STICHTING NEDERLANDSE WERKGROEP LEUKEMIE BIJ KINDEREN (SNWLK)

Protocol ALL VI

BESTUUR

CENTRAAL BUREAU

LABORATORIUM

SECRETARIAAT

REGISTRATIE

DATAMANAGEMENT

STATISTIEK

Dr. G.E. van Zanen, voorzitter Dr. J. de Koning, secretaris JA Rammeloo, penningmeester Dr. E.F. van Leeuwen K. Hählen WA Kamps FAE. Nabben E.J.M. Sjamsoedin-Visser Dr. GAM. de Vaan Dr. F.C. de Waal Dr. R.S. Weening

Dr. A. van der Does-van den Berg, directeur

Dr. EH van Wering, hoofd laboratorium E.C. Vissers-Praalder, hoofdanaliste J.M. van Wijngaarde-Schmitz, analiste B.E.M. van der Linden-Schrever, analiste J.H.S. de Leeuw, analiste

A.W. Zondervan-Koster J.M.F. Bouwman

J.M. den Tonkelaar-van Buul F. Volkert

G. Solbu

S. Suciu EORTC Data Center Brussel

Voorbereidingscommissie Protocol ALL VI:

Dr. A.J.P. Veerman, voorzitter K. Häh len WA Kamps Dr. JAJ.M. Taminiau T.J. Schouten Or. E.R. van Wering Dr. A. van der Does-van den Berg

's-Gravenhage, november 1984

INHOUD

I INLEIDING

II

lil

IV.

V.

VI

VII

VIII

IX.

X.

XI.

XII

XIII

BEHANDELINGSSCHEMA

ACHTERGRONDEN

RATIONALE IV.A.

IV.B.

Behandelingswijze IV.A.1. Inductiebehandeling IV.A.2. Electieve behandeling van het centraal zenuwstelsel IVA3. Onderhouds- en consolidatiebehandeling Prognostische factoren

DOELSTELLINGENIVRAAGSTELLINGEN

CRITERIA EN DEFINITIES

TOELATINGSCRITERIA

BEHANDELING VillA Inductiebehandeling

VIIIA.1. Chemothecapie VIIIA.2. Bijzondere maatregelen

VIIl.B. Electieve behandeling van het centraal zenuwstelsel VIIIB.1. Chemotherapie (MD-MTX en CFR) VIlIoB.2. Voorwaarden en omstandigheden VIIIB.3. Toedieningswijze en tijdschema

VII IC. Consolidatiebehandeling VIIIC.1. Chemotherapie

VIII.D. Onderhoudsbehandeling VIIID.1. Chemotherapie VIJI.D.2. Indicaties voor wijziging dosering 6 mercaptopurine en methotrexaat

VIIID.2.a. Indicaties voor dosisverlaging VIII.D.2.b. Indicaties voor dosisverhoging

CYTOSTATICA Preparaten; werkingen: bijwerkingen

ONDERSTEUNENDE BEHANDELING XA Infecties X.B. Bloedprodukten X.C. Metabool XD. X.E.

Voeding Overige ondersteunende maatregelen

ONDERZOEK XI.A. Onderzoek bij diagnose XI.B. Onderzoek tijdens inductiebehandeling XI.C. Onderzoek tijdens toediening mediumdose methotrexaat en citrovorumfactor rescue

in combinatie met intrathecale toediening van cytostatica XLD. Onderzoek tijdens onderhouds- en consolidatiebehandeling XLE. Onderzoek na staken cytostatische therapie

STATISTIEK

REGISTRATIE

2

5

7 7 7 7 8 9

12

13

15

16 16 16 16 17 17 17 18 19 19 19 19 19 20 20

21

23 23 23 24 24 24

25 25 25

25 26 26

27

28

XIV. APPENDIX 30 XIV.A 1. Cytologische diagnostiek 30

2. Irnmuno-enzym-cytochemie 30 XIV.B. Richtlijnen voor vervaardigen van bloed- en beenmergpreparaten 31 XIV.C. Immunologisch onderz.oek 32 XIV.D. Celkinetiek 33 XIV.E. Handspiegelcellen 33 XIV.F. Chromosomenonderzoek 33 XIV.G. Liquordiagnostiek 34 XIV.H. Berekening prestatievermogen 35 XIV.!. Checklist diagnostiek vóór behandeling 35 XIV.J. Berekening lichaamsoppervlak 36

XV. LITERATUUR 37

I. INLEIDING

In de periode 1972 tot 1984 werden kinderen met acute lymfatische leukemie (ALL) die volgens de SNWLK protocollen werden behandeld tevens betrokken in een prospectief vergelijkend' onderzoek (ALL 11, III en V). Het protocol ALL VI is opgesteld voor diagnostiek en behandeling van kinderen met ALL zonder tekenen van verhoogd risico (ALL-Non-High-Risk), gedefinieerd volgens dezelfde criteria die werden gehanteerd in het protocol ALL V: initieel leukocyten getal < 50 X 109 /L, géén mediastinale verbreding en/of cerebromeningeale ziekteuitbreiding bij diagnose. In het onderzoek ALL VI zijn deze criteria nog uitgebreid met het criterium: afwezigheid van morfologische en/of immunologische B-cel kenmerken van de leukemische cel. Het onderzoek ALL VI is een exploratieve studie naar de heterogeniteit van het ziektebeeld ALL op de kinderleeftijd. Deze studie wordt verricht binnen het kader van een uniforme behandelingswijze voor alle patiënten.

In het behandelingsschema is de sinds 1973 toegepaste schedelbestraling als electieve CZS­behandeling vervangen. Uit een groot aantal studies elders is gebleken dat profylaxe van meningeale recidieven door middel van schedelbestraling lange termijn risico's met zich brengt die vooral gelden voor kinderen die op jonge leeftijd bestraald worden (1, 2, 3, 10, 11), Tevens is uit de voorlopige analyses van de behandelings­resultaten van protocol ALL V gebleken dat het aantal meningeale recidieven hoog is, hoger zelfs dan het aantal beenmergrecidieven. Daarom is, in aansluiting aan de resultaten van onderzoek en behandeling elders (4, 5, 6, 7) besloten om in het huidige protocol de schedelbestraling te vervangen door intraveneuze toediening van medium dose methotrexaat en intrathecale toediening van cytostatica gedurende het eerste jaar van de onderhoudsbehandeling. Hiermee wordt gestreefd naar verhoging van de effectiviteit onder gelijktijdige vermindering van de toxiciteit. Het ligt in de verwachting dat de resultaten van ALL VI beter zullen zijn dan die van ALL V; enerzijds doordat de intraveneuze toediening van medium dose methotrexaat een vroege intensificatie inhoudt, met wellicht een reductie in systemische recidieven, anderzijds omdat het relatief hoge meningeale recidief percentage van ALL V verminderd wordt indien de resultaten van intrathecale chemotherapie op hetzelfde peil zouden komen als in bovengenoemde amerikaanse trials (:L 5% CZS recidieven) (6, 7),

Hoewel met zeer intensieve chemotherapie uitstekende behandelingsresultaten zijn bereikt (8) dient te worden bedacht dat toepassing van dergelijke intensieve behandelingswijzen bij kinderen met ALL zonder tekenen van verhoogd risico nadelig kunnen zijn voor kwantitatief belangrijke patiëntengroepen die daarmee wellicht onnodig zwaar behandeld worden, Een dergelijke behandelingswijze "verdoezelt" daarbij risicofactoren, zodat het opstellen van gedifferen­tieerde behandelingsprotocollen op basis van heterogeniteit van het ziektebeeld onmogelijk wordt. Het onderzoek naar de heterogeniteit van het ziektebeeld en het nagaan of deze heterogeniteit bij de voorgestelde behandelingswijze prognostische betekenis heeft, is het studiedoel van het protocol ALL VI. De uniforme behandelingswijze leent zich bij uitstek voor een dergelijke studie, Aldus is het wellicht mogelijk binnen de huidige groep non high risk een groep kinderen te identificeren met een slechtere (of juist betere) prognose. Op basis hiervan zal in de toekomst gerichte differentiatie in de behandeling kunnen worden geïntroduceerd, zonder ontoelaatbare overbehandeling (en de daarmee gepaard gaande toxiciteit) van de grote groep kinderen die ook met het huidige behandelingsschema van hun leukemie geneest.

CF-rescue à 6 uur 5X (T36-T60)

HD-MTX 2000 mg/m' 1/5 push, 4/5 24 h infuus

MTX/DAF ith (dosering vlgs. leeftijd: zie hoofdstuk VIII)

MTX/DAF/ARA-C ith (dosering vlgs. leeftijd: zie hoofdstuk VIII)

VCR 2 mg/mz iv (max. 2.5 mg/keer)

Dexamethason 6 mg/m2 oraal

L-Asp 200E/kg iv

6 MP 50 mg/m 2 oraal

MTX 30 mg/m 2 or/iv

BMP

LP

Registratieform ulier

Week

Datum

11. BEHANDELINGSSCHEMA ALL-VI-NHR

••• D D ~

i i i i i i i ,

!!!!!! ! ! ! ! ~ CJ CJ D

I I I I I I I I dag 12 ...... ... ...

/::, /::, /::, /::,/::,/::, /::, /::,

• • • A B' B'

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

i i ! ,

I ! ! ! '"

CJ CJ

I I I I I I I ...

/::, /::,

• • 8' 8'

24 ,

26 28 30 32 34 36 38 40

MTX/Predl ARA-C ith (dosering vlgs. leeftijd: zie hoofdstuk Viii)

VCR 2 mg/m 2 iv (max. 2.5 mgJkeer)

Dexamethason 6 mg / m2 or

6 MP 50 mg/m 2 or

MTX 30 mg/m 2 or/iv

BMP

LP

Reg istratieform u I i er

Week

Datum

38

i

! ! ,-----', L-J ,

1 1

6.

40 42 44

BEHANDELINGSSCHEMA ALL-VI-NHR (vervolg)

t t t i

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! i

,

CJ CJ CJ CJ " i w

1 1 1

1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 1 1 ' 1 1 1

.À. .À. .À.

6. 6. 6. 6.

• • • B' B' B' , 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80

VCR 2 mg/m2 iv (max. 2.5 mg/keer)

Dexamethason 6 mg/m 2 or

6 MP 50 mg/m 2 or

MTX 30 mg/m2 or/iv

BMP

LP

Registratieformu!ier

week

Datum

! ! I

C

80 82

BEHANDELINGSSCHEMA ALL-VI-NHR (vervolg)

! ! ! ! I

C Cl

I I ! I I I I I I I I ... 6,

• B'

84 86 88 90 92 94 96 98 100

! ! ! ! < <

C C ".

I I I I ... ... 6, 6,

• •• B' B3/SF

102 104 106 108 110 112 114 116

5

111. ACHTERGRONDEN

Door het Bestuur van de SNWLK zijn voor het protocol ALL VI-Non High Risk de volgende uitgangspunten geformuleerd. Op grond van de doelstellingen van de SNWLK dient bij de keuzebepaling van een nieuwe behandelings­wijze voor kinderen met acute lymfatische leukemie zonder tekenen van verhoogd risico de redelijke verwachting te bestaan dat de reeds behaalde resultaten van behandeling in de toekomst blijven gewaarborgd en liefst zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin worden verbeterd. Tevens d',ent een dergelijke nieuwe behandelingswijze gebaseerd te zijn op voorafgaande door de SNWLK geadviseerde en van Total Therapy Studies afgeleide behandelingswijzen, gekenmerkt door: ten minste 3 middelen tijdens inductiebehandeling, electieve behandeling van het centraal zenuwstelsel (CZS) en onderhoudsbehandeling gedurende 2 jaar.

Inductiebehandeling

Met de meest frequent toegepaste combinatie inductiemiddelen Vincristine (VCR) en Prednison (pred) werden in het onderzoek ALL II en ALL 111 remissie percentages van respectievelijk 88.7 en 89.7 bereikt. In het onderzoek ALL V werden de patiënten t.a.v. de inducliebehandeling gerandomiseerd in 2 groepen: één groep ontving naast VCR en Pred L-Asparaginase (L-Asp), de andere groep VCR Pred, L-Asp en Rubidomycine (Rub). De remissiepercentages van beide groepen bedroegen resp. 95.2 en 95.7%. Uit analyses van Total Therapy Studies V-IX is bovendien gebleken dat intensivering van de inductiebehandeling tot ten minste 3 middelen de kans op een haematologisch recidief vermindert (9). Tot dusver blijkt uit de voorlopige resultaten van het onderzoek ALL V van de SNWLK evenwel niet dat inductiebehandeling met 4 middelen tot verdere verbetering in dit opzicht leidt.

Electieve behandeling van het centraal zenuwstelsel

Sinds 1973 ontvangen kinderen met ALL in Nederland na het bereiken van een complete remissie, in aansluiting aan de inductiebehahdeling, schedelbestraling in combinatie met intratheeale toediening van Methotrexaat (MTX) en Diadreson F (DAF). De behandelingswijze reduceerde het percentage kinderen met een primair geïsoleerde CZS recidief in de SNWLK-onderzoeken ALL 11, 111 en V resp. tot 13.7, 17.1 en 14.7%*. Inmiddels is gebleken dat deze behandeling op lange termijn functionele en organische stoornissen van het CZS kan veroorzaken (1, 2, 3, 10, 11) (zie ook IV. Rationale). Daarom is elders onderzoek verricht naar andere wijzen van electieve CZS-behandeling, zonder schedel bestraling: intraveneuze toediening van hoog gedoseerd MTX in combinatie met intratheeale toediening van cytostatica dan wel uitsluitend intratheeale toediening van een combinatievan cytostatica (4, 5, 6, 7). Naar verhoging van de effectiviteit wordt gestreefd, enerzijds door de intratheeale injeclies reeds gelijktijdig met of tijdens inductiebehandeling te beginnen, anderzijds door deze intratheeale behandeling gedurende een periode van maanden tot jaren tijdens onderhoudsbehandeling voort te zetten. Er wordt gestreefd naar vroege diagnostiek, en daarmee vroege behandeling van een eventuele cerebrale leukemie door de eerste lumbaalpunctie reeds bij diagnose te verrichten. Deze diagnostiek zal centraal door het laboratorium van het SNWLK worden verricht. Tevens wordt door vroege diagnostiek een eventueel maskerend effect van de inductiebehandeling op eventuele in de liquor aanwezige leukemische cellen voorkomen. De vrees dat een liquorpunctie bij diagnose aanleiding zou geven tot "entmetastasen" is tot dusver niet bewaarheid; in veel klinieken is een liquorpunctie bij diagnose thans een standaard procedure.

Onderhouds- en consolidatiebehandeling

Onderhouds- en consolidatiebehandeling zijn gericht op verdere vernietiging van nog aanwezige tumor­cellen in het lichaam na het bereiken van een complete remissie. Gebleken is dat toediening van een combinatie van cytostatica betere resultaten geeft dan monotherapie en de combinatie 6-Mercaptopurine (6-MP) (dagelijks) en MTX (wekelijks) wordt als onderhouds­behandeling algemeen toegepast. Zowel uit het prospectief vergelijkend onderzoek ALL 11 alsook uit Total Study VIII van St. Jude is gebleken dat intensivering van de onderhoudsbehandeling met één of meerdere cytostatica de remissieduur niet

* Percentage berekend per 15.1.1984 en gecorrigeerd voor een haematologisch recidief, d.w.z. patiënten met een recidief elders of gecornbineero CZS~recidief werden niet langer "at risk" beschouwd voor een primair geïsoleerd CZS recidief.

