Een veiliger perioperatief proces

Op STAP naar TOPzorg

Dr André P. Wolff, anesthesioloogChef de Clinique, Medisch Manager OK

Supply chain risk management en

Flexibiliteit: 29 juni 2011

Een veiliger perioperatief proces

Op STAP naar TOPzorg

Mede namens Prof dr Johan DamenHoogleraar Anesthesiologie en Perioperatieve Veiligheid

Supply chain risk management en

Flexibiliteit: 29 juni2011

Preoperatief al te voorkomen……..

A Population-based Analysis of Surgery-

specific Risk in Adults1

Postoperatieve mortaliteit (alle)1.85% (n=67,879)3.7M operaties102 NL ziekenhuizen 1991–2005, Prismant (LMR)>20 jr, electieve open klinische chirurgie

11 categoriën: borstchirurgie 0.07%vaatchirurgie 5.97%

36 subcategoriën: HNP 0.07%lever transplantatie 18.5%

1 Peter G. Noordzij e.a. Anesthesiology 2010

1 Wagner C et al.Ned Tijdschr Geneeskd 2009;(153):327-33.2-4 Healey M et al. Arch Surg 2002 May;137(5):611-7; Morris JA et al. Ann Surg 2003 Jun;237(6):844-51; Marcucci L, Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

5 Andrews LB al. Lancet 349: 309-313, 1997

Complicaties en fouten in ziekenhuizen

65% betreft perioperatief proces1

11% daarvan blijvende ernstige schade of dood1

41% van schade vermijdbaar1

± 20% operaties

> 1 onbedoelde gebeurtenis per patientGemiddeld 4,5 onbedoelde gebeurtenis pp

• hoog risico • gepaard met 20-40% complicaties• complicaties mortaliteit > 10%2-4

• 46%5

• 4,5 (n)5

Techniek 10%

Organisatie 23%

Human factor, cultuur 80%

Wagner C et al, EMGO/NIVEL 2008, 2010To err is human. Building a safer health system IoM , Kohn ea, Nat Acad Press, 1999Human Factors. James Reason Quality and Safety in Health Care 1995;4:80-89

Fouten

Create awareness of local hazards

Provide guidance on how to operate safely

Provide warning when danger is imminent

Interpose barriers between hazards and potential loss

Function Defence Barriers1

1Reason 2005

Increase Safety in Perioperative Care:

Lessons from High-risk Industries1

Transparency: insight in processes

Culture: non-punitive, horizontal hierarchy

Standardisation: uniform guidelines, checklists

Training: (non-)technical skills

1 Linda SGL Wauben, Safety in the Operating Theatre, Thesis, Delft, 2010

“Each system is

designed to deliver

the results it

produces”

Batalden & Berwick

Principes van een veilig systeem

• Preventie

door standaardisatie, simplificatie

• Detectie

verbeter methoden om fouten te identificeren als ze optreden

• Beperk (ernst van de) schade

Veiligheids Management Systeem

• Prospectieve analyse (HFMEA)• Retrospectieve analyse (DIM, complicaties)• Proactief beleid• 10 indicatoren (POWI, vitale functies, lijnsepsis,

medicatieverificatie, …)

• Audit, inspectie• Cultuur: leiderschap, training• Overig: zelfbeoordeling, technologie data, statusonderzoek

(trigger tools), RCA, observaties, focusgroepen, spiegelgroepen, indicatoren…

Wat is het doel: een veilig ziekenhuis

auteur dr A.P. Wolff30-10-200904-11-2009MC 2010

Domeinen

04-11-2009 MC 2010

IGZ: Toezicht op Operatief Proces1,2,3

• Conclusie: onvoldoende multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Patiënt staat onvoldoende centraal.

• Opdracht: de ziekenhuizen stellen samen met de zorgverleners op korte termijn regels op voor standaardisatie, regie en teamvorming.

• Monitoren en toetsen: uitwerking en implementatie binnen een periode van 3 jaar

1TOP 1 2007, 2TOP 2 2008, 3TOP 3 2009

KLM Boeing 747 "Rijn" en Panam Boeing 747 botsen op Tenerife op 27 maart 1977

583 slachoffers

Standaardisatie

Samenwerking

1Standaardisatie

overdrachtenchecklists

gestructureerde checklists verbeteren zorgproces1,2 :

- naleven van best practices 2- onverwachte vertragingen tijdens operaties ↓ 3- operatiegerelateerde morbiditeit en mortaliteit ↓4

