673Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)

Dames en Heren,

Mammacarcinoom is de meest voorkomende maligniteit bij

vrouwen; 11% van de Nederlandse vrouwen wordt hier tij-

dens hun leven ooit mee geconfronteerd. De behandeling

van patiënten met deze ziekte is obligaat multidisciplinair,

ook indien genezing niet meer mogelijk is. Palliatieve thera-

pie is gericht op klachtenvermindering, hetgeen enerzijds

bereikt kan worden door tumorverkleining met systemische

antitumortherapie of met lokale therapie, en anderzijds door

symptoomonderdrukking zonder aanpak van de tumor, zoals

met pijnbestrijding. In deze les presenteren wij u 2 casussen

die illustreren wat een gespecialiseerd oncologisch team

kan toevoegen aan de palliatieve symptomatische therapie

bij patiënten met mammacarcinoom.

Patiënt A, een vrouw van 57 jaar, gehuwd en kinderloos,

werd op verzoek van de huisarts op de afdeling Medische

Oncologie van ons ziekenhuis opgenomen door het pallia-

tief consultteam voor optimalisering van de pijnstilling. Zes

jaar tevoren had patiënte elders een mammasparende thera-

pie ondergaan in verband met een zwak hormoongevoelig

ductaal carcinoom in stadium pT1N0M0. Er volgde adju-

vante hormonale therapie met tamoxifen. Vier jaar nadien

ontwikkelde zich bij patiënte rugpijn laag lumbaal door een

metastase in wervel Liv, die nu hormoonreceptornegatief

was en waarvoor zij palliatieve radiotherapie kreeg. Een jaar

nadien werd een nieuwe afwijking in wervel Tvii gezien,

naast longmetastasen. Endocriene therapie in de vorm van

een aromataseremmer werd ingesteld, maar aangezien de

eerdere metastase hormoonreceptornegatief was, was van

deze behandeling weinig effect te verwachten. Binnen een

half jaar kreeg patiënte dan ook progressieve pijnklachten

van de thoracale wervelkolom, waarvoor zij werd bestraald.

Ondertussen gaf zij de voorkeur aan controle bij alleen de

huisarts. De behandeling met de aromataseremmer werd

gestaakt. Pijnbestrijding werd gestart met behulp van een

subcutane morfinepomp. Met de huisarts werd ook eutha-

nasie besproken.

Op het moment van opname op onze afdeling vertelde

haar echtgenoot dat patiënte onvoldoende baat had bij de

morfinepomp. Zij had met name nog last van pijn aan haar

rechter heup. Pijnstillende medicatie bestond, naast de mor-

fine, uit een fentanylpleister die 50 μg/h afgeeft, paraceta-

mol en gabapentine.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een somnolente,

bedlegerige vrouw. Over de linker hemithorax was de per-

cussie gedempt tot wervel Tiv, met verminderd adem-

geruis. Patiënte gaf drukpijn aan ter hoogte van het rechter

heupgewricht. Bloedonderzoek toonde geen bijzonder-

heden. Röntgenonderzoek van de thorax toonde meerdere

longmetastasen en accumulatie van pleuravocht links.

Bij opname werd door het pijnteam de morfinepomp

vervangen door een fentanylpleister met bij doorbraakpijn

subcutane toediening van morfine, waarbij de totale dose-

ring morfine lager was dan in de thuissituatie. De sufheid

verdween hierbij. De longarts verrichtte drainage van het

pleuravocht met aansluitend een pleurodese.

Bij het beoordelen van de ziektegeschiedenis van patiën-

te vroegen wij ons af of niet toch een wijziging in de sys-

temische antitumortherapie moest worden overwogen. Bij

nader disseminatieonderzoek werd naast de bekende long-

metastasen uitgebreide botmetastasering gevonden, zon-

der levermetastasen. De HER2/neu-status van de primaire

tumor bleek positief te zijn bij fluorescentie-insituhybri-

disatie(FISH)-genamplificatieonderzoek. Intussen was men

bij patiënte begonnen met radiotherapie op de rechter

heup en met toediening van een bisfosfonaat intraveneus.