6

verlengt, daarentegen wel de toxiciteit, met name de kans op letale infecties, verhoogt (12, 13). In het onderzoek ALL 111 van de SNWLK werd het effect van intermitterende consolidatiebehandeling met VCR en Pred tijdens onderhoudsbehandeling met 6MP en MTX nagegaan. Consoliclatiebehandeling bleek geen effect te hebben op de leukemie-vrije overlevingsduur. Wel bleek in cle groep patiënten die geen consolidatiebehandeling kregen het aantal klinische opnames wegens complicaties aanzienlijk hoger dan in de groep met consolidatiebehandeling. Ook de klinische ervaring leert dat met consolidatiebehandeling dosisaanpassing van 6MP en MTX minder frequent noodzakelijk was en de behandeling over het algemeen beter verdragen werd. In Nederland is derhalve de intermitterende consolidatiebehandeling met VCR en Pred tijdens onderhoudsbehandeling in latere studies gehandhaafd.

Duur van de onderhouds- en consolidatiebehandeling

Onbeperkte voortzetting van onderhoudsbehandeling is niet zinvol en kan tevens schadelijk zijn. De optimale behandelingsduur is tot dusver - bij het ontbreken van objectieve methoden en technieken ter opsporing van minimale tumorresten - niet vast te stellen. In Nederland wordt bij patiënten, bij wie de eerste remissie gedurende twee jaar onafgebroken voortduurt, de therapie gestaakt; elders varieert de behandelingsduur van 2'/, tot 5 jaar. Bij ± 20% van de kinderen treedt na het staken van de therapie een recidief op, in de meeste gevallen binnen 2 jaar na het staken van de therapie. De ziektevrije overlevingscurves tonen echter veelal vaak pas 4 jaar na staken van de therapie een plateau (14). In het onderzoek ALL-II bedroeg het ziektevrije overlevingspercentage bij staken van de therapie 67,6% en lag het plateau bij 45,9%. In het onderzoek ALL-lil bedroegen deze percentages resp. 72,8 en 39.7%. In het onderzoek ALL- V bedraagt het ziektevrije overlevingspercentage bij staken van de therapie ± 79%; er is evenwel nog geen plateau in de ziektevrije overlevingscurve bereikt. Verdere verbetering van de behandelingsresuitaten moet waarschijnlijk veeleer gezocht worden in verhoging van de effectiviteit in een vroege fase van de behandeling (inductie-fase, intensiverings-fase) dan in intensivering en verlenging van de onderhouds- en consolidatiebehandeling.

7

IV. RATIONALE

IVA Behandelingswijze

IVA1. Indllctiebehandeling Snelle reductie van de tumormassa vermindert de kans op ontwikkeling van resistente cellijnen (15). Intensivering van de inductiebehandeling leidt enerzijds tot verhoging van het remissiepercentage, anderzijds tot vermindering van het aantal haematologische recidieven later in het ziektebeloop (8, 17). Op grond hiervan wordt inductiebehandeling thans algemeen toegepast met ten minste 3 middelen: Vincristine, Prednison en L-Asparaginase. Tot dusver is in het onderzoek ALL-V niet aangetoond dat toevoeging van een vierde inductiemiddel ~ Rubidomycine ~ tot een verdere stijging van het remissiepercentage of tot een significante verlenging van de remissieduur leidt. Ook Total Therapy Study IX toont geen significante verbetering aan. In het protocol ALL-VI-NHR is dan ook gekozen voor inductiebehandeling met drie middelen: Vincristine, Prednison en L-Asparaginase. Corticosteroiden worden reeds lang bij de behandeling van kinderen met ALL toegepast. In de SNWLK protocollen I Um V werd steeds toediening van prednison tijdens inductie- en consolidatiebehandeling voorgeschreven. Elders werd dexamethason toegepast (18). Uit een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van prednison ~ versus dexamethason ~ toediening tijdens inductie- en consolidatiebehandeling is gebleken dat het optreden van CZS recidieven in de groep kinderen die dexamethason ontving significant lager was dan in de groep die prednison ontving (19). Er zijn geen aanwijzingen dat het aantal ongewenste bijwerkingen hierdoor toeneemt. In het protocol ALL VI is derhalve prednison (40 mg/m2) vervangen door dexamethason (6 mg/m2).

IVA2. Electieve behandeling van het centraal zenuwstelsel

Zoals eerder vermeld (zie Inleiding en Achtergronden van dit procotol) kan schedelbestraling op lange termijn schadelijk zijn. Elders is dan ook onderzoek verricht naar de resultaten van andere wijzen van electieve behandeling zónder schedelbestraling. Deze andere wijzen zijn te onderscheiden in: 1. Intratheeale toediening van cytostatica (6, 7, 20, 21, 22) 2. Intraveneuze toediening van 'medium do se' (MD) of 'high dose' (HD) methotrexaat(MTX), gevolgd door

citrovorumfactor rescue (CFR), al dan niet in combinatie met intratheeale behandeling (4, 5, 21, 23).

ad. 1. Intratheca/e toediening van cytostatica Kortdurende intratheeale toediening van cytostatica, gedurende 2 à 3 weken na het bereiken van een complete remissie, is onvoldoende gebleken als electieve CZS-behandeling (21, 22, 24). Uit farmacokinetisch onderzoek is gebleken, dat na intratheeale injectie de hoogte en de duur van de MTX-concentraties in de ventrikels grote individuele verschillen tonen en dat niet bij alle patiënten gedurende 24 uur een 'therapeutische' MTX-concentratie (:st 0-6M) gewaarborgd is (25, 26, 27).

Bij behandeling volgens de protocollen L-2 en L-lO van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center bestond electieve CZS-behandeling uitsluitend uit intratheeale toediening van cytostatica. Deze intratheeale behandeling werd evenwel regelmatig gedurende de gehele ~ in totaal 3 jaar durende ~ periode van intensieve onderhoudsbehandeling met hooggedoseerde chemotherapie voortgezet (20). Bij kinderen met een leukocytenaantal :S25'103 /mm 3 bij diagnose werd een Om maya reservoir aangebracht om adequate MTX-concentraties in de ventrikels te bereiken. Bij deze behandelingswijzen trad bij 7% van de kinderen een primair CZS-recidief op ~ ongeacht het leukocytenaantal bij diagnose. Opgemerkt zij dat de hooggedoseerde onderhoudsmiddelen mogelijk ook effectief zijn geweest in het CZS en aldus hebben bijgedragen tot het in dit opzicht gunstige behandelingsresultaat.

Uit een prospectief vergelijkend onderzoek van The Pediatrie Oncology Group (6, 7) naar de resultaten van schedelbestraling in combinatie met intratheeaal MTX enerzijds, en van langdurige periodieke intratheeale toediening van 3 cytostatica (MTX, ARA-C en corticosteroiden) tijdens inductiebehandeling en voortgezet gedurende het eerste jaar van onderhoudsbehandeling anderzijds, bleken er geen significante verschillen ten aanzien van de frequentie van CZS-recidieven, beenmerg-recidieven en de overlevingsduur tussen de beide behandelingswijzen (6). De toxische bijwerkingen op korte termijn die door de onderzoekers werden waargenomen, verschilden evenmin (6). Over de bijwerkingen op lange termijn konden nog geen gegevens vermeld worden.

Uit bovenstaande onderzoekingen kan worden geconcludeerd dat periodieke intratheeale toediening van 2 of meer cytostatica, waarmee reeds tijdens de inductiebehandeling wordt begonnen en die langdurig tijdens de onderhoudsbehandeling wordt voortgezet, een goed alternatief lijkt voor schedelbestraling als electieve CZS-behandeling.

8

De dosering van de intrathecale medicatie wordt in dit protocol berekend naar leeftijd (69), aangezien hiermee voor de verschillende leeftijdsgroepen beter vergelijkbare liquor spiegels worden bereikt dan bij dosering naar lichaamsoppervlak. Met name wordt relatieve onderdosering van 4 en 5 Jarigen zo voorkomen.

ad. 2. Intraveneuze toediening van MD-MTX en HD-MTX, gevolgd door CF-rescue, al dan niet in combinatie met intra thee ale toediening van cytostatica. Toepassing van infusies met MD-MTX als CZS profylaxe is in de literatuur gerapporteerd door Freeman in de USA (79) en Moe in Scandinavië (4). Beide onderzoekers gaven een dosis van 500 mg MTX/m', waarvan 113 deel als bolus en 2/3 deel als 24 uurs infusie gegeven werd, waarbij tevens aan het begin van de kuur intratheeaal MTX werd toegediend. Deze kuren werden 3X gegeven direct na de remissie inductiekuur met een interval van 2-3 weken. Bij evaluatie bleek, dat voor de patiënten met ALL-NHR deze MDMTX kuren iets minder effectief waren ter preventie van CZS leukemie dan radiotherapeutische CZS-profylaxe; daarnaast bleek echter ook, dat het aantal recidieven buiten het CZS sterk afgenomen was, zodat per saldo de therapie met MDMTX minstens even effectief was als de zg. standaardtherapie (21, 78). In de 'Total Therapy X'-study van St. Jude wordt o.a. ook het effect van MDMTX kuren, hier in een intra­veneuze dosis van 1000 mg/m' (115 bolus en 415 uurs infusies) samen met intrathecale toediening nagegaan; deze kuren worden 3 maal met een interval van 1 week gegeven. Voorlopige evaluaties tonen eveneens gunstige resultaten die minstens gelijkwaardig zijn aan therapie met o.a. radiotherapeutische CZS profylaxe (79). Aangenomen wordt, dat een concentratie van 1 X 10-6 Mol/L nodig is voor vernietiging van humane leukemische cellen (25). De MTX concentratie in de liquor is slechts 1-5% van die in het plasma (28). Freeman liet inderdaad zien, dat met een MTX-infusie van 500 mg/m' als boven beschreven een plasma concentratie in de 'steady state' van 4 à 5 .. 10-6 Mol/L bereikt werd. Aan het eind van zo'n 24 uurs infusie werd in de liquor een spiegel van 1,2 X 10-7 Mol/L gevonden, of wel ongeveer 3% van de plasma concentrafle. Wanneer bij het begin van de infusie tevens intratheeaal MTX werd toegediend, dan werd aan het eind van de 24 uurs infusie een gemiddelde MTX concentratie in de liquor van 1 X 10-6 gevonden (80). Bij de 'Total X' studie werden soortgelijke bevindingen gerapporteerd: zonder intrathecale toediening werd aan het eind van de 24 uurs infusie een MTX spiegel 'n de liquor gevonden van 2.7 X 10-7 MoI/L, terwijl metintrathecaal MTX een liquorspiegel van 1,2 X 10"6 Mol/L bereikt werd (23). Bleyer bepaalde liquorspiegels bij oplopende intraveneuze doseringen MTX (700-5000 mg/m') bij kleine groepjes patiënten (42 uurs infusies). Hij concludeerde dat de gemiddelde verhoudingen tussen plasma en liquorspiegels bij oplopende dosering gelijk bleven (29). In een Rotterdamse pilot study werden MDMTX kuren (114 push-3/4 24 uurs infusie plus MTXith) in oplopende doseringen van 500-1500 en 2000 mg/m' toegediend (68). De gemiddelde 'steady state' plasma spiegels van MTX namen daarbij ± proportioneel toe. De gemiddelde MTX spiegels in de liquor daarentegen, bepaald direct na beëindiging van de 24 uurs MTX-infusie varieerden tussen 1.3 en 3.3 X 10-6 MoI/L. De liquor spiegels leken niet zozeer bepaald door de hoogte van de infusie dosis alswel door de intrathecale MTX injectie. Uit deze gegevens werd geconcludeerd dat voor het bereiken van een MTX spiegel in de liquor in intratheeale toediening van MTX essentieel is. Door toepaSSing van een dosis van 1000 mg/m' werd een MTX plasmaspiegel van minstens 1 X 10-5 Mol/L gedurende 24 uur bereikt bij 45% van de kuren. Bij een dosis van 2000 mg/m' echter werd aan deze voorwaarde voldaan bij 80% van de kuren. Het bereiken van een spiegel boven 1 X1 0-5 Mol/L heeft mogelijk een beter systemisch effect omdat bij deze concentratie de MTX passief in de cel kan doordringen (30). Derhalve is op grond van gegevens uit de literatuur en uit bovengenoemde pilot study gekozen voor een MD-MTX dosis van 2000 mg/m' gecombineerd met intrathecale toediening.

IV.A.3. Onderhouds en consolidatiebehandeling

De onderhoudsbehandeling is gebaseerd op die welke in voorgaande protocollen (ALL-II, 111 en V) werd gegeven. In protocol ALL-VI kan de methotrexaat tijdens onderhoudsbehandeling zowel oraal als intraveneus worden toegediend. Tot dusver werd orale toediening geadviseerd (protocol ALL-II tlm V). Argumenten voor intraveneuze toediening zijn:

1. Bij orale toediening zijn aanzienlijke individuele verschillen gemeten in absorptie-snelheid van MTX, de maximale hoogte van de serumconcentratie, de geabsorbeerde dosis (23-95%1) en het oppervlak onder de concentratieltijd-curve (31).

2. Na orale toediening kan slechte of trage absorptie leiden tot ineffectieve MTX-concentraties in het serum. Er zijn aanwijzingen dat de absorptiesnelheid van MTX na orale toediening een belangrijke prognostische factor kan zijn (32).

9

Argumenten voor orale toediening zijn:

1. Voor zover bekend, is er geen overtuigend bewijs dat intraveneuze toediening tot betere behandelings­resultaten leidt dan orale toediening.

2. De orale toediening is minder belastend voor de patiënt.

IV.B. Prognostische factoren

In '1972, bij het eerste ALL protocol van de SNWLK, heeft men uitgaande van een verband tussen morfologie en resultaat van de behandeling een protocol voor de behandeling opgesteld dat alleen geldt voor acute lymfatische leukemie. Ook in het ALL-II protocol is van dit verband tussen morfologie en het resultaat van de behandeling uitgegaan. Op grond van voorlopige resultaten van ALL-II, die door later onderzoek werden ondersteund (12) werd vervolgens 'In ALL-lil getracht relatief homogene subgroepen binnen de groep ALL patiënten te vormen (stratificatie). Patiënten met < 50·1 09 / L leukocyten bij diagnose, zonder verbreed mediastinum en zonder blasten in de liquor aan het einde van de inductie-periode vormden de groep patiënten zonder verhoogd risico. Deze patiënten kregen een andere behandeling dan de groep patiënten met verhoogd risico (~50'1 09 / L leukocyten initieel en/ of verbreed mediastinum en / of CZS-leukemie na de inductieperiode). Deze gedachte is ook in het ALL-V protocol gehandhaafd. Morfologie, het aantal leukocyten bij diagnose, een verbreed mediastinum of de aanwezigheid van CZS­leukemie na de inductietherapie, zijn dus in de opeenvolgende SNWLK protocollen als voorspellende factoren t.a.v. het behandelingsresultaat beschouwd. Prognostische factoren kunnen ten eerste na een analyse gebruikt worden om patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor een andere behandeling (33). Ten tweede kan men ze gebruiken om retro­spectief evenwichtige groepen voor vergelijkend onderzoek samen te stellen. Bij het ALL-VI protocol zal het gaan om het eerste, het identificeren van prognostische variabelen, zo mogelijk met een biologische betekenis. Doordat onvoldoende kennis aanwezig is van de oorzaken van acute leukemie, is een dergelijk onderzoek ook hypothese vormend. Bij het beoordelen van prognostische variabelen zal rekening gehouden worden met:

1. De therapie. De behandeling kan van invloed zijn op de mate waarin een bepaalde factor een voorspellende waarde heeft. Bovendien kan er sprake zijn van interactie, d.W.Z. er is wederzijdse beïnvloeding mogelijk van behandeling en prognostische factoren (34).

2. Tijd. Prognostische factoren kunnen een effect hebben dat afhankelijk is van het tijdstip waarop dit effect wordt gemeten (35).

Uiteindelijk zullen de te selecteren variabelen weer moeten worden terugvertaald naar een individuele patiënt die behandeld moet worden.

Reden van opname in de vraagstelling en verantwoording van de variabelen

A. Patiëntgebonden ziektekenmerken (leeftijd bij diagnose, geslacht) Leeftijd bij diagnose houdt verband met behandelingsresultaat en overleving (36). De relatie tussen geslacht en het resultaat van de behandeling is minder eenduidig. Het effect hiervan is mede afhanke­lijk van het tijdstip waarop dit wordt beoordeeld (35).

