Position paper: organisatie van zorg voor chronisch zieken in … · 2017-06-23 · odule 6: een...

2012

KCE REPORT 1

POSITCHRO

90AS

TION PANISCH

APER: OZIEKEN

ORGANN IN BE

ISATIE ELGIË

VAN ZO

ORG VOOOR

www.kce.fgoov.be

2012

KCE REPORT 1HEALTH SERV

POSITCHRO EINDREDACTI CO-AUTEURS:JAN HEYRMANDURME, FLOR

90AS VICES RESEARC

TION PANISCH

E: DOMINIQUE P

: FELICITY ALLEN, JEAN MACQ,

RENCE VANDEND

CH

APER: OZIEKEN

PAULUS, KOEN V

EN, SIBYL ANTH GEORGES OSEDORPE, BERT VR

ORGANN IN BE

VAN DEN HEEDE

IERENS, LIESBEEI-ASSIBEY, ROYRIJHOEF

ISATIE ELGIË

E, RAF MERTENS

ETH BORGERMAY REMMEN, OL

VAN ZO

S

ANS, ANJA DESOIVIER SCHMITZ,

ORG VO

OMER, SOPHIE , HILDE SPITTER

OOR

GERKENS, GENRS, LINDA SYMO

www.kce.fgo

NEVIEVE HAUCOONS, THERESE

ov.be

OTTE, VAN

KCE Report 190

VOOR

0As

RWOORD Toenhet RuitdaopdratweekernoWij heen hoogwaarOnzeMaaraan gebaVoorwetelijn. Omeegde B‘terreprojeWij dWij wetevan TFODbestaVandalle svoorgde chhopeeffec

Raf MAlgem

Organisatie z

n de Minister van RIZIV een ‘Posit

agingen van meetacht binnen de gde, dat het ook eopdracht voor de hebben vrij snel deonbeschreven bl

gste internationalerin een aantal fune position paper sr deze deductievede Belgische sit

aseerde aanpak. r een aantal innonschappelijke liteOok de resultatengenomen. Daarna

Belgische realiteit. ein’, maar ook staect en het Wetensdanken hun voor hwillen ook onzenschappelijke basTilburg, Antwerpe Volksgezondheidaande initiatievendaag zijn we blij ostakeholders van gestelde hervormhronisch zieken m

en dat onze gezonctiviteit.

MERTENS meen Directeur

zorg voor chronisc

Volksgezondheidion Paper’ te sct af aan duidelijkgestelde periode een ontzettend bgezondheidszorge keuze gemaakt ad te vertrekken

e niveau, nagedandamentele concechrijft zich dan ooe aanpak had ootuatie. We moest

overende concepteratuur rond de thn van vorige KCEaast was het ook

Er werd dan ookakeholders op beschappelijk en hehun vele constructe oprechte danksis van deze positen et de Universitd hebben een wa. om u deze Positiohet gezondheidszingen te fundamemet hun mantelzondheidszorg in ha

ch zieken in België

d ons in juli 2011hrijven rond de

k. Ten eerste, dat– minder dan 18

boeiende uitdaging, en dit zal in de tvoor een dubbele

. Over chronischacht. Wereldgezonepten werden aanok resoluut in dit inok zijn grenzen. Dten dus duidelijk

ten was er noodema’s van “patienE rapporten in vezaak om alle ste

k zwaar ingezet oeleidsniveau. Een et Raadgevend Cotieve commentarek betuigen aan tion paper hebbenté Catholique de

aardevolle bijdrage

on Paper aan te zorgsysteem zulle

enteel gebleken –orgers, hier op teaar geheel door de

ë

opdroeg om samtoekomstige zorgt het een ontzett8 maanden – tot g was: de zorg voekomst nog meee aanpak. Om te

he zorg was reedndheidsorganisatingereikt die absonternationaal denDe aangereikte c

ook vertrekken

aan recent ondnt empowerment”erband met de zollingen van deze

op het betrekken speciale plaats omité van het Oben.

de verschillendn gelegd : AbacusLouvain. Ook on

e geleverd bij het

bieden, de vruchen er zich onverd

– maar wij hopen mermijn de vruchteneze impulsen verd

men met de FODg voor chronisch tend ambitieuze u

een goed eindevoor chronisch zieer het geval zijn dbeginnen had he

ds lang, op vele e, VN, EU boden

oluut pertinent zijnkkader in. oncepten moestevan een meer e

erzoeksmateriaal en rond de nieuworg voor chroniscPosition Paper gvan de stakeholdhierin bekleden d

bservatorium voor

de onderzoekseqs International, denze collega’s van t beschrijven van

t van een intensedeeld in terugvindeminstens dat de cn zullen van plukder kan groeien n

D Volksgezondheidzieken, waren t

uitdaging was om te brengen. En,eken is tenslotte an nu. t niet veel zin omniveaus, ook op

n ons een denkkan, ook voor ons l

en aangepast woempirische, op fe

: wij doorzochtenwe rollen in de eeche patiënten werrondig te toetsen

ders: mensen vande stuurgroep vanr Chronische Ziek

quipes die meee universitaire equ

het RIZIV en vande in ons land re

e samenwerking. en – daarvoor zijncentrale stakeholdken. Wij durven z

naar meer kwalite

1

d en twee

m de ten een

van p het ader and.

rden eiten

n de erste rden aan

n het n dit kten.

de uipes n de eeds

Niet n de ders, zelfs it en

2 Organisatie zorg voor chronisch zieken in België KCE Report 190As

POSITION PAPER TABLE OF CONTENTS VOORWOORD ...................................................................................................................................... 1

POSITION PAPER ................................................................................................................................ 2 1. CHRONISCHE ZIEKTEN: EEN UITDAGING VOOR DE BELGISCHE GEZONDHEIDSZORG ......... 5 1.1. CHRONISCHE ZIEKTEN BLIJVEN EEN PRIORITEIT VOOR DE BELGISCHE OVERHEDEN ......... 5 1.2. CHRONISCHE ZIEKTEN: EEN UITDAGING VOOR ALLE GEZONDHEIDSZORGSYSTEMEN ........ 6

1.2.1. Internationale consensus over plan van aanpak ..................................................................... 6 1.2.2. Prevalentie van chronische ziekten in Europa ........................................................................ 6

1.3. PREVALENTIE VAN CHRONISCHE ZIEKTEN IN BELGIË ................................................................. 7 1.4. HET BELANG VAN MULTIMORBIDITEIT ............................................................................................ 7 1.5. EEN BELASTING VAN DE MEEST KWETSBARE PATIËNTEN ......................................................... 7 1.6. STIJGENDE KOSTEN ........................................................................................................................... 7 2. WAT IS EEN CHRONISCHE ZIEKTE? VAN EEN PATHOLOGIEGERICHT NAAR EEN

BEHOEFTEN-GESTUURD CONCEPT ................................................................................................ 8 2.1. EEN BREDE WAAIER VAN PATIËNTENBEHOEFTEN ....................................................................... 9 2.2. KIEZEN VOOR EEN BEHOEFTEN GESTUURDE BENADERING ...................................................... 9 3. HET BELANG VAN “PATIENT- EMPOWERMENT” ......................................................................... 10 4. SCOPE EN METHODEN .................................................................................................................... 11 4.1. SCOPE: FOCUS OP CHRONISCHE ZORG EN GEZONDHEIDSZORG .......................................... 11

4.1.1. Belang van ‘Health in all Policies’ ......................................................................................... 11 4.1.2. Scope: focus op chronische zorg en gezondheidszorg ........................................................ 11

4.2. METHODEN ........................................................................................................................................ 11 5. EEN VISIE OP DE TOEKOMSTIGE ORGANISATIE VAN CHRONISCHE ZORG IN BELGIË ........ 12 5.1. VISIE OP CHRONISCHE ZORG IN DE BELGISCHE GEZONDHEIDSZORG .................................. 12

5.1.1. Bronnen ................................................................................................................................. 12 5.1.2. Kernvisie ................................................................................................................................ 13 5.1.3. Bijkomende kwalificaties ....................................................................................................... 13 5.1.4. Visie op chronische zorg binnen de gezondheidszorg .......................................................... 14

KCE Report 190

0As

5.

5.6.6.

6.6.6.

6.

6.7.

Organisatie z

2. CONCEPTREALISER5.2.1. M5.2.2. M5.2.3. M5.2.4. M5.2.5. M5.2.6. M5.2.7. N5.2.8. O

a3. VAN ACTI

BELEIDSA1. ROUTINE

6.1.1. G6.1.2. R6.1.3. H6.1.4. In

2. RESPONS3. HET UITV4. ONDERST

6.4.1. Oe

6.4.2. Z5. HET UITV

PREVENT6. EEN DYNA

REFEREN

zorg voor chronisc

TUEEL MODEL: AREN .....................Module 1: routinezModule 2: responsModule 3: uitvoereModule 4: ondersteModule 5: activiteitModule 6: een dynNoodzakelijke vooOverzicht van het c

angepast aan zorIVITEITENMODEAANBEVELINGEZORG PLANNEN

GeïndividualiseerdRoutinezorg en onHet controleren ennstaan voor zorgcS OP ACUTE EPI

VOEREN VAN ACTEUNEN VAN EM

Ontwikkelen van cmpowerment te o

Zorgen voor dienstVOEREN VAN GETIE .......................AMISCH ZORGM

NTIES ...................


ACTIVITEITEN O............................

zorg plannen, verles op acute episodeen van activiteiten eunen van empowten voor gezondh

namisch zorgmoderwaarden voor boconceptuele moderg voor chronisch L TOT BELEIDSA

EN ........................N, VERLENEN ENd zorgplan ............dersteuning biede

n evalueren van decoördinatie ...........SODEN EN VERTIVITEITEN RON

MPOWERMENT Vompetenties bij zo

ondersteunen ......tverlening en ond

EZONDHEIDSPRO............................

MODEL IMPLEME............................

ë

M DE VISIE OP C............................enen en coördinees en het verlenenrond vroegtijdige

werment van patiëeidspromotie en ael implementeren ovenvermelde actiel voorgesteld voozieken ................

AANBEVELINGEN............................

N COÖRDINEREN............................en aan de chronise zorgkwaliteit .................................

RLENEN VAN GESND VROEGTIJDIGVAN PATIËNT ENorgverleners en v............................ersteuning van paOMOTIE EN ACT............................

ENTEREN EN OP............................

CHRONISCHE ZO............................

eren ......................n van gespecialis opsporing ..........ënt en mantelzorgacties gericht op pen opvolgen .......iviteiten ...............or een gezondhei............................N .....................................................N .....................................................sch zieke .....................................................................SPECIALISEERDGE OPSPORING N MANTELZORGan hulpmiddelen ............................atiënt empowerme

TIES GERICHT OP............................VOLGEN ........................................

ORG TE ........................................................eerde diensten ................................

ger ........................primaire preventie........................................................dszorgsysteem ................................................................................................................................................................................................................................

DE DIENSTEN .................................ER .......................om patiënt ............................ent .......................P PRIMAIRE ....................................................................................

3

.... 15

.... 15

.... 15

.... 15

.... 16 e .. 16 .... 16 .... 17

.... 17

.... 18

.... 18

.... 18

.... 18

.... 21

.... 27

.... 29

.... 32

.... 34

.... 35

.... 35

.... 37

.... 38

.... 38

.... 45


BIJLAGE VAN DE POSITION PAPER ............................................................................................... 55 OVERZICHT VAN DE BELANGRIJKSTE ACTIEGEBIEDEN EN BETROKKEN ACTOREN ........................ 55 BIJLAGE 1.1. ONDERWIJS EN OPLEIDING .............................................................................................. 55 BIJLAGE 1.2. ONTWIKKELING VAN PROTOCOLLEN EN COMMUNICATIEHULPMIDDELEN; ............. 56 BIJLAGE 1.3. ONTWIKKELING VAN TOEPASSINGEN VOOR INFORMATIE- EN

COMMUNICATIETECHNOLOGIE ...................................................................................................... 56 BIJLAGE 1.4. INITIATIEVEN VOOR KWALITEITSVERBETERING ........................................................... 57 BIJLAGE 1.5. EMPOWERMENT ................................................................................................................. 57 BIJLAGE 1.6. PERSONEELSBESTAND ..................................................................................................... 58 BIJLAGE 1.7. ORGANISATORISCHE HERVORMINGEN .......................................................................... 58

KCE Report 190

1. CHROUITDGEZO

1.1. ChronisBelgisc

In 2008 lanceenationaal progrstand van zaopgemaakt in 2Dit programma • De informa

proceduresvoordelen e

• De financiëreeks maat

• De dagelijkwaliteit vdoelgroepe

• Tegemoet ziekten;

• Oprichting Deze ‘position administratievedomeinen zulleaangezien ze ade chronisch zie

0As

ONISCHE DAGING VOONDHEIDSsche ziekten blche overheden

rde de Minister vramma "Prioriteit ken over de im

20122. concentreert zich

atie voor chroniscs vereenvoudigenen maatregelen teële last voor de ctregelen; kse situatie verb

van de zorg voen;

komen aan de

van het Observatpaper’ zal ook

vereenvoudigingen in deze tekst al uitgebreid aan beken!".

ZIEKTEN: OOR DE BESZORG ijven een prior

an Sociale zakenaan de chronisc

mplementatie va

h voornamelijk op:ch zieken verbetern om zo de toee verbeteren; chronisch zieken

beteren wat betreoor een lange

behoeften van

torium voor chronaspecten van fing en zeldzame zt echter niet in dbod komen in het

Organisatie z

EEN ELGISCHE

iteit voor de

n en Volksgezondch zieken!" 1. Eenn dit programm

: ren en de adminisegang tot de be

verlichten door e

eft de toegang tolijst pathologiesp

patiënten met ze

ische ziekten. nanciële toegankeziekten vermeldedetail besproken programma “Prior

zorg voor chronisc

E

heid het n eerste

ma werd

stratieve estaande

een hele

ot en de pecifieke

eldzame

elijkheid, n. Deze worden

riteit aan

OfmdElaebzDIncgeMosinVGvZ


Onze doelstellinundamentele en

moeten ook de hde relatie tussenEen eerste stap angetermijnsperevolueren naar mbeter tegemoet tezieken. Dit denkproces wnterministeriële chronische ziegezondheidszorgsen van de conclusMinister het Federopdracht om een samenwerking nvaliditeitsverzekeVolksgezondheidGemeenschappenvia vertegenwoordZieken”.

ë

ng is de zorgn duurzame mauidige zorgverle

n de verschillenis de ontwikke

rspectief overmeer integratie ene kunnen komen

werd dan ook veconferentie overkten in de

systemen” plaats.sie van de Europraal Kenniscentru’position paper’ met het R

ering (RIZIV) (FOD Volks

n hebben aan de odiging in de “Stuu

g voor chronisanier te verbeteeningsprocessende actoren geop

eling van een glhoe de gezo

n continuïteit van aan de behoeft

erder gezet. In or “vernieuwende

volksgezondh Ter voortzetting ese Raad van de

um voor de Gezoop te stellen oveRijksinstituut ven de Feder

sgezondheid). Dontwikkeling van drgroep Nationale

sch zieken op eren. In deze on en de functie vaptimaliseerd wolobale visie metondheidszorg n dienstverleninten van de chron

oktober 2010 vone benaderingen heid en in

van deze conferecember 20103, gndheidszorg (KCer chronische zovoor Ziekte- rale OverheidsdDe Gewesten deze tekst bijgedrConferentie Chro

5

een optiek an en rden. t een moet g om nisch

nd de voor

de rentie

gaf de E) de rg, in

en dienst

en ragen

onisch


1.2. Chronische ziekten: een uitdaging voor alle gezondheidszorgsystemen

1.2.1. Internationale consensus over plan van aanpak De publicaties van international organisaties zoals de Verenigde Naties, de Europese Unie en de Wereldgezondheidsorganisatie vormen de basis voor acties die worden ondernomen in Europese landen4-14 (zie wetenschappelijk rapport, hoofdstuk 2.1). Deze rapporten benadrukken: • De belangrijke impact van chronische ziekten op morbiditeit en

mortaliteit; • De belangrijke rol van sociale- en levensstijl factoren (tabak, voeding,

alcohol en lichaamsbeweging in het bijzonder); • Het belang van multi-sectoriële, kosten-effectieve maatregelen in de

domeinen van gezondheidspromotie en preventie; • De nood om gezondheidszorgsystemen te versterken (nationale

programma’s, geschikte personeelsomkadering, evidence-based acties);

• De belangrijke rol van de eerstelijnsgezondheidszorg, ingebed in de lokale gemeenschappen, met een belangrijke doorverwijsfunctie naar meer gespecialiseerde gezondheidzorg als de toestand van de patiënt dit vereist;

• Het belang van systemen die vlotte gegevensuitwisseling toelaten; • De noodzaak om geïntegreerde zorgmodellen te ontwikkelen waarin

de patiënt centraal staat 15. Enkele studies hebben aangetoond dat het implementeren van dergelijke modellen op het niveau van lokale gemeenschappen een positieve impact heeft16-18.

1.2.2. Prevalentie van chronische ziekten in Europa Chronische ziekten zijn wereldwijd de belangrijkste reden voor morbiditeit en mortaliteit geworden en nemen 63% van alle overlijdens voor hun rekening. Cardiovasculaire ziekten, kankers, diabetes en chronische longziekten zijn de meest voorkomende doodsoorzaken in Europa9. Een chronische ziekte heeft meestal één of meerdere risicofactoren gemeen met andere ziekten, en kan ook gevolgen hebben op verschillende domeinen (bijv. cardiovasculaire problemen die samenhangen met diabetes). Bijgevolg is het probleem van chronische ziekten ook een probleem van frequente multimorbiditeit. Dit is het gelijktijdig voorkomen van verschillende ziekten19. De toenemende prevalentie van chronische ziekten heeft een invloed op de gezondheidszorg en bij uitbreiding op de hele samenleving. Vooral voor kwetsbare en maatschappelijk achtergestelde groepen is de belasting door een chronische ziekte het grootst. Europese overheden worden geconfronteerd met de uitdaging om beleid, budgetten en dienstverlening te integreren om beter tegemoet te komen aan de behoeften van personen met een chronische ziekte20, 21.

KCE Report 190

1.3. PrevaleDe belangrijksterest van EuropaDe cijfers van prevalentie van• Een vierde

chronischeallergie (13chronische

• Veel voorkangst (4,problemen

• Diabetes w• Bijna de he

ernstige pij• Bijna een

functioneleRisicofactoren overgewicht (47de populatie) e6% van de vromet een lagere

1.4. Het belEen grote uitdaverschillende multimorbiditeitmultimorbiditeitAndere factormultimorbiditeitalcoholgebruik2

het aantal pers10% en 20% inleeftijdsgroep v

0As

entie van chrone doodsoorzaken a: cardiovasculaire de gezondheids risicofactoren en

e (27,2 %) van dee ziekte. De me3%), artritis (12,7

e hoofdpijn (8,1%)komende geestelij6%), depressie ' (14%).

wordt gemeld doorelft van de bevolkjn);

vijfde (17,1%) e beperkingen.

voor chronische7%), geen lichaamn drinken (“overcuwen). Deze risicsociaal-economis

ang van multimaging bij chronisc

ziekten en mt genaamd. In ht door een toeneen die samenht zijn: lager op25,26. De prevalensonen met minste de leeftijdsgroepan personen van

nische ziekten iin ons land zijn v

e ziekten (33%) esenquête23 geven

n chronische ziektee volwassen bevoest frequente zij

7%), hypertensie ), longziekten (7,9jke gezondheidsp

(4,9%) en 'e

r 3,4% van de resking maakt meldin

van de populat

e ziekten wordemsbeweging (26%consumptie” bij 10cofactoren komensche status.

morbiditeit ch zieken is het gmedische conditihet algemeen, semende vergrijzinhangen met eepleidingsniveau, ntie van multimorns twee aandoen

p van 40-jarigen en70 jaar en ouder.

Organisatie z

in België vergelijkbaar met den tumoren (27%)2

n een schattingen in België:

olking meldt minstjn lage rugpijn ((12,7%), nekpijn

9%); problemen zijn chrernstige psycho

spondenten; ng van pijn (bij 12

tie krijgt te mak

en vaak gerapp%), roken (één vie0% van de mannen vaker voor bij p

gelijktijdig voorkomies bij één p

stijgt de prevalenng van de bevoen verhoogd risovergewicht, tabrbiditeit, gedefinie

ningen, varieert tun stijgt naar 50-7027

zorg voor chronisc

die in de 22. van de

tens één (17,7%), (9,4%),

ronische logische

2% is dit

ken met

porteerd: erde van en en bij personen

men van persoon, ntie van

olking 24. sico op bak- en eerd als

ussen de 0% in de

1Mdzdpisgegwe

1DgwbkinInzk•


1.5. Een belasMultimorbiditeit stadoor o.a. de comzeer veel verschildoor de monodispraktijkrichtlijnen) s noodzakelijk geneeskunde. Eenen de prioriteitengeneeskunde waawaar klinische evien geïmplementee

1.6. Stijgende De economische gezondheidszorg2

werkgevers en ibelangrijke gevolgkwetsbaarheden nkomstenverlies en antwoord op heziekten6 citeert hkerncijfers over de Cardiovascula

€ 192 miljard 2004. Het grohet RIZIV30;

ë

sting van de meaat synoniem vooplexe medicatieslende zorgverlenesciplinaire aanpaen een gebrek aaeen omschake

n geneeskunde dn vastlegt vanuit arin de klinische identie over het oerd wordt.

kosten invloed van ch

9. Zo zijn, bijindirecte kosten gen. Chronische zoals werkonbeken het risico op aret consultatiedocuhet Beleidsforum

e kosten voor chroaire ziekten kostper jaar. Voor Be

ootste deel (59%)

eest kwetsbareor een extra belasschema’s en het ers. Deze proble

ak van ziekten (an coördinatie tusseling te makenie de noden van het perspectief

praktijkvoering geomgaan met mult

ronische ziekten voorbeeld, prod

voor de patiëziekten gaan gepkwaamheid, hetrmoede. ument van DG SAm van de Euroonische ziekten: en de Europese

elgië werd dit gesc hiervan is tenlas

e patiënten sting van de patiëin contact komenmatiek wordt ver(zoals bijvoorbeesen zorgverleners naar een ande patiënt identifvan de patiënt.

ecoördineerd wortimorbiditeit ontwi

reikt verder daductiviteitsverlies nten en hun fapaard met bijkomhieruit voortvloe

ANCO over chronopese Unie volg

economie meerchat op € 3,5 miljaste van het budge

7

ënt 28 n met sterkt

eld in s. Het ndere ficeert Een

rdt en ikkeld

an de voor

amilie mende

iende

nische gende

r dan ard in et van


• Kankerbehandeling heeft financiële gevolgen voor patiënten en hun naasten omwille van o.a. een gestegen gezinsbudget, inkomstenverlies en het gebruik van spaargeld voor behandeling en geneesmiddelen. In België werd de totale gemiddelde kostprijs (voor de gemeenschap) van borstkanker geraamd op € 107 456 voor een periode van 6 jaar (van 1 jaar voor diagnose tot 5 jaar na diagnose)31. Daarvan wordt het grootste deel (89%) veroorzaakt door productiviteitsverlies .

• De 5 belangrijkste longziekten (astma, longkanker, chronisch obstructieve longziekte, longontsteking en tuberculose) veroorzaken een financiële last van meer dan € 100 miljard in Europa (gezondheidszorgkosten en verloren werkdagen)6;

• Diabetes treft bijna 10% (52,8 miljoen) van de volwassen populatie in de Europese regio van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) met een kost van € 131 miljard.

Er is weinig bekend over de kosten van multimorbiditeit. Ongeveer 70 tot 80% van de totale gezondheidszorgkosten worden uitgegeven voor chronische ziekten6. Dit komt overeen met € 700 miljard in de Europese Unie. Er wordt aangenomen dat dit budget in de komende jaren nog zal blijven toenemen. Een recente literatuurstudie32 toonde aan dat er onzekerheid is over de mate waarin de traditioneel geciteerde factoren (demografische, gezondheidsgerelateerde, economische en sociale factoren) bijdragen tot de stijgende gezondheidszorguitgaven. Toch zou, gezien de grote groep van ouderen in de bevolking, het promoten van gezond ouder worden de gezondheidszorgkosten verminderen. Daarnaast zouden het gebruik maken van ‘health technology assessment’ en patiëntenparticipatie in de besluitvorming het efficiënt gebruik van de middelen bevorderen 32.

2. WAT IS EEN CHRONISCHE ZIEKTE? VAN EEN PATHOLOGIEGERICHT NAAR EEN BEHOEFTEN-GESTUURD CONCEPT

De verschillende (inter-)nationale initiatieven die beogen de zorg voor chronisch zieken te verbeteren, richten zich bijna altijd op een pathologiespecifieke (of tenminste medisch gedefinieerde) doelgroep. Voorbeelden hiervan zijn de zorgtrajecten in België en de 'affections de longue durée (ALD)' in Frankrijk33. Beleidsinterventies beperken zich meestal tot patiënten met diabetes, chronische longziekten of cardiovasculaire ziekten. Nochtans benadrukt een WGO publicatie dat pathologiespecifieke initiatieven niet geschikt zijn om veranderingen in de gezondheidszorg op systeemniveau te bekomen. Pathologiespecifieke initiatieven leiden tot (het vermenigvuldigen van) investeringen in parallelle programma’s. Bovendien blijven ze vaak beperkt tot lokale initiatieven die een implementatie op lange termijn in gevaar brengen34. De WGO definieert chronische ziekten dan ook als "langdurige ziekten met een meestal langzame progressie”10. Deze definitie dekt een uitgebreide reeks meestal niet-overdraagbare gezondheidsproblemen en ziekten zoals diabetes, kanker, musculoskeletale ziekten, respiratoire, neurodegeneratieve, mentale en cardiovasculaire ziekten. Voor de organisatie van de zorg is er, naast het concept van ziekte, nog een belangrijker concept, nl. dat een persoon met chronische ziekte(n) noden heeft die evolueren naarmate het ziektestadium evolueert.

KCE Report 190

2.1. Een breDe behoeften ingedeeld in vijf• Biologisch

symptomen• Psycholog

o de bebehan

o de beemotieaan de

• Behoeftenzorgverlen

• Sociale bepatiënten, onafhanke

• Spirituele breder kan

Een zeer belanvan de ziekte ate kunnen kommeestal een zevan acute episzorg nodig is. Er kan geconclu• De zorg v

behoeften • Voorzien in

patiënt kanterwijl zorg

• Niet alle mantelzorgwaarde voo

0As

ede waaier vanvan patiënten m

f belangrijke groehe behoeften: von, zoals pijn; gische behoeftenehoefte aan indelingsopties, evo

ehoefte aan psyces (angst, frustrate chronische ziektn gerelateerd ing en integratie tehoeften: kan evooral dan problelijkheid en het voobehoeften: de

gaan dan uitsluitngrijk kenmerk vaaangepaste intervmen aan de veeer belangrijke rolsodes, terwijl bij t

udeerd worden davoor een chronisvan de patiënt; n een behoefte afn van oordeel zijnverleners en/of mbehoeften houde

gers en het socor de patiënt

n patiëntenbehomet chronische pen35: oornamelijk het ve

n met twee grote cnformatie op molutie van de ziekchologische ondeie, depressie, verte; aan zorgverle

tussen de verschilen belangrijke zoemen in verband orkomen van socizoektocht naar

tend geloofsovertuan chronische zorventies noodzakeranderende beho. Acute zorgverleterminale ziekten

at35: sche zieke geba

fhangt van het indn dat in zijn/haar

mantelzorgers het en een professioiale netwerk zijn

Organisatie z

oeften ziekten kunnen

erlichten van lich

componenten: maat (bijvoorbee

te); ersteuning: omgardriet) die gerelate

ening: coördinatllende zorgomgevorg zijn voor chrmet het behoud ale isolatie; zingeving wat veuiging. rg is dat door de elijk worden om teoeften. Thuiszorg

ening is nodig in hn toegankelijke pa

aseerd moet zijn

dividuele perspecr behoefte werd vhiermee niet eensonele interventie

n vaak van onsc

zorg voor chronisc

worden

amelijke

ld over

aan met eerd zijn

tie van vingen; ronische van hun

eel veel

evolutie egemoet g speelt het geval alliatieve

n op de

ctief: een voorzien s zijn;

e in: de chatbare

2Dovv(msbcd

Bg•

•

•

Boinwb


2.2. Kiezen voDe behoeften gesons land succesvovoor de toekomsverticaal ontwikkenog steeds vertic

manier geïntegrespecifieke behoeftbeschikbare zorgchronische zorgvedoor de behoeften

Bijgevolg wordt gedefinieerd als e op versch

psychologisc in een min o

het individu, die langdurig

Binnen de gezondontwikkeld wordenndividuele behoefworden afgewekebiomedische gestu

ë

oor een behoeftstuurde aanpak vaol werd ontwikkelst van chronischld op maat van d

caal) ontwikkeld eerd. Hierdoor kuten van de patiëng en ondersteuerlening moet dezen en verwachtinge

in deze ‘positioneen persoon methillende aspeche behoeften, eof meer complex

g of blijvend zijn dheidszorg moeten om specifiek opften te kunnen inen van de klasuurde werking van

ften gestuurde an het ‘palliatief sd kan dienen als e zorg. Dienstende verschillende den daarna horizounnen ze aangent en worden gekunende structuree integrerende be

en van de patiënt c

n paper’ een chrt een reeks behoecten (biolog

enz), xe combinatie d

en in de loop vaen er nieuwe funp deze multidimennspelen. Dit houdssieke, op acutn onze gezondhei

benadering support systeem’ d

een leerrijk voorn worden niet ladisciplines. Ze wo

ontaal op een flexepast worden aakoppeld aan de len. De toekom

enadering radicaliscentraal te plaatse

ronisch zieke paoeften: gische behoe

die afhankelijk is

an de tijd evoluercties en vaardigh

nsionele, langdurigdt in dat radicaal e episodes geridszorg.

