Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget - Guus Schrijvers · Hoofdstuk 13 De electieve medisch...
Transcript of Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget - Guus Schrijvers · Hoofdstuk 13 De electieve medisch...
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
1
Meer gezondheid bij gelijkblijvend budget
Guus Schrijvers, gezondheidseconoom
Voorwoord
Reeds geschreven:
Hoofdstuk 1 de nieuwe drie-eenheid van de zorg
Hoofdstuk 2 Gezonde mensen in een gezonde omgeving
Hoofdstuk 3 Gezond maakt mooi, slim en blij
Hoofdstuk 4 Duur in de mond houdt het lichaam gezond
Hoofdstuk 5 De geboortezorg: een goed begin is het halve werk
Hoofdstuk 6 De jeugd is gezond en vraagt te veel zorg
Hoofdstuk 7 De eerstelijn gaat aan haar eigen succes ten onder en hoe dat te voorkomen
is
Hoofdstuk 8 Het geheel van de chronische zorg is meer dan de som der delen
Hoofdstuk 9 De ouderdom komt met gebreken
Nog te schrijven:
Hoofdstuk 10 De farmaceutische zorg bij chronische zieken, ouderdom en psychisch
lijden
Hoofdstuk 11 De geestelijke gezondheidszorg: waartoe wij op aarde zijn
Hoofdstuk 12 De oncologische zorg: niet alleen snelle diagnostiek maar ook shared
decision making en palliatieve zorg
Hoofdstuk 13 De electieve medisch specialistische zorg, centraal en decentraal
Hoofdstuk 14 De acute zorg, ook preventie is van belang
Hoofdstuk 15 De ziekenhuiszorg als de bevindingen van hoofdstukken 13 t/m 16 juist
zijn
Hoofdstuk 16 Synthese: Is het inderdaad mogelijk meer gezondheid en welzijn voor ons
geld te krijgen?
Referenties (alleen digitaal)
Lijst van aanbevolen literatuur (alleen digitaal)
Trefwoordenregister (alleen digitaal)
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
2
Meer gezondheid bij gelijk blijvend budget
Hoofdstuk negen: De ouderdom komt met gebreken
Dit hoofdstuk heeft een vergelijkbare indeling als hoofdstuk acht. Eerst (in paragraaf 9.1)
komen enkele definities aan bod die binnen de langdurige zorg spelen. Daarna (paragraaf
9.2) volgen statistische gegevens over deze zorg. In zorgbeleid zitten vaak theoretische
modellen verscholen. Bijvoorbeeld dat mantelzorg toeneemt als er minder professionele
zorg beschikbaar is. Een aantal van die theorieën en hun onderbouwing komen aan de
orde in paragraaf 9.3. Vele zorgprofessionals ontwerpen nieuwe methoden om
zorgbehoeften in kaart te brengen en zorgverlening effectiever te maken. Een aantal
bewezen interventies passeren de revue in paragraaf 9.4. De langdurige zorg kan ook
doelmatiger als de werkprocessen beter op elkaar aansluiten. Hoe dat kan, is onderwerp
van bespreking in paragraaf 9.5. De professionele innovaties van paragraaf 9.4 en de
procesinnovaties van paragraaf 9.5 worden nogal eens afgeremd door beperkende
regelgeving, AWBZ en Wmo, organisatiestructuren en informatiesystemen. Wenselijke
innovaties daarin komen aan de orde in paragraaf 9.6.
Zijn al deze innovaties te implementeren bij gelijkblijvend budget? Het antwoord op deze
vraag staat in paragraaf 9.7. Deze paragraaf bevat ook een opsomming van de
belangrijkste bevindingen in dit hoofdstuk. Lezers met weinig tijd raad ik aan om met
deze paragraaf te beginnen.
In dit hoofdstuk komen alleen de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg aan de orde. De
zorg voor mensen met chronische psychiatrische aandoeningen komt in hoofdstuk elf aan
bod. Ook blijft het medicatiegebruik van ouderen -aanleiding tot vele opnamen vanwege
verkeerd gebruik- buiten beschouwing. Dit vraagstuk komt in hoofdstuk twaalf over
farmaceutische zorg aan de orde.
9.1 Definities die binnen de langdurige zorg vaak voorkomen
Mevrouw A is 96 jaar en zwaar dement. Twee jaar eerder woonde ze nog zelfstandig.
Toen viel ze ineens om. Letterlijk. Chirurgen zetten haar gebroken heup vast. Na de
operatie kreeg ze een delier. Ze had grote angst. Vooral in de stoellift waarmee ze van
bed in haar rolstoel werd getakeld. Haar gekrijs was over de hele verpleeghuisafdeling te
horen. De familie wilde bijbetalen aan de afdeling voor meer activiteiten in de
middaguren. Want dan was er niets. En de bewoners mochten ‘s middags niet gaan
slapen. Anders hadden ze ’s nachts geen slaap en gingen ze spoken. Bijbetalen kon niet
volgens de verpleeghuisleiding.
Zoon B bezoekt haar regelmatig en doet klusjes. Hij woont ver weg en rijdt 130 kilometer
heen en even zoveel kilometers terug. Maar hij wordt vermoeider van de emoties dan
van het autorijden. Mevrouw A weet de voornaam van haar zoon niet meer. Als hij met
zijn vrouw langs komt , roept zij: 'Jij bent er een van mij!'. En 'wat heeft die mevrouw
een bekend gezicht!'. Mevrouw A geniet van hun komst, van het rondje in de rolstoel
rond het verpleeghuis en van het ijsje uit het winkeltje. Op zondagen zijn er vele
vrijwilligers in touw in het verpleeghuis: zij duwen bewoners in rolstoelen naar de kapel
en delen na de dienst koffie en cake uit.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
3
Nu is mevrouw A 96 jaar en nog maar enkele uren per dag bij bewustzijn. Ze ligt op een
slimme matras. Die seint elke onverwachte beweging door naar de zusterspost. Op een
scherm verschijnt dan een alarmsignaal. Binnenkort zal ze overlijden. Zo maar in een
diepe slaap. Zonder familie erbij.
Deze waar gebeurde casus biedt de mogelijkheid enkele begripsomschrijvingen te
introduceren die in de langdurige zorg en ook in dit hoofdstuk aan de orde zijn. Toen
mevrouw A nog zelfstandig woonde met een hoog valrisico, hoorde zij tot de groep
kwetsbare ouderen ( Engels: frail elderly). In navolging van het Sociaal en Cultureel
Planbureau1 omschrijf ik kwetsbaarheid als een proces van het opeenstapelen van
lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot
op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden).
Functiebeperkingen zijn moeilijkheden die iemand ondervindt bij het uitvoeren van
activiteiten2. De term kwetsbaarheid is relatief nieuw. Ze definieert een groep ouderen
die nog niet veel zorg vraagt als risicogroep. De term daagt uit tot selectieve preventie:
zijn er interventies (consultatiebureaus voor ouderen? respijtzorg? valpoliklinieken?
delierpreventie?) denkbaar die de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten verkleinen?
Die interventies komen in paragraaf 9.3 en 9.4 aan bod. De term kwetsbaarheid is breder
dan de termen kwaliteit van leven en lichamelijke gezondheid, omdat ze ook de
psychosociale problematiek zoals eenzaamheid van de oudere omvat.
Door haar val en het daarop volgend delier wordt mevrouw A gebruiker van langdurige
zorg bij haar activiteiten. Dat is niet hetzelfde als chronische zorg. In hoofdstuk 8 kwam
dat al aan de orde: Ongeveer een derde van de mensen met een chronische aandoening
heeft behoefte aan zorg bij de uitvoering van activiteiten van het dagelijkse leven (ADL-
activiteiten, Engels: ADL-activities). Verder zijn er personen zonder chronische
aandoeningen maar met behoefte aan langdurige zorg, bijvoorbeeld personen met niet-
aangeboren hersenletsel. Mevrouw A ontvangt de zorg van een VVT-instelling, waarbij
die afkorting staat voor Verpleeghuis, Verzorgingshuis en Thuiszorgorganisatie. Dit
verzamelbegrip kwam tot stand, omdat de drie typen zorgaanbieders dankzij de
gemeenschappelijke indicatiestelling steeds meer op elkaar gingen lijken. Verder gingen
vele van deze zorgaanbieders met elkaar fuseren. In dit hoofdstuk hanteer ik de term
VVT-sector en niet de termen care-sector en Sector Verpleging en Verzorging (V&V-
sector). Dat gebeurt niet, omdat ook eerstelijn en ziekenhuizen verpleging en verzorging
aanbieden. De nieuwe begrippen kwetsbare ouderen en VVT-sector komen in de plaats
van de oude termen: somatische ouderenzorg (vaak gericht op patiënten met een
beroerte ofwel een Cerebraal Vasculair Accident, CVA) en zorg aan psychogeriatrische
patiënten ofwel PG-zorg. In de komende paragrafen komen af en toe de begrippen CVA-
zorg en PG-zorg naar voren, als voorbeelden van zorg die VVT-instellingen bieden.
Zoon B in de casus is mantelzorger. Mensen bieden die elkaar aan zonder daartoe
verplicht te zijn en zonder daarvoor een tegenprestatie te vragen. Zij hebben al een
langdurige relatie. Als die zorg de gebruikelijke zorg te boven gaat, heet dit mantelzorg.
1 Campen van C, Broese van Groenou M, Deeg D, Iedema J. Gezondheid, informele zorg, langdurige zorg Ouderen, september 12, 2013. Zie website www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2013/Met_zorg_ouder_worden 2 Achterberg Wilco. Verbinden in de ouderengeneeskunde, oratie Universiteit Leiden, sepember 2011. Zie:www.topaz.nl/_userfiles/2f010718-889e-4d3d-8128-0b70bac1e960/_userdocuments/oratie-achterberg- totaal.pdf
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
4
Als een vader een zoon van drie jaar aankleedt, is dat gebruikelijke zorg en geen
mantelzorg. Indien die zoon 33 jaar oud is, is dat niet gebruikelijk en wel mantelzorg. De
Utrechtse hoogleraar Hattinga Verschure heeft in 1972 deze term3 geïntroduceerd.
Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) heeft in 2005 het begrip ingeperkt tot boven-
gebruikelijke zorg. In de afgelopen jaren is de statistische invulling van het begrip
gebruikelijke zorg in de regelgeving van CIZ en College voor Zorgverzekeringen
verruimd. Het CIZ hanteert thans de term bruto zorgbehoefte: alle zorgbehoeften boven
het niveau van gebruikelijke zorg4. Voorziet een mantelzorger volledig daarin, dan is er
geen aanspraak mogelijk op AWBZ-zorg. Er is dan geen netto-zorgbehoefte. Want:
Bruto zorgbehoefte minus mantelzorgaanbod = netto zorgbehoefte = behoefte aan zorg
gefinancierd door AWBZ of Wet Maatschappelijke Ondersteuning.
Is er geen mantelzorger of weigert deze mantelzorg te bieden, dan is de netto
zorgbehoefte gelijk aan de bruto zorgbehoefte.
Onderzoeker Kraijo5 onderscheidt op basis van een kwalitatief onderzoek (volgens Q-
methodology) vijf profielen ofwel typen mantelzorgers: De eerste groep kan haar
mantelzorgtaken fysiek en emotioneel goed aan. De tweede groep kan haar taken
redelijk aan, maar heeft behoefte aan ondersteuning en de verzekering dat het ook in de
toekomst goed zal gaan. Groep drie ervaart een zware en fysieke belasting. De vierde
groep ervaart dat buren en familie niet begrijpen hoe zwaar zij het hebben. Zij krijgen
maar weinig ondersteuning van familie of buren. De vijfde groep is uitgeput en
nauwelijks nog in staat de mantelzorgtaken uit te voeren.
In de casus komt ook vrijwilligerswerk voor: zorg die wordt uitgevoerd in georganiseerd
verband in tegenstelling tot mantelzorg. Vrijwilligerswerk is verder een vrije keuze van
de aanbieder. Dat is niet het geval voor de mantelzorger, die zich vaak verplicht voelt te
zorgen, ook al schrijft de wet dat niet voor. Vrijwilligerswerk komt niet alleen voor in de
zorg maar ook in de sport, de kerk, vakbonden en politieke partijen. Vrijwilligerswerk kan
uitvoerend zijn (bijvoorbeeld klusjes doen) maar ook bestuurlijk.