B. Initiële ziektekenmerken I. Factoren, die verband houden met de tumormassa. Het leukocytenaantal bij diagnose wordt in

vrijwel elke studie als prognostische variabele aangemerkt (37, 38). De hoogte van het leukocyten­aantal, waarop het verband met een verhoogd risico wordt aangenomen of gevonden, wordt verschillend opgegeven en varieert van 20-100"109 / L. Met deze factor hangt waarschijnlijk samen het absol ute aantal blasten in het perifere bloed en het aantal thrombocyten en het Hb bij diagnose.

2. Factoren, die verband houden met de aard van de maligne cel. a. Morfologie.

De waarde van de onderverdeling in de FAB-klassificatie naar type L-1 en L-2 is discutabel (o.a. 33,39,40).

De tot nu toe beschreven kenmerken werden reeds opgenomen in vorige protocollen van de SNWLK. De beschrijving is om die reden summier gehouden. De nu volgende factoren worden voor het eerst in het onderzoek opgenomen en worden uitgebreider toegelicht.

b. Motiliteit Handspiegelcellen ('handmirror cells', HMC) kunnen zowel bij normale lymfocyten als bij leukemische lymfoblasten voorkomen,. Deze celvorm wordt beschouwd als een uiting van

10

motiliteit van de cellen: in het proces van beweging worden ze gefixeerd. Bij ALL komen soms patiënten voor met een groot aantal HMC. Door Norberg (41) en Sjögren (42,62) werd gevonden dat enkele van deze patiënten een gunstig ziektebeloop toonden. In grotere series werd een verband tussen HMC en gunstige prognose niet gevonden (43), of werd zelfs een verband gevonden met het optreden van meningeale recidieven (44). Onderzoek in Nederland liet j~ist een negatieve correlatie zien tussen een hoog HMC­percentage en meningeaal recidief: in een pilotstudie van 37 kinderen (allen tenminste 3 jaar na diagnose) werden 11 meningeale recidieven gezien bij 18 kinderen die minder dan 10% HMC in het initiële beenmerg hadden, onder de 17 kinderen met meer dan 10% HMC kwam geen enkel meningeaal recidief voor (45). Deze resultaten zijn gebaseerd op tellingen in cytospin preparaten van gewassen lymfoblasten. In de normale beenmerg uitstrijkpreparaten wordt geen duidelijke correlatie gevonden.

c. Celdeling Het percentage S-fase cellen in leukocyten van perifeer bloed en beenmerg geeft een indicatie van de proliferatieve mogelijkheden van de leukemische cellen. Hoge S-fase percentages in bloed- en beenmerg zijn gecorreleerd met een kortere remissieduur (46, 47). De correlatie is onafhankelijk van andere initiële factoren gevonden,

d. DNA gehalte van de cel Numerieke chromosomenafwijkingen veroorzaken veranderingen in het modale DNA/cel­gehalte. Deze afwijkingen kunnen eenvoudig en kwantitatief worden vastgesteld met behulp van flow-cytometrie. Bij stamcellijnen konden twee extra chromosomen per cel al worden opgespoord, hoewel;;; 3 chromosomen extra per cel nodig zijn voor een consistente bepaling. Dus diploïdie met flowcytometrie komt waarschijnlijk overeen met een groep patiënten welke een normaal, pseudodiploïd, hyperdiploïd (47 of 48) en hypodiploïd (44 of 45) karotype hebben. Verschillen in het vinden van aneuploïdie tussen karyotypering en flow-cytometrie kunnen ook afhangen van het betreffende chromosoom. Flow-cytometrische bepaling van het DNA gehalte per cel vult karyotype analyse dus aan, waarbij er wel in hoge mate correlatie is tussen de beide bepalingsmethoden (48).

e. Chromosomenpatroon Het cytogenetisch onderzoek bij ALL is moeilijk, omdat de chromosomen van de leukemische cellen, met uitzondering van de B-ALL, rafelig zijn en met bandering slecht zijn te identificeren. Ondanks deze beperkingen zijn er resultaten gepubliceerd van vrij grote groepen kinderen. In 1980 en 1981 werden de gezamenlijke resultaten gepubliceerd van de derde internationale 'Workshop on chromosomes in Leukemia', waarbij de resultaten van 157 kinderen werden geëvalueerd. Hyperdiploïdie, en in het bijzonder van meer dan 50 chromosomen, werd bij 25-50% van de patiënten gevonden. Dit ging gepaard met de langste remissieduur. Een normaal karyotype, gevonden bij 30-35% van de patiënten, correleerde met een intermediaire remissieduur. Pseudodiploïdie, specifieke translocaties en deleties, zoals Ph', 6q- (4; 11), 14q+ en t (8; 14) werden gevonden bij 15-20% van de patiënten. Deze hadden de kortste remissieduur, in het bijzonder wanneer een t (8; 14) of t (4; 11) werd gevonden. Hypodiploïdie kwam voor bij 2-6% van de patiënten. De correlaties werden onafhankelijk van initiële leukocytenaantallen, leeftijd of FAB klassificatie gevonden. In 1983 bevestigde een publicatie uit St. Jude's Childrens Research Hospital deze resultaten met een evaluatie van 133 vrijwel uniform behandelde kinderen (49). Morse et al (50) konden echter de cytogenetische kenmerken niet relateren aan de prognose.

f. Immunologische karakterisering Het immunologische phenotype wordt in de literatuur niet eensluidend gedefinieerd. Dit geldt zowel voor kritische percentages, als voor gebruikte merkers en maakt het vergelijken van de resultaten van onderzoek moeilijk. Om niet te vervallen in een geïsoleerde studie, die niet ook in internationaal verband vergeleken kan worden, zal bij de immunologische bepalingen voor patiënten, opgenomen in ALL-VI zoveel mogelijk worden getypeerd met gestandaardiseerde en alom verkrijgbare (monoclonale) antilichamen. Immunologische karakterisering is in de literatuur niet onafhankelijk gevonden van andere initiële factoren en zal daarom in relatie tot die factoren worden besproken (51-56). De gehanteerde 'grove' definities staan per groep vermeld.

- Common-ALL (CALLAl /HLA-DR 1 ITdT1)

Bij kinderen vormt deze groep 65-75% van de patiënten met ALL. De hoogste frequentie komt voor in de groep 2-5 jarigen, in gelijke mate bij jongens en meisjes. Er is géén verband met FAB type. Het initiële leukocytenaantal is laag (60-80% heeft minder dan 20-25'10'/L). Bij 2% van de

11

patiënten gaat er een aplastische fase vooraf aan de diaÇJnose, Binnen deze ÇJroep is de pro·"f3-f.\LL als een subgroep te typeren, door de aanwezigheid van meestal de zware koten (/J) van IgM in het cytoplasma. De pre-B··ALL kornt voor in 20-25% van de gevallen van cornrnon ALL en verschilt niet van deze t.a.v. patiënten .. , en/of in ziektekenrnerken (57, 58).

T .. ALL (Erozet i/ .. /anti- T 'iTdT') ., Dit komt voor bij '13-25% van alle kinderen met ALL. De rnediane leeftijd waarop T -ALL voorkomt is hoger dan voor andere immunologische sub-typeringen. T-AU .. komt 2·-4 maal vaker voor bij jonrJ8ns dan bij rneisjes. Er is geen verband rnet FAB type. Bij ongevGer 50% van de patiënten met T -ALL wordt een mediastinale verbreding van de thymus gevonden. Bij 25-50% worden meer dan WO·lOo/L leukocyten gevonden bij diagnose. CZS leukemie bij diagnose kornt bij patiënten met T .. ALL vaker voor dan bij andere subgroepen.

B-ALL (slg ') I<omt voor bij 1-2% van alle kinderen met ALL. Hier is wel een sterke correlatie gevonden met FAt1 type (L-3) evenals met een chromosomale anomalie t (8q"", 14q') of t (8q). Het percentage circulerende blasten is meestal laag, maar extramedullaire uitbreiding (CZS) wordt frequent gevonden.

Null-ALL (HLA-DR ' /TdT' ) Komt in de literatuur voor bij 12-15% van alle kinderen met ALL, maar is wellicht frequenter bij zeer jonge kinderen"x. Er is geen verband met sexe. Evenrnin met FAB type of mediastinale verbreding. Bij diagnose is bij ongeveer 65% van de patiënten het aantal leukocyten minder dan 25·109 /l..

In bovenstaande subgroepen neemt het resultaat van de behandeling, gemeten in remissieduur, al van Cornmon-ALL·> pre-B-ALL. "> T -ALL.> B-ALL. Ook c1it is echter niet onafhankelijk van andere kenrnerken als b.v. initieelleukocytenaantal gevonden.

"[en dergelijk %1"398 moet echter worden beschouwd in relatie lol de gebruikte monoclonale antisera.

C. Kenmerken die sarnenhangen met de behandeling Reactie op de inductiebehandeling met VCR/prednison na 12 dagen. Van verschillende kanten is in de literatuur gewezen op het belang van een goede reactie op de inductietllerapie (33, 38, 59, 60, 61,63). Een beenmergpunctie met ;'.; 5% blasten op dag 14 van de inductietherapie bleek zowel positief çJ8correieerd aan een hoger percentage complete remissie, als aan een laç)er percentage patiënten met een relapse. Voor dag 12 is in het ALL-VI protocol gekozen om praktische redenen.

12

V. DOELSTELLINGEN /VRAAGSTELLINGEN

Het uiteindelijke doel van onderzoek en behandeling volgens protocol ALL-VI is: ~

- verhoging van de effectiviteit van de behandeling en vermindering van de toxiciteit - vroeg diagnostiek van initiële CZS-leukemie:

a. gericht op vroege behandeling van een eventuele CZS-leukemie b. ter voorkoming van een maskerend effect door toediening van cytostatica op de liquor cytologie.

- verbetering in het inzicht in de heterogeniteit van het ziektebeeld ALL-NHR - het selecteren van factoren waarmee patiënten, bij wie deze behandelingswijze zal falen, zo vroeg

mogelijk te identificeren zijn

De vraagstellingen van dit onderzoek zijn:

1. Wat is de frequentie van en mogelijke relatie tussen de volgende factoren: A. patientgebonden ziektekenmerken: leeftijd

geslacht B. initiële ziektekenmerken:

kwantitatief: leukocytengetal, absoluut aantal blasten in perifere bloed thrombocytengetal Hb gehalte

kwalitatief: morfologisch (FAS-type) motiliteit (Handmirror ceiis) groei (celkinetiek) karyotype immunologisch phenotype.

C. in samenhang met de therapie: de reactie op behandeling met VCR/Pred. na 12 dagen.

2. Is er een verband tussen de sub. 1 A, Ben C genoemde factoren en het optreden van een recidief in beenmerg, CZS, testis of elders of combinaties hiervan? Gedragen deze factoren zich als onafhankelijke dan wel als afhankelijke variabelen ten opzichte van elkaar?

3. - Is vroege, periodieke en gedurende langere tijd voortgezette intratheeale toediening van 3 middelen in combinatie met 3-malige intraveneuze toediening van medium-dose methotrexaat (MD-MTX) en citrovorum factor rescue (CFR) in aansluiting aan de inductiebehandeling even effectief in het voorkómen van een CZS-recidief als de vroeger in het kader van het protocol ALL-V toegepaste schedelbestraling (2500 Rad) met intratheeale toediening van methotrexaat en diadreson-F?

- Welke toxische bijwerkingen worden bij deze wijze van CZS-profylaxe vastgesteld? - Vermindert 3-malige intraveneuze toediening van MD-MTX, en CFR in aansluiting aan de inductie-

behandeling de frequentie van haematologische en extramedullaire recidieven in vergelijking met ALL-V?

13

VI. CRITERIA EN DEFINITIES

Opm.: voor uitvoering van het protocol en bewerken van de,resultaten gelden steeds de percentages blasten in bloed, beenmerg en liquor bepaald door het laboratorium van de SNWLK.

Criteria voor diagnose ALL

De diagnose ALL wordt gesteld op grond van morfologisc~e- en cytochemische kenmerken van de maligne cellen in beenmerg en bloed. Typering van de leukemie geschiedt op basis van de FAB­classificatie (64, 65). De diagnose wordt gesteld bij een blasten percentage van ten minste 25 in het beenmerg. Indien op basis van morfologisch en cytochemisch onderzoek een acute ongedifferentieerde leukemie (AUL) wordt vastgesteld, is electronenmicroscopisch onderzoek (SNWLK) geïndiceerd (66, 67).

Criteria voor beoordelingsresultaat van de behandeling

a. Complete remissie - representatief beenmerg met minder dan 5% leukemische blasten berekend per 200 kern­

houdende cellen in het beenmerg en bij normale haematopoïese. Onder normale haemato­po'lese wordt de aanwezigheid verstaan van granulocytaire en thrombocyten voorlopers met enige aanwijzing van voortgaande rijping. Niettegenstaande dat kan het beenmerg enigermate hypocellulair zijn en enige cytotoxische veranderingen tonen,

én afwezigheid van leukemische cellen in het perifere bloed én afwezigheid van cerebromeningeale leukemie én afwezigheid van leukemische infiltraten elders in het lichaam.

b. Incomplete remissie percentage blasten >5-<20%: beenmergonderzoek na 7-14 dagen herhalen.

c. Recidief - >20% blasten per 200 kernhoudende beenmergcellen

en/of - leukemische blasten in het perifere bloed en/of - cerebromeningeale leukemie:

de aanwezigheid van lymfoblasten in cytologische preparaten van tenminste twee opeen­volgende liquormonsters met een interval van minimaal 24 uur afgenomen. De aanwezigheid van lymfoblasten in het tweede monster moet zijn bevestigd door het laboratorium van de SNWLK. Pleiocytose, TdT en immunologische technieken kunnen de diganose ondersteunen.

en/of - leukemische infiltraten elders.

NB: Bij verdenking op testis recidief dient PA-onderzoek van een testisbiopt te geschieden. De inductieresultaten worden beoordeeld 6 weken na de start van de behandeling, de resultaten van onderhoudsbehandeling en consolidatiebehandeling elke 3 maanden.

Criteria voor datum eerste complete remissie (CR)

Dit is de datum waarop: a. haematologische remissie is bereikt

én b. geen CZS-leukemie aantoonbaar is én c. geen leukemische infiltraten elders aantoonbaar zijn.

Ad a. Haematologische remissie Het resultaat van inductiebehandeling wordt beoordeeld op dag 42 na de start van de inductiebehande­ling d.m.v. bloed- en beenmergonderzoek.

Ad b. Aanwezigheid van CZS-leukemie Indien bij diagnose de uitslag van het liquoronderzoek "equivocal" is, dient ter bepaling of patiënt in complete remissie is de liquor afgenomen op week 2 of week 4 eveneens ter beoordeling naar het laboratorium van de SNWLK worden gezonden.

14

Criteria voor remissieduur

De remissieduur wordt berekend: a. Voor patiënten in het onderzoek ALL-VI: vanaf dag 42 tot aan het optreden van een recidief,

uitgezonderd patiënten met aplasie op dag 42: daar begint de remissie 7 à 10 dagen later.

b. Voor patiënten met ALL-Non-High-Rish die niet zijn opgenomen in het onderzoek ALL-VI: vanaf de afname datum van de preparaten (beenmerg en liquor) waarop door het laboratorium van de SNWLK een remissie wordt afgegeven tot het optreden van een recidief.

·15

VII. TOELATINGSCRITERIA

Toelatingscriteria voor het onderzoek zijn:

- de diagnose ALL gesteld of bevestigd door het laboratorium van de SWNLK (FAB-classificatie L-1, L-2) - leeftijd 0 ti m 15 jaar - geen voorafgaande behandeling met cytostatica of corticosteroïden - uitgesloten worden patiënten met initiële tekenen van verhoogd risico, d.w.z.leukocytenaantal

;;; 50'109 /L, mediastinale verbreding, cerebro-meningeale ziekte uitbreiding of B-cel kenmerken (immunologische- en/of morfologische, FAB L-3).

