Radboudurne

Bloktoets Datum Aanvang

50202 Stofwisseling 2 29 mei 2015 13.00 uur

Deze tentamenset kunt u na afloop meenemen Het ANDERE deel ingevuld inleveren bij uw surveillant(e)

ALGEMENE AANWIJZINGEN:

• Dit tentamen bestaat uit 14 open vragen. • De beschikbare tijd is 2 uur.

• Controleer of uw tentamenset compleet is. • Vermeld op het antwoordformulier duidelijk uw naam en studentnummer.

Faculteit der Medische

Wetenschappen

• Beantwoord de vragen op de antwoordformulieren in de daarvoor open gelaten ruimten. • Lees de vragen zorgvuldig alvorens uw antwoord te formuleren. • Beantwoord de vragen volledig, maar zo beknopt mogelijk; vermijd onnodige uitweidingen. • Voor beantwoording van de vragen eventueel de achterkant van het formulier gebruiken. • Schrijf duidelijk leesbaar en gebruik geen afkortingen, het gebruik van een potlood is onqewenst. • Onleesbaar beantwoorde vragen worden fout gerekend. • Het gebruik van alle audiovisuele en technische hulpmiddelen is niet toegestaan, tenzij expliciet vermeld

elders op dit voorblad. Mocht u dergelijke apparatuur toch gebruiken, dan zal dit als fraude worden aangemerkt. Op uw tafel mogen uw studenten- en registratiekaart en los schrijfmateriaal liggen. Etui's moeten van tafel.

• Lever na afloop het antwoordformulier in. Indien u commentaar heeft op de vragen, verwijzen we u naar de hyperlink die is opgenomen bij uw toetsindeling in uw webdossier t.b.v. het digitaal studentcommentaarformulier voor deze toets.

VEEL SUCCES!

LET OP!!

ZET EERST UW NAAM EN STUDENTNUMMER OP ELK ANTWOORDFORMULIER!

Voorb/ad_ OV2.docl30-4-2015

Bloktoets Stofwisseling 2 2015 meeneemdeel

Vraag 1 (TB4) 10 punten

Mevrouw van Gisteren, 57 jaar, komt op het huisartsenspreekuur in verband met pijn achter het borstbeen I retrosternale pijn .

. pij De huisarts wil meer weten over deze pijn op de borst. In elk geval is het ·b~langrijk de 2 alarmsymptomen uit te vragen die kunnen wijzen op slokdarm kanker. Welke 2 symptomen zijn dit? (2 pnt)

@ Deze 2 klachten/problemen heeft mevrouw gelukkig niet. Het is nu dus zaak om meer over de pijn te weten te komen. Hierover valt veel te vragen. Geef hieronder in korte bewoordingen (maximaal 1 regel per vraag) 6 vragen die gesteld moeten worden in verband met deze retrosternale pijn. Zorg ervoor dat daarbij ten minste 2 organen die een rol kunnen spelen bij dit beeld, aan bod komen. Stel echt vragen over klachten, geen vragen over leefstijl. (3 pnt)

Ook deze vragen leveren geen nieuwe aanknopingspunten op. De pijn lijkt het meest te worden verklaard door een geringe reflux.

Mevrouw rookt 20 sigaretten per dag, en drinkt geen alcohol. Zij is 1 ,65 meter lang en weegt 73 kg. Bij het lichamelijk onderzoek worden geen afwijkende bevindingen gedaan.

a De huisarts besluit mevrouw eerst leefstijladviezen te geven. Geef er 3. / {j (1 ,5 pnt)

Naast het geven van leefstijladviezen, had de huisarts mevrouw op proef medicijnen voor kunnen schrijven. Er zijn 3 verschillende groepen medicijnen die bij reflux klachtenverlichting kunnen geven.

h enoem deze 3 groepen.

LET OP: er wordt niet om voorbeelden/het medicijn zelf gevraagd maar om de groepen met eigen werkingsmechanismen! (1 ,5 pnt)

Jtj Is het wel of niet zinvol om medicijnen uit deze 3 groepen te combineren? Ereargumenteer in maximaal 10 woorden.

