De validiteit van kwaliteitssystemen in zorginstellingen Zorg Nieuw... · 6.3. de invloed van de...

De validiteit van kwaliteitssystemen in zorginstellingen.

Drs. K.M.M. Lemmens Dr. P.P.M. Harteloh Prof.Dr. J.A.Walburg

Een onderzoek uitgevoerd door het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Onderdeel van het Erasmus MC te Rotterdam In opdracht van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector Augustus 2003

Lemmens et al. 2003. De validiteit van kwaliteitssystemen in zorginstellingen. 1

Inhoudsopgave

INHOUDSOPGAVE 1

SAMENVATTING 4

1. INLEIDING 9

1.1. INLEIDING 91.2. AANLEIDING 91.3. DOELSTELLING 91.4. PROBLEEMSTELLING 101.5. METHODE 101.6. DE INHOUD VAN HET RAPPORT 10

2. MATERIAAL EN METHODE 11

2.1. INLEIDING 112.2. LITERATUURONDERZOEK 112.3. INTERVIEWS 112.4. CONCEPT MAPPING 112.4.1. BRAINSTORM 12 2.4.2. ORDENING EN WAARDERING 12 2.4.3. INTERPRETATIE 12 2.5. ENQUÊTE 132.5.1. ONTWIKKELING VAN DE VRAGENLIJST 13 2.5.2. RESPONS 132.5.3. DATA-ANALYSE 14 2.5.4. VALIDITEIT EN BETROUWBAARHEID 15 2.6. ONDERZOEKSPOPULATIE 152.6.1. HKZ GECERTIFICEERDE KWALITEITSSYSTEMEN 16 2.6.2. ANDERE KWALITEITSSYSTEMEN 17 2.7. SAMENVATTING 19

3. LITERATUURONDERZOEK 20

3.1. INLEIDING 203.2. DE EFFECTEN VAN KWALITEITSSYSTEMEN 203.2.1. KWALITEITSSYSTEMEN IN DE ZORG 20 3.2.2. DE WAARDE VAN HKZ-CERTIFICATIE (NATIONAAL) 21 3.2.3. ACCREDITATIE (INTERNATIONAAL) 21 3.2.4. CERTIFICATIE IN HET BEDRIJFSLEVEN 25 3.3. HET GEBRUIK VAN UITKOMSTINDICATOREN IN DE ZORG 273.3.1. HET GEBRUIK VAN UITKOMSTINDICATOREN IN NEDERLAND 28 3.3.2. GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 29 3.3.3. THUISZORG 30 3.3.4. APOTHEEK 31 3.3.5. AMBULANCEDIENSTEN 33 3.3.6. CPA 333.4. SAMENVATTING 34

4. UITKOMSTGEBIEDEN IN DE ZORG 35

4.1. INLEIDING 354.2. DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 354.3. DE THUISZORG 364.4. DE APOTHEEK 384.5. DE AMBULANCEDIENST 394.6. DE CENTRALE POSTEN AMBULANCEVERVOER 404.7. SAMENVATTING 41

5. DE RELATIE TUSSEN CERTIFICATIE EN UITKOMSTEN VAN ZORG 42

5.1. INLEIDING 425.2. METEN VAN UITKOMSTEN 425.2.1. HET METEN VAN KLINISCHE UITKOMSTEN 425.2.2. HET METEN VAN KWALITEIT VAN LEVEN, CONTINUÏTEIT EN ‘ADVERSE EVENTS’ 45 5.2.3. HET METEN VAN CLIËNTTEVREDENHEID 475.2.4. HET METEN VAN KOSTEN 495.3. RELATIE KWALITEITSSYSTEEM EN HET METEN VAN UITKOMSTEN 545.3.1. DE KLINISCHE UITKOMSTEN 545.3.2. KWALITEIT VAN LEVEN, CONTINUÏTEIT EN ‘ADVERSE EVENTS’ 555.3.3. CLIËNTTEVREDENHEID 555.3.4. KOSTEN 565.4. ONDERZOEK BESTAANDE DATABANKEN 565.4.1. DE BENCHMARK THUISZORG 575.5. SAMENVATTING 59

6. DE INVLOED VAN DE VERKLARENDE FACTOREN OP DE UITKOMSTEN VAN ZORG 60

6.1. INLEIDING 606.2. OVERZICHT VAN DE VERKLARENDE FACTOREN 606.2.1. ORGANISATIESTRUCTUUR 606.2.2. WERKDRUK 616.2.3. CULTUUR 616.2.4. INTERNE FACTOREN 616.2.5. VOLUME 626.2.6. RELATIE VERKLARENDE FACTOREN EN CERTIFICATIE 626.3. DE INVLOED VAN DE VERKLARENDE FACTOREN 636.3.1. DE RELATIE TUSSEN CERTIFICAAT EN METING VAN UITKOMSTEN 636.3.2. VERKLARING VAN DE RELATIE TUSSEN CERTIFICAAT EN METING VAN UITKOMSTEN 63 6.4. SAMENVATTING 65

7. DISCUSSIE 66

7.1. INLEIDING 667.2. VALIDITEIT EN BETROUWBAARHEID 667.3. ONDERZOEK NAAR EVIDENTIE VAN CERTIFICATIE 67


8. CONCLUSIES 71

8.1. CONCLUSIES 718.2. AANBEVELINGEN 728.3. SECTORSPECIFIEKE AANBEVELINGEN 738.3.1. GGZ 738.3.2. THUISZORG 738.3.3. APOTHEEK 738.3.4. AMBULANCEDIENSTEN/ CPA 74

LITERATUURLIJST 75

BIJLAGE 1 HKZ CERTIFICATIESCHEMA 82

BIJLAGE II CLUSTERS VAN UITKOMSTINDICATOREN GGZ 83

BIJLAGE III CLUSTERS VAN UITKOMSTINDICATOREN THUISZORG 85

BIJLAGE IV CLUSTERS VAN UITKOMSTINDICATOREN APOTHEEK 87

BIJLAGE V CLUSTERS VAN UITKOMSTINDICATOREN AMBULANCEDIENST 89

BIJLAGE VI CLUSTERS VAN UITKOMSTINDICATOREN CPA 91


Samenvatting

In opdracht van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) is

door het instituut Beleid en Mangement Gezondheidszorg (BMG) een verkennend onderzoek

uitgevoerd naar de vraag naar de effecten van certificatie op de zorguitkomsten. De aanleiding

voor dit onderzoek is de toenemende behoefte aan informatie over de concrete effecten van

de invoering van kwaliteitssystemen.

In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: Wat weten we van de mogelijke effecten

van een HKZ gecertificeerd kwaliteitssysteem op de uitkomsten van zorgprocessen in

instellingen?”

Deze vraag valt uiteen in de volgende deelvragen:

1. Wat weten we van de effecten van (ISO) certificatie in de gezondheidszorg?

2. Welke uitkomstindicatoren hanteren zorginstellingen om (het effect van) zorgprocessen te

evalueren?

3. Welke verschillen bestaan er tussen zorginstellingen op het gebied van

uitkomstindicatoren in relatie tot hun kwaliteitssystemen?

4. Hoe zijn deze verschillen te verklaren in termen van structuur, cultuur, identiteit en (visie

op het) kwaliteitsbeleid?

De steekproef bestond uit zorginstellingen, gestratificeerd naar sector en het wel of niet

gecertificeerd zijn, geselecteerd op beschikbaarheid van een HKZ model voor de sector.

Hierdoor zijn de sectoren GGZ, thuiszorg, openbare apotheken, ambulancediensten en CPA’s

geselecteerd. In de GGZ was het schema ten tijde van het onderzoek nog niet gereed, de

GGZ is in dit onderzoek meegenomen ter voorbereiding op een longitudinaal

vervolgonderzoek. In de laatste vier sectoren heeft het onderzoek een transversaal karakter.

Voor de uitvoering van dit onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende methoden. Een

eerste inventarisatie heeft plaatsgevonden aan de hand van interviews. Daarnaast is er een

uitgebreid literatuur onderzoek verricht naar de effecten van certificatie op de uitkomsten van

het proces. Met behulp van concept mapping zijn de uitkomstindicatoren voor de diverse

sectoren vastgesteld. Tenslotte heeft er een enquête plaatsgevonden om de relatie tussen

certificatie en uitkomsten van zorg vast te stellen.

Uit het literatuuronderzoek kwamen de volgende zaken naar voren:

Het onderzoek naar de effecten van certificatie is vooral gericht op proces- en

structuurkenmerken. Uit dat onderzoek komt naar voren dat certificatie en accreditatie

positieve effecten hebben op zorgprocessen en op de structuuraspecten van

zorginstellingen.

Er weinig bekend is over de relatie tussen certificatie/ accreditatie en zorguitkomsten.

Verklaringen hiervoor zijn onder meer:

De voormalige ISO norm is weinig uitkomstgericht ten opzicht van de nieuwe ISO 9000:

2000 norm.

Het is methodologisch gecompliceerd om de oorzaak van veranderingen in

zorguitkomsten te isoleren. Zorguitkomsten worden bepaald door een combinatie van

factoren. Daarvoor zijn meer geavanceerde onderzoeksdesigns nodig van longitudinale

aard.



Met behulp van concept mapping zijn de verwachte effecten van de invoering van een

kwaliteitssysteem op de uitkomsten van zorgprocessen vastgesteld. De concept mapping

heeft inzicht verschaft in de uitkomstindicatoren die in de verschillende sectoren gehanteerd

kunnen worden om de uitkomsten van het zorgproces te gaan managen (conceptueel kader).

Vergelijking van de concept mapping en literatuur heeft geresulteerd in een indeling van de

uitkomstindicatoren in het uitkomstenkwadrant. De uitkomstindicatoren zijn onder te brengen

in vier uitkomstgebieden, te weten: klinische uitkomsten, cliënttevredenheid, kosten en

kwaliteit van leven (GGZ en thuiszorg)/ ‘adverse events’ (apotheek)/ continuïteit

(ambulancedienst en CPA).

Sectoren

GGZ Thuiszorg Apotheek Ambulancedienst CPA

Klinische indicatoren + + + + +

Cliënttevredenheid + + + + +

Kosten + + + + +

Kwaliteit van leven + + - - -

‘Adverse events’ - - + - -

Uit

kom

stg

ebie

den

Continuïteit - - - + +

Aan de hand van een enquête is nagegaan in hoeverre in de verschillende sectoren al

uitkomstenmetingen worden verricht in de context van het uitkomstenkwadrant. Hierbij is

gekeken naar de relatie tussen HKZ-certificatie en uitkomsten van zorg en/of er verschillen

bestaan tussen gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen. Uit analyse komt naar

voren dat in de sectoren sommige uitkomstenindicatoren uit het uitkomstenkwadrant reeds

(veel) gemeten worden. Andere uitkomstindicatoren worden echter nog niet of nauwelijks

gemeten. Met name de makkelijk te meten uitkomstindicatoren worden gemeten. Als wordt

gekeken naar de verschillen in het meten tussen instellingen met een certificaat en instellingen

zonder certificaat dan komt naar voren dat instelling met certificaat over het algemeen vaker

uitkomsten meten dan instellingen zonder certificaat. Dit verschil is echter in veel gevallen niet

significant. In de sector apotheken worden daarentegen zes uitkomstindicatoren significant

meer gemeten door gecertificeerde apotheken dan door niet-gecertificeerde apotheken. Ook

wordt de cliënttevredenheid in de ambulancezorg significant meer gemeten door

gecertificeerde ambulancediensten dan door niet-gecertificeerde ambulancediensten.

Gebruikmakend van de logistische regressie analyse is vervolgens nagegaan of de verschillen

tussen gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen te verklaren zijn in termen van

structuur, cultuur, werkdruk, interne factoren, kwaliteitsbeleid en volume. Deze verklarende

factoren blijken de relatie tussen HKZ-certificatie en het meten van uitkomsten nauwelijks te

beïnvloeden bij de openbare apotheken. In deze sector verklaart alleen het kwaliteitsbeleid in

een aantal gevallen iets van de relatie tussen HKZ-certificatie en het meten van uitkomsten.

