jaargang 27 // nummer 1 // februari 2013

PANESSAYFaculteitsblad derM.F.V. Panacea

151

152

153

154

156

157

158

160

162

164

167

170

172

175

176

Uit ‘t bestuurshok

Commissies & onderwijs

Medische taboes

Spring school healthy ageing

Onderwijscolumn

‘t Leed dat tandheelkunde heet

Casuspagina

Doodslag

Fotopagina

Koppen meten

Nepal

Antibiotica-resistentie verleden tijd?

Trust your gut!

Co-column

Vrouwe Panacea

de nieuwe Senaat stelt zich voor. Met deze zeven helden en heldinnen zult u het moeten doen, het komende jaar. Wij vinden ze nu al geweldig. Jullie straks ook

INHOUD

de commissies de MusicalCie en AkCie hebben weer van alles ingestuurd. Lezen, dames en heren, lezen!

een multidisciplinair leerfestijn over hoe men zo gezond mo-gelijk de oude dag kan bereiken en hoe het menselijk lichaam veroudert

kindermishandeling en patiëntbewustzijn tijdens OK: dingen waar artsen-in-spé niet graag over nadenken. Daarom een leerzaam symposium over medische taboes

‘s lands meest bejubelde docent (medische) statistiek geeft even ondub-belzinnig aan waarom het afschaffen van de hoorcolleges uit den boze is

velen van u zijn vastgelegd op de gevoelige staat. Fris op wintersport of zwaar beneveld tij-dens het Valentijnsfeest: kijk snel of u ertussen staat!

COLOFON // de PanEssay is het faculteitsblad van M.F.V. Panacea en verschijnt met een beetje mazzel vijf keer per jaar // plaatsing van een stuk houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft // de redactie behoudt zich het recht voor taalkun-dige correcties aan te brengen of stukken niet te plaatsen (tja, soms is het gewoon té erg!) // kopij kan via e-mail of op een gangbaar medium aangeleverd worden bij de redactie // oplage 3200 stuks // druk verzorgd door drukkerij OCC de Hoog, Oosterhout // redactieadres A. Deusinglaan 1 t.a.v. PanEssay 9713 AV Groningen // telefoon 06 31280600 // e-mail panessay@panacea.nl // praeses Christiaan Serbanescu-Kèle // hoofdredactrice Boukje van der Slik// redactie Annerieke Doff, Tessa Elling, Hidde Kleijer, Tom van Putten, Sandor Schokker, Christiaan Serbanescu-Kèle, Boukje van der Slik, Davith de Vries// lay-out Tessa Elling, Joël Mellema, Boukje van der Slik, Davith de Vries, José van der Waa // omslagfoto Hidde Kleijer // Sluitingsdatum volgende editie: vrijdag 5 april 2013

de nieuwe praeses schrijft een stukje zoals we van hem gewend zijn: controversieel, onge-fundeerd en nodeloos kwetsend. Wat je ook doet, lees niet alleen de eerste alinea

onze Hidde deelt met ons enkele van zijn avonturen die hij hoog in de Himalaya heeft meege-maakt. Medisch, sport, onderwijs: alles. Ook de foto’s zijn zeer de moeite waard!

Tessa heeft al haar tweede razend interessante stuk, dit keer vertelt ze waarom we de lul zijn als de tering uitbreekt en wat eraan te doen

ouwe rot Davith trapt af met een bloedstollende casus. Wie hem oplost, verdient een lolly. Uit eigen zak uiteraard

alweer het tweede deel van het moordend spannende feuilleton van Tom. Kan Nemo zich onder de gevolgen van doodslag uitwurmen?

Tom van Putten moet even zijn ei kwijt over onze collegae bij de kiezentrekkerij. Dat kan

huisfilosoof Hidde heeft lang zitten peinzen over het niet-pluis-gevoel. In dit stukje ver-licht hij u over de werking van onze instinctieve medische beslissingen

vrees niet, de co-column is terug van weggeweest! Ons Boukje vertelt over haar eerste ervaringen onderaan de medische voedselketen.

en ook zij is er weer: Vrouwe Panacea. Lezon!

150

Na de ALV van november werd het ganse land doorkruist om zusjes te bezoeken. De NS leerden ons anticiperen op brandende treinen, falende toegangs-poortjes, toiletloze Sprinters en de gebruikelijke on-nodige vertraging. Op de tafels in de Blauwe Banaan werd flink geschuurd en vond menig likje verf zijn laatste rustplaats. Er werd een vaandelkoker getim-merd en een sprong in het diepe gewaagd met ons bestuursfilmpje.

In een intensieve persoonlijke overdrachtsperiode werden we tot in de puntjes voorbereid op onze komende taken. In het rustieke Leek werd vervolgens

fanatiek vergaderd, afgewisseld met gin-tonic, old school afleveringen van Probleemwijken en een hoop gezelligheid.

Na een jaarwisseling op een Gronings dakterras waar de vonken vanaf vlogen en een fantastisch Oud & Nieuwfeestje in Villa Volonté, werd er koers gezet richting het mondaine Rotterdam. Met hectoliters melk en een apotheek aan paracetamol werd er verder gebuffeld op de begroting.

Tweeëneenhalve maand na die middag in de Brasserie trok het 26ste bestuur der M.F.V. Panacea met het be-leidsplan onder de arm weer richting Groningen. Met opgeheven hoofd liepen we richting het bestuurshok, onderweg vele ladders, zwarte katten en zwierende kraaien ontwijkend. Ondanks deze slechte voorteke-nen geloven wij in een succesvol 2013, want…

GELUK ZIT IN EEN KLEIN HOKJE!

Liefs,Bestuur 2013

Panacea

Uit ‘t bestuurshok

Op een stralende oktobermiddag kwamen zeven jonge honden aan het handje van hun voorganger Café de Brasserie binnen. Na een eerste kennismaking prees het kandidaatsbestuur zich gelukkig en werd gelijk voor de leeuwen geworpen: een goede start van een hechte band.

Panessay • 2013:1 • 151

MusicalCie

152

Commissies & onderwijs

MusicalCie Zoals jullie waarschijnlijk al wel een keer gehoord hebben, presenteren wij dit jaar: The Wiz. In Nederland was deze musical een groot succes en wij doen er alles aan om deze avond tot net zo’n succes te maken. Al een paar maanden zijn de cast en het orkest druk aan het repeteren. De musical is in zicht: het spel krijgt steeds meer vorm, de valse noten verdwijnen, danspasjes gaan strakker en soepeler en de muziek wordt beter en beter. Ook wij krijgen het steeds drukker en dat is te merken aan de steeds langer durende en gezellige vergaderingen. We zijn volop bezig met het zoeken naar spon-soren om een gaaf decor en mooie kleding te verzorgen. Alles wordt eraan gedaan om van 16 mei een super voorstelling te maken.Over een paar weken gaan we met zijn allen op repetitieweekend en dit belooft een druk, ver-moeiend, maar vooral leuk weekend te worden! Naast de wekelijkse repetities, wordt er verder tijd vrijgemaakt voor gezellige borrels. Iedere maand drinken we een aantal drankjes bij O’Malleys en zo wordt de groep steeds hechter.Aangezien de verzorging van het decor en de kleding een grote klus zal worden, willen we je bij deze vragen om mee te helpen. Ben jij creatief en vind je het leuk om ons te helpen met bijvoor-beeld decorstukken? Of wil je meehelpen op de avond zelf? Stuur ons dan eventjes een mailtje naar musical@panacea.nl.Schrijf het alvast in je agenda, op 16 mei aanstaande zal The Wiz te zien zijn in Martiniplaza. Hou de start van de kaartverkoop in de gaten en dan hopen we jullie allemaal te zien op deze gewel-dige avond!

AkCieAkCieWe hebben de ‘A’! We hebben de ‘K’!! .. Oké hou maar op, iedereen weet waar dit heen gaat. De koningscommissie van medische faculteitsvereniging Panacea: de ‘AkCie’. Dit jaar weer aangevuld met vier frisse commissieleden, klaar voor het grote werk. We beginnen met de altijd sympathieke Tim, het solliciteren bij de AkCie was een dronken belofte en toen hij ook nog werd aangenomen was de grap compleet. Echter op overdrachtsweekend moest onze Drenthenaar met de billen bloot en gaf hij toe het nu toch wel tof te vinden om bij de AkCie te horen. And you better!Dan hebben we onze nieuwe promo queen: Lisa. Deze blonde met een glimlach van oor tot oor is een echte Volonté chick, waardoor zij toch enigszins de Volonté bijdrage binnen de AkCie over-neemt van oud-commissiegenoot Enzo. Nuchterheidsdienst is iets wat Lisa nou eenmaal niet op het lichaam is geschreven, maar hé: zolang de feesten blijven komen is er geen man overboord. AkCie gaat ook dit jaar weer werken aan de globalisering, deze keer een echte Limburger. Kevin is met zijn carnavalservaring een zeer welkome toevoeging aan de AkCie. Het verschil tussen een ui en een ei is nog moeilijk voor de overige commissieleden, maar dat bezorgt de commissie ook weer uiterst originele recepten.Janne is overgevlogen uit Utrecht en verliet het westen voor een avontuur in Groningen. Tijdens de AkCie liftwedstrijd mocht Janne al even proeven van het echte studentenleven, zowel de mooie als de vervelende dingen hiervan. Wisten jullie trouwens dat Janne in een recordtijd een rela heeft weten te regelen binnen Panacea? Wij zeggen: applaus!Barzi, de praeses wiens status zeer belangrijk is, (want dat is wat meisjes interessant vinden toch? - Ja hoor, Barzi), Wieke die nog altijd haar STEEN(tjes) bijdraagt aan de AkCie, Chris die random opmerkingen maakt over -op de Kerstman lijkende- waxinelichtjes en Irene die uiterst gevaarlijk is met een pollepel in de late uurtjes gaan nog een jaartje door met de AkCie.

Artsen hebben een zorgplicht voor kinderen die schade door kindermishandeling kunnen oplopen. Misschien wist je dit al, maar weet je ook wanneer je aan de bel moet trekken? Je wilt namelijk niet dat ouders vals worden beschuldigd, maar als ze hun kind wel mishandelen dan wil je ze ook niet hun gang laten gaan.

Hoe kan het dat operatiegereedschap in het lichaam achterblijft, mensen onder narcose zijn maar toch al-les van de operatie kunnen voelen of dat Ernst Jansen Steur jarenlang zijn gang heeft kunnen gaan? Dit zijn enkele voorbeelden van medische missers en blunders die helaas nog vaak voorkomen. Hierover kun je nog veel meer inside information te weten komen! Patiën-ten die het slachtoffer zijn lopen vaak veel schade op. Niet alleen lichamelijke schade maar ook geestelijk kunnen ze een harde klap krijgen, waardoor ze bij-voorbeeld een angststoornis of depressie ontwikkelen.

