Eén ziekte - één richtlijn: Balanceren tussen

eenvoud en complexiteit

Dr. Jako S. Burgers

TRANZO Zorgsalon, TilburgTRANZO Zorgsalon, Tilburg

14 oktober 201014 oktober 2010

Inhoud van presentatie

� Definitie van richtlijnen, normen en standaarden

� Prevalentie van comorbiditeit

� Uitspraken van de minister

� Redenen voor afwijken van richtlijnen

� Richtlijnen voor richtlijngebruikers

� Conclusies

Brummen-definitie van richtlijnen

‘Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter

ondersteuning van zorgprofessionals1 en zorggebruikers2,

gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg,

berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met

expertise en ervaringen van zorgprofessionals1 en

zorggebruikers2’

1 Zorgprofessionals: alle Big-geregistreerde zorgverleners, onder wie

artsen, apothekers, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen,

psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen.

2 Zorggebruikers: patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten,

en mantelzorgers

-www.regieraad.nl

Wat is een (veiligheids)norm?

‘Veiligheidsnormen zijn normen die de

minimumvoorwaarden (structuur en proces) voor

het leveren van verantwoorde zorg aangeven of het

niveau van resultaten, dat als ondergrens moet

worden beschouwd om nog te kunnen spreken van

verantwoorde zorg.’

Er moet dus een duidelijke relatie bestaan tussen het niet

voldoen aan de norm en grote kans op gezondheidsschade

aan de patiënt.

-Ministerie VWS, brief Tweede Kamer 9-11-2009:

Verschillen tussen richtlijn en norm

Richtlijn Norm

Set van (meerdere)

aanbevelingen

Eén (veiligheids)voorschrift

Streefnormen: de hoogst

haalbare kwaliteit onder

optimale omstandigheden

Minimumnorm: die onder alle

omstandigheden nageleefd moeten

worden

Adviserend: gemotiveerd

afwijken mag

Voorschrijvend: gemotiveerd

afwijken mag niet

Voorbeeld aanbeveling:

‘Bij patiënten met

gemetastaseerd

mammacarcinoom waarbij

hormonale therapie niet meer

effectief blijkt te zijn, is

chemotherapie aangewezen’

Voorbeeld norm:

‘In het afleverproces van cytostatica

vinden – voor toediening aan de

patiënt – minimaal 2 onafhankelijke

checks plaats op juistheid van

voorschrift en toe te dienen middel

plaats’

Wat is een standaard ?

Drie betekenissen:

1. Zorgstandaard: normen die aangeven waar goede zorg voor een

specifieke aandoening aan moet voldoen, gezien vanuit een

patiëntenperspectief (NYFER, 2006).

2. Een norm voor het professionele handelen: percentage compliance

aan richtlijn waaraan moet worden voldaan

• Minimumnormen (bijv. intensive care, volume-afspraken voor

complexe chirurgische ingrepen)

• Streefnormen (bijv. Hb1Ac < 7,5 bij 90% van diabeten)

3. NHG-Standaard = (evidence-based) richtlijn voor huisartsen

Prevalentie van comorbiditeit

* Hypertensie, hartgerelateerd, diabetes, artritis, astma/COPD, depressie/angst, kanker

CWF Survey = Commonwealth Fund International Survey

CWF Survey 2007: telefonische interviews onder algemene volwassen populatie

CWF Survey 2008: telefonische interviews onder volwassenen met slechte gezondheid of een aandoening

Aantal aandoeningen*

CWF Survey 2007 CWF Survey 2008

Totaal

N = 1557

Patiënten met

chronische ziekte

N = 699

Totaal

N = 928

Patiënten met

chronische ziekte

N = 612

0 55% − 34% −

1 26% 58% 29% 44%

2 of meer 19% 42% 36% 56%

Prevalentie van chronische aandoeningen

CWF Survey 2007 CWF Survey 2008

Hypertensie 19% 34%

Hartgerelateerd 8% 16%

Diabetes mellitus 7% 13%

Artritis 11% 19%

Astma/COPD 13% 15%

Depressie/angst 15% 16%

Kanker 5% 9%

CWF Survey = Commonwealth Fund International Survey

CWF Survey 2007: telefonische interviews onder algemene volwassen populatie

CWF Survey 2008: telefonische interviews onder volwassenen met slechte gezondheid of een aandoening

