Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline

Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline?!

Nederlands Kenniscentrum Ouderen Psychiatrie (NKOP)

4 november 2013

Richard Oude Voshaar

Presenter

Presentation Notes

In 2040 is het aantal 65-plussers in Nederland gestegen van 2.7 naar 4.6 miljoen (www.cbs.nl). De droom heel oud te worden komt steeds vaker uit. Echter, ook ben hen die extreem hoge leeftijden bereiken treden de eerste chronische ziekten rond het 60ste levensjaar op (Terry et al, 2008). De prijs voor het bereiken van een hoge leeftijd is dus het meedragen van chronische ziekten voor meer jaren dan we ooit tevoren hebben gezien. En dat is nog niet alles. Een chronische ziekte komt namelijk niet alleen. Ongeveer de helft van alle 65-jarigen kampt met 3 of meer aandoeningen tegelijkertijd, ook wel multimorbiditeit genoemd (Schäfer et al, 2010). Psychiatrische ziekten vormen een belangrijke component binnen deze multimorbiditeit (Barnett et al, 2012; Perruccio et al, 2012; Schäfer et al, 2010). Vaak betreffen dit affectieve stoornissen, waaronder ik depressies, angsten somatoforme stoornissen versta. Somatoforme stoornissen zijn psychiatrische ziekten die gekenmerkt worden door lichamelijke symptomen die niet verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening. Bevolkingsonderzoek toont dat 10% van de ouderen leidt aan een angststoornis, 5% aan een somatoforme stoornis, en 2% aan een depressie (Beekman et al, 1999; Beekman et al, 1998; Hilderink et al, 2012). Bovendien komen ook deze stoornissen vaak tezamen voor binnen 1 patiënt.

Besef dringt langzaam door in Nederland:

ouderenpsychiatrie leidt nergens toe!

Presenter

Presentation Notes

GGZ instellingen schaffen ouderencircuits geleidelijk af

Experts: Zorgprogramma ouderen is overbodig!

1. Geen specifieke doelgroep:

1. Enkel complexe problematiek verdient aandacht, geen apart circuit

2. Slechts 15-20% is anders

3. Een variant op volwassenen

2. Vaardigheden leer je in de volwassenenzorg

(om creativiteit te kunnen leren).

3. Geen populaire doelgroep voor werknemers

Richtlijnen ondersteunen de experts!

• CBO: 19 richtlijnen GGZ, waarvan 3 specifiek voor ouderen:

• Delirium (NVVP 2005)

• Dementie (NVKG 2005)

• Neuropsychiatrische gevolgen NAH (NVR 2007)

• GGZ Richtlijnen: ruime aandacht; evidentie beperkt:

• MDR Depressie: Addendum ouderen (verouderd)

• MDR Angststoornissen: Addendum ouderen (verouderd)

• MDR Alcoholstoornissen: Specifieke aandacht voor ouderen

• MDR Suïcidaal gedrag: Specifieke doelgroepen, waaronder ouderen

• MDR Schizofrenie: Aandacht voor ouderen

• MDR SOLK: Term ouderen komt niet voor

Presenter

Presentation Notes

Addendum depressie bij jeugd wel vermeld; addenda ouderen niet.

Casuïstiek ter ondersteuning

24-12-13 5

Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg

Dhr. Snijboon, 70 jaar:

• Matig ernstige depressieve stoornis

• Blanco somatische / psychiatrische VG

Presenter

Presentation Notes

70-jarige vitale man, blanco somatisch en psychiatrische VG Aangemeld i.v.m. depressieve stoornis Beloop: Na 3 jaar, gehele behandel protocol doorlopen. Patiënt gedemoraliseerd; familie overbelast. ECT: verward, geheugenproblemen, geen effect. NA ruim 3 jaar, consult ouderenpsychiatrie gevraagd: Op dat moment is cognitief testen niet opportuun i.v.m. recentelijk uitgevoerde ECT. Bij screening zakt meneer door het ijs; gespecialiseerde hetero-anamnese past bij beginnende cognitieve stoornissen. Na 6 maanden formeel NPO en beeldvormend ondezroek: beginnende ziekte van Alzheimer; depressieve klachten klaren op na psycho-educatie systeem en steunende structurerende benadering. Wanneer meneer na 2 jaar wederom verslechterd, bieden beperkte dagactiviteiten (binnen circuit voor psychogeriatrie) verbetering.