De verklarende factoren hebben in het geval van de ambulancedienst geen enkele invloed op

de relatie tussen de aanwezigheid van een HKZ-certificaat en het meten van de

cliënttevredenheid.

Bij dit onderzoek zijn de volgende methodologische kanttekeningen te plaatsen:

Het onderzoek naar de verschillen tussen gecertificeerde en niet-gecertificeerde

instellingen is verkennend van aard omdat het aantal gecertificeerde instellingen te klein


was in verhouding tot het aantal niet-gecertificeerde instellingen. Daarbij komt dat veel van

de niet-gecertificeerde instellingen soms al behoorlijk gevorderd waren in het traject van

certificatie, dit kan de uiteindelijke resultaten hebben beïnvloed.

Het hanteren van uitkomstindicatoren op een systematische manier is nog geen algemeen

gebruik in de gezondheidszorg. Dat hangt samen met het feit dat de meeste

kwaliteitssystemen sterk proces- en structuurgeoriënteerd zijn.

De nieuwe ISO 9000: 2000 die de basis vormt voor de HKZ certificatieschema’s is veel

meer uitkomstgeoriënteerd. Dat betekent dat instellingen die een certificaat ambiëren veel

meer dan nu uitkomstindicatoren moeten gaan hanteren om aan de norm te voldoen. De

vraag daarbij is in hoeverre de uitkomstindicatoren dan deel moeten gaan uitmaken van

het HKZ model.

Dit onderzoek moet nadrukkelijk worden gezien als een eerste verkenning van de

mogelijkheden om vast te steleen of certificatie leidt tot betere zorguitkomsten. In die zin

gaat dit onderzoek een stap verder dan het onderzoek dat aantoonde dat certificatie leidt

tot verbetering van de processen en het onderzoek van De Jong & Van Doorne-Huiskes

dat vele positieve effecten van certificatie identificeerde.

Aan de hand van dit onderzoek kunnen de volgende conclusies worden geformuleerd:

1 Het onderzoek naar de effecten van certificatie is vooral gericht op proces- en


positieve effecten hebben op de zorgprocessen en op de structuuraspecten van

zorginstellingen. In de gezondheidszorg is er nog weinig onderzoek verricht naar de

effecten van kwaliteitssystemen op de uitkomsten van zorg. Als oorzaken hiervoor worden

aangegeven: de relatie is moeilijk te onderzoeken, het verbeteren van de uitkomsten is

niet het hoofddoel van certificatie/accreditatie en er zijn problemen in het vinden van een

verbinding met de belangen van de medische staf.

2 Dit onderzoek heeft inzicht verschaft in de (gebieden van) uitkomstindicatoren die de

GGZ, thuiszorg, apotheek, ambulancedienst en de CPA hanteren. De uitkomstindicatoren

zijn onder te brengen in vier uitkomstgebieden, te weten: klinische uitkomsten,

cliënttevredenheid, kosten en kwaliteit van leven (GGZ en thuiszorg)/ ‘adverse events’

(apotheek)/ continuïteit (ambulancedienst en CPA). De operationalisatie van de

uitkomstgebieden is te vinden in bijlage 2 tot en met 6.

3 Instellingen met een certificaat meten over het algemeen vaker uitkomsten dan

instellingen zonder certificaat. Zes uitkomstindicatoren worden significant meer gemeten

door gecertificeerde apotheken dan door niet-gecertificeerde apotheken. Ook wordt de

cliënttevredenheid in de ambulancezorg significant meer gemeten door gecertificeerde

ambulancediensten dan door niet-gecertificeerde ambulancediensten. In de sectoren

thuiszorg, ambulancedienst en CPA bleken de meeste verschillen tussen de

gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen in het meten van uitkomsten echter niet

significant te zijn. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door de kleine aantallen in de steekproef.

In sommige sectoren is er nog slechts een relatief gering aantal gecertificeerde

instellingen.

4 De sector apotheken laat zien dat de aanwezigheid van een certificaat samen gaat met

het significant meer meten van uitkomstindicatoren. In deze sector was de

onderzoeksgroep een stuk groter dan in de andere sectoren. Voorzichtig kan worden

gezegd dat deze tendens er mogelijk op duidt dat als er in de andere sectoren meer


instellingen gecertificeerd waren, dat de verschillen dan wel significant zouden zijn

geweest.

5 Bij de openbare apotheek beïnvloeden de verklarende factoren (structuur, cultuur,

werkdruk, interne factoren) de relatie tussen HKZ-certificatie en het meten van uitkomsten

nauwelijks. Alleen kwaliteitsbeleid blijkt de relatie in een aantal gevallen te verklaren.

Mogelijk is een goed ontwikkeld kwaliteitsbeleid van grotere invloed op het meten van

uitkomsten dan HKZ-certificatie. Deze twee variabelen zijn nauw gelieerd, een goed

opgezet kwaliteitsbeleid leidt tot het meten van uitkomsten en certificatie.

Deze conclusies leiden tot de volgende aanbevelingen:

1a Er is methodologisch gedegen onderzoek nodig naar het effect van certificatie in de

gezondheidszorg. Dit onderzoek dient longitudinaal van opzet zijn met een controlegroep.

Voor het onderzoek is allereerst een nulmeting nodig om de uitgangssituatie te bepalen.

Daarna dient op bepaalde momenten in de ontwikkeling van het kwaliteitssysteem aan de

hand van de uitkomstenmeting te worden gekeken of er veranderingen plaatsvinden in de

scores op de uitkomstenmeting. Dit moet worden gerelateerd aan de ontwikkelingsfase en

de doelstellingen van het kwaliteitssysteem waarin de instelling zich bevindt. Op deze

wijze kan inzicht worden verkregen in de relatie tussen de uitkomsten van zorg en de

aanwezigheid van een HKZ gecertificeerd kwaliteitssysteem.

1b Literatuuronderzoek naar de effecten van accreditatie laat zien dat de betrokkenheid van

de professional van belang is om daadwerkelijk effect te kunnen hebben op de uitkomsten

van de zorg. Het is niet bekend of dat ook geldt voor andere sectoren, zoals de thuiszorg

en de GGZ. Een inventarisatie van de betrokkenheid van de professional bij HKZ-

certificatie is nodig.

2a De stichting HKZ zou moeten onderzoeken of instellingen aan de hand van het certificaat

meer gestimuleerd kunnen worden om uitkomstenindicatoren binnen hun organisatie te

ontwikkelen. In de oude ISO-norm wordt slechts impliciet gevraagd de PDCA-cyclus te

hanteren. De veranderde ISO-norm maakt een groot verschil, de oude norm was meer

gericht op procesmatig beschrijven, de nieuwe norm houdt het procesmatig beschrijven in

én verplicht expliciet tot een feedbackloop (verbetercyclus).

2b HKZ kan met de invoering van de nieuwe ISO-certificatie de taak op zich nemen om tot

harmonisatie van uitkomsten te komen. De nieuwe generatie ISO verplicht tot het gebruik

van uitkomstindicatoren. HKZ en de brache- en/of koepelorganisaties moeten een

discussie starten over welke uitkomstindicatoren binnen de sector gemeten moeten

worden om de kwaliteit van zorg te waarborgen en welke plaats deze krijgen in het HKZ-

certificaat.

2c HKZ zou bij de ontwikkeling van uitkomstindicatoren ondersteuning kunnen bieden aan de

instellingen door bijvoorbeeld enkele voorbeelden of handvatten aan te reiken. Het

uitkomstenkwadrant kan een richtinggevend kader vormen voor de gebieden waarop de

instellingen uitkomstindicatoren moeten ontwikkelen.

3 Twee ontwikkelingen maken het interessant om in de toekomst de relatie tussen HKZ-

certificatie en uitkomsten van zorg te meten. De eerste ontwikkeling is dat eind 2003 alle

HKZ-gecertificeerde organisaties moeten voldoen aan het nieuwe HKZ-certificaat. Het


meten van uitkomsten maakt expliciet onderdeel uit van het nieuwe certificaat, hierdoor

houden de HKZ-gecertificeerde instellingen zich bezig met het meten en verbeteren van

hun uitkomsten. Daarnaast zullen er grotere aantallen gecertificeerde instellingen in de

toekomst zijn, waardoor verschillen tussen de twee groepen beter vastgesteld kunnen

worden.

4 Er zijn meer gedetailleerde gegevensbestanden nodig om de relatie tussen uitkomsten en

certificatie te onderzoeken. In de openbare apotheek sector beschikken ze over een zeer

gedetailleerd bestand met de nodige uitkomstindicatoren. De analyse van zulke

bestanden is mogelijk een optie voor verder onderzoek naar de relatie tussen uitkomsten

in de openbare apotheek en certificatie.

1. Inleiding

1.1. Inleiding

In opdracht van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) is

door het instituut Beleid en Mangement Gezondheidszorg (BMG) een verkennend onderzoek

uitgevoerd naar de vraag naar de effecten van certificatie op de zorguitkomsten. De resultaten

van dit onderzoek worden in dit rapport beschreven. In het eerste hoofdstuk komen de

aanleiding voor het onderzoek, de doelstelling, de probleemstelling en de methode van

onderzoek aan de orde.

1.2. Aanleiding

De ontwikkeling van kwaliteitssystemen heeft in de gezondheidszorg een hoge vlucht

genomen. Daarbij is er in de diverse sectoren gestreefd naar systemen die recht doen aan het

specifieke karakter van zorginstellingen. In 1994 is naar aanleiding van de

Leidschendamconferentie van 2000 de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de

Zorgsector (SHKZ) in het leven geroepen, met als doel het ontwikkelen van een generiek

model (HKZ-model) op basis waarvan sectorspecifieke beoordelings- en certificatieschema’s

worden ontwikkeld. Het certificaat geeft aan dat kwaliteitsborging in de instelling op alle

aandachtgebieden van het HKZ-model aantoonbaar is geregeld en het kwaliteitssysteem

effectief operationeel is. Toetsing van zorginstellingen aan de hand van HKZ-schema's wordt

uitgevoerd door onafhankelijke certificatie-instellingen.

Veel instellingen hebben hoge verwachtingen omtrent de effecten van kwaliteitssystemen op

de uitkomsten van de zorg. Naar de effecten van het kwaliteitssysteem als geheel en de mate

waarin dit systeem bijdraagt aan de kwaliteit van zorg in een instelling is nog nauwelijks

onderzoek verricht. Wel is er een aantal onderzoeken verricht naar de ontwikkeling van

kwaliteitssystemen in zorginstellingen (Sluijs & Wagner 2000). De vraag rijst nu in hoeverre

een gecertificeerd kwaliteitssysteem inderdaad een positief effect heeft op de uitkomsten van

het zorgproces in de instelling. Beantwoording van deze vraag naar de validiteit van een

kwaliteitssysteem vereist criteria om de aanwezige systemen in relatie tot uitkomsten van het

zorgproces te evalueren. Dergelijke criteria zijn nog niet geëxpliciteerd, wel zijn

procesindicatoren geformuleerd die betrekking hebben op zaken als wachttijden, et cetera.

Ons onderzoek is in de eerste plaats gericht op uitkomstindicatoren om het effect van een

gecertificeerd kwaliteitssysteem op de zorg te kunnen vaststellen. Daarbij kan worden gedacht

aan uitkomstindicatoren op het gebied van de patiëntenzorg (klinische indicatoren), de

stakeholders of belanghebbenden (directie/ bestuur, medewerkers, patiënten,

zorgverzekeraars), de kwaliteit van leven, financiën, of andere door middel van dit onderzoek

vast te stellen relevante aandachtgebieden.

