'Praktische aanpak van malnutritie door ouderdom, ziekte, kauw- en...

'Praktische aanpak van malnutritie door

ouderdom, ziekte, kauw- en slikproblemen'

Diëtiste Lieve Van de Velde

Belang van multidisciplinaire

samenwerking

Arts, diëtist, zorg- en verpleegkundige,

mantelzorger, kinesist, logopedist,

thuisverpleging, …

Nadruk op gezonde voeding

Nieuwe voedings- en bewegingsdriehoek

Fysiologische functie

Psycho-sociale functie

Maatschappelijke functie

Religieuze functie

Voeding en voedingsstoffen zijn nodig voor:

het verloop van alle lichaamsprocessen(vb behoud van lichaamstemperatuur)

een goede weerstand

groei en herstel

energie

Voeding en voedingsstoffen leveren:

Bouwstoffen: eiwitten, water, calcium, …

Brandstoffen: koolhydraten, vetten

Beschermende stoffen: vitamines, mineralen, …

Voeding is zoveel meer dan enkel voeden!

Eten is…

Zien

Ruiken

Smaken

Samen zijn …

Voeding is… iets dat lekker zou moeten zijn

waarnaar men zou moeten verlangen

dat een emotionele stimulans kan zijn: een gevoel van welbehagen, zowel lichamelijk als geestelijk

Voeding heeft… een sociale betekenis: van gezelligheid,

samenzijn, enz.

Inzet thuiszorg, wonen in woonzorgcentrum

Ouderen (> 80 jaar)

Meerdere ziekten en/of een chronisch ziekte zoals: COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, inflammatoire darmziekten,decubitus, reumatoïde artitrtis, maligniteiten

Polyfarmacie

Lichamelijke beperkingen (vb fractuur)

Niet-passende gebitsprothese en/of met kauw- of slikproblemen

Voor, na en tijdens opname in het ziekenhuis

Psychosociale problemen (vb armoede) en verwaarlozing (vb eenzijdige voeding)

Alcohol- of drugsmisbruik

Vereenzaming

Oorzaak:

Ondervoeding

Ziekten vb nierziekte

Aandoeningen vb slikproblemen

Ingrepen vb operatie

-> opmerking: wisselwerking tussen oorzaken!

Weinig eetlust:

geregeld minder dan 75% van de normale

dagelijkse voedingsinname

-> Moeilijk na te gaan!

Ongewild gewichtsverlies:

meer dan 5% in de laatste maand

of meer dan 10% in de laatste 6 maanden

-> Makkelijker vast te stellen!

Klinische blik

Tool

Op aangeven van patiënt

Antropometrische gegevens

* Orale klinische voeding -> mond

Wet: niveau, categorie, verplichtingen

Indeling: poly-oligo-mono

Complete/aanvullende drinkvoeding

* Enterale-/sondevoeding -> maag

* Parenterale voeding -> bloed

Focus

Behoefte Voorbeeld Soort klinische

voeding

Kenmerk

klinische

voeding

1 Verhoogde Ondervoeding

bij oudere

Energie+ eiwit+ Densiteit,

samenstelling

2

Ziektespecifiek

Copd

Kanker

Respifor

Kankerspecifiek

Ontwikkelde

samenstelling

3 Gewijzigde Dysfagie Gewijzigde

consistentie

Aangepaste

structuur

Diëtiste Lieve Van de Velde

Wie is Marie?

Screening op ondervoeding

Voedingsanamnese

Behoeftebepaling

Behandelplan

Besluit

Vrouw

52 jaar

Oncologisch patiënt (borstcarcinoom)

Behandeling: chemo- en radiotherapie

Verhoogd risico op ondervoeding en/of beperkte voedselinname omwille van:

Ten eerste: de ziekte (borstca)

-verhoogd basaal metabolisme

-aanspreken reservevoorraden

-verhoogde vetafbraak (ketoacidose)

-verhoogde eiwitafbraak (spieren bloedeiwitten)

=> katabole toestand

Ten tweede: de behandeling (chemo- en radiotherapie)

Lichaamslengte: 1m67cm

Gewicht 3 maanden geleden: 53 kg

Gewicht nu: 43 kg

Tijdstip BMI bespreking

3 maanden geleden 19 Risico op ondervoeding

huidige 15,4 Ondervoeding

Tijdstip gewich

t

gewichtsevoluti

e

bespreking

3 maanden

geleden

53 kg

huidige 43 kg -10 kg

- 18,9 % > 10 %

= verhoogd risico op

ondervoeding

Mucositis – patiënt ervaart veel last

Patiënt is anorectisch

info betekenis risico?

