ONDERZOEK

De validiteit van de conventionelebloeddrukmeting

Een vergelijking van conventionele en ambulante bloeddrukmetingen bijoudere patienten met milde tot matige hypertensie

H. KOOPMANH.W.J. VAN MARWIJKw. DEVILLEET AL.

Koopman H, Van Marwijk HWJ , Deville W. VanEijk JThM, Donker AJM. De validiteit van deconventionele bloeddrukmeting. Eenvergelijking van conventionele en ambulantebloeddrukmeting bij oudere patlenten met miIdetot matige hypertensle. Huisarts Wet 1998;41(12):565-9 .Doel Het bepalen van de validiteit van de uitkomstvan drie conventionele bloeddrukmetingen bij oude­re patienten.Methoden Het onderzoek yond plaats in eengroepspraktijk (n=6555) met 957 patienten van 60­79 jaar. Conventionele metingen door de praktijkas­sistente werden vergeleken met 24-uurs ambulantemetingen als referentiestandaard. Participanten wer­den gerecruteerd door 'case-finding' en met telefo­nische en schriftelijke oproepen . Patienten meteindorgaanschade en/of eerder vastgestelde hyper­tensie werden uitgesloten.Resultaten In totaal 81 patienten waren beschik­baar voor het onderzoek. De convent ionele metin­gen waren gemiddeld hoger dan de ambulante me­tingen (systolisch: 13 mmHg, diastolisch : 9 mmHg).Voorde systolische bloeddruk was de voorspellendewaarde van een positieve uitslag van de conventio­nele meting 54 procent, voor een negatieve uitslag86 procent; de sensitiviteit bedroeg 77 procent, despecificiteit 69 procent , Voor de diastolische bloed­druk was de voorspellende waarde van een positieveuitslag van de conventionele meting 48 procent envoor een negatieve uitslag 86 procent; de sensitivi­teit bedroeg 83 procent, de specificitei t 61 procen!.Hoge (;:>:180/105 mmHg) of lage uitgangswaardengingen niet samen met een betere overeenstemmingtussen beide methoden.

Dr. H. Koopman, huisarts te Nieuwegein.Dr. H.WJ. van Marwijk, huisarts , drs. W Deville,epidemioloog, prof.dr. J.Th.M . van Eijk,hoogleraar huisartsgeneeskunde,EMGO-instituut, Vrije Universiteit ,Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.Prof.dr. A.J.M . Donker, hoogleraar inwendigegeneeskunde, Institute for CardiovascularResearch, Vrije Universiteit.Correspondentie: dr. H.WJ. van Marwijk .

HUISARTS ENWETENSCHAP 1998; 41 (12)

Inleiding

Hypertensie is een bekende risicofactorvoor cardiovasculaire aandoeningen endeze vonnen op hun beurt een belangrijkeoorzaak van morbiditeit en sterfte onderouderen. Accurate opsporing en behande­ling van oudere patienten met hoge bloed­druk is daarom een belangrijke taak van de(huis)arts .

In de NHG-standaard Hypertensie wor­den de volgende aanbevelingen gedaanmet betrekking tot de diagnostiek:- bij twijfelgevallen (diastolische waar­

den van 95-104 mmHg): vijfconsultenin de loop van drie tot zes maanden mettijdens elk consult minstens twee me­tingen;bij waarden ~105 mmHg diastolisch:minstens drie consulten met steeds tweemetingen.'

De conventionele metingen van met namede diastolische bloeddruk vallen echtervaak hoger uit dan de referentiestandaard,ambulante bloeddrukmeting.? Een ambu­lante meting komt beter overeen met demate van eindorgaanschade en voorspelthet risico van toekomstige morbiditeit be­ter dan een conventionele meting alleen.'Bovendien dient ook de systolische bloed­druk te worden betrokken bij de diagnosehypertensie .'

Tegen deze achtergrond verrichtten wijeen onderzoek naar de overeenstemmingtussen conventionele en ambulante met in­gen bij het vaststeIlen van diastolischeen/ofsystolische hypertensie bij ouderen.

Methode

Het onderzoek yond plaats in 1994 en1995 in een groepspraktijk in Nieuwegein.