Tenslotte komt in de casus een voorbeeld van slimme zorgtechnologie ofwel domotica-
zorg (Engels: telecare) aan de orde: een matras die beweegsignalen doorgeeft aan
professionals.
9.2. De 65-plusser leeft nog zo’n twintig jaar in (on)gezondheid
In 2012 ervoer driekwart (76,5 procent) van de Nederlanders een (zeer) goede
gezondheid. Voor 65-75 jarigen bedroeg het percentage 66,7 procent, voor 75-85 jarigen
53,3 procent en voor 85-plussers 41,9 procent. Het percentage van de 65-75 jarigen met
een (zeer) goede kwaliteit van leven gaat er in de loop der jaren op vooruit: 2000: 60.7
procent, 2009: 2010: 65,5 procent en 2012: 67,7 procent. Voor de 75-plussers dalen
deze percentages over de genoemde jaren van 52,1 procent via 50,1 procent naar 47,6
procent.
Op 65-jarige leeftijd hebben Nederlandse mannen in 2010 nog een levensverwachting
van 18,0 jaar. (afbeelding 9.1) Voor vrouwen is dat 21,2 jaar. Gedurende die jaren zijn
er maar weinig mensen zonder chronische aandoeningen6.
3 Hattinga Verschure JCM. Ontwikkeling van zorgcriteria voor herstructurering gezondheidszorg. Zie www.canonsociaalwerk.eu
4 Centrum Indicatiestelling Zorg. Protocol Gebruikelijke zorg bij Persoonlijke Ondersteuning, april 2005.
Zie: www.decentrale.regelgeving.overheid.nl/cvdr/Images/Helmond/i35985.pdf
5 Kraijo H, Brouwer W, Leeuw de JRJ, Schrijvers AJP en Exel van J. Coping with caring: Profiles of caregiving by
informal carers living with a loved one who has dementia. Dementia 2012. Zie: www.dem.sagepub.com/content/11/1/113.full.pdf+html
6 Nimwegen van N, Praag van C, Bonneux LGA, Beer de JAA, Beets GCN et al. Gezonde en actieve Levensverwachting, 2012.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
5
Van de Nederlandse bevolking heeft 14,8 procent één of meer beperkingen. Dit
percentage stijgt bij het vorderen van de leeftijd: 65-75 jarigen: 20,2 procent, 75-85
jarigen: 38,2 procent en 85-plussers: 66,0 procent. Overgewicht komt in 2012 bij 65-
plussers meer voor (59,2 procent) dan gemiddeld in de bevolking (48,3 procent). Ook
het percentage overmatige drinkende 65-75 jarigen (10,3 procent) is hoger dan
gemiddeld in Nederland (8,4 procent). Het percentage rokende 65-plussers bedraagt
12,6 procent (2000: 19,3 procent!) en is daarmee lager dan in de totale bevolking (22,8
procent). De oudere bevolking beweegt meer dan de jongere generaties: 68,6 procent
van de 65-plussers voldoet aan de norm gezond bewegen (totale bevolking: 65,6
procent). Al deze gegevens zijn afkomstig uit de gezondheidsmonitor 2012 van het CBS7
en uit de elektronische database www.statline.cbs.nl.
De slechte mondgezondheid van ouderen is een groeiend probleem, niet alleen voor het
gebit en de kauwfunctie, maar ook voor het lichaamsgewicht, de spraak, de eetlust,
spijsvertering, pijnervaring, uiterlijke verschijning en sociaal functioneren8. Er komen
meer en meer ouderen met een (in slechte staat verkerend) eigen gebit. Dit is in
tegenstelling met vroegere tijden waarin veel meer ouderen met een kunstgebit
voorkwamen9.
Klijs10 geeft in zijn proefschrift aan dat beperkingen vooral voorkomen bij ouderen met
een lage opleiding. Tevens stelt hij vast dat de levensduur verlenging van de laatste
decennia heeft geleid tot meer jaren met milde beperkingen. Het aantal jaren met
ernstige beperkingen is niet toegenomen. Vooral obesitas op jongere leeftijd leidt tot
beperkingen op later leeftijd. Dat is niet het geval voor tabaksgebruik en overvloedige
alcoholconsumptie. Deze personen worden niet oud genoeg om gebreken te krijgen (!).
De beperkingen leiden ertoe dat vallen een belangrijke doodsoorzaak is. Helaas
ontbreken hierover voldoende statistische gegevens.
De oudere in Nederland ging er de afgelopen jaren financieel op vooruit. Ik noem enkele
getallen ter onderbouwing.
7 Uitkomsten Gezondheidsmonitor, CBS, Den Haag, 2012. 8 Putten van der GJ. Poor oral health, a potential new geriatric giant: significant oral health (care) issues in frail older people 2011 pp. 204 pp. ISBN 978-90-818038-0-9. 9
Van eigen gebit naar kunstgebit. Zie:www.ivorenkruis.nl/index.cfm?t=keyword.cfm&folder=45 10 Klijs B. Healthy Ageing Tackling the Burden of Disease and Disability in an Ageing Population. PhD Thesis 2012-004.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
6
Het gemiddeld inkomen of pensioen van de groep 65-70 jarigen bedroeg 26.300 euro in
2012 (in 2000: 16.200 euro) en voor 85-plussers 31.300 euro (2000: 14.400 euro). Het
gemiddeld eigen vermogen van de eerstgenoemde groep bedroeg 288.000 euro. Voor
75-plussers bedraagt dat 213.000 euro in 2011 (1993: 76.000 euro). Ik trek uit deze
gegevens de conclusie dat ouderen anno 2011 gemiddeld niet arm zijn maar rijk. Wel
waarschuw ik voor het gebruik van alleen gemiddelden. Er bestaat een groep met een
laag inkomen zonder eigen vermogen. Het ouderenbeleid kan niet alleen gericht zijn op
de gemiddelde ouderen.
In 2009 verbleven 165.000 personen permanent in een verzorgingshuis of verpleeghuis,
60.000 in een instelling voor gehandicaptenzorg en 22.000 in een psychiatrisch
ziekenhuis. In totaal is dit een aantal van 246.000 personen11. Sinds 2004 groeit dit
aantal nauwelijks. Het aantal personen dat thuis zorg of hulp ontvangt vanuit de AWBZ of
de Wmo bedroeg in 2010 629.000. Ook dit aantal is redelijk stabiel sinds 2004. Van die
629.000 personen in 2010 ontvangen 430.000 huishoudelijke verzorging, 339.000
persoonlijke verzorging en 185.000 verpleging. Ook hier zijn de getallen redelijk stabiel
sinds 2004. Alleen bij verpleging is sprake van een structurele daling van 279.000
cliënten in 2004 naar 185.000 in 2010.
Wat ontvangt een thuis wonende cliënt in 2010 aan uren zorg per week op kosten van de
AWBZ of de Wmo? Dit zijn de getallen die het CBS geeft: huishoudelijke verzorging: 2
uur en 30 minuten; persoonlijke verzorging 2 uur en twaalf minuten en verpleging: 36
minuten. Het gemiddelde voor deze drie vormen van zorg bedraagt drie uur en zes
minuten.
Veel meer mantelzorg dan professionele zorg
Ten opzichte van de uren die mantelzorgers bieden, zijn deze laatste professionele cijfers
lage getallen: van de bevolking boven de negentien jaar geeft 12,1 procent mantelzorg
(mannen: 9,3 procent en vrouwen 14,8 procent). Zij doen dat gemiddeld elf uur per
week, per cliënt. Dat is meer dan driemaal zoveel als de zojuist genoemde drie uur en
zes minuten. Eén op de zeven mantelzorgers is zwaar belast, aldus de eerder genoemde
gezondheidsmonitor. In 2001 bedraagt het aantal mantelzorgers 3,7 miljoen (afbeelding
9.2). Dat daalt naar 3,5 miljoen in 2008. Over de hele linie worden zij zwaarder belast,
zo blijkt uit afbeelding 9.2.
Meer dan de helft van de Wmo-aanvragers, zo blijkt uit een deelevaluatie van deze wet
in 201312, ontvangt ook mantelzorg. Ongeveer één op de tien van deze mantelzorgers
zegt zo nodig meer hulp te kunnen bieden. Ongeveer vier op de tien willen of kunnen dat
niet. De overige helft heeft het gevoel dat zij geen keuze hebben. Zij zullen wel moeten.
Zij zijn gevangenen der liefde, waarbij de relatie is verkild tot alleen maar een
zorgrelatie. Ook de Wmo-aanvragers zelf geven in meerderheid (84 procent) aan, dat zij
geen groter beroep op hun mantelzorgers willen doen.
11 CBS Statlines, opgave 9 september 2013. 12 Feijten Peteke, Marangos AM, Klerk de M, Boer de A. en Vonk F.(2013). De ondersteuning van Wmo-aanvragers en hun mantelzorgers in 2012 (Tweede Wmo-evaluatie, deelrapport aanvragers en mantelzorgers). Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
7
In 2011 dienden minder mensen een Wmo-aanvraag in dan in 2008 (naar schatting
respectievelijk 390.000 en 496.000 aanvragers. Wellicht leiden minder aanmeldingen bij
het Wmo-loket tot een aanvraag, omdat meer gemeenten ‘gekanteld’ zijn gaan werken.
Een gekantelde werkwijze betekent onder meer dat mensen vaker, voordat ze een
formele aanvraag indienen, worden gewezen op de mogelijke inzet van het eigen
netwerk en dat zij eerder worden doorverwezen naar algemene voorzieningen zoals
buurthuizen. Mogelijk loopt het aantal mensen dat zich meldt bij een Wmo-loket ook
terug, omdat mensen zelf inschatten dat zij minder kans maken op ondersteuning die
door de gemeente wordt vergoed. Ongeveer acht op de tien Wmo-aanvragers in 2011
vraagt hulp bij het huishouden. Dit aandeel is vergelijkbaar met 2008.
Van de Nederlandse bevolking doet 45 procent in 2010 vrijwiligerswerk. Hiervan doet
acht procent dat in de zorgsector vooral in de gehandicapten- en ouderenzorg. De andere
vrijwilligers werken in kerkelijk, sport of cultureel verband13.
Mensen met dementie en CVA zijn grootgebruikers van langdurige zorg
Ik licht twee populaties eruit die tezamen een groot beroep doen op langdurige zorg: de
mensen met dementie en met een beroerte ofwel Cerebraal Vasculair Accident (CVA).
Alzheimer-Nederland schat het aantal mensen met dementie in Nederland in 2013 op
256.00014. Ongeveer een derde van hen verblijft in een verzorgings- of verpleeghuis. Van
de personen met dementie krijgen 12.000 dat al op jongere leeftijd. Door de vergrijzing
van de bevolking en de stijgende levensverwachting is de verwachting dat het aantal
dementerenden oploopt tot ruim 500.000 in 2040. De kans dat iemand in zijn leven
dementie krijgt, is 20 procent. Het aantal van 500.000 is evenwel omstreden, omdat een
gezondere leefstijl en de komst van nieuwe geneesmiddelen wellicht de incidentie gaan
terugdringen, aldus Alzheimer Nederland op haar website. Onderzoekers Hurd en
collega’s berekenden dat dementie de Amerikaanse samenleving even veel geld kost als
hart- en vaatziekten en kanker15.
13 Boer de A, Klerk de M. Informele zorg, Mantelzorg, Vrijwilligerswerk, 22 juli 2013. Een literatuurstudie naar mantelzorg en vrijwilligerswerk in de zorg. 14 Boer de M. Dementie En Dan? 27 september 2013. 15 Hurd MD, Martorell P, Delavande A, Mullen KJ en Langa KM. Monetary Costs of Dementia Zie:www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa1204629
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
8
Op 1 januari 2007 waren er naar schatting 191.000 mensen met een beroerte (CVA)16.
