29-11-2017

1

Snappercursus 2017

Diabetes mellitus

Arianne van Bon, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Wendela de Ranitz - Greven, UMC Utrecht

Wat is belangrijk op vrijdagavond

• Wat kan poliklinisch/ wat moet klinisch?

– Glucose regulatie ZH

• Wanneer insulinetherapie starten?

– Keto-acidose

• Zwangerschap

• Zwangerschap en type 2 DM

• Hypoglycemie

– Orale medicatie

– Intoxicaties insuline

• Warme rode gezwollen DM voet

– Infectie (time is tissue)

– Charcot voet

• Technische diabetes

Casus vrijdagmiddag

• 21-jarige vrouw met polydipsie, afvallen en niet-nuchtere

bloedsuiker van 23 mmol/L

• Wat wil je weten?

– Klachten van keto-acidose

• Wat doe je en waarom?

– Insuline therapie ter preventie van keto-acidose

• Waar, wat en welke dosis

– Basale insuline

– Spoedpoli / SEH 0.3 EH per kilogram, safe 8-10 EH

Wanneer starten met insuline therapie

• Random glucose > 20 mmol/l

• Nuchter glucose > 15 mmol/l

• HbA1c 86 mmol/mol = 10%

• Ketonen in urine

• Klachten passend bij hyperglycemie

Diabetes regulatie in ZH: U curve

Siegelaar et al crit care 2010

Casus vrijdagnacht

• Patiënt met type 1 diabetes met subcutane insulinepomp belt

in de avond de ‘diabetes achterwacht’ i.v.m. hoge bloedsuiker

van 24 mmol/L

• De endocrinoloog neemt niet op...

• Hoe komt iemand van pomp aan glucose waarde van

24mmol/l?

• Wat wil je weten?

– Wat is gebeurd? Wat is al gedaan? Welke klachten?

• Wat doe je?

29-11-2017

2

A SEH

B Bijbolussen met pomp

C Bijbolussen met pen

D Overig

Insulinepomp

Insulinepomp Insulinepomp

0 24 12

Behoefte Lantus

Basaal pomp

Ketoacidose gevaar

0 24 12

geen insuline meer

Wanneer? 4 uur Oorzaken? Infusieset probleem of pompdefect Oplossing? Infusieset vervangen/ Bijspuiten met pen

• Patiënte, 42 jaar

• 6 weken drogen mond, polydipsie, polyurie

• 10-15 kg in gewicht afgevallen

• HA: glucose op meter: high -> SEH

• Aanvullende info?

• Obees

• Hypertensie

Casus zaterdagochtend

29-11-2017

3

• A: vrij

• B: AH 24/min, sat 100%

• C: bloeddruk 140/80 pols=84RA

• D: maximale EMV, glucose=34,7

• E: temp 37,4

• Wat wil je nog meer weten?

Beoordeling SEH Laboratorium onderzoek

• Glucose 35 mmol/l

• Kreat 141 umol/l

• Na 134 mmol/l

• K 3.6 mmol/l

• CRP 3

• Bloedgas: pH 7,23, pCO2 3, pO2 17, bic 9, BE -15

• Urine: Ketonen+++

• Diagnose?

• Diabetische keto-acidose

• Behandeling

Verandering in het oude acute boekje

• Natrium

– gecorrigeerd plasma-Na > 142: NaCl 0,45 of 0,65% 4-14 ml/kg/uur

(af hankelijk van mate van dehydratie);

– gecorrigeerd plasma-Na < 142: NaCl 0,9%, 4-14 ml/kg/uur (af

hankelijk van mate van dehydratie).

– Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l: NaCl vervangen door glucose

5% met dezelfde infusiesnelheid. De insulinetoediening aanpassen

om de plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l.

• Insuline:

– Start niet met insulinetoediening voordat het aanvangskalium bekend is.

– Geef 0,15 EH/kg als i.v.-bolus.

– Vervolg met continue i.v.-toediening: 0,1 EH/kg/uur.

• Bicarbonaat:

– Bij pH < 7,0: geef 300-500 ml (= 50-80 mmol) NaHCO3 1,4% als

zijinfuus, 200 ml/uur.

– Alternatief: voeg 50-100 ml (= 50-100 mmol) NaHCO3 8,4% toe aan 1000

ml NaCl 0,45% infuussnelheid: overweeg IC-opname.

