1

Presentie en Performance

Afstudeerscriptie Master Zorgmanagement

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg

Erasmus Universiteit Rotterdam

Mieke Effting – Labrijn

Studentnummer: 350594

Begeleider: Dr. Ir. Ing. C. van der Lee

Meelezers: Dr. K.P. van Wijk en Dr. T. Broer

27 juni 2012

2

Voorwoord

Na een intensieve periode van twee jaar rond ik, met deze scriptie, mijn studie Beleid,

Management en Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit af. In deze periode heb ik

een hele nieuwe wereld mogen ontdekken; de wereld van de wetenschap. Ik heb een andere

manier van denken, kijken en schrijven geleerd, maar ook heel veel leuke nieuwe mensen

leren kennen. Iedere vrijdag naar Rotterdam was geen opgave, maar een leerzame gezellige

dag.

Dit onderzoek en deze scriptie is mede tot stand gekomen door de inzet, tijd en energie die

anderen er hebben ingestoken. Managers, medewerkers en cliënten van verpleeghuis

Mariahoeve wil ik bedanken voor de mogelijkheid die zij mij hebben geboden het onderzoek

uit te voeren. Hun bereidwilligheid en hun openheid hebben bijgedragen aan het

eindresultaat. Daarnaast wil ik Kees van Wijk bedanken voor het meedenken en zijn

feedback (‘bron?’) en Tineke Broer voor haar kritische opmerkingen met betrekking tot de

analyse. Bovenal gaat mijn dank uit naar Kees van der Lee voor de prettige, stimulerende en

kritische begeleiding van mijn onderzoek. En ten slotte natuurlijk ook Eduard, Jantine en

Ronald; bedankt! Zonder jullie was ik niet zover gekomen.

Mieke Effting - Labrijn

Zoetermeer, juni 2012

3

Samenvatting

Achtergrond. De laatste jaren is er in de zorgsector een tendens waarneembaar dat service

filosofieën worden gebruikt om processen vorm te geven of te verbeteren. In 2005 verscheen

het spraakmakende rapport van Hans Kennedie, onder de titel ‘Waarde, waardering,

waardigheid; Hospitality Care en de toekomst van de Nederlandse Verpleeghuiszorg.’ In een

rapport in 2011 benoemt FWG de toenemende aandacht voor de beleving van de cliënt en

het gebruik van service- en hospitality concepten als trend in de zorg.

Eén van de concepten die binnen de zorgsector gehoor vindt is de

presentiebenadering. De presentiebenadering haakt volgens Baart en Grypdonck (2008) in

op de motivatie waarmee medewerkers oorspronkelijk kiezen voor de zorg. Daarnaast zou

de presentiebenadering de samenwerking binnen het team beïnvloeden omdat de

benadering gericht is op gedragsaspecten en de attitude van de medewerkers. Met de

implementatie van de presentiebenadering willen zorgorganisaties goede, menslievende,

zorg voor hun cliënten realiseren en zich daarmee onderscheiden van andere soortgelijke

instellingen, doordat de medewerkers over uniek kennis, informatie en vaardigheden

beschikken. Het succes van de organisatie hangt volgens Batt (2007) af van de mate waarin

de organisatie er in slaagt de HR strategie uit te lijnen met de organisatie strategie. Op basis

van de literatuur kan worden gesteld dat Organizational Citizenship Behavior (OCB) een

bijdrage levert aan de effectiviteit van de organisatie en daarmee aan de performance. Het

onderzoek richt zich op de vraag hoe het werken vanuit de presentiebenadering de

ontwikkeling van OCB bij zorgmedewerkers in het verpleeghuis beïnvloed en daarmee

indirect de performance van de organisatie en welke rol van motivatie en samenwerking in

het team hierin spelen.

Methode. Voor dit kwalitatieve onderzoek zijn observaties uitgevoerd en ongeveer 20

semigestructureerde interviews gehouden in een verpleeghuis waar de presentiebenadering

op aan aantal afdelingen al wel is geïmplementeerd en op een aantal afdeling waar dit nog

niet het geval is. Daarnaast is een documentenanalyse uitgevoerd.

Resultaten en conclusie. Uit het onderzoek blijkt dat er geen aanwijzingen zijn dat het

werken vanuit de presentiebenadering de ontwikkeling van OCB beïnvloedt. Wel zijn

aanwijzingen gevonden dat het werken vanuit de presentiebenadering invloed heeft op de

motivatie van medewerkers en op de samenwerking in het team. Vooral het ontwikkelen van

een gemeenschappelijk denkkader viel hierin op. Daarnaast zijn aanwijzingen dat het werken

vanuit de presentiebenadering bijdraagt aan de goede zorg voor individuele cliënten en

mogelijk aan de performance van de organisatie. Implementatie van de presentiebenadering

als organisatieverandering vraagt echter om randvoorwaarden die ingevuld moeten worden

om het daadwerkelijk tot een succes te maken.

4

Summary

Background. In recent years, a clear trend has developed in the care sector where service

philosophies are applied to shape and improve processes. A high-profile report by Hans

Kennedie was published in 2005 entitled ‘Waarde, waardering, waardigheid; Hospitality Care

en de toekomst van de Nederlandse Verpleeghuiszorg’ (Value, appreciation, dignity;

Hospitality Care and the future of Dutch nursing home care). In a 2011 report, FWG (job

evaluation in health care) remarked on the increasing attention paid to client perception and

the application of service and hospitality concepts as a trend in the care sector.

One concept that has been well received in the care sector is the presence approach.

According to Baart and Grypdonck (2008), this approach focuses on the original motivation

of employees to work in the care sector. In addition, the presence approach is said to

influence cooperation within a team because it is directed towards behavioral aspects and

the attitude of staff. Through the implementation of the presence approach, health care

organizations want to achieve good quality, humane care for their clients, at the same time

distinguishing themselves from other similar organizations because their staff possess

unique knowledge, information and skills. According to Batt (2007) the success of the

organization depends on the extent to which the organization is successful in aligning its HR

strategy with its organization strategy. Literature suggests that Organizational Citizenship

Behavior (OCB) contributes to the effectiveness of the organization and thus the

performance.

This study focuses on the question of how working with the presence approach can

influence the development of OCB in nursing home care staff, influencing indirectly the

performance of the organization, and what the role motivation and cooperation in the team

plays.

Method. For this qualitative study, observations were made and around 20 semi-structured

interviews were held in a nursing home where the presence approach has already been

implemented in a number of wards, but not in others. In addition a documentation analysis

was carried out.

Results and conclusion. The study demonstrates that there are no indications that working

with the presence approach influences the development of OCB. Indications were, however,

found that working with the presence approach has an effect on the motivation of staff and

on cooperation within the team. In particular, the development of a mutual thinking frame was

evident in this regard. Moreover, there are indications that working with the presence

approach contributed to good care for individual clients and possibly to the performance of

the organization. The implementation of the presence approach to change an organization,

however, requires preconditions that need to be met in order to actually achieve success.

5

Inhoudsopgave

Voorwoord 2

Samenvatting 3

Summary 4

Inhoudsopgave 5

1. Inleiding 7

1.1 Tendensen in de zorg 7

1.2 Doelstelling en probleemstelling 8

1.3 Relevantie 9

1.4 Leeswijzer 10

2. Theoretisch kader 11

2.1 Service filosofieën in de zorgsector 11

2.2 De Presentie-Theorie als service filosofie 13

2.3 Presentiebenadering en HRM 14

2.4 Organizational performance en HRM 15

2.5 OCB en organizational performance 17

2.6 Concepten in het onderzoek 17

2.7 Conceptueel model 20

2.8 Vraagstelling 21

3. Methoden van onderzoek 22

3.1 Onderzoekssetting 22

3.2 Onderzoeksdesign 22

3.3 Dataverzameling 23

3.4 Data analyse 25

3.5 Validiteit en betrouwbaarheid 26

3.6 Rol van de onderzoeker 26

3.7 Ethische overwegingen 27

4. Resultaten 28

4.1 Goede zorg als organizational performance 28

4.2 Aansluiten bij de medewerker 31

4.3 Teamwork, samenwerken en gedrag 35

4.4 Ontwikkelen van een gemeenschappelijk denkkader 37

4.5 De presentiebenadering als organisatieverandering 38

6

5 Conclusie 41

5.1 De onderzoeksvragen 41

5.2 De hoofdvraag 42

5.3 Het conceptueel model 43

6 Discussie 44

6.1 Goede zorg als organizational performance 44

6.2 Teamwork, samenwerken en gedrag 45

6.3 De presentiebenadering als organisatieverandering 46

6.4 Beperkingen in het onderzoek 48

6.5 Generaliseerbaarheid en bredere toepasbaarheid 49

Literatuur 51

Bijlagen 1 Lijst met observatiepunten 58

2 Overzicht respondenten 59

3 Topiclijsten 60

4 Overzicht labels voor coderen 63

7

1. Inleiding

1.1. Tendensen in de zorg

Binnen de huidige (verpleeghuis-)zorg zijn tendensen waarneembaar die van invloed zijn op

de prestaties van organisaties (performance outcome). Door grote nadruk de laatste jaren op

de productiviteit en kostenbeheersing is het aantal handen aan het bed, het aantal mensen

waarmee de zorg op afdelingen wordt verleend, afgenomen (Volkskrant, 14 april 2012).

Minder mensen heeft gevolgen voor de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening.

Organisaties hebben zich de afgelopen jaren sterk laten leiden door strategieën die sterk

gericht waren op kostenreductie en waarbij weinig geïnvesteerd werd in het personeel, wat

ten koste ging van de klanttevredenheid (Batt, 2007).

De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) stelt in haar rapport Arbeidsmarkt

en Zorgvraag (RVZ, 2006, p. 42), dat als het aanbod van arbeidskrachten in de toekomst

onvoldoende blijkt te zijn, de normen van kwaliteit en toegankelijkheid bijgesteld moeten

worden. Volgens het onderzoek van Prismant (Van der Windt, Smeets & Arnold, 2009) zullen

veel instellingen worden geconfronteerd met onvervulbare vacatures voor verzorgenden

niveau 3, waarvan het verwachte tekort in 2014 meer dan 7000 medewerkers zal zijn. Ten

gevolge van de krapte op de arbeidsmarkt is er een tendens dat in de verpleeghuiszorg de

zorg steeds meer door een lager niveau wordt uitgevoerd (Kennedie, 2005, p. 21). Degeling,

Maxwell, Iedema en Hunter (2004) stellen dat zorgprofessionals beschikken over een zekere

mate van ‘responsible autonomy’. Dit stelt hen in staat om te reflecteren over het zorgproces

over de grenzen van het eigen handelen heen. Professionals volgens Mintzberg (2006, p.

190) zijn door scholing goed getrainde en geïndoctrineerde specialisten, die een aanzienlijke

mate van controle hebben over het eigen werk. Inherent aan het lage opleidingsniveau en de

beperkte opleidingsduur, is dat dit proces van socialisatie via opleiding beperkt verloopt bij

zorgmedewerkers met niveau 2 of 3. Door de marktwerking en het steeds transparanter

worden van geleverde prestaties, bijvoorbeeld op kiesbeter.nl werken organisaties er hard

aan om geleverde prestaties, zoals de gemeten kwaliteit vast te houden of liefst nog te

verbeteren (Actiz, 2011). Zorgorganisatie zien zich genoodzaakt op alle mogelijke manieren

hun prestaties te beïnvloeden om zoals Porter (1997) het noemt competitive advantage, een

voordeel ten opzichte van concurrenten, te realiseren (Swayne, Duncan & Ginter, 2008, p. 6-

29).

In haar rapport Zicht op Zorg en Functie (2011, p. 41) benoemt FWG1 de toenemende

aandacht voor de beleving van de cliënt en het gebruik van service- en hospitality concepten

als trend van de afgelopen paar jaar als het gaat om de ontwikkeling van de consumentenrol

1 Functiewaardering Gezondheidszorg

8

in de zorgsector. Er is een tendens waarneembaar dat zorginstellingen processen (zowel

gericht op cliënten als op de eigen medewerkers) trachten vorm te geven of trachten te

verbeteren aan de hand van bepaalde service filosofieën. Concepten als Hospitality Care,

Hostmanship, Servant Leadership, Planetree en de Presentie-Theorie zijn in de afgelopen

jaren ook door zorginstellingen omarmd als basis van waaruit de zorgverlening wordt

vormgegeven2. Aan de hand van deze filosofieën worden gedragsaspecten en attituden van

medewerkers (in alle lagen van de organisatie) vanuit een bepaalde visie op dienstverlening

of vanuit een bepaald mensbeeld, geladen. Sadri en Lees (2001) stellen dat organisaties

bewust een cultuur moeten creëren als eerste vereiste voor succes, zeker als medewerkers

met verschillende achtergronden moeten samenwerken. De organisatiecultuur gevoed vanuit

de missie en visie en met een dominante set van normen en waarden waar medewerkers

zich mee verbonden voelen, moet leidend zijn voor de werkzaamheden en de manier waarop

dit gebeurt (ibid.). Een service filosofie wordt in dit onderzoek door de onderzoeker

gedefinieerd als ‘een algemeen ontwikkeld concept, welke door organisaties gebruikt wordt

als basis of onderdeel van hun missie / missionstatement of in de verdere uitwerking

daarvan’. De oorsprong, achtergronden en ideeën achter de service filosofieën kunnen heel

verschillend zijn. De overeenkomst is, dat met de implementatie wordt beoogd de

tevredenheid van de medewerkers en cliënten te vergroten, met in het verlengde daarvan

het behoud of vergroten van het marktaandeel en het aantrekken en behouden van (goede)

medewerkers (Swayne et al., 2008, p. 161-169).

1.2. Doelstelling en probleemstelling

Zorg is mensenwerk en zorgorganisaties zijn kennisorganisaties. De prestaties van de

zorgorganisatie worden sterk beïnvloed door het gedrag en de prestaties van haar

medewerkers. De veronderstelling is dat organisaties service filosofieën gebruik om de

prestaties te beïnvloeden. Beoogde uitkomst van het onderzoek is meer te weten te komen

over de effectiviteit van deze keuze.

Doel van dit kwalitatief onderzoek is inzicht te creëren in de samenhang tussen het

werken vanuit de presentiebenadering3, de motivatie van medewerkers, de samenwerking in

het team en hoe dit leidt tot Organizational Citizenship Behavior (OCB) en tot organizational

performance. Het gaat hierbij om het zoeken naar verbanden en begrijpen en nadrukkelijk

niet om causale verbanden aan te tonen of hypothesen te toesen. Gekozen is voor de

presentiebenadering omdat in deze service filosofie nadrukkelijk aandacht is voor elementen

2 Verderop in deze scriptie zullen een aantal voorbeelden worden gegeven van organisaties die gebruik maken

van een service filosofie. 3 Andries Baart, grondlegger van de Presentie-Theorie, noemt zelf het concept een (omvattende) zorgtheorie

van zorgethische aard en geen service theorie/filosofie.

9

die bestempeld kunnen worden als gedrag wat niet expliciet in functieomschrijvingen is

vastgelegd. In het onderzoek is naar performance gekeken door vanuit het perspectief van

de cliënt na te gaan wat goede zorg is en hoe zij goede zorg beleven.

Centrale vraagstelling in het onderzoek luidt:

“Op welke wijze beïnvloedt het werken vanuit de presentiebenadering de ontwikkeling

van OCB bij zorgmedewerkers (niveau 3 en lager) in het verpleeghuis en daarmee

indirect de performance en welke rol spelen motivatie en samenwerking binnen het

team daarbij?”

Deelvragen die geformuleerd zijn om de bovenstaande vraag te beantwoorden, worden aan

het einde van het theoretisch kader gepresenteerd.

1.3. Relevantie

Boselie, Paauwe en Jansen (2001) stellen dat mode in managementland één van de

factoren is die de besluitvorming in organisaties beïnvloedt. Keuzes die worden gemaakt zijn

niet zelden het resultaat van imitatiegedrag.

Keuzes worden meer gemaakt op basis van gevoel, dat het zal werken, dan dat daar

een wetenschappelijke onderbouwing voor is. Verbeteringen worden toegeschreven aan de

concepten, die anderen weer doen geloven dat het werkt. Uit het feit dat er een groot aanbod

is aan trainingen en adviestrajecten door commerciële organisatieadviesbureaus, mag

verondersteld worden dat zij in ieder geval profijt hebben bij de interesse van de zorgsector.

Verbeteren van de zorg vraagt echter om een gedegen aanpak, waarbij ware kennis wordt

vergaard. Praktijkonderzoek, waarbij op wetenschappelijke wijze inzicht wordt opgedaan in

wat wel en wat niet bijdraagt, zal organisaties helpen de goede keuzes te maken.

Wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot het toepassen van service filosofieën, staat

in de kinderschoenen.

Onderzoek van Schuurmans (2010) laat zien dat het werken volgens de

presentiebenadering in zeker mate leidt tot goede zorg, doordat aantoonbaar reflectie op de

zorg en het eigen handelen is bevorderd. De zorgrelatie wordt meer inhoud gegeven, wat

ook blijkt uit reacties die hulpverleners krijgen van cliënten. Uit de onderzoeksresultaten van

Schuurmans kan echter worden afgelezen dat de werkwijze waarschijnlijk niet volledig

congruent (verticale en horizontale fit) is met andere onderdelen in de organisaties waar het

onderzoek is uitgevoerd. Een aantal keren komt in het onderzoek naar voren dat

respondenten aangeven door organisatorische aspecten gefrustreerd te worden in het

werken zoals zij getraind zijn. Onderzoek van Runia en Hortulanus (2010, p. 96) laat zien dat

werken volgens de presentiebenadering in het project met de zwerfjongeren er bij de

professionals toe heeft geleid dat de meeste deelnemers een groei hebben laten zien met

10

betrekking tot zelfreflectie. Binnen het team spreken leden elkaar nu aan waarbij gebruik

wordt gemaakt van presentiebegrippen.

Voorliggend onderzoek geeft inzicht in de manier waarop het werken op basis van de

presentiebenadering OCB en de performance van de organisatie beïnvloedt. Daarnaast

geeft het onderzoek inzicht in de beleving van medewerkers ten aanzien van veranderingen

in de motivatie en samenwerking in het team als gevolg van het werken volgens de

presentiebenadering. Als een organisatie in staat blijkt om door middel van het werken

volgens de presentiebenadering wat ‘extra olie in de machine’ te doen dan kan daarmee

mogelijk het succes van de organisatie worden beïnvloed. Dit raakt ook de

wetenschappelijke relevantie van het onderzoek. Naar OCB als concept is onderzoek

gedaan, ook in de relatie tot organizational performance, maar over de invloed die service

theorieën (in dit geval de presentiebenadering) hierop hebben is nog nauwelijks iets bekend.

Dit onderzoek is erop gericht hier een eerste uitspraak over te kunnen doen.

1.4. Leeswijzer

In het volgende hoofdstuk wordt het theoretisch kader behandeld. In de eerste paragraaf

wordt beschreven hoe in de afgelopen jaren service filosofieën binnen de zorgsector

betekenis hebben gekregen. Daarna wordt specifiek ingegaan op de presentiebenadering als

servicefilosofie en wordt de samenhang met HRM toegelicht. In de paragraven daarna wordt

ingegaan op de relatie tussen organizational performance, HRM en de rol die OCB hierin

speelt. Vervolgens worden de concepten OCB, motivatie, teamwork, presentie, en

performance toegelicht. De op basis van de literatuur veronderstelde samenhang tussen

deze concepten wordt in de volgende paragraaf weergegeven in een conceptueel model. In

het onderzoek is nagegaan of in de empirie aanwijzingen te vinden zijn die de samenhang

bevestigen dan wel verwerpen.

Het empirisch onderzoek is uitgevoerd in Mariahoeve, een verpleeghuis in Den Haag.

In hoofdstuk 3 wordt de methode van onderzoek toegelicht, waarbij wordt ingegaan op de

keuze voor het onderzoeksdesign en de wijze van data verzamelen en analyseren. In het

vierde hoofdstuk volgt thematisch een analyse van de resultaten van het onderzoek. In het

daarop volgende hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek gekoppeld aan de

deelvragen die aan het begin van het onderzoek zijn geformuleerd. In het laatste hoofdstuk

volgt de discussie met daarbij aanbevelingen voor de praktijk en voor verder onderzoek en

wordt een reflectie op het onderzoek gegeven.

11

2. Theoretisch kader

2.1. Service filosofieën in de zorgsector

In 2005 verschijnt het spraakmakende rapport van Hans Kennedie, toen President en CEO

van Golden Tulip Hotels, onder de titel ‘Waarde, waardering, waardigheid; Hospitality Care

en de toekomst van de Nederlandse Verpleeghuiszorg’. Op verzoek van het ministerie van

VWS heeft een commissie onder leiding van de topman van Golden Tulip onderzoek gedaan

naar de kwaliteit van de verpleeghuiszorg. Met het verschijnen van het eindrapport wordt

klantgerichtheid en service op de agenda gezet als wezenlijke aspecten van de kwaliteit van

de geleverde zorg en dienstverlening in verpleeghuizen.

