Rapport Bretigny Deraillement Train n3657 12juillet2013

7/29/2019 Rapport Bretigny Deraillement Train n3657 12juillet2013

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DIRECTION DES AUDITS DE SECURIT CONFIDENTIEL

DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE20, rue de Rome75008 PARISFax : 01 53 42 08 49Tl. : 01 53 42 00 37

DERAILLEMENT DU TRAIN N3657EN GARE DE BRETIGNY-SUR-ORGE

LE 12 JUILLET 2013

RAPPORT DENQUTE N2013 - AS - 056

Enqute assure par : XXXXXXXXXX, chef de mission ASC Traction, responsable de lamission denqute

XXXXXXXXXXXX, chef de mission ASC InfraXXXXXXXX, adjoint au chef de mission ASNO InfraXXXXXXXX, chef de mission ASC MatrielXXXXXXXXXXX, auditeur ASNO Exploitation

supervise par : Eric RADENAC, Directeur des Audits de Scurit

A Paris, le 22 juillet 2013


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Brtigny Draillement du train n3657 du 12 juill et 2013 Page 2 sur 16

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1. PREAMBULE

Le prsent rapport denqute, tabli la demande du Prsident de SNCF, et labor en liaisonavec RFF, a t command pour apporter dans des dlais aussi courts que possible les

premiers lments de comprhension de la catastrophe ferroviaire survenue le 12 juillet 2013en gare de Brtigny-sur-Orge.

La prsente enqute et son rapport ne sauraient en aucun cas se substituer aux investigationsjudiciaires, ni celles du ministre, conduites par ailleurs.

Le Directeur Gnral Scurit et Qualit du service Ferroviaire a commandit auprs duDirecteur des Audits de Scurit de SNCF une enqute interne sur cet accident le jour mme,vendredi 12 juillet 2013 17h58.

Les constats des enquteurs de la Direction des Audits de Scurit, constitus en quipetransverse multi-mtiers (infrastructure, exploitation, matriel et traction), sont bass sur les

lments observs lors de leur intervention sur les lieux de laccident, le jour-mme, dans lespremires heures qui ont suivi la catastrophe.

Ils sappuient galement sur les documents fournis par les dirigeants locaux, les experts desactivits et domaines de SNCF, ainsi que les divers entretiens avec les agents, les dirigeantslocaux, et les cadres dastreinte.

2. LES CIRCONSTANCES

Le 12 juillet 2013 17h11, le train Intercits n3 657 assurant la mission entre Paris-Austerlitz etLimoges draille sur voie 1 hauteur dune zone daiguillages (Traverse Jonction Double TJD 6/7/8/9) lentre de la gare de Brtigny-sur-Orge dans la zone daction du poste A (voirAnnexe point 1).

La locomotive et les quatre premires voitures sarrtent sur voie 1 en aval des quais. Lalocomotive et les trois premires voitures restent sur les rails, hormis les roues gauches dans lesens de la marche des bogies de la troisime voiture qui sont dcolles du rail sous leffet des

contraintes de liaison avec la quatrime voiture couche (voir Annexe points 2 et 3).

Les trois voitures de queue sont spares denviron 230 mtres de la premire partie du train.Elles sont drailles sur les voies et le quai desservant les voies 1/3 (voir Annexe points 2 et3).

Les oprateurs locaux mettent aussitt en uvre les mesures durgence pour arrterlensemble des circulations.

Six personnes dcdes et trente personnes blesses sont dplorer. Dix personnes taienttoujours hospitalises le 16 juillet 2013, dont deux dans un tat grave.


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3. LA CIRCULATION DU TRAIN N3657

Le train Intercits n3657 Paris-Limoges du 12 juil let 2013 part lheure, 16h53, de la gare deParis-Austerlitz.

Il transporte 385 voyageurs.

Son arrive Limoges est prvue 19h54.

Il a deux arrts prvus :

- A Chteauroux 18h44/46,

- A La Souterraine 19h22/24.

