RI HTLIJN INFETIEZIEKTE ESTRIJDING VLAANDEREN – … · Furunkel en karbunkel Een furunkel...

///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 3.04.2018 Richtlijn infectieziektebestrijding Vlaanderen – Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA 1/17

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

RICHTLIJN INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING VLAANDEREN – STAPHYLOCOCCUS AUREUS-INFECTIES, INCLUSIEF MRSA

Basistekst: LCI 04.2009 Vlaamse versie: 08.2018 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Inhoudstafel

1 Algemeen 4

2 Ziekte 4

2.1 Verwekker 4 2.2 Pathogenese 5 2.3 Incubatieperiode 5 2.4 ziekteverschijnselen 6 2.4.1 Huidinfecties 6 2.4.2 Invasieve infecties 7 2.4.3 Toxinegemedieerde ziektebeelden 8 2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop 8 2.6 Immuniteit 9

3 Diagnostiek 9

3.1 Microbiologische diagnostiek 9 3.2 Overige Diagnostiek 9

4 Besmetting 10

4.1 Reservoir 10 4.2 Besmettingsweg 10 4.3 Besmettelijke periode 10 4.4 Besmettelijkheid 10

5 Desinfectie 10

6 Verspreiding 11

6.1 Risicogroepen 11 6.2 Voorkomen in de wereld 11 6.3 Voorkomen in België 11

7 Behandeling 11

8 Primaire preventie 12

8.1 Immunisatie 12 8.2 Algemene preventieve maatregelen 12

9 Maatregelen naar aanleiding van een geval 12

9.1 Bronopsporing 12 9.1.1 S. aureus 12 9.1.2 MRSA 13 9.2 Contactonderzoek 13 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënten en contacten 13 9.3.1 S. aureus 13 9.3.2 MRSA 13 9.4 Profylaxe 14 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf 14 9.5.1 S. aureus 14 9.5.2 MRSA 14

10 Overige activiteiten 15

10.1 Meldingsplicht 15 10.2 Inschakelen van andere instanties 15


10.3 Andere draaiboeken en richtlijnen 15 10.4 Beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal 15 Literatuur 15


1 Algemeen

De naam Staphylococcus is in 1881 bedacht door de Schotse chirurg Alexander Ogston, die dit micro-organisme

regelmatig aantrof in abcessen. Stafylokokken zijn grampositieve kokken (kogelbacteriën) die in druiventrosvorm

liggen (staphyle is het Griekse woord voor druiventros). Stafylokokken komen voor als commensale huidflora en

kunnen in twee hoofdgroepen worden ingedeeld: coagulase en niet-coagulase producerende stafylokokken.

Coagulase wordt voornamelijk geproduceerd door de soort Staphylococcus aureus. Niet-coagulase

producerende stafylokokken zoals S. epidermidis, vallen buiten het bestek van deze richtlijn. S. aureus kan

verschillende klinische ziektebeelden veroorzaken die tevens epidemische vormen kunnen aannemen. De

ziektebeelden wisselen sterk. Men kan S. aureus-infecties onderverdelen in oppervlakkige huidinfecties en

invasieve infecties. Onder de invasieve infecties worden ook diepe huidinfecties verstaan. Deze infecties

ontstaan zowel onder de algemene bevolking (community associated infecties), als in zorginstellingen

(nosocomiale of zorginfecties).

Deze richtlijn behandelt vooral community associated infecties, welke voornamelijk huidinfecties betreffen. S.

aureus-voedselvergiftiging is geen infectie maar een intoxicatie en wordt daarom beperkt behandeld in deze

richtlijn. De maatregelen bij methicilline resistente S. aureus (MRSA) zijn deels gelijk aan de maatregelen bij

methicilline gevoelige S. aureus.

2 Ziekte

2.1 VERWEKKER

Het geslacht Staphylococcus omvat meer dan 20 soorten. S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus en S.

saprophyticus worden bij de mens het meest geïsoleerd. Het ziekmakende en verspreidende vermogen van een

S. aureus-stam wordt grotendeels bepaald door de aanwezigheid van virulentiefactoren, zoals de exotoxinen

Toxische Shock Syndroom Toxine-1 (TSST-1) en het Panton-Valentine Leukocidine (PVL).

Exotoxinen

Het exotoxine TSST-1 is een superantigeen dat door aspecifieke activatie van T-lymfocyten het Toxische Shock

Syndroom veroorzaakt. PVL is een S. aureus-exotoxine dat kan leiden tot abcederende en necrotiserende

infecties van de huid, subcutaan weefsel en de longen. De laatste jaren is wereldwijd vooral een toename te zien

van infecties van de huid en weke delen met PVL-positieve S. aureus-stammen. PVL-productie kan zowel

voorkomen bij MRSA als bij methicilline-gevoelige S. aureus (MSSA). Algemeen is minder dan 5% van de S. aureus-

stammen PVL-positief. Echter, het merendeel van de S. aureus-stammen (in de tweede lijn) die geassocieerd zijn

met abcederende infecties die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan, zijn PVL-positief. In hoeverre het PVL-toxine

zelf verantwoordelijk is voor de bovengenoemde ziektebeelden is nog onduidelijk. Andere geassocieerde toxines

spelen eveneens een essentiële rol.

MRSA

Methicillineresistentie berust op de aanwezigheid van het mecA-gen in S. aureus. Dit gen codeert voor de

productie van een gemodificeerd penicillinebindend eiwit, het PBP-2a, dat een verminderde affiniteit

bewerkstelligt voor betalactam-antibiotica. Dit resulteert in een ongevoeligheid voor alle betalactam-antibiotica,

met uitzondering van enkele recente producten zoals ceftaroline (Mélard, et al. 2013). Vermoed wordt dat het

mecA-gen afkomstig is van coagulasenegatieve stafylokokken en dat overdracht van het mecA-gen slechts

uitzonderlijk optreedt. Het mecA-gen komt wisselend tot expressie, wat kan resulteren in verschillende minimale

inhiberende concentraties (MIC) voor betalactam-antibiotica. S. aureus met het mecA-gen worden beschouwd

als MRSA, ongeacht de hoogte van de MIC (µg/mL).


