Review&Hepatologi&– Dokter%Post&–15&Juni&2021& · 2021. 7. 5. · 1....

Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD

Review Hepatologi – Dokter Post – 15 Juni 2021

1.  Sirosis hepa;s (Patofisiologi, Diagnosis, Komplikasi dan Tatalaksana) Slide terpisah

2.  Abses Liver (Amoeba & Pyogenik)

@annisazahra_sppd Slide >>>


Quick Review


Gejala Klinis : §  Demam §  Nyeri perut kanan atas §  Anoreksia §  Nausea vomiRng §  Hepatomegali §  Penurunan berat badan §  Batuk/ gerakan à memicu nyeri §  Penyebab :

§  Abses ha; amoeba §  Abses ha; pyogenik


Quick Review

§  Sekitar 20% pasien memiliki riwayat disentri dan 10% lainnya mengalami diare saat didiagnosis

§  Onset mendadak dg panas antara 38-‐40oC, kadang disertai menggigil dan berkeringat banyak

§  Nyeri pada perut atas, umumnya menetap dan kosntan, menjalar ke skapula dan lengan kanan, yang akan bertambah dg pernapasan dalam atau batuk, atau pasien miring ke kanan.


Quick Review

•  Pemeriksaan fisik : –  Hepatomegali. 80% abses ha; amoeba berada di lobus kanan –  Ikterus ringan –  Febris

•  Laboratorium : –  DL, bilirubin, SGOT/SGPT –  Serologi amoeba –  Feses lengkap –  Biopsi dinding abses

•  Pemeriksan pencitraan : –  Rontgen thorax : hemidiafragma kanan letak ;nggi –  Ultrasound –  CT scan abdomen


Quick Review


Quick Review

Empiema D yang terjadi akibat abses liver amoeba

Journal of Global Infec;ous Disease

Eleva;on of right hemi-‐diaphragm

Single large amoebic abscess

Three hepa;c amoebic abscesses



Quick Review

•  Abses ha; diameter 1-‐5 cm : terapi medikamentosa, bila respon nega;f dilakukan aspirasi

•  Abses ha; diameter 5-‐8 cm : aspirasi berulang •  Abses ha; diameter >8 cm : drainasae per kutan

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI


Quick Review


Quick Review


I. Carrier AsimtomaGk (luminal agent)

§  Iodoquinol 3x650 mg selama 20 hari §  Paromycin 3x500 mg selama 10 hari

II. ColiGs Akut

Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv) selama 5-‐10 hari ditambah bahan luminal yang sama

III. Abses HaG Amoeba

§  Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv selama 5-‐10 hari) §  Tinidazole 2g peroral §  Omidazol 2g peroral ditambah bahan luminal


Quick Review


Medikamentosa

§  Ampicillin §  Aminoglikosida §  Sephalosporin gen.3 §  Ampicillin-‐sulbactam §  Metronidazole

Non Medikamentosa

§  Drainase per kutan menggunakan indwelling drainage catheter pada abses berukuran >5cm

§  Pada mul;ple abses, abses yg berukuran besar saja yg didrainase. Sisa nya dg menggunakan an;bio;ka

§  Drainase dg pemebedahan : kasus dg kegagalan setelah drainase perkutan, ikterus yg ;dak membaik, penurunan fungsi ginjal, abses mul;lokuler

1. Wanita, 39 tahun, datang dengan keluhan nyeri di perut. Pasien ;dak dapat dengan tegas menunjukkan lokasi nyerinya. Dalam 1 tahun terakhir, nyeri dirasakan sebanyak 6 kali yang berlangsung sampai 3 minggu. Keluhan juga dirasakan terutama menjelang menstruasi. Buang air besar kadang-‐kadang cair. Nyeri hilang sebentar setelah buang air besar. Tidak didapatkan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri tekan pada daerah fossa iliaka kiri, bising usus normal dan pada rectal touche terdapat lendir, ;dak ada darah. Hasil pemeriksaan feses :Benzidine tes nega;f. Diagnosis paling mungkin pada pasien ini adalah: a.  Penyakit crohn b.  Koli;s tuberkulosis c.   Sindrom kolon iritabel d.  Koli;s ulsera;f e.  Penyakit diver;kular


Klinis : Nyeri perut. §  Pasien ;dak dapat menunjukkan

dg jelas lokasi nyeri. §  BAB kadang cair §  Nyeri membaik setelah BAB §  Benzidin test nega;f.