Bovengenoemde onderwerpen zijn in de medische wereld nog steeds taboes. Het zijn onderwerpen die liever vermeden worden. Er wordt niet graag over gepraat en de ware aard van het onderliggende probleem blijft onbesproken. ‘Medische taboes’ is een onderwerp waar niet veel onderwijs over wordt gegeven binnen de geneeskunde. Om geneeskunde-studenten en andere gezondheidsgerichte studenten toch met onderbelichte thema’s in aanraking te laten komen, wordt er een keer per jaar door Stichting MIC een congres georganiseerd.

Ben jij nieuwsgierig naar de antwoorden op de vragen van bovengenoemde voorbeelden van medische taboes? Of ben je benieuwd welke taboes er nog meer in de medische wereld afspelen?

Kom dan 6 april naar de Jaarbeurs in Utrecht! Het grootste congres voor medische studenten georgani-seerd door Stichting MIC met als thema ‘Medische taboes; het einde in zicht?’ zal dan plaatsvinden.

Deze dag zullen er lezingen zijn van bekende artsen en prominente onderzoekers. Tevens vind je infor-matie over allerlei zaken voor de rest van je medische loopbaan en zijn er leuke leerzame workshops die je net dat extra zetje geven richting een succesvolle car-rière. Natuurlijk is er ook ruimte voor ontspanning. Er wordt een heerlijke lunch geserveerd en na afloop is er een borrel. En hier stopt het niet! Ga gezellig mee dineren en sluit de dag goed af met een vet feest in de Woolloomooloo. Er komen medisch studenten uit het hele land: een leuke manier om ook eens geneeskun-destudenten te ontmoeten van andere faculteiten en je blikveld te verbreden.

De kaartverkoop zal 27 februari starten op www.stichtingmic.nl. Zorg dat je erbij bent!

Stichting MICPromotie

Medische taboes... het einde in zicht?

Wat doe jij later als er een klein kindje met vele blauwe plekken bij jou op spreek-uur komt? Wat is dan de juiste handeling? Negeer je het omdat het jouw zaken niet zijn, houd je het in de gaten maar vind je dat er onvoldoende bewijs is voor kinder-mishandeling of spreek je de ouders erop aan en onderneem je stappen?

Commissies & onderwijs

Panessay • 2013:1 • 153

Het UMCG heeft sinds een aantal jaren een nieuw speerpunt: gezond ouder worden, oftwel Healthy Ageing. Dit thema komt terug in het onderwijs, on-derzoek en binnen de patiëntenzorg van het UMCG. Met het oog op de steeds verder vergrijzende samen-leving geen gek idee natuurlijk. Maar ondanks dat het UMCG het thema Healthy Ageing ook in het on-derwijs terug wil laten komen, is het voor de meeste studenten een loze kreet. Healthy Ageing? Waar draait dat nou eigenlijk om? De gemiddelde student zal waarschijnlijk denken aan die oudere heer met allerlei kwaaltjes die we als dokters zo gezond mogelijk moe-ten houden. Of misschien wel aan je fitte tachtigjarige oma die nog elke dag een rondje buiten loopt. Of we nou denken aan kwakkelend of gezond, bij Healthy Ageing denken we meestal aan de ouderen en de tak van sport die daar bij hoort: de ouderengeneeskunde. Maar niets is minder waar, zo leerden we tijdens de vorige twee edities van de Spring School: gezond ouder worden doe je niet alleen aan het einde van je

leven, maar begint al bij de geboorte en eigenlijk zelfs al daarvoor. Praten over Healthy Ageing is praten over hoe we ons gezondheidsproces van begin tot eind kunnen beïnvloeden.

De Spring SchoolMet dit in het achterhoofd vertrokken we vorig jaar mei met ruim twintig studenten naar een van de mooiste locaties in de provincie Groningen: de Aller-smaborg. In dit fantastische landhuis te Ezinge vond de Spring School plaats. Ook dit jaar zal de Spring School hier plaatsvinden. Geen inspirerender omge-ving dan deze om te discussiëren over het onderwerp Healthy Ageing. Wel was het voor de buitenlandse studenten een hele onderneming om door het vlakke Hollandse boerenlandschap tegen de stevige wind in fietsend hier aan te komen.

Gelukkig wachtten ons op de Allersmaborg de vier professoren die deze School inhoudelijk hebben op-gezet: professor Natasha Maurits, dr. Ute Bultmann, dr. Barbara van Leeuwen en dr. Pim van de Harst. Een gemengd gezelschap met neurowetenschappen, epidemiologie, chirurgie en cardiologie als aandachts-punten. Vanuit maatschappelijk, klinisch en experi-menteel perspectief werd inhoudelijk gekeken naar het thema Healthy Ageing. Want zo breed als Healthy Ageing het hele leven van geboorte tot dood bestrijkt, zo breed is het ook in wetenschappelijke zin: zowel het kleinste proces op celniveau als de invloeden op het maatschappelijke niveau spelen een belangrijke

Spring SchoolOnderwijs

154

Spring School Healthy AgeingPraten over fitte oudjes of toch meer…?

Sinds twee jaar heeft de Summer School-familie er een nieuwe telg bij: de Spring School Healthy Ageing. Deze School vindt niet in de zomer, maar in het voorjaar plaats. Ook dit jaar zal de Spring School weer plaatsvinden en wel van 25 tot en met 29 mei.

rol bij het gezond ouder worden. De Spring School wil door middel van lezingen alle niveaus van Healthy Ageing aanbod laten komen.

Daarnaast waren er ook nog groepsopdrachten waar-bij ieder groepje een opdracht met een vraagstuk over Healthy Ageing kreeg. Aan de Spring School doen niet alleen medisch studenten, maar ook studenten bio-logie en psychologie mee. Want als je Healthy Ageing op elk niveau wilt bekijken, moet je natuurlijk ook studenten uit verschillende richtingen hebben. Dat maakte de school tot een groot succes: samen werd nagedacht en gebrainstormd. Zo kwamen de gekste maar ook briljantste ideeën boven tafel.

Naast hard werken is er echter genoeg tijd voor gezel-ligheid en dat hebben we vorig jaar geweten. Met een lunch in El Txoko zijn we de week begonnen. Hier en tijdens de stevige fietstocht hebben we elkaar in korte tijd leren kennen. Dit was erg handig voor de hilari-sche pubquiz en de oudhollandse spelletjesavond. Deze avondjes werden spontaan afgesloten met

karaoke tot diep in de nacht. De volgende ochtend moesten we echter wel weer vroeg uit de veren om de tafeltjes voor de lezingen weer recht te zetten.

Meedoen?Wil je van 25 tot 29 mei meedoen aan een multidisci-plinaire Spring School met deelnemers uit Nederland maar ook uit de rest van de wereld (vorig jaar onder andere Brazilië, Mexico, Ierland en het Verenigd Koninkrijk), wil je je verbreden naast je studie, ben je geïnteresseerd in het onderwerp ‘Healthy Ageing’, wil je naast veel leren ook fantastische dagen hebben op de mooie locatie Allersmaborg? Geef je dan nu op via summer.schools@umcg.nl. Meedoen kost voor Groningse studenten 50 euro, waarvoor je tijdens de hele Spring School eten en overnachting op de Allersmaborg, een spetterend sociaal programma en de mogelijkheid krijgt om met vele vooraanstaande wetenschappers uit het UMCG en andere faculteiten in Nederland van gedachten te wisselen over Healthy Ageing.

We hopen je in mei te zien op de Allersmaborg!

Panessay • 2013:1 • 155

Spring School Healthy Ageing

Het hoorcollege, aldus de heer Derksen, zou niet meer van deze tijd zijn. De huidige generatie studenten zou al surfend op het internet zelf de digitale weg wel kunnen vinden en aan online colleges meer dan vol-doende hebben. Een stortvloed van reacties was het directe gevolg van Derksens ingezonden brief. Diverse collega’s, onderwijskundigen en studenten gaven hun mening, waarbij het ouderwetse gemopper over de huidige generatie studenten niet geschuwd werd.

De discussie deed mij denken aan de jaren 80 van de vorige eeuw (opa vertelt!), waarin het Probleem Gestuurd Onderwijs in Nederland opgeld deed. Stu-denten kregen in groepen van tien à twaalf personen problemen voorgeschoteld die van verscheidene kanten belicht en al brainstormend opgelost dienden

te worden, of op zijn minst moesten resulteren in hel-der geformuleerde leerdoelen, die voor een volgende bijeenkomst gerealiseerd zouden moeten zijn.

Docenten die als tutor fungeerden hadden als taak het proces te begeleiden en werden ontmoedigd, zo niet verboden, minicolleges te geven. Het is zonder meer waar dat een actieve houding bij studenten leidt tot betere opname van de stof, maar de eerste PGO-opzet ontaardde niet zelden bij studenten in het gevoel het wiel meerdere keren opnieuw uit te moeten vinden.

Belangrijker echter was de constatering dat studen-ten na afloop van een onderwijsblok zelf aangaven behoefte te hebben aan meer hoorcolleges om de grote lijnen te kunnen zien en meer diepgang in de discussies te krijgen.

Ook anno 2013 reageren de studenten, bij monde van LSVb-voorzitter Kai Heijneman, soortgelijk: hoorcol-leges kunnen niet volledig vervangen worden door online colleges, handouts en/of podcasts (zie http://bit.ly/VZYZsU). De ondersteunende functie van ma-teriaal op Nestor moet niet onderschat worden - mijn persoonlijke goede voornemen voor 2013 is om hier meer in te investeren - maar afschaffen van het hoor-college is een fout van de eerste soort. Of, om met de woorden van een bekend (ex-)advocaat te spreken, die gedachte is infaam en abject.

Hoorcollege geven is niet altijd eenvoudig, maar als door de docent ruimte voor interactie wordt geboden en als deze door studenten wordt aangegrepen, kun-nen onderwerpen ook tijdens een hoorcollege gaan leven. Beste studenten, hoe is het met jullie goede voornemens voor 2013?

Ik geef de pen door aan prof. dr. Nico Bos, bachelorcoördinator.

Hans BurgerhofColumn

156

OnderwijscolumnHet einde van het hoorcollege?

Met een ingezonden brief in de Volks-krant op 29 december jongstleden gaf Jan Derksen, hoogleraar klinische psychologie in Nijmegen, de aftrap voor een discussie over het voortbestaan van het hoorcollege in het academisch onderwijs.