Meer recent werd de aanwezigheid van het mecC-gen, homoloog aan mecA, bij MRSA beschreven (Gavin et al.,

2014). In België zijn de mecC positieve MRSA stammen tot op heden zeldzaam (<1%), en produceren ze geen

exotoxines (PVL, TSST-1) (Deplano et al., 2014).

Men onderscheidt drie verschillende soorten MRSA: community associated MRSA (CA-MRSA), healthcare

associated MRSA (HA-MRSA), livestock associated MRSA (LA-MRSA)

In ons land is de ziekenhuis-verworven MRSA (healthcare associated MRSA, HA-MRSA) de meest frequente

MRSA (Vandendriessche et al., 2013). De eerste methicilline resistente stam werd in 1961 in het Verenigd

Koninkrijk beschreven.

Sinds de jaren 80 werden o.a. in Australië een aantal uitbraken van MRSA beschreven bij personen zonder

eerdere opname in een ziekenhuis en zonder contacten met gezondheidszorg. Deze community associated

MRSA (CA-MRSA) zorgt in toenemende mate wereldwijd, dus ook bij ons, voor MRSA-infecties in de

gemeenschap bij jonge gezonde mensen. Deze vorm van MRSA geeft aanleiding tot abcessen, furunkels, infecties

van de weke delen en eerder zeldzaam, tot een necrotiserende pneumonie met slechte prognose. Er zijn ook al

uitbraken beschreven van CA-MRSA onder andere in zorginstellingen (De Leo et al., 2010)

Ook varkens en vleeskalveren, en in mindere mate pluimvee en andere boerderijdieren, vormen een reservoir

voor MRSA, de zogenaamde ‘livestock associated MRSA (LA-MRSA)’. Personen in contact met de veehouderij

(dierenartsen, veehouders, …) hebben een verhoogde kans om drager te zijn van LA-MRSA, en dit met soms hoge

prevalentiecijfers (Vandendriessche et al., 2013; Garcia-Graells et al., 2012; Denis et al., 2009).

2.2 PATHOGENESE

De pathogenese verschilt per ziektebeeld. Een S. aureus-infectie leidt over het algemeen tot een etterende

ontsteking.

Er werden 3 klassieke types van dragers beschreven, de persistente (20-25% van de bevolking), de intermediaire

dragers (55-60%), en de niet dragers (20%). Normaal gesproken leidt dragerschap zelden tot infecties.

Infecties kunnen zowel endogeen als exogeen zijn. Dragerschap kan in combinatie met lokaal (vb. wondjes) of

algemeen verminderde weerstand (vb. pasgeborene, diabetes, immunogecomprommiteerden) aanleiding geven

tot endogene (oppervlakkige of diepe) infecties. Exogene infecties worden veroorzaakt door besmetting met

een S. aureus-stam van een extern reservoir.

Bacteriëmieën door S. aureus veroorzaken in ongeveer één derde van de gevallen secundaire infectiehaarden,

met onder andere osteomyelitis, metastatische abcessen en endocarditis als gevolg. Vaak is bij invasieve S.

aureus-infecties de toegangsweg niet te achterhalen. Dit zijn zogenaamde cryptogene infecties.

Bloedstroominfecties kunnen gepaard gaan met een aanzienlijke sterfte.

Gehanteerde begrippen in deze richtlijn:

• (MR)SA-dragerschap: de bacterie is (langdurig) bij een persoon aanwezig op plaatsen van het lichaam waar

hij natuurlijk voorkomt zonder tekens van infectie (bv: neus, keel en huid).

• (MR)SA-kolonisatie: Gelijk aan (MR)SA dragerschap uitgezonderd dat de bacterie voorkomt in sites waar hij

normaal niet voorkomt (bv: urine).

• (MR)SA-infectie: betreft de infectie ten gevolge van (MR)SA. Bij infectie heeft men ziekteverschijnselen zoals

beschreven in paragraaf 2.4.

2.3 INCUBATIEPERIODE

Gezien dragerschap is het moeilijk om een incubatieperiode te definiëren voor S. aureus.


Bij nosocomiaal verworven MRSA gaat het om een infectie met of een dragerschap van MRSA, verworven in het

ziekenhuis, dus niet aanwezig bij opname en niet in de voorgeschiedenis tijdens de voorbije 12 maanden. Eerste

MRSA positieve kweek meer dan 48 uur na opname (Hoge Gezondheidsraad, 2005).

2.4 ZIEKTEVERSCHIJNSELEN

2.4.1 Huidinfecties

Folliculitis

Een folliculitis is een oppervlakkige purulente ontsteking van een haarzakje en naaste omgeving. Deze ontsteking

uit zich klinisch als enkele rode, verheven, pijnlijke laesies, rond een haarzakje. Er zijn geen algemene

verschijnselen. Een enkele keer komt uitgebreide folliculitis voor in het baardgroeigebied (sycosis barbae).

Furunkel en karbunkel

Een furunkel (steenpuist) is een diepe ontstekingshaard in het onderhuids weefsel die zich ontwikkelt vanuit een

voorheen bestaande folliculitis . Dit type infectie komt voor op de behaarde huid (vooral op gezicht, nek, oksels

en billen). De infectie begint als een pijnlijke puist, die zich snel ontwikkelt tot een warme, pijnlijke, verheven en

geïndureerde laesie met een diameter van 1 tot 2 cm. In een later stadium verschijnt centraal een gelige punt.

Deze puisten kunnen spontaan openbarsten en pus afscheiden, waarna genezing optreedt. Regelmatig komen

satelliet (omringende) laesies voor en kunnen furunkels ontstaan op andere lokalisaties, vaak door

zelfbesmetting. Meestal zijn er geen algemene ziekteverschijnselen, behalve bij uitgebreide furunculose. Men

spreekt van furunculose bij meer dan 4 furunkels tegelijk of meer dan 4 furunkels per jaar (recurrente vorm).

Een karbunkel (negenoog) is dieper gelegen dan een furunkel en is een verzameling van furunkels. Doorbraak

naar diepere lagen en laterale verbreiding leidt tot evacuatieopeningen in de omgeving. Uiteindelijk ontstaat

centraal een necrotische krater, welke geneest door granulatievorming. Meestal gaat de ontwikkeling van een

karbunkel gepaard met koorts (eventueel piekend en met koude rillingen) en malaiseklachten.