Dat is 11,9 per 1.000 mannen en 11,5 per 1.000 vrouwen. In dat jaar kwamen er
ongeveer 35.600 nieuwe patiënten met een beroerte bij (incidentie). Dit brengt het totaal
aantal mensen met een gediagnosticeerde beroerte in 2007 op 226.600
(jaarprevalentie). Het aantal personen met een doorgemaakte beroerte in een
verpleeghuis werd in 2007 geschat op 11.300. In 2010 hebben er in Nederland 42.628
ziekenhuisopnamen vanwege een beroerte plaatsgevonden. In de periode 1990-2007 is
de jaarprevalentie van beroerte toegenomen, maar de incidentie lijkt licht te dalen. Op
basis van alleen demografische ontwikkelingen, aldus nog steeds het Nationaal Kompas
Volksgezondheid, is de verwachting dat het absoluut aantal personen met een
doorgemaakte beroerte tussen 2010 en 2025 met 40 procent zal stijgen. Veranderingen
op bevolkingsniveau in rookgedrag, overgewicht (diabetes mellitus type 2) gaan de
trends in incidentie van en sterfte aan beroerte beïnvloeden. Mogelijk verbetert de
behandeling van beroerte in de acute fase en verbetert de secundaire preventie. Wat het
netto-effect van trends in risicofactoren en behandeling zal zijn op het aantal patiënten met beroerte, is echter moeilijk aan te geven.
Extramuralisering is allang begonnen
Bovenstaande alinea’s geven een beschrijving van de langdurige zorg over recente jaren.
Hieronder volgen enkele getallen die lange termijnontwikkelingen in aanbod en kosten
van deze zorg aangeven. Ik kwantificeer alleen ontwikkelingen die later in dit hoofdstuk
nog aan bod komen. De eerste getallen betreffen de reductie van het aantal plaatsen in
verzorgings- en verpleeghuizen. Op 1 januari 1995 woonden 156.482 personen in een
verzorgings- of verpleeghuis. Dat is 7,7 per honderd 65-plussers. In 2013 waren dit
118.471 bewoners en 4,2 per honderd 65-plussers. Deze reductie van het aantal
plaatsen geeft aan dat de thans zo gewenste extramuralisering van de ouderenzorg al
sinds 1995 aan de gang is. De Finse onderzoekers Kehusmaa en collega’s berekenden
dat dergelijke extramuralisering grote besparingen oplevert17. Wie in een Fins
verzorgingshuis verblijft, kost in hun berekeningen 25.300 euro. Wie thuis woont en zorg
krijgt van een familielid, kost 4.900 euro.
Vraagsturing is duurder dan aanbodsturing
In 2011 bedroegen de kosten van de AWBZ 25,1 miljard euro ofwel 28 procent van het
totaal van de kosten van de gezondheidszorg. De kosten stijgen minder snel dan de
kosten van de totale gezondheidszorg, zoals afbeelding 9.3 aantoont.
16 Hoe vaak komt een beroerte voor en hoeveel mensen sterven eraan? Zie: www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/beroerte/omvang/ 17 Kehusmaa S, Autti-Rämö, Ilona, Helenius, Hans en Rissanen, Pekka. Does informal care reduce public care expenditure on elderly care? Estimates based on Finland’s Age Study. BMC Health Services Research 2013, 13:317 doi:10.1186/1472-6963-13-317.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
9
In deze grafiek staan ook de kostengroei voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg
vermeld. Deze betreffen zowel de uitgaven voor de AWBZ, andere wetten zoals de Wmo
en vroeger de Wet Voorzieningen Gehandicapten. De gehandicaptenzorg is het sterkste
gegroeid.
Interessante opmerkingen maakten medewerkers van het Central Planbureau in 200818.
Zij ontwierpen eerst de grafiek in afbeelding 9.4.
18 Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de AWBZ. Uitgebracht aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Publicatienummer 3, 18 april 2008.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
10
Vanaf 1990 tot ongeveer 2000 kende de AWBZ vooral aanbodsturing, dat wil zeggen dat
de VVT-aanbieders een vast budget per jaar ontvingen waarmee zij het aanbod moesten
realiseren. Het aandeel in het Bruto Binnenlands Product (BBP, een indicator voor de
hoogte van het nationaal inkomen) van de AWBZ, ofwel de AWBZ-quote, bleef in de
jaren negentig stabiel rond de 3,5 procent. Vanaf 2000 komt de vraagsturing in zwang.
Wachtlijsten worden weggewerkt. Indicatiestelling wordt in 1998 ingevoerd. De AWBZ-
quote stijgt naar 3,8 procent. Die blijft op dat niveau hangen in de jaren tot 2006, omdat
de regering de AWBZ-groei maximeert op 3 procent. In 2008 publiceren CPB-
medewerkers hun schatting van de AWBZ quote voor de komende jaren. Bij vraagsturing
(indicatiestelling, afwezigheid wachtlijsten) komt deze uit op 6,4 procent in 2020. Bij
aanbodsturing bedraagt dat percentage 3,5 procent.
Ik merk op dat er in 2014 geen sprake is van daling van het absolute bedrag aan
uitgaven voor de AWBZ, maar van een ombuiging van de jaarlijkse groei uit het verleden
naar gelijk blijven op het zelfde niveau.
Collectieve uitgaven in Nederland zijn hoog
De collectieve uitgaven voor ouderenzorg bedroegen in 2007 in Nederland 2,1 procent
van het Bruto binnenlands product19. Dat is meer dan in Duitsland (0,66
procent),Verenigd Koninkrijk (0,72 procent), Denemarken (1,6 procent) België (1,26
procent) en Frankrijk (1,24 procent). Ze zijn lager dan in Zweden (2,9 procent).
19 Ministerie van VWS, Rapport brede heroverwegingen, deel 12. Langdurige zorg 2010.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
11
De kans dat een 65-plusser in een instelling woont is in Nederland 1,75 maal zo groot als
in Duitsland, 1,7 keer zo groot als in Engeland en tweemaal zo groot als in de VS.
Internationaal gezien zijn de eigen bijdragen in Nederland laag. In Duitsland en België
zijn ze gemiddeld bijna tweemaal zo hoog. Verder geldt in Frankrijk dat bewoners van
verpleeg- en verzorgingshuizen zelf hun huisvesting en maaltijden betalen20. Engeland
kent een strenge inkomens- en vermogenstoets21.
Buiten Nederland is het onderscheid tussen kortdurende en langdurige zorg ook scherper.
Daar moet iemand eerst ‘erkend’ worden als gehandicapte. In dat geval heeft betrokkene
niet alleen toegang tot zorg maar ook tot andere voorzieningen: arbeid, opleiding,
mobiliteit, huisvesting en inkomen.
Mensen willen niet naar een verpleeghuis
Ik beëindig deze paragraaf vol beschrijvende statistiek met enkele getallen over de
beeldvorming onder de bevolking over verpleeghuizen22. Twee op de drie Nederlanders
moeten er niet aan denken in een verpleeghuis terecht te komen. De helft (49 procent) is
bereid om bij te betalen. Vooral jongeren (69 procent) en mensen met een hoog inkomen
(76 procent) zijn daartoe bereid. De ANBO, de belangenorganisatie van ouderen,
constateert eveneens op basis van een enquête dat 90 procent van de Nederlanders zo
lang mogelijk thuis wil blijven wonen. Zelfs bij een zware zorgvraag wil bijna 64 procent
van de ondervraagden niet naar een zorginstelling. Toch gaat bijna 60 procent van hen
pas voorbereidingen daarvoor treffen vanaf het moment dat zij die hulp of zorg nodig
hebben. Bijna 80 procent praat er niet eerder over, aldus de ANBO op haar website
www.anbo.nl, die ik op 11 september 2013 raadpleegde. Ik trek hieruit de conclusie dat
de Nederlandse bevolking kennelijk niet anticipeert op gebreken ten gevolge van
bijvoorbeeld dementie of een beroerte door te sparen, bijtijds te verhuizen en vrienden
te blijven maken.
9.3 Enkele theoretische modellen voor langdurige zorg
In de vorige paragrafen kwamen begrippen en getallen over langdurige zorg aan de orde.
In deze paragraaf komen enkele theoretische modellen aan bod, die binnen deze zorg
voorkomen. Kennis hierover is nodig om de rest van het hoofdstuk dat over innovaties
gaat (paragrafen 9.4 tot en met 9.6) te kunnen volgen. Aan bod komen nu
achtereenvolgens: het persoonsgebonden budget (PGB); het AWBZ filter met de ICF-taal
en het Maria-Martha Dilemma; het zorgplan met prijslijst en omslagpunt; de vraag wat
een goed leven is en drie economische afwegingskaders rond mantelzorg. Er is sprake
van een min of meer chronologische volgorde: het PGB kwam op in de jaren tachtig en
het economische model van mantelzorg in 2013.
Het PGB: verguisd en geprezen
In de jaren tachtig van de vorige eeuw vonden Californische studenten het
persoonsgebonden budget uit. Mensen met beperking zouden voortaan over een budget
beschikken om zorg en hulp in te kopen.
20 Kamerbrief met vergelijking langdurige zorg in Frankrijk en Nederland, Ministerie van VWS, mei 2013 21 Victor CR. The future of social care in England. BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b3384
September 2009. 22 Zie: www.zorgwelzijn.nl van 2 januari 2013, geraadpleegd op 11 september met de zoektermen Wonen in een verpleeghuis heeft geen goede naam.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
12
Bestuur en medewerkers de van PGB-gebruikers vereniging Per Saldo (www.pgb.nl )
gingen kort na de uitvinding in de VS het persoonsgebonden budget promoten in
Nederland. Tal van publicaties waaronder mijn eigen oratie in 1987 gaven in die jaren
wetenschappelijke steun aan het PGB. Staatsecretaris Erika Terpstra (1994–1998), onder
premier Wim Kok met een gehandicapte zoon, werd de grote politieke pleitbezorger
ervan. Haar opvolgers gedoogden wat Terpstra had bereikt (het PGB voor huishoudelijke
hulp en persoonlijke verzorging), maar breidden het niet uit naar alle AWBZ-
verstrekkingen. Zij deden dit niet ondanks pleidooien hiervoor van wetenschappelijke en
professionele zijde. Het PGB bleef gehandhaafd binnen de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (Wmo). Maar niet van harte: het merendeel van de gemeentelijke Wmo-
consulenten attendeert aanvragers niet op de mogelijkheid van een PGB en informeert
wel uitgebreid over verstrekkingen in natura. Het kabinet Rutte-1 schafte in 2011 het PGB
grotendeels af. Het kwam in 2013 onder Rutte 2 weer enigszins terug.
In Nederland moeten PGB-gebruikers verantwoording afleggen over de bestede
middelen. Zij zijn werkgever. Dit leidde er toe dat de eerder genoemde Per Saldo, de
Sociale Verzekeringsbank en tal van kleine bedrijfjes de vele administratieve taken
gingen overnemen. Daardoor vormde het PGB geen stimulans om mantelzorg te
versterken. Ik geef een voorbeeld dat thans niet mogelijk is: Een onderwijzer en een
verpleegkundige krijgen samen een kind met het Syndroom van Down. Beiden werken
100 procent. Zij zijn bereid korter te gaan werken om het kind thuis op te voeden en te
verzorgen. Zij vragen een PGB aan, maar mogen dat niet aanwenden voor het
inkomensverlies vanwege het korter werken.
Er bestaan in Nederland persoonsgebonden budgetten waarvan de overheid de besteding
niet controleert. De kinderbijslag is een voorbeeld: ouders leggen over de besteding
daarvan geen verantwoording af. Het tweede voorbeeld is de StudieFinanciering (Stufi).
Studenten leggen geen verantwoording af over de besteding ervan. Wel moeten zij
regelmatig aantonen dat zij tentamens halen. Schiet de studie onvoldoende op, dan
wordt de Stufi ingetrokken. Duitsland kent een PGB voor mensen met beperkingen dat op
dezelfde wijze functioneert. De PGB-gebruiker legt geen verantwoording af over de
besteding. Het geld wordt bij de jaarlijkse aangifte van de inkomstenbelasting als
inkomen meegeteld. Wel controleert een verpleegkundige regelmatig gezondheid en
welzijn van de PGB-gebruiker. Bij een hoog budget is dat eens per kwartaal en bij een
laag budget eens in het halfjaar. Verloedert de PGB-gebruiker, zet hij het niet in voor
zorg maar voor bijvoorbeeld gokken, drank of schuldsanering, dan zet de
verpleegkundige het PGB-aanbod om in een verstrekking in natura.