Prevalentie van comorbiditeit bij patiënten met chronische ziekte

Number of conditions

1 2 3 4 5 or more Total

Type of conditions

Hypertension 9,6 17,9 13,6 6,8 3,2 51

Heart disease 2,7 6,0 6,8 4,4 2,5 22

Diabetes mellitus 2,4 5,6 6,3 4,0 2,4 21

Arthritis 6,9 12,7 11,3 6,0 3,2 40

Chronic lung problems 5,1 6,3 6,3 3,6 2,5 24

Mental health problems 8,3 9,3 8,3 4,0 2,5 32

Cancer 3,7 4,8 4,1 2,5 1,7 17

Type of combinations

Concordant 6,8 1,3 8

Discordant 24,5 17,6 7,9 3,5 53

Total 38,6 31,3 18,9 7,9 3,4 100

Datasource: Commonwealth Fund International Survey 2008 of ‘sicker adults’ (n=9944); Schoen C, Osborn R, How SK, et al. Health Aff 2009.

Aantal mogelijke combinaties

Type of combination (k)

Number of conditions (n)

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pairs 1 3 6 10 15 21 28 36 45

Triplets 1 4 10 20 35 56 84 120

Quadruplets 1 5 15 35 70 126 210

Quintets 1 6 21 56 126 252

Sextets 1 7 28 84 210

Septets 1 8 36 120

Octets 1 9 45

Nones 1 10

Dexas 1

1 4 11 26 57 120 247 502 1013

Calculated with Binomial coefficient:

Top 20 van (co)morbiditeit

Ranking Condition(s) % Ranking Condition(s) %

1. HY 9.5 11. DM 2.4

2. MEN 8.3 12. HY & ART & MEN 1.9

3. ART 6.9 13. LU & MEN 1.9

4. HY & ART 5.6 14. HY & HD & ART 1.8

5. LU 5.1 15. HY & CA 1.7

6. CA 3.7 16. HY & DM & ART 1.6

7. HY & HD 3.1 17. HY & LU 1.6

8. HY & DM 3.1 18. ART & LU 1.6

9. HD 2.7 19. HY & ART & LU 1.4

10. ART & MEN 2.6 20. HY & HD & DM 1.3

Total 67.7

HY = hypertensie; HD = hartgerelateerde aandoening; DM = diabetes; ART = reumatische aandoening; LU = asthma, COPD, of ander chronisch longprobleem; MEN = depression, angst of andere psychische problemen; CA = kanker

De hamvraag voor de professional

Zijn richtlijnen wel de juiste tools om houvast te

bieden bij het behandelen van patiënten met

multimorbiditeit?

WANT

…de evidence is beperkt…

…de richtlijn behandelt de problematiek

onvoldoende in detail…

…de praktijk is te complex…

Uitspraken van de Minister (1)

‘Zorgaanbieders (professionals en instellingen) zijn

zélf primair verantwoordelijk voor het concretiseren

van het begrip “verantwoorde zorg”.

Zij doen dit ondermeer door het opstellen van

standaarden, richtlijnen en protocollen, door te

werken volgens kwaliteitssystemen en meer en

meer door het formuleren van uitkomst-indicatoren

en normen.’

-Kwaliteit van de zorg: hoog op de agenda, 2006

‘De arts schrijft voor conform door de beroepsgroep

opgestelde behandelrichtlijnen die voldoen aan

vastgestelde kwaliteits- en doelmatigheidscriteria.

[…]

De beroepsgroepen dienen zich echter te realiseren dat

hun verantwoordelijkheid in het richtlijnproces verder

zal gaan dan op dit moment het geval is; de richtlijnen

gaan immers het uitgangspunt vormen bij de

vastlegging in de polis van de verzekerde aanspraak.’