Keluhan nyeri yg subjek;f. Ingat ABCD : Abdominal pain, bloa;ng (mual, muntah, kembung, sebah), cons;pa;on, diare), KATA KUNCI : NYERI MEMBAIK SETALH KENTUT/BAB. Tidak ditemukan kelainan organik (benzidin test nega;f) A : Sindroma Kolon Iritabel

2. Seorang laki-‐laki usia 34 tahun, datang berobat ke Poliklinik Penyakit Dalam dengan keluhanBAB cair sejak 6 bulan, kadang bercampur darah, nyeri perut (+), terasa ada benjolan padaperut, pemeriksaan fisik kompos men;s, kaheksia, TD 100/70 mmHg, N 110, R 26x/mnt. Darihasil kolonoskopi didapatkan skip lesion, hasil biopsy cobblestone (+). Diagnosa utama pada pasien ini adalah: a.  Koli;s Ulsera;f b.   Crohn Disease c.  IBS predominan nyeri d.  Koli;s Infeksi e.  Koli;s Pseudomembran


Klinis : Nyeri perut. §  Diare + darah à hematocezia §  Teraba massa (+) §  Kaheksia : malnutrisi.

Menandakan adanya gangguan penyerapan makanan. Kadang disertai : anemia, hipoalbumin, gangguan pertumbuhan pd anak/remaja.

§  Kolonoskopi : skip lession + cobbestone (+) à gambaran khas Crohn disease

Keluhan nyeri perut + hematokezia. Yang pen;ng menger; Ddnya : -‐  Infeksi bakterial/parasit/virus -‐  Inflamasi usus : IBD -‐  Keganasan A : Crohn disease

3. Seorang laki-‐laki usia 52 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan BAB darah berwarna merah segar sejak 2 hari terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAB dan dubur terasa panas. Selama ini pasien ;dak suka makan sayur dan buah-‐buahan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjung;va anemis (-‐), benjolan di dubur yang dapat masuk ke dalam anus jika didorong dengan jari. Diagnosis pasien ini adalah a.  Hemoroid eksterna b.  Hemoroid interna derajat 1 c.  Hemoroid interna derajat 2 d.   Hemoroid interna derajat 3 e.  Hemoroid interna derajat 4


Klinis : hematokezia §  BAB dengan darah. Bagaimana

deskripsinya? o  Darah bercampur dengan

kotoran yg lembek : ca o  Darah keluar menetes

setelah kotoran keras yg keluar : hemoroid

o  Darah membentuk garis pada permukaan kotoran yg keras (blood streak) : fissura ani

§  Nyeri saat BAB : Hemoroid yg terinfeksi

§  Pola diet rendah serat §  PF : Benjolan di dubur yg dapat

masuk jika di dorong dg jari A : Hemoroid interna derajat 3

4. Seorang laki-‐laki usia 44 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan BAB darah berwarna merah segar sejak 8 hari terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAB dan dubur terasa panas. Selama ini pasien ;dak suka makan sayur dan buah-‐buahan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjung;va anemis (-‐), benjolan di dubur yang Gdak dapat masuk ke dalam anus jika didorong dengan jari. Penatalaksanaan hemoroid yang ;dak tepat adalah: a.  Hemoroid interna derajat 1 & 2 b.  Hemoroid interna derajat 2 & 3 c.  Hemoroid interna derajat 3 & 4 d.  Hemoroid interna derajat 3 e.   Hemoroid interna derajat 4


5. Seorang laki-‐laki 46 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan buang air besar darah segar, nyeri, dan dubur terasa panas saat selesai buang air besar, pasien juga mengeluh Gmbul benjolan pada anus yang dapat masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Pasien juga memiliki kebiasaan bermain HP atau membaca saat buang air besar. Diagnos;k pada pasien ini adalah a.  Hemoroid derajat 1 b.   Hemoroid derajat 2 c.  Hemoroid derajat 3 d.  Hemoroid derajat 4 e.  Carcinoma rec;