1.3. Doelstelling

In dit onderzoek willen we proberen vast te stellen wat de effecten van een gecertificeerd

kwaliteitssysteem zijn. Daartoe willen we een relatie leggen tussen eigenschappen van de

zorginstelling (kwaliteitsbeleid, proces, identiteit en cultuur), de elementen van het aanwezige

kwaliteitssysteem, en een nader te bepalen verzameling indicatoren, die een maat zijn voor

uitkomsten. Het onderzoek beoogt tevens een bijdrage te leveren aan de evaluatie en



ontwikkeling van het HKZ-model. Het sluit daarbij aan bij een rapport over

certificatieprocessen in de zorg en welzijnssector (Van Beek & Hendrikse 2001), waarin een

eerste evaluatie van het HKZ-model plaatsvindt, zij het nog niet in termen van

uitkomstindicatoren.

1.4. Probleemstelling

In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: Wat weten we van de mogelijke effecten

van een HKZ gecertificeerd kwaliteitssysteem op de uitkomsten van zorgprocessen in

instellingen?”

1. Wat weten we van de effecten van (ISO) certificatie in de gezondheidszorg?

2. Welke uitkomstindicatoren hanteren zorginstellingen om (het effect van) zorgprocessen te

evalueren?

3. Welke verschillen bestaan er tussen zorginstellingen op het gebied van

uitkomstindicatoren in relatie tot hun kwaliteitssystemen?

4. Hoe zijn deze verschillen te verklaren in termen van structuur, cultuur, identiteit en (visie

op het) kwaliteitsbeleid?

1.5. Methode

De onderzoeksmethode bestaat uit literatuuronderzoek, interviews met belanghebbenden

(stakeholders), groepsbijeenkomsten (concept mapping) en een enquête. Het steekproefkader

wordt gevormd door zorginstellingen, gestratificeerd naar sector en mate van certificatie (niet,

voorbereid, certificaat), geselecteerd op aanwezigheid SHKZ model voor de sector. In

sectoren waarvoor thans een schema aanwezig is (bijlage I), heeft de survey een transversaal

karakter. Het vervolgonderzoek gaat zich richten op de GGZ, waarvoor recent een schema

gereed is gekomen, dit onderzoek heeft een longitudinaal karakter. In hoofdstuk 3 wordt

verder op de gebruikte methoden ingegaan.

1.6. De inhoud van het rapport

Dit rapport betreft de resultaten van het onderzoek naar de effectiviteit van kwaliteitssystemen

in zorginstellingen. In hoofdstuk 3 wordt de onderzoeksmethode besproken. Vervolgens wordt

in hoofdstuk 3 het literatuuronderzoek beschreven naar de effecten van kwaliteitssystemen op

uitkomsten van zorg en het gebruik van uitkomstindicatoren in de zorg. De resultaten van het

empirische onderzoek worden gepresenteerd in de hoofdstukken 4, 5 en 6. In deze

hoofdstukken worden respectievelijk de uitkomstgebieden in de zorg, de relatie tussen

certificatie en uitkomsten van zorg en de invloed van de verklarende factoren op de

uitkomsten van zorg gepresenteerd. Hoofdstuk 7 betreft de discussie van de resultaten. Tot

slot worden in hoofdstuk 8 de conclusies gepresenteerd.


2. Materiaal en methode

2.1. Inleiding

Dit onderzoek betreft een survey, waarbij gebruik is gemaakt van verschillende methoden:

literatuuronderzoek, interviews, groepsbijeenkomsten (concept mapping) en een schriftelijke

enquête. In dit hoofdstuk vindt een beschrijving plaats van deze methoden.

2.2. Literatuuronderzoek

Er is gestart met literatuuronderzoek waarbij onder meer is gekeken naar effecten van

kwaliteitssystemen, uitkomstindicatoren en de factoren die certificering beïnvloeden. Bij het

literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode; de referenties of

onderwerpen in de gevonden literatuur hebben geleid tot het vinden van nieuwe, relevante

literatuur. Er zijn verschillende informatiebronnen geraadpleegd. Voor deze literatuurstudie is

gebruik gemaakt van verschillende databanken, zoals Online Contents, PubMed en de

Cochrane Library. Daarnaast is gezocht in belangrijke algemene medische tijdschriften, zoals

de JAMA, BMJ, etc. en belangrijke specifieke tijdschriften zoals Milbank Quarterly,

International Journal for Quality in Health Care, Quality in Health Care, etc. Trefwoorden voor

het vinden van literatuur over de effecten van certificatie op uitkomsten van zorg vormden

onder andere combinaties van woorden als “impact”, “effect”, “value” met “certification” en

“accreditation”. Daarnaast is voor uitkomstindicatoren in de verschillende sectoren en in het

algemeen gezocht naar literatuur waarbij gebruik werd gemaakt van de trefwoorden

“indicator”, “outcome-indicator”, en dergelijke. Een andere informatiebron die gebruikt is, is het

internet. Er zijn verschillende zoekmachines geraadpleegd, waaronder Google en Startpagina.

2.3. Interviews

Aan de hand van het literatuuronderzoek is een topiclijst ontwikkeld voor de interviews. Er is

gebruik gemaakt van vrije attitude interviews. Het vrije attitude interview is geschikt als eerste

stap op weg naar een gestandaardiseerde vragenlijst (Vrolijk 1985). Tijdens de interviews is

een aantal onderwerpen ter sprake gekomen. In eerste instantie werd de focus voor de

concept mapping “Welk effect zou de invoering van een kwaliteitssysteem op de

zorguitkomsten in de instelling moeten hebben” besproken. De focus is aan de hand van de

interviews bijgesteld. Tevens is geïnventariseerd welke uitkomstindicatoren de organisatie

reeds hanteerde, daarnaast zijn de veranderingen als gevolg van de invoering van het HKZ-

systeem besproken en zijn de invloeden van de organisatie op het certificatieproces

geïnventariseerd.

2.4. Concept Mapping

Na de interviews is een aantal groepsbijeenkomsten gehouden. Daarbij is gebruik gemaakt

van de methode ‘concept mapping’. Deze methode is door Trochim (1989) ontwikkeld en kan

door een groep personen gebruikt worden om een gemeenschappelijk begrippenkader of een

idee te expliciteren. Dit gemeenschappelijke begrippenkader wordt aan de hand van een kaart

weergegeven. De methode kan gebruikt worden voor plannings-, evaluatie- en

onderzoeksdoeleinden. In dit onderzoek is de methode gebruikt voor de ontwikkeling van een


vragenlijst naar uitkomstindicatoren. Er kunnen drie stappen onderscheiden worden: de

brainstorm, ordening en waardering van de uitspraken en de interpretatie van de concept map.

Alleen in de thuiszorg bleek het mogelijk mensen bijeen te krijgen voor een brainstorm, in de

andere sectoren zijn de stappen anders vormgegeven.

2.4.1. Brainstorm

Middels een brainstorm zijn stellingen gegenereerd die idealiter het gehele conceptuele

domein van het betreffende onderwerp beslaan (Trochim 1989). Hierbij is tijdens de

groepsbijeenkomst een focus aan de deelnemers voorgelegd. De focus luidde: “Welk effect

zou de invoering van een kwaliteitssysteem op de uitkomsten van zorgprocessen (moeten)

hebben?” De deelnemers hebben aan de hand van de focus zoveel mogelijk uitspraken

gedaan, zonder met elkaar in discussie te gaan. Elke uitspraak moest helder en kort

geformuleerd worden, zodat deze duidelijk was voor de andere deelnemers.

In de telefonische interviews is met de deelnemers individueel gebrainstormd over de focus.

Hierbij zijn de technieken van het vrije-attitude-interview gehanteerd. De deelnemers kregen

één vraag (de focus) voorgelegd en konden daarop reageren. Via diverse technieken en

vaardigheden is de geïnterviewde gestimuleerd uitkomsten te formuleren. Dit gebeurde aan

de hand van ‘doorvragen’, ‘herhalen van de antwoorden’ en samenvattingen.

2.4.2. Ordening en waardering

De tweede fase bestond uit het ordenen en waarderen van de uitspraken. De uitspraken zijn

geordend naar inhoud (clusteren) en naar belangrijkheid (prioriteren). Deze opdracht voerden

de deelnemers individueel uit.

Bij de ordening moesten de deelnemers de uitspraken in groepjes onderbrengen. De

deelnemers werden vrijgelaten in het aantal groepjes dat ze maakten, mits er niet één groep

ontstond of dat het aantal groepjes gelijk was aan het aantal uitspraken. Door middel van de

ordening is inzicht verkregen in de inhoudelijke samenhang tussen de uitspraken.

Daarnaast kreeg iedere deelnemer een lijst met uitspraken, waarop iedere uitspraak

gewaardeerd kon worden. De waarden 1, 2, 3, 4 en 5 werden gedefinieerd als respectievelijk

niet belangrijk, een beetje belangrijk, belangrijk, heel belangrijk en zeer belangrijk. De

waardering wordt vervolgens gebruikt om de lengte van de vragenlijst te beperken; alleen

uitkomsten van groot belang of lage brugscore zijn in de vragenlijst van het vervolgonderzoek

opgenomen.

2.4.3. Interpretatie

De sortering en de score zijn in het computerprogramma ingevoerd. Het resultaat is berekend

en gepresenteerd in de vorm van een (land)kaart, waarop iedere uitspraak als een stip is

afgebeeld. Naarmate de uitspraken dichter bij elkaar zijn afgebeeld, zijn ze vaker door de

personen in hetzelfde groepje geplaatst. Er is dan een inhoudelijke overeenkomst tussen

bepaalde uitkomsten van zorgprocessen aanwezig. Het computerprogramma berekent op

grond van de resultaten van de sorteeropdracht grenzen rondom groepjes uitspraken

(clusteranalyse) en suggereert op deze manier een oplossing. De deelnemers moesten de

clusters benoemen als uitkomstgebieden van het zorgproces. Op deze manier ontstaat een

beeld van het conceptuele kader dat een groep personen hanteert als het gaat om uitkomsten

van het zorgproces in relatie tot de invoering van een kwaliteitssysteem. Bij de interpretatie

zijn sommige uitspraken verplaatst en zijn enkele clusters samengevoegd.


2.5. Enquête

Aan de hand van de focusgroepen en gegevensanalyse is de vragenlijst opgesteld. De

vragenlijst is gericht aan de kwaliteitsfunctionaris in de instellingen. In de GGZ sector is geen

enquête uitgevoerd, aangezien er in deze sector nog geen HKZ-gecertificeerde instellingen

waren ten tijde van dit onderzoek.

2.5.1. Ontwikkeling van de vragenlijst

De vragenlijst bestaat uit drie onderdelen. Het eerste gedeelte van de vragenlijst bevat vragen

over de mate van certificatie van de instelling. Hierbij zijn gegevens verkregen in hoeverre een

organisatie zich bezig houdt met het werken aan kwaliteit of certificatie. Als uitgangspunten

zijn de verschillende onderdelen van het HKZ-model genomen. Van deze onderdelen is

gevraagd, aan de hand van de deming-cyclus, in hoeverre dit binnen de organisatie is

ontwikkeld. Per onderdeel konden punten worden behaald, hoe verder in de deming-cyclus,

hoe meer punten. Deze punten tellen uiteindelijk op tot een totaalscore voor kwaliteitsbeleid.

In het tweede gedeelte van de vragenlijst wordt bepaald in welke mate uitkomsten van

zorgprocessen worden gemeten. Daarbij is zoveel mogelijk aangesloten bij het conceptuele

kader dat is ontstaan uit de concept mapping. De selectie van de items heeft plaatsgevonden

aan de hand van het belang dat eraan werd toegekend, de waardering. In het derde gedeelte

van de vragenlijst zijn gegevens over een aantal kenmerken van de instelling verzameld.

Hierbij is getracht de kenmerken van de organisatie, die de uitkomsten van zorgprocessen

beïnvloeden, te achterhalen. De stellingen over structuur, werkdruk en interne factoren zijn

deels ontleend aan het onderzoek van Sluijs en Wagner (2000). Het cultuuraspect is ontleend

aan de vragenlijst van Shortell et al. (1995). De volumeaspecten zijn ontleend aan de

gehanteerde volumematen in de sectoren. De vragenlijst is getoetst aan de hand van een pilot

alvorens deze verspreid is.