De patiënt wordt geacht niet langer in het onderzoek opgenomen te zijn indien:

- de diagnose ALL-NHR ten onrechte gesteld blijkt te zijn - geen complete remissie wordt vastgesteld na 6 weken inductiebehandeling*

verdere behandel'lng wordt geweigerd - schending van het protocol plaatsvindt, d.L door toediening van extra cytostatica, dan wel het zonder

geldige redenen (zie behandeling) staken van de toediening van een cytostaticum of van meerdere cytostatica. In twijfelgevallen dient via het Centraal Bureau overleg gepleegd te worden met de Commissie ALL-VI een recidief optreedt.

*Opmerking

De ervaring heeft geleerd dat zich bij het vaststellen van de 1e haematologische remissie een aantal problemen kunnen voordoen.

1. Het beenmerg is aplastisch, overwegend lymfocyten, nog weinig tekenen van granulo-, erythro-, megakaryopoese met minder dan 5% blasten. In dat geval wordt het bloed- en beenmergonderzoek 7-10 dagen later herhaald. Indien op dat tijdstip door het laboratorium van de SNWLK een haemato­logische remissie wordt vastgesteld, geldt deze datum als datum eerste complete remissie.

2. Er worden geen preparaten ter beoordeling naar het laboratorium van de SNWLK gestuurd; of slechte preparaten waarop geen oordeel mogelijk is; of er is een discrepantie in het beoordelingsresultaat in de beoordeling van het laboratorium van de SNWI_K en de behandelend arts. De behandeling wordt desondanks voortgezet. In bovenstaande gevallen gaat de patiënt uit het onderzoek ALL VI wegens "onvolledige gegevens". Als datum eerste complete remissie geldt de afname datum waarop door het laboratorium van de SNWLK voor het eerst een haematologische remissie wordt vastgesteld.

3. De patiënt is al op dag 12 in haematologische remissie, hetgeen door het laboratorium van de SNWLK bevestigd is. De behandelend arts herhaalt het bloed- en beenmergonderzöek op dag 42 niet. Deze situatie wordt bij wijze van uitzondering geaccepteerd. Ter handhaving van de uniformiteit wordt bij analyse en bewerking als datum eerste complete remissie dag 42 aangehouden. Indien het beenmerg op dag 12 echter aplastisch is met minder dan 5% blasten en bloed- en beenmerg­onderzoek wordt niet herhaald vóór of op dag 42 dan gaat de patiënt wegens "onvolledige gegevens" uit het onderzoek ALL-VI.

4. De behandelend arts verricht "traditiegetrouw" bloed- en beenmergonderzoek op dag 28 in plaats van op dag 42; het laboratorium van de SNWLK stelt hierop een haematologische remissie vast. Dit wordt geaccepteerd; evenwel ter handhaving van de uniformiteit wordt ook in dit geval als datum eerste complete remissie dag 42 aangehouden (zie 3).

VIII.A. Inductiebehandeling

VIII.A.1. Chemotherapie

Vincristine (VCR)

Dexamethason (Dex)

L-Asparaginase (L-Asp.)

Methotrexaat (MTX) en Diadreson-F -aquosum (DAF)

Opmerkingen

16

VIII. BEHANDELING

2 mg/m'/week, intraveneus (max. 2.5 mg/keer), 6X, op dag 1,8,15,22,29 en 36. 6 mg/m'/dag, oraal, verdeeld over 3 doses per 24 uur, bij de maaltijden, gedurende 4 weken, waarna per 3 dagen telkens dosisvermindering tot de helft van de voorafgaande dosis, resp. 3, 1.5 en 0.75 mg/m'lichaamsopper­vlak per dag tot 0 (in totaal 10 dagen). 200 E/kg/dag, per infuus, binnen 1 uur toe te dienen, te beginnen in de 5e week, tegelijk met 5e VCR-injectie, gedurende 14 dagen. Teineinde overgevoeligheid voor dit middel uit te sluiten, C.q. aan te tonen dient vooraf een huidtest te worden verricht (zie bijsluiter). Aanbevolen wordt tevens vóór iedere toediening afzonderlijk een proef­dosis van 50 E snel intraveneus toe te dienen. Dosering naar leeftijd: <1 jaar: 6 mg/keer

1 jaar: 8 mg/keer 2 jaar: 10 mg/keer

""3 jaar: 12 mg/keer

intrathecaal op dag 15 en 29

1. Er dient naar gestreefd te worden de inductiebehandeling in de gestelde dosering en termijn toe te dienen. Leukopenie enl of thrombopenie tijdens inductiebehandeling zijn geen indicatie tot dosisverlaging van VCR, Pred. en lof L-Asp.

2. Bij overgevoeligheid voor L-Asp., bereid uit E. Coli, kan de behandeling worden voortgezet met het preparaat uit Erwinia Caratovora in dezelfde dosering. Bij ernstige leverfunctiestoornissen (SGPT > 200 E), pancreatitis, of symptomatische hyperglycaemie moet de toediening van L-Asp. worden gestaakt. Deze kan worden hervat bij normalisering van de waarden. Cave overgevoeligheid! Bij hervatting moet toediening geschieden in oplopende dosering. Bij hypofibrinogenaemie « 50 mg %) kan substitutie worden overwogen.

3. Aanbevolen wordt na intrathecale toediening van cytostatica 1 à 2 mi fys. zout na te spuiten.

VIlI.A.2. Bijzondere maatregelen

a. Ter voorkoming van nierinsufficiëntie t.g.v. snelle afbraak van leukemische cellen tijdens inductie­behandeling: - goede hydratie: vochtintake ""2L1m'/24 uur - alkalinisatie van de urine d.m.v. Na-bicarbonaat 4 gr/m'/dag in 4 doses (pH"" 6.5) - bij leukocyten"" 1 0.109 I L, orgaanvergroting(en) en/of verhoogd urinezuur:

allopurinol: 200 mg/m'/dag oraal of i.v. in 2 doses, gedurende 3- 7 dagen. b. Geen extra zout toedienen bij prednison. c. Voorwaarden voor lumbaalpunctie en intrathecale toediening van cytostatica:

- thrombocyten "" 50.109 I L - normale cephaline tijd (A PTT) f b" f "k' . dl" d' d

I Q . k (PTT) IJ a WIJ Ingen IS ver ere ana yse gein Iceer .

- norma e UIC test d. Na intratheeale toediening van cytostatica dient de patiënt bij voorkeur tenminste 6-12 uur plat of in

Trendelenburg te liggen (77). Vervoer per auto en b.v. toiletbezoek is evenwel toegestaan.

17

VIIl.B. Electieve behandeling van het centraal zenuwstelsel

VIII.B.1. Chemotherapie (MD-MTX en CFR)

Te beginnen 7-10 dagen na de laatste L-Asp. gift: Methotrexaat (MTX) 400 mg / m' iv. push

(max. in 5 minuten), gevolgd door: Methotrexaat (MTX):

Methotrexaat (MTX) en Diadreson-F­aquosum (DAF)

1600 mg/m' infuus gedurende 24 uur

dosering naar leeftijd; zie Inductiebehandeling VIII.A.1. Chemotherapie

Deze kuur wordt 3X gegeven, 1 X per week.

Citrovorumfactor Rescue (CFR) (Ieukovorin)

Totaal 2000 mg / m' per 24 uur (MD-MTX)

Intrathecaal, 1 X toe te dienen voorafgaande aan MTX-push-injectie

Te beginnen 36 uur na de start van het MTX-infuus, iedece 6 uur, bij voorkeur oraal, 5X, gedoseerd naar leeftijd: o tlm 1 jaar: 5 mg/keer 2 tlm 5 jaar: 10 mg/keer

~6 jaar: 15 mg/keer

Voortzetting c.q. intensivering van leukovorin toediening is afhankelijk van de plasma-MTX concentratie 48 uur na start MTX-infuus:

a. [MTX] in serum < 5·1Q-7M (- 250 nanog/ml)

b. [MTX] in serum ~ 5' 1 0-7M (~'250 nanog/ml), maar < 1·10-6M (-500 nanog/ml)

c. [MTX] in serum ~ 1·1Q-6M (- 500 nanog/ml)

CFR als aangegeven in bovenstaand schema (laatste gift op T60)

CFR verlengen met giften op T66, T72

CFR intensiveren met giften à 3 uur; controle [MTX] op T72

d. Een verlengde c.q. geïntensiveerde CFR kan definitief gestopt worden indien: MTX in serum:;;; 8'1 O-sM bedraagt.

(~'40 nanog/ml).

VIII.B.2. Voorwaarden en omstandigheden

Daag~ van te voren beoordelen of de kuur gegeven kan worden; voorwaarden hiertoe: - leukocyten ;;o,2.0·10'/L - thrombocyten ~75.0·109/L - normale nierfuncties* - leverfuncties ~5X bovengrens normaalwaarden: relatieve contra-indicatie - alkalinisatie van de urine (pH> 7.0).

B.V. 24 uur vóór toediening MD-MTX starten met Na-bicarbonaat per os, 1 gr/m'/keer à 6 uur. Indien na 2 giften de pH-urine'" 7.0 bedraagt, dient de dosis Na-bicarbonaat à 4 uur te worden gegeven. Bij problemen met orale toediening kan Na-bicarbonaat intraveneus worden gegeven.

NB: Bij uitstel langer dan 1 week, overlegge men met het Centraal Bureau.

*Normale nier/unctie: ;,~ 70 ml/min.l1.73 m2.

20

Opmerkingen:

Opmerking 1: Dosiswijziging geldt altijd beide middelen in gelijke mate.

Opmerking 2: Tijdens onderhoudsbehandeling kan de leukopenie (Ieucocyten < 2.0·10'/L) worden veroorzaakt door: - individuele gevoeligheid voor cytostatica - infecties - als bijwerking van co-trimoxazol - een haematologisch recidief.

Opmerking 3: Bij persisterende leukopenie, die niet berust op infecties of een haematologisch recidief, heeft voortzetting van de cytostatische therapie prioriteit boven toediening van cotrimoxazol (zie VIII.D.2a).

VIII.D.2a. Indicatie tot dosisverlaging 6MP en MTX

- Leukopenie bij patiënten die géén co-trimoxazol ontvangen. Met inachtneming van het bovenstaande, wordt geadviseerd bij: leukocytenaantal 1.0-2.0'10'1 L: halve dosering leukocytenaantal < 1.0'10' I L: toediening staken tot leukocytenaantal ~ 2.0,1 O'/L hersteld is.

- Leukopenie bij patiënten die co-trimoxazol ontvangen Bij leukocyten < 2'10'/L wordt de co-trimoxazol gestaakt en de toediening van cytostatica gecontinueerd. Indien na 1 week geen herstel van het bloedbeeld is opgetreden, wordt de dosering van beide onderhoudsmiddelen (6MP en MTX) gehalveerd. Bij uitblijven van herstel worden, afhankelijk van de situatie, de cytostatica geheel gestaakt dan wel wordt een beenmergpunctie verricht (cave recidief). Bij herstel van de leukocyten boven 2.0'10' I L worden methotrexaat en 6-mercaptopurine in volle dosis gegeven en pas in tweede instantie de co-trimoxazol hervat. Bij leukocyten primair minder dan 1.0,10' I L wordt de co-trimoxazol gestopt en wordt, afhankelijk van de klinische situatie, tegelijk de dosering van de cytostatica met 50 of 100% gereduceerd.

- Infecties Bij ernstige infecties of verdenking daarop moet de onderhoudsbehandeling tijdelijk worden onderbroken.

- Leverfunctiestoornissen Ernstige leverfunctiestoornissen, gepaard gaande met icterus, koorts, hepatomegalie, bilirubine ~ 2.0 mg/dl en SGPT ~ 150 IUlL zijn een indicatie tot onderbreking van de cytostatische therapie en tot onderzoek naar een eventueel infectieus agens. Bij afwezigheid van klinische verschijnselen is bilirubine 1.3-2.0 mg/dl, SGPT 80-150 IU/L, géén indicatie tot wijziging van de cytostatische therapie, wel tot frequente controle (1 X/2 à 3 weken). Bij persisterende of recidiverende leverfunctiestoornissen die gedurende een periode van 6 maanden of langer frequent tot onderbreking van de therapie noodzaken, dient een leverbiopsie te worden overwogen, teneinde de aard van de afwijking nauwkeurig te kunnen vaststellen.

VIII.D.2b. Indicaties tot dosis verhoging 6MP en MTX

Bij leukocytenaantal ~ 6.0·10'/L gedurende 4 opeenvolgende weken kan de dosering van beide middelen tijdens de volgende 5 week se periode met 20% worden verhoogd.

21

IX. CYTOSTATICA

Opmerkingen: 1. Slechts de voor het protocol noodzakelijke en relevante informatie wordt hieronder vermeid: zie

derhalve ook de bijsluiters. 2. Voor het bereiden en toedienen van cytostatica op verpleeg afdelingen en poliklinieken wordt verwezen

naar de brochure met richtlijnen daartoe van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (editie februari 1983)*.

-kTe verkrijgen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Ceintuurbaan 4A, 7415 AL Deventer.

Vincristine

Oncovin®: vincristine(sulfaat): poeder voor injectie 1 mg + solvens 10 mi of ampullen à 1 mi = 1 mg.

Werking: mitoseremmer.

Bijwerkingen: constipatie. buikkrampen, paralytische ileus, paresthesieën, hersenzeuwverlammingen, stomatitis, alopecia, inappropriate ADH-syndrome, sensibiliteitsverlies, areflexie, spierzwakte, neural­gieën.

Corticosteroiden

Dexamethason@: tabletten à 0.5 mg en 1.5 mg Diadreson-F-aquosumc'l: prednisolon (Na-succinaat). Poeder voor injectie 25 mg + solvens (gedestil­leerd water) 1 mI.

Werking: glucocorticosteroïden hechten zich aan intracytoplasmatische cel receptoren. Zij veroorzaken een irreversibel blok van de G-1 fase van de cel. Voor maximale 'kilI' dienen de receptoren enkele dagen bezet te zijn. Dexamethason passeert de bloed-liquor barrière en is effectief in het centraal zenuwstelsel.

Bijwerkingen: heeft voornamelijk glucocorticoide eigenschappen, in geringe mate mineralocorticoide. Heeft als zodanig invloed op koolhydraat-, eiwit-, en vetstofwisseling: verhoogt de gluconeogenese en de eiwitafbraak. Remt hypothalamus- hypofyse- bijnieras. Vermindert de afweer tegen infecties. Deze bijwerkingen manifesteren zich in gewichtstoename, osteoporose, spieratrophie, cushing-syndrome, hypertensie, hyperglycaemie, spierkrampen, pseudo­tumor cerebri, immunosuppressie.

L-Asparaginase

Crasnitin®: poeder voor injectie 10.000 Een solvens 10 mI.

Werking: enzym met cytostatische werking door splitsing van het essentiële aminozuur L-Asparagine in L-Asparaginezuur en ammoniak.

Bijwerkingen: overgevoeligheidsreakties, koude rillingen, koorts, misselijkheid, braken, stollingsafwij­kingen (fibrinogeen verlaging, antithrombine factor 111, V en VIII verlaging), leverfunctiestoornissen (tot vettige degeneratie), hypobêtalipoproteïnaemie, non-ketotische hyperglycaemie.

Waarschuwingen/voorzorgen: Een lopende behandeling mag, wegens het risico van sensibilisatie niet gedurende 1 of meer dagen worden onderbroken. Is een onderbreking onvermijdelijk, dan moet, bij voortzetting van de behandeling eerst overgevoeligheid worden uitgesloten c.q. aangetoond. Hervatting dient in opklimmende dosering plaats te vinden. Bij overgevoeligheid voor het preparaat bereid uit Escherichia col i kan de behandeling worden voortgezet met het preparaat bereid uit Erwinia caratovora.