Volwassenenzorg:

• Medicamenteuze protocol doorlopen

• CGT, IPT, dagbehandeling geen effect

• ECT: geen effect, veel bijwerkingen

Presenter

Presentation Notes



Ouderenpsychiatrie

• Suspect voor neurodegeneratief lijden:

– (Hetero)anamnestisch

– Cognitieve screening

• Bevestigd met NPO en MRI-cerebrum

Presenter

Presentation Notes



Waar schoten we tekort:

•Kennis en vaardigheden medewerkers:

– Anamnese én hetero-anamnese niet adequaat voor cognitieve stoornissen.

•Geen formele cognitieve screening.

Presenter

Presentation Notes



Dhr. Aardappel, 72 jaar:

• Sinds 40e recidiverende depressies

• Luxerend: mislukte promotie als chemicus

• Narcistische persoonlijkheidstrekken

Presenter

Presentation Notes

Mislukte promotie; sindsdien fluoxetine. Nu 5 jaar in zorg, zonder succes. Echtgenote: ernstig hartpatiente; weinig energie thuiszorg elke ochtend/avond. NPO/beeldvormend onderzoek: forse schade; NPO na 3 jaar echter geen achteruitgang. Beleid: Scan herhaald: status quo Heringesteld op fluoxetine. Apathie meest op voorgrond: ritalin CGT / PST met telefonische ondersteuning: Resultaat: Thuiszorg de deur uit Herpakken muziek (kwartet; cello) Weer schouwburgabonnement met vrouw.


Resultaat na 5 jaar volwassenenzorg:

• Geen effect medicatieprotocol

• Geen effect CGT, IPT, psychodynamische therapie, dagbehandeling (o.a. op as II)

• CT-cerebrum: forse vasculaire schade

• NPO(2x): Tekorten in meerdere domeinen; herhaling na 3 jaar: geen achteruitgang

Presenter

Presentation Notes



Ouderenpsychiatrie:

• Herhaling CT: geen progressie vaatlijden

• Klinisch beeld: apathie

• Medicatie: fluoxetine (conform vroeger)

Ritalin

• Problem Solving Therapy (voor ouderen)

Presenter

Presentation Notes




• Specifieke interventies ouderen

Presenter

Presentation Notes


Casus 2: Evidentie voor gebruik ritalin bij depressie

• Cochrane Library1:

– 24 RCTs: matige kwaliteit

– Meta-analyse (n=3): mogelijk effectief op korte termijn

– Herhaling CT: geen progressie vaatlijden

• Reviews: meerwaarde binnen ouderenpsychaitrie2,3:

– Vermoedelijk meerwaarde binnen ouderenpsychiatrie

– RCT (n=16) in zeer zieke populatie (Wallace et al, 1995)

– Dossierstudie (n=11) in zeer zieke populatie (Mantani et al, 2008).

– RCT augmentatie bij citalopram (n=16) (Lavretsky et al, 2006)

1. Candy et al, Cochrane Library 2008 2. Bradley, Int Psychogeriatric 2008 3. Hardy, Am J Geriatr Psychiatry 2009

Presenter

Presentation Notes


Casus 2: Evidentie voor gebruik PST bij depressie

1. Arean et al, Am J Psychiatry 2010

Presenter

Presentation Notes

RCT: 221 depressieve ouderen (60+) met executieve disfunctie Aanpassingen PST voor vasculaire depressie: Meer structuur en directe ondersteuning in de eerste 4-5 sessies Extra aandacht voor specifieke symptomen: Affect regulatie:Start met emotioneel neutrale problemen Perseveratie:Geef meerder oplossingen en kies gezamenlijk Initiatieproblemen:Geef gedetaileerdd instructies voor een actieplan Telefoonsessies tussen de afspraken Betref mantelzorgers in het therapeutisch proces


Mevr. Biet, 80 jaar:

• Al jarenlang BZD gebruik i.v.m.