Il est sans arrt prvu Brtigny.

Il sagit dun train dindice de composition de type V200 (aptitude circuler 200 km/h sur leslignes le permettant).

Il est compos de 7 voitures Corail tractes par une locomotive de type BB26000.

En partant de la tte du train, la composition est la suivante :- locomotive nBB26005- Voiture n50 87 279 7173-3- Voiture n50 87 299 7017-0- Voiture n50 87 299 7026-1- Voiture n50 87 299 7008-9- Voiture n50 87 849 7181-6- Voiture n50 87 189 3009-4- Voiture n50 87 179 7010-9

Sa longueur totale est de 202 mtres, et sa masse totale de 419 tonnes.

Concernant sa capacit de freinage, sa masse freine ralise est de 632 tonnes pour unemasse ncessaire de 567 tonnes.

4. EXPLOITATION

Les deux trains prcdents, ayant circul sur le mme appareil de voie, ont t :

- Le train 860515 sur Voie 1 directe, passage 16h40,

- Le train 14055 sur Voie 1 directe, passage 16h45.

Aucun de ces deux trains na fait lobjet dun signalement particulier, tant des conducteurs quede lagent-circulation du poste A.


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Le carnet de drangement du poste fait apparatre peu dvnements concernant cet appareilde voie. Les derniers drangements enregistrs sur l'aiguille remontent juin et aot 2012.

On ne trouve pas trace d'autorisation de franchissement des signaux commandant lesitinraires empruntant cet appareil de voie depuis au moins aot 2012 (carnet de bulletinsdautorisation de franchissement Cba commenc le 18/08/2012).

De la mme faon, on ne trouve pas trace de DATIS (Demande dAutorisation de Travaux surInstallation de Scurit) concernant cet appareil de voie depuis au moins juin 2012(commencement du carnet de travaux sur installations de scurit).

En revanche, des DFV (Demande de Fermeture Voie) sur zep (zone lmentaire de protection)105 (zep englobant l'appareil de voie) ont t accordes rcemment plusieurs reprises. Lesdernires remontent aux 24/06, 25/06 et 27/06/2013.

Le carnet d'enregistrement des dpches ne fait pas apparatre de signalement demouvements anormaux de la voie.

Concernant lexploitation du poste daiguillage, et compte tenu de leurs constats, lesenquteurs de la direction des audits de Scurit nont mis en vidence aucun lmentde nature tre lorigine du draillement.

5. LE MATERIEL ROULANT DU TRAIN N3657 ET DES DEUX TRAINSPRECEDENTS

5.1. Concernant lexamen gnral du matriel roulant du train n3657

Le matriel a t examin sur site ds le vendredi 12 juillet 2013 dans les heures qui ont suivile draillement par les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit, conjointement avecdeux experts du dpartement MS de la direction du Matriel et lexpert essieu de lAgencedEssais Ferroviaire (AEF) de la Direction du Matriel.

Ont t observs plus particulirement les essieux (de type 984), les boites dessieux, leschssis de bogie.

Aucune anomalie visible na t dtecte pouvant tre lorigine du draillement.

Nanmoins, il a t constat un choc important et rcent sur le disque de frein (filedroite) du dernier essieu du troisime vhicule, ainsi quune trace de frottementimportante sur la face interne du mme essieu (voir Annexe point 7). Lhypothse estformule que ces constats pourraient tre la consquence dun choc entre lclisse avecle disque de frein et lessieu correspondant. Ce choc pourrait expliquer leparachvement du retournement 180de lclisse a utour de laxe constitu par ledernier boulon prsent sur lclisse. (voir 7 Lquipement de la voie ).

Les ctes de positionnement du disque de frein par rapport au rail paraissentcompatibles avec une telle hypothse que les enquteurs de la Direction des Audits de

Scurit considrent comme plausible. Une expertise complmentaire devrait permettrede confirmer ou dinfirmer cette hypothse, en particulier par une analyse mtallurgiqueet une simulation tri-dimensionnelle dynamique.


