Perifere katheters · 2016. 9. 6. · ‘Perifere Katheters op uniforme wijze inbrengen’, Judith...

Perifere katheters

Op uniforme wijze inbrengen en verzorgen

Opleiding: Deskundige Infectiepreventie Leerjaar: 2014-2016 Auteur: Judith Simons- van Wijk Studentnummer: F132492Inleverdatum: 13-11-2015 Versie: Definitieve versie Beoordelend Opleider: Lia de Graaf Beoordelend Praktijkbegeleider: Roel Lagendijk

‘Perifere Katheters op uniforme wijze inbrengen’, Judith Simons-van Wijk 2

Voorwoord Bijna twee jaar geleden ben ik begonnen met het werken op de afdeling Infectiepreventie in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, waarbij ik in september 2014 mocht starten met de opleiding tot Deskundige Infectiepreventie. Gedurende deze opleiding heb ik veel mogen leren over het vak van Deskundige Infectiepreventie. Daarnaast heb ik een band opgebouwd met mijn klasgenoten waar ik hopelijk nog lang plezier van zal hebben wanneer wij straks collega Deskundigen Infectiepreventie zijn. Met veel plezier denk ik terug aan de collegedagen, het waren dagen vol discussies, leerzame momenten, humor en emotie. Het slotstuk van mijn opleiding is het afstudeeronderzoek waarvan het verslag voor u ligt. Tijdens mijn afstudeeronderzoek heb ik geleerd hoe het is om je te verdiepen in een onderwerp, hier deskundig in te worden, deze kennis over te dragen en vervolgens te toetsen in hoeverre men overtuigd is en de kennis toepast in de praktijk. Ik vind het mooi om te zien dat door toepassing van het eindproduct, een nieuw protocol, de patiëntveiligheid maar ook die van de medewerker op infectiepreventiegebied verbetert. Ik wil Roel Lagendijk bedanken voor de begeleiding gedurende de opleiding. Je hebt mij met raad en daad bijgestaan en gestimuleerd zodat ik mij zou ontwikkelen binnen het vakgebied. Gedurende mijn eindopdracht heb je met mij meegedacht en mij regelmatig voorzien van feedback, wat uiteindelijk geresulteerd heeft in een eindproduct waar ik zeer trots op ben. Vanuit school mocht ik voor feedback rekenen op jou, Lia de Graaf. Je hebt met mij meegedacht bij de voorbereidingen voor de eindopdracht en ook gedurende het proces mij voorzien van een kader zodat ik in staat was om mijn eindopdracht op deze wijze vorm te geven. Ik wil je bedanken voor de leuke en leerzame lessen en de ondersteuning bij de ontwikkeling van mijn eindopdracht. Mijn werkgever het ‘Zuwe Hofpoort Ziekenhuis’ ben ik dankbaar voor de mogelijkheid om deze opleiding te volgen. Mijn directe collega’s Sandy Oostveen en Suzanne Helsdingen hebben mij vanaf het eerste moment begeleid bij het werken in de praktijk en de ruimte geboden wanneer ik voor mijn studie aan de slag moest. Ik wil jullie bedanken voor jullie geduld, de gezellige werksfeer, de cappuccino op het juiste moment en jullie collegialiteit. Ik hoop dat wij in de toekomst met veel plezier samen kunnen werken als team. Tot slotte gaat mijn grootste dank uit naar jou, Joost. Wij hebben roerige tijden achter de rug, met jouw afstuderen, de verhuizing, de geboorte van Louise en Julia die als kleine kleuter ook de nodige aandacht vraagt. Ik ben trots op de manier hoe wij ons door alles heen gered hebben en hoe jij in alles de rust bewaarde. Juist op de momenten dat bij mij de stress hoog op liep kon ik bij jou terecht om de dingen te relativeren. Jij bood mij de ruimte om op zolder aan mijn eindopdracht te werken terwijl de kinderen van jou de nodige aandacht kregen. Net als jij hoop ik dat wij nu welverdiend kunnen gaan genieten van de periode waar wij zo reikhalzend naar uit hebben gekeken. Judith Simons- van Wijk Waddinxveen, november 2015


Inhoudsopgave Voorwoord ........................................................................................................................................... 2

Samenvatting ...................................................................................................................................... 4

Inleiding ............................................................................................................................................... 5

1. Probleemanalyse ........................................................................................................................ 7

2. Methode en technieken van onderzoek ...................................................................................... 8

3. Theoretisch Kader ...................................................................................................................... 10

4. Resultaten praktijkonderzoek ..................................................................................................... 13

5. Conclusie ................................................................................................................................... 18

6. Discussie .................................................................................................................................... 20

7. Aanbevelingen........................................................................................................................... 21

8. Literatuurlijst .............................................................................................................................. 22

9. Bijlage ........................................................................................................................................ 23

Bijlage 1, Verslag Nulmeting deel 1 .................................................................................................. 24

Bijlage 1a, Werkwijze nulmeting perifere infusie .............................................................................. 31

Bijlage 2, Verslag Nulmeting deel 2 .................................................................................................. 33

Bijlage 2a, Procedure audit inbrengen perifere katheter .................................................................. 39

Bijlage 3, Verslag Nameting Deel 1 .................................................................................................. 41

Bijlage 3a, Werkwijze nameting perifere infusie ............................................................................... 49

Bijlage 4, Verslag Nameting Deel 2 .................................................................................................. 51

Bijlage 5, Nieuw protocol Infuus inbrengen ....................................................................................... 57

Bijlage 6, Nieuw protocol Infuus verzorgen ....................................................................................... 60


Samenvatting

Probleem

Het Zuwe Hofpoort ziekenhuis heeft geen eenduidig protocol en schone werkwijze voor het inbrengen

en verzorgen van perifere katheters. Momenteel zijn op het intranet verschillende protocollen te

vinden die afwijken van elkaar en van de landelijke richtlijn.

Doel

In oktober 2015 is een eenduidig protocol m.b.t. het inbrengen van perifere katheters en de zorg

rondom perifere katheters opgesteld en geïmplementeerd.

Dit protocol leidt ertoe dat:

- Men ziekenhuisbreed een universele werkwijze hanteert in materiaalkeuze en uitvoer

- De indicatiestelling juist is en wordt vastgelegd in het EPD

- De evaluatie van katheterduur wordt vastgelegd in het EPD

- Hiermee de kans op optreden van complicaties, waaronder het risico op flebitiden1* wordt verkleind.

Toegepaste methode

Voor het beantwoorden van de deelvragen is literatuuronderzoek gedaan, aangevuld met

praktijkonderzoek. Dit praktijkonderzoek bestond uit twee onderdelen:

1. ‘Inbrengprocedure perifere katheter’ hierbij is op de drie geselecteerde afdelingen bij 15 patiënten

gericht geobserveerd hoe perifere katheters voor en na het opstellen van een nieuw protocol door

verpleegkundigen werden ingebracht.

2. ‘Perifere katheters in situ’ deze observaties zijn op drie afdelingen verricht als schaduwonderzoek

naast de bovengenoemde observaties. Hierbij zijn patiënten met een perifere katheter geobserveerd,

die ziekenhuisbreed op verschillende afdelingen zijn ingebracht. Gekeken is naar wat voor perifere

katheter en op welke inbrenglocatie bij de patiënt deze was ingebracht. Daarnaast is bij deze

patiënten het dossier ingezien om te onderzoeken op welke wijze gerapporteerd werd met betrekking

tot de perifere katheter en de verzorging hieromheen. Dit onderzoek is voorafgaand aan het opstellen

van het nieuwe protocol verricht en na implementatie herhaald, hierbij zijn 141 patiënten

geïncludeerd.

Belangrijkste bevindingen en conclusie

Een nieuw protocol is opgesteld waarin de actuele richtlijnen en literatuur is verwerkt. Belangrijk hierin

is dat verwoord werd voor welke risicofactoren de verpleegkundige aandacht moet hebben tijdens de

verzorging en het inbrengen van een perifere katheter zodat een uniforme werkwijze is gewaarborgd.

Bij de observaties ‘Inbrengprocedure perifere katheter’ is een significante verbetering gezien met

betrekking tot een uniforme werkwijze. Hierbij zijn met name punten als handdesinfectie voor en na

het inbrengen van een perifere katheter, gebruik van handschoenen, de keuze van inbrenglocatie en

het soort perifere katheter significant verbeterd.

Bij de observaties ‘Perifere katheters in situ’ lijkt bovenstaande verbetering uit te blijven. Wel wordt

gedurende deze observaties een toename gezien in rapportage m.b.t. de kenmerken van een

mogelijke flebitis. Verklaring voor het uitblijven van een significante verbetering bij deze observaties

wordt gezocht in de (te) korte implementatieduur en het ontbreken van voldoende voorlichting bij deze

groep. Aanbevolen wordt dan ook om deze observaties op halfjaarlijkse basis te herhalen in de vorm

van een prevalentie onderzoek.

1 *Meervoud van Flebitis, zie voor betekenis kader op pagina 9


Inleiding

Probleemsituatie

Het onderwerp voor deze eindopdracht is het ontwikkelen van een uniforme werkwijze voor het

inbrengen en verzorgen van een perifere katheter.

Aanleiding

Tot twee keer toe zijn er in 2012 en 2013 een aantal clusters van flebitiden binnen het ‘Zuwe Hofpoort

Ziekenhuis’ (ZHP) gezien. In 2013 is bij vijf van de dertien patiënten een S. aureus geïsoleerd. Er lijkt

geen relatie te zijn met de uitbraak van (chemische) flebitiden in 2012. Gelet op de verschillende

stammen kan gesteld worden dat geen sprake is van één gemeenschappelijke bron.

Het voorkomen van een aantal clusters van flebitiden geeft wel degelijk noodzaak tot het inzetten van

een verbetertraject. In de literatuur staan onderstaande gevolgen van een flebitis beschreven.

“Een flebitis kan een aantal complicaties voor de patiënt tot gevolg hebben. Naast pijn en ongemak

kan een purulente ontsteking optreden (infectie met pus in de insteekopening), een bacteriëmie

(bacteriën in het bloed), een sepsis en een sympathische reflexdystrofie (atrofie van zenuw- en

botweefsel). Voor het ziekenhuis kan een flebitis tot een langere opnameduur leiden en tot een

toename van ziekenhuiskosten door extra onderzoeken, behandelingen en werkbelasting van

personeel” (Linde M., 2012)8.

Naar aanleiding van het cluster in 2013 is tijdens een procesaudit geobserveerd hoe

verpleegkundigen een perifere katheter inbrengen.

Hierin kwam het volgende naar voren:

- ‘Het personeel is niet op de hoogte van de aanwezigheid van een werkinstructie of protocol

voor het inbrengen van een infuus’.

- ‘De ‘schone werkwijze’ wordt niet strikt gehanteerd’.

Naar aanleiding van bovenstaande bevindingen is de werkgroep ‘infuusbeleid’ ingesteld om het beleid

rond perifere infusen te verbeteren en een eenduidige richtlijn op te stellen. Deze werkgroep is na

vertraging in januari 2015 actief gestart.

Naast voorgaande aanleiding blijkt uit de lijnregistratie (PREZIES) van het ZHP dat in 2014 slechts

133 centrale katheters en midline katheters zijn ingebracht. Tijdens het prevalentie onderzoek in 2015

ging het om slechts 1,5% van de patiëntenpopulatie versus 8,0% landelijk. Daar tegenover bleek

tijdens het prevalentie onderzoek van 2014 dat 62,9% van de patiëntenpopulatie een perifere katheter

had, in 2015 was hier zelfs een stijging zichtbaar naar 68,1%. In 2015 bedroeg het landelijk

gemiddelde aantal perifere katheters 52%. Deze eindopdracht richt zich, mede vanwege het hoge

aantal, specifiek op de perifere katheters. Met het hoge aantal aan perifere katheters kan de vraag

gesteld worden of altijd een juiste keuze gemaakt wordt voor een perifere katheter en men niet veel

beter voor een Midline, PICC katheter, Port a cath of CVC zou moeten kiezen. Deze keuze kan

worden gemaakt op basis van behandelplan, type infuusvloeistof (osmolariteit/ pH), behandelduur en

het aantal geschikte vaten17. Of altijd de juiste keuze wordt gemaakt in het ZHP voor een perifere

katheter zou een apart onderzoek vergen wat in dit traject niet is meegenomen. Op een later tijdstip

zal dit in de infuuscommissie onderzocht worden.