– Slaapklachten

– Overmatig piekeren

• Depressieve stoornis

Presenter

Presentation Notes



Volwassenenzorg:

•Benzodiazepineverslaving:

– Benzodiazepinegebruik afgebouwd

– Retour huisarts

•SSRI niet verdragen (hyponatriaëmie)

•Overmatig piekeren / slaapprobleem gebleven

Presenter

Presentation Notes



Ouderenzorg:

• Slaapproblemen aangepakt met CGT

• Piekeren sterk gerelateerd aan gezondheid:

– SSRI ingesteld i.v.m. gegeneraliseerde angst #

– Fysiotherapie voor valangst.

Presenter

Presentation Notes




• Geen specifieke aandacht voor slaapproblemen

• Staken hydrochloorthiazide bij start SSRI

• Onvoldoende aandacht voor leeftijdsspecifieke angst

Presenter

Presentation Notes


Leeftijdsgerelateerd vermijdingsgedrag1

• Niet over straat durven in het donker uit angst overvallen te worden

• Vermijden activiteiten i.v.m. angst te vallen of angst voor duizeligheid.

• Vermijden OV i.v.m. angst te vallen.

• Vermijden autorijden i.v.m. angst voor ongeluk, weg kwijtraken, te traag reageren

• Weigeren hulpmiddelen te gebruiken (wandelstok, rollator, gehoorapparaat) uit angst oud, vreemd of zwak over te komen.

• Geen hulp (kinderen) vragen uit angst een last voor andere te zijn.

• Excessief controleren van:

– Bloeddruk (gezondheid)

– Financiële situatie

– Gezondheid/welzijn familieleden

1 Mohlman et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011

Presenter

Presentation Notes

Prevalentie 0.1-1% Eisen aan DSM-V op dit terrein: Geef een beschrijving van de meest voorkomende angsten bij ouderen. Benadruk het belang van meer actief doorvragen naar bewijs voor disproportionele functionele consequentie in een oudere populatie. Geef de prevalentiedata expliciet Beschrijf hoe symptomen en diagnostiek worden beinvloed door ouder worden. Voorbeelden: Voorbeeld: minor depressie / apathie blijkt na 10 minuten doorvragen angst om overkant straat niet te halen en overreden te worden door een auto. Idee dat ouderen onderrapporteren en somatische symptomen overrapporteren wordt soms wel en soms niet gevonden. Leeftijdsgebonden criteria voor onderscheid subthreshold beelden: Uncontrollability (niet beheersbaar piekeren: voor ouderen wel relevant, voor jongeren niet).

Going Hurting Brain Babbling Stroke Throwing Paralyzed Screaming Choking Going Heart Acting Passing Losing Blind someone tumour up by fear crazy attack foolishly out control

Age < 60 years Age ≥ 60 years

Items of the ACQ

Mean item

score

* P < .05 ** p < .004

*

**

**

**

**

**

* * *

*

*

ACQ-item scores in patients < > 60 years with panic disorder

Hendriks, Oude Voshaar et al, Am J Geriatr Psychiatr 2010

Leeftijd gerelateerde cognities bij paniek1

Presenter

Presentation Notes

Nagenoeg alle angstcognities liggen lager bij ouderen. Niet significant lager zijn: Blind worden Verlamd zijn/raken door angst Een hartaanval krijgen

Casus 4: Afhankelijkheid en angst in de volwassenenzorg

Mevr. Suikerbiet, 73 jaar:

•Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

•Angststoornis met controledwang, piekeren en paniekaanvallen

•Geëscaleerd na CVA & syncope

•Na 5 jaar behandeling; systeem uitgeput: hospitalisatie binnen GGZ

Presenter

Presentation Notes

Verwezen i.v.m. second opinion i.v.m. afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en wens tot hospitalisatie.