Impetigo

Impetigo (krentenbaard) is een oppervlakkige, zich uitbreidende infectie van de huid. Deze infectie komt meestal

voor op de blootgestelde huid (gezicht en benen) van kinderen. Ook streptokokken kunnen impetigo

veroorzaken, dit is in ongeveer 10% van de gevallen aangetoond. Impetigo begint als een rode vlek, waar

uiteindelijk blaarvorming optreedt met daarin een wittige vloeistof. Deze blaar barst snel open en laat dan een

gelige dikke natte korst achter (diameter >1 cm) met daaromheen erytheem (roodheid). De meeste kinderen

hebben meerdere laesies in verschillende stadia. De laesies genezen zonder littekenvorming. Er zijn meestal geen

algemene ziekteverschijnselen, soms worden reactieve lymfeklieren gevonden. Impetigo kan voorkomen als

secundaire infectie bij constitutioneel eczeem en bij een varicella-zoster virus infectie. Hierbij kunnen patiënten

ernstig ziek zijn met hoge koorts.

Pemphigus neonatorum (staphylococcal scalded skin syndroom, SSSS)

Pemphigus neonatorum is een zich sterk uitbreidende oppervlakkige huidinfectie bij neonaten en jonge

kinderen, zelden bij volwassenen. Verspreid over de huid komen met pus gevulde blaren en/of blaasjes voor.

Onder invloed van S. aureus-exotoxinen (exfoliatine A of B) laat de huid los. Dit kan aangetoond worden door

licht te wrijven over de huid, het zogeheten teken van Nikolsky.

Hydradenitis suppurativa (acne inversa)

Hydradenitis suppurativa is een recidiverende etterende infectie van de apocriene zweetklieren. Het klinisch

beeld lijkt op dat van acne conglobata. Deze infectie kan zich voordoen in de oksels, in het perineum of in het

genitaal gebied. Naast stafylokokken worden vaak streptokokken, Proteus, E. coli en anaeroben aangetroffen; bij

de helft van de patiënten wordt geen verwekker gekweekt.


Mastitis puerperalis

Een zwelling en stase in de borstklier predisponeren tot mastitis puerperalis. De ontsteking ontstaat meestal in

de eerste twee tot drie weken na de bevalling en gaat gemakkelijk over tot abcedering.

Paronychium en panaritium

Paronychium is een infectie van de nagelwal, zich uitend in zwelling en roodheid van dit gebied. Panaritium is

een infectie aan de buigzijde van de vinger. Panaritium kan zich zeer snel in de diepte uitbreiden en osteomyelitis,

gewrichten peesontstekingen veroorzaken.

Wondinfectie – postoperatieve wondinfectie

Een door S. aureus geïnfecteerde chirurgische of traumatische wond is pijnlijk, wordt toenemend rood en

gezwollen en vormt uiteindelijk pus. Bij chirurgische wonden is het van belang te bepalen hoe diep deze infectie

is om een adequate therapie in te kunnen stellen.

Cellulitis

Cellulitis is een zich plotseling uitbreidende infectie van de huid en het onderhuidse vet. Wondjes, ulcera en

furunkels predisponeren tot het ontwikkelen van cellulitis. Binnen enkele dagen ontstaat rondom de laesie lokale

pijn en roodheid, die snel verergert. Het gebied kan zeer uitgebreid in omvang zijn, is rood, warm en gezwollen.

In tegenstelling tot erysipelas (vnl. veroorzaakt door Streptococcus pyogenes) zijn de grenzen van de laesie niet

verheven en niet scherp begrensd, hoewel het onderscheid tussen erysipelas en cellulitis lastig kan zijn. Regionale

lymfadenopathie is normaal, en bacteriëmie kan ontstaan. Ook kunnen zich lokaal abcessen ontwikkelen.

Daarnaast hebben de patiënten koorts, malaise en vaak koude rillingen.

2.4.2 Invasieve infecties

Sepsis en endocarditis Een bloedstroominfectie door S. aureus ontstaat secundair aan een lokale infectie met dit micro-organisme, of vanuit een endovasculaire haard. De geïnfecteerde foci kan men verdelen in extravasculair (cellulitis, ulcera, brandwond en dergelijke) en intravasculair (perifere of centraal veneuze katheter, intraveneus drugsgebruik). In 10 tot 20% van de gevallen kan geen oorzakelijke focus worden gevonden. Bij een bacteriëmie is het belangrijk om een endocarditis, een epiduraal abces en/of een spondylodiscitis uit te sluiten. Het algemeen klinisch beeld is dat van een plotseling zeer zieke patiënt met koude rillingen en snel stijgende temperatuur. Vaak klaagt de patiënt over gewrichtspijnen. Indien behandeling met antibiotica niet tijdig wordt gestart, kunnen metastatische ontstekingshaarden en orgaanfalen ontstaan. Deze haarden kunnen in elk orgaan ontstaan maar hebben een voorkeur voor de nieren, longen, lange pijpbeenderen (kinderen) en wervels (volwassenen), en kunnen gaan abcederen. Een S. aureus-sepsis heeft een hoge letaliteit. Endocarditis is een ernstige infectie van één van de hartkleppen, die langdurig met intraveneuze antibiotica dient te worden behandeld, eventueel met hartklepvervanging. Bij een S. aureus-bacteriëmie moet, zoals reeds vermeld, een endocarditis worden uitgesloten. Klinisch kan men in 20 tot 50% van de gevallen huidlaesies aantreffen, zoals splinterbloedinkjes (nagels), petechiën (conjunctiva, extremiteiten) en tekenen van vasculitis (oslerknobbeltjes en janewaylaesies). Een S. aureus endocarditis kan fulminant verlopen maar een ook een endocarditis lenta-achtig beeld geven. Meestal is de endocarditis linkszijdig. In geval van intraveneus drugsgebruik moet men aan rechtszijdige endocarditis denken. Een dergelijke patiënt kan zich presenteren met een abcederende pneumonie. Abcessen Een abces (etterbuil) is een puscollectie in een niet eerder bestaande ruimte. S. aureus-abcessen ontstaan lokaal, secundair aan een (oppervlakkige) huid- of weke deleninfectie, of op afstand als gevolg van een bacteriëmie. Klinische symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid van het abces. Niet adequaat of onbehandelde abcessen resulteren meestal in recidiverende bloedstroominfecties (bacteriëmieën).