Tijdens het praktijkonderzoek wordt het gebruik van perifere katheters met behulp van observaties in

het ZHP in kaart gebracht. De huidige werkwijze, waarvoor momenteel acht protocollen binnenshuis

rouleren, wordt aangepast naar één duidelijk protocol. In dit protocol zullen de huidige richtlijnen en

adviezen vanuit de literatuur worden verwerkt en toegepast. Het protocol wordt opgesteld in

samenwerking met de infuuscommissie zodat voldoende draagvlak binnen het ZHP wordt

gegenereerd. Na invoering en instructie van het nieuwe protocol zal worden getoetst of de verzorging

en het inbrengen van perifere katheters significant verbeterd en beperkt is.


Momenteel wordt in de richtlijnen en literatuur vooral gesproken over een zo kort en beperkt mogelijk

gebruik van perifere katheters, waarbij deze op de juiste wijze, in bij voorkeur de onderarm, worden

ingebracht. Dit alles ter preventie van het ontstaan van flebitiden14. Deze aandachtspunten zullen

worden meegenomen tijdens de observaties en het verbetertraject.


1. Probleemanalyse

Probleemstelling

Het ziekenhuis heeft geen eenduidig protocol en schone werkwijze voor het inbrengen en verzorgen

van perifere katheters. Momenteel zijn op het intranet acht verschillende protocollen te vinden die

afwijken van elkaar en van de landelijke richtlijn.

Vraagstelling

Hoe kan de procedure van het inbrengen en verzorgen van perifere katheters worden verbeterd en

ziekenhuisbreed op gelijke wijze worden uitgevoerd?

Deelvragen

1. Wat is het belang van een juiste indicatiestelling voorafgaand aan het inbrengen van een

perifeer infuus (of perifere katheter)?

2. Wat is het effect van een eenduidig protocol op het inbrengen en de verzorging van een

perifere katheter?

3. Welke maatregelen tijdens het inbrengen van een perifere katheter kunnen het risico op een

flebitis verkleinen?

4. Op welke wijze worden perifere katheters ingebracht?

5. In hoeverre vindt registratie plaats m.b.t. indicatiestelling, complicaties en bijzonderheden bij

het inbrengen of de verzorging van perifere katheters?

6. Welke materialen worden gebruikt bij het inbrengen van een perifere katheter?

Doelstelling

In oktober 2015 is een eenduidig protocol m.b.t. het inbrengen van perifere katheters en de zorg

rondom perifere katheters opgesteld en geïmplementeerd.

Dit protocol leidt ertoe dat:

- men ziekenhuisbreed een universele werkwijze hanteert in materiaalkeuze en uitvoer;

- de indicatiestelling juist is en wordt vastgelegd in het EPD;

- de evaluatie van katheterduur wordt vastgelegd, in het EPD;

- hiermee de kans op optreden van complicaties, waaronder het risico op flebitiden, wordt verkleind.

Doelgroep

Het onderzoek vindt plaats onder patiënten die een perifere katheter krijgen en/of gekregen hebben.

In dit onderzoek zullen drie afdelingen (Chirurgie, Interne Geneeskunde en Neurologie) tijdens de

nulmeting en nameting (meting na interventies) meegenomen worden.


2. Methode en technieken van onderzoek Hieronder volgt een beschrijving van de methode en technieken die gebruikt worden voor het

beantwoorden van eerder gestelde hoofden deelvragen.

2.1 Literatuuronderzoek

Voor het onderzoeken van onderstaande vragen, is literatuurstudie1 gedaan. Dit leverde voldoende

kennis op om de gestelde vragen te kunnen beantwoorden.

1. Wat is het belang van een juiste indicatiestelling voorafgaand aan het inbrengen van een


2. Wat is het effect van een eenduidig protocol op het inbrengen en de verzorging van een

perifere katheter?

3. Welke maatregelen tijdens het inbrengen van een perifere katheter kunnen het risico op een

flebitis verkleinen?

De resultaten zijn terug te vinden in hoofdstuk 3.

2.2 Praktijkonderzoek

Voor een aantal vragen is het noodzakelijk om, naast literatuurstudie, in de praktijk onderzoek te

verrichten.

1. Op welke wijze worden perifere katheters ingebracht?

2. In hoeverre vindt registratie plaats m.b.t. indicatiestelling, complicaties en bijzonderheden bij

het inbrengen of de verzorging van perifere katheters?

3. Welke materialen worden gebruikt bij het inbrengen van een perifere katheter?

Dit praktijkonderzoek bestaat uit een nulmeting en een nameting waarbij gebruik wordt gemaakt van

een tweetal observaties te weten:

1. Een observatie van de ‘inbrengprocedure perifere katheter’

2. Een observatie/ registratie uit te voeren van ‘perifere katheters in situ’

De resultaten hiervan zijn terug te vinden in hoofdstuk 4 ‘resultaten praktijkonderzoek.

Nulmeting

Na het bestuderen van de literatuur en voorafgaand aan het invoeren van een nieuw protocol

(interventie) wordt gemeten hoe men momenteel omgaat met: het inbrengen van perifere katheters,

de verzorging van perifere katheters en de registratie hieromtrent.

De nulmeting bestaat uit twee onderdelen:

1. Observatie ‘Inbrengprocedure perifere katheter’. Hierbij worden op de drie eerder genoemde

verpleegafdelingen 15 observaties gedaan naar de werkwijze bij het inbrengen van een

perifere katheter. Een uitwerking van de observaties is weergegeven in bijlage 2: ‘Verslag

nulmeting deel 2’ waarbij gebruik is gemaakt van een checklist (bijlage 2a: ‘Procedure Audit

inbrengen Perifere Katheter’).

2. Observatie ‘Perifere katheter in situ’ Hiervoor wordt gedurende twee weken op drie

geselecteerde verpleegafdelingen; Interne Geneeskunde, Chirurgie en Neurologie, bij alle

patiënten met een perifere katheter geobserveerd met behulp van de scorelijst (bijlage 1a:

‘Werkwijze nulmeting perifere infusie’ ). Bij deze observatie is uitgegaan van een inclusie van

tenminste 100 ingebrachte perifere infusen (zie * selectie onderzoekspopulatie). Naast de

observatie op de verpleegafdeling wordt uit het EPD de overige noodzakelijke informatie

verkregen en worden de patiënten zeven dagen gevolgd. Een uitwerking van deze

observaties is te vinden in bijlage 1: ‘Verslag nulmeting deel 1’.

Interventie

Van de acht protocollen die binnen het ziekenhuis rouleren wordt in samenwerking met de

infuuscommissie één protocol (bijlage 5 nieuw protocol infuus inbrengen en bijlage 6 ‘nieuw protocol infuus verzorgen’)


gemaakt. In dit protocol worden de huidige richtlijnen verwerkt. Het protocol wordt zo opgesteld dat

ziekenhuisbreed op uniforme wijze gewerkt kan worden, waarbij de werkwijze gericht is op het

voorkomen van complicaties. Binnen de infuuscommissie zal door verpleegkundigen van diverse

afdelingen, een afdelingshoofd en een anesthesist aan het protocol en de uitvoerbaarheid hiervan

worden meegewerkt. Nadat een eenduidig protocol opgesteld is waar alle leden van de commissie

tevreden over zijn, zal het protocol zichtbaar worden op iDocument (protocollendatabase op het

intranet van het ziekenhuis). Voorafgaand hieraan zullen alle hoofden worden geïnformeerd, zodat zij

de verpleegkundigen kunnen informeren. Tevens zal een bericht in het weeknieuws (op het intranet)

worden geplaatst.

De voorbehouden handeling perifere katheters inbrengen kan vanaf begin 2015 niet meer afgetoetst

worden tot de lancering van het nieuwe protocol. Wanneer het nieuwe protocol online verschijnt

zullen de voortrekkers (verpleegkundigen die bevoegd en bekwaam worden geacht om

voorbehouden handelingen af te toetsen) door HR geïnformeerd en geschoold worden. Hierna

kunnen zij na informeren en instructie geven het nieuwe protocol gaan aftoetsen bij de

verpleegkundigen.

Meting na interventie

De nameting bestaat uit twee onderdelen:

1. Observatie ‘Inbrengprocedure perifere katheter’. Hierbij worden op de drie eerder genoemde

verpleegafdelingen 15 observaties gedaan naar de werkwijze bij het inbrengen van een

perifere katheter. Dezelfde methode als tijdens de nulmeting wordt gehanteerd. Een

uitwerking van de observaties is weergegeven in bijlage 4: ’Verslag nameting deel 2’.

2. Observatie ‘Perifere katheters in situ’. Gedurende twee weken wordt op dezelfde

verpleegafdelingen als tijdens de nulmeting een gelijk aantal patiënten met een perifere

katheter geobserveerd. Dezelfde methode wordt gehanteerd als tijdens de nulmeting. Een

uitwerking van deze observaties is te vinden in bijlage 3: ‘Verslag nameting deel 1’.

* Selectie van onderzoekspopulatie

Voorafgaand aan de nulmeting is bepaald dat gedurende een termijn van twee weken op drie relatief

grote afdelingen van het ziekenhuis bij iedere patiënt met een perifere katheter geobserveerd wordt.

Gemiddeld genomen worden op de drie afdelingen in totaal ongeveer 200 patiënten in twee weken

opgenomen. Wetende dat gedurende het prevalentie onderzoek 68% van de patiënten een perifere

katheter had, is gesteld dat een minimum van 100 patiënten binnen het onderzoek geïncludeerd moet

worden om een representatief beeld te geven van de populatie binnen het ziekenhuis met een

perifere katheter.


3. Theoretisch Kader Eerder gestelde deelvragen die met behulp van literatuurstudie zijn beantwoord worden in dit hoofdstuk weergegeven.

3.1 Wat is het belang van een juiste indicatiestelling voorafgaand aan het inbrengen van een


Het inbrengen van een perifere katheter is een voorbehouden handeling die valt onder de wet BIG. In

de wet BIG staat hierover het volgende: “Het is degene die niet behoort tot de personen die hun

bevoegdheid tot het verrichten van een handeling ontlenen aan het bepaalde bij of krachtens de

artikelen 36 tot en met 37 verboden buiten noodzaak beroepsmatig die handeling te verrichten, tenzij:

zulks geschiedt ingevolge een opdracht van een persoon die zijn bevoegdheid ontleent aan het

bepaalde bij of krachtens de artikelen 36 tot en met 37” (Wet BIG, artikel 35)16. Concreet betekent dit dat

een verpleegkundige altijd een opdracht van een arts moet hebben voor zij een perifere katheter bij

een patiënt in mag brengen. Indien dit schriftelijk wordt vast gelegd is hiermee de noodzaak van de

perifere katheter geborgd.

Ten tweede wordt als voorzorgsmaatregel bij het voorkomen van flebitis (zie kader) in de WIP richtlijn

‘Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters’14 aangegeven: “Het (dagelijks)

stellen van de indicatie voor de perifere katheter is noodzakelijk om te voorkomen dat een perifere

katheter onnodig lang bij een patiënt in situ blijft en hierdoor het risico op een flebitis toeneemt”.

3.2 Wat is het effect van een eenduidig protocol op het inbrengen en de verzorging van een

perifere katheter?

Uit een studie die juni 2014 verricht is in Latijns Amerika onder ruim 100 verpleegkundigen5, is

gebleken dat meer dan de helft van de verpleegkundigen niet op de hoogte was van een aantal

risicofactoren voor het ontwikkelen van een flebitis, zoals bijvoorbeeld de pH van het geneesmiddel,

Het tijdig verwijderen of vervangen van een perifere katheter en de grote van de gauchemaat. Het

gebrek aan kennis hiervan kan ondervangen worden door het opstellen van een protocol, waarin

deze aandachtspunten vermeld staan. In het kader op pagina 11 volgt een beschrijving van de

risicofactoren voor het ontstaan van flebitis zoals deze in de WIP-richtlijn ‘Flebitis en

bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters’14 vermeld staan.