Second opinion ouderenpsychiatrie:

• GAS met paniekaanvallen, controlegedrag en secundair depressieve stemming

• SSRI instellen (dagelijks contact)

• Cognitieve gedragstherapie:

– Gericht op vermijding (agorafobie; controle)

– Cognitieve therapie enkel op motivatie

Presenter

Presentation Notes



Wat hebben we gemist in de volwassenenzorg:

• Geen scherpe diagnostiek

• Onvoldoende betrekken echtgenoot in CGT

• Onvoldoende strak uitvoeren behandeling

– Onvoldoende uitvragen en uitdagen cognities

– Onvoldoende doorzetten medicatie

Presenter

Presentation Notes


RCT: Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM)

Inclusie:

• Jongeren (n=870)

• Ouderen (n=134)

Effect bij ouderen:

- Interventie beter dan TAU

- Effect uitgedoofd op 18 maanden

- Geen effect op remissie

Wetherell et al, Br J Psychiatry 2013

Presenter

Presentation Notes

We examined age differences in outcomes from the Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) study, an effectiveness trial comparing usual care to a computer-assisted collaborative care intervention for primary care patients with panic disorder, generalised anxiety disorder, post-traumatic stress disorder (PTSD), and/or social anxiety disorder. This is the first study to examine the efficacy of a collaborative care intervention in a sample that included both younger and older adults with anxiety disorders. The CALM intervention was more effective than usual care among younger adults overall and for those with generalised anxiety disorder, panic disorder and social anxiety disorder. Among older adults, the intervention was effective overall and for those with social anxiety disorder and PTSD but not for those with panic disorder or generalised anxiety disorder. The effects of the intervention also appeared to erode by the 18-month follow-up, and there were no significant effects on remission among the older adults. Patients in the collaborative care condition were able to choose pharmacotherapy, CBT or both. The ACSs managed the pharmacotherapy, which was prescribed by primary care physicians, to patients who preferred it and for whom it was not contraindicated. A manual for CALM pharmacotherapy included the medication algorithm, strategies for discussing medications with patients, protocols for monitoring medications, managing side-effects and indications for choosing specific medications. The ACS received didactic training and ongoing weekly supervision from a local study psychiatrist in which cases were reviewed and further training was provided on medication management. The first-line pharmacological treatment for most patients was an SSRI or an SNRI, chosen based on the patient’s psychopharmacological history and potential interactions with other medications. For patients who had not responded to SSRI or SNRI medications in the past, a benzodiazepine or GABAergic agent (such as gabapentin or pregabalin) was prescribed initially. Doses of all medications were titrated to the maximal tolerated dose over a period of 4-6 weeks. Each pharmacological treatment was maintained for at least 10-12 weeks; non-responders to first-line SSRIs were switched to another SSRI, an SNRI, a benzodiazepine or a GABAergic, or in some cases to CBT. Treatment for partial responders to first-line SSRI or SNRI pharmacotherapy could be augmented with benzodiazepines, a GABAergic or CBT. Third-line pharmacological strategies included other classes of antidepressants such as mirtazapine or tricyclics, with atypical antipsychotics as a fourth-line option, in all cases with or without CBT. The ACSs, under weekly supervision from a psychologist, also delivered the CBT intervention, usually in 6-8 weekly sessions. Prior to delivering study treatments, the ACSs received intensive training in CBT, motivational interviewing and outreach strategies. The ACSs delivered treatment following the CALM model, which included a web-based symptom monitoring system and a computer-assisted programme for delivering the CBT. The training included role-playing and successful completion of two to six training cases, which were audiotaped, reviewed by supervisors and rated for adherence and competence. The ACSs were not permitted to see randomised patients until they demonstrated adequate proficiency on at least 50% of their training cases. Although the web-based system allowed supervisors to monitor treatment elements delivered, patient progress and potential problems with the treatment process, adherence and competence were not rated on an ongoing basis.