9

dat in beeld anger orden xibele an de okaal

mstige seren en.

atiënt

eften,

s van

ren. heden ge en moet

richte,


3. HET BELANG VAN “PATIENT- EMPOWERMENT”

Het belang van ‘patient empowerment’ wordt benadrukt in verschillende internationale documenten 36, in het Belgische programma “Prioriteit aan de chronisch zieken!" 1 alsook in de plannen over chronische zorg in andere landen (zie wetenschappelijk rapport hoofdstuk 2.3). Het is duidelijk dat de oude paternalistische benadering waar de patiënt passief zijn behandeling ondergaat ver achter ons ligt. Nochtans, benadrukten de stakeholders dat de inspanningen om het “empowerment” van patiënten en hun mantelzorgers te stimuleren vandaag nog te beperkt is. Een systematisch literatuuroverzicht over de technieken voor self-empowerment van patiënten, wordt in detail besproken in hoofdstuk 6.1 van het wetenschappelijk rapport. De definitie die in dit rapport gebruikt wordt is voornamelijk gebaseerd op het werk van Bodenheimer et al. 200237. Hij definieert self-empowerment als: “patiënten aanvaarden de verantwoordelijkheid over het beheer van hun eigen toestand en worden aangemoedigd om hun eigen problemen op te lossen met informatie (geen directieven) van zorgverleners”. Dit concept van “patient empowerment” is in de literatuur nauw verwant aan: zelfredzaamheid, zelfmanagement en zelfzorg (zie definities in secties 6.3.1.1 van het wetenschappelijk rapport). De volgende interventies toonden al dan niet hun werkzaamheid aan: • Programma’s voor zelfmanagement:

Deze interventies zijn ontworpen om de kennis en vaardigheden van patiënten te verbeteren om zelf in te kunnen staan voor het beheer van hun chronische ziekte (e.g. opleidingssessies, brochures, motiverende technieken). Deze interventies zijn meestal succesvol voor verschillende chronische ziekten: musculoskeletale pijn, epilepsie, diabetes, geeestelijke gezondheidsproblemen, hypertensie, astma38-44. Eén op één interventies, aangepast op maat van de patënt zijn meer effectief (bijvoorbeeld, spastisch colon).45. De resultaten van studies voor chronisch obstructief longlijden46-48, hartfalen49-51, beroerte52-54, nierfalen55 en multiple sclerose56 waren niet zo éénduidig.

• Patiënteneducatie over zelfredzaamheidsaspecten: Educatie die zelfredzaamheidsaspecten omvat had meestal een positieve impact op symptomen en patiëntenuitkomsten (Bijvoorbeeld. zelfmanagement). Deze programma’s werden aangeboden in groep of op individuele basis voor de volgende ziekten: astma57, diabetes58-60, chronisch obstructief longlijden61, hartfalen62,63, spastisch colon64, nierfalen65 en pijn66. Twee studies over rheumatoïde arthritis 67 en diabetes 58 toonden geen impact van deze interventies aan.

• Psycho-educationale interventies: Een positieve impact werd aangetoond voor fibromyalgie68 en schizofrenie69. Voor angina70 en astma71,72 kon op basis van de wetenschappelijke studies geen éénduidig besluit geformuleerd worden.

• Interventies gericht op de behoeften van specifieke culturele groepen: Verbetering astma-symptomen73 en resultaten bij diabetespatiënten74-

76. • Het effect van computer-gebaseerde interventies werd meestal niet

aangetoond (hypertensie77, vermoeidheid geassocieerd met een neurologische ziekte78, chronische pijn79) behalve voor kinderen met astma80.

Op basis van de wetenschappelijke literatuur kunnen we besluiten dat “patient empowerment” interventies meer kans op slagen hebben wanneer ze aan volgende eigenschappen beantwoorden: intensief toegepast, aangepast aan de behoefte van de patiënt, gebruik makend van verschillende benaderingen/strategieën en zich ook richtend op de mantelzorgers.

KCE Report 190

4. SCOP4.1. Scope: 4.1.1. Belan“Health in all pgezondheid. Dgezondheid”81

chronische ziek• Verbeter

woonomgeuniversele

• Stop de (Bijvoorbeefinancieringvan alle be

• Het probleopvolgen e

De doelstelling zo de incidentiezijn talrijk en veactoren uit zeehuisvesting, we

0As

PE EN METfocus op chron

ng van ‘Health inpolicies“ houdt ve

De “WGO-commisformuleerde hie

kten: leefomstandighe

eving en werkogezondheidszorgongelijke verde

eld, “Health eqg, gelijkheid tusseevolkingsgroepen)eem meten en deen onderzoeken va

is om de prevalee van chronische ereisen dan ook

er veel sectoren erkgelegenheid, ar

THODEN nische zorg en

n all Policies’ erband met de sossie over de soerover aanbevelin

eden: opleidingomstandigheden,

g; eling van mac

quity” in alle ben man en vrouw); e impact van actan gezondheidsdeentie van risicofaziekten te vermineen betrokkenhebuiten de gezondrmoedebestrijding

Organisatie z

gezondheidsz

ociale determinanciale determinanngen in het kad

g, voeding, gsociale besch

ht, geld en mbeleidsdomeinen, w, politieke betrok

ties beoordelen determinanten. ctoren te doen dderen. De actiedo

eid van beleidsmadheidszorg (Bijvog).

zorg voor chronisc

zorg

nten van ten van der van

gezonde herming,

middelen billijke

kkenheid

door het

alen om omeinen akers en oorbeeld:

4A"‘pvH(cres(keDcaav

4Dv•


4.1.2. Scope: fAlle betrokken parHealth in All Policposition paper’ teverstrekt aan chroHet behandelen primaire) prevent

chemo-protectie) eekening wordt ge

samenhangende huisvesting, omg

kon onmogelijk woen viel bovendien Desondanks biedtcoherente reeks afgebakende en aanbevelingen latvoren kan worden

4.2. MethodenDe voorstellen vaverschillende bena Een meer the

een een visieaangepast is de activiteitenbrengen. Dezvan de belannationale aaneffectiviteit valanden/regio’s

ë

focus op chronisrtners benadrukkecies". Nochtans w beperken tot zornisch zieken in hevan alle versch

tie (screening, proen health & healthehouden met eenfactoren die een

geving, levenswijzorden gerealiseerook ruim buiten d

t het beperkte beraanbevelingen tgoed geïdentific

en toe dat een bgeschoven in dez

n n deze ‘position aderingen: eoretische, deducte uit te werken vvoor de zorg voo

n geformuleerd dieze deductieve begrijkste internatio

npak van chroniscan) het beleid voos.

sche zorg en gezen het belang van

werd afgesproken org (inclusief preveet kader van de gehillende aspecteofessionele raadgh equity in all polin erg uitgebreide n invloed hebbeze en sociaalecord binnen het tijdsde bevoegdheid vaeik nog steeds eete ontwikkelen gceerde doelgroepelangrijk deel vanze ‘position paper

paper’ steunen o

tieve benadering8

voor een gezondor chronisch ziekee nodig zijn om dinadering ging uit

onale documentenche zorg, en (2) or chronische zorg

zondheidszorg n primaire preventom de scope van entie van complicezondheidszorg. n, met inbegrip

geving, immunisatcies', zou vereiseen verscheiden

en op de gezononomische statussbestek van dit pan het KCE. en zinvol kader omgericht op een p van actoren. n de oplossingenr’.

op een combinatie

82 werd gehanteerdheidszorgsysteemen. Bovendien weie visie in de prakt van: (1) een ann die pleiten vooeen overzicht va

g in vier geselecte

11

tie en deze aties)

van tie en en dat reeks dheid

s). Dit roject

m een goed Deze naar

e van

rd om m dat erden

ktijk te nalyse r een n (de eerde


• Een meer inductieve benadering gebaseerd op gegevens uit: o Eerdere KCE-rapporten; o Een systematisch literatuuroverzicht over de technieken voor self-

empowerment van patiënten, o Een literatuuroverzicht van de nieuwe profielen en functies in de

eerstelijnszorg, waaronder een overzicht van de situatie en de ervaring in andere landen;

o Een overzicht van relevante initiatieven in België. • Consultatie van de stakeholders over de sterke en zwakke punten van

de Belgische gezondheidszorg wat betreft het voorzien in de behoeften van chronisch zieken. Deze analyse omvatte ook een kritische blik op eerdere initiatieven met betrekking tot coördinatiestructuren in ons land.

Een ontwerptekst van deze ‘position paper’ werd voorgelegd aan verschillende groepen stakeholders met verschillende achtergronden: de stuurgroep (voornamelijk vertegenwoordigers van overheden en patiëntenverenigingen), twee groepen deskundigen met relevante ervaring op dit domein en het wetenschappelijke en raadgevende comité van het "Observatorium voor chronische ziekten".

5. EEN VISIE OP DE TOEKOMSTIGE ORGANISATIE VAN CHRONISCHE ZORG IN BELGIË

Onderstaande paragrafen beschrijven: • De visie op de organisatie van chronische zorg in België; • Het conceptuele model dat werd ontwikkeld om te tonen hoe het

systeem zijn doelstellingen kan realiseren.

5.1. Visie op chronische zorg in de Belgische gezondheidszorg

5.1.1. Bronnen De visie en het conceptuele model zijn gebaseerd op inzichten die voortvloeiden uit de analyse van: • Het Chronisch zorgmodel (‘Chronic Care Model’) gepubliceerd in

de internationale literatuur (zie het wetenschappelijke rapport 5.1)83. Dit model somt de belangrijkste elementen op die bijidragen tot hoogwaardige, kwaliteitsvolle zorg: o Ondersteunen van zelfmanagement, bijv. patiënteninformatie,

gezamenlijke besluitvorming, richtlijnen voor patiënten; o Ondersteunen van beslissingen, bijv. richtlijnen voor

zorgverleners; o Organisatie van een zorgverleningssysteem, bijv.

groepspraktijken, zorgcoördinatie; o Klinische informatiesystemen bijv. geautomatiseerde informatie,

registers; o Beleidsvoering en hulpmiddelen op het niveau van de lokale

gemeenschap, zoals programma's voor lichaamsbeweging; o Organisatie van de gezondheidszorg bijv. leiderschap en definitie

van de doelstellingen van de organisatie. • De rapporten van internationale organisaties (Verenigde Naties,

Europese Unie en Wereldgezondheidsorganisatie) (zie punt 1.2.1);

KCE Report 190

• Het beleidwetenscha

• De kenmegerapporte

• Discussies• Een eerde

voor kinderDeze visie zinsverder de essgeïdealiseerde

5.1.2. Kernv

• In termenheel spect

• voor en voortdurezelfs tienta

• om hen tefunctionergemeensc

Begunstigden: c• Dienstverle

chronischeacute episode grenzeopgemerkt screening e

• Uitkomstenhelpen hunmaatschapvereist eedoelgericht“Internation(ICF)88. M

0As

voor chronisch appelijk rapport, deerken van chro

eerd in eerdere KCs met stakeholdersre vergelijkbare oren en adolescentspeelt op een gesentiële activiteitsysteem te realis

visie

van chronischtrum van dienstemet mensen mnde opvolging nallen jaren, e helpen hun levren, zowel thuischap en doorheechronisch zieken ening: de dienstene ziekte, d.w.z. odes en ondersteen van het gez

(paragraaf 4.1.2en vroegtijdige opn: het uiteindelijken levenskwaliteit teppij - thuis, op sn verschuiving ite zorg87. Deze vnal Classification

Meer bepaald is

zieke patiënten eel 2.3); nische zorg va

CE-rapporten84, 85;s en binnen het onoefening voor geeten86. eïdealiseerd systten te bepalen eren.

e zorg biedt deen aan:

met chronischenodig is over ee

venskwaliteit te s als op het wn hun hele levenen hun families/mn worden verleenroutine managem

eunende zorg. Dezzondheidszorgsys2) vallen gezondhpsporing buiten hee doel van de zoe verbeteren en bchool, op het wein paradigma, vvisie stemt overen of Functioning

deze classifica

Organisatie z

in 4 landen/reg

n hoge kwalite; nderzoeksteam; estelijke gezondhe

teem. Dit zal heldie nodig zijn

e gezondheidszo

ziekten voor wen periode van j

verbeteren en bwerk/op schoolnsloop. mantelzorgers. nd tijdens de duurment, managemze diensten overssteem. Zoals hiheidspromotie, pret bereik van dezergverlening is me

beter te functionererk en in hun ban probleemgeri

een met de visie , Disability and atie gebaseerd

zorg voor chronisc

io’s (zie

it zoals

eidszorg

lpen om om dit

org een

wie een jaren of

beter te , in de

r van de ent van

schrijden ierboven reventie, e studie. ensen te ren in de uurt. Dit chte tot van het Health”

op een

5Dwaw

5Dgz1

2

3

4


biopsychosocvan beperking

5.1.3. BijkomenDe kern van deze wordt het doel gactoren? Wie 'bewaarbinnen het sy

5.1.3.1. ModusDe volgende gezondheidszorgszieken, diensten z

. Gecoördineerzorgmodel37,83

aan naar meziekenhuizen sociale zorg.

2. GeïntegreerdeWGO definieedat cliëntendienstverleninbehoeften egezondheidszgeïntegreerdeverschillende multiprofessio

3. Persoons- eneen planmatigindividueel ggedefinieerde

4. Duurzaam heinfrastructuur uitrusting te levernieuwend behoeften 84.

ë

ciaal model dat zogen integreert.

nde kwalificatiesvisie wordt aangeerealiseerd (mod

ezit' het systeemysteem moet werk

s operandi kwalificaties

systeem dat aangou moeten verlen

rd: coördinatie is3. Ervaringen in a

eer coördinatie tuen eerstelijnszo

e zorg (nauw verert dit als “manage een continuü

ng krijgen, aangen over de ve

zorgsysteem aanwe zorg meer speczorgniveaus terw

onele teams binne doelgericht: chroge manier te helpezondheidspoten

e doelstellingen89, 9

eft betrekking op zoals een p

everen en in stante zijn en te De evaluatie van

owel de medische

s evuld met bijkome

dus operandi)? Wm? Wat zijn de ken?

specificeren hogepast is aan denen. s een kernvereisndere landen too

ussen de gezondorg) en ook tuss

rwant met het boement en de zorgüm van prevenepast aan hun inrschillende zorgwezig zijn” 15. In

cifiek naar de vertwijl het woord “coöen eenzelfde zorgonische zorg heefpen bij het bereiktieel, aangepast 90. het vermogen va

personeelsomkadend te houden, enkunnen reagere

n duurzaamheid

e als sociale gev

ende kwalificatiesWie zijn de betro

cruciale beperk

oe, idealiter, e zorg voor chro

ste van het chronden een verschu

dheidszorg (bijv. sen gezondheids

ovenstaande concgverlening op een ntieve en curan de tijd evoluer

gniveaus die indit document ve

ticale integratie vaördinatie” verwijstniveau. ft tot doel personeken van hun max

aan hun indivi

an het systeem omering, faciliteiten ondertussen ook

en op plots ontomvat indicatoren

13

olgen

s: hoe okken ingen

een onisch

onisch uiving acute s- en

cept): wijze

atieve rende het

erwijst an de t naar

en op ximaal dueel

m een n en k nog stane n van


financiële duurzaamheid (Bijv. gezondheidszorguitgaven), personeelsomkadering (Bijv. aantal en opleidingsniveau zorgverleners) en faciliteiten (Bijv. aantal plaatsen in woonzorgcentra).

5. Professioneel ondersteund: een continuüm van “human resources” die in staat zijn om te voorzien in de behoeften van chronisch zieken (van minimale persoonlijke bijstand tot dagelijkse volledige verzorging), is essentieel om ervoor te zorgen dat de juiste patiënten op elk moment het juiste type zorg krijgen90,91. Dit professionele netwerk omvat verschillende (gespecialiseerde) zorgverleners die samenwerken in teams.

6. “Evidence-based” zorg van hoge kwaliteit: veilig, effectief, geschikt (d.w.z. relevant voor de klinische behoeften, op basis van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs), patiënt centraal, tijdig, efficiënt, billijk, allesomvattend92 en continu. Dit zijn aspecten van hoogwaardige zorg die in eerdere KCE-rapporten werden beschreven84, 85, 93, 94'

7. Empowerment' van patiënten: “self-empowerment” plaatst de patiënt in het middelpunt van zijn/haar zorg. Patiënten die “empowered” worden, zijn meer in staat om zelf te zorgen voor hun gezondheid en voor de organisatie van de contacten met de verschillende professionele zorgverleners (cf. hoofdstuk 3).

8. Verleend in de minst restrictieve omgeving die klinisch aangewezen is: indien mogelijk worden (minder complexe) thuisgebaseerde of poliklinische diensten verleend in plaats van dure intramurale diensten.

5.1.3.2. Actoren Talrijke actoren in verschillende omgevingen leveren een bijdrage tot het systeem, bijv. huisartsen en eerstelijnszorgteams, wijkverpleegkundigen, ‘advance practise nurses’ (verpleegkundig specialisten), specialisten, mantelzorgers, kinesisten, logopedisten.

5.1.3.3. Eigenaar Het Belgische gezondheidszorgsysteem wordt grotendeels gefinancierd met overheidsmiddelen. Maar ook privégelden van profit en non-profit actoren spelen een belangrijke rol in de bestaande zorgverlening 95. Succesvolle hervormingen vereisen dan ook gedeeld eigenaarschap van zowel zorgverleners als de overheid.

5.1.3.4. Beperkingen Het beschikbare en beperkte budget heeft een grote invloed op de algemene werking van het gezondheidszorgsysteem, en op chronische zorg in het bijzonder. Bovendien zou de huidige professionele en sectorale (sociaal/medisch) versnippering en verzuiling (bijv. verschillende ziekenfondsen, privé versus openbare instellingen) een invloed kunnen hebben op de implementatie van de ideale organisatie van zorg voor chronisch zieken.

5.1.4. Visie op chronische zorg binnen de gezondheidszorg In het licht van de hierboven toegevoegde kwalificaties kan de visie als volgt worden geformuleerd:

Het gezondheidszorgsysteem dat zich richt op chronische zorg, biedt personen, die lijden aan chronische aandoeningen en die hulp nodig hebben gedurende enkele (tientallen) jaren, een gecoördineerd geheel van op behoeften gebaseerde, gepersonaliseerde, doelgerichte, geplande, professioneel ondersteunde dienstverlening bij de routinezorg en bij acute episodes. Deze dienstverlening gebeurt op een kwaliteitsvolle, evidence-based, efficiënte, duurzame, toegankelijke, cultureel competente en patiënt empowering manier in de minst complexe omgeving die klinisch aanvaardbaar is. Het doel is de levenskwaliteit van de begunstigden te verbeteren en hen te helpen beter te functioneren, zowel thuis, op school/het werk, in de gemeenschap.

KCE Report 190

5.2. Concepchronis

Op basis vanactiviteiten die chronisch zorgsactiviteiten, gegrapport, hoofds

5.2.1. ModuDe 4 activiteiten• Het ontwi

gebaseerdactiviteit zijstabiel stameer inspregelmatige

• Het verleneigenlijk rthuisverpleroutinezorgop school/h(bijv. woon

• Het opvolgvan zorg. basis biedehet zorgtra

• Het biedecoördinatie

0As

ptueel model: ache zorg te rea

n deze visie toomoeten worden

systeem te realisegroepeerd in 6 futuk 3).

ule 1: routinezorgn zijn: ikkelen/herzien ve zorgplannen sjn weinig middeledium van één en

panningen nodig e acute aanvallen

nen van dienstenroutinezorg klas

eegkundige en/of gen kunnen ook het werk, in sociazorgcentra);

gen en evalueren Deze controle zaen om te beslisse

aject; n van zorgcoörd

e van dagelijkse ro

activiteiten om daliseren ont onderstaand uitgevoerd om d

eren. Dit model beunctionele modul

g plannen, verlen

van geïndividuasamen met de pen nodig wanneernkele chronische

in het geval van; n en ondersteunssiek verstrekt

de maatschappworden verleend

ale zorgcentra, of

van de toestandal zorgverleners en over de aard

dinatie. Deze acoutinezorg.

Organisatie z

de visie op

conceptueel mode doelstellingen estaat uit 17 versces (zie wetensch

nen en coördine

liseerde, op beatiënt/familie. Vor de patiënten zic

ziekte bevindenan multimorbidite

ing. In België wdoor de huisa

pelijk werker. Ma in eerstelijnszorin residentiële fa

d van de patiënt/ en patiënten/famen de uitgebreidh

ctiviteit richt zich

zorg voor chronisc

odel de van het

chillende happelijk

eren

ehoeften oor deze h in een . Er zijn eit en/of

wordt de arts, de ar deze

rgcentra, aciliteiten

kwaliteit milie een heid van

h op de

5

Inorob•

•

Eocgm

5

Dcee


5.2.2. Module 2gespecia

n een tweede moop acute episodoutinezorg (mod

belangrijke rol bij e Behoefte aa

longontsteking Behoefte aan

chronisch zieinterventie hartinsufficiën

Er is behoefte aanom te zorgen vocare”) tussen dgespecialiseerde module).

5.2.3. Module 3opsporin

Deze module omcompetenties oeerstelijnszorgverlen de screening va

ë

2: respons op acaliseerde diensteodule is de gespedes opgenomen. dule 1). Gespeceen: an meer intensig met ernstig longn meer complexeeke sterk achtevereist (Bijv.

ntie waarbij een amn specifieke activioor een naadlozede routinezorg diensten (koppe

3: uitvoeren vanng mvat 2 activiteitop het vlakleners, zorgverlenan doelpopulaties

cute episodes een ecialiseerde diens

Er is een kopialiseerde dienst

ieve zorg in agfalen); e zorg wanneer eruit gaat en e

een progressmbulante behanditeiten, tools, infrae, geïntegreerde

en zorg bij ling tussen de e

n activiteiten rond

ten: de ontwikkek van opspners actief binnens indien aangewez

n het verlenen v

stverlening en resppeling voorzien tverlening speelt

acute situaties

de toestand vaeen gespecialise

sieve evolutie eling niet aanslaaastructuur en mid

overgang (“seamacute episodes

eerste en de tw

d vroegtijdige

eling van uitgebporing (d.w.z. n arbeidsgeneeskuzen.

15

van

spons met een

(Bijv.

an de eerde

van at). delen mless s en weede

breide bij

unde)


5.2.4. Module 4: ondersteunen van empowerment van patiënt en mantelzorger

De visie op chronische zorg die in deze ‘position paper’ ontwikkeld werd stelt resoluut de patiënt centraal. De patiënt helpen om zijn eigen gezondheid en welzijn zelf in handen te nemen is dan ook een concretisering van het ethische principe van autonomie96, 97. Zoals hierboven vermeld (zie 5.1.1 en 5.1.3.1) is patiënt empowerment een essentieel element van chronische zorg. Dit omvat ook zelfmanagement en ondersteuning van mantelzorgers. Deze module omvat 2 activiteiten: • Het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden en tools (bijv.

patiëntdagboeken; richtlijnen/educatief materiaal) voor het versterken van het empowerment van de patiënt/zorgverlener;

• Het verlenen van diensten en ondersteuning voor empowerment (informatie, coaching, collegiale ondersteuning, opleiding door formele en informele diensten)

5.2.5. Module 5: activiteiten voor gezondheidspromotie en acties gericht op primaire preventie

Deze module heeft als doel het optreden van chronische ziekten te voorkomen en de leeftijd waarop deze ziekten optreden uit te stellen. Ondanks het belang hiervan, werd besloten dat deze module niet tot de scope van deze ‘position paper’ behoort (zie 4.1). De module voor preventie en gezondheidspromotie omvat 2 activiteiten: • Het promoten van "Health in All Policies”, dat aan bod komt in alle

beleidsdomeinen, zoals transport, huisvesting, milieu, onderwijs, fiscaal beleid, belastingsbeleid en economisch beleid. Deze activiteit vereist multisectoriële acties voor gezondheid, door alle beleidsinstanties 98;

• Het organiseren van primaire preventie gericht op het voorkomen van de belangrijkste risicofactoren van chronische ziekten.

5.2.6. Module 6: een dynamisch zorgmodel implementeren en opvolgen

Het systeem moet de capaciteit hebben om zich aan te passen en om het zorgmodel te verfijnen in het licht van de ontwikkelingen in de maatschappij, de wetenschap, de verwachtingen van chronisch zieken en de economische realiteit. De ontwikkeling en het actualiseren van een zorgmodel is een module die vier andere activiteiten omvat: • Het baseren van het model op maatschappelijke waarden: het

zorgmodel moet de veranderende tendensen in de maatschappij weerspiegelen en erop reageren;

• Het evalueren van de behoeften van chronisch zieken en hun familie; • Het identificeren van de allernieuwste praktijken, baanbrekende

ontwikkelingen en technieken (bijv. de ontwikkeling van ‘evidence-based’ richtlijnen voor de doelgroep van chronisch zieken). Naast medisch/klinisch wetenschappelijk bewijs moet er ook voldoende kennis zijn over 'contextueel' (d.w.z. wat in de routinepraktijk werkt) en 'beleidsmatig' (efficiëntie, billijkheid op nationaal niveau) wetenschappelijk bewijs zijn99.

• Het opnemen van beperkingen op het vlak van budgetten/middelen.

KCE Report 190

5.2.7. Noodzactivit

Voor de succeworden voldaan1. Zorgorgani

ziekenhuisvoorbeeldehoofdstuk 2

2. Geschikte 3. Aangepast4. Processen 5. Kennisman

based’ pradagelijkse

6. Hulpmiddebijvoorbeelzelfmanagehulpmiddel

5.2.8. Overzgezonchron

Onderstaande gedetailleerde rapport deel 3.3

0As

zakelijke voorwateiten esvolle implemenn aan een reeks visatie op magerichte zorg naa

en in andere la2.3); personeelsomkadt budget en de juisdie kwaliteitszorg

nagement en besaktijkrichtlijnen dpraktijk (met inbe

elen voor de ld voor cement, mechanlen moeten de pri

zicht van het conndheidszorgsystisch zieken afbeelding vat hbeschrijving is t

3).

aarden voor bov

ntatie van elk vavan 6 voorwaardeaat: met eear eerstelijnszorganden90,91 (cf. w

dering; ste financiële stimg en kwaliteitsverblissingsondersteu

die geïntegreerd grip van informatioverdracht van

coördinatie, bismen voor kwvacyprincipes res

nceptuele modelteem aangepast

het conceptuele mterug te vinden

Organisatie z

venvermelde

n deze activiteiten:

en verschuiving, zoals geïllustree

wetenschappelijk

muli; betering ondersteuning: klinische ‘ev

moeten wordene voor patiënten) n klinische infbeslissingsonderswaliteitsbewakingspecteren96, 97;

l voorgesteld voaan zorg voor

model samen (eein het wetensch

zorg voor chronisc

en moet

g van erd door

rapport

unen; vidence-n in de

37; formatie: steuning, . Deze

or een

en meer happelijk

Ha


Het conceptuele aan zorg voor ch

Routinezorg plaverlenen en coörd

Voorzien van g

Uitvoeren van actirond vroegtijdige o

Ondersteunen”empowermenpatiënt/mante

Implementatie emaatschappelijke

ë

model voor een ronisch zieken

nnen, dineren

Respacute een het

vgespeci

die

geïntegreerde zorg (“seam

iviteiten opsporing

n van nt” van elzorg

Uitvoeren vgezondheidsp

p

en opvolgen van een dynae waarden, noden van de

beschik

gezondheidszor

pons op episodes verlenen van ialiseerde nsten

mless”)

Voor elke activiteit controlere

van activiteiten rond promotie en primaire preventie

GESCHIKT

ZORG

AANGEPAFI

PROCESSVAN D

KENBESLIS

HULPMIDDVAN KL

amisch zorgmodel, gebase patiënten /familie, de klkbare middelen

rgsysteem aange

en of de voorwaarden zijn ver

TE PERSONEELSOMKADER

GORGANISATIE OP MAAT

AST BUDGET EN ADEQUATNANCIËLE STIMULI

SEN TER ONDERSTEUNINGDE KWALITEIT VAN ZORG

NISMANAGEMENTEN SSINGSONDERSTEUNING

DELEN VOOR OVERDRACHTLINISCHE INFORMATIE

seerd op de evolutie van linische praktijk en op de

17

epast

rvuld:

ING

TE

G

T


5.3. Van activiteitenmodel tot beleidsaanbevelingen In een volgende fase van de studie werd het geïdealiseerde conceptuele model door het KCE-onderzoeksteam geconfronteerd met de huidige Belgische situatie (d.w.z. de resultaten van de SWOT-analyse en de kritische analyse van de coördinatiestructuren - zie wetenschappelijk rapport hoofdstukken 7 en 8). Er waren twee doelstellingen: 1. Nagaan welke de belangrijkste probleemgebieden zijn; 2. Strategische aanbevelingen formuleren om de problemen die werden

vastgesteld te overbruggen. Vergeleken met het conceptueel model, lijkt het huidige gezondheidszorgsysteem nog steeds voornamelijk pathologiegericht en aangestuurd door institutionele zorg. Het systeem wordt gekenmerkt door gefragmenteerde zorgverlening, zowel tussen als binnen de zorgniveaus (eerstelijnszorg versus gespecialiseerde zorgverlening). Om deze problemen op te lossen zijn fundamentele hervormingen noodzakelijk in bijna elk aspect (zorgorganisatie op maat, personeelsomkadering, budget en financiële stimuli, kwaliteitsprocessen, kennismanagement & beslissingsondersteuning, hulpmiddelen voor overdracht van klinische informatie) van elk van de functionele modules van het conceptuele model. In het volgende deel formuleren we twintig aanbevelingen (en gerelateerde actiepunten) om het systeem te hervormen in de gewenste richting.

6. BELEIDSAANBEVELINGEN Deze aanbevelingen en gerelateerde actiepunten volgen dezelfde concentrische structuur als het conceptuele activiteitenmodel (beschreven in 5.2.8). Ze beginnen in het hart van de gezondheidszorg, d.w.z. de eerstelijnszorg, de gebruikelijke zorgomgeving van de patiënt met een chronische ziekte. De huisarts en de patiënt zijn de centrale actoren, samen met een multidisciplinair team dat geplande, gecoördineerde en geïntegreerde zorg aanbiedt. Vervolgens zullen we onze aandacht richten op de naadloze integratie met andere zorgniveaus en op ondersteuning van ‘patiënt empowerment’. Tenslotte, plaatsen we dit in de ruimere context van het gezondheidszorgsysteem. We bespreken het beheer en de organisatie aspecten die nodig zijn om het systeem efficiënt te maken.