De vragenlijst heeft een gesloten karakter. Er zijn antwoordcategorieën opgesteld voor de

respondenten. Bij de verwerking van de antwoorden is gebruik gemaakt van het statistische

computerprogramma SPSS 10.0 (Statistical Package for the Social Sciences).

2.5.2. Respons

De respondenten hebben eerst een schriftelijke aankondiging van de vragenlijst ontvangen.

Vervolgens zijn de vragenlijsten verstuurd. In de brief werd aangegeven dat de koepel- of

brancheorganisatie achter dit onderzoek staat. Nadat de responstermijn van drie weken was

verstreken, zijn de instellingen in de thuiszorg, ambulancezorg en de CPA’s telefonisch

benaderd met de vraag of zij alsnog de vragenlijst konden terugzenden. In deze sectoren is

gestreefd naar een zo hoog mogelijk respons, gezien het lage aantal gecertificeerde

organisaties. Alle apotheken waarvan nog geen enquête retour was gekomen, hebben een

tweede exemplaar met een herhaald verzoek tot deelname ontvangen. Dit heeft de respons bij

de apotheek verhoogd van 29% naar 43%.


Tabel 2.1 De responspercentages van de vragenlijsten

Thuiszorg Apotheek Ambulancedienst CPA Totaal

Vragenlijsten verstuurd 30 357 39 12 438

Vragenlijsten retour 24 153 19 9 205

Respons 80% 43% 49% 75% 47%

Er werden verschillende argumenten gebruikt om niet deel te nemen aan het onderzoek. In de

thuiszorg werd veelal aangegeven dat de aangeschreven personen het te druk hadden. De

sectoren ambulancediensten en CPA’s gaven te kennen dat zij overspoeld werden met

enquêtes, hetgeen voor sommigen een reden was de enquête niet in te vullen. Daarnaast

heeft de fusiegolf tot RAV’en (Regionaal Ambulance Voorziening) invloed gehad op de

respons van de ambulancediensten. Hierdoor waren, in een aantal gevallen, de

aangeschreven personen niet meer aanwezig en was het onduidelijk wie de vragenlijst moest

invullen.

Opvallend is dat bij de apotheken ruim de helft van de geretourneerde vragenlijsten (54%)

afkomstig is van gecertificeerde apotheken, in verhouding tot eenderde van het totale aantal

vragenlijsten.

2.5.3. Data-analyse

Nadat de gegevens zijn verzameld en geprepareerd voor de analyse, zijn verschillende

frequentieberekeningen uitgevoerd, hierdoor is inzicht verkregen in de onderzoekspopulatie.

De gegevens die middels de vragenlijst zijn verzameld, zijn hoofdzakelijk van nominaal en

ordinaal niveau, dit heeft als gevolg dat bij de frequentieberekeningen kan worden volstaan

met tellingen en percentages.

Doel van het onderzoek is te weten te komen of gecertificeerde instellingen eerder geneigd

zijn om uitkomsten te meten dan niet-gecertificeerde instellingen. Deze gegevens zijn tegen

elkaar afgezet in kruistabellen. Om te kijken of de waargenomen verschillen tussen

gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen in de kruistabellen significant zijn, is gebruik

gemaakt van de Fisher’s-exact-toets en de Chikwadraattoets. De Fisher’s-exact-toets is

gebruikt voor analyse van de gegevens van de thuiszorg, ambulancedienst en CPA, omdat

het hier een kleine steekproef (<25) betreft. Bij de gegevensanalyse van de apotheken is de

Chikwadraattoets gebruikt.

Voor de interpretatie van de resultaten van de Fisher’s-exact-toets en de Chikwadraattoets

wordt een betrouwbaarheidsinterval van 95% gehanteerd. Dit houdt in dat als de waarde

kleiner is dan 0,05 dat een significant verschil bestaat tussen de instellingen met en zonder

een HKZ-certificaat ten aanzien van het meten van die uitkomst, en de nulhypothese is

verworpen.

Met de logistische regressie analyse is nagegaan of certificatie en de achtergrondkenmerken

van invloed zijn op het meten van uitkomsten. Omdat de afhankelijke variabele (meten van

uitkomsten) dichotoom is (er zijn maar twee categorieën (ja en nee)) en van ordinaal niveau is,

is voor de logistische regressie analyse gekozen. De aanwezigheid van een HKZ-certificaat en

de verklarende factoren vormen in dit analysemodel de onafhankelijke variabelen die van

invloed zijn op de afhankelijke variabele (meten van uitkomsten) (figuur 2.1). De logistische

regressie analyse kan door middel van de odds ratio de sterkte van het verband tussen de

onafhankelijke en afhankelijke variabele aangeven.


Figuur 2.1 Conceptueel model

Geen certificaat

Kwaliteitsbeleid

WerkdrukCultuurStructuur Interne factoren

Meten (ja)

Niet meten (nee)

Volume

Certificaat

Een voorwaarde om de resultaten van de logistische regressie analyse naar de populatie te

kunnen vertalen is dat de chikwadraattoets significant is. Aangezien dit, mogelijk mede

veroorzaakt door de kleine aantallen, in veel gevallen niet zo is, is slechts voor een aantal

vergelijkingen de logistische regressie uitgevoerd. Voor de gevallen waarin geen logistische

regressieanalyse mogelijk is, wordt aan de hand van kruistabellen de relatie tussen de

aanwezigheid van een HKZ-certificaat en de verklarende factoren onderzocht.

2.5.4. Validiteit en betrouwbaarheid

De validiteit van het meetinstrument houdt in dat het meetinstrument de volledige inhoud van

het gemeten begrip dekt; je meet wat je beoogt te meten (Baarda & De Goede 1998). In het

instrument moeten dus alle aspecten van het gemeten begrip voorkomen. Inhoudelijke

validiteit wordt aangegeven als het verband tussen de abstracte definitie en de

operationalisering daarvan in een concrete definitie (het meetinstrument) (Bergen et al. 1977).

Om de validiteit van het onderzoek te waarborgen is gebruik gemaakt van triangulatie, een

pilotonderzoek en is er een vragenlijst over het meetinstrument afgenomen. Triangulatie houdt

in het tegelijkertijd gebruik maken van verschillende dataverzamelingsmethoden of

databronnen, om een zo juist mogelijk beeld van de werkelijkheid te krijgen (Baarda et al

1998). Betrouwbaarheid wil zeggen dat de onderzoeksresultaten zo min mogelijk van

toevalligheden afhankelijk zijn (idem). De betrouwbaarheid is onderzocht aan de hand van een

betrouwbaarheidsanalyse, namelijk de item-analyse. Deze analyse geeft aan de hand van de

homogeniteitsindex alpha (Cronbachs alpha) aan of het gerechtvaardigd is om verschillende

items op te tellen tot één score, zoals het optellen van verschillende vragen over het

kwaliteitsbeleid tot één score kwaliteitsbeleid. De Cronbachs alpha kan een waarde hebben

van 0 tot 1.00, waarbij 0 betekent dat er totaal geen samenhang is tussen de vragen en 1.00

dat de vragen elkaar volledig overlappen. Als een item leidt tot verlaging van de homogeniteit

kan dit item beter weggelaten worden.

2.6. Onderzoekspopulatie

Aan het onderzoek hebben verschillende lidinstellingen van de vier koepel- of

brancheorganisaties deelgenomen. Zij hebben ook de adresgegevens verstrekt. Alvorens van

start is gegaan met het empirische deel van het onderzoek, is het steekproefkader


vastgesteld. Het steekproefkader is gevormd door de adressenbestanden van de koepel- of

brancheorganisatie. Omdat het onderzoek zich richt op de verschillen tussen gecertificeerde

en niet-gecertificeerde instellingen of organisaties is dit de basis geweest voor de selectie van

de steekproef. Bij een dergelijk onderzoek is het dus van belang dat de steekproef

representatief is op het kenmerk certificatie (gestratificeerde steekproef). Gezien het

verhoudingsgewijs kleine aantal gecertificeerde instellingen zijn in dit onderzoek alle

gecertificeerde instellingen meegenomen. Naast deze groep is een twee keer zo grote groep

niet-gecertificeerde instellingen geplaatst. In deze groep bevinden zich zowel instellingen die

bezig zijn met certificatie als instellingen die niet aan certificatie werken. Bij de selectie van

niet-gecertificeerde instellingen is gekeken naar de landelijke spreiding, door

verhoudingsgewijs overeenkomstige aantallen respondenten uit elke provincie te selecteren.

2.6.1. HKZ gecertificeerde kwaliteitssystemen

Om een beeld te krijgen van de respondenten wordt in de volgende figuren een overzicht van

de mate en duur van certificatie in de verschillende sectoren uit de steekproef weergegeven.

Figuur 2.2 geeft een overzicht van het voorkomen van HKZ-gecertificeerde

kwaliteitssystemen. Van de respondenten beschikt 54% van de apotheken, 42% van de

ambulancediensten, 33% van de CPA’s en 21% van de thuiszorginstellingen over een HKZ-

certificaat.

Figuur 2.3 laat zien hoelang de HKZ-gecertificeerde instellingen reeds over hun certificaat

beschikken. Opvallend is dat de gecertificeerde CPA’s al geruime tijd over een HKZ-certificaat

beschikken, 100% beschikt al meer dan twee jaar over het certificaat. Bij de thuiszorg en de

apotheken is een meer geleidelijke spreiding van de tijd dat organisaties over een certificaat

beschikken.

Figuur 2.2 HKZ-certificaat (n=153, n=19, n=9, n=24)


Figuur 2.3 Hoe lang is de instelling gecertificeerd (n=153, n=19, n=9, n=24)

2.6.2. Andere kwaliteitssystemen

Naast het HKZ-certificaat bestaan er verschillende andere modellen of systemen die

instellingen kunnen gebruiken om hun kwaliteitsbeleid vorm te geven. De aanwezigheid van

deze modellen kan van invloed zijn op de relatie tussen HKZ-certificatie en het meten van

uitkomsten. Het gebruik van de overige modellen of systemen is om deze reden in kaart

gebracht.

De thuiszorgorganisaties is gevraagd of er op directieniveau een keuze is gemaakt voor een

kwaliteitssysteem (figuur 2.4). Van de respondenten heeft 79% aangegeven voor één of een

combinatie van kwaliteitssystemen op directieniveau te hebben gekozen en heeft 21%

aangegeven geen keuze te hebben gemaakt. Deze vraag is in de andere sectoren niet aan de

orde geweest omdat in de apotheken niet echt een directie aanwezig is. De sectoren

ambulancediensten en CPA’s hebben zelf, via de koepel, uitgesproken volledig HKZ-

gecertificeerd te willen zijn in 2003.


Figuur 2.4 Directiekeuze kwaliteitssysteem (thuiszorg) (n=24)

Vervolgens is aan de thuiszorgorganisaties gevraagd welke kwaliteitssystemen of modellen

zijn gebruikt om het kwaliteitsbeleid vorm te geven (Figuur 2.5).

Figuur 2.5 Gebruik kwaliteitssystemen in de thuiszorg (n=24)


Eén instelling kan meerdere systemen gebruiken. In de onderstaande tabel is een overzicht

gegeven van het gebruik van kwaliteitssystemen van de niet HKZ-gecertificeerde instellingen.

Alle instellingen (100%) gaven aan een kwaliteitssysteem of model te gebruiken. Het meest

gebruikte model bij de opbouw van een kwaliteitssysteem vormt het keurmerk van de LVT

(74%).