Methotrexaal

Ledertrexate®. Voor orale toediening: tablet à 2.5 mg. Voor intraveneuze toediening: a. poeder voor injectievloeistof: flacons à 5 mg, 50 mg, 500 mg. b. als oplossing 'SP' (zonder conserveermiddel): flacons à 5 mg/;;' mi, 50 mg/2 mi, 200 mg/8 mi,

500 mg/20 mi, 1000 mg/40 mI. c. voor intratheeale toediening: injectievloeistof 'SP': flacons à 5 mg/2 mI.

22

Emthexate@: Poeder voor injectie (als Na-zout) 5 mg, 50 mg. Poeder voor injectie (als Na-zout) (zonder conserveermiddel) 500 mg, 1000 mg, 5000 mg. Tablet (als Na-zout) 2,5 mg, 10 mg. Injectievloeistof (PF) (zonder conserveermiddel) 2,5 mg/ml; ampul 2 mI. Idem 25 mg/ml; ampul 2 mi, 10 mi, 20 mi, 40 mi, 200 mI.

Mexate@: poeder voor injectie, 50 mg.

Werking: antimetaboliet: folinezuur antagonist. Remt nucleinezuur synthese en daardoor de celdeling.

Bijwerkingen: anorrhexie, misselijkheid, braken, buikkrampen, diarrhee, stomatitis, gingivitis, faryngitis, huidafwijkingen, (megaloblastaire) anaemie, leukopenie, thrombopenie, leverfunctiestoornissen.

6-Mercaptopurine

Purinethol®: tablet à 50 mg.

Werking: purineantagonist die interfereert met incorporatie van adenine en guanine in de nucleinezuren.

Bijwerkingen: leverfunctiestoornissen, leukopenie, thrombopenie, anorrhexie, misselijkheid, braken, stomatitis, immunosuppressie.

Cytosine Arabinoside

Cytosar@: poeder voor injectie 100 mg op te lossen in 5 mi NaCI 0.9%. N.B. voor de oplossing van deze poedervormige cytosarC>il, moet steriel fysiologisch zout gebruikt worden, aangezien het bijgeleverde oplosmiddel benzylalcohol bevat.

Alexan'~: injectievloeistof 20 mg/ml; ampul 2 mi, 5 mi en 25 mI.

Werking: Cytosine Arabinoside is het synthetisch analogon van cytidine. Het dringt de cel snel binnen en wordt omgezet in het nucleotide dat de omzetting van cytidine di-fosfaat tot de-oxycytidine-fosfaat remt. Hierdoor wordt de celdeling in de S-fase geremd.

Bijwerkingen: leukopenie, thrombopenie, misselijkheid, braken, koorts, stomatitis, diarrhee, leverfunctie­stoornissen en immunosuppressie.

Bijwerkingen van intratheca/e toediening van methotrexaat, cytosine-arabinoside en diadreson-F­aquosum (6): hoofdpijn, braken, rugpijn, pijn in de benen, insulten, paraplegieën en hanetredloop, koorts.

23

X. ONDERSTEUNENDE BEHANDELING

Tot de ondersteunende therapie worden gerekend alle maatregelen gericht op preventie en behandeling van ongewenste effecten van de ziekte en zijn behandeling. Adequate zorg kan slechts door een multidisciplinair behandelingsteam worden geboden. Een goed overzicht wordt gegeven door Postma, Tromp en Van't Veer (1982) (70). Specifieke bijwerkingen van de cytostatica en de behandeling hiervan vindt u in hoofdstuk IX van dit protocol.

A. Infecties

- Zie SNWLK protocol "infecties bij Leukemie" (editie 1985) - Er dient gestreefd te worden naar het behoud van intacte huid en slijmvliezen als mechanische infectie

barrière. Bij sondevoeding kunnen neusvleugelerosies t.g.v. de sonde worden voorkomen door het flexibel bevestigen van de voedingssonde aan de neus. Bij leuko- en/of thrombopenie is rectale temperatuurmeting gecontraindiceerd. Ter voorkoming van infecties is ook adequate mondhygiëne van belang.

- Er zij op gewezen dat bij kinderen onder cytostatische therapie de klassieke infectiesymptomen zoals leukocytose met linksverschuiving en pusvorming, kunnen ontbreken (bijv.: bij otitis media: sereus vocht bij paracentese; bij urineweginfecties: géén pyurie).

- Het vroeg plaatsen van middenoorbeluchtingsbuisjes bij recidiverende otitis media kan erger voorkomen (mastoiditis, cerebraal absces).

- Bij chirurgische ingrepen met gevaar voor bacteriëmie (bijv. gebitsextracties) dient kortdurend antibiotische profylaxe te worden gegeven. Het fixatie materiaal voor infusen (zwachtels, pleisters) dat in contact komt met de huid, dient te zijn gesteriliseerd (cave schimmelinfecties).

- Vaccinatie met verzwakt levend vaccin is gecontraindiceerd tijdens behandeling met cytostatica en gedurende ten minste een half jaar daarna. Vaccinatie met gedood virus (bijv. influenza vaccin) is niet effectief tijdens cytostatica therapie, met name bij Iymfo-proliferatieve maligniteiten: er wordt onvoldoende of geen immuniteit opgewekt (71). DTP-vaccinatie tijdens cytostatische behandeling is evenmin zinvol. Voor kinderen die bij het begin van de ziekte niet of onvolledig waren gevaccineerd wordt geadviseerd deze een ;1,-1 jaar na het beëindigen van de cytostatische therapie volledig te vaccineren (72).

- Voor kinderen bij wie géén immuniteit tegen waterpokken kan worden aangetoond, wordt bij contact met waterpokken geadviseerd: passieve immunisatie metZoster immuunglobuline (ZIG), binnen 48 uur na het contact toe te dienen. Hiertoe neme men contact op met Prof. Dr. J. Huisman, Afdeling Infectiez'lekten, GG en GD, Molenlaan 131,3055 EK Rotterdam (tei.: 010-33 99 33). Bij manifeste waterpokken wordt behandeling met acyclovir geadviseerd: 500 mg/m'/keer, 3X daags, intraveneus, gedurende minimaal 1 uur, 5-7 dagen lang.

- Als pneumocystis carinii-profylaxe wordt geadviseerd trimethoprim-sulphamethoxazole (TMP ISMZ), 75-100 mg TMP I m'/dag in 1 of 2 doses te starten na beëindiging van de 3e kuur MD-MTX en voort te zetten tijdens de gehele onderhoudsbehandeling. (Zie ook VIII.D.2b opmerking). Indien tijdens onderhoudsbehandeling 2X onderbreking van de profylaxe noodzakelijk was, dient definitief staken ervan te worden overwogen.

B. Bloedproduklen

- Bij een absoluut aantal lymfocyten in het perifere bloed < 0.5·109 !L en lof andere aanwijzingen voor immuundeficiëntie dienen bloedprodukten bestraald te worden met ten minste 15 Gy ter voorkoming van graft versus host ziekte. Dit geldt zowel voor de 'leukocytenvrije' rode bloedcelconcentraten als granulocyten- en thrombocyten suspensies.

- Het handhaven van het hemoglobinegehalte> 80 giL (5 mmoll L) bevordert het algemeen welbevinden en de afweerfunktie. Ter correctie van een laag hemoglobinegehalte dienen leukocytenvrije rode bloedcelconcentraten te worden toegediend.

- Bij thrombopenie dienen intramusculaire injecties vermeden te worden. - Manifeste bloedingen (anders dan petechiën) bij thrombopenie zijn een indicatie voor transfusie van

thrombocytensuspensies (bij voorkeur middels aferese verkregen). Een optimale stollingsstatus is eveneens noodzakelijk. Deze voorschriften gelden uiteraard ook bij chirurgische ingrepen, lumbaal­punct'les, beenmergbiopsiën etc.

24

- Bij ernstige granulopenie (granulocyten < 0.1 '10 9 /L in het perifere bloed) en bewezen bacteriële infecties, waarbij na 2X 24 uur adequate intraveneuze antibiotische therapie geen temperatuursdaling optreedt, kunnen granulocytentransfusies worden overwogen. Wanneer de indicatie wordt gesteld, moet de bloedbank in staat zijn enige dagen achtereen granulocytensuspensies te leveren; zo niet dan hebben granulocytentransfusies geen zin.

C. Metabool

- Zie ook specifieke voorschriften voor cytostatica. - Tijdens de eerste fase van de inductiebehandeling dient nierinsufficiëntie ten gevolge van snelle

afbraak van de leukemische cellen voorkomen te worden (zie aldaar).

D. Voeding

- Een goede voedingstoestand bevordert het algemeen welzijn, verhoogt de tolerantie voor chemo­therapie en vermindert de kans op infecties. Bij gewichtsverlies of niet groeien dient vroegtijdig, in overleg met de diëtiste, een calorisch adequate en gebalanceerde voedselopname te worden gewaarborgd, zonodig met behulp van sondevoeding (klinisch en poliklinisch). Braken, buikpijn enlof diarrhee tijdens onderhouds- en consolidatiebehandeling zijn suspect voor o.a. lactose intolerantie; wijziging van de voedselsamenstelling kan in dat geval inacceptabel gewichts­verlies voorkomen.

E. Overige ondersteunende maatregelen

- Goede regelmatige mondhygiëne (adequate poetstechniek, fluorprofylaxe) kan 'chemotherapie' -caries voorkomen.

- De nadelige gevolgen van bedlegerigheid of neurotoxische cytostatica voor het houdings- en bewegingsapparaat kunnen worden beperkt door het vroegtijdig beginnen met oefentherapie onder leiding van een fysiotherapeut. Ter preventie van spitsvoeten of verbetering van het loop patroon kunnen zonodig spalken worden aangemeten.

- Tijdens de onderhouds- en consolidatiebehandeling is normaal schoolbezoek (ook kleuterschool) mogelijk en dient te worden gestimuleerd. Aan kinderen met leukemie dienen zo veel mogelijk dezelfde eisen te worden gesteld als aan hun gezonde leeftijdgenoten, dit in het belang van een normale ontwikkeling.

- De begeleiding van kind en ouders bij sociale of emotionele problemen samenhangend metde huidige ziekte, dient in handen te zijn van op dit terrein ervaren medewerkers.

25

XI. ONDERZOEK

XI.A. Onderzoek bij diagnose

1. Anamnese, lichamelijk onderzoek (w.o. lengte, gewicht, lichaamsoppervlak, testikelgrootte vast te stellen met behulp van de 'rozenkrans'; levergrootte uit te drukken in cm onder de ribbenboog in de medioclaviculair lijn; miltgrootte in cm langs de miltas vanaf de ribbenboog; lymfekliergrootte uit te drukken in cm diameter.

2. BSE, Hb, leukocyten, differentiatie, thrombocyten, reticulocyten, bloedgroep, Rhesus. 3. Beenmerg- en bloedonderzoek:

3.1 cytomorfologie, cytochemie en immuno-enzym-cytochemie (zie appendix XIV.A en B) 3.2 immunologisch onderzoek (zie appendix XIV.C) 3.3 cel kinetisch onderzoek (zie appendix XIV.D) 3.4 handspiegelcellen (zie appendix XIV.E) 3.5 cytogenetisch onderzoek (zie appendix XIV.F)

4. Hepatitis B-oppervlakte-antigeen (Au-antigeen), Anti-HBsAg-antilichamen 5. Bloedchemie: Na, K, Calcium, glucose, ureum, urinezuur, kreatinine, totaal eiwit (albumine, globuline)

SGOT, SGPT, LDH, alkalische fosfatase en diastase. 6. Immuunglobulines 7. Stollingsonderzoek: normotest, geactiveerde tromboplastinetijd, fibrinogeen (fibrine afbraakproduc­

ten), antitrombine 111. 8. Bacteriologisch onderzoek (neus, keel, faeces, bloed, urine): op indicatie. 9. Neurologisch onderzoek, fundoscopie (EEG, CT -scan, specialistisch onderzoek: op indicatie).

10. Röntgenonderzoek: thorax. 11. Echografie van de buik (lever, milt, nieren, ovaria, lymfeklieren). 12. Liquoronderzoek: celaantal, cytologie, eiwit, glucose + SNWLK-blok (zie appendix XIV.G). 13. Onderzoek naar antistoffen tegen waterpokken en mazelen: 14. Urine: algemeen onderzoek.

XI.B. Onderzoek tijdens inductiebehandeling

1. BSE, Hb, leukocyten, differentiatie, thrombocyten, reticulocyten, 1 X/week en op indicatie. 2. Beenmergonderzoek voor cytomorfologisch onderzoek: op dag 12 en op dag 49 van de inductie­

behandeling (zie appendix XV.A en B). 3. Liquoronderzoek: celaantal, cytologie, eiwit, glucose, voorafgaande aan de intrathecale toediening

van cytostatica, op dag 15 en op dag 29 van de inductiebehandeling. 4. Bloedchemie, als XI.A.5, 1X/week of op indicatie. Tijdens L-Asparaginase toediening: Diastase,

stollingsfactoren, fibrinogeen en glucose op indicatie. 5. Bacteriologisch onderzoek op indicatie. 6. Urine: eiwit, glucose. Tijdens L-Asparaginase toediening: Diastase. 7. Kreatinine klaring.

XI.C. Onderzoek tijdens toediening Medium dose Methotrexaat (MD-MTX) en citrovorumfactor rescue (CFR) in combinatie met intrathecale toediening van cytostatica (zie ook VII.B.3: Toedieningswijze MD­MTX en CFR)

1. Vóór start MD-MTX a. BSE, Hb, Ht, leukocyten, differentiatie, thrombocyten b. Urine algeheel onderzoek -+- pH c. Bloedchemie als XI.A.5.

2. Tijdens en na MD-MTX a. Urine pH b. Vochtbalans (intake ;;, 2.5 Um') c. Bloedchemie op T 48

- als XI.A.5. - MTX-concentratie in serum, zonodig herhaald op T72

d. Liquoronderzoek op TD, celaantal, cytologie, eiwit, glucose.

26

XI.D. Onderzoek tijdens consolidatie- en onderhoudsbehandeling

1. Anamnese, lichamelijk onderzoek, I X per '1 à 2 weken. 2. BSE, Hb, Ht, leukocyten, differentiatie, reticulocyten, thrombocyten, 1 XI week. 3. Lengte, gewicht, lichaarnsoppervlak, 1 XI 4 weken. 4. Bloedchemie, als XIA5, 1 XI? weken 5. Beenmergonderzoek, cytomorfologie en cytochemie, 1 X/14 weken. 6. Liquoronderzoek, als XI.A:12, 1 XI 14 weken.

XI.E. Onderzoek na beëindiging cytostatische therapie: zie SNWLK protocol "Controle na beëindiging cytostatische therapie", ed. 1985 (in voorbereiding).

27

XII. STATISTIEK

Statistische overwegingen bij het onderzoek ALL VI

De Kaplan-Meier methode zal worden gebruikt voor de raming van het percentage patiënten in remissie en in leven op verschillende tijdstippen; de Logrank test zal worden gebru',kt om verschillende curves te vergelijken (teneinde prognostische factoren te ontdekken) en Cox's proportional hazards model zal van groot nut zijn voor het vinden van een subgroep initiële variabelen die het best de ziektevrije overleving voorspelt. Indien het geraamde percentage patiënten in leven en in remissie, de eerste 50 patiënten met een follow up van één jaar betreffende, 80% of minder bedraagt, dient het onderzoek te worden gestopt aangezien het op dat moment zeker is (95%) dat in het huidige onderzoek de ziektevrije overleving na één jaar beneden de 90% ligt (zoals gemeld voor ALL V). Indien zulks niet het geval is, moet het ALL VI onderzoek een studie naar prognostische factoren worden.