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Les relevs dimensionnels et lexamen approfondi des essieux de la locomotive et des 3premires voitures, raliss par la direction du Matriel, nont, quant eux, pas dtect dautrestraces de chocs analogues.

5.2. Concernant la maintenance du matriel roulant du train n3657

Les informations obtenues auprs du Technicentre de Paris Austerlitz font tat des lments

suivants :

- Locomotive : BB26005Dernire opration de maintenance : EMN+1 le 04/07/13 (Examen mcanique et relevdimensionnel des essieux).

- Voiture n50 87 279 7173-3Dernire grande opration : GVG (Grande Visite Gnrale) le 26/10/2012Pas de retard d'oprations de maintenance programme.

- Voiture n50 87 299 7017-0Dernire grande opration : GVG le 14/06/2012Pas de retard d'oprations de maintenance programme.

- Voiture n50 87 299 7026-1Dernire grande opration : RG (Rvision Gnrale) le 21/03/13Pas de retard d'oprations de maintenance programme.


- Voiture n50 87 849 7181-6

Dernire grande opration : GVG le 27/06/2013Pas de retard d'oprations de maintenance programme.


- Voiture n50 87 179 7010-9Dernire grande opration : RG le 20/03/13Pas de retard d'oprations de maintenance programme.

Vrification des essieux des sept voitures pour recherche de fissure le 07/07/2013 loccasion

de lEMN (Examen mcanique cyclique des essieux).

Les historiques complets des oprations de maintenance sont disponibles.

5.3. Concernant lexamen gnral du matriel roulant des deux trains prcdents(860515 et 14055)

Train n860515 Un contrle a t ralis dans la nuit du 12 au 13 juillet 2013 par le Technicentre Industriel de

Saint Pierre des Corps. Aucune anomalie na t dtecte.


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Le contrle a port sur les vhicules suivants :Locomotive BB7235 : RASVoiture VTU 50 87 2182472 2 : RASVoiture VTU 50 87 3977102 2 : RASVoiture VTU 50 87 2182377 3 : RASVoiture VTU 50 87 2182138 9 : RAS

Voiture VTU 50 87 2182821 0 : RAS

Train n14055

Un contrle a t ralis dans la nuit du 12 au 13 juillet par le Technicentre Industriel de SaintPierre des Corps. Aucune anomalie na t dtecte sur les voitures.La locomotive BB7208 a t examine le 13 juillet sur fosse Orlans. Aucune anomalie nat dtecte.

Le contrle a port sur les vhicules suivants :Locomotive BB7208 : RASVoiture VTU 50 87 2092918 0 : RASVoiture VTU 50 87 1092304 8 : RASVoiture VTU 50 87 2092220 4 : RASVoiture VTU 50 87 2192857 2 : RASVoiture VTU 50 87 2092250 1 : RASVoiture VTU 61 87 2090001 7 : RASVoiture VTU 50 87 2192103 1 : RASVoiture VTU 61 87 1092011 6 : RASVoiture VTU 50 87 2092211 3 : RASVoiture VTU 50 87 2192754 1 : RASVoiture VTU 50 87 2092908 4 : RASVoiture VTU 50 87 2097045 0 : RASVoiture VTU 50 87 2097004 7 (1 CVS - convertisseur statique - HS cause pale de ventilation

casse, pas d'incidence)Voiture VTU 50 87 1092343 6 : RASVoiture VTU 50 87 2992151 2 : RAS

Concernant lexamen gnral du matriel roulant et sa maintenance, et compte tenu deleurs constats, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nont mis envidence aucun lment de nature tre lorigine du draillement.

6. LA CONDUITE DU TRAIN N3756

6.1. Concernant le service effectu par lagent de conduite

La conduite du train tait assure par le titulaire de la journe A110 du roulement 120 delEtablissement Matriel et Traction Limousin.

Les lments constats relatifs la conduite montrent avant dpart du train de Paris Austerlitzdes Evolutions sans remarque spcifique, puis un respect des vitesses-limites de la lignereprises aux Renseignements Techniques 4101 (OP1710).