6. Seorang Laki-‐laki 35 tahun datang ke IGD dengan keluhan buang air besar darah segar, nyeri, dan dubur terasa panas saat selesai buang air besar, pasien juga mengeluh ;mbul benjolan benjolan pada anus yang dapat masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Pasien juga memiliki kebasaan mengedan saat buang air besar sulit, sebelum keluhan ini pasien berobat ke poliklinik pasien dikatakan menderita hemoroid. Tatalaksana pada pasien ini adalah a.  Skleroterapi b.  Fotokoagulasi Infra red c.  Pembekuan d.  Probe bipolar e.   Ardium


Klinis : BAB disertai darah segar, nyeri, dubur terasa panas. Benjolan (+) dapat masuk dg spontan à Hemoroid interna gr.2

Tatalaksana : Konserva;f Perubahan pola makan Ak;fitas fisik Jgn duduk terlalu lama di toilet Ardium : bekerja dg memperbaiki sirkulasi vena hemoroidalis, sehingga mengecilkan ukurannya.

7. Seorang perempuan berusia 35 tahun berobat ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan diare sejak 4 bulan dengan frekuensi 6-‐8 kali per hari disertai darah dan lendir. Berat badan turun sekitar 5 kg sejak sakit diare. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg; frekuensi nadi 88xper menit; frekuensi nafas 20x/ menit. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 9,6 g.dL; leukosit 5000/µL; LED 60 mm/jam; albumin 2,8 g/dL. Foto toraks dalam batas normal. Pasien kemudian dilakukan kolonoskopi dan didapatkan hiperemis pada kolon transversum distal sampai rektum. Hasil biopsi dari sediaan kolon dan rektum menunjukkan infiltrasi sel radang kronis pada lamina propria, dekstruksi kripta dan deplesi sel goblet. Dari data klinis di atas, terapi farmakologik yang paling tepat untuk pasien adalah: a.  Steroid dan an;bio;ka b.   Steroid dan mesalazine c.  An;bio;ka dan loperamid d.  An;bio;ka dan mesalazine e.  Loperamide, steroid, an;bio;ka, dan mesalazine


Klinis : Diare kronis + darah dan lendir. Anemia (+), hipoalbumin, LED 60. Hasil biopsi dari sediaan kolon dan rektum menunjukkan infiltrasi sel radang kronis pada lamina propria, dekstruksi kripta dan deplesi sel goblet. A: Ulsera;ve coli;s derajat ringan Tx : Steroid dan mesalazine (5-‐ASA) à Flow chart di slide lanjutan

Gambaran klinik UlseraGf KoliGs

Penyakit Crohn

Diare kronik ++ ++

Hematokezia ++ +

Nyeri perut + ++

Massa intra abdomen 0 ++

Fistulasi +/-‐ ++

Terjadi stenosis/striktur + ++

Keterlibatan usus halus +/-‐ ++

Keterlibatan rektum 85% 50%

Gejala ekstra intes;nal + +

Terjadi megakolon toxic + +/-‐


Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014

Quick Review

Gambaran Patologi IBD UlseraGf KoliGs Penyakit Crohn

Lesi anatomik bersifat segmental 0 ++

Sifat lesi mukosal Kon;nyu Skip lession

Dapat melibatkan semua lapisan dinding usus (transmural)

+/-‐ ++

Terjadi granuloma (cobblestone) 0 50%

Timbulnya fibrosis + ++

Terjadinya fistulasi +/-‐ ++



Quick Review

Gambaran Lesi Endoskopik IBD UlseraGf KoliGs Penyakit Crohn

Lesi inflamasi -‐  Bersifat kon;nyu -‐  Adanya sip area (mukosa normal di sekitar lesi) -‐  Keterlibatan rektum -‐  Lesi mudah berdarah -‐  Cobblestone appearance/pseudopolip

+++ 0 +++ +++ +

+ +++ + + +++

Sifat ulkus -‐  Terdapat pada mukosa yang inflamasi -‐  Keterlibatan ileum -‐  Lesi ulkus bersifat diskrit

+++ 0 +

+

++++ +++

Bentuk ulkus -‐  Diameter > 1 cm -‐  Dalam -‐  Bentuk linier (longitudinal) -‐  Aphtoid

+ + + 0

+++ +++ +++ ++++



Quick Review


Anamnesa : nyeri perut, BAB darah, diare kronis, gejala ekstraintes;nal (artri;s, uvei;s, pioderma gangrenosim, eritema nodusum, kolangi;s, gangguan nutrisi