Flebitis

Ontstaat bij ongeveer 20% tot 40% van de patiënten met een perifeer infuus. Flebitis is een lokale ontsteking

van de intima (binnenste bekleding) van de vaatwand, waarbij een warme, rode huid bij een pijnlijke

gezwollen ader optreedt. Wanneer de ontsteking samengaat met trombose, is sprake van tromboflebitis (Plas,

2010). Symptomen van flebitis zijn: roodheid, warmte, pijn, gevoeligheid, brandend gevoel, oedeem, harde

vene/ bindweefselvorming, pus in of rondom de insteekopening, koorts of rillen en ongemak in of het niet

gebruiken van het betreffende ledemaat (Linde, 2012).

Bron: iDocument protocol ‘Flebitis bij het perifere infuus’.13


Protocollair vastleggen van onderstaande onderdelen, onder andere gebaseerd op de risicofactoren

zoals de WIP ze in het kader formuleert, kan het risico op flebitis verlagen en zorgen voor een

continue optimale zorg:

- Gestandaardiseerde indicatiestelling

Doordat de indicatiestelling gestandaardiseerd wordt, moet de arts vastleggen en tegelijkertijd

nadenken of een indicatie voor een perifere katheter aanwezig is. In §3.1 wordt de noodzaak van een

indicatie verder toegelicht.

- Juiste keuze van de gauchemaat

Gauche zegt iets over de dikte van de naalden. Zo heeft een 20G-gaugenaald een buitendiameter

van 1,0 mm en een binnendiameter van 0,8 mm; de dikte van de naald neemt toe met het afnemen

van het gauche-aantal7. Uit onderzoek blijkt dat een infuuskatheter met een kleine diameter (22G is

de dunste katheter waar in dit ziekenhuis mee wordt gewerkt) minder flebitis geeft doordat een betere

doorstroming in de ader kan plaatsvinden. Door deze verbeterde doorstroming kan de infuusvloeistof

in het bloed beter verdund worden, waardoor de wand van het bloedvat minder kans op schade

oploopt. Wanneer de wand van een bloedvat beschadigd raakt is het voor micro-organismen

makkelijker om zich aan de wand te hechten. Tevens neemt hierbij het risico op trombose toe14.

- Juiste keuze van inbrenglocatie

De plaats waar de perifere katheter wordt ingebracht, bepaalt mede de kans op infectie. Het

aanbrengen van perifere katheters in een vene in het been, de pols, de elleboogplooi of op de

handrug geven een grotere kans op complicaties dan het aanbrengen van een perifere katheter in

een armvene3.

- Consistente werkwijze bij inbrengen

Het consistent toepassen van de beschreven werkwijze bij het inbrengen verlaagt het risico op een

infectie, wanneer men de procedure zoals beschreven uitvoert. Bij het inbrengen is het belangrijk dat

een schone werkwijze wordt toegepast. De WIP-richtlijn formuleert hierbij de onderstaande punten;

1. “Pas handdesinfectie toe bij aanvang van de werkzaamheden - desinfectie van de handen

voorkomt overdracht van micro-organismen via de handen.

2. Draag niet-steriele handschoenen en een vochtwerend schort bij kans op bloedcontact -

handschoenen zijn persoonlijke beschermingsmiddelen die het risico op bloedcontact

verkleinen en voorkomt overdracht van micro-organismen via de handen;

3. Raak niets aan buiten het werkgebied;

4. Pas handhygiëne toe na het uittrekken van de handschoenen en na afloop van de

werkzaamheden”14.

Uit onderzoek is gebleken dat wanneer men ervoor kiest om in plaats van desinfectie de handen te

wassen dit gelijk stond aan het niet toepassen van handhygiëne. Ditzelfde onderzoek wijst daarnaast

uit dat perifere katheters die ingebracht werden op de OK, een significant lager risico op complicaties

vertonen dan perifere katheters ingebracht buiten de OK6. De meest plausibele verklaring hiervoor

wordt toegekend aan het dragen van disposable handschoenen op de OK, waardoor men bij het

voelen van de vene niet de insteekplaats kon contamineren11.

Risicofactoren voor het ontstaan van een flebitis:

1. Verblijftijd van de infuuskatheter

2. Punctieplaats

3. Diameter van de perifeerveneuze infuuskatheter

4. Samenstelling van de infusievloeistof en de stroomsnelheid in het infuus.

Bron: WIP richtlijn ‘Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters’.


- Consistente werkwijze bij verzorging

Wanneer gelijke werkwijze bij de verzorging wordt gehanteerd, kan worden gewaarborgd dat als een

patiënt een perifere katheter heeft deze onder optimale condities verblijft. Dit wil zeggen dat dagelijks

gecheckt en gerapporteerd wordt hoe de insteekopening van de perifere katheter eruit ziet, of de

katheter nog goed gefixeerd is en of het fixatiemateriaal (semipermeabele transparante

polyurethaanfolie) nog onbeschadigd en doorzichtig is.

- Gelijke evaluatiecriteria

Wanneer het dagelijks bepalen van indicatie voor de perifere katheter routine wordt, zal de frequentie

dat dit daadwerkelijk gebeurd stijgen. Hierdoor kan worden voorkomen dat de patiënt onnodig lang

een perifere katheter heeft. Zie § 3.1 voor uitgebreidere toelichting op de dagelijkse evaluatie.

Frans onderzoek toont het effect aan van het gebruik van een protocol op het verlagen van de

frequentie van complicaties bij perifere infusen. Uit dit onderzoek blijkt dat met behulp van een

protocol de zorg rondom perifere infusen en het risico op kenmerken van een flebitis significant

kunnen verlagen van respectievelijk 15% naar 4%4.

3.3 Welke maatregelen tijdens het inbrengen van een perifere katheter kunnen het risico op

een flebitis verkleinen?

De CDC-richtlijn benoemd als het grootste risico voor het optreden van een flebitis bij een perifeer

infuus migratie van de huidflora naar de insteekopening van de perifere katheter waarbij kolonisatie

(zie kader) op de kathetertip plaats vindt12.

Het is dus noodzakelijk dat men bij het inbrengen van de katheter voorkomt dat de kathetertip

gecontamineerd raakt. Dit betekent dat wanneer het na een eerste poging niet gelukt is de perifere

katheter te plaatsen, een nieuwe schone katheter wordt gebruikt voor de volgende poging. Tevens

kan men contaminatie voorkomen door het toepassen van de schone werkwijze zoals beschreven in

§ 3.2. In deze zelfde paragraaf wordt hier ook het belang van een goede handhygiëne/ -desinfectie

benadrukt.

Daarnaast is het belangrijk om zoals eerder gesteld handschoenen te gebruiken tijdens het inbrengen

van een perifere katheter niet alleen voor het verkleinen van de kans op infecties, maar ook voor het

voorkomen van bloed-bloedcontact tussen patiënt en medewerker.

De locatie waar men de perifere katheter wil plaatsen wordt vooraf gedesinfecteerd. Hiervoor dient

alcohol 70% gebruikt te worden met of zonder toevoeging van 0.5% chloorhexidine of 1% jodium.

Daarnaast is het belangrijk om een groot genoeg gebied te desinfecteren, waarbij op de contacttijd

wordt gelet en na desinfectie van de huid deze eerst te laten drogen, voor de perifere katheter wordt

ingebracht en afgeplakt14,15.

Kolonisatie

Wanneer grote aantallen micro organismen in staat zijn zich te

handhaven en vermenigvuldigen op of in de gastheer.

Bron: Microbiologie en infectieziekten, Hoepelman A.I.M.2


Handrug Onderarm Pols Elleboog Voet Elders

4. Resultaten praktijkonderzoek De deelvragen die met behulp van praktijkonderzoek worden beantwoord, zijn in dit hoofdstuk

uitgewerkt.

4.1 Op welke wijze worden perifere katheters ingebracht?

Voorafgaand aan het nieuwe protocol en na de invoering van het nieuwe protocol dat via de

afdelingshoofden en voortrekkers ziekenhuisbreed geïmplementeerd werd, is de observatie

‘Inbrengprocedure bij perifere katheters’ bij 15 patiënten verricht (bijlage 2: verslag nulmeting deel 2 en bijlage

4: verslag nameting deel 2). In onderstaand overzicht zijn de belangrijkste observaties hierbij weergegeven.

Observaties Nulmeting Nameting

1. De algemene voorzorgsmaatregelen worden toegepast 100% 100%

2. Gekozen wordt voor de kleinst mogelijke gauchemaat 53% 93%

3. Als inbrenglocatie wordt gekozen voor de onderarm 33% 93%

4. Handdesinfectie wordt voorafgaand aan het inbrengen van

een infuus toegepast

13% 80%

5. Voorafgaand aan het inbrengen van de perifere katheter

worden handschoenen aangetrokken.

7% 53%

6. Handdesinfectie wordt na afloop toegepast 27% 87%

7. In het EPD wordt gerapporteerd dat een perifere katheter

is ingebracht

0% 80%

8. In het EPD wordt een activiteitenplan ‘Perifeer Infuus’

gestart

0% 13%

Tabel 1 Observaties bij inbrengen van een perifere katheter

In tabel 1 wordt zichtbaar dat met name op het gebied van handdesinfectie voorafgaand en na

afloop van het prikken van een perifere katheter, het gebruik van handschoenen, de keuze van het

soort perifere katheter en de locatie van de perifere katheter een significante verbetering is

opgetreden. Daarnaast is een toename te zien in de rapportage met betrekking tot het inbrengen van

perifere katheters. Op de afdelingen waar de 15 observaties hebben plaatsgevonden zijn de

verpleegkundigen voorgelicht over de knelpunten en gewenste verbeterpunten bij het inbrengen van

een perifere katheter.

Observaties ‘Perifere katheter in situ’

De volgende resultaten zijn bij de nul- en nameting bij de 141 geïncludeerde patiënten verzameld

(bijlage1: verslag nulmeting deel 1 en bijlage 3: verslag nameting deel 1) .

Grafiek 1a, Inbrenglocatie, nulmeting Grafiek 1b, Inbrenglocatie nameting

Wanneer grafiek 1a en 1b met betrekking tot de inbrenglocatie met elkaar worden vergeleken, is

zichtbaar dat in 47,5%(1a)/ 46,8%(1b) van de perifere katheters deze in de onderarm ingebracht wordt.

Handrug Onderarm Pols Elleboog Voet Elders


Gauchemaat

17G 18G 20G 22G Overig

De handrug in 26,2%/22,7 % van de gevallen, in 13,5%/10,6% is dit de pols en in 12%/19,8% gaat

het om plaatsing in de elleboog. Na invoering van het nieuwe protocol is gedurende de nameting

ziekenhuisbreed een kleine afname van het aantal perifere katheters in de onderarm zichtbaar.

Daarnaast vindt over het algemeen een verschuiving plaats van de perifere katheter in de handrug en

de pols richting de elleboog.

Grafiek 2, Inbrenglocatie per afdeling

Grafiek 2 maakt zichtbaar hoe vaak een inbrenglocatie gedurende de nul- en nameting door de verschillende afdelingen gebruikt wordt voor het plaatsen van een perifere katheter. Waarbij 0 staat voor gegevens verkregen uit de nulmeting en na voor gegevens verkregen gedurende de nameting. Zoals in dit overzicht te zien is prikken de SEH en de OK verhoudingsgewijs iets meer op de onderarm dan gedurende de nulmeting. De SEH prikt procentueel gezien minder op de handrug en pols, bij de OK is alleen de handrug als locatie afgenomen. De elleboogplooi vertoont als inbrenglocatie bij al de geïncludeerde afdelingen naar verhouding een stijging.