Geg. angststoornis Paniekstoornis


Sociale fobie PTSS


Presenter

Presentation Notes

We examined age differences in outcomes from the Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) study, an effectiveness trial comparing usual care to a computer-assisted collaborative care intervention for primary care patients with panic disorder, generalised anxiety disorder, post-traumatic stress disorder (PTSD), and/or social anxiety disorder. This is the first study to examine the efficacy of a collaborative care intervention in a sample that included both younger and older adults with anxiety disorders. The CALM intervention was more effective than usual care among younger adults overall and for those with generalised anxiety disorder, panic disorder and social anxiety disorder. Among older adults, the intervention was effective overall and for those with social anxiety disorder and PTSD but not for those with panic disorder or generalised anxiety disorder. The effects of the intervention also appeared to erode by the 18-month follow-up, and there were no significant effects on remission among the older adults. Patients in the collaborative care condition were able to choose pharmacotherapy, CBT or both. The ACSs managed the pharmacotherapy, which was prescribed by primary care physicians, to patients who preferred it and for whom it was not contraindicated. A manual for CALM pharmacotherapy included the medication algorithm, strategies for discussing medications with patients, protocols for monitoring medications, managing side-effects and indications for choosing specific medications. The ACS received didactic training and ongoing weekly supervision from a local study psychiatrist in which cases were reviewed and further training was provided on medication management. The first-line pharmacological treatment for most patients was an SSRI or an SNRI, chosen based on the patient’s psychopharmacological history and potential interactions with other medications. For patients who had not responded to SSRI or SNRI medications in the past, a benzodiazepine or GABAergic agent (such as gabapentin or pregabalin) was prescribed initially. Doses of all medications were titrated to the maximal tolerated dose over a period of 4-6 weeks. Each pharmacological treatment was maintained for at least 10-12 weeks; non-responders to first-line SSRIs were switched to another SSRI, an SNRI, a benzodiazepine or a GABAergic, or in some cases to CBT. Treatment for partial responders to first-line SSRI or SNRI pharmacotherapy could be augmented with benzodiazepines, a GABAergic or CBT. Third-line pharmacological strategies included other classes of antidepressants such as mirtazapine or tricyclics, with atypical antipsychotics as a fourth-line option, in all cases with or without CBT. The ACSs, under weekly supervision from a psychologist, also delivered the CBT intervention, usually in 6-8 weekly sessions. Prior to delivering study treatments, the ACSs received intensive training in CBT, motivational interviewing and outreach strategies. The ACSs delivered treatment following the CALM model, which included a web-based symptom monitoring system and a computer-assisted programme for delivering the CBT. The training included role-playing and successful completion of two to six training cases, which were audiotaped, reviewed by supervisors and rated for adherence and competence. The ACSs were not permitted to see randomised patients until they demonstrated adequate proficiency on at least 50% of their training cases. Although the web-based system allowed supervisors to monitor treatment elements delivered, patient progress and potential problems with the treatment process, adherence and competence were not rated on an ongoing basis.

Leeftijd en effect CGT voor de paniekstoornis

Sco

re M

obili

ty I

nve

nto

ry A

void

ance

sc

ale

(MI-

A)

Sco

re A

gora

phobic

Cognitio

ns

Ques

tionnai

re (

ACQ

)

Oudere (>60 jaar, n=31) vs jongere patiënten (18-60 jaar, n=141)

Hendriks, … & Oude Voshaar, submitted

Voorspellers success CGT voor angst bij ouderen1-3

• Positieve effecten gevonden voor:

– Hogere chronologische leeftijd

– Laat ontstane stoornis

• Negatieve effecten gevonden voor:

– Slechter ervaren gezondheid

– Co-morbiditeit met depressieve stoornis (groot effect)

– Co-morbiditeit met andere angststoornis (klein effect)

1 Hendriks et al, submitted for publication 2 Van Balkom et al, Depress Anxiety 2008

3 Schuurmans et al, Int Psychogeriatr 2009

Presenter

Presentation Notes

Effecten zijn niet consistent en vooralsnog gebaseerd op kleine studies

Debuutleeftijd paniekstoornis bij ouderen

Differentiële effecten paroxetine en CGT op vermijdingsgedrag

1 Hendriks et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011

1 Hendriks et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011

Debuutleeftijd paniekstoornis bij ouderen

Differentiële effecten paroxetine en CGT op agorafobische cognities

Nog meer casus…..