Patienten met mogelijke hypertensie(systolisch ~160 mmHg en/of diastolisch~95 mmHg) werden opgespoord door tij­dens de nonnale praktijkvoering systema­tisch bloeddrukmetingen te verrichten bijaIle patienten van 60-79 jaar. Ook werdenouderen opgeroepen bij wie volgens hetelektronisch medisch dossier in het verle­den minstens een keer een verhoogdebloeddruk was vastgesteld, zonder dat dediagnose hypertensie was gesteld. Patien-

ten bekend met hypertensie (al ofniet be­handeld), secundaire hypertensie en eind­orgaanschade (nierinsufficientie, chro­nisch hartfalen, etc.) en met diabetes mel­litus, psychiatrische aandoeningen, de­mentie en carcinomen werden uitgesloten.

MetingenDe conventionele metingen werden uitge­voerd met een recent gekalibreerde kwik­manometer, onder de volgende condities:

meting omstreeks 14.00 uur, na 5 minu­ten rust na binnenkomst;twee metingen per sessie , uitgevoerddoor een gefnstrueerde praktijkassis­tente (die echter niet op de hoogte wasvan het doeI van het onderzoek);gebruik standaardmanchet (binnenmaat12x35 ern); aflezing op 2 mm nauwkeu­rig;

- patient in zittende houding, zonderstrakke kleding en met de ann op het ni­veau van het hart .

Tevens werden lengte en gewicht geme­ten.

Bij de eerste sessie werd de bloeddrukom en om tweemaal gemeten aan beide ar­men. Daama volgden een tweede en eenderde sessies, steeds met een interval vanminimaa1veertien dagen . AIle vervolgme­tingen werden uitgevoerd aan de niet-do­minante ann, behalve als het verschil insystolische bloeddruk tussen beide annenbij de eerste sessie ~10 mmHg was. In datgeval werd de bloeddruk steeds gemetenaan de ann met de hoogste druk bij de eer­ste sessie .

Per sessie werd het gemiddelde van detwee metingen berekend. Tevens werd hetgemiddelde van alledrie de sessies be­paald . Deze laatste waarden werden ge­bruikt voor de verdere analyses.

Binnen twee weken na de laatste con­ventione1e meting werd begonnen met deambulante metingen . Hiervoor werd ge­bruik gemaakt van de Space Labs 90207(Space1abs Inc., Hillsboro, Oregon, USA),een betrouwbare en valide, automatische,oscillometrische bloeddrukmeter. Het ap­paraat heeft een opblaasbare armband(binnenmaat 12x22 em) die door een rub­beren slang verbonden is met een monitor(3x9x 11 ern).

565

ONDERZOEK

40r----------------_ _ --,

20 ---- -- - --~--- --- -- - - ---~-- -~~~-

(ABO + CBO systolisch):2

(ABO + CBO systolisch):2

200

180

Q Q

280-

190

170

"Gem. -108

Gem. -22,8

Q

"Q

Q

Q

180

160

170

150

Q

"

Q

lie

160

140

Q

150

130120

140

o

10 ~

-eo1+-30:---~--~--~--~-.,.......--~---J

.t: •o~ ~O • ~§~ _

-eo1~10:---:'!'::----:-:~---.-:-----r:---~---.-----J

.t:o

.~

El/)>.l/)

omo

o -20m«

.t:o 0

.~

.9~ -10l/)

om -20o t----------;;------ ----j

o -30m-cs: -40oe>Q) -50

Q 280--- - ---- --- -- --- - - -- - ---- - -----

Figuur 1 Verschil in m mHg tussen ambulant en conventi oneel gemeten svstoli schebloeddruk, uitgezet tegen het gemiddelde van bei de metingen, met 95%-g ren zen vanovereenstemmi ng (geb rok en lijn ) en het gemiddelde voor respect ievelij k hoge (boven,n=16) en lage (onder, n=65) waa rden in de eerste sessie

Na uitleg en instructie werd het apparaatdoor een getrainde verpleegkundige aan­gebrac ht aan dezelfde arm als was ge­bruikt voor de conventione le metingen.Dit gebeurde in het plaatselijke zieken­huis. De metingen vonden om het kwartierplaats, gedurende een werkdag, van circa8.00 tot circa 23.00 uur.