(2 pnt)

Vraag 2 (TB 16) 1 0 punten

Meneer Overveen, 56 jaar oud, heeft sinds 1981 Colitis Ulcerosa, waarvoor hij wordt behandeld met mesalazine en azathioprine. De laatste exacerbatie was in 2003, toen is ook de azathioprine gestart. Vorig jaar heeft hij een coloscopie gehad, waarbij geen afwijkingen zijn gezien.

Hij heeft geen andere medische voorgeschiedenis, geen andere medicatie dan hierboven genoemd, rookt niet en drinkt maximaal1 eenheid alcohol per dag. Hij is niet afgevallen en heeft geen buikpijn. Zijn eetlust is goed. Geen andere klachten. De ontlasting is de laatste tijd wel iets lichter.

Hij komt nu eerder dan afgesproken op de poli bij zijn Maag-, Darm-, Leverarts omdat hij geel is gaan zien. Hij wordt hier ongerust van, want zijn opa is op 83-jarige leeftijd overleden aan een galwegcarcinoom.

@ Welk aanvullend beeldvormend onderzoek moet de Maag-,Darm-Leverarts voor meneer Overveen aanvragen? (2 pnt)

Het onderzoek laat zien dat er bij meneer Overveen sprake is van een Primair Scleroserende Cholangitis (PSC); deze diagnose komt voor bij ongeveer 5% van de patiënten met inflammatoire darmziekten. Tegen de tijd dat meneer komt voor de uitslag, 3 weken later, is de geelzucht verdwenen en zijn de bloeduitslagen weer normaal. Meneer is gerustgesteld, maar heeft op internet gevonden dat deze PSC wel een risicofactor is om galwegkanker te ontwikkelen.

~ Hoe groot is de kans dat meneer Overveen ooit galwegkanker ontwikkelt 1

u ~gedrukt in%? (2 pnt)

~an welke van de 3 vormen van icterus is er bij meneer Overveen sprake?(1 pnt)

Bij levercelschade/hepatitis zijn de transaminasen (ALAT en ASAT) verhoogd. Er kunnen verschillende pathofysiologische mechanismen als onderliggende oorzaak een rol spelen. Meest bekend is een hepatitis door een (virale) infectie.

~eef twee andere onderliggende oorzaken voor hepatitis.

Jl Wat een Kayscher Fleischer Ring? {/

~ij welke ziekte komt deze ring voor?

Vraag 3 (TB 17) 1 0 punten

(2 pnt)

(1 ,5 pnt)

(1,5 pnt)

In 2014 is in Nederland gestart met het Bevolkingsonderzoek voor het colarectaal carcinoom.

@ Hoe vaak wordt jaarlijks de diagnose colarectaal carcinoom gesteld in Nederland? (2 pnt)

Meneer Jansen, 54 jaar, bezoekt zijn huisarts omdat de laatste 4 weken de ontlasting onregelmatig komt. Ook geeft hij aan dat hij een extra gaatje in zijn broekriem heeft laten maken, omdat die te los zat. Hij vraagt zijn huisarts om een verwijzing naar een Maag-, Darm-, Leverarts. De huisarts weet dat hij over een maand 55 wordt en dat hij dan een ontlastingtest in het kader van het Bevolkingsonderzoek thuisgestuurd zal krijgen. De huisarts adviseert hem daarom de ontlastingstest te doen als hij hem

thuisgestuurd krijgt en, als de uitkomst van de faecestest daar aanleiding toe geeft, ook de bijbehorende coloscopie te ondergaan.

~ Is dit een juist advies van de huisarts? Beargumenteer in maximaal 30 woorden ~-i- 2 pnt

4 Stel dat meneer Jansen 63 jaar oud was en een jaar eerder een coloscopie in het fkMer van bevolkingsonderzoek had ondergaan waarbij geen afwijkingen zijn gezien. Is dan met deze presentatie een verwijzing naar de MOL-arts nodig? Beargumenteer in maximaal 20 woorden. 2 pnt

De dochter van meneer Jansen is 22 jaar oud en is bezig om haar studie Engels af te ronden. Een behoorlijk stressvolle periode. Ook zij heeft al een maand of 7 last van een verandering van haar defecatie. Deze treedt frequenter op en is brijiger dan voorheen. Daarnaast is haar buik in de avond vaak opgeblazen. Zij is niet afgevallen .

. ~ Moet de huisarts haar doorverwijzen naar een MOL-arts voor coloscopie? ~ fbargumenteer in maximaal 10 woorden.