In 2005 verschijnt ook het boek van Fred Lee “If Disney ran your hospital: 9½ things

you would do differently” waarin serviceverlening en belevingsmanagement centraal staan.

In maart 2011 krijgt Lee met gemak een zaal vol als hij door koepelorganisatie Actiz, ter

gelegenheid van haar vijfjarig bestaan, wordt uitgenodigd een lezing te geven over zijn

ideeën over gastvrijheid (www.actiz.nl). Voorbeeld van een zorginstelling die de principes

van Fred Lee heeft omarmd is de Reinier de Graaf Groep in Delft (jaarverslag 2009, p. 2).

Veel adviesbureaus bieden trainingen aan op basis van de door Lee ontwikkelde principes.

Tijdens een strategiesessie in 2006 georganiseerd in het kader van een onderzoek in

opdracht van VWS met als doel innovatieve ideeën voor de zorg te genereren, werden

ideeën aangedragen die bijdragen aan het vergroten van het zorgaanbod door

zorgopleidingen minder op zorg te richten maar meer op hospitality, waarbij service- en

marktgerichtheid de sleutelwoorden vormen (Van der Kooij, 2006).

Planetree is een concept vanuit een holistische patiëntgerichte benadering met

aandacht voor de omgeving en ook voor spirituele aspecten en is vooral gericht op het

versterken van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt over zijn eigen

behandelingsproces (www.planetree.nl). Planetree is een wereldwijde organisatie die in 1978

in de Verenigde Staten is opgericht door Angelica Thieriot en zich ten doel heeft gesteld het

model verder te ontwikkelen en uit te dragen, waardoor zorginstellingen ontstaan waar

mensen zich beter voelen en waar het beste van de medische zorg wordt verenigd met het

beste van een hotel en thuis. Planetree Nederland claimt dat Planetree organisaties zich

onderscheiden door hun prestaties, bijvoorbeeld met topposities in ranglijsten, publiciteit en

eenvoudig krijgen van goed personeel. De Rivas Zorggroep is een organisatie die werkt

volgens het Planetree zorgconcept (jaarverslag 2010, p. 46).

Hostmanship is een concept dat in Zweden is ontstaan in 2003

(www.hostmanship.nl). Het concept wordt door de Hostmanship Group4 omschreven als ‘de

4 De Hostmanship Group is een internationale organisatie die organisaties inspireert en adviseert over

hostmanship.

12

kunst mensen het gevoel te geven dat ze welkom zijn’. Toepassing van het concept moet

zorgen voor een beleving die onderscheidend is waardoor een meerwaarde wordt gecreëerd

die zich vertaalt in loyale 'klanten' en trotse medewerkers. Kenmerkend voor het concept is

dat iedereen beschouwd wordt als gast. Door deze specifieke benadering van de eigen

medewerkers zou de aantrekkelijkheid van een organisatie als werkgever worden vergroot.

Grondlegger van Servant-Leadership is Robert Greenleaf (www.gcsl.eu). Servent

leadership is tussen 1977 – 1990 als concept ontstaan in de Verenigde Staten. Volgens

Stichting Greenleaf Center for Servant-Leadership Europe is het een praktisch concept voor

het daadkrachtig en duurzaam ontwikkelen van leiderschap. Kenmerkend is de rol van de

leidinggevenden in een organisatie die als belangrijkste focus hebben het dienen van hun

volgelingen. Door de zorg en betrokkenheid van de leiders bij de ontwikkeling en groei van

hun volgers worden positieve kwaliteiten gestimuleerd, wat bijdraagt aan een duurzame

organisatie en maatschappij. Voorbeeld van een zorginstelling die gekozen heeft voor

Servant- Leadership is de Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe (jaarverslag 2009, p. 36).

In dit jaarverslag wordt aangegeven dat het concept een leiderschapsstijl inhoudt die

beginnend vanuit jezelf voordurend zorgt voor duurzame ontwikkeling en groei van zowel

jezelf, de organisatie en uiteindelijk de maatschappij.

Zoals hierboven aangegeven, er zijn verschillende service filosofieën, ideologieën en

modellen; concepten met elk een eigen invalshoek, eigen kenmerken en geschiedenis.

Onderzoek naar hoe de concepten bijdragen aan het gedrag van de medewerkers of

organisatie performance en of dit daadwerkelijk tot betere prestaties leidt, is beperkt en

divers en laat een wisselend beeld zien. Met betrekking tot het Planetree-concept, dat

ongeveer 30 jaar bestaat, wordt door diverse auteurs (Bishop & Griffin, 2006; Sidani, 2008;

Stone, 2008) aangegeven dat het concept evidence based is of dat elementen in het concept

(zoals het reduceren van geluiden, de effecten van familieparticipatie of effecten op

medewerkertevredenheid) bewezen zijn. In een onderzoek uit 1995 door Blank, Horowitz en

Matza werd echter geen positief effect op patiënttevredenheid aangetoond. De Waal en

Sivro (2011) voerden onderzoek uit naar de toegevoegde waarde van het concept van

Servant-Leadership in het VUmc te Amsterdam en laten zien dat er geen theoretisch noch

empirisch bewijs is dat Servant-Leadership een direct positief effect heeft op de resultaten

van een organisatie en dat de rol die het concept heeft in een High Performance Organisatie

niet eenduidig en consistent is. Dierendonck en Nuijten (2011) stellen dat Servant-

Leadership unieke elementen toevoegt aan de kennis over leiderschap en dat toepassen van

het concept bijdraagt aan het welbevinden van de medewerkers.

13

2.2. De Presentie-Theorie als service filosofie

Grondlegger van de Presentie-Theorie is Andries Baart (Professor aan de Faculteit

Geesteswetenschappen aan de Universiteit van Tilburg). Baart (site Stichting beroepseer,

2010) heeft onderzocht wat goede werkers doen en wat hen van anderen onderscheidt die

het vak beoefenen zoals dit vanuit handboeken en lesprogramma’s wordt aangeleerd.

Presentie gaat over relatiegestuurde zorg waarbij wordt aangesloten bij de taal, logica en het

optreden van de ander. Het werken volgens de presentiebenadering sluit aan bij de motieven

en passie die werkers van nature hebben bij hun vak. Het is een soort onderstroom bij de

competenties die professionals nodig hebben. Baart stelt tevens dat de ontvangers van zorg

geleverd door presente medewerkers hoger gewaardeerd wordt (ibid.). Van oorsprong is de

Presentie-Theorie een praktijktheorie die voornamelijk betrekking heeft op het

buurtpastoraat. Ook binnen de verpleegkunde is er daarna aandacht ontstaan voor

presentie. ‘Presente zorg’ wordt een beetje gezien als een tegenhanger van ‘zorgproducten

leveren’. Het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg werkt samen met de Stichting Presentie in

een project om daarmee via de presentiebenadering5, het liefste ziekenhuis van Nederland

te worden (jaarverslag 2010, p. 74). ‘Lief zijn voor de patiënt’ is in dit ziekenhuis de meetlat

waarlangs bijvoorbeeld verbeteringen worden gelegd die gerealiseerd worden via de

methode van leanmanagement (De Volkskrant, 19 mei 2012).

Schuurmans (2010) heeft een onderzoek gedaan naar het werken volgens de

presentiebenadering en de veranderingen die hiervan het gevolg waren in het werk. Hierbij

zijn digitale logboeken onderzocht waarin medewerkers gedurende een tweejarig

transitieproject de veranderingen in hun denken en doen hebben bijgehouden. Schuurmans

komt tot de conclusie dat de presentiebenadering de zorgrelatie meer inhoud geeft6 en dat

de benadering goed past binnen het gedachtegoed van de zorgethiek. Medewerkers in de

gezondheidszorg veranderen als zij getraind worden in presentie. Daarnaast stelt zij dat er in

de samenleving een specifieke groep mensen is die zorg nodig heeft en die niet streven naar

autonomie, zelfontplooiing en zelfverwezenlijking. Er is een groep hulpverleners, zo stelt zij,

die er alles aan doet om juist deze groep te bereiken zodat ook zij nog op een of andere

manier meetellen in de samenleving. Hiermee benadrukt Schuurmans het belang van een

bredere discussie dat zorg in de samenleving meer is dan verpleegproblemen en

deelhandelingen die met protocollen kunnen worden opgelost. Presentie, zo stelt

Schuurmans, draagt bij aan een efficiënte hulpverlening aan cliënten die daar chronisch van

afhankelijk zijn, vooral doordat presentie in een taal en eenduidig begrippenkader voorziet.

5 Andries Baart, grondlegger van de Presentie-Theorie, maakt onderscheid in de Presentie-Theorie als het gaat

over de theoretische achtergrond en uitleg en de presentiebenadering als het gaat om praktijkbeoefening. 6 Hiermee bedoelt Schuurmans dat de zorgrelatie wordt verdiept, waardoor cliënt en hulpverlener samen beter

in beeld worden gebracht. Dat wil zeggen dat er meer ruimte komt voor de cliënt om te zijn wie hij is en de

hulpverlener meer ‘taal’ krijgt en beter kan reflecteren op thema’s die voor hem belangrijk zijn (p. 72).

14

Kritiek op het onderzoek van Schuurmans kan zijn, zoals zij dit zelf ook aangeeft, dat

uitkomsten niet generaliseerbaar zijn. In het onderzoek zijn vooral notities gebruikt van

medewerkers in de sociale hulpverlening; medewerkers in andere zorgsectoren hebben

geen logboeken ingevuld of zijn gedurende het traject afgehaakt. Met de uitkomsten van het

onderzoek van Schuurmans wordt op dit moment, met subsidie van ZonMw, een project

uitgevoerd waar onderzocht wordt hoe MBO-ers de presentiebenadering kunnen toepassen

in de praktijk. Doel van dit project is het ontwikkelen van een lessencyclus die ingebed kan

worden in een onderwijs curriculum (site ZonMw).

In 2010 is een rapport verschenen over een explorerende studie naar de

werkingskracht van de presentiebenadering als leidend principe voor opvang en begeleiding

van zwerfjongeren (Runia & Hortulanus, 2010, p. 13). In dit onderzoek zijn zwerfjongeren en

hun begeleiders gedurende de projectperiode van 2,5 jaar waarin de presentiebenadering is

geïntroduceerd, gevolgd door het Landelijk Expertisecentrum Sociale Interventies. Eén van

de uitkomsten in dit onderzoek is dat de professionals door een betere aansluiting bij de

cliënten een realiteitsbesef ontwikkelen waardoor zij beter in staat waren realistische

hulpverleningsdoelen te formuleren (ibid., p. 95).

2.3. Presentiebenadering en HRM

De presentiebenadering is een filosofie die binnen de zorgpraktijk gehoor vindt (Zorgvisie, 30

november 2009). Baart en Grypdonck (2008, p. 30) stellen dat niet in alle situaties van de

verpleegkundige zorg de ideeën van de Presentie-Theorie van belang zijn. Er zijn

verpleegkundige situaties, stellen zij, waar presentiebeoefening past en kansen biedt. Dit

geldt voornamelijk bij de zorg aan specifieke doelgroepen zoals de palliatieve zorg, de

psychiatrische zorg en de zorg voor chronisch zieken (ibid., p. 135). Het implementeren van

het werken volgens presentiebenadering haakt in op de motivatie waarmee medewerkers

oorspronkelijk gekozen hebben voor de zorg (ibid., p.14). Baart (2011, p. 832) stelt dat

medewerkers worden versterkt in hun gevoel er toe te doen en betekenisvol werk te doen.

De autonomie van de medewerkers wordt vergroot, omdat één van de kenmerken van de

benadering is dat de beoefenaren “scharrelruimte” nodig hebben om te kunnen aansluiten bij

de leefwereld en behoeften van de cliënten (Baart, 2011, p. 683-684). Omdat de

presentiebenadering gericht is op gedragsaspecten en attituden van alle medewerkers

(inclusief de leidinggevenden) wordt daarmee de samenwerking binnen het team

beïnvloed. Dit kan (indirect) bijdragen aan de motivatie van medewerkers. Verondersteld

wordt dat binnen het team er een grotere mate van openheid naar elkaar ontstaat en

feedback op het werk zal vaker plaatsvinden en beter tot zijn recht komen.

15

2.4. Organizational performance en HRM

Zorgorganisaties zijn niet zomaar te vergelijken met (productie-)organisaties in het algemeen

(Schut & Rutten, 2009, p. 18). Gezondheidszorg is geen doel op zich, de vragen vloeien

voort uit achterliggende vragen naar gezondheid. De gezondheidszorgmarkt maakt wel

gebruik van algemene economische principes, maar er zijn ook veel specifieke aspecten van

toepassing waardoor er geen sprake is van een doorsnee markt van vragers en aanbieders.

In de zorgsector in Nederland is sprake van een systeem van gereguleerde concurrentie

(Schut & Rutten, 2009, p. 77). Prestaties van organisaties in de verpleeghuiszorg worden

bepaald door de productieafspraken die organisaties met het zorgkantoor tijdens het

zorginkoopproces gemaakt hebben en de controles die het zorgkantoor uitvoert op de

naleving hiervan én door controles op de zorgverlening door de Inspectie voor de

Gezondheidszorg (IGZ). Prestaties van verpleeghuizen met betrekking tot het landelijk

vastgestelde Kwaliteitskader (Normen Verantwoorde Zorg) worden openbaar gemaakt via

kiesbeter.nl. Onderdeel van deze openbare gegevens zijn de uitkomsten van de meting aan

de hand van de zogenaamde CQ index, waarin klantervaringen worden weergegeven.

Hoewel de zorgmarkt zich van andere markten onderscheidt, doordat het prijsmechanisme

grotendeels ontbreekt, is het presteren van organisaties (in termen van productie, cliënt- en

medewerkertevredenheid en zorginhoudelijke prestaties) wel degelijk van belang. Om

onderscheidend te zijn en een concurrentievoordeel te kunnen behalen stellen Swayne et al.

(2008, p. 128), in navolging van Michael Porter, dat unieke waarde moet worden

toegevoegd. Indien medewerkers van een zorgorganisatie kennis, informatie en

vaardigheden bezitten die heel specifiek en exclusief zijn, zijn deze moeilijk te imiteren en

geven daarmee een concurrentievoordeel (ibid., p. 128). Om het voordeel te kunnen

behalen, stellen Swayne et al. (2008, p. 131) dat de service verlenende activiteiten en de

ondersteunende activiteiten in de organisatie moeten matchen (best fit). Pfeffer (1997) gaat

uit van een best practice benadering en heeft een zevental factoren benoemd die

medewerkers altijd belangrijk vinden en daarmee aandacht verdienen binnen het HRM

beleid. In de praktijk gaat het om een optimale mix van beide benaderingswijzen. Alles moet

zijn uitgelijnd om de hoofdstrategie te kunnen bereiken. Het medewerkersbestand van de

organisatie, als strategisch bron, moet zodanig worden vormgegeven (werving, selectie,

training enz.) dat de bedachte strategie kan worden uitgevoerd (Swayne et al., 2008, p. 347).

De kern van strategisch HRM is dat het succes van een organisatie afhangt van de

mate waarin de HR strategie is uitgelijnd met de organisatie strategie (Batt, 2007). Daarbij,

stelt Batt, is een verticale- en een horizontale ‘fit’ van belang. Verticaal wil zeggen dat er een

fit is tussen de HR strategie en de strategie van de organisatie, waarmee bedoeld wordt dat

de medewerkers door kennis, vaardigheden en mogelijkheden in staat zijn de organisatie

strategie te verwezenlijken. Horizontaal betekent een fit tussen de HR componenten in het

16

HR systeem, waarmee bedoeld wordt dat de mogelijkheid en motivatie van de medewerkers

om de strategie te verwezenlijken afhangt van een coherent beleid dat stimuleert om

bepaalde activiteiten te ontplooien (ibid.). Batt (2007) stelt, in navolging van Appelbaum,

Bailey, Berg en Kalleberg (2000), dat een betere organisatieperformance staat en valt met

het hebben van een samenhangend HR systeem dat voorziet in medewerkers met

vaardigheden, een structuur die kansen biedt en die het gebruik van discretionair7 gedrag

beloont. Een aanpak in de organisatie waarbij sprake is van samenhang met de

marketingstrategie en operational management is van essentieel belang (Batt, 2007).

Binnen de zorg speelt de cliënt een nadrukkelijke rol bij het tot stand komen van de

uitkomst van dienstverlening. Zorg is een interactief proces tussen medewerker en cliënt,

waarbij de uitkomst van dit proces (‘moment van de waarheid’) in hoge mate heterogeen is,

niet tastbaar is en daardoor in zekere mate onvoorspelbaar en onzeker is (Batt, 2007).

Sociale vaardigheden, informatie vergaren en overdragen spelen in het proces een

belangrijke rol evenals onderhandelingsvaardigheden en het omgaan met emotionele

aspecten. Consequentie voor HRM is dat het lastig is om een concrete set doelstellingen

voor de medewerkers te formuleren en beoordeling en beloning hierop af te stemmen. De

effecten van HR-beleid moeten worden afgemeten aan het gedrag van de cliënt en aan het

gedrag van de medewerker en haar motivatie (Batt, 2007). Boselie et al. (2001) stellen dat in

Nederland, in vergelijk met bijvoorbeeld de Verenigde Staten en Engeland, de speelruimte

van organisaties beperkt is om via het HR-instrumentarium de performance van de

organisatie te beïnvloeden. Binnen het Nederlandse systeem worden veel beperkingen

opgelegd aan organisaties door wet- en regelgeving, zoals de ARBO wet, Wet op de

ondernemingsraden en de CAO’s.

De Service Care Chain van Van Wijk (2007) is een model waarin, in navolging van

Heskett, Sasser en Schlessinger (1997), verbindingen worden gelegd tussen de

verwachtingen van cliënten ten aanzien van de dienstverlening en verwachtingen van

medewerkers ten aanzien van de ondersteuning in hun functies. Uitgangspunt in het model

is dat diverse fits moeten worden gerealiseerd om uiteindelijk een ‘transactionele fit’8 te

kunnen realiseren. Van Wijk (2007, p. 107) stelt dat zorgaanbieders primair in zouden

moeten gaan op vragen van cliënten. Volgens Van Wijk bestaat er een samenhang tussen

het leveringssysteem en het HR-systeem enerzijds en een positieve waardering van cliënten

anderzijds, waarbij de tevredenheid van medewerkers met de organisatie een belangrijke

voorspellende variabele is.

7 Discretionair gedrag is gedrag wat aan eigen inzicht en beslissing wordt overgelaten (van Dale), zie ook

hieronder bij ‘OCB’ 8 ‘Transtactionele fit’ wil zeggen dat op het transactiemoment, het moment van zorgverlening, het aanbod van

de organisatie adequaat is afgestemd op de vragen, behoeften en wensen van de cliënt (Wijk K. P. van, 2007, p.

107)

17

2.5. OCB en organisatie performance

Het implementeren van service theorieën heeft ten doel de prestaties van medewerkers en

organisatie te verbeteren (Swayne, 2008, p. 6-29). Organ (1988) stelt, in navolging van Katz

(1964) dat iedere organisatie voor het functioneren afhankelijk is van activiteiten van de

medewerkers. Het gaat daarbij, naast het voorgeschreven gedrag om de samenhangende

rollen te vervullen, ook om activiteiten die medewerkers vertonen zonder dat deze in hun

taak- en functieomschrijving staan, die spontaan en innovatief zijn en verder gaan dan de

rollen die zijn voorgeschreven (ibid.). Het zijn de activiteiten waarmee anderen worden

geholpen en de suggesties voor verbetering. Deze gedragingen, die helpend zijn voor de

organisatie, maar niet beschreven of erkend worden en dus niet afdwingbaar zijn, worden in

de literatuur aangeduid als Organizational Citizenship Behavior (OCB) (Smith, Organ & Near,

1983; Organ, 1988). OCB wordt ook wel eens beschreven als de olie in de machine en

beïnvloedt daarmee de effectiviteit en/of het succes van een organisatie. Podsakoff en

Mackenzie (1997) stellen dat OCB’s een belangrijke bijdrage leveren aan de effectiviteit van

organisaties. Het bevorderen van OCB zou daarmee indirect de prestatie van een

organisatie kunnen doen verbeteren.

