Optimaal motiveren van gedragsverandering

Optimaal motiveren vangedragsveranderingPsychologische behoeftebevrediging als de motor van therapiesucces

Maarten Vansteenkiste en Bart Neyrinck

c In de afgelopen twee decennia is de interesse in het thema behan-delingsmotivatie sterk gegroeid, zowel binnen het klinische werk-veld als in de klinische onderzoekswereld. Hierbij werden talrijkeklinisch-motivationele modellen (bijvoorbeeld: transtheoretischmodel van verandering, motiverende gespreksvoering, socratischmotiveren) ontwikkeld. In de motivatiepsychologie en specifieker inde Zelfdeterminatietheorie (ZDT) werd de relevantie van motivatio-nele processen voor therapiesucces onderzocht. ZDT wordt in dezebijdrage geïntroduceerd omdat zij vooralsnog vrij ongekend is in deklinische wereld, maar een aanvulling en uitdieping kan zijn voorfrequent gehanteerde klinisch-motivationele modellen. Hierbijwordt aangegeven:a dat het originele onderscheid intrinsieke-extrinsieke motivatie

werd verlaten ten voordele van het onderscheid autonome ofvrijwillige en gecontroleerde of verplichtende motivatie;

b dat de bevrediging van de psychologische basisbehoeften vanautonomie, competentie en relationele verbondenheid de motoris voor de ontwikkeling en handhaving van autonome motivatie.

We bespreken in deze bijdrage empirische evidentie voor dezeclaims.

MAARTEN VANSTEENKISTE, doctor in de psychologie, is werkzaam als docent in de vakgroep ont-

wikkelings-, persoonlijkheids- en sociale psychologie, faculteit psychologie en pedagogi-

sche wetenschappen, Universiteit Gent.

BART NEYRINCK, doctor in de psychologie, Faculteit psychologie en pedagogische weten-

schappen, KU Leuven.

Correspondentieadres: M. Vansteenkiste, H. Dunantlaan 2, 9000 Gent.

E-mail: [email protected]

TijdschriftvoorPsychotherapie

2010[36]

03w

ww

.psychotherapie.bsl.nl

Inleiding

Werken aan problemen vergt een grote inspanning. Of cliënten energie heb-ben om hun problemen het hoofd te bieden hangt mede af van hun bereid-heid tot en motivatie voor gedragsverandering, die de motor zijn van hettherapeutische proces (Ryan & Deci, 2008a). In veel therapiescholen wordthet belang vanmotivatie impliciet of expliciet onderkend en heel wat thera-peutische technieken en interventies hebben tot doel om demotivatie vancliënten te verhogen (Ryan, Lynch, Vansteenkiste & Deci, in druk). Hulpver-leners willen ook graag dat hun cliënten willen veranderen.

De klinische realiteit is vaak anders. Er dient zich een grote verscheiden-heid aan cliënten aan van wie slechts een gedeelte verandering nastreeft (Ap-pelo, 2007); vele cliënten vertonen enige vorm van weerstand tegen verande-ring. Sommigen ontkennen hun probleem (Vandereycken, 2006) en hebbenhet gevoel dat hun directe omgeving hun situatie problematiseert. Ze zienhet belang van verandering niet. Anderen ervaren hun situatie wel als pro-blematisch, maar zitten gevangen in ambivalente gevoelens over verande-ring. Ze wensen verandering, maar tegelijk zijn er ook innerlijke krachtendie hen ervan weerhouden (Engle & Arkowitz, 2008). Nog weer andere cliën-ten zijn eerder oppervlakkig gemotiveerd; zij verzetten zich onderhuidstegen verandering van hun vastgeroeste gedrags- en denkpatronen. Hunveranderingspogingen staan veeleer in het teken van de goedkeuring van detherapeut of de omgeving of worden ingegeven door controlerende instan-ties die druk zetten op verandering (bijvoorbeeld de rechtbank). Sommigecliënten zijn ten slotte ontmoedigd geraakt na talrijke mislukte verande-ringspogingen. Ze zijn het vertrouwen in zichzelf of therapeuten kwijtge-raakt om alsnog blijvende verandering te realiseren. Kortom: cliënten kun-nen zich omwille van talrijke redenen gehinderd voelen om verandering nate streven. Hulpverleners zullen bij deze weinig of slecht gemotiveerdecliënten vaak het gevoel hebben dat ze voortdurendmoeten ‘sleuren en trek-ken’. Dit kan de therapeutische alliantie sterk bemoeilijken en kan zelfs lei-den tot een impasse in de therapeutische relatie waardoor er geen verande-ring tot stand komt (zie bijvoorbeeld Stinckens, 2008).

In de klinische literatuur is de interesse in het motivationeel functionerenvan cliënten in de afgelopen twee decennia sterk toegenomen. Zo wordt mo-tivationele counseling vaak als prelude of voorspel ingebouwd voordat de‘echte’ therapie begint (bijvoorbeeld: Dean, Touyz, Rieger & Thorton, 2008).Daarnaast werden er verschillende klinisch-motivationele modellen ontwik-keld, zoals Motiverende gespreksvoering (MG: Miller & Rollnick, 2002), deSocratische methode (SM: Appelo, 2007; Vitousek,Watson &Wilson, 1998),het Transtheoretisch model van verandering (TMV: Prochaska, DiClemente& Norcross, 1992) enMotivationele versterkingstherapie (Treasure &Ward,1997). De aantrekkingskracht van deze modellen is onder andere dat ze dediversiteit in motivatieprofielen bij cliënten goed in kaart brengen (bijvoor-beeld SM), dat ze de weg waarlangs optimale verandering zich voltrekt ade-quaat weten te beschrijven (bijvoorbeeld TMV) of dat ze specifieke richtlij-nen bevatten voor therapeuten om op eenmotiverende wijze te communice-

Maarten Vansteenkiste en Bart Neyrinck172

ren met cliënten (bijvoorbeeld MG). De groeiende interesse in behandelings-motivatie is niet beperkt tot één enkele doelgroep,maar is zichtbaar in talrij-ke domeinen, zoals eetstoornissen (Geller, 2002; Vitousek en anderen, 1998;Vansteenkiste, Soenens & Vandereycken, 2005), drug- en alcoholgebruik(Miller, 1996), en seksuele delinquentie (Drieschner, Lammens & van derStaak, 2004; Tierney &McCabe, 2002). Samenmet deze groeiende theoreti-sche interesse werden ook talrijke nieuwe instrumenten geïntroduceerd omdemotivatie van cliënten te meten (zie bijvoorbeeld Drieschner & Boomsma,2008).

Verschillende klinisch-motivationele modellen zijn vooral gegroeid uit deklinische ervaring met lastige of niet-gemotiveerde cliënten. In dit opzichtworden deze modellen gekenmerkt door een bottom up-ontwikkeling; na-dien werd een theoretische onderbouw gezocht om de klinische impressieste verklaren en onderbouwen (Miller & Rose, 2009).Met dit artikel stellenwe een ander motivatiekader voor: de Zelfdeterminatietheorie (ZDT: Deci &Ryan, 2000, 2002; Vansteenkiste, Ryan & Deci, 2008). Deze theorie is empi-risch gevalideerd en zij ontwikkelde zich top-down: de nadruk lag op het op-bouwen van een coherent en intern logisch kader. De validiteit en bruikbaar-heid van ZDT is ondertussen in verschillende levensdomeinen aangetoond(Deci & Ryan, 2000), zoals: schools functioneren, beweging en sport, opvoe-ding, werk(loosheid) en milieuactivisme. In de afgelopen jaren werd de rele-vantie van ZDT voor de klinische context meermaals beargumenteerd (Ryan& Deci, 2008a). ZDT kan bijvoorbeeld helpen om de verschillende motievenvan cliënten om al dan niet verandering na te streven in kaart te brengen enom een beter inzicht te verkrijgen in de processen die bijdragen tot verande-ring (Markland, Ryan, Tobin & Rollnick, 2005; Vansteenkiste & Sheldon,2006).