Grafiek 3a, Gauchemaat nulmeting Grafiek 3b, Gauchemaat nameting

In grafiek 3 is weergegeven met welke gauchemaat ziekenhuisbreed werd geprikt bij de

geïncludeerde patiënten. Zie §3.2 voor een toelichting op het belang van de gauchemaat. Hierbij zijn

de nul- en nameting in percentages weergegeven. Bij 56%/56% van de totaal geobserveerde

patiënten werd gekozen voor een 18G katheter, in 37,6%/39,7% voor een 20G katheter, de 22G

katheter werd bij 5%/4,3% van de patiënten geobserveerd en de 17G katheter in 0,7%/0% geval. Het

gebruik van 18G katheters is ziekenhuisbreed onveranderd t.o.v. de nulmeting, men verkiest in ruim

de helft van de geobserveerde perifere katheters de 18G boven de kleinere 20G en 22G perifere

katheters.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Onderarm Handrug Elleboog Pols Elders

Inbrenglocatie per afdeling

SEH 0 SEH na Verpleegafdeling 0 Verpleegafdeling na OK 0 OK na Extern 0 Extern na

Gauchemaat



Grafiek 4, Gauchemaat per afdeling

Grafiek 4 geeft inzicht in de gauchemaat die veelal gebruikt wordt per afdeling. Uit literatuuronderzoek is gebleken dat een zo klein mogelijke gauchemaat bijdraagt aan het voorkomen van flebitis12. Zichtbaar is dat ten opzichte van de nulmeting op de SEH naar verhouding minder met 18G perifere katheters geprikt wordt en een stijging in het aantal 20G en 22G katheters plaats vindt. Op de verpleegafdelingen wordt bij de nulmeting al veel met 20G of 22G perifere katheters geprikt, hier is bij de nameting verhoudingsgewijs een lichte stijging in het aantal 22G en 18G katheters te zien. Op de OK, wordt gedurende de nameting procentueel gezien meer gebruik gemaakt van de 18G perifere katheter en minder van de 20G katheter. 4.2 In hoeverre vindt registratie plaats m.b.t. indicatiestelling, complicaties en bijzonderheden

bij het inbrengen of de verzorging van perifere katheters?

In de WIP richtlijn ‘Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters’ wordt

aangegeven dat het noodzakelijk is om dagelijks de punctieplaats te controleren op tekenen van

flebitis en infectie. Naast deze inspectie wordt hier ook benoemd dat de bevindingen geregistreerd

dienen te worden. In tabel 2 zijn de bevindingen met betrekking tot indicatiestelling en rapportage van

tekenen van flebitis en infectie bij de observaties ‘perifere katheter in situ’ in percentages uitgedrukt.

Nulmeting Nameting

1. Onterechte indicatie 16,3% 1,4%

2. Activiteitenplan gestart 23,0% 27,0%

3. Vrije Rapportage 51,0% 53,0%

4. Rapportage kenmerken flebitis 0,7% 22,0%

5. Gesneuvelde katheters (gem. na aantal dagen) 17,7% (3) 13,5% (4)

Tabel 2, Indicatie en Rapportage

Uit de observaties ‘perifere katheters in situ’ bij de geïncludeerde patiënten (bijlage 1: Verslag nulmeting

deel 1 en bijlage 3: Verslag nameting deel 1) blijkt dat de indicatie voor een perifere katheter niet letterlijk

wordt benoemd. Wel zijn uit de rapportage in het EPD de indicatiefactoren voor een perifere katheter

af te leiden. De criteria hiervoor zijn benoemd in (bijlage 1: Verslag nulmeting deel 1, blz. 21). Zichtbaar is dat

het aantal onterechte indicaties bij de nameting lager is dan bij de nulmeting.

Naast het stellen van een indicatie(1.) is gekeken of een activiteitenplan gestart is en zo niet of in de

vrije rapportage een vermelding over de perifere katheter staat. Het starten van een activiteitenplan

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Gauchemaat per afdeling

SEH 0 SEH na Verpleegafdeling 0 Verpleegafdeling na OK 0 OK na Extern 0 Extern 2


(2.) is mogelijk sinds de lancering van het EPD ruim een jaar geleden. De noodzaak van een

activiteitenplan is dat zodra deze gestart wordt registratie plaatsvindt van;

- wanneer en of de insteekopening geïnspecteerd is,

- of pleisters en infuussystemen vervangen zijn

- en of/en wanneer de perifere katheter geflusht2* is.

Uit tabel 2 blijkt dat het activiteitenplan in 23%/27% van de gevallen gestart is. In 51%/53% van de

gevallen is in plaats van het starten van een activiteitenplan ervoor gekozen om in de vrije tekst te

rapporteren dat de patiënt een perifere katheter had. Het nadeel hiervan is dat men geen trigger krijgt

en niet kan registreren of men o.a. de inspectie van de insteekopening of het tijdig verwisselen van

infuuslijnen heeft uitgevoerd.

Bij de observatie ‘perifere katheter in situ’ is tevens gekeken of in de rapportage(3.) eventuele

kenmerken van een mogelijke flebitis(4.) vermeld waren. Procentueel gezien was in het aantal

rapportages m.b.t. kenmerken van een mogelijke flebitis een stijging zichtbaar, doordat

verpleegkundigen bij introductie van het protocol geïnformeerd zijn over het belang van een goede

rapportage rondom de perifere katheter.

Tenslotte is bij de observatie ‘perifere katheter in situ’ nagegaan of de verwijderingsdatum van een

perifere katheter vermeld staat in verband met disfunctioneren of kenmerken van flebitis en hoeveel

dagen na inbrengen dit gebeurde. Bij 17,7% / 13,5% van de patiënten stond vermeld dat de perifere

katheter gesneuveld was na 3 / 4 dagen.

4.3 Welke materialen worden gebruikt bij het inbrengen van een perifere katheter?

Perifere katheter

Uit de observaties (bijlage 2 en 4: Verslag nulmeting deel 2 en verslag nameting deel 2) blijkt dat in het ziekenhuis

alleen gebruik wordt gemaakt van Teflon katheters. Het voordeel van Teflon® of polyurethaan

katheter is dat deze een lager risico op complicaties geven dan katheters die gemaakt zijn van

polyvinylchloride of polyethyleen. Dit lagere risico kan verklaard worden doordat in deze katheters

minder snel een biofilm kan worden gevormd12. Aan een biofilm kunnen makkelijker micro-

organismen hechten, waardoor de kans op flebitis toeneemt.

Handschoenen

Het dragen van disposable handschoenen wordt in §3.3 benoemd als belangrijke factor voor het

voorkomen van contaminatie van de kathetertip. Zoals in tabel 1 zichtbaar is werd dit tijdens de

nulmeting slechts door 7% toegepast, in de nameting bleek dit aantal gestegen naar 53%.

Verpleegkundigen geven in eerste instantie het argument dat zij met gebruik van handschoenen de

vene niet makkelijk kunnen voelen en hierdoor de kans om in één keer de perifere katheter goed te

prikken afneemt. Vanuit de infuuscommissie is hier onderzoek naar gedaan, waaruit naar voren kwam

dat men op de holding met ultradunne paarse handschoenen prikte, hierbij hadden de

verpleegkundigen een betere tastzin. Bij de implementatie van het nieuwe protocol (bijlage 5: Nieuw

protocol infuus inbrengen en bijlage 6 Nieuw protocol infuus verzorgen) is naar de afdelingshoofden

gecommuniceerd dat zij tegen gelijke kosten als bij de oorspronkelijke handschoenen nu ook de

paarse handschoenen aan het assortiment konden toevoegen.

Desinfectiemiddel

Zoals eerder benoemd in §3.3 is het gebruik van desinfectiemiddel op de plaats waar men de perifere

katheter wil plaatsen een belangrijke factor in het terug dringen van katheter gerelateerde

2 *Flushen: Doorpuiten van de perifere katheter zodat deze niet verstopt raakt, meestal gebeurd dit met NACL (zoutoplossing)


bloedbaaninfecties. Uit 15 observaties bij de nul- en nameting bleek dat bij ieder infuus dat werd

ingebracht men voor desinfectie alcohol 70% met toevoeging van 0.5% chloorhexidine gebruikte.

Afdekfolie

Bij ieder geobserveerd infuus bleek deze afgeplakt met semipermeabele transparante

polyurethaanfolie.


5. Conclusie Wanneer een protocol is opgesteld, blijkt vanuit de literatuur dat significante verbeteringen optreden

in de zorg rondom het inbrengen en verzorgen van perifere katheters en dat verpleegkundigen op

meer uniforme wijze omgaan met de zorg rondom perifere katheters.

Het vaststellen van een juiste indicatiestelling voorafgaand aan het inbrengen van een perifere

katheter is wettelijk verplicht. Als dit schriftelijk/digitaal gebeurd, is dit tevens geborgd. Uit de

observaties bij ‘perifere katheters in situ’ is gebleken dat na invoering van het protocol, het aantal

patiënten met een perifere katheter waarbij een onterechte indicatie gesteld was van 16,3 naar 1,4%

daalde.

Ook heeft het opstellen van een eenduidig protocol volgens de literatuur als effect dat onder

verpleegkundigen bewust en consequent aandacht is voor de risicofactoren bij het ontstaan van een

flebitis wat leidt tot een verlaging van complicaties bij een perifere katheter. In de praktijk werd dit na

invoering van het herziende protocol tijdens de observaties bij ‘perifere katheters in situ’ zichtbaar in

een verbeterde rapportage (van 0,7% naar 22%) met betrekking tot kenmerken van een flebitis en

een daling van het aantal gesneuvelde katheters.

Als grootste risico voor het optreden van een flebitis bij een perifeer infuus wordt kolonisatie van

huidflora op de kathetertip benoemd. Ter preventie is het belangrijk dat een schone werkwijze wordt

gehanteerd, goede handhygiëne/ handdesinfectie, gebruik van handschoenen, het juiste

desinfectiemiddel met een juiste toepassing en slechts eenmaal aanprikken met gebruik van dezelfde

perifere katheter. Na invoering van het vernieuwde protocol is gedurende de observatie ‘Inbrengen

van een perifere katheter’ een stijging van handdesinfectie voorafgaand aan het inbrengen van een

perifere katheter van 13% naar 80% gezien. Het handschoengebruik is hierbij gestegen van 7% naar

53% en de handdesinfectie na afloop is gestegen van 27% naar 87%.

Bij de observaties ‘Inbrengen van perifere katheter’ is zichtbaar dat de algemene

voorzorgsmaatregelen op de juiste wijze worden toegepast, Het kiezen voor de kleinst mogelijke

gauchemaat is gedurende de observaties bij inbrengen van 53% naar 93% gestegen en qua

inbrenglocatie kiest in plaats van 33% bij de nulmeting nu 93% voor de onderarm. Deze

verbeteringen zijn met name gerealiseerd doordat de verpleegkundigen van deze afdelingen over de

knelpunten die bij de nulmeting zijn geobserveerd en de wenselijke verbeterpunten werden

voorgelicht.

Bij de observaties ‘perifere katheter is situ’ kiest men in 47,5% voor de onderarm. Na invoering van

het nieuwe protocol is hier geen verbetering in opgetreden. Ook zijn qua gauchemaat en

inbrenglocatie geen verbeteringen zichtbaar. Door de korte implementatieduur en het gebrek aan

voorlichting (men is alleen via de hoofden en soms door de voortrekkers ingelicht over de lancering

van het nieuwe protocol) kan verklaard worden, dat ziekenhuisbreed de verbeteringen langer op zich

laten wachten.

Registratie van complicaties en bijzonderheden rondom de zorg voor en het inbrengen van de

perifere katheters is essentieel voor het waarborgen van de continuïteit van zorg rondom de perifere

katheter. Bij de observatie ‘perifere katheters in situ’ werd al eerder genoemd dat een stijging

zichtbaar was in het aantal rapportages over de kenmerken van flebitis, ook steeg het aantal

activiteitenplannen van 23% naar 27% en het aantal vrije rapportages waarin beschreven staat dat

een patiënt een perifere katheter heeft van 51% naar 53%.

Bij de samenstelling van benodigde materialen werd duidelijk dat het belangrijk is dat gekozen wordt

voor een perifere katheter van het juiste materiaal, het juiste desinfectiemiddel en gebruik van

disposable handschoenen. Het ziekenhuis faciliteert hierin door het aanbieden van de (juiste)

materialen.


De doelstelling

De doelstelling is deels behaald. Van de acht bestaande protocollen is een nieuw protocol opgesteld.

De implementatie zo blijkt uit het praktijkonderzoek heeft voor het ziekenhuisbrede effect echter nog

meer tijd nodig. Er kan nog niet gesteld worden dat ziekenhuisbreed een uniforme werkwijze wordt

gehanteerd.

Wel wordt door de observatie ‘Inbrengen van een perifere katheter’ duidelijk dat het voorlichten van

personeel een significante verbetering geeft bij het toepassen van het protocol voor inbrengen en

verzorgen van een perifeer infuus.