Tabel 2.2 Percentages gebruik kwaliteitssystemen door niet-gecertificeerde instellingen

Sector Geen HKZ ISO INK LVT MIKV NAN Anders

Apotheek 8,6 65,7 24,3 65,7 - - 65,7 11,4

Ambulancedienst 0 90,9 0 18,2 - - - 9,1

CPA 16,7 83,3 0 0 - - - 0

Thuiszorg 0 52,6 10,5 36,8 74 10,5 - 26,3

Totaal 6,3 80,8 8,7 30,1 - - - 11,7

In tabel 2.2 wordt een overzicht gegeven van de modellen of systemen die organisaties

gebruiken, die niet HKZ-gecertificeerd zijn, om hun kwaliteitsbeleid vorm te geven.

2.7. Samenvatting

Voor de uitvoering van dit onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende methoden. Een

eerste inventarisatie heeft plaatsgevonden aan de hand van interviews. Daarnaast is er een

uitgebreid literatuur onderzoek verricht naar de effecten van certificatie op de uitkomsten van

het proces. Met behulp van concept mapping zijn de uitkomstindicatoren voor de diverse

sectoren vastgesteld. Tenslotte heeft er een enquête plaatsgevonden om de relatie tussen

certificatie en uitkomsten van zorg vast te stellen.


3. Literatuuronderzoek

3.1. Inleiding

Hoever zijn we al op weg met het meten van uitkomsten van zorg? In het derde hoofdstuk

wordt een overzicht gegeven de effecten van kwaliteitssystemen op de uitkomst van het

(zorg)proces die uit de literatuur naar voren zijn gekomen. Vervolgens wordt ingegaan op het

gebruik van uitkomstindicatoren in de zorg.

3.2. De effecten van kwaliteitssystemen

De aandacht voor de kwaliteit van de zorg is in het laatste decennium een belangrijk

onderwerp geworden. Maar hoe zorgen we er voor dat de kwaliteit van zorg verbetert? De

gedachte bestaat dat het op orde brengen van de structuur en de processen van de

organisatie door middel van certificatie of accreditatie de uitkomsten van de zorg verbetert.

Maar of dit daadwerkelijk zo is, is thans de vraag. In deze paragraaf wordt gekeken naar

bestaande literatuur over de effecten van certificatie of accreditatie op de uitkomsten van zorg,

zowel binnen als buiten de zorgsector. Binnen de zorgsector is nog maar mondjesmaat

onderzoek gedaan naar de effecten van kwaliteitssystemen. Noordhoek (2002) geeft dit ook

aan: “De effectiviteit van accreditatie, certificering, keurmerken en dergelijke in de publieke

sector is niet voldoende bewezen”. Buiten de zorgsector is meer onderzoek verricht, dit

onderzoek is echter veelal transversaal van aard.

3.2.1. Kwaliteitssystemen in de zorg

Om goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren moet een organisatorische structuur worden

opgezet die het kwaliteitsgericht denken en handelen ondersteunt. De gezondheidszorg is

hiervoor in navolging van het bedrijfsleven kwaliteitssystemen aan het ontwikkelen (Harteloh &

Casparie 1998). Een kwaliteitssysteem is de organisatorische structuur,

verantwoordelijkheden, procedures, processen en voorzieningen voor het ten uitvoer brengen

van kwaliteitszorg (NNI 1994). Indien een kwaliteitssysteem is ontwikkeld, kan men het laten

certificeren door een onafhankelijke instantie. Er wordt getoetst of het kwaliteitssysteem

volledig en correct is beschreven in het kwaliteitshandboek, of het kwaliteitssysteem bij de

medewerkers bekend is en of medewerkers er daadwerkelijk naar handelen (Harteloh &

Casparie 1998). Wanneer dit het geval is, ontvangt de organisatie een certificaat. In de

gezondheidszorg zijn er verschillende vormen van toetsing, zoals HKZ-certificering en

accreditatie van zorginstellingen.

Stichting HKZ heeft een eigen model ontwikkeld voor beoordeling van zorginstellingen dat

nauw aansluit bij de ISO-normen (ISO compatibel) en dat daarnaast op de sector afgestemde

zorginhoudelijke aspecten bevat (Frissen & Casparie 1997). Bij certificatie volgens het HKZ-

modeI wordt op twee niveaus getoetst. Ten eerste dient het handelen volgens de norm

aantoonbaar geregeld te zijn. Dit wil zeggen dat iedere norm geborgd wordt door een

procedure, richtlijn, werkinstructie, afspraak, registratie, etc. Deze bepalingen moeten

schriftelijk zijn vastgelegd en geautoriseerd in een kwaliteitssysteem. Ten tweede wordt

getoetst of hetgeen geregeld is er ook toe leidt dat de gewenste situatie wordt bereikt. Er moet

systematisch gewerkt worden aan bewaking en verbetering (corrigerende en/of preventieve

maatregelen) (HKZ 2001). Een certificatieschema van Stichting HKZ houdt een vertaling en

verdieping in van de ISO-clausules. In het HKZ-model is rekening gehouden met de specifieke


kenmerken van het zorgproces. Er kan worden gesteld, dat een certificatieschema op basis

van het HKZ-model meer zorginhoudelijk de procedurele clausules van ISO invult (Frissen &

Casparie 1997).

Oorspronkelijk houdt accreditatie in dat certificerende instellingen door een onafhankelijke

instelling worden erkend. Dit heeft als doel de waarde van certificaten te waarborgen

(Gundlach 1995). Accreditatie van zorginstellingen is ontstaan in de VS, vervolgens is het ook

in Canada en Australië geïntroduceerd en het laatste decennium is het overgewaaid naar

Europa. Accreditatie is een instrument voor het monitoren van kwaliteit en bestaat uit deze

twee componenten: standaarden en review van processen. Accreditatie is gedefinieerd als:

“Een methode van toetsing van de kwaliteit van de processen van de

gezondheidszorgorganisatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van externe inspecteurs en

gepubliceerde standaarden“. In Nederland kennen we de NIAZ-accreditatie. Het NIAZ

ontwikkelt standaarden en toetst deze ook met inzet van vertegenwoordigers uit de sector zelf

(peer-review).

Accreditatie vertoont naast enkele overeenkomsten ook verschillen met certificatie in de zorg,

zoals dat volgens de HKZ-normen gebeurt. Accreditatie richt zich uitsluitend op de organisatie

van de zorg. Een accreditaat wordt afgegeven als minimaal de plan-do fase aantoonbaar is.

De aanwezigheid van verbeterplannen is hiervoor voldoende. Her-accreditatie vindt plaats na

4 jaar. Tussentijds vinden geen toetsingen plaats. HKZ-schema’s omvatten de totale

kwaliteitscirkel (plan-do-check-act). Een organisatie moet aan alle normen voldoen wil men

een certificaat behalen. Toetsing vindt plaats door een onafhankelijke certificatie-instelling. Er

is altijd ook een materiedeskundige lid van het auditteam. De schema’s kunnen ook eisen

beschrijven die te maken hebben met het professioneel inhoudelijk handelen. Een certificaat is

drie jaar geldig. Minimaal elk jaar vindt hertoetsing plaats.

3.2.2. De waarde van HKZ-certificatie (Nationaal)

In 2001 is er een rapport uitgebracht door De Jong & Van Doorne-Huiskes waarin een

onderzoek wordt beschreven naar certificatieprocessen in de zorgen welzijnssector. Eén van

de onderzoeksvragen was: “Welke verbeteringen zijn mogelijk bij certificatieprocessen in de

zorgen welzijnssector?” Het onderzoek kwam tot de conclusie dat certificatie op

verschillende vlakken een toegevoegde waarde heeft. Zorginstellingen zijn tevreden over het

feit dat zij een certificaat hebben behaald. Gecertificeerde instellingen vinden de interne

effecten die certificering heeft opgeleverd belangrijker dan de externe effecten. Interne

processen zijn door het certificaat verbeterd door betere aansturingmogelijkheden voor het

management (meer samenhang van processen planning en control, structurele kwaliteitszorg)

en instellingen ervaren een professionaliseringstoename bij medewerkers (meer houvast en

zelfvertrouwen door het kwaliteitssysteem, sneller verbeteringen aanbrengen, vermindering

uitstroom personeel). Externe effecten van certificering worden door een minderheid van

gecertificeerde instellingen ervaren: een certificaat in de zorg heeft uitstraling naar klanten,

naar zorgverzekeraars en heeft een aantrekkende werking voor nieuw personeel.

Certificerende instellingen signaleren dezelfde interne en externe effecten bij zorginstellingen

na certificatie. De effecten op het primaire proces zijn in dit onderzoek niet meegenomen.

3.2.3. Accreditatie (Internationaal)

Nationaal is er nog weinig bekend over de effecten van kwaliteitssystemen in de zorg, in

andere landen is al meer onderzoek gedaan naar de effecten van kwaliteitssystemen. Er is

geen literatuur aangetroffen over certificatie van kwaliteitssystemen in het buitenland.


Certificatie van professionals en verzekeraars komt wel voor. In enkele toonaangevende

landen op het gebied van de gezondheidszorg zoals de Verenigde Staten, Canada en

Australië wordt gebruik gemaakt van accreditatie voor het extern toetsen van de kwaliteit van

de organisatie. In deze landen zijn de volgende bevindingen gedaan op het gebied van

effecten van accreditatie.

Er is nog weinig onderzoek verricht naar de effecten van accreditatie op de uitkomsten van

zorg. Dit wordt mede veroorzaakt door het feit dat deze relatie moeilijk te onderzoeken is.

Het effect van accreditatie op de uitkomsten van zorg is nog nauwelijks onderzocht cq.

bekend, dit blijkt ondermeer uit het volgende citaat “De invloed van accreditatie op de

kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg is nog geen onderwerp geweest van

gedetailleerd en objectief onderzoek” (JCAHO 2002).

Externe reviews en standaarden worden uitgebreid gebruikt in de gezondheidszorg om de

kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorgorganisaties te verbeteren, maar de

effectiviteit, in termen van betere klinische uitkomsten, is nauwelijks onderzocht (Walshe

et al 2001) (Shaw 2001) (Kitson 1995). Deze twee kwaliteitsbenaderingen maken deel uit

van het accreditatieproces.

De kwaliteit van de gezondheidszorg is goed verankerd op de agenda van de meeste

overheden. Accreditatie wordt aangemerkt als de geschikte methode om in te staan voor

de publieke verantwoordelijkheid voor het leveren van zorg. De relatie tussen het

controleren van de omgeving waarin de gezondheidszorg wordt geleverd en de kwaliteit

van de zorg is echter moeilijk te onderzoeken (Scrivens 1995a).

Uit onderzoeken komt naar voren dat er geen bewezen relatie bestaat tussen accreditatie

en de uitkomsten van zorg. In het geval van accreditatie hebben de standaarden, die

gebruikt worden om organisatieprocessen weer te geven en de hoeksteen van

accreditatie vormen, geen bewezen directe relatie met de uitkomsten van patiëntenzorg

(Scrivens 1997a).

Scrivens (1997b) geeft aan dat de hoogste aspiratie, verandering in de uitkomst voor de

patiëntenzorg, heel lastig te meten is.

Volgens Scrivens (1995b) is het niet aangetoond dat goede organisatieprocessen

bijdragen aan een verhoging van het welzijn van de patiënt. Dat zorgt ervoor dat erop

moet worden vertrouwd dat accreditatie een goede maat is voor de bekwaamheid van het

ziekenhuis om kwaliteit van de klinische diensten te ondersteunen, aangezien er niet kan

worden gegarandeerd dat het effect heeft op de kwaliteit van de klinische zorg.

Uit andere onderzoeken komt naar voren dat er enige evidentie bestaat dat accreditatie leidt

tot betere uitkomsten van zorg.

Er is enig bewijs dat het ontwerp van de organisatie van de zorg belangrijk is voor

efficiënte en effectieve zorg (Scrivens 1997c).

Ook is er een aantal tevredenheidindicatoren dat stelselmatig gerelateerd kan worden aan

de introductie van een accreditatiesysteem (Scrivens 1995b).

