Concept Richtlijn Metabool syndroom

Na de screening: de behandeling van patiënten met een metabool syndroom bij chronisch gebruik van atypische antipsychotica.

Inleiding

De laatste jaren is duidelijk geworden dat de nieuwe generatie antipsychotica bij daarvoor gevoelige patiënten tot een sterk verhoogd cardiovasculair risico kunnen leiden. Dit houdt concreet in dat er intensief gescreend moet worden op metabole afwijkingen aangaande overgewicht, diabetes mellitus en het metabool syndroom. Verantwoordelijk voor deze screening, en onzes inziens ook de behandeling van eventuele bijwerkingen, is de voorschrijver. Nu screening van chronische patiënten ook door de inspectie volksgezondheid verplicht is gesteld, wordt deze taak vaak gedelegeerd aan een verpleegkundig specialist of somatisch arts binnen een GGZ instelling.

De werkgroep zal bestaan uit leden van de NVASP, het landelijk netwerk verpleegkundig specialisten somatiek in de GGZ (NVSSP) en de NVvP

Behandeling metabool syndroom bij gebruik van psychofarmaca*

InleidingHet metabool syndroom is een verstoring van de stofwisseling met een hoog risico op diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Per definitie is het een combinatie van risicofactoren meestal veroorzaakt door viscerale adipositas. Naast aanleg en leefstijl speelt in de psychiatrie een derde factor een grote rol: medicatie. Afhankelijk van het middel kan in combinatie met andere risicofactoren in zeer korte tijd een metabool syndroom ontstaan. De kans op hart- en vaatziekten en diabetes wordt daardoor sterk verhoogd.

Internationaal gezien wordt het metabool syndroom vaak behandeld als high risk op hart- en vaatziekten en zelfs gelijk gesteld aan Secundaire preventie.Vaak betreft het relatief jonge mensen, die volgens de Nederlandse CVR standaarden (NHG, RISK) niet voor behandeling in aanmerking zouden komen. Gezien echter de gemiddeld 15-25! jaar kortere levensverwachting van psychiatrische patiënten en de vaak iatrogeen verstoorde stofwisseling, lijkt het metabool syndroom als screenings instrument voorlopig het beste, en behandeling van de risicofactoren aanbevelenswaardig. Gezien het hoge risico, wordt niet gewerkt met de NHG standaard en de SCORE tabel (zie ook noot 33 standaard CVR CBO ).

Het screenen op MS behoort te gebeuren bij starten AP, stemmings-stabilisatoren en sommige antidepressiva, bij opname en jaarlijks . (Gebruik hiervoor het medicatieprotocol of schema 1)

Patiënten worden doorverwezen naar de interne behandelpoli bij een metabool syndroom, een belaste familieanamnese of afwijkende waarden van bloeddruk, lipidenspectrum of glucose (schema 2).Bij diabetes mellitus gelden andere risicoschattingen en streefwaarden.

Iedereen met antipsychotica en een metabool syndroom (overschrijding van de grenswaarden op drie punten of meer) komt in aanmerking voor verdere inventarisatie van het risico

Schema 1

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010

Metabole monitoring bij gebruik antipsychotica of stemmingsstabilisatoren

Nulmeting +jaarlijks

1 mnd

3 mnd

6 mnd

1 jr

Anamnese HVZ / DMFamilie anamnese DM/HVZ

XX

XX

Lifestyle - roken (hoeveel)bewegingsarmoede

XX

XX

Bloeddruk en pols X X X X

Biometrische gegevens

Gewicht Lengte BMIbmiBuikomvang

XXXX

X

XX

X

XX

X

XX

Glucose- -nu. Gluc metabolisme -HbA1c

XX

X XX

XX

XX

Tot. Cholesterol Triglyceriden HDL LDL Ratio (Tot Chol / HDL)

XXXXX

XXXXX

XXXXX

Co-medicatie dosering X X

2

Anamnese Bestaande of doorgemaakte vasculaire klachten, ( p.o.b, claudicatio) Familieanamnese hart en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie, dyslipidemie Beloop van gewichtstoename Huidige en eerdere antipsychotische medicatie comedicatie Roken Alcoholgebruik Medicatie Lichaamsbeweging etniciteit