Ten einde de voorspellende waarde ten aanzien van de ziektevrij overleving te vinden van een z.g. "twee categorieën factor" (b.v. jongens versus meisjes: 60% en 85% zijn resp. de werkelijke ziektevrije overlevingspercentages na 4 jaar in de beide categorieën) moeten 87 kinderen worden ingevoerd en vervolgd worden gedurende ten minste 4 jaar en 24 van hen tot het tijdstip van recidief of overlijden (a = 0.05, f3 = 0.20) (1). Ten einde een waardevolle analyse te verrichten naar prognostische factoren (d.w.z. ten einde 2 tot 3 onafhankelijke prognostische factoren te vinden) moeten ± 220 evalueerbare patiënten in het onderzoek ALL VI worden opgenomen. Indien 85 nieuwe patiënten per jaar in het onderzoek worden betrokken, zal de studie gedurende ten minste 21, jaar voor de invoer van patiënten open zijn en de eindanalyse zal worden verricht ± 4 jaar na opname van de laatste patiënt (74).

Indien de deelnemende kinderartsen tevreden zijn over de resultaten van de eerste 21, jaar, dienen zelfs meer dan 220 patiënten te worden ingevoerd ten einde te komen tot de ± 60 recidieven welke noodzakelijk zijn voor het verrichten van de eindanalyse.

De frequentie waarin de analyse verricht zal worden, zal zijn: a. iedere 6 maanden, voor een overzicht van het onderzoek b. indien 15 nieuwe patiënten met recidief of overleden in complete remissie gemeld zijn sinds de laatste

statistische analyse zal een nieuwe analyse worden verricht: dit komt neer op statische analyse 1 X/jaar of 1 X/2 jaar.

28

XIII. REGISTRATIE

Gegevens betreffende patiënt en behandeling, afkomstig van behandelend kinderarts en het laboratorium van de SNWLK worden bij diagnose en vervolgens per behandelingsfase geregistreerd. Aan het eind van elke behandelingsfse wordt het behandelingsresultaat geëvalueerd door het Centraal Bureau. Per fase worden op daartoe ontworpen registratieformulieren de volgende gegevens vastgelegd:

Nr. Naam formulier Betreft In te vullen door Tijdstip waarop wordt ingevuld

II

111

Registratieformulier

On Study ferm (A)

Progress report (PA)

._~~.~~--

Identifica tiegegevens

Gegevens bij diagnose: lichamelijk onderzoek, infecties, bloedbeeld, datum diagnose

Eligibility

Uitgebreid lab. onderzoek F AB clas­sificatie; cytochemie; immunoenzym-

Centraal Bureau

Behandelend kinderarts

Centraal B'Jreau SNWLK

cytochemie; handspiegelceJlen; ? LAB. SNWLK immunologie; celkinetiek; cytogenetica; liquor

Gegevens van patiënten die buiten het hel onderzoek vallen:

Bij diagnose (week 0)

Bij diagnose (week 0)

overleving (evt. doodsoorzaak), lichame- f Berlandelend 1X 3 maanden na "event" lijk onderzoek; (evL biopsieuitslag); kinderarts waarom patiënt uit het onderzoek is behandeling; beenmergtransplantatie; bloed- en beenmergonderzoek. Beenmerg- en liquor onderzoek LAB. SNWLK Evaluatie remissiestatus Centraal Bureau SNWLK

IV Induction treatment form Gegevens inductie behandeling:

v

(B\) cytostalische behandeling (dosis, datum, toedieningswijze, modificaties) Bijwerkingen: infecties, bloedingen, orgaanlesies, overleving, evt. doods­oorzaak, lichamelijk onderzoek, (ev\. biopsie uitslag), bloedbeeld, beenmerg- en liquoronderzoek. Beenmerg- en liquoronderzoek Evaluatie behandelingsresultaat

Medium dose MTX­treatment

(6')

Gegevens MD-MTX behandeling: MD-MTX toediening (datum, toedie­ningswijze, periode, dosis, inthra­lecale Rescue behandeling Conclusie over wijze behandeling Bijwerkingen: bloedingen, infecties, orgaanlesies. overleving, evt. doodsoorzaak, lich. onderz., (ev!. biopsie uitslag), been­merg- en liquor onderzoek. Beenmerg- en liquor onderzoek Evaluatie behandelingsresultaat

Behandelend Aan het eind v.d. inductiebehandeling kinderarts (week 6)

LAB. SNWLK Centraal Bureau SNWLK

behandelend! Na herstel uit aplasie na 3e MTX kuur (vóór kinderarts start onderh. beh.) (weel< "11).

LAB. SNWLK Centraal Bureau SNWLK

Nr.

VII

IX

Naam formulier

Flow Sheet Maintenance

(B')

Summary farm

(SF)

29

Belreft

Gegevens betreffende onderh. behande­ling; cytostatische behandeling, {dosis, datum, toedieningswijze, modificaties, bloedbeeld {1 X per week}. BÎjwerkingen: infecties, bloedingen, orgaanlesjes. Overleving, evl. doodsoorzaak, lieh. onderzoek, evl. biopsie uitslag, beenmerg- en liquoronderzoek Beenmerg- en liquoronderzoek Evaluatie behandeJingsresultaat

Samenvatting van de belangrijkste gegevens en reden waarom patiënt ui! het onderzoek gaat

In te vullen door Tijdstip waarop word! ingevuld ~~~ ........ .

Behandelend/ kinderarts

LAB. SNWLK Centraal Bureau SNWLK

Centraal Bureau SNWLK

Tijdens onderhoudsbehandeling 1 X per 14 weken (week 25,39,53,67,81,95,109,116)

Tijdstip waarop de patiënt uit het onderzoek gaat. Dit kan zijn: - bij einde v.d. behandeling volgens protocol, - bij recidief, - bij overlijden, - wegens extreme toxiciteit v.d. behandeling, - wegens Jost for follow up, - indien de behandeling wordt geweigerd, - bij protocol violation.

30

XIV. APPENDIX

Opmerking: nieuwe patiënten gelieve men voordat met de behandeling begonnen wordt telefonisch* (SNWLK lel.: 070-657930/31), bij de SNWLK aan te melden, met opgave van naam, geboortedatum, geslacht, iniliële leukocyten en thrombocyten in perifeer bloed, uitslag X-thorax (mediastinum) en verwachte diagnose.

A.1. Cytologische diagnostiek

Voorafgaande aan de behandeling worden 6 ongekleurde beenmerguitstrijkjes en 3 ongekleurde bloed­uitstrijkjes zo snel mogelijk gestuurd naar het laboratorium van de SNWLK. Hierop wordt een May-Grünwald-Giemsa kleuring gedaan voor het tellen van het percentage blasten. Voor het classificeren van de leukemie worden tevens gedaan een PAS. Su dan Black B en een gecom­bineerde naftol AS-D chloroacetaat esterase en de a-naftyl acetaat-esterase kleuring. Voor het classificeren van een verband met het T -cel kenmerk wordt een zure fosfatase kleuring uitgevoerd. Beoordeling en classificatie gechiedt volgens van te voren vastgestelde criteria (65). De diagnose ALL wordt gesteld indien> 25% van de kern houdende cellen in het beenmerg lymfoblasten zijn. De uitslag wordt telefonisch en schriftelijk doorgegeven aan de behandelende kinderarts.

Voor richtlijnen voor het vervaardigen van bloed- en beenmerguitstrijken. zie appendix XIV-B.

A.2. Immuno-enzym-cytochemie

TdT (Terminaal deoxynucleotidyl Transferase) Na scheiding over Ficoll worden cytospin preparaten gemaakt. Hiervan worden met een indirecte fluorescentie methode, preparaten vervaardigd, waarin m.b.v. de fluorescentiemicroscoop het %-age TdT positieve cellen wordt geteld (Methode: Bollum, 1979) (73).

31

XIV,B, Richtlijnen voor hel vervaardigen van bloed· en beenmerg uitstrijken

Ter realisering van een gewenste uniformiteit van bloed· en beenmergpreparaten verzoekt het bestuur van de werkgroep aandacht voor de volgende richt· lijnen voor bloed- en beenmerguitstrijken naast het­geen in het Protocol staat vermeld:

A. Het opbrengen van slechts een kleine druppel op het objectglas,

B, Het uitstrijken met een glaasje dat smaller is dan het objectglas onder een hoek van 45°, Langzaam uit­strijken van de preparaten,

C, Zodanig uitstrijken dat het einde van de film onge­veer halverwege het objectglas komt te liggen.

De volgende overwegingen gelden hierbij:

ad 1 Pathelegische cellen zijn vaak erg kwetsbaar en vallen spoedig uiteen bij snelle verplaatsing;

ad 2, De heeveelheid plasma dient gering te zijn, Indien het plasma meer dan enkele seconden nodig heeft om op te drogen gaan de cellen door osmotische invloeden schrompelen, Wanneer men het beenmerg eerst brengt op een horlogeglas waarop een zeer kleine mespunt EDTA-poeder is gestrooid en het daar voor­zichtig roert met een glazen staaf met ronde knop kan de juiste hoeveelheid beenmerg met de knop worden overgeti pt;

ad 3, De cellen blijven al naar hun afmeting korter of langer onder de invloed van de capillaire werking in de hoek tussen objectglas en strijkend glas, de grote elemen­ten het langst. Bij een te scherpe hoek hopen zij zich op in de uitlopers en langs de randen van het uit­strijkje, Deze moeten dus steeds overzichtelijk zijn, Men gebruike een geslepen dekglaasje van een telkamer of een geslepen objectglas, waarvan aan één der korte zijden de hoeken even zijn afgebroken.

Foto's uit: Undritz, E.: Härnatologische Tafeln Sandoz

1. Auflage, 2. Ausgabe - p. 2, Sandoz AG., Basel 1952.

32

XIV.C. Immunologisch onderzoek

Bloed en beenmerg .. praktische uitvoering door Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst te Amsterdam (CLB)

Verzendinslruclies: Verzending van MAANDAG I/m VRIJDAG via Slalion Ned. Spoorwegen per Irein expresse in de OCHTENDUREN, zodal bloed en/ol beenmerg nog ~~zellde dag bij hel CLS aanwezig is/zijn.

Voor een goede gang van zaken is het belangrijk, dat u de aankomsttijd (in het Centraal Station te Amsterdam) van het monster aan het ClB doorgeeft:

Op werkdagen: telefoon 020-5123390 of 5123377 b.g. 5129222 (sein 1147). In het weekend: (vanaf vrijdag 17.00 uur tot maandag 09.00 uur) telefoon 020-5123355.

Bij het verzendmateriaal van het ClB zit gevoegd formulier 18). Hierop dienen blasten % en klinische gegevens niel Ie worden ingevuld, aangezien deze gegevens uit het bestand van de SNWlK worden gelicht. Testen gebeurt in twee fasen:

Fase I K À

la (HlA-Dr) IH-CAllA1 WT1 B2 B4 Eros

Fase 11 indien B-All

indien CAllA-All

indien T-All

indien AUl indien ANll

polyvalent

ClB code 1 Es ClB code 4F, (Nijmegen) (ClB) (ClB)

zware ketens lichte ketens zware ketens lichte ketens OKT6 10 en11

op suspensie en spinpreparaten

op cytospinpreparaten

leu 1.2.3.4 TdT C17 anti-glycophorine (AME1 EAros B4 neuraminidase

- ClB)

Criteria voor de immunologische indeling van acute leukemie - protocol ALL VI SNWLK

Algemeen:

> 60% van de cel suspensie gebruikt voor immunologische typering bestaat morfologisch uit blasten.

Cam man All >10% CAll'

Pre B

B

T

All

All

All

geen pre B, B of T -cel kenmerken

> 10% CAll' én >% van de CAll I cellen cyt IgM+ géén pre B, B of T -cel kenmerken

Slg' én kj À cc 'Is of '0/, géén CAllA of T-cel kenmerken

>40% WT1' én een van de volgende T-cel markers positief te weten: OKT 6,11; leu 1,2,3,4 géén pre B, B-cel of CAllA kenmerken

ANll Myeloïde marker positief, te weten: C17 of B4 neuraminidase of antiglycoforine géén CAllA, pre B, B of T -cel kenmerken

AUl Geen CAllA, pre B, Bof T-cel kenmerken, noch een positieve myeloïde marker

Acute leukenlleën, die volgens deze criteria niet zijn in te delen, worden apart geregistreerd.

33

XIV.D. Celkineliek

Flow cytometrisch onderzoek zal worden gedaan op de afdeling experimentele cytologie van het Antoni van leeuwenhoekhuis te Amsterdam (Prof. Dr. L. Smets).

Materiaal Het benodigde materiaal (2-3'106 leukocyten in bloed en beenmerg) wordt samen met het benodigde materiaal voor het bepalen van immunologische markers naar het ClB verzonden. Een deel (ca. 1/10) van de door Ficoll-Isopaque scheiding verkregen interfase wordt 1 X gewassen met een eiwitvrij medium (PBS, fysiologisch zout), afgedraaid (5 min. 2000 rpm) en gefixeerd in alc. 70%. Aldus verkregen monsters worden bij 4°C bewaard.

Methode Elke 3 maanden worden de gefixeerde monsters gemeten met de ICP of de FACS IV flowsorter. Gemeten worden: - % S-fase cellen in beenmerg - % S-fase cellen in bloed - DNA gehalte per tumorcel t.o.v. het diploïde DNA gehalte van controle lymfocyten - het percentage aneuploïde tumorcellen in bloed en beenmerg.

De uitslagen worden verzonden naar het Centraal Bureau van de SNWlK. Ten behoeve van het onderzoek zendt de SNWlK 1X per week een lijst met naam, geboortedatum, SNWlK nummer naar Prof. Smets. Registratie geschiedt op nummer.

XIV.E. Handspiegelcellen

Mononucleaire celsuspensies worden verkregen van beenmerg met behulp van een Ficoll-Hypaque dichtheids gradiënt (of lymfoprep.). Vervolgens worden cytospinpreparaten gemaakt. In een met MGG-gekleurd cytospin preparaat worden het aantal handspiegelcellen geteld per 300 kern houdende cellen.

De uitslag wordt geregistreerd per patiënt.

XIV.F. Chromosomen onderzoek

Dit geschiedt na overleg met het laboratorium van de SNWlK of het Centraal Bureau. Het chromosomen onderzoek geschiedt voorlopig in zes cytogenetische laboratoria in Nederland. Deze zijn hiervoor een gezamenlijk te volgen procedure overeengekomen voor het verkrijgen van materiaal.

Voor het doen verrichten van cytogenetisch onderzoek neme men telefonisch contact op met een der onderstaande personen en instituten:

Dr. A.M. Slater Academisch Medisch Centrum Instituut voor Antropogenetica Meibergdreef 15 1105 AZ Amsterdam zuid-oost 020 - 5665111

Prof. Dr. G.J.T.A. Anders Antropogenetisch Instituut Ant. Deusinglaan 4 9713 AW Groningen 050 - 118376

Prof. Dr. J.P.M. Geraedts Capaciteitsgroep Genetica/Celbiologie Rijks Universiteit Limburg Postbus 616 6200 MD Maastricht 043 - 888624

Dr. ThW. Hustinx Antropogenetisch Instituut afd. Cytogenetica Philips van leydenlaan 25 6525 EX Nijmegen 080 - 514104

Dr. A. Hagemeyer Erasmus Universiteit afd. Klinische Genetica Postbus 1738 3000 OR Rotterdam 010 - 634432

Drs. H. de Frans Klinisch Genetisch Centrum ABC straat 18c 3512 PX Utrecht 030-320210

34

F -1. Procedure

1. Aspiratie van beenmerg met steriele plastic spuit (injectiespuit type). Spuit gespoeld met zuivere (trikresolvrije) heparine.

2. Minimale hoeveelheid beenmerg 2 mi, aansluitend aan de aspiratie voor hematologisch onderzoek. Iedere bloed-aspiratie maakt de kans op slagen van het onderzoek evenredig kleiner.