2 pnt

@ oe hospita van deze studente is 49 jaar. De hospita heeft een zus van 4 7 jaar, bij wie onlangs darmkanker is gevonden. Moet deze hospita naar een MOL-arts worden verwezen voor coloscopie? Beargumenteer in maximaal 15 woorden.

2 pnt

Vraag 4 (TB23) 10 punten

Mevrouw Lamers, 73 jaar oud, woont in een verpleegtehuis sinds zij een CVA heeft doorgemaakt. Haar verdere voorgeschiedenis vermeldt diabetes mellitus, waarvoor zij insuline gebruikt en een myocardinfarct, waarvoor 5 jaar gelden een PCI (stent in coronairarteriën) werd uitgevoerd. Naast insuline gebruikt mevrouw atenatol (J3-blokker) voor de bloeddruk, simvastatine voor een verhoogd cholesterolgehalte en als bloedverdunners ascal plus clopidogrel.

De verpleeghuisarts wordt door de verpleegkundige gevraagd naar mevrouw te kijken omdat zij al twee keer donkere, plakkerige, wee ruikende ontlasting heeft gehad .

~LHoe wordt deze ontlasting genoemd en waardoor ontstaat die? (2 pnt)

De arts denkt aan een probleem in slokdarm of maag. Anamnese levert op dat mevrouw inderdaad maagpijn heeft de laatste week en wat zuurbranden. Ze is niet misselijk en heeft niet gebraakt. Wel is zij iets afgevallen de laatste maand, ongeveer

·~

3 kilo). De arts stuurt haar in naar de Spoedeisende hulp.

Op de spoedeisende hulp wordt bij lichamelijk onderzoek een normale bloeddruk van 120/70 mmHg en een pols van 64/min. gemeten. Bij onderzoek van de buik is het

maagkuiltje/epigastrio gevoelig. Verder worden geen bijzonderheden gevonden, behalve de restverschijnselen van het CV A.

@ Wat dient er te worden gewijzigd aan de medicatie? (3 pnt)

Er wordt een duodenoscopie verricht, waarbij - zoals verwacht - een maagzweer (ulcus ventriculi) wordt gevonden.

~aarop moet de arts bedacht zijn gezien de anamnese en deze bevinding?

'V (2 pnt)

Er worden biopten afgenomen, waaruit blijkt dat mevrouw een Helicobacter Pylori bij zich draagt.

\êJ)welke behandeling moet nu worden gestart? Vermeld middelen en dosering! 3 pnt

Vraag 5 (AB 2) 10 punten

Een 76-jarige man wordt op de afdeling spoedeisende hulp onderzocht vanwege de verdenking op een acute diverticulitis.

~Waar bevindt zich de pijn van een diverticulitis meestal? (2 pnt)

~Welke lichaamstemperatuur past bij een ongecompliceerde diverticulitis? . ~ (2 pnt)

'1

fil1 Wat is een belangrijke andere mogelijkheid in de differentiaaldiagnose bij deze rMn? (2 pnt)

~ Bij lichamelijk onderzoek wordt een stille buik gevonden die diffuus drukpijnlijk is 1ft een gegeneraliseerde defense musculaire. Wat zegt dit over de diverticulitis?

(2 pnt)

fElwelk aanvullend onderzoek zou het meest geschikt zijn om te onderzoeken of dit "{L(w antwoord bij D) aan de orde is? Wat zijn uw argumenten voor deze keuze?

2 pnt

Vraag 6 (AB?) 10 punten

Een 58-jarige patiënt ontwikkelt ten gevolge van NSAID gebruik een bloeding uit een ulcus duodeni waarbij hij hemodynamisch ernstig in de problemen raakt. Gastroscopische behandeling is niet gelukt.

Qmelke twee andere behandelingsmogelijkheden komen nu in aanmerking? /{ (3 pnt)

~ Welke van deze twee mogelijkheden zal als eerste in aanmerking komen? / / (1 pnt)

~YBij beide behandelingen zal waarschijnlijk een en hetzelfde vat worden behandeld. 1

~elk vat is dat? (2 pnt)

Twee jaar later heeft deze patiënt opnieuw acuut problemen: hij heeft acuut ontstane heftige pijn in epigastrio. Bij onderzoek van het abdomen valt op dat er geen leverdemping te percuteren valt.