(penurunan BB, gagal tumbuh). Episode ak;f-‐remisi-‐kronik-‐eksaserbasi

Pemeriksaan fisik : keadaan umum, status gizi, nyeri tekan abdomen, manifestasi ekstraintes;nal, RT (rectal toucher), fistula perianal

Laboratorium : Darah lengkap, LED, CRP, Feses lengkap, fecal calprotec7n

Pemeriksaan Pencitraan : foto polos perut, barium follow through, barium enema. Endoskopi, colonoskopi

Pemeriksaan histopatologi

TERAPI : Pengobatan umum suppor;f, terapi medikamentosa, terapi bedah

Alur Diagnosis Inflammatory Bowel Disease

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Ed.VI tahun2014, dengan modifikasi


Algoritma Terapi KoliGs UlseraGf (Konsesnsus Nasional 2011)


Prok;;s Ringan-‐sedang Sedang-‐berat Fuminan Megakolon toksik

Enema 5-‐ASA Atau Steroid Oral 5-‐ASA Oral steroid ±

oral 5-‐ASA Pembedahan

Perbaikan Ya : 5-‐ASA (profilaksis)

Tidak : + oral 5-‐ASA

Perbaikan Ya : 5-‐ASA profilaksis Tidak : oral steroid ±

oral 5-‐ASA

Perbaikan Ya : Tappering Oral

steroid ± oral 5-‐ASA

Tidak : rujuk, i.v steroid

Perbaikan Ya : 5-‐ASA (profilaksis) Tidak : rujuk

gastroenterologi

Perbaikan Ya : tappering steroid

+ 5-‐ASA Tidak : rujuk, i.v

steroid

Perbaikan Ya : Tappering Oral steroid +

oral 5-‐ASA Tidak : rujuk, imunosupresan (aza;oprin, sikosporin, MTX, infliximab, adalimumab),

pembedahan


Algoritma Terapi Penyakit Crohn (Konsesnsus Nasional 2011)


Perianal Ringan Sedang Perforasi Stenosis (obstruksi) Perdarahan ak;f Megakolon toksik Degenerasi maligna

Keadaan berat/ abses Oral 5-‐ASA Oral steroid ± oral 5-‐ASA

Rujuk i.V steroid An;bio;k Nutrisi total parenteral

Ya : surgikal Tidak : an;bio;k (Metronidazole 1-‐1,5g/hari atau ciprofloxacin

2x500mg/hari), rujuk gastroenterologi

Perbaikan Ya : 5-‐ASA profilaksis Tidak : oral steroid ±

oral 5-‐ASA

Perbaikan Ya : Tappering Oral

steroid ± oral 5-‐ASA

Tidak : rujuk, i.v steroid

Perbaikan Ya : tappering steroid

+ 5-‐ASA Tidak : rujuk, i.v

steroid

Perbaikan Ya : Tappering Oral steroid +

oral 5-‐ASA Tidak : rujuk, imunosupresan (aza;oprin, sikosporin, MTX, infliximab, adalimumab),

pembedahan

8. Berikut ini yang bukan merupakan kelompok populasi resiko ;nggi yang direkomendasikan untuk menjalani surveilans karsinoma sel ha; adalah:

a.  Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh A b.  Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh B c.  Semua pasien sirosis ha; Child-‐Pugh C d.   Semua pasien HepaGGs B kronik non-‐

siroGk berusia lebih dari 50 tahun e.  Semua pasien hepa;;s C kronik non-‐siro;k

dengan fibrosis ha; lanjut


Semua pasien dg fibrosis ha; lanjut dan sirosis merupakan populasi risiko ;nggi KHS. à memerlukan surveilans KHS. Untuk hepa;;s B kronis à lihat flow chart.