Er volgde overleg met de huisarts. Tevens volgden meerdere

gesprekken met patiënte en haar echtgenoot over de voor-

en nadelen van de behandelingsmogelijkheden: alleen symp-

toombestrijding of deze gecombineerd met palliatieve che-

motherapie in combinatie met trastuzumab. Patiënte koos

voor de tweede optie. Na twee kuren therapie was er een

partiële respons met meer dan 20% afname van de meet-

klinische lessen

Palliatie bij patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom

vaak beter door antitumorbehandeling dan door alleen

symptoombestrijding

P.M.M.B.Soetekouw, R.van Dongen, R.Maas, P.Bult, C.Boetes en V.C.G.Tjan-Heijnen Zie ook het artikel op bl. 679.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.Afd. Medische Oncologie: mw.dr.P.M.M.B.Soetekouw en mw.prof.dr.V.C.G.Tjan-Heijnen, internisten-oncologen (beiden thans: Acade-misch Ziekenhuis Maastricht, afd. Interne Geneeskunde, onderafd. Medische Oncologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht).Afd. Anesthesiologie/Pijnbehandelcentrum: hr.dr.R.van Dongen, anes-thesioloog.Afd. Algemeen Interne Geneeskunde: hr.R.Maas, assistent-geneeskun-dige.Afd. Pathologie: hr.P.Bult, patholoog.Afd. Radiologie: mw.dr.C.Boetes, radioloog.Correspondentieadres: mw.dr.P.M.M.B.Soetekouw (p.soetekouw@sint.azm.nl).

674 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)

bare afwijkingen, in één richting gemeten. Patiënte was

weer nagenoeg mobiel en kon zichzelf verzorgen. Zij was

blij met het bereikte resultaat en vond de chemotherapie en

trastuzumabtoediening niet belastend. Anderhalf jaar na de

opname is zij nog steeds in leven; zij zal pas binnenkort

starten met tweedelijns palliatieve chemotherapie.

Patiënt B is een 55-jarige vrouw, gehuwd, met 4 kinderen,

die ook op verzoek van de huisarts door het pijnteam op de

afdeling Medische Oncologie werd opgenomen. Twee jaar

eerder was zij elders mammasparend behandeld wegens

een oestrogeenreceptorpositief en progesteronreceptor-

negatief ductaal carcinoom in stadium pT1N1Mx. Adjuvante

behandeling bestond uit chemotherapie en hormoonthe-

rapie. Vijftien maanden na de operatie kreeg patiënte rug-

klachten ten gevolge van botmetastasen in de wervels Tii-

Tvii, vastgesteld met skeletscintigrafie. Als behandeling

kreeg zij palliatieve radiotherapie en intraveneuze bisfosfo-

naattoediening. Tevens werd de adjuvante therapie met ta-

moxifen gestaakt en aansluitend werd gestart met een aro-

mataseremmer. Na 3 maanden kreeg patiënte toenemende

rugklachten en neurologische symptomen, passend bij een

piramidebaansyndroom. MRI-onderzoek toonde multipele

wervelmetastasen met een ernstige kyfosering van de thora-

cale wervelkolom ter hoogte van wervels Tiii-Tv. In een

neurochirurgisch centrum werden partiële corporectomie

van de wervel Tiv en een spondylodese dorsaal van de

wervels Cvii-Tvii verricht. Kort hierna kreeg patiënte een

pathologische heupfractuur rechts, waarvoor een kop-hals-

heupprothese werd geplaatst.

Twee maanden na deze chirurgische ingrepen werd ske-

letscintigrafie verricht, waarbij een sterke toename van het

aantal botmetastasen werd gezien. Verandering van de sys-

temische antitumortherapie naar een andere vorm van hor-

moonbehandeling of chemotherapie was nu aangewezen.

De hormoontherapie werd elders echter onveranderd voort-

gezet. Bisfosfonaatinfusies gaven nagenoeg geen daling

van de inmiddels ontstane hypercalciëmie. Patiënte kreeg

toenemende aanvalsgewijze, schietende pijn en paresthe-

sieën, vanaf het linker schouderblad uitstralend naar de lin-

ker arm. Ter bestrijding van de neuropathische pijn werd

behandeling met het anti-epilepticum pregabaline gestart

naast morfine, maar dit had onvoldoende resultaat. Patiën-

te raakte bedlegerig. Meerdere gesprekken met de huisarts

volgden, waarin onder andere euthanasie ter sprake kwam.

Bij opname in ons ziekenhuis gebruikte zij als pijn stillers

morfine met vertraagde afgifte (‘retard’), naproxen en pre-

gabaline. Neurologisch onderzoek toonde een parese van

haar armen, passend bij een myelopathie of een myelum-

compressie. De calciumconcentratie bedroeg 2,72 mmol/l

bij een albuminewaarde van 25 g/l. MRI toonde ernstige

thoracolumbale kyfoscoliose met ingezakte wervels, met

name laag-thoracaal (figuur 1). Eventuele aanwezigheid van

myelumcompressie was niet te beoordelen door artefact-

vorming als gevolg van de spondylodese.

De pijnstilling werd aangepast door een tijdelijke toedie-

ning van ketamine per continue infusie, afbouwen van de

morfine retard en starten met een fentanylpleister met daar-

bij morfinedrank voor eventuele doorbraakpijn. Daarnaast

werd dexamethason gegeven en volgde palliatieve radio-

therapie van de wervels Civ-Li. De hypercalciëmie werd be-

handeld met intraveneuze bisfosfonaattoediening. Nadere

analyse toonde tevens pulmonale en hepatische metastasen

(figuur 2). Doordat er geen overexpressie was van het trans-

membraanreceptoreiwit HER-2/neu was er geen indicatie

voor toediening van het monoklonale antilichaam trastu-

zumab. Gezien het kortdurende effect van eerdere therapie

met tamoxifen en een aromataseremmer werd een volgende

endocriene behandeling minder zinvol geacht.

Met patiënte en haar directe familie werd gesproken over

de mogelijkheden van symptoombestrijding, al dan niet

in combinatie met palliatieve chemotherapie. Patiënte kon

echter de ommezwaai van ‘uitbehandeld zijn’ naar ‘actieve

behandeling’ psychisch niet meer maken. De huisarts werd

regelmatig betrokken bij het beloop en de te nemen beslui-

ten. In de thuissituatie nam hij de begeleiding van patiënte

over. Zij overleed thuis één maand na ontslag.

De behandeling van patiënten met een mammacarcinoom is

complex, mede door de vele behandelingsmogelijkheden en

de soms snel optredende veranderingen hierin. In de Neder-

landse richtlijn ‘Behandeling van het mammacarcinoom

2005’ wordt hier aandacht aan besteed (www.cbo.nl of

www.oncoline.nl). Gezien deze complexiteit dienen patiën-

ten met een mammacarcinoom regelmatig bij nieuwe klach-

ten in een multidisciplinair mammateam besproken te wor-

den, zoals Van Nes en Van de Velde eerder in dit tijdschrift

aangaven.1 Dergelijk overleg dient plaats te vinden in de

situatie waarin curatie wordt nagestreefd, maar zeker ook bij

gemetastaseerde ziekte waarbij genezing niet meer moge-

lijk is.

Diagnostiek van de metastasen. Metastasering komt bij

75% van de patiënten aan het licht naar aanleiding van

klachten.2 Bij 85% van patiënten met gemetastaseerde

ziekte treedt vroeg of laat metastasering naar het skelet op,

zoals bij beide beschreven patiënten. Of bevestiging door

middel van pathologisch onderzoek mogelijk dan wel nood-

zakelijk is, is afhankelijk van onder meer de vraag of de af-

wijkingen goed te bereiken zijn voor diagnostiek, de aard

van de afwijkingen, de tijd tussen de vaststelling van de

afwijkingen en de diagnose ‘primair mammacarcinoom’,

de multipliciteit van de afwijkingen, het metastaseringspa-

troon en eventuele aanwijzingen voor het bestaan van een

tweede primaire maligniteit. Bij de eerste aanwijzing voor

een solitaire metastase is in ieder geval histologische/cyto-

logische bevestiging wenselijk, zoals bij patiënt A gebeurde

675Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)

middels een botbiopsie. Bij patiënt B heeft men waarschijn-

lijk afgezien van histologische bevestiging, gezien de korte

tijd tussen de diagnose ‘primair mammacarcinoom’ en de

ontstane wervelafwijkingen, het feit dat er multipele op

metastasen wijzende wervelafwijkingen waren en het risico

van een wervelbiopsie. Indien de diagnose ‘gemetastaseerd

mammacarcinoom’ is gesteld, zal volledig inventariserend

onderzoek plaatsvinden om de therapiekeuze aan te passen

aan de uitgebreidheid en de lokalisatie van de metastasen.

Prognose. Het doel van de palliatieve behandeling van

patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom is: (a)

ziekte controle en in samenhang daarmee klachtenver-

mindering, (b) verbetering van de kwaliteit van leven en (c)

levensverlenging. Verschillende behandelvormen zijn hier-

voor beschikbaar (tabel 1). Inzicht in de prognose van een

patiënt met gemetastaseerde ziekte is van belang om de bes-

te behandeling in te kunnen stellen. Uit onderzoek blijkt

bijvoorbeeld dat ongeselecteerde patiënten bij wie de eerste

metastase zich manifesteerde in het skelet en die groten-

deels alleen eerstelijnsbehandeling hebben gehad een me-

diane overleving van 20 maanden hebben en een 5-jaars-

overleving van 20% vanaf het moment dat de botmetastase

wordt vastgesteld.3 Deze overleving verbetert evident indien

door systemische antitumortherapie een complete tumor-

respons wordt bereikt (dat geldt voor 10-20% van de totale

groep); de mediane overleving bedraagt dan 42 maanden

(uitersten: 4-254).4

Om de prognose bij een patiënt met gemetastaseerd

mammacarcinoom te schatten, is een prognostische index

ontworpen.5 Deze is gebaseerd op de onderdelen adjuvante

chemotherapie (nee = score 0; ja = score 1), lymfeklier-

metastasen buiten de ipsilaterale axillaire, interpectorale, su-

figuur 1. MRI-scan van (a) de cervicothoracale en (b) de lumbale wervelkolom van patiënt B met ernstige thoracolumbale kyfoscoliose

en uit gebreide wervelafwijkingen passend bij metastasen; met name laag thoracaal zijn er ingezakte wervels; eventuele aanwezigheid

van myelopathie is niet te beoordelen door de artefactvorming ten gevolge van eerdere spondylodese.

a b

uitgebreidemetastaseringgehele (thoracale)wervelkolom

operatie-effectcorporectomie TIV

myelum

cerebellum

ventraal dorsaal

ingezakte wervel

uitgebreidemetastaseringgehele wervelkolom

ingezaktewervel

myelum

ventraal dorsaal

676 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)

praclaviculaire en parasternale lymfeklieren (nee = 0; ja = 1),

levermetastasen (nee = 0; ja = 1), verhoogde serumactiviteit

van lactaatdehydrogenase (≤ 1 maal de referentiewaarde =

0; > 1 maal de referentiewaarde = 1) en ziektevrij interval

(≥ 24 maanden = 0; < 24 maanden = 2).5 Met behulp van de-

ze score worden patiënten ingedeeld in 3 risicogroepen wat

betreft de mediane overleving: voor de laagrisicogroep, dat

wil zeggen met een totaalscore van 0-1, is de verwachte me-

diane overleving 45,5 maanden met een 2- en 5-jaarsover-

leving van respectievelijk 70 en 41%, voor de intermediaire

risicogroep met een totaalscore van 2-3 is de mediane over-

leving 24,6 maanden met een 2- en 5-jaarsoverleving van

respectievelijk 51 en 14%, en voor de hoogrisicogroep met

een totaalscore van 4-5 is de verwachte mediane overleving

10,6 maanden met een 2- en 5-jaarsoverleving van respectie-

velijk 7 en 0% (tabel 2).

Met deze index bedroeg bij zowel patiënt A als patiënt B

de verwachte mediane overleving 45,5 maanden vanaf het

moment dat de gemetastaseerde ziekte werd gediagnosti-

ceerd. Belangrijk is om te vermelden dat deze mediane over-

leving alleen wordt bereikt indien antitumortherapie wordt

toegepast – overigens stammen deze cijfers nog uit de tijd

van vóór de introductie van trastuzumab. Bij de beschreven

patiënten werd een nieuwe systemische antitumortherapie

niet ingesteld dan wel een niet-effectieve behandeling

gecontinueerd; dit getuigt van onvoldoende inzicht in het

voordeel van antitumortherapie. Bij het hanteren van de

prognostische index dient men zich er verder bewust van te

zijn dat het spreidingsgebied rondom de mediane overle-

ving bij patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom

groot is, waarbij een bijkomende ziekte ongunstig is voor

de prognose.6

Palliatieve behandeling. Er zijn verschillende behandelin-

gen voor het gemetastaseerd mammacarcinoom, zoals be-

schreven in de, reeds genoemde, Nederlandse richtlijn ‘Be-

handeling van het mammacarcinoom 2005’ en aangeduid

in tabel 1. De palliatieve behandeling kan worden verdeeld

in antitumorbehandelingen, zoals systemische antitumor-

therapie en lokale therapie, en behandelingen alleen gericht

op symptoombestrijding. Indien men progressieve ziekte

vermoedt – bij de beschreven patiënten op grond van toene-

mende klachten – dient hier gericht onderzoek naar gedaan

te worden. Bij adequate voorlichting gebeurt het zelden dat

een patiënte een als standaard geaccepteerde antitumor-

figuur 2. CT-afbeeldingen van de thorax en het abdomen van patiënt B: (a) meerdere longmetastasen met ophoping van pleuravocht

beiderzijds en een wervelmetastase; (b) levermetastasen.

a

b

sternum

hart

hart

aorta

long-metastase

long

pleuravocht

ribben

long-metastasen

wervel-metastase

ribben

lever

lever-metastasen

aorta

rechternier

linkernier

677Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)

therapie met bewezen effectiviteit afwijst. Indien dit toch

geschiedt, dient de behandelend arts dit te respecteren en

zich verder op symptoombestrijding te richten; dat gebeur-

de bij patiënt B.

Indien een tumor hormoonreceptorpositief is en de ziek-

te niet snel progressief is, heeft in het algemeen endocriene

therapie de voorkeur. Hiervoor zijn meerdere lijnen van the-

rapie beschikbaar. De volgorde van de verschillende soorten

chemotherapie kan gevarieerd worden, afhankelijk van de

wens van de patiënt (bijvoorbeeld om de kans op alopecia te

reduceren). Indien het gaat om een tumor met HER2-

genamplificatie, heeft behandeling met het monoklonaal

antilichaam trastuzumab en met chemotherapie de voor-

keur gezien de winst in overleving gecombineerd met klach-

tenvermindering en een gunstig bijwerkingenprofiel;7 deze

behandeling werd voorgesteld aan patiënt A. Uit voorgaand

onderzoek bleek bijvoorbeeld dat de mediane overleving

van 22,7 naar 31,2 maanden stijgt indien aan docetaxel

trastuzumab wordt toegevoegd bij de eerstelijnsbehande-

ling van patiënten met een gemetastaseerd mammacarci-

noom.8

Voor botmetastasen kan naast systemische ook lokale

therapie worden toegepast. Radiotherapie heeft een sneller

effect op dergelijke metastasen dan systemische antitumor-

therapie. Bij een pathologische fractuur, een dreigende

pathologische fractuur of myelumcompressie dient radio-

therapie (patiënt A en B) en/of een chirurgische interventie

(patiënt B) te worden overwogen. Uit een gerandomiseerde

studie blijkt dat operatieve decompressie met postopera-

tieve radiotherapie betere resultaten geeft wat betreft ambu-

lant blijven en overleving dan alleen radiotherapie bij patiën-

ten met myelumcompressie door een beperkt aantal wer-

velkolommetastasen en een relatief goede conditie.9 Een

andere indicatie voor radiotherapie is pijnbestrijding indien

medicamenteuze pijnbestrijding onvoldoende is, hetgeen

gold voor beide beschreven casussen, of te veel bijwerkin-

gen geeft. Van de patiënten ondervindt 78-80% door radio-

therapie een dui delijke afname van de pijn en bij 14% ver-

dwijnt de pijn zelfs volledig.10

Het palliatieve behandelplan kan meer onderdelen be-

vatten dan hierboven genoemd, denk aan pijnbestrijding,

dyspneubestrijding, bisfosfonaattoediening, toepassing van

corticosteroïden, ileusbehandeling, psychosociale onder-

steuning en toevoeging van antidepressiva. Pleuritis carci-

nomatosa kan bijvoorbeeld, indien een snelle dyspneube-

strijding nodig is, behandeld worden door pleuravochtdrai-

nage en pleurodese (patiënt A). Toevoeging, voor de rest van

het leven, van bisfosfonaten reduceert de incidentie en de

ernst van ossale complicaties.11 12 Tevens geven bisfosfona-

ten pijnvermindering, verbeteren ze de kwaliteit van leven,

corrigeren ze een eventueel aanwezige hypercalciëmie en

verlengen ze mogelijk ook de ziektevrije overleving.

Dames en Heren, deze ziektegeschiedenissen illustreren

de complexiteit van de behandeling van een patiënte met

een gemetastaseerd mammacarcinoom. Bij onze patiënten

werden aanvankelijk de vele behandelingsmogelijkheden

bij deze ziekte onvoldoende benut. Wij zijn daarom van me-

ning dat patiënten met deze ziekte bij nieuwe klachten in

een multidisciplinair team besproken dienen te worden zo-

dat zij weloverwogen adviezen krijgen van een groep artsen

die intensief betrokken is bij de behandeling. Indien de

huisarts een patiënte alleen begeleidt, dient deze laagdrem-

tabel 1. Indicaties en soorten palliatieve antitumortherapie bij

patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom

palliatieve hormoontherapie

tumor positief voor oestrogeen- en/of progesteronreceptor

geen uitgebreide viscerale metastasering

geen massale beenmergmetastasering

palliatieve chemotherapie

hormonale therapie ineffectief

tumor negatief voor hormoonreceptoren

snel progressieve ziekte

uitgebreide viscerale metastasering, met name in long of lever

ernstige cytopenie door massale beenmergmetastasering

gerichte therapie met trastuzumab

overexpressie van HER2/neu-eiwit*

palliatieve radiotherapie

pijnlijke botmetastasen of (dreigende) pathologische fracturen

hersen-/schedelbasismetastasen

epidurale myelum- of caudacompressie

tumorinfiltratie van plexus of zenuwbanen

orbitametastasen of intraoculaire metastasen

ulcererende, obstruerende of bloedende metastasen

* Dat wil zeggen immunohistochemische score 3+ of positieve uit-

slag van het fluorescentie-in-situhybridisatie(FISH)-genamplifi-

catieonderzoek.

tabel 2. Prognostische score voor patiënten met gemetastaseerd

mammacarcinoom5

score* verwachte mediane verwacht overlevingspercentage overleving (in maanden) na 2 jaar na 5 jaar

0-1 45,5 70 412-3 24,6 51 144-5 10,6 7 0

* De score is gebaseerd op de onderdelen adjuvante chemotherapie

(nee = score 0; ja = score 1), lymfekliermetastasen buiten de ipsi-

laterale axillaire, interpectorale, supraclaviculaire en parasternale

lymfeklieren (nee = 0; ja = 1), levermetastasen (nee = 0; ja = 1), verhoogde serumactiviteit van lactaatdehydrogenase (≤ 1 maal de

referentiewaarde = 0; > 1 maal de referentiewaarde = 1) en ziekte-

vrij interval (≥ 24 maanden = 0; < 24 maanden = 2).

678 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 24 maart;151(12)

pelig intercollegiaal overleg met een dergelijk mammateam

te kunnen hebben.

Onze conclusie luidt dat antitumortherapie behalve

levensverlenging ook de beste palliatie geeft, waarbij de

therapiekeuze bepaald wordt door inschatting van de prog-

nose en uiteraard door de wens van de patiënte.

Prof.dr.J.W.Leer, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Rad-boud, Nijmegen, gaf commentaar op dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 18 september 2006

Literatuur

1 Nes JGH van, Velde CJH van de. Het multidisciplinair mammateam: bevordering van goede zorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1929-31.

2 Rutgers EJTh, Slooten EA van, Kluck HH. Follow-up after treatment of primary breast cancer. Br J Surg. 1989;76:187-90.

3 Coleman RE, Rubens RD. The clinical course of bone metastasis and prognostic factors following recurrence from breast cancer. Br J Cancer. 1998;77:336-40.

4 Greenberg PA, Hortobagyi GN, Smith TL, Ziegler LD, Frye DK, Budzar AU. Long-term follow-up of patients with complete remission following combination chemotherapy for metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 1996;14:2197-205.

5 Yamamoto N, Watanabe T, Katsumata N, Omoro Y, Ando M, Fukuda H, et al. Construction and validation of a practical prognostic index for patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 1998;16:2401-8.

6 Louwman WJ, Janssen-Heijnen ML, Houterman S, Voogd AC, Sangen MJ van der, Nieuwenhuijzen GA, et al. Less extensive treatment and inferior prognosis for breast cancer patient with comorbidity: a population-based study. Eur J Cancer. 2005;41:779-85.

7 Willemse PHB, Vries EGE de. De plaats van trastuzumab bij mammacarcinoom in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:770-5.

8 Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, Snyder R, Mauriac L, Tubiana-Hulin M, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment: the M77001 study group. J Clin Oncol. 2005;23:4265-74.

9 Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005;366:643-8.

10 Linden YM van der, Lok JJ, Steenland E, Martijn H, Houwelingen H van, Marijnen CA, et al. Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Dutch Bone Metastasis Study Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:528-37.

11 Coleman RE. Bisphosphonates in breast cancer. Ann Oncol. 2005;16: 687-95.

12 Ali SM, Harvey HA, Lipton A. Metastatic breast cancer: overview of treatment. Clin Orthop Relat Res. 2003;(415 Suppl):S132-7.

Abstract

Palliation in patients with metastatic breast cancer often better with antitumour treatment than with only symptomatic treatment. – Two women, aged 57 and 55 years, with metastatic breast cancer were admit-ted for uncontrolled pain due to bone metastases. Despite the fact that progressive disease was evident, a change in antitumour therapy had not been recommended. The pain control was optimised in both patients. In one patient, palliative chemotherapy was installed, combined with trastu-zumab because of HER2/neu overexpression. She was still alive after one and a half year of treatment. The other patient could not adjust mentally to the fact that her palliative therapy was changed to antitumour therapy; she died one month later. It is important to be aware of the various kinds of therapy in metastatic breast cancer because palliative treatment is more than just symptomatic treatment. Systemic antitumour therapy includes hormone therapy, chemotherapy and targeted therapy. Further-more, in patients with bone metastases, radiotherapy combined with bisphos phonates results in pain relief and can reduce skeletal complica-tions. Because of the ensuing complexity of the treatment of metastatic breast cancer, these patients should be regularly managed by a breast-cancer care team in order to improve the quality of care.Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:673-8