Mucositis – patiënt

ervaart veel last

Ontsteking van het

mondslijmvlies

Risico op

ondervoeding

Patiënt is

anorectisch

Verminderde

voedselinname

Risico op

ondervoeding

Bloedanalyse

parameter waarde

Albumine 31 g/l

Prealbumine 0,05 g/l

Hemoglobine 5,3 mmol/l

lymfocyten < 1500

cellen/mm³

Bloedanalyse

parameter waarde norm Bespreking

Albumine 31 g/l 35-50 g/l Lichte kans op ondervoeding

20 dagen halfwaardetijd -> indicator op

lange termijn

Prealbumine 0,05 g/l 0,15-0,30

g/l

Matige tot ernstige kans op

ondervoeding

2 à 3 dagen halfwaardetijd -> sterke

gewichtsdaling en verslechte

gezondheidstoestand op korte termijn

Hemoglobine 5,3 mmol/l <15dagen

5,5mmol/l

Lage waarde -> zieke patiënt

lymfocyten < 1500/mm³

= 1,5 x 10⁹/l

1,0-4,0 x

10⁹/l

Lage waarde -> beperkte immuniteit ->

verzwakte patiënt

Verschillende screeningstools

www.vdito.be

Welk screeningsinstrument?

Gehospitaliseerde patiënt

>16 à 18 jaar

< 75 jaar

Advies van de FOD en ESPEN

NRS-screening


In WZC

Alle bewoners


MNA-screening


In de thuiszorg

>16 à 18 jaar

< 75 jaar


MUST-screening

eetmoment Eten en drinken

Ontbijt - 1 sneetje wit brood (geen smeerstof) met confituur

- 1 bekertje magere fruityoghurt

- 1 koffie met scheutje magere melk

Tussendoor -1/2e appel

- water

Warme maaltijd - 1/2e bord soep

- 1 aardappel gekookt

- 2 soeplepels groenten

- meestal geen vlees. 2x per week vis (max 50g)

- 1 koffielepeltje margarine (Alpro Soja Bakken en Braden)

- water

Tussendoor - Droog koekje (oa Petit Beurre)

Broodmaaltijd -Max 1 sneetje wit brood (geen smeerstof)

- variatie aan hartig en zoet beleg: smeerkaas, platte kaas, jonge kaas, confituur,

choco

- kleine tas appelmoes of abrikozenmoes


Tussendoor -1 plakje cake

- 1 glas magere melk

eetmoment Eten en drinken Energie

(kcal)




60

75

6


- water

50






- water

30

40

25

50

30

Tussendoor - Droog koekje (oa Petit Beurre) 50



choco



60

50

50

6



150

100

Adhv energie- en eiwitruilwaarde:

800 à 1000 kcal energie

+/- 40 g eiwitten

Tekort aan energie en eiwitten!

Risico op katabole toestand.

Dit is ongewenst rekening houdend met de

huidige gezondheidstoestand.

Energie

via formule van Harris&Benedict

Voedingsaanbevelingen

adhv aanbevelingen Hoge Gezondheidsraad

Berekening energie

Formule basaal metabolisme (H&B) -> vrouw

1163,09 kcal

Opname ziekenhuis én niet volledig bedlegerig -> ambulant = + 20% (232,62

kcal)

= 1395,71 kcal

Katabole toestand -> matige metabole stress = + 20% (232,62 kcal)

= 1628,33 kcal

Klinische patiënt -> = + 30% (348,93 kcal)

= 1977,26 kcal

Berekening energie

Formule basaal metabolisme (H&B) -> vrouw

1163,09 kcal

Opname in ziekenhuis en is niet volledig bedlegerig ->

ambulant = + 20% (232,62 kcal)

= 1395,71 kcal

Katabole toestand -> matige metabole stress = + 20% (232,62 kcal)

= 1628,33 kcal is realistischer en haalbaar voor deze patiënt!