Lichamelijk onderzoek Lengte, gewicht, BMI Buikomvang Bloeddruk ( hoogste waarde van beide armen), pols

Aanvullend onderzoek HbA1c en nuchter glucose Nuchter lipidenspectrum met triglyceriden, HDL, LDL en ratio Zo mogelijk: Lp(a), homocysteïne, HsCRP, Bij verhoogde bloeddruk: creatinine, kalium microalbuminurie(urine)Op indicatie: ECG, 24 uurs bloeddrukmeting, holter, I.M. meting enz.

Risicoschatting

Hierbij wordt het relatief risico gebruikt, met als uitgangspunten dat een metabool syndroom op 5 punten het risico vervijfvoudigt, op 4 punten verviervoudigt, enz. Dat daarnaast roken het risico verdubbelt, evenals een homocysteïne boven de 15 nmol/l. Een verhoogd Lp(a) is een erfelijke risicofactor die in combinatie met een verhoogd LDL het risico vervijfvoudigt.Een oplopend HbA1c wordt als sterke aanwijzing voor ontwikkelen van diabetes gezien (zie tabel 3)

Schema 2

* Voor andere etniciteiten geldt een andere buikomvang als grenswaarde, zie bijlagen.

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 3

Verwijs naar diëtist bij BMI> 25Overleg medicatieswitch bij BMI>30Verwijs naar poli metabole stoornissen bij: -Metabool syndroom of één van volgende:-Bloeddruk herhaaldelijk boven 140/90 RR-HbA1c oplopend boven 5,9%-Nuchter glucose boven 6 mmol/l -LDL/HDL/TG buiten referentiewaarden.-Hart/vaatziekten of diabetes in anamnese

Metabool Syndroom (AHA/NCEP 2004)

Tenminste 3 van de volgende factoren

Bloeddruk systolisch>130 en/of diastolisch >85 mmHg of behandeld

Triglyceriden > 1,7 mmol/lHDL < 1,04 mmol/l (M) <1,3 mmol/l (V)buikomvang >102(M) > 88cm (V)*

Nuchtere glucose >5,6 mmol/l of behandeld

Niet medicamenteuze behandelingRicht u steeds op de interventies die het meest haalbaar en effectief zijn. Zet daarom bij een metabool syndroom ook tijdig medicamenteuze behandeling in!

Verwijs naar een leefstijl interventie programma, en/of een gezondheids voorlichtingsprogramma

Stoppen met roken, verwijs zomogelijk naar gespecialiseerde zorgverlener, eventueel ondersteuning met nicotinevervangers, niet met zuchtremmers.

Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. Verwijs zo mogelijk naar gespecialiseerde zorgverlener, fysiofitness

Zorg voor goede voeding volgens de Richtlijnen goede voeding: o gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1

energieprocent transveto eet minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) viso gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruito beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag

Beperk het gebruik van alcohol (tot een maximum van twee glazen per dag voor vrouwen en een maximum van drie glazen per dag voor mannen). Bij veel antipsychotica is het gebruik van alcohol geheel af te raden.

Zorg voor optimaal gewicht: BMI <25 kg/m 2 en middelomtrek van <80 cm voor vrouwen en <94 cm voor mannen. Verwijs zo mogelijk naar diëtist bij een BMI boven 25 kg/m 2

Voor ondersteuning van gewichtsreductie komt naast metformine alleen orlistat in aanmerking. Er kunnen hinderlijke bijwerkingen (flatulentie en steatorroe) optreden. . Dit middel wordt voor ambulante patiënten niet vergoed.

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 4

Medicamenteuze behandeling

Stroomdiagram dyslipidemie bij metabool syndroom :

Metabool syndroom en een LDL boven 2,5 mmol/l en/of triglyceriden boven 2.0 mmol/lLet op: bij Aziatische etniciteit met lagere doses starten en voorzichtig titreren. Let bij simvastatine op competitief antagonisme met quetiapine en pimozide, Beide worden door CYP3A4 afgebroken. rosuvastatine heeft dan de voorkeur.Waarschuwen bij start en uitvragen bijwerkingen zoals spierpijn bij controles.

Verhoogde triglyceriden: behandel eerst de LDL tot onder de streefwaarde.Waarden zijn alleen betrouwbaar na 12 uur nuchter blijven!Niet met fibraten behandelen bij alcoholmisbruik.

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 5

LDL>2,5 mmol/l: Start met simvastatine 20 mg 1 a.n.

bij een LDL>4 met simvastatine 40 mg

LDL controle na 6 wekenStreefwaarde LDL <2,5 mmol/l

Niet < streefwaarde:simvastatine 40 mg

Of rosuvastatine 10 mg

Wel < streefwaarde: jaarlijks controles

(nuchter triglyceriden, HDL, LDL, ratio, ALAT, CK)

LDL controle na 6 wekenStreefwaarde LDL <2,5 mmol/l

Niet op streefwaarde:rosuvastatine 20 mg

Niet op streefwaarde:verwijs naar gespecialiseerd arts

LDL<2,5 mmol/l en triglyceriden > 5 mmol/l na 12 uur nuchter:Start gemfibrozil 900 mg 1 dd (1/2 uur voor het avondeten)

Controle lipidenspectrum, leverfunctie, CPK, en spierklachten na 6 weken. Streefwaarde triglyceriden: <5 mmol/lBij onvoldoende resultaat gemfibrozil ophogen tot 1200 mg, maximaal naar 1800 mg. Bij onvoldoende resultaat na 3 maand of myopathie: staken

Stroomdiagram hypertensie bij metabool syndroom

Bij een bloeddruk boven 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch:Bij voorkeur eerst een 24 uurs bloeddrukmeting uitvoeren. Anders meting ten minste 4x herhalen verspreid over twee weken.

Bij gemiddelden boven 140/90 mmHg en metabool syndroom: behandelenBij gemiddelden boven 135/80 en slecht te reguleren risicofactoren: behandeling overwegen.

Let op: bij negroïde etniciteit is de eerste keus een calciumantagonist (nifedipine 30 mg) en ligt de streefwaarde op 130 mmHg systolisch.Bij ouderen >55 jaar, nierfunctieproblemen, lithiumgebruik, orthostase of hypotensieve comedicatie starten met lagere doseringen, en de eerste dagen s’avonds innemen.Bij lithium gebruik liever geen diuretica voorschrijven.Bij sinustachycardie (bijvoorbeeld door clozapine) kan een hydrofiele β-blokker worden overwogen (atenolol 25-50 mg, sotalol 40-80 mg) (lipofiele β-blokkers kunnen depressogeen werken) als 2e stap is een diureticum aangewezen.

Bij titreren van medicatie ligt het primaat op verlagen van de systolische bloeddruk.Vanwege de dosisgerelateerde aard van bijwerkingen verdient een combinatie van twee of drie laaggedoseerde middelen de voorkeur boven hoger gedoseerde monotherapie.

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 6

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 7

Start met ACE-remmerPerindopril 4 mg a.n.Enalapril 10 mg a.n.Ramipril 2,5 mg a.n.

Controle gedurende 2 weken: streefwaarde RR<140/90 mmHg

Eerder retour bij waarden <100/60 mmHg

Wel < streefwaardeControle na 3 en 6 maanden electrolyten

en daarna jaarlijks:bloeddruk, kalium, kreatinine,

microalbumine in ochtendurine

niet < streefwaardeverdubbelen dosering ACE-remmer

bij kriebelhoest: naar AT-II antagonistolmesartan 10-20 mgof losartan 50-100 mg

Controle gedurende 2 weken: streefwaarde

<140/90 mmHgEerder retour bij waarden

<100/60 mmHg

Niet < streefwaarde:Toevoegen Ca-antagonist

nifedipine 30 mg of amlodipine 5 mg

Niet < streefwaarde:Toevoegen thiazide diureticum of

hydrofiele β-blokker (zie tekst)