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A la transition de vitesse 140 km/h vers 150 km/h Saint Michel sur Orge, lagent de conduitemaintient sa vitesse aux alentours de 140 km/h et passe lappareil de voie TJD 6/7/8/9 deBrtigny la vitesse de 137 km/h (pour une vitesse-limite de 150 km/h).

En cabine de conduite, les appareillages observs sont dans les positions suivantes :

- Bouton Poussoir (darrt) d'Urgence enfonc,

- Coupon de SAR (Signal dAlerte Radio) perfor,

- Manipulateur Traction et Manipulateur de sens de marche 0 ,

- Cl de Pantographe ZPT (commande de la monte du pantographe) 0 .

Ces constats sont cohrents avec les dclarations du conducteur et un comportement

scuritaire conforme aux procdures Traction en vigueur.

Concernant la conduite du train, et compte tenu de leurs constats, les enquteurs de ladirection des audits de Scurit nont mis en vidence aucun lment de nature tre lorigine du draillement.

7. LEQUIPEMENT DE LA VOIE

7.1. Elments relatifs la TJD 6/7/8/9 (voir Annexe point 4, 5 et 6)

Il a t constat les lments suivants sur lappareil de voie Traverse Jonction Double (TJD)6/7/8/9 de la voie 1 PK 31+059.

Le cur de cette TJD situ sur la file droite V1 porte les indications OT U50, OJ013, 01-06n11301.

Cette TJD est implante dans une zone dinstallations complexes soumises de fortescontraintes et sollicitations lies la densit du plan de voies, la vitesse de franchissement et la frquence des circulations.

Cette TJD a t pose en 1991. Lchance de renouvellement dun appareil de ce type est delordre de 25 ans. Son remplacement tait programm pour 2016.

Lclissage file droite entre laiguille 7 et le cur est dsassembl. Lclisse du ctintrieur de la voie est retourne vers le flasque du cur et comble la lacune du passagede roue (voir Annexe point 6).

Les auditeurs de la Direction des Audits de Scurit identifient ce point comme tant lorigine directe du draillement du train n3657 d u 12 juillet 2013.


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Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit ont procd un examen visuelcomparatif des traces observables sur les trous de la seconde clisse retrouve du ct droitde laiguille file droite avec les ttes marteaux et les corps de boulons retrouvs sans tte. Sousrserve des expertises mtallurgiques conduire visant dterminer la localisation certainedorigine des boulons, cet examen les conduit relever les lments suivants :

- Trou 1 (ct Paris) : Boulon compltement sorti de son logement, tte marteau prsente,

matage du filetage (non oxyd) et crou manquant.

- Trou 2 : Boulon compltement sorti de son logement, tte marteau rcemment rompue etabsence dcrou, forte oxydation sur la vis.

- Trou 3 : Boulon et crou non prsents, trou de lme du cur oxyd. Les enquteursprivilgient une absence antrieure de ce boulon depuis une date que les expertisesmtallurgiques devront pouvoir prciser.

- Trou 4 : Boulon bien en place, a servi de pivot dans la rotation de lclisse.

Il est noter la prsence dun 3me

boulon sans tte marteau et sans crou dont il na pas tpossible de situer la localisation dorigine au regard des constatations immdiates et des tracesobservables voques ci-dessus.

Il est galement constat la prsence de 2 abouts du joint qui ne sont pas mats.

Au niveau du cur, on constate la prsence dune fissure toile autour du trou 4, sepropageant jusquau trou 3.

Des parties de ces fissures prsentent des traces doxydation, pour lesquelles les expertisesmtallurgiques devront pouvoir prciser lanciennet.

Les auditeurs de la Direction des Audits de Scurit font galement le constat que, sur la TJD6/7/8/9, le joint symtrique de celui lorigine du draillement, soit celui de laiguille 8, filegauche en voie directe, prsente une absence dun crou et dun boulon :

- Trou 1 (ct Paris) : Boulon et crou en place, crou non serr fond (vibre la frappedu pied),

- Trou 2 : Boulon en place, sans crou,

- Trou 3 : Sans boulon,

- Trou 4 : Boulon et crou en place, crou non serr fond (vibre la frappe du pied).

Les oprations de la famille B (oprations lourdes dentretien), ralises en 2011, sont nouveau prvues en 2014, chance normale, et une prospection cet effet a t faite enfvrier 2013.

Une mesure du nivellement a t effectue sur site et prsente un Gauche de 6 mm sur 3 m.Compte tenu de ltat des installations aprs draillement, la valeur de la danse ne peut plustre mesure.


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Un bourrage a t effectu dans la nuit du 19 au 20/03/2013, peu aprs le cur de la TJD6/7/8/9.

7.2. Elments de rfrence relatifs au renouvellement, lentretien et la maintenance :

La principale donne dentre de la politique de renouvellement est le groupe UIC quicaractrise le tonnage cumul support par lappareil. En fonction de la criticit, de lge delappareil, et de la technologie mise en uvre, lchance approximative est dfinie. Latteintedes critres de dclenchement du renouvellement permet de dfinir prcisment lanne durenouvellement.

Lappareil a t pos en 1991. La dure de vie dun appareil de voie de ce type se situant entre23 et 25 ans, le renouvellement de cet appareil devait intervenir entre 2014 et 2016.

La tourne de validation loccasion de laquelle latteinte de ces critres a t vrifie a eu lieuen janvier 2012. Le renouvellement de lappareil de voie a t positionn en 2016.

Lentretien des installations est organis selon diffrents paramtres qui permettent decaractriser la sollicitation des installations et leur criticit. Pour les appareils de voie, cesparamtres sont caractriss par le groupe UIC et par le niveau de performance attendu (traficcadenc, lev, faible, ).

La TJD 6/7/8/9 est de groupe UIC 2, et le niveau de disponibilit attendu est le plus levpossible.

La surveillance proprement dite a pour objectif dobtenir lassurance quentre deux vrificationsprogrammes une dfaillance ninterviendra pas. La surveillance comprend les tournes de

surveillance et les vrifications (de cotes ou de matriel).Les tournes de surveillance consistent en lexamen visuel dlments spcifiques auxappareils de voie, de nature et de criticit diffrentes (scuritaire ou non). Pour la TJD 6/7/8/9de Brtigny, la priodicit est tous les 15 jours. La dernire tourne a t ralise le04/07/2013.

Les vrifications consistent rechercher des informations concernant essentiellement ltat dumatriel et le respect de cotes. Elles consistent en la vrification, en particulier avant lespremires chaleurs, de la conformit des installations et en la vrification dlments(constituants, cotes, ...) spcifiques aux appareils de voie, de nature et de criticit diffrentes(scuritaire ou non).

Pour la TJD 6/7/8/9, la vrification saisonnire a t faite le 26/02/2013 et la vrification deslments impactant la scurit (dites de famille A) a t faite le 04/12/2012. La prospection deslments impactant la conservation du matriel (dites de famille B) a t faite le 05/02/2013.

Pour la surveillance de la gomtrie, des voitures denregistrement de la gomtrie permettentde disposer de graphiques utiliss pour analyser les ventuels dfauts. Le dernierenregistrement a t ralis Brtigny le 21/05/2013.

Lentretien courant se compose :

- dune part, des interventions dont la ralisation est impose par les constats faits lors dela surveillance (telles que les interventions de nivellement manuel ralises le 03 mai

2013 et le 21 juin 2013) ;


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- dautre part, doprations dentretien priodiques, telles que :

les oprations lourdes dentretien : tous les 3 ans dans le cas considr,

des oprations de bourrage mcanique lourd, telles que celle ralise la nuit du 19au 20 mars 2013,

des oprations annuelles, telles que le nettoyage et le graissage des pices mobiles,afin de permettre le bon fonctionnement de lappareil,

des oprations de nettoyage avant les priodes dhiver.