Een studie over de impact van accreditatie in 23 ziekenhuizen in Australië heeft gevonden

dat accreditatie een verschillende invloed heeft op de delen van een ziekenhuis, waarbij

de grootste invloed bij de verpleegkundigendiensten en lichamelijke voorzieningen en

veiligheid werd gevonden en de minste invloed bij de medische diensten (Duckett et al

1983).


Uit een onderzoek van Rooney et al. (2001) komen de volgende veel genoemde

voordelen van accreditatie naar voren: gereduceerd risico van “adverse events”,

verbeterde compliance aan standaarden, betere evaluatiemethoden voor klinische en niet-

klinische activiteiten, verbetering in de levensvatbaarheid van het ziekenhuis, verbeterde

patiëntenuitkomsten, minder “adverse events” en verbeterde uitkomsten, grotere mate van

patiënttevredenheid en grotere tevredenheid bij de staf. Een onderzoek in twee Afrikaanse

landen, Zuid-Afrika en Zambia, laat zien dat accreditatie een positieve invloed heeft op de

uitkomsten van zorg. De voordelen van accreditatie in beide landen hielden in: verbeterde

communicatie, staftraining, compliance met de standaarden, patiënten- en stafveiligheid,

leiderschap en beter middelenmanagement (Rooney et al 2001).

Ander onderzoek geeft aan dat in sommige landen de accreditatiestandaarden hebben

geholpen bij het stimuleren van medewerkers om samen te werken aan een gezamenlijk

doel of het promoten van gezondheid door leveren van hoge kwaliteitszorg (JCAHO

2002).

De effecten van accreditatie kunnen ook vanuit een ander perspectief worden bekeken,

laat een onderzoek van Leape (1994) zien. Hij concludeerde dat slecht ontwikkelde

systemen verantwoordelijk waren voor het merendeel van de doden en verwondingen

geassocieerd met medische fouten.

Positieve geluiden komen er ook van de kant van de JCAHO (2002) waar de benodigde

organisatie van de medische staf een significante invloed heeft gehad op de kwaliteit van

de zorg door het opleggen van een geordende discipline tussen artsen.

Er bestaat bewijs dat organisaties hun compliance verbeteren als standaarden expliciet

zijn gemaakt (Shaw 2001).

De meeste evaluaties van accreditatie neigen naar beschrijvende evaluaties. In deze

onderzoeken komen meer de verwachtingen ten aanzien van de effecten van accreditatie aan

de orde.

Zo wordt in een boek van Scrivens (1995b) geciteerd: “Ik geloof dat als de organisatie

beter werkt dat de uitkomst voor de patiënt beter zal zijn”.

Het vaststellen van de prestaties van de organisaties wordt nog steeds verantwoord door

de aanname dat goede processen leiden tot goede patiëntuitkomsten (Scrivens 1997c).

Een andere vooronderstelling is die van Collopy (2000): “Het doel van een ziekenhuis is

het verstrekken van een optimale omgeving voor de behandeling van cliënten en

accreditatiesystemen pogen die omgeving te garanderen door de structuur en

organisatieprocessen, de stafkwalificaties, middelen, brandveiligheid, infectiecontrole te

borgen. Het is gepast te vooronderstellen dat als de omgeving op orde en veilig is, dat de

patiëntenuitkomsten beter overeenkomen met de gewenste uitkomsten”.

De context en de implementatie spelen vaak een belangrijke rol bij de effecten van

accreditatie op de uitkomsten van zorg.

Er bestaat weinig bewijs dat regulering daadwerkelijk de kwaliteit van zorg verbetert, maar

indien het juist wordt ingevoerd, dan levert regulering de infrastructuur en de middelen om

wijdverbreid verbetering te stimuleren (Brennan 1998).

De meeste kwaliteitsverbeteringinterventies hebben een zeer verschillend effect dat

afhangt van de context waarin de interventie wordt toegepast en de manier waarop deze

geïmplementeerd wordt (Walshe & Freeman 2002).


Er bestaan geen “magic bullets” voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Er

bestaat echter een groot aantal interventies, zoals accreditatie, TQM, CQI, etc., die als ze

op de juiste manier toegepast worden, kunnen leiden tot aanzienlijke verbeteringen in de

klinische zorg (Oxman et al. 1995).

Het gebruik van verschillende kwaliteitsverbeteringinterventies naast elkaar is

waarschijnlijk het meest effectief (Oxman et al 1995) (Grol 2001).

3.2.3.1. Argumenten en verklaringen Er worden verschillende argumenten aangedragen om te verklaren of aan te geven waarom

de relatie tussen accreditatie en uitkomsten van zorg nog niet onderzocht is of niet bevestigd

wordt.

Eén van de problemen met het vaststellen van de invloed van accreditatie op de

patiëntenzorg is dat accreditatie mogelijk de gevoelige balans verstoort tussen factoren

die bijdragen aan de stafcohesie en moraal (Scrivens 1997a).

De standaarden, metingen en resultaten van managementsystemen zijn nog niet

onderworpen aan hetzelfde strenge onderzoek en meta-analyses als de klinische praktijk

(Shaw 2001).

Verschillende onderzoeken geven aan dat het verbeteren van de uitkomsten ook niet het

hoofddoel is van accreditatie.

Het hoofddoel van accreditatie is in een omgeving te voorzien waarbinnen de medische

staf effectief kan werken (Scrivens 1997a) (Scrivens 1997b).

Accreditatie, in zijn feitelijke betekenis, moet meer gezien worden als een proces dan als

een uitkomst. Het doel van accreditatie is te garanderen dat de organisatie handelt aan de

hand van verantwoorde administratieve procedures (Rooney et al. 2001) (Scrivens

1995b).

Het is een geaccepteerd gegeven dat het doel van een ziekenhuis is het verzorgen van

een optimale omgeving om patiënten te behandelen, het is gepast om eerst de omgeving

in de ontwikkeling van een accreditatieproces mee te nemen en daarna verder te

bewegen in de richting van het vaststellen van de behandeling, de uitkomsten van zorg

(Collopy 1995).

Accreditatie loopt, net als de meeste kwaliteitsverbeteringprocessen, aan tegen problemen in

het vinden van een verbinding met de belangen van de medische staf.

Het kan worden beargumenteerd dat zonder de betrokkenheid van de medische staf, er

mogelijk erg weinig invloed is op de directe zorg voor patiënten (Scrivens 1997a). In een

eerder onderzoek gaf Scrivens (1995a) ook al aan dat de bereidheid van de medische staf

om deel te nemen aan het accreditatieprogramma cruciaal is voor het succes van ieder

accreditatiesysteem, bij de meeste is het lastig gebleken om dit te bereiken. (Collopy

2000).

De toename van de klinische component van accreditatie en het vergroten van de

klinische betrokkenheid in de interne kwaliteitsbewakingsprogramma’s leidt tot

gedocumenteerd bewijs van verbetering in patiëntenmanagement en uitkomsten (Collopy

2000) (JCAHO 2002).

Het wordt verwacht dat de kwantitatieve informatie die verzameld wordt op een

geaggregeerde manier een verbetering in de uitkomsten van zorg zal laten zien (Collopy

1995).


3.2.4. Certificatie in het bedrijfsleven

De ISO 9000-serie is een geheel van internationale normen en richtlijnen voor

kwaliteitsmanagementsystemen, ontwikkeld door de International Organisation for

Standardization (ISO). Deze standaarden worden veelal in het bedrijfsleven toegepast, én zijn

ook opgenomen in het HKZ-certificatieschema. In 2000 is de ISO 9000-serie herzien, de

belangrijkste veranderingen hierbij zijn de toegenomen aandacht voor de betrokkenheid van

de directie, de nadruk op een procesbenadering van kwaliteitsmanagement en continue

verbetering met als doel het verhogen van de klanttevredenheid. In deze paragraaf bekijken

we de effecten van ISO 9000 op de prestaties van de organisatie. De effecten van de nieuwe

ISO 9000: 2000 hebben we, gezien het korte bestaan, nog niet kunnen achterhalen.

In de literatuur bestaan veel studies waar de effecten van ISO 9000 implementatie worden

gerapporteerd. Veel van deze studies zijn gevalsstudies, waarin geen bewijzen worden

geleverd dat certificatie geassocieerd wordt met verbeterde prestaties. Ze geven slechts aan

dat het mogelijk is. De onderstaande onderzoeken zijn empirisch van aard, waarin aan de

hand van statistische analyse deze relatie wordt getoetst.

Een groot aantal studies naar de effecten van certificatie laat zien dat certificatie leidt tot

een betere product- of servicekwaliteit, verbeterde bedrijfsresultaten en vergroting van de

mogelijkheden op de markt ten opzichte van niet ISO 9000 gecertificeerde organisaties

(Heras et al. 2002) (Mann & Kehoe 1994) (Quazi & Padibjo 1998) (Breka 1994) (Idris et al.

1996).

Een tien jaar durende studie van Lloyd’s naar de financiële prestaties van ISO 9000

gecertificeerde organisaties ten opzichte van een groep niet gecertificeerde organisaties

laat zien dat ISO 9000 gecertificeerde organisaties constante of verbeterde financiële

prestaties hebben, hetzelfde geldt voor de marktwaarde en omzet. Daarentegen dalen de

financiële prestaties, marktwaarde en omzet van niet gecertificeerde organisaties. De

verkoopkosten blijven constant bij ISO 9000 gecertificeerde organisatie, terwijl deze erg

toenemen bij niet gecertificeerde organisaties.

Kostenbesparing, hogere rentabiliteit, verbeterde serviceaflevering, hogere productiviteit

en concurrentievoordeel worden geassocieerd met de implementatie van ISO 9000

(LRQA 1994) (Heras et al. 2002) (Wayhan et al 2001) (Avery 1994) (Vloeberghs & Bellens

1996) (Scotto 1996).

Een literatuuronderzoek van Quazi et al. (2001) laat zien dat certificatie effect heeft op de

prestaties van het bedrijf, in verschillende onderzoeken werden de volgende voordelen

van ISO 9000 certificatie gevonden: grotere werktevredenheid (Elmuti & Kathawale 1997),

verbeterde verkoop, gereduceerde kosten, verbeterde productiviteit en minder klachten

van klanten (McAdam & McKeown 1999), reductie van defecte producten en klachten van

klanten, en betere bedrijfsresultaten zoals rentabiliteit en productiviteit (Sun 1999).

Simmons en White (1999) vonden dat, na het corrigeren voor grootte, ISO 9000

geregistreerde organisaties een betere rentabiliteit hadden dan niet ISO 9000

geregistreerde organisaties.

Een literatuuronderzoek naar de kwaliteit van kleine bedrijven laat zien dat de voordelen

van ISO 9000 de kosten verreweg goed kunnen maken, zelf bij kleine organisaties. De

meerderheid van de organisaties ervoer voordelen van de implementatie van ISO 9000.

Het meest voorkomende voordeel was de afname van klachten van klanten. Daarnaast

werden verhoogde productiviteit bij 37% van de organisaties en gereduceerde kosten bij

23% van de organisaties waargenomen (McAdam & McKeown 1999). De algehele

tevredenheid met ISO 9000 was zeer goed, 77% van de bestudeerde organisaties was

tevreden of zeer tevreden met ISO 9000.


Verbetering van communicatie is ook genoemd als voordeel van ISO 9000 certificatie. Lee

en Palmer (1999) lieten zien dat zowel bij kleine als grote fabrieken in Nieuw Zeeland

betere communicatie werd ervaren na de implementatie van ISO 9000.

Malorny (1999) heeft een uitgebreid onderzoek in Duitsland verricht bij 325

ondernemingen die ISO 9001, 9002 of 9003 gecertificeerd zijn. Deze ondernemingen zijn

afkomstig uit verschillende sectoren waaronder de chemie, machinebouw, elektro, metaal

en diensten en verschilde van grootte variërend van minder dan 100 medewerkers tot

meer dan 1500 medewerkers. In het onderzoek zijn vier indicatoren voor het gevolg van

ISO certificering gemeten: Klanttevredenheid, foutkosten, doorlooptijd en productkwaliteit.