2.6. Concepten in het onderzoek

OCB

Organ (1988) definieert OCB als ‘individueel gedrag dat discretionair is, niet direct of expliciet

herkenbaar is in het formele beloningssysteem, en op geaggregeerd niveau effect heeft op

het functioneren van de organisatie’. Hierbij wordt met discretionair bedoeld dat het gedrag

niet afdwingbaar is en geen rol is in de functiebeschrijving, maar verder gaat dan de

functiebeschrijving; het gedrag is een kwestie van persoonlijke keuze, waarbij het nalaten

niet bestraft kan worden. Aanvankelijk werd dit gedrag aangeduid met de term ‘extra-rol

gedrag’ (Organ, 1988), maar later stelt Organ (1997) dat deze term niet voldoende eenduidig

is en dus leidt tot vertroebeling van het concept. Nadat in de tussenliggende periode meer

dan honderd publicaties zijn verschenen over OCB door verschillende wetenschappers

(Potsakloff, MacKenzie, Paine & Bachrach, 2000), heeft Organ (1997) de definitie van OCB

geëvalueerd en bijgesteld tot ‘optreden dat bijdraagt aan de sociale en psychologische

omgeving waar taken worden uitgevoerd’.

Organ (1997) onderscheidt drie dimensies van OCB. Als eerste wordt altruisme of

helpfulness (behulpzaamheid) genoemd, waaronder de bereidheid om anderen te helpen

wordt verstaan. Tweede dimensie is courtesy (hoffelijkheid), waaronder verstaan wordt de

bereidheid om problemen voor anderen te voorkomen en rekening te willen houden met

anderen. Derde dimensie is conscientiousness (zorgvuldigheid, gewetensvolheid of

18

nauwgezetheid) en stelt Organ (1997) dat dit de kern is van het concept OCB. Het heeft, zo

stelt Organ, een nauwe relatie met de persoonskenmerken die bekend staan onder de term

Big Five9.

Motivatie

Motivatie van medewerkers kan vanuit twee perspectieven worden benaderd. Enerzijds

vanuit de content theorieën waarbij gekeken wordt naar wat motiveert. Voorbeelden hiervan

zijn de piramide van Maslov en de twee factoren theorie van Herzberg (algemene kennis).

Anderzijds is het mogelijk om motivatie te bekijken vanuit de proceskant, waarbij de nadruk

ligt op hoe motivatie werkt. Voorbeelden van theorieën die in dit kader zijn ontwikkeld, zijn

McGregor’s X en Y theorie en de goalsetting theory (algemene kennis). Motivatie speelt een

rol bij het psychologisch contract. Coyle-Shapiro (2002) stelt dat het psychologisch contract

een rol speelt bij het kunnen begrijpen van OCB. Motivatie kan gedefinieerd worden als het

resultaat van uitwisselingsprocessen en een goede match tussen diverse verwachtingen en

doelen (Van Wijk, 2011, persoonlijke communicatie). Het AMO model van Appelbaum et al.

(2000) laat zien hoe Ability (kunnen), Motivation (willen) en Opportunity (mogen) samen via

commitment leiden tot organisatie performance. Gagné en Deci (2005) onderscheiden in

navolging van Porter en Lawler (1968) intrinsieke en extrinsieke motivatie. Intrinsieke

motivatie behelst de dingen die mensen doen omdat ze het zelf interessant vinden en een

spontane tevredenheid ervaren bij het uitvoeren van de activiteit. Bij extrinsieke motivatie is

de activiteit iets instrumenteels om iets anders te bereiken. Uitvoering van de activiteit leidt

tot een beloning (tastbaar of niet-tastbaar) die leidt tot tevredenheid.

Teamwork

Teamwork en samenwerking in de zorg zijn belangrijk omdat zorgverlening coördinatie

vereist aangezien meerdere personen betrokken zijn bij de realisatie van de zorg (Keijser,

2010; Leggat, 2007; Mickan & Rodger 2005; Xyrichis & Ream 2008). Mickan en Rodger

(2005) definiëren een team als een klein aantal leden met een geschikte mix van kennis en

vaardigheden om een specifieke taak te volbrengen, waarbij zij met commitment aan een

zinvol doel zich gezamenlijk verantwoordelijk achten voor het bereiken van haalbare

doelstellingen. Om effectief te zijn moeten externe structuren en de behoeften van de

individuele teamleden uitgelijnd zijn met interne structuur en processen (ibid.). Een andere

definitie is van Xyrichis en Ream (2008). Zij beschrijven teamwork als een dynamisch proces

waarbij twee of meer zorgmedewerkers met een complementaire achtergrond en

9 Big Five is de naam van een persoonlijkheidsmodel gebaseerd op 5 eigenschappen; extraversie,

inschikkelijkheid, zorgvuldigheid, emotionele stabiliteit en openheid voor ervaringen (oorspronkelijke model is

van Costa&McCrae en Norman&Goldberg)

19

vaardigheden betrokken zijn, waarbij zij algemene doelstellingen op het gebied van

gezondheidszorg delen en geestelijk en lichamelijk betrokken zijn bij de uitvoering, planning

en evaluatie van patiëntenzorg. Teamwork wordt bereikt door onderling afhankelijke

samenwerking, een open communicatie en besluitvorming waarbij toegevoegde waarde voor

de patiënt en de organisatie wordt gecreëerd (ibid.). Mickan en Rodger (2005) stellen dat

teamwork zo complex is dat een beschrijving van een effectief team niet zo gegeven kan

worden. De effectiviteit van een team, stellen zij verder, is afhankelijk van stakeholders en is

geen statisch construct. In het door hen ontwikkelde model wordt teamwork opgevat als een

dynamisch proces waarbij een team in staat wordt gesteld zich continu aan te passen aan

zes essentiële kenmerken van een goed team; er is een ‘hoger doel’, doelstellingen,

communicatie, leiderschap, cohesie en wederzijds respect (ibid.). Daar waar Mickan en

Rodger (2005) het accent leggen op het ontwikkelen van teameffectiviteit, legt Leggat (2007)

de nadruk op individuele eigenschappen die nodig zijn om een effectieve bijdrage aan een

team te kunnen leveren. Leggat (2007) stelt dat de vaardigheid om te kunnen onderhandelen

en te beïnvloeden, bekendheid én commitment met organisatiedoelen van belang zijn. Op

individueel niveau is wederzijds respect ook een kenmerk wat teamwork bevordert (ibid.).

Keijser (2010) stelt dat goed teamwork resulteert in betere zorgkwaliteit, een hogere mate

van patiëntveiligheid, meer kosteneffectiviteit en als een katalysator kan werken voor

verbeteren. Op basis van een aantal specifieke teamworkcompetenties, zo stelt Keijser

(2010), is de samenwerking in een team trainbaar, maar maatwerk waarbij nauw wordt

aangesloten bij de dagelijkse praktijk en context, is hierbij van belang. Daarnaast is het van

belang dat bereikte resultaten worden geborgd.

Presentiebenadering

Baart en Grypdonk (2008, p. 23-25) hebben een vijftal methodische kenmerken van

presentie beschreven. Als eerste kenmerk wordt genoemd het gedrag waarbij de

zorgverlener de cliënt ontmoet in het leefmilieu van de cliënt en daarbij het ritme van werken

afstemt op de cliënt; soms traag dan snel en soms buiten kantoortijden, het is instabiel en

onvoorspelbaar. In een verpleeghuis zal het eerste element niet te verwezenlijken zijn.

Afstemmen van het ritme van werken kan gezien worden als een vorm van flexibiliteit.

Tweede kenmerk van een presente medewerker is een open brede inzetbaarheid, waarbij de

zorg breed wordt verleend en niet wordt gefocust op losse verpleegproblemen. Deze manier

van werken kan worden omschreven met integraliteit. Derde kenmerk is het aansluiten bij de

leefwereld van de cliënt en het delen in het leven van de cliënt, waarbij het vinden van

oplossingen niet centraal staat. Er is sprake van een soort verwantschap en meelevendheid.

Het vierde methodische kenmerk is een open agenda, doelen liggen niet vast in een

doelrichting. Sturing van het werk is reflectief. Runia en Hortulanus (2010, p. 96) stellen dat

20

vooral het blijven overleggen met collega’s van belang is om goed te kunnen weten waar je

als individuele hulpverlener te kort kan schieten en steun kan gebruiken. Het leren via

reflectie is een van de leercompetenties die door Simons (2005) wordt onderscheiden en

kenmerkt het leren van ideale professionals en managers. Het vijfde en laatste kenmerk is

de erkenning van de ander en het gewicht wat aan de relatie wordt toegekend. Dit kan

omschreven worden als respectvol.

Performance

Onder performance kunnen worden verstaan de financial, organizational en HR-uitkomsten

(outcomes) (Paauwe & Boselie, 2005). Onder de organizational performance verstaan zij

uitkomstenmetingen, zoals productiviteit, kwaliteit en efficiëntie (ibid.). Deze drie begrippen

komen sterk overeen met wat in de Kwaliteitswet (art. 2) wordt verstaan onder verantwoorde

zorg; zorg van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht. Wat hier voor de

verpleeghuissector onder wordt verstaan is nader uitgewerkt in het Kwaliteitsdocument 2012

Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. In dit document zijn de visie, de normen en een

meetinstrument gebundeld door de vragende partijen, Inspectie voor de Gezondheidszorg,

Zorgverzekeraars Nederland en LOC Zeggenschap in Zorg. In het Kwaliteitsdocument

worden vier kenmerken genoemd van goede zorg, namelijk; verzorgde (veilig en

vakbekwaam) en zorgzame (menslievend) zorg die zorgvuldig (van het begin tot het eind

afgemaakt) wordt verleend en gegeven vanuit een betrokkenheid (in een waardevolle

zorgrelatie). Zorgaanbieders leveren met goede zorg een bijdrage aan de kwaliteit van leven

van haar cliënten, individueel en op het niveau van de totale populatie. Goede zorg komt tot

stand door de vraag te stellen wat kunnen we doen en hoe doen we dat (ibid.). Van Wijk

(2007, p. 9) stelt dat zorgorganisaties diensten willen verlenen die een hoge waarde hebben

voor hun cliënten en door periodiek satisfactie-onderzoek uit te voeren het aanbod beter

kunnen afstemmen op hun wensen, verwachtingen en zorgvragen.

2.7. Conceptueel model

Op basis van de theorie wordt een samenhang tussen de beschreven concepten

verondersteld die wordt weergegeven in onderstaand conceptueel model.

21

2.8. Vraagstelling

In het onderzoek staat de volgende vraag centraal:

“Op welke wijze beïnvloedt het werken vanuit de presentiebenadering de ontwikkeling van

OCB bij zorgmedewerkers (niveau 3 en lager) in het verpleeghuis en daarmee indirect de

performance en welke rol spelen motivatie en samenwerking binnen het team daarbij?”

Om te komen tot de beantwoording van deze vraag zijn de volgende deelvragen

geformuleerd:

• Op welke wijze beïnvloedt, naar de beleving van medewerkers en cliënten, het

werken vanuit de presentiebenadering de performance van de organisatie?

• Op welke wijze beïnvloedt, naar de eigen beleving van de medewerkers in het

verpleeghuis van niveau 3 en lager, het werken vanuit de presentiebenadering de

motivatie?

• Op welke wijze beïnvloedt, naar de beleving van de medewerkers, het werken vanuit

de presentiebenadering de samenwerking in het team?

• Op welke wijze ervaren medewerkers bij zichzelf en bij collega’s veranderingen met

betrekking tot de dimensies van OCB?

• Welke verschillen bestaan er in de beleving van de medewerkers in OCB als, al dan

niet, gewerkt wordt vanuit de presentiebenadering?

22

3. Methode van onderzoek

3.1. Onderzoekssetting

Het empirisch onderzoek heeft plaatsgevonden in verpleeghuis Mariahoeve in Den Haag.

Mariahoeve is een verpleeghuis met zes verpleegafdelingen en een dagcentrum. Er wordt

verpleeghuiszorg geleverd aan diverse doelgroepen, zoals psychogeriatrische patiënten,

gerontopsychiatrische patiënten, jong dementerenden en oudere somatische revalidanten.

Het onderzoeksvoorstel is voorgelegd aan de verantwoordelijke manager. Op basis daarvan

zijn afspraken gemaakt met betrekking tot de onderzoeksactiviteiten en planning.

In het betrokken verpleeghuis is in november 2011 een pilot afgesloten. In de pilot is

de presentiebenadering op een drietal afdelingen geïmplementeerd en zijn de medewerkers

getraind. In een traject wat de komende jaren plaatsvindt, zal de werkwijze ook op de andere

afdelingen worden geïmplementeerd. Het onderzoek is uitgevoerd op 4 afdelingen van het

verpleeghuis, twee verpleegafdelingen waar de presentiebenadering nog niet is

geïmplementeerd en twee afdelingen waar dit wel is gebeurd, één verpleegafdeling en het

dagcentrum. Voorafgaand aan het onderzoek heeft een gesprek plaatsgevonden met de

trainer, om inzicht te krijgen in het implementatietraject.

3.2. Onderzoeksdesign

Doel van het onderzoek is inzicht te creëren in de samenhang tussen het werken vanuit de

presentiebenadering, de motivatie van medewerkers, samenwerking in het team en OCB.

Gekozen is voor een kwalitatief onderzoeksdesign. De keuze voor kwalitatief onderzoek was

gezien het thema bijna ook een logisch keuze; hoe kun je presentie onderzoeken zonder de

relatie aan te gaan (?!). Tijdens het onderzoek werd dit gevoel versterkt. De respondenten in

het onderzoek zijn een informatiebron, maar ook allen individueel de moeite waard om

gehoord te worden. Maso (1987, p. 11) stelt dat kwalitatief onderzoek gebruikt kan worden

om de aard van sociale verschijnselen te onderzoeken, waarbij het accent ligt op de

eigenschappen, gesteldheid en het karakter van verschijnselen als interacties en situaties en

de relaties tussen die verschijnselen. Mortelmans (2007, p. 31) haalt Wilhelm Wundt aan die

spreekt over ‘Verstehen’ als het gaat over kwalitatief onderzoek. In het uitgevoerde

onderzoek ging het om het ontdekken en begrijpen van de impact van de implementatie van

een service filosofie, in dit geval de presentiebenadering. Er is hierbij gekeken naar de

beleving van de medewerkers en de manier waarop zij betekenis geven aan de

veranderingen die plaats vinden binnen een specifieke context. Het iteratief aspect van

kwalitatief onderzoek maakte het mogelijk om op basis van bevindingen het theoretisch

kader steeds verder aan te scherpen en om in te zoomen op aspecten die uit de data

23

‘opborrelden’ (Mortelmans, 2007, p. 213). Dit heeft bijvoorbeeld geleid tot het, gedurende het

proces, aanscherpen van de topiclijst voor de interviews met de medewerkers.

De hoofdvraag en deelvragen (‘op welke wijze’ zijn ‘hoe…’ vragen) kunnen getypeerd

worden als beschrijvende onderzoeksvragen (Baarda, De Goede & Teunissen, 2009, p. 93).

In het onderzoek is vooral gekeken vanuit het perspectief van de medewerkers en de

afdelingsmanagers; de werkelijkheid (empirie) is zoals zij haar ervaren. Het theoretisch kader

zoals dit in hoofdstuk twee van deze scriptie is beschreven, is gebruikt als, wat Baarda et al.

(2009, p. 43) noemen de zoeklichttheorie, een hulpmiddel om naar de empirie te kijken. Het

op systematisch en gestructureerde wijze komen tot inzicht hoe de presentiebenadering (op

indirecte wijze) bijdraagt aan de performance van de organisatie stond in het onderzoek

centraal, waarmee het onderzoek te karakteriseren is als exploratief onderzoek (Baarda

2009, p. 96, Mortelmans, 2007, p. 97). Als opzet voor het onderzoek is gekozen voor een

casestudy, waarbij verschillende dataverzamelingsmethoden naast elkaar zijn gebruikt (data

triangulatie), wat de interne validiteit verhoogt (Mortelmans, 2007, p. 436).

3.3. Dataverzameling

Bij het onderzoek is gebruik gemaakt van diverse onderzoeksmethoden (triangulatie), met

als doel zoveel mogelijk relevante informatie te verzamelen en daarnaast de consistentie van

de resultaten te toetsen (Mortelmans, 2007, p. 37-438).

Documentenanalyse

Een documentenanalyse heeft plaatsgevonden om zicht te krijgen in de inhoud van de

training die heeft plaatsgevonden in het kader van de implementatie van de

presentiebenadering. Dit materiaal is gebaseerd op de training die door de Stichting

Presentie is ontwikkeld. Naast het krijgen van een algemene indruk (taalgebruik, gebruik van

voorbeelden en ondersteunend materiaal) is daarbij vooral gekeken naar aspecten die

teamwork bevorderen. Aan de hand van succesfactoren voor team training (Salas et al.,

2009) is nagegaan in hoeverre deze factoren in de training naar voren komen.

Observatie

Observatie heeft plaatsgevonden om zicht te krijgen op de communicatie en het gedrag

binnen de teams. Baarda et al. (2009, p. 64) stellen dat de directheid van de waarneming

een voordeel is van observaties en dat deze in de natuurlijke context plaatsvindt, wat de

betrouwbaarheid kan verhogen (ibid.). Er is voor gekozen om op de vier betrokken

afdelingen een ochtend (7.00 – 13.00 uur) aanwezig te zijn. Gedurende deze tijd zijn de

medewerkers geobserveerd bij de overdracht van de nacht- naar de dagdienst (met

uitzondering van het dagcentrum) en de pauzes. Daarnaast is een groot aantal

24

medewerkers, van verschillend functieniveau, geobserveerd terwijl zij met de zorgverlening

bezig waren, zowel op de kamers van de cliënten, de badkamers als in de huiskamers. Er is

gericht gekeken vanuit door de probleemstelling geïnspireerde invalshoeken

(observatiepuntenlijst, bijlage 1). De onderzoeker heeft bij de observatie gekozen voor de

vorm van participerende observatie, waarbij een onderzoeker door de setting als

buitenstaander wordt geïdentificeerd (Mortelmans, 2007, p. 289). Voordeel van deze rol is

dat de onderzoeker door een contactpersoon op de setting wordt geïntroduceerd en de

setting ook eenvoudig kan verlaten (ibid., p. 289). Nadeel van deze methode is het risico van

observation-bias, waarmee bedoeld wordt dat door de aanwezigheid van de onderzoeker, de

kans bestaat dat zowel medewerkers als bewoners zich anders hebben gedragen dan zij

normaal hadden gedaan (Baarda et al., 2009, p. 266). Tijdens de observaties zijn veldnotities

gemaakt in de vorm van observatie notities, concrete beschrijvingen van wat er zich

afspeelde en theoretische notities, die meer betrekking hebben op interpretaties en

verklaringen van wat zich afspeelde. De observaties zijn uitgevoerd enerzijds om informatie

te verzamelen en anderzijds als achtergrondinformatie voor de interviews.

Semigestructureerde interviews

Door middel van interviews met individuele respondenten (overzicht respondenten, bijlage 2)

is nagegaan wat motiveert in het werk, hoe samenwerking wordt ervaren en de gevoelens en

ervaringen die er leven bij het werken volgens de presentiebenadering. De interviews zijn

uitgevoerd aan de hand van topiclijsten (topiclijsten, bijlage 3), welke voorafgaand aan de

interviews zijn voorgelegd aan de afstudeerbegeleider. Interviews zijn gehouden met

medewerkers van twee afdelingen waar de presentiebenadering wel volledig is

geïmplementeerd, en met medewerkers van twee afdelingen waar dit niet is gebeurd. Van de

afdeling waar de presentiebenadering nog niet is geïmplementeerd, waren al wel twee van

de vier respondenten begonnen met de training. Op alle vier afdelingen zijn gesprekken

gevoerd met medewerkers en de afdelingsmanager. De selectie van de medewerkers is

vooral pragmatisch aangepakt. Op basis van het dienstrooster is gekeken welke

medewerkers op de beschikbare interviewdagen in de gelegenheid waren om te worden

geïnterviewd, waarbij als voorwaarde is gesteld dat er rekening moest worden gehouden met

een zo groot mogelijke spreiding in functieniveau (purposive sampling). Van de 20 geplande

gesprekken is een gesprek wegens ziekte van de respondent niet doorgegaan. De

gesprekken met de medewerkers duurden ongeveer een half uur, de gesprekken met de

managers een uur. De interviews zijn, met toestemming van de respondenten, opgenomen

met een datarecorder en vervolgens verbatim uitgetypt.

25

Groepsgesprek met cliënten

Met vijf cliënten (jong dementerenden, zie overzicht respondenten, bijlage 2) van het

dagcentrum is aan de hand van een topiclijst (bijlage 3) een groepsgesprek gevoerd. Met het

oog op de ervaren veiligheid waren hierbij een vaste begeleider en de psycholoog van de

afdeling als toehoorders aanwezig. Doel van het gesprek was om ook door de interactie

tussen de participanten te achterhalen wat percepties waren. Tijdens het gesprek is vooral

ingegaan op hoe de cliënten elementen van de performance van de organisatie ervaren.