Vochttoediening

• Altijd NaCl 0.9%

• Bereken de effectieve osmolariteit elke 4 uur (2x Na + 1x glucose)

• niet sneller dan 4 mOsm per uur te laten dalen (plasma

glucose daling niet sneller dan 4 mmol/l ---> cave

hersenoedeem)

• Verlaag bij te snelle daling van de osmolariteit de NaCL

0,9% infuussnelheid

• Geef bij een plasma glucosewaarde van < 14 mmol/l via

een zij-infuus kleine volumina glucose 10% of 20% naast

het NaCl 0,9% infuus. • Pas de infusiesnelheid aan om het plasmaglucose te handhaven tussen 12 en 15

mmol/l.

Insuline dosering

• Geef een continu insuline-infuus 0,07 EH/kg/uur. (5E/ uur

bij 71 kg)

• Bij infectie/sepsis of zeer ernstige ketoacidose (pH < 7,1):

geef hogere begindosering insuline (0,1 EH/kg/uur) met

of zonder bolus (0,07 EH/kg).

• Bij niet herstellen of (bij een DKA) verslechteren van de

acidose (pH en bicarbonaat stijgen niet): verdubbel de

insulinedosis.

• Staak bij een DKA nóóit de insulinetoediening (ook niet

kortdurend) voordat de acidose hersteld is (pH > 7,30,

bicarbonaat >15 mmol/l).

29-11-2017

4

Bicarbonaat toediening

• Niet tenzij

• Dien geen bicarbonaat toe tenzij na twee uur

behandeling pH niet gestegen is boven pH 7,0.

• Dien bicarbonaat toe door middel van 500 ml van een

isotone oplossing (NaHCO3 1,4%).

Hetzelfde gebleven

• Kalium suppletie

• Fosfaat controle

1. Bij voorkeur opname op HC/IC

• Dat is lang niet altijd nodig!

Lokale protocol UMCU

Intensive care

• - pH < 7,0

• - verlaagd bewustzijn met GCS < 8

• - ernstige co-morbiditeit

• - zwangerschap

• - noodzaak tot mechanische ventilatatie

Medium Care

• - pH < 7,25

• - osmolaliteit > 320

• - GCS < 13

• - MAP < 60

Casus; behandeling mevrouw Jansen

Vochttoediening

• NaCl 0,9%. Infusiesnelheid: 1000 ml/uur in het eerste uur.

• Daarna NaCl 0,9% met een snelheid van 500-1000 ml/uur

Kalium suppletie

• kalium < 3,5 mmol/L, start KCl 40 mmol/h, nog geen insuline

• kalium 3,5 – 5,5 mmol/L, voeg KCl 20-30 mmol toe aan iedere liter

infuusvloeistof.

• kalium > 5,5 mmol/L: geef geen kaliumsuppletie

Insuline

• Continu insuline-infuus 0,07 EH/kg/uur.

Geen bicarbonaat

Fosfaat controle

• Bepaal fosfaat één tot driemaal per 24 uur tijdens behandeling van DKA of

HHS.

• Geef niet routinematig fosfaat.

• Overweeg fosfaattoediening tijdens behandeling bij daling fosfaat onder 0,3

mmol/l.

Zaterdagmiddag: DM type 1 en graviditeit

29 wkn

• Patiënte braakt. Glucose 13 mmol/L

• Wat wil je weten?

• Wat doe je?

29-11-2017

5

A SEH

B Bijbolussen

C Naar huisarts

D Naar gynaecoloog

E Overig

Diabetische ketoacidose tijdens zwangerschap

• Hogere incidentie in zwangerschap (3-voudig), met name in

tweede en derde trimester

• Complicaties foetus: fetal distress, neurologische complicaties,

sterfte (10-30%)

• Complicaties moeder: orgaan dysfunctie, mortaliteit

• Treedt vaak op bij relatief lage bloedsuiker

Waarom hoger risico tijdens zwangerschap?

• Zuur-base evenwicht

– Gecompenseerde respiratoire alkalose: dus lagere

bicarbonaat buffer capaciteit

• Diabetogene staat

– Insulineresistentie en relatief overwicht

counterregulerende hormonen, zoals cortisol en hPL

• Snellere ketonproductie

– Nuchtere ketonen 7-voudig verhoogd

Waarom bij relatief lage bloedsuiker?

• Glucose opname / verbruik “feto-placental unit”

• Verminderde hepatische glucose productie

• Relatieve staat van vasten (predispositie ketonvorming)

• Lager tubulair maximum voor glucose reabsorptie nier,

waardoor verhoogde excretie

• Fysiologische hemodilutie

• Verminderde buffer capaciteit

Zondagochtend: Type 2 DM en positieve

zwangerschapstest

• Wat wil je weten?