Mevr. Biet

Borderline PS

Dhr. Erwt

Antisociale PS

Dhr. Wortel

Alcoholafhankelijkheid

Mevr. Takako

Depressie

Somatoforme stoornis

Theatrale PS

Borderline trekken

Ouderenpsychiatrie:

een teken van beschaving

Een wereld

om te winnen

“Als neveneffect moet u rekening

houden met een sterke

verbetering in kwaliteit van leven

van ouderen”,

aldus Oude Voshaar

Investeren in de psychiatrische zorg voor ouderen is een zeer efficiënte bezuiniging voor de hedendaagse gezondheidszorg.

Presenter

Presentation Notes

In mijn rede hoop ik de grijze massa in te kleuren (mooi zou zijn plaatje uit 1e dia te neme en met vergrootglas de ouderen hierin te belichten die dan in kleur verschijnenen. Vervolgens komt de grijze massa van hersenen die de proporties affectieve stoornissen weergeven in beeld die mooi kleuren.

PUNT 1: Verdubbeling gezondheidszorgkosten voor

lichamelijke ziekten in aanwezigheid depressie

Welch et al, Psychosomatics 2009;50:392-401

Presenter

Presentation Notes

Investeren in de psychiatrische zorg voor ouderen is een zeer efficiënte bezuiniging voor de hedendaagse gezondheidszorg. Als neveneffect moet u rekening houden met een sterke verbetering in kwaliteit van leven van ouderen. Graag licht ik u toe. Zoals gezegd neemt multimorbiditeit sterk toe met de leeftijd. Multimorbiditeit gaat gepaard met functionele beperkingen en een toegenomen medische consumptie (Barnett e.a., 2012; Schäfer e.a., 2010; Van Oostrom et al, 2011), waardoor zij een belangrijke kostenpost vormt voor de hedendaagse gezondheidszorg. Ruim de helft van ons budget wordt namelijk uitgegeven aan een minderheid van de mensen, te weten de 10% meest complexe patiënten (Zuvekas & Cohen, 2007). Naar schatting kampt de helft van de mensen met multimorbiditeit tevens met een psychiatrische aandoening (Zuvek & Cohen, 2007). Dit is om twee redenen van belang. Ten eerste verdubbelen de kosten in de somatische gezondheidszorg als mensen naast een lichamelijke ziekte, ook een psychiatrische stoornis hebben (Welch et al, 2009; Thomas et al, 2005); in het bijzonder als dit een depressie betreft (Lacruz et al, 2012). Op deze dia ziet u de kosten voor behandeling van verschillende lichamelijke ziekten met (de bolletjes) en zonder (de ruitjes) depressie. Deze extra kosten in de somatische gezondheidszorg bedragen een veelvoud van de kosten voor een adequate psychiatrische behandeling. Ten tweede blijkt de kwaliteit van leven in veel gevallen sterker bepaald door de aanwezigheid van een psychiatrische aandoening dan door de ernst van de aanwezige lichamelijke ziekte (Gómez-Esteban et al, 2010; Landman et al, 2010). We mogen echter niet concluderen dat psychiatrische behandeling leidt tot een halvering van gezondheidszorgkosten van onze duurste patiënten. Immers, psychiatrische behandeling leidt slechts bij 1 op de 3 tot volledig herstel en bij 1 op de 3 tot gedeeltelijk herstel, terwijl 1 op de 3 chronisch klachten houdt (www.ggzrichtlijnen.nl). Gelukkig dalen de kosten in de somatische gezondheidszorg evenredig aan het herstel van de psychiatrische aandoening (Simon et al, 2002). Een simpele rekensom leert dat hierdoor verdubbeling van de somatische zorgkosten als gevolg van comorbide psychiatrische ziekten, halveert bij adequate psychiatrische behandeling. Dit betekent 25% kostenreductie in somatische zorg voor deze dure patiëntengroep en een forse verbetering van kwaliteit van leven bij 2 op de 3 patiënten.