Een tussenvorm van persoonsgebonden budget en verstrekkingen in natura vormen de
trekkingsrechten op de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Hierbij ontvangt een PGB-
gebruiker het recht om bijvoorbeeld in een specifiek jaar 200 uur huishoudelijke hulp in
de kopen (circa vier uur per week). Via een melding op de SVB-website geeft de
gebruiker aan bij welke zorgaanbieder of Zelfstandige Zonder Personeel (ZZP’er) zij die
zorg wil inkopen en hoeveel uur per specifieke week. De Sociale Verzekeringsbank regelt
de betaling van de zorgaanbieder. De PGB-gebruiker heeft niet met contant geld te
maken. Wel kan de gebruiker eventueel bijstorten voor extra trekkingsrechten. Als PGB-
gebruikers in dit voorbeeld geen 200 uur maar 600 uur willen inkopen, doen zij een
storting uit eigen middelen voor die extra uren.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
13
Tot zover het denken over PGB’s in Nederland. Paragraaf 9.6 over systeeminnovaties
komt terug op de Duitse versie van het PGB en op de trekkingsrechten.
Het AWBZ filter met de ICF-taal en het Maria-Martha Dilemma
Begin jaren negentig kwam de gedachte op om één toegang te creëren voor thuiszorg,
verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Dat gebeurde voor het eerst formeel in 1994, en
wel in het rapport Welschen23. Nog weer later kwam daar ook de gehandicaptenzorg bij.
Per 1 januari 1998 was deze ene toegang gerealiseerd: de Regionale Indicatie Organen
(RIO’s) gingen van start. Zij fuseerden later tot één orgaan: het Centrum
Indicatiestelling Zorg (CIZ). Door de RIO’s verdwenen honderden indicatiecommissies.
Immers elke zorgaanbieder had voorheen een eigen toegangsregeling. De RIO’s en later
het CIZ waren een kind van de patiëntenorganisaties en de Tweede Kamer, niet van de
professionals en de zorgverzekeraars24. Regelmatig stond het voortbestaan van RIO’s en
CIZ ter discussie binnen en buiten het parlement. Na de invoering van de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) gingen vele gemeenten over tot eigen vormen
van indicatiestelling. Daarbij legden zij veel nadruk op de eigen kracht van de burger. In
hoofdstuk zes kwam deze reeds aan de orde. Ook gingen Wmo-consulenten over op open
gesprekken met cliënten zonder het nog te bespreken filter te gebruiken zoals bij de
AWBZ. Deze aanpak staat bekend onder de begrippen keukentafelgesprekken en de
kanteling25 . Mede hierdoor daalde de instroom tot de Wmo sinds 2008 (zie ook vorige
paragraaf).
Door de totstandkoming van de Rio’s en het CIZ werd de indicatiestelling voor de AWBZ
professioneler. Het resultaat anno 2013 is de AWBZ-filter (zie afbeelding 9.5). Daarin zijn
vijf stappen te onderscheiden26. De eerste stap bestaat uit een foto van de bestaande
zorgsituatie van de aanvrager. Stappen twee en drie betreffen de vaststelling van de
bruto- respectievelijk netto zorgbehoefte van de aanvrager. In stap vier neemt het CIZ
de beslissing. Indien het indicatiebesluit geen verblijf omvat (stap 5a), volgt de keuze
tussen Persoonsgebonden budget of verstrekking in natura. Is dat wel het geval (stap
5b), dan wordt de cliënt ingedeeld in een van de Zorgzwaartepakketten (ZZP’s).
Sinds 1 januari 2003 formuleren Rio’s en later het CIZ de zorgbehoeften in termen van
de Internationale Classificatie van Functies, Beperkingen en Handicaps27. Deze ICF-taal
maakt het mogelijk beperkingen aan te duiden zonder aan te geven door welk type
professional of instelling de zorg moet worden geboden. Op basis van deze taal gebruikt
het Centrum Indicatiestelling Zorg thans een indeling van zes zorgbehoeften, waarvoor
de AWBZ in te schakelen is: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding,
behandeling, verblijf en kortdurend verblijf.
23 Ouderenzorg met toekomst: advies van de Commissie Modernisering Ouderenzorg aan de minister van VWS, (commissie Welschen), Den Haag, 1994. 24 Schrijvers AJP, Jedeloo s, Jörg F en Hoogerduijn JC. Rio, het jongste kind groeit op. Eindrapport van de evaluatie van het Zorgindicatiebesluit van 1998.Uitgebracht op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 25 Zie: www.vng.nl/Wmo-project-de-kanteling 26 Zie bijvoorbeeld: CIZ indicatiewijzer, toelichting op de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ 2013, zoals vastgesteld door het ministerie van VWS, versie 6.0 januari 2013. 27 CIZ indicatiewijzer, zie website www.ciz.nl/sites/ciz/files/filemanager/indicatiewijzer/Indicatiewijzer_60.pdf
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
14
De invoering van deze taal op 1 april 2005 was een grote innovatie. Deze leverde grote
problemen op in het veld dat deze taal niet kende en men moest vertalers aanstellen om
de indicaties om te zetten in jargon van wijkverpleegkundigen, managers,
verzorgingshuizen en verpleeghuisleiding.
Ook het digitaal doorsturen van dossiers vanuit de CIZ-kantoren naar zorgaanbieders
kwam mede daardoor niet op gang.
Anno 2013 zijn de ZZP’s in ICF-taal ingeburgerd. Instellingen noemen zichzelf
bijvoorbeeld een ZZP-7 instelling. Regering en parlement hanteren de ZZP’s in
bezuinigingsoperaties. Zo zijn ZZP-1 en ZZP-2 inmiddels afgeschaft.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
15
CIZ en haar begeleidende wetenschappers -ik was jaren één van hen- onderkennen twee
bezwaren aan het AWBZ-filter. De nadruk bij de foto (stap 1) ligt op het inventariseren
van lichamelijke beperkingen.
Gedragsproblemen en sociale problemen wegen minder zwaar. Zo weegt bij een cliënt
met een doorgemaakt CVA zwaar, dat de mobiliteit beperkt is. Dat de cliënt emotioneel
en cognitief ook veranderd is, leidt volgens de systematiek van het AWBZ-filter niet of
nauwelijks tot een extra zorgbehoefte.
Het tweede bezwaar betreft het Maria-Martha dilemma. In de bijbelparabel bieden de
twee zussen Maria en Martha logies aan Onze Lieve Heer die in de gedaante van een
eenzame reiziger is gehuld. Martha gaat onmiddellijk de voeten wassen van de Reiziger.
Bij haar krijgen de fysieke behoeften de grootste aandacht. Maria daarentegen wil de
Reiziger zijn verhaal laten vertellen: die kan dan -zoals dat heet in navolging van de
Bijbel- 'op verhaal komen'. Voor haar zijn de sociale behoeften -aandacht, betekenis en
liefde- belangrijker. Nederland vindt de fysieke behoeften belangrijker dan de sociale. De
behoeften worden met een bandbreedte vertaald in aantal minuten zorg of behandeling
en niet in aantallen minuten aandacht of communicatie. In Zweden kan het
indicatiestellingsbesluit inhouden dat een persoon met beperkingen een persoonlijk
assistent mag aanstellen, om te poetsen of om ermee te praten. De assistent doet het
goed in Zweden. Per Saldo bepleit ik de invoering ervan ook in Nederland.
Het zorgplan met prijslijst en business case
Het AWBZ filter (afbeelding 9.5) leidt tot vaststelling van zorgbehoeften van de cliënt, de
inzet van beschikbare mantelzorg en de inzet van zorg betaald uit de AWBZ. Er wordt
niet vastgesteld welke mantelzorgers en welke zorgprofessionals op welk moment en
waar moeten worden ingezet. Evenmin komt aan de orde welke zorg buiten de AWBZ
(huisartsenzorg? medicatie? revalidatie? vrijwilligerswerk?) wordt verleend. Zou dat wel
het geval zijn, dan is er sprake van een zorgplan. In hoofdstuk zes over
jeugd(gezondheids)zorg kwam zo’n plan al aan de orde in de slogan: één gezin, één plan
en één regie. Ook in de hoofdstukken over chronische zorg (hoofdstuk acht),
oncologische zorg (hoofdstuk tien) en geestelijke gezondheidszorg (Hoofdstuk elf) komt
dit begrip terug.
De hiergenoemde kenmerken (zorgbehoeften, omvang mantelzorg, omvang
professionele zorg, taaktoewijzing en roostering) betreffen de inhoud van een zorgplan.
Daarnaast zijn er ook formele kenmerken daaraan te onderscheiden. Zo staat erin
aangegeven wat de geldigheidsduur van het plan is: een half jaar? Drie maanden? Er
staat bijvoorbeeld ook in wie de eerste contactpersoon aan professionele zijde is voor de
cliënt en diens familie en omgekeerd wie van de familie door professionals wordt
benaderd voor overleg. Verder is het crisisplan een onderdeel van het zorgplan: er staat
beschreven wat cliënt en mantelzorger moeten doen bij een calamiteit zoals uitval van de
mantelzorger, uitval van zorgapparatuur en plotselinge verergering van de aandoening.
Tegenwoordig maken sommige zorgaanbieders zorgplannen samen met cliënten en
familie. Het ene plan is vollediger dan het andere. In Nederland stimuleert Vilans het
gebruik van zorgplannen28. Ook in het buitenland is het zorgplan in opkomst29.
28 Inventarisatie individuele zorgplannen. Zie: www.vilans.nl/Pub/Home/Ons-
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
16
Theoretisch (het bestaat nog niet in Nederland) is aan een zorgplan een prijslijst te
koppelen voor professionele zorg, bijvoorbeeld een tarief van 45 euro per uur voor
persoonlijke verzorging van de cliënt. Door alle uren professionele zorg te
vermenigvuldigen met hun tarief, zijn de totale zorgkosten te bepalen. Ook wordt
duidelijk wie waarvoor moet betalen. Dat kunnen zijn: de cliënt zelf, het zorgkantoor van
de AWBZ, de Zorgverzekeringswet of de Wmo.
Het zorgplan wordt daarmee een business case. Betrokkenen kunnen kosten en inhoud
tegen elkaar afwegen en daarna ja of nee zeggen tegen het zorgplan. Zorg-op-maat en
financiering-op-maat gaan dan samen.
Wat betaalt overheid en wat de burger?
In andere landen zijn overheidsvoorzieningen voor mensen met aangeboren beperkingen
beter dan voor ouderen met beperkingen, zo toonden Eijlders en collega’s in 2009 aan30.
Overwegingen hierbij zijn dat beperkingen op hoge leeftijd voorzienbaar zijn. Zwart-wit
gezegd: burgers kunnen zich tachtig jaar erop voorbereiden dat zij aan het einde van
hun leven met grote en veel beperkingen te maken krijgen. Zij kunnen dat voorzien in
tegenstelling tot mensen die met beperkingen worden geboren en hun ouders. In
Nederland komt dat onderscheid niet naar voren. Hier geldt nog steeds de oude stelregel
van Willem Drees uit de jaren vijftig: de overheid zorgt voor u van de wieg tot het graf.
Duitsland waar een AWBZ, de Pflegeversicherung, pas in de jaren negentig tot stand
kwam, beklemtoont de medeverantwoordelijkheid van de overheid. Ook familie, kerk en
maatschappelijke organisaties zijn verantwoordelijk voor de zorg voor mensen met
beperkingen. De Pflegeversicherung is in Duitsland een vangnet voor mensen met
beperkingen en zonder familie en inkomen. De regering betaalt voor de langdurige zorg
via de genoemde wet evenveel als Nederland via de AWBZ. Maar het land telt wel vijf
maal zoveel inwoners. De studie van Eijlders heeft bijgedragen aan de discussie over het
karakter van de AWBZ; moet deze wet een verzekering blijven? Of wordt de kern-AWBZ
in 2015 een bijstandswet voor arme mensen met ernstige beperkingen? Zelf denk ik dat
hieraan niet te ontkomen valt, gelet op de financiële krapte.