6. Discussie

Scholing

Niet al de doelstellingen zijn behaald, zo heeft geen scholing plaats gevonden voorafgaand aan het

implementeren van het nieuwe protocol. Dit bleek na overleg met HR niet mogelijk wegens

onvoldoende beschikbare financiële middelen. Om deze reden is ervoor gekozen om de

verpleegkundigen van de diverse afdelingen via het digitale weeknieuws en via de afdelingshoofden

te informeren. Daarnaast zijn de voortrekkers extra op de hoogte gebracht van het nieuwe protocol,

en is het aftoetsen van de voorbehouden handeling het gehele jaar niet mogelijk geweest, tot de

invoer van het nieuwe protocol. Uit de observaties ‘inbrengen van een perifere katheter’ is gebleken

dat bij de momenten van inbrengen wel een significante verbetering heeft plaatsgevonden. Dit is te

verklaren doordat deze medewerkers mondeling het nieuwe protocol is uitgelegd en zij gewezen

werden op de meest voorkomende knelpunten. Bij de 141 observaties bij ‘perifere katheters in situ’

werden de meeste perifere katheters ingebracht op de SEH en naast de verpleegafdelingen op de

OK. Hier is naast eerder genoemde manieren van informeren geen extra aandacht voor het nieuwe

protocol geweest. Ook heeft HR niet alle voortrekkers op tijd kunnen scholen, men is begonnen met

het scholen van de voortrekkers terwijl de nameting plaats vond.

Tijdsbestek

Wegens het korte tijdsbestek waarin een nulmeting, interventie en een nameting moesten plaats

vinden is het nieuwe protocol voor de zomervakantie in juni gelanceerd, waarop na de zomervakantie

in september de nameting gestart werd. Het personeel heeft hierdoor onvoldoende gelegenheid

gehad om zich het protocol eigen te maken.

Onderzoekspopulatie

Gedurende de nul- en nameting is onderzoek gedaan bij ‘perifere katheters in situ’ waarin 141

patiënten van 3 verschillende verpleegafdelingen zijn geïncludeerd, ook is gedurende de nul- en

nameting bij 15 patiënten ‘Inbrengen van een perifere katheter’ geobserveerd. Door de beperkte

hoeveelheid van het aantal weken en aantal patiënten die geobserveerd zijn is slechts een beperkt

beeld van de totale doelgroep ontstaan. Hierdoor kan sprake zijn van ‘Selection Bias’. Wanneer een

grotere populatie gedurende een ruimer tijdsbestek zou worden geïncludeerd, kunnen de resultaten

leiden tot een betrouwbaarder en meer representatief onderzoek. Ook kan worden overwogen om de

observaties ‘perifere katheters in situ’ halfjaarlijks te herhalen en zo een trendanalyse te verrichten.

Handschoenen

In het protocol wordt benoemd dat verpleegkundigen handschoenen dienen te dragen bij het

inbrengen van de perifere katheter. In §4.3 worden de ultradunne paarse handschoenen benoemd,

deze bleken echter ten tijde van de start van de observaties ‘Inbrengen van een perifere katheter’ bij

de nameting nog niet op al de afdelingen beschikbaar, waardoor een onderschatting plaats kan

hebben gevonden van het werkelijke gebruik van handschoenen bij het inbrengen van een perifere

katheter.

Gauchemaat

In het onderzoek is aangegeven dat bij preventie van flebitis het belangrijk is om te kiezen voor een

zo klein mogelijke gauchemaat. Gedurende het onderzoek zijn observaties gedaan, maar is niet

gekeken naar de reden waarom een perifere katheter in eerste instantie is geplaatst. Hierdoor kan in

dit onderzoek geen conclusie worden getrokken in hoeveel procent van de gevallen men voor de

kleinste gauchemaat heeft gekozen. Situaties kunnen zich voordoen waarin de noodzaak wordt

gezien, of wanneer protocollair is vastgelegd dat voor een grotere gauchemaat moet worden

gekozen. Aanleiding hiervoor kan bijvoorbeeld de viscositeit van de infuusvloeistof zijn.


7. Aanbevelingen

Verbeterpunten en vervolgadvies

1. Bij de observaties ‘Inbrengen van een perifere katheter’ gedurende de nameting is gebleken

dat op de afdelingen waar deze observaties zijn uitgevoerd significante verbetering in de

werkwijze en registratie zijn opgetreden. Gedurende de observaties bij ‘perifere katheters in

situ,’ waarbij de perifere katheters ook op overige afdelingen binnen het ziekenhuis zijn

ingebracht zoals bijvoorbeeld op de SEH of OK, is gebleken dat men nog onvoldoende op de

hoogte is van het nieuwe protocol en dat de voortrekkers nog niet allemaal geschoold waren.

Binnen zes maanden zijn alle voortrekkers geschoold en hebben alle ziekenhuismedewerkers die

perifere katheters mogen inbrengen voorlichting gehad met betrekking tot het nieuwe protocol en de

belangrijkste knelpunten die in het praktijkonderzoek naar voren zijn gekomen.

2. Door de korte termijn tussen de invoering van het nieuwe protocol en de observaties bij

‘perifere katheters in situ’ tijdens de nameting, was er voor het personeel onvoldoende

gelegenheid het protocol zich eigen te maken. In de observaties zijn geen verbeteringen

zichtbaar.

Een half jaar na implementatie wordt een tweede nameting verricht om te zien in hoeverre het

inbrengen en verzorgen van een perifere katheter volgens het nieuwe protocol gebeurd. Deze meting

kan hierna op halfjaarlijkse basis worden voortgezet als trendanalyse.

3. Nog niet op alle afdelingen zijn de paarse, ultradunne handschoenen beschikbaar, wanneer

medewerkers niet beschikken over de juiste middelen zullen zij ook niet in staat zijn om naar

het nieuwe protocol te werken.

Binnen twee maanden beschikt iedere afdeling binnen het ziekenhuis waar perifere katheters

ingebracht worden over de paarse ultradunne handschoenen.


8. Literatuurlijst

Boeken

1. Broekhoff M.A.

2007 Deskresearch. Eerste Druk, Groningen/Houten, Uitg. Wolters-Noordhoff

2. Hoepelman, A.I.M., Kroes, A.C.M., Sauerwein, R.W., Verbrugh H.A.

2011 Microbiologie en Infectieziekten. Derde Druk, Houten, Uitg. Bohn Stafleu van Loghum

Eerste druk datum onbekend.

3. Putte, Mia van de

2008 Hygiëne in het ziekenhuis, handboek infectiepreventie voor verpleegkundigen. Vierde

Druk, Leuven, Eerste Druk 1997, Uitgeverij: Acco.

Artikelen

4. C. Couzigoua, J. Lamoryb, D. Salmon-Ceronc, J. Figardb, G.M. Vidal-Trecana, c,

2004 Short peripheral venous catheters: effect of evidence-based guidelines on insertion,

maintenance and outcomes in a university hospital.

5. Dragana Milutinović, Dragana Simin, Davor Zec,

2014 Risk factor for phlebitis: ‘a questionnaire study of nurses perception’.

6. Hirschmann H.E.A.

1997 The influence of hand hygiene prior to insertion of peripheral venous catheters on the

frequency of complications.

7. N.S. Klaver, J. Hermans en C. Ulrich

1998 Risicofactoren voor het ontstaan van flebitis bij een perifeer infuus.

8. Linde, M. v., Ooijen, E., en Weldam, S.

2012 Preventie en behandeling van flebitis.

9. Mostafa A, Abolfotouh, Mahmoud Salam A, la’a Bani-Mustafa

2014 Prospective study of incidence and predictors of peripheral intravenous catheter-

induced complications.

10. Plas, M.

2010 Preventie van flebitis ten gevolge van het gebruik van perifere infusen.

11. Wewalka G.

2007 The influence of hand hygiene prior to insertion of peripheral venous catheters on the

frequency of complications.

Richtlijnen en Protocollen

12. CDC-richtlijn: Guidelines for the prevention of intravascular Catheter

2002 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm

13. Intern Protocol: Flebitis bij het perifere infuus

2015 (iDocument Zuwe Hofpoort Ziekenhuis)

14. WIP-richtlijn: Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters

2010 http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:232750&type=org&disposition=inline&ns_nc=1

15. WIP-richtlijn: Desinfectie van huid en slijmvliezen

2011 http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46529&type=org&disposition=inline&ns_nc=1

16. Wet BIG: wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg, Artikel 35 http://wetten.overheid.nl/BWBR0006251/HoofdstukIV/Artikel35/geldigheidsdatum_12-10-2015

PowerPoint presentatie

17. Ton van Boxtel

2015 Optimaal infuusbeleid: Port, PICC of perifeer.

http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:232750&type=org&disposition=inline&ns_nc=1

http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46529&type=org&disposition=inline&ns_nc=1


9. Bijlage


Bijlage 1, Verslag Nulmeting deel 1

Infuuscommissie Nulmeting observaties inbrengen perifere katheters deel 1

Uitgevoerd door: Suzanne Helsdingen, Sandy Oostveen en Judith Simons

Afdelingen: Chirurgie, Neurologie, Interne Geneeskunde

Datum: 10-03-2015 t/m 23-03-2015

Datum rapport: 14-04-2015

Auteur: Judith Simons


Inhoudsopgave Inleiding ............................................................................................................................................. 26

Samenvatting .................................................................................................................................... 27

Gegevensoverzicht ........................................................................................................................... 28

Bijlage 1a........................................................................................................................................... 31


Inleiding De infuuscommissie is geformeerd om het beleid rondom perifere infusie te verbeteren en een

eenduidige richtlijn op te stellen. Dit rapport bevat een verslag van de nulmeting onder drie

verschillende afdelingen gedurende twee weken. Tijdens deze nulmeting zijn 141 patiënten gezien en

gedurende 7 dagen gevolgd. De werkwijze die hierbij gehanteerd werd is te vinden in bijlage 1a. De

werkwijze is gebaseerd op de WIP-richtlijn ‘Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze

infuuskatheters’.

De intraveneuze infuuskatheters van deze 141 geobserveerde patiënten werden op verschillende

afdelingen ingebracht te weten SEH, OK of op de verpleegafdeling.


Samenvatting Gesteld kan worden dat de meeste perifere katheters op de SEH of verpleegafdelingen worden

ingebracht. Op de SEH wordt hierbij meestal voor een (groene) 18G katheter gekozen die veelal in de

onderarm geplaatst wordt. Van alle perifere katheters wordt 26% op de handrug geplaatst. Opvallend

is dat er voor het gebruik van een perifere katheter geen indicatie gesteld wordt in het EPD en dat

patiënten vaak onterecht lang een perifere katheter hebben. Daarnaast wordt in 77% van alle

gevallen geen activiteitenplan gestart en wordt er niet gerapporteerd over de status van de

insteekopening.

Een verdere uitwerking van de nulmeting is weergegeven in het gegevensoverzicht.


Gegevensoverzicht 1. Inbrenglocatie van de perifere katheter

47,5% van de perifere katheters wordt in de onderarm ingebracht. In 26,2% betreft het de handrug, in

13,5% is dit de pols en in 12% gaat het om plaatsing in de elleboog.

2. Gauchemaat

Bij 56% van de patiënten is gekozen voor een 18G katheter en in 37.6% voor een 20G katheter. De

22G katheter werd bij 5% van de patiënten geobserveerd, de 17G katheter in 0,7% en overige

katheters in 0,7% .

3. Indicatie

Of een indicatie voor een perifere katheter aanwezig is staat niet in het EPD geregistreerd. Bij deze

meting is wanneer de volgende factoren aanwezig waren de indicatie correct gescoord: het toedienen

van vocht, toedienen van medicatie en de noodzaak van een venflon bij onderzoeken of thoraxdrain.

In 16.3% van de gevallen leek de indicatie incorrect, hier werd geen van de eerder genoemde

indicatiefactoren aangetroffen in het dossier.

4. Kenmerken Flebitis

Slechts in 1 op de 141 gevallen was uit de rapportage af te leiden dat er geen kenmerken van flebitis

aangetroffen werden bij de insteekopening van een perifere katheter. In de overige 140 gevallen werd

niet gerapporteerd met betrekking tot de insteekopening van de perifere katheter.

Inbrenglocatie

Handrug

Onderarm

Pols

Elleboog

Voet

Elders

Gauchemaat

17G

18G

20G

22G

Overig


5. Medicatie check

Bij geen van de patiënten is een medicatie check uitgevoerd. Deze check zou alleen worden

uitgevoerd indien een patiënt volgens het EPD kenmerken van een flebitis vertoonde. Aangezien er

bij geen van de 141 patiënten kenmerken van een flebitis zijn gerapporteerd was dit niet noodzakelijk.

