben en unilaterale tinnitus. 10 Recent is de Clinical Practice Guideline: Tinnitus van de American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery gepubliceerd (Tunkel, 2014). In deze richtlijn wordt wat betreft beeldvorming het volgende standpunt ingenomen: er is een sterke aanbeveling tegen het verrichten van beeldvormend onderzoek wanneer er geen sprake 15 is van unilaterale tinnitus, pulsatiele tinnitus, asymmetrisch perceptief gehoorverlies of neurologische verschijnselen. Om overdiagnostiek te voorkomen stelt de Nederlandse werkgroep voor om bij unilaterale (niet-pulsatiele) tinnitus alleen, geen beeldvorming te verrichten. Wanneer 20 er bijkomende symptomen zijn of bijkomen, kan besloten worden wel beeldvorming te verrichten (Tunkel, 2014). Als bijkomende presenterende symptomen worden bijvoorbeeld beschouwd; duizeligheid, aandoeningen van de aangezichtszenuw, ipsilaterale aangezichtspijn of 25 gevoelsstoornissen en andere neurologische symptomen. Zie voor de definiëring van asymmetrisch perceptief gehoorverlies de richtlijn Perceptieve slechthorendheid (NVKNO, 2015). 30 Aanbeveling

Overweeg beeldvorming van de brughoek bij een patiënt met unilaterale (niet-pulsatiele) tinnitus en symmetrisch perceptief gehoorverlies wanneer er sprake is van bijkomende symptomen, zoals:

duizeligheid;

aandoeningen van de aangezichtszenuw;

ipsilaterale aangezichtspijn of gevoelsstoornissen;

andere neurologische symptomen.


35 Kennishiaat Prospectief onderzoek naar de waarde van een MRI bij unilaterale, niet -pulsatiele tinnitus en symmetrisch gehoorverlies.


Literatuur Fortnum H, O’Neill C, Taylor R, et al. The role of magnetic resonance imaging in the identification of suspected

acoustic neuroma: a systematic review of clinical and cost effectiveness and natural history. Health Technol Assess 2009;13:iii-iv, ix-xi, 1-154.

Magdziarz DD, Wiet RJ, Dinces EA, et al. Normal audiologic presentations in patients with acoustic neuroma: an 5 evaluation using strict audiologic parameters. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:157–62.

Saleh EA, Aristegui M, Naguib MB, et al. Normal hearing in acoustic neuroma patients: a critical evaluation. Am J Otol 1996;17:127–32.

Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, et al. Clinical Practice Guideline: Tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 151(2S) S1–S40. 10


Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID) Engels, Nederlands, Duits, Frans 1980-mrt 2014

1 tinnitus/ (5985) 2 (tinnit* or phonophobia* or (loudness adj3 perception)).ti,ab. (8178) 3 (EAR* adj3 (BUZZ* or RING* or ROAR* or CLICK* or PULSAT* or PULSE*)).ti,ab. (1265) 4 1 or 2 or 3 (10881) 5 limit 4 to (dutch or english or french or german) (9724) 6 "Hearing Loss".ti,ab. or exp Hearing Loss/ (65962) 7 5 and 6 (3438) 11 *"Magnetic Resonance Imaging"/ (108925) 12 ("Magnetic Resonance Imaging" or MRI or fMRI).ti,ab,kw. (239171) 13 11 or 12 (276969) 14 7 and 13 (352) 15 limit 14 to yr="1980 -Current" (352) 16 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (220114) 17 15 and 16 (14) 18 exp "Sensitivity and Specificity"/ (425784) 19 (Sensitiv* or Specific*).ti,ab. (2907001) 20 (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. (979938) 21 (likelihood or LR*).ti,ab. (115756) 22 exp Diagnostic Errors/ (96128) 23 (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. (242234) 24 reproducibility.ti,ab. (51313) 25 (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. (16520) 26 "Reproducibility of Results"/ (280489) 27 accuracy.ti,ab. (236929) 28 Diagnosis, Differential/ (383681) 29 Validation Studies.pt. (69436) 30 or/18-29 (4612938) 31 15 and 30 (131) 32 16 and 31 (3) 33 "Neuroma, Acoustic"/ (5702) 34 ("vestibular schwannoma*" or "cerebellopontine angle tumor*" or (Acoustic adj3 Neuroma)).ti,ab. (4489) 35 33 or 34 (7117) 36 "Magnetic Resonance Imaging"/ (287066) 37 ("Magnetic Resonance Imaging" or MRI).ti,ab,kw. (228908) 38 36 or 37 (371026) 39 35 and 38 (1848) 40 5 and 39 (169) 41 31 or 40 (254) 42 16 and 41 (8)

254


Evidence tabellen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel Auteur en jaartal Reden van exclusie

Fortnum, 2009 Gaat over asymmetrisch gehoorverlies

Hassepass, 2012 Geen vergelijkend onderzoek (beschrijvend artikel)

Gimsing, 2010 Andere vergelijking: patiënten met vestibulair schwannoom versus patiënten zonder tumor

Saliba, 2009 Andere vergelijking: patiënten met vestibulair schwannoom versus patiënten zonder tumor

House, 2008 Case report (fout positieve MRI)

Dawes, 1999 Geen vergelijkend onderzoek (alleen MRI data)

Lustig, 1998 Geen vergelijkend onderzoek (alleen MRI data)

Spoelhof, 1995 Geen vergelijkend onderzoek (beschrijving 2 cases)

5


3.5.2 Wat is het beeldvormend onderzoek van eerste keuze bij een patiënt met polssynchrone pulsatiele tinnitus?

Inleiding De diagnostiek en behandeling van een patiënt met pulsatiele tinnitus vormt een uitdaging voor de behandelend KNO-arts. Er kunnen meerdere aanvullende 5 beeldvormende onderzoeken worden aangevraagd, zoals CT, CTA, MRI/MRA en DSA. De differentiaal diagnose van pulsatiele tinnitus is breed (zie bijlage 3.6) en bevat vasculaire en niet-vasculaire oorzaken. Idealiter is er één beeldvormend onderzoek van eerste keuze dat voldoende sensitief en specifiek is, breed toegankelijk is, goedkoop is, beperkte of geen stralenbelasting heeft en een kleine kans op complicaties geeft. 10 Op dit moment is er geen consensus over de primaire diagnostiek bij patiënten met pulsatiele tinnitus. Dit hoofdstuk zal meer duidelijkheid hierover geven. 15 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de diagnostische waarde van de Computed tomography angiography (CTA) in vergelijking met Magnetic resonance angiography (MRA) of Digital subtraction 20 angiography (DSA) bij patiënten bij patiënten met pulsatiele tinnitus?

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 1990 naar CTA, MRA en DSA en is beperkt op diagnostische uitkomsten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De 25 literatuurzoekactie leverde 32 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van de CTA versus de MRA of DSA en met de volgende uitkomstmaten: sensitiviteit, specificiteit, kosten. 30 Uit de 32 referenties werden negen studies geselecteerd op basis van titel en abstract. Na raadpleging van de volledige teksten, werd uiteindelijk geen studie gevonden die antwoord geeft op de hierboven gestelde vraag. 35 Aan het einde van dit hoofdstuk is de reden van exclusie van de studies weergegeven. Samenvatting literatuur Niet van toepassing, aangezien er geen diagnostische onderzoeken zijn gevonden voor 40 de samenvatting van de literatuur. Overwegingen In de literatuur worden verschillende indelingen gebruikt om tussen de verschillende 45 oorzaken van pulsatiele tinnitus te differentiëren. Deze indelingen zijn gebaseerd op een klinische verdenking op een veneuze of arteriële oorzaak van de pulsatiele tinnitus. Hierop wordt onder andere de keuze voor


radiologisch onderzoek gebaseerd (Sismanis, 2011; Mattox, 2008). Het maken van dit onderscheid tussen arteriële en veneuze oorzaken door middel van auscultatie en afdrukken van de vena jugularis interna (bij verdenking op veneuze oorzaak) is naar de mening van de werkgroep onvoldoende betrouwbaar om hierop een keuze voor vervolgonderzoek te baseren. 5 MRI/MRA Een belangrijke oorzaak (Shweel, 2013) van pulsatiele tinnitus is een arterio-veneuze malformatie/ arterio –veneuze fistel (AVM/AVF) (Branstetter, 2006; Roy, 1993; Shin, 2000; Shweel, 2013; Sonmez, 2007), verantwoordelijk voor zo’n 15% van de gevallen 10 (Shweel, 2013). De MRI/MRA is naar de mening van de werkgroep screenend onderzoek van eerste keuze voor de evaluatie van pulsatiele tinnitus. MRI/MRA onderzoek is accuraat in het detecteren van AVM/AVF (Branstetter, 2006; Dietz, 1994; Shin, 2000; Sonmez, 2007). 15 Een negatieve MRA sluit een (klein) AVM/AVF echter niet volledig uit (Koenigsberg, 1996). Met MRI/MRA onderzoek kan brughoekpathologie, een neurovasculair conflict of centrale(re) pathologie (MS, metastase, CVA of tumor) beoordeeld worden. Bovendien is MRI/MRA niet invasief en heeft geen stralenbelasting. 20 CT/CTA Welk beeldvormend onderzoek aangevraagd wordt, wordt mede bepaald door het otoscopisch beeld. Indien er bij otoscopisch onderzoek een afwijking retrotympanaal gezien wordt, wordt geadviseerd een CT/CTA schedelbasis te verrichten, omdat het een goed beeld geeft van de relatie tussen de gevonden afwijkingen en de benige, vasculaire 25 en neuronale structuren in het os petrosum. Bij de patiënt met pulsatiele tinnitus zonder otoscopische afwijkingen is er in de literatuur geen consensus over de diagnostische waarde van de CTA versus MRA of DSA is. Er is geen enkele studie beschikbaar die de sensitiviteit en specificiteit van CTA versus 30 MRA voor pulsatiele tinnitus onderzoekt. In deze gevallen wordt een MRI/MRA geadviseerd. Indien MRI/MRA niet afwijkend is en bij blijvende verdenking op pulsatiele tinnitus wordt geadviseerd om een CT te verrichten. Dit is ter uitsluiting van anatomische afwijkingen van het middenoor, die op een MRI niet te zien zijn. 35 DSA Conventionele angiografie (DSA) is het meest sensitieve en specifieke onderzoek om een AVF te diagnosticeren. DSA is dan ook aangewezen bij een negatieve screening en een blijvende verdenking op een AVM of AVF. Een AVM of AVF kan worden vermoed bij hoofdpijnklachten of andere klachten passend bij verhoogde intracraniële druk 40 (visusstoornissen, nausea), een objectief hoorbare pulsatiele tinnitus en een (hoofd)trauma voorafgaand aan de start van de klachten. Conventionele angiografie heeft een risico van 1 tot 2% op neurologische complicaties zoals een CVA (Willinsky, 2003). 45 Aanvullend dient opgemerkt te worden dat in vele radiologische protocollen van zowel de CTA als de MRA geen beelden gemaakt worden van de halsvaten (A. carotis en V. Jugularis).

50


Duplex halsvaten Indien er bij auscultatie van de halsvaten een souffle gehoord word, is naar de mening van de werkgroep een consult vaatchirurgie met duplexonderzoek van de halsvaten geïndiceerd. Indien er geen souffle gehoord wordt, is er geen indicatie voor vervolgonderzoek. Dit wordt mede ondersteund door een meta-analyse, die laat zien 5 dat voor een klinisch relevante stenose (dat wil zeggen >70%), auscultatie een gepoolde sensitiviteit heeft van 0,53 [95% CI: 0,5-0,55] en specificiteit van 0,83 (95% CI: 0,82-0,84) (McColgan, 2012). Een algoritme voor het diagnostisch traject is weergegeven in onderstaand figuur. 10

Aanbeveling

Verricht een MRA/MRI bij patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus om een AVF/AVM uit te sluiten.

15

Verricht een CT indien MRA/MRA negatief is en er een blijvende verdenking op pulsatiele tinnitus bestaat om anatomische afwijkingen van het middenoor uit te sluiten.

Verricht een CT /CTA bij patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus met een afwijking retrotympanaal bij otoscopie.


Vraag een vaatchirurg in consult met duplex halsvaten bij afwijkende auscultatie halsvaten.

Overweeg een DSA, indien MRA en CTA beiden negatief zijn, eventueel in een tertiair centrum afhankelijk van de symptomen en wensen van de patiënt. Denk hierbij aan: 1. klachten passend bij verhoogde intracraniële druk: hoofdpijn, visusafwijking,

misselijkheid; 2. objectief hoorbare pulsatiele tinnitus; 3. aantoonbaar trauma voorafgaand aan de start van de klachten.

Kennislacune 5 Diagnostisch onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van het CTA versus MRA/MRI. Literatuur 10 Branstetter BF, Weissman JL. The radiologic evaluation of tinnitus. Eur Radiol 2006;16(12):2792-802. Dietz RR, Davis WL, Harnsberger HR, et al. MR imaging and MR angiography in the evaluation of pulsatile tinnitus.

AJNR Am J Neuroradiol 1994;15(5):879-89. Koenigsberg RA. Spontaneous pulsatile tinnitus secondary to a dural malformation not visualized by magnetic

resonance angiography. Clin Imaging 1996;20:95–98. 15 Mattox DE, Hudgins P. Algorithm for evaluation of pulsatile tinnitus. Acta Otolaryngol 2008;128(4):427-31. McColgan P, Bentley P, McCarron M, et al. Evaluation of the clinical utility of a carotid bruit. QJM

2012;105(12):1171-7. Roy D, Lavigne F, Raymond J. Pulsatile tinnitus and dural arteriovenous fistula of the transverse sinus. J

Otolaryngol 1993;22:409-412. 20 Shin EJ, Lalwani AK, Dowd CF. Role of angiography in the evaluation of patients with pulsatile tinnitus.