Hierbij zijn onderwerpen aan bod gekomen als, wat vinden de cliënten belangrijk in de

zorgverlening en hoe zij dit ervaren dit in de praktijk, hoe ervaren zij de overdacht van

informatie, de wijze waarop het individuele aanbod tot stand komt en betrokkenheid van de

medewerkers bij hen als cliënt. Gezien het feit dat niet alle cliënten bekend waren met de

situatie voor de implementatie van de presentiebenadering én de aard van de aandoening

bleek het lastig voor de cliënten om uitspraken te doen over veranderingen die zij hadden

opgemerkt. Selectie van de cliënten is door de onderzoeker overgelaten aan de begeleider

en de psycholoog. Het groepsgesprek is ook, met toestemming, opgenomen en

getranscribeerd.

3.4. Data analyse

Na de observaties zijn de verslagen hiervan vooral gebuikt als achtergrond informatie bij de

interviews. Een aantal illustratieve gegevens uit de observaties worden in de resultaten

paragraaf gepresenteerd.

De interviews zijn op systematisch wijze geanalyseerd. Hiervoor is het aangepast

praktijkmodel van Mortelmans (2007, p. 359) gebruikt. Kenmerk hiervan is dat de interviews

in een bepaald periode worden uitgevoerd en dat de fase van analyse daarna plaatsvindt.

Op deductieve wijze waren vanuit de theorie een aantal concepten naar voren gekomen, die

als vertrekpunt in het onderzoek gebruikt zijn bij het opstellen van de topic lijsten en

vervolgens richting gaven aan het eerste proces van labelen. Vier transcripten van interviews

met medewerkers zijn als eerste open gecodeerd om na te gaan of er in deze gesprekken

aanvullend nog concepten naar voren zijn gekomen die bij de verdere analyse betrokken

moesten worden. De keuze van deze vier interviews zijn gemaakt aan de hand van de vier

criteria (plaats in de volgorde van interviews / verschillende persoonlijkheden / ze hebben

iets te zeggen (echt gesprek) / de interviews voegen iets toe). Deze teksten zijn doorlopen,

waarbij aan de hand van een aantal vragen (Waar gaat dit over? Wat wordt er gezegd?

Welke processen spelen een rol? Relevantie voor het onderzoek?) een lijst met de

belangrijkste labels in de interviews (bijlage 4) is opgesteld, met daarbij een uitwerking van

wat er onder verstaan kan worden. Deze labels hebben een eigen kleurcode gekregen. Met

de kleurcodes zijn de overige transcripten geanalyseerd. De gelabelde gegevens zijn

26

samengebracht en geordend in een matrix in Excel, waarin ook een beschrijvende matrix is

gemaakt (Mortelmans, 2007, p. 89). Om de anonimiteit van de respondenten te waarborgen

zijn voor het gebruik van citaten schuilnamen toegevoegd aan de beschrijvende matrix. Op

meer inductieve wijze is op een hoger abstractie niveau gekeken naar de patronen en

verbanden in de data. De uitkomsten hiervan zijn weergegeven in de resultaten van het

onderzoek.

3.5. Validiteit en betrouwbaarheid

Interne validiteit heeft betrekking op de geloofwaardigheid van het onderzoek, waarbij de

vraag speelt of de onderzoeksbevindingen een goede weergave vormen van dat wat zich in

werkelijkheid heeft afgespeeld en is de opzet van het onderzoek geschikt om een antwoord

te vinden op de onderzoeksvraag (Mortelmans, 2007, p. 436, Baarda et al., 2009, p. 97). Om

de interne validiteit te verhogen is zoals hierboven aangegeven gekozen voor data

triangulatie. Daarnaast zijn, om de validiteit te verhogen, tijdens het onderzoek de gevolgde

werkwijze en de voortgang besproken met scriptiebegeleider en zijn de eindresultaten

voorgelegd aan de manager van het verpleeghuis (member-checking).

Externe validiteit heeft betrekking op de generaliseerbaarheid van het onderzoek, met

andere woorden kunnen uitkomsten vertaald worden naar andere populaties en settings

(Mortelmans, 2007, p. 442, Baarda et al., 2009, p. 99). Door het gebruik van thick description

is het mogelijk de data te plaatsen in een bredere context dan waaruit het gegeven is

voortgekomen (ibid.). Het toepassen van thick description blijkt uit de citaten die in de

resultatenparagraaf zijn opgenomen en de beschrijvingen van meningen en situaties die zijn

weergegeven.

Er is gekozen om van iedere afdeling meerdere personen te interviewen. Het gebruik

van een topiclijst daarbij vergroot de betrouwbaarheid. Door verder uitgebreid te beschrijven

hoe de data zijn verzameld en hoe de analyse is uitgevoerd is getracht externe

betrouwbaarheid te realiseren. De scriptiebegeleider heeft inzicht gehad in de uitgewerkte

resultaten.

3.6. Rol van de onderzoeker

De onderzoeker is medewerker van de organisatie waar het verpleeghuis Mariahoeve deel

van uitmaakt, fysiek werkzaam in de locatie zonder daar direct deel van uit te maken. Dit

betekent dat de onderzoeker een vertrouwd gezicht is voor de respondenten, zonder dat er

functioneel een relatie bestaat. In kwalitatief onderzoek is de onderzoeker deel van het

onderzoeksinstrument. Zowel tijdens het verzamelen van de data als de analyse beïnvloedt

dit het onderzoek (Mortelmans, 2007, p. 392).

27

De observaties in het onderzoek waren participerende observaties, dat wil zeggen dat

de onderzoeker zich bevond te midden van het te bestuderen onderwerp (Mortelmans, 2007,

p. 313). Door de voortdurende interactie is vertekening mogelijk (ibid.). Het was een

uitdaging zoveel mogelijk op de achtergrond te blijven en de situatie zo min mogelijk te

beïnvloeden. Dit lukte niet altijd. Medewerkers gaven aan zich op de vingers gekeken te

voelen en ook uit reacties van cliënten bleek dat medewerkers soms anders handelden dan

dat zij gewend waren. Eén van de cliënten zei letterlijk ‘dit is de eerste keer dat me gevraagd

wordt welke broek ik aan wil!’.

De onderzoeker is een ervaren interviewer en in de regel goed instaat om de

geïnterviewden op hun gemak te stellen om tot een goed gesprek te komen. Ieder interview

werd gestart met een vaste introductie, waarin doel van het onderzoek werd uitgelegd, wat

globaal verwacht kon worden en werd ingegaan op de vertrouwelijkheid van de gesprekken.

Dit samen met de bekendheid met de interviewer als persoon maakte dat de geïnterviewden

heel eerlijk en open waren tijdens de gesprekken en bereid waren om op alle vragen

antwoord te geven en dit met voorbeelden uit te leggen.

Bij de analyse van de data is er van uit gegaan dat de data onafhankelijk van de

onderzoeker bestudeerd moeten worden. Er is getracht steeds kritisch naar de eigen rol te

kijken en de resultaten los van de eigen mening te interpreteren. Dit werd gedaan door

steeds transparant te werken en bijvoorbeeld de scriptiebegeleider inzicht te geven in de

matrix met uitgewerkte resultaten.

3.7. Ethische overwegingen

Zoals hierboven aangegeven zijn in de beschrijvende matrix schuilnamen toegevoegd. Van

uit het ‘do no harm’ principe zullen de data in de vorm van citaten en situatieschetsen

worden gepresenteerd met daarbij de schuilnamen. Met het oog op de privacy zullen alle

gesprekopnamen en uitgetypte verslagen niet algemeen beschikbaar zijn en zullen deze na

het onderzoek worden vernietigd.

28

4. Resultaten

De resultaten zullen worden weergegeven aan de hand van een vijftal centrale thema’s dat

gedurende het onderzoek naar boven kwam. Als eerste thema wordt goede zorg als

organizational performance besproken. Het concept performance is in het onderzoek vooral

benaderd vanuit dit perspectief. De resultaten van het onderzoek geven handvatten wat er in

de empirie onder wordt verstaan en wat daarbij de relatie met presentie is. Vervolgens wordt

ingegaan op het thema aansluiten bij de medewerker. Medewerkers zijn cruciaal in het

geheel; zij moeten de presentiebenadering in de praktijk vorm kunnen geven. Het volgende

thema dat wordt behandeld teamwork, samenwerken en gedrag, sluit hier nauw op aan. Dit

zijn drie elementen die vaak in relatie tot elkaar naar voren kwamen in het onderzoek. Vierde

thema is het ontwikkelen van een gemeenschappelijk denkkader, een van de kenmerken van

teamwork. Dit is als apart thema opgenomen omdat het in de resultaten sterk naar voren

kwam als een verandering die door de medewerkers is genoemd. Vijfde en laatste thema dat

wordt uitgewerkt is de presentiebenadering als organisatieverandering. Vanuit de resultaten

komt naar voren dat niet alleen de inhoud van de presentiebenadering een rol speelt, maar

ook het veranderingsproces dat plaatsvindt. Bij de behandeling van de thema’s wordt de

analyse ondersteund door citaten. Dit zijn onbewerkte, kale citaten, en wijken daarom soms

af van het taalgebruik wat de onderzoeker zelf zou gebruiken.

Dwars door de thema’s komen elementen naar voren die samen het antwoord

vormen op de deelvragen in het onderzoek. Na de analyse van de resultaten in deze

paragraaf wordt aan de hand van de bevindingen in een conclusieparagraaf antwoord

gegeven op de deelvragen en op de hoofdvraag van het onderzoek.

4.1. Goede zorg als organizational performance

Organizational performance is op veel manieren op te vatten. Gedacht kan worden aan de

financiële prestaties, naamsbekendheid, markaandeel of waardering door ketenpartners.

Zoals in het theoretisch kader aangegeven, gaat het bij onderhavig onderzoek vooral om

performance van de organisatie in de zin van goede zorg leveren aan haar cliënten, zowel

individueel en als aan de totale doelgroep. Dit is de kernopdracht van een verpleeghuis als

zorgorganisatie, zoals dit ook wettelijk is vastgelegd (Kwaliteitswet, Wet toelatingen

zorginstellingen en AWBZ). Het materiaal uit het onderzoek geeft input om te begrijpen wat

er in de praktijk wordt verstaan onder goede zorg, hoe goede zorg tot stand komt en de

elementen die daarin belangrijk worden gevonden. Tevens wordt belicht welke rol de

implementatie van de presentiebenadering hierbij speelt.

29

Bovenstaande situatieschets is een weergave van een moment tijdens de observatie op het

dagcentrum. Als één van de directe veranderingen ten gevolge van de implementatie van de

presentiebenadering wordt voor het dagcentrum, door verschillende respondenten genoemd

dat het aantal activiteiten is uitgebreid. Voorheen werden activiteiten meer aangeboden in de

huiskamer in de groep waartoe men behoort. Er is nu een bord waarop het volledige

weekprogramma beschreven staat. Cliënten kunnen ‘intekenen’ op de activiteiten die zij

willen doen. Dit vergroot het onderling contact tussen de cliënten.

En dat is inderdaad, kijk, we deden wel schilderen, maar nu doen we dat echt met een groep op een kamer. Zodat ook de mensen elkaar kunnen helpen. Oh, jij kan dat likje niet, maar ik geef jou een advies, doe het eens zus of zo. En ik merk wel dat de mensen die het leuk vinden dan ook bij elkaar op de kamer gaan zitten en het van elkaar accepteren als ze het niet goed doen……. dat merk je ook dat ehm, ja, met al die groepjes die we nu maken, dat de mensen zich daar ook prettig bij voelen. (Karin, afdeling met presentie)

Dagcentrum voor Jong Dementerenden 3 april 2012

11.15 uur. 8 mensen zitten aan een grote tafel in één van de huiskamers; er wordt

geschilderd, getekend en gekleid. Een meneer zit aan een tafel apart en is bezig met

mozaïek. Er staat op de achtergrond een rustig muziekje aan. In de tuin loopt een jongen in

z’n T-shirt. Er wordt even over het weer gesproken.

Marleen vraagt aan Tineke: “Mag ik even kijken, Tineke?” Tineke houdt haar tekening naar

voren. Marleen: “Wat mooi met die kleuren!”.

Petra: ‘Was dit drinken voor mij?”

Medewerker Noortje: “Ja, die is van jou, Petra. Wat vind jij eigenlijk lekker van Indisch eten,

Hanneke?”

Hanneke: “Nasi! ”

Medewerker Noortje: “Ik ben recepten aan het verzamelen voor de kookworkshop.”

Petra: “Met Pasen zijn we dicht hé? En goede vrijdag?

Medewerker Noortje: “Dan zijn we gewoon open.”

Tineke: “Schrijf je voor ons op wat we allemaal gaan doen?

Carla is aan het boetseren en zegt: “Dit gaat goed. Dit vind ik leuk.”

Het is een poosje stil. Iedereen werkt ijverig door.

Diana: “Ik vind het altijd heerlijk hier. Beetje kleuren en luisteren.”

Carla: “Wordt het wel mooi?”

Medewerker Noortje: “Je zit maar te twijfelen aan je zelf. Dat is toch nergens voor nodig. Het

wordt heel mooi! Vroeger heb jij toch een zaak gehad? Hoe deden jullie dat met de etalage?

Carla: “Dat deed ik zelf.”

Petra: “Wat had je voor zaak?”

Carla: “Parfumerie, kapsalon en kleding. Ja, ik was geweldig. En ook veel op reis. Zoveel

mooie dingen.”

Hanneke: “Krijgen we nog een Paasbrunche?”

Medewerker Noortje: “Ja, donderdag. Maar ik ben dan vrij”

Hanneke: ”Hoe zit het met de vakantie van de kinderen rond Pasen?”

Medewerker Noortje somt alle vakanties en belangrijk dagen op tot de zomer en maakt nog

wat mozaïek stukjes voor Piet.

12.00 uur op de gang. Bert tegen Noortje: “Bedankt hè!”

30

In het gesprek met de cliënten wordt het klimaat dat wordt geschapen ook als één van de

belangrijkste positieve punten genoemd in hun ervaring met het dagcentrum. Belangrijk is

het contact met de anderen, wat door samen een activiteit te doen, ontstaat. “En dat is fijn en

dat krijg je met het gezelschap zeg maar, dan komt het pas los.” (André, cliënt van het

dagcentrum).

Er is een verschil tussen het dagcentrum en de zorgafdelingen met betrekking tot het

afstemmen met de cliënt door middel van communicatie. In de interviews blijkt dat het op de

andere afdeling waar de presentiebenadering geïmplementeerd is, de familie een belangrijke

bron is, om te weten te komen wat de wensen van een cliënt zijn. Probleem wat daarbij

wordt ervaren is dat familieleden keuzes maken die soms niet overeenkomen met signalen

die medewerkers van de cliënt opvangen. “Zoals bij een bewoner was de afspraak 3 keer in

de week douchen. Nou ik heb die bewoner 1 keer gedoucht. Het gilde en vond het absoluut

niet prettig. Ja, dan houdt het 3 keer in de week douchen, houdt dat op.” (Katja, afdeling met

presentie).

Tijdens de voorbereiding van het onderzoek heeft de onderzoeker gesproken met

degene die de training verzorgt. Zij gaf aan dat, op de afdelingen waar cliënten in een verder

gevorderd stadium van dementie worden verzorgd, de essentie van de presentiebenadering

verschuift van het rekening houden met wat iemand wil naar een vorm van geen onnodig

lijden toevoegen en het iemand niet verlaten, je verantwoordelijk voelen. Belangrijk hierbij is

het aangaan van de relatie met de ander. Respondenten van de onderzochte afdeling geven

aan dat zij door de implementatie van de presentiebenadering meer zijn gaan nadenken over

welke gevoelens het eigen handelen bij een ander oproept. “Wat ik heel leuk vond aan de

presentie, je wordt natuurlijk echt wakker geschud qua kleine dingetjes.” (Eva, afdeling met

presentie). De relatie aangaan en kunnen aanvoelen wat goede zorg is voor een specifieke

persoon, wordt soms lastig gevonden. “Soms dat, dat vind ik een beetje frustrerend, dat, dat

ze niet kunnen communiceren en zeggen wat ze willen” (Monique, afdeling met presentie).

Uit de analyse van het curriculum blijkt dat in de 2e bijeenkomst aan de orde komt wat

goede zorg is. Hierbij worden vier aspecten benoemd van goede zorg; zorg als verzorgdheid,

zorg als zorgvuldigheid, zorg als zorgzaamheid en zorg als bezorgdheid. “goede zorg is

menslievende zorg, waarbij je je om de ander bekommert.” (lesmap presentie tweede

bijeenkomst). In de lesmap worden deze aspecten in een matrix uitgewerkt aan de hand van

drie vragen; wat geef ik als verzorgende, welke soort gemis vul ik daarmee en hoe geef ik

dat. Gesteld wordt daarbij dat hoe meer aspecten in de zorg worden opgenomen hoe beter

de zorg is. Met het benoemen van deze aspecten in de zorg wordt sterk de nadruk gelegd op

de relationele aspecten in de zorg. In het Kwaliteitsdocument (2012) wordt goede zorg ook

beschreven. Naast de aspecten die in de training naar voren worden gebracht, wordt hier

31

aangegeven, dat goede zorg ook een inhoudelijk professionele component heeft. Er wordt

gesteld dat goede zorg behalve zorgzaam ook ‘evidence-based’ is; het is veilige

vakbekwame zorg waar de cliënt baat bij heeft (ibid.). Respondenten geven aan dat zij in de

praktijk worstelen met het vinden van de balans. In de gesprekken komt dit bijvoorbeeld naar

voren met opmerkingen als “Maar als die heel erg een natte INCO heeft en hij heeft ook nog

ontlasting in zijn INCO. Hoe vervelend ook, ook al zegt hij nee, moet je hem toch

verschonen.” (Eva, afdeling met presentie) en “…, ik noem maar wat, 3 dagen niet gewassen

wil worden. Ja, de bewoner wil het wel, maar je zit ook met een stukje hygiëne.” (Katja,

afdeling met presentie). Het zal dus noodzakelijk zijn dat hier in de praktijk (door de

manager?) expliciet aandacht aan wordt geschonken. Presentie wordt door de meeste

respondenten opgevat als het overlaten van keuzes aan de cliënt. Gaat dit over welke

kleding, dan is dat niet zo moeilijk, gaat het over het niet willen verschonen van

incontinentiemateriaal of het in dezelfde houding willen blijven liggen met decubitus dan

wordt het lastiger.

Met betrekking tot veranderingen hoeft niet altijd direct aan grote zaken gedacht te

worden. Eén van de respondenten kwam met het volgende voorbeeld als verandering naar

aanleiding van de presentietraining.

“Ik heb het onlangs nog gehad over een aantal bewoners die, er waren 14 bewoners die gemalen voeding hadden en ehm, toen dacht ik goh, is dat nou zo veel. Moet dat nou zo veel. En dat heb ik een keer besproken met de arts en ook met de evv’er uiteraard.” (Sandra, afdeling met presentie).

De actie van de medewerker om het malen van het eten ter discussie te stellen kan gezien

worden als het onderzoeken van de noodzaak. Kennedie (2005, p. 11) merkt op dat het dieet

en de consistentie van het eten in verpleeghuizen de mogelijkheid tot genieten van eten kan

beperken. Hij geeft aan dat de noodzaak hiervoor altijd goed onderzocht moet worden (ibid.).

Het zijn deze kleine voorbeelden die blijk geven van kleine veranderingen die tot stand

komen door de presentiebenadering en die de zorg vanuit het perspectief van de cliënt

mogelijk kunnen verbeteren.

Eén van de managers noemt een hele andere opbrengst van het implementeren van

de presentiebenadering. Naar zijn mening trekt het nieuwe medewerkers bij wie het werken

vanuit deze visie aanspreekt en creëert het daarmee een kans om de juiste mensen binnen

te halen. “Ik heb twee hele goede mensen aan kunnen nemen, die de keus hadden om naar

andere organisaties te gaan maar toen ze hoorden dat wij met presentie aan de slag waren,

hebben ze voor ons gekozen.” (Bert, afdeling met presentie). Het is daarmee een voordeel

ten opzichte van andere organisaties.