AnalyseRedenen voor uitsluiting van de analysewaren:- het ontbreken van meer dan 20 procent

van de beoogde ambulante metingen;- een 'meetgat' van meer dan een uur bij

de ambulante metingen .Voor iedere patient werd het verschil tus­sen de uitkomst van de ambulante en deconventionele metingen uitgezet tegen hetgemiddelde van beide metingen. Dat ge­beurde zowel voor de systoli sche als dediastolische bloedd rukwaarden. Bij depresentatie van de uitkomsten wordt bo­vendien - conform de NHG-StandaardHypertensie' - onderscheid gemaakt tus­sen de patienten met een duidelijk ver­hoogde bloeddruk waarde tijdens de eersteconventionele meetsessie (~ 180/l 05mmHg) en de patienten met een uitgangs­waarde < 180/105 mmlIg.t

De diagnose ' hypertensie' werd alsvoigt gedefinieerd:

~ 160 mmHg systolisch en/of ~95

mmHg diastolisch bij de conventionelemetingen (gemiddelde van de driemeetsessies);

- ~ 1 55 mmHg systolisch en/of ~90

mmHg diasto lisch bij de ambulante me­ting (referentiestandaard)."

De overeenkomst tussen de diagnose hy­pertensie en normotensie volgens beidemetingen werd bepaa ld met behu lp vanCohen's kappa (SE). Tevens werden posi­tiefen negat iefvoorspellende waarden, ensensitiviteit en specificiteit berekend.

Resultaten

Van de 6555 ingeschreven patienten wa­ren er 957 tussen de 60 en 80 jaar oud. Opde basis van de exclusiecri teria werden426 personen uitgesloten, zodat er 531 in

Toelichting In de figuur staat het verschil tussen ambulante meti ngen overdag en hetgemidde lde van zes conventi onele metingen gedurende dri e sessies (op de v-as) uitg ezettegen de gemiddelde waarden voo r conventioneel en ambula nt gemeten bloeddruk perpatient (op de x-as}. Het onde rscheid tussen hoge en lage waarden wordt gem aakt in de NHG­Standaa rd Hvpertensie.'

566 HU ISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (12)

ONDERZOEK

(ABO + CBO diastolisch):2

(ABO + CBO diastolisch):2

aanmerking kwamen voor onderzoek naarhun bloeddruk .

Bij 112 personen werden aanwijzingengevonden voor een verhoogde bloeddruk:87 via het elektronisch medisch dossier, en25 via systematische bloeddrukmeting ophet spreekuur.

Ruim een kwart van hen (n=31) wildeniet meedoen aan de ambulante meting.Redenen voor weigering waren: geen zinom naar het ziekenhuis te gaan, zieke part­ner en verwacht ongemak. Uitval ten ge­volge van het ontbreken van voldoendeambulante meetmomenten was er niet. Deanalyse heeft daarmee betrekking op 81patienten, 39 mannen en 42 vrouwen. Degemiddelde leeftijd was 67jaar (SO 5). Degemiddelde Quetelet-index was 25,8(varierend van 17,6 tot 33,8; SO 3,3).

Op basis van de conventionele metingenwerd 63 procent gediagnosticeerd als hy­pertensief (11 procent met geisoleerdesystolische hypertensie) . De systolischedruk bedroeg bij de eerste sessie gemid­deld 159 mm Hg (SO=21); bij de tweedeen derde sessie was de druk 2 mmHg lager(p~O,Ol). De diastolische druk was bij deeerste sessie gemiddeld 97 mmHg(SO=9); bij de tweede sessie was de druk 3mmHg lager en bij de derde sessie 4mmHg (p in beide gevallen ~0,0l) .

In totaal 16 patienten hadden een systoli­sche bloeddruk ~180 mmHg bij de eerstesessie. Bij hen bedroeg het gemiddeldeversehiI tussen de ambulant en de conven­tioneel gemeten bloeddruk - 22,8 (SO16,1) mmHg (jiguur 1, hoven); bij de 65patienten met een systolische bloeddruk<180 mmHg bij de eerste sessie bedroeghet verschil -10,8 (SO 16,5) mmHg (ji­guur 1, onder) . Gerekend over de totalegroep lag 95 procent van de verschillenbinnen een bandbreedte van ±33,1 mmHgrond het gemiddelde verschil van -16,7mmHg.