Laryngoscope 2000;110(11):1916-20. Shweel M, Hamdy B. Diagnostic utility of magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography in

the radiological evaluation of pulsatile tinnitus. Am J Otolaryngol 2013;34(6):710-7. Sismanis A. Pulsatile tinnitus. A 15-year experience. Am J Otol 1998;19(4):472-7. 25 Sismanis A. Pulsatile tinnitus: contemporary assessment and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck

Surg 2011; 19: 348–357. Sonmez G, Basekim CC, Ozturk E, Gungor A, Kizilkaya E. Imaging of pulsatile tinnitus: a review of 74 patients. Clin

Imaging 2007; 31(2):102-8. Willinsky RA, Taylor SM, TerBrugge K, Farb RI, Tomlinson G, Montanera W. Neurologic complications of cerebral 30

angiography: prospective analysis of 2,899 procedures and review of the literature. Radiology 2003; 227(2): 522-8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9661757



Medline (OVID) 1990-sept. 2014

1 tinnitus/ (5985) 2 (tinnit* or phonophobia* or (loudness adj3 perception)).ti,ab. (8177) 3 (EAR* adj3 (BUZZ* or RING* or ROAR* or CLICK* or PULSAT* or PULSE*)).ti,ab. (1264) 4 1 or 2 or 3 (10879) 5 ((pulsatile or pulse or vascular) adj3 tinnitus).ti,ab. (542) 6 pulsatile.ti,ab. (15905) 7 4 and 6 (583) 8 5 or 7 (638) 9 limit 8 to yr="1990 -Current" (554) 10 Magnetic Resonance Angiography/ (17307) 11 ("Magnetic Resonance Angiograph*" or MRA).ti,ab. (8876) 12 Angiography, Digital Subtraction/ (7884) 13 ("Digital subtraction angiograph*" or DSA).ti,ab. (8642) 14 Computed tomography angiography.mp. (2971) 15 exp Tomography, X-Ray Computed/ (307060) 16 angiography.kf. (9102) 17 15 and 16 (218) 18 ("computed tomography angiograph*" or CTA).ti,ab. (7770) 19 (CT adj3 angiograph*).ti,ab. (10013) 20 10 or 11 or 12 or 13 or 17 or 18 or 19 (45951) 21 9 and 20 (109) 22 exp "Sensitivity and Specificity"/ (425784) 23 (Sensitiv* or Specific*).ti,ab. (2905892) 24 (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. (979246) 25 (likelihood or LR*).ti,ab. (115688) 26 exp Diagnostic Errors/ (96128) 27 (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. (242075) 28 reproducibility.ti,ab. (51297) 29 (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. (16502) 30 "Reproducibility of Results"/ (280489) 31 accuracy.ti,ab. (236780) 32 Diagnosis, Differential/ (383681) 33 Validation Studies.pt. (69436) 34 or/22-33 (4611057) 35 21 and 34 (32)

32

Evidence tabellen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel 5 Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie Reden van exclusie

Zhao, 2014 Exclusie Andere interventie: CT angiography and venography EN andere uitkomstmaten: gaat over characteristics van PSS (Persistent petrosquamosal sinus)

Liu, 2013 Exclusie Artikel in Chinees

Shweel, 2013 Exclusie Andere interventie: MRI/MRA versus CT en DSA

Narvid, 2011 Exclusie Andere interventie: CTA bij patiënten (pulsatiele tinnitus en DAVF) versus controle (pulsatiele tinnitus zonder DAVF)

Mattox, 2008 Exclusie Gaat over identificeren van differentiaal diagnose van pulsatiele tinnitus, niet over sens +spec van testen

Krishnan, 2006

Exclusie Andere interventie: CT arteriography and venography (CTA/V)

Shin, 2000 Exclusie Andere interventie: CT, MRI en MRI/MRA

Weissman, 2000

Exclusie Narrative review, geen zoekstrategie, uitkomstmaten gaan niet over sensitiviteit en specificiteit

Dietz, 1994 Exclusie Andere interventie: spin-echo MR and MR angiography (MRA)


Bijlage 3.6 Overzicht vasculaire en niet- vasculaire oorzaken Vasculaire oorzaken Vasculaire anomalieën 5 De vasculaire anomalieën laten zich kenmerken door of een aberrant (afwijkend) verloop van de vaatstructuur, een dehiscentie (afwezige benige bekleding) of een stenose/verminderde doorgankelijkheid van de vaatstructuur. Dit betreft de volgende oorzaken: - aberrant verloop van de A. carotis interna; 10 - dehiscentie van de A. carotis interna; - stenose van de A. carotis interna; - aberrant verloop van de A. cerebellaris anterior inferior (AICA) en neurovasculair

conflict met de nervus VIII; - hoog verloop van de bulbus jugularis; 15 - dehiscentie van de bulbus jugularis in middenoor; - aberrant verloop van de sinus sigmoideus; - stenose van de durale sinus; - persisterende arteria stapediale; - enlarged vena emissaria. 20 Overige vasculaire pathologie - arterio veneuze malformatie (AVM); - arterioveneuze fistels (AVF); - aneurysmata Cirkel van Willis; 25 - dissectie van de A. Carotis interna; - fibromusculaire dysplasie (FMD); - fysiologische ruis (hypertensie, hyperthyroïdie, klepinsufficiëntie, zwangerschap,

anemie). 30 Arterio veneuze malformatie (AVM) zijn abnormale communicaties tussen arteriën en venen. Deze kunnen aangeboren zijn of later zijn ontstaan, vaak gerelateerd aan traumata of infecties. Deze kunnen intracranieel, duraal of parenchymaal gelokaliseerd zijn (beide intracranieel). Durale AVMs worden aangeduid als Arterioveneuze fistels (AVF). Conventionele angiografie (DSA) is hiervoor het meest sensitieve onderzoek 35 (Koenigsberg, 1996). Vasculaire neoplasmata De meeste neoplasmata veroorzaken een continue tinnitus. Sterk gevasculariseerde neoplasmata kunnen pulsatiele tinnitus geven. 40 - Paraganglioom:

- glomus tympanicum; - glomus jugulare.

- ossificerend hemangioom (zowel MRI als CT (calcificaties)); 45 - caverneus hemangioom.


Niet vasculaire oorzaken Otitis media met effusie (OME) Botdysplasieën Enkele botafwijkingen kunnen naast continue tinnitusklachten ook pulsatiele tinnitus 5 geven. Voor alle drie de oorzaken heeft beeldvorming middels CT de voorkeur. Oorzaken:

- Otosclerose; - Morbus Paget; - Histiocytose X. 10

Benigne Intracraniële hypertensie Benigne intracraniële hypertensie is een veel voorkomende oorzaak van pulsatiele tinnitus (Sismanis, 1998). Meer frequent presenteren patiënten zich met hoofdpijn en visusklachten. Indien er anamnestisch verdenking is op benigne intracraniële 15 hypertensie is verwijzing naar de neuroloog geïndiceerd. Benigne intracraniële hypertensie komt vaker voor bij obese, vrouwelijke patiënten.


Hoofdstuk 4 Behandeling Uitgangsvraag 4.1 Welke behandeling is geïndiceerd bij patiënten met tinnitus? 5 Deelvragen 4.1.1 Wat is de effectiviteit van tinnitus retraining therapie (TRT) bij patiënten met

tinnitus? 4.1.2 Wat is de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij patiënten met 10

tinnitus? 4.1.3 Wat is de effectiviteit van geluidsverrijkende therapie bij patiënten met tinnitus? 4.1.4 Wat is de effectiviteit van cochleaire implantatie (CI) bij patiënten met tinnitus? 4.1.5 Wat is de effectiviteit van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)

bij patiënten met tinnitus? 15 4.1.6 Wat is de effectiviteit van transcranial direct current stimulation (TDCS) bij

patiënten met tinnitus? Inleiding 20 Momenteel worden er meerdere behandelingen of combinaties hiervan aangeboden, zoals audiologische consultatie, tinnitus retraining therapie (TRT), cognitieve gedragstherapie (CGT), geluidsverrijkende therapie, cochleaire implantatie (CI) en neuromodulatie therapie. 25 Er bestaat op dit moment geen consensus over de behandeling van eerste keuze. Dit zorgt ervoor dat patiënt en behandelaar een veelvoud aan behandelmogelijkheden hebben. De diversiteit aan therapeutische opties leidt zowel in Nederland (Cima et al., 2009) als in Groot Brittannië tot verwijzingen naar verschillende zorgverleners op een ongestructureerde en niet-gestandaardiseerde manier (Hoare, 2012). 30 Kosteneffectiviteitsonderzoek onder patiënten die verwezen zijn naar een audiologisch centrum, laat zien dat de economische kosten van tinnitus voor de samenleving substantieel zijn en dat de ernst van de tinnitus een grote voorspellende waarde heeft voor tinnitus gerelateerde kosten (Maes, 2013). Voor een zo goed mogelijke 35 beantwoording van bovenstaande uitgangsvraag zal de bestaande literatuur met betrekking tot de diverse therapeutische mogelijkheden nader worden beschouwd. De modules over medicatie en akoestische CR neuromodulatie worden in een later traject toegevoegd. 40


Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen: 4.1 Wat is de effectiviteit van tinnitus retraining therapie (TRT) op de ernst van de

tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of 5 gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?

4.2 Wat is de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?

4.3 Wat is de effectiviteit van geluidsverrijkende therapie op de ernst van de tinnitus, 10 kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?

4.4 Wat is de effectiviteit van cochleaire implantatie (CI) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus? 15

4.5 Wat is de effectiviteit van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?

4.6 Wat is de effectiviteit van transcranial direct current stimulation (TDCS) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met 20 placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is vanaf 1979 met relevante zoektermen gezocht naar verschillende behandelingen bij volwassen patiënten met tinnitus. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van het hoofdstuk. De 25 literatuurzoekactie leverde 471 treffers op. Er is besloten om te kijken naar studies met de hoogste kwaliteit, namelijk systematic reviews van RCT’s. Dit waren er 68. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van tinnitus retraining therapie (TRT), repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS), 30 transcranial direct current stimulation (TDCS), cochleaire implantatie, cognitieve gedragstherapie (CGT) of geluidsverrijkende therapie met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus, en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: ernst van de tinnitus (vermindering van symptomen), tinnitus specifieke kwaliteit van leven en bijwerkingen. 35 Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens zes systematic reviews definitief geselecteerd (Philips, 2010; Martinez –Devesa, 2010; Hobson, 2012; Blasco, 2014; Meng, 2011; Song, 2011) en één RCT uit het review van Cima, 2014 (Cima, 2012). De evidence-40 tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn weergegeven aan het einde van het hoofdstuk.


4.1.1 Tinnitus retraining therapie (TRT) Samenvatting literatuur Beschrijving studies Er werd één systematische review geselecteerd (Philips, 2010) waarin werd gezocht tot en met februari 2012. Er werd één RCT geïncludeerd die tinnitus retraining therapie 5 (TRT) vergeleek met gebruikelijke zorg (tinnitus maskering (TM) met externe geluiden) als behandeling bij patiënten met tinnitus (Henry, 2006). TRT is van origine gebaseerd op het neurofysiologisch model van Jastreboff. Het doel van TRT is gericht op gewenning aan de tinnitus door een combinatie van educatie 10 gericht op het leren omgaan met beperkingen en hinder van de tinnitus en geluidsverrijkende therapie volgens een specifiek protocol. Hierbij wordt geluid aangeboden zonder de tinnitus volledig te maskeren. In totaal zijn 123 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten waren militaire veteranen (>16 15 jaar) met de klacht tinnitus. Patiënten met pulsatiele tinnitus of tinnitus geassocieerd met otosclerose, ziekte van Menière of brughoektumoren werden geëxcludeerd. De follow-up was 18 maanden. Resultaten 20 Ernst van de tinnitus Eén studie heeft de ernst van de tinnitus meegenomen als uitkomstmaat (Henry, 2006). De ernst van de tinnitus werd gemeten met drie tinnitus specifieke vragenlijsten, de Tinnitus Handicap Inventory (THI), Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ) en de Tinnitus Severity Index (TSI)) in drie patiëntengroepen (‘matig probleem’, ‘groot probleem’ of 25 ‘heel groot probleem’) na 18 maanden. Voor patiënten in de groep 'matig probleem' is de verbetering van de ernst van de tinnitus groter in de TRT –groep vergeleken met de TM –groep (THI: 18,2 versus 4,6, THQ: 489 versus 178, TSI: 7,5 versus 1,6). Dit geldt ook voor de patiënten in de groep 30 ‘groot probleem’ (THI: 29,2 versus 16,7, THQ: 799 versus 256, TSI: 12,1 versus 6,7) en voor de patiënten in de groep ‘heel groot probleem’ (THI: 50,4 versus 10,3, THQ: 1118 versus 300, TSI: 19,7 versus 4,8). Kwaliteit van leven 35 De uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ was geen onderzochte uitkomstmaat. Bijwerkingen De uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ was geen onderzochte uitkomstmaat. 40 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernst van de tinnitus is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag, aangezien er maar één studie beschikbaar is (imprecisie), er sprake is van inadequate randomisatie en geen blindering (beperkingen in onderzoeksopzet) en de patiëntenpopulatie (militaire veteranen) niet representatief is 45 voor de algemene tinnitus populatie (indirectheid). De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ en ‘bijwerkingen’ zijn niet te beoordelen, omdat deze niet zijn onderzocht.

50


Conclusies

Zeer laag GRADE

Ernst van de tinnitus Het is onduidelijk of er een effect is van Tinnitus Retraining Therapie (TRT) op de ernst van de tinnitus in vergelijking met tinnitus maskering. Bronnen (Philips, 2010; Henry, 2006)

- GRADE

Kwaliteit van leven Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die de kwaliteit van leven beschrijven van Tinnitus Retraining Therapie (TRT) bij patiënten met tinnitus.

- GRADE

Bijwerkingen Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die bijwerkingen beschrijven van Tinnitus Retraining Therapie (TRT) bij patiënten met tinnitus.

5


4.1.2 Cognitieve gedragstherapie (CGT) Beschrijving studies CGT heeft als doel het verminderen van negatieve gedachten en gevoelens ten aanzien van de tinnitusklachten door het aanleren andere van andere cognitieve-, emotionele- en gedragsresponsen. Cognitieve gedragstherapie voor tinnitus bestaat vaak uit 5 elementen van psycho-educatie, beweging- en ontspanningsoefeningen, mindfullness, aandachtgerichte therapie en blootstellingstechnieken. Er werd één systematische review (Martinez-Devesa, 2010) en één RCT (Cima, 2012) geselecteerd. 10 In het review werd gezocht tot 6 mei 2010. Hierin werden acht RCT’s opgenomen, met in totaal 468 patiënten met tinnitus. Deze patiënten hadden uni- of bilaterale tinnitus als belangrijkste symptoom. Patiënten met pulsatiele tinnitus en andere somatische oorzaken, patiënten met hallucinaties en patiënten die psychotherapeutische 15 interventies ondergingen werden geëxcludeerd. De gemiddelde leeftijd in de studies varieerde van 38 tot 70 jaar, het percentage mannen varieerde van 46 tot 86%. De follow-up van de studies varieerde tussen de drie en 18 maanden. Cognitieve gedragstherapie bestond uit zes tot elf groepsessies (zes tot acht patiënten) en duurden 60 tot 120 minuten met supervisie van een opgeleide psycholoog of psycholoog in 20 opleiding onder supervisie, of met behulp van een zelfhulpboek en wekelijks contact met de therapeut. De meeste studies vergeleken de interventiegroep (cognitieve gedragstherapie) met een controlegroep van patiënten op een wachtlijst. Doordat deze patiënten na enkele 25 maanden ook in aanmerking kwamen voor cognitieve gedragstherapie is er nog weinig bekend over de lange -termijnresultaten. Naast deze review werd één RCT (Cima, 2012) geselecteerd. Hierin werden patiënten met tinnitus behandeld met trapsgewijze CGT (N=245) en vergeleken met de 30 gebruikelijke zorg van tinnitus (N=247). Trapsgewijze CGT bestaat uit stap 1: audiologische diagnostiek en begeleiding, twee uur educatieve groepssessie, psychologische intake en begeleiding. Stap 2: CGT groepstherapie, waarbij de behandelingsintensiteit en groepsgrootte afhankelijk is van de ernst van de tinnitus. Gebruikelijke zorg van tinnitus beschrijft de audiologische zorg, inclusief 35 geluidsverrijkende therapie en begeleiding door een maatschappelijk werker. De gemiddelde leeftijd en percentage mannen was in de interventie groep 53,7 jaar respectievelijk 65% en in de controle groep 54,6 jaar respectievelijk 61%. De follow-up duurde 12 maanden. 40 Ernst van de tinnitus –CGT versus wachtlijst Het effect (Std. Mean Difference) van cognitieve gedragstherapie op de ernst van de tinnitus (subjectieve score, gemeten op numerieke schaal), vergeleken met patiënten op de wachtlijst is 0,24 [95% CI -0,02, 0,51], de I2 is 32%. 45


Figuur 4.1 Martinez-Devesa, 2010

Een SMD van 0,24 kan worden geïnterpreteerd als klein (Cohen, 1988), het effect is bovendien niet statistisch significant. 5 Kwaliteit van leven –CGT versus wachtlijst Het effect (Std. Mean Difference) van cognitieve gedragstherapie op de kwaliteit van leven vergeleken met patiënten op de wachtlijst is 0,91 [95% CI 0,50, 1,32], de I2 is 63%. Kwaliteit van leven werd gemeten met de Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ) 10 (Henry, 1996), de Tinnitus Questionnaire (TQ) (Kröner-Herwig, 2003; Weise, 2008; Zachriat, 2004), of de Tinnitus Reaction Questionnaire.