Gewenste gewichtstoename ->

Is te verantwoorden door de slechte voedingstoestand. Maar kan niet

gebruikt worden in een acute situatie. Dus geen toevoeging van 30%. Kan

wel in een later stadium in het curatieve proces.

Klinische patiënt -> = + 30% (348,93 kcal)

= 1977,26 kcal is bijna niet haalbaar voor deze patiënt, toeslag

achterwege laten!

Berekeningen

voedingsaanbeveling

en

Koolhydraten 55 en% (idem gezonde) = 642,08 kcal : 4 = 160 g

Eiwitten 1,2 à 1,5 g eiwit/kg LG (ondervoed)= 51,6 g à 64,5 g

Vetten 30 en% (idem gezonde) = 350,23 kcal : 9 = 39 g

Vitaminen en

mineralen

Cfr HGR (idem gezonde)

Vocht 2 liter per dag

anamnese aanbeveling

Energie 850 kcal 1600 kcal

Koolhydraten 115 g 160 g

Eiwitten 43 g 52 à 65 g

Vetten 20 g 39 g

Vitaminen en mineralen Enkel voldoende

Vit B2, Vit B12, I

Cfr HGR

Vocht 1335 ml 2000 ml

Vraag: met hoeveel energie starten en hoe

opklimmen?

1e huidige voedselinname

900 kcal

2e huidige voedingsmiddelen verrijken

1200 kcal

3e extra voedingsmiddelen (gewone voeding)

en/of klinische drink- of lepelvoedingen

1600 kcal


(kcal)




60

75

6


- water

50






- water

30

40

25

50

30




choco



60

50

50

6



150

100

vb soep + room vb volle melkproducten

vb boter op brood vb puree+room+ei+…


(kcal)

Ontbijt - 1 sneetje wit brood (met smeerstof) met confituur

- 1 bekertje volle fruityoghurt

- 1 koffie met scheutje volle melk

100

134

15


- water

50

Warme maaltijd - 1/2e bord soep + plantaardige room

- 1 aardappel gekookt + 0,5 ei + plantaardige room




- water

110

120

25

50

30


Broodmaaltijd -Max 1 sneetje wit brood (met smeerstof)


choco


- 1 koffie met scheutje volle melk

100

50

50

15


- 1 glas volle melk

150

155

anamnese verrijking aanbeveling

Energie 850 kcal 1200 kcal 1600 kcal

Koolhydraten 115 g 118 g 160 g

Eiwitten 43 g 48 g 52 à 65 g

Vetten 20 g 54 g 39 g

Vitaminen en

mineralen

Enkel

voldoende

Vit B2, Vit B12,

I

+ Vit D en Vit E Cfr HGR

Vocht 1335 ml 1400 ml 2000 ml

Energie+ Eiwit+

Bijvoorbeeld:

1 flesje van 200 ml van Fresenius Kabi bevat

400 kcal energie

20 g eiwit

45 g koolhydraten

15,6 g vetten

Diverse smaken: capuccino, bosvruchten

Tussendoor nog 400 ml extra water drinken!

anamnese “verrijking” “extra” aanbeveling

Energie 850 kcal 1200 kcal 1600 kcal 1600 kcal

Koolhydraten 115 g 118 g 163 g 160 g

Eiwitten 43 g 48 g 68 g 52 à 65 g

Vetten 20 g 54 g 70 g (=max

40en%)

39 g

Vitaminen en

mineralen

Enkel

voldoende

Vit B2 Vit

B12, I

+ VitD en VitE Cfr HGR

Vocht 1335 ml 1400 ml 1400

+200+400 ml

2000 ml

Belang van de diëtist!

Screening -> berekening -> behandelplan ->

uitvoering -> opvolging!

