Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M...
16
Programma Ouderenzorg
Transcript of Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M...
Programma Ouderenzorg
Agenda
Inleiding
Programma Ouderenzorg
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
Gestructureerde multidisciplinaire aanpak als antwoord op complexiteit bij kwetsbare ouderen.
Agenda
Inleiding
Programma Ouderenzorg
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
Een pro-actief en samenhangend zorgaanbod
Verhogen / behouden zelfredzaamheid
Verbeteren / behouden kwaliteit van leven
Problematiek blijft in beeld
Zorg is afgestemd op vraag en behoefte oudere
Spoed- en crisissituaties (zoveel als mogelijk) voorkomen / beter op inspelen
Doelmatige samenwerking disciplines
Doelstellingen Programma Ouderenzorg
Gestructureerde ouderenzorg in modules
Vermoedenkwetsbaarheid
Module2Vaststellenkwetsbaarheid
Kwetsbaar
Module3Probleemanalyse
Module1Casefinding
Module6.1MDO
Module6.3Wijknetwerk
Module6.2Consulta efunc e
Module5.2Polypharmacie-
check
Module5.1Uitvoereninterven es
Module5.3Vroeg jdigeZorgplanning
Interven es
Trajectbegeleiding
Module4IndividueelZorgplan
Module5.4Acutezorg
Toelichting
Vroegtijdige Zorgplanning
• Bij alle kwetsbare ouderen bespreken• Huisarts voert gesprek• Werkgroep : maken van een
behandelwensenformulier + flyer. Realisatie: medio juli 2019
Consultatie SO en geriater
• Elke praktijk heeft een vaste SO als aanspreekpunt voor consultatie, sparren en aansluiten MDO
• Geriater is ook beschikbaar voor cure vragen
Wijknetwerk
• Belangrijk is de verbinding te leggen tussen huisartsenpraktijk en wijkteam. Dat kan ook via wijkverpleegkundige als lid kernteam
Polypharmaciecheck
• Met 4 of meer medicatie• Samen met huisarts en apotheker• Volgens strip-methodiek
Binnen het Multidisciplinair Overleg (MDO) worden de ouderen besproken en het IZP bijgesteld
MDO
Kernteam aangevuld met andere professionals
Richtlijn 6 x per jaar MDO. Bespreken meeste
kwetsbare ouderen
Coördinator zorgt voor update IZP, verzamelt informatie en brengt
oudere in
Kernteam aangevuld met vast team van professionals
Kernteam aangevuld met pro-fessionals van betreffende patiënt
Specifieke MDO’s (rondom b.v. dementie, mobiliteit) met daarbij
specifieke professionals
De RCH en Thebe ondersteunen de huisartsen-praktijken en wijkverpleegkundigen zoveel als mogelijk
Scholing
Delen nieuwe ontwikkelingen
Vraagbaak voor vragen rondom implementatie, financiering, registratie,
etc.
Casuïstiek, intervisie en uitwisselingsbijeenkomst
Praktijkbezoek
Module Ouderenzorg VIPLive
Nieuwsbrief
Ouderenzorg & VIPLive
Starten met kernteam: HA, POH, Wijkverpleegkundige, Casemanager Dementie en SO
Maken en delen van gezondheidsplan (SFMPC) met netwerk rondom deze kwetsbare oudere.
Voorbereiding MDO’s
Veilig communiceren en delen van informatie, ook mogelijk met mantelzorger.
Scholing / uitleg via HAGRO of MDO groepen.
Agenda
Inleiding
Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
Programma Commissie Ouderenzorg
Moniek Gordijn; Manager Zorg Zorggroep RCH
Marleen Everaars; Consulent Zorggroep RCH
Monique Helmers; Huisarts/Kaderarts ouderenzorg
Margo vd Winkel; Huisarts
Ans Mulders; Specialist Ouderengeneeskunde Thebe
Fleur Janmaat; Specialist Ouderengeneeskunde De Wever
Lianne van Gastel; Praktijkondersteuner Huisarts
Marieke Dooremalen; Praktijkverpleegkundige
Nenne Veldhuizen; Wijkverpleegkundige De Wever
Henrieta vd Veeke; Wijkverpleegkundige Thebe
Monique Dirks; Wijkverpleegkundige Thebe
Ilonka van Sprang; Zorgmanager Thebe
Agenda
Inleiding
Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
Vragen?
Agenda
Inleiding
Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
Verbindingen programma vs geriatrisch netwerk
Bestaande samenwerking met GGZ, Huisartsenpost, ETZ, apotheker
Verder verbindingen mogelijk
Acute zorg
Valpreventie
Transferzorg
Advanced care planning
Begeleiding mensen met dementie (zorgpad 1 en 2)
Wet Zorg en Dwang
Communicatie/Viplive
Verbindingen met wijk versterken
Scholing