Ik had om acht uur ’s avonds een afspraak staan. Toen ik binnenkwam vertelde de baliemedewerkster mij lachend dat het iets uitliep vanwege een spoedgeval-letje. Spoedgevalletje, zei ze, op een toon alsof dit een excuus was om mij te laten wachten. Oké, als er een spoedgeval is, dan heeft dat in principe priori-teit. Echter, ik blijf bij mijn standpunt dat ze me wel even had kunnen bellen met de boodschap dat ik iets later kon komen. Om kwart voor negen kon ik plaatsnemen in de tandartsstoel. Een jonge, wulpse tandartsassistente liep de behandelkamer binnen om mij te verdoven. De aanblik van een mooie dame met een naald was nog best dragelijk. Ze drukte de naald pijnloos in mijn tandvlees en ejaculeerde haar anestheticum in me. Aan de oppervlakte begon de verdoving zijn werk te doen. Mijn wang begon te hangen en de vinger die mijn tandvlees beroerde was amper te voelen. Ondertussen legde de goedgevormde tandartsassistente de instrumenten op hun plek en nam plaats achter de computer.

De tandarts kwam ook binnenlopen. ‘Zo, leuk om je weer te zien! Alles goed? Sorry dat je zo lang moest wachten!’ Zinloze pogingen om mij de wachttijd van drie kwartier te laten vergeten. Ze ging zitten en controleerde haar instrumenten. Vervolgens pakte ze de boor en bracht deze boven de aangedane tand tot stilstand. Ik probeerde mijn gedachten te verzet-ten. De boor ging aan en langzaam liet ze deze in de tand zinken. Toen ze de zenuw bereikte voelde ik een scherpe pijn. Op dat moment ging er een cocktail van emoties door mij heen. Woede, ontkenning, ac-ceptatie. Ze waren er allemaal. Dit kon maar een ding betekenen: de verdoving werkte niet. Fijn. Even op de tanden bijten dan maar. Figuurlijk natuurlijk. Mijn handen grepen zich vast in de armleuningen. De pijn

hield op, het was de tandarts opgevallen dat de verdoving niet werkte. ‘Volgens mij werkt de verdoving niet optimaal, ik spuit wel even wat bij.’ Een zucht van dankbaar-heid was het enige wat ik kon uitbrengen. Ze gaf me wat extra van het lokale anesthe-ticum en pakte haar martelinstrumenten weer. ‘Zo’, besloot ze, ‘zullen we?’ Ik knikte bevestigend. Nu ik extra verdoofd was zou het allemaal een stuk makkelijker gaan. Het valse gezang van een zingende boor die de tand raakt penetreerde mijn middenoor. Ik hoorde het niet alleen. Ik voelde het ook. Fuck. Wederom geen succes.

Mijn handen verkrampten opnieuw in een zinloze po-ging de pijn te verminderen. Ik hoorde de boor stop-pen. ‘Gaat het wel?’ zei ze tegen me, ’ik stop wel even als ik zie dat je pijn hebt.’ Ik wilde antwoorden. Ik kon niet antwoorden, haar instrumenten hingen als aasgieren in mijn geopende mond. Wachtend, plan-nend, om zich te goed te doen aan de cariës in mijn mond. Als ik kon praten zou ik zeggen dat ze moest opschieten. Ik heb liever een keer heel veel pijn, dan steeds een beetje. Maar ik kon niet praten. Ik gaf aan dat ze weer verder kon gaan en ik probeerde de pijn te negeren. Ik beeldde me in dat mijn mond op het mo-ment van het boren eruit zag als een niemandsland uit de Eerste Wereldoorlog. Ten langen leste waren de twee gaatjes uitgeboord en gevuld. Met het zweet op mijn voorhoofd kwam ik uit de stoel. ‘En vanaf nu wel de tandenstoker gebruiken hè?’ Het klonk als een drei-gement. Op mijn weg naar buiten zag ik mijn gezicht in de spiegeling van het raam. De reflectie bevestigde mijn angsten; ik leek op Sylvester Stallone met een hemiparese. Gewikkeld in een denkbeeldige deken van zelfmedelijden ben ik door de nachtelijke decem-berkou naar huis gefietst. Thuis aangekomen heb ik de masochistische avond afgesloten met de onverslaan-bare combinatie van whisky en een film van Quentin Tarantino, terwijl ik langzaam de controle terug kreeg over mijn aangezichtsmusculatuur.

Tom van PuttenMedisch

Panessay • 2013:1 • 157

‘t Leed dat tandheelkunde heet

Tandartsen. De meest gevreesde beroeps-groep van de westerse samenleving. Niemand vindt het leuk om bij ze op bezoek te gaan, maar iedereen doet het. Ter controle. Of erger. Mijn laatste tand-artsbezoek was ‘erger’. Ik mocht naar de tandarts die als een Schwarzenegger de cariës van mijn tanden probeert te raggen (waarna het uiteindelijk altijd de cariës is die zegt ‘I’ll be back’). Dat heb ik geweten.

Onderwijscolumn

Rond 2 uur ‘s middags wordt een 32-jarige zwangere, G1P0, AD 34+5, al brakend door haar vriend de poli gynaecologie opgereden. Ze had een half uurtje eerder haar gynaecoloog opgebeld; ze loopt haar zwangerschapscontroles in de tweede lijn vanwege milde zwangerschapshypertensie. Nu voelt ze zich sinds vanochtend zeer beroerd en misselijk, moet ze overgeven en heeft ze een zeurend gevoel in de buik. Mogelijk beweegt de baby ook wat minder dan ze gewend is.

De gynaecoloog wil haar ogenblikkelijk beoordelen. Patiënte wordt aan de foetale hartbewaking gelegd. Het CTG toont een basisfrequentie van 120-130 bpm, goede variabiliteit, matige acceleraties, geen decele-raties. De aanstaande moeder oogt ziek en enigszins verward. Ze heeft een pols van 92, een bloeddruk van 150/95 mmHg en 96% saturatie aan pulsoximeter.

Eerste differentiaaldiagnostische gedachten? Wat zou je nu willen weten?

AnamneseDe gynaecoloog oordeelt haar en het ongeboren kind stabiel genoeg voor verdere anamnese en onderzoek. Ze geeft aan zich al enkele dagen wat slapper te voelen dan normaal, maar weet dit aan de zwangerschap; het is haar eerste, dus ze weet niet zo goed wat ze kan ver-wachten. Deze ochtend stond ze echter op met mis-selijkheid en weinig zin in eten, ze voelt zich grieperig en vroeg zich af of ze iets verkeerd had gegeten. Maar ze zegt juist extra op houdbaarheidsdata en voed-selgeur te letten sinds ze zwanger is. In de loop van de dag verslechterde de situatie; bij de lunch moest

ze overgeven en ontstond er een zeurende pijn in de bovenbuik. Hierop heeft ze direct contact opgenomen met haar gynaecoloog.

Vanwege het ziekzijn heeft ze zich niet goed op kindsbewegingen kunnen concentreren, maar ze zegt afgelopen week wel wat minder leven te voelen dan ze gewend was van de vroege zwangerschap. Van een be-vriende verloskundige had ze echter gehoord dat het normaal is dat het kindje wat minder vaak beweegt in de late zwangerschap. Patiënte zegt af en toe harde buiken gehad te hebben, maar tot voor kort altijd zonder buikpijn. Tenminste, dat denkt ze. Ze weet het gewoon allemaal niet meer zo goed. Haar vriend helpt haar bij de rest van de anamnese. Ze ontkent vaginaal bloed, slijm of vruchtwater verloren te hebben. Verder heeft ze geen hoofdpijn, ziet ze geen sterretjes en voelt ze geen tintelingen in handen of voeten.

Patiënte heeft vandaag nog geen ontlasting gehad, maar deze was daarvoor vast, eenmaal daags, zonder bloed of slijm. Bij plassen behoudens snellere aan-drang geen bijzonderheden. De urine is niet veran-derd van kleur en ruikt of schuimt niet. Ze heeft geen koorts en gebruikt geen medicatie.

Haar controles waren tot nu toe goed, tensies bleven tussen 130/80 en 150/90 mmHg, echo’s lieten geen afwijkingen zien aan de foetus, welke symmetrisch groeide op de P15-lijn.

Lichamelijk onderzoekWe zien een acuut zieke, licht verwarde vrouw met icterische sclerae. Vitale parameters zoals boven be-schreven. Over hart en longen geen bijzonderheden.

Bij buikonderzoek fundushoogte 2/3 NX, caput bewegelijk in bekkeningang, soepele buik en uterus. Vaginaal toucher: staande portio, sacraalstand, geen ontsluiting, geen opstoot- of slingerpijn.

Tijdens buikecho wordt de ligging bevestigd, er is een goede foetale hartfunctie zonder tekenen van hydrops. Op het moment dat men de maten van het kind wil bepalen geeft patiënte plots aan dat ze onwel wordt. Ze trekt wit weg en haar pols stijgt naar 125 bij gelijkblijvende bloeddruk en saturatie. Patiënte wordt onmiddellijk overgebracht naar de intensive care. Hier aangekomen is de saturatie gedaald naar 95% bij een pols van 150. Op de IC krijgt pati-ente twee snellopende infusen en zuurstof via een

Davith de VriesReportage

158

CasuspaginaUit de praktijk: een acuut zieke zwangere

Tijdens je klinische stages zie je tussen de dozijnen snotterende kinderen, va-ginistische vrouwen en anemische oude bazen de meest bijzondere casussen. De patiënten, en hun aandoening, blijven je jarenlang bij en zijn waardevoller voor je klinische blik dan de meeste tekstboeken. Vanaf dit jaar verschijnt in elke editie een selectie uit die verhalen, opgedaan als senior-co of als fanatiek KPP’er.

non-rebreathingmasker. Hartbewaking en continu-CTG worden aangesloten waarna er met spoed lab en kruisbloed wordt aangevraagd.

Dan komt de uitslag van het bloedonderzoek binnen:Arterieel bloedgas: acute metabole acidose met parti-ele compensatie.

Lab: Hb 7.2, MCV 85, Leukocyten 20,8 * 109/L, Trom-bocyten 80 * 109/L, CRP 22, Natrium 137, Kalium 4.0, Kreatinine 205, Ureum 18.6, ASAT 440, ALAT 554, bili-rubine totaal 122 μmol/L, bilirubine direct (geconj.) 6 μmol/L, albumine 25, INR 2.0, glucose 3.1 mmol/L. Urinedipstick: Hb -, Leuco -, Nitriet -, Ketonen -, Eiwit-ten +, Glucose -

De echo abdomen wordt direct herhaald: naast eer-dere bevindingen wordt een grote echolucente massa gezien binnen het peritoneum in de rechterflank, en dus buiten de uterus.