9. Seorang laki-‐laki datang berobat dengan keluhan perut membesar, (kesan sirosis hepa;s), dengan asites, lab albumin 2.1 g/dL, kemudian dilakukan parasintesis 7 Liter, beberapa hari pasca ;ndakan terjadi perburukan fungsi ginjal (krea;nin naik dari krea;nin awal. Dasar patofisiologi: a.   Disfungsi vaskuler / hemodinamik pasca

paracentesis b.  Vasodilatasi splanknik c.  Vasokonstriksi d.  Baketeremia e.  Gagal jantung kronis


Klinis : Sirosis hepa;s + asites + hipoalbumin. §  Tindakan parasintesis à

menyebabkan collaps vaskular à perfusi ke arteri renalis menurun, ditambah lagi keadaan hipoalbumin yg mendasarinya (tekanan onko;k pembuluh darah menurun)

A : Sindroma Hepatorenal

10. Seorang laki-‐laki, usia 65 tahun, mengeluh nyeri di perut kanan atas, mual dan muntah yang memberat sejak 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh berat badannya turun dan badan menjadi kuning. Pasien diketahui menderita Hepa;;s B sejak 2 tahun yang lalu namun ;dak dioba; dan pasien jarang kontrol ke dokter. Pasien terbatas dalam melakukan kegiatan sehari-‐hari. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos men;s, ikterik, hepatomegali dan shiuing dullnes (+) kesan asites. Hasil laboratorium didapatkan trombosit 98.000/µL, bilirubin 2.5 mg/dl, albumin serum 2.8 g/dl, INR 1.5. Hasil CT scan abdomen dengan kontras ;ga fase didapatkan gambaran mul;ple nodul hepar dengan ukuran bervariasi, yang menyangat kontras terutama di fase arteri dan early wash out di fase vena, didapatkan trombus vena porta dan limfadenopa; mul;pel intraabdominal. Apakah tatalaksana yang tepat pada pasien ini?

a.  Reseksi b.  Transplantasi ha; c.  TACE d.  Sorafenib e.   Terapi suporGf


Klinis : nyeri perut (+) -‐  Hepa;;s B -‐  Asites -‐  CT scan : masa hepar (+)

contrast enhancement pd vase arteri à khas hepatoma. Trombus vena porta (+), mul;pel limfadenopa; (+)

A : Hepatoma BCLC D Terapi : palia;f, terapi supor;f

11. Serorang perempuan 32 tahun datang dengan keluhan rasa lelah yang dirasakan sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan mata mulai tampak kuning disertai penurunan napsu makan karen rasa ;dak nyaman di perut, buang air besar cair,lendir dan darah disangkal. Demam 2 hari yang lalu,pasien mengoba; sendiri dengan paracetamol. Pemeriksaan Fisik didapatkan Ikterik,hepatosplenomegali, spider angiomata dan asites. Hasil laboratorium ALP > 2x normal, hiperbilirubinemia, Ig G meningkat, hipergamaglobulinemia, peningkatan aminotranferase. Indikasi Terapi Rela;f pada kasus pasien diatas adalah:

a.  Simptom berat, ikterik, artralgia AST < 10x normal b.  Simptom berat,nyeri perut, ikterik AST ≥ 10 x normal c.  Atralgia, Ikterik, AST ≥ 5 x normal (+) γ globulin ≥ 2x normal d.  Lelah, Artralgia, Ikterik, hepa;;s interface AST < 10x normal e.  AST ≥ 5 x normal (+) γ globulin ≥ 2x normal


12. Seorang wanita 18 tahun datang dengan keluhan diare. Diare telah terjadi 4 sampai 6 bulan. Disertai dengan riwayat mual, nyeri perut, dan kram perut. Pasien mengatakan BAB berbau busuk dan mengambang di toilet. DIare ini membaik dnegan puasa. Pada pemeriksaan penunjang terddapat lemak pada feses dan anemia defisiensi besi. Berikut ini yang menggambarkan diare tsb a. Diare akut inflamasi b. Diare akut non inflamasi c. Diare kronis malabsropsi d. Diare sekretoik kronis e. Semua salah


Klinis : diare kronis (durasi >4 minggu). Mual nyeri perut, kram perut. §  BAB berbau busuk (+)

mengambang (+) à fat (+) §  Anemia def besi : ada

malabsorbsi

A: Diare kronis malabsorbsi Kenapa bukan diare kronis sekretori? Karena kl murni sekretori ;dak ada lemak dalam feses.