Het doel van ouderenzorg: een goed leven
De aanleiding om de Wet op de Bejaardenoorden (1963) voor verzorgingshuizen en de
AWBZ (1968) voor onder meer verpleeghuizen tot stand te brengen vormden de slechte
woonomstandigheden van ouderen: brandgevaarlijke pensions; oma’s die maar achter de
geraniums zitten; uitbuiting van kwetsbare, rijke ouderen; willekeur van gemeenten die
arme ouderen wel of niet wilden ondersteunen; kinderen en ouderen die van de
zorgplicht van eerstgenoemden af wilden. Blommesteijn geeft in zijn dissertatie een
goede beschrijving van het ouderenbeleid in de naoorlogse jaren31. Recentelijk heeft
Huijsman dit beleid beschreven in de jaren daarna32. Ik ga beide publicaties, hoe boeiend
aanbod/Producten/Inventarisatie-Individuele-zorgplannen.html 29 Zeven vragen over het zorgplan van Obama. Zie: www.vorige.nrc.nl/article2508201.ece 30 Eijlders J. e.a., Hoe komt de burger in Europa aan zorg? Een oriënterend onderzoek naar indicatiestellng en Zorgtoewijzing voor langdurige chronische zorg in zeven Europese landen, 2009. 31 Blommestijn PJ, 1990, Ouderenbeleid in Nederland van 1955 tot 1985.Enschede: Universiteit Twente, Faculteit der Bestuurskunde. 32 Huijsman R., Hoe slaagt de MOL? Management, Organisatie & Leiderschap voor toekomstige ouderenzorg, oratie, Erasmus Universiteit, 2013.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
17
ze ook zijn en soms teruggrijpen naar de middeleeuwen met de bejaardenhofjes, hier
niet samen vatten: daar is in dit boek geen ruimte voor.
De Wet op de Bejaardenoorden en de AWBZ leidden tot een enorme groei van het aantal
plaatsen in verzorgings- en verpleeghuizen, culminerend tot 11,0 per 100 65-plusser in
alvast in een verzorgingshuis wonen om optredende beperkingen voor te zijn. In de jaren
tachtig ontstond maatschappelijk verzet tegen de opkomst van wat toen smalend werd
genoemd: gerontotheken en getto’s waar alleen ouderen wonen. Extramuralisering en
de-institutionalisering deden hun intrede.
Later gingen ook kostenoverwegingen meespelen bij de overheid. Maar het verzet tegen
de maatschappelijke isolering van ouderen met beperkingen vormde de start van de
extramuralisering.
Thans ziet de overheid en haar adviesorganen de extramuralisering als middel om
ouderen zolang mogelijk thuis te laten wonen in eigen buurt en familie én als middel om
kosten te besparen. Ik vind dat een te beperkte doelstelling en laat mij hierbij inspireren
door twee Engelse wetenschappers, econoom respectievelijk filosoof, vader en zoon
Skidelsky. Zij pleiten voor goed leven in alle opzichten33. Zij nemen in hun vlot
geschreven boek ten eerste afstand van economische groei als indicator voor welvaart.
Waar het om gaat is wat een samenleving doet met die groei. Of wat er verandert aan
een goed leven als er financiële krimp optreedt in het inkomen. Ten tweede nemen zij
afstand van het subjectief meten van kwaliteit van leven en geluk. Dat kan geen kompas
zijn voor beleid. Want dan krijgen genotmiddelen (alcohol en drugs), antidepressiva en
feest vieren te veel aandacht. Die bieden geen goed leven als lange termijn effect. De
Skidelsky’s bestudeerden de filosofen Aristoteles, Rawls, Sen en Nussbaum en komen tot
vier criteria voor basisgoederen waaraan ieder mens behoefte heeft. De vier zijn: 1.
Basisgoederen zijn universeel en gelden voor ieder mens. 2. Basisgoederen vormen een
eindstadium en zijn geen middel om iets anders te verwerven. 3. Basisgoederen maken
geen onderdeel uit van een ander goed. Vrij zijn van kanker vormt bijvoorbeeld geen
basisgoed, omdat dit onder het bredere begrip gezondheid valt. 4. Basisgoederen zijn
onmisbaar: het ontbreken ervan leidt tot ernstige schade of ernstig leed van het individu.
De Skidelsky’s formuleren op basis hiervan zeven basisgoederen: 1. Gezondheid. Zij
hanteren als boeiende definitie: Gezondheid houdt vooral in dat je je eigenlijk niet
bewust bent van je lichaam en dat dat een stuk gereedschap is dat volmaakt op zijn taak
is berekend. 2. Geborgenheid: iedere mens heeft behoefte aan het basisgoed: een
veilige, vertrouwde leefomgeving. 3, Respect: als je respect hebt voor iemand, geef je
aan dat je zijn of haar opvattingen en interesses de moeite waard vindt en dat je die niet
wil negeren of vertrappen. 4. Persoonlijkheid. Met persoonlijkheid ofwel autonomie
bedoelen de Skidelsky’s vooral het vermogen om een levensplan op te stellen en uit te
voeren waarin je eigen smaak, temperament en opvattingen over wat goed is tot uiting
33 Skidelsky R. & E. Hoeveel is genoeg? Geld en het verlangen naar een goed leven, De Bezige Bij, Amsterdam, 2013. Oorspronkelijke Engelse titel: How much is enough? Allen Lane publishers, 2012.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
18
komen. 5. Harmonie met de natuur. De Skidelsky’s stellen dat ieder mens zich verwant
voelt met dieren, planten en landschap. 6. Vriendschap. Hieronder verstaan zij elke
affectieve relatie. Dit kan een familie-relatie zijn maar dat hoeft niet.
Een vriendschappelijke, affectieve relatie kan bestaan tussen vrienden, maar ook tussen
bijvoorbeeld een arts en een patiënt of tussen collega’s op het werk. 7. Vrije tijd. In het
tegenwoordige taalgebruik staat vrije tijd gelijk aan ontspanning en uitrusten. Bij de
Skidelsky’s is dat niet zo. Bij hun is vrije tijd de tijd waarin je een heel eigen soort
activiteiten ontplooit. De vrijdagavond die menigeen benut om bij te komen van de
werkweek, valt daarom buiten hun definitie van vrije tijd. Het schrijven van boeken valt
daarentegen wel onder vrijetijdsactiviteiten. Want vele auteurs blijven schrijven, ook als
zij er geen of weinig geld mee verdienen.
Om deze zeven basisgoederen te verwerven, is een inkomen nodig. Dat is geen doel op
zichzelf. Mensen kunnen inkomen besteden aan gezondheid, leefomgeving, het
verwerven van respect, een eigen levensplan, omgaan met de natuur, vrienden en aan
eigen activiteiten in de vrije tijd. De Skidelsky’s achten een basisinkomen voor iedere
burger van belang, zodat iedereen de genoemde basisgoederen kan verwerven. Het is
een van de randvoorwaarden die de overheid moet realiseren. Andere randvoorwaarden
zijn bijvoorbeeld het inrichten van buurten en wijken die ontmoetingen tussen mensen
en met de natuur mogelijk maken. Zelf heb ik een keer gepleit dat iedere bewoner van
een verpleeghuis tenminste éénmaal per dag gedurende een uur even buiten kan zijn, in
de natuur. Dit bleek niet te realiseren binnen het bestaande budget.
De zeven basisgoederen die tezamen een goed leven mogelijk maken, leg ik naast de
bestaande doelstellingen van ouderenzorg in Nederland. De verzorgings- en
verpleeghuizen van nu hebben daarin vooral betekenis voor het behoud en bevorderen
van gezondheid. Alleen voor mensen met ernstige gebreken zijn zij in de toekomst
toegankelijk. Onveiligheid (ofwel gebrek aan geborgenheid) en eenzaamheid (ofwel
gebrek aan affectieve relaties) vormen geen indicatie meer voor een plaats in een
verzorgings- of verpleeghuis. Dit betekent dat in de andere zeven basisgoederen op
andere manier moet worden voorzien dan via institutionalisering. Bij dit laatste biedt een
verzorgings- of verpleeghuis een totale leefomgeving van geborgenheid, vriendschappen,
respect en natuur. De grote vraag voor mij is: bieden families, buurten, instanties en
zorgverleners ook de andere basisgoederen dan gezondheid aan mensen met
beperkingen? Zowel ActiZ als onderzoeksbureau HHM wijzen op dit grote probleem34.
Drie afwegingskaders rond mantelzorg
Hoofdstuk een bevat beschouwingen over gedragseconomie. Ik betoogde dat het Adam
Smith, filosoof en inwoner van Schotland, niet lukte om marktwerking te verenigen met
morele gevoelens van bijvoorbeeld Schotten die medelijden ervaren met Fransen die in
hongersnood leven. De Nobelprijswinnaar Economische Wetenschap van 2002, Daniël
Kahneman, tracht wel een brug te slaan tussen marktwerking en morele gevoelens,
waarvan begrippen als naastenliefde, mededogen en solidariteit synoniemen vormen. Hij
neemt afstand van twee economische leerstellingen: 1. De mens is rationeel en 2. De
mens streeft naar maximale behoeftebevrediging. Daarvoor in de plaats stelt Kahneman
34 ZZP VV01-VV03 in de thuissituatie. Randvoorwaarden, toerusting zorg- en ondersteuningsaanbod en aanvullend beleid, 25 september 2012.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
19
(van huis uit psycholoog) dat mensen soms rationeel en soms irrationeel reageren op
onder meer financiële prikkels. Omdat dergelijke reacties moeilijk te voorspellen zijn,
kunnen economen geen goede toekomstvoorspelling doen.
Zij vallen al gauw uiteen in kampen pro- en contra bezuinigingen van de overheid.
Eigenlijk zijn de diverse economische stromingen zoals Keynesianen versus Adam Smith
en Samuelson te vergelijken met godsdiensten. Ze zijn immers gebaseerd op geloof over
te verwachten reacties van consumenten en producenten op financiële prikkels en niet op
wetenschap met kennis die overal, altijd en ongeacht de persoon geldt. Op basis van de
financiële prikkels, die soms zekerheid bieden en soms een impuls zijn tot verandering, is
dankzij Kahneman de gedragseconomie in de afgelopen tien jaar tot stand gekomen. Een
van de onderwerpen die vanuit de gedragseconomie wordt bestudeert is de mantelzorg.
Van den Berg & Hassink35 beantwoorden de vraag wat in theorie de optimale inzet van
mantelzorg is. Zij onderscheiden ten eerste een groep van economen die alleen met
financiële druk -dat wil zeggen met bezuinigingen en een kleiner zorgpakket- mantelzorg
willen stimuleren. Als de AWBZ is uitgekleed, gaan kinderen en buren de ouderen wel
weer aankleden. Van den Berg en Hassink -en ik met hen- wijzen deze zienswijze af als
te naïef. Soms zijn er gewoon geen mantelzorgers. Ook gaan families particuliere zorg
inkopen, die uiteindelijk veel duurder is dan de wegbezuinigde AWBZ-zorg. Verder blijven
financiële prikkels buiten beschouwing, zoals een korting op de AWBZ-premie voor de
mantelzorger.
Een tweede groep economen beschouwt mantelzorg als onderdeel van een
maatschappelijke kosten-effectiviteitsanalyse. Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ)
geeft hiervoor een prijslijst uit en stelde in 2009 één uur mantelzorg op 12,50 euro per
uur. Eventueel wordt gekozen voor opportuniteitskosten. Dan wordt gekeken naar de
verloren gegane productie. Een hoogleraar die een uur aan zijn moeder mantelzorg biedt
en dan geen wetenschappelijke arbeid doet, zou bij deze berekening een uurtarief van 80
euro kunnen rekenen voor de ingezette mantelzorg. Wanneer mantelzorg een grote rol
speelt bij bijvoorbeeld langdurige zorg kan, aldus het CVZ, daarnaast ook worden
besloten om tevens de gezondheidseffecten van mantelzorgers te meten. Van den Berg
en Hassink geven aan dat deze twee groepen van economen alleen verschillende
interventies, bijvoorbeeld met weinig respectievelijk veel mantelzorg, kunnen
vergelijken. Voor beleidsonderbouwing, hoeveel mantelzorg optimaal is, biedt deze
aanpak geen antwoord. Verder is het bedrag van 12,50 euro nogal willekeurig. Biedt een
mantelzorger alleen maar huishoudelijke hulp, geen duurder verpleging en geen
duurdere psychologische steun?