Wat is je (werk)diagnose? Wat zijn de stappen van de behandeling?

Diagnose en uitlegDe diagnose luidt: intra-abdominale bloeding ten gevolge van acuut leverfalen bij acute fatty liver of pregnancy (AFLP).

AFLP is een zeldzame vorm van leverfalen die al-leen in de zwangerschap voorkomt. De incidentie is ongeveer 1 op de 5.000 zwangerschappen. De exacte oorzaak van AFLP is nog onbekend, maar er is vaak sprake van een defect in een enzym van de lange ke-ten vetzuurstofwisseling (LCHAD) bij de foetus. Deze ongemetaboliseerde vetzuren bereiken via de placenta de moeder, wiens vetzuuroxidatie overbelast raakt, en aldus leververvetting veroorzaakt.

De aandoening presenteert zich meestal in het laatste trimester van de zwangerschap met malaise, mis-selijkheid, braken en pijn in de bovenbuik. In later stadium kunnen icterus, hepatische encefalopathie en nierfalen optreden. De ziekte is geassocieerd met zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. Mede door het deels overeenkomstig klinisch beeld is het daardoor vaak moeilijk te onderscheiden van ernstige pre-eclampsie en het HELLP-syndroom. Door leverfalen zijn bloedglucose en eiwitgehaltes (waaronder CRP, stollingsfactoren en stollingsrem-mers) vaak laag. De disbalans tussen stollingsfactoren en stollingsremmers (met name laag antitrombine III), leidt tot een coagulopathie met diffuse intravasale stolling (DIS). Dit kan zorgen voor orgaanschade door

micro-trombose in capil-lairen (waardoor bijvoor-beeld nierfalen) waarbij de hoeveelheid plaatjes en stol-lingsfactoren door verbruik nog verder dalen.

Bij deze patiënte heeft dit geleid tot een spontane intra-abdominale bloeding, een zeldzame complicatie, waarschijnlijk bij bestaande zwakte van het betreffende vat. Patiëntes hemodynami-sche- en stollingsstatus wer-den op de IC gestabiliseerd met RBC en Fresh Frozen Plasma transfusies, terwijl de OK gereed werd gemaakt voor een spoedsectio; het afbreken van de zwangerschap is de enige definitieve behandeling van AFLP. Gezien de intra-abdominale bloeding genoot een sectio hier de voorkeur boven inleiding. Ongeveer een uur na binnenkomst op de poli werd de patiënte de OK opgereden, het CTG bleef gedurende die tijd suboptimaal maar accepta-bel. Vijftien minuten later werd een jongen geboren van 2000 gram met een redelijke start (APGAR 2,7,9), waarna het hematoom werd geëvacueerd. De moeder bleef nog zes dagen opgenomen, voor observatie na (uiteraard) forse fluxus postpartum en monitoring van lever- en nierfuncties. Er trad geen nabloeding op en bij ontslag waren lever- en nierfunctie grotendeels genormaliseerd. De prematuur geboren baby mocht na ruim drie weken verblijf op de neonatologie-afdeling - de eerste dagen met ademondersteuning en sondevoeding gezond - en wel mee naar huis.

AFLP verliep vroeger zeer fulminant met hoge foetale en maternale mortaliteit. Door verbeterde onder-steunende en obstetrische zorg is de prognose fors verbeterd en is de maternale sterfte minder dan 5%. Een enkele patiënte heeft vanwege fulminant leverfa-len een acute levertransplantatie nodig. De neonatale sterfte is ongeveer 10%, grotendeels door complicaties van prematuriteit.

In deze casus liep het gelukkig goed af en behalve dat voor latere zwangerschappen controles in de tweede lijn en een ziekenhuisbevalling altijd geïndiceerd zijn, zijn er geen blijvende gevolgen te verwachten voor moeder en kind. De vermelde persoonsgegevens zijn aangepast om herleiding tot

een individuele patiënt te voorkomen.

Panessay • 2013:1 • 159

Hij begon heen en weer te lopen tussen het dames-toilet en het herentoilet. In zijn hoofd probeerde hij zijn gedachten te ordenen. Ik heb twee opties, dacht hij bij zichzelf: een. Ik bel nu de politie, ik geef mezelf aan en kom er misschien nog mee weg ook, maar ik kan mijn medische carrière wel vergeten, aangezien ik van de universiteit verwijderd zal worden. De andere optie, twee, is dat ik Freek-Jans lichaam laat verdwij-nen. En dan is het probleem ook in een keer opgelost. Nemo wierp een blik op het ontzielde lichaam van Freek-Jan. Hij had zijn keuze gemaakt. Freek-Jan moest verdwijnen.

Maar waar laat je het lichaam van een gehate corps-bal met een BMI van bijna 28? Misschien kon hij wat ideeën uit series of films benutten. Het oplossen van het lichaam in zuur à la Breaking Bad? Onmogelijk, zoveel zuur kon hij nooit zo snel bij elkaar krijgen . Cut up a corpse into six pieces, pile i’ all together and feed i’ to pigs, zoals in Snatch? Briljant bedacht, maar hij had zo geen varkensstal in de buurt. De oplossing moest praktischer zijn, sneller, dichterbij. Hij ging op de trap zitten en dacht na. Een half uur ging voorbij, en er had zich nog steeds geen oplossing aangediend.

Nemo begon wanhopig te worden. Hij kon niks verzinnen. Misschien moest hij zich toch maar aangeven.

Of toch… Natuurlijk! De oplossing is altijd dichterbij dan je denkt. Nemo pakte snel zijn telefoon uit zijn broekzak en zocht het nummer van Boris. Boris kende hij van een verjaardag van een kennis, hij bleek al een paar jaar geneeskunde te studeren en was geobsedeerd met de snijzaal. Hij was een beetje een zonderling, tenzij je iets zei over de snijzaal, dan had je met een

zin zijn sociale vaardigheden aangezet. Hij kon dan de hele avond volpraten over hoe lang hij al niet mee-hielp op de snijzaal, en wat voor bijzondere afwijkin-gen hij al was tegengekomen. Dat was waarschijnlijk ook de reden waarom de rest van zijn jaar hem kende als dé autist.

De telefoon ging over. Boris nam op. Voordat Boris zijn naam kon zeggen was Nemo hem al voor. ‘Boris, ik heb je hulp nodig. Ik heb een probleem, kan je naar de faculteit komen?’ Hij hoorde Boris zuchten. ‘Om elf uur ’s avonds?’ – ‘Ja, alsjeblieft, het is een noodge-val’, antwoordde Nemo. ‘Ik heb je anatomische kennis nodig, het is een kwestie van leven of dood.’ Het was even stil aan de andere kant van de lijn. ‘Wat krijg ik ervoor?’ Hier was Nemo dus al bang voor. Dat kinder-achtige voor-wat-hoort-wat-gedrag. Hij had blijkbaar geen keuze, hij moest Boris wat geven om zijn hulp te krijgen. ‘Oké, oké, je krijgt een preparaat van me. Voor op de snijzaal.’ ‘Ah’, zei Boris geamuseerd, ‘ik denk dat ik al weet waar je mijn hulp voor nodig hebt. Ben er in vijf.’ En hij hing op.

Nemo stopte zijn telefoon weg en wilde weer gaan zitten. Plotseling hoorde hij in de verte een gestom-mel. Wat was dat geluid? Hij liep in de richting van de kantine en keek voorzichtig om de hoek. Een schoon-maakster. Fuck. Ook dat nog, ze kwam zijn kant op. Voor de toiletten natuurlijk. Dat kan niet anders. Freek-Jan moest verstopt worden. Nemo pakte Freek-Jan bij de enkels en begon te trekken. Verdomme, dat wordt rugpijn morgen. Met alle kracht die hij nog in zich had na twee uur tutor, trok hij het lichaam richting het herentoilet. Hij hoorde het rollende schoonmaakkarretje dichterbij komen. Snel opende hij de deur naar het herentoilet en trok Freek-Jan naar binnen. Nemo drukte zich tegen de deur om ervoor te zorgen dat ze niet binnen kon komen. Ze kwam niet. Aan het geluid te horen was ze de damestoiletten binnengelopen. Nemo verliet het herentoilet en liep naar de overkant. Zo stil als hij kon opende hij de deur en gluurde naar binnen. Mooi, ze was een toiletpot aan het schoonmaken. Hij glipte naar binnen, gooide de deur achter haar dicht en blokkeerde deze met een bezem. Het vrouwtje schreeuwde in gebroken Nederlands dat ze eruit wilde, waarna het Nederlands uiteenviel in een regen van scheldwoorden die Nemo niet kon verstaan. Haar gescheld viel weg zodra hij het vrouwentoilet verliet en de deur achter hem dicht viel.

Tom van Putten Verhaal

160

DoodslagDeel 2

Hij keek op zijn horloge, half elf. Er was nog maar een half uur voorbijgegaan sinds hij het tutorlokaal had verlaten. Nemo probeerde zichzelf tot rust te bren-gen. Rustig, adem in… adem uit… adem in... adem uit. Zijn ademhaling vertraagde en hij voelde de paniek wat wegebben. ‘Oké, ik ben rustig’, zei hij hardop tegen zichzelf.

How about a magic trick? I’m gonna make this pencil disappear. - The Joker, The Dark Knight

Nemo liep de hal in en zag Boris staan. ‘Vijf minuten zei je toch? Het is nu onderhand half 12. Waar bleef je zo lang?’ Boris leek allerminst gecharmeerd van Nemo’s toon. ‘Kop dicht Nemo, ik had nu fijn in bed kunnen liggen, maar ik ben hier omdat ik jou ergens mee moet helpen, dus doe maar iets dankbaarder. ‘ ’Ja, ja, al goed, mijn nederige excuses’ zei Nemo sarcas-tisch, ‘ik zal je de situatie even uitleggen. Achter die deur - hij wees naar het herentoilet - ligt een lichaam waar ik vanaf moet, kan dat in de snijzaal?’ Boris keek Nemo geamuseerd aan. ‘Natuurlijk kan dat, ik heb mijn pasje om in de snijzaal te komen meegenomen, maar voor de andere zalen heb ik sleutels nodig. Heb jij die toevallig bij de hand?’ ‘Toevallig wel ja!’ zei Nemo trots. ‘Netjes’, bracht een verbaasde Boris uit, ‘waar dan?’ ‘Nou, ze zitten nog aan een islamiti-sche schoonmaakster vast die ik heb opgesloten in het damestoilet.’ Ze liepen het damestoilet binnen. Nemo nam het initiatief. ‘Ik trek de deur open en jij pakt de sleutels van haar riem, oké?’ Nemo drukte zijn gewicht tegen de deur, haalde de bezem weg en trok de deur open. Zodra de deur open was rende het vrouwtje op Boris af. Bijna reflexmatig sloeg Boris met een welgemikte rechterhoek tegen haar mandibula. Ze ging direct neer. ‘Gast. What the hell?!’ Bracht een Nemo vol ongeloof uit. ‘Je zag het zelf, ze wilde me aanvallen’, zei Boris snel. ‘Ze was geschrokken, ze wilde je helemaal niet aanvallen.’ - ‘Hoezo niet, ze het toch een mes in haar hand?’ Nemo bekeek het bewusteloze, in hoofddoek gehulde figuur. ‘Dat was geen mes, dat was spuitflacon Glassex.’ - ‘Ja, en?’ ant-woordde Boris, ‘dat kan ook heel gevaarlijk zijn!’Nemo was met stomheid geslagen. ‘En wat maakt het nu nog uit, je hebt de sleutels toch?’