Figuur 4.2 Martinez-Devesa, 2010

Een SMD van 0,91 kan worden geïnterpreteerd als groot (Cohen, 1988), het effect is ook statistisch significant. 5 Ernst van de tinnitus – trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg Ernst van de tinnitus wordt gemeten met de ‘Tinnitus Questionnaire’ (TQ) en de Tinnitus Handicap Inventory (THI). De TQ bestaat uit 52 items gemeten op een 3–puntschaal. In de interventiegroep was dit na 12 maanden gemiddeld 33 punten (±SD 17) en in de 10 controlegroep 42 punten (±SD 20), P<0,0001. De THI bestaat uit 25 items. De totale score deelt de patiënt in naar oplopende graad van ernst van de klachten: licht (0 tot 16), mild (18 tot 36), middelmatig (38 tot 56), ernstig (58 tot 76) en catastrofistisch (78 tot 100). In de interventiegroep was dit na 12 15 maanden gemiddeld 26 punten (±SD19) en in de controlegroep 34 punten (±SD 23). Kwaliteit van leven – trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg Kwaliteit van leven werd gemeten met de ‘Health Utilities Index’ (HUI) mark 3. De HUI is een 17-punts vragenlijst ontwikkeld om gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven of 20 algemene gezondheid te meten op acht dimensies: gezichtsvermogen, gehoor, spraak, lopen, handigheid, emotie, cognitie en pijn of klachten. De scores variëren van -0,36 (slechtste QoL) tot 1,00 (beste QoL). In de interventiegroep was de gemiddelde score na 12 maanden 0,681 (±SD 0,250) en in de controlegroep 0,631 (±SD 0,279), P=0,0009. 25 Bijwerkingen Zowel in het review, als in de RCT, werden geen bijwerkingen gerapporteerd. Bewijskracht van de literatuur In de systematische review zaten er verschillen in de invulling van de cognitieve 30 gedragstherapie. Er werd niet gekeken naar publicatiebias. De bewijskracht voor de uitkomstmaten ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen voor de


vergelijking CGT met de controle groep (wachtlijst) is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet. De randomisatie in twee studies is onduidelijk. De bewijskracht wordt met nog een niveau verlaagd vanwege inconsistentie, omdat een studie (Weise, 2008) een veel sterker resultaat laat zien dan de andere studies. 5 De bewijskracht voor de uitkomstmaten ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen voor de vergelijking trapsgewijze CGT met de gebruikelijke zorg wordt niet verlaagd. De behandeling werd uitgevoerd in een speciale polikliniek voor audiologische revalidatie. Het is onduidelijk of de resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar andere gezondheidsinstellingen. De werkgroep heeft besloten hier niet voor te verlagen 10 (indirectheid). Conclusies

Laag GRADE

Ernst van de tinnitus –CGT versus wachtlijst Er is geen effect van cognitieve gedragstherapie in vergelijking met de controle groep (wachtlijst) op de ernst van de tinnitus. Bronnen (Martinez-Devesa, 2010)

15

Laag GRADE

Kwaliteit van leven –CGT versus wachtlijst Er is een positief effect van cognitieve gedragstherapie in vergelijking met de controle groep (wachtlijst) op de kwaliteit van leven van patiënten met tinnitus. Bronnen (Martinez-Devesa, 2010)

Laag GRADE

Bijwerkingen –CGT versus wachtlijst Er is geen risico op bijwerkingen wanneer cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met tinnitus. Bronnen (Martinez-Devesa, 2010)

Hoog GRADE

Ernst van de tinnitus –trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg Er is een positief effect van trapsgewijze cognitieve gedragstherapie in vergelijking met de gebruikelijke zorg op de ernst van de tinnitus. Bronnen (Cima, 2012)


Hoog GRADE

Kwaliteit van leven –trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg Er is een positief effect van trapsgewijze cognitieve gedragstherapie in vergelijking met de gebruikelijke zorg op de kwaliteit van leven van patiënten met tinnitus. Bronnen (Cima, 2012)

Hoog GRADE

Bijwerkingen –trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg Er is geen risico op bijwerkingen wanneer trapsgewijze cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met tinnitus. Bronnen (Cima, 2012)


4.1.3 Gehoorverbeterende en/of geluidsverrijkende therapie Beschrijving studies Er werd één systematische review geselecteerd (Hobson) waarin werd gezocht tot en met februari 2012. Er zijn twee RCT’s geïncludeerd die geluidstherapie als behandeling bij patiënten met tinnitus beschrijven en deze vergelijken met geen geluidstherapie 5 (Dineen, 1999; Goebel, 1999). Geluidstherapie is de aanpassing van hoortoestellen met of zonder tinnitusmaskering om te compenseren voor het gemis aan auditieve input. Ook kan een maskeerapparaat aangemeten worden indien het gehoorverlies beperkt is. In de twee RCT’s wordt 10 gebruikt gemaakt van op maat gemaakte Starkey apparaten (Dineen, 1999) en ruisgeneratoren ‘Viennatone Silent Star’ (Goebel, 1999). In de controlegroep kregen patiënten informatie over tinnitus, ‘coping’ –strategieën en stressreductietechnieken en een ademhalingstechniek om te ontspannen. 15 In totaal zijn 148 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten waren volwassenen met een klacht van aanhoudende, schrijnende, subjectieve tinnitus van elke etiologie. Elke studie beschreef de evaluatie van de subjectieve tinnitus perceptie met verschillende scores, schalen, testen en vragenlijsten. 20 Resultaten Ernst van de tinnitus Twee studies hebben de ernst van de tinnitus meegenomen als uitkomstmaat (Dineen, 1999; Goebel, 1999). De ernst van de tinnitus werd gescoord aan de hand van de Visual 25 Analog Scale (VAS) of met tinnitus specifieke vragenlijsten, zoals de TRQ en de TQ. In de studie van Dineen worden alleen relatieve percentages gegeven zonder andere data of confidence interval. Er is een verlaging van 73,9% gemeten met de TRQ. In de studie van Goebel is er geen significant verschil in VAS –score voor tinnitushinder. De TQ –score in de interventiegroep daalde van 56 ±9 naar 55±13 en in de controlegroep bleef deze 30 gelijk (54 ±8). Er wordt geen vergelijking gemaakt tussen de twee groepen. Kwaliteit van leven De uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ was geen onderzochte uitkomstmaat. 35 Bijwerkingen De uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ was geen onderzochte uitkomstmaat. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernst van de tinnitus is met drie niveaus 40 verlaagd, gezien de studies van geringe omvang zijn (imprecisie), er verschillende behandelingen van geluidsverrijkende therapie en uitkomstparameters gebruikt worden en de methode van randomisatie niet duidelijk is (beperkingen in onderzoeksopzet). De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ en ‘bijwerkingen’ zijn niet 45 te beoordelen, omdat deze niet zijn onderzocht.


Conclusies

Zeer laag GRADE

Ernst van de tinnitus Er lijkt een effect te zijn van geluidsverrijkende therapie op de ernst van de tinnitus in vergelijking met de controle groep. Bronnen (Hobson, 2012; Dineen, 1999; Goebel, 1999)

- GRADE

Kwaliteit van leven Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die kwaliteit van leven beschrijven van geluidsverrijkende therapie bij patiënten met tinnitus.

- GRADE

Bijwerkingen Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die bijwerkingen beschrijven van geluidsverrijkende therapie bij patiënten met tinnitus.


4.1.4 Cochleaire implantatie (CI) Beschrijving studies Blasco (2014) heeft een systematische review en een meta-analyse uitgevoerd, waarbij er literatuur gezocht is tot juni 2013. In totaal zijn er drie case serie studies in de meta-analyse geïncludeerd (Arndt, 2010; Ramos, 2012; Van de Heyning, 2008). Er zijn 22 5 patiënten met eenzijdig gehoorverlies en tinnitus geïncludeerd met verschillende achterliggende oorzaken (onder andere sensorineuraal gehoorverlies, acuut trauma of postoperatief gehoorverlies of secundair gehoorverlies vanwege acute infectie) die daarvoor een cochleair implantaat (CI) kregen. De gemiddelde leeftijd waarop patiënten een CI kregen was 43,94 jaar (22 tot 68). De follow-up periode varieerde van 3 (Ramos, 10 2012) tot 24 maanden (Van de Heyning, 2008). De studies zijn beschrijvend en hebben de patiënten niet vergeleken met een controlegroep; patiënten functioneren als hun eigen controle waarbij er gekeken is naar uitkomstmaten vóór en na de interventie. Resultaten 15 Ernst van tinnitus Figuur 4.3 geeft een meta-analyse weer van de drie geïncludeerde studies waarin de ernst van de tinnitus is gescoord aan de hand van de Tinnitus Visual Analog Scale (VAS), vóór en na het plaatsen van een cochleair implantaat. Het gemiddeld gewogen effect van de behandeling met een CI, is een afname van 5,29 punten op de tinnitus VAS-schaal 20 (0 tot 10 punten) in ernst van de tinnitus [95% CI 4,32, 6,27]. Dit effect is statistisch significant (P<0,00001), I2 is 28%. Figuur 4.3

25 Kwaliteit van leven De uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ was geen onderzochte uitkomstmaat. Omdat door het plaatsen van een CI zowel het gehoorverlies werd verholpen, en tegelijkertijd de ernst van de tinnitus af nam, is het niet te bepalen of een verandering in de kwaliteit van 30 leven met een CI het directe gevolg is van het weer kunnen horen, van het verminderen van de tinnitus, of van een combinatie van beiden. Bijwerkingen De uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ was geen onderzochte uitkomstmaat. 35 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ernst van de tinnitus’ is met twee niveaus verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten dat geïncludeerd is in de studies (imprecisie) en vanwege beperkingen in de studieopzet, waarbij het gaat om case series 40 waarin patiënten beschouwd werden als hun eigen controle.


De bewijskracht voor de uitkomstmaten ’bijwerkingen’ en ‘kwaliteit van leven’ zijn niet te beoordelen, omdat deze niet onderzocht zijn. Conclusies 5

Zeer laag GRADE

Ernst van de tinnitus Er lijkt een positief effect te zijn van cochleaire implantatie op de ernst van de tinnitus. Bronnen (Blasco, 2014)

- GRADE

Kwaliteit van leven Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die de kwaliteit van leven beschrijven bij cochleaire implantatie bij patiënten met tinnitus.

- GRADE

Bijwerkingen Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die bijwerkingen beschrijven van cochleaire implantatie bij patiënten met tinnitus.


4.1.5 Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) Beschrijving studies Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is een niet –invasieve neuromodulatie. 5 Deze techniek heeft als doel de activiteit van hersencellen te moduleren waardoor overactieve gebieden, die de tinnitus veroorzaken, worden afgeremd. Een systematische review (Meng, 2011) van vijf RCT’s vergelijkt patiënten die behandeld worden met ‘echte’ repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) met 10 patiënten die ‘sham’ repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) krijgen (Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008; Marcondes, 2010; Roland, 1993). In totaal zijn 233 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten hadden uni- of bilaterale tinnitus langer dan zes maanden. Patiënten met pulsatiele tinnitus en andere 15 somatische oorzaken, patiënten met hallucinaties en patiënten met een voorgeschiedenis van epilepsie, ernstige psychiatrische of inwendige ziekten, pacemakers of enige andere vorm van metalen implantaten werden geëxcludeerd. De gemiddelde follow-up varieerde van één maand (Ghossaini, 2004) tot zes maanden (Anders, 2010; Marcondes, 2010). 20 Elke studie beschreef het gebruik van een ander rTMS apparaat met verschillende golfvormen op verschillende frequenties. Resultaten 25 Ernst van de tinnitus Vijf studies hebben de ernst van de tinnitus meegenomen als uitkomstmaat (Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008; Marcondes, 2010; Roland, 1993). De ernst van de tinnitus werd gemeten met gevalideerde tinnitus specifieke vragenlijsten, zoals de THI en de TQ. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen ‘laag-frequente’ rTMS (1Hz) en 30 ‘hoog-frequente’ rTMS (10 Hz en 25 Hz). Low frequency (1Hz) Khedr (2008) liet als enige een significant verschil (P=0,01) zien in de THI-score bij patiënten gecategoriseerd in de groep met gedeeltelijke verbetering (de patiënten 35 werden ingedeeld in ‘goed’ (reductie van THI >80%), ‘gedeeltelijk’ (reductie van 21 tot 80%) en ‘geen’ (reductie van 0 tot 20%), wanneer laag frequente rTMS wordt vergeleken met de controlegroep na vier maanden follow-up. Echter, twee andere studies (Anders, 2010; Marcondes, 2010) lieten geen significant verschil zien (P =0,42 en P=0,48). 40 Bovendien worden door de studies verschillende variabelen gemeten met verschillende follow-up momenten. High frequency (10 en 25 Hz): Er wordt geen significant verschil gevonden tussen de interventie met 10 Hz en 25 Hz 45 rTMS en de controlegroep (P>0,05).


Kwaliteit van leven Eén studie heeft kwaliteit van leven meegenomen als uitkomstmaat (Anders, 2010). De stemmingsstoornis werd gemeten met een visuele analoge schaal (VAS 2) op een schaal van 0 (helemaal geen verstoring) tot 10 (ernstige verstoring). Er was geen significant verschil tussen de interventie en controlegroep na twee weken (P=0,072), na zes weken 5 (P=0,097), na 14 weken (P=0,082) of na 26 weken (P=0,13). Bijwerkingen Er wordt onderscheid gemaakt tussen ernstige bijwerking, zoals epileptische aanvallen en niet ernstige bijwerkingen, zoals verergering van de symptomen , veranderingen in 10 auditieve drempel , gevoel van pijn tijdens de stimulatie, hoofdpijn en andere bijwerkingen geassocieerd met rTMS die niet levensbedreigend zijn. In geen enkele studie werden ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Drie studies rapporteren dat de tinnitus erger was geworden (Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 15 2008). In de interventie groep waren dit 11/94 patiënten en in de controle groep 5/59 (P=0,46). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en 20 bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd gezien de studies van geringe omvang zijn (imprecisie) en er verschillende behandelingen van rTMS en uitkomstparameters gebruikt worden. 25 Conclusies

Laag GRADE

Ernst van de tinnitus Er lijkt geen effect te zijn van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie

(rTMS) op de ernst van de tinnitus in vergelijking met sham rTMS. Bronnen (Meng, 2011; Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008; Marcondes, 2010; Roland, 1993)

Laag GRADE

Kwaliteit van leven Er lijkt geen effect te zijn van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie

(rTMS) op de kwaliteit van leven in vergelijking met sham rTMS. Bronnen (Meng, 2011; Anders, 2010)

Laag GRADE

Bijwerkingen Er is geen risico op bijwerkingen wanneer repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met tinnitus.