6. Afdelingslocatie

Het grootste deel van de perifere katheters wordt op de SEH ingebracht, hierbij gaat het om 48%.

Hierna volgen de verpleegafdelingen met 29%, de OK 20% en extern 3%. Zie voor een overzicht het

bovenstaande diagram.

7. Activiteitenplan

Bij 22.7% van de gevallen is in het EPD een activiteitenplan gestart. In 77.3% van de gevallen is dit

niet gebeurd. Wel is bij 51% van de patiënten in de vrije rapportage beschreven dat een patiënt een

venflon heeft met mogelijk een infuus. De noodzaak van een activiteitenplan is dat zodra deze niet

gestart wordt er geen registratie plaats vindt van de volgende zaken; wanneer en of de

insteekopening geïnspecteerd is, of pleisters en infuussystemen vervangen zijn en of en wanneer er

geflusht is.

8. Afdeling waar de meeste perifere katheters zijn ingebracht

Op de SEH worden de meeste (48%) van de perifere katheters ingebracht. Van alle perifere katheters

die op de SEH zijn ingebracht werd er in 74% van de gevallen gekozen voor een 18G perifere

katheter.

9. Gesneuvelde perifere katheters

Gedurende deze twee weken bleek dat er 25x een perifere katheter gesneuveld was. Uit de

gegevens die terug te vinden waren is berekend dat gemiddeld na drie dagen opname de perifere

katheter sneuvelde. Helaas was niet terug te vinden waar en op welke locatie de gesneuvelde

katheter ingebracht was.

Afdelingslocatie

SEH

Verpleegafdelingen

OK

Radiologie

Extern

Elders


10. Overzicht inbrenglocatie per afdeling

Dit overzicht maakt zichtbaar hoe vaak een inbrenglocatie door de diverse afdelingen gebruikt wordt

voor het plaatsen van een perifere katheter. Zoals in dit overzicht te zien is prikt de SEH relatief vaak

op de onderarm, bij de OK daarentegen is het aantal keren dat op de onderarm geprikt wordt gelijk

aan het aantal keren dat op de handrug geprikt is.

11. Overzicht Gauchemaat per afdeling

Uit dit overzicht blijkt dat op de SEH veelal met 18G perifere katheters geprikt wordt. Op de

verpleegafdelingen wordt al wel veel met een 20G of 22G perifere katheter geprikt.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Onderarm Pols Handrug Elleboog Elders

SEH

Verpleegafdeling

OK

Extern

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

22G (Blauw) 20G (Roze) 18G (Groen) 17G (Wit) Overig

SEH

Verpleegafdeling

OK

Extern


Bijlage 1a

Werkwijze nulmeting perifere infusie 1. Print van de deelnemende afdelingen een afdelingsbezettingsoverzicht en schrijf hier de

datum op. (deelnemende afdelingen zijn: NEU, INT en CHI)

2. Check in de map bij de al verwerkte patiënten of deze patiënten eerder al gezien zijn. deze

kunnen doorgestreept en hoeven niet bekeken te worden (dit zal digitaal gebeuren).

3. Arceer de patiënten die een venflon hebben en zet voor de patiëntnaam het

corresponderende nummer van het Excelbestand ‘nulmeting’.

4. Beschrijf achtereenvolgens onderstaande punten, waarbij punt 4-7 ingevuld worden met

behulp van observatie op de afdeling. Punt 8-11 kunnen op de computer in het EPD

nagekeken worden.

5. de Locatie:

a. Handrug

b. Pols

c. Onderarm

d. Elleboog

e. Voet

f. Elders

6. Gauche maat:

a. 17 G wit

b. 18 G Groen

c. 20 G roze

d. 22 G Blauw

e. Overig

7. Indicatie (is er een indicatie voor het hebben van een venflon)

a. Ja/Nee/NB

8. Vocht via infuus:

a. continue

b. intermitterend

c. waaknaald

9. Inbrengplaats (alleen in geval van kenmerken flebitis, uit rapportage):

a. verpleegafdeling

b. SEH

c. radiologie

d. OK

e. elders

f. extern


a. Roodheid: Ja/Nee/NB (niet bekend)

b. Zwelling: Ja/Nee/NB

c. Pijn Ja/Nee/NB

d. Ader voelt hard aan Ja/Nee/NB

e. Ader voelt warm aan Ja/Nee/NB


11. Medicatie check nodig (dit is alleen noodzakelijk wanneer er sprake is van kenmerken met

een flebitis)?

a. Ja/Nee/NB

12. Activiteitenplan ( is dit gestart in het EPD)

a. Ja/Nee

13. Wanneer een al eerder gescreende patiënt nog steeds een venflon heeft, wordt alleen

gekeken of de patiënt inmiddels kenmerken van een flebitis vertoond en of in de rapportage

problemen beschreven staan.

14. Patiënten worden gedurende een periode van maximaal 7 dagen gevolgd.

15. De screeningsperiode loopt van di 10 maart t/m ma 23 maart 2015


Bijlage 2, Verslag Nulmeting deel 2

Infuuscommissie Nulmeting observaties inbrengen perifere katheters deel 2

Uitgevoerd door: Judith Simons Afdelingen: Chirurgie, Neurologie, Interne Geneeskunde, SEH Datum: 12-05-2015 t/m 02-06-2015 Datum rapport: 23-06-2015 Auteur: Judith Simons



Samenvatting .................................................................................................................................... 36

Gegevens overzicht .......................................................................................................................... 37

Bijlage 1b........................................................................................................................................... 39


Inleiding De infuuscommissie is geformeerd om het beleid rondom perifere infusie te verbeteren en hier een eenduidig protocol voor op te stellen. In dit rapport wordt verslag gedaan van de observaties bij het inbrengen van een perifere katheter. Deze observaties hebben naast de nulmeting gedurende twee weken onder vier verschillende afdelingen plaatsgevonden. De observaties zijn steekproefsgewijs onder 15 patiënten uitgevoerd, aan de hand van ‘format Procesaudit inbrengen perifere katheter’ (zie bijlage 2b). Omdat uit de nulmeting naar voren kwam dat de meeste perifere katheters op de SEH ingebracht worden, is de SEH meegenomen tijdens de observaties. De werkwijze is gebaseerd op de WIP-richtlijn ‘Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters’.


Samenvatting Gedurende alle observaties werden de algemene voorzorgsmaatregelen getroffen. De voorwaarden

voorafgaand aan het inbrengen van de katheter; ‘indicatiestelling’ en ‘materiaal van de infuuskatheter’

scoorde 100% voldoende.

Met betrekking tot ‘de handelingen rondom het inbrengen van de perifere katheter’, werd een flink

aantal verbeterpunten gesignaleerd. De verbeterpunten met het hoogste afwijkende percentage

worden hieronder weergegeven;

- In 47% van de gevallen werd niet gekozen voor de kleinst mogelijke Gauchemaat. - De locatie voor het aanprikken was in 67% van de gevallen niet de onderarm, - Handdesinfectie werd in 87% van de gevallen niet toegepast voorafgaand aan het inbrengen

van de perifere katheter, - In 93% van de gevallen werden er geen handschoenen aangetrokken bij het inbrengen van

de perifere katheter. Uit de observaties met betrekking tot de nazorg bleek dat slechts in 27% van de gevallen sprake is

van handdesinfectie. In geen van de gevallen is in het EPD gerapporteerd dat een infuus ingebracht

werd. Tevens werd in geen van de gevallen een activiteitenplan in het EPD gestart.


Gegevens overzicht

Aspect

Checkpunt Beoordeling Opmerking

JA DEELS NEE

Algemene voorzorgsmaatregelen

Maatregelen conform persoonlijke hygiëne worden toegepast:

Correcte dienstkleding 15x (100%)

Er worden geen sieraden gedragen 15x

(100%)

Lang haar is opgestoken 15x

(100%)

Voorafgaande aan elke handeling wordt handdesinfectie toegepast

15x

(100%)

Medewerkers hanteren de ZH protocollen voor infuusbeleid

15x

(100%)

Aspect Checkpunt Beoordeling Opmerking

JA DEELS NEE

De indicatiestelling voor aanleggen van een perifeer is juist gesteld (criteria voor CVK zijn niet van toepassing)

15x

(100%)

Inbrengen

Infuus

De infuuskatheter is van polytetrafluoretheen (Teflon)- of polyurethaan

15x

(100%)

Er wordt gekozen voor een perifere katheter met een zo’n klein mogelijke diameter

8x

(53%)

7x

(47%)

De perifere infuuskatheter wordt bij voorkeur in de onderarm geplaatst (andere locaties geven meer complicaties)

5x

(33%)

10x

(67%)

aangegeven wordt dat prikken op de hand de voorkeur heeft, zodat later hogerop eventueel nog een poging gedaan kan worden.

Voorafgaande aan de werkzaamheden wordt handdesinfectie toegepast

2x

(13%)

13x

(87%)

Bij kans op bloedcontact worden handschoenen aangetrokken

1x

(7%)

14x

(93%)

Voor het niet gebruiken van handschoenen wordt als reden aangegeven dat het verminderde tastzin geeft. In één geval werd 1 handschoen aangetrokken met prikken, na het prikken werd de tweede handschoen aangedaan.

Tijdens de procedure worden geen zaken buiten het werkgebied aangeraakt

13x

(87%)

2x

(13%)

Pleister werd 2x uit de jaszak gehaald

Haar wordt alleen verwijderd bij in de weg zitten bij het inbrengen of afplakken (dan wel met tondeuse)

10x

(67%)

2x

(13%)

3x n.v.t.

(20%)


Bij het inbrengen wordt iedere keer een nieuwe katheter gebruikt (risico op beschadiging of besmetting)

13x

(87%)

1x

(7%)

1x n.v.t.

(7%)

De punctieplaats wordt bij voorkeur afgedekt met steriele semi-permeabele transparante polyurethaanfolie

14x

(93%)

1x

(7%)

1x n.v.t. > prikken niet gelukt (7%)


JA DEELS NEE

Nazorg

Na afloop wordt handdesinfectie toegepast 4x

(27%)

11x

(73%)

In het EPD wordt gerapporteerd dat er een perifeer infuus ingebracht is

15x

(100%)

Er wordt een activiteitenplan perifeer infuus gestart in het EPD

15x

(100%)


Bijlage 2a

Procedure Audit inbrengen Perifere Katheter Beoordeling: Visueel tijdens observatie of middels navraag bij de geauditeerde door de auditor

Aspect


JA DEELS NEE

Algemene

voorzorgs-

maatregelen

Maatregelen conform persoonlijke hygiëne

worden toegepast:

Correcte dienstkleding

Er worden geen sieraden gedragen

Lang haar is opgestoken

Voorafgaande aan elke handeling wordt

handdesinfectie toegepast

Medewerkers hanteren de ZH protocollen voor

infuusbeleid


JA DEELS NEE

De indicatiestelling voor aanleggen van een

perifeer is juist gesteld (criteria voor CVK zijn niet

van toepassing)

Inbrengen

Infuus

De infuuskatheter is van polytetrafluoretheen

(Teflon)- of polyurethaan

Er wordt gekozen voor een perifere katheter met

een zo’n klein mogelijke diameter

De perifere infuuskatheter wordt bij voorkeur in

de onderarm geplaatst (andere locaties geven

meer complicaties)

Voorafgaande aan de werkzaamheden wordt


Bij kans op bloedcontact worden handschoenen

aangetrokken

Tijdens de procedure worden geen zaken buiten

het werkgebied aangeraakt

Haar wordt alleen verwijderd bij in de weg zitten

bij het inbrengen of afplakken (dan wel met

tondeuse)

Bij het inbrengen wordt iedere keer een nieuwe

katheter gebruikt (risico op beschadiging of

besmetting)

De punctieplaats wordt bij voorkeur afgedekt met

steriele semi-permeabele transparante

polyurethaanfolie


JA DEELS NEE


Nazorg

Na afloop wordt handdesinfectie toegepast

In het EPD wordt gerapporteerd dat er een

perifeer infuus ingebracht is

Er wordt een activiteitenplan perifeer infuus

gestart in het EPD


Bijlage 3, Verslag Nameting Deel 1

Infuuscommissie Meting na interventie, observaties inbrengen perifere katheters deel 1

Uitgevoerd door: Suzanne Helsdingen, Sandy Oostveen en Judith Simons

Afdelingen: Chirurgie, Neurologie, Interne Geneeskunde

Datum: 01-09-2015 t/m 14-09-2015





Samenvatting .................................................................................................................................... 27

Gegevensoverzicht ........................................................................................................................... 28

Bijlage 1............................................................................................................................................. 31


Inleiding De infuuscommissie is geformeerd om het beleid rondom perifere infusie te verbeteren en een

eenduidige richtlijn op te stellen. Dit rapport bevat een verslag van de meting na het invoeren van één

herzien protocol voor het inbrengen en verzorgen van perifere infusen. Deze meting is uitgevoerd

onder drie verschillende afdelingen gedurende twee weken. Tijdens deze nameting zijn gelijk aan de

nulmeting 141 patiënten gezien en gedurende 7 dagen gevolgd. De werkwijze die hierbij gehanteerd

werd is te vinden in bijlage 1. De werkwijze is gebaseerd op de WIP-richtlijn ‘Flebitis en

bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters’.