Controle gedurende 2 weken: streefwaarde

<140/90 mmHgEerder retour bij waarden

<100/60 mmHg

Niet < streefwaarde:ophogen Ca-antagonist

nifedipine 60 mg of amlodipine 10 mg

Controle gedurende 2 weken: streefwaarde <140/90 mmHg

Stroomdiagram insulineresistentie

Het ontstaan van insulineresistentie is de centrale factor in het metabool syndroom. Dit leidt tot diabetes, dyslipidemie en hypertensie, en geeft micro- en macrovasculaire schade.Naast medicatie en genetische aanleg, speelt leefstijl een belangrijke rol in het ontstaan ervan.Met name centrale (viscerale) obesitas kan leiden tot insulineresistentie. In de medicamenteuze behandeling van insulineresistentie is het streven om diabetes mellitus uit te stellen, het gewicht te reduceren en geen hypoglykemie te induceren.Let op: bij een nierfunctie < 50 EGFR geen metformine starten maar verwijzen.Metformine geeft in het begin van de behandeling vaak G.I. klachten. Als deze niet afnemen het middel staken. Bij milde G.I. bijwerkingen langer dan drie weken kan eventueel 2 dd 850 mg metformine een uitkomst bieden.Pioglitazon is vanwege vochtretentie gecontra-indiceerd boven 55 jaar. Overweeg bij een BMI >35 verwijzing internist voor behandeling met incretine of chirurgie voor gastric bypass.

Schema 3

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010

HbA1c Relatief Risico op DM2

< 5,0 % 1,05,0 - 5,4 % 2,95,5 - 5,9 % 12,16,0 – 6,4 % 29,36,5 – 6,9 % 28,2> 7,0 % 81,2 H&W,2009

HbA1c Relatief Risico op DM2

< 5,0 % 1,05,0 - 5,4 % 2,95,5 - 5,9 % 12,16,0 – 6,4 % 29,36,5 – 6,9 % 28,2> 7,0 % 81,2 H&W,2009

8

Bijlage

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010

Insuline resistentienuchtere plasmaglucose

5,6 - 6,9 mmol/len/of HbA1c >42 (6%) *

Stap1 Start metformine 500 mg

2dd a.c.

Na 6 weken Controle N.gluc>streefwaarde (5,6 mmol/l

HbA1c<6%):Stap 2: dosering verdubbelen

Na 6 weken ControleN.gluc >streefwaarde (Ngluc.<5,6

mmol/l en HbA1c <6% 42)Bijwerkingen uitvragen

Ngluc >streefwaardeStap 3metformine 1000 mg 2 dd +pioglitazon toevoegen Per 15 mg tot max. 30 mg ddStap 4:DPP-4 remmer toevoegen:sitagliptine 100 mg ofsaxagliptine 5 mg dd.

Ngluc < streefwaardeControle 3 maandelijks: Ngluc, HbA1cjaarlijks: kreatinine, lipidenspectrum,

microalbumine in urine en B12*

9* de ADA spreekt van pre-diabetes bij een HbA1c van 5,7 -6,4% of een N. glucose van 5,6-6,9 mmol/l

boven deze waarden behandelen als diabetes, dus secundaire preventie!* Bij langdurig gebruik van metformine kan een vermindering van vitamine B12 ontstaan.

Table 2: Ethnic specific values for waist circumference proposed by the IDF

Country/Ethnic group Waist circumference*

EuropidsIn the USA, the ATP III values (102 cm male; 88 cm female) are likely to continue to be used for clinical purposes

Male ≥ 94 cm

Female ≥ 80 cm

South Asians Based on a Chinese, Malay and Asian-Indian population

Male ≥ 90 cm

Female ≥ 80 cm

Chinese Male ≥ 90 cm

Female ≥ 80 cm

Japanese Male ≥ 85 cm

Female ≥ 90 cm

Ethnic South and Central Americans Use South Asian recommendations until more specific data are available

Sub-Saharan Africans Use European data until more specific data are available

Eastern Mediterranean and Middle East (Arab) populations

Use European data until more specific data are available

Dit is een voorlopige tekst, W. van Oven en J. Hulst, GGZ Drenthe 2010 10