PUNT 2: Psychiatrische ziekten sterk effect op

kwaliteit van leven bij lichamelijke ziekten

Maximaal

Minimaal

Suikerziekte zonder depressie

Suikerziekte met depressie

Kwaliteit van leven

Presenter

Presentation Notes

In mijn rede hoop ik de grijze massa in te kleuren (mooi zou zijn plaatje uit 1e dia te neme en met vergrootglas de ouderen hierin te belichten die dan in kleur verschijnenen. Vervolgens komt de grijze massa van hersenen die de proporties affectieve stoornissen weergeven in beeld die mooi kleuren.

Psychiatrische behandeling

Niet


Niet

Want:


Niet maar


Niet maar

Maar ook:

Maar hoe worden we volwassen?

Presenter

Presentation Notes

Maatschappelijk: Zonder hulp van anderen kunnen (handelen), bedachtzaamheid in gedrag. Biologische: Volgroeid zijn, kunnen voortplanten Psychologisch: Stabiele identiteit, persoonlijkheidVolwassene is iemand die zonder hulp van anderen kan handelen

Wanneer ben je volwassen?

Maatschappelijk volwassen:

• Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen.

Presenter

Presentation Notes

Maatschappelijk: Zonder hulp van anderen kunnen (handelen), bedachtzaamheid in gedrag. Dus eigen circuits die goed te herkennen zijn; een gevaar dat GGZ instellingen geen ouderencircuits meer hebben is dus gewoon dom! Biologische: Volgroeid zijn, kunnen voortplanten Dit betekent dat we professionals moeten hebben die goed en specifiek opgeleid zijn voor de diagnsotiek en behandeling van ouderen. Dus ook met een eigen opleiding. Voor de ouderenpsychiatrie hebben we dat inmiddels, voor de psychologie moet dat er komen. Psychologisch: Stabiele identiteit, persoonlijkheid. We moeten een eigen identiteit hebben; we moeten leren denken vanuit de ogen van de oudere om te zien wat zij nodig hebben en hoe hiervoor goede behandelingen kunnen worden vormgegeven. Het argument aan het begin van mijn lezing, nl. dat je een opleiding moet krijgen binnen de volwassenenzorg om voldoende creatief te worden, is funest. We moeten juist niet besmet worden met de dogma’s uit de volwassenenzorg om voldoende creatief en vernieuwend voor onze doelgroep te blijven.



•Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen. Biologisch:

•Gespecialiseerde professionals met een eigen opleiding.

Presenter

Presentation Notes




•Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen. Biologisch:

•Gespecialiseerde professionals met een eigen opleiding.

Psychologisch

•Doelgroep specifieke behandelingen.

Presenter

Presentation Notes


Ouderenpsychiatrie nog niet volwassen!

Veel werk te doen!

– Zorgprogramma’s vaak kopie volwassenenzorg

– Deel instellingen stopt met specifiek circuit ouderen

– Richtlijnen:

• Harde evidentie identiek aan bevindingen volwassenen

• Veelbelovende specifieke punten, doch evidentie beperkt

– Specifieke discipline binnen psychiatrie/algemene

geneeskunde, maar (nog?) niet binnen de psychologie

Presenter

Presentation Notes

Niet stoornis-specifiek; geef bijvoorbeeld de alcoholverslaving: Milde verslaving, met secundaire angsten stemmingsklachten (CMD) Ernstige verslaving met sociale ontregelingen en complexe lichamelijke schade (EPA) Milde verslaving met evidente cognitieve problemen (neurodegeneratieve aandoeningen).

Dus een zorgprogramma Ouderenpsychiatrie!