6.1. Routinezorg plannen, verlenen en coördineren 6.1.1. Geïndividualiseerd zorgplan Anders dan bij de acute zorg, moet de zorg voor personen met één of meerdere chronische aandoeningen worden gepland. Ze moet proactief worden afgestemd op de doelstellingen die bepaald worden in nauwe samenwerking met de betrokken patiënt en zorgverleners. Het zorgplan moet steunen op ‘evidence’ (wetenschappelijk bewijsmateriaal), indien beschikbaar, en rekening houden met de multimorbiditeit van de patiënt. Deze doelstellingen zullen omschreven worden in termen van levenskwaliteit en functioneren op lange termijn. Bovendien zal dit plan richting geven aan de interventies van de actoren van het eerstelijnszorgteam. Het moet tevens de input kunnen ontvangen van alle andere actoren die in één of ander stadium tussenkomen in de zorg voor deze patiënt. Tot op heden zijn zorgverleners echter niet formeel opgeleid voor het implementeren van een patiëntgericht zorgplan dat samen met hen wordt bepaald. Ze beschikken ook niet over doeltreffende hulpmiddelen om hen bij deze taak te helpen. Bovendien schenkt het huidige systeem te weinig aandacht aan psychologische en sociale behoeften. Een andere voorwaarde voor de efficiënte ontwikkeling van een zorgplan is een degelijke kennis van de beschikbare diensten die kunnen worden aangeboden.

KCE Report 190

6.1.1.1. Aanb

Het ontwikkelEen team dattool voor chroMedisch Doss

Actiepunt 1.1: In België behopatiënt voornamafhankelijk vanchronische zorgrol van een eTeamwork houzorgplan in, empowerment,gezondheid en de volgende aaVoor uiterst cnierinsufficiëntieteam worden, zzorg die wordt vOver het ontwivragen gesteldbelangrijk problrecht zou verliezoals beschrevworden. Het mpatiënt. Een illuZo wordt de tezorg die wordt elke kinesist ofer wel verschuivVereisten voorpatiënt omvatte• Training va

0As

beveling 1

en en implement een geïnformaonische zorg deier (GMD).

Het ontwikkelenorde, en behoortmelijk tot het domn de pathologie, g vaak synoniem eerstelijnszorgteaudt o.m. een gintegratie, coörom de beoogd

levenskwaliteit. Danbevelingen. complexe medise), kan de speciazelfs voor de routinverstrekt tijdens aikkelen van teamd tijdens het uitleem volgens de sezen om zijn/haa

ven in deze ‘positioet kunnen aang

ustratie hiervan is evredenheid van verstrekt door ee

f verpleegkundigevingen binnen hetr het ontwikkelenen: an zorgverleners (

nteren van multatiseerd zorgplaeelt, gebaseerd

n van teamwork rt, de (medische)

mein van de huisavan de medischis voor meervoud

m rond de patigemeenschappelirdinatie, delegate resultaten te

Deze vereisten zu

sche situaties (alist eveneens eenezorg voor de pa

acute episoden, uimwork rond de patwerken van dezstakeholders is dear zorgverlener teion paper’, mag egepast worden aa

het bestaande tede patiënt bepaa

en team. In concre, maar als er eet team mogelijk.

n van multidiscip

(zie aanbeveling 2

Organisatie z

tidisciplinair tean en casemanaop het huidig

rond de patiënt zorg voor de chr

arts en, in minder specialisten. Aadige aandoeningeënt des te belajk en overeeng

tie van taken, bereiken in term

ullen worden besp

mucoviscidose, en volwaardig lidatiënt. Dit verschilteengezet in puntatiënt werden eeze ‘position papee angst dat de pae kiezen. Het teaechter geen strak an de voorkeureneamwork in ziekenald door de kwalreto, kiest de patn probleem optre

linair teamwork

2);

zorg voor chronisc

amwork. agement Globaal

ronische re mate,

angezien en, is de angrijker. gekomen

patiënt men van proken in

ernstige d van dit lt van de t 6.2. n aantal er’. Een

atiënt het amwork, keurslijf

n van de nhuizen. iteit van tiënt niet eedt, zijn

rond de

•

•

•

A"teHzzeM•

•

•


Informatie communicatiepatiënt (of tele

Gebruik makactiepunt 1.2zorgmodule;

Gebruik makbehoeften vavolgen en tlevensdoelen verwijst naar assessment”)voor sociale d

Actiepunt 1.2: He"chronische zoreamwork in de e

Het delen van inzorgplan van eenzorgpartners gecoeen specifieke 'cMedisch Dossier ( Bovenal voldo

het opslaan va Hulpmiddelen

plannen en te Gemakkelijk

zorgverlenersactoren. De pheeft om zijn/

ë

delen doorestrategieën, waaeconferentie); ken van een gem2) met specifie

ken van gemeen patiënten in tete evalueren in

(zie actiepunt 1r een globale be zoals beschreve

dienstverlening);

et ontwikkelen ergmodule" in eerstelijnszorg tenformatie over dn patiënt is esseoördineerde actiechronische zorgmGMD) volgende koen aan de vereisan voorgeschiede

n bevatten om behe evalueren;

kunnen wordens met aangepastepatiënt moet het haar dossier te ra

r middel aronder meetings

meenschappelijk eke aandacht v

enschappelijke ie schatten, de zon functie van d1.3) 100. Het coneoordeling van dn in 2.1 (met inbe

en promoten vanhet globaal m

e ondersteunen:e medische vooentieel om ervoo

es uitvoeren. Ommodule', geïntegrkenmerken hebbesten van een klasenis, bevindingen,hoeften te beoord

n gedeeld tusse niveaus van toerecht hebben te

aadplegen/erin te

van doeltreff aan het bed va

patiëntendossiervoor een chron

nstrumenten omorg te plannen, ode gezondheids

ncept van "behoede behoeften (“negrip van de beho

n het gebruik vanedisch dossier

orgeschiedenis enor te zorgen dat dit te bereiken reerd in het Gl

en: ssiek medisch do, resultaten, enz.; delen (assessmen

sen de verschilegang voor elk vabepalen wie het noteren;

19

fende an de

r (zie nische

m de op te

s- en eften" needs oeften

n een r om

n het t alle moet obaal

ossier:

nt), te

lende an de recht


• Zodanig opgevat worden dat de patiënt toegang kan hebben tot delen van het dossier101. Zo zouden patiënten aantekeningen moeten kunnen invoeren, zoals de resultaten van zelfcontrole, of hun wensen met betrekking tot gevorderde zorgplanning en euthanasie. Er werd aangetoond dat dit bijdraagt tot een betere therapietrouw en versterkte self-empowerment 97. Er moet voldoende aandacht besteed worden aan privacy-risico’s en het risico van "meer kwaad dan goed te doen" door patiënten nodeloos bloot te stellen aan ongerustheid of verwarring 97.

• In dit opzicht kan het gebruik van een gemeenschappelijke module door zorgverleners hun administratieve werklast verminderen, o.a. door het vermijden van een dubbele input van informatie. De module zou gestandaardiseerde informatie moeten kunnen genereren waardoor de patiënt kan genieten van specifieke dienstverlening (bijvoorbeeld terugbetaling van medicatie).

• Bijgevolg is een elektronisch formaat noodzakelijk zodat de module gemakkelijk toegankelijk is voor alle relevante partijen, maar toch alle vereiste garanties biedt op het vlak van confidentialiteit van de gegevens en de privacy van de patiënt. Het huidige SUMEHR (Summarized Electronic Health Record)-project is een eerste stap in die richting. Dit is een samenvatting van het medisch dossier onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. Het wordt gedeeld met andere zorgverleners door middel van elektronische platformen die beantwoorden aan de veiligheids- en confidentialiteitsvereisten.

• De module moet ontwikkeld en uitgebreid in het werkveld getest worden in nauwe samenwerking met de gebruikers.

• De bestaande zorgtrajecten (op dit moment voor diabetes en nierinsufficiëntie) en eventuele toekomstige trajecten moeten volledig geïntegreerd worden in de chronische zorgmodule van het Globaal Medisch Dossier (ccGMD).

In België moeten de ontwikkelingen volledige geïntegreerd worden in eHealth en eCare102.

Twee noodzakelijke voorwaarden voor het doelmatig gebruik van een gedeeld dossier met de ccGMD module zijn: • Dat de patiënt effectief geïnformeerd wordt over de voordelen van het

hebben van een GMD. • Dat de softwarepakketten die worden gebruikt door de verschillende

zorgverleners compatibel zijn om uitwisseling van informatie met het ccGMD mogelijk te maken. Het eHealth-platform moet in dat opzicht een belangrijke rol spelen door diensten aan te bieden aan toepassingen voor de uitwisseling van gezondheidszorggegevens.

Actiepunt 1.3: Het promoten van het gebruik van gemeenschappelijke evaluatieinstrumenten waarmee de patiënt door het team kan worden opgevolgd. Het uiteindelijke doel van gezondheidszorg voor chronische patiënten is hen te helpen hun levenskwaliteit en de manier waarop ze in de maatschappij functioneren te verbeteren (zie 5.1.2). Het regelmatig evalueren van het functioneren van de patiënt (waaronder activiteiten van het dagelijkse en sociaal leven) door middel van een gestandaardiseerd instrument is in die context erg belangrijk. De WGO geeft de voorkeur aan het gebruik van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF) 88. In België heeft men enige ervaring met het ‘Resident Assessment Instrument’ (RAI), een instrument voor de evaluatie en zorgplanning van inwoners van woonzorgcentra (zie wetenschappelijk rapport hoofdstuk 4.5, RIZIV-initiatieven). De registratie van patiëntenparameters met het zogenoemde "BelRAI" online hulpmiddel illustreert de haalbaarheid van het geven van gecontroleerde toegang tot een patiëntendossier aan de zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor die patiënt.

KCE Report 190

6.1.1.2. Aanb

Het ontwikkelevoor de inschhet identificerevoor multidisceen zorgplan.Het bovenvermgedefinieerde eerstelijnszorgtpatiëntenbehoeis echter niet azorg: • Academisc

gericht op a• De ople

ziekenhuischronischeactiepunt 4

• Er is weisamenwerk

Voor artsen zouhet curriculumpermanente gelijkaardige ozorgverleners (opleidingen te hEen mogelijke van permanentwerk (waarondeerste- en twesessies moetenapothekers, kin

0As

beveling 2

en en implementhatting van de pen van de door ciplinaire samen

melde zorgplan levensdoelen (in team), gevolgdeften (‘assessmenaangepast aan de

che curricula en sacute problemen;eiding van georiënteerd, me

e zorg (zie ook he4.3); inig opleiding vken in een multidiuden de opleiding. Ze zouden oovorming (acc

opleiding moet bijvoorbeeld kinehervormen en doomanier om dit tee vorming (bijvooer het afbakenen

eedezorglijnen) en zorgverleners uesisten).

teren van verplicatiëntenbehoeftede patiënt gede

nwerking en voo

moet beginnen samenwerking

door een nt’). De huidige opeze rol van zorgve

stageplaatsen voo

verpleegkundigeet weinig kansenet concept van ‘ad

voor specifieke sciplinair team.

gsmodules geïnteok geïntegreerd creditering/accredook worden voosisten). Dit moetor permanente voe implementeren orbeeld LOK) te wn van de taken e

en het uitwerken it de lokale omge

Organisatie z

chte opleidingsmen (‘assessment

efinieerde levensr de implementa

bij de door de met de huisarts

inschatting vapleiding van zorgverleners in de chr

or toekomstige art

en is voorn om te specialisdvanced practice n

competenties zo

egreerd moeten wkunnen worden

diteringssysteem).orzien voor de gebeuren door derming aan te biedis om specifieke

wijden aan multidisen activiteiten tuvan zorgplanne

ving samenbreng

zorg voor chronisc

modules t’), voor sdoelen, atie van

patiënt en het

an de verleners ronische

tsen zijn

rnamelijk seren in nurse’ in

oals het

worden in in hun

Een andere

e initiële den.

sessies sciplinair ssen de n. Deze

gen (bijv.

6

HuzkmavoedssHvv

6

He

AvOgfas•

•


6.1.2. Routinezzieke

Het versterken vauitgebreid, aangezorg moet wordeklinisch aangewemaatschappij betaaantal chronisch voorspeld wordt. Bop verschillende men andere behoedelegeren naar specialisten en esamenwerking belHet versterken vavooral een zeeverantwoordelijkhe

6.1.2.1. Aanbev

Het verderzetten en verpleegkund

Actiepunt 3.1: Dvolwaardig speciOm de huisartsggepositioneerd alaculteiten103. In sserieuze cultuursh Een correct b

opleiding; Kwaliteitsvolle

eerstelijnszorgstudenten;

ë

zorg en onderste

an de eerstelijnszpast en goed geen aangeboden ezen is en aan aalbaar is. Dit is

zieken stijgen, Bijgevolg zullen hmanieren: hulp bieften, de mogeli

andere zorgveeen aangepaste, loont. an het personeeler grondige hereden van alle zorg

veling 3

van de inspannige aantrekkelijk

e huisartsgeneeialisme binnen deneeskunde aanls een volwaardsommige gevallehock. Het is noodzbeeld van het be

e stageplaatsen ingomgevingen aan

euning bieden a

zorg is noodzakeleïntegreerd zorgpin de minst comeen prijs die veen uitdaging. Interwijl er een t

huisartsen ondersij het beheren vaijkheid om routinerleners, coachdegelijke honore

sbestand van deroverweging in gverleners.

ningen om de bek te houden

eskunde verder e medische facu

ntrekkelijk te makdig specialisme n is dit niet mee

zakelijk om: eroep te geven va

n verschillende n te bieden aan al

aan de chronisch

lijk om de patiënpakket te geven. mplexe omgevingvoor patiënt en n de toekomst zatekort aan huisasteuning nodig hean complexe medne klinische takehing door medering die kwalite

e eerstelijnszorg hvan de taken

eroepen van hui

positioneren alsulteiten ken, moet ze wobinnen de med

er of minder dan

an bij de start va

le medische

21

h

t een Deze g die

voor al het artsen ebben dische en te dische eit en

houdt n en

sarts

s een

orden dische n een

an de


• Cursussen te geven over de specifieke problemen van de organisatie van de huisartspraktijk, zodat toekomstige huisartsen beter uitgerust zijn voor hun taak.

Actiepunt 3.2: Het verbeteren van de arbeidsomstandigheden van de huisartsen Zorgen voor goede arbeidsomstandigheden (met inbegrip van het financiële aspect) is één van de sleutelelementen om de aantrekkelijkheid van het beroep van huisarts te verbeteren. Het KCE-rapport over de aantrekkelijkheid van het beroep bevatte volgende aanbevelingen 103: • Het werk in teams en/of binnen netwerken aanmoedigen om de

arbeidsomstandigheden van de huisartsen te verbeteren; • Zorgen voor goed georganiseerde diensten buiten de normale uren

om werkstress te verminderen terwijl toch de zorgcontinuïteit wordt gewaarborgd (zie ook het recente KCE-rapport over het onderwerp 104, met voorstellen voor verschillende scenario's);

• Mogelijkheden creëren voor een beter evenwicht tussen privé- en beroepsleven, bijv. mogelijkheden voor loopbaanonderbrekingen (waaronder zwangerschapsverlof), of deeltijds werk;

• Het imago van het beroep verbeteren door huisartsen nieuwe loopbaanmogelijkheden aan te bieden (bijv. wetenschappelijk onderzoek, kwaliteitsverbeteringsinitiatieven);

• De huidige initiatieven uitbreiden, d.w.z. hulp bij administratie en ICT voor praktijken in de eerstelijnszorg.

Sommige recente initiatieven zijn volledig in lijn met deze aanbevelingen, zoals de Impulseo III Fondsen die (o.m.) de éénmanspraktijken ondersteunen.

Actiepunt 3.3: Het behouden en verder versterken van de maatregelen om de aantrekkelijkheid van het verpleegkundig beroep te vergroten Sinds 2008 werden een aantal nieuwe maatregelen genomen om de aantrekkelijkheid van het verpleegkundig beroep in ziekenhuizen te verhogen 105: vermindering van de werklast en stress, nieuwe kwalificaties, betere bezoldiging en een grotere betrokkenheid bij de besluitvorming.

Vergelijkbare acties zijn nodig voor verpleegkundigen in de thuis- en eerstelijnszorg.

6.1.2.2. Aanbeveling 4

Het ontwikkelen en erkennen van nieuwe functies en taken in de eerstelijnszorg Naast de maatregelen die werden voorgesteld in de vorige actiepunten moet ook de inhoud van het werk in de eerstelijnszorg evolueren (zie twee KCE-rapporten over dit onderwerp106, 107): • Het delegeren van administratieve en coördinerende taken naar

andere zorgverleners, bijv. maatschappelijk werkers; • Het delegeren van klinische taken naar andere zorgverleners (van

huisarts naar verpleegkundige, van verpleegkundige naar zorgkundige);

• Functiedifferentiatie in het verpleegkundig beroep om o.a. de aantrekkelijkheid van het beroep te verhogen voor verpleegkundigen met een Master diploma.

Actiepunt 4.1: Het ontwikkelen en ondersteunen van de mogelijkheid voor de huisarts om klinische routinetaken te delegeren naar andere zorgverleners Het delen van taken met andere zorgverleners kan de werklast van de huisarts verminderen en tegelijkertijd de aantrekkelijkheid van de betrokken beroepen verbeteren (degene die delegeert en degene die meer verantwoordelijkheid krijgt). In een aantal landen voeren ‘advanced practice nurses’ met een specifieke opleiding op universitair niveau, taken uit die vroeger werden gedaan door de huisarts. In België bestaat deze functie momenteel niet. De opleiding van verpleegkundigen zou kunnen gediversifieerd worden, met een optie die gericht is op deze nieuwe functie (zie actiepunt 4.3). Meer voorbeelden van andere zorgverleners die taken opnemen die vroeger beperkt waren tot artsen kunt u vinden in hoofdstuk 6.2 van het wetenschappelijk rapport. Zie bijv. de nieuwe taken van officina-apothekers in het Verenigd Koninkrijk en Canada108,109.

KCE Report 190

In België is het zorgverleners verpleegkundigpsychologen) s‘wijkgezondheidkleinschalige zorgverleners. andere medewassistent. De zomeestal een thuDe modellen ontwikkeld voogoede illustratieeen multidiscipl

Vereisten voor• De ontwik

verschillenverantwoorgespecifice

• Een stabiedelegeert e

• Gezamenliklinische ta

• Het inrichtopleiding) opleidingenconsensusvoor verpleinvullen;

• Een specifmanageme

• Officiële eopleidingenvooral wat

0As

concept van een van versch

specialisten, samenwerken, nodscentra / maisonpraktijken, met Deze praktijken

werkers in diensorgverlener die duisverpleegkundigvan geïntegreerd

or patiënten mete van hoe een dlinair team kan we

r het delegeren vkkeling van versde zorgverlenrdelijkheden en aeerd; ele en betrouwbaen de zorgverlenejke zorgprotocoll

aken dat gedelegeen van een oplein de hogeschol

n aanbieden (zs te bereiken overeegkundigen die n

fieke opleiding vaent van chronischeerkenning van dn voor verpleegkubetreft de bijzond

geïntegreerde eehillende achte

administratief g vrij ongewoon ns médicales’). V

een informeehebben vaak nie

st te nemen nae gedelegeerde kge. de zorg en zort psychiatrische doeltreffende taakerken110.

van taken schillende modeners waarin ndere samenwer

re werkrelatie tuser die nieuwe takelen aangepast aeerd wordt; eiding (of een aaen en universite

zie actiepunt 4.3r de competentienodig zijn om dez

an zorgverleners e ziekten in multid

de bestaande enundigen (zie wetedere beroepstitels

Organisatie z

erstelijnszorgprakergronden (hui

personeel, d(met uitzondering

Veel huisartsen wl netwerk van

et de kritische maaast een adminisklinische taken uit

rgnetwerken die aandoeningen z

kdeling tussen led

lovereenkomsten wederzijdse

kingsmodaliteiten

ssen de zorgverleen zal uitvoeren; aan het specifie

npassing van de iten die verpleeg3). De eerste s en specifieke v

ze nieuwe taak te

gericht op taakddisciplinaire teamsn de nieuwe spnschappelijk rapp;

zorg voor chronisc

tijk waar isartsen, diëtisten, g van de erken in

lokale assa om stratieve tvoert, is

werden zijn een den van

tussen taken,

n worden

ener die

ke type

huidige gkundige

stap is vereisten e kunnen

eling en s; pecifieke port 6.2),

•

•

•

•

Oew

AozOuzvaeaDzzm


Het gedeeld electronisch verpleegkundelectronischeverschillende gemeenschap

Het uitwerkenbetreft o.a. uitrusting, infgebruik van automatisch a

De hervorminmoet stimuli cgedeelde vera

Hervormingenactiviteiten dieuitvoeren uitgverantwoorde

Op een vergelijkben deelnemen awoonzorgcentra 11

Actiepunt 4.2: Heom verpleegkundzorgverleners Op dezelfde manuitgevoerd door zorgverleners, aanvoeren veel takenactiviteiten van eigenlijk niet vereals voor de thuiszoDe evaluatie van zorgkundigen in dzorgkundigen verdmet dezelfde reek

ë

gebruik van emedisch dossieigen en andere zmedische dossberoepsgroepen

ppelijk gegevensgn van mechanismestructuurcriteria frastructuur), pro

indicatoren. Deafgeleid uit het glong van het huidigcreëren voor het antwoordelijkheid n op het vlak e door zorgverlengebreid wordt melijkheden. bare manier kunneaan alle stadia 11;

et ontwikkelen edige taken te de

nier kunnen takeverpleegkundige

n mantelzorgers on uit (administrathet dagelijks leist is. Dit geldt zoorg107. de recente piloot

de thuiszorg leiddder te ontwikkeles vereisten als vo

en ‘module chroer (zie aanbevezorgverleners. Totiers onafhankelijk

n, met slechts wgebruik. en die kwaliteit va(vereiste compe

oces- en uitkomeze indicatoren obaal medisch dose model van betadelegeren van ta(cf aanbeveling 1van wetgeving

ners zonder een et een duidelijke

en klinisch apothvan het med

n ondersteunen elegeren naar mi

en die momenten, worden gede

of aan de patiënt ztie, secretariaat,

even) waarvoor owel voor de inst

tprojecten inzake de tot de aanbevn en te veranker

oor actiepunt 4.1 1

onische zorg’ inling 1) door art op heden werdek ontwikkeld vooweinig aandacht

an zorg verzekereetenties en oplestmetingen, dooworden bij voo

ssier; aling per prestati

aken, communicat18); waardoor het aartsendiploma ku

e beschrijving va

hekers meer helpeicatiebeheer, bijv

van de mogelijknder gekwalifice

eel nog vaak woelegeerd aan anzelf. Verpleegkunondersteunen vahun opleidingsntitutionele omgev

de nieuwe takenveling om de taakren, rekening hou10,112:

23

n het rtsen, en de or de

voor

en. Dit eiding, r het

orkeur

e. Dit tie en

aantal unnen an de

en bij v. in

kheid eerde

orden ndere digen

an de iveau ing106

n voor k van udend


• Organisatorische modellen; • Beschikbaarheid van gezamenlijk overeengekomen zorgprotocollen; • Opleiding, ook voor multidisciplinair werk; • Informatieuitwisseling; • Mechanismen voor kwaliteitscontrole; • Officiële erkenning en aangepaste financiering; • Een wettelijk kader dat nieuwe competenties voor zorgkundigen

afbakent, om bijkomende taken uit te voeren onder toezicht van een verpleegkundige.

Bij het implementeren van taakdelegatie moeten volgende punten ook worden overwogen: • Het juiste evenwicht tussen opleidingsvereisten en kwaliteitsnormen

enerzijds, en haalbaarheid, kosten en beschikbare mankracht anderzijds. Een te hoge drempel zou een averechts effect kunnen hebben, een te lage drempel kan de patiënt blootstellen aan onverantwoorde risico's;

• Een revolutie in de cultuur van zorgverleners: de geraadpleegde stakeholders wezen erop dat de beroepsculturen een enorme hindernis kunnen vormen voor het delegeren van taken. Sommige zorgverleners zijn erg terughoudend om een deel van hun taken aan anderen over te laten. Dit benadrukt de noodzaak om deze nieuwe taken en competenties te bepalen in nauwe samenwerking met de stakeholders;

• Het kiezen van een team versus het kiezen van een individuele professionele zorgverlener: patiënten zullen moeten aanvaarden om te kiezen voor een team van zorgverleners (zie aanbeveling 1) in plaats van individuele zorgverleners te kiezen die niet noodzakelijk gewend zijn om samen te werken. Het doel is om een hogere zorgkwaliteit te garanderen door samenwerking tussen zorgverleners. In elk geval moeten patiënten het recht hebben om hun voorkeuren te kennen te geven en te bespreken, en om bevoorrechte relaties met een/enkele professionele zorgverlener(s) te onderhouden;

• Overschakelen van informele professionele netwerken naar meer gestructureerd teamwork om de efficiëntie te verhogen (bijv. het instellen van zorgplannen, interdisciplinaire meetings om gemeenschappelijke zaken te bespreken);

• In complexe situaties is er meer kans dat het aantal zorgverleners enorm stijgt en het risico van versnipperde zorg dus stijgt. Daarom moet de interventie van een casemanager worden overwogen (zie actiepunt 7.1);

• Er dient gewaakt te worden over het feit dat het scheppen van nieuwe aantrekkelijke functies in de thuiszorg mogelijk een tekort aan verpleegkundigen in de institutionele zorg kan veroorzaken. Hervormingen moeten geleidelijk gebeuren en terdege rekening houden met alle dimensies.

Actiepunt 4.3: Het ontwikkelen van een opleiding voor de functie van ‘advanced practice nurse’ en het erkennen van deze kwalificatie Advanced practice nurses (verpleegkundig specialisten) zijn specifiek opgeleide verpleegkundigen die in staat zijn om een aantal taken van de huisarts over te nemen. In België kunnen verpleegkundigen momenteel extra kwalificaties/specifieke titels verkrijgen waardoor ze met een specifieke groep van patiënten kunnen werken (bijv. geriatrie, oncologie). Veel van deze kwalificaties zijn echter niet wettelijk erkend, terwijl andere geen financiële voordelen bieden. Bovendien zijn de meeste specialismen pathologiespecifiek. Dit terwijl de gezondheidstoestand van de patiënt een ‘advanced practice nurse’ vereist die multimorbiditeiten kan aanpakken. Hoofdstuk 6.2 van het wetenschappelijk rapport analyseert de mogelijke taken van ‘advanced practice nurses’ bij de zorg voor chronische patiënten. Twee grote categorieën verpleegkundigen zijn113, 114: • Nurse practitioners: vervangen de arts voor sommige klinische

activiteiten, waaronder het voorschrijven van geneesmiddelen en medische onderzoeken, diagnose, screening, gezondheidspromotie en preventie, toezicht op patiënten met chronische ziekten, zorgcoördinatie 114;

• Clinical nurse specialists: hun belangrijkste functie is de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te ondersteunen en te verbeteren in een gespecialiseerd praktijkgebied. Deze domeinen worden doorgaans

KCE Report 190

afgebakendomgeving cardiovascpalliatieve

De voornaams• Een basis

besteedt aa• De ontwikk

nurse’, geuniversiteitmogelijkheverpleegkuvullen;

• Een opleidom advancmanier voo

• De officiëcompetentgezondheid

• Het invoere

6.1.2.3. Aanb

Het verstrekkecomplex is alsDe vorige deleaan levensdoeverstrekt moet vooral wanneachteruitgaat. Dnamelijk zeer gzich in een gebepaald momezorgbehoeften o

0As

d volgens de lee(bijv. spoedge

culaire aandoeninzorg) of de zorgbe

ste vereisten zijnscurriculum voor an het werken in ekeling van een speïntegreerd in dten die verpleegeid zou kunnenundigen die al ee

ding die voldoendced practrice nuror chronische patiële erkenning vaies door de dszorgsysteem; en van een progra

beveling 5

en van zorg in s klinisch aangewn benadrukten de

elen. Bovendien worden. Dit dee

er de gezondhDe meeste persongoed thuis verzorevorderd stadium nt grote moeilijkhof sociale behoeft

eftijd van de paevallen), de zgen), het zorgtypehoefte (bijv. pijnb

n: verpleegkundig

een andere omgepecifieke opleidingde curricula vagkundige opleidi

n zijn om de en aanvullende kw

de aandacht schrses in staat te sënten te zorgen;an deze titel e

wetgeving en

amma van perma

een omgeving wezen e noodzaak om hwerd beschreve

el behandelt de heidstoestand vanen met (een) chrrgd. Zeer oude pe

van de ziekte bheden ondervindeten.

Organisatie z

tiënt (bijv. pediaiekte (bijv. as

pe (bijv. psychiatrbeheer)114, 115.

en dat meer aeving dan het ziekg voor ‘advanced an de hogeschongen organiserehuidige curricu

walificatie hebben

enkt aan multimostellen op een ho

n van de geredoor het B

nente vorming.

die zo weinig m

het zorgplan te ken door wie dez

optimale zorgoman de patiënt ronische ziekte(n)ersonen en patiëbevinden kunnen en met betrekking

zorg voor chronisc

trie), de tma of rische of

aandacht kenhuis;

practice olen en en. Een la voor n aan te

orbiditeit olistische

elateerde elgische

mogelijk

koppelen ze zorg

mgeving, ernstig

) worden nten die op een

g tot hun

Zmpmuz

AcHcreoeoDabtoacAdo(soEaczgh'Pv


Zelfs voor deze gmogen overwogepersonen in hun moet gegeven wouur per dag muzorgverlening ter b

Actiepunt 5.1: Hchronische behoHet KCE-rapport oconcrete aanbevesidentiële facilite

o.m. door hen eeen door innovationdersteunen 116.Doeltreffende zorgaangepaste leefobijdragen. Voor dioegankelijkheid, vaanmoedigen (bcoördinerende strActiepunt 7.2) modiensten met de overheden en dschoonmaakdiens

om zo de dagelijksEr zijn een aantaaanmoedigen om chronische aanziekenhuisbeddengezondheidszorg het project rond aProtocol 3') 117, Dveelbelovende mo

ë

gevallen zou een en worden wann

thuissituatie te horden aan thuis-, ultidisciplinaire, gobeschikking stelt.