Respondenten van de afdelingen waar de presentiebenadering nog niet is

geïmplementeerd hebben veelal geen idee wat het gaat opleveren en geven soms aan ook niet

32

te weten waar het over gaat. Een van de respondenten gaf aan dat zij op de afdeling al aan

presentie gedaan hadden in de vorm van ‘ban de band’, maar dat ze eigenlijk ‘verder geen idee

had’. Anderen denken dat het is zoals ze onbewust al werken en daarmee dus weinig zal

toevoegen. “We hebben toch, kijken toch wat meer van wat zijn de mogelijkheden vanuit de

bewoners en daar probeer je de zorg om heen af te stemmen.” (Peter, afdeling zonder

presentie). Twee van de geïnterviewden zijn al wel begonnen met de training. De één gaf aan

dat de training voor haar duidelijk maakt dat ze nooit in een verpleeghuis wil als ze oud wordt. De

ander hoopt op een gedragsverandering op de afdeling, in de zin dat medewerkers kritisch

worden ten aanzien van de vaste structuren. “Het is meer van, wij hebben in ons hoofd van ja,

we moeten zoveel wassen en die moeten zo tot die tijd eruit zijn, maar wie legt dat dan op,

wie zegt dat. Volgens mij bedenken wij dat gewoon zelf.” (Christien, afdeling zonder

presentie). Als het beoogd effect van de implementatie het verbeteren van de zorg is om te

komen tot goede zorg, dan moet daar ook qua inhoud nadrukkelijk richting aan worden

gegeven, zowel in de voorbereiding van de medewerkers op de training, tijdens de training

en na afloop tijdens de fase van borging. Dit geldt ook voor het vinden van de balans tussen

professioneel handelen en de wensen van de cliënt.

4.2. Aansluiten bij de medewerker

Bij de implementatie van de presentiebenadering zijn de medewerkers van cruciaal belang.

Zij moeten de werkwijze in de praktijk vorm geven en bepalen of er uiteindelijk present

gewerkt gaat worden.

Zowel bij de respondenten van de afdelingen die nog niet werken volgens de

presentiebenadering als van de afdelingen waar er wel mee wordt gewerkt, leeft het gevoel

van ‘ik deed/doe het al goed’ heel sterk. Dit blijkt uit uitspraken als “Wij moeten nog na de

zomer. Persoonlijk vind ik dat we al aardig op de goede weg zijn, zonder dat we het idee

hebben dat het zo heette of dat er zo gewerkt werd of wordt in de toekomst.” (Peter, afdeling

zonder presentie) en “Ik werkte al een beetje presentiegericht, maar ik wist niet dat dat

presentie was” (Eva, afdeling met presentie) en “We keken elkaar aan van maar dat doen we

toch al. Wij praten met de mensen. Wij doen zoals hun het willen.” (Marijke, afdeling met

presentie). Een andere respondent suggereerde dat het misschien een oplossing zou zijn de

groep medewerkers in tweeën te splitsen in een groep die het nodig heeft en een groep die

het van nature al in zich heeft. Volgens Kotter en Schlesinger (2008) is er bijna altijd sprake

van weerstand bij verandering. Een van de oorzaken van deze weerstand kan zijn, zo stellen

zij, dat het meegaan in de verandering wordt gevoeld als een soort van toegeven dat het

daarvoor niet goed ging (ibid.).

De vraag die gesteld mag worden of met de training het kwartje wel overal heeft

kunnen vallen. Bij de documentenanalyse is gekeken naar het curriculum van de training.

33

Daarbij viel het moeilijke en abstracte taalgebruik op. In de lesmap werd bijvoorbeeld bij de

eerste bijeenkomst gesproken over ‘Het perspectief van de ander willen innemen’, ‘Moreel

aanspreekbaar zijn’ en ‘Er is een reflectieve wijze van verantwoording’. Het niveau van de

oefeningen is zeker ook hoog te noemen. Zo is er in de vierde bijeenkomst een oefening met

de kernkwadranten van Ofman en Van der Weck (2000). In de map wordt niet beschreven

wat het doel van deze oefening is in relatie tot de presentietraining. Het in groepjes

beschrijven van kernkwadranten vormt ook een onderdeel van het vak

managementvaardigheden bij de Master Zorgmanagement (iBMG); daar werd deze opdracht

door de groep niet als eenvoudig ervaren. Omdat opdrachten als heel moeilijk worden

ervaren, gaf de trainer aan naast de reguliere trainingen ook met huiswerkgroepjes te zijn

gestart, om medewerkers extra te begeleiden bij de huiswerkopdrachten. Managers geven

aan dat zij er soms tegen aanlopen dat medewerkers van een lager functieniveau moeite

hebben om goede afwegingen te maken tussen de wensen van de cliënt en goed

professioneel handelen. Daarnaast zien zij dat medewerkers te weinig assertief zijn om

bijvoorbeeld tegen de arts voor de cliënt op te komen.

De respondenten met een lager functieniveau lijkt het soms te ontbreken aan kennis

en inzicht om de ruimte die de presentiebenadering vraagt/geeft, in te vullen

(scharrelruimte10). “Een meneer die we hebben, die heeft ehm, die heeft suiker, suikerziekte,

maar die meneer wil altijd suiker in de, in de koffie. Daar moeten we, dan moeten we hem

geven.” (Monique, afdeling met presentie). Een andere medewerker geeft hierover aan “Wat

ik wel merk bij bepaalde collega’s en vooral niveau 1 of niveau, ja, 0 eigenlijk, dat ze

bepaalde dingen niet begrijpen.” (Eva, afdeling met presentie). En één van de managers

zegt daarover “Het heeft volgens mij ook wel een klein beetje met functieniveau te maken. Bij

een huiskamerassistente moet ik echt op een hele andere manier dingen uitleggen, door

voorbeelden, door ze te laten zien, door te voelen, door ervaren.” (Ellen, afdeling met

presentie). Een andere manager geeft aan dat er naar zijn mening meer met beelden en

coaching on the job gewerkt zal moeten worden bij deze groep medewerkers. Uit de

interviews blijkt dat dit probleem op het dagcentrum niet speelt. Dit zou verklaard kunnen

worden uit het feit dat daar nagenoeg geen medewerkers met een laag niveau werken. Baart

en Grypdonck stellen (2008, p. 223) dat de beoefening van presentie een hoog niveau van

maturiteit, zelfstandigheid en professionaliteit vraagt en daarom een hoog niveau van

functioneren. Op basis van het onderzoeksmateriaal kan worden gesteld dat dit niet

automatisch op alle afdelingen het geval is. Ook blijkt uit de reacties dat het niet alleen het

probleem van de lager opgeleide zelf is, maar dat iedereen daar mee te maken heeft. De

implementatie (en vooral de training) van de presentiebenadering vraagt daarom om

10

Zie ook theoretisch kader ‘presentiebenadering en HRM’.

34

bijzonder maatwerk, helemaal afgestemd op het type afdeling en op de medewerkers van de

afdeling.

Zoals hierboven aangegeven lijkt een goed vervolg in de praktijk essentieel om

aansluiting te vinden bij de medewerkers. Eén van de managers zei daarover:

Dan wordt er gevraagd van goh, hoe hebben we gewerkt vandaag en mensen geven dan aan wat hun gevoel daarin is. En dan zie ik ook steeds vaker dat mensen zeggen van, ik wil even stil staan bij wat er vandaag met meneer puntje puntje is gebeurd. Daar wil ik het graag met jullie over hebben. Dat zie je steeds meer gebeuren, dat die verhalen verteld worden, als het niet goed is gegaan van hoe kunnen we dat nou volgende keer beter doen? Maar ik zie het ook wel terug als het wel goed is gegaan. De grap is denk ik alleen als je deze zelfde vraag nu aan een medewerker stelt, dan ben ik benieuwd of zij dat zelf ook wel zo ervaren. Of zij ervaren dat ze die verhalen aan het vertellen zijn. (Ellen, afdeling met presentie)

Uit het citaat valt op te maken dat de manager bewust bezig is om de systematiek van het

gebruik van casuïstiek in de praktijk toe te passen. Zij vraagt zich echter af of medewerkers

dit ook als zodanig herkennen. In gesprekken met respondenten (van deze specifieke

afdeling) wordt wel aangegeven dat er tijdens de overdrachten ruimer aandacht is voor het

waarom achter het handelen, maar ook, dat dit niet veel verschilt van de periode van voor de

implementatie van de presentiebenadering. Aangegeven wordt dat het verschil misschien is

dat er nu meer aandacht is voor wat de cliënt echt wil.

Het implementeren van de presentiebenadering haakt volgens Baart en Grypdonck

(2008, p. 14) in op de motivatie waarmee medewerkers oorspronkelijk gekozen hebben voor

de zorg. Gagné en Deci (2005) onderscheiden interne en externe motivatie. Externe

motieven, zoals werktijden spelen een rol in de keuze voor de zorg. “Wat mij aantrok was die

onregelmatige diensten. Dat ik de weekenden werkte en door de week vrij. Vooral toen ik de

kinderen thuis had.” (Hetty, afdeling zonder presentie). Eén respondent heeft niet zelf de

keuze voor de zorg gemaakt; “Ik ben er in, niet zeggen gerold, maar ik was in, in de uitkering

en ik had een uitkering moest ik gaan werken. En hebben ze me hier gestuurd.” (Monique,

afdeling met presentie). Bij veel respondenten heeft het intern kunnen volgen van een

beroepsopleiding meegespeeld in de keuze voor de zorg / de organisatie. Voor het

merendeel van de respondenten geldt dat er sprake is van een duidelijke interne motivatie.

Zij geven aan bewust voor de zorg te hebben gekozen, omdat zij iets voor kwetsbare

mensen willen betekenen en voor mensen willen zorgen. Daarnaast speelt het van betekenis

willen zijn voor de maatschappij een rol. Bij velen speelt tevens een bepaalde vorm van

wederkerigheid mee; het voldane gevoel wat het oplevert als een cliënt tevreden is of lacht

en het gevoel door cliënten en/of diens familie (h)erkend en gewaardeerd te worden. “Maar

hier krijg je wel een soort waardering die, die gewoon fijn is.” (Marcel, afdeling met

presentie).

35

Wat negatief zou kunnen inwerken op de motivatie is de werkstress die enkele

respondenten van de afdelingen waar vanuit de presentiebenadering wordt gewerkt,

aangeven te ervaren in het werk. “Zoals vanochtend ook ben ik volgens mij in de ochtend 20

keer gebeld. En dan denk ik met dingetjes van ja dat kan ook in principe wachten tot na de

zorg, want het heeft geen spoed, heeft geen bloed.” (Katja, afdeling met presentie) en “een

arts die aan je trekt, een psycholoog en je hebt echt van die gekke dagen en dan zitten ook

nog je collega’s die je elke keer bellen en zo en dan heb je ook nog bewoners die tegen

werken.” (Eva, afdeling met presentie). Eén van de kenmerken van de presentiebenadering

is aandachtig zijn (Baart 2011, p. 737). Het steeds gestoord worden wringt met dit

uitgangspunt. Het werken volgens de presentiebenadering vraagt op deze wijze een brede

inbedding in de organisatie en een heldere afbakening van het team, zodat

verantwoordelijkheden breder gevoeld worden.

4.3. Teamwork, samenwerken en gedrag

Teamwork, samenwerken en gedrag zijn elementen die in de data vaak in samenhang naar

voren kwamen. Voor het samenwerken is het team van belang en de relatie tussen de

teamleden wordt ervaren als gedrag.

Wat is het team? Uit de documentenanalyse en het gesprek met de trainer blijkt dat

de training per afdeling wordt georganiseerd. Per keer vormt de helft van een afdeling een

groep. In het verpleeghuis werken behandelaren maar die volgen niet de training met de

afdeling waarvoor zij werken. “Wij hebben dus ehm, maatschappelijk werk hebben wij bij ons

iemand. 1 iemand in de groep, maar verder…Ik weet ook niet of ze überhaupt die training

krijgen of wat dan ook. Daar weet ik niets van, nee.” (Christien, afdeling zonder presentie);

“…maar de meesten zaten er toch wel bij. Maar ja, er viel ook nog wel eens af en toe wat

tussen.” (Karin, afdeling met presentie). Indien het team vorm moet gaan geven aan een

presentiegerichte benadering is het belangrijk helder vast te stellen wie daar bij horen, met

daarbij voor ogen dat ook medewerkers die niet direct tot het zorgteam behoren vanuit

cliëntperspectief wel mede bepalend zijn voor de performance van de organisatie. Eén van

de managers gaf dat belang ook aan. “Ik vind ook dat de ondersteunende diensten en de

facilitaire diensten, het grand café, transport noem maar op, P&O, ICT. Ik vind eigenlijk als je

het helemaal wilt laten slagen, dan zul je ook die mensen erbij moeten betrekken.” (Ellen,

afdeling met presentie). Een andere manager verwoordt het nog krachtiger.

Wat je nog heel erg ziet is dat ehm, dat het, dat het de manager is met z’n zorgteam en ehm, dan hebben we beneden de fysio, beneden de psycholoog en beneden de maatschappelijk werk en we hebben… Weet je, maar om nou te zeggen zij zijn nou onderdeel van… heb je nou met elkaar het gevoel dat je een team bent die hier mee aan de slag gaat? Nee, dat heb ik gewoon niet. (Wilma, afdeling zonder presentie)

36

Bij het dagcentrum zijn de betrokken behandelaren getraind. Het verschil is dat deze

behandelaren fysiek op de afdeling zitten, er is letterlijk minder afstand; zij horen echt bij het

team. Door het gemiddeld hogere niveau van de medewerkers op deze afdeling is er tevens

sprake van een meer gelijkwaardige positie. De manager van deze afdeling geeft aan dat het

op het dagcentrum makkelijker is om samen met een groep iets op te bouwen doordat er

geen wisselende diensten zijn en de groep daarmee redelijk constant is.

Keijser (2010) noemt een aantal aspecten van goed teamwork. In het curriculum

komen deze aspecten op verschillende plaatsen in meer of minder mate duidelijk naar voren.

Zeker aan de elementen van het creëren van een gezamenlijk denkkader, het gezamenlijke

doel en een gedeeld aanspraakgedrag wordt expliciet aandacht geschonken. Het

gezamenlijk denkkader wordt hieronder als apart thema uitgewerkt. Zowel bij de afdelingen

waar de presentiebenadering wel is geïmplementeerd als daar waar het niet is gebeurd,

benoemen respondenten positieve en negatieve elementen in de samenwerking. De positie

die de huiskamerassistente inneemt valt op, in de zin dat ze op de zorgafdelingen niet

deelnemen aan de overdrachten. Hoewel de cliënten op een dag misschien nog wel de

meeste tijd doorbrengen met de huiskamerassistente wordt zij minder in het collegiaal

overleg betrokken. Voor het creëren van een gezamenlijk denkkader zou het wellicht

wenselijk zijn als dit wel het geval was. Het valt op dat de huiskamerassistente op het

dagcentrum wel betrokken is bij de overdachten. Dit is daar geen gevolg van de

implementatie van de presentiebenadering, maar draagt wel bij aan de betrokkenheid, het

gezamenlijke doel en gedeeld aanspraakgedrag.

Op één van de zorgafdelingen is ingevoerd dat iedereen gepauzeerd moet hebben

voordat de bewoners gaan eten en moeten medewerkers uit de zorg daarbij helpen. Deze

verandering mag op basis van het advies van Kennedie (2005, p. 10) gezien worden als een

verbetering van de zorg. Kennedie geeft aan in zijn rapport dat in de hotelbranche het

eetmoment van de gast niet het eetmoment van de gastheer mag zijn. In het verpleeghuis,

zo wordt in het rapport gesteld, is dit ook van belang omdat aandacht en assistentie en het

voldoende binnen krijgen voor de doelgroep belangrijk is (ibid.). Eén van de medewerkers

vertelt dit over de verandering op de afdeling:

…ja, ik weet dat het moet van haar. … ja, frustrerend dat ze niet willen. Dan zijn ze bezig met iets en ze kunnen niet komen. Soms zijn ze met de pillen bezig. Ze zijn heel lang bezig met de pillen. En ze zijn, ze zijn nog niet klaar om ons te komen helpen. Zij heeft dat bepaald dat, dat 1 uur is 1 uur. Als geen zorg in de huiskamer is, dan mogen we niet beginnen. Tot er is, tot iemand er is, dan mogen we beginnen. (Monique, afdeling met presentie)

Uit dit citaat blijkt, ongeacht of met deze verandering de zorg verbetert, dat het wederzijds

respect hier niet optimaal is. Het is door de manager besloten dat de medewerkers uit de

37

zorg moeten helpen in de huiskamer. Er lijkt voor dit besluit niet veel draagvlak te zijn, wat tot

uiting komt in de manier waarop de huiskamerassistente zich ondersteund voelt door haar

collega’s. Een kloof tussen functieniveaus wordt door een respondent genoemd als

mogelijke oorzaak, waardoor er onbegrip ontstaat. Hoe er met elkaar wordt omgegaan, is op

het dagcentrum een specifiek aandachtspunt in het teamoverleg. “En ja dat sluit wel aan om

toch een beetje bij te blijven en niet dat je na een jaar zegt ja we hebben die presentie wel

gehad maar wat is er eigenlijk van over?” (Claudia, afdeling met presentie).

In het onderzoek is gekeken naar zowel aspecten van teamwork als aspecten van OCB. Op

basis van de informatie in de interviews is er geen duidelijk verschil in de afdelingen te

constateren met betrekking tot gedrag wat gekenmerkt kan worden als OCB. Alle

respondenten benoemen gedrag wat aan te duiden is als OCB. “Het is echt een hechte,

hechte groep. We kunnen eigenlijk ook best wel heel veel tegen elkaar zeggen. En je let

natuurlijk wel op de manier waarop. Maar heel veel dingen worden wel gewaardeerd.”

(Carola, afdeling zonder presentie) en “Dus dan spring je gewoon even bij, zonder dat ze iets

hoeft te zeggen. Dus je helpt elkaar onbewust eigenlijk. Dat vind ik echt het meest

vanzelfsprekend dat je elkaar helpt en dat je bezig bent.” (Irene, afdeling met presentie).

Maar er worden ook zaken genoemd waaruit afwezigheid van OCB blijkt. “Maar in plaats van

gewoon normaal van joh kun je even helpen. Nee, meer van in klagende zin. Dus dan wordt

je ook niet serieus genomen natuurlijk.” (Peter, afdeling zonder presentie) en “Je durft op een

gegeven moment iets niet te zeggen, omdat mijn ervaring is, dat het op een gegeven

moment tegen je gebruikt gaat worden.” (Wietske, afdeling met presentie).

Het valt op dat nagenoeg alle respondenten het hebben over negatieve feedback als

ze het hebben over feedback geven, in de vorm van kritiek op een ander, als ze ergens het

niet mee eens zijn. Uit de analyse van het curriculum blijkt dat feedback geven en ontvangen

een belangrijk onderdeel in de training is. Er wordt echter alleen gesproken over negatieve

feedback, waardoor een aanpassing van het gedrag moet plaatsvinden.

De rol van de manager in het team is heel belangrijk. De manager is naar de mening

van de respondenten een bron van kennis, hij wordt geacht afspraken te bewaken en

zwengelt zaken aan die besproken moeten worden, is een steun voor medewerkers en moet

er voor zorgen dat er een goed team is. Hieruit blijkt dat de verwachtingen ten aanzien van

de manager hoog zijn en dat veel verantwoordelijkheid vanuit de teams bij de manager wordt

gelegd.

4.4. Ontwikkelen van een gemeenschappelijk denkkader

Respondenten geven aan dat er een bepaalde alertheid wordt ontwikkeld en dat de

presentie handvatten geeft om het gesprek met elkaar aan te gaan. “In z’n totaliteit denk ik

38

wel dat mensen daar ook wat bewuster van zijn om te kijken van ja wat kunnen we dan nog

meer.” (Claudia, afdeling met presentie). De medewerkers ontwikkelen samen een

referentiekader over wat goed en fout is en welke afwegingen worden gemaakt. ”Dus

uiteindelijk kom je wel op een bepaalde lijn terecht. Dus de meeste normen en waarden

komen wel bij elkaar in een lijn” (Irene, afdeling met presentie). Medewerkers geven aan

kritischer te worden naar elkaar. “Dus als wij onderling praten dan zie en merk je ook wel van

oké wij vinden dit en het kan beter zo.” (Irene, afdeling met presentie). Daarbij komen vragen

aan de orde of bepaald handelen (bijvoorbeeld iemand laten slapen of een video aanzetten)

uit gemakzucht voortkomt of dat dit wordt gedaan om aan te sluiten bij de cliënt(en). “Is het

dat je zegt van ik ga video met de cliënten kijken want het is in het kader van de presentie of

is het omdat je geen zin hebt om iets te doen.” (Marijke, afdeling met presentie). Ook wordt

kritischer gekeken naar ‘opgelegde’ regels. Is iets een beperking die de medewerker(s)

zichzelf opleggen of is het een echte regel waaraan je je moet houden. Aangegeven wordt

dat de afweging tussen professioneel handelen en wensen van cliënten nadrukkelijker punt

van gesprek is. “Als er zulke voorvallen zijn, dat je zegt van ja dat staat een beetje haaks van

wat kan. Dan bespreek je dat in de MDO.” (Claudia, afdeling met presentie). Respondenten

geven aan dat dit één van de lastigste aspecten is van het werken volgens de

presentiebenadering. Een gemeenschappelijk denkkader is een van de kenmerken van goed

teamwork (Keijser, 2010). Op basis van de genoemde voorbeelden lijkt het erop dat het

werken volgens de presentiebenadering hieraan bijdraagt.