Pneumonie


Stafylokokkenpneumonie kan ontstaan na een virale luchtweginfectie (meestal influenza) of ten gevolge van een bacteriëmie. Een stafylokokkenpneumonie heeft een abcederend beloop en vorming van empyeem. Men moet bedacht zijn op een S. aureus-pneumonie (mogelijk als complicatie van een rechtszijdige endocarditis) bij intraveneus drugsgebruikers met een pneumonie die niet overgaat met standaardtherapie. Op de longfoto ziet men multipele consolidaties en/of een pleura-empyeem. Zeer zelden kan S. aureus, bij aanwezigheid van een specifieke virulentiefactor,PVL, necrotiserende pneumonieën geven bij gezonde personen. Osteomyelitis Osteomyelitis (botinfectie) kan na een bacteriëmie ontstaan of na een infectie ten gevolge van een lokaal trauma. Bij kinderen treedt osteomyelitis vooral op in de lange pijpbeenderen en begint gewoonlijk in de metafyse na een bacteriëmie. Bij volwassenen treedt osteomyelitis meestal op na een trauma of als diepe, postoperatieve wondinfectie na implantatie van kunstmaterialen. Hematogene uitzaaiing gaat bij volwassenen vooral naar de wervels. Klinisch heeft men meestal koorts en lokaal pijn, vooral bij palpatie (betasting) of belasting.

Septische artritis

Septische artritis is een purulente (etterende) ontsteking van meestal één gewricht. S. aureus-artritis ontstaat

voornamelijk hematogeen of secundair na een ingreep in het gewricht. Klinisch ziet men een rood gezwollen en

pijnlijk gewricht, met pijn bij palpatie en beweging, en koorts. Meest voorkomende aangedane gewrichten zijn:

knie, heup, elleboog, schouder en interfalangeaal.

2.4.3 Toxinegemedieerde ziektebeelden

Toxische Shock Syndroom

Dit syndroom wordt gekenmerkt door hoge koorts, hypotensie, diffuus erythemateus exantheem met schilfering

en vervelling (handpalmen en voetzolen) en verschijnselen van één of meer orgaansystemen: braken en diarree,

conjunctivitis en faryngitis, hoofdpijn en verwardheid, en stoornissen in nieren leverfuncties. Dit syndroom

kwam rondom 1985 epidemisch voor, voornamelijk bij menstruerende vrouwen die nieuwe, sterk absorberende,

tampons gebruikten. Daarnaast is het een syndroom dat wel eens bij kinderen voorkomt. Toxische Shock

Syndroom wordt veroorzaakt door S. aureus-stammen die een specifiek exotoxine (TSST-1) produceren, dat

verantwoordelijk is voor de shockverschijnselen. Andere toxines zoals enterotoxines B en C kunnen ook TSS

veroorzaken.

Voedselintoxicaties

Stafylokokken kunnen enterotoxinen produceren die acute voedselintoxicaties kunnen veroorzaken. De

symptomen treden hier op 2-4 uur (1-8 uur) na inname van het voedsel: misselijk, braken en diarree. Hier vindt

geen mens-op-mens transmissie plaats. Risicovoeding : melkproducten (vb. banketbakkersroom, roomijs, geconcentreerde melk, melkpoeder, producten op basis van rauwe melk), charcuterie, kip. Vermeerdering in voeding door o.a.: niet respecteren koudeketen, warmteketen. Opgelet wanneer voeding op kamertemperatuur bewaard wordt zonder nadien gekookt te worden, bij gekookte producten die besmet worden na bereiding (vlees, vis, gevogelte, stoofpotjes), bij voeding die veel gemanipuleerd wordt tijdens bereiding.

2.5 VERHOOGDE KANS OP ERNSTIG BELOOP

Verhoogde kans op ernstig beloop hebben:

patiënten met chronische aandoeningen (peritoneale of hemodialyse, rheumatoide arthritis, diabetes);

immuno-incompetente patiënten (HIV infectie, kanker);

intraveneuze druggebruikers en alcoholverslaafden

pasgeborenen en ouderen;

patiënten met influenza;


patiënten die na een grote operatieve ingreep een Staphylococcus aureus- infectie ontwikkelen;

patiënten met waterpokkeninfectie.

2.6 IMMUNITEIT

De intacte huid en slijmvliezen vormen de belangrijkste weerstandsfactor tegen stafylokokkeninfecties. Hoewel

men frequent gekoloniseerd is met stafylokokken en antistoffen tegen dit micro-organisme heeft, beschermen

deze niet afdoende (antitoxische antistoffen tegen TSST-1 kunnen wel bescherming geven voor het toxische

shock syndroom). De immuunrespons treedt voornamelijk op door ingestie en inactivatie van S. aureus door

fagocyterende granulocyten. Dit heeft een etterige ontsteking tot gevolg.

3 Diagnostiek

3.1 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

De diagnostiek van infecties berust op het kweken van de stafylokok. Om in zorginstellingen dragerschap van S.

aureus in het algemeen of MRSA in het bijzonder aan te tonen, zijn naast de kweek ook enkele PCR-gebaseerde

methoden beschikbaar. Deze geven in ongeveer 2 uur resultaat en zijn geschikt als screeningsmethode, zodat de

nodige voorzorgsmaatregelen vroeg kunnen worden ingesteld. Bevestiging door middel van kweek is vooralsnog

noodzakelijk en vormt de basis voor een antibiogram. De momenteel (commercieel) beschikbare PCR-tests zijn

redelijk betrouwbaar voor het uitsluiten van MRSA-dragerschap. Voor invasieve of therapieresistente infecties

en bij het vermoeden van een MRSA-infectie wordt specifieke diagnostiek verricht door representatief materiaal

in te sturen voor kweek. Bij voorkeur dient dit te geschieden op een moment dat de patiënt (nog) geen antibiotica

gebruikt.

De PCR test wordt niet terugbetaald door het RIZIV en wordt dus niet in de ambulante setting gebruikt.