In totaal 18 patienten hadden een dia­stolische bloeddruk ~105 mmHg bij deeerste sessie. Bij hen bedroeg het gemid­delde verschil tussen de ambulant en deconventioneel gemeten bloeddruk -17,0(SO 18,7) mmHg (jiguur 2, hoven); bij de

110

110

100

100

90

90

2SD0 0

0 a 0 a.. a0 a

.. 00.. a

a a a a 0 Gem.-12,O00

'b ·0a

2SDa a

0 aa

a aa

80

-------------------------------

o

20r----------------------,

10 ----------.---------------- - ---

10 .-

0

0 2SD0

00 00

-1000 Gem.-17,O

-200 0 2SD

-50+- ~------~-----___j80

-30~---~.------~----~-----l70

s:o.!!!BII)

.!!!'tJ

ornoorn<{ -30

~ -------------------------------l!! -40

~

.r:.ol!! -20

~

o -10rn 1------...-----;;,-----,1'------!''--to---------l-c

.r:.o.!!!BII)

.!!!'tJ

orno

Figuur 2 Verschil in mmHg tussen ambulant en conventioneel gemeten diastolischebloeddruk, uitgezet tegen het gemiddelde van beide metingen, met 95%-grenzen vanovereenstemming (gebroken lijn) en het gemiddelde voor respectievelijk hoge (boven,n=18) en lage (onder, n=63) waarden in de eerste sessie

Toelichting In de figuur staat het verschil tussen ambulante metingen overdag en hetgemiddelde van zes conventionele metingen gedurende drie sessies (op de v-as) uitgezettegen de gemiddelde waarden voor conventioneel en ambulant gemeten bloeddruk perpatient (op de x-as], Het onderscheid tussen hoge en lage waarden wordt gemaakt in de NHG­Standaard Hypertensie.'

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(12) 567

ONDERZOEK

Tabel Aa ntal hy perten siev e (H) en no rm otensi ev e (N) pat ienten vo lgen s co nvent io ne leen ambu lante m et ingen overdag (n= 81)

Conven tionele Am bulante me t ingmet ing Systolisch Diastolisch

H N H N

H 20 17 20 22N 6 38 4 35

Totaal 26 55 24 57

Toelichting De tabel geeft een beeld van de mate van overeenkomst tussen de diagnosehypertens ie en normotensie volgens beide met ingen (conventionele meting 2:160/95 mm Hg enambulante meting 2:155/90 mm Hg). De percentages overeenkomst waren (20+38)/81=72% voorde systo lische bloeddruk, met een Cohen's kappa van 0,41 (SE 0,11 ). en (20+35)/81=68% voor dediastolische bloeddruk met Cohen's kappa 0,37 (SE 0,10), Voor de systo lische bloeddruk was devoorspellende waarde van een positieve uitslag 54 procent (20/37x100) en voor een negatieveuitslag 86 procent (38/44x100), terwijl de sensitiv iteit 77 procent (20/26x100) bedroeg en despecif iciteit 69 procent (38/55x100). Voor de diastolische bloeddruk was de voorspellende waardevan een positieve uitslag 48 procent (20/42x100) en voor een negatieve uitslag 86 procent(35/39x100). terw ijl de sensitiv iteit 83 procent (20/24x100) bedroeg en de specif iciteit 61 procent

63 patienten met een diastolische bloed­druk < I05 mmHg bij de eerste sessie be­droeg het verschi l-12,0 (SD 16,6) mmHg(figuur 2, onder). Gerekend over de totalegroep lag 95 procent van de verschillenbinnen een bandbreedte van ±18,7 mm Hgrond het gemidde lde verschil van -1 1,9mmHg.

Uit de beide figuren blijkt dat er duide­lijke verschillen waren tussen de uitkom­sten van de twee meetmethoden, onafhan ­kelijk van de bloeddrukwaarden, en overhet gehele bereik.

De label geeft een overzicht van deoverstemming tussen de diagnosen hyper­tensie en normotensie volgens beide meet­methoden. Voor de systolische bloeddrukbedroeg de overeenstemming 72 procent(Cohen's kappa 0,41, SE 0,11); voor dediastolische bloeddruk was dat 68 procent(Cohen's kappa 0,37, SE 0,10). Op basisvan beide vierveldentabellen zijn tevensde voorspellende waarden van een postie ­ve en een negatieve uitslag van een con­ventione le meting berekend, benevens desensitiviteit en specificiteit.

