Programma Ouderenzorg Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2...

download Programma Ouderenzorg Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen

of 16

  • date post

    13-Jul-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Programma Ouderenzorg Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2...

  • Programma Ouderenzorg

  • Agenda

    Inleiding

    Programma Ouderenzorg

    Programma Commissie Ouderenzorg

    Vragen?

    Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

  • Gestructureerde multidisciplinaire aanpak als antwoord op complexiteit bij kwetsbare ouderen.

  • Agenda

    Inleiding

    Programma Ouderenzorg

    Programma Commissie Ouderenzorg

    Vragen?

    Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

  • Een pro-actief en samenhangend zorgaanbod

    Verhogen / behouden zelfredzaamheid

    Verbeteren / behouden kwaliteit van leven

    Problematiek blijft in beeld

    Zorg is afgestemd op vraag en behoefte oudere

    Spoed- en crisissituaties (zoveel als mogelijk) voorkomen / beter op inspelen

    Doelmatige samenwerking disciplines

    Doelstellingen Programma Ouderenzorg

  • Gestructureerde ouderenzorg in modules

    Vermoeden kwetsbaarheid

    Module 2 Vaststellen kwetsbaarheid

    Kwetsbaar

    Module 3 Probleemanalyse

    Module 1 Casefinding

    Module 6.1 MDO

    Module 6.3 Wijknetwerk

    Module 6.2 Consulta e func e

    Module 5.2 Polypharmacie-

    check

    Module 5.1 Uitvoeren interven es

    Module 5.3 Vroeg jdige Zorgplanning

    Interven es

    Trajectbegeleiding

    Module 4 Individueel Zorgplan

    Module 5.4 Acute zorg

  • Toelichting

    Vroegtijdige Zorgplanning

    • Bij alle kwetsbare ouderen bespreken • Huisarts voert gesprek • Werkgroep : maken van een

    behandelwensenformulier + flyer. Realisatie: medio juli 2019

    Consultatie SO en geriater

    • Elke praktijk heeft een vaste SO als aanspreekpunt voor consultatie, sparren en aansluiten MDO

    • Geriater is ook beschikbaar voor cure vragen

    Wijknetwerk

    • Belangrijk is de verbinding te leggen tussen huisartsenpraktijk en wijkteam. Dat kan ook via wijkverpleegkundige als lid kernteam

    Polypharmaciecheck

    • Met 4 of meer medicatie • Samen met huisarts en apotheker • Volgens strip-methodiek

  • Binnen het Multidisciplinair Overleg (MDO) worden de ouderen besproken en het IZP bijgesteld

    MDO

    Kernteam aangevuld met andere professionals

    Richtlijn 6 x per jaar MDO. Bespreken meeste

    kwetsbare ouderen

    Coördinator zorgt voor update IZP, verzamelt informatie en brengt

    oudere in

    Kernteam aangevuld met vast team van professionals

    Kernteam aangevuld met pro- fessionals van betreffende patiënt

    Specifieke MDO’s (rondom b.v. dementie, mobiliteit) met daarbij

    specifieke professionals

  • De RCH en Thebe ondersteunen de huisartsen- praktijken en wijkverpleegkundigen zoveel als mogelijk

    Scholing

    Delen nieuwe ontwikkelingen

    Vraagbaak voor vragen rondom implementatie, financiering, registratie,

    etc.

    Casuïstiek, intervisie en uitwisselingsbijeenkomst

    Praktijkbezoek

    Module Ouderenzorg VIPLive

    Nieuwsbrief

  • Ouderenzorg & VIPLive

    Starten met kernteam: HA, POH, Wijkverpleegkundige, Casemanager Dementie en SO

    Maken en delen van gezondheidsplan (SFMPC) met netwerk rondom deze kwetsbare oudere.

    Voorbereiding MDO’s

    Veilig communiceren en delen van informatie, ook mogelijk met mantelzorger.

    Scholing / uitleg via HAGRO of MDO groepen.

  • Agenda

    Inleiding

    Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

    Programma Commissie Ouderenzorg

    Vragen?

    Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

  • Programma Commissie Ouderenzorg

    Moniek Gordijn; Manager Zorg Zorggroep RCH

    Marleen Everaars; Consulent Zorggroep RCH

    Monique Helmers; Huisarts/Kaderarts ouderenzorg

    Margo vd Winkel; Huisarts

    Ans Mulders; Specialist Ouderengeneeskunde Thebe

    Fleur Janmaat; Specialist Ouderengeneeskunde De Wever

    Lianne van Gastel; Praktijkondersteuner Huisarts

    Marieke Dooremalen; Praktijkverpleegkundige

    Nenne Veldhuizen; Wijkverpleegkundige De Wever

    Henrieta vd Veeke; Wijkverpleegkundige Thebe

    Monique Dirks; Wijkverpleegkundige Thebe

    Ilonka van Sprang; Zorgmanager Thebe

  • Agenda

    Inleiding

    Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

    Programma Commissie Ouderenzorg

    Vragen?

    Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

  • Vragen?

  • Agenda

    Inleiding

    Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

    Programma Commissie Ouderenzorg

    Vragen?

    Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk

  • Verbindingen programma vs geriatrisch netwerk

    Bestaande samenwerking met GGZ, Huisartsenpost, ETZ, apotheker

    Verder verbindingen mogelijk

    Acute zorg

    Valpreventie

    Transferzorg

    Advanced care planning

    Begeleiding mensen met dementie (zorgpad 1 en 2)

    Wet Zorg en Dwang

    Communicatie/Viplive

    Verbindingen met wijk versterken

    Scholing