13. Seorang pria 57 tahun dengan sirosis yang terbuk; dengan biopsi karena infeksi HCV, dengan pengobatan sofosbuvir/ledipasvir datang dengan nyeri perut dan demam selama 3 hari. Dia secara hemodinamik stabil tanpa ensefalopa;. Dia ;dak memiliki riwayat peritoni;s bakteri spontan (SBP) tetapi memenuhi kriteria untuk profilaksis SBP dan menggunakan ciprofloxacin se;ap hari. Parasentesis diagnosGk menunjukkan 500 sel berinG (75% neutrofil); kultur cairan dikirim. Manakah dari berikut ini adalah an;bio;k empiris terbaik untuk memulai dalam kasus ini? A. Sefriakson IV B. Siprofloksasin IV C. Vankomisin dan meropenem IV D. PO trimetoprim-‐sulfametoksazol E. Semua Benar


Klinis : Sirosis hepa;s + asites Parasintesis diagnos;k : sel 500 (75% neutrofil) A : Spontaneus Bacterial Peritoni;s Tx Ceuriaxone Atau DOC : Cefotaxim 2 g 2-‐3x/hari iv

14. Seorang wanita 60 tahun dengan sirosis yang disebabkan oleh penyakit ha; berlemak nonalkohol, riwayat perdarahan varises sebelumnya, asites refrakter (memerlukan parasentesis se;ap 2 minggu, sedang konsumsi furosemide dan spironolactone), dan kadar krea;nin serum awal 0,6 mg/dL datang dengan keluhan k e b i n g u n g a n d a n mu n t a h d e n g a n w a r n a s e p e r ; b u b u k k o p i . Esophagogastroduodenoscopy mengungkapkan tukak lambung dengan pembuluh yang terlihat, yang dibakar. Dia belum mendapat resusitasi cairan yang memadai, dan ;ngkat krea;nin serum tercatat 1,5 mg/dL; , dan tekanan arteri rata-‐rata (MAP) adalah sekitar 60 mmHg (yang mendeka; BP dasar nya). Manakah dari berikut ini yang merupakan langkah terbaik pertama dalam manajemennya? A. Gambar kultur darah dan berikan meropenem IV B. Tahan diureGk dan berikan albumin IV 1 g/kg C. Kurangi dosis beta-‐blocker D. Pindahkan dia ke ICU untuk norepinefrin dan octreo;de IV E. Pemberian me;ldopa


15. Seorang wanita 45 tahun dengan riwayat sirosis child C terkait alkohol dan penggunaan alkohol berkelanjutan datang dengan hematemesis. Dia ;dak memiliki riwayat varises esofagus. Dia awalnya hipotensi dengan BP 75/45 mmHg dan takikardi dengan denyut nadi 120/menit. Hemoglobinnya adalah 6,6 g/dL (dengan baseline 10 g/dL). Obat-‐obatan sebelum masuk adalah furosemide, spironolactone, lactulose, rifaximin, dan omeprazole. Dia diresusitasi dengan 2 unit sel darah merah dan dirawat di ICU untuk esophagogastroduodenoscopy , yang mengungkapkan varises esofagus grade 3 dengan tanda-‐tanda red wale posi;f. Manakah dari berikut ini akan menjadi manajemen yang paling tepat untuk pasien ini? A. Ligasi varises endoskopi dan beta-‐blocker nonselek;f B. B-‐blocker nonselek;f C. Penempatan tabung Sengstaken-‐Blakemore D. Transjugular intrahepa;k portosystemic shunt (TIPS) E. Semua salah


Klinis : Sirosis hepa;s datang dengan hematemesis. Perdarahan saluran cerna akut yg berat + syok hemoragik à hb 6.6 Kri;si soal : perlu ;dak furosemide dan spirola pada saat ini ? EGD : gambaran VE grade 3, dg red whale sign (+) à varises dg dinsing ;pis yang risiko ;nggi untuk bleeding. A : acute variceal bleeding. Apa tata laksana : -‐  Ocreo;de -‐  PPI, asam tranexamat,

an;bio;ka, lactulac, vit K -‐  Cek faal koagulasi à FFP ? -‐  Endoskopi terapeu;k à