In de bredere klinisch-psychologische literatuur is in het afgelopen decen-nium onder invloed van de noodzaak om evidence-based te werken veel aan-dacht geschonken aan de ontwikkeling van gestandaardiseerde behandel-protocollen, waarin klinische methodes accuraat staan beschreven. Dit heeftertoe geleid dat de vraag welke processen therapeutische verandering kunnenverklaren minder aandacht heeft gekregen. De ZDT als een bredere motiva-tietheorie helpt deze leemte in de literatuur vullen door het belang van hetpersoonlijk onderschrijven of internaliseren van de reden voor veranderingte benadrukken. Het internalisatieproces en de rol van psychologische be-hoeftebevrediging in het stimuleren van dit internalisatieproces wordt in ditartikel toegelicht.

Het belang van motivatie

Zowel vanuit theoretisch als klinisch perspectief is het belangrijk om aan-dacht te schenken aan de motivatie van cliënten (Ryan en anderen, in druk).Hoewel er effectieve behandelingen bestaan voor gemotiveerde cliënten, zijnvele cliënten niet gemotiveerd om therapie te beginnen.Waarschijnlijk alseen gevolg van hun gebrekkige motivatie komen vele cliënten nooit op hun


2010[36]

03w

ww


Optimaal motiveren van gedragsverandering 173

eerste afspraak opdagen (Sheeran, Aubrey & Kellett, 2007). Buckner enSchmidt (2009) stelden vast dat het inbouwen van eenmotiverende aan-vangsmodule ervoor zorgde dat 58% in plaats van 13% van de cliënten in eencontrolegroep kwam opdagen op de eerste afspraak. Bijvoorbeeld Ryan,Plant en O’Malley (1995) toonden aan dat motivatie samenhangt met het af-haken uit therapie. Verder zorgen in onderzoek naar de effectiviteit van the-rapeutische technieken de niet-gemotiveerde cliënten (voor zover zij zijnafgehaakt) voor een vertekend beeld (Snyder & Anderson, 2009). Door selec-tieve uitval ontstaat een vrij homogene, goed gemotiveerde groep cliënten.Hierdoor blijft de vraag of de op werkzaamheid onderzochte technieken ookeffectief zijn voor niet of slecht gemotiveerde cliënten onbeantwoord. Tenslotte zijn hulpverleners die over inhoudelijke expertise beschikken nietnoodzakelijk bedreven in het motiveren van hulpvragers tot gedragsveran-dering (Sheldon,Williams & Joiner, 2003; Lundahl & Burke, 2009).Motiva-tionele thema’s verdienen bovendien niet enkel in het begin maar doorheende ganse behandeling aandacht.

Kwaliteit en kwantiteit van motivatie

Intrinsieke – Extrinsieke Motivatie

Wanneer hulpverleners over motivatie spreken, worden vaak de termen ex-trinsieke en intrinsieke motivatie gebruikt: weerspannige cliënten zoudeneerder extrinsiek gemotiveerd zijn, terwijl goed gemotiveerde cliënten in-trinsiek gemotiveerd zouden zijn. Intrinsiek gemotiveerde gedragingenworden gesteld in de afwezigheid van externe bekrachtigers: het gedrag isdoel op zichzelf doordat het als inherent bevredigend wordt ervaren.Menstelt het gedrag omdat men het graag doet, interessant, of uitdagend vindt.Omdat intrinsiek boeiende activiteiten spontaan worden ondernomen,wordt intrinsiek gemotiveerd gedrag gezien als het schoolvoorbeeld vanzelfgedetermineerd of autonoom gedrag. Intrinsiek gemotiveerd gedragontspruit uit de interesses van de persoon, waardoor de gedragsuitvoeringals vrijwillig wordt ervaren; de activiteit wordt bijna moeiteloos uitgevoerdenmaakt eerder energie vrij dan dat de activiteit energie vergt (Ryan & Deci,2008b). De ZDT beschouwt intrinsieke motivatie als een organismisch groei-proces dat bijdraagt tot de mentale en fysieke gezondheid vanmensen. In detherapeutische context kan de therapeut de intrinsieke motivatie aanwakke-ren in de vorm van een open nieuwsgierigheid, verwondering en interessevoor het eigen psychisch functioneren (Ryan & Deci, 2008).

Als activiteiten niet inherent boeiend zijn, dan zijn ze extrinsiek gemoti-veerd. Extrinsiek gemotiveerde gedragingen zijn geen doel op zichzelf, maardienen een doel. Ook therapie en gedragsverandering zijn voor vele cliëntengeen doel op zichzelf, maar helpen om gewenste doelen te bereiken, zoals:tegemoet komen aan de druk vanuit de omgeving, een schaamtegevoel ont-lopen of een nieuwe, persoonlijk gewaardeerde levensstijl opbouwen (Van-steenkiste & Sheldon, 2006).


Oorspronkelijk stelden sommige onderzoekers (bijvoorbeeld Curry, Grot-haus enWagner, 1990) dat alle extrinsiek gemotiveerde activiteiten gepaardgaanmet een gebrek aan keuze of psychologische vrijheid. De conceptenintrinsieke en extrinsieke motivatie werden verondersteld de uiteinden tevormen van één bipolair continuüm, waarvan intrinsieke motivatie de posi-tieve pool is en extrinsieke motivatie de negatieve pool.Maar onder meerRyan en Connell (1989) toonden aan dat extrinsiek gemotiveerde gedragin-gen niet noodzakelijk gekenmerkt worden door een tekort aan autonomie ofpsychologische vrijheid. Hoe meer de reden om gedragsverandering na testreven persoonlijk onderschreven en verankerd wordt in het waardensys-teem en de levensstijl van cliënten, hoe autonomer of vrijwilliger deze ver-andering – ondanks het doelmatige of extrinsiek gemotiveerde karakter –wordt ervaren. Het proces waardoor initieel externe gedragsregulaties gra-dueel worden aanvaard en opgenomen in bestaande waarden en overtuigin-gen wordt in ZDT het internalisatie- of verinnerlijkingsproces genoemd(Grolnick, Deci & Ryan, 1997; Vansteenkiste, Soenens, Beyers & Lens, 2008);het is, naast intrinsieke motivatie, het tweede organismische groeiproces datbijdraagt tot welbevinden. Omdat dit internalisatieproces niet altijd vlotverloopt, worden er verschillende types extrinsieke motivatie onderschei-den. Aldus behandelt ZDT extrinsieke motivatie niet als een homogene cate-gorie, die contrasteert met intrinsieke motivatie, maar worden vier verschil-lende types extrinsieke motivatie onderscheiden, waarvan sommige eerderals verplichtend en zelfvervreemdend en andere eerder als vrijwillig en au-thentiek worden ervaren. Deze verschillende types extrinsieke motivatiestaan schematisch vermeld in tabel 1.

Tabel 1 Schematisch overzicht van de verschillende types motivatie volgens de Zelfdeterminatietheorie (vrij

gebaseerd op Deci & Ryan, 2000).