Het vrouwtje bracht een gepijnigd gekreun uit en begon te bewegen. Boris pakte de sleutels van haar riem en ze liepen terug naar het herentoilet. Elk pak-ten ze Freek-Jan bij een enkel en trokken zijn lichaam stilletjes richting snijzaal. Dankzij de sleutels van de schoonmaakster en het pasje van Boris kwamen ze zonder problemen de snijzaal binnen. Met een haastig een-twee-drietje hezen ze Freek-Jan op een metalen snijtafel, waarna Boris even wegliep om alle beno-digde spullen te pakken.

‘Goed’ zei Boris . ‘Let’s do this, we moeten het lichaam eerst schoonmaken, als jij daarna zijn haar wegscheert, dan draineer ik zijn bloed en stop ik er conserveringsmiddel voor in de plaats. Als je daarmee klaar bent kan je het gezicht onherkenbaar maken door de huid te verwijderen tot je de aangezichts-spieren ziet, oké?’ Nemo knikte. Het leek hem beter om maar niet met Boris in discussie te gaan. Dit was

zijn domein, hier was hij heer en meester. Zwijgend ontdeden ze het lichaam van kleding. Ze wasten het lichaam en ze begonnen ieder aan hun eigen taak. Nemo begon het hoofd te scheren, terwijl Boris het bloed draineerde via de lies. Het rode levensvocht liep langzaam door de slang en droop in een emmer die onder de tafel stond. Toen Nemo klaar was rolde hij de afgeschoren haren in de kleding van Freek-Jan en stopte het bundeltje kle-ding in een plastic zak. Dit vernietig ik thuis nog wel als ik tijd heb. Nadat hij zijn eerste klus had afgerond gaf Boris Nemo een setje scalpels. ‘Ik ben nog even bezig. Ontvel het gezicht maar alvast, en doe het met beleid.’ zei hij waarschuwend. Nemo pakte de scalpel en begon met snijden. Tegen de tijd dat Nemo weer tijd had om op de klok te kijken, was het alweer kwart voor vijf. ‘Oké, we zijn klaar. Morgen zal ik het lichaam verder prepareren. Als ik een beetje doorwerk dan kan het volgende week gebruikt worden in work-shops van de eerstejaars’, zei Boris met een vermoeide stem. Samen lieten ze het onherkenbaar gemaakte lichaam langzaam in het formalinebad zakken. Goed, Freek-Jan, dit is dan waar onze wegen scheiden. Vanaf nu heb jij geen naam meer. Vanaf nu ben je een van de preparaten geworden die je altijd bespotte tijdens de anatomieworkshops. Je zou je in je graf omkeren als je wist wat er nu met je lichaam gebeurde. Binnen vijf minuten hadden ze alles weer glimmend schoon.

Moe van het werk liepen Nemo en Boris de faculteit uit. Hij nam afscheid van Boris en liep naar zijn fiets. Zonder reden moest hij opeens denken aan de laatste zin die hij in gedachten tegen Freek-Jan had gezegd. Hij moest opeens lachen om de ironie. ‘Zich omdraai-en in zijn graf.’ Hij begon nog harder te lachen. Het was een slappe lach, een lach van opluchting. Het was hem gelukt. Hij had al zijn sporen gewist.

Nemo stommelde zijn kamer binnen, gooide de zak met Freek-Jans kleding in de hoek en keek naar de klok. Half zes ’s ochtends. Tijd voor een welverdiend biertje. Hij trok er een uit de koelkast, liep de trap op naar het dakterras en nam plaats op de ligstoel. Hij keek uit over de skyline van Groningen. Het silhouet van de Martinitoren werd steeds beter zichtbaar in de lichter wordende ochtendlucht. ‘Zo. Dat is ook weer gefixt,’ zei hij tegen zichzelf en hij opende zijn Her-tog. Hij voelde hoe de eerste zonnestralen zijn gezicht verwarmden. De zon was opgekomen.

Wordt vervolgd…

Panessay • 2013:1 • 161

Het leek hem beter om maar niet met Boris in discussie te gaan. Dit was zijn domein, hier was hij heer en meester

Foto’s

162

Panessay • 2013:1 • 163

Althans, zulke argumenten werden aangedragen door de mafkezen die het normaal vonden om hun mede-mens te bezitten en op de plantage te werk te stellen. Zulke perverse praktijken met de ‘minder ontwikkelde rassen’ probeerden slavendrijvers te rechtvaardigen

door zich te bedienen van de pseudowetenschap die frenologie heet. Gebaseerd op de constatering dat het brein de menselijke geest huisvest, probeerde de frenologie (phren = geest, logos = leer) op basis van de bouw van de schedel (en dus de daaronderliggende hersengebieden) aspecten van persoonlijkheid en gedrag te verklaren.

Aristoteles kwam al met het idee dat de hersenen de zetel van de geest zijn. Door de eeuwen heen werd er echter weinig onderzoek gedaan naar de werking van deze bloemkool des levens. Uiteindelijk kwam men erachter dat als je met daarvoor bestemde voorwer-pen iemands hoofd flink mutileert, dit repercussies kan hebben voor cognitieve functies. Met andere woorden: sla je iemands kop in op het slagveld en heeft meneer de pech dit te overleven, kun je vaak heel verschillende eigenaardigheden aan zijn gedrag bemerken. Iemand waarbij je de frontaalkwab sloopt gaat pissen in de plantenbak, iemand waarbij je goe-dendag op het achterhoofd is terechtgekomen, maakt goede kans op blind te worden.

Zoals met alles wat te onderzoeken viel, kreeg men in de late achttiende eeuw langzaam meer interesse in de werking van het brein. Sentimenteel gelul van de Kerk of van filosofen werd aan de kant geschoven: het werd tijd voor keiharde wetenschap. De Duitse arts Franz-Josef Gall probeerde als één van de eersten de verschil-lende breinfuncties aan hersengebieden te koppelen. Zijn methode, cranioscopie, kennen we allemaal wel: het opmeten van de schedel met allerlei rare, pijnlijk uitziende werktuigen. Bepaalde maten zouden cor-responderen met onderliggende hersendelen.

Centraal in de frenologische theorie was de aanname dat het brein niet één homogene brei was, maar een collectie van kleine orgaantjes die ieder een klein deel van onze cognitie voor hun rekening namen - en dat de grootte van verschillende onderdelen aangaf hoe sterk de functie was. Omdat de schedel over de hersenen verbeent tijdens de jonge kinderjaren, kun je de relatieve grootte van verschillende hersendelen aan de schedel afmeten. Frenologen zoals Franz-Josef schreven volgens bovenstaande methoden vele boe-ken en artikelen en elk stukje schedel (en brein) kreeg wel een functie toebedeeld.

Frenologie kreeg steeds een wijder publiek en, hoewel niet volledig geaccepteerd door de wetenschap, kreeg het een plekje in de samenleving. Omdat deze

Christiaan Serbanescu-KèleBeschouwing

164

Koppen meten

Eenieder die de film Django Unchained heeft gezien - voor diegenen die dat nog niet hebben: doen. Bij deze is het een bevel - weet dat de schedel van zwarte mensen drie duidelijke putjes heeft in het gebied dat correspondeert met serviliteit. Bij een Isaac Newton of een Galileo Gali-lei zouden deze hobbeltjes zitten in het gebied dat verantwoordelijk is voor crea-tiviteit, intelligentie en vindingrijkheid. Omdat de negroïde mens nou eenmaal niet op intellectueel talent, maar op uit-muntende dienstbaarheid is ingesteld, is een bepaalde raciale rolverdeling gerecht-vaardigd. Slaaf en meester zijn tot hun lot gedoemd door de wetenschap.

praktijken eindelijk een andere manier gaven om de aard van ons bewustzijn te bestuderen dan de filosofie, bemoeiden vele gerespecteerde wetenschap-pers zich met het vakgebied, waaronder veel artsen. Ook het plebs mocht meedoen: omdat het hip was om je met wetenschap in te laten, werden er massaal pamfletjes en andere zooi gedrukt met allerhande informatie en doe-het-zelf-tips.

Uiteindelijk kreeg de frenologie toepassingen. Slecht-lerende kinderen hadden een disbalans tussen de her-sendelen en kregen de schedel opgemeten. Door de onderontwikkelde delen sterk te oefenen, zou er com-pensatie en dus verbetering optreden. In de crimino-logie hielp de frenologie voor het eerst de transitie te maken van retributie naar rehabilitatie: misdadigers hadden gewoon de pech vergote hersengebieden voor agressie te hebben of waren juist de ongelukkige eige-naar van een onderontwikkeld gebied voor moraliteit. Door een strak regime met beloningen en straffen te ondergaan, werd gepoogd de vooral ongeschoolde en kansarme Victoriaanse criminelen weer het rechte pad op te krijgen. Als ze geluk hadden tenmiste, want de lobotomiemeneer stond altijd te popelen om het een en ander te slopen.

Vroeg of laat trok de frenologie ook de aandacht van antropologen. Toen werd het interessant. Het Euro-pese ras werd de gouden standaard voor de kenmerken van de ontwikkelde mens. Zwarte en andersoortige inheemse bevolkingen werden als onbeschaafde ras-sen bestempeld. De verklaring werd gegeven door een afwijkende schedelvorm. Het ene ras had een te klein gebied voor intelligentie, het andere ras - bijvoorbeeld de Maori – had geen kwab voor cultuur. Uiteindelijk bleek alleen het blanke volk in staat om alle vereiste

deugden voor maatschappelijke verheffing en ontwik-keling te verenigen. Andere, ‘achterlijke’ volkeren waren dan weer goed in andere dingen - zoals in de mijnen werken en bevelen opvolgen. Op deze wijze werd de frenologie - ooit begonnen als oprechte po-ging om de geest te beschrijven - omgevormd tot een verkapt smoesje om het blanke plantagehoudersgewe-ten te sussen, terwijl de negerslaven thee inschonken en het harde werk deden. Interessant is dan weer dat er frenologen waren die de veronderstelde voordelen van het negerbrein met die van de bleekscheet wilden combineren: door als het ware de twee rassen te krui-sen kon men van twee walletjes eten.