Bronnen (Meng, 2011; Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008; Marcondes, 2010; Roland, 1993)


4.1.6 Transcranial direct current stimulation (TDCS) Beschrijving studies Er werd één systematische review geselecteerd (Song), waarin gezocht werd van januari 1998 tot augustus 2012. Er zijn twee RCT's geïncludeerd, die transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) als behandeling bij patiënten met tinnitus beschrijven, met 5 tinnitusintensiteit als uitkomstmaat (Fregni, 2006; Garin, 2011). tDCS is een neuromodulatieve, niet-invasieve en pijnloze techniek waarbij het linker temporoparietale gebied wordt gestimuleerd door een zwakke elektrische stroom. Er is een meta-analyse uitgevoerd met in totaal 27 patiënten die actieve tDCS ondergingen, en 27 patiënten die sham tDCS ondergingen. Sham tDCS was de controle interventie, 10 waarbij er géén effectieve elektrische stroom toegediend werd. De gemiddelde leeftijd voor het krijgen van tDCS was 51,3 jaar. Resultaten Ernst tinnitus 15 Er is gekeken naar een afname in de intensiteit van tinnitus als uitkomstmaat. Hiervoor zijn in een meta-analyse twee RCT’s met elkaar vergeleken (Song, 2012) (tabel 4.4). Voor het scoren van de intensiteit van de tinnitus is in beide studies de VAS tinnitus reduction scale (Plewnia, 2003) gebruikt, met scores van 0 tot 4. Een vergelijking in de mate van afname van de tinnitusintensiteit tussen actieve tDCS en sham tDCS laat zien dat er een 20 significant verschil is tussen beide interventies (P<0,005), met een effectgrootte (Hedges’s g) van 0,77 [95% CI 0.23–1.31] in het voordeel van actieve tDCS. Dit is een medium tot groot effect. Tabel 4.4 Forest plot van effectgrootte (Hedges'g) voor actieve tDCS versus sham tDCS 25

Kwaliteit van leven De uitkomstmaat kwaliteit van leven was geen onderzochte uitkomstmaat. 30 Bijwerkingen Fregni beschrijft dat patiënten in hun studie gevraagd zijn naar bijwerkingen van tDCS, maar dat zij géén bijwerkingen hebben gerapporteerd (zoals hoofdpijn, nekpijn en verergering van de tinnitus). 35 Bewijskracht van de literatuur Het is onduidelijk of er sprake is van publicatiebias. De werkgroep heeft besloten om hier niet voor te verlagen. De bewijskracht voor de uitkomstmaten ernst van de tinnitus en bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd vanwege het zeer geringe aantal patiënten dat geïncludeerd is (imprecisie). 40 De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht.


Conclusies

Laag GRADE

Ernst tinnitus

Er lijkt een positief effect van tDCS op de ernst van tinnitus te zijn. Bronnen (Song, 2012; Fregni, 2006; Garin, 2011)

- GRADE

Kwaliteit van leven Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die de kwaliteit van leven van patiënten met tinnitus bij de behandeling met tDCS beschrijven.

Laag GRADE

Bijwerkingen Er lijken géén bijwerkingen van tDCS te zijn bij de behandeling van tinnitus. Bronnen (Fregni, 2006)

5 Overwegingen Tinnitus retraining therapie (TRT) TRT wordt in Nederland op beperkte schaal toegepast in zijn oorspronkelijke vorm. Veel Audiologische Centra hebben de uitvoering iets aangepast, met name betreffende de geluidsverrijkende therapie, waardoor het voor de tinnituspatiënt minder belastend 10 wordt. TRT is een intensieve en dure therapie die doorzettingsvermogen vraagt van patiënt en therapeut. Tevens kan het toepassen van TRT het aanbieden van een andere behandeling in de weg staan op het gebied van financieringsmogelijkheden en behandeldoelen. 15 De ervaring van een beperkte groep patiënten is dat de kwaliteit van leven wordt verbeterd, echter dit is niet op wetenschappelijke evidentie gestoeld. Ondanks dat het onduidelijk is of er een effect is van behandeling met TRT, kan een behandeling met TRT door een behandelaar met ervaring hierin positieve effecten 20 bewerkstellingen bij tinnituspatiënten met een TQ >30 of THI >36 en die een specifieke vraag voor de behandeling met TRT uiten. Cognitieve gedragstherapie (CGT) Ondanks de tegenvallende kwaliteit van eerdere studies naar de effectiviteit van CGT 25 voor tinnitus, lijkt de evidentie te groeien dat bij chronische (medisch niet op te lossen) tinnitus de CGT behandeling de meeste effectiviteit boekt in het verhogen van algemene gezondheid van tinnituspatiënten, in het verlagen van de tinnitus-ernst en de ervaren belemmeringen in het dagelijks leven. In de laatste RCT (Cima) is een CGT behandeling bovendien effectief gebleken voor zowel mildere vormen van tinnitus alsook ernstige 30 tinnitus klachten. Daarbij dient te worden opgemerkt dat een aanvullende studie (Maes, 2014) aantoonde dat deze CGT behandeling kosteneffectief is, als vergeleken met een gebruikelijk audiologische behandelwijze. Van overig belang is het volgende: er dient onderscheid te worden gemaakt tussen een algemene CGT-behandeling zoals wordt


aangeboden binnen de reguliere GGZ en een gespecialiseerde CGT behandeling, waarbij het protocol is toegepast en geschreven voor de tinnituspatiënt en wordt uitgevoerd door een tinnitusbehandelteam. Het is deze laatste welke de positieve resultaten boekt. Gehoorverbeterende en/of geluidsverrijkende therapie 5 Aangezien gehoorverlies wordt gezien als oorzaak van de tinnitus, ligt het voor de hand de behandeling te richten op verbetering van het gehoor. Veel patiënten met tinnitus hebben een gehoorverlies, in dit geval wordt vaak een proef met hoortoestellen gedaan. Het wetenschappelijke bewijs voor deze behandeling van tinnitus is niet sterk, maar er 10 zijn aanwijzingen dat het gebruik van hoortoestellen de tinnitusklachten kan verlichten (Shekhawat, 2013). Bij tinnituspatiënten met een goed gehoor kan een proef worden gedaan met een hoortoestel met maskeerfunctie. Bewijzen voor de werking hiervan zijn erg beperkt (Hoare, 2014). Beide soorten toestellen worden --onder zekere voorwaarden-- in Nederland vergoed door de verzekeraar. 15 Cochleaire implantatie (CI) Geluidsverrijkende therapie is problematisch bij ernstig slechthorende patiënten. Bij bilateraal dove patiënten met tinnitus laat cochleaire implantatie (CI) tinnitussuppressie zien in de meerderheid van de gevallen (Baguley, 2007). Ook bij eenzijdige dove 20 patiënten met ipsilaterale tinnitus worden gelijkwaardige resultaten gezien (Arts, 2012). Hoewel het onderliggende mechanisme nog niet geheel duidelijk is, vormt cochleaire implantatie een nieuwe therapeutische mogelijkheid voor tinnitus bij eenzijdig dove patiënten. Dit betreft een zeer kleine groep patiënten en bevindt zich nog in de wetenschappelijke fase (Arts et al, 2015a). Daarnaast krijgt een kleine groep patiënten 25 tinnitus van een CI (Arts et al., 2015b). Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) Uit de samenvatting van de literatuur blijkt dat er geen effect lijkt van de behandeling met rTMS. Echter, meer prospectieve, grote RCT onderzoeken zijn nodig om de 30 effectiviteit van rTMS voor patiënten met tinnitus te bevestigen. Transcranial direct current stimulation (TDCS) Er lijkt een positief effect van TDCS op de ernst van de tinnitus te bestaan, maar de wetenschappelijke onderbouwing van deze behandeling is zeer beperkt. De werkgroep 35 beveelt aan om meer onderzoek af te wachten alvorens TDCS klinisch toe te passen. Alternatieve therapieën Er is een aantal alternatieve therapieën van tinnitus beschreven, zoals Gingko biloba (Hilton, 2013), acupunctuur (Kim, 2012), auditieve perceptuele training (Hoare, 2010) of 40 hyperbare zuurstof (Bennet, 2012). Deze therapieën zijn niet bewezen effectief. Medicatie en akoestische CR neuromodulatie Tijdens de commentaarfase is gebleken dat twee mogelijke behandelingen van tinnitus, namelijk medicatie en akoestische CR neuromodulatie, ontbreken in de richtlijn. Gezien 45 de huidige ontwikkelingen is besloten deze behandelingen in twee aparte modules alsnog te ontwikkelen voor de richtlijn. Deze modules worden in een aparte commentaar- en autorisatiefase besproken en vastgesteld, aangezien de samenvatting


van de literatuur, conclusies en aanbevelingen zorgvuldig becommentarieerd moeten kunnen worden. Aanbeveling 5

Overweeg tinnitus retraining therapie (TRT) bij patiënten met tinnitus die milde beperkingen tonen (TQ > 30 of THI >36) en een specifieke vraag voor de behandeling met TRT uiten.

Verwijs patiënten met tinnitus met een TQ > 30 of THI>36 naar een Audiologisch Centrum met een gespecialiseerd tinnitus team, waarbij de mogelijkheid voor trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt aangeboden.


Overweeg een proef met hoortoestellen als gehoorverbeterende therapie bij patiënten met tinnitus in combinatie met gehoorverlies >25dB (gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz).

Overweeg verwijzing van patiënten met tinnitus (TQ >60; THI >78) en eenzijdige doofheid of ernstige slechthorendheid en niet reagerend op andere behandelingen (bijvoorbeeld gespecialiseerde CGT en hoortoestelaanpassing) naar een centrum voor cochleaire implantatie voor eventueel cochleaire implantatie (CI) om mogelijk deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek.

Verricht bij patiënten met tinnitus geen repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS).

10

Verricht bij patiënten met tinnitus geen transcranial direct current stimulation (TDCS).

Adviseer geen alternatieve therapieën, zoals Gingko biloba, acupunctuur, auditieve perceptuele training of hyperbare zuurstof.

Kennishiaat 1. onderzoek naar de waarde van hoortoestellen met of zonder tinnitusmaskering in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus. 15 2. onderzoek naar de effectiviteit van behandeling met repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) en transcranial direct current stimulation (TDCS) in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus. 20 Literatuur Anders M, Dvorakova J, Rathova L, et al. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment

of refractory chronic tinnitus: a randomized, placebo controlled study. Neuroendocrinology Letters 2010;31(2):238–49.

Arndt S, Aschendorff A, Laszig R, et al. Comparison of pseudobinaural hearing to real binaural hearing 25 rehabilitation after cochlear implantation in patients with unilateral deafness and tinnitus. Otol Neurotol 2011;32:39-47.


Arts RA, George EL, Stokroos RJ, et al. Review: cochlear implants as a treatment of tinnitus in single-sided deafness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012;20(5):398-403.

Arts RA, George EL, Griessner A, Zierhofer C, Stokroos RJ. Tinnitus Suppression by Intracochlear Electrical Stimulation in Single-Sided Deafness: A Prospective Clinical Trial - Part I. Audiol Neurootol. 2015a;20(5):294-313. 5

Arts RA, Netz T, Janssen AM, George EL & Stokroos RJ. The occurrence of tinnitus after CI surgery in patients with

severe hearing loss: A retrospective study. Int J Audiol. 2015b; 24: 1-8. Baguley DM, Atlas MD. Cochlear implants and tinnitus. Prog Brain Res 2007;166:347-55. Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, et al. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and

tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;10:CD004739. 10 Blasco MA, Redleaf MI. Cochlear Implantation in Unilateral Sudden Deafness Improves Tinnitus and Speech

Comprehension: Meta-Analysis and Systematic Review. Otology & Neurotology 2014;35:1426-1432. Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care

for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9830):1951-9. Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1988. 15 Dineen R, Doyle J, Bench J, Perry A. The influence of training on tinnitus perception: an evaluation 12 months

after tinnitus management training. British Journal of Audiology 1999;33:29–51. Fregni F, Marcondes R, Boggio PS, et al. Transient tinnitus suppression induced by repetitieve transcraniële

magnetische stimulatie and transcranial direct current stimulation. European Journal of Neurology 2006;13(9):996–1001. 20

Garin P, Gilain C, van Damme JP, et al., “Short- and longlasting tinnitus relief induced by transcranial direct current stimulation,” Journal of Neurology 2011;258(11):1940–1948.

Ghossaini SN, Spitzer JB, Mackins CC, et al. High-frequency pulsed electromagnetic energy in tinnitus treatment. Laryngoscope 2004;114(3):495–500.

Goebel G, Rubler D, Stepputat F, et al. Controlled prospective study of tinnitus retraining therapy compared to 25 tinnitus coping therapy and broad-band noise generator therapy. Proceedings of the International Tinnitus Seminar 1999;6:302–6.

Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, et al. Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy. Acta Oto-Laryngologica. Supplement 2006;556:64–9.

Henry JL, Wilson PH. The psychological management of tinnitus: comparison of a combined cognitive educational 30 program, education alone and a waiting-list control. International Tinnitus Journal 1996;2:9–20.

Hilton MP, Zimmermann EF, Hunt WT. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3:CD003852. Hoare DJ, Edmondson-Jones M, Sereda M, et al. Amplification with hearing aids for patients with tinnitus and co-

existing hearing loss. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;1(1):CD010151. Hoare DJ, Gander PE, Collins L, et al. Management of tinnitus in English NHS audiology departments: an 35

evaluation of current practice. J Eval Clin Pract 2012;18(2):326-34. Hoare DJ, Stacey PC, Hall DA. The efficacy of auditory perceptual training for tinnitus: a systematic review

(Provisional abstract). Annals of Behavioral Medicine 2010;40:313-24. Hobson J, Chisholm E, El Refaie A. Sound therapy (masking) in the management of tinnitus in adults. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2012;11:CD006371. 40 Khedr EM, Rothwell JC, Ahmed MA, et al. Effect of daily repetitive transcranial magnetic stimulation for

treatment of tinnitus: comparison of different stimulus frequencies. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2008;79(2):212–5.

Kim JI, Choi JY, Lee DH, et al. Acupuncture for the treatment of tinnitus: a systematic review of randomized clinical trials. BMC Complement Altern Med. 2012;12:97. 45

Kröner-Herwig B, Frenzel A, Fritsche G, et al. The management of chronic tinnitus: comparison of an outpatient cognitive-behavioral group training to minimal-contact interventions. Journal of Pyschosomatic Research 2003;54(4):381–9.

Maes IH, Cima RF, Anteunis LJ, et al. Cost-effectiveness of specialized treatment based on cognitive behavioral therapy versus usual care for tinnitus. Otol Neurotol 2014;35(5):787-95. 50

Maes IH, Cima RF, Vlaeyen JW, et al. Tinnitus: a cost study. Ear Hear 2013;34(4):508-14. Marcondes RA, Sanchez TG, KiiMA, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation improve tinnitus in normal

hearing patients: a double-blind controlled, clinical and neuroimaging outcome study. European Journal of Neurology 2010;17: 38–44.

Martinez-Devesa P, Perera R, Theodoulou M, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database 55 of Systematic Reviews 2010;9:CD005233.

Meng Z, Liu S, Zheng Y, et al. Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011;10:CD007946.