Niet-technische

benaming

Externe ver-

plichting

Interne verplich-

ting

Persoonlijke

overtuiging

Harmonieus

geheel

Passie

Technische be-

naming

Externe regula-

tie

Geïntrojecteerde

regulatie

Geïdentificeerde

regulatie

Geïntegreerde

regulatie

Intrinsieke moti-

vatie

Motivationele

drijfveer

Verwachtingen,

beloningen, straf

Schuld,

schaamte,

angst, trots,

zelfwaarde

Persoonlijke

waarde, relevan-

tie zinvol

Harmonie, co-

herentie

Plezier, interes-

se, geboeidheid

Geassocieerde

gevoelens

Stress, druk,

verplichting

Stress, druk,

verplichting

Vrijwillig, psy-

chologische vrij-

heid

Vrijwillig, psy-

chologische vrij-

heid

Vrijwillig, psy-

chologische vrij-

heid

Persoonlijke

aanvaarding

Geen Gedeeltelijk Bijna volledig Volledig Niet nodig

Type motivatie Gecontroleerde

motivatie

Gecontroleerde

motivatie

Autonome mo-

tivatie

Autonome mo-

tivatie

Autonome mo-

tivatie


2010[36]

03w

ww



Kwalitatief verschillende vormen van extrinsieke motivatie

De eerste vorm is gedragsverandering die door extern verplichtende factorenwordt gestuurd, ook wel externe regulatie genoemd. De cliënt streeft verande-ring na om tegemoet te komen aan de verwachtingen van anderen, om voor-opgestelde, controlerende beloningen te verwerven of om een dreigendestraf voor het niet-stellen van het opgelegde gedrag (of het uitstellen ervan)te ontlopen. Een alcoholverslaafde die in therapie stapt omdat zijn vrouwdreigt van hem te scheiden of een anorexiapatiënte die tijdens haar residen-tiële behandeling de druk voelt om te eten omdat ze pas bij voldoende ge-wichtstoename in het weekend naar huis mag, is extern gereguleerd. Dereden voor het nastreven van gedragsverandering wordt in het geval van ex-terne regulatie helemaal niet onderschreven of geïnternaliseerd. Zoals ookvele klinische onderzoekers (bijvoorbeeld DiClemente, 1999; Hermans,Eelen & Orlemans, 2007) opmerken, is het probleemmet dit soort motivatiedat men de activiteit niet volhoudt eens de extern verplichtende factorenwegvallen (Pelletier, Fortier, Vallerand & Brière, 2001). In de literatuur overeetstoornissen is het zichzelf onder druk van de omgeving ‘uit de klinieketen’ (eating yourself out of the clinic) bijvoorbeeld een welgekend fenomeen.

Onder druk van extern verplichtende factoren kunnen cliënten slaafs envolgzaam gedrag vertonen; ze schikken zich naar de externe verwachtingen.Maar als deze externe druk te groot wordt, dan kan ook de tegengesteldereactie ontstaan. In plaats van zich te schikken verzetten sommige cliëntenzich tegen de extern doorgedrukte verandering (Deci & Ryan, 1985). Slaafsevolgzaamheid en rebels verzet kunnen beschouwd worden als de zijden vaneen zelfde muntstuk en kunnen dan ook hand in hand gaan. Onder druk vaneen dreigende sanctie zal de man zwichten voor zijn vrouw en in therapiegaan,maar tegelijkertijd zullen er momenten zijn waarop hij zich afzet te-genover zijn vrouw, die irritatie en wrevel bij hem uitlokt.

De druk om verandering na te streven hoeft niet noodzakelijk vanuit deexterne omgeving te komen. Een cliënt kan ook zijn gedrag veranderenomdat hij vindt dat hij dit zou moeten doen. Dit type motivatie wordt be-schrevenmet de term geïntrojecteerde regulatie of interne verplichting. Terwijl dealcoholafhankelijke persoon voordien in behandeling ging om aan de ver-zuchtingen van zijn vrouw tegemoet te komen gaat hij nu in behandelingomdat hij zich schuldig voelt dat hij geen goede partner is. De alcoholafhan-kelijke persoon heeft een intern controlerende versie opgebouwd van de ini-tieel extern aangestuurde verandering. In het geval van introjectie streeft decliënt verandering na om negatieve gevoelens zoals schuld, schaamte ofangst te vermijden of omdat (succesvolle) gedragsverandering de basis vormtvoor een positief zelfbeeld en het ervaren van gevoelens van trots (Assor,Vansteenkiste & Kaplan, 2009). De gedragsverandering wordt niet spontaannagestreefd, maar gaat gepaard met een innerlijk conflict. De cliënt koestertimmers een ambivalente houding tegenover de gewenste gedragsverande-ring: terwijl één deel van de persoon aanstuurt op verandering, is een anderdeel van de persoon geneigd om de verandering uit te stellen. Als gevolghiervan komt het gewenste gedrag in variabele mate voor.Maar in vergelij-


kingmet externe verplichting is de kans wel groter dat het gewenste gedragwordt gesteld, zodat de ‘innerlijke criticus’ (Stinckens, 2008) even het zwij-gen wordt opgelegd.

De gedragsregulatie zal bijna volledig verinnerlijkt zijn wanneer de cliëntzich verzoent of identificeert met de reden voor het stellen van het gedrag.In het geval van geïdentificeerde gedragsregulatie ziet de cliënt de persoonlijkewaarde van de gedragsverandering in; de gedragsverandering dient de reali-satie van zijn persoonlijke doelen. Omdat het gedrag als persoonlijk beteke-nisvol wordt ervaren, streeft de cliënt de gedragsverandering op eenmeerovertuigde en dus ook vrijwilligere wijze na. Ten slotte wordt in ZDT nogeen vierde vorm van extrinsieke motivatie onderscheiden: geïntegreerde regula-tie. In dit geval is de gedragsverandering niet enkel op zichzelf betekenisvol,maar sluit deze ook op een harmonieuze wijze aan bij andere waarden enovertuigingen van de cliënt. De gedragsverandering heeft dan een zinvolleplaats gekregen in de globalere levensvisie en levensstijl van de cliënt.Wan-neer een depressieve cliënt inziet dat een goede mentale gezondheid nietalleen hem zelf ten goede komt,maar ook de omgangmet (belangrijke) an-deren of zijn functioneren op de werkvloer, dan is de reden om gedragsver-andering na te strevenmeer geïntegreerd.

De motivationele taxonomie in tabel 1 geeft aan dat het spreken over moti-vatie niet eenvoudig is: er bestaan verschillende extrinsieke motieven voorgedragsverandering. Sommige hiervan (externe en geïntrojecteerde regula-tie) kenmerken zich door een gevoel van verplichting, terwijl andere (geï-dentificeerde regulatie en geïntegreerde regulatie) eerder gepaard gaanmeteen gevoel van keuze en psychologische vrijheid. De twee verplichtende vor-men van extrinsieke motivatie worden vaak samengenomen onder de noe-mer ‘gecontroleerde motivatie’ of verandering omdat ‘het moet’. De tweevrijwillige vormen van extrinsieke motivatie worden, samenmet intrinsiekemotivatie, samengebracht onder de noemer autonomemotivatie, of veran-dering omdat de cliënt ‘het wil’ (Deci & Ryan, 2000). De opsplitsing van hetconcept extrinsieke motivatie in verschillende subcategorieën zorgde er dusvoor dat het onderscheid intrinsieke-extrinsieke motivatie minder belang-rijk werd. Er zijn immers bepaalde vormen van extrinsieke motivatie diegekenmerkt worden door een bijna gelijke mate van psychologische vrijheidals dit het geval is voor intrinsieke motivatie.

Gebrek aan motivatie: amotivatie

De ZDT stelt dat autonoom en gecontroleerd gemotiveerde activiteiten in-tentioneel van aard zijn: ze zijn gericht op het verwerven van een specifiekeuitkomst. Als cliënten niet gemotiveerd zijn, dan is hun gedrag niet gerichtop het bereiken van een specifieke uitkomst. In ZDTwordt hiervoor de term‘amotivatie’ gereserveerd. Dit gebrek aanmotivatie is toe te schrijven aantwee oorzaken. Ten eerste kunnen cliënten het belang niet inzien van eengedragsverandering (Ryan, 1995). Heel wat eetstoornispatiënten ontkennenbijvoorbeeld hun probleem en zien de noodzaak van verandering niet in(Vandereycken, 2006). Ten tweede kunnen cliënten zich onbekwaam voelen


2010[36]

03w

ww



om de behandeling tot een goed einde te brengen of om de beoogde gedrags-verandering op termijn vol te houden. De verwachtingen zijn voor hen tehoog. Zelfs als een cliënt zich bekwaam voelt om zijn gedrag te veranderen,kan hij denken dat deze gedragsverandering niet het gewenste resultaat metzich mee zal brengen. Een obese persoon kan bijvoorbeeld geloven dat hij instaat is om iedere dag twee liter water te drinken,maar tegelijkertijd denkendat deze gedragsverandering niet resulteert in gewichtsafname. Deze vormvan amotivatie is verwant aan Seligmans (1975) begrip ‘aangeleerde hulpe-loosheid’: een cliënt heeft door een reeks van niet te beïnvloeden tegensla-gen geleerd dat er geen verband bestaat tussen het al of niet stellen van ge-drag en het bereiken van een gewenste uitkomst. Amotivatie representeerteen gebrek aanmotivatie, maar gaat vaak gepaard met een gebrekkige kwali-teit van motivatie. In de mate dat cliënten actie ondernemen, zal dit eerderonder druk gebeuren van de omgeving, die hen dwingt tot verandering.Vandaar dat amotivatie in tabel 1 gesitueerd wordt links van externe regula-tie.