1 Lancet 374: 443, 2009, 2Wolff 2004, 3 Nundy 2008, 4 Haynes 2009

Ned Tijdschr Geneeskd 153: A2184, 2010

literatuuronderzoek

procesanalyse fasen, overdrachts- en stopmomenten, acties, verantwoordelijkheden, taken

invitational conference 1 feed back, aanpassing

invitational conference 2

praktijktest

consultatie belangeninstanties

RL werkbaar? organisatorische problemen? weerstanden?

feed back, aanpassing

start december 2007

december 2009

update literatuuronderzoek evidence

aanpassing

evidence, wetenschappelijke- en kwaliteitskaders

Preoperatieve

richtlijn

Work up

0. Patiënt wordt verwezen

1. Patiënt wordt gezien door de operateur

2. Patiënt krijgt preoperatieve screening door anesthesioloog en

verpleegkundige

Operatie?

STOP IFiat operatie?

NEE

3. Patiënt wordt gepland voor operatie

STOP IIFiat operatie?

5. Patiënt is besteld en komt aan op OK-complex

4. Patiënt wordt opgenomen en voorbereid op de operatie

6. Patiënt komt operatiekamer binnen

NEE

Overleg operateur en anesthesioloog

STOP IIIFiat operatie?

NEE

Invasieve voorbereiding?

STOP IVaFiat operatie?

STOP IVFiat operatie?

7. Patiënt krijgt operatie

8. Wond wordt gesloten en patiënt wordt uitgeleid

9. Patiënt verlaat operatiekamer

STOP VFiat vertrek?

NEE

JA

Geen operatieTerug naar verwijzer

NEE

NEE

Treffen van maatregelen

NEE

Richtlijn op procesniveauStructureert en expliciteert wat professionals (moeten) doen

- Communicatie, samenwerking- Standaard stops, overdrachten - Minimale datapaketten- Wie wanneer waarvoor verantwoordelijk- Transparant, Track & Trace patiënt- ‘Casemonitor’, aanspreekpunt - Apparatuur, hygiene

III. Stopmoment: Controle actuele situatie. Kan patiënt naar OK?

Wanneer: Vóór stopmoment 4(a)Wie verantwoordelijk: OperateurWie akkoord: lokaal delegeren

Medisch:Markeren operatieplaatsIdentiteit patiëntOperatieConditie patiënt Medicatie Afspraken uitgevoerd

VerpleegkundigeNaambandjes en barcode aanbrengenGebitsprothese, piercings etc. verwijderen Premedicatie (ge)geven volgens afspraak Controleren afsprakenComplete perioperatieve status aanwezig

Onder-deel Wat moet geregeld worden (i.v.t. = indien van toepassing)

Fase of (stop)moment

Uitvoerend Eind-Verantwoordelijk

1.a Invoer informatie van verwijzer Spreekuur operateur Operateur

1.b Vastleggen klinische gegevens Spreekuur operateur Operateur

1.b Vastleggen informatie m.b.t. operatie en opname Spreekuur operateur Operateur

1.b Aangeven specifieke maatregelen, waaronder aanpassing medicatie of uitzondering op protocol antibiotica of antistolling, MRSA-risico

Spreekuur operateur Operateur / anesthesioloog*

1.c Informeren patiënt + documenteren Spreekuur operateur Operateur

1.d Vastleggen informed consent Spreekuur operateur Operateur

1.d Vastleggen akkoord operateur Spreekuur operateur Operateur Operateur

1.e Inlichten verwijzer + documenteren Na spreekuur operateur Operateur

2.1.a Kennisnemen van informatie van operateur Preoperatief spreekuur Anesthesioloog

2.1.b Vastleggen klinische gegevens Preoperatief spreekuur Anesthesioloog

2.1.b Vastleggen informatie m.b.t. anesthesie, operatie en opname Preoperatief spreekuur Anesthesioloog

2.1.b Aangeven specifieke maatregelen Preoperatief spreekuur Anesthesioloog

2.1.b Voorschrijven medicatie incl. antibiotica en antistolling indien standaard

Preoperatief spreekuur Operateur / anesthesioloog*

2.1.b Consulten aanvragen Preoperatief spreekuur Anesthesioloog

2.1.c Informeren patiënt + documenteren Preoperatief spreekuur Anesthesioloog

2.1.d Advies consult naar anesthesioloog Na afronden consult Consulent

SURPASS in richtlijn preoperatieve zorg

A.P. Wolff et al.De Anesthesioloog 6(4): 6-9, 2010

R. CrommentuynMedisch Contact 66 (7): 369, 2011

De Vries et al. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient OutcomesN Engl J Med 363;20; 2010

Indicatorenset pre- en peroperatieve zorg structuur, proces, uitkomst

Nr. Korte beschrijving van de indicator

1 STOP-bundel (als geheel en als afzonderlijke stopmomenten)

2 Geïntegreerd multidisciplinair perioperatief patiëntendossier

3 Lokaal protocol antibiotica en anticoagulantia

4 Taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot medische apparatuur

5 Prospectieve risicoanalyses medische apparatuur

6 Lokaal OK-reglement hygiëne

7 Surveillancesysteem voor postoperatieve wondinfecties

8 Tijdige toediening antibioticaprofylaxe

2Samenwerking en uitkomst1

Slecht teamwork is geassocieerd met

een hoger risico op overlijden of

complicaties.

OR 4.82 (95% Cl 1.30-17.87)

1Mazzocco K et al. Am J Surg 197: 678-685, 2009

Kans op fout met gevolgen

Gezondheidszorg 1 : 103

Luchtvaart 1 : 106

Het peri-operatieve proces moet veiliger worden geregeld. Wetgeving en professioneel-maatschappelijke initiatieven zijn hiervoor kadergevend.

Peri-operatief veiligheidsprogramma

Peri-operatief veiligheidsbeleid in het UMC St Radboud moet voor iedereen transparant en begrijpelijk zijn. Activiteiten hier uit voortvloeiend zijn steeds te herleiden naar STAP.

ProjectorganisatieRaad van

Bestuur

AfdOK

AfdHoofd

gynaecologieAfd

hoofdorthop

Afdhoofd HLK

Med. veilig-heid

Stuurgroep POR

POWI

Over-drach-ten

Overleg Afd

Hoofden

Traject trekkers

Projectmatige uitvoering lijnverantwoordelijkadvies

Ondersteu-ning door experts

Implementatie PORper afdeling

Centrale voorbereiding4 urgente thema’s

ICTApparatuur

Voorwaarden implementatie

• Bekrachtiging door ziekenhuisbestuur en ‘lijn’• Overeenkomst bestuur – professional• Afspraken per proces: duidelijke doelen stellen• Betrekken patiënten• Rol IGZ• Rol ziektekostenverzekeraars

Perioperatieve project:

STAP en medische metrolijn

tijd

Routing van patiënt

door het gehele zorg-

traject (TOP 1/2/3)

Gewenste situatie:

Richtlijn: Diepte interview praktijktest

Na meetperiode per ziekenhuis interviews:

1. Waar lopen jullie tegenaan bij het meten van de indicatoren?2. Hoe is jullie strategie geweest voor het invoeren van de

aanbevelingen uit de richtlijn c.q. stopmomenten?3. Waar lopen jullie nog tegenaan?

Welke suggesties hebben jullie voor anderen die met dit traject nog moeten beginnen?

Bronnen van weerstand

Ontbreken gevoel urgentie/begrip Belasting vs opbrengst: time out1,2

Reductie mortaliteit 50% Reductie complicaties 33%

Angst voor repressie van Inspectie Verandering Interferentie workflow, extra handelingen Geen tijd, productie Niet goed geregeld........ Gevoel verlies autonomie/positie Opgeleid op inhoud, niet op procesniveau

1 Haynes et al, N Engl J Med 20092 De Vries et al, N Engl J Med 2010

Time-out met hele team, bij de patiënt, vóór de inleiding

Met hulplijst bij patiënt, digitale invoer bij PC

Stop 4b time-out op OK

Time-out met hele team, bij de patiënt, vóór de inleiding

Met hulplijst bij patiënt, digitale invoer bij PC

Stop 4b time-out op OK

Indicator 7: Surveillancesysteem POWI

Omschrijving

a. Is er een surveillancesysteem voor postoperatieve wondinfecties (POWI) aanwezig?b. Worden resultaten teruggekoppeld naar de volgende belanghebbenden?- Het operatieteam- De betrokken afdelingen

Bron Centraal registratiesysteem protocollen of Hygiëne Infectie Preventie systeem (HIP)

Type indicator Structuurindicator

Meetniveau Ziekenhuisniveau

Antibiotica 2010 UMC St Radboud AB OP TIJD

(15-60 min voor incisie)

Specialisme aantal aantal AB % AB aantal %

Thoraxchirurgie 1443 1347 93 1162 86

Orthopedie 1705 983 58 657 67

Neurochirurgie 1085 866 80 559 65

Mond/kaakchirurgie 709 572 81 350 61

Heelkunde 3463 1699 49 946 56

KNO 2339 655 28 344 53

Plastische chirurgie 727 302 42 138 46

Urologie 1829 1271 69 480 38

Kinderchirurgie 949 257 27 82 32

Gynaecologie/obstetrie 2320 1090 47 292 27

Oogheelkunde 790 7 1 0 0

Subtotaal 17359 9049 52 5010 55

Meting POWI bundel

Deurbewegingen

Antibioticaprofylaxe 15-60 min voor incisie

Niet perioperatief ontharen (of tondeuse)

Perioperatieve normothermie

Patiënt 1 14 X X OKPatiënt 2 8 OK X OKPatiënt 3 22 OK OK OKPatiënt 4 37 X OK OKPatiënt 5 15 X X OKPatiënt 6 15 OK OK XPatiënt 7 15 OK OK OKPatiënt 8 49 OK OK OKPatiënt 9 7 OK OK OKPatiënt 10 43 OK OK XPatiënt 11 50 OK OK OKPatiënt 12 60 X OK OKPatiënt 13 52 OK OK OKPatiënt 14 0 OK OK OKPatiënt 15 30 OK X XTotaal Gem. 18 /

uur73% 73% 80%

Meting POWI bundel

Deurbewegingen

Antibioticaprofylaxe 15-60 min voor incisie

Niet perioperatief ontharen (of tondeuse)

Perioperatieve normothermie

Patiënt 1 14 X X OKPatiënt 2 8 OK X OKPatiënt 3 22 OK OK OKPatiënt 4 37 X OK OKPatiënt 5 15 X X OKPatiënt 6 15 OK OK XPatiënt 7 15 OK OK OKPatiënt 8 49 OK OK OKPatiënt 9 7 OK OK OKPatiënt 10 43 OK OK XPatiënt 11 50 OK OK OKPatiënt 12 60 X OK OKPatiënt 13 52 OK OK OKPatiënt 14 0 OK OK OKPatiënt 15 30 OK X XTotaal Gem. 18 /

uur73% 73% 80%

IMPROVE SURGERY

The implementation of the peri-operative safety guidelines

Anesthesiology and

Wachter and Pronovost, NEJM 2009, 61, 14

Standaardisatie & teamwork= cultuurverandering

Veiligheid = (gedrag + cultuur) x regelgeving

“no blame” → accountability1

Niveau Belemmerende factoren

Individueel Motivatie specialisten is vaak laagGevoel specialisten dat hun autonomie wordt aangetastDocumentatie kost veel tijd, ten koste van verdiepen in patiënt/ingreep Slecht voorbeeldgedrag Gewenste antwoorden, incidenten worden niet voorkomen

Sociaal Bij elkaar krijgen van het hele team op hetzelfde tijdstip is moeilijkElk specialisme is weer net iets andersKnop omzetten naar nieuwe werkwijze is moeilijk

Organisatie Ziekenhuisorganisaties niet ingericht op invoering stopmomentenToename werkbelasting leidt tot toename wachttijdenAfwezigheid geautomatiseerd EPD

Tabel 3a. Belemmerende factoren voor implementatie van de richtlijn c.q. indicatoren

Niveau Bevorderende factoren

Individueel Aanwezigheid van gemotiveerde verpleegkundigen Duidelijkheid over wie verantwoordelijk is en wie aan te sprekenGoed voorbeeldgedragJongere specialisten staan vaak meer open voor veranderingen Van incidenten leermomenten maken

Sociaal Sociale druk Cultuur waarin men elkaar aan durft te spreken bij onduidelijkheden en foutenGoede communicatie door multidisciplinair overleg

Organisatie Gebruik van flexibel systeem/checklist Betrokkenheid en ondersteuning staf, management en Raad van Bestuur Overvloedige uitleg implementatie (infoavonden, posters, werkgroepen)Evaluatie voortgang implementatieTerugkoppeling ‘voorkomen incidenten’ (update resultaten)Ondersteuning door bijvoorbeeld een werkgroep kwaliteit

Tabel 3b. Bevorderende factoren voor implementatie van de richtlijn c.q. indicatoren

Implementatie = lerend systeem (PDCA)

Ondersteuning bieden:

• Via expertteams en lijn• Betrekken professionals• Identificeer knelpunten

• (organisatie, workflow, technische problemen, ICT, software, hardware, financieel)

• Zoek naar oplossingen, verbeteringen• ICT: ontwikkeling Groene Golf & Indicatoren,

gedeeltelijke digitale integratie medische informatie• ‘Doorbraak’ bijeenkomsten, mail, nieuwsbrieven,

website, folders, feed back