4.5. De presentiebenadering als organisatieverandering

Bij de implementatie van de presentiebenadering spelen twee elementen een rol, de inhoud

en het proces. Het materiaal uit het onderzoek kan er aan bijdragen om te begrijpen hoe

respondenten het veranderingproces ervaren.

Mariahoeve is een verpleeghuis met een laag gemiddeld opleidingsniveau en waar

de vergrijzing in het personeelsbestand merkbaar is De gemiddelde leeftijd van de

respondenten zit tussen de 40 en de 45 jaar. Uit de opmerkingen van respondenten blijkt dat

dit van invloed is op hoe organisatieveranderingen worden beleefd. Met betrekking tot

organisatieveranderingen merkte één van de respondenten op “ik wil überhaupt 61-62 wil ik

gewoon stoppen met werken, dus ik denk ik hoef me helemaal niet zo druk te maken over

die veranderingen. Want tegen die tijd ben ik waarschijnlijk al bijna aan het eind van mijn

loopbaan.” (Wietske, afdeling zonder presentie). Een andere respondent verwoordt het als

volgt: “In 33 jaar de zoveelste verandering. Er is natuurlijk in de afgelopen jaren zoveel

veranderd voor mij, dat ik zoiets had van kan ik dit nog wel bijbenen.” (Carola, afdeling

zonder presentie). Uit de citaten lijkt het erop dat respondenten een tamelijk afwachtende

houding aannemen en ook niet erg open staan voor verandering. Kotter (1995) stelt dat

39

voldoende kritische massa nodig is om verandering ook daadwerkelijk te borgen.

Veranderingen moeten als het ware in het bloed gaan zitten en daarmee ervaren gaan

worden als ‘zo doen wij de dingen hier’. Als medewerkers niet openstaan voor de

verandering is het de vraag of borging plaats zal vinden.

In een veranderingsproces is het belangrijk dat medewerkers voldoende ruimte

krijgen om de verandering in de praktijk te kunnen toepassen. De totale organisatie, met al

haar regels en structuren, moet als het ware meebewegen met de verandering die zij in gang

zet. Bij respondenten, van de afdelingen waar de presentiebenadering nog niet is

geïmplementeerd, bestaat twijfel of die ruimte er is. “En wat ik heel vreemd vind is eigenlijk

dat je nu werkt met een soort van score, zzp score of zo, en dat je dan wassen, zoveel

minuut dit, zoveel minuten dat, zoveel minuten… en dan denk ik hoe kan je in godsnaam in

zo’n plaatje een persoonlijk gesprek in plannen.” (Carola, afdeling zonder presentie). Gevaar

is dat als medewerkers niet van te voren overtuigd zijn van de mogelijkheden om de

werkwijze in de praktijk toe te passen, zij zich gesteld voelen voor een bijna onmogelijke

opgave. Op de zorgafdeling waar volgens de presentiebenadering wordt gewerkt was dit

directe aanleiding om nu met twee in plaats van één medewerker tot 23.00 uur ’s avonds te

werken. Deze noodzaak ontstond omdat bewoners meer vrijheid werd gegeven zelf het

moment van naar bed gaan te bepalen. Voor die tijd was het de gewoonte dat iedereen op

bed lag als de nachtdienst begon. Mensen op laten zitten botste met de impliciet heersende

regels. “huh, hier zitten nog 4 mensen op, hoe kan dat? Waarom is dat? Ja, presentie, ze

willen niet. Als ze niet willen, ga ik ze niet dwingen. Dus die onrust was er in het begin heel

erg. Dus de mensen moesten echt omschakelen.” (Eva, afdeling met presentie). De manager

van deze afdeling schetst hetzelfde voorbeeld als verandering naar aanleiding van het

implementeren van de presentiebenadering. Zij doet dit met de kanttekening dat als er ’s

avonds een uur bij moet dit qua budget uit de lengte of breedte moet komen en daarom

andere keuzes vraagt.

Boselie (2011) geeft aan dat de interne context van een organisatie de blauwdruk van

de organisatie is, het DNA van de organisatie, wat wordt bepaald door omvang, grootte,

organisatiegraad, opbouw personeelsbestand (onder andere leeftijd, opleidingsniveau en

geslacht). Naast de interne context bestaat er de externe context, dit is de (institutionele)

omgeving van de organisatie (ibid.). Baart en Grypdonck (2008, p. 210) benoemden de

systeemdruk die zij in de moderne zorg signaleren als belangrijkste kenmerk van de externe

context. Deze context spoort naar hun mening vaak niet met het geven van presente zorg en

zorgt ervoor dat medewerkers die vanuit de presentiebenadering werken een druk ervaren in

de vorm van ‘het mag niet’, ‘er is geen tijd voor’, ‘het past niet in de geprotocolliseerde

werkwijzen’ (ibid.). Om met de presentiebenadering een voet aan de grond te krijgen, stellen

Baart en Grypdonck (2008, p. 213) dat niet alleen uitvoerenden maar ook de lagen

40

daarboven presentie-minded moeten worden. Met andere woorden vanuit de externe

omgeving zal de druk moeten worden weggenomen. Een afdelingsmanager uit zich hierover

in kritische zin. “Maar ik heb niet het idee dat presentie op alle lagen gedragen wordt. Daar

ben ik heel eerlijk in.” (Ellen, afdeling met presentie).

Tegelijk stellen Baart en Grypdonck (2008, p. 213) dat de druk niet alleen vanuit de

omgeving komt, ook medewerkers leggen zich zelf soms een druk op. Het citaat van

Christien (op pagina 32) bevestigt dit en het blijkt uit de volgende opmerking.

Als mensen dan lekker liggen te slapen, laat ze lekker liggen. Denk ik ja, nou, ja, dat doe je anders toch ook, bij wijze van spreke. Ik weet hoe het daar werkt natuurlijk, druk, druk, druk, druk, tijdsdruk. Denk ik ja, maar die tijdsdruk bepalen wij zelf, vind ik persoonlijk. Als je echt mensen voor 9 uur aangekleed, gewassen, alles voor het ontbijt, ja dan heb je het druk. Maar je kan het ook anders indelen, waardoor je het toch minder druk heb.

(Peter, afdeling zonder presentie). Het verpleeghuis Mariahoeve maakt deel uit van een grotere organisatie. Op het moment

van het onderzoek was net een organisatiewijziging bekend gemaakt. Drie van de vier

managers zien dit als een mogelijke bedreiging voor het implementatietraject. “Soms heb ik

het idee dat de linkerhand niet altijd weet wat de rechterhand doet. En dat er toch nog vrij

veel van boven af de organisatie in komt, waarbij ze niet altijd goed op de hoogte zijn van

wat er op de locaties gebeurt.” (Anneke, afdeling zonder presentie). De vierde manager ziet

dat de veranderingen elkaar kunnen aanvullen en versterken.

Een andere factor die wordt genoemd en het traject mogelijk kan verstoren, is

discontinuïteit in medewerkers en managers. Medewerkers worden per afdeling getraind en

er is (nog) geen oplossing voor medewerkers die nieuw instromen. Ook zijn er leerlingen die

doordat zij regelmatig van afdeling wisselen net qua training tussen de wal en het schip

vallen. Als er te veel medewerkers zijn die niet zijn getraind, niet weten wat er van hen wordt

verwacht en ook niet ‘mee worden genomen’ door de omgeving, dan loopt de organisatie het

gevaar dat de bodem onder de manier van werken verdwijnt.

41

5. Conclusie

5.1. De onderzoeksvragen

In het vorige hoofdstuk zijn de resultaten uitgewerkt aan de hand van een vijftal thema’s.

Deze thema’s geven inzicht in wat het onderzoek in haar volle rijkdom heeft opgeleverd. Het

doel van dit onderzoek is inzicht te creëren in de samenhang tussen het werken vanuit de

presentiebenadering, de motivatie van medewerkers, samenwerking in het team en hoe dit

leidt tot Organizational Citizenship Behavior (OCB) en tot performance van de organisatie.

Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn deelvragen geformuleerd. Hieronder zullen

eerst de deelvragen van het onderzoek worden beantwoord.

Deelvraag 1. Op welke wijze beïnvloedt, naar de beleving van medewerkers en cliënten, het

werken vanuit de presentiebenadering de performance van de organisatie?

Het werken vanuit de presentiebenadering beïnvloedt de performance van de organisatie,

mits ‘het kwartje is gevallen’ en medewerkers in staat zijn de benadering toe te passen. Door

het werken vanuit de presentiebenadering zijn medewerkers in staat om het aanbod / de

manier van werken bewuster en beter af te stemmen op de behoefte van de cliënt. Als

medewerkers een beperking ervaren wordt eerder de vraag gesteld of de beperking iets is

wat door hen zelf is opgelegd of dat het gaat om een werkelijke beperking. Indien het eerste

het geval is, wordt vanuit de wensen van de cliënt gekeken hoe dit kan worden veranderd.

Daarnaast kan het werken vanuit een concrete visie, die aansluit bij de drive van

zorgmedewerkers, onderscheidend zijn bij het aantrekken van personeel.

Deelvraag 2. Op welke wijze beïnvloedt, naar de beleving van de medewerkers, het werken

vanuit de presentiebenadering de samenwerking in het team?

Het werken vanuit de presentiebenadering beïnvloedt de samenwerking in het team in de zin

dat er een bewustwording op gang wordt gebracht over wie tot het team behoren; wie heb je

nodig om te kunnen werken vanuit de presentiebenadering. Elementen van (gebrek aan)

onderling respect komen scherper boven tafel. Het werken vanuit de presentiebenadering

zorgt ervoor dat een gemeenschappelijk denkkader wordt ontwikkeld. Randvoorwaarde is

hierbij wel dat medewerkers de vertaalslag moeten kunnen maken vanuit de training naar het

eigen handelen in de praktijk.

Deelvraag 3. Op welke wijze beïnvloedt, naar de eigen beleving van de medewerkers in het

verpleeghuis van niveau 3 en lager, het werken vanuit de presentiebenadering de motivatie?

De gedachtegang achter het werken vanuit de presentiebenadering sluit aan bij de

intrinsieke motivatie van de medewerkers. Belangrijke drijfveer in het werk is het iets willen

42

betekenen voor kwetsbare mensen, waardoor bij medewerkers het voldane gevoel ontstaat.

Medewerkers benoemen niet concreet dat het gaan werken volgens de presentiebenadering

iets is wat hun motivatie beïnvloedt. Indirect wordt aangegeven dat, indien structuren niet

meebewegen met de verandering, de ervaren stress in het werk toeneemt.

Het intern volgen van een opleiding is voor medewerkers een motiverende factor. Het

volgen van de presentie training wordt niet als het volgen van een opleiding ervaren. Door

het verstrekken van een certificaat of diploma en/of door de training veel meer als interne

opleiding te benadrukken zouden medewerkers er mogelijk anders tegenaan gaan kijken.

Daarnaast is het voor de implementatie van belang dat kritisch gekeken wordt naar wie

getraind worden. Als dit zonder uitzondering gebeurt, dus dat bijvoorbeeld ook alle

behandelaren, managers en facilitair medewerkers, verplicht zouden deelnemen aan

dezelfde training, kan dit het gevoel versterken het met zijn allen met iets bezig te zijn

waarbij iedereen ‘het niet weet / kan’.

Deelvragen 4 en 5 worden hieronder samen beantwoord.

Deelvraag 4. Op welke wijze ervaren medewerkers bij zichzelf en bij collega’s veranderingen

met betrekking tot de dimensies van OCB?

Deelvraag 5. Welke verschillen bestaan er in de beleving van de medewerkers in OCB als, al

dan niet, gewerkt wordt vanuit de presentiebenadering?

Verandering met betrekking tot de dimensies van OCB werden in het onderzoek niet

overtuigend gevonden. Ook werd geen verschil gezien in de beleving van de medewerkers

met betrekking tot OCB tussen de afdelingen waar wel en waar niet gewerkt wordt volgens

de presentiebenadering. Op beide soorten afdelingen (wel of niet werken vanuit de

presentiebenadering) werd zowel gedrag benoemd door de respondent wat getypeerd kan

worden als OCB als gedrag werd genoemd wat weinig getuigt van OCB. De zaken die hierbij

zijn opgevallen, zijn uitgewerkt onder het thema teamwork, samenwerking en gedrag.

Andere relaties dan de genoemde zijn niet gevonden.

5.2. De hoofdvraag

Op welke wijze beïnvloedt het werken vanuit de presentiebenadering de ontwikkeling van

OCB bij zorgmedewerkers (niveau 3 en lager) in het verpleeghuis en daarmee indirect de

performance en welke rol spelen motivatie en samenwerking binnen het team daarbij?

Met betrekking tot de hoofdvraag kan op basis van het voorgaande worden gesteld dat er in

het onderzoek geen aanwijzingen zijn gevonden dat het werken vanuit de

presentiebenadering de ontwikkeling van OCB bij zorgmedewerkers in het verpleeghuis en

daarmee indirect de performance beïnvloedt. Wel zijn aanwijzingen gevonden dat het

werken vanuit de presentiebenadering invloed heeft op de motivatie van de medewerkers en

43

op de samenwerking in het team en dat er daardoor mogelijk wel sprake is van invloed op de

performance.

5.3. Het conceptueel model

Aan het einde van het theoretisch kader is op basis van de literatuur een conceptueel model

gepresenteerd. Aan de hand van de concepten in het model is in het onderzoek gekeken of

de verwachte samenhang op basis van de resultaten in de empirie wordt bevestigd dan wel

moet worden verworpen. Naar aanleiding van de resultaten en bovenstaande beantwoording

van de onderzoeksvraag volgt hieronder een reflectie op het conceptueel model.

Uit het onderzoek blijkt dat de presentiebenadering invloed heeft op de motivatie van

medewerkers en op de samenwerking in het team, waarbij vooral het gemeenschappelijk

denkkader een belangrijke rol speelt. Uit de resultaten van het onderzoek kan niet worden

afgeleid dat presentie direct of indirect de OCB beïnvloedt en daarmee de performance van

de organisatie beïnvloedt. Wel zijn er aanwijzingen dat de presentiebenadering kan bijdragen

aan goede zorg voor individuele cliënten en mogelijk aan de performance van de organisatie

en dat de perceptie op goede zorg, aansluiten bij de medewerkers en het proces van

verandering daarbij een rol spelen.

Samenvattend kan met betrekking tot het gepresenteerd conceptueel model worden

gesteld dat dit verworpen moet worden. De onderzoeksresultaten leiden tot ideeën voor een

nieuw conceptueel model waarbij het op dit moment duidelijk is welke elementen er in

opgenomen zouden moeten worden (visie op goede zorg, teamwork, aansluiten bij de

medewerkers en proces van verandering), en waarbij ten aanzien van de samenhang tussen

de elementen de nodige informatie aan het licht is komen.

44

6. Discussie

In de voorgaande paragraaf zijn de vragen van het onderzoek beantwoord aan de hand van

de resultaten van het empirisch onderzoek. In deze paragraaf zullen de resultaten worden

besproken in het licht van eerdere studies en in een breder perspectief geplaatst worden,

tevens worden aanbevelingen gedaan voor de praktijk en verder onderzoek. Daarna worden

de beperkingen in het onderzoek en de generaliseerbaarheid besproken.

6.1 Goede zorg als organizational performance

Er zijn in het onderzoek aanwijzingen gevonden dat het werken volgens de

presentiebenadering kan bijdragen aan de goede zorg voor individuele cliënten en mogelijk

op die manier aan de performance van de organisatie, waarmee in dit geval de goede zorg

aan een totale doelgroep of populatie wordt bedoeld. Als voorbeelden hiervan uit de

gepresenteerde resultaten kunnen genoemd worden het (nog) vergroten van het onderling

contact tussen cliënten door een afgestemd aanbod en het kritisch nadenken over het al dan

niet malen van het eten. Uit het onderzoek blijkt echter ook dat sommige medewerkers

moeite hebben om het werken vanuit de presentiebenadering in de praktijk handen en

voeten te geven, waarbij vooral de balans tussen wensen van de cliënt en professioneel

handelen een lastige is. Met het beschikbaar komen van het Kwaliteitsdocument in mei 2012

worden ‘vage’ begrippen als verzorgde (veilig en vakbekwaam) en zorgzame (menslievend)

zorg, die zorgvuldig (van het begin tot het eind afgemaakt) wordt verleend en gegeven vanuit

een betrokkenheid (in een waardevolle zorgrelatie) door middel van indicatoren concreet

gemaakt. Het concretiseren van de begrippen kan helpen presentie voor uitvoerenden

begrijpelijker te maken. Het werken vanuit de presentiebenadering draagt, zoals blijkt uit de

resultaten, bij aan het ontwikkelen van een gemeenschappelijk denkkader. Presentie kan op

die manier gebruikt worden als middel om bewustwording op gang te brengen.

Delnoij (2009, p. 37) stelt dat er een duidelijk verband bestaat tussen externe

prestatie-indicatoren en intern kwaliteitsmanagement. Het werken vanuit de

presentiebenadering helpt, zo blijkt uit het onderzoek, om een gemeenschappelijk kader te

ontwikkelen. Door een koppeling te maken tussen het gemeenschappelijk denkkader wat

ontstaat door de presentiebenadering en het interne kwaliteitsmanagement is het voor de

organisatie mogelijk te sturen op externe performance. Dit wordt bijvoorbeeld, zoals in het

theoretisch kader al is aangegeven door het Sint Elisabeth Ziekenhuis gedaan en ook door

Zinzia (omgeving Renkum / Wageningen) door de presentiebenadering te koppelen aan

leanmanagement (Van Wijck, 2012). Leanmanagement en presentie zijn te beschouwen als

complementaire methodieken. Bij het Sint Elisabeth Ziekenhuis is ‘lean’ de methode en ‘lief

voor de patiënt” de meetlat waarlangs verbeteringen worden gelegd (De Volkskrant, 19 mei

45

2012). Wat leanmanagement aanvult op de presentie is dat het een methodiek betreft die

direct op de werkvloer processen verbetert (Casey, Brinton & Gonzalez, 2009) met daarbij

nadrukkelijk deelname van alle betrokkenen. Leanmanagement beoogt vooral verspilling in

de processen tegen te gaan. Samen met de werkvloer worden processen in de waardeketen

(dus afdeling overstijgend) geanalyseerd en wordt gekeken waar deze processen beter

zouden kunnen lopen. Gedachtegang is dat de verspilling vooral tussen de units zit (ibid.). In

het onderzoek lijkt dit ook het geval te zijn. Vooral de samenwerking met behandelaren wordt

regelmatig als voorbeeld genoemd waar het beter zou kunnen. Het krachtige van een

combinatie van beide methodes (presentie en lean) zit erin dat lean richting geeft aan het

proces en presentie richting geeft aan de inhoud / de meetlat, waarbij met deze laatste de

koppeling gemaakt wordt naar de opvattingen van de organisatie over wat goede zorg is.

Een meervoudige casestudy, waarbij meerdere organisaties, die de

presentiebenadering hebben geïmplementeerd, worden betrokken zou mogelijk meer

informatie kunnen opleveren. Onderwerpen van onderzoek zouden dan bijvoorbeeld kunnen

zijn; de invloed van de samenstelling van het personeel, de manier waarop in de praktijk

uiting wordt gegeven aan de benadering en het gebruik van eventuele aanvullende

methodes op de performance van de organisatie. De nieuwe CQ vragenlijst (gebaseerd op

het Kwaliteitsdocument 2012) zou daarbij als objectieve maatstaf voor performance kunnen

worden gebruikt.

6.2. Teamwork, samenwerken en gedrag

Uit het onderzoek blijkt dat het werken vanuit de presentiebenadering een bewustwording op

gang brengt over het begrip team. Edmonson, Dillon en Roloff (2007) beschrijft drie

kenmerken van een ´real team´. Er zijn duidelijke grenzen, er is sprake van stabiliteit en er is

sprake van onderlinge afhankelijkheid (ibid.). Een team varieert per type zorg en een

medewerker kan in verschillende teams zitten, afhankelijk van het proces en de klus. Voor

het landen van de presentiebenadering is het raadzaam het begrip team breed op te vatten,

omdat voor een goede performance sprake is van een afhankelijkheid van veel verschillende

medewerkers. Mickan en Rodger (2005) stellen dat om effectief te zijn de externe structuren

en behoeften van de individuele teamleden uitgelijnd moeten zijn met interne structuur en

processen, opdat er een goede mix bestaat om de taken uit te voeren die bijdragen aan en

gecommitteerd zijn aan een zinvol doel waar ze samen verantwoordelijk voor zijn. Het blijkt

dat, indien dit niet het geval is, medewerkers dit beschouwen als stressfactor. Eerder

onderzoek van Schuurmans (2010) toonde iets soortgelijks aan, namelijk dat mensen

gefrustreerd raken door organisatorische aspecten als zij willen werken zoals ze getraind

zijn.

