Sanne Bakker

EFLP-3 Spaarne Gasthuis HAZ

1-1-2017

2017Postoperatieve fysiotherapeutische interventies na niet-kleincellige tumorresectie middels lobectomie. Een

case report.

Abstract

Inleiding: Jaarlijks bedraagt de incidentie van longkanker 12.168 binnen de Nederlandse populatie; 6.803 mannen en 5.365 vrouwen kregen in 2016 de diagnose longkanker. Na operatieve longresectie bestaat er een groot risico op secundair pulmonale complicaties. Casus: Postoperatief na thoracotomie met verwijdering RBK en RMK in verband met NSCLC cT3N2M0Doelstelling: Het doel van de behandeling was postoperatieve preventie van secundaire pulmonale complicaties en reactivatie na een invasieve chirurgische ingreep. Methode: Literatuur onderzoek middels Pubmed met de volgende search string: Search ((((((((((lobectomy[Title/Abstract]) OR lung cancer surgery[MeSH Terms]) OR lung cancer resection[MeSH Terms]) OR Thorectomy[MeSH Terms]) AND post operative[Title/Abstract]) OR post surgery[Title/Abstract]) AND free full text[sb] AND "last 5 years"[PDat])) AND intervention) OR therapy) OR exercise Filters: Free full text; published in the last 5 yearsInterventie: Respiratoire training gecombineerd met actieve mobilisaties en ROM vergrotende schouderoefeningen. Resultaten: De effectiviteit van de therapie laat een pulmonale verbetering zien, een verbetering van de functionele loopafstand en een verlaagde score in de QOL.Discussie: Daar waar de interventies volledig onderbouwd zijn, zijn de meetinstrumenten minder evident en bruikbaar.Conclusie: De objectiveerbare gegevens van de patiënt verbetert gedurende het opname en therapieverloop. De effectiviteit van de therapie laat zich beschrijven in het verschil tussen de T1 en de T3 metingen.

Key words“lobectomy”, “lung resction”, “pulmonary thorectomy”, “post lobectomy”, “pulmonary complications”, “prevention”.

InleidingAnatomische longresectie of pulmonare lobectomie is de meest gebruikte behandelmethode bij patiënten met beginstadia niet-kleincellig longcarcinoma. Deze invasieve, operatieve behandelmethode biedt de grootste kans op overleving bij patiënten met niet-kleincellige longcarcinomen (Tang Y.,2017). In Nederland is longkanker de vierde in de ranglijst van de meest voorkomende kankersoorten (NKI., 2017). Jaarlijks bedraagt de incidentie 12.168 binnen de Nederlandse populatie; 6.803 mannen en 5.365 vrouwen kregen in 2016 de diagnose longkanker (NKI.,2017). Longkanker presenteert zich in een wisselend en divers klachtenpatroon waarbij de locatie en de grootte van de tumor verantwoordelijk zijn voor de mate en de ernst van de klachten. De meest erkende symptomen bij patiënten met longkanker uiten zich in een verandering van het hoestpatroon, bloed in het sputum, kortademigheid, recidiverende pneumonie en een zeurende pijn thoracocostaal (Dougall L.,2017). Longkanker komt voor in twee pathologische beelden namelijk: niet-kleincellige longkanker en kleincellige longkanker.De niet-kleincellige vorm van longkanker komt bij circa 70% van de mensen met longkanker voor. De tumorcellen delen zich langzamer dan bij kleincellige kanker. Vaak groeit de tumor al lange tijd in de longen voordat de longkanker wordt ontdekt. Daardoor kunnen uitzaaiingen zijn ontstaan. Kleincellige longkankerkomt bij ongeveer 12% van de mensen met longkanker voor (Tang Y.,2017). De cellen van deze longkanker zijn erg klein en kunnen zich snel delen. Daardoor zijn er vaak al uitzaaiingen op het moment dat de longkanker wordt ontdekt. Bij de meeste patiënten met longkanker wordt de longkanker ontdekt als de ziekte zich al heeft verspreid. Daarom genezen er weinig mensen van deze vorm longkanker. Bij 85 tot 90% van de mensen met longkanker is genezing niet meer mogelijk (Harteloh PPM.,2014). Als de tumor kan worden weggehaald voor er uitzaaiingen zijn, leeft 30 tot 80% van de mensen 5 jaar na de diagnose nog. De overlevingskansen bij niet-kleincellige longkanker zijn groter dan bij kleincellige longkanker (Angelis R. et al, 2009).