3. Het beenmerg wordt opgevangen in speciale, door de cytogenetische laboratoria ter beschikking gestelde, buisjes (± 1 mi per buisje): a. Buisjes met kweekmedium voor directe analyse; b. Gehepariniseerde plastic buisjes voor het kweken van beenmerg. Hieraan dient bovendien 1-2 mi

steriel bloed van de patiënt te worden toegevoegd. 4. Als er meer dan 5% blasten in het perifere bloed aanwezig zijn, kan in een extra plastic buis (soortgelijk

als sub 3b) 5-10 mi bloed van de patiënt voor onderzoek worden ingestuurd. 5. Het transport naar het cytogenetisch laboratorium dient met de grootste spoed te gebeuren! De aan­

komst op de plaats van onderzoek bij voorkeur niet later dan 30 minuten na de punctie. 6. Het is van groot belang dat voor zover mogelijk, het cytogenetisch laboratorium zo vroeg mogelijk

bericht krijgt van de komst van het materiaal. Indien mogelijk geen materiaal insturen na 14.00 uur of op vrijdag; dit in verband met de organisatie van het zeer tijdrovende onderzoek.

7. De volgende gegevens betreffende de patient zijn noodzakelijk voor een goede administratieve verwerking: - naam

- geboortedatum - adres - ziekenfondsnummer

Voor het onderzoek is het van belang dat het cytogenetisch laboratorium tegelijk met het beenmerg klinische gegevens en een (vermoedelijke) diagnose ontvangt.

F-2. Protocol voor chromosomaal onderzoek

1. Bij iedere patiënt dient direct onderzoek en een 24-uurs kweek te worden gedaan. 2. Direct onderzoek:

a. Beenmerg punctaat wordt direct in 20 mi RPMI 16401 15% foetaal kalfsserum, heparine en 0,22 {lg!ml colcemide opgevangen.

b. Het punctaat wordt onmiddellijk overgebracht, bij kamertemperatuur, voor onderzoek naar het cyto­genetisch laboratorium. De afwerking vindt plaats zoals sub 4 aangeeft.

3. 24-uurs kweken: a. Punctaat wordt opgevangen in een gehepariniseerde steriele buis met 1-2 mi bloed van de patiënt. b. Kweken worden ingezet met RPMI 1640,+,15% foetaal kalfsserum, 1-glutamine, penicilline! strepto­

mycine met een minimale cel concentratie van 5 X 10' WBC!ml. 4. Afwerking:

a. Alle celsuspensies worden één keer gewassen met BSS (b.v. Hanks) bij 37'C. b. Hypotone behandeling: 0,075 M KCI gedurende 20 minuten bij 37'C. c. Voor het centrifugeren van de cellen wordt aan het hypotone medium enkele druppels vers fixatief

(methanol-ijsazijn 3:1) toegevoegd (goed mengen). d. Fixatie wordt 3-4 maal herhaald tot de suspensie helder blijft.

5. Analyse: a. Chromosomale bandering b. Analyse van 30 cellen per patiënt c. Beschrijving van de uitkomst volgens het Internationale Nomenclatuur Systeem.

6. Uitslagen worden naar de aanvragend kinderarts gestuurd.

XIV.G. Liquor diagnostiek

A. Bij de eerste lumbaalpunctie wordt door de kinderarts, als 2e of 3e buisje, het buisje uit het "Iiquor blok"* van de SNWLK gevuld (75). Dit wordt aangevuld tot aan de streep met liquor. Het blok wordt direct na afname per post-express verzonden naar het laboratorium van de SNWLK. Binnen 48 uur worden hierin bepaald: - het aantal cellen (tel kamer) - cytologie (cytospinpreparaat MGG gekleurd) - TdT (cytospinpreparaat: (76).

*Het liquor-blok wordt toegestuurd na telefonische aanmelding van de patiënt en bestaat uit: Eén plastic buisje met 2,5 mi stedel medium bestaande uil 2 delen EarJes buffered Salt Solution (NP81) en 1 deel humaan serum albumine 20%. Tevens een formulier waarop naam, geboortedatum en eventueel verdenking op infectie en I of mediciingebruik wordt vermeld. De liquor wordt als positief beschouwd, indien maligne cellen aanwezig zijn in het MGG gekleurde cytospinpreparaat en deze tevens TdT positief ziîn,

35

B. Indien tijdens de behandeling door de behandelende kinderarts een CZS-recidief wordt vastgesteld, dan dient bij de volgende lumbaalpunctie eveneens liquor naar het laboratorium van de SNWLK te worden gezonden. Wijze van afname en verzenden als bij de eerste lumbaalpunctie. De preparaten waarop de diagnose "recidief" werd vastgesteld dienen ter inzage te worden meegezonden.

C. Dubieuze liquor - Bij diagnose wordt na 1 of enkele dagen opnieuw een liquormonster afgenomen en opgestuurd naar

het laboratorium van de SNWLK. - Tijdens behandeling wordt de volgende lumbaalpunctie 1 week voorafgaand aan de in het protocol

voorgeschreven lumbaalpunctie verricht. De eventueel gediagnostiseerde CZS-leukemie wordt gedateerd op de datum van afname van het tweede preparaat.

Uitslagen worden zowel telefonisch als schriftelijk doorgegeven aan de behandelende kinderarts.

XIV.H. Criteria voor het schatten van het prestatievermogen

In staat tot normale activiteit; geen speciale zorg nodig. In staat de school geregeld te bezoeken; in staat normaal aan spel deel te nemen

Beperkte activiteit; niet in staat tot volledig schoolbezoek; in staat thuis te leven; een zekere mate van extra zorg is nodig.

Sterk verminderde activiteit; heeft verpleging nodig; de ziekte karr snel voortschrijden

XIV.I. Protocoi ALL-Vi-checklist diagnostiek

KLASSE I

99% - Normaal; geen klachten, geen tekenen van ziekte.

80% - Vrijwel normale activiteit, doch met enige tekenen van ziekte.

KLASSE 11

60% - Zorgt voor zichzelf; niet in staat tot volledige normale activiteit, maar kan de school gedeeltelijk bezoeken.

40% - Heeft vrij veel hulp nodig en regelmatig extra zorg. Heeft weinig zin in spelen.

KLASSE 111

20% - Bedlegerig door ziekteverschijnselen. 10% - Ernstig ziek; maximale zorg nodig. 0% - Stervende; snel progressief en fataal verloop.

- Patiënt telefonisch aanmelden bij de SNWLK. Hierbij worden naam, geboortedatum en leucocyten-aantal gemeld, evenals eventueel aanwezige mediastinale verbreding, overleg over cytogenetisch onderzoek.

- U krijgt van de SNWLK registratieformulieren, een protocol en eventueel een liquorblok toegestuurd.

- U verzendt per post preparaten voor diagnose: 6 ongekleurde beenmerg- en 3 ongekleurde perifere bloed-preparaten.

- U verzendt per treinexpres het beenmerg en perifeer bloed bestemd voor immunologisch en celkinetisch onderzoek naar het CLB te Amsterdam, in het daarvoor bestemde blok.

- Indien bloedingstijd en stollingsstatus normaal zijn en thrombocyten > 50 X 10'/L wordt tevens een diagnostische lumbaalpunctie gedaan. De liquor wordt per post-expres naar het laboratorium van de SNWLK verzonden.

U ontvangt telefonisch de uitslag van de diagnose op de dag dat de preparaten bij de SNWLK binnenkomen. Dit wordt schriftelijk bevestigd.

De behandelend kinderarts bevestigt vervolgens per omgaande schriftelijk op het daartoe bestemde formulier aan het Centraal Bureau of patiënt(e) al dan niet in het onderzoek is opgenomen.

Heia"ht (cm)

sa 56 60 65 70 75 SO SS 9{)

95

100 105 110 115 120 125 130

13' 1<0 1<5

lS' 155 150 165 l70

175 ISO

185 190

195 200 205 210 215

220

Table - Surface area (m2) as a functjon of height (cm) and weight (kg)

" 6 8 10 12 H 16 18 20 22 2.

0.26 0.31 0.36 0.'0 O.H OAS G.Sl 0.5. 0.57 0.60 0.63 0.26 0.32 0.37 0.'2 0.46 0.50 0.53 0.57 0.60 0.63 0.66

0.27 0.33 0.39 0.'3 0.'8 G.52 0.55 0.S9 0.E2 0.fi5 0.68

0.28 0.34. 0.40 0.'6 0.'9 0.63 0.57 0.61 0.64 0.67 0.70 0.29 0.36 0.'1 0.'6 0.51 0.65 0.59 0.63 0.66 0.fi9 0.73 0.30 0.37 0.'2 O.'S 0.52 0.57 0.61 0.64 0.68 0.71 0.75 0.31 0.38 0." 0.'9 0.5. 0.58 0.62 0.66 0.70 0.73 0.77 0.31 0.39 0 .• 5 0.60 0.66 0.60 0.6' 0.68 0.72 0.75 G.79 0.32 0.'0 0."6 0.51 0.56 0.61 0.65 0.70 0.73 0.77 (l.St 0.33 0.'0 0 .• 7 0.53 0!'i8 0.E3 0.6';' 0.7! 0.75 0.79 0.83

12 1< 15 1. 20 22 2< 25 28 30 32

0.;">9 O.ti' 0.68 0.73 077 0.81 0.8' O.RR 0.91 G.95 0.98 0.60 0.65 0.70 0'.14 0.78 0.82 0.86 0.90 0.93 0.97 LOO 0.61 0.67 0.71 0.76 0.80 0.8' 0.88 0.92 0.95 0.99 1.02 0.63 0.68 0.73 0.77 0.81 0.86 0.89 0.93 0.97 1.00 1.04 0.6' 0.69 0.74. 0.79 0.83 0.87 0.91 0.95 0.99 1.02 1.06 0.65 0.70 0.76 0.80 0.8' 0.1'9 0.93 0.97 l.00 l.04 1.07 0.66 0.71 0.77 0.81 0.86 0.90 0.9. 0.98 1.02 1.06 1.09 0.67 0.73 0.78 0.83 0.87 0.92 0.96 1.00 1.04 1.07 1.11 G.6S 0.74 0.79 0.8' 0.89 0.93 G.97 1.01 1.05 1.09 1.13 0.69 0.75 0.80 0.85 0.90 0.9' 0.99 1.03 1.07 !.I I 1.14

M 3' ~ '2 '6 W M 58 62 66 70

1.12 1.20 1.27 1.3' 1.40 L'6 1.52 1.5R 1.63 L69 1.74 1.14 1.21 1.29 1.35 1.42 1.48 1.54 1.60 1.65 1.71 1.76 1.15 1.23 l.30 1.37 1.44 l.50 1.56 1.62 1.6S 1.73 1.78 1.17 1.25 1.32 1.39 1.4,6 1.52 1.58 1.64 1.70 1.75 l.Rt 1.18 1.26 1.34 1..1 1..8 1.54 1.60 1.66 1.72 1.78 LH3 1.20 1.28 1.35 1.'3 1.49 1.56 1.(':2 1.68 1.74 1.1'0 1.85 1.21 1.29 1.37 LH 1.51 1.58 1.64 1.70 1.76 Ul2 1.88

" .. .. 52 56 50 " 58 72 76 SO

1.42 1.49 1.56 L63 1.69 1.75 1.81 1.87 1.93 1.98 2.03 LU 1..",1 1.58 1.6f) 1.71 1.77 1.83 1.89 1.95 2.00 2.06 1.45 1.53 LSO 1.67 1.73 1.79 1.85 1.91 1.97 2.02 2.08 1.47 1.5' l.fl2 1.68 1.75 1.Rl 1.87 1.93 1.99 2.05 2.10 1.49 1.56 1.63 1.70 1.77 1.83 1.89 1.95 2.01 2.07 2.12 1.50 1.58 1.65 1.72 1.79 1.85 l.S. 1.97 2.03 2.09 2.14 1.52 1.59 1.67 LH 1.80 1.87 1.93 1.99 2.05 2.11 2.17 1.53 1.61 1.68 1.75 1.82 U!9 1.95 2.01 2.07 2.13 2.19

Weicbt (kol

26 28 30

0.66 0.68 0.71 0.68 0.71 0.74 0.71 0.74 0.76 0.73 û.76 0:-;9 0.76 0.79 O.Rl

0.78 O.iH 0.84 0.80 0.8a 0.86 0.82 0.8f) 0.88

O.R' 0.87 0.91 0.86 0.89 0.93

" 35 " 1.01 1.04 1.07 1.03 LOti 1.09 1.05 l.Oi( 1.11 l.07 1.10 1.13 1.09 12 LiS

U 14 1.17 13116 Ll9 15 1.18 1.21 16 1.20 1.23

1.18 1.22 1.25

74 78 82

1. 79 1.84 1.1<8 1.81 \.86 1.91 1.84. 1.89 1.94-1.86 1.91 1.96 1.88 1.9. 1.99 1.91 1.96 2.01 1.93 1.98 2.04

,. ~8 92

32

0.73 0.76 0.79 0)\2

O.M o.>n 0.89 O.9! Q.S4

0.96

.. 1.10 1.12 1.14

1.16 1.19 1.21 1.23 1.25 1.26 L28

85

1.93

1.96 1.98 2.01 2.04 2.06 2.09

96

2.0R 213 2.18 2.2~

2.11 2.15 2.21 2.26 2.13 2.18 2.23 2.21\ 2.15 2.21 2.26 2.31 2.18 2.23 2.28 2.33

220 2.25 2.30 2.36 2.22 2.27 2.33 2.38 2.24 2.30 2.35 2.40

3l

0.75 O.7!!

0.81 O.~4

O.S7 O.fl9 0.92 0.94 0.'..17 0.99

" 1.13

1.15 l.l7

U9 1.22 1.24 1.21) l.Zl-;

1.30 1.:l2

90

1.98 200 2.03 2.06 2.0S 2.11 2.13

100

2.28 2 :"\1

2.33 2.36 2.3S

2.41 2.43 2.45

:16

0.7S O.SI 1).84

O.S7

0.l!9 0.92 0.95 0.97 0.99 1.02

.. 1.15

Ll8 1.20 1.22 1.24 1.27

1.29

1.31 1.33 1.35

" 2.02 2.05 2.01'> 2.10 2.13 2.16 2.18

10'

2.33 2.35 2: 38 2.40 2.43 2.45

ZAS

2.50

:IS 40 44 .tB

O.RO O.SZ 0.':16 0.90 0.83 0.85 0.90 0.9. 0.;-\6 0.1'\8 Ü.!:IS 0.97

0.89 0.91 0.% 1.00 0.92 0.94 0.99 1.04 0.95 0.97 1.02 1.07 Q.97 1.00 LOf, UO

1.00 1.02 l.08 U3 1.02 1.05 1.10 1.15 1.05 1.07 1.13 1.18

" 1.21 1.23 1.2.')

1.2.$

1.30 1.3~

1.35 1.37 1.39 104\

98

2.07 2.09 2. J 2 2.15 2.18

2.20 2.23

108

2.37 2.40 2.43 2.45 2.48 2.50 2.53 2.55

" 1.26

1.28 1.31 1.33 1.36 1.38 1.40 1.43 l.4!l 1.47

102

2.11 2.14 2.17 2.19 2.22 2.25 2.28

112

2.42 2.44 2.47 2.50 2.52 2.55 2.58 2.60

56

l.30 1.33 US l.31'! 1.41

1.43 1.46 1.48 1.50 1.53

106

2 15 2.18 221 2.24 2: 27

2.30 2.32

116

2.46

2.49 2.52 2.54 2.57 2.1'0 2.62 2.65

50

1.33 1.38 1.-41

lA3 1.46

1.49 1.51 1.53 1.56 1.58-

110

2.\9 2.22 2.25 2.~

2.3! 2H 2.37

120

2.50 2.53 2.56 2.59 2.62 Vi.f,

2.67 2.69

52

0.94 0.98 1.01 l.Of)

1.0$

1.11 LH 1.17

1.20 1.23

64

1.40 l.43 1.45

lA8 1.51

1.5' 1.56 1.59 Uil

1.64

'" 2.2a 2.2(; 2.29 2.32 2.35 2.38 2.41

12'

2.55 2 . .18 2.GO 2.R3

2.66 2.69 2.71 2.74

56

0.97

1.01 1.05 1.09 1.12 1.16 l.l9 1.22 1.25 1.28

58

1.44

1.47 l.50 1.53 1.56 1.58 1.61

1.64

1.66 1.69

118

227 2.30 2.34 2.37 2.40 2.43 2.45

128

60

LOl 1.05 1.09 1.13 1.16 1.20 l.23 1.26

1.29 1.32

72

US 1.52 1.55 1.58 l.60 1.63 1.66

1.69 Lil 1.74

122

2.31 2.34 2.3g 2.41 2.44 2.47 2.50

132

2.59 2.63 2.62 2.66 2.605 2.69 2.68 2.72 2.70 2.75 2.73 2.77 2.76 2.RO 2.79 2.83

x < '--g' ~

'" ,.. '" ::l 5"

'" ë'ï ::l"

'" '" 3 Cl> o

" " '" ~ < ij" ,..