Het ontwikkelen eften aan te moeover residentiële zvelingen, waaroeiten en de onden gepaste admineve initiatieven gcoördinatie, op m

omgeving zijn bet laatste moet eeveiligheid en besbijv. "thuisbezorructuren voor geoeten streven naa

andere actoren iensten, politie, sten, kapsters,...se leefomgeving tal recente initiatizo lang mogelijk idoeningen. De

n naar alternakan dienen als eealternatieve zorgve evaluatie ervan

odellen te identific

opname in een eer alle andere

houden, uitgeput eerstelijns- en a

oed gecoördinee

van een beleidedigen thuis te bzorg voor oudere

onder striktere ersteuning van mistratieve en finavoor thuiszorg

maat van de indivelangrijke factorenen proactief gemechikbaarheid van

rgen van maaezondheidszorg ar het verbinden van de gemeenlokale winkelier

), lokale vrijwilligte verbeteren. ieven in België in hun leefomgevie omvorming atieve structureen voorbeeld110. Evormen voor oudn zal een gelegeneren en te veralge

instelling alleen alternatieven omwerden. De voo

ambulante zorg derde en toegank

d om personenblijven wonen

personen formuleopnamecriteria

mantelzorgers. Dinciële status te gte bevorderen e

viduele patiënt, enn die hiertoe ku

eentelijk beleid, fy ondersteunende

altijden"). De len sociale zorgvan zorgverlene

nschap: gemeentrs en dienstverlegersorganisaties,

die personen moing te blijven, zelf

van psychiatren voor geestEen andere illustraderen (ook bekennheid zijn om de memenen.

25

maar m de orkeur die 24 kelijke

met

eerde voor

t kan geven en te

n een unnen ysieke e zorg okale

g (zie rs en telijke eners

enz.

oeten fs met rische telijke atie is nd als meest


Actiepunt 5.2: Het ondersteunen van mantelzorgers om hun levenskwaliteit te verbeteren zodat patiënten zo lang mogelijk in hun leefomgeving kunnen blijven. Veel patiënten blijven liefst zo lang mogelijk thuis eerder dan opgenomen te worden in een residentiële structuur. Bijgevolg is de ondersteuning van de mantelzorger van het allergrootste belang. Dit wordt geïllustreerd in het KCE-rapport over zorg voor dementie 118. Het aanbieden van informatie en opleiding, financiële initiatieven, en technische, psychologische en logistieke ondersteuning (zoals respijtzorg) kan bijdragen tot het bevorderen van hun levenskwaliteit en hun vermogen om voor de patiënt in diens leefomgeving te blijven zorgen. Eén van de doelstellingen is de behoefte aan institutionalisering uit te stellen (of overbodig te maken). Concreet betekent dit een bijkomende capaciteit van financieel toegankelijke respijtzorg en dagcentra om de last van de mantelzorgers te verlichten. Gemakkelijk beschikbare en uitgebreide informatie over deze initiatieven (van professionele hulpverleners, patiëntenorganisaties, ziekenfondsen) is een conditio sine qua non voor het gebruik ervan door de doelpopulatie.

Actiepunt 5.3: Het verhogen van de beschikbaarheid van financieel toegankelijke alternatieven voor ziekenhuizen en woonzorgcentra • Alternatieven voor ziekenhuiszorg voor patiënten met complexe

behoeften: Sommige patiënten met een gevorderde chronische ziekte kunnen niet langer thuis blijven, gezien hun lichamelijke en/of psychologische toestand. De oplossingen waar men vaak het eerst aan denkt is een opname in een ziekenhuis of instelling. In België werden echter een aantal recente initiatieven gecreëerd voor patiënten met complexe problemen: centra voor patiënten met multipele sclerose, amyotrofische laterale sclerose (ALS) en de ziekte van Huntington, om opname in acute ziekenhuizen te vermijden. Deze gespecialiseerde centra vloeien voort uit de samenwerking tussen ziekenhuizen en residentiële zorg. Patiënten krijgen specifieke zorg, gezinnen krijgen ondersteuning, het personeel heeft de vereiste competenties en er is een samenwerking tussen het centrum en het ziekenhuis voor complexe situaties. Op dit moment zijn deze structuren ontwikkeld voor specifieke patiëntenpopulaties. Maar deze initiatieven kunnen een bron van inspiratie zijn voor andere patiënten met complexe

zorgbehoeften die niet thuis kunnen blijven, maar die geen acute zorg nodig hebben. De behoefte aan alternatieve zorgomgevingen komt ook vaak voor bij patiënten met ernstige geestelijke gezondheidsproblemen. De aanbeveling om van het ziekenhuis over te schakelen op een andere, aangepaste zorgomgeving houdt de ontwikkeling in van verschillende alternatieve zorgmodellen, aangepast aan verschillende niveaus van autonomie. Integratie in de maatschappij is belangrijk evenals een multidisciplinaire opvolging van deze patiënten119. • Alternatieven voor woonzorgcentra voor ouderen: Het KCE-rapport over de toekomstige behoefte aan residentiële zorg voor ouderen116 concludeerde dat de komende tientallen jaren een aanzienlijke verhoging van het aantal beschikbare bedden nodig is. Tegelijkertijd wezen de in deze studie ondervraagde stakeholders naar de noodzaak om alternatieven dicht bij de leefomgeving van de patiënt te ontwikkelen. Sommige daarvan zouden kunnen helpen om problemen op scharniermomenten op te lossen en zouden minder duur zijn dan institutionalisering. Illustraties hiervan zijn de dagcentra, respijtzorg, sociale dienstverlening thuis, service flats, kangoeroewoningen en andere intergenerationele oplossingen (gemengde buurten) en telematische ondersteuning.

KCE Report 190

6.1.3. Het coProcedures voode zorg voor cwordt verstrewetenschappelenkele medischDoeltreffende gestandaardiseleiden tot verbkwaliteitsindicatBelgië werd onstudie over sleutelelementekwaliteitssysteerust/verpleegtehvan de medicageformuleerd overbeteren. Al deze aanbevtoepassing op daarom niet in d

6.1.3.1. Aanb

Het ontwikkkwaliteitsverbeEen kwaliteitssdynamieken. Eeen een sterkgezondheidszoDe overheden kwaliteitsverbetontwikkeling envan IT-systemejuiste evenwicsummatieve ev

0As

ontroleren en evor kwaliteitsverbechronische patiënekt. Kwaliteitsinijk rapport hoofdshe aandoeningen.

kwaliteitsverbeeerde gegevensvebeteringsacties. Dtoren en de impderzocht in een Kkwaliteit in de

en identificeerde em. Het KCE-ondhuizen 111 toonde

atiesystemen. Er om de kwaliteit

velingen (zie wetehet verlenen van detail worden her

beveling 6

kelen en imeteringsprogramsysteem moet zijen echte zoektochke drijfveer enrginstanties (zie dhebben een belantering85: ontwikken ondersteuning vaen. Ze zijn ook veht tussen summvaluatie externe

valueren van de etering zijn nodig nten op een zo nitiatieven in stuk 2.3) lijken zic

etering en kerzameling, analyDe ontwikkeling plementatie van eKCE-rapport in 20e huisartspraktij

voor het uitwerderzoek over het e een grote variawerden tevens e

van het genee

enschappelijk rapzorg aan chronis

haald.

mplementeren mma voor chronis

n oorsprong vindht naar kwaliteit v

n leiderschap vdeel 6.6). ngrijke taak te veeling van een kwan een kwaliteitsp

erantwoordelijk vomatieve en form

gevolgen heeft

Organisatie z

zorgkwaliteit om ervoor te zorefficiënt mogelijkandere lande

ch meestal te focu

kwaliteitszorg vyse en terugkoppe

van sets van keen kwaliteitssys

00685. In 2008 wajk120, die een rken van een sugebruik van medbiliteit aan in de

een aantal aanbevesmiddelenvoorsc

port hoofdstuk 5)sch zieken: ze zu

van een sche zorg den in twee aanvvanwege de zorgvvanwege de be

rvullen op het gebwaliteitsbeleid, weplatform, standaaroor het definiëren atieve evaluatie.(bijvoorbeeld fina

zorg voor chronisc

rgen dat k manier n (zie

ussen op

vereisen eling die klinische steem in s er een

aantal uccesvol dicatie in kwaliteit velingen chrift te

zijn van ullen hier

continu

vullende verleners evoegde

bied van etgeving, rdisering van het Terwijl ancieel),

leteD•

•

•

•Datev

AvZaowkte•

•

•


eidt formatieve eerugkoppeling. De ontwikkeling va De definitie v

meting; De definitie

specifieke asgenerieke zor

Het opzetten vdat maximaal

TerugkoppelinDe evaluatie van aantal inzichten gee kunnen inspelevoor patiënten me

Actiepunt 6.1: Hevan het kwaliteitsZolang de doelsteanalyse niet uitdovereenstemming wantrouwen blijvekwaliteitsverbeteriegenstrijdige, doe Externe kwalit

maken van dzonder sanctfinanciële gev

Zelfevaluatie maken van dpubliek, maamaken vaak d

Klinisch epidopgenomen, k

ë

valuatie naar pe

an een systeem vvan duidelijke do

van het bereik specten van dergcomponenten (bvan een gevalideegebruik maakt va

ng/feedback naar de zorgtrajecten

even in hoe het sen op de verschillt multimorbiditeit)

et verduidelijkenssysteem ellingen en gevolgrukkelijk en vollewordt bereikt, k

en bestaan. Dit ngssysteem ver

elstellingen zijn moteitscontrole of be

de resultaten aanties of beloningevolgen); en kwaliteitsverbede resultaten aaar zonder sanctideel uit van QI-sysdemiologisch ondkan dit leiden tot e

rsoonlijke verbete

voor het meten vanoelstellingen en

van de meting,e aandoening bbijv. coördinatie, eerd systeem vooran bestaande dataalle betrokken zo

n die momenteel systeem kan wordende behoeften e.

n van de doelste

gen van de gegeedig worden uitean in het werkvekan de invoeringrhinderen. Versogelijk waaronderenchmarking, metn het publiek of en (zoals accredi

etering (QI), met an de overhedenes. Benchmarkinstemen; derzoek: als dezeen inflatie van he

ering door midde

n kwaliteit vereist8

de gevolgen va

met indicatorenbestrijken, maar efficiëntie) bevatter gegevensverzamabanken; orgverleners.

plaatsvindt, moeden verbeterd om en doelstellingen

ellingen en gevo

evensverzamelingeengezet en hieeld veel verwarring en werking vanchillende, en r: t of zonder het kenaan collega's, mitering, certificerin

of zonder het kenn, de collega's ong en terugkopp

ze doelstelling wet aantal gegeven

27

el van

85: an de

n die ook

en121; meling

t een beter (bijv.

olgen

g en -erover ng en n het soms

nbaar met of ng of

nbaar of het peling

wordt ns dat


moet worden verzameld, met als risico 'registratiemoeheid' en het falen van de QI-doelstelling;

• Toezicht op het gebruik van middelen in de gezondheidszorg met het oog op controle of voor de planning van gezondheidszorgdiensten en middelen;

Om het kwaliteitssysteem op te starten moet de voorkeur worden gegeven aan het tweede systeem (zelfevaluatie en kwaliteitsverbetering). Alle stakeholders moeten worden betrokken bij het opzetten van het kwaliteitssysteem, waaronder ook de patiënten, om ervoor te zorgen dat rekening wordt gehouden met hun perceptie van wat een goede kwaliteit van chronische zorg is. Het kwaliteitsysteem moet pathologiespecifieke indicatoren meten, maar moet daarnaast ook voldoende aandacht besteden aan de mate waarin de door de patiënten gedefinieerde behoeften worden bereikt en de zorg beantwoordt aan de normen van zorgintegratie en continuïteit van zorg.

Actiepunt 6.2: Het identificeren en selecteren van zinvolle kwaliteitsindicatoren, in samenwerking met de specialisten in het domein Voorbeelden van de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren, gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijsmateriaal (best available evidence) en de input van klinisch deskundigen kunnen worden aangetroffen in de KCE-rapporten over de controle en evaluatie van zorgkwaliteit voor type-II-diabetespatiënten122, de behandeling van teelbalkanker123, de behandeling van borstkanker124, de organisatie van stroke units125 en kwaliteitsbewaking in de huisartspraktijk120. Een gelijkaardig proces kan leiden tot de selectie van kwaliteitsindicatoren die verband houden met andere bovenvermelde relevante chronische zorgdimensies, waaronder ook tevredenheid en empowerment van de patiënt. Specifieke kwaliteitsindicatoren zijn bovendien vereist om de kwaliteit te controleren in instellingen (bijv. woonzorgcentra, instellingen voor personen met een chronische geestesziekte). Terwijl kwaliteitsindicatoren met een solide wetenschappelijke basis eerder zeldzaam blijven, kan gebruik worden gemaakt van een groeiend aantal internationale publicaties. Belangrijke bronnen omvatten:

• Het Global Monitoring Framework van de WGO, dat bezig is met het uitwerken van een set van targets voor de preventie en controle van niet overdraagbare aandoeningen14;

• Het project inzake gezondheidszorgindicatoren van de Organisatie voor economische samenwerking en ontwikkeling (OESO) richtte zich op het meten en vergelijken van de kwaliteit van de gezondheidszorg in de verschillende landen 126. Belangrijke gebieden zijn o.m. patiëntveiligheid, patiëntervaring en eerstelijnszorg;

• Nationale initiatieven in andere landen, zoals de lijst van indicatoren voor chronische ziekten, die recent ontwikkeld werd in Quebec 121.

Actiepunt 6.3: Het uitwerken van een gegevensregistratiesysteem, dat maximaal gebruik maakt van de bestaande gegevens De registratielast is een hinderpaal die vaak door de zorgverleners wordt aangehaald. De 'chronische zorgmodule' opgenomen in het medisch dossier vermeld in aanbeveling 1, zou eenvoudige extractie, analyse en export van gegevens voor evaluatiedoeleinden mogelijk moeten maken. Dit zou de ruggengraat moeten worden van de gegevensverzameling voor kwaliteitsindicatoren. Het zou maximaal hergebruik mogelijk moeten maken van de gegevens die worden opgeslagen in het medisch dossier. Gegevensverzameling in woonzorgcentra en alternatieve zorgomgevingen (bijvoorbeeld binnen geestelijke gezondheidszorg) is ook belangrijk. Bij het exporteren van gegevens voor gecentraliseerde analyse, benchmarking en terugkoppeling moet gebruik worden gemaakt van de standaard eHealth-diensten, en moet het kader dat aangeboden wordt door het eCare platform ten volle worden gebruikt. Er moeten afspraken worden gemaakt tussen huisartsen en andere zorgverleners, de bevoegde gezondheidszorginstanties en de softwareleveranciers over de semantiek en de normen voor gegevensuitwisseling. Deze afspraken moeten borg staan voor een maximalisatie van de mogelijkheden voor uitwisseling van gegevens tussen de verschillende softwarepakketten die op de markt zijn. Alleen pakketten die beantwoorden aan de overeengekomen vereisten mogen het officiële label krijgen dat toegang geeft tot het gebruik (en de honorering) van de chronische zorgmodule in het GMD.

KCE Report 190

In een tweede fontslaggegevenziekenfondsen overwogen. Dzorgspectrum m

Actiepunt 6.4: naar alle zorgvoor chronischGegevensanalyworden aan eeonder het wetepraktijken met ecounseling doomedewerking specialisten, veregelmatig woractieplan omvaVolgende vereikwaliteitssystee• Waarborge

de privacygegevensv

• Uit eerderegebrek aaontbrekendsterk doet de kwaliteit

• Het kwalitestabiel buden beheerd

• De implemterugkoppemoeten agebruiksvrikwaliteitsve

0As

fase kan ad hoc kns van ziekenhen het persoonlij

Dit moet toelatemee te nemen.

Het organiserenverleners die behe patiënten yse, benchmarkien onafhankelijk,nschappelijk toezeen prestatienive

or de wetenschapvan wetensc

erpleegkundigen,rden gegeven entten127. sten zijn nodig vo

em. en voor een watery zijn uitermate bverzameling; e ervaringen met ran deugdelijke gde gegevens, de dalen. Vandaar dt en de volledigheeitssysteem heefdget om ervoor ted op een professiomentatie van seling vereist een aanzienlijke midiendelijkheid enerbeteringssystee

koppeling met de huizen, de terugjk medisch dossieen om informat

n van terugkoppetrokken zijn bij

ng en feedbac, openbaar gefinzicht van de stakeau dat onder de

ppelijk medewerkchappelijke ver kinesisten). Den moet duidelijk

oor de succesvoll

rdichte confidentiabelangrijk voorale

registratie en terugegevens en vo waarde van ee

de noodzaak voor eid van de gegeveft nood aan eene zorgen dat het sonele en gebruikssystematische g

diepgaande cultddelen worden n een positi

em.

Organisatie z

routinematig verzgbetalingsgegeveer van de patiënttie over het v

peling van de resj de geïntegreer

k moeten toeveancierd onderzoe

eholders. Idealiternorm ligt baat heers, indien nodigrenigingen (huieze terugkoppeline doelstellingen

le implementatie

aliteit en beschermeer te beginnen

ugkoppeling bleekooral het probleen feedbacksysteeeen periodieke a

ens; n eigen gereservsysteem wordt uitsvriendelijke maniegevensverzametuurverandering.

geïnvesteerd ef imago va

zorg voor chronisc

zamelde ens van t worden volledige

sultaten de zorg

ertrouwd eksteam r zouden ebben bij met de isartsen, ng moet

en een

van een

ming van met de

k dat een em van em zeer audit van

eerd en tgewerkt er; ling en Daarom in de

an het

6

6

HcWmstuztamavcsDhtuep

AzHcbcdm

a

b


6.1.4. Instaan v

6.1.4.1. Aanbev

Het ondersteunecasussen Wanneer lange temoet dit geïmplesamenbrengen in ussenbeide komezijn/haar gezin. Diaak die niet nomedische zorgveranticiperen op ververpleegkundige ecoördineren van dsociale zorgsysteeDe evolutie van thttp://www.who.intussen zorgverlenechter veel verdprofessionele hulp

Actiepunt 7.1: Hezorgcoördinatie bHet eerstelijnszorgchronische patiënbehoeften kunnencasemanagera. Tdiagnose, na ontsmultidisciplinaire c

De term “

“zorgbegeleid Een multidis

wordt “zorgb

ë

voor zorgcoördin

veling 7

en van de huis

ermijn doelstellingementeerd en opvan de input van

en in de onderstit is geen mediscodzakelijk moet rlener. Dit omvaranderingen in deen sociale zorgvee zorg doorheen

em. technologieën (cft/goe/mobile_healers vergemakkelider dan dat.

pverlener kan dan

et ontwikkelen vbij patiënten metgteam moet in p

nten kunnen afhan echter baat h

Tijdens delicate slag uit het ziekeconsultatiesb en he

“casemanager” woding” genoemd in desciplinaire consultatbemiddeling” geno

natie

sarts bij het be

gen en een zorgppgevolgd worden

n alle zorgverleneteuning en zorg he, maar wel eenworden uitgevoe

t ook planning egezondheidsbeho

erlening. Bovendalle delen van he

f. “Mobiele eHeallth/en/ kan de orgijken. De manageHet aanstellen ook erg nuttig zijn

van de rol van ct complexe behorincipe de routine

andelen. Veel pahebben bij de tovergangsperiode

enhuis, na een aet opstellen of her

ordt internationaae Vlaamse context;tie tijdens de deli

oemd in de Vlaam

eheer van comp

plan uitgewerkt won. Dit houdt ookers en van andere

voor deze patiën managementgeerd door een (pen monitoring enoeften en de noodien omvat dit oo

et gezondheidszor

th” in actiepunt 1ganisatie van meeementgerichte rol

van een specn.

casemanager voooeften ezorg voor de mtiënten met comussenkomst vanen, bijv. kort n

acute episode, kurzien van een zor

al gebruikt, en

cate overgangspermse context (SEL

29

plexe

orden k het en die nt en richte para-) n het d aan

ok het rgen

14.1), etings l gaat cifieke

or de

eeste plexe een a de

unnen rgplan

wordt

rioden L) en


nodig zijn (zie Actiepunt 7.2 en aanbeveling 10). Een positief effect van casemanagement op de uitkomsten werd aangetoond, bijv. bij ouderen en personen die lijden aan dementie18,128. In ideale omstandigheden zou de huisarts hierop een beroep moeten kunnen beroepen op het niveau van zijn/haar praktijk, maar dit is maar zelden echt het geval. Een alternatief is dat de rol van casemanager wordt ingevuld door thuisverpleegkundigen (of andere professionele hulpverleners, zoals maatschappelijk werkers, buurtwerkers van het OCMW (Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn), na akkoord van de patiënt en de huisarts. De vereisten zijn grotendeels vergelijkbaar met die voor het delegeren van klinische taken (zie actiepunt 4.1). Beide taken kunnen trouwens worden geïntegreerd in één enkel contract of overeenkomst tussen huisarts en casemanager indien deze laatste een persoon is die in de gezondheidszorg werkt en die voor die taak opgeleid is. De vereisten voor een succesvol, in een eerstelijnszorgteam geïntegreerd casemanagement, zijn meer specifiek: • Een vertrouwensrelatie met de patiënt, en effectieve ondersteuning

door de huisarts die de rol en het belang erkent van deze nieuwe partner in de uitvoering van het zorgplan;

• Structurele verschuivingen: nieuwe organisatorische modellen en onderling overeengekomen procedures moeten worden ontwikkeld waarin de respectieve taken, verantwoordelijkheden en andere samenwerkingsmodaliteiten worden afgebakend;

• Opleiding van de betrokken professionele hulpverleners om hen te helpen een aantal competenties, kennis en technieken te verwerven, ook wat betreft multidisciplinaire samenwerking;

• Alle vereiste competenties en vaardigheden voor casemanagement moeten worden geïntegreerd in de bestaande of nieuwe curricula die naar deze nieuwe taak leiden;

• Een goede kennis van alle lokaal beschikbare middelen en diensten is ook een noodzakelijke voorwaarde;

(“concertation multidisciplinaire” in de Franstalige context (SISD - zie http://public.guidesocial.be/associations/sisd-bruxelles-asbl.157242.html)

• Het gedeelde gebruik van een aangepast elektronisch medisch dossier (zie ook aanbeveling 1 over de 'chronische zorgmodule');

• Procedures voor kwaliteitsbewaking, met speciale verwijzing naar het niveau van realisatie van de patiëntdoelstellingen;

• Officiële erkenning van deze taak en financieringsmechanismen die samenwerking en delen van verantwoordelijkheid stimuleren;

• Een wettelijk kader dat de competenties en verantwoordelijkheden afbakent.

Voor de meest complexe gevallen kan het eerstelijnszorgteam een beroep doen op de bestaande lokale ondersteunende of netwerkstructuren (zie actiepunt 7.2). Deze kunnen in ieder geval verschillende soorten hulp en ondersteuning bieden aan de patiënt, het gezin en het eerstelijnszorgteam. Dit punt zal verder worden uitgewerkt onder actiepunt 7.2. Bij het implementeren van casemanagement in de dagelijkse praktijk moet bijzondere aandacht worden geschonken aan volgende punten: • Het risico op overbelasting: casemanagers lopen het risico overbelast

te raken, vooral wanneer er een grote vraag is naar problematische sociale coördinatiekwesties;

• Professionele cultuurbarrières: sommige huisartsen, vooral in éénsmanspraktijken, kunnen het delegeren van taken naar een casemanager ervaren als een ernstige cultuurshock, zelfs al behoudt de patiënt een vertrouwensrelatie met de huisarts;

• De praktische aspecten van coördinatiemeetings: huisartsen hebben het moeilijk om de coördinatiemeetings, waarin ze een centrale rol moeten spelen, bij te wonen. Het bijwonen van meetings is tijdrovend, vooral wanneer de reistijd lang is. De moderne telematica kan hierbij helpen op voorwaarde dat hiertoe gemakkelijk en eenvoudig toegang kan worden gekregen;

• Profiel van de casemanager: voor sommige stakeholders moet de casemanager een professionele hulpverlener zijn om zowel de biomedische als de niet-medische zorg te coördineren (idealiter een verpleegkundige met een opleiding in eerstelijnszorg). Voor anderen moet de casemanager een maatschappelijk werker zijn voor de coördinatie van de niet-biomedische diensten. Wanneer een

KCE Report 190

verpleegkuzijn om dit van nog ee

• Nieuwe intaan te gavoordien n

• Casemanabestaat pathologiegkan dit donderzoeke

Actiepunt 7.2:coördinatiestrzorgverleners behoeften Ervaringen in abinnen een loillustratie daarvgecoördineerdeverminderde hbijkomende kos• CoördinatieCasemanagemd.w.z. fungerenalgemene ondegemeenschap. federale en gedoor het OCMWopeenstapelingniveaus van reparticuliere initstructuren die wetenschappelThuiszorg), S

0As

undige routine mewerk te laten co

en andere actor biteracties voor de an met een nieuiet bij het eerstelij

agement versus pdat zorgcoörd

gericht is (cf. zode zorgkwaliteit en, tegenstrijdige

Het verder ontwucturen en netbij zorgcoördin

andere landen toookale gemeenscvan is het SIPA-pre gezondheidset gebruik van zsten te genererenestructuren in Belent activiteiten

nd op microniveaersteunende struc

In België werdeewestelijke gezonW (Openbaar Ce van verschillenechtspraak, in veiatieven, resulteeslechts in beperkijk rapport hoofSamenwerkingsin

edische taken uitombineren met caij de zorg te betrepatiënt: hij/zij mo

uwe professionelenszorgteam betro

pathologiespecifiekdinatie grotendrgtrajecten): in g

nadelig beïnvlovoorschriften).

wikkelen en veretwerken voor h

natie van patiënt

onden aan dat dchap positieve rroject in Quebec en sociale dienziekenhuizen en 16. gië: een ingewikkgekoppeld aan

au (cf. actie punt cturen op het (meen deze voornamndheidsinstantiesentrum voor Maande hervormingsgerschillende sect

erde in een vaak kte mate met elkfdstuk 8): GDT

nitiatief EersteL

Organisatie z

tvoert, kan het efasemanagement ikken;

oet bereid zijn ome hulpverlener dokken was; k management: hdeels of uit

geval van multimooeden (bijv. ov

eenvoudigen vanhet ondersteunten met (erg) co

e integratie van dresultaten oplevedat een volledigesten aanbiedt. Hwoonzorgcentra

keld kluwen: een individuele 7.1), vereisen oo

eso)niveau van dmelijk opgericht , door ziekenfontschappelijk Welzgolven, op versctoren en de bijk

ingewikkeld kluwkaar banden hebb

(Geintegreerde Lijns gezondhei

zorg voor chronisc

fficiënter in plaats

m relaties ie soms

het risico tsluitend orbiditeit vertollige

n lokale en van

omplexe

diensten ert. Een gamma Hierdoor zonder

patiënt, ok meer

de lokale door de

ndsen of zijn). De chillende komende wen van ben (zie

Dienst idszorg),

OS•DbvdminehnvozreoDsTggv

c


OCMW, LMN (LokSEL (Samenwerki Een effectieve

Desondanks kunbieden aan ledenverhogen. Coördindisciplines elkaarmiddelen voor doenformatie over aervoor kan wordehulp bieden bij conaar de meest gevan lokale multidisopstellen van samzijn voor opleidingecente oprichting

organisaties lokaleDoor deze nabijhesamenwerken. Tegelijkertijd kunngeven aan de pageschikte professvinden.

Niet te verwa

ë

kale Multidisciplinngsintiatief Eerstee ondersteuning:nen coördinaties

n van eerstelijnsznatiestructuren kur ontmoeten, sueltreffende zorgco

alle beschikbare en gevonden. Voooördinatie door paeschikte diensten.sciplinaire netwerkmenwerkingsovereg en permanenteg van het 'Huise administratieve eid, leren ze elka

nen deze structureatiënt en zijn/haaionele hulpverlen

arren met ‘Maison m

aire Netwerken), eLijns gezondheid

structuren doeltrzorgteams en daaunnen een forum zupervisie en beoördinatie delen. diensten en de or (erg) complexatiënten en zorgv. Ze kunnen helpken en professioneenkomsten. Ze e vorming. Een ils voor Gezondhondersteuning krar kennen en kun

en ook rechtstreekar gezin, en hen ers en diensten v

médicale / Wijkgezon

K&G (Kind en Gdszorg).

reffend onderstearbij de zorgefficzijn waar verschilegeleiding krijgenZe zijn de plaats toegangsvoorwaae gevallen kunneverleners te oriënpen bij de ontwikknele hulp bieden bkunnen ook eenlustratie hiervan

heid129'c. Hier kuijgen en lokalen dnnen ze meer eff

ks informatie en ahelpen om de m

voor hun behoeft

ndheidscentrum’

31

ezin),

uning ciëntie lende n en waar

arden en ze nteren keling bij het pool is de

unnen delen. ficiënt

advies meest ten te


De effectieve implementatie van coördinatiestructuren hangt af van volgende punten: • Van uiterst groot belang is dat ze de kloof overbruggen tussen de

medische en de sociale sector, en tussen eerstelijnszorg en de tweedelijnszorgniveaus;

• Een duidelijke afbakening van taken en verantwoordelijkheden; • Toegewijde professionele hulpverleners (typisch verpleegkundigen

met een specifieke opleiding in eerstelijnszorg of maatschappelijk werkers) en structurele financiering moeten ervoor zorgen dat ze stabiele professionele ondersteuning bieden, die goed verankerd is in de lokale context;

• De afbakening van de bestreken populatie: afhankelijk van het niveau van personeelsomkadering bedienen deze structuren typisch een populatie van enkele duizenden tot zo'n 15.000 inwoners. Enerzijds is dit op operationeel mesoniveau boven het microniveau van de individuele praktijk. Anderzijds zijn deze structuren verankerd in het hoger, meer strategisch mesoniveau van de GDT (met vaak ook een tussenliggend sub- GDT niveau op de kleinstedelijk niveau - zie Aanbeveling 16), en moeten ze verbonden met en eventueel geïntegreerd worden in de LMN. Het bereiken van een 'kritische massa' is belangrijk om een dienstverlening mogelijk te maken die een betrouwbare kwaliteit kan aanbieden.