Vanaf medio negentiende eeuw begon het toch op te vallen dat de hele frenologie eigenlijk nergens op ge-baseerd was. In het begin was dit niet eens zozeer om-dat het bewijs wankelde: het begon al met het feit dat de frenologen het maar niet eens konden worden over de hoeveelheid hersenorganen (tussen de twintig en de oneindigheid), laat staan over de specifieke functie van elk kwabje. Toen men uiteindelijk breinen ging bekijken en selectief gyri ging slopen om te kijken wat de reactie was, kwam men erachter dat de respons meestal totaal niets te maken had met wat de frenolo-gen voor functie hadden toegekend aan de regionen. De academische gemeenschap kreeg door dat freno-logie een pseudowetenschap was en rond de volgende eeuwwisseling was de frenologische koek op.

Er stak nog wel eens een wetenschapper van het een of ander de kop op, meestal een criminoloog, met op frenologische leest geschoeide denkbeelden, maar eventueel succes was altijd van korte duur. Toch vind je nog rare uitschieters: nog in de jaren ‘30 van de afgelopen eeuw gebruikte de Belgische overheid

Panessay • 2013:1• 165

frenologisch ‘onderzoek’ als bewijs dat de Tutsi’s in Rwanda superieur waren aan de Hutu’s. Op deze manier rechtvaardigden ze de praktijk dat ze de Tutsi-minderheid de macht gaven over de Hutu-meerder-heid - iets wat natuurlijk volledig is misgegaan toen de Belgen weggingen.

Hoewel op zichzelf volledige onzin en misbruikt om gedragingen van op zijn minst discutabele morele basis goed te praten, heeft de frenologie wel zeker bijgedragen aan de wetenschap. De anatomie van de hersenen en de rest van het zenuwstelsel zijn netjes uitgezocht en uitgetekend. Dat de verkeerde functies aan verschillende onderdelen zijn toegekend, doet niet af aan het feit dat de neurologie en anatomie gebaat zijn geweest bij alle aandacht voor het brein. Bij nauwkeurig onderzoek naar frenologische aankno-pingspunten voor gedragsstoornissen, is de psycholo-gische en psychiatrische kant van de aandoeningen ook nauwkeurig in kaart gebracht. Ten slotte heeft de frenologie een begin gemaakt met het bespreekbaar

maken van de aanwezigheid van structurele afwijkin-gen in het zenuwstelsel, dan wel geconditioneerde gedragspatronen als basis voor criminaliteit.

Frenologie: op het eerste gezicht een bizar waanbeeld, die bij nadere inspectie de wetenschap verder blijkt te hebben geholpen.

Disclaimer: de eerste alinea zal sommigen onder u doen schrikken. Veeg de politiek correcte traantjes van uw onschuldige gezichtje af: ik ben, net als hopelijk jullie, gewoon overtuigd van de fundamen-tele gelijkwaardigheid tussen elke individuele mens. Racisme dan wel xenofobie is – hoewel mijn stukjes u soms anders doen vermoeden – niet aan mij besteed. Wat betreft de drie putjes in de schedel van onze zwarte medemens: is natuurlijk niet meer dan Quen-tin Tarantino’s versie van negentiende-eeuws racisme.

166

BeginnenDe bergen verschuilen zich als bange kinderen tijdens verstoppertje. Zo nu en dan vang je een duidelijke glimp op en verschijnt er een glimlach op je gezicht. You can run but you can’t hide, bitches! In een prachtig vervallen gebouw ontmoet ik enthousiaste kinderen in geweldig vale, niet passende schooluni-formpjes. Leren kunnen ze hier wel: keihard stampen. Toepassen? Nee joh. Met veel gebaren, uitbeeldingen, tekeningen, liedjes, spelletjes en vieze krijthanden red ik het hier wel met mijn Engelse lesjes. Challenge accepted!

AdrenalineWoeste rivieren stromen hier als vloeibare messen door het landschap. Het regenseizoen dat bijna ten einde is, zorgt nu nog voor prachtige stroompjes en watervallen die uitmonden in een grote kolkende, schijnbaar ontembare watermassa. Toch stappen

Hidde KleijerVerslag

Panessay • 2013:1 • 167

Nepal

Begin dit studiejaar heb ik me na vijf jaar hard studeren en het behalen van twee bachelors getrakteerd (geen aanrader, niet doen!) op een reis van twee maanden naar Nepal getrakteerd (aanrader, wel doen!). Een stage leek me een mooie manier om het land en de cultuur echt te leren ken-nen en zo kwam ik al snel bij de IFMSA terecht. Uiteindelijk heb ik zes weken Engels gegeven op een regeringsschooltje in Bhaktapur en heb ik nog drie weken in-tens van de Himalaya genoten. In dit stuk foto’s en literaire hoogstandjes (ahum) uit mijn verslagen.

we na een heerlijke lunch in onze opblaasboot. De rivier heeft heel wat in petto. Raften is heel simpel: peddelen en vasthouden. Dat laatste ging in andere boten nog wel eens fout en opeens sloeg er een raft helemaal om! Heel even leek de gulzige stroming dit Westerse mensenoffer te accepteren, maar gelukkig was er uiteindelijk slechts één Nederlander met een schouder uit de kom. Alle stompzinnige EHBO lessen vervloekend keek ik toe hoe onze hoofdgids (fucking held!) de schouder vakkundig terugplaatste: ‘just part of the job…’

Medisch De werkweek werd verrassend genoeg afgesloten door mijn eerste medische verrichting. Bijna steriel en gewapend met een bijna scherpe schaar, groot pincet en een nog groter aantal toeschouwers, heb ik twee hechtingen verwijderd bij lachebekje Sudarshan die beneden in het kindertehuis woont. De wond ziet er inmiddels nog mooier uit, misschien toch maar het medische handwerk in? Daarna nog even een EHBO-cursusje voor de didi’s (verzorgsters) er doorheen geknald. De dames kunnen nu Heimlichen,

brandwonden spoelen (komen hier helaas veel voor, soms met desastreuze gevolgen zoals amputaties) en mitella’s knopen.

Baby get higher!Op mijn schooltje worden examenuitslagen voorgele-zen: ‘You no come, you no come!’ weet de plaatselijke leraar Engels me eindelijk duidelijk te maken. Prima, tijd om eens iets in mijn eentje te bekijken, tijd voor de nodige dosis dood en verderf, tijd voor brandende lijken, tijd voor de aan de heilige Bahmati rivier (ver-derop de Ganges) gelegen crematieplaats: Pashupa-thi. Na nog geen tien minuten aan uitleg van mijn enigszins aparte gids, zit ik naast een Shiva-aanbidder (Shiva, God van de vernietiging) en zijn eeuwige vuur hasj te roken. Wait, what?! Precies wat ik ook dacht, schijnbaar hoef je alleen maar ‘yes’ te zeggen. Na deze geniale ervaring, bleef alles daar erg indrukwekkend. Van de extreem hard huilende vrouwen tot aan de schooiende aapjes. Van de brandende doden tot aan alle rituelen en tempels. Je moet er in Nederland toch niet aan denken dat tijdens de begrafenis van bijvoor-beeld je tante, talloze toeristen toe staan te kijken en zelfs foto’s maken? Bijzonder, op dat woord kom ik steeds weer terug.

168

Trots Wat vreemd is wordt normaal, maar het normale is toch anders. Verwondering maakt plaats voor begrip en genesteld in de comfortabele nieuwe deken der Nepalese cultuur schrijf ik tot u: na weken van lesge-ven culmineren mijn inspanningen met die kiddo’s vandaag in een laatste les: ‘talking to tourists’. Hoppa, pak je schrift, ren dat plein op en spreek iedereen maar aan die met een camera staat te zwaaien. ‘Hello, can I practice my English with you? It is for school!’ Glunderend van trots sta ik te kijken. Ik ben trouwens nog nooit zo vaak op de foto gezet, met dank aan alle Chinezen hier…

Meer adrenalinePlons! Duisternis, kou en volledige desoriëntatie. Op de achtergrond het gebulder van het kolkende witte water. Kom op rollen, overeind! Lukt niet. Nog een keer! Fuck… Dan maar zwemmen, rukken aan de lus, loskomen uit die kutboot. Ga dan los, ga los verdom-me! Bam! Rots, niets meer… De ergste nachtmerrie

van een wildwaterkajakker, gelukkig is het mij niet gebeurd tijdens mijn cursus. Mijn (privé!) gidsen zijn geweldig. Tijdens het Rhaksi (rijstwijn/destillaat) drinken, blijkt het levensmotto van hoofdgids Suresh: Love is Life; Life is nothing. Vertaling: hij heeft naast zijn verloofde, ‘many girlfriends’ en leeft elke de dag voor de kick. Heerlijk.

De hele reis sloot ik af met een trektocht door het Annapurnagebied in de Himalaya waar ik eventuele lezers nog pagina’s lang mee kan vervelen. Dat doe ik echter niet: geniet van de foto’s of ga er zelf maar kij-ken: http://www.ifmsa.nl/stages/scoph/nepal.html.

Panessay • 2013:1 • 169

Word als master voor €5,00 per jaar lid van de Medische Alumnivereniging Antonius Deusing!

Als lid van de vereniging kan je:

1. Gebruik maken van een netwerk vol kennis en ervaring

2. Hulp kunnen vragen hoe het is om als specialist in een bepaald vakgebied te werken

3. Hulp kunnen vragen om toe te worden gelaten tot een bepaald specialisme. Een keuze maken om bijvoorbeeld eerst onderzoek te gaan doen

4. Na je studie oude bekenden weer te ontmoeten op georganiseerde dagen

5. Verbondenheid met je oude universiteit, omdat deze een belangrijke rol heeft gespeeld voor je toekomst

Hoe vaak hoor je het wel niet op straat of op verjaar-dagen? De een voelt zich niet helemaal lekker, waarop de ander antwoordt: ‘Ach joh, ga maar even langs de huisarts. Hij kan je zo een kuurtje meegeven’. Het klinkt heel mooi; een middeltje dat je zo weer beter maakt, alsof het de gewoonste zaak van de wereld is. Huisartsen krijgen vaak patiënten met de vraag of ze een antibioticakuur mogen. Nu wordt in Nederland niet zo snel een kuurtje meer meegegeven, maar dit is niet overal zo. In sommige landen, met name landen in het zuiden van Europa, kan men antibiotica zelfs kopen bij de drogist. Geen recept voor nodig, alleen wat geld. Zo gaat antibiotica over de toonbank en ontstaat er een steeds groter groeiend probleem in de wereld.