GO

'"

37

XV. LITERATUUR

1, Price RA, Jamieson PA The central nerVQUS system in childhood leukemia.11. Subacute leukoencephalopathy. Cancer35: 306-318,1975.

2. Price RA, 8irdwell DA. The central nervous system in childhood leukemia. 111. MineraJizing microangiopathy and dystrophic calcifications, Ca neer 42: 71"7-728, 1978.

3. Robinson LL, Nesbit Jr ME, Sather HN et al. Factors associated with IQ scores in long-term survivors of chitdhood acute lymphoblaSlic leukemia. Am J Pediatr Hematol/Oncol 6: 115-122, 1984.

4. Moe PJ, Seip M. Finne PH. Intermediate dose methotrexale (lOM) in childhood acute Iymphocyte leukemia in Norway. Acta Paediatr Scand 70: 73-79, 1981.

5. Freeman AI, Weinberg V, 8recher ML et al. Cornparison of intermedia te-do se methotrexate with cranial irradiation for Ihe post­induction treatmenl of acute Iymphocytic leukemia in children. N Engl J Med 308: 477-484,1983.

6. Kamp DM, Fernandez CH, Fa!letta JM et al. CNS prophylaxis in acute Jymphoblastic leukemia. Comparison of two methods; a Southwest Oncology Group Study. Cancer 50: 1031-1036, 1982.

7. Sullivan MP, Chen T, Dyment PG et al. Equivalence of intrathecal chemotherapy and radiolherapy as central nervous system prophylaxis in children with acute Iymphatic leukemia: A Pediatric Oncology Group Study. Blood 60: 948-958,1982.

8. Henze G, Langermann H-J, Fengier R et al. Therapiestudie BFM 79/81 zur Behandlung der akuten Iymphoblastischen Leukämie bei Kindern und Jugendlichen: intensivierte Reinduktionstherapie für Patientengruppen mit unterschiedlichem Rezidivrisiko. Klin Pädiat 194: 195-203, 1982.

9. Simone JV. Factors that influence haematological remission duration in acute Iymphocytic leukemia. Sr J Haematol 32: 465-472,1976.

10. Peylan-Ramu N, Poplack DG, Pizzo PA et al. Abnormal CT scans of the brain in asymptomatic children with acutelymphocytic leukemia after prophylactic trealment of the central nervous system with radiation and intrathecal chemotherapy. N Engl J Med 298: 815-818,1978.

11. Inati A Sallan SE, Cassady JR et al. Efficacy and morbidity of central nervous system "Profylaxis" in childhood acute Iymphoblastic leukemia: eight years' experience with craniaJ irradiation and intrathecal methotrexate. Blood 61: 297 -303,1983.

12. Does-van den Berg A vd. Acute Iymphocytic Jeukemia in children in the Netherlands. Proefschrift Leiden, 1980. 13. Aur Rh JA, Simone JV, Verzosa MS et al. Childhood acule Iymphocytic leukemia; Study VIII. Cancer 42: 2123-2134, 1978. 14. George SL, Aur Rh JA. Mauer AM et al. A reappraisal ofthe results of stopping therapy in childhood leukemia. N Engl J Med 300:

269-273,1979. 15. Frei 111 E, Sallan SE. Acute Iymphoblastic leukemia: treatment. Cancer 42: 828-838,1978. 16. Auer Rh JA, Simone JV, Verzosa MS et al. Childhood acute Iymphocytic leukemia. Study VIJl. Cancer 42: 2123-2134,1978. 17. Simone JV. Factors that inlluence haemato!ogical remission duration in acute Jymphocytic leukaemia. Br J Haematol32: 465-

472, 1976. 18. Freeman AI, Brecher ML, Wang JJ et al. Intermedia te dose methotrexate (lOM) in childhood acule Iymphocylic leukemia (ALL).

Haematologie und Bluttranslusion 23: 115-123, 1979. 19. Jones B, Shuster JJ, Holland JF. Lower ·Incidence ol meningealleukemia when dexamethasone is substituted for prednisone in

the treatment ol acute Iymphoeytic leukemia. A late follow~up. Proc Am Assoc Ca neer Res Am Soc Clin Oncol 3: 191, 1984 (abstract).

20. Haghbin M, Murphy ML, Tan CC, et al. A long-term clinical follow-up of children with acute Jymphoblastic leukemia treated with intensive chemotherapy regimens. Cancer 46: 241-252, 1980.

21. Green DM, Freeman AI, Sather HN et al. Comparison of three methods of central nervous system profylaxis in childhood acute Iymphocylic leukaemia. Lancet 1: 1398-1402, 1980.

22. Nesbit ME, Sather H, Robinson LL et al. Sanctuary therapy: a randomized trial of 724 children with previously untreated acute Iymphoblastic leukemia. A Report Irom Children's Cancer Study Group. Cancer Research 42: 674-680,1982.

23. Evans WE, Hutson PR, Stewart CF et al. Methotrexale cerebrospinal fluid and serum concenlrations after intermediate-dose methotrexale inlusion. ClJn Pharmacol Ther 33: 301-307, 1983.

24. Does-Van den Berg A vd, Koning J de, Reerink H et al. Acute lymfatische leukemie bij kinderen in Nederland; onderzoek ALL I 1972-1973 SNWLK. Ned T Geneesk 119: 1445-1451, 1975.

25. Hryniuk WM, Berlino JA. Treatment ol leukemia wilh large doses of methotrexate and folinic acid: Clinical-biochemica! correlates. J Cl in Invest 48: 2140-2155, 1969.

26. Rieselbach RE, Chiro G Di, Freireich EJ et al. Subarachnoid distribution of drugs af ter lumbar injection. N Engl J Med 267: 1273-1278,1962.

27. Shapiro WR, Young OF, Mehta BM. Methotrexate: distribution in cerebrospinal fluid af ter intravenous, ventricular and lumbar injections. N Engl J Med 293: 161-166, 1975.

28. Freeman AI, Wang JJ, Sinks LF. High-dose metholrexate in acute Iymphocytic leukemia. Cancer Treat Rep 61: 727-731,1977. 29. Bleyer WA, Poplack DG. Clinical studies on the central"nervous-system pharmacology of methotrexate. In: Pinedo HM (ed)

Clinical Pharmacology of antineoplastic Drugs. Amsterdam, Elsevier/North Holland, ·1978, pp 115-131. 30. Bender AA. Membrane transport ol methotrexate (NSC- 740) in human neoplastic ceJis. Cancer Chemother Rep 6: 73~32, 1975. 31. Batis FM, Savitch JL, Bleyer WA. Pharmacokinetics of oral metholrexate in children. Cancer Res 43: 2342~2345, 1983. 32. Craf! AW, Rankin A, Aherne W. Methotrexate absorption in children with acute Iymphoblastic leukemia. Cancer Treat Rep 65:

Suppl1: 77-81,1981. 33. Miller OR, Leikin S, Albo V et al. Use of prognoslic factors in improving Ihe design and efficiency of clinical trials in childhood

leukemia. Cancer Treat Rep 64: 381-392,1980. 34. Shuster J, Eys J van. Interaction between prognostic factors and treatment. Controll Clin Trials 4: 209-215, 1983. 35. Sather H, Coccia P, Nesbit M et ai. Disappearance of the prediclive value of prognostic varia bles in childhood ALL. Cancer 48:

370-376,1981. 36. Gehan EA, Smith T, Freireich EJ et al. Prognostic factors in acute leukemia. Seminars in Oncology 3: 271~282, 1976. 37. Chessels JM. Acute Iymphoblastic leukemia. Seminars in Hematology 19: 155-171, 1982. 38. Miller OR, Leikin S, Albo Vet al. Prognostic factors and therapy in ALL of childhood. Cancer 51; 1041-1049, 1983.

38

39. Keleti J, Revész T, Schuier D. Morphological diagnosis in ctlildhood leukaemia. Br J Haematol 40: 501-506, '1978. 40. Hann IM, Evans DIK, Palmer MK et al. The prognostic significanee of rnorphological features in childhood ALl. Clin Lab

Haematol '1: 2-15-226, 1979. 41. Norberg B, Rydgren L, Stenstam M. Amoeboid movement configuration. Scand J Haemal 13: 294-304, 1974. 42. Sjögren LJ, Garwicz S. Prognostic significanee of amoeboid movement configuration in Iymphoid eells trom cllildren with ALL.

Scand J Haemalol 24: 335-339, 1980, 43. Schumacher HR. Champion JE, Thomas WJ el al. ALL - handmirror variant. An analysis of a large group of pat lenis. Am J

Hematol 7: 11" 17, 1979. 44. Miller OR, Steinherz PG, Feuer 0 etal. Unfavorable prognostie significanee of hand mirror eells in childhood ALL.Am J Dis Child

137: 346-350, 1983. 45. Hogeman PHG, Veerman AJP, Huismans OR el al. Handmirror eells and centra I nervous system relapse in ehildhood acute

Iymphoblaslic leukaemia. Acta Haematologica 72(3): 181-189, 1984. 46. Scarffe JH, Hann IM, Evans DIK et al. Relationship between the pre/reatment protiferative activity ol marrow blast eeUs and

prognosis of ALL of childhood. Sr J Cancer 41: 764-771, 1980. 47. Dow LW, Chang LJA, Tsia/is AA et al. Relationship of pretreatmentlymphoblast proliferativeactivity and prognosis in 97 children

with ALL. Blood 59: 1197-1202, 1982. 48. Look AT, Melvin SL, Witliams DL et al. Aneuploidy and percentage of S-phase cells determined by flow cytometry correlate with

cell phenotype in childhood ALL. Blood 60: 959-967,1982. 49. Williams DL, Tsiatis A, Brodeur GM et al. Prognostie importance of chromosome number in 136 untreated ehildren with ALL.

Blood 60: 864-871, 1982. 50. Morse HG, Odom LF, Tubergen 0 et al. Prognosis in acute Iymphoblastic leukemia ol ehildhood as determined by eytogenetic

studies at diagnosis. Med Pediatr Oncol11: 310-318, 1983. 51. Chessels JM, Hardisty RM. Rapson NT et al. ALL in children; classification and prognosis. Lancet ii: 1307-1309, 1977. 52. Thile E, Rodt H, Huhn 0 et al. Multimarker classification of ALL: Evidence for furtherT subgroups and evaluation oftheir clinical

significance. Blood 56: 759-772,1980. 53. Greaves MF, Janossy G, Peto J et al. Immunologically delined subclasses of ALL in ehildren: their relationship to presentation

features and prognosis. Brit J Haematol48: 179-199, 1981. 54. Aisenberg AC. Current concepts in immunology. N Engl J Med 304: 331-336, 1981. 55. Huhn 0, Thiel E, Rodt H et al. Cytochemistry and membrane markers in ALL. Scand J Haematol 26: 311-320,198·1. 56. Pullen DJ, Sullivan MP, Falleta JM et al. Modilied LSA2-L2 treatment in 53 children wilh E-rosette positive T -cell leukemia:

results and prognostic factors. 57. Vogler LB, CristWM, Sarrif AM etal. An analysis ol clinical and !aboratory features ol ALL with emphasis on 35children with pre-

B leukemia. Blood 58: 135-140, 1981. 58. 81ackstock R, Humphrey GB. Cell surface markers in the characterization of leukemias. Methods in Cancer Res 19: 3-51, 1982. 59. Frei E, Sal1an SE. Acute Iymphoblastic leukemia: Treatment. Cancer 42: 828-830, 1978. 60. Jacquillat CL, Weil M, Auclerc MF et al. Application of the study of prognostic factors 10 the treatment of childhood ALL. BuJl

Ca neer 67: 458-469,1980. 61. Jacquillat CL. Prognosis and Irealmenl ol ALL. Cancer Chemother Pharmacol 1: 113-122, 1978. 62. Sjögren U. Amoeboid movement conliguralion and mitotic indices of Iymphoid eells from ehildren with ALL. Lymphology9: 69-

71,1976. 63. Marie JP, David 8, Tulliez M et al. Ullrastructural peroxidasesand immunological markers in acute adult leukaemia: therapeutic

applications. Nouv Pres se Med 11: 505-5078, 1982. 64. Bennet! JM, Catovsky D, Dan iel MT el al. Proposals lor the classificalion of Hle acute leukaemias. Brit J Haematol 33: 45·1-459,

1976. 65. Wering ER Van, Vissers-Praalder EC. Morfologie en cytochemie van bloed- en beenmerg preparaten bij acute leukemie. T

Kindergeneesk 47: 73-80, 1979. 66. Wering ER Van. De diagnostiek van acute leukemie bij kinderen met de electronenmicroscoop; een eerste aanzet. Pilotstudy

SNWLK 1982. 67. Youness E, Trujillo JM. Ahearn MJ et al. Acute unclassified leukemia. A clinicopathologic study with diagnostic impJications of

electron microscopy. Am J Hematol 9: 79-88, 1980. 68. Hählen K (personal communication 1983). 69. Bleyer WA. Cocci a PF, Sather HN et al. Reduclion in centra I nervous system leukemia with a pharmacokinetically derived

inlrathecal methotrexate do sage regimen. J Clin Oncol1: 317-325,1983. 70. Pos/ma A. Tromp CG, 't Veer-Korthof ETh van. Ondersteunende behandeling bij kinderen met acute lymfatische leukemie. T

Kindergeneesk 6: 218-227, 1982. 71. Steinherz PG, Srown AE, Gross PA etal.lnfluenza immunization ol ehildren with neoplastic diseases. Cancer45: 750-756, 1980. 72. Does-van den 8erg A vd, Hermans J, Nagel,J et al.lmmunily to diphtheria, pertussis, tetanus, and poliomyelitis in children wilh

acute Iymphocytic leukemia after cessation ol chemotherapy. Pediatrics 67: 222-229,1981. 73. Bollum FJ. Terminal deoxynueleotidyl translerase as a hematopoietic cell marker. Blood 54: 1203-1215, 1979. 74. Freeman RS. Tabjes ol the number of patients required in clinical trials using the logrank test. StatisllCS in Medicine 1: 121-·129,

1982. 75. Veerman AJP, Huismans OR, Zantwijk HC van et al. Immunologische bepaling van oppervlakte determinanten op cellen in de

liquor cerebrospinals van kinderen met acute lymfatische leukemie. Ned T Geneesk 128: 100-103, 1984. 76. 8radstock KF, Papageorgiou ES, Janossy G et al. Diagnosis of meningeal invoJvement in patients with acute Iymphoblastic

leukemia: Immunofluorescence for terminal translerase. Cancer 47: 2478-2481, 198·1. 77. Echelberger CK, Ricardi R, 81eyer A et al. lnfluence of body position on ventricufar cerebrospina! fluid methotrexate

concentration following inlralumbar administration. Proc Am Assoc Cancer Res Am Soc Clin Oncol 22: 365, 198·1 (abstract). 78. Freeman AI, Weinberg V, Brecker ML etal. Comparison of intermediate-dose methotrexate with oranial irradiation lorthe post­

induction treatment ol acute !ymphocytic leukemÎa in children. N Engl J Med 308: 477-484,1983. 79. Bowman WP. Study X-standard risk. In: 1981 Annual Reporl SI. Jude Children's Research Hospita! 16-18 (privileged

communicalion). 80. Wang JJ, Freeman AI. Sinks LP. Treatmen! of acute Iymphocyte leukemia by high-dose intravenous methotrexate. Cancer Res

1441-1444, 1976.