emergency jika ;dak membaik dg tx konserfa;f

-‐  B-‐blocker ? Belum tepat diberikan saat ini

16. Seorang pria 50 tahun dengan sirosis terkait HCV (;dak ada riwayat esophagogastroduodenoscopy [EGD] atau skrining karsinoma hepatoseluler), hipertensi, dan diabetes mellitus datang dengan nyeri perut selama 5 hari. Dia secara hemodinamik stabil tanpa perubahan dalam serum bilirubin, INR, dan krea;nin dari baseline. Dilakukan CT dengan kontras IV, yang menunjukkan haG yang heterogen, asites dalam jumlah sedang, ;dak ada lesi ha; fokal, dan trombosis vena porta. Dia merasa sehat dan ingin dipulangkan ke rumah. Manakah dari berikut ini adalah rencana manajemen yang paling tepat untuk pasien ini? A. Rawat inap di rumah sakit untuk heparin IV B. Rawat inap untuk memantau perkembangan bekuan dan nyeri C. Dipulangkan ke rumah dengan CT berulang berulang dalam 1 bulan D. Skrining esofagogastroduodenoskopi untuk varises dan inisiasi anGkoagulasi E. Skleroterapi


Klinis : Sirosis hepa;s ec hepa;;s C + DM à datang dg nyeri perut 5 hari CT dengan kontras IV, yang menunjukkan haG yang heterogen, asites dalam jumlah sedang, ;dak ada lesi ha; fokal dan trombosis vena porta (+) A : SH + nyeri perut Dd acute trombosis vena porta ? Planning : -‐  EGD -‐  Inisiasi an;koagulan

17. Seorang wanita 56 tahun dengan riwayat sirosis sekunder untuk penggunaan alkohol dan gangguan penggunaan alkohol datang dengan dua episode hematemesis di rumah. Dia ;dak memiliki riwayat pendarahan. Dia menjalani skrining esophagogastroduodenoscopy 3 tahun yang lalu dan ;dak memiliki varises pada waktu itu. Dia saat ini konsumsi furosemide dan spironolactone. Tanda-‐tanda vital awalnya adalah sebagai berikut: nadi 110/menit, TD 90/56 mmHg, suhu 37°C, dan saturasi O2 98% pada udara ruangan. Pemeriksaan fisiknya terdapat darah kering di sekitar bibir, spider telangiectasias di dada, eritema palmaris, shiuing dullness dan splenomegali, dan 1+ untuk edema ekstremitas bawah. Dua IV line besar ditempatkan, dan dia diberi 2 L salin normal, dengan normalisasi tekanan darahnya. Sejak ;ba di UGD, dia ;dak mengalami hematemesis lebih lanjut. Dia diberikan IV pantoprazole, ceuriaxone IV, dan bolus octreo;de diiku; dengan infus octreo;de terus menerus. Manakah dari berikut ini yang merupakan langkah paling tepat berikutnya ? pengelolaan? A. Konsultasi gastroenterologi untuk esophagogastroduodenoscopy (EGD) B. Konsultasi radiologi intervensi untuk arteriografi dan kemungkinan coiling varises lambung C. Konsultasi radiologi intervensi untuk penempatan transjugularis pirau portosistemik intrahepa;k (TIPS) D. Penempatan tabung Sengstaken-‐Blakemore E. Semua salah


18. Laki-‐laki, 47 tahun, datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. Ikterus (+), asites (+), edema tungkai (+) bilateral. RPD: Pasien didiagnosis terinfeksi hepaGGs B kronik, 3 tahun yang lalu. TD: 110/60 mmHg, HR 56 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36 C. Laboratorium: Hb 10 g/dL, leukosit 4800 sel/mm3, trombosit 73000 sel/mm3. GDS 80 mg/dL, ALT 100, AST 66, BUN 35, SK 1.9. Patogenesis yang mendasari keluhan utama pasien benar di bawah ini, kecuali… a. Gangguan metabolisme amonia b. Peningkatan kadar merkaptan dalam tubuh c. Peningkatan kadar oktapamin dan feniletanolamin di otak d. Penurunan asupan glukosa di otak e. Peningkatan efek GABA pada sistem saraf pusat


19. Tatalaksana yang anda usulkan pada kasus nomor 18, kecuali a. Mengoba; penyakit dasar ha; b. Menghilangkan faktor pencetus c. Mengunrangi makanan yang mengandung lemak (protein) d. Supori} simptoma;s e. Menggunakan laktulosa


20. Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat untuk pemeriksaan radiologis pada abses ha; pyogenic, kecuali a. Dapat dilakukan dengan MRI dan CT scan b. Digunakan untuk eliminasi diagnosis banding kolesis;;s c. Diagnosis banding lain pada abses ha; piogenik adalah pankrea;;s d. Pada USG akan ditemukan lesi hiperekoik à abses ha; amoeba e. Pada CT scan akan nampak lesi dengan densitas rendah