Nationaal Referentie Centrum (NRC):

U.Z. Erasmus

Route de Lennik 808

1070 Brussel

T 02 555 45 19 of 02 555 45 18 of 02 555 69 71

https://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/staphylococcus_aureus/default.aspx

3.2 OVERIGE DIAGNOSTIEK

De diagnose van uitwendige infecties kan vaak al worden gesteld op basis van het klinische beeld. Aanvullend

bloedonderzoek, zoals leukocytentelling, leukocytendifferentiatie en C-Reactive Protein (CRP)-bepaling, kunnen

de diagnose van een bacteriële infectie ondersteunen. Indien een patiënt tot een hoog risicogroep voor (MR)SA-

dragerschap behoort, is het aan te bevelen bij wondinfecties kweken af te nemen zodat aangetoond kan worden

of het een infectie met een MRSA of een gevoelige S. aureus betreft.

Bij verdenking op CA-MRSA of CA-MSSA kan de stam naar het NRC verzonden worden om productie van PVL op

te sporen. Voor meer details zie omzendbrief.

https://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/staphylococcus_aureus/default.aspx

https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/Informatiebrief%20artsen%20CA%20MRSA%2004012018.pdf


4 Besmetting

4.1 RESERVOIR

Mens en dier: onder andere hond, kat, paard, pluimvee, rund en varken.

4.2 BESMETTINGSWEG

Direct contact via de handen is de belangrijkste besmettingsweg. Daarnaast vindt verspreiding van stafylokokken

plaats door de lucht (op huidschilfers, aerosolen) of via secundaire bronnen in de directe omgeving (kleding,

beddengoed, speelgoed). S. aureus kan 7 dagen tot 7 maanden overleven in de omgeving en van hieruit

besmettingen veroorzaken (Kramer et al, 2006).

4.3 BESMETTELIJKE PERIODE

Niet van toepassing.

4.4 BESMETTELIJKHEID

Vanuit dragerschap (30% van de bevolking) kunnen infecties ontstaan (endogeen) en dit kan leiden tot infecties

bij anderen (exogeen). Zolang dragerschap bestaat, is er kans op verhoogde besmettelijkheid voor de patiënt zelf

en anderen. Mensen met geïnfecteerde huidlaesies verspreiden veel grotere aantallen S. aureus dan gezonde

neusdragers. Sommige individuen ‘strooien’ huidschilfers met S. aureus in hun omgeving. Meestal hebben deze

mensen een huidaandoening zoals eczeem, psoriasis of ichthyosis. Bij een epidemie is het belangrijk dergelijke

‘strooiers’ te identificeren. Ook individuen die neus- en perineumdrager zijn van S. aureus verspreiden grotere

aantallen S. aureus dan personen die elders met S. aureus zijn gekoloniseerd. In ziekenhuizen is de kans op

verspreiding en besmetting significant hoger dan daarbuiten: er zijn meer bronnen (dragers en geïnfecteerden)

en meer potentiële ‘portes d’entrée’ (wonden, katheters en dergelijke) aanwezig. Om een infectie te veroorzaken

zijn grote aantallen bacteriën nodig. In aanwezigheid van vreemde lichamen, zoals hechtingen en intravasculaire

katheters, daalt de minimale infectiedosis echter sterk. Stolsels, of vermindering van lokale doorbloeding in

wonden, hebben een soortgelijk effect. Stafylokokken zijn niet goed bestand tegen verhitting, maar wel tegen

uitdroging en bevriezing, waardoor zij lang (enkele maanden) buiten hun natuurlijke gastheren in het milieu

(bijvoorbeeld op haar, huidschilfers en stof of inerte materialen) kunnen overleven en nieuwe gastheren

bereiken.

5 Desinfectie

(zie: Richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg-Standaardmethoden)


6 Verspreiding

6.1 RISICOGROEPEN

S. aureus-stammen verspreiden zich optimaal tussen mensen die dicht op elkaar leven zoals in zorginstellingen

en binnen het gezinsverband. Overdracht van dier op mens kan voorkomen bij personen die in contact komen

met besmette dieren of karkassen.

Een verhoogd risico op infecties lopen:

personen die drager zijn van S. aureus;

pasgeborenen en ouderen;

personen met huidaandoeningen zoals eczeem, psoriasis, verwondingen en brandwonden;

patiënten met een verminderde weerstand (diabetes mellitus, mucoviscidose, chronische nierinsufficiëntie,

agammaglobulinemia, chronisch granulomateuze ziekte en leveraandoeningen);

intraveneuze drugsgebruikers;

patiënten met langdurig gebruik van een intraveneuze katheter, hemodialyse, peritoneaal dialyse, shunts

en chirurgie in het algemeen;

patiënten met een langdurige behandeling met immunosuppressiva (corticosteroïden, chemotherapie);

patiënten met een influenza-infectie;

patiënten met lichaamsvreemd materiaal zoals hechtingen en een externe fixator.

6.2 VOORKOMEN IN DE WERELD

S. aureus-infecties komen wereldwijd voor. De hoogste incidentie wordt gevonden in situaties waar veel mensen

zijn (crowding) en de persoonlijke hygiëne suboptimaal is. MRSA komt vooral voor in landen met een relatief

hoog antibioticagebruik. In Amerika en Japan zijn al meer dan 50% van de klinische S. aureus-isolaten methicilline

resistent. Het percentage MRSA onder de invasieve S. aureus-isolaten in Europa varieert van 1% in Zweden,

Noorwegen en Nederland, tot meer dan 40% in Roemenië, Portugal en Malta. In landen waar MRSA veel

voorkomt in ziekenhuizen is ook de prevalentie van MRSA onder de open bevolking aan het stijgen (1 à 3 %)

(ECDC, 2016).

6.3 VOORKOMEN IN BELGIË

In België wordt de surveillance van zorginfecties en antibioticumresistentie (NSIH) uitgevoerd door Sciensano.

De nationale incidentie van nosocomiaal-verworven MRSA was driemaal lager in 2014 dan in 2003 (daling van 4

gevallen/1000 opnames in 2003 naar 1.2/1000 opnames in 2014) (WIV 2014). In Vlaanderen daalde de incidentie

van nosocomiaal verworven MRSA van 2.4 gevallen (2004) naar 0.6 gevallen per 1000 opnames in 2014 (test

voor lineaire trend 2003-2014, cohorte van ziekenhuizen met min. 5 deelnames sinds 1994: jaarlijkse daling -0.21

nieuwe gevallen/1000 opnames, p<0.001).

In 2014 werd bij 13% van de opgenomen patiënten een opnamescreening voor MRSA uitgevoerd. De incidentie

bedroeg 6 patiënten die MRSA positief waren bij opname per 1000 opnames.