46

Het onderzoek heeft inzicht gegeven in de mate waarin het werken volgens de

presentiebenadering de ontwikkeling van OCB beïnvloedt. Op basis van de resultaten van

het empirisch onderzoek zijn hiervoor geen concrete aanwijzingen gevonden. Met andere

woorden op basis van het onderzoek kan niet worden gesteld dat het werken volgens de

presentiebenadering een discriminerende factor is voor OCB. Sanders (2004) stelt dat OCB,

omdat het kenmerken van een persoon betreft, lastig te onderzoeken is. Zij maakt daarom

het onderscheid tussen OCB en solidair gedrag, waarbij dit laatste gedefinieerd wordt als het

afstemmen van eigen belangen op de belangen van anderen en de organisatie. Solidair

gedrag is een uitkomst van de inter-persoonlijke relatie (ibid.). Onderzoek naar solidair

gedrag als concept had waarschijnlijk andere uitkomsten gegeven, omdat het concept

solidair gedrag concreter te operationaliseren is, en daarmee had geleid tot een andere

topiclijst en andere interviewvragen. Een en ander wil niet zeggen dat het a priori duidelijk is

dat de presentiebenadering leidt tot solidair gedrag.

Wat een aanvulling is op de resultaten van het onderzoek, vanuit het onderzoek van

Sanders (2004), is dat zij determinanten van solidair gedrag heeft onderzocht en onder

andere tot de bevinding kwam dat positieve feedback solidair gedrag uit lokt. In het

onderzoek bleek dat met feedback door de respondenten altijd negatieve feedback werd

bedoeld en dat ook in de training bij feedback geven negatieve feedback wordt bedoeld.

Positieve feedback is op te vatten als zachte control en kan bijdragen aan de motivatie van

de medewerker (Ryan & Deci, 2000; Schmidt, 2005).

Mogelijk dat met langdurigere observatie is na te gaan in hoeverre elementen van

solidair gedrag herkenbaar voorkomen. Eventueel zou hierbij gebruik kunnen worden

gemaakt van videoapparatuur.

6.3. De presentiebenadering als organisatieverandering

Batt (2007) stelt dat de HR strategie uitgelijnd moet zijn met organisatie strategie. Zij

onderscheidt daarbij, zoals aangegeven, verticale fit (zijn medewerkers in staat om met

kennis en vaardigheden en mogelijkheden de strategie van de organisatie te verwezenlijken)

en horizontale fit (dat de mogelijkheid en motivatie van de medewerkers om de strategie te

verwezenlijken afhangt van een coherent HR-beleid dat stimuleert om bepaalde activiteiten

te ontplooien). Uit de resultaten blijkt dat zowel de verticale fit als de horizontale fit niet

optimaal is. Niet alle medewerkers zijn in staat om in eerste instantie goed te begrijpen wat

er in de training wordt aangedragen, daarnaast zijn niet allen in staat de kennis en

vaardigheden toe te passen. Bijkomend punt is dat het verpleeghuis deel uitmaakt van een

grotere organisatie en vraagtekens gezet kunnen worden bij het zelfstandig uitstippelen van

een strategie. Als onderdeel van een grote organisatie heeft zij te maken met strategische

keuzes die gevolgen hebben voor het eigen beleid. De vraag die opdoemt is, welke

47

schaalgrootte en autonomie nodig zijn om een service filosofie te implementeren. Eenzelfde

opmerking geldt voor de horizontale fit. In de organisatie waar het onderzoek plaatsvond

wordt het HR-systeem in hoge mate bepaald door de organisatie waar zij deel van uitmaakt.

Er zal niet direct sprake zijn van een bewust coherent HR-beleid dat stimuleert activiteiten te

ontplooien. In de interviews is niet expliciet gevraagd naar het doel van de implementatie van

de presentiebenadering en welke strategie (breed) de organisatie voor ogen heeft. Het hier

wel naar vragen had mogelijk extra informatie opgeleverd en aanvullende inzichten.

Als thema in de resultaten komt het proces van verandering naar voren als een van

de bepalende elementen in de manier waarop de implementatie van de presentiebenadering

de performance van de organisatie beïnvloedt. Zorgorganisaties kunnen volgens Plesk en

Greenhalgh (2001) worden getypeerd als Complex Adaptive Systems (CAS). Zij stellen dat

organisatieveranderingen in dergelijk complexe organische netwerkorganisaties gepland

moeten worden, waarbij niet alleen de verandering gepland moet worden (inhoud), maar er

tevens ruimte moet zijn voor ontwikkeling / evolutie van het plan, gedurende het traject

(proces). Condities waaronder deze aanpassing kan plaatsvinden, moeten bewust worden

gecreëerd. Een sterke visie én ruimte voor creativiteit om de werkwijze aan te passen aan de

lokale omstandigheden zijn essentieel om de verandering tot een succes te brengen (ibid.).

Vincent (2006) stelt dat het misschien mogelijk is voor een dergelijk traject een aantal

fundamentele zaken te benoemen, maar dat het niet waarschijnlijk is om een model te

bedenken dat universeel toepasbaar is. De implementatie van een service filosofie binnen

een zorginstelling zal daarom overal vragen om maatwerk, waarbij het van essentieel belang

is dat de service filosofie de basis of een wezenlijk onderdeel is van de missie of

missionstatement.

Tevens is het van belang dat in het veranderingproces goed wordt aangesloten bij de

kenmerken van de organisatie. Hierbij zal de uitgangspositie, zoals de beleving en het

urgentiebesef van medewerkers in kaart moeten worden gebracht. Algemeen ontwikkelde

elementen en implementatietools11 (zoals trainingen) moeten, bijvoorbeeld in taalgebruik en

voorbeelden worden afgestemd op de kenmerken van (het medewerkersbestand) van de

organisatie. In het onderzoek komt het gevoel wat medewerkers hebben van we doen/deden

het al goed sterk naar voren. Dit kan mogelijk voortkomen uit het feit dat er inderdaad

medewerkers zijn die van nature op een menslievende manier werken. Tijdens de

observaties heeft de onderzoeker veel voorbeelden gezien van dit gedrag, ook op afdelingen

waar de presentiebenadering nog niet is geïmplementeerd. Bij de implementatie van een

11

Organisaties die service filosofieën als gedachtegoed uitdragen (in dit onderzoek de Stichting Presentie),

ontwikkelen, ter ondersteuning van organisaties die met de service filosofie aan de slag willen, veel training en

tools.

48

service filosofie is het dus ook raadzaam na te gaan waar de verandering al aansluit bij de

werkwijzen in de praktijk en de veranderstrategie daarop af te stemmen.

6.4. Beperkingen in het onderzoek

In het onderzoek is gekozen om te kijken vanuit het perspectief van de medewerkers en

afdelingmanagers en heel beperkt vanuit het perspectief van de cliënt. Inherent aan deze

keuze is dat organizational performance niet onderzocht is vanuit het perspectief van

bijvoorbeeld de locatiemanager of bijvoorbeeld Raad van Bestuur. Een onderzoek vanuit dat

perspectief zou waarschijnlijk andere resultaten hebben opgeleverd. In het gesprek met

cliënten bleek het lastig te beoordelen of naar de beleving van cliënten volgens de

presentiebenadering wordt gewerkt. De perceptie van cliënten ten aanzien van (een

verandering van de) performance wordt beïnvloed door het beperkte geheugen, maar ook

doordat sommige cliënten het dagcentrum bezoeken vanaf een moment dat de

veranderingen al in gang gezet waren. Beter zicht hierop vraagt om onderzoek met een

nulmeting en nameting. Daarnaast is in het onderzoek niet nagegaan hoe cliënten, buiten de

geïnterviewde groep, de performance ervaren. De mening van (vertegenwoordigers van)

cliënten die verblijven op afdelingen waar nog niet gewerkt wordt vanuit de

presentiebenadering is ook niet onderzocht.

In het onderzoek is (zoals het hoort) het do-no-harm principe gehanteerd. Aangezien

het onderzoek een casestudy betreft in een niet al te grote organisatie, was herkenbaarheid

bij de citaten in deze een belemmering bij de presentatie van de resultaten. In de analyse

kwam ook een zesde thema bovendrijven, namelijk leiderschap. Dit thema is bewust niet

verder uitgewerkt in de resultaten, om te voorkomen dat schade aan mensen zou kunnen

worden toegebracht. Om te komen tot een alternatief conceptueel model, waarin alle thema’s

die van belang zijn worden meegenomen, is deze keuze achteraf nog steeds te

rechtvaardigen, maar had misschien anders uitgewerkt moeten worden.

Ook achteraf kan de keuze in onderzoeksdesign voor een aanpak volgens het

aangepast praktijkmodel (eerst de data verzamelen en daarna de analyse) als tekortkoming

in het onderzoek worden aangemerkt. Vanuit een pragmatische insteek (haalbaarheid in tijd)

was dit een logische keuze, echter inherent aan deze keuze is, dat tijdens het verzamelen

van de data de gebruikte topiclijst maar in beperkte mate is bijgesteld. Een continue

tussentijdse analyse van interviews had mogelijk een verdieping kunnen geven met

betrekking tot het uitvragen van OCB. De conclusie dat de implementatie van de

presentiebenadering niet aanwijsbaar van invloed is op OCB zou dan met nog meer

stelligheid getrokken kunnen worden (Mortelmans, 2007 p. 354-359). Daarnaast had een

continue tussentijdse analyse van interviews de thema’s wellicht eerder aan het licht

gebracht en hadden deze, en hun onderlinge samenhang, in de interviews ook nog verder

49

onderzocht kunnen worden. Het zesde thema was dan wellicht ook niet buiten beschouwing

gebleven.

Dit kwalitatief uitgevoerde onderzoek heeft inzicht gegeven in vijf elementen en hun

onderlinge verbanden, die een rol spelen in de invloed van de implementatie van de

presentiebenadering op de performance van de organisatie. Een vervolgstap zou kunnen zijn

deze relaties in een onderzoek met een kwantitatieve opzet verder te onderzoeken.

Laatste beperking in het onderzoek is dat het onderzoek vrij snel is uitgevoerd nadat

de medewerkers van de afdelingen die werken vanuit de presentiebenadering zijn getraind.

In het onderzoek stond ‘de werkwijze is geïmplementeerd’ gelijk aan ‘het getraind zijn van de

medewerkers’. Hier kunnen vraagtekens bij worden gezet. Misschien vraagt het

implementatietraject wel een veel langere doorlooptijd waarbij het opdoen van ervaring in de

praktijk, coaching on the job, evaluatie en bijstelling van de manier zoals de werkwijze wordt

vormgegeven er nadrukkelijk bij hoort, om effecten te kunnen bepalen.

6.5. Generaliseerbaarheid en bredere toepasbaarheid

Om de interne betrouwbaarheid van het onderzoek te vergroten zijn, zoals aangegeven, de

uitgewerkte resultaten voorgelegd aan de scriptiebegeleider. De interne betrouwbaarheid

zou verder zijn vergroot indien andere onderzoekers toegang hadden gehad of betrokken

waren geweest bij het verzamelen van het basismateriaal en het codeerwerk (Mortelmans,

2007 p. 434). Dit is gedurende het onderzoek niet het geval geweest. De onderzoeksdata

zijn hiervoor, indien nodig, nog wel korte tijd beschikbaar.

Boselie (2011) geeft aan dat de interne context van een organisatie de blauwdruk van

de organisatie is, het DNA van de organisatie. Boselie (2011) stelt verder dat er daardoor

tussen bedrijven binnen een sector veel verschillen kunnen zijn en dat er geen sprake is van

een homogene populatie. Dit gaat ten koste van de generaliseerbaarheid. (ibid.). De

samenstelling van het personeelsbestand, de specifieke doelgroepen die bediend worden en

de manier waarop Mariahoeve is ingebed in een grotere organisatie bepalen de interne

context van de organisatie. Het is een uniek huis met doorsnee kenmerken en problematiek.

Het is aan de lezer of er op basis van de resultaten sprake is van herkenning en of

elementen uit de case overdraagbaar zijn naar een andere context (inferentiële

generaliseerbaarheid) (Mortelmans, 2009, p. 442).

Van theoretische generaliseerbaarheid is naar de mening van de onderzoeker zeker

sprake; theoretische uitspraken zijn te veralgemeniseren naar bredere theoretische principes

(Mortelmans, 2009 p. 442). Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het complementair

toepassen van een service filosofie binnen een (logistieke) verandermethodiek zoals

leanmanagement, aan het belang van het helder definiëren van wat een team is bij de

implementatie van organisatieverandering, aan de waarde van positieve control

50

mechanismes bij het implementeren van een organisatiestrategie en aan het belang van

horizontale en verticale fit bij het introduceren van een service filosofie en aspecten die

daarbij een rol spelen.

51

Literatuur

Actiz. (2011). Aandacht loont: inzichten vanuit de benchmark in de zorg 2011. [aangehaald

op 2 mei 2012] Geraadpleegd via

http://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=actiz%20benchmark&source=web&cd=4&sqi=2&ved=

0CF4QFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.actiz.nl%2Fcms%2Fstreambin.aspx%3Frequestid%

3D6E4708BD-65F2-4C8B-8285-

C35DF8846D8A&ei=O0rYT8CjK6Kq0QXcj7GkBA&usg=AFQjCNEUhF8EiyUL_ndkN9myaZI

mElvR3g

Appelbaum, E., Bailey, Th., Berg, P., & Kalleberg, A. L. (2000). Manufacturing advantage.

Why high-performance work systems pay off. Ithaca, New York: Cornell University.

Baarda, D. B., Goede, M. P. M. de & Teunissen, J. (2009). Basisboek Kwalitatief onderzoek:

Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Tweede herziene

druk. Groningen / Houten: Noordhoff Uitgevers.

Baart, A. (2011). Een theorie van presentie. Derde herziene druk. Den Haag: Boom Lemma.

[2001]

Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie. Den Haag: Boom Lemma.

Batt, R. (2007). Service strategies: Marketing, Operations, and Human Recourse Practices.

In P. Boxall, J. Purcell, & P. Wright (Eds.), The Oxford Handbook of Human Resource

Management. (pp. 428-449). Oxford, England: Oxford University Press.

Blank, A. E., Horowitz, S., & Matza, D. (1995). Quality with a humne face? The Samuels

Planetree model hospital unit. Jt Comm J Qual Improv, 21(6), 289-299.

Boselie, P. (2011). Human Resource Governance: Voorbij ‘Managerialism’. Rede. Utrecht:

Universiteit van Utrecht.

Boselie, P., Paauwe, J., & Jansen, P. (2001). Human resource management and

performance: lessons from the Netherlands. Int. J. of Human resource Management, 12:7,

1107-1125.

52

Casey, J. T., Brinton, T. S., & Gonzalez, Ch. M. (2009). Utilization of lean management

principles in the ambulatory clinic stetting. Nature clinical Practice, 6 (3), 146-153.

Coyle-Shapiro, J. (2002). A psychological contract perspective on organizational citizenship

behavior. Journal of Organizational Behavior, 23, 927-946.

Degeling, P.J., Maxwell, S., Iedema, R., & Hunter, D. J. (2004). Making clinical governance

work. BMJ, 329, 679-682.

Delnoij, D. (2009). Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief.

Rede. Tilburg: Universiteit van Tilburg.

Dierendonck, D. van & Nuijten, I. (2011). The Servant Leadership Survey: Development and

Validation of a Multidimensional Measure. J Bus Psychol, 26, 249-267.

Edmondson, A. C., Dillon, J. R., & Roloff, K. S. (2007). 6 Three Perspectives on team

Learning. The academy of Management Annals, 1:1, 269-314.

FWG, Zicht op Zorg en Functie (trend rapportage 2011) [aangehaald op 28 december 2011]

Geraadpleegd via

http://www.fwg.nl/Upload/FWG%20Trendrapport%20Zicht%20op%20zorg%202011.pdf

Gagné, M., & Deci, E. L. (2005). Self-determination theory and work motivation. Journal of

Organizational Behavior, 26, 331-362.

Heskett, J. L., Sasser, W. E., & Schlessinger, L. (1997). The Service Profit Chain. New York:

Free Press.

Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland & LOC. (2012).

Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. [aangehaald op 15 mei

2012] Geraadpleegd via

http://www.igz.nl/Images/Kwalitetsdocument%20VVT%202012_tcm294-329148.pdf

Katz, D. (1964). Motivational basis of organizational behavior. Behavioral Science, 9, 131-

146.

Keijser, W. A. (2010). Samenwerken: doel of middel voor betere zorg? Zorgmarkt, 4, 19-22.

53

Bijbehorende tabellen [aangehaald op 21 januari 2012]. Geraadpleegd via

http://www.zorgmarkt.net/files/downloads/000-000_ZM05_WEB01_TAB.pdf

Kennedie, H. W. R. (2005). Waarde, waardering, waardigheid; Hospitality Care en de

toekomst van de Nederlandse Verpleeghuiszorg [aangehaald op 28 december 2011].

Geraadpleegd via

http://www.google.nl/url?q=http://www.zorgvoorbeter.nl/docs/waardewaardering_waardigheid

.pdf&sa=U&ei=Z3ABT_vtBo2hOtSezFQ&ved=0CBgQFjAE&usg=AFQjCNGaNgK6SbPJEG0

RXS2VbNplh89CLA

Kooij , J. van der, (2006). Toekomst care vooral kwestie van ontzorgen. CVZ Magazine,

maandblad van het college voor Zorgverzekeringen, mei 2006, 12-13.

Kotter, J. P. (1995). Leading Change: Why Transformation efforts Fail. Harvard business

Review, March-April, 59-67.

Kotter, J. P., & Schlesinger, L. A. (2008). Choosing Strategies for Change. Harvard Business

Review, July-August, 130-139.

Kroon, K., (2009, november 30). ‘Presentie’ moet zorg menselijker maken. Zorgvisie.

[aangehaald op 2 mei 2012] Geraadpleegd via

http://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/Achtergronden/06666/Presentie-moet-zorg-menselijker-

maken.htm

Leggat, S. G. (2007). Effective healthcare teams require effective team members: defining

teamwork competencies. BMC Health Service Research, 2007, 7:17.

Mickan, S. M., & Rodger, S. A. (2005). Effective Health Care Teams: a model of six

characteristics developed from shared perceptions. Journal of Interprofessional Care, 19(4),

358-370.

Minzberg, H. (2006). Organisatiestructuren. Amsterdam: Pearson Education.

Mortelmans, D. (2007). Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden. Leuven / Den Haag:

Acco.

54

Ofman, D., & Weck, R. van der (2000). De Kernkwaliteiten van het Enneagram. Schiedam:

Scriptum Management.

Organ, D. W. (1988). Organizational citizenship behavior: The good soldier syndrome.

Lexington, MA: Lexington Books.

Organ, D. W. (1997). Organizational citizenship behavior: It’s construct clean-up time.

Human Performance, 10, 85-97.

Paauwe, J., & Boselie, P. (2005). HRM and performance: what next? Human Resource

Management Journal, 15, 4, 68-83.

Plesk, P. E., & Greenhalgh, T. (2001). Complexity science: the challenge of complexity in

health care. British Medical Journal, 323 (7313), 625-628.

Podsakoff, P. M., & MacKenzie, S. B. (1997). The impact of organizational citizenship

behavior on organizational performance: A review and suggestions for future research.

Human Performance, 10, 133-151.

Podsakoff, M. P., Scott, B., Mackenzie, J. B. P. & Bachrach, D. G. (2000). Organizational

Citizenship Behaviors: A Critical Review of the Theoretical and Empirical Literature and

Suggestions for Future Research, Journal of Management, 26, 3, 513-563.

Porter, L. W., & Lawler, E. E. III. (1968). Managerial attitudes and performance. Homewood,

IL: Irwin-Dorsey.

Porter, M. E. 1997. What is strategy? Harvard Business Review, 74, 6, 61-78.

Porter Bishop, L., & Griffin, C. (2006). Positively advance patient care. Nursing Management,

July, 31-35.

Raad voor Volksgezondheid & Zorg, rapport Arbeidsmarkt en Zorgvraag, 2006 [aangehaald

op 14 december 2011]. Geraadpleegd via

http://www.google.nl/url?q=http://rvz.net/uploads/docs/Advies_-

_Arbeidsmarkt_en_zorgvraag.pdf&sa=U&ei=k3MBT-CuNoWE-

wb96ey6AQ&ved=0CBAQFjAA&usg=AFQjCNEKY8fnEocsKWE-5PYZWDHrCutnnQ

55

Reinier de Graaf Groep, Delft, jaarverslag 2009 [aangehaald op 28 december 2011].

