Peter van Bommel, Dirk Bakkeren & Martijn ter Borg€¦ · Vrouw, 30jaar komt op mijn spreekuur •...
Transcript of Peter van Bommel, Dirk Bakkeren & Martijn ter Borg€¦ · Vrouw, 30jaar komt op mijn spreekuur •...
Leverenzymstoornissen
Peter van Bommel, Dirk Bakkeren & Martijn ter Borg
Vrouw, 30jaar komt op mijn spreekuur
•
Na anamnese en LO sluit ik een leverprobleem niet uit.
•
Ik vraag probleemgeoriënteerd labonderzoek aan via ZorgDomein (!)–
Vraagstelling Leveraandoening
•
De patiënt heeft periode met geel zien opgemerkt.
•
Test uit A/Z-lijst
toevoegen: bilirubine
Wat nog meer aanvragen?
•
Bij verdenking verhoogd bilirubine–
Uitsluiten hemolyse: •
Lactaatdehydrogenase (LD)
•
Haptoglobine (Hpt) bindt vrij hemoglobine (vrij-Hb
is toxisch in het bloed)
Indeling lever markersLevermarkers Schade Synthese Detoxificatie
ALAT Hepatocyt(cytoplasma)
ASAT hepatocyt (mitochond.)
Gamma-GT Galwegen(sensitief)
Alk. fosfatase Galwegen(specifiek)
Bilirubine excretie
PT/INR FV,FVII (korte t½)
Albumine lange t½Choline-esterase korte t½
Laboratorium uitslagen
•
Hemoglobine 8.0 mmol/L (7.5-10.0)•
Haptoglobine
0.84 mg/L (0.37-2.21)
•
ALAT
19 U/L (<34)•
Gamma-GT
11 U/L
(<38)
•
Bilirubine, totaal
54 µmol/L (<17)•
Bilirubine, geconj.
10 µmol/l (<5)
Opfrisser
bilirubine•
Afbraakproduct van hemoglobine–
Is slecht wateroplosbaar
–
Bind direct aan albumine (indirect bilirubine)–
Indirect bilirubine = ongeconjugeerd bilirubine
–
Conjugatie betekent het koppelen glucuronzuurgroep(en) aan een verbinding
–
10% mono-, 90% di-glucuronide
van bilirubine in het bloed.
–
In gal: alleen bilirubine–diglucuronide
Oorzaken verhoogd bilirubine•
Hemolyse:
aanbodprobleem
•
Leverpathologie:
afbraakprobleem•
Cholestase:
afvoerprobleem
hyperbilirubinemie defect direct bilirubine aanvullende testen
Ongeconjugeerd
prehepatisch excessieve vorming bilirubine <20% LD↑, reticulocyten ↑, Hb↓, haptoglobine ↓
hepatischtransportdefect in hepatocyt
<20%
conjugatiedefect <20%
Geconjugeerd
hepatischbeschadiging hepatocyt
>40%ALAT ↑, ASAT ↑
intrahepatische cholestase >50%ALAT ↑, ASAT ↑(AF ↑
en gamma-GT ↑)
posthepatisch galwegobstructie >50% AF ↑
en gamma-GT ↑
Laboratorium uitslagen
•
Hemoglobine 8.0 mmol/L (7.5-10.0)•
Haptoglobine
0.84 mg/L (0.37-2.21)
•
ALAT
19 U/L (<34)•
Gamma-GT
11 U/L
(<38)
•
Bilirubine, totaal
54 µmol/L (<17)•
Bilirubine, geconj.
10 µmol/l (<5)
Conclusie
•
Ongeconjugeerde bilirubinemie–
ratio direct/totaal bilirubine ±
20%
–
ALAT en gamma-GT normaal–
Geen hemolyse
•
Past bij het syndroom van Gilbert•
Communiceren naar huisarts via commentaar Reflecterend testen
Syndroom van Gilbert
•
Meest voorkomende erfelijke afwijking•
De conjugatie door het enzym glucuronosyltransferase
(UGT1A1) is
verminderd. •
Geen mutatie in het gen zelf, maar in de promotor: A(TA)7
TAA i.p.v. A(TA)6
TAA•
Komt voor bij ±7% (5-10%) van de NL bevolking.