Diëtiste Katrien Vandenbroucke

Marcel, 72 jaar, weduwnaar sinds 9 maand

Oorspronkelijk gewicht: 70 kg; lengte: 1m78

Gewicht nu: 60 kg (-10 kg en vermagert nog steeds)

BMI: 18,9

Totaal geen eetlust

Kookt niet graag voor zichzelf; eet niet graag alleen

Actief

Komt bij de huisarts met hardnekkige verkoudheid –

doorverwezen naar diëtiste omwille van ongewenst

gewichtsverlies

A: 0

B: 0

C: 2

D: 0

E: 2

F: 0

TOTAAL: 4

Berekening energiebehoefte

Uitgebreide anamnese

Berekening energie inname

Advies

Formule Harris&Benedict

BMR = 66 + (13.7 x gewicht in kilo’s) + (5 x lengte in cm) - (6.8 x leeftijd in jaren)

66 + (13,7x60)+(5x178)-(6,8x72) = 1288 kcal (= BMR)

Rekening houdend met gematigde activiteit: +40% = 515 kcal

Rekening houdend met gewenst gewichtstoename: +30% = 386 kcal

Totale energiebehoefte: 2189 kcal / dag

ONTBIJT 2 sneden volkoren brood 240

minarine 30

confituur zonder toegevoegde suiker 100

Koffie met melk 10

MIDDAG eventueel soep 100

100 gr vlees zonder saus 150

groenten (grote portie) vaak rauw 100

water

AVOND soep 100

2 sneden volkorenbrood 240

minarine 30

beleg: kaas, hesp … 150

TUSSENDOOR water

koffie met melk 20

magere yoghurt 50

TOTAAL 1320 kcal

Energierijke voeding

Frequentere maaltijden

Opvolging

Volle melkproducten

Boter of margarine ipv minarine/koken met olie (100% vet)

Eventueel lichtbruin brood (kan men meer van eten)

Dubbel beleg/boterham “open” eten

Elke dag warme maaltijd – warme groenten – KH product

Tussendoortjes: fruit, noten, volle melkproducten, calorierijke dranken

Afwisseling

Gezelschap opzoeken

Extra calorieën toevoegen (soep, yoghurt, saus, …)

Dagboek laten bijhouden

Blijven motiveren

Praktisch advies: tips, recepten, …

Indien niet gewenste resultaat, opstart

energierijke bijvoeding

Bvb Nutricia Fortimel Jucy

Logopediste Carole Vanderhauwaert

Voeding en bijvoeding in de eerste lijn

Voorstelling: Carole Vanderhauwaert - logopedist OLV Asse, praktijk Asse

Presentatie: Véronique Rowies - logopedist OLV Asse, praktijk Aalst

4 fasen:

Oraal voorbereidende fase: willekeurig – voeding

in mond brengen, voedsel vermengen met

speeksel

Orale fase: willekeurig – voedsel naar achter in

de mond brengen om de slikreflex te triggeren

Keelfase/ Faryngale fase: reflexmatig –

contractie farynx, bescherming luchtweg (sluiting

stembanden), elevatie larynx (opening bovenste

slokdarmsfincter)

Slokdarmfase/ Oesofagale fase: reflexmatig –

peristaltische beweging

Moeite met slikken

Aspiratie van vocht en/of voeding

Oorzaken: neurologisch (CVA, Parkinson),

neuromusculair, hoofd-halstumoren,

zwakte…

Gevolgen:

Risico ondervoeding, dehydratatie

Verminderde kwaliteit van leven

Risico aspiratiepneumonie

Langere opnameduur

+-6% van de totale bevolking

Risicogroepen:

Ouderen (15-40% 60-plussers ; 66% bewoners RVT)

+-50% patiënten na CVA, hoofd-halskanker

Neurodegeneratieve aandoeningen:

Parkinson (!vroeg stadium = red flag parkinsonplus)

ALS

Bijwerkingen medicatie Droge mond/xerostomie (vb anticholinergica, diuretica, opiaten…)

Veranderde alertheid (vb angstmedicatie, antihypertensiva, anti-epileptica…)

Oesofagitis (vb antibiotica…)

Neuroleptica ter behandeling van Alzheimer hebben invloed op de initiatie van de slikreflex en verhogen het risico op aspiratiepneumonie

Verlies dentitie/resorptie kaakbeen Slecht passend gebit = 80% minder kauwkracht

Verandering spieren (sarcopenie): Verminderde kracht

Sensorische veranderingen Verandering smaak en geur

Sensibiliteit farynx

+ veranderingen systemen: cognitie, spijsvertering, ademhaling

Ongewenst gewichtsverlies

Recidiverend respiratoire infecties (aspiratiepneumonie)