Lensemble de ces oprations fait lobjet de rfrentiels complexes dont la lecture et la justecomprhension sont parfois dlicates.

7.3. Autres lments sur linfrastructure de la zone aux abords de la TJD 6/7/8/9

Des travaux de remplacement du Pont Rail Anatole France, situ au PK 31+117, soit environ60m en aval de la TJD 6/7/8/9, ont t effectus en 2011.

Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nidentifient aucun lien entre ces travauxet le draillement sur la TJD 6/7/8/9.

A la suite de la dcouverte dun gauche de 27 sur base de 3m sur la voie dvie de la TJD14/15/16/17, situe voie 2 bis au PK 31+110, dimportants travaux de remplacement de 20 boisdappareils ont t raliss entre le 24 mai 2013 et le 27 juin 2013.

La cause du gauche tait un entaillage incorrect des bois initiaux.

Cet lment est sans rapport avec les constats raliss sur la TJD 6/7/8/9. Cette TJD14/15/16/17 a t pose en 1981, soit 10 ans avant la TJD 6/7/8/9.

Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nidentifient aucun lien entre ces travauxet le draillement sur la TJD 6/7/8/9.

7.4. Origine du draillement Scnario de dsassemblage

Compte tenu de leurs constats, les enquteurs de la Direction des Audits de Scuritconsidrent que le scnario de dsassemblage de la boulonnerie de lclisse (Boulon 4 ctProvince) est incomplet et quil ne pourra tre prcis quavec lapport dexpertisesmtallurgiques approfondies.

Nanmoins, il leur apparat trs probable que labsence du boulon n3 est sensiblementantrieure au draillement.


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En revanche, le maintien par le seul boulon 4 en phase finale de dsassemblage, permettant ce boulon de servir de pivot, est certain.

1 - 2 - X 4 Absence du boulon n3 depuis une dat e dterminer? - ? - X 4 Eviction du boulon 1 ou 2? - ? - X 4 Eviction du boulon 1 ou 2

X -X - X 4 Maintien de lclisse par le seul boulon 4 qui devient pivot permettant leretournement de lclisse

Des expertises mtallurgiques approfondies devront tre diligentes dans le but de prciser laconsistance du scnario de dsassemblage et sa chronologie, ainsi que le processus qui aconduit au retournement de lclisse.

8. CONCLUSION

Lensemble des lments qui prcdent conduisent la Direction des Audits de Scurit conclure que lorigine directe du draillement du train n3657 du 12 juillet 2013 est leretournement de lclisse file droite, ct intrieur de la voie, entre laiguille 7 et le curde la Traverse Jonction Double 6/7/8/9, clisse retourne vers le flasque du cur,maintenue par un boulon ayant fait office daxe de rotation, et comblant la lacune dupassage de roue.

Les investigations complmentaires conduire doivent permettre :

- De prciser le scnario de dsassemblage de lclisse et de sa rotation,

- De prciser lorigine exacte du choc apparaissant sur le disque de frein de lavoiture,

- De porter des interrogations approfondies concernant :

Les conditions de surveillance et de maintenance de lappareil de voie loriginedu draillement,

Les conditions de surveillance et de maintenance des clisses,

La consistance des rfrentiels affrents.


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ANNEXE

1- Schma de Signalisation Brtigny Poste A

2 - Situation Globale du draillement

7

6

5

4

3 2 1 train 3657

Voitures couches

Voitures debout

Quai3

Voitures drailles


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3 - Draillement des Voitures Corail

Voiture 4

Voitures 5, 6 et 7


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4 - Vue globale illustrative de TJD (TJD 10/11/12/13 avant BV Brtigny)

5 Vue schmatique dune TJD et de la zone origine du draillement


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6 - Eclisse du joint aiguille 7 file droite-coeur retourne


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7 - Impact de Choc sur Disque de Frein (dernier essieu de la 3me voiture)

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