Tussen de 17 en 48% geeft aan dat ISO een positieve bijdrage heeft geleverd op deze

indicatoren.

Ondanks het feit dat de meeste onderzoeken verbetering in de prestaties aangeven, worden

in andere onderzoeken slechts weinig effecten van certificatie gevonden.

Voor kleine en grote bedrijven blijkt met uitzondering van de factor “procescontrole” dat de

organisatieprestaties niet verschillen tussen wel en niet ISO 9000 gecertificeerde

bedrijven (Rahman 2001).

In een Deens longitudinaal onderzoek (Häversjö 2000) is geen significant verschil

gevonden na certificatie.

Uit een onderzoek naar de effecten van ISO 9000 certificatie op de kwaliteitsmanagement

praktijken in organisaties in Singapore komt naar voren dat ISO 9000 certificatie geen

effect heeft op de kwaliteitsmanagement praktijken (Quazi et al. 2002). De respondenten

waren zowel afkomstig uit de service-industrie, als de bouw- en de fabrieksindustrie. Ook

de gedachte dat ISO 9000 bijdraagt aan vergroting van de markt, blijkt in de praktijk soms

niet uit te komen (Stevenson & Barnes 2001).

Er komt nog een aantal interessante zaken naar voren uit de onderzoeken naar effecten van

certificatie op de uitkomsten:

Uit onderzoek van Simmons & White (1999) bleek dat organisaties die zich ISO 9000

laten certificeren groter zijn en winstgevender dan de gemiddelde niet ISO 9000

gecertificeerde organisaties. Een ander onderzoek gaf aan dat in het Verenigd Koninkrijk

met name grote, veelzijdige en productiebedrijven zich ISO 9000 laten certificeren

(Chittenden et al. 1999).

“Zoals bij goede wijn, nemen de voordelen van ISO 9000 registratie toe met de leeftijd”.

Onderzoek liet ook zien dat ISO 9000 certificatie de bouwstenen levert voor succesvolle

invoering van TQM (Askey & Dale 1994).

Ondanks het groot aantal artikelen waarin de ISO 9000 kwaliteitsmanagementsystemen

worden bestudeerd in relatie tot de bedrijfsprestaties, bestaat er weinig empirisch onderzoek

dat causaliteit kan toekennen aan deze relatie. Een longitudinaal onderzoek (Heras et al.

2002) wijst uit dat ondanks de betere prestaties van gecertificeerde organisaties ten opzichte

van niet-gecertificeerde organisaties, er geen bewijs bestaat van verbeterde prestaties na het

behalen van het certificaat. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de betere prestaties van de

gecertificeerde organisaties het gevolg zijn van het feit dat organisaties met betere prestaties

een grotere neiging hebben om ISO 9000 certificatie na te streven. Of ditzelfde geldt voor de

gezondheidszorg is nog maar zeer de vraag.


3.3. Het gebruik van uitkomstindicatoren in de zorg

Uitkomstindicatoren hebben betrekking op het effect van de zorg op de gezondheidstoestand

van de cliënt. Een uitkomstindicator is een meetbaar element op het gebied van zorgverlening

dat betrekking heeft op de uitkomst (het product of het effect) van die zorg waarbij er sprake is

van een specifieke standaard of drempel zodat een mogelijke indicatie voor de kwaliteit van

zorg gegeven kan worden (Vreeke et al. 1993). Het specificeren van uitkomsten als

indicatoren van zorg zal tot op zekere hoogte variëren, afhankelijk van het aspect van kwaliteit

dat moet worden vastgesteld (Donabedian 1992). Er bestaan weinig eendimensionale valide

uitkomstindicatoren, zoals het sterftecijfer. Uitkomstindicator is een complex begrip en zal

grotendeels bij iedere sector of interventie verschillen. Wat nu de uiteindelijk uitkomst van zorg

is, is vaak moeilijk te bepalen. In figuur 3.1 wordt de voortgang weergegeven van het

structuur-proces-uitkomst paradigma. Deze drie informatiebronnen kunnen alleen gebruikt

worden om de kwaliteit vast te stellen als ze een causaal verband vertonen: structuur leidt tot

proces, proces leidt tot uitkomst (idem). Donabedian (1992) geeft aan dat het tot op zekere

hoogte arbitrair is wanneer te stoppen en te zeggen “dit is een uitkomst”, en soms is het niet

zo makkelijk te zeggen: “Hier eindigt de structuur en begint het proces of het proces eindigt en

de uitkomst begint.” Het is belangrijk dat deze keten van gebeurtenissen duidelijk is

vormgegeven voordat er gestart wordt met kwaliteitsbeoordeling.

Donabedian (1992) heeft een classificatie van een aantal uitkomstindicatoren gemaakt. Hierbij

worden onder andere klinische, lichamelijke, psychische en mentale, sociale en

psychosociale, integrale en evaluatieve uitkomsten onderscheiden. Gerapporteerde

symptomen met klinische significantie vormt bijvoorbeeld een uitkomstindicator voor klinische

uitkomsten en tevredenheid met de verschillende aspecten van zorg vormt een

uitkomstindicator voor evaluatieve uitkomsten.

Figuur 3.1 associaties van structuur, proces en uitkomst (Donabedian 1992)

I. Structuur Proces Uitkomst

II. A B C D

X Y Z

De voortgang die als eerste (I) wordt afgebeeld is het essentiële karakteristiek van het structuur-proces-uitkomst

paradigma. Deze drie vormen van informatie kunnen worden gebruikt om kwaliteit vast te stellen, maar alleen als ze

een causaal verband vertonen: structuur leidt tot proces, proces leidt tot uitkomst. De onderste diagram (II) laat zien

dat het paradigma een zeer vereenvoudigde presentatie is van een complexe realiteit.

Wat is nu de hedendaagse relevantie van uitkomstindicatoren in de zorg in Nederland? In een

brief van de staatssecretaris wordt de zorg uitgesproken over het feit dat de Kwaliteitswet

Zorginstellingen onvoldoende heeft geleid tot een actieve integrale aanpak van kwaliteit door

het veld (VWS 2002). Als reactie hierop zijn een aantal hoofdlijnen voor beleid geformuleerd

voor de komende jaren. Eén van deze hoofdlijnen betreft het vergroten van de transparantie

en het afleggen van verantwoording. Dit betekent: duidelijke en vergelijkbare indicatoren om

de prestaties te meten, te benchmarken, de zorg te monitoren en transparant inzicht in de zorg

te krijgen. Aanbieders van zorg hebben een sluitend en geborgd kwaliteitssysteem. Dit komt

neer op allereerst een beschrijving van de zorg die men levert, en een voortdurende bewuste

aandacht voor de kwaliteit van de zorg en de verbetering daarvan (idem). Concreet houdt dit


in dat binnen twee jaar er in iedere sector van de zorg een beperkte set prestatie-indicatoren

is ingevoerd, die goed zicht geeft op de kwaliteitsontwikkeling. Deze zal met een zekere

regelmaat geactualiseerd en bijgesteld moeten worden. Prestatie-indicatoren omvatten zowel

proces- als uitkomstindicatoren, hetgeen ook blijkt uit de definitie: een prestatie-indicator is

een meetbare grootheid die informatie geeft over het functioneren van een bepaald proces

(procesindicator) en de mate waarin gestelde doelen worden bereikt (uitkomstindicator) (Dorr

2000).

3.3.1. Het gebruik van uitkomstindicatoren in Nederland

Uit de vorige paragraaf blijkt onder meer dat uitkomstindicatoren en kwaliteitssystemen

momenteel erg in de belangstelling staan. Recentelijk is er een aantal rapporten met

betrekking tot deze onderwerpen verschenen van onder andere de Inspectie voor de

Gezondheidszorg (IGZ), het Nivel en het ministerie van VWS.

Casparie et al. (2001) concluderen bij de evaluatie van de Kwaliteitswet Zorginstellingen dat

zorgaanbieders nog lang niet alle fasen van het in de Kwaliteitswet beoogde cyclische proces

van kwaliteitsbewaking en verbetering hebben gerealiseerd. Dit geldt met name ook voor de

fase van het meten en verwerken van de resultaten. Instellingen lijken vooralsnog niet in staat

de effecten van het door hun gevoerde kwaliteitsbeleid zichtbaar te maken. Helaas is er nog

niet veel zicht op verbetering, hoewel in het veld wordt gewerkt aan het definiëren van

indicatoren voor de kwaliteit van zorg (Sluijs et al. 2002). De gedachte is dat indicatoren het

best zichtbaar worden bij instellingen die ver gevorderd zijn met het kwaliteitssysteem.

Kenmerkend voor een kwaliteitssysteem is namelijk dat de instelling het beleid bijstuurt op

basis van resultaten. Dit impliceert dat de resultaten c.q. de uitkomsten van zorg of

behandelingen (via indicatoren of kengetallen) worden gemeten (idem). De inspectie zegt het

volgende over de effecten van het kwaliteitssysteem: “De verwachting dat instellingen met een

kwaliteitssysteem beter in staat zijn de effecten van het kwaliteitssysteem op de kwaliteit van

zorg te ‘meten’, werd niet bevestigd. Zij blijken geen andere dingen te meten dan instellingen

zonder kwaliteitssysteem en zijn dus niet verder in het zichtbaar maken van de effecten van

het kwaliteitsbeleid op de zorg voor patiënten (IGZ 2002).” Een opmerking die hierbij moet

worden geplaatst is dat de inspectie zich op oudere gegevens baseert. Wel kunnen

instellingen met een kwaliteitssysteem onder andere beter aantonen dat procedures op orde

zijn en verbeteringen worden doorgevoerd aan de hand van periodieke (in- en externe) audits

en meningspeilingen van cliënten. Ook in het kleinschalige onderzoek van Sluijs et al. (2002)

bestaat de verwachting dat instellingen met een kwaliteitssysteem beter zichtbaar zouden

kunnen maken dat verantwoorde zorg wordt geleverd via de indicatoren die worden gemeten

dan instellingen zonder een kwaliteitssysteem. Deze veronderstelling blijkt wel op te gaan wat

betreft structuur- en procesindicatoren, maar niet wat betreft uitkomstindicatoren. Een

verklaring die hiervoor wordt gegeven is dat structuur- en procesindicatoren vaak inherent zijn

aan het kwaliteitssysteem. In zijn algemeenheid zijn nog weinig uitkomstindicatoren op

instellingsniveau gemeten, waardoor er wat uitkomstindicatoren betreft ook geen opvallende

verschillen zijn tussen instellingen met en instellingen zonder een kwaliteitssysteem.

Duidelijk is dat het overgrote deel van de zorgaanbieders de afgelopen jaren bezig is geweest

met oriëntatie en ontwikkeling, maar dat implementatie van kwaliteitssystemen nog maar

mondjesmaat heeft plaatsgevonden. Het meten van resultaten en het verbeteren naar

aanleiding van de uitkomsten van de meting is nog vrijwel niet van de grond gekomen. De

doelstelling: komen tot verantwoorde zorg en zo mogelijk tot verbetering van de bestaande

zorg, komt daardoor niet goed uit de verf (VWS 2002). Over een beperkt aantal


uitkomstindicatoren lijkt consensus te bestaan tussen de verschillende sectoren: tevredenheid

van cliënten, tevredenheid van medewerkers, ziekteverzuim, incidenten en meldingen, en

klachten. In sommige sectoren wordt opgemerkt dat effecten moeilijk meetbaar zijn te maken

omdat de cliëntenpopulatie ook weinig uitzicht heeft op vooruitgang of herstel. Hierbij wordt

aangemerkt dat er in dit geval misschien beter kan worden gekeken naar het voorkomen van

achteruitgang of verslechtering of in zijn algemeenheid naar de bijdrage van de zorg aan de

kwaliteit van leven van de cliënt (Sluijs et al. 2002).