Want het is een probleem. Een probleem dat nu nog in toom te houden is, maar voor hoe lang? Steeds minder antibiotica blijken werkzaam tegen verschei-dene bacteriestammen. Toevallige mutaties in een

bacterie die gunstig zijn voor de overleving van dit micro-organisme zorgen ervoor dat een bacterie verandert. Wanneer zo’n mutatie ertoe leidt dat de bacterie niet meer gedood kan worden door antibio-tica, overleeft deze bacterie inclusief de mutatie en is er een resistente bacterie ontstaan. Andere antibiotica moeten nu gegeven worden voor een effectieve be-strijding. Vaak ontstaat resistentie tegen een bacterie bij herhaaldelijk gebruik van antibiotica, verkeerd voorschrijven van antibiotica of het niet afmaken van een kuur. Antibiotica dienen dus verstandig en niet te vaak gebruikt te worden om resistentie te voorkomen.

De meest bekende resistente bacterie is toch wel MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus). Deze bacterie is vooral erg gevaarlijk voor mensen met een ernstig verminderde afweer. Voor ziekenhuizen en verpleeghuizen vormt deze bacterie dan ook een grote bedreiging. Deze bacteriestam is de laatste jaren verschrikkelijk snel geëvolueerd en nu resistent tegen bijna alle soorten antibiotica. Zorginstellingen vrezen voor een uitbraak en hebben speciale protocollen op-gesteld om verspreiding te voorkomen. Vancomycine is het enige antibioticum dat nog werkzaam is. Het laatste redmiddel, maar voor hoe lang?

Niet alleen wordt er gevreesd voor uitbraken van MRSA, er zijn meer bacteriën die resistentie vertonen tegen antibiotica en daar komen steeds meer bacte-riën bij. Kortgeleden is in India zelfs een bacteriestam aangetroffen waartegen geen enkel antibioticum meer werkt. Het betreft een variant van de Mycobacterium tuberculosis, een bacterie die tuberculose veroorzaakt.

Tessa EllingMedisch

170

Antibioticaresistentie verleden tijd?Nanodeeltjes mogelijk wapen tegen resistente bacteriën

Hoe vaak hoor je het wel niet op straat of op verjaardagen? Persoon één voelt zich niet helemaal lekker, waarop persoon twee antwoordt: ‘Ach joh, ga maar even langs de huisarts. Hij kan je zo een kuurtje meegeven.’ Het klinkt heel mooi, een mid-deltje dat je zo weer beter maakt, alsof het de gewoonste zaak van de wereld is.

Antibioticaresistentie verleden tijd?Al eerder waren er vormen van deze bacterie gevon-den die resistentie vertoonden tegen enkele antibio-tica, gevolgd door extreme resistentie tegen bijna alle antibiotica. Nu is het beestje nog verder geëvolueerd en is er een nieuwe variant ontstaan. Een variant die volledig resistent is tegen alle soorten antibiotica.

Tuberculose is een bacteriële infectieziekte die men via inhalatie kan oplopen en voorheen goed te behan-delen was met antibiotica. Nu er echter een volledig resistente vorm van de tuberkelbacil is ontstaan kan dit grote gevolgen hebben voor de wereldbevolking. Niet-behandelde tuberculose kan klachten geven als hoesten, gewichtsverlies en koorts. Ook kan de bacterie zich uitzaaien (milaire tuberculose) waardoor er onder andere meningitis tuberculosis kan ontstaan. Zonder behandeling dient de patiënt de bacterie zelf te klaren. Dit lukt echter niet altijd, waardoor de pati-ent uiteindelijk overlijdt.

De resistente vorm van tuberculose is alleen nog gevonden in India. Verspreiding kan echter snel gaan doordat de bacterie via inhalatie wordt overgedra-gen. Daarnaast zorgt de globalisering en toename van toerisme voor een snellere verspreiding van de bacterie over de wereld. Ook illegale immigranten die niet gescreend worden voor binnentreden van een land kunnen een volledig resistente bacterie met zich meenemen. Hierdoor rijzen verschillende vragen. Voor hoe lang is Nederland nog vrij van de resistente tuberkelbacil? Hoe lang duurt het nog voordat andere soorten bacillen niet meer reageren op antibiotica? Verontrustende vragen waarvan het antwoord wel-licht sneller komt dan dat wij graag willen…

Maar naast deze verontrustende berichten is er nog hoop. Onderzoekers van IBM Research hebben in samenwerking met het ‘Institute of Bioengineering and Nanotechnology’ een veelbelovend nanodeeltje ontwikkeld. Waar de huidige antibiotia door de cel-wand dringen en vervolgens hun werking verrichten op processen in de cel, heeft dit nanomedicijn een heel ander mechanisme. Het dringt de celwand niet binnen, maar maakt deze meteen stuk. Hierdoor ver-liest de bacterie zijn morfologie en heeft het niet meer de mogelijkheid om zich aan te passen. Resultaat is dat de bacterie geen resistentie kan ontwikkelen tegen het medicijn.

Dit nieuwe medicijn, bestaande uit polymere pepti-des, bevat drie belangrijke eigenschappen. Als eerste heeft het een hydrofobe kop en staart, waardoor het peptide zichzelf kan opvouwen tot een autonoom deeltje. Daarnaast bevat het een positief geladen deel,

welke verantwoordelijk is voor de interactie met de bacteriële celmembraan. Hierdoor ontstaan er poriën in de celmembraan en gaat deze uiteindelijk kapot. Tenslotte is het nanodeeltje biologisch afbreekbaar. Daardoor blijft het niet oneindig lang in het lichaam en draagt het bij aan een verminderde toxiciteit. Deze nieuwe deeltjes zijn mogelijk de toekomstige wapens tegen antibioticaresistente bacteriën. Daarnaast zijn ze ook nog eens relatief makkelijk te maken en niet al te duur.

Preklinische studies lieten zien dat deze nanomedi-cijnen daadwerkelijk effectief werken tegen MRSA. Andere in vitro studies lieten zien dat de nanodeeltjes geen activiteit vertonen tegen lichaamseigen cellen. De toxiciteit werd ook in vivo getest met behulp van muizen, maar ook hier was geen significant effect tegen lichaamseigen cellen waar te nemen. Echter, de deeltjes hebben alleen hun werking bewezen bij MR-SA-bacteriën en bepaalde schimmels. IBM Research werkt nu aan het afstellen van de nanomedicijnen voor verschillende soorten bacteriën, bijvoorbeeld door met de grootte of oplosbaarheid te variëren. Hierdoor hopen ze medicijnen te ontwikkelen die tegen een grote reeks bacteriën werken. Daarnaast moeten er grotere polymeren gemaakt worden om klinische testen mogelijk te maken.

Nanodeeltjes vormen dus mogelijk een nieuw wapen tegen antibioticaresistente bacteriën. Dit zou wel eens het einde kunnen betekenen van een antibioticaresis-tent tijdperk en het begin van kuurtjesloze verhalen op verjaardagen.

Panessay • 2013:1 • 171

Jullie stappen binnen en nadat de patiënt je begelei-der heeft begroet, zie je het gezicht van je begeleider betrekken. ‘Dit klopt niet, er is iets mis’, fluistert hij je toe. Uit het consult komt naar jouw mening maar wei-nig concreets naar voren. Toch volgt het besluit om de patiënt te verwijzen, want ‘er klopt gewoon iets niet’. Rare beslissing? De patiënt bleek een coloncarcinoom te hebben. Hoe flikken die huisartsen dit?

We leven in een wetenschappelijke wereld en als artsen worden wij geacht rationele, evidence-based beslissingen te nemen. Artsen zijn immers niets anders dan hoogopgeleide knopendoorhakkers. In de praktijk werkt het echter lang niet altijd zo, beslis-singen worden nogal eens gemaakt gebaseerd op een gevoel. Dit stuit een rationeel en nuchter persoon als ikzelf tegen de borst, dat moet toch beter kunnen? Met al onze kennis moeten we toch betere gronden hebben voor onze beslissingen? Zo wordt het ons verdomme toch ook geleerd?

De kracht van intuïtiesIntuïties blijken echter vaak verrassend goed te wer-ken. Wanneer je een groepje studenten bijvoorbeeld een fragment van een paar seconden van een lesge-vende docent laat zien, dan komen de waarderingen die ze die docent geven zeer sterk overeen met die aan het einde van een heel blok.

Amerikaans onderzoek toont aan dat je veel beter kunt voorspellen of een arts vaak wordt aange-klaagd op basis van een kort videofragment van een

willekeurig consult, dan op basis van de training en vaardigheden van die arts. De clou is hier dat goed communicerende artsen nu eenmaal minder worden aangeklaagd, ook al maken ze eens een fout. Goed oefenen op dat slechtnieuwsgesprek dus.

Hoe krachtig intuïtieve beslissingen in de medische praktijk kunnen zijn, blijkt ook uit het proefschrift van Erik Stolper getiteld: ‘Gut feelings in general practice’. Op basis van een aantal kwalitatieve on-derzoeken concludeert hij dat het pluis/niet-pluis gevoel, zoals in de bovenstaande casus, een belangrijk diagnostisch middel is voor huisartsen.

Dit lijkt allemaal vager dan het is. Computersyste-men (intelligente netwerken) kunnen op basis van positieve of negatieve feedback leren om beslissingen te maken. Simpel gesteld werkt het zo dat wanneer een bepaalde configuratie van het systeem goed werkt, die configuratie wordt versterkt. Bijvoorbeeld binnen de radiologie kan een dergelijk programma getraind worden om suggesties te doen voor mogelijke

Hidde KleijerBeschouwing

172

Trust your gut!Het belang van goed getrainde intuïties

Samen met je 50-jarige begeleider in het slagveld der beslissingen van de huisarts-geneeskunde stap je de huiskamer bin-nen. De minder mobiele 65-jarige patiënt maakt zich zorgen om een steeds erger wordende pijn in de buik. Wat kan het zijn? Rijtjes schieten door je hoofd, wat kun je allemaal vragen? De griep heerst zoals gewoonlijk in januari... Je hebt na-tuurlijk meer informatie nodig voordat je een beslissing kunt maken.