Van alle mensen met longkanker leeft ongeveer 10 tot 15% procent van de mensen na 5 jaar nog. Een pulmonale lobectomie is alleen inzetbaar bij patiënten met niet-kleincellige longcarcinomen waarbij er geen metastasering is elders in het lichaam (Angelis R. et al, 2009). Bij een pulmonale lobectomie wordt een volledige longkwab chirurgisch verwijderd. De traditionele methode voor het chirurgisch uitvoeren van de lobectomie is met een posterolaterale thorectomie incisie. Deze methode vereist het doorsnijden van veel myogene structuren (Gossot D.,2016). Een incisie van ruim zeventien centimeter wordt gemaakt door de pectoralis major, de latissimus dorsi of de serratus anterior. Hierna worden de ribben gespreid met een ribspreider om de longen vrij te prepareren voor de lobectomie (Gossot D.,2016). De gemiddelde hospitalisatieduur na thorectomie is zeven tot elf dagen. Gedurende het afgelopen decennium hebben er ontwikkelingen plaatsgevonden op het gebied van chirurgische interventies. De VATS (video assisted thoracic surgery) heeft zijn intrede gemaakt bij de lobectomie procedure. Deze methode is minder invasief, de incisie is slechts 4 tot 6 centimeter en de ribben hoeven niet gespreid te worden. Hierbuiten bedraagt de hospitalisatieduur gemiddeld slechts 3-5 dagen (Divisi D.,2017). Deze video geassisteerde manier van opereren wordt ingezet bij tumoren met een omvang van maximaal 3 centimeter. Deze operatieve methode brengt minder postoperatieve pijn en risico’s op complicaties met zich mee (Divisi D.,2017). Echter bestaat er in de gevallen van beide operaties een risico op postoperatieve complicaties. Deze complicaties uiten zich in pulmonale complicaties zoals afname van de inspiratie- en expiratiekracht, een verhoogd risico op atelectase en pneumonie door onvoldoende sputumklaring (Stewart M.,2017). Tevens neemt de spiermassa en -functie af door het aantal “in bed uren”. In dit case report wordt een casus beschreven zoals zich presenteerde op de afdeling Longgeneeskunde van het Spaarne Gasthuis in Haarlem-Zuid. De ingezette en gekozen interventies worden wetenschappelijk onderbouwd. Het doel van de behandeling was postoperatieve preventie van secundaire pulmonale complicaties en reactivatie na een invasieve chirurgische ingreep.

Casus beschrijving

 Patiënt:   ****Geboren: 14-4-1955, leeftijd: 62 jaar oud.Opname: 25-10-2017     Opnamedag: 2

Nummer:      0092201510Code:            Code 0: maximale therapie

  WerkdiagnosePostoperatief na thoracotomie met verwijdering RBK en RMK in verband met NSCLC cT3N2M0  Decursus opname25-10 Opname electief26-10 OK thoracotomie, daarna opname ICU27-10 overplaatsing afdeling Longgeneeskunde Relevante voorgeschiedenis- 2004 wegraking ECI sindsdien ascal - Mogelijk ow infarct- meniscusoperatie links- claudicatio- nefrogeen adenoom blaaswand  2016 (8): tumor RBK + mediastinale klieren, verdenking NSCLC cT3N2M0. 67 mm, satelietlaesie zelfde kwab RBK, adenocarcinoom, KRAS mutatie2016 (9): start chemoradiatie low dose cisplatinum. Is bestraald op tumor, op satelietlaesie RBK en mediastinale klieren. Hierna stabiele ziekte met restafwijkingen RBK. Algemeen

- Helder en adequaat- Gaat goed, zit in stoel. Net ontbijt

op, niet gebraakt of misselijk. - Geen pijn, soms wel iets met

hoesten. Kan wel goed ophoesten. - Geen uitval bemerkt.

 Neurologie:Pijnstilling: epiduraal stand 8 (sufentanil/bupi)+ paracetamol 1000mg 4dd CirculatoirRR 105/51, P 106/min SRPerifeer goed gecirculeerd, geen verkleuring of oedeem perifeer palpabel.