Samenvatting Gesteld kan worden dat de meeste perifere katheters op de SEH of verpleegafdelingen worden

ingebracht. Op de SEH wordt hierbij meestal voor een (groene) 18G katheter gekozen die veelal in de

onderarm geplaatst wordt. Van alle perifere katheters wordt 22.7% op de handrug geplaatst. Voor het

gebruik van een perifere katheter wordt geen indicatie in het EPD gesteld. Tijdens de nameting is bij

slechts 1.4% van de patiënten een perifere katheter geobserveerd die onterecht nog aanwezig was

naar de geformuleerde criteria. In 73% van alle gevallen is geen activiteitenplan gestart, wel is bij

53% in de vrije rapportage een opmerking over de perifere katheter gemaakt en werd bij 22% van de

patiënten gerapporteerd over de status van de insteekopening.

Hier volgt een beknopt overzicht met de bovengenoemde getallen ten opzichte van de nulmeting

Nulmeting Nameting

1. Afdelingslocatie SEH/

Verpleegafdeling SEH/

Verpleegafdeling

2. Onterechte indicatie 16,3% 1,4%

3. Geen activiteitenplan gestart 77,0% 73,0%

4. Rapportage kenmerken flebitis 0,7% 22,0%

5. Gesneuvelde katheters (gem. na aantal dagen) 25 (3) 19 (4)

Een verdere uitwerking van de nulmeting is weergegeven in het gegevensoverzicht.


Gegevensoverzicht 1. Inbrenglocatie van de perifere katheter

46.8% van de perifere katheters wordt in de onderarm ingebracht. In 22.7% betreft het de handrug, in

10.6% is dit de pols en in 19.8% gaat het om plaatsing in de elleboog.

2. Gauchemaat

Bij 56% van de patiënten is gekozen voor een 18G katheter en in 39.7% voor een 20G katheter. De

22G katheter werd bij 4.3% van de patiënten geobserveerd.

3. Indicatie

Of een indicatie voor een perifere katheter aanwezig is staat niet in het EPD geregistreerd. Bij deze

meting is wanneer de volgende factoren aanwezig waren de indicatie correct gescoord: het toedienen

van vocht, toedienen van medicatie en de noodzaak van een venflon bij onderzoeken of thoraxdrain.

In 1.4% van de gevallen leek de indicatie incorrect, hier werd geen van de eerder genoemde

indicatiefactoren aangetroffen in het dossier. In de nulmeting was dit 16.3%, verklaring voor deze

daling zou kunnen zijn dat men bewuster omgaat met de verblijfsduur van de perifere katheters en

deze niet onnodig lang in situ laat.


In 31 (22%) op de 141 gevallen was uit de rapportage af te leiden of er kenmerken van flebitis

aangetroffen werden bij de insteekopening van een perifere katheter. In 7 van de 141 gevallen

werden er kenmerken van flebitis gerapporteerd met betrekking tot de insteekopening van de perifere

katheter. Volgens afspraak moet er bij patiënten die een venflon hebben met kenmerken van flebitis

een tipkweek ingestuurd worden, dit is in geen van de 7 gevallen gebeurd.

Inbrenglocatie

Handrug

Onderarm

Pols

Elleboog

Voet

Elders

Gauchemaat

17G

18G

20G

22G

Overig


5. Medicatie check

Bij 7 patiënten is een medicatie check uitgevoerd. Deze check zou worden uitgevoerd indien een

patiënt volgens het EPD kenmerken van een flebitis vertoonde. Bij de medicatiecheck is gekeken

welke medicatie via het infuus is toegediend. Één patiënt gebruikte geen intraveneuze medicatie. In

de overige 6 gevallen kregen alle patiënten antibiotica toegediend. In 2 gevallen betrof dit Augmentin,

3 patiënten gebruikten Cefuroxim en Metronidazol en 1 patiënt had Floxapen toegediend gekregen. 2

patiënten kregen daarnaast ook Midazolam toegediend.

6. Afdelingslocatie

Het grootste deel van de perifere katheters wordt op de SEH ingebracht, hierbij gaat het om 49.7%.

Hierna volgen de verpleegafdelingen met 25.5%, de OK 22.0% en extern 2.8%. Zie voor een

overzicht het bovenstaande diagram.

7. Activiteitenplan

Bij 27% van de gevallen is in het EPD een activiteitenplan gestart. In 73% van de gevallen is dit niet

gebeurd. Wel is bij 53% van de patiënten in de vrije rapportage beschreven dat een patiënt een

perifere katheter heeft met mogelijk een infuus. De noodzaak van een activiteitenplan is dat zodra

deze niet gestart wordt er geen registratie plaats vindt van de volgende zaken; wanneer en of de

insteekopening geïnspecteerd is, of pleisters en infuussystemen vervangen zijn en of en wanneer er

geflusht is.

8. Afdeling waar de meeste perifere katheters zijn ingebracht

Op de SEH worden de meeste (50%) van de perifere katheters ingebracht. Van alle perifere katheters

die op de SEH zijn ingebracht werd er in 60,6% van de gevallen gekozen voor een 18G perifere

katheter, in 38% van de gevallen was dit een 20G perifere katheter en 1,4% koos voor een 22G

perifere katheter. Gedurende de nulmeting werd in 74% van de gevallen voor een 18G perifere

katheter gekozen. Ten opzichte van de nulmeting betekend dit dat men in 14% van de gevallen men

voor een kleinere canule gekozen heeft.

9. Gesneuvelde perifere katheters

Gedurende deze twee weken bleek dat er 19x een perifere katheter gesneuveld was. Uit de

gegevens die terug te vinden waren is berekend dat gemiddeld na vier dagen opname de perifere

katheter sneuvelde. Helaas was niet terug te vinden waar en op welke locatie de gesneuvelde

katheter ingebracht was.

Afdelingslocatie

SEH

Verpleegafdelingen

OK

Radiologie

Extern

Elders


10. Overzicht inbrenglocatie per afdeling

Dit overzicht maakt zichtbaar hoe vaak een inbrenglocatie door de diverse afdelingen gebruikt wordt

voor het plaatsen van een perifere katheter. Zoals in dit overzicht te zien is prikt de SEH iets meer op

de onderarm dan gedurende de nulmeting, daarnaast prikken zij ook minder op de handrug en pols.

Het aantal keren dat in de elleboogsplooi geprikt is vertoont wel een stijging. De aantallen van de OK

zijn vrijwel gelijk gebleven, daar is minder op de handrug geprikt, maar wel een stijging bij de

aantallen in de pols en elleboog zichtbaar. Op de verpleegafdeling heeft men minder op de pols, maar

meer in de elleboogsplooi geprikt.

11. Overzicht Gauchemaat per afdeling

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Onderarm Pols Handrug Elleboog Elders

SEH

Verpleegafdeling

OK

Extern

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

22G (Blauw) 20G (Roze) 18G (Groen) 17G (Wit) Overig

SEH

Verpleegafdeling

OK

Extern


Uit dit overzicht blijkt dat ten opzichte van de nulmeting op de SEH minder met 18G perifere katheters

geprikt wordt. Op de verpleegafdelingen wordt al wel veel met een 20G of 22G perifere katheter

geprikt.


Bijlage 3a

Werkwijze nameting perifere infusie 12. Print van de deelnemende afdelingen een afdelingsbezettingsoverzicht en schrijf hier de

datum op. (deelnemende afdelingen zijn: NEU, INT en CHI)

13. Check in de map bij de al verwerkte patiënten of deze patiënten eerder al gezien zijn. deze

kunnen doorgestreept en hoeven niet bekeken te worden (dit zal digitaal gebeuren).

14. Arceer de patiënten die een venflon hebben en zet voor de patiëntnaam het

corresponderende nummer van het Excelbestand ‘nulmeting’.

15. Beschrijf achtereenvolgens onderstaande punten, waarbij punt 4-7 ingevuld worden met

behulp van observatie op de afdeling. Punt 8-11 kunnen op de computer in het EPD

nagekeken worden.

16. de Locatie:

a. Handrug

b. Pols

c. Onderarm

d. Elleboog

e. Voet

f. Elders

17. Gauche maat:

a. 17 G wit

b. 18 G Groen

c. 20 G roze

d. 22 G Blauw

e. Overig

18. Indicatie (is er een indicatie voor het hebben van een venflon)

a. Ja/Nee/NB

19. Vocht via infuus:

a. continue

b. intermitterend

c. waaknaald

20. Inbrengplaats (alleen in geval van kenmerken flebitis, uit rapportage):

a. verpleegafdeling

b. SEH

c. radiologie

d. OK

e. elders

f. extern


a. Roodheid: Ja/Nee/NB (niet bekend)

b. Zwelling: Ja/Nee/NB

c. Pijn Ja/Nee/NB

d. Ader voelt hard aan Ja/Nee/NB

e. Ader voelt warm aan Ja/Nee/NB


22. Medicatie check nodig (dit is alleen noodzakelijk wanneer er sprake is van kenmerken met

een flebitis)?

a. Ja/Nee/NB

23. Activiteitenplan ( is dit gestart in het EPD)

a. Ja/Nee

24. Wanneer een al eerder gescreende patiënt nog steeds een venflon heeft, wordt alleen

gekeken of de patiënt inmiddels kenmerken van een flebitis vertoond en of in de

rapportage problemen beschreven staan.

25. Patiënten worden gedurende een periode van maximaal 7 dagen gevolgd.

26. De screeningsperiode loopt van di 10 maart t/m ma 23 maart 2015, mits 141 patiënten

geïncludeerd zijn. Wanneer nog geen 141 patiënten binnen deze periode geïncludeerd zijn

loopt de nameting door tot dit aantal bereikt is.


Bijlage 4, Verslag Nameting Deel 2

Infuuscommissie Nameting observaties inbrengen perifere katheters deel 2

Uitgevoerd door: Judith Simons

Afdelingen: Chirurgie, Neurologie, Interne Geneeskunde, SEH

Datum: 01-09-2015 t/m 09-10-2015





Samenvatting .................................................................................................................................... 36

Gegevens overzicht .......................................................................................................................... 37

Bijlage 1............................................................................................................................................. 39


Inleiding De infuuscommissie is geformeerd om het beleid rondom perifere infusie te verbeteren en hier een

eenduidig protocol voor op te stellen. In dit rapport wordt verslag gedaan van de observaties bij het

inbrengen van een perifere katheter. Deze observaties hebben naast de nameting gedurende een

maand onder vier verschillende afdelingen plaatsgevonden. De observaties zijn steekproefsgewijs

onder 15 patiënten uitgevoerd, aan de hand van ‘format Procesaudit inbrengen perifere katheter’ (zie

bijlage 2a). Omdat uit de nul- en nameting naar voren kwam dat de meeste perifere katheters op de

SEH ingebracht worden, is de SEH meegenomen tijdens de observaties. De werkwijze is gebaseerd

op de WIP-richtlijn ‘Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters’.


Samenvatting Gedurende alle observaties werden de algemene voorzorgsmaatregelen getroffen. De voorwaarden

voorafgaand aan het inbrengen van de katheter; ‘indicatiestelling’ en ‘materiaal van de infuuskatheter’

scoorde 100% voldoende.

Rondom het inbrengen van het perifere infuus en de nazorg werden gedurende de nulmeting een flink

aantal afwijkingen gesignaleerd. De observaties waarop het slechtst gescoord werd zijn hieronder

naast de observaties uit de nameting weergegeven. Hieruit blijkt dat een flink aantal punten al grote

verbetering weergeven, wel blijft er voldoende ruimte over tot verdere verbetering.