Empirische evidentie: maakt ‘willen’ versus ‘moeten’ veranderen verschil?

Het belang van autonome en gecontroleerde motivatie werd in talrijke le-vensdomeinen, zoals sport, werk(loosheid), schools functioneren, religie enecologie aangetoond (zie voor een overzicht Deci & Ryan, 2000). In het afge-lopen decenniumwerd ook heel wat onderzoek uitgevoerd in het gezond-heidsdomein (zie voor een overzichtWilliams, 2002), en in het klinische do-mein (zie voor een overzicht Ryan & Deci, 2008a). Uit een groeiende reeksonderzoeken in deze beide domeinen blijkt dat de kwaliteit van motivatiesamenhangt met (a) de kwaliteit van persoonlijk en sociaal functioneren tij-dens de behandeling en (b) de mate van persistentie (versus terugval) na debehandeling.

Tijdens behandeling Pelletier, Tusson en Haddad (1997) ontwikkelden eenmeetinstrument om de verschillende types regulatie, zoals vermeld in tabel1, te meten. Ze toonden aan dat hoe autonomer cliënten gemotiveerd warenom therapie te volgen, des te minder ze afgeleid raakten tijdens de therapie-sessies en des te meer belang ze toedichtten aan de behandeling. In eengroep van alcohol- en drugafhankelijke personen bleek enkel geïdentifi-ceerde motivatie positief samen te hangenmet het inzien van de voordelenvan verminderd gebruik enmet engagement voor de therapie, terwijl exter-ne verplichting samenhingmet verminderde interesse en betrokkenheid bijde aanvang van de therapie (Wild, Cunningham & Ryan, 2006). Niet alleencliënten zelf geven dit aan,maar ook clinici beoordelen autonoom gemoti-veerde cliënten als meer betrokken en gefocust (Pelletier en anderen, 1997;Ryan en anderen, 1995). Autonoom gemotiveerde cliënten blijken verder nietenkel een sterkere intentie te hebben om de behandeling vol te houden (Pel-letier en anderen, 1997), maar ze komen ookmeer opdagen tijdens wekelijk-se bijeenkomsten (Williams, Grow, Freedman, Ryan & Deci, 1996; Zeldman,Ryan & Fiscella, 2004) en hakenminder snel af uit een residentieel program-


ma (Delmeiren, 2006; Ryan en anderen, 1995).De kwaliteit van de motivatie voor behandeling hangt ook samenmet de

affectieve beleving van de behandeling: hoe autonomer cliënten gemoti-veerd zijn om aan de behandeling deel te nemen, des te minder spanningrapporteren ze; hoe sterker de positieve stemming die ze ervaren tijdens detherapie, des te tevredener zijn ze met de therapeutische vooruitgang (Pellet-ier en anderen, 1997) en des te hoger hun globaal welzijn (Senecal, Nouwen&White, 2000). Autonoom gemotiveerde cliënten die in behandeling zijnvoor depressie blijken een sterkere therapeutische alliantie te kunnen op-bouwenmet de therapeut (Zuroff en anderen, 2007).

Verder onderzoek toont aan dat de kwaliteit van motivatie ook een signifi-cante rol speelt in de vooruitgang die cliënten boeken tijdens de behande-ling. Bij patiënten met een chronische ziekte bleek autonomemotivatie vooreen voorgeschrevenmedicatieregime een effectief betere inname van devoorgeschrevenmedicatie te voorspellen (Williams, Rodin, Ryan, Grolnick &Deci, 1998). In een onderzoek bij obese volwassenen (Williams, en anderen,1996) voorspelde autonomemotivatie gewichtsverlies tijdens een intensiefgewichtsverliesprogramma en in een onderzoek bij anorexiapatiënten in eenresidentiële behandeling voorspelde autonomemotivatie, ook na controlevoor behandelingsduur, gewichtstoename (Delmeiren, 2006). Ten slotte stel-den Zuroff en anderen (2007) gelijkaardige bevindingen vast bij depressievecliënten, die ofwel interpersoonlijke therapie, cognitieve gedragstherapie offarmacotherapie kregen. In elk van deze drie groepen bleek dat de zelfgerap-porteerde autonomemotivatie van cliënten een significante daling in de-pressieve symptomen voorspelde. De vaststelling dat autonomemotivatie inelk van deze behandelingsprogramma’s een positief effect met zich mee-brengt, geeft aan dat autonomemotivatie, net als therapeutische alliantie,een niet-specifieke factor is (Ryan en anderen, in druk).

Na de behandeling Autonome motivatie blijkt ook gerelateerd te zijn aande processen, gedragingen en uitkomsten na afsluiting van de behandeling.Williams en anderen (1996) toonden bijvoorbeeld dat autonomemotivatieom een gewichtsbehandeling te volgen gepaard gingmet een blijvende sig-nificante daling in body mass index (BMI) twintig maanden na de behande-ling.Williams en anderen (2006) stelden in een interventieonderzoek, dat deautonomemotivatie om te stoppenmet roken beoogde te bevorderen, vastdat autonomemotivatie positief samenhingmet het blijvend stoppen 6, 12en 30 maanden na de interventie.

De resultaten van verschillende onderzoeken in het gezondheidsdomeinbij diverse populaties (rokers, diabetes-, HIV- en obese patiënten) zijn veel-belovend (zieWilliams, 2002), maar meer onderzoek bij diversere klinischepopulaties in de psychotherapeutische context lijkt noodzakelijk. De eerstestudies (Michalak, Klappheck & Kosfelder, 2004; Pelletier en anderen, 1997;Vermeiren, 2007; Zuroff en anderen, 2007) op dit terrein tonen alvast aan dathet autonoom dan wel gecontroleerd gemotiveerd zijn van cliënten samen-gaat met een ander soort therapeut-cliëntinteractie, een andere beleving vantherapie en andere therapeutische uitkomsten. Longitudinaal onderzoek in


2010[36]

03w

ww



de psychotherapeutische context laat toe om na te gaan of internalisatie vanverandering samengaat met behoud van de verandering en, als er zich eenterugval voordoet, met een andere soort copingreactie op dit herval. Op basisvan ZDT-onderzoek in andere domeinen kan verwacht worden dat auto-noom gemotiveerde cliënten een kleinere kans hebben op herval en dat zehun herval minder als een falen, maar eerder als een kans voor verdere groeipercipiëren (Ntoumanis, Edmunds & Duda, 2009; Skinner & Edge, 2002).Een vraag die zich opdringt, is hoe klinische instellingen en therapeuten opdit internalisatieproces kunnen inspelen. Hiertoe staan we stil bij het con-cept psychologische basisbehoeften.

De motor van het internalisatieproces: psychologischebehoeftebevrediging

ZDT gaat uit van een positief mensbeeld. De mens wordt gezien als eengroeigericht organisme,met een natuurlijke neiging om te evolueren naareen hoger niveau van synthese en integratie. Deze integratieve tendens uitzich via onze spontane gerichtheid op deelname aan boeiende activiteitenen, voor een therapeutische context belangrijk, op een harmonieuze veran-kering van gedragsveranderingen (die op zichzelf niet noodzakelijk boeiendzijn) in een persoonlijk gewaardeerde levensstijl. Het essentiële doel van the-rapie is dan deze integratieve groeitendens in de cliënt te faciliteren (Ryan &Deci, 2008a; vergelijk Rogers, 1951). Onderliggend aan deze groei wordt debevrediging van drie psychologische basisbehoeften verondersteld (Ryan,1995; Vansteenkiste, Ryan & Deci, 2008). Deze behoeften zouden aangeborenen universeel zijn. De bevrediging van deze psychologische behoeften wordtals een essentiële voedingsstof gezien voor de groei en het mentale en fysiekewelbevinden van cliënten.

Ten eerste verwijst de behoefte aan competentie naar het gevoel zich be-kwaam te voelen in de activiteiten die men uitvoert. In de cognitieve ge-dragstherapie staat het versterken van de gepercipieerde zelfeffectiviteit vande cliënt centraal (Bandura, 1996; Westra, Dozis &Marcus, 2007). Ten tweedeverwijst de behoefte aan autonomie naar een gevoel van psychologisch vrijfunctioneren.Men heeft het gevoel zelf aan de basis te liggen van het hande-len. Ten derde verwijst de behoefte aan relationele verbondenheid naar zich in-gebed weten in diepgaande, bevredigende sociale relaties. In de therapeuti-sche context betekent dit dat een cliënt zich verbonden voelt met een thera-peut die zich oprecht bekommert om zijn of haar ervaringen en problemen.

Als deze psychologische behoeften worden bevredigd, wordt het interna-lisatieproces aangewakkerd; als ze worden gefrustreerd, wordt deze inhe-rente groeitendens tegengewerkt en kan er angst, onzekerheid, en depressieontstaan (Ryan & Deci, 2000). Als gedurende langere tijd niet aan deze psy-chologische behoeften wordt voldaan, gaat men ‘noodsubstituten’ ontwik-kelen die een compensatie vormen voor de ervaren psychologische behoefte-frustratie. Zo kan een kind dat weinig aandacht en warmte van de ouderskrijgt en zelfs wordt verwaarloosd, leren om op een agressieve manier de


aandacht op te eisen. Agressief de aandacht van anderen opeisen kan gezienworden als een copingstrategie om te leren omgaanmet een blijvende frustra-tie van de behoefte aan relationele verbondenheid. Hoewel dergelijke nood-substituten functioneel kunnen zijn op korte termijn geven Deci en Ryan(2000) aan dat ze op lange termijn leiden tot chronische behoeftefrustratieen pathologisch functioneren. In het voorbeeld kan het relationeel agressie-ve kind tijdelijk de aandacht van de omgeving uitlokken (wat misschienbeter is dan géén aandacht), maar dergelijk agressief gedrag ontlokt niet oplange termijn aandacht en draagt niet bij tot het opbouwen van diepgaanderelaties (Soenens, Vansteenkiste, Goossens, Duriez & Niemiec, 2008). Zo kanmen in een negatieve spiraal terechtkomen.Wat kan deze neerwaartse spi-raal dan helpen doorbreken? Volgens ZDT is het de taak van de therapeutom een behoeftebevredigende context aan te bieden, ofwel door deze be-hoeften zelf te ondersteunen in het therapeutische proces ofwel samenmetde cliënt op zoek te gaan naar dagelijkse behoeftebevredigende activiteitenbuiten de therapiecontext. Als de cliënt behoeftebevrediging ervaart, dangeraakt hij persoonlijker overtuigd van het belang van gedragsverandering,wat de kans vergroot op langdurig succes.

Behoefteondersteunende omgeving

Competentie Competentie is noodzakelijk voor elke vorm van motivatie.Hulpverleners kunnen competentieondersteunend te werk gaan voor, tij-dens en na de gedragsverandering. Voordat de cliënt actie onderneemt, is hetessentieel dat een stevig houvast of vaste structuur wordt geboden, opdatcliënt weet wat er van hem verwacht wordt en hoe daaraan te beantwoorden(Vansteenkiste, Sierens, Soenens & Lens, 2007). Het gebruik van gedragsthe-rapeutische technieken kan helpen om de sessie en het therapeutische proceste structureren. Zo wordt bijvoorbeeld dankzij een topografische analysevan het probleem (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007) een schematischevoorstelling opgebouwd vanmogelijke oorzaken en gevolgen van het pro-bleem. Dit zal niet enkel het probleeminzicht doen groeien, maar biedt decliënt ook een houvast waarop hij kan terugvallen wanneer hem het nut ofhet doel van de therapeutische sessie niet meer duidelijk zou zijn. Verder ishet belangrijk dat de hulpverlener gelooft in de groeimogelijkheden van decliënt en ook het nodige vertrouwen uitstraalt dat de cliënt de veranderingkan doorvoeren. Cliënten hebbenminder geloof in hun eigen kunnen naar-mate hulpverleners een cynischer houding aannemen en argwaan uiten. Debehoefte aan competentie wordt ook ondersteund door realistische (dit wilzeggen, haalbare) doelen te stellen. Verder laat een concreet stappenplan toeom via kleine succeservaringen te evolueren naar een grotere gedragsveran-dering en kan een hulpverlener de cliënt concrete werkpunten en tips bie-den bij moeilijkheden. Ten slotte is het belangrijk dat hulpverleners succes-ervaringen beklemtonen en dat ze cliënten voldoende copingstrategieën aan-leren voor momentenmet veel stress, die mogelijke terugval uitlokken.


2010[36]

03w

ww



Autonomie Om de cliënt in zijn behoefte aan autonomie te kunnen bevre-digen, is het belangrijk dat de eigenheid van de cliënt wordt ondersteund,en dat die niet het gevoel krijgt te moeten voelen, denken of handelen op eenspecifieke, voorgeschreven wijze. Autonomie-ondersteunend werken omvatverschillende componenten, waarvan empathie de kern vormt. Als cliëntenzich goed begrepen voelen, dan zullen ze vrijwilliger verandering nastreven.Autonomie-ondersteunende hulpverleners proberen vanuit een nieuwsgie-rige en geïnteresseerde houding het perspectief van de cliënt te begrijpen.Het zich inleven in de situatie van de cliënt is essentieel omdat dan informa-tie en keuzes kunnen worden aangeboden opmaat van de cliënt. Hulpverle-ners bieden soms – door onvoldoende begrip van de visie van de cliënt – on-gewenste informatie, die niet als helpend wordt ervaren. Hulpverleners kun-nen ook pas motiverende keuzes aanbieden als ze begrijpen hoe de cliënt desituatie ziet. Dan pas sluiten de aangeboden keuzes aan bij de wensen van decliënt. Er kan keuze en inspraak worden geboden over het soort gedrag datde cliënt wenst te veranderen, de snelheid waarmee de cliënt wenst te wer-ken,maar – misschien fundamenteler – over de vraag of de cliënt in behan-deling stapt en dus enige verandering nastreeft. Hulpverleners gaan er snelvan uit dat cliënten die zich melden voor behandeling gemotiveerd zijn, an-ders zouden ze niet opdagen. Het is altijd belangrijk om de redenen voor hetinitiëren versus weigeren van gedragsverandering samenmet de cliënt teexploreren. Sommige cliënten melden zich enkel onder druk van de omge-ving aan voor behandeling en de vraag rijst of het in hun geval zin heeft omacties te plannen.

In een recent onderzoek stelden Vandereycken en Vansteenkiste (2009)vast dat het inbouwen van een oriëntatiefase in een residentiële behandelingvan patiënten met een eetstoornis het aantal drop-outs verminderde. In dezeoriëntatiefase leert de cliënt de werking van de kliniek beter kennen en wor-den er motivationele gespreksoefeningen, zoals deze inMGworden beschre-ven, gedaan. De patiënten wordt in deze eerste fase niet gevraagd om aanhun probleemgedrag te werken. Op het einde van deze oriëntatiefase kiestde cliënt er dan voor om de therapie verder voort te zetten of deze te staken.Door expliciet een dergelijk keuzemoment in te bouwenmaken patiënteneenmeer weloverwogen en geïnformeerde keuze, wat er tevens toe bijdraagtdat menminder snel uit de therapie stapt tijdens de verdere behandeling.

Het is belangrijk om aan te stippen dat niet elke objectief aangebodenkeuze een subjectief gevoel van keuze met zich meebrengt, bijvoorbeeldomdat geen enkele van de aangeboden opties de cliënt kunnen bekoren. Alseen cliënt zich onder druk van gerechtelijke instanties aanmeldt voor behan-deling, kan hij weliswaar kiezen tussen de behandeling en een grotere ge-rechtelijke sanctie, maar de kans is klein dat hij zich vrij voelt in het makenvan een keuze. Toch bestaat er ook dan eenmarge om autonomie-ondersteu-nend te werken. In een dergelijk geval kan een hulpverlener proberen omsamenmet de cliënt de voor- en nadelen van beide opties in kaart te brengen,empathisch de gevoelens te bevragen die elk van beide opties oproepen ofeen zinvolle, realistische en duidelijke uitleg te geven voor een van beideopties (Deci, Eghrari, Patrick & Leone, 1994; Jang, 2008), zodat de cliënt met


een groter subjectief gevoel van keuze een van beide opties verkiest.Ten slotte proberen autonomie-ondersteunende hulpverleners op een au-

tonomie-ondersteunende en niet op een controlerende wijze te communice-ren. Autonomie-ondersteunend taalgebruik bevat formuleringen zoals ‘jekunt’ en ‘je zou kunnen’, terwijl controlerend taalgebruik formuleringenbevat zoals ‘je moet’ en ‘ik verwacht’. Hoewel controlerend taalgebruik eigenis aan de zogenaamde confronterende benaderingen voorspelt ZDT dat ditautonomie-ondermijnend werkt (Vansteenkiste, Simons, Lens, Sheldon &Deci, 2004). Controlerend taalgebruik kan ook subtieler zijn, zoals wanneereen therapeut inspeelt op schuld- en schaamtegevoelens bij het eventueleniet halen van doelstellingen (Ryan, 1982; Vansteenkiste, Simons, Lens, Soe-nens &Matos, 2005). Ten slotte kan een hulpverlener ook druk zetten doorangst te induceren, controlerende beloningen te introduceren (Vansteen-kiste, Verstuyf, Soenens & Neyrinck, 2010) of sterk sanctionerend op te tre-den bij het niet behalen van opgelegde therapiedoelstellingen.

Relationele verbondenheid Een bevredigende therapeutische relatie opbou-wen is essentieel om de aangeboden informatie, technieken en structuur tekunnen accepteren. Sommige hulpverleners zullen slechts voorwaardelijkeaandacht tonen, waardoor ze druk zetten op de cliënt. Binnen ZDT defi-niëren Assor, Roth en Deci (2004) voorwaardelijke aandacht als, al dan nietbewust, de aandacht en interesse laten mee variëren met de mate waarin decliënt aan de verwachtingen voldoet (zie ook Roth, Assor, Niemiec, Ryan &Deci, 2009). Hulpverleners die voorwaardelijke aandacht vertonen, stellenzich eerder koel en afstandelijk op als de cliënt hun verwachtingen niet in-lost, terwijl ze reageren met verhoogd enthousiasme, positieve feedback enaandacht wanneer de cliënt dit wel doet. De cliënt leert dat hij het respect ende aandacht van de hulpverlener moet verdienen; deze voorwaardelijkheidbemoeilijkt de therapeutische alliantie. Op dergelijke ogenblikken heeft decliënt het gevoel dat zijn behoeften aan relationele verbondenheid en auto-nomie tegen elkaar worden uitgespeeld. Ook in een residentiële instellingkan voldaan worden aan de behoefte van relationele verbondenheid, bijvoor-beeld via het inrichten van leefgroepen of het aanwijzen van cliënten alspeter of meter van nieuwe cliënten.

Empirische ondersteuning

Het meeste ZDT-onderzoek in de klinische context onderzocht de rol vanautonomie-ondersteuning. Zo toonden Pelletier en anderen (1997) aan datcliënten die hun therapeut als autonomie-ondersteunend percipieerdenmeer autonome enminder gecontroleerde motivatie rapporteerden om detherapie te volgen. Verder bevestigden verschillende onderzoeken in domei-nen zoals overgewicht (Williams en anderen, 1996), chronische ziekten (Wil-liams en anderen, 1998), drugafhankelijkheid (Zeldman en anderen, 2004),roken (Curry,Wagner & Grothaus, 1991) en depressie (Zuroff en anderen,2007) de rol van gepercipieerde autonomie-ondersteuning versus controle inhet voorspellen van uitkomsten tijdens (bijvoorbeeld therapeutische betrok-


2010[36]

03w

ww



kenheid, aanwezigheid tijdens de sessies, drop-out, progressie) en na hetbeëindigen van de therapie (bijvoorbeeld terugval). De rol van competentie-en relationele ondersteuning naast autonomie-ondersteuning dient echterverder uitgezocht te worden in toekomstig onderzoek, waarin bovendiendiversere klinische populaties moeten worden bevraagd. In de afgelopenjaren werd in interventiestudies in de domeinen roken (Williams en ande-ren, 2006), fysieke activiteit (Fortier, Sweet, O’Sullivan &Williams, 2007),tandverzorging (Halvari & Halvari, 2006) en gewichtsverlies (Silva en ande-ren, 2008; zie voor een overzicht Ryan, Patrick, Deci &Williams, 2008) derelevantie van ZDT verder aangetoond.

Verschillende onderzoeksvragen blijven voorlopig nog onbeantwoord. Zozullen niet alle cliënten dezelfde ‘objectieve’ behoefteondersteunende gedra-gingen waarschijnlijk als behoefteondersteunend ervaren. Het is aanneme-lijk dat persoonlijkheid, leeftijd, culturele achtergrond, pathologie en op-voedingsgeschiedenis van de cliënt diens perceptie van behoefteondersteu-nende gedragingenmee kleuren. Dit neemt niet weg dat de verschillendebehoefteondersteunende gedragingen gemiddeld gesprokenmotiverendwerken. De mogelijkheid om te kiezen zal bijvoorbeeld – gemiddeld gespro-ken – de behoefte aan autonomie bevredigen,maar opdat keuzes echt vitalis-erend zijn, zouden hulpverleners misschien het aantal aangeboden optiesbeter laten mee variëren met de cognitieve capaciteiten van de cliënt. Hetaanbieden van twee opties kan voor de ene cliënt motiverend zijn, terwijl deandere cliënt een breder gamma aan opties dient te worden aangeboden ten-einde te motiveren. Toekomstig onderzoek kan dergelijke vragen proberente beantwoorden.

Conclusie

Clinici worden tegenwoordig sterk aangemoedigd om zich te houden aangestandaardiseerde behandelprotocollen.Maar vaak is het niet mogelijk omexact te bepalen hoe cliënten kunnen geholpen worden en is er een zekereflexibiliteit vereist ommet de diversiteit aan cliënten om te gaan. Dergelijkeprotocollen kunnen dan ook soms krampachtig door hulpverleners wordentoegepast (Goldfried & Davila, 2005). Om dit te vermijden lijkt het van grootbelang te zijn om een goed inzicht te hebben in de processen waardoor dezebehandelingprotocollen een effect uitoefenen op gedragsverandering. Ster-ke theoretische kaders zijn een vereiste in dit opzicht. ZDTmet haar klem-toon op het persoonlijk onderschrijven van verandering en het bevredigenvan de psychologische basisbehoeften kan een krachtige theoretische insteekbieden. Het concept psychologische basisbehoeftebevrediging vormt eentheoretische en praktische kapstok voor elke hulpverlener, los van de thera-peutische school die hij aanhangt, om te reflecteren op zijn klinische hou-ding en gehanteerde technieken. In de mate dat deze beide tegemoet komenaan de basisbehoeften van de cliënt, beschikt deze over meer energie en


openheid om zijn problemen te erkennen in plaats van te ontkennen, veran-dering te initiëren dan wel uit te stellen en deze verandering vol te houdenin plaats van terug te vallen.

Literatuur

Appelo,M. (2007). Socratisch motiveren.Amsterdam: Boom.

Assor, A., Roth, G. & Deci, E.L. (2004). The emotional costs of perceived parental conditio-

nal regard: A self-determination theory analysis. Journal of Personality, 72, 47-87.

Assor, A., Vansteenkiste,M. & Kaplan, A. (2009). Identified and introjection approach and

introjection avoidancemotivations in school and in sport: The limited benefits of self-

worth strivings. Journal of Educational Psychology, 101, 482-497.

Bandura, A. (1996). Enhancing human functioning the social cognitive way. International

Journal of Psychology, 31, 4631-4631.

Buckner, J.D. & Schmidt, N.B. (2009). A randomized pilot study of motivation enhance-

ment therapy to increase utilization of cognitive-behavioral therapy for social anxiety.

Behaviour Research and Therapy, 47, 710-715.

Curry, S.J.,Wagner, E.H. & Grothaus, L.C. (1990). Intrinsic and extrinsic motivation for

smoking cessation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 310-316.

Curry, S.J.,Wagner, E.H. & Grothaus, L. C. (1991). Evaluation of intrinsic and extrinsic mo-

tivation interventions with a self-help smoking cessation program. Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 59, 318-324.

Dean,H.Y., Touyz, S.W., Rieger, E. & Thornton, C.E. (2008). Groupmotivational enhance-

ment therapy as an adjunct to inpatient treatment for eating disorders: A preliminary

study.European Eating Disorders Review, 16, 256-267.

Deci, E.L., Eghrari, H., Patrick, B.C. & Leone, D. (1994). Facilitating internalization: The

self-determination theory perspective. Journal of Personality, 62, 119-142.

Deci, E.L. & Ryan, R.M. (1985). Intrinsic motivation and self-determination in human behavior.

NewYork: Plenum Publishing Co.

Deci, E.L. & Ryan, R.M. (2000). The ‘what’ and ‘why’ of goal pursuits: Human needs and

the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11, 227-268.

Deci, E.L. & Ryan, R.M. (2002) (Eds).Handbook of self-determination research. Rochester, NY:

University Of Rochester Press.

Delmeiren,G. (2006).De rol van motivatie in de behandeling van eetstoornissen: Drop-out en

gewichtsveranderingen bij opgenomen patiënten. Ongepubliceerde Licenciaatsverhandeling.

Leuven: KU Leuven.

DiClemente, C.C. (1999).Motivation for change: Implications for substance abuse treat-

ment. Psychological Science, 10, 209-213.

Drieschner, K.H. & Boomsma,A. (2008). The TreatmentMotivation Scales for forensic out-

patient treatment (TMS-F): Construction and psychometric evaluation. Assessment, 15,

224-241.

Drieschner, K.H., Lammens, S.M.M.& van der Staak, C.P.F. (2004). Treatmentmotivation:

An attempt for clarification of an ambiguous concept.Clinical Psychology Review, 23, 1115-

1137.

Engle, D. & Arkowitz, H. (2008). Viewing resistance as ambivalence: Integrative strategies

for working with resistant ambivalence. Journal of Humanistic Psychology, 48, 389-412.


2010[36]

03w

ww



Fortier,M.S., Sweet, S., O’Sullivan, T. L. &Williams, G.C. (2007). A self-determination pro-

cess model of physical activity adoption in the context of a randomized controlled trial.

Psychology of Sport and Exercise, 8, 741-757.

Geller, J. (2002).What amotivational approach is and what amotivational approach isn’t:

Reflections and responses.European Eating Disorders Review, 10, 155-160.

Goldfried,M.R. & Davila, J. (2005). The role of relationship and technique in therapeutic

change. Psychotherapy: Theory, Practice, Training, 42, 421-430.

Grolnick,W.S., Deci, E.L. & Ryan, R.M. (1997). Internalization within the family: The self-

determination theory perspective. In J.E. Grusec & L. Kuczynski (Eds), Parenting and

children’s internalization of values: A handbook of contemporary theory (pp. 135-161).NewYork:

Wiley.

Halvari, A.E.M. &Halvari, H. (2006).Motivational predictors of change in oral health: An

experimental test of self-determination theory.Motivation and Emotion, 30, 295-306.

Hampton-Robb, S., Qualls, R.C. & Compton,W.C. (2003). Predicting first-session atten-

dance: The influence of referral source and client income. Psychotherapy Research, 13, 223-

233.

Hermans, D., Eelen, P., & Orlemans,H. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn

Stafleu van Loghum.

Jang,H. (2008). Supporting students’motivation, engagement, and learning during an

uninteresting activity. Journal of Educational Psychology, 100, 798–811.

Lundahl, B. & Burke, B.L. (2009). The effectiveness and applicability of motivational inter-

viewing: A practice-friendly review of fourmeta-analyses. Journal of Clinical Psychology,

65, 1232-1245.

Markland, D., Ryan, R.M., Tobin, V.J. & Rollnick, S. (2005).Motivational interviewing and

self-determination theory. Journal of Social and Clinical Psychology, 24, 811-831.

Michalak, J., Klappheck,M.A. & Kosfelder, J. (2004). Personal goals of psychotherapy pa-

tients: The intensity and the ‘why’ of goal-motivated behavior and their implications

for the psychotherapeutic process. Psychotherapy Research, 14, 193-209.

Miller,W.R. (1996).Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. Addictive

Behaviors, 21, 835-842.

Miller,W.R. & Rollnick, S. (2002).Motivational interviewing.NewYork: Guilford.

Miller,W.R. & Rose, G.S. (2009). Toward a Theory of Motivational Interviewing. American

Psychologist, 64, 527-537.

Ntoumanis, N., Edmunds, J. & Duda, J.L. (2009). Understanding the coping process from a

self-determination theory perspective.British Journal of Health Psychology, 14, 249-260.

Pelletier, L.G., Fortier,M.S., Vallerand, R.J. & Brière, N.M. (2001). Associations among per-

ceived autonomy support, forms of self-regulation, and persistence: A prospective

study.Motivation and Emotion, 25, 279-306.

Pelletier, L.G., Tuson, K.M. &Haddad, N.K. (1997). Client motivation for therapy scale: A

measure of intrinsic motivation, extrinsic motivation, and amotivation for therapy.

Journal of Personality Assessment, 68, 414-435.

Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., & Norcross, J. C. (1992). In search of how people

change: Applications to addictive behavior. American Psychologist, 47, 1102-114.

Rogers, C. R. (1951).Client-centered therapy. Boston: Houghton-Mifflin.


Roth, G., Assor, A., Niemiec, C.P., Ryan, R.M. & Deci, E.L. (2009). The emotional and aca-

demic consequences of parental conditional regard: Comparing conditional positive

regard, conditional negative regard, and autonomy support as parenting practices.De-

velopmental Psychology, 45, 1119–1142.

Ryan, R.M. (1982). Control and information in the intrapersonal sphere: An extension of

cognitive evaluation theory. Journal of Personality and Social Psychology, 43, 450-461.

Ryan, R.M. (1995). Psychological needs and the facilitation of integrative processes. Journal

of Personality, 63, 397-427.

Ryan, R.M. & Connell, J.P. (1989). Perceived locus of causality and internalization – exami-

ning for acting in 2 domains. Journal of Personality and Social Psychology, 57, 749-761.

Ryan, R.M. & Deci, E.L. (2000). Self-determination theory and the facilitation of intrinsic

motivation, social development, and well-being. American Psychologist, 55, 68-78.

Ryan, R.M. & Deci, E.L. (2008a). A self-determination theory approach to psychotherapy:

Themotivational basis for effective change.Canadian Psychology, 49, 186-193.

Ryan, R.M. & Deci, E.L. (2008b). From ego-depletion to vitality: Theory and findings con-

cerning the facilitation of energy available to the self. Social and Personality Psychology

Compass, 2, 702-717.

Ryan, R.M., Lynch,M.F., Vansteenkiste,M. & Deci, E.L. (in druk).Motivation and auto-

nomy in counseling, psychotherapy, and behavior change: A look at theory and practice.

Counseling Psychologist.

Ryan, R.M., Patrick, H., Deci, E.L. &Williams, G.C. (2008). Facilitating health behaviour

change and its maintenance: Interventions based on self-determination theory. The Eur-

opean Health Psychologist, 10, 2-5.

Ryan, R.M., Plant, R.W. & O’Malley, S. (1995). Initial motivations for alcohol treatment:

Relations with patient characteristics, treatment involvement and dropout. Addictive

Behaviors, 20, 279-297.

Seligman,M.E.P. (1975).Helplessness: On depression, development, and death. San Francisco:

W.H. Freeman.

Senecal, C., Nouwen, A. &White, D. (2000).Motivation and dietary self-care in adults with

diabetes: Are self-efficacy and autonomous self-regulation complementary or compe-

ting constructs? Health Psychology, 19, 452-457.

Sheeran, P., Aubrey, R. & Kellett, S. (2007). Increasing attendance for psychotherapy: im-

plementation intentions and the self-regulation of attendance-related negative affect.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 853-863.

Sheldon, K.M.,Williams, G.C. & Joiner, T. (2003). Self-determination theory in the clinic: Moti-

vating physical and mental health. NewHaven, CT: Yale University Press.

Silva,M.N.,Markland, D.A.,Minderico, C. S., Vieira, P. N., Castro,M.M., Coutinho, S.S.,

Santos, T. C.,Matos.M.G., Sardinha, L. B., & Teixeira, P. J. (2008). A randomized control-

led trial to evaluate self-determination theory for exercise adherence and weight con-

trol: Rationale and intervention description. BMC Public Health, 8, 234-247.

Skinner, E.A. & Edge, K. (2002). Self-determination, coping, and development. In E.L.

Deci & R.M. Ryan (Eds),Handbook of self-determination research (pp. 297-337). Rochester,

NY: University Of Rochester Press.

Snyder, C.M.J. & Anderson, S.A. (2009). An examination of mandated versus voluntary

referral determinant of clinical outcome. Journal of Marital and Family Therapy, 35, 278-

292.


2010[36]

03w

ww



Soenens, B., Vansteenkiste,M., Goossens, L., Duriez, B. & Niemiec, C. (2008). The interven-

ing role of relational aggression between psychological control and friendship quality.

Social Development, 17, 661-681.

Stinckens, N. (2008).Werkenmet de innerlijke criticus: microtheorie van een procestaak.

In G. Lietaer, G. Vanaerschot, J.A. Snijders & R.J. Takens (red.),Handboek Gesprekstherapie

(pp. 433-456). Utrecht: De Tijdstroom.

Tierny, D.W., &McCabe,M.P. (2002).Motivation for behavior change among sex offen-

ders: A review of the literature.Clinical Psychology Review, 22, 113-129.

Treasure, J. &Ward, A. (1997). A practical guide to the use of motivational interviewing in

anorexia nervosa.European Eating Disorders Review, 5, 102-114.

Vandereycken,W. (2006). Denial of illness in anorexia nervosa. A conceptual review: Part 1

Diagnostic significance and assessment. European Eating Disorders Review, 14, 341-351.

Vandereycken,W. & Vansteenkiste,M. (2009). Let eating disorder patients decide: Provi-

ding choicemay reduce early drop-out from inpatient treatment. European Eating Dis-

orders Review, 17, 177-183.

Vansteenkiste,M., Ryan, R.M. & Deci, E.L. (2008). Self-determination theory and the ex-

planatory role of psychological needs in humanwell-being. In L. Bruni, F. Comim&M.

Pugno (Eds.),Capabilities and happiness (pp. 187-223). Oxford: Oxford University Press.

Vansteenkiste,M. & Sheldon, K.M. (2006). There’s nothingmore practical than a good

theory: Integratingmotivational interviewing and self-determination theory. British

Journal of Clinical Psychology, 45, 63-82.

Vansteenkiste,M., Sierens, E., Soenens, B. & Lens,W. (2007).Willen,moeten en structuur:

over het bevorderen van een optimaal leerproces. Begeleid Zelfstandig Leren, 37, 1-27.

Vansteenkiste,M., Simons, J., Lens,W., Sheldon, K.M. & Deci, E.L. (2004).Motivating lear-

ning, performance, and persistence: The synergistic role of intrinsic goals and

autonomy-support. Journal of Personality and Social Psychology, 87, 246-260.

Vansteenkiste,M., Simons, J., Lens,W., Soenens, B. &Matos, L. (2005). Examining themo-

tivational impact of intrinsic versus extrinsic goal framing and autonomy-supportive

versus internally controlling communication style on early adolescents’ academic achie-

vement.Child Development, 2, 483-501.

Vansteenkiste,M., Soenens, B. & Vandereycken,W. (2005).Motivation to change in eating

disorder patients: A conceptual clarification on the basis of self-determination theory

international. Journal of Eating Disorders, 37, 207-219.

Vansteenkiste,M., Soenens, B., Beyers,W., & Lens,W. (2008).Waaromwe doen wat we niet

graag doen: Het internalisatieproces toegelicht. Kind en Adolescent, 2, 64-79.

Vansteenkiste,M., Verstuyf, J., Soenens, B. & Neyrinck, B. (2010). De complexiteit van belo-

ningen verder belicht vanuit de zelfdeterminatietheorie:Worden ze als controlerend of

informerend ervaren? Psychopraktijk, 2, 22-26.

Vitousek, K.,Watson, S. &Wilson, G.T. (1998). Enhancingmotivation for change in

treatment-resistant eating disorders.Clinical Psychology Review, 18, 391-420.

Westra, H.A., Dozois, D.J.A. &Marcus,M. (2007). Expectancy, homework compliance, and

initial change in cognitive-behavioral therapy for anxiety. Journal of Consulting and Clin-

ical Psychology, 75, 363-373.

Wild, T.C., Cunningham, J.A. & Ryan, R.M. (2006). Social pressure, coercion, and client

engagement at treatment entry: A self-determination theory perspective. Addictive Beha-

viors, 31, 1858-1872.


Williams, G.C. (2002). Improving patients’ health through supporting the autonomy of

patients and providers. In E.L. Deci & R.M. Ryan (Eds),Handbook of self-determination re-

search (pp. 233-254). Rochester, NY: University Of Rochester Press.

Williams, G.C.,McGregor, H.A., Sharp, D., Levesque, C., Kouides, R.W., Ryan, R.M. en an-

deren. (2006). Testing a self-determination theory intervention for motivating tobacco

cessation: Supporting autonomy and competence in a clinical trial.Health Psychology, 25,

91-101.

Williams, G.C., Rodin, G.C., Ryan, R.M., Grolnick,W.S. & Deci, E.L. (1998). Autonomous

regulation and adherence to long-termmedical regimens in adult outpatients.Health

Psychology, 17, 269-276.

Williams, G.C., Grow, V.M., Freedman, Z.R., Ryan, R.M. & Deci, E.L. (1996).Motivational

predictors of weight loss andweight-lossmaintenance. Journal of Personality and Social

Psychology, 70, 115-126.

Zeldman,A., Ryan, R.M. & Fiscella, K. (2004).Motivation, autonomy support, and entity

beliefs: Their role inmethadonemaintenance treatment. Journal of Social and Clinical Psy-

chology, 23, 675-696.

Zuroff, D.C., Koestner, R.,Moskowitz, D.S.,McBride, C.,Marshall,M. & Bagby, R.M.

(2007). Autonomousmotivation for therapy: A new common factor in brief treatments

for depression. Psychotherapy Research, 17, 137-148.


2010[36]

03w

ww



Optimaal motiveren van gedragsverandering

Documents

Transcript of Optimaal motiveren van gedragsverandering