RespiratoirPulmonaal: asymetrische thoraxbeweging. Weinig ventilatie verdieping rechts mogelijk.Mediflow op weerstand 1 gedurende 3 seconden geforceerde inspiratie mogelijk. Oogt niet dyspnoeisch, hoest niet.Sat 97% bij kamerlucht. Drain: serosanguinolent vocht totaal ± 300cc, pendelt, 20cc luchtlekkage, waterslotGeen pijn aan drain, geen lekkage van vocht/bloed. ExtremiteitenSlank, soepele kuiten, geen oedemen. Iets verminderd gevoel in de rechterarm epiduraal.Schouder: Stenvers positief postoperatief. Beperking mobiliteit van de schoudergordel. Aanvullend onderzoekX-thorax 27-10-2017: CONCLUSIE: Wekedelendensiteit rechtsboven niet toegenomen ten opzichte van gisteravond. Status na lobectomie. Positie van drain mediaal. ConclusieHet betreft een 62-jarige patiënt met in de voorgeschiedenis NSCLC cT3N2M0, wv chemoradiatie, nu alhier in verband met:1. Postoperatief na thoracotomie met RBK/RMK resectie, daarbij 2 gaatjes in v. cava gemaakt, overhecht (650cc bloedverlies), tevens verwijdering klieren 4, 7, 8, 10, 11 en 12.

Aandachtspunten- Densiteit op x-thorax atalectatisch beeld

Fysiotherapeutisch beleidPostoperatief beleid ter preventie van secundaire pulmonale complicaties middels:

1. Actieve inspiratoire en expiratoire ademtraining met de mediflow W:1

2. Actieve mobilisatie zonder hulpmiddel ter verbetering van de algehele conditie.

3. Vergroten schoudermobiliteit middels actieve oefentherapie gericht op het verbeteren van de ROM binnen het schoudercomplex.

Beschrijving van de interventieMiddels literatuuronderzoek is er preoperatief onderzoek gedaan naar interventies gericht op postoperatieve preventie van pulmonale complicaties. De interventies die gekozen zijn voor de patiënt worden hier nader toegelicht aan de hand van wetenschappelijke onderbouwing. Tevens worden de uitkomstmaten en klinimetrische waarden met een T1 en een T2 meting beschreven.

Respiratoire interventieGedurende 6 dagen heeft de patiënt een trainingsprogramma gevolgd ter verbetering van de pulmonale respiratoire functie. Dit programma bestond uit dagelijkse longfunctietraining middels de Mediflow ademtrainer. De Mediflow ademtrainer kent inspiratoir 5 standen waarbij stand 1 het minst weerstand geeft bij inspiratie en stand 5 het meest weerstand biedt bij inspiratie. Recent literatuur onderzoek beschrijft de effectiviteit van geforceerde inspiratie en training middels fysiotherapeutische pulmonale training (Ana Rodriguez-Larrad., 2016) (Stigt JA.,2013). Hierbij wordt gedoeld op IMT (inspiration muscle training) middels het gebruik van ademtraining op 30% van de maximale inspiratie (Hui-Juan Ni.,2016). Bij pulmonale training moet gelet worden op de juiste uitgangshouding (zittend heeft voorkeur) en de uitvoering van de oefening. De patiënt moet hierbij middels een ademtrainer gedurende 5 tot 6 seconden geforceerd inspireren. Indien een ademtrainer wordt gebruikt, zal het balletje in de ademtrainer gaan zweven. De patiënt moet dit gedurende 7 seconden vasthouden voordat de inspiratoire weerstand mag worden verhoogd. Bij de bovengenoemde patiënt is gekozen om de oefeningen twee maal daags uit te voeren met dertig herhaling per sessie. Deze waardes zijn bepaald aan de hand van literatuur waarin IMT als interventie wordt beschreven voor patiënten na een longresectie ten gevolge van longkanker (N.R.Bhatt,2015)

T-metingen middels Mediflow

T1: Mediflow weerstand 1 maximaal 3 seconden mogelijk bij geforceerde inspiratie.

T2: Mediflow weerstand 3 maximaal 5 seconden mogelijk bij geforceerde inspiratie.

MobilisatieVroege postoperatieve mobilisatie wordt steeds vaker ingezet na thoraxoperaties. Zo ook na lobectomie. De vroege inzet van postoperatieve mobilisatie kent zijn oorsprong in de opkomende preventie interventies in het ziekenhuis. Patiënten worden post operatief steeds meer uit bed gehaald ter preventie van secundaire complicaties en het verkorten van de hospitalisatieduur (Brocki BC.,2013). Binnen de thoraxchirurgie is er veel onderzoek gedaan naar mobilisatie in het ziekenhuis ter preventie van pulmonale secundaire complicaties. Recent onderzoek toont aan dat vroegtijdige wandelprogramma’s gericht op reactivatie en mobilisatie middels gewoon wandelen een effectieve interventie is (Chang NW.,2014) (Brocki BC.,2013). Deze interventie verbetert niet alleen de postoperatieve functionele loopafstand, het verbetert tevens de pulmonale functie en de kwaliteit van leven gemeten middels de QOL (quality of life questionnaire) (Kim I, Lee H.,2014). De functionele loopafstand wordt postoperatief vergroot middels looptraining op de afdeling onder supervisie. Gedurende de eerste dagen ontvangt de patiënt ondersteuning van de therapeut voor het verplaatsen van de thoraxdrain en de infuuspaal. Deze gesuperviseerde looptraining is uitgevoerd bij de patiënt zoals beschreven is in de casussamenvatting. Deze gesuperviseerde looptraining begon op de ICU 3 uur na de lobectomie procedure. De functionele loopafstand op de ICU bedroeg 2,5 meter van het ziekenhuisbed naar een stoel. Gedurende de 6 dagen op de afdeling Longgeneeskunde is er dagelijks toegewerkt naar het vergroten van de loopafstand. Hierbij was de functionele loopafstand op dag zes 300 meter.

T-metingen middels functionele loopafstand in meters

T1: 2.5 meter met forse manuele ondersteuning. (QOL score: )

T2: 300 meter zonder hulpmiddelen en zonder manuele of vocale ondersteuning. (QOL score:)

Schouder mobiliteitBinnen de secundaire complicaties na een schouderoperatie wordt schouderpijn en bewegingsbeperking genoemd als een grote postoperatieve hinderende complicatie. De schouderpijn en de afname van ROM (range of motion) presenteert zich uitsluitend postoperatief gezien de positionering van de patiënt gedurende de operatie (Blitchfield.,2017). De arm van de patiënt wordt in endorotatie en horizontale abductie op 70-90 graden horizontale abductie gepositioneerd om de scapula in een opwaartse elevatie retractie positie te brengen (Gossot D.,2016). Middels deze uitgangshouding worden de ribben vrij geprepareerd voor de operatie. Het langdurig verblijven in de positie onder gehele anesthesie kan resulteren in een capsulaire overprikkeling binnen het dorsolaterale aspect van het glenohumerale gewrichtskapsel. Na uitwerking van het epiduraal beschrijven patiënten de pijn als een zeurende pijn en een algehele gewrichtsstijfheid. Preventief kunnen er geen middelen ingezet worden om de schouderpijn te beperken. Postoperatief kunnen er echter actieve mobiliserende oefeningen gegeven worden ter preventie van toenemende mobiliteitsbeperking en ter demping van de pijn (F. Kendall.,2017). Myogene stimulatie op een lage intensiteit gericht op actieve vergroting van de ROM is uit onderzoek het meest effectief gebleken ter vergroting van de ROM en verbetering van pijnbeleving (F. Kendall.,2017). Voor de patiënt, zoals beschreven in de casussamenvatting, is gekozen voor een drietal mobiliserende oefeningen voor de schoudergordel. De patiënt was beperkt in het volledig anteflecteren en horizontale abductie. De oefeningen werden met 10 herhalingen uitgevoerd, 3 maal per dag. Deze waardes kennen geen wetenschappelijke onderbouwing. De intensiteit van de oefeningen echter wel. Bij het uitvoeren van de oefeningen werd er, behalve de zwaartekracht, geen gebruik gemaakt van gewichten of weerstand.

Afbeelding 1.0 oefening 1.

Afbeelding 1.2 oefening 2

Afbeelding 1.3 oefening 3

T- metingen schoudermobiliteit en pijn.

T1: Exorotatie: normaal Endorotatie: normaalAnteflexie: beperkt 20 graden leeg eindgevoel VAS 7Abductie beperkt 15 graden leeg eindgevoel VAS 8Adductie: normaal

T2:Exorotatie: normaal Endorotatie: normaalAnteflexie: normaal VAS: 3Abductie 10 graden beperkt VAS 4 rondom littekenAdductie: normaal

Conclusie:Gedurende de zes post OK hospitalisatiedagen van de beschreven patiënt heeft therapie zoals aangeduid in dit case report plaatsgevonden. De therapie had als doeleinde preventie van secundaire pulmonale complicaties en het reactiveren van de patiënt post OK. De pulmonale objectiveerbare functie verbeterde middels therapie met de Mediflow. Hierbij nam de

geforceerde inspiratie toe in het aantal uitvoerbare seconden en de luchtdrukweerstand. De subjectieve pulmonale functie verbeterde in afname van dyspneu d’effort. Tevens verbeterde de postoperatieve loopafstand van 2,5 meter 4 uur post OK naar 300 meter zonder hulpmiddelen 6 dagen post OK. Binnen het ICD domein verbeterde functioneel gezien de actieve ROM van het glenohumeraal gewricht. De kleine aanwezige beperking uitte zich 6 dagen post OK tot 10 graden abductie beperking, daar waar de overige bewegingsuitslagen niet beperkt waren. Tot slot verbeterde de kwaliteit van leven van de beschreven patiënt. Dit is gemeten middels de QOL (quality of life) vragenlijst. De score verbeterde van 55 naar 32 punten binnen het 6 dagen post OK tijdsbestek. Concluderend zijn de objectiveerbare gegevens van de patiënt verbeterd gedurende de opname en het therapieverloop. De effectiviteit van de therapie laat zich beschrijven in het verschil tussen de T1 en de T3 metingen.

DiscussieAlhoewel de objectiveerbare gegevens aanzienlijk zijn verbeterd in de loop van de opname zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen bij de gebruikte meetinstrumenten en hun uitkomstmaten. Binnen de recente literatuur wordt aangegeven dat respiratoire training kan worden uitgevoerd met hulpmiddelen (Piflow, Mediflow, Triflow). Echter wordt de longfuncties altijd postoperatief gemeten middels een PIV meting of een power breathe meting. Deze metingen waren binnen dit case report niet uitvoerbaar, daarom is er voor gekozen om de Mediflow te gebruiken als meetinstrument. De Mediflow is echter geen meetinstrument en hierdoor kan de betrouwbaarheid en de reproduceerbaarheid van de meting in twijfel worden getrokken. Tevens moet de loopafstand geobjectiveerd worden middels de 6 minuten wandeltest, deze test was niet realistisch voor de betreffende patiënt daarom is gekozen voor de gemeten functionele loopafstand. Hierbij geldt echter dat de objectiviteit hiervan niet wetenschappelijk ondersteund en onderbouwd wordt. Daar waar de interventies volledig onderbouwd zijn, zijn de meetinstrumenten minder evident.

Bronnen

- Angelis R, Francisci S, Baili P, Marchesi F, Roazzi P, Belot A, et al. The EUROCARE-4 database on cancer survival in Europe: data standardisation, quality control and methods of statistical analysis. Eur J Cancer. 2009;45(6):909-30.

- Arbane G, Douiri A, Hart N, Hopkinson NS, Singh S. et al., Effect of postoperative physical training on activity after curative surgery for non-small cell lung cancer: a multicentre randomised controlled trial. Physiotherapy..2014 Jun;100(2):100-7. doi: 10.1016/j.physio.2013.12.002. Epub 2014 Feb 12.

- Arbane G, Tropman D, Jackson D, Garrod R. Evaluation of an early exercise intervention after thoracotomy for non-small cell lung cancer (NSCLC), effects on quality of life, muscle strength and exercise tolerance: randomised controlled trial. Lung Cancer. 2011 Feb;71(2):229-34. doi:10.1016/j.lungcan.2010.04.025. Epub 2010 Jun 11.