Gevoel dat voedsel blijft steken (globusgevoel)

Hoesten tijdens of rond de inname van voedsel of drank

Voedselresten in de mondholte na doorslikken of na de maaltijd

Frequent keelschrapen

Borrelige stem

Verlengde maaltijdduur

Vermijden van bepaalde voedingsmiddelen

Dysartrie

Richtlijn orofaryngale dysfagie

(HUIS)ARTS:

Medicamenteus: onderliggende

aandoening behandelen

Risicogroep screenen (90ml

watersliktest, Eat-10)

Doorverwijzing:

Logopedisch onderzoek (bilan)

voorschrijven

NKO of radioloog voor slikonderzoek

(tip: vraag aanwezigheid logopedist

om direct compensaties te testen)

eat10-nl.pdf

medisch-voorschrift-2017.pdf

LOGOPEDIST:

Doelstelling: << de patiënt op een veilige en

een zo aangenaam mogelijke manier voldoende

hydratatie en nutritie bieden>>

afhankelijk van

- mogelijkheden van de patiënt

- etiologie van de dysfagie

- gevolgen van de dysfagie (ernst)

- motivatie van de patiënt

LOGOPEDIST:

Klinisch onderzoek slikfunctie

Maaltijdobservatie

Informatie verlenen aan patiënt en

omgeving

Compenserende therapie

Revaliderende therapie

Compenseren

= voedselstroom onder controle zonder wijziging v/d fysiologie v/h slikken

Aanpassing bolus (consistentie – sensorisch)

vb indikken dranken, voedsel malen of mixen, zuur, temperatuur

Houdingsaanpassingen en slikmanoeuvres

vb luchtweg beveiligen, farynx verwijden

Hulpmiddelen voorstellen

vb neusuitsparende beker, thermosanabeker

Revalideren

=wijziging v/d fysiologie v/h slikken dmv

neurale en/of musculaire veranderingen

Spierversterkende oefeningen: tong – farynx -

larynx – hoest – globaal

Coördinatietraining

Zorg voor een rustige omgeving

Positioneer de patiënt/bewoner in 90°-houding

Geef aan een rustig tempo, neem je tijd, kijk of de

persoon slikt

Bekijk je portie: zou je dit zelf in 1x weg kunnen slikken?

Geef pas een volgende hap als de mond leeg is

Kijk na de maaltijd na of er geen eten achterblijft in de

mond

Bij verslikken: aanmoedigen tot hoesten

indien hoest niet productief: overgaan tot rugslagen of

Heimlich

Tandplaque = microben

veroorzaken infectie in andere lichaamssystemen

Vb: (micro-)aspiratie van dranken naar de

luchtweg -> aspiratiepneumonie

ADVIES gerodent: 2x/dag mondtoilet;

prothese 1x/dag poetsen met tandenborstel

en zeep

(chemische reiniging niet nodig wanneer grondig

mechanisch gereinigd wordt)

Dhr J. °:

Recidiverend pneumonie, slecht passend gebit, verminderde eetlust

Logopedisch onderzoek & behandeling:

aspiratietekens bij vloeistoffen, kan gecompenseerd worden door kin naar borst te brengen. Door verwardheid geen garantie dat meneer de compensatie toepast

-> indikken dranken tot siroopdikte

verlengde orale fase bij maaltijd: verminderde kauwkracht door slecht passend gebit, residu diffuus in de orale caviteit.

-> aanpassing maaltijd naar gemixte voeding tot passende gebitsprothese

Mevr G. °1962

Dystonie waarvoor reeds articulatietherapie

Sinds 6 maanden ongewenst gewichtsverlies (-10kg)

Na verschillende onderzoeken abnormale RX slikact: onvolledige afsluiting nasofarynx

Late opheffing larynx

> problemen kaderend in spierzwakte <

Therapie: Compenserend: kin naar borst brengen

Revaliderend: spierversterkende oefeningen (larynxheffers; velum)

Dhr P. °1936

Sinds 1 jaar regelmatig verkouden, sliklast, niezen tijdens maaltijd, ongewild gewichtsverlies

Opname geriatrie: daling algemene toestand, aspiratiepneumonie

Slikonderzoek: aspiratie dranken, tongkracht beperkt

FEES-onderzoek: speekselstase in de farynx, aspiratie vloeistoffen

Therapie:

Compenserend: vloeistoffen indikken tot honingdikte, hoofd draaien naar links

Revaliderend: spierversterkende oefeningen: tong, farynxconstrictoren; coördinatie

Neurologische diagnose: Chiari malformatie

http://iddsi.org/framework/

internationale standaarden om

voeding en drank in te delen

volgens categorieën.