Phillips JS, McFerran D. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;3:CD007330. 60

Plewnia C, Bartels M, Gerloff C. Transient suppression of tinnitus by transcranial magnetic stimulation. Annals of Neurology 2003;53:263–266.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Arts%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26227468

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=George%20EL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26227468

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Griessner%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26227468

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zierhofer%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26227468

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stokroos%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26227468


http://www.tandfonline.com/author/Arts%2C+R

http://www.tandfonline.com/author/Netz%2C+T

http://www.tandfonline.com/author/Janssen%2C+A

http://www.tandfonline.com/author/George%2C+E

http://www.tandfonline.com/author/Stokroos%2C+R



Ramos A, Polo R, Masgoret E, et al. Cochlear implant in patients with sudden unilateral sensorineural hearing loss and associated tinnitus. Acta Otorrinolaringol Esp 2012;63:15-20.

Roland NJ, Hughes JB, Daley MB, et al. Electromagnetic stimulation as a treatment of tinnitus: a pilot study. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1993;18(4):278–81.

Shekhawat GS, Searchfield GD, Stinear CM. Role of hearing aids in tinnitus intervention: a scoping review. Journal 5 of the American Academy of Audiology 2013;24(8):747–62.

Song JL, Vanneste S, Van de Heyning P, et al. Transcranial Direct Current Stimulation in Tinnitus Patients: A Systemic Review and Meta-Analysis. The ScientificWorld Journal 2012;2012:427941.

Van de Heyning P, Vermeire K, Diebl M, et al. Incapacitating unilateral tinnitus in single-sided deafness treated by cochlear implantation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:645-52. 10

Weise C, Heinecke K, Rief W. Biofeedback-based behavioral treatment for chronic tinnitus: results of a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2008;76(6):1046–57.

Zachriat C, Kröner-Herwig B. Treating chronic tinnitus: comparison of cognitive-behavioural and habituation-based treatments. Cognitive Behavioural Therapy 2004;33(4):187–98.

15



Medline (OVID) Engels, Nederlands, Duits 1979-aug. 2014

1 tinnitus/ (5960) 2 (tinnit* or phonophobia* or (loudness adj3 perception)).ti,ab. (8150) 3 (EAR* adj3 (BUZZ* or RING* or ROAR* or CLICK* or PULSAT* or PULSE*)).ti,ab. (1263) 4 1 or 2 or 3 (10849) 5 limit 4 to (dutch or english or french or german) (9694) 12 exp behavior therapy/ or cognitive therapy/ (53789) 13 Perceptual Masking/ (8398) 14 Habituation, Psychophysiologic/ (6981) 15 exp "Conditioning (Psychology)"/ (51233) 16 counseling/ or directive counseling/ (29616) 17 exp Adaptation, Psychological/ (103756) 18 exp Psychotherapy, Group/ (22995) 19 Acoustic Stimulation/ (36489) 20 Neurophysiology/is [Instrumentation] (978) 21 Psychoacoustics/ (4814) 22 (JASTREBOFF or HAZELL or NEUROPHYSIOLOGICAL* or (TRAINING adj3 (WORKSHOP* or CLINIC*)) or (SOUND adj3 (ENRICHMENT or THERAP*))).ti,ab. (25951) 23 (RETRAIN* or RELEARN* or RECONDITION* or HABITUAT*).ti,ab. (14160) 24 ((counselling or counselling) and (structured or education)).ti,ab. (2735) 25 (COGNIT* adj3 BEHAV*).ti,ab. (27928) 26 ((COGNIT* or BEHAV* or CONDITIONING or RELAXATION or DESENSITI*) adj3 (THERAP* or PSYCHOTHERAP* or TRAIN* or RETRAIN* or TREATMENT* or MODIFICATION*)).ti,ab. (46805) 27 (DESENSITI* and PSYCHOLOG*).ti,ab. (227) 28 ((IMPLOSIVE* or MASK*) adj6 THERAP*).ti,ab. (576) 29 (sound adj3 (therap* or pillow or effect* or device*)).ti,ab. (1637) 30 ((acoustic* or auditor*) adj3 stimulat*).ti,ab. (4262) 31 "Tinnitus instrument".ti,ab. (2) 32 (noise adj6 generat*).ti,ab. (1664) 33 "white noise".ti,ab. (3231) 34 (audio* adj3 frequen*).ti,ab. (1018) 35 (tinnitech* or starkey* or ultraquiet* or TCI or TRD or hisonic*).ti,ab. (2652) 36 (mitigation adj6 system*).ti,ab. (174) 37 (control adj6 instrument*).ti,ab. (2520) 38 (relief adj6 device*).ti,ab. (161) 39 Transcranial Magnetic Stimulation/ (7194) 40 ((electric* or magnetic* or electromagnetic* or current* or auditory or "deep brain") adj6 stimulat*).ti,ab. (81451) 41 (TMS or RTMS or coil or DBS).ti,ab. (45335) 42 (Transcranial adj3 Stimulation).ti,ab. (10870) 43 (TRT or rTMS or TDCS).ti,ab. (4546) 44 masking.ti,ab. (12792) 45 Cochlear Implants/ (6828) 46 (cochlear adj3 (implant* or prosthes*)).ti,ab. (9417) 47 or/12-46 (504613) 48 11 and 47 (14) 49 5 and 47 (1895) 50 limit 49 to (yr="1979 -Current" and (dutch or english or german)) (1814) 51 48 and 50 (14) 52 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (219002) 53 50 and 52 (53)

471


54 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1405944) 55 50 and 54 (359) 59 55 not 53 (331) – 317 uniek 45 SR uniek

Embase (Elsevier)

'tinnitus'/exp/mj OR (tinnit*:ab,ti OR phonophobia*:ab,ti OR (loudness NEAR/3 perception):ab,ti AND [2000-2014]/py) OR ((ear* NEAR/3 (buzz* OR ring* OR roar* OR click* OR pulsat* OR pulse*)):ab,ti AND [2000-2014]/py) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim OR [german]/lim) AND [embase]/lim AND [1979-2014]/py AND ('behavior therapy'/exp/mj OR 'cognitive therapy'/exp/mj OR 'habituation'/exp/mj OR 'conditioning'/exp/mj OR 'counseling'/exp/mj OR 'adaptive behavior'/exp/mj OR 'group therapy'/exp/mj OR 'auditory stimulation'/exp/mj OR 'psychophysics'/exp/mj OR jastreboff:ab,ti OR hazell:ab,ti OR neurophysiological*:ab,ti OR (training NEAR/3 (workshop* OR clinic*)):ab,ti OR (sound NEAR/3 (enrichment OR therap*)):ab,ti OR (((cognit* OR behav* OR conditioning OR relaxation OR desensiti*) NEAR/3 (therap* OR psychotherap* OR train* OR retrain* OR treatment* OR modification*)):ab,ti OR retrain*:ab,ti OR relearn*:ab,ti OR recondition*:ab,ti OR habituat*:ab,ti OR ((implosive* OR mask*) NEAR/6 therap*):ab,ti OR (counselling:ab,ti AND (structured:ab,ti OR education:ab,ti)) OR (cognit* NEAR/3 behav*):ab,ti OR (desensiti*:ab,ti AND psycholog*:ab,ti) OR (sound NEAR/3 (therap* OR pillow OR effect* OR device*)):ab,ti OR ((acoustic* OR auditor*) NEAR/3 stimulat*):ab,ti OR 'tinnitus instrument':ab,ti OR (noise NEAR/6 generat*):ab,ti OR 'white noise':ab,ti OR (audio* NEAR/3 frequen*):ab,ti OR (mitigation NEAR/6 system*):ab,ti OR (control NEAR/6 instrument*):ab,ti OR (relief NEAR/6 device*):ab,ti OR 'transcranial magnetic stimulation'/exp OR ((electric* OR magnetic* OR electromagnetic* OR current* OR auditory OR 'deep brain') NEAR/6 stimulat*):ab,ti OR tms:ab,ti OR coil:ab,ti OR dbs:ab,ti OR (transcranial NEAR/3 stimulation):ab,ti OR trt:ab,ti OR rtms:ab,ti OR tdcs:ab,ti OR masking:ab,ti OR 'cochlea prosthesis'/exp/mj OR (cochlear NEAR/3 (implant* OR prosthes*)):ab,ti) ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de)) ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it 34 sr - 10 uniek 238 RCT – 86 uniek

Cochrane (Wiley)

Tinnitus:ti alleen Cochrane en Dare reviews 13 SR, 17 Dare – 13 uniek


Exclusietabel Tabel exclusie na het lezen van het volledige artikel Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie Reden van exclusie

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

2 Cima, 2014 Exclusie Niet –gerandomiseerde studies, longitudinale/ follow-up studies en experimentele studies worden niet meegenomen. Van de studies die verschenen zijn na Martinez –Devesa, 2010 (Cochrane review) voldoet één studie aan de PICO (Cima, 2012). Deze is geïncludeerd.

10 Nyenhuis, 2013

Exclusie Gaat over ‘self –help’ interventies

32 Hoare, 2011 Exclusie Er is een review met hogere kwaliteit studies. High drop –out voornaamste reden voor exclusie of andere vergelijking (internet CBT versus CBT)

31 Hesser, 2011 Exclusie Studies die voldoen aan PICO worden meegenomen in review Martinez –Devesa, 2010

57 Rief, 2005 Exclusie Wordt meegenomen in review Martinez –Devesa, 2010

64 Andersson, 1999

Exclusie Recentere review is verschenen (Martinez –Devesa, 2010)

Cochleaire implantatie

7 Vlastarakos, 2014

Exclusie Geen exacte data beschikbaar en studies komen terug in Blasco, 2014

repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS)

12 Theodoroff, 2013

Exclusie Studies komen terug in review Meng, 2011 (cross –over trials not included)

21 Muller, 2012 Exclusie Er is een hogere kwaliteit review (Meng, 2011)

22 Peng, 2012 Exclusie Studies komen terug in review Meng, 2011 (cross –over trials not included)

Overig

4 Hoare, 2014 Exclusie Geen vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg (hearing aids versus sound generator)

8 Hilton, 2013 Exclusie Andere interventie: ginkgo biloba

14 Baldo, 2012 Exclusie Andere interventie: anti depressiva

16 Bennett, 2012

Exclusie Andere interventie: hyperbare zuurstof

20 Kim, 2012 Exclusie Andere interventie: acupunctuur

26 Savage, 2012 Exclusie

Bekijkt meerdere interventies, relevante reviews worden al bij betreffende uitgangsvraag geïncludeerd

33 Hoekstra, 2011

Exclusie Andere interventie: Anticonvulsants

38 Hoare, 2011 Exclusie Andere interventie: auditory perceptual training

43 Li, 2009 Exclusie Andere interventie: acupunctuur

65 Dobie, 1999 Exclusie Recentere reviews zijn verschenen


Evidence-tabellen Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; 5 doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study First author, year

Appropriate and clearly focused question?1 Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2 Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3 Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4 Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5 Yes/no/unclear/ notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6 Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8 Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9 Yes/no/unclear

Tinnitus Retraining Therapie (TRT)

Philips, 2010

Yes Yes Yes Yes n.a. Yes, Cochrane

Handbook

allocation, attrition

and detection bias

n.a. No Yes


Martinez –Devesa, 2010

Yes Yes Yes Yes, method of

reporting, drop

outs and inclusion

criteria

n.a. Yes, Cochrane

Handbook

allocation, attrition

and detection bias.*

Yes** No No

Geluids verrijkende therapie

Hobson, 2012

Yes Yes Yes Yes n.a. Yes, Cochrane Handbook allocation, attrition and detection bias

No No No


Blasco, 2014

Yes Yes No Yes Unclear No Yes No Yes



Study First author, year

Appropriate and clearly focused question?1 Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2 Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3 Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4 Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5 Yes/no/unclear/ notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6 Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8 Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9 Yes/no/unclear

Meng, 2011

Yes Yes Yes Yes n.a. Yes No Yes No

Transcranial Direct Current Stimulation (TDCS)

Song, 2012

Yes No No No (important patient characteristics of the included studies (age, sex, etc.) are not reported in the article)

N.a. No Yes No (only studies were included in which percentage of change in tinnitus intensity was directly available)

1. Yes

*2/8 studies did not explain method of randomisation, overall quality was good, all outcomes were subjective there was no blinding to intervention, so the possibility of bias is present. ** The studies with comparable control groups were pooled (meta analysis CBT vs waiting lists, meta analysis CBT vs orther therapy, I2 measure presented. Different measurement scales were used: data pooled using the Standardized Mean difference (SMD) 1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined 5 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) 10 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies. 9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or 15 support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.


Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) Research question: cognitive behaviour therapy versus usual care

Study reference (first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6 (unlikely/likely/unclear)

Cima et al., 2012

Computer-generated allocation sequence in a 1:1 ratio

unlikely unlikely unlikely unlikely unlikely unlikely unlikely

1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission. 5

2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..

3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient 10 assignment influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the 15 number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

20


Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies) Research question: behandelmodaliteiten van tinnitus

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C)

Follow-up Outcome measures and effect size Comments

Tinnitus Retraining Therapie (TRT)

Philips, 2010 individual study characteristics deduced from Philips, 2010

SR of RCTs Literature search up to August 2009 A: Henry, 2006 Study design: Randomised controlled trial Setting and Country: Patients were recruited from a cohort of US military veterans. Source of funding: Not stated.

Inclusion criteria: Military veterans (> 16 years) complaining of tinnitus. Exclusion criteria: Patients with pulsatile tinnitus or tinnitus in association with otosclerosis, Ménière’s disease or tumours of the cerebellopontine angle. 1 study included Important patient characteristics at baseline: N, age 123 patients, age not reported Sex: 95% Male Groups comparable at baseline? Unclear.

Tinnitus retraining therapie (TRT): a form of educational counselling and sound therapy given according to a specific protocol.

Tinnitus masking (TM)

End-point of follow-up: 18 months For how many participants were no complete outcome data available? 12 patients

Tinnitus severity: Defined as tinnitus severity using three instruments (Tinnitus Handicap Inventory (THI), Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ), Tinnitus Severity Index (TSI)) for patients in three groups (’moderate problem’, big problem’ or ’very big problem’). At 18 months, improvements in three scores (TRT versus TM): ’moderate problem’: THI: 18.2 versus 4.6 THQ: 489 versus 178 TSI: 7.5 versus 1.6 ’big problem’: THI: 29.2 versus 16.7 THQ: 799 versus 256 TSI: 12.1 versus 6.7 ’very big problem’: THI: 50.4 versus 10.3 THQ; 1118 versus 300 TSI: 19.7 versus 4.8 Quality of life: Not reported. Adverse effects: Not reported.

High risk of bias. The authors of the study used a non-specified form of random allocation for the first patient, followed by alternation between treatment and control groups. The study was not blinded but issues regarding incomplete data were addressed appropriately and all data were presented in full. Finally, the research sample may not be representative of the general tinnitus population. The age distribution of subjects, preponderance of male subjects and history of acoustic trauma may be skewed in subjects from a veterans’ hospital; this might limit general applicability of the results.