- Ana Rodriguez-Larrad, Juan Manuel Vellosillo-Ortega, Carlos Ruiz-Muneta, Luis Carlos Abecia-Inchaurregui.Postoperative Respiratory Exercises Reduce the Risk of Developing Pulmonary Complications in Patients Undergoing Lobectomy. Archivos de Bronconeumología, Volume 52, Issue 7, July 2016, Pages 347-353

- Blichfeldt-Eckhardt MR, Andersen C, Ørding H, Licht PB, Toft P. Shoulder Pain After Thoracic Surgery: Type and Time Course, a Prospective Cohort Study. J Cardiothorac Vasc Anesth.2017 Feb;31(1):147-151. doi: 10.1053/j.jvca.2016.04.032. Epub 2016 May 9.

- Brocki BC, Andreasen J, Nielsen LR, Nekrasas V, Gorst-Rasmussen A. Short and long-term effects of supervised versus unsupervised exercise training on health-related quality of life and functional outcomes following lung cancer surgery - a randomized controlled trial. Lung Cancer. 2014 Jan;83(1):102-8. doi: 10.1016/j.lungcan.2013.10.015. Epub 2013 Oct 30.

- Chang NW, Lin KC, Lee SC, Chan JY, Lee YH, Wang KY. Effects of an early postoperative walking exercise programme on health status in lung

cancer patients recovering from lung lobectomy. Clin Nurs. 2014 Dec;23(23-24):3391-402. doi: 10.1111/jocn.12584. Epub 2014 Mar 20.

- Divisi D, Barone M, Crisci R. Three-dimensional video-assisted thoracic surgery for pulmonary resections: an update. J Vis Surg. 2017 Jun 4;3:79. doi: 10.21037/jovs.2017.04.07. eCollection 2017.

- Dougall L, Swanson J, Kyutoku Y, Belani CP. traumatic Symptoms, Quality of Life, and Survival among Lung Cancer Patients. J Appl Biobehav Res. 2017 Sep;22(3). pii: e12065. doi: 10.1111/jabr.12065. Epub 2017 Apr 18.

- F. Kendall. P Abreu. P. Phino. J Olivera. The role of physiotherapy in patients undergoing pulmonary surgery for lung cancer. A literature review. https://doi.org/10.1016/j.rppnen.2017.05.003

- Gossot D, Lutz J, Grigoroiu , Brian E, Seguin-Givelet A. Thoracoscopic anatomic segmentectomies for lung cancer: technical aspects. J Vis Surg. 2016 Nov 30;2:171. doi: 10.21037/jovs.2016.10.04. eCollection 2016

- Hui-Juan Ni. Pulmonary exercise Training for Patients Pre- and Postsurgically Treated for Non–Small Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis.2016 Cancer Volume: 16 issue: 1, page(s): 63-73

- Harteloh PPM, van Hilten O, Kardaun JWPF. Het automatisch coderen van doodsoorzaken. Een nieuwe werkwijze bij de doodsoorzakenstatistiek. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS); 2014

- Kim I, Lee H. [Effects of a progressive walking program on physical activity, exercise tolerance, recovery, and post-operative complications in patients with a lung resection]. J Korean Acad Nurs. 2014 Aug;44(4):381-90. doi: 10.4040/jkan.2014.44.4.381.

- (NKI) Nederlandse

Kankerregistratie,beheerd door NKI.

2017 Beschikbaar via: https://www.volksgezondheidenzorg.i

nfo/onderwerp/longkanker/regionaal-internationaal/internationaal

- N.R.Bhatt G.Sheridan, M.Connolly. Postoperative exercise training is associated with reduced respiratory infection rates and early discharge: A case-control study. 2015https://doi.org/10.1016/j.surge.2015.07.003

- Stewart MW. Postoperative Pulmonary Complications. J Perianesth Nurs. 2017 Oct;32(5):506-507. doi: 10.1016/j.jopan.2017.07.002.

- Stigt JA, Uil SM, van Riesen SJ, Simons FJ, Denekamp M. A randomized controlled trial of postthoracotomy pulmonary rehabilitation in patients with resectable lung cancer.. J Thorac Oncol.2013 Feb;8(2):214-21. doi: 10.1097/JTO.0b013e318279d52a.

- Tang Y, Qiao G, Xu E, Xuan Y. Biomarkers for early diagnosis, prognosis, prediction, and recurrence monitoring of non-small cell lung cancer. Onco Targets Ther. 2017 Sep 12;10:4527-4534. doi: 10.2147/OTT.S142149. eCollection 2017.