Beschouwing

De systolische en diastolische bloeddruk­ken waren aanmerkelijk lager bij de ambu­lante dan bij conventionele metingen . Devaliditeit van de conventione le metingenvoor het vaststelle n van de diagnose hy­pertensie was volgens de ambulante me­ting beperkt.

De daling van de conventionele waar­den in de loop van de drie sessies is waar ­schijnlijk een effect van het fenomeen ' re­gressie naar het gemiddelde' . Het gaathierbij om een zuiver statistisch gegeven .Bij een groot aantal metingen (zoals bijambulante meting) zal de regressie kleinerzijn.? De lagere bloeddrukken bij ambu­lante bloeddrukmeting hangen dus waar­schijnlijk deels samen met dit effect. Ove­rigens zijn bij ouderen de verschillen tus­sen ambulante en conventionele metingenmogelijk groter,"systolisch tot zelfs 20-25mml-lg.?

Wij vonden geen grotere overeenkomsttussen beide metingen in de groep met de

568

hoge of de lage conventione le waarde inde eerste sessie . In de groep met een bloed­druk ~180/Il5 mmHg bij de eerste con­ventioneIe meetsessie was het verschiltussen de uitkomsten van beide meetme­thoden groter dan in de groep met lagereuitgangswaarden. Dit roept twijfels opover de aanbeveling in de NHG-S tandaardom bij hoge bloeddrukwaarden bij de eer­ste sessie te volstaan met minder herha­lingsmetingen.'

Ongeveer 30 procent van de geselecteerdepatienten weigerde zich te onderwerpenaan de arnbulante metingen . Deelnamevan deze groep had mogelijk een nog gro­tere discrepantie tussen ambulante en con­ventioneIe metingen gegeven als gevolgvan een groter wittejaseffect; de meesteweigeraars zagen er immers tegenop omvoor een ambulante bloeddrukmeting naarhet ziekenhuis te gaan. Een dergelijk per­centage weigeraars is ook in andere onder­zoeken gevonden .!? Met ambulante me­tingen buiten het ziekenhuis , zoals in eenhuisartsenlaboratorium, was dit misschiente ondervangen geweest.

Bij de patienten die wei wilden mee­doen, verliepen aile metingen succesvol.Ambulante metingen zijn dus, ondanks debeperkte acceptatie, zeer weI uitvoerbaarbij ouderen.

Ambulante metingen hebben een hogerereproduceerbaarheid dan conventionelemetingen.l- P Dit feit hangt samen met hetontbreken van een wittejaseffect, en metdiverse vormen van waamemersverteke­ning. Een daarvan is de sterke voorkeurvan waamemers voor de getallen 0 en 5,zelfs als op de schaal geen 5mm-streepjeszijn aangebracht. Andere vormen vanwaamemersbias worden veroorzaakt doorde houding van de waamemer ten opzichtevan de schaal van de manometer (te groteafstand, verkeerde hoek), ofdoor een ver­lies aan gehoors scherpte. In 20-30 procentvan de gevallen leiden deze fenomenenten onrechte tot de diagnose hypertensie.'

Vooral bij moeizaam te regulerenbloeddrukken kan het nuttig zijn om eenambulante meter te gebruiken . Een ambu­lant gemeten bloeddruk 8 weken na hetstoppen van antihype rtensiva voorspelthet verloop op lange termijn beter danconventionele metingen ." Het definitievebewijs dat behandeling van een met eenambulante meter vastgestelde hypertensietot een vermindering van morbiditeit ensterfie leidt, is echter nog niet geleverd .Aanpassing van de therapie aan de uit­komsten van ambulante metingen zou welleiden tot een minder intensieve behande­ling met geneesmiddelen, zonder een ver­meerdering van kosten.l"

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(12)

DankbetuigingMet dank aan dr. H.H. Vincent, internist, af­deling Interne Geneeskunde van het St. Anto­nius Ziekenhuis te Nieuwegein, voor zijnmedewerking bij het verzamelen van de ge­gevens.

LiteratuurI Walma EP,Grundmeijer HGLM, Thomas S, et a\.

NHG-Standaard Hypertensie (eerste herzie­ning). Huisarts Wet 1997;40:598-618 .

2 Brueren MM, Dinant GJ, Schouten BJ, Van ReeJw. Hypertensie diagnostiek door de huisarts :metingen volgens de NHG-standaard vergelekenmet ambulante meting . Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:278-82.