In plaats van de hier genoemde theoretische modellen rond mantelzorg pleiten Van den
Berg en Hassink ervoor om de omvang van mantelzorg te verklaren vanuit drie
afwegingen. Ten eerste concurreert mantelzorg met het aanbod van arbeid. Mantelzorg
verlenen impliceert minder mogelijkheden om betaald werk uit te voeren. In de praktijk
blijkt ook dat werkenden minder mantelzorg verlenen. Dit houdt in dat burgers ten eerste
een afweging maken tussen arbeid en mantelzorg. De tweede afweging betreft de
35 Berg van den B. & Hassink W. Een integrale economische benadering van gepaste mantelzorg, ESB, 2012, pp 75-80.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
20
afwenteling naar professionele zorg. Wie geen mantelzorg kan of wil bieden en wel geld
bezit, gaat particuliere thuiszorg inkopen of poogt toch collectief gefinancierde
intramurale zorg te verwerven.
De ligduur van ziekenhuizen zou wel eens langer kunnen worden, als de wil tot
mantelzorg ontbreekt en het AWBZ pakket is ingeperkt. De derde afweging betreft de
verslechtering van de gezondheid van de mantelzorger. Als die zo slecht wordt dat ook
deze dure zorg behoeft, is er een grens bereikt aan de economisch wenselijke omvang
van mantelzorg. Daar moeten mantelzorger, familie en overheid ook oog voor hebben.
Deze recente economische zienswijze op mantelzorg heb ik hiermee eer bewezen. Ik sta
er graag achter vanwege het meenemen van het gedrag van mantelzorgers.
Deze economische benadering vormt het laatste onderwerp van paragraaf 9.3 over
theoretische modellen voor langdurige zorg. Nu komen net zoals in de vorige
hoofdstukken wenselijke, professionele (paragraaf 9.4), proces- (paragraaf 9.5) en
systeeminnovaties (paragraaf 9.6) aan bod.
9.4. Wenselijke professionele innovaties in de langdurige zorg
Afbeelding 9.6 toont de zorginnovaties die in de komende paragrafen aan de orde
komen. Weet, beste lezer, dat enkele innovaties in hoofdstuk drie (over
consultatiebureaus voor ouderen), zeven (over populatie gebonden bekostiging van de
eerstelijn) en acht (over het chronische zorgmodel) aan bod zijn gekomen die ook voor
de ouderenzorg interessant zijn. In dit hoofdstuk behandel ik vooral innovaties die te
maken hebben met langdurig, dagelijks, verzorgen en verplegen en medisch surveilleren.
Ik bespreek hier alleen innovaties die bewezen effectief zijn en niet innovaties die geen
enkel effect hebben. Hieronder valt helaas die van Underwood en collega’s die wilden
aantonen dat meer bewegen door ouderen leidt tot minder depressies onder hen36. Schilp
en collega’s poogden te bewijzen dat voedingsadviezen en voedingssupplementen
gunstig werken bij ondervoede ouderen. Ook zij konden geen effect vaststellen37.
Bespreking van (vermoedelijk) effectieve innovaties vindt hieronder plaats aan de hand
van de opsomming in afbeelding 9.6.
36 Underwood M, Eldridge S, Lamb S, Potter R, Weich S et al., Exercise for depression in elderly residents of care homes:a cluster-randomised controlled trial, the Lancet Vol 381 2013 www.dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736(13)60649-2. 37 Schilp J, Kruizenga Hinke M, Wijnhoven HAM, Binsbergen van J. en Visser M. Effects of a dietetic treatment in older, undernourished, community-dwelling individuals in primary care: a randomized controlled trial. Eur J Nutr (2013) 52:1939–1948. DOI 10.1007/s00394-013-0495-9.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
21
De presentietheorie en -benadering is volgens een omschrijving op de website
www.presentie.nl 'een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de
ander richt, zo leert zien wat er bij die ander op het spel staat -van verlangens tot angst-
en in aansluiting daarop gaat begrijpen wat er in de desbetreffende situatie gedaan zou
kunnen worden38.' De Tilburgse wetenschapper Baart heeft deze innovatie in 2001 op de
kaart gezet39. Samen met Carbo heeft hij in 2012 een aantal casussen in een boek
gebundeld40. Verzorgenden en verpleegkundigen leren in de presentiebenadering een
relatie aan te gaan met de cliënt met vele beperkingen en door te dringen in diens
leefwereld. Door deze aanpak bevorderen zij niet alleen de gezondheid maar ook -in de
termen van de Skidelsky’s- van andere basisgoederen zoals geborgenheid, respect en
vriendschap. De presentietheorie is niet getoetst op economische gevolgen. De praktijk
bij een aantal instellingen voor ouderenzorg leert, dat er sprake is van invoeringskosten
als alle zorgprofessionals een presentietraining krijgen.
38 Zie website www.presentie.nl, geraadpleegd op 15 september 2013. 39 Baart A. Een theorie van de presentie, Utrecht: Lemma 2001 (derde vermeerderde druk 2004; her- en bijdrukken in 2006, 2009 en 2011. 40 Andries Baart en Christa Carbo, De Zorgval. Beelden, ervaringen en verhalen/Analyse, kritiek en uitzicht. Uitgeverij Thoeris, Amsterdam 2013.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
22
Daarna stijgen de kosten niet meer. Deze interventie betreft een andere besteding van
de beschikbare tijd. Er bestaan getuigenissen dat de kwaliteit van werken voor de
medewerkers stijgt en cliënten met veel gebreken rustiger zijn. Baart zelf wijst
kwantitatief onderzoek naar zijn methode af, zelfs beschrijvende statistiek en de case
study design houdt hij af. Toch denk ik dat de presentietheorie de moeite waard is van
verspreiding sinds ik ermee kennis maakte in een instelling voor ouderenzorg. Het
wachten is op een boek over casussen van totale zorgorganisaties. Nu is er alleen een
theorie en zijn er individuele casusbeschrijvingen.
Doe iets voor depressieve ouderen
Enkele professionele innovaties in de ouderenzorg beogen de screening en diagnostiek te
verbeteren bij personen met beperkingen. Zo ontwikkelde de Nijmeegse onderzoeker
Leontjevas een eenvoudig te hanteren screeningsinstrument, te hanteren voor het
opsporen van depressieve cliënten in een verpleeghuis en daarbuiten41. Hij promoveerde
in 2012 op een studie naar het geheel van procedures en trajecten voor het opsporen en
diagnosticeren van depressies en voor het behandelen daarvan in multidisciplinair
verband. Indien verzorgenden ouderen regelmatig screenen op depressieve klachten met
een korte vragenlijst, de door hem ontwikkelde NORD en andere afdelingsmedewerkers
daarbij ook betrokken zijn, stijgt de kwaliteit van depressiezorg en daalt de prevalentie
van depressieve klachten. Leontjevas benoemt enkele stappen die afdelingsmedewerkers
kunnen zetten indien zij depressieve klachten constateren. Die zijn vergelijkbaar met die
binnen de presentiebenadering. De stappen komen echter niet tot stand vanwege
bezuinigingen en personeelstekort. Leontjevas verwacht dat de tijdsinvestering afneemt
als medewerkers deskundiger zijn geworden. Hij noemt zijn programma ambitieus Doen
bij Depressie.
De Rotterdamse onderzoeker Cramm en collega’s ontwikkelden een korte vragenlijst om
competenties te meten die van betekenis zijn voor het zelf managen van de aandoening.
Deze is te gebruiken kort na opname in een verpleeghuis of een ziekenhuis.
Zorgprofessionals kunnen daarmee dan rekening houden door zorg op maat te leveren,
daar waar de eigen competenties van de cliënt voor zelfmanagement te kort schieten.
Boorsma-Meerman promoveerde in 2012 op een model van geïntegreerde,
multidisciplinaire zorg in verzorgingshuizen42. Zij vergeleek vijf verzorgingshuizen (2.061
bewoners) mét dit model met vijf verzorgingshuizen zonder dit model maar met
gebruikelijke zorg (1.656 bewoners). Haar model bevatte vier experimentele
interventies: 1. Een gestructureerde geriatrische beoordeling. 2. Geprotocolleerde
controle op medicatie. 3. Ondersteuning van de cliënt in het zelf nemen van beslissingen.
4. Intensief volgen van de cliënt. De genoemde beoordeling vond om de drie maanden
plaats met behulp van een verkorte vragenlijst RAI-LTCF, die zicht biedt op gezondheid,
zorgbehoeften en mogelijkheden van de cliënt. Deze sluit uitstekend aan op de ICF-taal
die eerder in dit hoofdstuk aan bod kwam. Op basis van de antwoorden maakt de eerst
verantwoordelijke verzorgende een individueel zorgplan.
41 Leontjevas, R. (2012). Act in case of depression! Validation and effectiveness of a multidisciplinary depression care program in nursing homes [Proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen. 42 Boorsma-Meerman M. New in Old: evaluation of a multidisciplinary integrated care model and studies in residential care homes, PhD thesis, Vrije Universiteit, Amsterdam, 2012
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
23
Boorsma-Meerman beoordeelde het model op kwaliteit van cliënten, kwaliteit van zorg en
kosten van zorg. De interventie scoorde op 30 van de 32 indicatoren voor kwaliteit van
leven en kwaliteit van zorg beter, waarvan op 11 indicatoren statistisch significant beter.
Meer dan 50 procent van de huisartsen vond zijn of haar deskundigheid verbeterd
dankzij de RAI-LTCF en de elektronische versie daarvan de RAIview. De zorgkosten van
het model bedroegen per cliënt per jaar 2.061 euro, dat is 405 euro meer dan in de vijf
controle settingen. Kortom, de interventie Van Boorsma-Meerman verbetert kwaliteit van
leven en zorg maar is ook duurder. Haar conclusie wordt ondersteund door de
bevindingen van de Engelse onderzoekers Goldberg en collega’s, die aantonen dat een
geriatrische afdeling in een ziekenhuis wel de kwaliteit van zorg verbetert ten opzichte
van gebruikelijke zorg, maar niet de kosten verlaagt43.
Onderzoeker Kraijo introduceert in zijn onderzoek als eerste het begrip volhoudtijd van
mantelzorgers bij dementerenden. Hij omschrijft die als de periode dat een mantelzorger
zichzelf in staat acht te blijven zorgen indien de zorgsituatie stabiel blijft44. Deze
volhoudtijd hangt af van kenmerken van de mantelzorger, de dementerende en de relatie
tussen beiden. Hij geeft aan dat bij de overhaaste beslissing tot opname in een
verpleeghuis (men moet binnen enkele dagen beslissen), de volhoudtijd zelden is
opgebruikt. De mantelzorger had nog wel even door kunnen gaan met zorgen. Verder
toont Kraijo aan, dat respijtzorg de volhoudtijd van de mantelzorg verlengt. Respijtzorg
is langdurige zorg die verleend wordt om de mantelzorger te ontlasten. Hierbij is te
denken aan eerder inzetten van huishoudelijke hulp en persoonlijke verzorging of aan
deeltijdopname in een verpleeghuis. Ook is de snelle beschikbaarheid van een plek in
verzorgings- en verpleeghuizen van belang, indien zich een calamiteit voordoet.
Bijvoorbeeld als de mantelzorger uitvalt of de gezondheid van de cliënt plotseling
verslechtert.
9.5. Procesinnovaties in de langdurige zorg
Het VWS-ZonMw programma In voor zorg45 biedt voorbeelden van procesinnovaties die
kosten besparen. Ik noem er hier drie die opvielen door hun grote effecten en vermeld
ook dat er mislukte projecten bestaan.
Het eerste voorbeeld: De Twentse zorgorganisatie ZorgAccent reorganiseerde in 2011
haar zorgaanbod en bracht dat onder in kleine zelfstandige wijkteams onder leiding van
een wijkverpleegkundige of wijkverzorgende. Deze is aanspreekpunt voor cliënt, familie,
huisarts en andere betrokkenen.
43 Goldberg SE, Bradshaw LE, Kearney FC, Russell C, Whittamore KH et al. Care in specialist medical and
mental health unit compared with standard care for older people with cognitive impairment admitted to general hospital: randomised controlled trial (NIHR TEAM trial). BMJ. 2013 Jul 2;347:f4132. doi: 10.1136/bmj.f4132. 44 Kraijo H, Brouwer W, Leeuw JRJ de, Guus Schrijvers AJP en Exel J van Coping with caring: Profiles of caregiving by informal carers living with a loved one who has dementia. 2011 Accepted for publication. 45 Zie: www.invoorzorg.nl geraadpleegd op 18 september 2013.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
24
In 2009 telde de organisatie 1.112 voltijdsformatieplaatsen en na de reorganisatie 1.126.
Die draaiden 444.105 uren in 2009 (=100) en 532.734 uren in 201.. (=120): een stijging
van de productie van 20 procent bij een ongeveer gelijkblijvend aantal formatieplaatsen.
Het tweede voorbeeld is het volgende: Vanboeijen is een grote aanbieder van
gehandicaptenzorg in het Noorden van het land. Zij biedt in 2012 huisvesting aan ruim
700 gehandicapten met een ernstige of complexe ondersteuningsvraag. Zij wonen op
100 verschillende locaties. In 2009 voert deze aanbieder zelfstandige teams in, zeg maar
één per locatie. Tegelijk richt zij cliëntenraden op, eveneens één per locatie. Vanboeijen
noemt het gehele initiatief: Regie op Locatie. De effecten zijn gunstig: Het aantal cliënten
groeit van 692 (=100) in 2009 naar 718 (=104).Het aantal verpleegdagen neemt toe
met 5 procent, en wel van 250.000 in 2009 naar 263.000 in 2012. Het aantal
medewerkers gemeten in voltijdsformatieplaatsen blijft nagenoeg gelijk: 986 in 2009 en
994 in 2012.
Het derde voorbeeld gaat over Volckaert, dat diensten verleent in Dongen en Oosterhout.
De meeste cliënten zijn ouderen en hebben een somatische of psychogeriatrische
aandoening. Ook cliënten met een lichamelijke handicap vormen een doelgroep bij
Volckaert. Deze zorgorganisatie beheert zes zorgcentra en een hospice. De missie focust
sinds 2010 op het samen met mantelzorgers en vrijwilligers aanvullen van het
zelfzorgtekort van de cliënt. Dit houdt een omslag in van het medisch model naar het
‘cliënt in regie’ model. Met kleinschalig wonen zet Volckaert 125 zogenaamde
verzorgingshuisplaatsen om in verpleeghuisplaatsen voor mensen met een
psychogeriatrische aandoening. Verder geeft Volckaert vorm aan een afdeling voor
cliënten met niet-aangeboren hersenletsel, geriatrisch revalidatie en geriatrisch
spreekuur. De instelling bereikt deze verandering met een geringe groei van het aantal
voltijdsformatieplaatsen van 626 (=100) in 2010 naar 637 (=102) in 2012. Tegelijk
schrapt de organisatie managementplaatsen: het aantal leidinggevenden daalt van 7,5
procent naar 4,6 procent van de totale formatie. De zwaarte van de cliënten neemt toe:
De zzp-indicatie neemt van gemiddeld 4,4 in 2010 toe tot 4,9 in 2012. Eén op de vijf
medewerkers komt in een hogere salarisschaal vanwege toegenomen deskundigheid.
9.6.Wenselijke systeeminnovaties in de langdurige zorg
Scheiden van wonen en zorg (zie ook afbeelding 9.6) is een al jaren bepleite gedachte
om de kosten van huisvesting en verblijf zoals voor maaltijden uit de AWBZ te halen en
voor eigen rekening te laten komen van de cliënt in een verpleeghuis of een
verzorgingshuis. Voor rekening van de AWBZ blijven dan alleen de kosten van zorg.
Voordeel van deze scheiding vormt de mogelijkheid om het zwaarste zorgpakket te
bieden in wat voor woonomgeving dan ook. Het verzorgings- en het verpleeghuis hebben
dan geen monopolie meer op het aanbieden van een combinatie van wonen en zware
zorg. Het tweede voordeel is dat cliënten binnen een verzorgingshuis en verpleeghuis
gedifferentieerd kunnen wonen: wil de cliënt twee kamers voor zichzelf of wat anders.
Het wooncomfort past zich aan de wensen van de cliënt aan. Het derde voordeel is dat
Nederland met deze scheiding in de pas loopt met andere landen zoals Frankrijk en
Duitsland, die ook alleen de zorg voor overheidsrekening nemen en niet de huisvesting
en het verblijf. In Nederland is de scheiding van wonen en zorg inmiddels ingezet. De
lichtste zorgpakketten (1 tot en met 3) met verblijf worden inmiddels niet meer geleverd
binnen de AWBZ. Wie weinig zorg nodig heeft, maar zich thuis wel heel angstig of
onveilig voelt, krijgt geen indicatie meer voor een verzorgingshuis.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
25
Voor deze groepen is alleen nog maar extramurale zorg beschikbaar. Vanaf 1 januari
2015 gaat dit ook gelden voor ZZP-4. Ook voor de hogere zorgzwaartepakketten (ZZP-5
en hoger) gaat de scheiding van wonen en zorg de facto gelden. Deze vallen vanaf 2015
in de romp-AWBZ. Binnen deze wet gaan de eigen bijdragen zo ver omhoog, dat deze de
facto een hoogte hebben van de gemiddelde kosten van huisvesting en verblijf.
Wettechnisch is dit de eenvoudigste manier om de scheiding van wonen en zorg door te
voeren. In interviews en lezingen bleek het voor mij moeilijk uit te leggen: cliënten gaan
meer betalen voor wonen en verblijf, dat niet meer in de AWBZ zit. Mijn toehoorders
begrepen het niet.
Ik ben zelf al jaren voor de scheiding van wonen en zorg vanwege de genoemde
voordelen. Ik bepleit deze systeeminnovatie bij deze ook in dit boek. Maar de nu door de
regering gekozen constructie is gekunsteld. Waarom kan een bewoner van een
verpleeghuis of verzorgingshuis niet gewoon de eigen huur en maaltijden betalen?
Medische behandeling uit de AWBZ
Cliënten van een verpleeghuis of een instelling voor gehandicaptenzorg krijgen hun
medische zorg en medicatie betaald uit de AWBZ. De instelling waaraan de specialist
ouderengeneeskunde respectievelijk de arts gehandicaptenzorg is verbonden, ontvangt
daarvoor financiële middelen vanuit die wet. Die middelen zijn opgenomen in haar
verpleegtarief per dag. Ik pleit er hier voor om behandeling en medicatie over te hevelen
naar de Zorgverzekeringswet. Ik zie hierin twee voordelen. Ten eerste wonen steeds
meer ouderen en gehandicapten buiten het verpleeghuis respectievelijk de instelling voor
gehandicaptenzorg. De artsen die daar werken kunnen makkelijker ook deze cliënten
bedienen als zij zelfstandig wonen, indien zij betaald worden uit de Zorgverzekeringswet.
Die wet geldt altijd ongeacht de verblijfplaats van de cliënt. Dan kunnen de genoemde
artsen ook in de eerstelijn werken. Een pleidooi hiervoor staat in hoofdstuk acht over de
eerstelijn.
Mijn tweede argument is opportunistisch. Het kan niet zo blijven dat behandeling en
medicatie binnen de AWBZ onder druk staan van de totale schaarste binnen
verpleeghuizen en instellingen voor gehandicaptenzorg. Dat is vergelijkbaar met
huisartsen die minder medicatie kunnen voorschrijven, omdat hun gezondheidscentrum
financiële problemen heeft. Gelukkig bestaat deze casus niet in de eerstelijn en die moet
ook verdwijnen uit de AWBZ.
Het PGB als alternatief voor elke verstrekking van de AWBZ en de Wmo
In Duitsland functioneert de Pflegeversicherung46. Deze wet kwam al aan de orde in
paragraaf 9.3. Deze verzekering is vergelijkbaar met de AWBZ. Deze wet werkt ook met
een onafhankelijke indicatiestelling, uitgevoerd door de gezamenlijke verzekeringsartsen.
Is de indicatie eenmaal gesteld, dan krijgt de Duitser met gebreken twee opties
aangeboden: levering in natura versus persoonsgebonden budget (PGB). De Duitse PGB
bedraagt 50 procent van de kosten van het zorgaanbod in natura. De gedachten is dat bij
een PGB de overheadkosten wegvallen, die wel bij levering in natura nodig zijn. Die
vormen ongeveer de helft van de kosten van zorg-in-natura47. Ontvangt een cliënt een
46 Zie: www.pflegeversicherung.net/ 47 Zie: www.mejudice.nl/artikelen/detail/houd-het-persoonsgebonden-budget-in-de-awbz
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
26
PGB, dan is geen verantwoording verschuldigd over de besteding ervan. Wel over het
resultaat.
Zoals in paragraaf 9.3 al staat beschreven, trekken de instanties het PGB in, als de cliënt
en zijn familie niet in staat zijn zelf de zorg te organiseren en de cliënt verloedert. In de
praktijk blijkt dat 70 procent van de Duitsers kiest voor een PGB en 30 procent voor zorg
in natura48. Deze percentages zijn al jaren stabiel. De Duitse regering gebruikt haar PGB-
optie als onderdeel van een breder familiebeleid en tracht bewust mantelzorg ter
stimuleren met deze optie. En dat lukt.
Vanwege het succes pleit ik ervoor dat Nederland ook dit systeem invoert. Eerst als
systeeminnovatie en later- als alle details zijn uitgetest- voor de gehele bevolking.
De ouderenarts: vier beroepen in één
In Nederland hebben thans drie typen artsen alleen ouderen als doelgroep: de specialist
ouderengeneeskunde, de klinisch geriater en de internist met specialisatie geriatrie. In
het verleden waren er vier typen artsen. De specialisten ouderengeneeskunde bestonden
toen nog uit twee subgroepen: de sociaal geriaters en de verpleeghuisartsen. In een
magistraal proefschrift laat Robben in 2002 zien dat de toen bestaande vier beroepen
veel overlap kennen en zich bedienen van vergelijkbare diagnostische en
behandelmethoden49. Hij -en ik met hem- pleit voor één specialisme. Ik noem die
ouderenarts. Binnen de Zorgverzekeringswet en de AWBZ hebben de genoemde
beroepsbeoefenaren een verschillende status. Zo mogen klinisch geriaters wel een DBC
openen maar een specialist ouderengeneeskunde niet. Die laatste mag alleen werken in
een verpleeghuis en weer niet zelfstandig in de eerstelijn. Het lukt de genoemde
beroepsgroepen niet om een gezamenlijke beroepsvereniging op te zetten en te komen
tot één beroep ondanks het pleidooi van de genoemde Robben. Het zij zo. Maar laat dan
de Zorgverzekeringswet en de AWBZ deze versplintering niet ondersteunen. Ik stel voor
dat deze wetten voortaan spreken van toegelaten ouderenartsen. Dan wordt het
bijvoorbeeld mogelijk dat ziekenhuizen specialisten ouderengeneeskunde aantrekken en
geen klinisch geriater. Of dat een verpleeghuis een klinisch geriater benoemt. Zijn deze
eenmaal toegelaten als contractant van de zorgverzekeraar, dan kunnen ook zij een DBC
openen of in het andere voorbeelden handelend optreden in een verpleeghuis. Het eigen
specialisme wordt dan een opleidingskenmerk die kwalificeert voor de functie
ouderenarts binnen de Zorgverzekeringswet en de AWBZ.
48 Zie: www.medicalfacts.nl/2010/03/29/persoonsgebonden-budget-in-duitsland-70-kiest-ervoor/ 49 Robben, PBM. Kwartet voor ouderen, ontstaan en ontwikkeling van de medische beroepen in de ouderenzorg. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Zie website www.bmg.eur.nl/english/staff/robben/
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
27
Inkopen van zorg door gemeenten en zorgverzekeraars op basis van goede
voorbeelden
Jaarlijks geeft de koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland een openbare
inkoopgids uit, die zorgkantoren kunnen gebruiken bij het sluiten van contracten met
AWBZ instellingen50. Daarin staan vooral productomschrijvingen en de meest recente
wijzigingen in de regelgeving. In de gids voor 2013 zijn voor het eerst enkele goede
voorbeelden opgenomen die zorgkantoren kunnen hanteren bij hun inkoop. Stel dat in
die gids ZorgAccent met zijn wijkteams en lage overheadkosten (zie paragraaf 9.3) als
goed voorbeeld zou staan. Dan gaat ZorgAccent een rol spelen bij de onderhandelingen.