-Langetermijnvisie geneesmiddelvoorziening, 2008

Uitspraken van de Minister (2)

‘Een […] voorbeeld van de relatie tussen kwaliteit en

doelmatigheid is het directe effect dat uitgaat van het

(onbeargumenteerd) afwijken van evidence-based

richtlijnen. Dit kan leiden tot over- of

onderbehandeling van cliënten, met potentiële

risico’s voor de kwaliteit van de geleverde zorg en

met direct effect op de kosten van de zorg.’

-Voortgangsbrief Kwaliteit van zorg, 24 juni 2009

Uitspraken van de Minister (4)

‘De zorgstandaarden geven bruikbare

aanknopingspunten voor wie wel en niet onder de

[…] keten-dbc’s vallen: de in- en exclusiecriteria

zoals die in de betreffende zorgstandaard (of

onderliggende NHG richtlijnen) zijn gedefinieerd.

Ook geven de zorgstandaarden houvast voor de

inrichting van de te leveren zorg.’

-Voorhangbrief keten-DBCs en huisartsenbekostiging, 13 juli 2009

Uitspraken van de Minister (3)

‘Afwijken van richtlijnen moet natuurlijk wel mogelijk

blijven. Dat zou bijvoorbeeld kunnen in overleg met

de verzekeraar. In dat geval moeten er wel publiek

geautoriseerde richtlijnen zijn die uitgaan van het

doelmatigheidsprincipe.’

-Oprichting van een nationaal kwaliteitsinstituut, 28 mei 2010

Uitspraken van de Minister (5)

De hamvraag voor de beleidsmaker

Zijn richtlijnen wel de juiste middelen om sturing te

geven aan verantwoord en doelmatig handelen?

WANT

…de professionals stellen hun eigen richtlijnen

(met vrijheidsgraden) op…

…zorgverleners hebben in de praktijk

professionele autonomie…

…er zijn vaak redenen om gemotiveerd

af te wijken van richtlijnen…

Redenen voor afwijken van richtlijnen• Wetenschappelijke redenen:

– Nieuwe literatuurgegevens– Kritiek op methodologie – Kritiek op onderbouwende literatuur– Kritiek op weging kosten en effectiviteit

• Klinische redenen:– Patiënt voldoet niet geheel aan diagnostische criteria– Comorbiditeit en tegenstrijdige richtlijnen– Patiënt heeft eerder niet goed gereageerd op behandeling volgens de richtlijn– Patiënt heeft eerder goed gereageerd op een andere behandeling

• Etische redenen– Patiënt weegt nadelen van de behandeling zwaarder dan de richtlijn– Patiënt heeft uitgesproken voorkeur voor een andere behandeling– Patiënt gaat om een andere reden niet akkoord met toepassing van de richtlijn– Toepassing van de richtlijn is in strijd met het persoonlijk geweten van de arts

• Contextuele redenen– Onvoldoende ervaring met de behandeling– Specifieke omstandigheden van de patiënt– Voorkeur voor andere nationale of internationale richtlijn

-Koerselman en Kozet. NTvG 2008

Van de richtlijn naar de patiënt

‘From the diseases a patient has...

…to the patient who has the diseases’

-Paul Wallace, Kaiser Permanente, G-I-N Conference, Toronto, 2007

Conclusies

• Professionals hebben de verantwoordelijkheid om duidelijk te maken

dat zij verantwoorde zorg leveren. Hierbij vervullen richtlijnen een

belangrijke rol.

• Veel aanbevelingen in richtlijnen zijn gebaseerd op beperkt

wetenschappelijk onderzoek en geselecteerde patiëntpopulaties.

Hier moet bij de toepassing rekening worden gehouden.

• Richtlijnen geven vooral op geaggregeerd niveau richting aan beleid,

bijvoorbeeld in het kader van reflectie en terugkoppeling op de

kwaliteit van het medisch handelen en voor vergoeding.

• Er dient een systeem te zijn waarin de richtlijnen voor verantwoorde

zorg continu worden vernieuwd op basis van de nieuwe stand van

wetenschap of nieuwe inzichten.

Thanks!