Trust your gut!maligniteiten op een mammogram. Onze herse-nen zijn in essentie niets anders dan een heel groot cognitief netwerk. Zou dat netwerk niet bewust en onbewust getraind kunnen worden? En zou dit ons bepaalde intuïties geven op basis waarvan we verder kunnen om een beslissing te nemen?

Less is moreZorg is schaars en dat betekent dat we het goed moe-ten verdelen. Stel, je krijgt een patiënt met pijn op de borst binnen. De man is rond de zestig, zwaar obees, heeft een hoge bloeddruk en heeft vanaf zijn twintig-ste altijd gerookt. Het ECG geeft echter geen verdere aanwijzingen. Gezond verstand zou zeggen dat deze man een goede kans heeft op dit moment een hart-aanval te hebben toch?

Fout. Al die risicofactoren zijn goede voorspellers dat de man ooit in zijn leven een hartaanval gaat krij-gen. Het zijn echter zeer slechte voorspellers voor de kans dat hij op dit moment een hartaanval heeft. De cardioloog Lee Goldman heeft ooit bedacht dat je op basis van drie vragen (in combinatie met ECG bewijs voor ischemie) erg goed kunt voorspellen of iemand op dat moment een hartaanval heeft, namelijk: 1. Gaat het om onstabiele angina pectoris? 2. Zit er vocht in de longen? 3. Is de systolische bloeddruk <100 mmHg?

Lijkt dit niet een beetje weinig informatie? Juist, dat is precies het punt. We gaan er vaak vanuit dat we om een zo goed mogelijke beslissing te maken, zoveel mo-gelijk informatie nodig hebben. Het gevaar hiervan is dat je door de bomen het bos niet meer ziet en de echt belangrijke informatie raakt ondergesneeuwd.

Het voordeel van snelle, onbewuste en intuïtieve beslissingen is dat je wordt gedwongen om op basis van weinig informatie de best mogelijke voorspelling te doen. Een dergelijk proces waarbij men leert op basis van zo weinig en zo krachtig mogelijke informa-tie beslissingen te nemen, noemt Malcolm Gladwell thin-slicing. Onze hersenen kunnen hier onbewust erg goed in zijn.

GevarenJe weet echter nooit wanneer de informatie op basis waarvan je onbewust een bepaalde intuïtie hebt, daadwerkelijk betrouwbare informatie is en daarin schuilt het overduidelijke gevaar van intuïtieve beslis-singen. Het is niet voor niets dat we worden aange-leerd om rationeel te denken en op basis van evidence

beslissingen te maken. We zijn namelijk erg vatbaar voor vooroordelen (bias of prejudice). Paradoxaal genoeg is de casus van de man met de mogelijke hart-aanval daar ook een voorbeeld van. Intuïtief zou je zeggen: ‘hoe meer informatie, hoe beter toch?’Wat angina pectoris betreft zijn veel artsen be-vooroordeeld op basis van geslacht. Deze klachten kunnen zich bij vrouwen heel anders presenteren, maar dit wordt vaak over het hoofd gezien. Daarom is evidence-based beslissingen nemen, op basis van onbevooroordeeld onderzoek, van onbetwist belang. Weinigen zullen het tegendeel beweren.

Het punt is dat intuïtie en rationaliteit elkaar niet hoeven uit te sluiten. Mits die intuïties goed getraind worden, zijn ze een belangrijke leidraad binnen een diagnostisch proces waarin ook evidence-based overwegingen worden meegenomen. Een intelligent leersysteem moet nu eenmaal vaak en juiste feedback krijgen om goed te kunnen thin-slicen. De training van dergelijke intuïties zou daarom een belangrijke plaats in moeten nemen in het onderwijs zoals men dat bijvoorbeeld in België al probeert te doen (zie het proefschrift van Erik Stolper).

Conclusie Wanneer we ons bewust zijn van de gevaren van onze intuïties en we daarvoor kunnen corrigeren, is het goed om ernaar te leren luisteren. Evidence-based geneeskunde bedrijven is belangrijk, maar we moeten ervoor zorgen goed getrainde intuïties serieus te ne-men. Die training is echter essentieel, dus helaas zul-len we toch al die rijtjes uit ons hoofd moeten leren. We zullen heel wat patiënten moeten zien en leren van ervaren artsen, maar houd in je achterhoofd: klopt er iets niet? Go with your gut.

Panessay • 2013:1 • 173

In zijn boek ‘Blink’ beschrijft Malcolm

Gladwell aan de hand van een aan-

tal pakkende voorbeelden de kracht van

onbewuste snap judgements, snelle intuïtieve

beslissingen. Het artikel dat hier voor u ligt, is

gebaseerd op de argumenten in zijn boek en

sommige voorbeelden zijn er uit afkomstig. Om

meer te ontdekken over de kracht, de gevaren en

de mogelijkheden van intuïtieve beslissingen

kan ik slechts aanraden ‘Blink’ eens open

te slaan.

174

Op maandag 3 december begon het echte werk: mijn allereerste co-schap op de traumatologie in het UMCG. Om 6 uur wakker worden was wel even wennen. Uiteraard had het gesneeuwd, wat het extra spannend maakte om op tijd te komen. Gelukkig zat ik anderhalf uur later in een zaal vol belangrijke chirurgen naast mijn medeco’s op de eerste rij te bibberen. En nee, niet van de kou. Pure angst was het. Ik weet niet veel meer van die dag, behalve dat ik een arts heb weten te verwonden, wat best wel knap is op een eerste dag, toch? Iedereen wist meteen wie ik was en dat zou in een normale situatie geweldig zijn. Maar meteen bekend zijn omdat je een arts met je hechtnaald hebt geprikt is niet echt het allerbeste wat je op je eerste dag kan overkomen. Na deze eerste traumatische ervaring op de traumatologie kon het natuurlijk alleen maar de goede kant op en gelukkig is dat ook gebeurd. Ik heb verder niemand verwond en niets laten ontploffen.

Bij de traumatologie mag je een week avonddiensten lopen op de CSO. Er waren avonden dat er nog meer gebeurde op de SEH in het televisieprogramma dat aanstond in de koffiekamer dan bij ons op de afde-ling zelf. Maar ik had het ‘geluk’ dat het die week veel sneeuwde, waardoor er alsnog veel fietsers of schaat-sers werden binnengebracht met allerlei botbreuken. In een mum van tijd leerde ik de afdeling kennen en diagnosticeerde ik zelf patiënten. Het is echt wel tof wanneer je een aios vertelt dat je een fractuur in het os scaphoideum van de rechterhand vermoedt, hij er de röntgenfoto bijpakt en je bevestigt. SCORE! Maar het allerleukste was dat een jongetje van 5 jaar na een uur brullen met een gelijmde wang naar huis mocht en ik hem mijn naam hoorde roepen in de gang. True love dus.

In de andere ‘normale’ weken was mijn taak op de afdeling als co-assistent vooral dat ik patiënten opnam voor operaties, klusjes opklaarde, achter de kont van een chirurg/anios/aios aanliep (bijna tot aan de WC) of ronddwaalde op OK op zoek naar de juiste

operatie op het juiste tijdstip bij de juiste chirurg. De thuisbasis was de artsenkamer, met mooi uitzicht op de hoofdingang. De hele dag hing de geur van de AH-to-go-broodjes, koeken en croissants in de kamer. Ook hadden we perfect uitzicht op de oliebollenkraam, die ons iedere dag weer lokte met lekkernijen. Dan zat ik daar regelmatig in die kamer te dromen over een oliebol of een gevulde koek, totdat een verpleegkun-dige mij uit mijn droom haalde met de mededeling ‘er is een infuus gesneuveld, kan jij even een nieuwe prikken’. Weg droom, weg oliebollen, hallo realiteit. Waarom moest dat infuus nou net sneuvelen op het moment dat ik daar zat? Angstig liep ik naar de kast met de infuusspullen, hoe moest het ook alweer? Ik hoor de docent nog in mijn hoofd: ‘Iek ga nu laat zjien hoe invuus priek moet, ischnie moeluk.’ Oke, ik ga het gewoon doen, hoe moeilijk kan het zijn? Ik kom trillend aan bij de patiënte. En mijn hoofd: helemaal leeg. Dan ligt daar een echte arm, van vlees en bloed. Dat is wel even anders dan zo’n plastic arm met ranja erin. Ik kijk naar haar arm. Geen vat te zien. Ik voel aan haar arm. Geen vat te voelen. Ik wil het graag leren, maar ik wil haar niet lekprikken. Hellup, wat nu? Ik tril van de zenuwen. ‘Ben je zenuwachtig meisje?’ vraagt de patiënte. ‘Nee, ik heb het koud’, antwoord ik. Waarom lieg ik nou? Natúúrlijk ben ik zenuwachtig. En ik heb het bloedheet. Het zweet staat op mijn bovenlip en ik voel mijn wangen roodgloeien. ‘Oke, ik ben wel zenuwachtig. En ik heb dit nog nooit gedaan. Ik haal er voor de zekerheid een arts bij.’ Na lang stoeien lukte het hem ook niet. Een stiekem opgelucht glimlachje mocht daar wel vanaf vond ik, want dan had ik in ieder geval niet het idee dat ik niets kon. Gelukkig kan ik met trots mededelen dat ik meerdere malen daarna een perfect lopend infuus heb ingebracht. Er is dus nog hoop voor iedereen! En als het een keer niet lukte dacht ik gewoon: ‘dit is mijn eerste co-schap en er is nog veel te leren.’ Helaas is nu mijn eerste coschap voorbij en kan ik dat bij mijn volgende coschap niet meer als excuus gebruiken. Dan kan ik twee dingen doen: nieuwe excuses gaan bedenken of me er gewoon bij neerleg-gen dat ik nog niet alles kan. En ik denk persoonlijk dat de tweede optie de beste is. Of dat ook zo is gaan jullie lezen in de volgende Panessay. Spannund!

Boukje van der SlikCo-column

Panessay • 2013:1 • 175

Co-columnEen niet zo goed begin is..?

Een oude traditie in een nieuw jasje gesto-ken: de co-column is weer terug, hoera! Ik neem het stokje over van onze ex-commis-siegenoot Maarten en zal proberen jullie net zo te boeien met spannende ervarin-gen in de kliniek.

176

Vrouwe Panacea Henk Gierveld

ActiviteitenkalenderFebruari:27 JV3 Internationaliseringsavond28 Pan-F Photoshopworkshop

Maart:04 COP filmdag07 SympCie Symposium: The Brain After Tomorrow08 ZIG-borrel18 COP Benefietfeest20 Brandwondencursus Beverwijk28 Panacea Lenteborrel

April:09 ALV12 ZIG-borrel16-18 & 23-25 College Carrousel20-21 Actieve ledenweekend26-27-28 SpoCo Batavierenrace