3 Pickering TG. Blood pressure measurement anddetection of hypertension. Lancet 1994;344:31­5.

4 Staessen J, Amery A, Fagard R. Isolated systolichypertens ion in de elderly. J Hypertens 1990;8:393-405 .

5 Bland M, Altman DG. Comparing methods ofmeasurement: why plotting difference againststandard method is misleading. Lancet 1995;346: 1085-7.

6 Staessen J, Bulpitt CJ, Fagard R, et a\. Referencevalues for the ambulatory blood pressure and theblood pressure measured at home : a populationstudy. J Human Hypert 1991;5:355-61.

7 Van Eijk JThM, Gubbels Jw. Wetenschappelijkonderzoek in de huisartsgeneeskunde. Lelystad :Meditekst, 1987.59.

8 Staessen J, O'Brien E, Atkins N, et a\. The incre­ase in blood pressure with age and Body Mass In­dex is overestimated by conventional sphygmo­manometry. Am J Epidemiol 1992;136: 450-9.

9 Thijs L, Amery A, Clement 0 , et a\. Ambulatoryblood pressure monitoring in elderly patientswith isolated systolic hypertension. J Hypertens1992; I0:693-9.

10 Beltman FW, Heesen WF, Smit AJ, et a\. Accep-

HUISARTSEN WETENSCHAP1998;41(12)

ONDERZOEK

tance and side-effects ofambulatory blood pres­sure monitoring : evaluation of new technology. JHum Hypert 1996;suppI3:S39-S42.

II American College of Physicians. Automated am­bulatory blood pressure device s and self measu­red blood pressure monitoring devices : their rolein de diagnosis and management of hypertension.Ann Intern Med 1993;118:889-92 .

12 Cates EM, Schlussel YR, James GO, PickeringTG. A validation study of the SpaceLabs 90207ambulatory blood pressure monitor. JAmb Mon1990;3:149-54.

13 Beltman FW, Heesen WF, KokRHJ, eta\. Predic­tive value of ambulatory blood pressure shortlyafter withdrawal of antihypertensive drugs . BMJ1996;313:404-6.

14 Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, et a\. Anti­hypertensive treatment based on conventional orambulatory blood pressure monitoring. JAMA1997;278:I065-72. •

AbstractKoopman H, Van Marwijk HWJ, Deville W.Van Eijk JThM, Donker AJM.The validity of conventional blood pressuremeasurements. A comparison ofconventional and ambulatory bloodpressure measurements for elderly patientswith mild to moderate hypertension.Huisarts Wet 1998;41(12): 565-9.Aim To study the validity of conventional tri­ple blood pressure measurements in elderlypatients .Design Cross-sectionally, we studied the va­lidity ofconventional blood pressure measure­ments versus ambulant measurements (crite­rion validity).Setting A group practice in Nieuwegein with6555 patients of whom 957 patients were be­tween 60 and 80 years of age.

Methods To study validity, the agreement be­tween repeated blood pressure measurementby the practice nurse and the ambulant meas­urement as reference was assessed. The par­ticipants, aged 60-80 years, were recruitedfrom a general practice (n=6555) by means ofcase finding, and telephone and written re­minders. Patients with end-organ damageand/or known hypertension were excluded.Results A total of 81 patients were availablefor the study. The conventional blood pressurereadings were higher (systolic : 13 mmHg, dia­stolic: 9 mmHg) than the ambulant measure­ments. The positive predictive value of con­ventional systolic blood pressure measure­ment was 54 per cent (20/37xI00) and thenegative predictive value 86 per cent (38/44x100). Sensitivity was 77 per cent (20/26x 100)and specificity 69 per cent (38/55x I00). Thepositive predictive value of conventional as­sessments of diastolic blood pressure was 48per cent (20/42x 100) and the negative predic­tive value 86 per cent (35/39x I00). Sensitivitywas 83 per cent (20/24x I00) and specificity 61per cent (35/57xlOO). Higher (systolic ~180

mmHg and diastolic ~105 mmHg) or lowerbaseline readings failed to improve agreement.Conclusion The validity of the conventionalblood pressure measurement was limited.Whether a larger number of repeated measure­ments (with a high or a low baseline value) willimprove agreement remains to be established.Frequent self-assessment may add to diagno­SIS.

Correspondence Dr. H.W.J. van Marwijk,EMGO Institute, Free University, Van derBoechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam,The Netherlands .

569