– Hoe lang zwanger

– Welke medicatie

– Instelling en duur van DM

– Complicaties

T2DM en graviditeit

• Mogelijk 6 weken

• Diabetes sinds 2013

• Huidige behandeling : metformine 2 dd 1000, sitagliptine 1 dd

100, lisinopril 1 dd 10 mg

• Ongepland; geen foliumzuur

• HbA1c 67 mmol/mol

• Retinopathie: controle in 2013 waarschijnlijk gb

• Kreat 60 umol/l, alb / kreat ratio < 2.5

• BMI 37

29-11-2017

6

Diabetes en zwangerschap; behandeling

• Stop orale middelen

• Stop overige teratogene medicatie

• Start foliumzuur

• Over op langwerkende insuline; insulatard, levemir, lantus

• Zo nodig kortwerkend toevoegen

• Zo laag mogelijk HbA1c

• Verwijzing oogarts

Voorlichting

Invloed van diabetes op de zwangerschap

• Risico van aangeboren afwijkingen verhoogd

• Risico van pre-eclampsie verhoogd

• Risico van vroeggeboorte verhoogd

• Risico van macrosomie verhoogd

• Risico van kunstverlossing of sectio caesarea verhoogd

Invloed van de zwangerschap op diabetes

• Invloed van zwangerschap op ontwikkeling en beloop van

nefropathie kan verergeren

• Invloed van zwangerschap op ontwikkeling en beloop van

retinopathie kan verergeren

• Risico’s van zwangerschap bij pre-existente macroangiopathie

Zondagmiddag:Verloskamer: 30 jarige

vrouw met diabetes gravidarum en nu

weenactiviteit

• Wat wil je weten?

• Wat ga je doen?

• DG met dieet: (zo nodig) glucose controle

• DG met insuline: glucose controle elk uur. Glucose 5%

infuus 500 ml/ 24 uur. Glucose > 8 insuline. Of

standaard insulinepomp.

• DM type 1 en 2: glucose controle elk uur. Glucose 5%

infuus 500 ml/ 24 uur. Glucose > 8 insuline. Of

standaard insulinepomp.

Vervolg

• Postpartum? Cave hypo’s!!

– 80% van de standen van voor de zwangerschap –

aanpassen adhv GDC

• Borstvoeding? Cave hypo’s!!

Zondagavond: Hypoglycemie

• 67 jaar T2DM • Metformine 2 dd 1000 mg

• Gliclazide MGA 120 mg

• GLP1 analoog

– Glucose 2.8 mmol/l

– Wat doe je?

• Als GLP1 nu SGLT-2 remmer is?

• Als GLP1 nu DDP-4 remmer is?

Insuline therapie

29-11-2017

7

Thuiszorg heeft 20 EH novorapid gespoten

ipv langwerkende insuline

• Wat doe je?

• Hoe lang duurt effect?

• Indien 20EH IV toegediend waren

Rode warme gezwollen voet bij DM

• Welke DD?

A Osteomyelitis

B Jicht

C Charcot

D Septische arthritis

Warme gezwollen voet

• Welk aanvullend onderzoek?

• En waarom?

Aanvullend onderzoek

• Lichamelijk onderzoek

– Ulcus? Probe to bone?

– Arteriele pulsaties?

• Bloedonderzoek

• Rontgen

– X voet

– MRI

• Vaatlab

• Time is tissue

• Samenwerking met (vaat)chirurg

Pathofysiologie Charcot

29-11-2017

8

Behandeling Acute Charcot

• Acute fase

• > twee graden verschil / rode voet / zwelling

• Beenmergoedeem MRI

– Onderbeensgips, vaak langdurig

– Denosumab?

• Uitgedoofd

– Orthopedisch schoeisel met kokervoorziening

– Voetbelasting geleidelijk opvoeren

– Regelmatige controle blijft van belang

Advanced technology

• Freestyle libre

• Diagnostische sensor

• Real-time continue glucose monitoring (RT-CGM)

• Advanced sensoren – stop before low

• Artificiële pancreas

Freestyle Libre

• Flash glucose monitoring systeem

• Kleine sensor (3 cm doorsnede) en reader

• Meet dag en nacht automatisch de glucose en slaat deze

voortdurend op

• Patiënt kan 8 uur “terugkijken”

• Glucosemetingen met een snelle 1-seconde-scan

• Wordt nog niet vergoed

Freestyle Libre

Freestyle Libre Continue glucose monitoring (diagnostisch)

29-11-2017

9

Real-time continue glucose monitoring

• Alarmen • Low glucose suspend • Stop before low

Real-time continue glucose monitoring

Toekomst: Kunstmatige alvleesklier

Sensor

Sensor

Glucagon

Insuline Algoritme