Instellingen gaan zich voorbereiden op de vraag: Is dit voorbeeld ook bij u te realiseren?
Zorginkopers gaan immers daarom vragen. Slothoofdstuk zestien van dit boek komt
terug op deze versterking van de inkoopfuncties door zorgkantoren, zorgverzekeraars en
gemeenten. Het inkopen op basis van goede voorbeelden is mogelijk in alle sectoren van
de zorg en niet alleen in de langdurige zorg.
Behalve door te werken met goede voorbeelden is het inkopen van zorg en
dienstverlening door zorgverzekeraars en gemeenten ook op andere manieren te
versterken. Ten eerste denk ik hierbij aan het gezamenlijk inkopen door beide instanties.
In de kop van Noord-Holland kopen gemeenten en zorgkantoor gezamenlijk chronische
geestelijke gezondheidszorg in. Voor de instellingen aldaar is dat prettig: er treden geen
witte plekken in het zorgaanbod op, waarvan niet duidelijk is of de gemeenten dan wel
het zorgkantoor betaalt. Voor de aanbieders is het ook prettig dat er beleidsafstemming
tussen beiden ontstaat. Want zij komen in een spagaat terecht als het zorgkantoor vooral
prioriteit legt bij het inkopen van zorg voor cliënten met ernstige beperkingen en de
gemeenten bij preventie en vroegtijdige interventies. Voor gemeenten en
zorgverzekeraar ontstaat het voordeel van onderhandelen over een totaalpakket ofwel
van het sluiten van een package deal. Op onderdelen hebben soms de gemeenten een
nadeel en op andere onderdelen van de zorginkoop de zorgverzekeraar. Binnen het totale
pakket neutraliseren die voor- en nadelen elkaar.
Ik had in 2012 het genoegen om de Gemeente Tilburg als inkoper van Wmo-zorg aan
één tafel te brengen met VGZ als inkoper van AWBZ-zorg. Wat mij opviel, was de gelijke
manier van denken bij beide partijen. Er was geestverwantschap en respect over en
weer. Men ging collegiaal aan de slag om een breed pakket aan zorg gezamenlijk in te
kopen.
Geen producten maar programma’s
Zorgkantoren en gemeenten kopen tot nu toe producten in bij zorgaanbieders,
bijvoorbeeld x verpleegdagen bij verpleeghuizen en y uren huishoudelijke hulp bij
thuiszorgorganisaties. Hun eigen organisaties zijn daarop ook afgestemd. De ene inkoper
weet alles van verpleegdagen in verpleeghuizen en de andere weet alles over thuiszorg.
Wat de zorgkantoren en gemeenten niet doen, is het inkopen van programma’s. Ik geef
een voorbeeld hoe dat laatste zou kunnen. In paragraaf 9.2 onderscheid ik cliënten met
dementie en cliënten die een beroerte hebben meegemaakt.
50 Zie:www.invoorzorg.nl/docs/ivz/informatiecentrum/Zorginkoopgids_AWBZ_2014.pdf
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
28
Dit zijn twee grote doelgroepen binnen de ouderenzorg. Voor beiden bestaan in vele
regio’s zorgprogramma’s, veelal gestimuleerd door nationale instanties zoals het
nationaal Programma Dementie en het Kennisnetwerk CVA. Een programma omvat
meestal de onderdelen van het Chronic Care Model, zoals omschreven in hoofdstuk acht.
Daaruit afgeleid volgt een beschrijving van de benodigde aantallen zorgprofessionals en
gebouwen. Op basis daarvan is een programmabegroting te maken die onderwerp van
bespreking kan zijn bij het inkopen van zorg. Het inkopen van zorg niet als afzonderlijk
product, maar als programma is dan gerealiseerd. In Nederland is Coolen de grote
pleitbezorger van inkopen van programma’s. Van hem is de slogan: geen producten
maar programma’s51. Graag volg ik hem in deze systeeminnovatie. Laten we deze gaan
uitproberen en geleidelijk overstappen naar programmatische inkoop van zorg voor
doelgroepen zoals mensen met een beroerte of met dementie.
9.7. Conclusie
Welke bevindingen in dit hoofdstuk zijn op korte termijn van belang voor
leidinggevenden bij zorgaanbieders, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars,
gemeenten, politieke partijen en het parlement tot wie dit boek zich richt? Het antwoord
op deze vraag komt hieronder aan de orde. Ik hoop dat je de bevindingen beschouwt als
adviezen en niet als instructies of bevelen. De tips zijn voortgekomen uit bestudering van
wetenschappelijke documenten. Ik begrijp dat bestaande machtsverhoudingen en
cultuurverschillen sommige tips onuitvoerbaar maken, ja zelfs onwenselijk. Maar ik geef
ze toch. Tijden kunnen veranderen en soms leidt een tip tot weer andere creatieve
gedachten bij de lezer. Ik ga hier niet meer de waarde van een tip beargumenteren en
verwijs daarvoor naar de betreffende paragraaf. Per paragraaf volgt nu een selectie van
de bevindingen.
Uit paragraaf 9.1 komt de tip naar voren om langdurige zorg (dagelijks verpleging en
verzorging nodig) te onderscheiden van chronische zorg. Ongeveer eenderde van
mensen met een chronische aandoening heeft behoefte aan langdurige zorg. Verder is
het raadzaam om het woord mantelzorg te reserveren voor boven-gebruikelijke zorg.
Paragraaf 9.2 bevat vele getallen. Hieronder volgt een selectie daaruit die van belang is
voor leidinggevenden:
Wie 65 jaar is leeft gemiddeld nog twintig jaar, waarvan gemiddeld vijf jaar
zonder chronische aandoening.
Beperkingen komen vooral voor bij mensen met een lage opleiding. De slechte
mondgezondheid met veel verborgen leed bij ouderen is een vergeten
beleidsterrein.
Het gemiddeld inkomen van 65-70 jarigen bedroeg in 2012 26.300 euro. Het
gemiddeld eigen vermogen bedroeg meer dan 200.000 euro. De gemiddelde
oudere is niet arm en wordt rijker.
Het aantal uren mantelzorg per cliënt met gebreken is meer dan driemaal zo hoog
als het aantal betaalde professionele uren. De belasting per mantelzorger groeit
sinds 2001 en het aantal mantelzorgers daalt.
51 Fact Zorg Special. Zie: www.deloitte.com/assets/Dcom- Netherlands/Local%20Assets/Documents/NL/Branches/Publieke%20Zaken/Gezondheidszorg/nl_nl_PZ_fact- zorg_032010.pdf
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
29
Sinds 2008 daalt het jaarlijkse beroep op de Wmo. Waarom is niet duidelijk.
Het aantal plaatsen in verzorgings- en verpleeghuizen daalt van 7,7 in 1995 naar
4,2 per 100 65-plussers in 2012.
De collectieve uitgaven in Nederland voor langdurige zorg als percentage van het
Bruto Binnenlands Product (2,1 procent in 2007) zijn hoog vergeleken met die in
andere landen (bijvoorbeeld Duitsland in 2007: 0,66 procent).
Paragraaf 9.3 bevat een opsomming van theoretische modellen over langdurige zorg.
Aan bod komen achtereenvolgens: het persoonsgebonden budget (PGB); het AWBZ-filter
met de ICF-taal en het Maria-Martha Dilemma; het zorgplan met prijslijst en omslagpunt;
de vraag wat een goed leven is en drie economische afwegingskader rond mantelzorg. Er
is sprake van een min of meer chronologische volgorde: het PGB kwam op in de jaren
tachtig en het economische model van mantelzorg in 2013. Ik ga deze modellen hier niet
samenvatten. De tips uit de andere paragrafen zijn grotendeels gebaseerd op deze
modellen.
Paragraaf 9.4 bepleit de invoering van vijf professionele innovaties: de presentie-
benadering, Doen bij Depressie, competenties tot zelfmanagement meten, het
multidisciplinaire zorgmodel in verzorgingshuizen en het hanteren van de begrippen
volhoudtijd en respijtzorg. Ik tip leidinggevenden om zorgprofessionals te stimuleren
deze toe te passen. Ik waarschuw hierbij voor drie gevaren. Overlaad zorgprofessionals
niet met al deze innovaties tegelijk. Dan lukt niets goed. Het betere wordt dan de vijand
van het goede. Ten tweede: innovaties beginnen altijd klein en verspreiden zich daarna
als een olievlek. Voer daarom deze innovatie niet in één keer in, in de gemeente of
instelling. Ten derde innovatie-verspreiding vereist eenmalige transformatiekosten voor
bijvoorbeeld bijscholing en training van zorgprofessionals, het opnieuw ontwerpen van
zorgpaden, het aanpassen van de organisatiestructuur en de software en soms ook van
gebouwen. Houd daar rekening mee.
Paragraaf 9.5 beschrijft drie goede voorbeelden van procesinnovaties: De wijkteams van
ZorgAccent, Regie op Locatie bij Vanboeijen en Cliënt in Regie bij Volckaert. De
voorbeelden leidden in twee tot drie jaar tot lagere overheadkosten en grotere productie
per zorgprofessional. Ik geef als tip mee om deze voorbeelden als leidinggevende in de
eigen werksetting te hanteren. Ik waarschuw dat bij de drie voorbeelden sprake is van
het inschakelen van externe begeleiding, hoge transformatiekosten en soms verlaging
van de satisfactie van cliënt en professional. Want verworven posities komen ter
discussie en gaan soms verloren.
Paragraaf 9.6 gaat over systeeminnnovaties. Ik wijs af om het scheiden van wonen en
zorg vanaf 2015 te regelen via hoge eigen bijdragen in de romp-AWBZ. Verder pleit ik er
voor de medische behandeling uit de AWBZ te halen en de specialisten
ouderengeneeskunde en klinisch geriaters voor de AWBZ en de zorgverzekeringswet aan
elkaar gelijk te stellen. Het PGB in Duitsland vormt voor mij een wenkend perspectief
voor Nederland. Zorginkopende gemeenten en zorgkantoren zouden meer moeten
werken met goede voorbeelden en vaker gezamenlijk moeten inkopen. Leidend moet
worden dat zij zorgprogramma’s bijvoorbeeld voor mensen met een CVA of met dementie
inkopen en geen producten alleen uitgedrukt in uren of dagen zorg.
Dit is de voorlopige tekst van hoofdstuk 9 van het boek Meer Gezondheid bij Gelijkblijvend Budget dat eind 2014 uit komt. De definitieve tekst kan
aanzienlijk verschillen van dit concept. Heb je tips voor correcties of verbeteringen? Stuur een mail naar: [email protected] Bij voorbaat dank.
30
De tips die ik geef bij al deze systeeminnovaties zijn de volgende: Pas ze niet in één keer
toe voor de gehele instelling, gemeente of voor geheel Nederland: simuleer via
bijvoorbeeld serious gaming (zie hoofdstuk een) en probeer ze uit met experimenten.
Dat voorkomt veel frustratie bij de in- en uitvoering van deze systeeminnovaties.
Rest nu alleen de vraag of de kosten voor langdurige zorg omlaag kunnen in de komende
jaren. Ik denk het wel voor de kosten voor de AWBZ en de WMO. Maar ik wijs erop dat er
verschuivingen ontstaan naar de Zorgverzekeringswet (bijvoorbeeld langere
ziekenhuisopnamen) en naar hogere uitgaven in de particuliere sfeer vanwege hogere
eigen bijdragen en het schrappen van kosten voor huisvesting en verblijf uit de AWBZ.
Bij de afsluiting van dit hoofdstuk is net de Miljoenennota 2014 verschenen. De AWBZ
mag hierin voor dat jaar doorgroeien met 1 miljard euro ten opzichte van 2013. Mijn tip
is: laten we ervan uitgaan dat in de komende jaren het budget voor langdurige zorg
ongeveer gelijk blijft. Laten we trachten met behulp van de hier beschreven innovaties
meer gezondheid daarmee te realiseren. Of dat inderdaad gaat lukken, zou onderwerp
moeten zijn van continue monitoring, reflectie en evaluatie door wetenschap, veld en
beleid. Slothoofdstuk zestien gaat nader in op de vraag hoe deze zijn te realiseren.