Martinez – Devesa, 2012 individual study characteristics deduced from Martinez –Devesa, 2012

SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to 6 May 2010 A: Anderson 2005 B: Henry 1996 C: Kaldo 2007 D: Kroner Herwig 1995 E: Kroner Herwig 2003 F: Rief 2005 G: Weise 2008 H: Zachriat 2004 Study design: A: Randomised controlled tria B: Randomised controlled trial C: Randomised controlled trial D: Randomised controlled trial. Randomisation by drawing code numbers from a basket with the total sample E: Randomised controlled trial. Randomisation

Inclusion criteria SR: patients with unilateral or bilateral tinnitus as main symptom Exclusion criteria SR: patients with pulsatile tinnitus and other somatic sounds, delusional auditory hallucinations and patients undergoing concurrent psychotherapeutic interventions. 8 studies included, 468 participants Important patient characteristics at baseline: The participants were homogeneously distributed between the different groups of the studies and, with respect to age, sex and the various degrees of severity of both tinnitus and depression associated with tinnitus, could be considered to be representative of the

Cognitive behavioural therapy treatment consisted of six to 11 group sessions (six to eight individuals) of 60 to 120 minutes duration, with a qualified psychologist or student psychologists under supervision or the use of a self-help book and weekly therapist contact. A: CBT (12pt) B: Combined cognitive educational programme (pt per group unknown) C: CBT: This was administered by a self-help book and 7 weekly phone calls from a therapist over a period of 6 weeks

No treatment or other treatments Most of the studies compared cognitive behavioural therapy to a waiting list control and/or other intervention/s, namely educational, yoga or other psychotherapeutic treatment, in two to four study arms. A: waiting list (11 pt) B: (A) Education alone (both treatments involved a 90-minute session per week for 6 weeks, given by the same clinical

All studies aimed to report results at baseline (pre-treatment), posttreatment and at follow-up periods that varied from three to 18 months. Reporting of patients lost during treatment and follow up was good with total drop-out varying from 4.65% to 21.66%, which would be more than adequate for these types of trials. End-point of follow-up: A: 6 weeks (3 month-measurement unable to use) B: 12 months C: 12 months D: 3 months E: 6 months F: 6 months G: 6 months

The assessment tools used in these studies varied greatly, but could be divided in three main groups: 1. audiological; 2. psychometric questionnaires and well-being scales (such as Tinnitus Questionnaire and Tinnitus Handicap Questionnaire); and 3. subjective score in a tinnitus diary (loudness, tinnitus awareness and tinnitus control etc.). Tinnitus severity: Defined as subjective tinnitus loudness, measured on a numeric scale. Effect measure: Std. Mean Difference [95% CI]: B: -0.01 [ -0.63, 0.61 ] C: 0.14 [ -0.33, 0.60 ] D: 0.09 [ -0.70, 0.88 ] E: 0.13 [ -0.40, 0.67 ] F: 0.03 [ -0.58, 0.64 ] G: 0.72 [ 0.33, 1.10 ] Pooled effect (random effects model): 0.24 [95% CI -0.02, 0.51 ] favoring treatment (CBT vs waiting list) Heterogeneity (I2): 32% Sensitivity analysis: Excluding Weise 2008: effect size 0.09 (95% CI -0.17 to 0.34; I2 = 0%).

It was impossible to analyse long-term follow up as in all trials that use waiting list control groups, the participants in these groups end up receiving the same treatment after the initial waiting period.


by drawing code numbers from the total sample and the sequential assignment to the treatment conditions until a pre-set number of subjects was reached F: Randomised controlled trial. Randomisation by a list of random sequence G: Randomised controlled tria H: Randomised controlled trial. Randomisation by throwing dice. Setting and Country: The participants invited to take part in these studies were recruited from the general population through newspaper,

typical patient that attends an outpatient clinic. N, mean age A: 23 patients, 70.1 yrs B: 60 patients, 64 yrs C: 72 patients, 45.9 yrs D: 43 patients, 38 yrs E: 95 patients, 46.8 yrs F: 43 patients, 46.75 yrs G: 111 patients, 51 yrs H: 77 patients, 53.8 yrs Sex: A: 52 % Male B: 86 % Male C: 50% Male D: 60.5% Male E: 48.4% Male F: 53.25% Male G: 46% Male H: 66.6% Male Groups comparable at baseline? Yes

(34 pt) D: (1) Tinnitus Coping Training 1 (TCT1 = 7 patients) (2) Tinnitus Coping Training 2 (TCT2 = 8 patients E: Tinnitus Coping Training F: Psychophysiologically-oriented intervention (23 patients) The psychophysiologically-oriented intervention comprised 9 sessions of 60 minutes duration conducted by 5 supervised graduate student psychologists G: Biofeedback-based behavioural intervention (52 patients) The biofeedback-based behavioural intervention consisted of 12 individual therapy sessions of 60 minutes duration

psychologists, in groups of 5 to 7 participants) (B) A waiting-list control C: Waiting list (38 pt) D: (3) Yoga training (9 patients) (4) A waiting list control (WLC = 19 patients) E: (2) ’Minimal contact - education’ (MC-E = 16 patients) (3) Minimal Contact - Relaxation (MC-R = 16 patients) (4) A waiting list control (WLC = 20 patients) F: A waiting list control (WLC = 20 patients) G: A waiting list control (59 patients)

H: 18 months For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A:No drop-outs B: Drop-out 21.66% C: Drop-out 12% D: Drop-out 20.9% E: Drop out 22.1%, 13/43 TCT, 4/16 MC-E, 4/16 MC-R F: Drop-out 4.65% (2 patients, 1/23 i-group, 1/20 c-group) G: Drop-out 14.6% H: Drop-out 10.4% (2/29 in the TCT group, 1/31 in HT group and 3/23 in EDU group)

Quality of life: Defined as evaluation of quality of life for patients (tinnitus handicap questionnaire or other validated assessment method. Effect measure: Std, mean difference [95% CI]: A: 0.34 [ -0.49, 1.16 ] B: 0.75 [ 0.10, 1.39 ] C: 0.78 [ 0.30, 1.26 ] E: 0.84 [ 0.29, 1.39 ] G: 1.56 [ 1.13, 1.98 ] Pooled effect (random effects mode): 0.91 [95% CI 0.50, 1.32 ] favoring treatment (CBT vs waiting list) Heterogeneity (I2): 63% Sensitivity analysis: Excluding Weise 2008: effect size SMD 0.73 (CI 0.44 to 1.03; I2 = 0%). Adverse effects: worsening of symptoms, suicidal tendencies, negative thoughts. there were no adverse/side effects reported in any trial.


internet or other media adverts, attending the outpatient department or a combination of both methods . Source of funding: Not stated

conducted by 4 trained therapists. Each session contained biofeedback as well as CBT elements following a structured manual H: Tinnitus Coping Training (TCT = 29 patients)

H: Habituation-based treatment (HT = 31 patients), Educational intervention (EDU = 23 patients)

Geluidsverrijkende therapie

Hobson et al., 2012 individual study characteristics deduced from Hobson, 2012

SR of RCTs Literature search up to February 2012. A: Dineen, 1999 B: Goebel, 1999 Study design: Randomised controlled trials Source of funding: None, not specified.

Inclusion criteria: Adults in whom there is a complaint of persistent, distressing, subjective tinnitus of any aetiology Exclusion criteria: A: not reported B: patients with Meniere’s disease, acoustic neuroma, otosclerosis, severe general health problems or psychoses. 2 studies included Important patient characteristics at baseline: N, mean age

Sound therapy A: Two groups: 1) information plus long-term, low-level white noise 2) information plus relaxation plus long-term, low-level white noise. Sound therapy was provided with custom-made Starkey devices providing stable wide-band noise with as wide a frequency range as possible.

Placebo, sham or usual care A: Two groups: 1) information only 2) information plus relaxation Information consisted of general pathophysiological information on tinnitus as well as information on coping strategies and stress

End-point of follow-up: A: not reported B: 4 months For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 13 B: not reported

Tinnitus severity: A: Defined as subjective measures of tinnitus perception (visual analogue scales and (TRQ). There were relative decreases of 41.5% for visual acuity scale of tinnitus loudness, 64.6% for visual acuity scale of tinnitus annoyance, 24.6% for visual acuity scale of tinnitus coping, 73.9% for TRQ and 30.8% for change awareness. Only relative percentage change with no other data were given and no confidence intervals quoted. B: No significant difference in VAS –score of tinnitus annoyance. I: TQ dropped from 56 ±9 to 55 ±13. Not significant. C: TQ remained unchanged (54 ±8)


A: 96 patients, 54.37 years B: 52 patients, 44 years Sex: A: 62.5% Male B: not reported Groups comparable at baseline? Yes

B: Noise generators (Viennatone Silent Star)

reduction techniques. Relaxation involved a relaxed breathing technique and the use of positive mental imagery. B: No treatment

Quality of life: Not reported Adverse effects: Not reported


Blasco, 2014

SR en meta-analysis Literature search up to June 2013 A: Van de Heyning, 2008 B: Arndt, 2010 C: Ramos, 2012 Study design: Case series Setting and Country: A: University Hospital Antwerp, Belgium B: University Medical Center

Inclusion criteria: Patients with sudden profound unilateral hearing loss with normal thresholds remaining in the contralateral ear. Cause of hearing loss was acute and rapidly progressive. Aetiologies of sudden hearing loss included sudden sensorineural hearing loss, acute traumatic or postoperative hearing loss, and acute hearing loss secondary to acute infection. Exclusion criteria: Patients that were included in more than

Describe intervention: Cochlear implantation (CI) A: Implantation of a multichannel CI B: All subjects received the Nucleus Freedom Implant and use the Nucleus Freedom speech processor C: All patients had been implanted and, depending on the degree of their hearing loss, were carriers of a cochlear implant model

Describe control: In all three studies, patients served as their own control; severity of tinnitus was scored before and after CI

End-point of follow-up: Length of follow-up (mo): A: 6-24 B: 6 C: 3-18 For how many participants were no complete outcome data available? Not reported

Tinnitus severity: Mean difference in reduction in severity of tinnitus on the tinnitus VAS-scale between no CI and CI, [95%-CI] (fixed model): A: 5.94 [4.62, 7.26] B: 3.66 [1.25, 6.07] C: 5.00 [3.20, 6.80] Mean tinnitus severity reduction is 5,29 [95% CI 4,32, 6,27]. P<0,00001, I2= 28% Quality of life: not reported Side-effects: not reported

Facultative: Caveats for this meta-analysis and systematic review are that the actual numbers of patients in each branch of the study remain low


Freiburg, Freiburg, Germany C: Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain Source of funding: Not reported

one study 3 studies included Important patient characteristics at baseline: N, (N selected for analysis by Blasco, 2014) A: 21(9) B: 11(9) C: 10(4) Mean age at hearing loss (yr) A: 40,78 (20,0-60,0) B: 36,94 (22,7-65,4) C: not reported Mean age at CI (yr) A: 46,67 (22-62) B: 42,44 (23-68) C: 42,7 (34-62)

Freedom, Nucleus CI 512 (1) or Nucleus Hybrid L24 (5) (Table 2).


Meng, 2011

SR and meta-analysis of RCTs Literature search up to May 2011. A: Anders, 2010 B: Ghossaini, 2004 C: Khedr, 2008 D: Marcondes, 2010

Inclusion criteria: Patients experiencing unilateral or bilateral tinnitus for more than 6 months. Exclusion criteria: Patients with pulsatile tinnitus and other somatic sounds, auditory hallucinations and patients with a

Repetitieve transcranial magnetic stimulation (rTMS) delivered through a focal coil A: 2 × 5 sessions, 1 Hz rTMS, stimulation intensity 110% of

Sham rTMS delivered through a focal coil A: Sham stimulation by distortion of the magnetic coil 45° away from the skull with one wing

End-point of follow-up: A: 26 weeks B: 1 month C: 4 months D: 6 months E: unclear, each patient was treated for one week

Tinnitus severity: Defined as tinnitus severity using validated tinnitus specific questionnaires (THI or TQ) A and D: compared THI score difference pre /post treatment B: categorized the severity and disability pre- and post-treatment based on THI score: no handicap to mild handicap (0 to 36) and moderate to severe handicap (38 to 100)

Each study described the use of a different rTMS device that delivered different waveforms at different frequencies. Studies suggest that rTMS is a safe treatment for tinnitus in the short-term, however there were insufficient data to provide any support for


E: Roland, 1993 Study design: Randomised controlled trials Setting and Country: A: Teaching hospital, Charles university, Czech republic B: Columbia University College of Physicians and Surgeons and New York Presbyterian Hospital, USA. C: University hospital, Egypt D: Tinnitus Research Group of University of Sao Paulo school of Medicine, Brazil E: Liverpool Tinnitus Association, UK Source of funding: None, not specified.

history of epilepsy, severe psychiatric or internal disease, cardiac pacemakers, or any other kind of metal implant. 5 studies included Important patient characteristics at baseline: N, age A: 52 patients, 18 -70 yrs B: 37 patients, 23 -83 years C: 66 patients (16 in 1 Hz group, 17 in 10 Hz group, 17 in 25 Hz group), mean 41 yrs (SD 15) D: 20 patients, over 18 years E: 58 patients, 36 -82 yrs Sex: A: 55.8% Male (completed) B: not reported C: 40.9% Male D: not reported E: not reported Groups comparable at baseline?

the individual resting motor threshold, 1500 stimuli per session, coil position over the left primary auditory cortex B: Used the Diapulse device (model D103) 3 times per week for 1 month. High-frequency (27.12 MHz) pulsed electromagnetic energy in 65-μs bursts with a repetition rate of 600 pulses per second at 975 W peak and a 6-inch penetration depth C: Each patient received 5 daily sessions of rTMS for 2 consecutive weeks. Giving 1500 pulses at 1, 10 or 25 Hz daily for 2 weeks over the region of the left auditory

touching the skull B: Placebo machines were identical in appearance, sounds and presence of light when activated C: 1 Hz over the occipital cortex D: A sham coil system which mimics the sound of active stimulation, without producing a magnetic field E: Disabled devices displayed a red light when turned on

For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: I: 4, C: 6 (19.2%) B: 2 (5.0%) C: none D: 1 (5.0%) E: 4 (6.9%)

C: categorised the patients’ improvement based on THI score: good (reduction of THI > 80%), partial (21% to 80% reduction) and none (0%to 20%reduction) pre-, post-treatment and at 4 months Low frequency (1 Hz): Effect measure: RR [95% CI]: A: after 26 weeks: 5.57 (95% CI -8.03 -19.17) P=0.42 favours control C: after 4 months: Good improvement: 0.33 (95% CI 0.04 – 2.87) P=0.32) Partial improvement 12.00 (95% CI 1.76 – 81.74) P =0.011) No improvement: 0.25 (95% CI 0.09 – 0.72) P=0.010 D: after 6 months: -6.8 (95% CI -25.85 -21.55) P=0.48 favours experimental High frequency (10, 25 Hz): Effect measure: RR [95% CI]: B: no statistical change (data not reported) C: after 4 months: Good improvement: 1.73 (95% CI 0.56 – 5.34) P=0.34) Partial improvement: 6.59 (95% CI 0.95 – 45.84) P =0.057) No improvement: 0.35 (95% CI 0.19 – 0.66) P=0.001 Improvement of tinnitus loudness: Using selfrating scales.

the safety of this treatment in the long-term.