De proportie MRSA stammen uit klinische isolaten met S. aureus bij gehospitaliseerde patiënten daalde van

30,3% in 2004 naar 16.3% in 2014.

7 Behandeling

Bij oppervlakkige, gelokaliseerde infecties (niet impetigo), zonder koorts, volstaat goede wondverzorging en

goede hygiëne (handhygiëne en persoonlijke hygiëne).


Indien lichaamsvreemd materiaal een rol speelt bij de infectie wordt dit indien mogelijk verwijderd. Bij

uitgebreide laesies, met of zonder koorts, of bij invasieve infecties is lokale of systemische antibiotische therapie

geïndiceerd. Veel antibiotica dringen niet of zeer slecht door in etter (pus), of zijn daarin onwerkzaam. Purulente

laesies worden daarom in principe behandeld met (chirurgische) incisie en drainage. Gezien de frequente

penicillineresistentie (circa 80%) is de eerstelijnskeuze een penicillinase-resistente penicilline, zoals

flucloxacilline. De dosis, toedieningsweg en duur zal bepaald worden in functie van de indicatie. Bij

overgevoeligheid voor penicillinen dient een deskundige te worden geraadpleegd voor het instellen van

adequate therapie.

Bij infecties waar toxinen een belangrijke rol spelen (Toxische Shock Syndroom) wordt geadviseerd een

deskundige te raadplegen, om bijvoorbeeld clindamycine (toxine remming) of gamma globuline toe te voegen.

Behandeling van MRSA-infecties vindt bijgevolg plaats in overleg met een arts-microbioloog of infectioloog. Ook

bij bekende MRSA-dragers of patiënten met een hoog risico op MRSA-dragerschap is het bij ernstige infecties

van belang om met de arts-microbioloog of infectioloog te overleggen. Het kan immers noodzakelijk zijn voor

een andere empirische therapie te kiezen (www.bcfi.be ).

8 Primaire preventie

8.1 IMMUNISATIE

Geen.

8.2 ALGEMENE PREVENTIEVE MAATREGELEN

Algemene persoonlijke hygiëne en correcte handhygiëne. Bij wondverzorging draagt men handschoenen. Om

besmetting van de omgeving te vermijden is het aan te raden wonden en huidletsels steeds goed afgedekt te

laten.

9 Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 BRONOPSPORING

Bij een epidemische verheffing (2 of meer gevallen, epidemiologisch aan elkaar gelinkt) met:

9.1.1 S. aureus

Bij een epidemische verheffing met PVL negatieve S. aureus infecties, moeten de bron(nen) en geïnfecteerde

contacten worden opgespoord en behandeld. Epidemiologische gegevens (bijvoorbeeld eerste ziektedag),

kweken en typering kunnen clustering aantonen en de mogelijke bron en verspreidingspatronen aanwijzen.

Bij een epidemische verheffing met PVL positieve S. aureus infecties, moeten de bron(nen) en contacten worden

opgespoord en zo nodig behandeld en vervolgens ook gedekoloniseerd. Epidemiologische gegevens

(bijvoorbeeld eerste ziektedag), kweken en typering kunnen clustering aantonen en de mogelijke bron en

verspreidingspatronen aanwijzen.

http://www.bcfi.be/


9.1.2 MRSA

- Ziekenhuis: zie richtlijn BICS (2005) en tussenadvies HGR MDRO (2017).

- Woonzorgcentrum: zie richtlijn BICS (2005).

- Andere:

Bij een epidemische verheffing met PVL positieve MRSA infecties, moeten de bron(nen) en contacten

worden opgespoord en zo nodig behandeld en vervolgens ook gedekoloniseerd. Epidemiologische

gegevens (bijvoorbeeld eerste ziektedag), kweken en typering kunnen clustering aantonen en de

mogelijke bron en verspreidingspatronen aanwijzen.

9.2 CONTACTONDERZOEK

Zie 9.1

9.3 MAATREGELEN TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN EN CONTACTEN

9.3.1 S. aureus

De te nemen maatregelen bij zowel PVL positieve als negatieve S. aureus staan beschreven in de folder CA MRSA

of MSSA.

Bij een epidemische verheffing in een collectiviteit, zie onderstaande maatregelen bij MRSA.

Gezinssituatie

Bij een patiënt met S. aureus-infectie wordt alleen de betrokken patiënt indien nodig (infectie) behandeld, zo

nodig in overleg met de microbioloog of infectioloog. Overige maatregelen zijn niet nodig, tenzij verspreiding van

S. aureus-infecties is aangetoond (zie 9.1 - 9.2).

Indien er sprake is van een PVL+ S. aureus of recidiverende PVL-negatieve S. aureus, moet de patiënt na

behandeling ook gedekoloniseerd worden (zie omzendbrief / folder CA MSSA).

In geval van recidiverende huidletsels met PVL + S. aureus of een uitbreiding binnen het gezin, moeten naast de

patiënt (na behandeling) ook de gezinsleden mee gedekoloniseerd worden, ongeacht of deze drager zijn of niet.

Deze dekolonisatie start voor alle gezinsleden op één zelfde dag, nadat alle huidletsels genezen zijn.

Collectiviteit

Bij een uitbraak met S. aureus in een collectiviteit – bronopsporing en contactonderzoek (zie 9.1 en 9.2)

9.3.2 MRSA

Gezinssituatie

Bij een patiënt met een MRSA infectie wordt alleen de betrokken patiënt behandeld, zo nodig in overleg met de

microbioloog of infectioloog. Na de behandeling moet de patiënt ook gedekoloniseerd worden.

http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/v2/files/2313/8195/2859/MRSANL2005.pdf

https://www.health.belgium.be/nl/advies-9277-mdro

http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/v2/files/9013/8195/2859/def_version_NL_MRSA_WZC.pdf

https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/2017_MRSA-MSSA.pdf





In geval van recidiverende huidletsels met PVL + MRSA of een uitbreiding binnen het gezin, moeten naast de

patiënt (na behandeling) ook de gezinsleden mee gedekoloniseerd worden, ongeacht of deze drager zijn of niet.

Deze dekolonisatie start voor alle gezinsleden op één zelfde dag, nadat alle huidletsels genezen zijn (zie

omzendbrief / folder CA MSSA).

Collectiviteit

- Ziekenhuis: zie richtlijn BICS (2005) en tussenadvies HGR MDRO (2017).

- Woonzorgcentrum: zie richtlijn BICS (2005).

- Ander type collectiviteit:

Bij één patiënt met een MRSA infectie wordt alleen de betrokken patiënt behandeld, zo nodig in overleg

met de microbioloog of infectioloog. Na de behandeling moet de patiënt ook gedekoloniseerd worden.

(Haut Conseil de la santé publique,2014).

In geval van een epidemische verheffing (2 of meer gevallen) van MRSA, moet bronopsporing en

contactonderzoek uitgevoerd worden (zie 9.1 en 9.2)

9.4 PROFYLAXE

Zie bovenstaande tekst

9.5 WERING VAN WERK, SCHOOL OF KINDERDAGVERBLIJF

9.5.1 S. aureus

Kinderen met impetigo mogen in principe school of kinderdagverblijf bezoeken. In uitzonderingsgevallen kan het

team Infectieziektebestrijding adviseren om in een schoolklas of in een groep van een kinderdagverblijf waar

meerdere (> dan 3 bevestigde gevallen in een maand) kinderen impetigo hebben, óf wanneer een kind

uitgebreide laesies heeft, de kinderen/het kind pas toe te laten 24 tot 48u na start van behandeling met

antibiotica of als de blaasjes zijn ingedroogd. Ingedroogde blaasjes zijn niet besmettelijk.

Kinderen of personen, waarbij de handen wondhygiëne niet kan worden gegarandeerd, of waarbij het letsel

niet/onvoldoende kan worden afgedekt, niet naar de kinderopvang/school/instelling/werk laten gaan

tot de wonde genezen is.

Niet deelnemen aan contactsporten en sporten waarbij toestellen gedeeld worden. Ook het gebruik van wellness

(inclusief massages) en zwembaden zijn tot genezing van het letsel niet toegestaan

9.5.2 MRSA

Kinderen of personen, waarbij de handen wondhygiëne niet kan worden gegarandeerd, of waarbij het letsel

niet/onvoldoende kan worden afgedekt, niet naar de kinderopvang/school/instelling/werk laten gaan

tot de wonde genezen is.

Niet deelnemen aan contactsporten en sporten waarbij toestellen gedeeld worden. Ook het gebruik van wellness

(inclusief massages) en zwembaden zijn tot genezing van het letsel niet toegestaan



http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/v2/files/2313/8195/2859/MRSANL2005.pdf

https://www.health.belgium.be/nl/advies-9277-mdro

http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/v2/files/9013/8195/2859/def_version_NL_MRSA_WZC.pdf


10 Overige activiteiten

10.1 MELDINGSPLICHT

Geen tenzij bij een epidemische verheffing.

10.2 INSCHAKELEN VAN ANDERE INSTANTIES

/

10.3 ANDERE DRAAIBOEKEN EN RICHTLIJNEN

- WIP-richtlijn ‘Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie in verpleeghuis en woonzorgcentrum’

www.wip.nl (accessed 13/09/13)

- WIP-richtlijn ‘MRSA, ziekenhuis’, www.wip.nl (accessed 13/09/13)

- WIP-richtlijn ‘Richtlijnen ten behoeve van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking’

www.wip.nl (accessed 13/09/13)

- WIP-richtlijnen ‘MRSA, Thuiszorg’, ‘MRSA, verpleeghuis’ en ‘MRSA, verzorgingshuis’, www.wip.nl

(accessed 13/09/13)

- HGR-richtlijn ‘Aanbevelingen inzake preventie, beheersing en aanpak van patiënten die drager zijn van

tegen antibiotica multiresistente bacteriën (MDRO) in zorginstellingen’,

https://www.health.belgium.be/nl/hoge-gezondheidsraad (accessed 25/05/18)

- HGR-richtlijn ‘Richtlijnen voor de beheersing en preventie van overdracht van methicilline-resistente

Staphylococcus Aureus (MRSA) in Belgische ziekenhuizen’,


- HGR-richtlijn ‘Aanbevelingen inzake handhygiëne tijdens de zorgverlening’


10.4 BESCHIKBAAR VOORLICHTINGS- EN INFORMATIEMATERIAAL

- Folder CA-MRSA, https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/2017_MRSA-

MSSA.pdf (accessed 25/05/18)

LITERATUUR

− Baba T. et al. Genome and virulence determinants of high virulence community acquired MRSA.

Lancet 2002;359:1819-1827.

− De Leo et al. Community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus. The Lancet. 2010. May 1;

375(9725): 1557–1568 − Denis O, Suetens C, Hallin M, Catry B, Ramboer I, Dispas M, Willems G, Gordts B, Butaye P, Struelens MJ.

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST398 in swine farm personnel, Belgium. Emerg Infect Dis. 2009 Jul;15(7):1098-101. doi: 10.3201/eid1507.080652. PubMed PMID: 19624929; PubMed Central PMCID: PMC2744256.

http://www.wip.nl/

https://www.health.belgium.be/nl/hoge-gezondheidsraad






− Deplano A, Vandendriessche S, Nonhoff C, Denis O. Genetic diversity among methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates carrying the mecC gene in Belgium. J Antimicrob Chemother. 2014 Jun;69(6):1457-60. doi: 10.1093/jac/dku020. Epub 2014 Feb 12. PubMed PMID: 24526516.

− European Center of Disease Control. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe. EARS-Net 2016. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AMR-surveillance-Europe-2016.pdf, last accessed on 8/6/2017.

− Garcia-Graells C, Antoine J, Larsen J, Catry B, Skov R, Denis O. Livestock veterinarians at high risk of acquiring methicillin-resistant Staphylococcus aureus ST398. Epidemiol Infect. 2012 Mar;140(3):383-9. doi: 10.1017/S0950268811002263. Epub 2011 Nov 15. Review. PubMed PMID: 22082716.

− Gavin K. Paterson, Ewan M. Harrison, and Mark A. Holmes. The emergence of mecC methicillin-resistant Staphylococcus aureus Trends Microbiol. 2014 Jan; 22(1): 42–47.

− Gezondheidsraad. MRSA-beleid in Nederland. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr

2006/17.

− Gillet Y. et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-

Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients.

Lancet 2002; 359;753-759.

− Goettsch W, Geubbels E, Wannet W, Hendrix MGR, Wagenvoort JHT, Neeling AJ de. MRSA in

Nederlandse verpleeghuizen 1989-1998: Een inventarisatie van gegevens uit het

streeklaboratorium resistentiepeilingsproject. Infectieziekten Bulletin 2002:11(1):1-4.

− Gordon RJ, Lowy FD. Pathogenesis of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection. Clinical

Infectious Diseases 2008;46;350 – 359.

− Haut Conseil de la santé publique. Recommandations sur infections cutanées à SARM Co. Conduite à tenir

Devant des cas groupés 2014. https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=453 − Hawkes M, Burton M, Conly J, Nicolle L, Barry C, Ford-Jones EL. Community-associated MRSA. Superbug at our

doorstep. Canadian Medical association, 2007;176:54-56. − Hoepelman IM, Noorda J van der, Sauerwein R, Verbrugh HA. Microbiologie en Infectieziekten, tweede druk.

Bohn Stafleu Van Loghum 2002. − Hoge Gezondheidsraad. Richtlijnen voor de beheersing en preventie van overdracht van methicilline-resistente

Staphylococcus aureus (MRSA) in Belgische ziekenhuizen. (juni 2005) (HGR 7725) https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/4448393/Richtlijnen%20voor%20de%20beheersing%20en%20preventie%20van%20overdracht%20van%20methicilline-resistente%20Staphylococcus%20Aureus%20%28MRSA%29%20in%20Belgische%20ziekenhuizen%20%28juni%2020.pdf (accessed june 8, 2018).

− Jans B, Glupczynski Y, Denis O. Surveillance van antibioticaresistente bacteriën in Belgische ziekenhuizen. Jaarrapport 2011. IPH/EPI REPORTS Nr. 2012 – 025.

− Kessel RPM van, Dijk Y van, Nieuwenhuijs M. Stafylokokken in een opvanghuis. Infectieziekten Bulletin 2001;12(2).

− Kluytmans JAJW. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus: the key to preventing staphylococcal disease. Proefschrift (1996).

− Koning S. et al. Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ. 2002 Jan 26;324(7331):203-6.

− Kramer et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infectious Diseases, 2006; 6:130. − Lier A van. Een cluster van PVL positieve Community Acquired MRSA. Infectieziekten Bulletin 2006;17(3):109-111.

− Lina G. et al. Involvement of Panton-Valentine Leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis. 1999;29:1128-1132.

− Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. NEJM 1998;339(8):520-532. − Mélard A, Garcia LG, Das D, Rozenberg R, Tulkens PM, Van Bambeke F, Lemaire S. Activity of ceftaroline

against extracellular (broth) and intracellular (THP-1 monocytes) forms of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: comparison with vancomycin, linezolid and daptomycin. J Antimicrob Chemother. 2013 Mar;68(3):648-58. doi: 10.1093/jac/dks442. Epub 2012 Nov 27. PubMed PMID: 23188792.

− Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Reactie op het Gezondheidsraad advies MRSA. Kamerstuk, 21 augustus 2007.

− Morroy G et al. Een cluster van PVL-positieve community associated MRSA rond een schoonheidsspecialiste. Infectieziekten Bulletin 2007;18(7):232-233.

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AMR-surveillance-Europe-2016.pdf

https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=453

https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/4448393/Richtlijnen%20voor%20de%20beheersing%20en%20preventie%20van%20overdracht%20van%20methicilline-resistente%20Staphylococcus%20Aureus%20%28MRSA%29%20in%20Belgische%20ziekenhuizen%20%28juni%2020.pdf





− Prevost G. et al. Epidemiological data on Staphylococcus aureus strains producing synergohymenotropic toxins. J Med Microbiol 1995;42:45.

− Stacey AR, Endersby KE, Chan PC, Marples RR. An outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection in a rugby football team. Br J Sports Med. 1998;32(2):153-154.

− Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XI SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers. Amsterdam (2007)

− Timen A, Wannet W, Bos BJ, Heck M. Impetigo: de feiten op een rij. Infectieziekten Bulletin 2002;13(11):423-5.

− Vandendriessche S, Vanderhaeghen W, Soares FV, Hallin M, Catry B, Hermans K, Butaye P, Haesebrouck F, Struelens MJ, Denis O. Prevalence, risk factors and genetic diversity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carried by humans and animals across livestock production sectors. J Antimicrob Chemother. 2013 Jul;68(7):1510-6. doi: 10.1093/jac/dkt047. Epub 2013 Feb 20. PubMed PMID: 23429641.

− Vanderhaeghen W, Soares FV, Hallin M, Catry B, Hermans K, Butaye P, Haesebrouck F, Struelens MJ, Denis O. Prevalence, risk factors and genetic diversity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carried by humans and animals across livestock production sectors. J Antimicrob Chemother. 2013 Jul;68(7):1510-6. doi: 10.1093/jac/dkt047. Epub 2013 Feb 20. PubMed PMID: 23429641.

− Vonk AG, Vandenbroucke-Grauls CMJE. Methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de gemeenschap. NTVG 2007;151:401-7.

− Wannet WJB. et al. Bijzondere MRSA’s in Nederland. Stammen in het bezit van het Panton-Valentine Leucocidine (PVL) gen. Infectieziekten Bulletin 2003;14(3):72 – 73.

− Wannet WJB. et al. MRSA in Nederlandse ziekenhuizen: surveillanceresultaten 2005-2006 en recente ontwikkelingen. Infectieziekten Bulletin 2007;18(10):347-351.

− Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. Surveillance van antibioticaresistente bacteriën in Belgische ziekenhuizen – Jaarrapport 2014. http://www.nsih.be/download/MRSA/MRSA_ESBL_CPE_Y2014/RAPPORT_AMR_Y2014_NL.pdf

− Zetola N, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Review Community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. The Lancet Infectious Diseases 2005;5:275-286.

http://www.nsih.be/download/MRSA/MRSA_ESBL_CPE_Y2014/RAPPORT_AMR_Y2014_NL.pdf

RI HTLIJN INFETIEZIEKTE ESTRIJDING VLAANDEREN – … · Furunkel en karbunkel Een furunkel...

Documents

Transcript of RI HTLIJN INFETIEZIEKTE ESTRIJDING VLAANDEREN – … · Furunkel en karbunkel Een furunkel...