21. Laki-‐laki, 36 tahun, datang dengan keluhan demam disertai nyeri perut kanan atas. Demam dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Demam ;nggi (+) hingga 39 C, naik-‐turun. Menggigil (+).Pemeriksaan Fisik: Hepatomegali (+). Ikterus (-‐). USG: lesi hipoekoik dengan dimensi 9 cm. An;bio;k lini pertama yang anda usulkan adalah… (abses haG amoeba) a. Kloramfenikol b. Thiamphenicol c. Ampisilin d. Metronidazol e. Meropenem


22. Komplikasi yang perlu diwaspadai pada kasus nomor 21, kecuali… a. Efusi pleura b. Empiema c. Fistula torakal d. Trombosis e. Edema paru


23. Wanita, 54 tahun, datang dengan keluhan nyeri ulu ha; sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dikeluhkan semakin berat saat makan, pasien juga mengeluh dada terasa terbakar. Nyeri ulu ha; menghilang ke;ka pasien minum obat antasida. Riwayat meminum obat NSAID dan jamu-‐jamuan disangkal. Pemeriksaan fisik normal, kecuali nyeri tekan epigastrium (+). Hasil gastroduodenoskopi: ulkus duodenum (+) dan pemeriksaan patologi ditemukan H. pylori. Tatalaksana yang anda usulkan untuk pasien ini adalah….. a.   Lanzoprazole+ Claritromisin+ amoxicillin 14 hari b.  Pantoprazole + amoxicillin 21 hari (X) c.  Metronidazole + amoxicillin 14 hari (x) d.  Omeprazole+sucralfate+antasida+metronidazole 14 hari (x) e.  Omeprazole + metronodazole + claritromicin 7 hari



Panduan PrakGs Klinis PAPDI

24. Wanita, 28 tahun, mengeluh nyeri ulu haG yang hilang ;mbul sejak 8 bulan lalu disertai perut kembung dan berbunyi. Keluhan ini dirasakan setelah mengkonsumsi jamu kunir asem. Nyeri ulu ha; terutama sering dirasakan ke;ka pasien merasa kecapean, makan kecut atau pedas. Pasien juga kadang-‐kadang mengeluh susah buang air besar, pasien merasa takut penyakitnya ;dak akan sembuh karena sering sekali kambuh, bahkan sudah berulangkali berobat ke rumah sakit, keluhan ;dak juga hilang. Pasien pernah menjalani gastroskopi hasilnya disebutkan ;dak terdapat kelainan. Sehari-‐hari pasien bekerja sebagai pegawai bank, belum menikah. Saat ini pasien sering ;dak masuk kerja karena harus berobat ke rumah sakit. Diagnosis yang anda usulkan adalah….. a.  Dyspepsia fungsional dan depresi b.  Irritable bowel sindrom dan depresi c.  Dyspepsia fungsional dan irritable bowel sindrom d.   Dyspepsia fungsional dan gangguan cemas menyeluruh (GAD) e.  Irritable bowel sindrom dan gangguan cemas menyeluruh (GAD)


25. Wanita, 25 tahun, datang ke tempat praktek anda mengeluh berat badan meningkat dalam beberapa bulan terakhir. Pasien takut diputuskan pacarnya bila “terlihat gendut”. Untuk mencegah kenaikan berat badan, pasien sering memasukkan jarinya ke dalam kerongkongan untuk merangsang muntah. Kadang pasien juga minum obat pencahar atau diure;c untuk mencegah berat nadan naik. Anda mencurogai pasien menderita kelainan bulimia nervosa. Berikut ini pernyataan yang tepat mengenai bulimia nervosa, kecuali… a. Merupakan perilaku makan berlebih b. Dapat berupa skuele dari anoreksi nervosa yang menetap c. Dapat menyebabkan gangguan elektrolit d. Preokupasi terhadap berat badan e. Umumnya Gdak terdapat gangguan menstruasi


dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Email : [email protected] IG @annisazahra_sppd

Review&Hepatologi&– Dokter%Post&–15&Juni&2021& · 2021. 7. 5. · 1....

Documents

Transcript of Review&Hepatologi&– Dokter%Post&–15&Juni&2021& · 2021. 7. 5. · 1....