@)Welke verklaring is er voor het afwezig zijn van de leverdemping? (2 pnt)

@, Welk eenvoudig beeldvormend onderzoek is geschikt om deze verklaring (uit ~r~ag D) te objectiveren? 1 pnt

Vraag 7 (AB 1 0) 5 punten

Een 34-jarige man wordt op de eerste hulp gezien wegens een pijnlijke zwelling naast de anus die wittig doorschemert. Hij heeft subfebriele temperatuur en kan eigenlijk niet rechtop zitten.

~"jat is de meest waarschijnlijke diagnose? (2 ptn)

@ÎM!at is het meest waarschijnlijke ontstaansmechanisme? (2 ptn)

~Wat is de aangewezen behandeling? (1 pt)

Vraag 8 (AB 14) 5 punten

Bij een 84-jarige magere vrouw wordt een mechanische ileus vastgesteld. Ze maakt een zieke indruk. Zij heeft een pijnlijke zwelling rechts in de lies. De huid ter plaatse is rood. De zwelling voelt vast aan en is niet weg te masseren.

!(:at is de meest waarschijnlijke verklaring van het ileusbeeld bij deze vrouw? (1

@ welke conclusie kan getrokken worden op basis van de zieke indruk en de roodheid? (2 ptn)

(<5i:be zwelling in haar lies suggereert de aanwezigheid van een hernia. Wat is de meest waarschijnlijke plaats van de breukpoort in deze casus en door welke anatomische structuren wordt deze breukpoort omgeven? (2 ptn)

Vraag 9 (AB 16) 8 punten

Een 62-jarige man heeft enkele jaren geleden een laparotomie ondergaan wegens een acute diverticulitis. De huisarts stelt een ,me anische dunne darm ileus vast.

@ Waaruit bestaan de symptomen van een mechanische dunne darm ileus?

(3 ptn)

~Kan de diagnose van de huisarts kloppen als deze man vanochtend nog ontlasting heeft gehad? Licht het antwoord kort toe. (1 pt)

De huisarts heeft de man ingestuurd naar de afdeling spoedeisende hulp. De man heeft bij onderzoek aldaar aanhoudend zeer heftige pijn in zijn buik. Hij ligt stil op zijn bed en maakt een zieke indruk. Bij lichamelijk onderzoek is er enige distensie van de buik, er wordt geen peristaltiek gehoord, bij palpatie zijn er geen abnormale weerstanden.

~,Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose? (3 ptn)

~Wat is de geïndiceerde behandeling ? (1 pt)

tpjaag 10 (AB 20) 2 punten

iû'een patiënt met acute darmischaemie wordt een necrose gezien van het distale jejunum tot en met het proximale colon transversum. Welk groot vat is er hoogst waarschijnlijk afgesloten?

aag 11 (GD1) 2 punten n kind van 2 jaar heeft een bolle buik, diarree en gewichtsverlies sinds 3

aanden. Hij is humeurig en jengelig. De lengtegroei buigt enigszins af. A]Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

B]Welke diagnostiek is nu geïndiceerd?

c}fr;ag 12 (GD6) 2 punten

I kinderen met coeliakie hebben vaak diarree. Op welke wijze leiden de veranderingen in de darm door coeliakie tot diarree? Benoem er twee.

~g 13 (GD 13) 2 punten

Welk probleem in de tractus digestivus dat veroorzaakt wordt door Cystic Fibrosis (CF) staat op de voorgrond bij kinderen met CF.

Vraag 14 (BS 1 ) 1 0 punten

Een 68-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis reumatoïde artritis komt bij de huisarts in verband met toenemende pijn in de gewrichten ondanks anti-reumatische therapie. Er is geen actieve ontsteking, maar meer sprake van gewrichtsslijtage, al of niet veroorzaakt door destructie door de reuma. De huisarts twijfelt over ~e volgende medicatie: paracetamol, naproxen (niet-selectieve NSAID) of celecoxib (selectieve NSAID).

Beschrijf van elk voorgesteld medicament welk effect op de tractus digestivus te verwachten is. Geef een onderbouwde voorkeur aan(2,5 pnt per medicament, 2,5 pnt voor eindoordeel).

Max score 96 punten