Observaties Nulmeting Nameting

1. Er wordt gekozen voor de kleinst mogelijke

Gauchemaat

53% 93%

2. Als inbrenglocatie wordt gekozen voor de onderarm 33% 93%

3. Handdesinfectie wordt voorafgaand aan het

inbrengen van een infuus toegepast

13% 80%

4. Voorafgaand aan het inbrengen van de perifere

katheter worden handschoenen aangetrokken.

7% 53%

5. Handdesinfectie wordt na afloop toegepast 27% 87%

6. In het EPD wordt gerapporteerd dat een perifere

katheter is ingebracht

0% 80%

7. In het EPD wordt een activiteitenplan ‘Perifeer

Infuus’ gestart

0% 13%


Gegevens overzicht

Aspect


JA DEELS NEE

Algemene

voorzorgs-

maatregelen

Maatregelen conform persoonlijke hygiëne worden

toegepast:

Correcte dienstkleding 15x

(100%)

Er worden geen sieraden gedragen 15x

(100%)

Lang haar is opgestoken 15x

(100%)

Voorafgaande aan elke handeling wordt


15x

(100%)

Medewerkers hanteren de ZH protocollen voor

infuusbeleid

15x

(100%)


JA DEELS NEE

De indicatiestelling voor aanleggen van een

perifeer is juist gesteld (criteria voor CVK zijn niet

van toepassing)

15x

(100%)

Inbrengen

Infuus

De infuuskatheter is van polytetrafluoretheen

(Teflon)- of polyurethaan

15x

(100%)

Er wordt gekozen voor een perifere katheter met

een zo’n klein mogelijke diameter

14x

(93%)

1x

(7%)

De perifere infuuskatheter wordt bij voorkeur in de

onderarm geplaatst (andere locaties geven meer

complicaties)

14x

(93%)

1x

(7%)

Voorafgaande aan de werkzaamheden wordt


12x

(80%)

3x

(20%)


Bij kans op bloedcontact worden handschoenen

aangetrokken

8x

(53%)

7x

(47%)

5 medewerkers gaven

aan niet op de hoogte

te zijn dat er paarse

handschoenen

beschikbaar zijn.

Tijdens de procedure worden geen zaken buiten

het werkgebied aangeraakt

15x

(100%)

Haar wordt alleen verwijderd bij in de weg zitten bij

het inbrengen of afplakken (dan wel met tondeuse)

2x

(13%)

13 (87%) x n.v.t.

Bij het inbrengen wordt iedere keer een nieuwe

katheter gebruikt (risico op beschadiging of

besmetting)

15x

(100%)

Uitgevraagd, indien

één keer prikken

voldoende was.

De punctieplaats wordt bij voorkeur afgedekt met steriele semi-permeabele transparante polyurethaanfolie

15x

(100%)


JA DEELS NEE

Nazorg

Na afloop wordt handdesinfectie toegepast 13x

(87%)

2x

(13%)

In het EPD wordt gerapporteerd dat er een perifeer

infuus ingebracht is

12x

(80%)

3x

(7%)

Er wordt een activiteitenplan perifeer infuus gestart

in het EPD

2x

(13%)

13x

(87%)


Bijlage 5, Nieuw protocol Infuus inbrengen

Risicovolle handeling Nee

Voorbehouden handeling Ja

Toepassingsgebied nvt

Bevoegdheid tot uitvoeren Medisch specialist

Arts assistent

Anesthesiemedewerker

Gediplomeerd verpleegkundige

Leerling verpleegkundige als in protocol ‘Beleid Uitvoeringsregeling voorbehouden

handeling’

Doel

Het perifeer infuus wordt ingebracht om een directe toegang te verkrijgen, middels een

verbinding met een vene.

Achtergrondinfo Het inbrengen van een perifeer infuus is een voorbehouden handeling (wet BIG).

Houdt bij het kiezen van de prikplaats rekening met het volgende:

Respecteer, zo mogelijk, ervaring van de patiënt

Neem de tijd

Kies bij voorkeur de niet dominante arm

Breng geen infuus in aan de zijde waar een mastectomie of okselkliertoilet is verricht

of lymfoedeem bestaat

Breng geen infuus in aan de zijde die is getroffen door een hemiplegie of hemiparese

Breng geen infuus in waar tekenen van ontsteking of trombose te zien zijn

Breng geen infuus in waar zich een shunt voor hemodialyse bevindt

Breng geen infuus in aan de zijde waar (eventueel) een operatie gaat plaatsvinden

1e voorkeurslocatie is de onderarm (zo laag mogelijk), daarna handrug, elleboogplooi

en onderbeen of voetrug.

Kies een canule met een zo klein mogelijke diameter die voor de indicatie mogelijk

is i.v.m. het risico op flebitis.

Indicatie Het toedienen van vocht, voeding, bloedproducten of medicatie.

Contra-indicatie Zie achtergrondinformatie

Benodigdheden Matje

Onsteriele handschoenen (paars)

Venflon

Gaasjes

Chloorhexidine in alcohol 70% of alcohol 60-90%

Stuwband

Spuit 5 cc en nacl 0,9%

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=24a82292-57b5-4163-81ee-1f2018b853b4

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=24a82292-57b5-4163-81ee-1f2018b853b4


Afsluitdopje, 3-weg kraantje of klaargemaakt infuussysteem

Clipper zo nodig

Infuuspleister IV3000

Zo nodig extra fixatiemateriaal

Naaldencontainer

Voorbereiding Informeer de patiënt over het doel en de werkwijze van de handeling

Zet materialen klaar

Zorg voor voldoende licht en prettige houding voor patiënt en jezelf

Verwijder sieraden/beklemmende zaken van de aan te prikken ledemaat

Leg een matje onder de ledemaat

Werkwijze Zet materialen klaar

Zorg voor voldoende licht en prettige houding voor patiënt en jezelf

Verwijder sieraden/beklemmende zaken van de aan te prikken ledemaat

Desinfecteer de handen

Trek onsteriele handschoenen aan

Doe de stuwband om en bepaal prikplaats, eventueel opkloppen, of vuist laten maken

en zo nodig ontharen(mbv clipper)

Desinfecteer de huid en laat 30 seconde drogen

Breng de venflon in de vene in de richting van het hart, wanneer bloed zichtbaar is in

eindstuk van de naald, de naald terugtrekken en de canule opvoeren, houdt de huid

vast

Maak de stuwband los

Doe de naald in de naaldencontainer

Controleer de toedieningsweg met een spuitje met nacl 0,9% of sluit het

infuussysteem aan om te bepalen of het infuus niet subcutaan loopt

Stel de druppelsnelheid in

Fixeer de venflon met IV3000 en zo nodig extra zodat deze niet kan bewegen

Sluit het infuussysteem aan of spuit de canule door met nacl0,9% en draai een

afsluitdopje op

Vraag de patiënt hoe hij/zij de handeling ervaren heeft

Trek handschoenen uit, desinfecteer de handen

Ruim materialen op

Attentie voor:

Maximaal 2 prikpogingen door 1 verpleegkundige

Canules zijn bedoeld voor éénmalig gebruik

Controleer alle benodigdheden op vervaldatum en intact zijn

Observaties/nazorg Rapporteer het inbrengen van perifeer infuus in het EPD en start activiteitenplan

perifeer infuus

Dagelijks overwegen of de indicatie nog bestaat en indien dit niet het geval is de

canule verwijderen.

Dagelijkse inspectie van de insteekopening, visueel en door palpatie en noteren van

bevindingen


Complicaties Flebitis, in het ergste geval leidend tot een sepsis. Flebitis kan tot 48 uur na het

verwijderen van een venflon optreden.

Hematoomvorming insteekplaats

Infuus loopt subcutaan

Trombose of embolievorming

Zenuwbeschadiging

Aandachtspunten/opmerkingen Zie werkwijze

Registratie/rapportage Zie werkwijze

Gerelateerde documenten Perifeer infuus verzorgen

Perifeer infuus verwijderen

Perifeer infuus, vervangen toedieningssysteem of pleister

Beleid Uitvoeringsregeling voorbehouden handeling

Evidence based WIP-richtlijn Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=f4a1293d-4590-44ae-a292-815a575ac937

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=bfcf476c-899c-4db3-991b-e8ba654d32b5

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=565236dd-938b-4685-8d49-a5d843e0d301

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=c6616b9d-334d-477b-8047-bf0bbd1a58fe

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=58b32e28-0c52-4c4e-8189-1859cebcd614


Bijlage 6, Nieuw protocol Infuus verzorgen

Risicovolle handeling Ja

Voorbehouden handeling nee

Toepassingsgebied nvt

Bevoegdheid tot uitvoeren (leerling)verpleegkundigen, medisch specialist, arts assistent, anesthesiemedewerker.

Doel Het perifeer infuus wordt ingebracht om direct toegang te verkrijgen, middels een verbinding

met een vene.

Achtergrondinfo Desinfecteer koppelingen en bijspuitpunten aan de infuuskatheter met alcohol 70%

voorafgaand aan het uitvoeren van handelingen hieraan en laat 30 sec drogen.

Plaats iedere keer na verwijdering van het afsluitdopje een nieuw steriel afsluitdopje.

Indicatie Het toedienen van vocht, voeding, bloedproducten, medicatie of om een intraveneuze

toedieningsweg te hebben voor toedienen van medicatie en vocht..

Contra-indicatie Zie achtergrondinformatie

Benodigdheden Spuit 5cc

Nacl 0,9%

Alcohol 70%

Afsluitdopje

Voorbereiding Informeer de patiënt over het doel en de werkwijze van de handeling

Beschrijf stapsgewijs (chronologisch) de uit te voeren handelingen. Maak gebruik van

afbeeldingen daar waar dit handig is

Zet materialen klaar

Zorg voor voldoende licht en prettige houding voor de patiënt en jezelf

Werkwijze Wanneer de infuuskatheter niet voor toediening van vloeistof gebruikt wordt maar in situ

moet blijven moet deze 2xdd worden doorgespoeld om verstopping van de canule te

voorkomen

Bekijk de insteekopening en het omliggende gebied op tekenen van flebitis. Als deze

aanwezig zijn dient de venflon te worden verwijderd (en de ‘tip’ dient gekweekt te

worden).

Desinfecteer de handen

Draai het afsluitdopje los met kraan gesloten

Desinfecteer het bijspuitpunt en laat 30 seconde drogen

Sluit spuit met nacl 0,9% aan en open de kraan

Spuit de nacl 0,9% voorzichtig in en let op subcutaan lopen. Geen kracht zetten


wanneer weerstand wordt gevoeld. Wanneer het niet lukt om in te spuiten, dan de

venflon verwijderen.

Na doorspuiten, kraan dichtzetten, nieuw steriel afsluitdopje erop draaien en zo nodig

opnieuw fixeren

Vraag de patiënt hoe hij/zij de handeling ervaren heeft

Teken de handeling af in EPD. Rapporteer bevindingen.

Ruim materialen op.

Observaties/nazorg Zie werkwijze

Complicaties Een stolsel de bloedbaan inspuiten

Flebitis, in het ergste geval leidend tot een sepsis. Flebitis kan tot 48 uur na het

verwijderen van een venflon optreden

Aandachtspunten/opmerkingen NVT

Registratie/rapportage Teken de handeling af in EPD. Rapporteer bevindingen.

Gerelateerde documenten Perifeer infuus inbrengen

Perifeer infuus verwijderen

Perifeer infuus, vervangen toedieningssysteem of pleister

Beleid Uitvoeringsregeling voorbehouden handeling

Evidence based "WIP-richtlijn Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters"

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=14e63406-f14f-4cd8-96d4-662fe616890f

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=2f483c9f-c067-44b0-af19-9b618ccf583d

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=9f375ba9-309f-4cfc-ab55-bf491615ad5b

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=8f787a28-0498-4bb1-aba2-4516e18ce228

http://srv123/iProva/Management/HyperlinkLoader.aspx?HyperlinkID=3f356b11-6356-417e-8982-c44b7b51a339

Perifere katheters · 2016. 9. 6. · ‘Perifere Katheters op uniforme wijze inbrengen’, Judith...

Documents

Transcript of Perifere katheters · 2016. 9. 6. · ‘Perifere Katheters op uniforme wijze inbrengen’, Judith...