6.2. Respons op acute episoden en verlenen van gespecialiseerde diensten

De kwaliteit en vooral de continuïteit en efficiëntie van de zorgverlening hangt af van de kwaliteit van de eerstelijnszorgteams, maar ook van hun netwerk met andere, gespecialiseerde diensten, waaronder ziekenhuizen 36. Het eerstelijnszorgteam verbindt de diensten op het lokale eerstelijns niveau met de andere actoren van het gezondheidszorgsysteem. Het helpt mensen op de meest aangewezen manier de weg te vinden binnen dit systeem.


Gespecialiseerde diensten (zowel ambulant als hospitalisatie) moeten een hoofdrol spelen bij de zorg voor chronische patiënten, vooral bij kritische fases zoals bij de initiële diagnose of bij het optreden van exacerbaties (toenemen van symptomen), complicaties of nieuwe comorbiditeiten. Deze diensten moeten plaatsvinden in een continuum met de eerstelijnszorg. Bijkomende onderzoeken met betrekking tot de diagnose of complicaties vereisen vaak de interventie van specialisten. Dit kan mogelijk een (dag) verblijf in het ziekenhuis met zich meebrengen. Ziekenhuisopname is niet alleen een verontrustende ervaring voor de patiënt, maar verstoort ook vaak de zorgcontinuïteit. Dit probleem werd uitgebreid besproken in het KCE-rapport over seamless care130. De coördinatie vermeld in 6.1.4. is ook een must binnen de muren van het ziekenhuis: om een gemeenschappelijke visie over het zorgplan van de patiënt te kunnen delen, en om versnippering van de zorg te voorkomen zijn multidisciplinaire consultaties rond chronische patiënten noodzakelijk, om het even in welke afdeling hij/zij werd opgenomen. Wanneer de situatie van de patiënt niet langer acute zorg vereist, is voor de overgang naar thuiszorg of naar een andere zorgomgeving een nauwe samenwerking tussen de acute zorginstelling en de daarop volgende zorgomgeving noodzakelijk (zie actiepunten 5.3119, 131 en 11.3).


Specialisten betrokken bij de zorg voor chronische patiënten moeten ook het eerstelijnszorgteam ondersteunen, vooral door het delen van kennis (gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijk bewijsmateriaal - ‘best available evidence’) Het belang hiervan werd reeds benadrukt in het KCE-rapporten over diabeteszorg 122 en revalidatie132, 133. Dit wordt momenteel ook voorzien in de zorgtrajecten, maar dan uitsluitend voor enkele welbepaalde ziekten (diabetes/nierinsufficiëntie). De zorgtrajecten worden momenteel geëvalueerd. Deze evaluatie moet aanwijzingen opleveren over hoe dit kan worden toegepast in het geval van multimorbiditeit. Bovendien moet

KCE Report 190

het voorstellenfinanciering vanEen gezamenlijeen gemeenscfungeren als levan het eersteliOndersteuning Alle zorgverlenvan de anderespecialisten aaleden van het edeelnemen. Taakverdeling voor implemeninbegrip van de

6.2.1.3. Aanb

Specialisten dof het managmoeten rekenen andere patzorgplan. Zorgverlening specifiek fysiolodat ze niet de meerdere aandWanneer een zijn/haar dossietoegang krijgengezondheidsprozorgbehoeften/om nieuwe infomet de huisarts

0As

opleveren over n deze zorgtrajectjk ontwikkeld zorg

chappelijke interveeidraad voor de hjnszorgteam. door specialisten

ners worden veroe teamleden. Een ad hoc meeting

eerstelijnszorgteam

tussen huisartsetatie in als deze

e afbakening van t

beveling 10

ie worden ingesement van acuting houden mettiëntenbehoeften

door specialistenogisch systeem ogehele problemaoeningen en behochronische pati

er heeft, naar eenn tot deze moduoblemen, het plan. Bovendien m

ormatie en behands kunnen worden g

hervormingen vaten. gprotocol dient aaentie op patiëntnhuisarts, de spec

n is geen hiërarchondersteld baat ten mogelijk formugs voor permanem waar ze meesta

n en specialistene gespecificeerd vtaken en verantwo

schakeld voor dete episoden vant het volledige sn en hun interv

n is per definitieof type pathologieatiek van de chrooeften heeft, in ovënt die een ch specialist wordt v

ule zodat hij/zij ogeneesmidde

moet de specialisdelingsopties toe geïntegreerd in he

Organisatie z

an de procedures

an de basis te ligniveau. Dit protoccialisten en ander

hisch éénrichtingse hebben bij de ule is de deelnante vorming waaral mee samenwer

n houdt dezelfdevoor aanbevelingoordelijkheden).

e diagnose, behan chronische paspectrum van meventie integreren

e meer gericht e. Het risico bestonische patiënt, dverweging nemenronische zorgmoverwezen, moet d

op de hoogte is elenschema enst de mogelijkheid

te voegen die naet dossier.

zorg voor chronisc

s en de

gen van col moet re leden

sproces. ervaring

ame van r ook de rken aan

e punten g 4 (met

andeling atiënten edische

n in het

op een taat dus die vaak .

odule in deze arts van alle n het hebben

a overleg

6

OzvIngzcgw“cazHle(RwzvaInDmDpu


6.2.1.4. Aanbev

Overgang tussezorgcontinuïteit verstoren n het conceptuelegebruikt, bevindt zich op het raakvlacoördineren) en mgespecialiseerde werd al vermeld "management en

continuüm van preaan hun in de tzorgniveaus die inHet verstrekken eitmotiv van de regio's) die werde

RIZIV zich op de owetenschappelijk zorgprogramma gvoorbeeld dienen andere patiënten mn 2010 wijdde hetDit rapport besmedicatiebehandeDit rapport deedpraktijkrichtlijnen euitwisseling en het

ë

veling 11

n eerstelijnszorvan het individ

e model dat in dhet verstrekken vak tussen module

module 2 (responsdiensten). De Win hoofdstuk 2.1

n de zorgverleneventieve en curatijd evoluerende

n het gezondheidsvan geïntegreerdplannen die we

en onderzocht. Inontwikkeling van nrapport hoofdstu

geriatrie134 (vermwanneer er zorg

met chronische aat KCE een studiestudeerde meer eling bij de opnamd onder meer aen duidelijke proct delen van elektro

rg en andere zduele zorgplan

deze ‘position papvan seamless ca

e 1 (routinezorg pls op acute episodWGO-definitie va1.4 van het wetening op een wijtieve dienstverlenbehoeften en o

szorgsysteem aande zorg was eeerden aangetroffen België richten venieuwe geïntegreeuk 4.5). Een voomeld in actiepungprogramma’s woandoening(en) aan het probleem

bepaald de me in en ontslag aanbevelingen vocedures voor seamonische patiëntge

zorgniveaus mavan de patiënt

per’ als leidraad ware/geïntegreerdelannen, verstrekkeen en verstrekken geïntegreerde enschappelijk rapjze dat cliënten ning krijgen, aangover de verschilnwezig zijn” 15. en gemeenschapen in de vier laeel initiatieven vaerde zorgmodelleorbeeld hiervan it 11.3). Dit kanorden ontwikkeld

m van ‘seamless continuïteit vanuit het ziekenhu

oor het gebruikmless care en voegevens96, 97.

33

g de niet

wordt zorg en en n van zorg

pport: een

epast lende

ppelijk anden an het n (zie s het n als voor

care’. n de is 130.

k van oor de


Actiepunt 11.1: Het ontwikkelen en aanmoedigen van het gebruik van gedeelde protocollen over de verschillende zorgniveaus heen, in het bijzonder voor het afbakenen van de procedures in geval van opname en ontslag. Kortere ziekenhuisverblijven leiden tot een stijgende belasting van de eerstelijnszorg wanneer de patiënt terugkeert naar huis. Bovendien houdt dit bijkomende risico’s in die samenhangen met de overgang tussen de zorgomgevingen. Tijdens deze transitiemomenten ervaart 20% tot 60% van de gehospitaliseerde patiënten problemen met betrekking tot geneesmiddelen130. Dit vraagt om duidelijke procedures die tussen de verschillende zorgniveaus worden gedeeld om een naadloze, ononderbroken zorg te garanderen. Bijzondere aandacht moet besteed worden aan de medicatiebehandeling130. In deze context spelen apothekers dan ook een zeer belangrijke rol.

Actiepunt 11.2: Het delen van een elektronisch medisch dossier tussen de verschillende zorgniveaus De chronische zorgmodule binnen het medisch dossier (zie Aanbeveling 1) moet het belangrijkste middel worden voor de uitwisseling van informatie. Tegelijkertijd moeten er waarborgen zijn dat de regels voor veiligheid en confidentialiteit worden gerespecteerd130.

Actiepunt 11.3: Het aanstellen van een ontslagmanager voor een naadloze overgang tussen ziekenhuis en eerstelijnszorg voor patiënten met complexe medische en/of sociale behoeften Actiepunt 7.1 benadrukte de waarde van een casemanager voor de zorgcoördinatie in het geval van complexe chronische situaties. Deze functie is vooral van belang tijdens acute episoden en bij opname in of ontslag uit het ziekenhuis. Op een vergelijkbare manier zal de ontslagmanager zorgen voor een naadloze overgang wanneer de patiënt naar huis terugkeert, door een nauwe samenwerking tussen de patiënt en het eerstelijnszorgteam (waaronder de casemanager, indien van toepassing). Ontslagmanagement is bijzonder relevant in een context waar een groeiend aantal erg oude mensen seamless care nodig heeft wanneer ze naar huis terugkeren. Het voorzien van “seamless care” kan een heropname of institutionalisering voorkomen.

In een aantal landen werd “liaison nursing” ontwikkeld om de zorgcontinuïteit tussen verschillende zorgomgevingen (ziekenhuizen, revalidatiecentra, thuiszorgomgevingen, enz.) te verbeteren. Liaison nurses beoordelen de behoeften van de patiënt en plannen de zorg, vooral bij opname of ontslag. Ze zorgen ook voor ondersteuning en educatie van de patiënt. In België houdt het zorgprogramma geriatrie134 zowel een interne liaisonfunctie (voor geriatrische patiënten gehospitaliseerd in niet-geriatrische verpleegafdelingen) als een externe liaisondienst in. Dit laatste betekent dat een maatschappelijk werker of verpleegkundige fungeert als ontslagmanager om de zorgcontinuïteit te verbeteren en formele afspraken te maken met het eerstelijnszorgteam, de thuisverpleging of de residentiële instellingen. Dit organisatorisch model kan worden veralgemeend naar alle patiënten met complexe behoeften die gecoördineerde diensten nodig hebben wanneer ze naar huis terugkeren. Voor de functie van ontslagmanager is een officiële goedkeuring en erkenning nodig. Dit houdt ondermeer een duidelijke profielomschrijving en het voorzien van aangepaste financiering in. De vereisten om deze functie te professionaliseren zijn vergelijkbaar met die beschreven voor de casemanager (zie 6.1.4).

6.3. Het uitvoeren van activiteiten rond vroegtijdige opsporing Deze module van het conceptuele chronische zorgmodel omvat 2 activiteiten: de ontwikkeling van competenties om chronische ziekten op te sporen bij een brede groep van zorgverleners en de screening van doelpopulaties. Dit tweede element valt buiten het bereik van deze ‘position paper’. De zorg voor een chronische patiënt verschilt van de zorg voor een acute ziekte-episode. Er zal dan ook een ogenblik zijn waarop de huisarts beslist dat de persoon beschouwd moeten worden als een chronische patiënt, die vanaf dat ogenblik zal moeten kunnen genieten van een specifieke 'chronisch zorgmanagement' benadering. De huisarts bevindt zich in de beste positie om een nieuwe chronische aandoening en de gerelateerde behoeften te diagnosticeren. Andere gezondheidszorgverleners (bijvoorbeeld de apotheker, de arbeidsgeneesheer) kunnen ook een signaalfunctie hebben.

KCE Report 190

6.3.1.1. Aanb

Huisartsen opsporingscomvan chronischDe WGO bescom de patiënt beschikbare zpreventieve en de beste positimoedigen deescreeningsprogBovendien zouextra aandachtchronische aanMedisch Dossonderwerpen zhet meest recenEen mogelijke overbehandelindat enkel op wbased screeninaangeboden. Daangetoond dabijdraagt tot eebehandeld in de

0As

beveling 12

en andere mpetenties bezie aandoeningen

chreef dat het eerte helpen de m

zorgverlening (wgespecialiseerde

e om patiënten del te nemen aagramma's. den huisartsen eig moeten zijn vo

ndoeningen. De bier ('GMD plus')ou regelmatig monte wetenschappe

valkuil is het rng en eventueel nwetenschappelijk ng’) en vroegtijdigDit wil zeggen enat een vroegtijden beter resultaate opleidingsprogra

zorgverleners itten voor de v

n. rstelijnszorgteam meest aangewezewaaronder naase diensten)36. Hudie hiervoor in aaan populatiegeba

en arbeidsgeneesoor vroegtijdige sybestaande preven) biedt een goeoeten worden geaelijke bewijsmaterrisico van overdiadelige gevolgen bewijs gebaseer

ge opsporingsinspkel voor die aand

dige opsporing et. Deze aspectenamma's.

Organisatie z

moeten uitgvroegtijdige iden

een belangrijke en weg te vindest eerstelijnszorisartsen bevindenanmerking komenaseerde georgan

heren in hun routymptomen of tekentiemodule in het ede basis. De lactualiseerd op bariaal. agnose, met alsvoor de patiënt. V

de screening (‘evpanningen mogendoeningen waarven behandeling moeten grondig

zorg voor chronisc

gebreide ntificatie

rol heeft en in de rg ook n zich in n aan te niseerde

tinewerk enen van

Globaal lijst van asis van

s gevolg Vandaar vidence- worden an werd effectief worden

6

6

Hoc2soaHswodabpeinpesDc


6.4. Ondersteumantelzor

6.4.1. Ontwikkehulpmidd

Het betrekken en over chronische zchronische ziekten2.3. van het wetesleutelelement in organisaties (VN, aan de chronisch zHoofdstuk 3 van hsteeds meer bewuwel is. In hoofdstuom deze doelstedoelstellingen bepandere professionbepalen van doelpatiënt, na nauwgen gevolgen. Eenformeren wanneprostaatkanker. Deen operatie evensurveillance (nauwDe zorgverleners competente, creat

ë

unen van emporger elen van compedelen om patiën

empoweren vanorg zoals werd van in andere landenschappelijk rappde modellen die EU, WGO36) en

zieken!”1. het wetenschappust wordt van hoe uk 6 wordt gekekelling te bereikepalen met de actnele hulpverlenelstellingen is gebgezette informatien illustratie daar

eer al dan niet woe patiënt moet zicals van de risico's

wlettend afwachtemoeten de patiëntieve partners in h

owerment van

etenties bij zorgvnt empowerment

patiënten maaktastgesteld in de n

en (zie deel 5.1. hport). Patiënt empworden voorgestein het Belgische

elijk rapport ondebelangrijk betroken naar de mees

en. De patiënt ieve betrokkenhe

ers (zie aanbevebaseerd op de lee over de ziekte(nrvan is het belaordt gekozen vooch bewust zijn vas wanneer wordt gn).

nt en de mantelzohet zorgproces zel

patiënt en

verleners en vant te ondersteunet deel uit van de nationale plannenhierboven en hoofpowerment is ookeld door internati

e programma 'Pri

erstreept dat menkenheid van de p

st efficiënte technmoet zijn/haar

eid van de huisarelingen 1 en 2).evenswaarden van), behandelingso

ang om de patiëor een behandelinan de bijwerkingengekozen voor wat

orgers beschouwelf.

35

n en

visie n voor fdstuk k een onale oriteit

n zich atiënt ieken eigen rts en . Het an de opties ënt te ng bij n van tchfull

en als



De professionele zorgverleners meer ontvankelijk maken voor de rol van patiënten/mantelzorgers als partners, en de ontwikkeling van de gepaste competenties, interventieprogramma's en hulpmiddelen aanmoedigen

Actiepunt 13.1: Specifieke opleidingsprogramma's ontwikkelen en het onderwerp opnemen in de curricula voor artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners. Patiënt empowerment vereist dat de zorgverstrekkers hun competenties in dit domein ontwikkelen. Dit vereist niet alleen theoretisch inzicht. Het is ook aan te raden zorgverleners kennis te laten maken met succesverhalen, waardoor het concept tastbaarder en aantrekkelijker wordt. Tegelijkertijd zullen ze een aantal competenties moeten ontwikkelen om de mogelijkheid tot empowerment te identificeren en in de praktijk te brengen: het geven van zelfvertrouwen, actief luisteren, het verlichten van angstgevoelens, het vermogen om informatie op een verstaanbare en evenwichtige manier over te brengen en motivering voor een betere therapietrouw. Patiëntenorganisaties kunnen erg nuttige expertise leveren aan deze programma's door ervaringen en percepties te delen met zorgverleners.

Actiepunt 13.2: Het ontwikkelen van interventieprogramma's en hulpmiddelen voor patiënt empowerment Kenmerken van succesvolle interventies: Zoals hierboven vermeld, is meer nodig dan enkel maar de juiste informatie geven aan de patiënten. Uit het literatuuroverzicht van patiënt emporwerment programma's (zie hoofdstuk 3 hierboven en hoofdstuk 6.1 van het wetenschappelijk rapport) bleek dat interventies meer succesvol zijn als ze: • Aangepast zijn aan de specifieke behoeften van elke individuele

patiënt. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de specifieke culturele achtergrond van de patiënt;

• Veelomvattend zijn, d.w.z. gebruik maken van een uitgebreide reeks benaderingen voor zelfmanagement. Bij astma, bijvoorbeeld,

bestonden succesvolle interventies uit patiënteducatie, zelfcontrole, regelmatige medische controle en een schriftelijk astmaplan40-42;

• Gebruik maken van meerdere strategieën, bijv. persoonlijke sessies met opvolging via de telefoon, of bijkomend educatief materiaal40-42, 61;

• Niet alleen de patiënt, maar ook de zorgverleners en het gezin bij de zorg betrekken118. Dit is vooral relevant in het geval van kinderen met chronische aandoeningen41, 57;

• Intensief zijn: met inbegrip van bijvoorbeeld intensieve opleiding of het aanleren van competenties50,60,74.

• Zelfcontrole: Wetenschappelijke organisaties van eerstelijnszorgverleners en specialisten en andere patiëntenorganisaties moeten samenwerken om modellen voor zelfcontrole (‘self-monitoring’) of zelfmanagement met aangepaste opleiding te ontwikkelen, uit te testen en te introduceren. Zie bijvoorbeeld het KCE-rapport over langlopende zelfcontrole van antistollingstherapie. Dit rapport vestigde ook de aandacht op het feit dat niet alle patiënten in aanmerking komen voor zelfcontrole zonder risico voor de zorgkwaliteit135.

Vereisten voor succesvolle programma's • Zorgverleners moeten opleiding en supervisie krijgen om de

noodzakelijke kennis en competenties voor deze nieuwe taken te verwerven;

• De training en supervisie van de patiënt en zijn/haar gezin kan worden gedelegeerd naar de advanced practice nurse of casemanager, onder de supervisie van de arts;

• De honorering voor het management van complexe chronische aandoeningen moet adequate compensatie bieden voor deze trainings- en supervisietaken;

• Periodieke evaluaties moeten toelaten om de interventies geleidelijk te verfijnen en hun invloed op de resultaten van zorg te verhogen;

• Als de interventie ook steunt op ICT-hulpmiddelen (bijv. geautomatiseerde monitoring, gedeelde dagboeken, gedeelde toegang tot het medisch dossier) moeten deze technische

KCE Report 190

componentgelanceerdgebruiksvri

• De bestaaziekte. De diensten uirekening hverschillenmotivatie egebruik vaof het nu vo

6.4.2. Zorgeempo

6.4.2.1. Aanb

Het integrereempowerment

Actiepunt 14.bezorgen ovebeschikbaarheDe huisarts (eeerste rij voor hbijvoorbeeld behandelingsopzoverre dezewetenschappelbelangenconflicdoor de huisartsHet samen mezorgplan kan slrelevante informbeschikbaarheigekregen. De belangrijk elem

0As

ten volledig geted. Dit houdt ooiendelijkheid en ende hulpmiddele grote uitdaging it te werken op eehouden met de de chronische

en training van con dezelfde pedagoor diabetes, COP

en voor dienstvewerment

beveling 14

en van gedragt in de routinezor

.1: Tijdige, nauer de behandelineid van diensten en andere eerstehet geven van infinformatie geve

pties (waaronder opinie gebasijke bewijsmateriact. Ook de informas moet gegeven wet de patiënt beechts succesvol zmatie over de bed van diensten epatiënt toegang

ent zijn in dit proc

est zijn vooraleek het uittesten rgonomie; n richten zich mis om programm

en meer transversgemeenschappeaandoeningen

ompetenties voorgogische en psycPD of een andere

rlening en onder

g en acties drg voor chronisc

uwkeurige en ng, de evolutie (financieel, mate

elijnszorgverlenersformatie aan de pen met betreook een verwijz

seerd is op aal (‘best availablatie over de voordworden is uiterst respreken van dezijn als de patiëntehandeling, de evn van financiële e

g geven tot zijnces van volledige

Organisatie z

er het programmin van aspecte

eestal op een spma's en onderstesale manier. Dezeelijke behoeften

heen. Patiënter zelfmanagemenhologische compe

e ziekte is.

rsteuning van pa

die leiden tot che patiënten

uitgebreide infvan de ziekte,

erieel) s) bevinden zich

patiënt. De apotheekking tot de zing naar de huishet best besce evidence’), zondelen van een GMrelevant in deze coe doelstellingen

en de mantelzorgvolutie van de zieen andere steun, n/haar dossier kinformatieverstrek

zorg voor chronisc

a wordt en zoals

pecifieke eunende e moeten over de

educatie, t maken etenties,

atiënt

patiënt

formatie , en de

h op de eker kan

beste sarts) in chikbare der enig MD+ die ontext. van het gers alle ekte, de hebben

kan een kking.

HnvvinePgpwTegtenkrevV•

•

•

•


Het nationale prognadruk op de rol verbeterde en gevoordelen of nformatiekanalen enkel contactpunt)Patiëntenorganisagebied. Ze kunnenplatform bieden owisselen. Tenslotte biedt deeHealth” nieuwegezondheidszorg echnologieën te vnaar de patiënt vkwaliteit van zorgealiteit, en zeker

veel potentieel. Vereisten Praktijkopleid

informatie ovopleidingsniveeerstelijnszorg

Adequate infofrequente aanworden ontwcommunicatie

Specifieke bemoeten verdgemaakt;

De integratie elektronisch actiepunt 1.2)

ë

gramma “Prioriteitvan de ziekenfo

centraliseerde inbeschikbaarheid zijn online web-t

). aties hebben eenn de patiënten en om ervaring met

e evolutie van gee mogelijkhede136. Door gezondhverstrekken, word

verbeterd. Dit hee, vooral in afgeleniet bij de ouder

ing in de compever te brengen eau, moet wordgverleners; ormatiehulpmiddendoeningen en inwikkeld in sameespecialisten; palingen voor and

der worden uitge

van door de pmedisch dossier );

t aan de chroniscondsen bij het gformatie, bijv. ov

van zorgdientools en call cent

n duidelijk toegevde mantelzorgersandere patiënten

ezondheidstechnon voor patiënheidszorg en comdt de uitwisseling eft tot doel te resegen gebieden. Dren. Toch heeft d

etenties die nodnaar leken, mo

den ontwikkeld

elen (folders, webnformatiebehoefteenwerking met

derstaligen en anewerkt en ruim

patiënt gegenereemoet mogelijk

ch zieken'! legt ooeven van toegan

ver terugbetalingensten 2. Gescra (bereikbaar via

voegde waarde os ondersteunen enn/mantelzorgers

ologieën, zoals “Mntparticipatie in

mmunicatie via movan informatie va

sulteren in een bDit is echter nog dit binnen enkele

dig zijn om comogelijk met een en aangeboden

bsites,...) die de men behandelen mo

patiëntengroepen

dere culturele grotoegankelijk wo

erde informatie inworden gemaakt

37

ok de ng tot en en chikte a één

op dit n een uit te

Mobile de

obiele an en betere

geen jaren

plexe laag aan

meest oeten n en

oepen orden

n het t (zie


• De honorering voor het management van complexe chronische aandoeningen moet een adequate compensatie bieden voor deze tijdrovende maar essentiële episode in het zorgplan.

Actiepunt 14.2: Het integreren van empowerment van patiënt en mantelzorgers in de routinezorg Niet alleen de patiënten, maar ook hun mantelzorgers kunnen baat hebben bij meer empowerment. Empowerment kan echter niet worden opgelegd. Bovendien beschikken niet alle patiënten over de vereiste intellectuele capaciteiten, zelfs niet na het geven van aangepaste informatie. In deze gevallen bevindt de huisarts, in samenwerking met de andere leden van het eerstelijnszorgteam, zich in de beste positie om gezinsleden te identificeren die mogelijk een bijdrage kunnen leveren bij het nemen van beslissingen. Vereisten voor een succesvolle implementatie van patiënt empowerment: • de ontwikkeling van aangepaste strategieën aangepast aan de situatie

van elke patiënt, in het bijzonder voor de meest kwetsbare groepen (Bijv. mentale aandoeningen, culturele minderheden);

• een regelmatige herziening van de therapeutische doelstellingen en van het zorgplan, in partnerschap met de patiënt.

6.5. Het uitvoeren van gezondheidspromotie en acties gericht op primaire preventie

Dit punt werd bewust buiten het bereik van deze ‘position paper’ gehouden, zoals uitgelegd in punt 4.1.2.

6.6. Een dynamisch zorgmodel implementeren en opvolgen Op niveau van het gezondheidszorgsysteem moet relevante kennis worden opgebouwd voor de verdere uitwerking en implementatie van de hierboven beschreven visie op chronische zorg. De gezondheidszorg evolueert voortdurend, en dit geldt ook voor de maatschappelijke context waarin ze actief is. Beleidsmakers moeten hun capaciteiten om het systeem voortdurend aan te passen en te verbeteren ontwikkelen en onderhouden. Het conceptueel model identificeerde vier activiteiten die gericht zijn op de ontwikkeling en regelmatige actualisering van het zorgmodel. Ten eerste, moet het model worden gebaseerd op maatschappelijke waarden die dominerende tendensen in de maatschappij weerspiegelen en eraan kunnen beantwoorden. Ten tweede, moet het model gebaseerd zijn op de behoeften van patiënten en hun gezinnen. Ten derde, dienen state-of-the-art praktijken te worden opgevolgd. Ten vierde, moet het model rekening houden met de beperkingen op het vlak van budget en middelen. Een eerste aanzet hiertoe werd gegeven via de ontwikkeling van deze ‘position paper’. Er is echter nood aan een blijvende inspanning om de acties die werden gelanceerd op te volgen, om nieuwe behoeften te identificeren en om de nodige maatregelen te implementeren. Leiderschap op hoog niveau en proactief management moeten de zaken in de juiste richting sturen. Dit moet gepaard gaan met aangepaste structuren op macro-en mesoniveau ter ondersteuning van de lokale netwerken en samenwerkingsinitiatieven. Implementatie en opvolging van een dynamisch zorgmodel zijn synoniem met de beschikbaarheid van een doeltreffend informatiesysteem dat steunt op belangrijke performantieindicatoren. Deze moeten toelaten alle stakeholders te ondersteunen (patiënten, zorgverleners, zorginstellingen en besluitvormers) om de doelstellingen te bereiken die in deze ‘position paper’ werden uiteengezet. Het is van het allergrootste belang om goed na te denken over de ergonomie van het informatiesysteem zodat een zo groot mogelijk rendement wordt verkregen, met zo weinig mogelijk energie. Suggesties van het Institute of Medicine137 omvatten o.m. een gebruiksvriendelijke registratieprocedure, het verzamelen van informatie die ook relevant is voor de patiënt, prioriteit geven aan minimale sets van kernelementen die tijdige en essentiële informatie geven, het proactief

KCE Report 190

hergebruiken doorheen de ve

6.6.1.1. Aanb

Het ontwikkelemacroniveau, omvattend en

Actiepunt 15implementatiechronische aaChronische zorvan multimorbidvoortvloeien - cweinig aandachdat een behanuitlokken bij patEen illustratie dchronische lontezelfdertijd ontzouden klinischzouden ze ook patiënten met cDe clinici die bop dat in veel sworden toegepamet multimorbdoeltreffendheidbased praktijkvwetenschappelexpertise en ponvoldoende gestructureerdepatiënten zinvovullen.