DOEL: verwarring omtrent

benaming vermijden!

( ‘gemalen’ versus ‘gemixt’/

‘honingdikte’ versus ‘siroopdikte’ )

http://iddsi.org/framework/

Nederlandse richtlijn Dysfagie

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/orof

aryngeale_dysfagie/startpagina_orofaryngeal

e_dysfagie.html

Informatie omtrent risicogroepen

Aanbevelingen voor screeningsmethodes,

screeningsfrequentie, diagnostisch onderzoek,

behandelingen…

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/orofaryngeale_dysfagie/startpagina_orofaryngeale_dysfagie.html

http://www.moeilijkslikken.nl :

voor volwassenen met een slikstoornis die hun

voeding moeten aanpassen, maar ook voor hun

omgeving en zorgerleners.

Deze website verzamelt informatie over

makkelijke en veilige voeding, in onder andere

kookboeken en folders.

Ook geeft de website informatie over moeilijk

slikken en alle oorzaken van slikstoornissen en

de behandeling ervan.

http://www.moeilijkslikken.nl/

VVL

https://www.vvl.be/

Postgraduaat Dysfagie (Arteveldehogeschool)

http://postgraduaatdysfagie.weebly.com/slik

therapeuten.html

https://www.vvl.be/

http://postgraduaatdysfagie.weebly.com/sliktherapeuten.html

Nederlandse richtlijn Dysfagie

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/orof

aryngeale_dysfagie/startpagina_orofaryngeal

e_dysfagie.html

Dysfagie (De Bodt)

Dysphagia (Groher & Crary)

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/orofaryngeale_dysfagie/startpagina_orofaryngeale_dysfagie.html

Diëtiste Katrien Vandenbroucke

• Vb logo bvb cva -> spraak

• Vb kiné bvb grijpkracht daalt -> sarcopenie

• Vb verpleegkundige bvb gewichtsdaling ->

ondervoeding

• Vb arts bvb klinische blik, bvb diagnose ziekte,

aandoening, operatie

Detectie + screening

Doorverwijs naar diëtist en/of logopedist

Behandelplan -> bijvoeding: met gewone voeding

of met producten op de markt

gecommercialiseerd

Leveranciers: nestlé, bs nutrician, nutricia,

fresenius kabi

Terugbetaling: riziv neen! Mutualiteit ja,

voor zover…

Recepten obv gewone voedingsmiddelen:

taak diëtist! Vb bij kanker -> stichting Vb bij

slikproblemen -> dysfagie, als eten moeilijk

wordt

Behoeftebepaling

Optimaliseren voeding via best mogelijke

oplossing ‘verrijken’

Wat als dat niet volstaat en er een oplossing

bestaat via ‘klinische voedingen’?

Antwoord is zeer persoonsgebonden en

afhankelijk van verschillende factoren

waarvan kostprijs er 1 zal zijn.

Leverancier Algemeen Voor diëtist Voor logopedist

Delical Receptenboekje

Gammaoverzicht

Prijslijst

Koekjes

Pudding

Proteine poeder

hp-hc (+/- lactose,

. - suiker)

Fruit (hc)

Gegelifieerd water

Gelodiet

Fresenius Kabi Gammaoverzicht Pudding

E+/Ei+ (≠ formaten)

Fruit (hc)

Fresubin Clear

Thickener

Nutricia Prijslijst

Studie

Folders

Recepten

gammaoverzicht

Fortimel compact

. (≠ smaken)

Nutilis Powder

Nestlé Gammaoverzicht

via website

Resource 2.0

Senior Activ

Dessert Gourmand

Resource Thicken

up Clear

'Praktische aanpak van malnutritie door ouderdom, ziekte, kauw- en...

Documents

Transcript of 'Praktische aanpak van malnutritie door ouderdom, ziekte, kauw- en...