Geraadpleegd via

http://www.desan.nl/net/DoSearch/downloadfile.aspx?id=3373

Rivas Zorggroep, Gorinchem jaarverslag 2010 [aangehaald op 28 december 2011].

Geraadpleegd via

http://www.desan.nl/net/DoSearch/downloadfile.aspx?id=1066

Runia, K. & Hortulanus, R. (2010). Zwerfwerken. Een evaluatieonderzoek naar de

werkingskracht van presentie bij de opvang en begeleiding van zwerfjongeren. Utrecht:

Landelijk Expertisecentrum Sociale Interventie.

Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2000). Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrisic

Motivation, social Development, and Well-Being. American Psychologist, 55 (1), 68-78.

Sadri, G., & Lees, B. (2001). Developing corporate culture as a competitive advantage.

Journal of Management Development, 20, 10, 853-859.

Salas, E., Almeida, S. A., Salisbury, M., King, H., Lazzara, E. H., Lyons, R, …, McQuillan, R.

(2009). What are the critical success factors for team training in health care? The Joint

Commission Journal on Quality and Patient Safety, 35, 8, 398-405.

Sanders, K., Emans, B., & Koster, F.(2004). Determinanten van solidair gedrag binnen

moderne organisaties: een terugblik. Gedrag&Organisatie, 17, 2, 120-129.

Schmidt, R. (2005). The limits of Organizational Theory and Incentives: Or, Why Corporate

Success Is Not Just About Money. Journal of Applied Corporate Finance, 17 (4), 144-146.

Schuurmans, S. (2010). Presentie in de Praktijk (afstudeerscriptie Zorg Ethiek en Beleid,

Universiteit van Tilburg).

Sidani, S. (2008). Effects of patient-centered care on patient outcomes: an evaluation. Res

Theory Nurs Pract., 22(1), 24-37.

Simons, P. R. J. (n.d.). Ontwikkelen van leercompetenties. Katholieke Universiteit Nijmegen.

[aangehaald op 5 juni 2012]. Geraadpleegd via

http://igitur-archive.library.uu.nl/ivlos/2005-0622-190301/5750.pdf

56

Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg, jaarverslag 2010

[aangehaald op 2 januari 2012]. Geraadpleegd via

http://www.desan.nl/net/DoSearch/downloadfile.aspx?id=4160

Smith, C. A., Organ, D. W., &Near, J. P. (1983). Organizational Citizenship Behavior: Its

Nature and Antecedents. Journal of Applied Psychology, 68 (4), 653-663.

Stichting Beroepseer, 2010

[aangehaald op 14 december 2011]. Geraadpleegd via

http://www.presentie.nl/video/presentie-toegelicht/item/4-presentie-in-10-minuten

Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe, Ermelo, jaarverslag 2009 [aangehaald op 28

december 2011]. Geraadpleegd via

http://www.desan.nl/net/DoSearch/downloadfile.aspx?id=619

Stone, S. (2008). A retrospective evaluation of the impact of the planetree patient-centered

model of care on inpatient quality outcomes. HERD. 1(4), 55-69.

Swayne, L. E., Duncan, W. J., & Ginter, P. M. (2008). Strategic Management of Health Care

Organizations. San Francisco USA: Jossey-Bass.

Vincent,C. (2010). Patient Safety. Tweede herziene druk. Chinchester UK: Wiley-Blackwell.

[2006]

Waal, A. de & Sivro, M. (2011). Servant Leadership: een idealistische filosofie of de sleutel

tot de high performance organisatie? M&O, 91-103.

Wijk, K. P. van. (2007). De Service Care Chain. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus

Universiteit.

Wijck, F. van (2012, 27 april). Liefdevolle zorg bij Ziania. In voor zorg! [aangehaald op 2 mei

2012] Geraadpleegd via

http://www.invoorzorg.nl/ivzweb/Overzichten-In-Voor-Zorg!/map-interviews/Liefdevolle-zorg-

bij-Zinzia.html

57

Windt, W. van der, Smeets, R. C. K. H., & Arnold, E. J. E. (2009). De arbeidsmarkt van

verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen 2009-2013. Utrecht: Prismant.

Xyrichis, A. & Ream, E. (2008). Teamwork; a concept analysis. Journal of Advanced

Nursing, 61(2), 232-241.

58

Bijlage 1 Lijst met observatiepunten

Elementen van OCB (Organ 1997)

• Discretionair (geen rol in de functieomschrijving, maar een persoonlijke keuze)

• Altruïsme of helpfulness (behulpzaamheid) > bereid om anderen te helpen

• Courtesy (hoffelijkheid) > de bereidheid om problemen voor anderen te voorkomen en

rekening te willen houden met anderen

• Conscientiousness (zorgvuldigheid, gewetensvolheid of nauwgezetheid)

• Relatie met persoonlijkheidskenmerken > extraversie, inschikkelijkheid, zorgvuldigheid,

emotionele stabiliteit en openheid voor ervaring

Teamwork competenties van Keijser (2011), aangepast aan het thema

Leiderschap > teamleiders sturen vanuit gemeenschappelijke doelen en creëren duidelijkheid over

verdeling van rollen en verantwoordelijkheden

• Samenwerking en back up gedrag > teamleden verschuiven / herverdelen gevraagd en

ongevraagd elkaars taken bij grote workload ‘het werk is pas af als het team klaar is’

• Continue monitoring > teamleden zijn continu alert op het welzijn van de cliënt en op

activiteiten van collega’s. Leden alarmeren zonder schroom bij dreigende situatie en zijn

geoefend in het geven en ontvangen van feedback

• Communicatie en informatie uitwisseling > Teamleden informeren elkaar voldoende en tijdig,

op uiteenlopende manieren en onafhankelijk van informatiemedium

• Flexibiliteit en aanpassingsvermogen > teamleden zijn continu gericht op

verbetermogelijkheden, ad hoc of structureel, zowel binnen als buiten het team. Het team

registreert de mogelijkheden voor verbetering en kan hierop anticiperen

• ‘Shared mental model’ > ‘alle teamleden zijn steeds op dezelfde pagina’, alle teamleden zijn

zich continu bewust van de principes en weten wat de bedoeling is, juist ook bij

veranderende relaties en wisselende werkdruk

• Onderling vertrouwen en teamoriëntatie > teamleden werken vanuit het principe dat allen

zich inzetten voor het teambelang. Het teambelang / patiëntbelang gaat boven het eigen

belang. Iedereen stelt zich kwetsbaar op en is bereid feedback te aanvaarden

59

Bijlage 2 Overzicht respondenten

afdeling Gesproken met:

Afdeling heeft wel/geen training

afgerond

1 Manager

Niveau 3 evv

Niveau 3

Niveau 2+

Geen

2 Manager

Niveau 4

Niveau 3 evv

Niveau 3

Leerling niveau 3

Geen

6 Manager

Niveau 3 evv

Niveau 3

Activiteiten begeleider

huiskamer assistent

Wel

dagcentrum Manager

Niveau 3 evv

Niveau 3 evv

Niveau 3 evv

huiskamer assistent

Wel

cliënten Vijf cliënten Jong Dementerenden van

het dagcentrum

André (60 jaar)

Wendy (54 jaar)

Desiree (52 jaar)

Frank (58 jaar)

Linda (60 jaar)

nvt

60

Bijlage 3a topiclijst interviews medewerkers

Persoonlijke voldoening uit het werk

Wat is goede zorg / realiteitszin >> goede zorg (in professionele zin) is afgestemd op de behoefte en

mogelijkheden van de bewoner/cliënt >

P > vanuit de betrokkenheid beter in de eigen rol

Motivatie

Wat is je grootste drive > Het gaat om het willen /het resultaat van een uitwisselingsproces en een

goede match tussen diverse verwachtingen en doelen

Belang van het delen van verhalen Intrinsiek >>Dingen die mensen doen omdat zij het zelf

interessant vinden en spontane tevredenheid ervaren

Extrinsiek >> activiteiten zijn instrumenteel, om iets anders te bereiken

P > Medewerkers raken / interne drive is belangrijk in de eerste fase van presentie

Draagt de presentiebenadering bij tot werkplezier

Delen van verhalen >> kampvuur effect > communicatie uit behoefte en niet vanuit regelgeving

Houding tov het werk

• Altruïsme of helpfulness (behulpzaamheid) > bereid om anderen te helpen

• Courtesy (hoffelijkheid) > de bereidheid om problemen voor anderen te voorkomen en rekening

te willen houden met anderen

• Conscientiousness (zorgvuldigheid, gewetensvolheid of nauwgezetheid)

• Relatie met persoonlijkheidskenmerken > extraversie, inschikkelijkheid, zorgvuldigheid,

emotionele stabiliteit en openheid voor ervaring

Voorbeeldgedrag van management

‘Shared mental model’

‘alle teamleden zijn steeds op dezelfde pagina’, alle teamleden zic zijn continu bewust van de

principes en weten wat de bedoeling is, juist ook bij veranderende relaties en wisselende werkdruk

Welke normen hanteren we?

het eigen handelen <> Verantwoordelijkheid over de totale zorg >> welke perspectief heeft de

afdeling de bewoners te bieden >> hoe samen verantwoordelijk voor goede zorg 7x24

samenwerking in het hele team >> ook huiskamer assistenten en behandelaren

Reflectie op het werk

> overleg met collega’s / herkennen van het eigen tekortschieten / ondervinden van steun / elkaar

helpen

P > gebruik van presentiebegrippen in relatie tot samenwerken

Onderling vertrouwen en teamoriëntatie > teamleden werken vanuit het principe dat allen zich

inzetten voor het teambelang. Het teambelang / patiëntbelang gaat boven het eigen belang.

Iedereen stelt zich kwetsbaar op en is bereid feedback te aanvaarden

Werken met stagiaires / uitzendkracht en wisselingen in het team

Effecten van de presentiebenadering > > integraliteit / meelevendheid

wat gaat het opleveren / wat levert het op

Verwachtingen / P > ervaringen

61

Bijlage 3b topiclijst interviews managers

Motivatie

Wat is je grootste drive > Het gaat om het willen /het resultaat van een uitwisselingsproces en een

goede match tussen diverse verwachtingen en doelen

Belang van het delen van verhalen / ervaring uitwisselen

Intrinsiek >>Dingen die mensen doen omdat zij het zelf interessant vinden en spontane tevredenheid

ervaren

Extrinsiek >> activiteiten zijn instrumenteel, om iets anders te bereiken

P > Medewerkers raken / interne drive is belangrijk in de eerste fase van presentie

Draagt de presentiebenadering bij tot werkplezier / motivatie > bij jezelf? Bij medewerkers?

Delen van verhalen >> kampvuur effect > communicatie uit behoefte en niet vanuit regelgeving

commitment

doelen organisatie uitgelijnd?

Hoe vaardigheden borgen > voldoende handvatten

Werken met stagiaires / uitzendkracht en wisselingen in het team /Hoe worden nieuwkomers

ingewerkt

P Helpt het project in de werving van nieuwe medewerkers / P Heeft het project invloed op verzuim

Voorbeeldgedrag

ruimte geven en aansluiten bij (de behoefte van) het team, ondersteuning bieden

Accenten in leidinggeven

hoe krijg je de mensen in hun kracht (aansluiten bij hun behoeften) en hoe zorg je voor

verantwoorde doelmatige zorg?

P Presentie vraagt om een soort dienend leiderschap(faciliteren en inspireren)

Leg je nu andere accenten in de manier van leidinggeven?

‘Shared mental model’

‘alle teamleden zijn steeds op dezelfde pagina’, alle teamleden zijn zich continu bewust van de

principes en weten wat de bedoeling is, juist ook bij veranderende relaties en wisselende werkdruk

P Moreel beraad > uitdiepen van casussen > in gesprek de weg vrijmaken voor conflicten en dreigend

motivatieverlies > alleen in de trainingssetting of ook breder

P Geeft het beraad energie, is er intrinsiek regelmatig behoefte aan (of komt het erbij?)

Responsible autonomy

eigen handelen <> Verantwoordelijkheid over de totale zorg >> welke perspectief heeft de afdeling

de bewoners te bieden >> hoe samen verantwoordelijk voor goede zorg 7x24

samenwerking in het hele team >> ook huiskamer assistenten en behandelaren

Effecten van de presentiebenadering > integraliteit / meelevendheid > verschil in niveau’s?

wat gaat het opleveren / wat levert het op / Verwachtingen / P > ervaringen

Houding tov het werk > verschil in niveau’s?

• Altruïsme of helpfulness (behulpzaamheid) > bereid om anderen te helpen

• Courtesy (hoffelijkheid) > de bereidheid om problemen voor anderen te voorkomen en rekening

te willen houden met anderen

• Conscientiousness (zorgvuldigheid, gewetensvolheid of nauwgezetheid)

Relatie met persoonlijkheidskenmerken > extraversie, inschikkelijkheid, zorgvuldigheid, emotionele

stabiliteit en openheid voor ervaring

62

Bijlage 3c topiclijst interview cliënten

Zorgverlenen als werk (9 – 5) of als ‘roeping’? Hoe zouden jullie de manier van werken op de

dagbehandeling willen typeren?

Hoe sluit het aanbod / de benadering aan bij de behoeften?

Weten alle medewerkers dingen over de cliënt (geloof, hobby’s, interesses).

Wat wordt hiermee gedaan?

Wat wordt er gedaan om aan te sluiten bij de mogelijkheden die je nu nog hebt?

Hoe merk je dat medewerkers geïnteresseerd zijn in jou als persoon?

Waaruit blijkt dat er belangstelling is voor jouw omgeving (bijv thuis, kinderen, enz)?

Op welke wijze merk je dat medewerkers met je meeleven, mbt de handicap, mbt de omgeving

Wat doen de medewerkers om er voor te zorgen dat ze goed aansluiten bij behoeften, hoe je je op

een bepaald moment voelt?

Samenwerking tussen de medewerkers op de dagbehandeling > breed, incl keuken en behandelaren.

Wat valt op?

Zitten medewerkers op 1 lijn, qua uitvoering van het werk, qua werkmotivatie?

Wat merken jullie van verschillend opleidingsniveau?

Vullen ze elkaar aan? Hoe wordt er gecommuniceerd? Merk je dat dingen zijn afgestemd?

Waaruit merk je dat medewerkers zich verantwoordelijk voor het totaal voelen? of heeft iedereen

eigen taakjes?

Wat merk je van onderling respect?

Heb je in de afgelopen periode iets gemerkt van veranderingen?

Benadering / Aanbod / sfeer

63

Bijlage 4 overzicht labels voor coderen (Concepten in de interviews)

Motivatie

• Uitwisselingsproces / match verwachtingen en doelen

o Dynamiek / afwisseling / het onverwachte / geen sleur

o Iets betekenen voor een ander / zorgen voor/ opvrolijken / aandacht geven / helpen

o Contact met cliënten en familie

• Willen > intrinsieke motivatie

o Bewuste keuze sector, organisatie, doelgroep, inhoud van het werk

o Roeping / bijdragen aan een maatschappelijk probleem

o Relatie met collega’s / goede sfeer/ samenwerken

o Humor cliënt / plezier cliënt / mensen naar de zin maken / voldoening /

dankbaarheid

o Status

o Je leert er van

o Werkstress > gestoord worden in het werk / in het contact met de cliënt

• Willen > extrinsieke motivatie

o Balans privé – werk

o Opleidingsmogelijkheden

o Persoonlijke doelen (afweging)

• Wederkerigheid in de relatie

o het zelf ook gezien worden

o waardering ontvangen

o (h)erkenning

Teamwork

• Hogere doelstellingen

o taakopvattingen

• Open communicatie en besluitvorming

o Feedback veiligheid /Feedback geven volgens de regels

o Presentie geeft openheid / kader

o Non verbale communicatie afgestemd

• Leiderschap

o relatie tot de manager

o leidende figuren heb je nodig om tot effectieve samenwerking te komen

o kennis

o contact met de manager / begrip

o steun om te groeien

• Wederzijds respect

o kloof tussen functie niveaus

o delen en afstemmen

o Zelfbeeld <> beeld van anderen / Ervaren geschiktheid van collega’s

• Complementaire vaardigheden en achtergronden

o Benutten van elkaars kracht

• cohesie

o Team drijft op een paar krachten

o Kloof tussen functies/ kloof tussen disciplines

o Geestelijke en lichamelijke betrokkenheid

� nachtdienst draaien is keuze voor rust

� team gesplitst / subteams

• Situationeel / gegroeid / afhankelijk van schaalgrootte / subjectief (geen absoluut gegeven)

64

OCB

• Behulpzaamheid

o rekening houden met mogelijkheden van anderen

o coachende rol

o opvoedende rol hoger niveau

o voor elkaar opkomen

o delen van verantwoordelijkheid

o verantwoordelijkheid nemen

o onderlinge collegialiteit

o reflectie / afstemmen / ondersteunen

• Hoffelijkheid

o Manier waarop feedback wordt gegeven

o Elkaar kennen en accepteren / accepteren van elkaars grenzen

o Weten wat je aan elkaar hebt

o Persoonlijke opmerkingen

• Zorgvuldigheid

o Op de hoogte zijn van afspraken / acties en plannen

o zorgen dat je geïnformeerd bent / (kunnen) weten wat afspraken zijn

o elkaar kennen / aandacht voor intercollegiaal contact

o wat je geeft krijg je terug

o jezelf kunnen verantwoorden

o je verplicht voelen t.a.v. wat je op je hebt genomen

o zelfrespect/ respect voor je eigen gebruiksaanwijzing

Transitie

• Verandering

o Commitment / afweging persoonlijke doelen

o Uitgelijnd / passend in een bredere context

o Visie op veranderen

o Overgangsfase > botsen verschillende werkwijzen

o Effecten hangen samen met keuzes in het verleden (padafhankelijkheid)

o Lerend vermogen

� individueel

� hangt af van scholingsniveau / je pikt op wat bij je past

o Borging op termijn

o Manager

� essentiële rol in borging van effecten. Het geleerde een plek geven in de

praktijk > vertalen / bewust maken

� direct betrokken bij het primaire proces > sturen van de verandering

zorg in relatie tot anderen

• Werken met mensen stelt andere eisen

o de interactie vraagt ook iets van de medewerker

o je neemt jezelf mee in de relatie

• eigen gevoelens in relatie tot de bewoners

65

Presentie

• theorie van presentie

o Flexibiliteit

o Integraliteit

� Breder gezichtsveld

� Totaal beeld

� Beter naar de impact van keuzes kijken

o Meelevendheid

� Jezelf wegcijferen > de mening van de ander kunnen laten voorgaan

� Feedback vragen aan cliënten

� Aanbieden van een breed scala aan activiteiten

o Reflectief werken

� Standpunten van anderen

o Respectvol

� Persoonlijke band

� Verbondenheid / erbij horen

• De term / Het beeld wat mensen ervan hebben / wat ze eronder verstaan

o Goede zorg is van jezelf uitgaan

o Zoals je zelf behandeld wilt worden (persoonlijke normen)

o Presentie is met mensen bezig zijn

o Waarde toevoegen aan het leven (context afhankelijk)

o De persoon benaderen zoals de persoon is

o Het is een lege term > je moet hem samen laden afhankelijk van de situatie / inhoud

maak je samen

• Bevestiging van het huidige werken > we doen het al goed

• Is aspect van persoonlijkheid / zit in je (of niet) / kun je zonder? / deel van je opvoeding

• Geeft een gemeenschappelijk kader / heeft een naam gekregen >

o Bewust wording

o noodzaak

o alertheid

o leid tot discussie

o maakt verschillen in denken helder

o nadenken over wat handelen voor de ander betekent

o verantwoording afleggen / wakker schudden / elkaar toetsen op de ware motieven

• Discussies n.a.v. moment (situatie en plaats) / Regelruimte / bureaucratie

• Professioneel handelen <> wens van de cliënt <> grenzen

Opvallende dingen:

• Mate waarin iedereen aan bod komt met de training > planning is afdelingsgericht

• Of iemand getraind is weet je > is niet iets wat je uit het handelen afleidt maar een feit.

• Op het moment van de waarheid werk je alleen. Als het erop aankomt, is het anders.

• Via familie in het werk gerold

• Problemen lossen zich ook vanzelf op door het verstrijken van de tijd (als je ergens te veel tijd

voor neemt is het ook niet effectief)

• Presentie is alles <> alles is presentie / Ben je bezig met presentie of is presentie de noemer

waaronder alles kan worden geschaard

• Is presentie iets wat gelijk verdeeld moet worden / is het iets als aandacht?

Performance