0As

van gegevens,erschillende facett

beveling 15

en en onderhougericht op de

geïntegreerd sys

5.1: Het onde van richtlijnenndoeningen rg is in essentie cditeit (zie 1.4). Deconcentreren zich ht aan co-existeredeling die gerichttiënten die nog aadaarvan is het risingaandoening dtstekingsremmershe studies ook de doeltreffendhe

comorbiditeiten138.bij deze studie besituaties er onvoldast op specifieke biditeit is er wed van behandelinvoering, gedefiniijk bewijsmateriaa

patiëntvoorkeurenwetenschappelijk

e raadpleging val zijn om de besch

strategieën vten van de gezond

uden van wetensimplementatie

steem gericht op

rsteunen van n aangepast aa

complex, o.m. doe meeste studies - echter op één en

ende aandoeninget is op één ziektean andere chronisico van maagzwedie glucocorticoïds nemen voor osteoudere personeneid van de behan. trokken waren alsdoende wetenschpatiëntenpopulatieinig wetenschangen en zorgmodieerd als "de inal (‘best available" 139 ondermijnt k bewijs vooran de voorkeurehikbare wetensch

Organisatie z

voor gegevensindheidszorg.

schappelijke keen opvolging v

p de chronische

de ontwikkelin de complexit

oor het frequent o- en de richtlijnen nkele ziekte, en ben. Het gevolg dae nieuwe problem

sche aandoeningeeren bij patiënten den krijgen, teeoarticulaire pijn. n moeten includedeling moeten na

s expert wezen eappelijk bewijs isies. Vooral voor pppelijk bewijs vdellen. Echter, evntegratie van hee evidence’) met k

innovatie niet. Inrhanden is kaen van deskundhappelijke literatuu

zorg voor chronisc

ntegratie

nnis op van een patiënt

ing en teit van

optreden die eruit

besteden aarvan is men kan en lijden. met een rwijl ze Idealiter eren en

agaan bij

er echter dat kan

patiënten voor de vidence-et beste klinische ndien er an een igen en ur aan te

Ezzztipzdnfaw

AvInmzaswtroimoabvdOHbDaes


Een concreet inizorgverleners is dzorgpaden hebbzorgcoördinatie teijdens een welbeppraktijk zijn de mezorg. Slechts recedie zowel intra- alnog voornamelijk ase zouden ze oworden140.

Actiepunt 15.2: verdere ontwikken mei 2012 werdmet o.m. de taak zieken te bepaleafdeling van het stakeholders, is ewetenschappelijkerends en nieuweopvolgen. Bovendmpuls geven tot dover evoluerendeaandoeningen. Debundelen, voorbevoorstellen voor sdan vervolgens wObservatorium. Het ultieme doel beslissingen die wDe Interministeriëaangekondigd in deen belangrijke samenwerkingsve

ë

itiatief om gezamde ontwikkeling v

ben tot doel de versterken "vopaalde periode". eest klinische zorent werden transls extramurale zogeïnitieerd door took meer door e

Het uitwerken eling van het zorgd het Observatorom de behoeften

en. Naast de wObservatorium, d

er ook nood aane studiecel. Dit e ontwikkelingen dien moet een dede ontwikkeling vae behoeften, inneze studiecel zouereidende documspecifieke maatre

worden gevalidee

is een grotere worden genomen ële conferentie

de regeringsverklarol kunnen sp

rbanden.

menlijke protocovan klinische zorde praktijk te oor een welbepaDit concept is veergpaden alsnog bmurale klinische

org bestrijken. Mateams in ziekenhuerstelijnszorgteam

van een strategmodel voor chrrium voor chronis

en de optimale zetenschappelijke die beide bestaan ondersteuning d

moet de voornop het vlak va

ergelijk wetenschan specifieke richnovatieve benadu deze informatie menten opstellenegelen of hervormrd door de respe

harmonisering vop verschillende over gezondhe

aring van decembpelen, ondermee

ollen te delen turgpaden 140. Klin

standaardiserenaalde groep patiëelbelovend maar beperkt tot intramzorgpaden ontwi

aar ook hier werdeuizen. In een volgms moeten geïnit

egische cel vooronische ziekten sche ziekten opgzorg voor de chro

en de raadgevan uit deskundigedoor een permanaamste internati

an chronische zihappelijke studiechtlijnen of studies,eringen of commoeten integrere

n, en aanbevelmingen. Deze kuectieve raden va

van het beleid einstitutionele niv

eid, en het Insber 2011, zouden er op het vlak

39

ussen nische n en ënten in de

murale ikkeld en ze gende tieerd

or de

ericht onisch vende en en nente onale ekten

cel de , o.m. plexe en en ingen

unnen n het

en de eaus. stituut hierin

van


Vereisten • Het Observatorium zou toegang moeten krijgen tot alle relevante

epidemiologische gegevens, bijv. van de zorgtrajecten of van de gezondheidsenquête;

• Het Observatorium zou ook een sterke band moeten hebben met het Kankercentrum, met de Nationale Raad voor KwaliteitsPromotie (NRKP), met de universitaire onderzoekscentra en met de relevante overheden op regionaal en gemeenschapsniveau.

Actiepunt 15.3: Het creëren van een operationele competentiepool voor het opzetten en implementeren van nieuwe chronische gezondheidszorgprocessen Ons huidig model voor het beheer van de gezondheidszorg is voornamelijk gebaseerd op onderhandelingen tussen de vertegenwoordigers van de zorgverstrekkers en zorginstellingen en de ziekenfondsen. Veel beslissingen en hervormingen zijn afkomstig van groepen en raden die samengesteld zijn uit specialisten in specifieke klinische disciplines (geneeskunde, verpleegkunde, farmacotherapie...) en deskundigen uit de ziekteverzekering. Het resultaat is dat hervormingen vaak gebaseerd zijn op deskundige en waardevolle inzichten. Maar vanuit praktisch en operationeel oogpunt zijn ze vaak slecht opgezet en geïmplementeerd. Hierdoor missen ze dikwijls veel van hun potentiële impact. Expertise van mensen met een andere achtergrond kan nieuwe inzichten brengen in de discussies over hoe wijzigingen succesvol geïmplementeerd kunnen worden. Professionals gespecialiseerd in management, business process design en (re)-engineering, arbeidsergonomie en communicatie kunnen helpen om de kloof te overbruggen tussen het concept van een oplossing en de succesvolle implementatie ervan in het veld. Een team met dergelijke organisatorische competenties zou tot taak moeten hebben de voorgestelde procedures te optimaliseren. Dit team zou een succesvolle implementatie van de aanbevelingen van het Observatorium moeten ondersteunen. Meer specifiek zou het moeten streven naar het maximaliseren van ergonomie, gebruiksvriendelijkheid en (administratieve) vereenvoudiging van de voorgestelde wijzigingen en tegelijkertijd zoveel mogelijk bestaande gegevensbronnen, procedures en

diensten integreren. Dit team zou ook, wanneer aangewezen, de input van stakeholders (patiënten in het bijzonder) moeten vragen.


De bestaande coördinatiestructuren op meso- en macroniveau optimaliseren of waar nodig nieuwe ontwikkelen Gezondheidszorgsystemen zijn actief op zowel macro-, meso- en microniveaus zoals uitgelegd in een WGO-publicatie over gezondheidszorgbeleid en systeemonderzoek34. Het macroniveau omvat als voornaamste functies het ontwikkelen van beleid en regelgeving, het uitbalanceren van beleid, strategieën, het toewijzen van middelen en vergoedingssystemen voor zorgverleners in lijn met de algemene systeemdoeleinden en het coördineren van de activiteiten en interventies op het niveau van de zorgverstrekking. Het mesoniveau omvat zowel het lokale gezondheidszorgsysteem als het operationele niveau, zoals ziekenhuizen. De voornaamste functies zijn (1) het verlenen van gezondheidszorg en het uitvoeren van ruimere gezondheidsbevorderende activiteiten aangepast aan de lokale behoeften en omstandigheden; (2) coördinatie tussen actoren; (3) management van zorgdiensten en activiteiten; (4) supervisie en opleiding van zorgverstrekkers; (5) aanpassing van nationaal beleid en richtlijnen aan lokale omstandigheden. Uit buitenlandse ervaring en blijkt dat leiderschap evenals de inclusie van ziekenhuizen binnen dit mesoniveau vereisten zijn voor een succesvolle implementatie van hervormingen. Het microniveau, tenslotte, omvat de lokale zorgverstrekkers, de burgers, de lokale overheden en diensten en de interacties tussen hen allemaal.

KCE Report 190

Actiepunt 16.mesoniveau • Operation

individuele Naast chroniscde patiënt gedplatformen waapartnerschappekunnen vinden of lokale probleniveau als naarhelpen om eenpatiënt en de st• Strategisc

tussen de andere act

Er bestaan al vhet sociale zorgactoren, en elk gebrek aan ewaardoor dientheoretisch wel Vermoedelijk zhervormingen. rechten en tercoördinatietaketraditionele zustructuren; scgemeenschappsociale sector nIntussen moeteen mogelijkhedeen continue en

0As

.1: Het optima

eel mesoniveau zorgverleners: he zorg die goedefinieerde doelst

ar individuele zorgen kunnen smed

(bijv. zoals het gemen kunnen ber het operationelen koppeling te mtructuren op een g

ch mesoniveau: vertegenwoordigeoren die actief zijnveel structuren engdomein. Maar demet hun eigen di

efficiëntie en eenstverleners en pbeschikbaar is (zullen er hindernisVoorbeelden hi

rritoria door actoren uitvoeren; veruilen; co-existerecheiding tussen

pen. Zo zal de groniet zo snel verdwen de inspanningeden waar de respen efficiënte manie

liseren van co

u: platformen v

d gecoördineerd eellingen te bereikgverstrekkers elkaden, specifieke

geval is voor de pespreken. Actiepu mesoniveau. Dez

maken tussen de groter schaalnivea

coördinatieplatfoers van de verscn in de chronischen platformen, zoweze overlappen eienstverlening. Hen eerder ondoopatiënten vaak nzie wetenschappessen zijn voor deiervan zijn: verdren die momenterdeling van de dende (en zelfsn het federaleote kloof tussen dwijnen. en zich richten op ectieve partners

er.

Organisatie z

oördinatiestructu

voor uitwisseling

en gepland is om ken, is er ook noaar kunnen ontmo

ondersteuning epalliatieve zorgnetunt 7.2 verwees ze structuren moezorg voor de ind

au (cf. GDT). ormen voor uitwhillende zorgverlee zorg:

wel in het medischlkaar vaak, elk m

et resultaat hiervarzichtig dienstenniet de hulp krijlijk rapport hoofds

e implementatie vdediging van veeel (sommige vadoelpopulatie volgs vaak concurre en de gee gezondheidszo

het creëren van pkunnen samenwe

zorg voor chronisc

uren op

tussen

de door ood aan oeten en en hulp twerken) naar dit

eten ook dividuele

wisseling eners en

he als in met eigen an is een naanbod, gen die stuk 7). an deze

erworven an) deze gens de rerende) ewesten/ rg en de

plaatsen erken op

V•

•

•

AhHshbneTpBInuOzwssdm


Vereisten Volledige de

coördinatieplagemeente) eprovinciaal nihet laatste do

Waar mogelijorganisaties (worden naar kan door eenvoor hen die bvoldoen aanonderverdeeld

Hulpmiddelenter beschikkin

Actiepunt 16.2: Hhet hoogste stratHet minste dat kasociale sector dehebben in een trabevoegdheden venood zijn aan coöen gewestelijke nivTot op heden is platform waar deBovendien werd innstituut zal worduitdagingen inzakeOngetwijfeld is hezorg één van de worden waar de samenwerken op streven naar een hde verschillende moeten waken o

ë

ekking van het atform op kleinsteen een overkoeveau. De grenzeorkruisen; jk zal men voor(in plaats van nieumeer coherentie

n gepaste erkennbereid zijn om zichn de blauwdruk de gebieden; n voor communicang te stellen van a

Het creëren vantegische niveauan worden gezege opeenvolgende ansparant en ge

erspreid zijn over ördinatie en overeveaus.

de Interministere coördinatie tussn de regeringsver

den opgericht “ome de gezondheidset opstellen van belangrijkste uitdverschillende comeen gestructuree

harmonieuze en eniveaus. De stra

over de beslissin

grondgebied medelijk niveau (of epeld platform

en van het eerste

rtbouwen op besuwe te creëren). He tussen alle geoning en/of financiëh te herorganisere

van de boven

atie en gegevensdalle betrokken stak

n een strategisch

gd is dat voor destaatshervormin

makkelijk te behverschillende bes

eenkomsten, voo

riële Conferentie sen de beslissingrklaring van eind m overlegde antwszorg te waarborgeen doeltreffend dagingen. Het Insmpetentieniveauserde en ononderefficiënte integratiategische coördingen die op de

met een operatiniveau van een op grootstedelij

e mogen nooit die

staande structureHierbij dient gezocografische niveausële stimuli te vooen met de bedoelnvermelde orden

deling om de inforkeholders.

he coördinatiece

e gezondheidszogen niet geresuleren systeem. Zslissingsniveaus zral tussen de fed

Volksgezondheidgsniveaus plaats2011 vermeld dawoorden op de en”. plan voor chron

stituut moet de p elkaar ontmoeterbroken manier oe van de structurenatiecel zou minverschillende niv

41

oneel grote jk of e van

en en cht te s. Dit orzien ing te ntelijk

matie

el op

rg en lteerd olang zal er derale

d het svindt. at een

grote

nische plaats en en om te en op stens

veaus


worden genomen en voorkomen dat die elkaar overlappen of tegenstrijdig zijn. Idealiter moet het een geloofwaardige en visionaire gemeenschappelijke denktank worden met steun van alle relevante beleidsniveaus


Het waarborgen van de toegankelijkheid en de billijkheid van zorg voor chronisch zieken In internationale publicaties wordt toegankelijkheid van diensten beschouwd als een prioriteit voor mensen die lijden aan chronische aandoeningen. Een Witboek gepubliceerd door de Europese Commissie in 2007 herformuleert de fundamentele principes voor Europese actie op het vlak van gezondheid20: een strategie gebaseerd op gedeelde gezondheidswaarden. Universaliteit, toegang tot hoogwaardige zorg, billijkheid en solidariteit zijn enkele van deze grondbeginsels. Ook de VN-resolutie ‘over de preventie en controle van niet-overdraagbare ziekten’ van september 20108 spoort de lidstaten aan om ongelijkheden op het vlak van gezondheidszorg weg te werken en ervoor te zorgen dat gezondheidszorg de gehele bevolking covert. In België was de toegankelijkheid van zorg, en vooral de financiële toegankelijkheid, het hoofdthema van het nationale programma “Prioriteit aan de chronisch zieken!" (zie 1.1)1. De lange lijst van maatregelen om de (financiële) toegankelijkheid in het algemeen en de terugbetalingen voor specifieke doelgroepen in het bijzonder te verbeteren, zullen niet worden herhaald in deze ‘position paper’. Echter, tijdens de SWOT-analyse wezen de stakeholders op een aantal evoluties die een bedreiging vormen voor de toegankelijkheid van de zorg. Deze problemen moeten worden aangepakt: • Een toenemend aantal specialisten werkt in private praktijken: de

gevolgen zijn toenemende wachttijden voor de consultaties in de ziekenhuizen, vooral in landelijke gebieden;

• Wachtlijsten voor ouderen die residentiële zorg nodig hebben en een opnamebeleid dat niet altijd gericht is op hen die een opname het meest nodig hebben;

• Beperkte toegang tot respijtzorg (vooral omwille van financiële barrières en het gebrek aan informatie voor de betrokken personen);

• Wettelijke en terugbetalingscriteria die patiëntgroepen uitsluiten, bijvoorbeeld op basis van hun ziekteprofiel;

• Geografische belemmeringen voor toegankelijkheid. Dit is bijvoorbeeld het geval bij hartrevalidatie. Officieel erkende centra zijn niet gelijkmatig verdeeld over België, waardoor er een slechte toegankelijkheid is in landelijke gebieden en/of in geval van vervoersproblemen132.


De huidige betalingssystemen zodanig laten evolueren dat ze kwaliteitsvolle, geïntegreerde, multidisciplinaire chronische zorg en patiënt empowerment aanmoedigen, met speciale aandacht voor eerstelijnszorg

Actiepunt 18.1: Geleidelijk overschakelen van een betalingssysteem dat voornamelijk gebaseerd is op een betaling per prestatie naar meer gemengde betalingsvormen De overgrote meerderheid van stakeholders en deskundigen die werden geconsulteerd tijdens dit project onderstreepte de incompatibiliteit tussen het huidige financieringssysteem en de verstrekking van multidisciplinaire chronische zorg gebaseerd op door de patiënten gedefinieerde behoeften (zie hoofdstuk 7 in het wetenschappelijk rapport). In een systeem van betaling per prestatie zijn de financiële stimuli niet goed afgestemd op de vereisten van chronische zorg: • Een aantal cruciale maar tijdrovende taken, zoals het stellen van

prioriteiten, coördinatie en patiënteducatie worden ondergewaardeerd; • Het systeem ontmoedigt het delegeren van taken en multidisciplinair

werk. Voor een zorgverlener die werkt op zelfstandige basis kan het delen van budgetten met andere zorgverleners immers problematisch zijn;

• Het systeem kan ervoor zorgen dat gezondheidszorg te weinig gebruikt wordt door de meer kwetsbare groepen.

KCE Report 190

Het probleem rapport over thverouderde en honoraria per ktussen de eersopvolging van lange termijn. Naast het huiprestatie, moetworden ontwikbestaande alter• De huidige

een 'light’ verminderimechanismhetzelfde coördinatieremgeld vobedrag zekvoor elke inkomsten

• Aan de aeerstelijnszsysteem, azorg die verpleegkuwaaronder systeem odelegeren

• De financileerzaam vzorg.

0As

beperkt zich nietuiszorg wees op complexe nome

kwalificatieniveauste en de tweedchronische aand

dige systeem, vten een aantal akkeld, en nieuwrnatieven voor de e honorering voor

vorm van capng van de remg

men die wordenprincipe. Een

etaken van de huoor de patiënt. Ecker niet de volled

individueel convoor de arts; ndere kant van zorgpraktijken (“waangepast aan d

wordt verstrektundigen en der kinesisten, logopondersteunt de van taken. ieringshervormingvoorbeeld voor v

t tot de honorerineen aantal verge

enclatuur; het geb; het gebrek aan

delijnszorg; de odoeningen, voora

voornamelijk gebndere bestaandee worden toegebetaling per pres

r het Globaal Meditation is, met d

gelden voor de p toegepast in djaarlijks forfaitai

uisarts en de spechter, in beide gedige kosten van dntact blijven de

het spectrum zwijkgezondheidscede zorgbehoeftent door de huie andere profepedisten, maatschmultidisciplinaire

g in de palliatievverdere hervormin

Organisatie z

ng van artsen. Helijkbare problemebrek aan ondersn stimuli voor coöntoereikendheid

al in een zorgcon

baseerd op betae betalingsvormenevoegd. Vandaagstatie zijn: disch Dossier (GMdaaraan gekoppepatiënt. De financde zorgtrajecten r honorarium v

ecialist en vrijstelevallen dekt het fode zorg, en de h

voornaamste br

zijn er de geïnteentra”) met een . Dit dekt niet asarts, maar ooessionele hulpvhappelijk werkers

samenwerking

ve zorg kan diengen van de chr

zorg voor chronisc

et KCE-en141: de cheid in ördinatie voor de ntext op

ling per n verder g reeds

MD), dat eld een cierings-

volgen voor de ling van orfaitaire onoraria ron van

egreerde forfaitair lleen de

ok door verleners

enz. Dit en het

enen als ronische

BHgindkdkkmwn6zimg

BEfinDzBcbInnwpsa


Beloon kwaliteit Het huidige systeegericht op de tendividuele zorgvedie, een formekwaliteitsdoelstellidergelijke benaderkan een geleidelijkkwaliteitsdoeleindemogelijk moeten wetenschappelijk nauwkeurige, geva6). Een dergelijkzorgverleners mogmpact, doeltreffegevolgen moeten

Behoefte aan gelEen verschuivinginanciering gebasnieuwe financierinDit houdt ook eenzorg evenals van dBovendien waarscomplexiteit die kbetalingsmechanisn elk geval is eennoodzakelijk. Nieuwerk, waaronder procedures en samenwerking (ziaanbevolen in Act

ë

em heeft zijn eigeevredenheid van erlener. Het heeftele beloning ngen worden beringen niet steedske introductie vanen beloont, word

de kwaliteitsmabewijsmateriaal

alideerde en vlot k systeem zou ggelijk moeten maendheid, kostenevalueren.

eidelijke implemg van het systeseerd op behoeftengsmodellen om hn monitoring in vade billijkheid en tochuwen de stakkan voortvloeiensmen, met name in diepgaand ondeuwe betalingsmod

ook de ontwikkfinanciële ove

ie ook aanbeveliepunt 15.3 is ess

en waardevolle dde patiënt in d

ft echter weinig okoppelen aan ereikt. Hoewel ws succesvol of aann mechanismen dden overwogen14

aatregelen wordeen moeten ze

beschikbare gegegeïndividualiseerdken. Maar het zoeffectiviteit en

mentatie en pilot teem van betalingen vereist een strahet systeem geleian de kwaliteit enoegankelijkheid. eholders ook vo

uit de combinain het geval van merzoek van deze bdellen vereisen d

keling en het tesereenkomsten ving 4). De input

sentieel.

ynamiek, voornamde interactie meof geen mechani

het feit dat werd aangetoondnbevelenswaardigie het bereiken va2. Maar telkens en ondersteund e gebaseerd zijnevens (zie aanbevde feedback naaou ook zijn eigen t

mogelijk onbed

testing g per prestatie akke opvolging vadelijk te optimalisn de efficiëntie va

oor de administraatie van verschilmultimorbiditeit. betalingsmechanidegelijk voorberesten van operativoor multidisciplt van expertise

43

melijk et de smen

de d dat g zijn, an de waar door

n op veling ar de totale oelde

naar an de seren. an de

atieve lende

smen idend onele inaire zoals


Actiepunt 18.2: Investeren in eerstelijnszorg De voorstellen die werden gedaan in 6.1 impliceren investeringen in eerstelijnszorg: multidisciplinair teamwork, de ontwikkeling van specifieke ICT-toepassingen, de aantrekkelijkheid van de beroepen uit de eerste lijn, de officiële erkenning van nieuwe functies (vooral de case-manager), een performant kwaliteitssysteem, alternatieve zorgomgevingen voor personen met complexe behoeften. Op dezelfde manier vereist het aanmoedigen van patiënt empowerment (zie 6.4) ook specifieke investeringen voor educatie van de zorgverleners en de ontwikkeling van aangepaste hulpmiddelen.


Opvolging en planning op macroniveau van de evolutie en toekomstige nood aan zorgpersoneel Toegankelijkheid van zorg heeft ook te maken met de beschikbaarheid van een aangepaste personeelsomkadering om te beantwoorden aan de behoeften van de patiënt. In België is het nodig om de coördinatie en harmonisering van routine gegevensverzameling van de ‘stock and flows’ van zorgverleners en van huisartsen in het bijzonder te verbeteren (d.w.z. aantallen en demografische karakteristieken, huidig activiteitsniveau, natuurlijk verloop of migratiepercentage, bijkomende informatie over praktijkafspraken en werklast) 143. Er moet een planningsraamwerk voor het personeelsbestand worden ontwikkeld dat rekening houdt met de verwachte en geplande veranderingen in het gezondheidszorgsysteem, waaronder nieuwe functies en de verwachte evolutie van de gezondheidszorgbehoeften in een evoluerende demografische context.


De aanbevelingen en actiepunten van deze ‘position paper’ omzetten in een operationeel plan voor chronische zorg, en de implementatie ervan evalueren door middel van actiespecifieke indicatoren. Alle aanbevelingen en actiepunten die in deze ‘position paper’ worden voorgesteld, moeten worden omgezet in een concreet plan voor chronische zorg. Het Observatorium zou hierbij ten volle betrokken moeten worden, o.m. om de prioriteiten voor concrete acties te bepalen. In België steunt besluitvorming traditioneel op bilaterale overeenkomsten tussen specifieke stakeholdergroepen en ziekenfondsen. De aard van de chronisch zorg, die immers samenwerking en multidisciplinariteit vraagt, noodzaakt besluitvormingsmechanismen die de patiënt resoluut in het centrum plaatsen, en de belangen van alle andere stakeholders hieraan ondergeschikt worden. De hervormingen waarvoor in deze ‘position paper’ wordt gepleit, hoe diepgaand ook, zouden zoveel mogelijk moeten steunen op bestaande structuren, eerder dan op de creatie van nieuwe. Een gezondheidszorgsysteem moet worden gezien als een “complex adaptief systeem”144,145 waarin individuen handelen "op manieren die niet altijd volledig voorspelbaar zijn en van wie de acties onderling verbonden zijn zodat de acties van één persoon de context wijzigen". Het is duidelijk dat nieuwe initiatieven onvermijdelijk het huidige evenwicht van het gezondheidszorgsysteem zullen wijzigen. Hervormingen zullen aanleiding geven tot nieuwe situaties waarin de actoren een verschillende rol spelen. De uitdaging is om de stimuli doordacht te wijzigen, zodat de bestaande structuren en actoren zich geleidelijk aanpassen aan de nieuwe, meer geïntegreerde configuratie van het zorgsysteem, die beter beantwoordt aan de lange termijn behoeften van de chronische patiënt.

KCE Report 190

Tenslotte, moecomponent vanindicatoren die kunnen wordeziekten. Ze moespecifiek moegebruiksvriendegegevensextracDeze datastroevaluatiesysteepermanente kw

0As

et in de komen het plan worden

overeenkomen mn ontwikkeld doeten de bestaandeten de overelijk en veilig ctie en -overdracoom moet als em gezien wordenwaliteitsverbetering

nde jaren de geëvalueerd doo

met elke specifiekoor het Observade gegevens maxiheden invester

mechanisme cht uit het elektr

de hoeksteen n, en mee zorgeng van de zorg voo

Organisatie z

implementatie vaor middel van eenke actie. Deze indatorium voor chrimaal hergebruikeen in een evan geautoma

ronisch patiëntenvan het toek

n voor een dynamor de chronisch zie

zorg voor chronisc

an elke n set van dicatoren ronische en. Meer effectief,

atiseerde ndossier. komstige miek van eken.

71

2

3

4

5

6


7. REFERE. Cabinet d

Sociales chroniquedes persoPropositiode la http://www_propositio

2. Cabinet dSociales emaladies http://wwwonkelinx.b

3. European and Healthttp://ec.eunion/inde

4. European Available health/inde

5. European Septembeadvance control of 15 Septhttp://www//EP//TEX0390+0+D

6. European on chronihttp://cpmnsult.on.C

ë

ENTIES de la vice-premi

et de la Sans!" - Programme onnes atteintes

ons de Laurette OnSanté publique

w.laurette-onkelinxons_malades_chrde la vice-premiet de la Santé P

chroniques [Bw.laurette-be/production/cont

Commission Eurthy Ageing [2011uropa.eu/researc

ex_en.cfm?sectionCommission Efrom: http:/

ex_en.htm Parliament Eu

er 2011 on Europto the UN high-non-communicabt 2011; cited

w.europarl.europaT+TA+P7-TA-201

DOC+XML+V0//ENUnion Policy For

ic diseases. 201e.dyndns.org:591

CDs_Jan13.pdf

ère ministre et nté Publique "P

pour l’amélioratiod’affections chro

nkelinx, Ministre de [Bruxelles;200x.be/articles_docsroniques_F.pdf ère ministre et

Publique Etat desBruxelles;Mai 20

tent.php?ArticleIdropean Innovation1 [cited March 2h/innovation-n=active-healthy-aE-Health [2012 //ec.europa.eu/hea

ropean Parliamepean Union positio-level meeting onble diseases [Stra March 2012.eu/sides/getDoc.

11-N&language=ENum. Answer to DG

12 13 January 2/database/2012/E

ministre des AfPriorité aux maon de la qualité doniques 2009-20des Affaires socia08. Available s/20080923_-

ministre des Afs lieux du progra012. Available

d=91 n partnership on A2012]. Available

ageing [cited March 2

alth-eu/care_for_m

ent resolution oon and commitmen the preventionasbourg;2011 [upd2]. Available .do?pubRef=-

G SANCO consul2012. Available EU.HPF.Answer.to

45

ffaires alades de vie 010 - ales et

from:

ffaires amme from:

Active from:

2012]. me/e-

of 15 ent in n and dated from:

tation from: o.Co


7. United Nations General Assembly. Report by the Secretary-General on the prevention and control of non-communicable diseases(A/66/83). In; 2011.

8. United Nations General Assembly. Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. In; 2011.

9. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases. Geneva: 2010. Available from: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf

10. World Health Organization Health topics - Chronic disease [Geneva;2011 [cited January 2012]. Available from: http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/

11. World Health Organization A comprehensive global monitoring framework and voluntary global targets fo rthe prevention and control of NCDs [2011 [updated 21 December 2011; cited February 2012]. Available from: http://www.who.int/nmh/events/2011/consultation_dec_2011/WHO_Discussion_Paper_FINAL.pdf

12. World Health Organization. Health 2020: a European policy framework supporting action across government and society for health and well-being. In: Proceedings of Regional Committee for Europe; 2012 10-13 September 2012; Malta.

13. World Health Organization - Regional Committee for Europe. Action plan for implementation of the European Strategy for the prevention and control of non-communicable diseases 2012-2016. In. Baku, Azerbaijan; 2011.

14. World Health Organization Monitoring framework and targets for the prevention and control of NCDs [Geneva;2012 [cited September 2012]. Available from: http://www.who.int/nmh/events/2011/consultation_dec_2011/en/

15. World Health Organization. Integrated health services: what and why? Geneva: 2008. 1 Available from: http://www.who.int/healthsystems/service_delivery_techbrief1.pdf

16. Béland F, Bergman H, Lebel P, Clarfield A, Tousignant P, Contandriopoulos A, et al. A system of integrated care for older

persons with disabilitoies in Canada: results from a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61(4):367-73.

17. Landi F, Onder G, Russo A, Tabaccanti S, Rollo R, Federici S, et al. A new model of integrated home care for the elderly: impact on hospital use. Journal of clinical epidemiology. 2001;54(9):968-70.

18. Bernabei R, Landi F, Gambassi G, Sgadari A, Zuccala G, Mor V, et al. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in the community. BMJ. 1998;316:1348-51.

19. Van den Akker M, Knotterus J. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of literature. Eur J Gen Pract. 1996;2:65-70.

20. Commission of the European Communities. White Paper - Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013. In. Brussels; 2007.

21. Belgian Presidency of the Council of the European Union. A European Strategy for Chronic Conditions. In: EU Trio. Brussels; 2010.

22. SPF Economie P, Classes moyennes et Energie, Causes de décès en Belgique [2008 [cited February 2012]. Available from: http://statbel.fgov.be/fr/modules/publications/statistiques/population/causes_de_deces.jsp

23. Scientific Institute of Public Health Health interview survey [Brussels;2008. Available from: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epifr/CROSPFR/HISFR/TABLE08.HTM

24. Fortin M, Stewart M, Poitras ME, Almirall J, Maddocks H. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: toward a more uniform methodology. Annals of family medicine. 2012;10(2):142-51.