Yes. cortex D: Five sessions of rTMS were performed on 5 consecutive business days. At each session of 17 minutes, 1020 stimuli were administered with an intensity of 110% motor threshold at a frequency of 1 Hz over the left temporoparietal cortex E: 15 minutes per day for 1 week The device was placed over the top of the neck and mastoid process of each ear

B and E: Abolished: Not estimable (N=0) B and E: Improved: RR 4.17 (95% CI 1.30 – 13.40) P =0.016 B: Unchanged: RR 1.03 (95% CI 0.64 – 1.66) P =0.90 B: Worse: RR 0.76 (95% CI 0.24 – 2.35) P= 0.63 Quality of life: Improvement of depression and mood disturbances by VAS 2 on a scale of 0 (no disruption at all) to 10 (disrupts them quite seriously) after 26 weeks A: RR 12.72 (95% CI -3.85 – 29.29) P= 0.13 Adverse effects: Severe: epileptic seizures; Not severe: worsening of symptoms, changes in auditory threshold, sensation of pain during stimulation, headache and other side effects associated with rTMS that do not threaten life. No serious adverse effects were reported in any of the trials. A, B,C: Non-severe adverse effects (worsening of tinnitus) I: 11/94 patients C: 5/59 patients P=0.46 (odds ratio 1.54, 95%CI 0.50 to 4.74)


Transcranial Direct Current Stimulation (TDCS)

Song, 2012

SR and meta-analysis of open-label studies and RCTs Literature search from January, 1998 up to August, 2002 A: Fregni, 2006 B: Garin, 2011 Study design 2 RCTs Setting and Country: A: Harvard Medical School, Boston, MA, USA. B: CHU Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain, Belgium. Source of funding: Not reported

Inclusion criteria SR: Inclusion criteria for the meta-analysis: 1. articles published in a peer-reviewed journal 2. reporting on tDCS in the management of tinnitus 3. dealing with original data of open-label or RCT with tinnitus loudness as the outcome measure 4. performed by randomized parallel or crossover design, with sham control 5. both participants and raters were unaware of treatment condition A: Chronic tinnitus B: (1) tinnitus that could not be cured by other means, (2) stable tinnitus for at least 2 months, (3) age 18–80 years, and (4) stable hypoacousia. Exclusion criteria SR: articles other than review, human species and English language A: Not reported

Describe intervention: Active Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) A: Direct current was transferred by a saline-soaked pair of surface sponge electrodes (35 cm2) and delivered by a specially developed, battery-driven, constant current stimulator with a maximum output of 10 mA. Each patient received anodal and cathodal stimulation of LTA and sham stimulation B: Transcranial direct current stimulation was delivered by an Eldith DC-Stimulator through electrodes embedded in

Describe control: Sham tDCS A: For sham stimulation, the electrodes were placed in the same position; however, the stimulator was turned off after 5 seconds B: For sham tDCS, the polarity of the LTA electrode was anodal in 50% of the patients; after a short up-ramp, brief current pulses (110 lA over 15 ms, peak current 3 ms) were delivered every 550 ms, eliciting a tingling sensation similar to that felt during

End-point of follow-up: A: Follow-up period not reported B: 2 weeks’ wash-out period between active and sham sessions For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) Not reported

Tinnitus severity: Reduction of tinnitus intensity: Measured with the Visual Analogue Scale tinnitus reduction (score 0-4) A: 0,936 [95% CI -0,104 to 1,976] in favor of active tDCS B: 0,709 [95% CI 0,082 to 1,336] in favor of active tDCS Pooled effect (random model effect sizes): Hedges’s g effect size: 0,77 [95% CI 0,233 to 1,307] favoring active tDCS. Quality of life: not reported Adverse effects: A: No side effects were reported by patients included in this study B: not reported

Facultative: “The efficacy of tDCS in tinnitus could not be fully confirmed by the current study because of the limited number of studies, but all studies included in the current systemic review and meta-analysis demonstrated significant tinnitus intensity improvement”


B: (1) Meniere’s disease or fluctuating audition, (2) pure transduction hearing loss, (3) hyperacousia, (4) major cognitive impairment or psychiatric disorders, (5) severe comorbidity (e.g., heart failure, unstable diabetes), (6) contraindications to tDCS, including epilepsy, (7) chronic intake of alcohol or drugs that chronically affect brain functions (e.g., antidepressants, antiepileptics) stopped less than 1 month ago, and (8) pregnancy 2 RCTs are included in the meta-analysis Important patient characteristics at baseline: N A: 7 B: 20 Mean age (yr): A: 51,7 (± 8,4) B: 50.9 (± 12.9)

sponges soaked with NaCl 0.9%. The target cortical area was the left temporoparietal area (LTA), defined as being halfway between C3 and T5 measured with the 10-20 international EEG system. A 35 cm2 electrode was positioned over the LTA and a 50 cm2 electrode was positioned on the right scalp between T4 and F8 Duration A: 3 minutes B: 20 minutes

real stimulation Duration A: 5 seconds B: 20 minutes


Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1 This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Research question: cognitive behaviour therapy versus usual care 5 Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2 Intervention (I) Comparison / control (C) 3

Follow-up Outcome measures and effect size 4

Comments

Cima et al., 2012

Type of study: RCT Setting: Outpatient clinic for audiological rehabilitation. Patients from Adelante Department of Audiology and Communication (Hoensbroek) between September 2007 and January 2011. Country: Netherlands Source of funding: Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMW).

Inclusion criteria: Adult patients with a primary complaint of subjective tinnitus Exclusion criteria: Patients who were unable to read and write in Dutch, had health issues that impaired attendance or prevented participation (eg, terminal illness or physical disability), or had undergone treatment at the centre within 5 years before trial enrolment N total at baseline: Intervention: 245 Control: 247 Important prognostic factors2: Mean age (SD), years: I: 53.7 (11.1) C: 54.6 (12.0) Sex: I: 65% M C: 61% M Groups comparable at

Stepped-wise cognitive behaviour therapy (CBT)-based specialized care (SC) Step 1: Audiological diagnostics and counseling, 2 hr educational group session, psychological intake and counseling Step 2: CBT group therapy Group sessions (intensity varies across group treatments A, B, and C) CBT; Psychoeducation, Cognitive restructuring, exposure techniques, mindfulnessbased elements, stress relief and attention redirecting techniques by means of movement therapy, applied relaxation, and themed group counseling sessions (including

Usual care (UC) Step 1: Audiological diagnostics, prescription of sound generators/hearing aids, information Step 2: Counseling by social worker (maximally 10 contacts)

Length of follow-up: 12 months Loss-to-follow-up: Intervention: N =74 (30%) Reasons (describe): -part of a couple allocated to different treatments -not able to attend -not able to proceed (other medical issues) -did not complete questionnaires -unable to complete questionnaires due to stress -not able to complete Control: N =86 (35%) Reasons (describe): -part of a couple allocated to different treatments -withdrew -did not complete questionnaires -no longer affected by tinnitus -chose other health-care provider -not able to proceed (other medical issues)

Tinnitus severity: Tinnitus severity (TQ) mean (SD) at 12 months I: 33.43 (16.89) C: 42.12 (19.81) P= <0.0001 Tinnitus impairment (THI) mean (SD) at 12 months I: 26.45 (18.81) C: 33.51 (23.25) P= <0.0001 Quality of life: Health-related quality of life (HUI) mean (SD) at 12 months I: 0.681 (0.250) C: 0.631 (0.279) P= 0.0009 Adverse effects: No adverse effects.

No waiting list control (WLC) group The treatment was done in an outpatient clinic for audiological rehabilitation. Thus, whether the results can be generalised to other health-care settings or if generalisability is dependent on their similarity to the present setting is unclear.


baseline? Yes.

partners) -died

Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 5 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders


4.2 Wanneer moet een patiënt met tinnitus worden verwezen naar het Audiologisch Centrum?

Inleiding Een audiologisch centrum (AC) is een instelling die gespecialiseerd is in onderzoek en advies bij mensen met gehoorproblemen. Er wordt ook revalidatie van en begeleiding bij 5 gehoorproblemen aangeboden. In de dagelijkse praktijk is er ongewenste praktijkvariatie in het verwijzen van een patiënt met tinnitus naar een AC. Zoeken en selecteren 10 Voor deze deelvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Aanbevelingen zijn gebaseerd op de overwegingen van de werkgroep. Samenvatting literatuur 15 Bij deze deelvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Overwegingen Behandeling van tinnitus op basis van gehoorverlies kan bestaan uit een proef met een 20 hoortoestel. Deze proef verloopt meestal via de audicien. Wanneer deze proef niet succesvol is, kan de KNO-arts (of de audicien) de expertise van het AC aanspreken en de patiënt verwijzen. Bij vragen over tinnitusprogramma’s in een hoortoestel of een hoortoestelproef bij lichte gehoorverliezen (<35 dB), kan ook naar een AC worden verwezen. 25 Wanneer een patiënt moeite heeft met het omgaan met de tinnitusklachten, kan de patiënt naar het AC worden verwezen voor begeleiding, bij voorkeur door een gespecialiseerd tinnitusteam. In de anamnese kan de behoefte aan begeleiding worden uitgevraagd, maar vaak staat de patiënt pas open voor begeleiding nadat de medische 30 diagnostiek en behandeling is afgerond. Dit pleit ervoor om dit onderwerp na diagnostiek en behandeling (nogmaals) aan te snijden. Voor screening van de tinnitushandicap kan een vragenlijst worden gebruikt zoals de TQ of de THI, zie hiervoor module 3.2. Afname van deze vragenlijsten maakt ook dat de ervaren handicap makkelijker bespreekbaar wordt. 35 De verschillende verwijzingsmogelijkheden worden in figuur 4.5 weergegeven.


5 10 15 20 25 30 35 Figuur 4.5; Verwijzingsmogelijkheden


Aanbeveling

Overweeg verwijzing naar een Audiologisch Centrum, bij voorkeur met een

gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot trapsgewijze tinnitus specfieke CGT,

indien er lijdensdruk ten gevolge van tinnitus bestaat (indicatie: TQ>30, THI>36).

Overweeg verwijzing naar een AC bij patiënten met een gehoorprobleem en/of bij wie

een proef met hoortoestel of tinnitusinstrument via de audicien niet succesvol is

verlopen.

Overweeg verwijzing naar een AC bij vragen over tinnitusprogramma’s in een hoortoestel of een hoortoestelproef bij lichte gehoorverliezen (<35 dB). 5


10 Kennishiaat: Op dit moment is onduidelijk welk Audiologisch Centrum een gespecialiseerd tinnitusteam heeft en of er de mogelijkheid is voor trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie. Ontwikkelen van kwaliteitscriteria voor het AC zou daarbij kunnen helpen. Indien de criteria duidelijk zijn, kan deze module worden aangepast. 15 Literatuur Niet van toepassing.


Hoofdstuk 5 Patiënteninformatie en –begeleiding Uitgangsvraag Ten aanzien van welke aspecten rond tinnitus zouden patiënten voorgelicht moeten 5 worden? Inleiding Aangezien patiënten met tinnitus veel last kunnen hebben in het dagelijks leven is goede 10 informatievoorziening over het leven met tinnitus en de behandelen/of begeleidingsmogelijkheden van essentieel belang. Zoeken en selecteren 15 Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de onderbouwing is gebruik gemaakt van de inbreng van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij (de federatie van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden, SH-Jong en de vereniging van ouders van slechthorende kinderen). 20 Overwegingen De KNO-arts, als hoofdbehandelaar, is verantwoordelijk voor de informatievoorziening aan de patiënt. De volgende onderwerpen zijn daarbij belangrijk: 25 Oorzaken en preventie: Indien er sprake is van een objectieve tinnitus is duidelijke uitleg van de oorzaak essentieel. Samen met de patiënt dient een behandelplan gemaakt te worden. Indien er sprake is van subjectieve tinnitus, moet de patiënt uitgelegd krijgen hoe de 30 tinnitus kan ontstaan. Onder subjectieve tinnitus wordt een niet hallucinatoire gewaarwording van geluid verstaan zonder dat hieraan een geluidsprikkel aan ten grondslag ligt. Dit is niet te objectiveren door een extern persoon en wordt daarmee ook wel een fantoomgeluid genoemd (Møller, 2007). Een eenduidige bron van de tinnitus is nog steeds niet gevonden. 35 Uitval in het perifere auditieve systeem leidt tot plastische veranderingen in de organisatie van het centrale auditieve systeem (hersenstam en cortex). Het ontstaan van tinnitus is het resultaat van spontane, verhoogde neurale activiteit in het traject van het centrale auditieve systeem. 40 Het neurofysiologische model van Jastreboff is een breed gedeelde theorie voor de verklaring voor de bijkomende klachten van tinnitus (Jastreboff, 1990). Dit model veronderstelt dat de pathofysiologie van tinnitus zich niet alleen beperkt tot het centraal auditieve systeem, maar dat er ook belangrijke interacties zijn met andere 45 hersengebieden, die geassocieerd worden met klassieke conditionering en betrokken zijn bij emotie, geheugen, leren en beloning waaronder het limbisch systeem en autonoom zenuwstelsel. Oorzaak en preventie zijn met name gericht op cochleaire pathologie.


Vaak ligt gehoorverlies ten grondslag aan de tinnitus. Dit gehoorverlies kan het normale verouderingsproces zijn, maar ook lawaaibeschadiging of een andere oorzaak hebben (infecties, genetisch, viraal, postoperatief, etc.). Voorlichting over preventieve lawaaibescherming dient te worden gegeven. Het is belangrijk om de patiënt duidelijk te 5 maken dat tinnitus geen ziekte is, maar een symptoom en dat tinnitus niet levensbedreigend is. Gevolgen 10 Bespreek de mogelijke gevolgen van de tinnitus zoals angst voor een ernstige ziekte, stress. De score op de Tinnitus Questionnaire is een goed middel om de ernst van de tinnitus met de patiënt te bespreken. Licht: TQ <30 (THI <36) Middelmatig: TQ 31 – 46 (THI 38 – 56) 15 Ernstig: TQ 47 – 59 (THI 58-76) Zeer ernstig: TQ 60-84 (THI 78-100) Deze vragenlijsten geven een indicatie. Het oordeel van de dokter en de patiënt bepalen het beleid. 20 Behandel- en begeleidingsmogelijkheden De patiënt moet worden gewaarschuwd voor het feit dat er veel zogenaamde therapieën worden aangeboden die beweren tinnitus te kunnen genezen, maar waarvan het effect op langere termijn nihil is en de kosten hoog. Op dit moment is er nog geen therapie die de tinnitus volledig kan laten verdwijnen. Voor het leren omgaan met 25 tinnitus is het essentieel dat patiënten zich dit realiseren. Voor informatievoorziening wordt aanbevolen om gebruik te maken van een ter zake gespecialiseerd verpleegkundige of audiometrie assistent. 30 Afhankelijk in welke groep de patiënt behoort, zijn er verschillende behandelen begeleidingsmogelijkheden: 1. indien de patiënt nauwelijks last ervaart (categorie licht) kan het gesprek afgerond

worden en terugverwezen worden naar de huisarts. De huisarts dient schriftelijk geïnformeerd te worden over de anamnese, welke onderzoeken zijn verricht en 35 met welk resultaat, inclusief uitslag en interpretatie van de TQ vragenlijst. De diagnose dient helder te zijn;

2. indien de patiënt beperkte tinnituslast heeft (categorie middelmatig), dient te worden gewezen op zelfhulpmogelijkheden, zoals ontspanning, educatie en aanpassen van de leefstijl. Verder heeft de Nederlandse KNO-vereniging een grote 40 verscheidenheid aan voorlichtingspagina’s ontwikkeld. Wijs de patiënt op de voorlichtingspagina van de KNO-vereniging: http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/oor/oorsuizen/ en zeg dat de patiënt na drie maanden terug moet komen (of zoveel eerder als nodig is), als de problemen er nog zijn. Verwijs, indien gewenst, naar een Audiologisch Centrum 45 met een gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot trapsgewijze tinnitus specifieke CGT of verwijs naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is. Wijs ook op het bestaan van de Stichting Hoormij als


lotgenotenvereniging. Indien er ook gehoorklachten zijn, valt een hoortoestelaanpassing te overwegen;

3. indien de patiënt een hoge tinnituslast heeft (categorie ernstig en zeer ernstig), dienen de behandelmogelijkheden besproken te worden en is verwijzing naar het Audiologisch Centrum met een gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot 5 trapsgewijze tinnitus specifieke CGT zeer wenselijk. Indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is, verwijs dan naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven. Wijs de patiënt op de voorlichtingspagina van de KNO-vereniging: http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/oor/oorsuizen/ en zeg dat de 10 patiënt na drie maanden terug moet komen (of eerder als nodig is), indien geen geschikte behandelmogelijkheid gevonden is. Wijs ook op het bestaan van de Stichting Hoormij als patiëntenvereniging. Zij zijn voor de tinnituspatiënt een belangrijke informatie- en begeleidingsbron.

15 Aanbeveling

Geef patiënt mondeling uitleg over: 1. oorzaak en preventie:

maak bij een objectieve tinnitus met de patiënt een behandelplan;

bespreek bij subjectieve tinnitus de mogelijke oorzaken en stel patiënt zo mogelijk gerust;

leg uit dat u medisch niets voor de patiënt kunt betekenen, maar dat er andere wegen zijn om de last van tinnitus te verminderen.

besteed aandacht aan mogelijke verergering van de tinnitus en daardoor de klachten en wijs op het belang van preventie om verdere lawaaibeschadiging/ toename van tinnitus te voorkomen.

2. gevolgen:

vraag de patiënt naar de gevolgen van de tinnitus voor het dagelijks leven;

maak samen met de patiënt een inschatting hoe ernstig de tinnituslast is. Gebruik daarbij de score op de TQ of THI.

3. behandel en begeleiding:

ontraad therapieën die beweren tinnitus te kunnen genezen;

wijs op de voorlichtingspagina van de KNO–vereniging.

Bij patiënten met tinnitus zonder lijdensdruk en geen hulpvraag (indicatie TQ <30, THI <36): - stel de patiënt gerust en verwijs terug naar de huisarts. - bied de patiënt de mogelijkheid tot het maken van een vervolgafspraak indien

toch verdere behandeling en/of begeleiding gewenst is.

Bij patiënten met tinnitus met lijdensdruk en als de hulpvraag van patiënt daar op wijst (indicatie TQ 31-46, THI 38-56): - bespreek de zelfhulpmogelijkheden; - overweeg, indien er ook gehoorverlies is, een proef met hoortoestellen; - bespreek behandelmogelijkheden en verwijs de patiënt indien gewenst naar een

AC waar trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt gegeven of verwijs naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is;


- geef aan dat patiënt na drie maanden terug moet komen (of zoveel eerder als nodig is), indien geen geschikte behandelmogelijkheid gevonden is.

Verwijs patiënten met zware lijdensdruk (TQ >46, THI >56) door naar een AC met een gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot trapsgewijze tinnitus specifieke CGT of verwijs naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is.

Wijs de patiënt op de voorlichtingspagina van de KNO–vereniging: http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/oor/oorsuizen/ en geef de patiëntenfolder mee.

Wijs de patiënt op het bestaan van de patiëntenvereniging en voorlichtingspagina www.stichtinghoormij.nl/tinnitus (de federatie van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden, SH-Jong en de vereniging van ouders van slechthorende kinderen) en geef de patiëntenfolder mee.

Overweeg deze mondelinge uitleg (deels) door een gespecialiseerd verpleegkundige te laten geven.

5 Literatuur Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res

1990;8(4):221-54. NVVS Rapport tinnitus- en hyperacusis enquête 2012. Nieuwe geluiden over tinnitus en hyperacusis 10

(http://www.nvvs.nl/CmsData/Documenten/Tinnitus%20Rapport_3%20def.pdf).


Bijlage 1 Implementatieplan en indicatoren Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn tinnitus. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de 5 aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden. Werkwijze 10 De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd: per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn; de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten; randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren; mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren; 15 mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen; verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties. Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid 20 worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn 25 bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Implementatietermijnen Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk 30 geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per januari 2017 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom weinig of geen implementatie problemen met zich mee. 35 Voor de volgende aanbeveling dient echter een langere implementatietermijn van twee jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per januari 2018 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen: 40

Neem voorafgaande aan het consult een vragenlijst af, bijvoorbeeld de TQ of de THI om de ernst van de tinnitus te meten.

Verwijs patiënten met tinnitus met een TQ > 30 of THI > 36 naar een Audiologisch Centrum met een gespecialiseerd tinnitus team, waarbij de mogelijkheid voor trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt aangeboden.

Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen


kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn. 5 In de richtlijn worden een aantal handvaten gegeven voor het gebruik van de TQ, zoals het bijgevoegde Excelbestand ‘TQ scoringstool’ welke als scoringshulpmiddel gebruikt kan worden. Daarnaast is er een web applicatie in ontwikkeling voor het afnemen en scoren van de TQ (en andere lijsten indien gewenst). Deze applicatie maakt het mogelijk de lijsten online af te nemen met automatische scoring voor de behandelaar. 10 Impact op zorgkosten Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen 15 op de zorgkosten en welk effect dit is. Aanbeveling Verwachtte impact op zorgkosten


Het niet routinematig verrichten van een MRI -brughoek levert mogelijk een kostenbesparing op.

Verwijs patiënten met tinnitus met een TQ > 30 of THI> 36 naar Audiologisch Centrum met een gespecialiseerd tinnitus team, waarbij de mogelijkheid voor trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt aangeboden.

Deze aanbeveling betekent dat er een opleidingstraject voor de Audiologische Centra moet worden opgezet. Dit brengt extra kosten met zich mee.

Overweeg verwijzing van patiënten met tinnitus (TQ >60; THI> 78) en eenzijdige doofheid of ernstige slechthorendheid en niet reagerend op andere behandelingen (bijvoorbeeld gespecialiseerde CGT en hoortoestelaanpassing) naar een centrum voor cochleaire implantatie voor eventueel cochleaire implantatie (CI) om mogelijk deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek.

Deze aanbeveling betekent dat voor sommige patiënten een extra consult nodig is. Dit kan extra kosten met zich meebrengen.

Bij patiënteninformatie en begeleiding: Overweeg deze mondelinge uitleg (deels) door een gespecialiseerd verpleegkundige te laten geven.

Het aanstellen van een gespecialiseerde verpleegkundige brengt extra kosten met zich mee, maar anderzijds wordt de kwaliteit van de begeleiding verbeterd.

Te ondernemen acties per partij Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de 20 implementatie van de richtlijn te bevorderen.


Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVKNO, NVKF, NIP/VGCt, NVVS, NHG) bekend maken van de richtlijn onder de leden; publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in

tijdschriften en te vertellen op congressen; 5 ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor het uitvoeren

van de behandeling met tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie en voor het opleiden van een audiometrie assistente/ gespecialiseerd verpleegkundige;

ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie; controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de 10

kwaliteitsvisitatie; gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud

van de richtlijn. De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals 15 het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale

werkgroepen; het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden; aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de

verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden; 20 afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de

toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen. De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ) 25 Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met tinnitus wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van 30 de nieuwe richtlijn tinnitus en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van lichamelijk- en aanvullend onderzoek en de terugkoppeling aan huisartsen en eventueel andere eerstelijns zorgverleners. 35 Van zorgverleners wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg. 40 Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase; opnemen van het implementatieplan in ‘aanverwante producten’, zodat het voor

alle partijen goed te vinden is; 45

opnemen van kennislacunes in ‘aanverwante producten’.


Indicatoren

Behandelprotocol voor TQ of THI vragenlijst voorafgaande aan consult [Indicator 1]

Operationalisatie De aanwezigheid van de TQ of THI vragenlijst als onderdeel van de standaard anamnese voor patiënten met tinnitus.

Teller Niet van toepassing.

Noemer Niet van toepassing.

Type indicator Structuurindicator.

In- en exclusiecriteria Niet van toepassing.

Kwaliteitsdomein Doelmatigheid.

Meetfrequentie Eenmaal per jaar.

Verslagjaar Het afgelopen kalenderjaar.

Rapportagefrequentie Eén keer per verslagjaar.

Toelichting 5 Achtergrond en variatie in zorg Tinnitus is een subjectieve klacht en is daarom moeilijk te graderen en te kwantificeren. Om de mate van belemmering (disability) en ziektelast (distress) te beoordelen, kan gebruik worden gemaakt van een aantal gevalideerde tinnitus specifieke vragenlijsten, zoals de Tinnitus Questionnaire (TQ) en de Tinnitus Handicap index (THI) 10 De indicator leidt tot vermindering van ongewenste praktijkvariatie en stimuleert het vergelijken van resultaten van interventie. Definities TQ: De Tinnitus Questionnaire (TQ) volgens Goebel en Hiller meet de persoonlijke mate 15 van klachten door tinnitus (Goebel, 1998). De totale score deelt de patiënt in naar oplopende graad van ernst van de klachten: licht (tot 30 punten), middelmatig (31 tot 46 punten), ernstig (47 tot 59 punten), of zeer ernstig (60 tot 84 punten). Bovendien kan de patiënt ingedeeld worden in chronische gecompenseerde tinnitus (<46 punten) en chronische gedecompenseerde tinnitus (47 tot 84 punten). Daarnaast worden ook 20 symptomen gecategoriseerd in subschalen: emotionele belasting, cognitieve belasting, indringerigheid, slaapstoornissen, gehoorproblemen, en somatische klachten (Meeus). De indeling in vier oplopende gradaties van ernst is een methodologische keuze en derhalve arbitrair. Zie bijlage 3.3 en 3.4 voor de handleiding van de TQ en de TQ vragenlijst. 25 THI: De Tinnitus Handicap Inventory (THI) is een veelgebruikte zelfrapportage vragenlijst om de impact van tinnitus op het dagelijks leven te meten. De lijst bestaat uit 25 items, onderverdeeld in drie subschalen: (1) functionele rolbeperkingen op het gebied van geestelijk, sociaal en fysiek functioneren (12 items), affectieve reacties op tinnitus (acht 30 items) en catastroferende reacties op tinnitus (vijf items) (Lynn, 2003; Newman, 1998). De totale score deelt de patiënt in naar oplopende graad van ernst van de klachten: licht (0 tot 16), mild (18 tot 36), middelmatig (38 tot 56), ernstig (58 tot 76) en catastrofistisch (78 tot 100). Ook bij deze vragenlijst is de keuze voor oplopende gradering arbitrair te noemen. Zie bijlage 3.5 voor de THI vragenlijst. 35


Registreerbaarheid De registratielast is laag omdat slechts de aanwezigheid van een adequaat protocol voor de TQ en THI vragenlijst bij patiënten met tinnitus hoeft te worden vastgesteld. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering opweegt tegen de waarde van de indicator. 5 Mogelijke verstorende factoren De werkgroep acht bias of casemix niet van toepassing bij deze indicator. Mogelijke ongewenste effecten 10 De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator. Literatuur Goebel G, Hiller W. Tinnitus-Fragebogen (TF). Ein Instrument zur Erfassung von Belastung und Schweregrad bei

Tinnitus (Manual zum Fragebogen). Go¨ttingen: Hogrefe, 1998. 15 Lynn SG, Bauch CD, Williams DE, et al. Psychologic profile of tinnitus patients using the SCL-90-R and Tinnitus

Handicap Inventory. Otol Neurotol 2003; 24 (6): 878-81. Meeus O, Blaivie C, Van de Heyning P. Validation of the Dutch and the French version of the Tinnitus

Questionnaire. B-ENT 2007;3 Suppl 7:11-7. Newman CW, Sandridge SA, Jacobson GP. Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for 20

evaluating treatment outcome. J Am Acad Audiol 1998; 9 (2): 153-160.


Verrichten van een MRA/MRI [Indicator 2]

Operationalisatie Het percentage patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus die een MRA/MRI ondergaan.

Teller Aantal patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus die een MRA/MRI ondergaan.

Noemer Aantal patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus.

Type indicator Procesindicator.

In- en exclusiecriteria Inclusie: volwassen patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus vastgesteld d.m.v. anamnese en lichamelijk onderzoek. Dit dient gedocumenteerd te zijn. Exclusie:

- patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus minder dan 3 weken bekend bij de polikliniek;

- patiënten met contra-indicaties voor een MRI/MRA, denk hierbij aan claustrofobie, contrastallergie;

- patiënten die weloverwogen het onderzoek weigeren. Dit dient gedocumenteerd te zijn.

Kwaliteitsdomein Effectiviteit.

Meetfrequentie Eenmaal per jaar

Verslagjaar Het afgelopen kalenderjaar.

Rapportagefrequentie Eén keer per verslagjaar.

Toelichting Doel van de indicator is het beter implementeren van de MRA/ MRI als eerste keuze voor de evaluatie van polssynchrone pulsatiele tinnitus. MRI/MRA onderzoek is accuraat 5 in het detecteren van arterio-veneuze malformatie/ arterio –veneuze fistel (AVM/AVF) (Branstetter, 2006; Dietz, 1994; Shin, 2000; Sonmez, 2007). Een negatieve MRA sluit een (klein) AVM/AVF echter niet volledig uit (Koenigsberg, 1996). Met MRI/MRA onderzoek kan brughoekpathologie, een neurovasculair conflict of centrale(re) pathologie (MS, metastase, CVA of tumor) beoordeeld worden. Bovendien is MRI/MRA niet invasief en 10 heeft geen stralenbelasting. De indicator stimuleert het consequent beoordelen van patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus. De indicator draagt bij aan het verminderen van ongewenste praktijkvariatie en leidt daarmee tot verbetering van de kwaliteit van zorg rondom patiënten met polssynchrone pulsatiele tinnitus. 15 Definities Polssynchrone pulsatiele tinnitus: het ervaren van ritmisch geluid, gelijk aan de hartslag, in het oor of hoofd. 20 Registreerbaarheid Het wel/niet verrichten van MRA/MRI wordt vermeld in de status/EPD. Registratie van de indicator vergt dossieronderzoek en is daarmee arbeidsintensief. De werkgroep is van mening dat de relatief hoge registratielast opweegt tegen de waarde van de indicator. 25 Mogelijke verstorende factoren De werkgroep acht bias of casemix niet van toepassing bij deze indicator.


Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator. Literatuur 5 Branstetter BF, Weissman JL. The radiologic evaluation of tinnitus. Eur Radiol 2006;16(12):2792-802. Dietz RR, Davis WL, Harnsberger HR, et al. MR imaging and MR angiography in the evaluation of pulsatile tinnitus.

AJNR Am J Neuroradiol 1994;15(5):879-89. Koenigsberg RA. Spontaneous pulsatile tinnitus secondary to a dural malformation not visualized by magnetic

resonance angiography. Clin Imaging 1996;20:95–98. 10 Shin EJ, Lalwani AK, Dowd CF. Role of angiography in the evaluation of patients with pulsatile tinnitus.

Laryngoscope 2000;110(11):1916-20. Sonmez G, Basekim CC, Ozturk E, Gungor A, Kizilkaya E. Imaging of pulsatile tinnitus: a review of 74 patients. Clin

Imaging 2007; 31(2):102-8.

15

Richtlijn Tinnitus - vgct.nl · 4 Richtlijn Tinnitus Samenstelling van de werkgroep drs. J....

Documents

Transcript of Richtlijn Tinnitus - vgct.nl · 4 Richtlijn Tinnitus Samenstelling van de werkgroep drs. J....