•
Evt. voordeel: bilirubine IXα
is antioxidant
Wat is reflecterend testen?
•
Reflecterend testen betekent dat de laboratoriumspecialist afwijkende uitslagen interpreteert en beoordeelt of aanvullende (reflex)testen*
en commentaar zinvol zijn.
* Reflextesten zijn testen die niet primair zijn aangevraagd, maar die worden toegevoegd op basis van een of meer afwijkende aangevraagde testen i.c.m. de vraagstelling.
Commentaar reflecterend testen•
Het totaal bilirubine is licht verhoogd. Er is geen sprake van hemolyse. De combinatie van normaal ALAT en gamma-GT past bij het syndroom van Gilbert, een onschuldige aangeboren conjugatiestoornis van bilirubine die geen behandeling behoeft.
Patiënt
•
Mevr. 56 jaar, Nederlandse afkomst.•
Geen klachten.
•
Laboratorium:–
ALAT 86, bilirubine 8, INR1,1, albumine 46, T 367
•
Echo lever: normaal
Virologie•
HBsAg positief
•
HBeAg negatief•
anti-HBe positief
•
HBV DNA 1.3x10E4 kopieën/ml
•
Anti-HCV negatief
Virologie uitslagen
HBsAg Anti-HBs Anti-HBcHepatitis B + - -Geen hepatitis B - - -Doorgemaakt - + +Gevaccineerd - + -
Hepatitis B in NederlandWereld
8% -
Hoog2-7% -
Gemiddeld
<2% -
Laag
Nederland
< 2%
Hepatitis B in Nederland
•
Prevalentie hepatitis B ̴ 0,4%•
Huisartsenpraktijk ̴ 2300 patiënten
•
Dus: 9 mensen hepatitis B drager per praktijk !
Wie kent deze 9 mensen in zijn praktijk ?
Met name migranten …
regio HBsAg prevalentie ( % )
Oost‐Azie
& ‘Pacific’ 10
Subsahara‐
Afrika 10
Oost‐Europa 5
Centraal & Zuid Azie 5
Midden‐Oosten & Noord‐Afrika 2
Zuid‐Amerika & Caribbean 2
Natuurlijk beloop hepatitis B
Acuteinfectie
Asymptomatischedrager
Genezing
30–50 jaar
Chronischehepatitis
Stabilisatie
Cirrose
Gecompenseerde
ziekte
Leverkanker
Dood
Decompensatie
DoodTransplantatie
Natuurlijk beloop (2)
InactieveHBsAgdrager
Cirrose
Leverkanker
6 % per jaarLeverkanker
Decompensatie
Chronischehepatitis B
2 % per jaar Cirrose
0.5 % per jaar Leverkanker
< 0.5 % per jaar
Hepatitis Bcirrose
Mortaliteit hepatitis B & C
0
100
200
300
400
500
600
over
lede
nen
/
1996 1999 2002 2005 2008jaar
HBV-HCVHIV
Wanneer extra van belang?
•
Zwangerschap (verticale transmissie)
•
Exacerbatie hepatitis B mogelijk bij:–
Chemotherapie (m.n. Rituximab)
–
TNF alfa remmers (Remicade, Humira)–
zelfs prednison …
Wie verwijzen?
•
Hepatitis B–
HBeAg + (zwanger voor week 30)
–
HBeAg –
en ALAT > 45 IU/L–
HBsAg + en chemotherapie / immuunsuppressie
•
Hepatitis CAnti-HCV positief (niet als HCV RNA -)
China aan de Dommel
•
Project van de GGD •
Alle Chinezen in Eindhoven worden benaderd
•
Testen op hepatitis B & C
•
1200 Chinezen in Eindhoven•
Ongeveer 100 zullen hepatitis B drager zijn
Conclusies•
Leverenzymstoornissen komen veel voor, vaak onschuldig
•
Steeds meer goed behandelbare oorzaken•
Denk aan virale hepatitis
•
China aan de Dommel gaat van start