25. Van den Akker M, Buntinx F, Metsemakers J, Roos S, Knotterus J. Multimorbidity in General Practice: prevalence, incidence and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol. 1998;51(5):367-75.

26. Costa G, Berjon M, Mochales J, Maleras R, Laso A, Vasallo M. Epidemiological features of comorbidity and its influence on the

KCE Report 190

use of Salud P

27. Fortin MestimatBMC H

28. May Cmedicin

29. BartozsEuropeEurope2010.

30. Vlayen Simoencost-of-

31. Broekx T, et diagnoshealth e

32. FigueraSocietaPolicies

33. L'Assur[cited http://wquotidie

34. Gilson reader.

35. Keirse SimoenBrussereports http://kcin-belgi

0As

health services frPublica. 2009;83(6M, Hudon C, Hagtes of multimorbid

Health Services ReC, Montori VM, Mne. BMJ. 2009;33s Przywara. Projean level: driverean Economy - E

J, De Backer Gns S. Atherosclero-illness analysis. CS, Den Hond E, Tal. The costs osis. The Europeaeconomics in prevas J, McKee Mal Well-being. Eurs; 2012. rance Maladie Le

September www.ameli.fr/profeen/les-affections-dL. Health policy Geneva: World HE, Beguin C,

ns S, et al. Orgls: Belgian Heal 115C (Dce.fgov.be/publicaium

rom Health Surve6):835-46.

ggerty J, Akker Mvdity: a comparativesearch. 2010;10:Mair FS. We ne9:b2803. ecting future hea

rs, methodology Economic Papers

G, Peers J, Molotic cardiovasculaCardiovasc DrugsTorfs R, Remacle

of breast canceran journal of healvention and care. . Health System

ropean Observato

es affections de l2012].

essionnels-de-sande-longue-duree/iy and systems rHealth OrganizatioDesmedt M, De

ganization of palth care KnowledD/2009/10.273/42ation/report/organ

Organisatie z

ey Madrid 2007. R

vd, Almirall J. Preve study of two s:111. eed minimally d

alth care expendand main resu

: European Com

denaers I, Debruar diseases in Bes Ther. 2004;22:48e A, Mertens R, Dr prior to and fth economics : H2011;12(4):311-7

ms, Health, Weaory of Health Syste

ongue durée [PaAvailable

te/medecins/exerndex.php

research: a methon; 2012. eveugele M, Melliative care in Bdge Centre; 200) Available isation-of-palliativ

zorg voor chronisc

Rev Esp

evalence sources.

isruptive

diture at ults. In: mission;

uyne H, elgium: a 87-94. 'Hooghe following HEPAC : 7. alth and ems and

aris;2012 from:

rcer-au-

hodology

enten J, Belgium. 09. KCE

from: ve-care-

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4


36. World Heaever. http://www

37. Bodenheimfor patient

38. Coster S, managemInternation

39. Dennis S, Chronic dpolicy. Me

40. Gibson PHensley practitioneSystemati

41. Guevara Jinterventioadolescen2003;326(

42. Powell H, adults wit2003(1):C

43. Shin SY, Knonpharmadults w2010;11(4

44. Du S, Yuaprograms systematicCounselin

45. Jarrett MEMM. Cosyndromeand telep2009;104(

ë

alth OrganizationGeneva:

w.who.int/whr/2008mer T, Wagner EHts with chronic illn

Norman I. Cochment interventions

nal Journal of NurZwar N, Griffiths

disease managemedical Journal AusG, Coughlan J, MJ, et al. Self

er review for adulc Reviews. 2000(JP, Wolf FM, Grumons for self mannts: systematic (7402):1308-9. Gibson PG. Opti

h asthma. CochrCD004107. Kolanowski AM. B

macologic therapiewith osteoarthr4):234-44. an C, Xiao X, Ch

for chronic mc review and mg. 2011;85 (3):e2

E, Cain KC, Burr mprehensive se: randomized triahone sessions. A(12):3004-14.

n. Primary Health 2008. A

8/whr08_en.pdf H, Grumbach K. Iess. JAMA. 2002hrane reviews of s to guide nursinrsing Studies. 200 R, Roland M, Ha

ment in primary cstralia. 2008;188:SWilson AJ, Abra

f-management edlts with asthma. C(2):CD001117. m CM, Clark NM.nagement of ast

review and

ions for self-manarane Database of

Best evidence of pes for symptom ritis. Pain Ma

hu J, Qiu Y, Qianmusculoskeletal meta-analysis. Pa299-e310.

RL, Hertig VL, Relf-management al of in-person vsAmerican Journa

care: now moreAvailable

mproving primary;288(14):1775-9. educational and

ng practice: a re09;46(4):508-28. asan I, Davies G, care: from evidenS53-S6. amson M, Baumaducation and reCochrane Databa

. Effects of educathma in childrenmeta-analysis.

agement educatiof Systematic Rev

psychosocially focmanagement in

anagement Nu

n H. Self-managepain conditions

atient Education

Rosen SN, Heitkefor irritable b

s. combined in-pel of Gastroentero

47

than from:

y care

self-eview.

et al. nce to

an A, egular ase of

ational n and

BMJ.

on for views.

cused older rsing.

ement s: A

and

emper bowel erson ology.


46. Blackstock F, Webster K. Disease-specific health education for COPD: a systematic review of changes in health outcomes. Health Education Research. 2007;22(5):703-17.

47. Effing T, Monninkhof EEM, Van Der Valk PPDLPM, Zielhuis GGA, Haydn Walters E, Van Der Palen JJ, et al. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;(4)(CD002990).

48. Monninkhof E, van der Valk P, van der Palen J, van Herwaarden C, Partridge MR, Zielhuis G. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Thorax. 2003;58(5):394-8.

49. Ditewig JB, Blok H, Havers J, van Veenendaal H. Effectiveness of self-management interventions on mortality, hospital readmissions, chronic heart failure hospitalization rate and quality of life in patients with chronic heart failure: a systematic review. Patient Education & Counseling. 2010;78(3):297-315.

50. Jovicic A, Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Effects of self-management intervention on health outcomes of patients with heart failure: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Cardiovascular Disorders. 2006;6:43.

51. Powell LH, Calvin JE, Jr., Richardson D, Janssen I, Mendes de Leon CF, Flynn KJ, et al. Self-management counseling in patients with heart failure: the heart failure adherence and retention randomized behavioral trial. JAMA. 2010;304(12):1331-8.

52. Jones F, Riazi A. Self-efficacy and self-management after stroke: a systematic review. Disability & Rehabilitation. 2011;33(10):797-810.

53. Korpershoek C, van der Bijl J, Hafsteinsdottir TB. Self-efficacy and its influence on recovery of patients with stroke: a systematic review. Journal of Advanced Nursing. 2011;67(9):1876-94.

54. Cadilhac DA, Hoffmann S, Kilkenny M, Lindley R, Lalor E, Osborne RH, et al. A phase II multicentered, single-blind, randomized, controlled trial of the stroke self-management program. Stroke. 2011;42(6):1673-9.

55. Chen SH, Tsai YF, Sun CY, Wu IW, Lee CC, Wu MS. The impact of self-management support on the progression of chronic kidney disease - A prospective randomized controlled trial. Nephrology Dialysis Transplantation. 2011;26 (11):3560-6.

56. Barlow J, Turner A, Edwards R, Gilchrist M. A randomised controlled trial of lay-led self-management for people with multiple sclerosis. Patient Education & Counseling. 2009;77(1):81-9.

57. Watson WT, Gillespie C, Thomas N, Filuk SE, McColm J, Piwniuk MP, et al. Small-group, interactive education and the effect on asthma control by children and their families. CMAJ. 2009;181(5):257-63.

58. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2009;(1):CD005268.

59. Deakin TA, McShane CE, Cade JE, Williams R. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2005.

60. Hampson SE, Skinner TC, Hart J, Storey L, Gage H, Foxcroft D, et al. Effects of educational and psychosocial interventions for adolescents with diabetes mellitus: A systematic review. Health Technology Assessment. 2001;5 (10):i+iii-iv+1-69.

61. Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, Grill J, Schult TM, Nelson DB, et al. Disease management program for chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. American journal of respiratory and critical care medicine. 2010;182(7):890-6.

62. Baker DW, Dewalt DA, Schillinger D, Hawk V, Ruo B, Bibbins-Domingo K, et al. The effect of progressive, reinforcing telephone education and counseling versus brief educational intervention on knowledge, self-care behaviors and heart failure symptoms. Journal of Cardiac Failure. 2011;17(10):789-96.

63. Boyde M, Turner C, Thompson DR, Stewart S. Educational interventions for patients with heart failure: a systematic review of randomized controlled trials. Journal of Cardiovascular Nursing. 2011;26(4):E27-35.

KCE Report 190

64. RingstrSimreninformasyndromGastroe

65. Mason intervenrandom2008;5

66. Riemsmadults wReview

67. NiedermShort- aArthritis(Arthriti

68. LucianoR, GarpsychopracticeClinical

69. Chan Spsychoand th2009;75

70. McGillioreview of chro2004;12

71. Smith Jeducatiasthma

72. Sun HWEffect oof life o

0As

rom G, Storsrud M. Structured

ation in the manme: a randomizeenterology & Hep

J, Khunti K, Stntions in kidney

mized trials. Am1(6):933-51. ma RP, Kirwan JRwith rheumatoid a

ws. 2003(2):CD003mann K, Fransenand Long-Term Es Patients: A Sysis Care & Researco JV, Martinez Nrcia-Campayo J,

oeducational treae for fibromyalgial Journal of Pain. SW-C, Yip B, Tsooeducation prograheir family careg5(1):67-76. on M, Watt-Watsof psychoeducatioonic stable ang2(3):174-82. JR, Mugford M, Hional interventiona:A systematic revW, Wang JP, Wanof educational anof asthmatic patien

S, Posserud I, Lpatient educatio

nagement of patied controlled studatology. 2010;22(tone M, Farooqi

y disease care: merican Journal

R, Taal E, Raskerarthritis. Cochrane3688. n J, Knols R, UeEffects of Patient stematic Review.ch). 2004;51(3):38, Penarrubia-Mar

Verduras C, ettment program a patients: a ran2011;27(5):383-9o S, Cheng B-S, am for Chinese cgivers. Patient E

son J, Kim J, Yonal intervention t

gina. Journal of

Holland R, Noblens for adults wview. Journal of asng SZ, Wang YY, d psychological innts. Respir Care. 2

Organisatie z

Lundqvist S, Wesn is superior toents with irritabledy. European Jo(4):420-8.

A, Carr S. Edua systematic re

of Kidney D

r JJ. Patient educe Database of Sys

ebelhart D. Gap BEducation in Rhe. Arthritis & Rheu88-98. ria MT, Fernandezt al. Effectivenesimplemented in

ndomized controll91.

Tam W. Evaluatclients with schizoEducation & Cou

Yamada J. A sytrials for the manaf Nursing Mana

e M, Harrison B. with severe or sthma. 2007;44:2Song YP, Yang Zntervention on the2010;55(6):725-8

zorg voor chronisc

stman B, o written e bowel

ournal of

ucational eview of iseases.

cation for stematic

Between eumatoid umatism

z-Vergel ss of a general

led trial.

tion of a ophrenia unseling.

stematic agement agement.

Pyscho-difficult

19-41. ZH, et al. e quality .

7

7

7

7

7

7

7

8

8


73. Bailey EJ,Culture-spgroups wReviews. 2

74. Rosal MCet al. Randiabetes latinos en

75. HawthorneCulturally in ethnic Reviews.

76. Sarkisian systematicAfrican A2003;29(3

77. Saksena hypertens2010;69(2

78. Ghahari Sonline fatigneurologicRehabilita

79. Berman Rof an onlipain. Jour

80. Bussey-Smcontrol tcomputeriAllergy, As

81. World Heagenerationdeterminahttp://wwwen/index.h

ë

, Cates CJ, Kruskpecific programs

who have asthma2009;(2)(CD0065

C, Ockene IS, Resndomized trial ofself-managementcontrol. Diabetese K, Robles Y, Cappropriate healtminority groups. Chichester, UK: JCA, Brown AF, N

c review of diabAmerican, or

3):467-79. A. Computer-b

ion: A systemat236). S, Leigh Packer gue self-managemcal conditions: aation. 2010;24(8):7RLH, Iris MA, Bod

ne mind-body intrnal of Pain. 2009;mith KL, Rossen trials evaluatingzed asthma patsthma, & Immunoalth Organizationn: Health equi

ants of health.w.who.int/social_dhtml

ke SG, Morris PSfor children and

a. Cochrane Dat580). strepo A, White Mf a literacy-sensitt intervention fo

s care. 2011;34(4)Cannings-John R,th education for tyIn: Cochrane Da

John Wiley & SonsNorris KC, Wintz betes self-care inLatino adults.

based educationtic review. Healt

T, Passmore AEment programme a randomized co727-44. e R, Drengenbergtervention for old;10(1):68-79. RD. A systematic

g the effectivetient education

ology. 2007;98(6):n, Health CoSDo.ty through act Geneva: 200eterminants/theco

, Brown N, Changd adults from mitabase of Syste

MJ, Borg A, Olendztive, culturally ta

or low-income la):838-44. , Edwards Adrianype 2 diabetes meatabase of Systes, Ltd; 2008. RL, Mangione C

nterventions for oDiabetes Educ

n for patients th Education Jou

E. Effectiveness ofor people with ch

ontrolled trial. Cl

g C. The effectiveder adults with ch

c review of randomeness of intera

programs. Anna507-16; quiz 16. Closing the gaption on the s08. Available ommission/finalre

49

g AB. nority matic

zki B, ilored tinos:

n GK. ellitus matic

CM. A older, cator.

with urnal.

of an hronic linical

eness hronic

mized active als of

p in a social from: port/


82. Guidère Mathieu. Méthodologie de la recherche. Ellipses Marketing; 2004.

83. The MacColl Institute for Healthcare Innovation The Chronic Care Model [Seattle: Group Health Research Institute (GHRI) 2012 [cited March 2012]. Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=About_US&s=6

84. Vlayen J, Vanthomme K, Camberlin. C, Piérart J, Walckiers D, Kohn L, et al. Een eerste stap naar het meten van de performantie van het Belgische gezondheidszorgsysteem - Un premier pas vers la mesure de la performance du système de soins de santé belge -KCE reports 128. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2010. Available from: https://kce.fgov.be/fr/search/apachesolr_search/128?filters=type%3Abiblio%20ss_biblio_secondary_title%3A%22KCE%20Reports%22&retain-filters=1

85. Vlayen J, Van De Water G, Camberlin C, Paulus D, Leys M, Ramaekers D, et al. Clinical quality indicators - KCE reports 41. Brussels: KCE- Bekgian Health Care Knowledge Centre; 2006. (D/2006/10.273/44) Available from: https://kce.fgov.be/search/apachesolr_search/41

86. Vandenbroeck P, Dechenne R, Becher K, Van den Heede K, Eyssen M, Geeraerts G, et al. Organisation of child and adolescent mental health care : development of a policy scenario. Health Services Research (HSR). Brussels: KCE = Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidsdzorg = Centre fédéral d'expertise des soins de santé = Belgian Health Care Knowledge Centre; 2011. KCE Reports 175C (D/2012/10.273/14) Available from: https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_175C_organization_mental_health_for_children_and_adolescents_2.pdf

87. De Maeseneer J, Boeckxstaens P. Multi-morbidity, goal-oriented care and equity. In: James Mackenzie Lecture 2011. London: Royal College of General Practitioners; 2011.

88. World Health Organization International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [Geneva;2012 [cited October 2012].

89. De Maeseneer J, Roberts RG, Demarzo M, Heakth I, Sewankambo N, Kidd MR, et al. Tackling NCDs: a diff erent approach is needed. The Lancet. 2011;6736(11)61135-5(11).

90. Nolte M, McKee M, editors. Caring for people with chronic conditions. Berkshire: Open University Press; 2008.

91. Busse R, Blümel M, Scheller-Kreinsen D, Zentner A. Tackling chronic diseases in Europe: strategies, interventions and challenges. Brussels: 2010. Available from: http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observatory/publications/studies/tackling-chronic-disease-in-europe-strategies,-interventions-and-challenges

92. World Health Organization Health Systems Strengthening Glossary [Geneva;2012 [cited October 2012]. Available from: http://www.who.int/healthsystems/hss_glossary/en/index2.html

93. Blanson Henkemans OA, Molema JJW, Franck EJH, Otten W. Zelfmanagement als Arbeidsbesparende Innovatie in de Zorg. Leiden: TNO; 2010. KvL/P&Z 2010.017

94. Annemans L, Boeckxstaens P, Borgermans L, De Smedt D, Duchesnes C, Heyrman J, et al. Advantages, disadvantages and feasibility of the introduction of ‘Pay for Quality’ programmes in Belgium. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2011. KCE Reports 118CD/2009/10.273/52

95. Gerkens S, Merkur S. Belgium: Health system review. Health Syst Transit. 2010;12(5):1-266, xxv.

96. Conseil Européen Ordres Médecins. Charte Européenne d'éthique médicale. Kos: 2011 10 June 2012. Available from: http://www.ceom-ecmo.eu/sites/default/files/documents/fr-charte_europeenne_dethique_medicale-adoptee_a_kos_0.pdf

97. Ottawa University Les principes éthiques fondamentaux [Ottawa;2010 [updated 30 November 2010; cited September 2012].

98. Ståhl T, Wismar M, Ollila E, E. L, Leppo K, editors. Health in All Policies Prospects and potentials. Helsinki: Ministry of Social Affairs and Health; 2006.

KCE Report 190

99. De Maneed fo

100. Mold JMed. 19

101. Delbanal. Invexperimmedicin

102. INAMI-thématcommu[cited http://wreport/i

103. Lorant PeremaEncourResearCentre (D/2008http://kc

104. JonckhM, HaeBrusse(D/2011https://khours_

105. Gerkende VooServiceKnowle(D/2010http://kc

106. BerckmStordeu

0As

aeseneer JM, vanor research in primJ, LBlake G, Bec991;23(1):46-51. co T, Walker J, Biting Patients to

mental Study anne. 2012;157(7):4RIZIV Rapport iques - eCare :

unication dans le sSeptember

www.riziv.fgov.be/pndex.htm V, Geerts C,

ans L, et al. raging GP attrarch (HSR). Brus

(KCE); 20088/10.273/65) ce.fgov.be/index_eer P, Dubois C,

ezaert T, et al. Aftels: Belgian He1/10.273/89) kce.fgov.be/sites/primary_care.pdf

ns S, Farfan MI, Dorde C, et al. Thes Research (Hedge Centre (KCE0/10.273/61) ce.fgov.be/index_

mans G, Alvarez Irur S, et al. Diff

n Driel ML, Greemary care. Lancetcker L. Goal-orie

Bell SK, Darer JD Read Their Dond a Look Ahe461-70.

annuel 2011-les technologies secteur des soins

2012]. presentation/fr/pu

D'Hoore W, SaMaking Gene

action and retessels: Belgian H8 27/10/2008.

Availa_en.aspx?SGREF

Verhoeven E, Rier-hours in primarealth Care Kno

Availa/default/files/page_

Desomer A, Stordehe Belgian healthHSR). Brussels: E); 2010 04/10/2

Availa_en.aspx?SGREFrusta L, Bouzegtaférenciation de fo

Organisatie z

en LA, van Weel . 2003;362(9392)

ented medical ca

D, Elmore JG, Faroctors' Notes: Aead. Annals of

4ème partie: Ede l'information

s de santé [BrusseAvailable

blications/annual-

auwens D, Remral Practice At

ention. Health SHealth Care Kno

KCE Reportsable =10504&CREF=1inchard E, Baudery care : which soowledge Centre;able _documents/171C

eur S, De Waroux system in 2010

Belgian Healt010. KCE Reporable =5213&CREF=17

a N, Defloor T, Peonctions dans le

zorg voor chronisc

C. The :1314-9. re. Fam

rag N, et A Quasi-

internal

Exposés et de la els;2011

from: -

men R, ttractive: Services owledge s 90C

from: 12017 ewyns A-lutions ? ; 2011.

from: C_after-

x M, Van . Health h Care rts 138C

from: 7949 eeters G, es soins

1

1

1

1

1

1

1


infirmiers Bruxelles:2008 15/0from: http://kce.f

07. Sermeus Wet al. FinaBelgian He

08. Boyle S. USyst Trans

09. North Souof Preferreand Decis2004.

10. Service deGezondheréalisationgeestelijkezorgnetwechaîne alveiligheid http://www

11. Vander SSoenen Khomes in Belgian HKCE Rehttp://kce.f

12. INAMI-RIZde thuisv1240/UB/P

13. Sheer B, practice g

ë

: possibilités et lim Centre fédéral d

09/2008. KCE Rep

fgov.be/index_fr.aW, Pirson M, Paqancing of home nealth Care KnowleUnited Kingdom (sit. 2011;13(1):1-4

uth Group Inc. Liteed Practices for Dsion Support Tools

es Soins de Santéeidszorg. Vers de n de circuits et e gezondheidszorerken [Brussels: imentaire et Envvan de voedselke

w.psy107.be/ tichele RH, Van

K, Smet M, et aBelgium. Health

ealth Care Knoweports 47C (fgov.be/index_enZIV. Syntheserapverpleging. BrusPPAS 200/2/Synth

Wong FK. Thelobally. J Nurs Sc

mites. Health Servd'expertise des sports 86B (D/200

aspx?SGREF=104quay L, Pacolet Jnursing in Belgiumedge Centre. England): Health 486. erature Review anDeployment of Heas: Final Report. O

é Psychosociaux -meilleurs soins eréseaux de soinrg door de realisaSPF Santé Pub

vironnement - Feten en Leefmilieu

de Voorde C, El. Medication use

h Services Reseawledge Centre (KC(D/2006/10.273/70.aspx?SGREF=52port: de integratiessels: INAMI-RIhese e development

cholarsh. 2008;40(

vices Research (Hsoins de santé (K8/10.273/53) Ava

498&CREF=1151J, Falez F, Stordem. 122C ed. Brus

system review. H

nd Environmental alth Human Resontario: Health Can

- Dienst Psychosoen santé mentale pns - Naar een batie van zorgcircublique, Sécurité dOD Volksgezondu;2012. Available

Elseviers M, Verrue in rest and nuarch (HSR). BrusCE); 2006 22/12/20) Available 220&CREF=8781e van zorgkundigZIV; 2012 Jan

of advanced nu(3):204-11.

51

HSR). KCE); ailable

13 eur S, ssels:

Health

Scan urces nada;

ociale par la

betere its en de la dheid, from:

ue C, ursing ssels: 2006. from:

gen in nuary.

ursing


114. Delamaire M, Lafortune G. Les pratiques infirmières avancées : Une description et évaluation des expériences dans 12 pays développés. In: Editions OCDE. Paris: OCDE; 2010.

115. Bryant-Lukosius D, Carter N, Kilpatrick K, Martin-Misener R, Donald F, Kaasalainen S, et al. The clinical nurse specialist role in Canada. Nurs Leadersh (Tor Ont). 2010;23 Spec No 2010:140-66.

116. Van den Bosch K, Willemé P, Geerts J, Breda J, Peeters S, Van de Sande S, et al. Residential care for older persons in Belgium : Projections 2011 – 2025 - Synthesis. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2011. KCE Reports 167 (D/2011/10.273/67) Available from: http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_167C_residential_care_in_Belgium_synthesis.pdf

117. INAMI-RIZIV Formes alternatives de soins aux personnes âgées [Brussels;2012. Available from: http://www.inami.fgov.be/care/fr/residential-care/alternative_forms/index.htm

118. Kroes M, Garcia-Stewart S, Allen F, Eyssen M, Paulus D. Dementia : which non-pharmacological interventions? Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2011. KCE Reports 160C (D/2011/10.273/37) Available from: http://kce.fgov.be/Download.aspx?ID=3275

119. Eyssen M, Leys M, Desomer A, Senn A, Léonard C. Organisation des soins de santé mentale pour les personnes atteintes d’une maladie mentale grave et persistante. Y a-t- il des données probantes? Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); 2010 18/11/2010. KCE Reports 144B (D/2010/10.273/79) Available from: http://kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3228&CREF=18312

120. Remmen R, Seuntjens L, Pestiaux D, Leysen P, Knops K, Lafontaine J-B, et al. Quality development in general practice in Belgium: status quo or quo vadis ? Good Clinical Practice (GCP). Bruxelles: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2008 28/03/2008. KCE Reports 76C (D/2008/10.273/49) Available from: http://kce.fgov.be/index_en.aspx?SGREF=10504&CREF=10799

121. Beaulieu M-D, Pomey M-P, Côté B, Del Grande C, Ghorbel M, Hua P, et al. Des indicateurs de qualité à l’intention des professionnels et des gestionnaires des services de première ligne [Québec: INESS . Institut national d'excellence en santé et en services sociaux;2012 [cited September 2012]. Available from: http://www.inesss.qc.ca/index.php?id=65&user_inesssdoc_pi1%5Bcode%5D=FICHE&user_inesssdoc_pi1%5Buid%5D=2028&user_inesssdoc_pi1%5BbackUrl%5D=index.php%253Fid%253D49%2526no_cache%253D1&cHash=f98b83ed4aa8d8332c018454c09ef0d9

122. Mathieu C, Nobels F, Peeters G, Van Royen P, Dirven K, Wens J, et al. Qualité et organisation des soins du diabète de type 2. Good Clinical Practice (GCP). Bruxelles: Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE); 2006 12/05/2006. KCE Reports 27B (D2006/10.273/08) Available from: http://kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3470&CREF=6613

123. Stordeur S, Vrijens F, Beirens K, Vlayen J, Devriese S, Van Eycken E. Quality indicators in oncology: breast bancer. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2010. KCE Reports 150C (D/2010/10.273/101) Available from: http://kce.fgov.be/index_en.aspx?SGREF=5211&CREF=18847

124. Vlayen J, Vrijens F, Beirens K, Stordeur S, Devriese S, Van Eycken E. Indicateurs de qualité en oncologie : cancer du testicule. Good Clinical Practice (GCP). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); 2010. KCE Reports 149B (D/2010/10.273/97) Available from: http://kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3228&CREF=18825

125. Michiels D, Sun Y, Thijs V, Saka Rasit O, Hemelsoet D, Eyssen M, et al. Les unités neurovasculaires: efficacité, indicateurs de qualité et organisation. Bruxelles: 2012. D/2012/10.273/42

126. Organisation for Economic Co-operation and Development Health Care Quality Indicators [2012 [cited September 2012]. Available from: http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/healthcarequalityindicators.htm

KCE Report 190

127. Ivers NFrench practice2012;6

128. SommeJean Odementjournal

129. Huis vAvailab

130. SpinewDesplebetweeBrusse12/07/2from: http://kc

131. INAMI-amyotrophase lateraleHuntingOctobehttp://winforma

132. Van Vlaet al. CBelgiumHealth Reportshttp://kc

133. LeclercD, Paurehabili(HSR). 2008 2

0As

N, Jamtvedt G, F SD, et al. Aude and healthcare :CD000259. e D, Trouve H, D

O. Analysis of castia: A systematicof the Alzheimer'

voor gezondheidble from: http://wwwine A, Foulon Vnter F, et al. Se

en hospital and hls: Belgian Healt

2010. KCE Repo

ce.fgov.be/index_RIZIV Conventionophique en phasavancée ~ Overe

e sclerose in eegton in een ver er 201www.riziv.fgov.be/cation/sclerose-hunaenderen I, Worra

Cardiac rehabilitatm. Health Servic

Care Knowledges 140C (Dce.fgov.be/index_cq A, De Gauquieulus D. Consumpitation medicine Brussels: Belgia

6/09/2008. KCE R

Flottorp S, Youngit and feedback:outcomes. Cochr

Drame M, Gagnose management pc review. Alzheims Association. 20

d [Brussels;2012 ww.huisvoorgezon

, Claeys C, De Leamless care withome. Health Seth Care Knowledorts 131C (D/20

_en.aspx?SGREFns Sclérose en plse avancée et meenkomsten Multipn ver gevorderdgevorderd stadiu2]. Av

care/fr/hospitals/sntington/index.htmall J, Raza S, Colltion: clinical effectces Research (He Centre (KCE);D/2010/10.273/67

_en.aspx?SGREFer K, Ceuppens Aption of physioth

in Belgium. Hean Health Care KReports 87C (D/2

Organisatie z

JM, Odgaard-Je: effects on profrane Database S

on D, Couturier Yprograms for patiemer's & dement12;8(5):426-36.

[cited Octoberdheid.be/ Lepeleire J, Chevth regard to medervices Researchdge Centre (KCE010/10.273/39) A

=14851&CREF=1aques - Sclérose

maladie de Huntinple sclerose of am stadium en zieum [Brussels;201vailable

specific-m le A, De Vos C, Stiveness and utilisHSR). Brussels:

2010 27/10/2017) Available =5211&CREF=18

A, Boly J, Van Deherapy and physealth Services RKnowledge Centre2008/10.273/56) A

zorg voor chronisc

ensen J, fessional yst Rev.

Y, Saint-ents with ia : the

r 2012].

valier P, dications h (HSR). E); 2010 Available

16674 e latérale ngton en myotrofe ekte van

2 [cited from:

Strens D, sation in Belgian

10. KCE from:

8161 en Steen ical and

Research e (KCE); Available

1

1

1

1

1

1

1


from: http://kce.f

34. Arrêté royauxquellesdoit répocomplémeservices h

35. Gailly J, Cleemput anticoaguKCE https://kcein-patients

36. World HeOctober http://www

37. Institute ocontinuous

38. Guthrie BAdapting c2012;345:

39. Sackett DEBM. 2nd

40. Sermeus toekomst 2009.https://doc.zorg-en-gezondheD%3D226e&pid=bl&wQlpJmlEyO2JlzAJfgSqTErYjkEtbTZj3wR

ë

fgov.be/index_enyal du 29 janvies le <programmendre pour être

entaires spécialehospitaliers 7 MarsGerkens S, VanI. Use of point-

lation: a Health teReports

e.fgov.be/publicatis-with-oral-anticoaealth Organization

2012]. w.who.int/goe/mobof Medicine. Digs learning in healt

B, Payne K, Aldclinical guidelinese6341. . Evidence-Based ed. Edinburgh: CW, Vleugels A, Vvan transmurale z

cs.google.com/vie

id.be/WorkArea/li699+transmurale+&srcid=ADGEESi5Ee6S5KoACd5pNifrYCo8Skhq6zSqhk6_5wgOISuGxJbR2-qqV3el2NlLnG

.aspx?SGREF=10r 2007 fixant, d'

e> de soins pouragréé et, d'aut

es pour l'agrémes 2007. n Den Bruel A, -of care devices echnology Assess

117C Aon/report/use-of-p

agulation-a-healthn Mobile EHealth

Avaibile_health/en/ gital data Improth and health careerson P, McMur

s to take account o

d Medicine: How Churchill LivingstoVanhaecht K, et azorgpaden binnen

Available ewer?a=v&q=cach

nkit.aspx?LinkIde+projecten+klinisc5JK-sGrjRXOpCgz5WhXjVSswz-TP-bwdVoyu9KNG64GThXSe9eA

0504&CREF=115'une part, les nor le patient gériatre part, des noent d'hôpitaux e

Devriese S, Obyin patients with

sment. Brussels: 2Available point-of-care-devih-techn h [Geneva;2012 lable

ovement prioritiee Washington: 20rdo ME, Mercer of multimorbidity.

to Practice and Tne; 2000. al. Onderzoek nan Vlaanderen. Le

he:ffODrRU7I5gJ:

entifier%3Did%26he+paden&hl=fr&

WbZS07J_VZYvR1

4kjMZsxoD3q&sig

53

595 ormes trique

ormes et de

yn C, h oral 2009. from: ces-

[cited from:

s for 12.

SW. BMJ.

Teach

ar de uven: from: www

ItemI&gl=b

1js0w

=AHI


141. Sermeus W, Pirson M, Paquay L, Pacolet J, Falez F, Stordeur S, et al. Financing of home nursing in Belgium. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2010 04/02/2010. KCE Reports 122C (D/2010/10.273/07) Available from: http://kce.fgov.be/index_en.aspx?SGREF=14851&CREF=14921

142. Annemans L, Boeckxstaens P, Borgermans L, De Smedt D, Duchesnes C, Heyrman J, et al. Advantages, disadvantages and feasibility of the introduction of ‘Pay for Quality’ programmes in Belgium. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2009 16/11/2009. KCE Reports 118C (D/2009/10.273/52) Available from: http://kce.fgov.be/index_en.aspx?SGREF=13035&CREF=14182

143. Roberfroid D, Stordeur S, Camberlin C, Van de Voorde C, Vrijens F, Léonard C. Physician workforce supply in Belgium. Current situation and challenges. Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2008 18/01/2008. KCE Reports 72C (D/2008/10.273/09) Available from: http://kce.fgov.be/index_en.aspx?SGREF=9152&CREF=10554

144. Plsek P. Redesigning Health Care with Insights from the Science of Complex Adaptive Systems, appendix B In: America CoQoHCi, editor. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century Committee on Quality of Health Care in America,. Washington, D.C.: IOM; 2001.

145. Plsek PE, Wilson T. Complexity, leadership, and management in healthcare organisations. BMJ. 2001;323(7315):746-9.

KCE Report 190

BIJLAPAPE

0As

AGE VAER

AN DE

Organisatie z

POSIT

zorg voor chronisc

TION OAAVin•••••••Ve

BBUim••••

•


OVERZICHACTIEGEBACTORENVoor de implemennitiatieven op vers Onderwijs en Ontwikkeling v Ontwikkeling v Initiatieven vo Empowermen Personeelsbe Organisatorisc

Volgende delen aelk van deze zeve

Bijlage 1.1.Bijlage 1.1.1.Universiteiten enmplementatie van Actiepunt 3.1: Actiepunt 4.3: Actiepunt 7.1: Aanbeveling

opsporing van Actiepunt 13.

te bevorderen

ë

HT VAN DEBIEDEN EN

ntatie van de aanbschillende domeinopleiding; van protocollen evan ICT-technolog

oor kwaliteitsverbent van de patiënt eestand; che hervormingen

analyseren wie den domeinen zijn:

Onderwijs en Universiteiten e

n hogescholen n volgende aanbev: aantrekkelijkheid: opleiding van ad: nieuwe functie va12: ontwikkeling

n chronische ziekt1: vaardigheden

n.

E BELANGRN BETROKK

bevelingen van denen noodzakelijk:

n communicatiehugieën; etering; en van de mantelz

n. e voornaamste b

opleiding en hogescholen

zijn belangrijkevelingen: d van het beroep vvanced practice nan casemanager;g van vaardigheten mogelijk makezorgverlener om

RIJKSTE KEN

eze ‘position pape

ulpmiddelen;

zorger;

etrokken actoren

n e actoren voor

van huisarts; nurses;

eden die vroegten; patiënt empower

55

er’ zijn

voor

r de

tijdige

rment


Bijlage 1.1.2. Beroepsorganisaties De beroepsorganisaties hebben de verantwoordelijkheid om volgende punten op te nemen in hun programma's van permanente vorming: • Aanbeveling 2: opleidingsmodules om zorgverleners te leren de

behoeften van patiënten in te schatten en een zorgplan uit te werken; • Actiepunt 7.1: ontwikkeling van een vormingsprogramma voor de

ontwikkeling van competenties die nodig zijn voor casemanagement; • Actiepunt 11.3: ontwikkeling van een opleidingsmodule voor

ontslagmanagement; • Aanbeveling 12: permanente vorming om vaardigheden die

vroegtijdige opsporing van chronische ziekten mogelijk maken te onderhouden/verbeteren.

Bijlage 1.2. Ontwikkeling van protocollen en communicatiehulpmiddelen;

Bijlage 1.2.1. Beroepsorganisaties De beroepsorganisaties hebben de hoofdverantwoordelijkheid bij de ontwikkeling van de hulpmiddelen die in volgende actiepunten worden vermeld: • Actiepunt 1.2: ontwikkeling en gebruik van een chronische zorgmodule

in het medisch dossier; • Aanbeveling 12: hulpmiddelen voor het vergemakkelijken van

vroegtijdige opsporing; • Actiepunt 13.2: ontwikkeling hulpmiddelen om “patiënt empowerment”

te bevorderen; Bijlage 1.2.2. Patiëntenorganisaties • Actiepunt 13.2 (ontwikkeling hulpmiddelen om “patiënt empowerment”

te bevorderen) vereist ook de actieve betrokkenheid van patiëntenorganisaties.

Bijlage 1.2.3. Verzekeringscomité • Actiepunt 1.3: goedkeuring van een gestandardiseerd instrument om

patiëntbehoeften in te schatten.

Bijlage 1.3. Ontwikkeling van toepassingen voor Informatie- en Communicatietechnologie

Bijlage 1.3.1. eHealth Talrijke aanbevelingen en actiepunten vereisen voor een succesvolle implementatie specifieke Informatie- en Communicatietechnologie (ICT) toepassingen. De implementatie van nieuwe ICT-toepassingen valt voornamelijk onder de verantwoordelijkheid van eHealth: • Actiepunt 1.2: ontwikkeling en gebruik van een chronische zorgmodule

in het medisch dossier in samenwerking met de professionele hulpverleners;

• Actiepunt 6.3: gegevensverzameling voor het meten van kwaliteitsindicatoren;

• Actiepunt 13.2: ontwikkeling hulpmiddelen om “patiënt empowerment” te bevorderen in samenwerking met patiëntenorganisaties en professionele zorgverleners

• Actiepunt 14.1: implementatie van een gezondheidszorgsysteem gericht op chronische zorg, gebaseerd op o.m. gegevens verzameld op verschillende niveaus;

Bijlage 1.3.2. Verzekeringscomité • Actiepunt 1.2: ontwikkeling en gebruik van een chronische zorgmodule

in het medisch dossier.

KCE Report 190

Bijlage 1.4.Voor kwaliteitsvvan verschillendBijlage 1.4.1.• Actiepunt 6

van het kw• Actiepunt

ontslagmangeriatrie).

Bijlage 1.4.2.• Actiepunt 6

van het kw• Actiepunt 6• Actiepunt 6• Actiepunt

zorglocatie• Actiepunt

houden meBijlage 1.4.3.• Actiepunt 6

van het kw• Actiepunt 6Bijlage 1.4.4.• Actiepunt

kwaliteitsinBijlage 1.4.5.• Actiepunt 6

van het kw• Actiepunt 6

0As

Initiatieven verbetering initiatde actoren: . Federale ov6.1: definitie van

waliteitssysteem in11.3: noodza

nager voor co

. Beroepsorga6.1: definitie van

waliteitssysteem in6.2: identificeren v6.4: feedback naa

11.1: ontwikkeles; 15.1: ontwikkelin

et multimorbiditeit. Patiëntenorg6.1: definitie van

waliteitssysteem in6.2: identificeren v. eHealth

6.3: gegevenndicatoren. . Nationale Ra6.1: definitie van

waliteitssysteem in6.2: identificeren v

voor kwaliteitsieven is de kenni

verheden en deeduidelijke doelste samenwerking mak voor het

omplexe gevalle

anisaties duidelijke doelste samenwerking m

van kwaliteitsindicar de zorgverlenerling van gedee

ng van klinische . ganisaties duidelijke doelste samenwerking m

van kwaliteitsindic

sverzameling v

aad voor Kwaliteduidelijke doelste samenwerking m

van kwaliteitsindic

Organisatie z

sverbetering is en medewerkin

elstaten ellingen en conseqmet de stakeholde

aanstellen van (cf. zorgpro

ellingen en conseqmet de stakeholdecatoren; rs; elde protocollen

richtlijnen die r

ellingen en conseqmet de stakeholdecatoren;

voor het mete

eitsPromotie ellingen en conseqmet de stakeholdecatoren;

zorg voor chronisc

ng nodig

quenties rs;

an een gramma

quenties rs;

tussen

rekening

quenties rs;

en van

quenties rs;

•

B•

B•

•

BEpB•

•

••

B•

B•

•


Actiepunt 11zorglocaties

Bijlage 1.4.6. Aanbeveling

kwaliteitsverbhierboven ver

Bijlage 1.4.7. Actiepunten

gegevensverz Actiepunt 1

ontslagmanaggeriatrie).

Bijlage 1.5.Empowerment verprofessionele zorgBijlage 1.5.1. Actiepunt 5.2:

lang mogelijk Actiepunt 13

empowermen Actiepunt 14.1 Actiepunt 14

routinezorg. Bijlage 1.5.2. Actiepunt 13.

te bevorderenBijlage 1.5.3. Actiepunt 13.

te bevorderen Actiepunt 13.2

te bevorderen

ë

1.1: ontwikkeling

Verzekeringsco6: onder

eteringprogrammrmelde actiepunte

Wetgeving 6.1, 6.3: wett

zameling; 1.3: noodzaak

ger voor comp

Empowermenreist een nauwe gverlener.

Patiëntenorgan: ondersteuning vals gewenst thuis3.2: ontwikkelint; 1: verstrekken van4.2: aanmoedig

Universiteiten e1: vaardigheden

n. Beroepsorgani

1: vaardigheden n; 2: ontwikkeling hu

n.

g van gedeelde

omité rsteuning vana voor chronisc

en omvat.

telijk kader en

voor het aplexe gevallen

nt samenwerking tu

nisaties van de mantelzorgs kan blijven; g van hulpmid

n tijdige en nauwkgen van patiën

en hogescholenzorgverlener om

isaties zorgverlener om

ulpmiddelen om “

e protocollen tu

n een coche zorg, dat d

n voorwaarden

aanstellen van (cf. zorgprogra

ssen de patiënt e

ger zodat de patië

ddelen voor p

keurige informatient empowermen

n patiënt empower

patiënt empower

patiënt empowerm

57

ussen

ontinu de 4

voor

een amma

en de

ënt zo

atiënt

e; nt in

rment

rment

ment”


Bijlage 1.5.4. Ziekenfondsen • Actiepunt 5.2: ondersteuning van de mantelzorger zodat de patiënt zo

lang mogelijk als gewenst thuis kan blijven; • Actiepunt 14.1: verstrekken van tijdige en nauwkeurige informatie; • Actiepunt 14.2: aanmoedigen van patiënt empowerment in

routinezorg.

Bijlage 1.6. Personeelsbestand Bijlage 1.6.1. Federale overheden • Aanbeveling 19: planning van personeelsbestand rekening houdend

met nieuwe taken en functies in de eerstelijnszorg. Bijlage 1.6.2. Beroepsorganisaties • Actiepunt 3.2: arbeidsomstandigheden in de eerstelijnszorg. Bijlage 1.6.3. Verzekeringscomité • Actiepunt 3.2: arbeidsomstandigheden in de eerstelijnszorg; • Actiepunten 4.1 en 4.2: delegeren van taken van huisartsen naar

andere zorgverleners, en van verpleegkundigen naar minder gekwalificeerde professionele zorgverleners.

• Actiepunt 7.1: nieuwe functie van casemanager. Bijlage 1.6.4. Wetgeving • Actiepunt 3.2: arbeidsomstandigheden in de eerstelijnszorg

(huisartsen); • Actiepunt 4.1 en 4.2: mogelijkheid tot het delegeren van taken; • Actiepunt 4.3: erkenning van nieuwe kwalificaties voor

verpleegkundigen; • Actiepunt 7.1: nieuwe functie van casemanager.

Bijlage 1.7. Organisatorische hervormingen Bijlage 1.7.1. Observatorium voor chronische ziekten • Actiepunt 15.1: opvolging van relevante wetenschappelijke

ontwikkelingen en gegevens over chronische zorg/patiënten; • Actiepunt 20: omzetten van deze ‘position paper’ in een operationeel

plan en de implementatie ervan evalueren. Bijlage 1.7.2. Deelstaten • Actiepunten 5.1, 5.2 en 5.3: zorg in een zo min mogelijk complexe

omgeving: beleid, ondersteuning van mantelzorgers, ontwikkeling van alternatieven voor geïnstitutionaliseerde zorg;

• Actiepunt 15.1: opvolging van relevante wetenschappelijke ontwikkelingen en gegevens over chronische zorg/patiënten;

• Actiepunt 16.1: optimalisering van de coördinatiestructuren op mesoniveau;

• Aanbeveling 17: toegankelijkheid en billijkheid voor alle chronische patiënten bijv. respijtzorg, wachtlijsten voor residentiële zorg.

Bijlage 1.7.3. Interministeriële conferentie • Actiepunt 5.1: beleidsmaatregelen om patiënten met een chronische

aandoening aan te moedigen om thuis te blijven; • Actiepunt 7.2: vereenvoudigen van coördinatienetwerken; • Actiepunt 16.1: optimalisering van de coördinatiestructuren op

mesoniveau; • Actiepunt 20: omzetten van deze ‘position paper’ in een operationeel

plan en de implementatie ervan evalueren. Bijlage 1.7.4. Toekomstig Instituut met als taak overlegde

antwoorden te geven op de grote uitdagingen inzake gezondheidszorg

• Actiepunt 7.2: vereenvoudigen van coördinatienetwerken; • Actiepunt 16.1: optimalisering van de coördinatiestructuren op

mesoniveau; • Actiepunt 16.2: strategische coördinatiecel op het hoogste niveau;

KCE Report 190

• Actiepunt 2plan en de

Bijlage 1.7.5.• Actiepunt

ontwikkelin• Actiepunt 1

hervormingBijlage 1.7.6.• Actiepunte

omgeving: alternatieve

• Aanbevelin• Aanbevelin

patiënten;• Aanbevelin

, eerstelijnsBijlage 1.7.7.• Actiepunt 5

thuisomgev

0As

20: omzetten vanimplementatie er. RIZIV

15.1: opvolginngen en gegevens15.2: operationelegen. . Verzekeringn 5.1, 5.2 en 5.3beleid, ondersteu

en voor geïnstitutng 16: optimalisereng 17: toegankel

ng 18: mix van bes- en ambulante z. Wetgeving 5.1: een beleid daving te wonen.

n deze standpuntrvan evalueren.

ng van relevas over chronische e competentiepoo

gscomité 3: zorg in een zouning van mantelzionaliseerde zorgen van bestaandeijkheid en billijkh

talingsmechanismzorg.

at de chronisch zie

Organisatie z

tnota in een oper

ante wetenschazorg/patiënten;

ol voor implemant

o min mogelijk cozorgers, ontwikke; e coördinatiestruceid voor alle chr

men en budget vo

eke aanmoedigt o

zorg voor chronisc

rationeel

appelijke

tatie van

omplexe eling van

cturen; ronische

oor thuis-

m in zijn

ch zieken in Belgiëë 59


Belangrijkste actoren in de implementatie van de actiepunten en aanbevelingen

Universiteiten/hogescholen

Beroeps organisaties

Patiënten organisaties

Ver-zekerings-comité

eHealth Federale overheden

Deelstaten NRKP Minister (Wetgeving)

Zieken-fondsen

Onderwijs en vorming

AP.3.1 AP.4.2 AP 7.1 Aanbev.12 AP 13.1

Aanbev.12 AP 7.1 AP 11.3 Aanbev.12

Ontwikkeling van protocollen en communicatie-hulpmiddelen

AP 1.2 Aanbev.12 AP 13.2

AP 13.2

Ontwikkeling van ICT-technologieën

AP 1.2

AP 1.2 AP 6.3 AP 13.2 AP 14.4

Initiatieven voor kwaliteits-verbetering

AP 6.1 AP 6.2 AP 6.4 AP 11.1 AP 15.1

AP 6.1 AP 6.2

Aanbev.6 AP 6.3 AP 6.1 AP 11.3

AP 6.1 AP 6.1 AP 6.2 AP15.1

AP 6.1 AP 6.3 AP 11.3

Empowerment AP 13.1 AP 13.1 AP 13.2

AP.5.2 AP.13.2 AP 14.1 AP 14.2

AP.5.2 AP 14.1 AP 14.2

Personeels-omkadering

AP 3.2 AP.3.2 AP.4.1 AP 4.2 AP 7.1

Aanbev.19 AP.3.2 AP.4.1 AP 4.2 AP 4.3 AP 7.1

KCE Report 190

Organisatorischwijzigingen

0As

Observatovoor chroziekten

he AP 15.1 AP 20

orium onische

Institutoekom

AP 7.2AP 16.AP 16.AP 20

Organisatie z

ut voor de mst

Inteber

1 2

AP AP AP AP

zorg voor chronisc

erdepartementalraadslaging

5.1 7.2 16.1 20


e Verzekering

AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 Aanbev.16 Aanbev.17 Aanbev.18

ë

gscomité Deel

AP 5AP 5AP 5AP 1AP 1Aanb

lstaten RIZ

5.1 5.2 5.3 15.1 16.1 bev.17

APAP

ZIV Mini(We

P 15.1 P 15.2

AP 5

61

ister tgeving)

5.1

COLOFONTitel:

Eindredactie:

Co-auteurs:

Reviewers:

Externe experte

Acknowledgem

Externe Validat

Stakeholders:

N

en:

ents:

toren:

Posit

Dom

FelicVolksRIZIVQuoiAntwTher

Lede

Daangeria(Obs(UGevan BethHensMedi(Soc(Clin(SPFVlaan

PierrVolks

Prof.(Instide S

JohaindépCorinCoesEerst(Huis

tion paper: organi

inique Paulus, Ko

city Allen (Abacussgezongdheid –V), Jan Heyrmandbach (Cabinet d

werpen), Olivier Scese Van Durme (U

en van de raadgev

n Aeyels (Huis atrie), Claudine servatoire Santé dent), Claude DecuZiekenhuisapotheune (ANMC), Mics (Socialistische Mica), Luc Lefèbvreiété Scientifique diques Universitair

F Santé publique –nderen), Ilse Wee

re-Yves Bolen (Résgezondheid – SP

Dr med. Reinhaitute of Tropical Mherbrooke, Canad

an Abrahams (St-pendantes de Benne Bouuaert (ULssens (Woon-teLijnsgezondheidsartsengroepsprak

satie van zorg vo

oen Van den Heed

s International®), SPF Santé Publ (KULeuven), Jeade la Ministre deschmitz (UCL), HilUCL), Florence V

vende en wetensc

voor GezondheidBaudart (Associadu Hainaut), Anneuyper (Fédération ekers), Aurore Dcky Fierens (LigueMutualiteit), Lon He (Société Scientdes Jeunes méderes UCL Mont-Go– FOD Volksgezo

eghmans (Vlaams

égion Wallonne), BPF Santé publique

ard Busse (DepaMedicine, Antwerpda)

Elisabeth Woon-elgique), Marie-ClaLG), Pierre Cheva

en zorgcentrumdszorg Amberesktijk Het pleintje

or chronisch zieke

de, Raf Mertens

Sibyl Anthierensique), Anja Desoan Macq (UCL), s Affaires Socialede Spitters (Unive

Vandendorpe (UCL

chappelijke raad v

d), Jean-Pierre Bation des infirme Beyen (Regionnationale des infie Wilde (Fédéra

e des Usagers deHoltzer (Associatietifique de Médec

ecins généralistesodinne), Jean-Luondheid), Luc Vans Patiëntenplatform

Brigitte Bouton (Re), Ri De Ridder (R

artment of Healthpen), Prof. Martin

en zorgcentrum Haire Beaudelot (C

alier (UCL), Marleem St-Bernarduss, Antwerpen), e Booischot), Ti

en in België .

s (Universiteit Anomer, Sophie GeGeorge Osei-Ass

es et de la Santéersiteit Tilburg), LL), Bert Vrijhoef (U

van het Observato

Baeyens (Belgiscmières indépenda

aal Ziekenhuis Hirmiers de Belgiqution Nationale de

es Services de Sae K.U.Leuven / Vlaine Générale), Lu

s – SSMJ), Frankc Vachiery (Hôpi

n Gorp (Katholiekem), Johan Wens (

Région Wallonne),RIZIV – INAMI), S

h Care ManagemFortin (Départem

Hasselt), ,ClaudinCliniques Universen Cloes (Ligue e

s, Bertem), LeSofie De Mars

ne Devlieger (U

twerpen), Liesbeerkens, Genevievsibey (Abacus Inté Publique), Roy Linda Symons (UnUniversiteit Tilburg

orium voor chronis

che Vereniging vantes de BelgiquHeilig Hart Tienenue), Marc Dooms es Infirmiers de

anté), Johan Hellinaamse Overheid)uc Maes (E-Healtk Nobels (OLVZ Aital Erasme), Isabe Hogeschool Lim(Universiteit Antwe

Chris Decoster (Stephen Mitchell (A

ment Berlin, Germment de médecine

ne Baudart (Assoitaires Saint-Luc)en faveur des insentje Cools (Ss (Ziekenzorg

Universiteit Antwe

eth Borgermans (ve Haucotte (INAternational®), VincRemmen (Univerniversiteit Antwerpg)

sche ziekten

voor gerontologieue), Luc Berghm

n), Jan De Maese(Belgische VerenBelgique), Xavie

ngs (ICURO), Eve, Tom Jacobs (Doth), Guillaume MAalst), Christian Sbelle Van der Br

mburg / Wit-Gele erpen)

FOD Abacus Internatio

many), Prof Bart e de famille, Unive

ciation des infirm), Guy Beuken (Uuffisants rénaux),SamenwerkinginitCM), Jos Des

erpen), Ingrid D

(FOD AMI –ciane rsiteit pen),

e en mans eneer niging er De elyne omus athot

Swine empt Kruis

onal®)

Criel ersité

ières UCL), Bart tiatief medt ruyts

Leden van de stakeholders ui

Belangenconflicen de stakehold

Belangenconflicvalidatoren:

Layout:

Stuurgroep (ook tgenodigd):

cten van de experders:

cten van de

(VereVerhvzw Jeande la(FéddomiMulti(ABS(Ziek(LandMinis(Dom

als JeanDecoVolksHusdGenePubliAffairVolksVolks

rten Expeuitgebelangezozou k

ReinEuro

Ine V

eniging Huisartseaegen (GBO / CaSocialistische Mu

n Loiseau (Associaa Province de Lièération des Assoicile Liège-Huy-Wdisciplinair Netwe

SYM – BVAS), Jekenhuis Netwerk Adsbond van de Ostre de la Famille,mus Medica).

n-Pierre Baeyens oster (FOD Volksgsgezondheid – SPden (Cabinet Régeret (Cabinet du Mic de Wallonie, Dres Sociales et sgezondheid –sgezondheid), Ilseerten, stakeholderenodigd hebben hng hebben op

ondheidszorgsectokunnen ondermijn

hard Busse ontvinpe’ (2010) en voo

Verhulst

nkringen Zuiderkeartel), Marleen Hautualiteiten), Hildeation des gestionnège), Kara Mazluociations de MédWaremme), Franerk Oost-Meetjeslean-François SouAntwerpen), Kristnafhankelijke Ziek de la Santé et de

(Belgische Veregezondheid – SPPF Santé publiqugion Wallonne), Ministre du Gouv

DG05), Louis Paqde la Santé PuSPF Santé pu

e Weeghmans (Vlrs, leden van de

hun waardevolle ehet gebied v

or. Geen van hen nen.

ng auteursrechtenor verschillende pr

empen), Caroline aems (Kovag), Sae Lamers (Alzheimnaires Publics de um (Dionysos), Sdecins Généralistençois Poncin (Rand & West-Meeupart (Forum destien Van Deyk (Ukenfondsen), Kares Affaires sociale

eniging voor gerPF Santé publiqueue), Micky FierensMarie-Claire Min

vernement de la Rquay (Wit-Gele Kublique), Dominiqublique), Isabellelaams Patiëntenpstuurgroep en h

ervaring en kennisvan chronische heeft een ander b

n voor de Observresentaties over d

Ducenne (asbl Abine Henry (Liguemer Liga), MarinaMaisons de Repo

Saphia Mokrane (es de Bruxelles)

Réseau-Hépatiteetjesland), Janneks Associations deZ Leuven), Omerin Van Sas (Praktes de la Commun

rontologie en gee), Ri De Ridder (s (Ligue des Usane (Fédération WRégion de BruxellKruis), Vinciane Qque Sege (Coccoe Van der Breplatform) het Observatoriums over het onderw

zorg, gelinkt belangenconflict v

vatory/WGO publicdit thema

Aidants Proches, Be Alzheimer), Jana Lermytte (De Vos et de Maisons (Entraide Marolle, Christine Ori (aC Bruxelles), I

ke Ronse (UGente Généralistes), Pr Van Haute (UZ tijkhuis Baarle), Aauté germanopho

riatrie), Jacques RIZIV – INAMI), O

agers des ServiceWallonie-Bruxellesles-Capitale), Sop

Quoidbach (Cabinom), Saskia Vanmpt (SPF Sant

m voor chronischewerp gedeeld. In

aan hun publvermeld dat hun b

catie over ‘Tacklin

Belgrade), Anne Gnnie Hespel (ThuisVolksmacht Turnh de Repos et de ss), Valentine Mu

asbl Aides et soiIlse Pynaert (Lo), Ferdinand SchrPaul Van den HeGent), Chris Van

Alfred Velz (Cabinone), Patrick Verd

Boly (ANMC), COlivier Grégoire (

es de Santé), Yols), Philippe Henrphie Lokietek (Senet de la Ministren Den Bogaert (té publique –

e ziekten, die wedat opzicht kunneieke functie in

bijdrage aan dit pr

ng Chronic Disea

Gillet-shulp hout), soins sette ins à okaal reurs euvel n Hul et du

donck

Chris (FOD ande ry de ervice e des (FOD FOD

erden en zij de

roject

ase in

Disclaimer:

Publicatiedatum

Domein:

MeSH:

NLM classificat

Taal:

Formaat:

Wettelijk depot:

Copyright:

Hoe refereren n

m:

tie:

:

naar dit document

• Draw

• Vuw

• To• A

al 19 de

Healt

Chro

W.84

Nede

Adob

D/20

De http:/

t? PauluHealtKCE

Dit d

De externe expertapport. Hun opm

wetenschappelijkervolgens werd it een consensu

wetenschappelijkot slot werd dit r

Alleen het KCE islsook voor de aaecember 2012 (2n

th Services Resea

onic Disease; Hea

4.3.

erlands

be® PDF™ (A4)

12/10.273/82

KCE-rapporten //kce.fgov.be/nl/co

us D, Van den Heth Services ReseReports 190As. D

ocument is besch

rten werden geramerkingen werdee rapport en gingeen (finale) vers

us of een meerde rapport en ging

rapport unaniems verantwoordel

anbevelingen aannd print; 1st print:10

arch (HSR)

lth Care Reform;

worden gepubontent/de-copyrigh

eede K, Mertens earch (HSR). BruD/2012/10.273/82

hikbaar op de web

aadpleegd over een tijdens vergadgen niet noodza

sie aan de validaderheidsstem tusgen niet noodza goedgekeurd dolijk voor de even de overheid. 0 december 2012

Organization and

bliceerd onder hts-van-de-kce-ra

R. Position papeussel: Federaal K2.

bsite van het Fede

een (preliminairederingen besprokelijk akkoord m

atoren voorgelegssen de validatokelijk alle drie akoor de Raad van ntuele resterend

)

Administration

de Licentie Capporten.

r: organisatie vanKenniscentrum vo

eraal Kenniscentru

e) versie van heoken. Zij zijn gee

met de inhoud ervd. De validatie v

oren. Zij zijn geekkoord met de inBestuur.

de vergissingen

Creative Commo

n zorg voor chronoor de Gezondhe

um voor de Gezon

t wetenschappeen coauteur vanvan. van het rapport ven coauteur vannhoud ervan.

of onvolledighe

ons « by/nc/nd

nisch zieken in Beidszorg (KCE). 2

ndheidszorg.

lijke n het

volgt het

eden

d »

elgië. 2012.

Position paper: organisatie van zorg voor chronisch zieken in … · 2017-06-23 · odule 6: een...

Documents

Transcript of Position paper: organisatie van zorg voor chronisch zieken in … · 2017-06-23 · odule 6: een...