1. Garandeert voldoende menskracht

2. Faciliteert ketenzorg

3. Vereist specifieke financieringsparagraaf

4. Vereist integrale (multidisciplinaire) diagnostiek (& behandeling)

a. Geen categoriale instellingen

b. Geen opdeling in stoornis specifieke zorgpaden

5. Faciliteert noodzakelijke onderzoeksprogramma’s

Presenter

Presentation Notes

Garanderen voldoende menskracht Bij inbedding in algemene GGZ wordt het een ondergeschoven kindje en zullen clinici zich onvoldoende kunnen specialiseren (beperkt tot een enkele goede behandelaar; meeste oudere ptn krijgen geen optimale zorg. Faciliteren ketenzorg Ouderencircuit hebben, m.n. Binnen de welzijnssector en V&V sector geheel andere ketenpartners. Je kunt niet verlangen dat deze partners moeten overleggen met een algemene GGZ medewerker die geen verstand heeft van ouderen. Vereist specifieke financieringsparagraaf Diagnostiek soms duurder (langer, vaak 3 gesprekken; meer disciplines; noodzaak hetero-anamnese); behandelingen kunnen, wanneer efficiënt ingezet, juist veel goedkoper. Vereist integrale (multidisciplinaire) diagnostiek (& behandeling) De samenwerkingsdisciplines, bijv. klinische geriatrie,. neurologie & neuropsychologie zijn wezenlijk anders dan in de volwassenen GGZ. Bij ouderen bestaat veel meer co-morbiditeit ook met andere psychiatrische stoornissen en m.n. cognitieve stoornissen. Dit maakt stoornis specifieke zorgprogramma’s onmogelijk en wanneer toch ingezet, inefficiënt. Regievoering is dus altijd een specifiek aandachtspunt (collaborative care, case manager). Faciliteert noodzakelijke onderzoeksprogramma’s Zoals ik heb laten zien zijn er vele voorbeelden waar ouderen echt specifieke programma’s nodig hebben. Als er specifieke circuits bestaan met voldoende menskracht en volume, kunnen goede onderzoeksprogramma’s worden opgezet. Hierdoor zal de bewijskracht toenemen en de zorg verbeteren.

Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline

• Stoornis overstijgende zorgprogramma’s:

– Niet stoornis, maar zorgbehoefte is leidend

– Interventies (aanbod) effectief voor meerdere stoornissen

– Hoge mate van co-morbiditeit

• Voorstel nieuwe indeling:

– Gerontopsychiatrie:

• Common Mental Disorders (planbare zorg)

• Severe Mental Illness (crisis, outreachend)

– Psychogeriatrie

Presenter

Presentation Notes

Niet stoornis-specifiek; geef bijvoorbeeld de alcoholverslaving: Milde verslaving, met secundaire angsten stemmingsklachten (CMD) Ernstige verslaving met sociale ontregelingen en complexe lichamelijke schade (EPA) Milde verslaving met evidente cognitieve problemen (neurodegeneratieve aandoeningen). Aandachtspunten bij de common mental disorders: Affectieve stoornissen Maar ook de lichtere stoornissen in gebruik van alcohol, persoonlijkheidsstoornissen die leiden tot aanpassingsstoornissen (enkel contextuele interventies). Bipolaire stoornis/schizofrenie: Enkel medicatiecontroles dan bij de common mental disorders (zorgbehoefte is laagfrequente medicatiebegeleiding) Crisisgevoelig: dan SMI Dit betekent dus ook: indicatiestelling voor instroom, maar ook voor uitstroom. Uitstroom richten op V&V of eerste lijn (basis GGZ).

Maar: Welke eisen stellen we hieraan?

Gespecialiseerd intake team: Diagnostiek voorbij as I

– Goede somatische diagnostiek

– Goede beoordeling persoonlijkheid

– Goede beoordeling cognitief functioneren

– Goede beoordeling contextuele factoren

Maar: Welke eisen stellen we hieraan?

Gespecialiseerd behandelteam (binnen zorgprogramma):

– Psychiatrische behandelmodules:

• Psychotherapie: PST, CGT, IPT, schematherapie

• Biologisch: medicamenteus, licht, ECT

– Goede afstemming somatische behandeling (case-management?)

– Brede team samenstelling met voldoende expertise (en modules):

• Verslaving

• Cognitieve problemen

• Biologische veroudering

• Persoonlijkheidsproblematiek

Presenter

Presentation Notes

Psychotherapie: Gedragstherapeutisch medewerkers kunnen veel van de CGT bij angststoornissen overnemen; klinisch psychologen meer de schemagerichte psychotherapie.

Discussie

• Richtlijn ouderenpsychiatrie?

• Concept zorgprogramma ouderenpsychiatrie

(zorgstandaard)

Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline

Documents

Transcript of Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline