26-09-2013 / Geriatriecirkel Haarlemmermer

Programma

Doel Randvoorwaarden Fasen Bezoeken wijkverpleegkundigenSamenwerken

Doel TZB

Maximaal functiebehoud van ouderen na eenziekenhuisopname

• Ontslagprocedure optimaliseren • Heropnames voorkomen

Randvoorwaarden TZB

• Goede afspraken tussen huisarts, wijkzorg & ziekenhuis

• Ziekenhuis hanteert een systematisch zorgmodel

• Kennis over zorg voor de oudere patiënt bij de wijkverpleegkundige scholing, stage, klinische lessen

• Financiering Nationaal Programma Ouderenzorg

Anamnese

Fasen TZB

Screenen op een verhoogd risico op functieverlies

Bij minimaal drie positieve scores bij 70-80-jarigenof minimaal één bij 80-plussers

Kwetsbare patiënten opsporen met VMS Medisch Contact | 10 januari 2013

Fasen TZB

Geriatrisch assessment bij patiënten met eenverhoogd risico

Zorgplan op maat wens van patiënt staatcentraal

Overdracht naar wijkverpleegkundigen

Fasen TZB

Gecoördineerde nazorg doorTransferverpleegkundige

Bezoeken transferverpleegkundigen1. Tijdens ziekenhuisverblijf, net voor ontslag2. Binnen 72 uur na ontslag uit het ziekenhuis3. Twee weken na ontslag uit het ziekenhuis4. Zes weken na ontslag uit het ziekenhuis5. Twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis6. 24 weken na ontslag uit het ziekenhuis

TZB

Patiënteninformatie

Onderzoek AMCALDSAmsterdam Linear Disability Scale

Samenwerken

Patiënteninformatie