Valide eenduidige maten voor de uitkomsten van zorgprocessen zijn nauwelijks beschikbaar.

Toch is het vanuit verschillende overwegingen van belang om informatie te krijgen over het

effect van zorgverlening. De belangrijkste overweging is dat uitkomsten het ultieme criterium

voor goede kwaliteit zijn. De informatie over uitkomsten moet in ieder geval betrekking hebben

op de doelmatigheid in de behandeling, het vermogen van de patiënt om goed te functioneren,

en op de kwaliteit van leven van de patiënt (Walburg 1997). Wat er bekend is over

uitkomstindicatoren in de sectoren die betrokken zijn bij dit onderzoek wordt in de volgende

subparagrafen besproken. Hierbij wordt eerste gekeken naar de uitkomstindicatoren die reeds

bestaan voor de sector en vervolgens naar de mate waarin uitkomstindicatoren worden

gebruikt.

3.3.2. Geestelijke Gezondheidszorg

De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) biedt behandeling, zorg en begeleiding aan mensen

met psychische problemen en stoornissen. Zij draagt bij aan de verbetering van de geestelijke

gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt (Tonnaer 1999). Een andere taak van de

GGZ is het voorkómen van psychische problemen. De GGZ streeft naar het bevorderen en

herstellen van de geestelijke gezondheid en/of het draaglijk maken en houden van duurzame

psychische problemen. De GGZ is de laatste jaren zowel wetenschappelijk als organisatorisch

sterk in ontwikkeling. De overheid, zorgverzekeraars en patiëntenbewegingen verwachten in

toenemende mate van hulpverleners en instellingen dat zij verantwoording afleggen over de

doeltreffendheid, doelmatigheid en patiëntvriendelijkheid van de geboden zorg (Havenaar et

al. 2001). De GGZ wil instrumenten ontwikkelen waarmee de resultaten kunnen worden

gemeten over de waardering van de cliënt over de behandeling, effect op de kwaliteit van

leven van de cliënt en de klinische behandeling (Linssen 2001). Voor de bedrijfsresultaten

bestaat van oudsher vooral belangstelling vanuit de financiële verantwoordingsplicht (Walburg

& Brinkmann 2001).

GGZ Nederland wil op basis van toetsbare en inzichtelijke resultaten duidelijk maken wat haar

meerwaarde en competentie is (Linssen 2001). Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen

bedrijfsresultaten en resultaten van behandeling en begeleiding. Om hieraan vorm te geven

wordt gewerkt aan het samenstellen van instrumenten waarmee de resultaten kunnen worden

gemeten over: waardering van de cliënt over de behandeling en/of ondersteuning, effect op

kwaliteit van leven van de cliënt en klinische behandeling en/of ondersteuning. Verder wordt

aangegeven door Walburg (2001) dat het van groot belang is dat de geestelijke

gezondheidszorg in de nabije toekomst een infrastructuur opbouwt voor het beheersen en

managen van uitkomsten, die betrekking hebben om zorgen behandelprocessen. Zo’n

infrastructuur is allereerst nodig op tot kwaliteitsverbetering te komen van behandelen

zorgprocessen zelf. Daarnaast kan met behulp van deze infrastructuur extern verantwoording

worden afgelegd over de kosteneffectiviteit van behandelen zorgprocessen zelf. Om hier

gevolg aan te geven wordt een viertal uitkomstgebieden benoemd die van belang zijn om


uitspraken te kunnen doen over de kwaliteit van het behandelproces: klinische indicatoren,

kwaliteit van leven, de waardering van klanten en kosten. Deze uitkomstgebieden vormen

samen het uitkomstenkwadrant van de GGZ. In een overzichtstudie hebben Van Hoof et al.

(1994) uitkomstindicatoren voor de chronische psychiatrie benoemd: zelfzorg, sociale

vaardigheden en psychische klachten. Kwaliteit van leven en satisfactie worden in de functie

van uitkomstgebied met enige scepsis bekeken, omdat de begrippen zo breed uitgelegd

kunnen worden. Deze twee aspecten worden echter wel van groot belang gezien voor het

bepalen van de relevantie van mogelijke uitkomstindicatoren. In een onderzoek van Øverveit

(1998) worden uitkomsten getypeerd als veranderingen in de beleving en de gezondheid van

de patiënt en in de hulpbronnen die kunnen worden toegeschreven aan de verleende hulp.

Vanuit verschillende perspectieven worden uitkomstindicatoren onderscheiden:

patiënttevredenheid, het weer op kunnen pakken van activiteiten (patiëntperspectief),

verdwijnen van ziekte, afwezigheid van complicaties (beroepsbeoefenaarperspectief), de

laagste kosten per patiënt en het minst gebruik van voorzieningen (organisatieperspectief). Tot

slot wordt in een onderzoek naar gereedschap voor kwaliteitszorg in de GGZ (Place et al.

2000) een overzicht gegeven van indicatoren voor de GGZ. Hierbij worden de volgende

uitkomstindicatoren onderscheiden: waardering van cliënten, waardering van familie, efficiency

en klinische effecten (incl. kwaliteit van leven). Uit dit stuk blijkt tevens dat er een geringe

toepassing van indicatoren plaatsvindt. Er wordt weinig gericht gekeken naar wat instrumenten

opleveren; de doelen zijn vaak wel geformuleerd, maar evaluatie ontbreekt veelal.

Het onderzoek van Sluijs et al. (2002) geeft aan dat in de GGZ op het gebied van

uitkomstindicatoren nog weinig wordt gemeten. De cliënttevredenheid is de enige indicator die

in het gros van de instellingen wordt gemeten. Daarnaast worden in sommige instellingen de

effecten van de behandeling, het ziekteverzuim en verloop van de medewerkers, incidenten

en meldingen, en klachten gemeten. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat dit onderzoek in

een klein aantal instellingen heeft plaatsgevonden.

3.3.3. Thuiszorg

Thuiszorg is het geheel van verplegende, verzorgende en huishoudelijke activiteiten in de

thuissituatie. Het grootste deel van de doelgroep bestaat uit chronisch zieke ouderen

(Ruysbroek 2001). Daarnaast verricht de thuiszorg nog allerlei andere taken, zoals kraamzorg,

deze worden in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Er wordt in de thuiszorg hard

gewerkt aan kwaliteit. Zo is in 1994 door de leden van de brancheorganisatie LVT besloten om

zich in kwalitatief opzicht te onderscheiden van niet aangesloten thuiszorgorganisaties door

aantoonbaar een basiskwaliteitsniveau te garanderen. Ten behoeve hiervan zijn

kwaliteitscriteria ontwikkeld, die fungeren als aanvullende lidmaatschapseisen en waarop

instellingen periodiek worden getoetst. Er is echter nog weinig bekend over de (effecten van

kwaliteitssystemen op de) uitkomsten van het zorgproces.

In een onderzoek van Zimmerman et al. (1995) worden verschillende uitkomstindicatoren

geïdentificeerd voor de kwaliteit van zorg in verzorgingstehuizen. Sommige hiervan kunnen

worden vertaald naar de thuiszorg. Uit het onderzoek kwam een twaalftal domeinen van

uitkomstgebieden naar voren. Deze hebben betrekking op het behoud van de

gezondheidstoestand en kwaliteit van leven. Het doel van de thuiszorg is de hulpvrager in

staat te stellen zich te handhaven in de thuissituatie (Schrijvers 1993). Behoud of verbetering

van de gezondheidstoestand en kwaliteit van leven geven invulling aan dit doel. Wagner et al.

(2001) hebben onderzoek gedaan naar valide kwaliteitsindicatoren om uitkomsten van zorg,


maar ook de effectiviteit van kwaliteitssystemen te kunnen meten in de sector verpleeg- en

verzorgingshuizen. Het doel van de zorg in verpleeghuizen komt grotendeels overeen met dat

van de thuiszorg: het bevorderen van de gezondheid en kwaliteit van leven van de cliënten.

Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de thuiszorg een minder beheerste situatie is dan de

V&V-sector, waardoor sommige uitkomstmaten niet van toepassing zijn op de thuiszorg. In het

onderzoek komen verschillende uitkomstindicatoren naar voren. Het voorkomen van

decubitus, incontinentie, kathetergebruik en infecties, valincidenten en medicijngebruik vormen

maten voor de uitkomstindicator medische resultaten. Fysiek, cognitief, mentaal en sociaal

functioneren zijn maten voor kwaliteit van leven. In een onderzoek naar uitkomstindicatoren in

de verpleging van ouderen in een continue verzorgingssituatie (Heath et al. 1996) wordt

kwaliteit van leven voor de oudere persoon gezien als de belangrijkste uitkomst van continue

zorg. Daarnaast worden behoud van gezondheidstoestand, het voorkomen en verlichting van

leed en het maximaliseren van de levensverwachting gezien als uitkomsten van zorg.

Cliëntsatisfactie wordt meegenomen uit Donabedian’s uitkomstenclassificatie. Een uitkomst

van het zorgproces is volgens Klein Ikkink en Wagner (2000) de mate van gezondheid van

cliënten, dat wil zeggen dat door de geboden zorg, de gezondheidstoestand van de cliënt

verbetert of minder snel verslechtert. Hiervoor worden verschillende uitkomstmaten gebruikt

die in de internationale literatuur (Davis 1991; Rantz et al. 1996) worden gezien als indicator

voor kwaliteit van zorg in verpleeghuizen, zoals decubitus, incontinentie, en kathetergebruik.

Daarnaast worden de uitkomstindicatoren het oordeel van bewoners over de kwaliteit van

zorg, de ervaren kwaliteit van leven en kosten gebruikt als indicatoren voor de kwaliteit van

zorg.

De kwaliteitszorg bij thuiszorginstellingen is goed ontwikkeld, veel instellingen beschikken over

een uitgewerkt en geïmplementeerd kwaliteitssysteem. Net als bij de andere sectoren bestaat

er ook bij de thuiszorg weinig relatie tussen de visie over goede kwaliteit van de instellingen en

de indicatoren die gemeten worden. Vrijwel alle instellingen in de thuiszorg meten de

cliënttevredenheid, en soms ook die van familieleden. Sommige instellingen meten de effecten

van kortdurende zorg. Daarnaast vormen ook in deze sector ziekteverzuim en werkdruk van

medewerkers, incidenten en klachten uitkomstindicatoren in sommige instellingen. Enkele

instellingen noemen ook het voorkomen van decubites als indicator (Sluijs et al. 2002).

3.3.4. Apotheek

De openbare apotheek verleent farmaceutische zorg aan de patiënt in samenwerking met de

arts. Bij farmaceutische zorg gaat het om het totaal van door verschillende zorgverleners te

ondernemen activiteiten, die nodig zijn om op het juiste moment het juiste geneesmiddel, in de

juiste vorm en dosering aan de juiste patiënt te geven. Dit inclusief de daarvoor benodigde

voorlichting/begeleiding van de patiënt (RVZ 1998). Apothekers hebben als beroepsgroep in

de loop der tijd een kwaliteitssysteem ontwikkeld waarin niet alleen diverse activiteiten zijn

ontwikkeld, maar ook een samenhang tussen de activiteiten bestaat. Dit heeft in 1996

geresulteerd in een landelijk erkend certificatieschema waarmee individuele apothekers

kunnen werken aan de certificatie van hun apotheek (Bennema-Broos et al. 2000). Naast de

certificatie blijkt de actieve houding ten aanzien van kwaliteitszorg in de sector apotheken uit

de houding van de KNMP, de oprichting van het WINAp (bureau voor de wetenschappelijke

ontwikkeling van de farmacie), de aanwezigheid van kwaliteitskringen en implementatie van

de NAN (Nederlandse Apothekers Norm).

Het kwaliteitsbeleid van de openbare apothekers


voor de komende jaren richt zich op het aantoonbaar realiseren van verantwoorde

farmaceutische zorg. Om dit vorm te geven worden drie sporen gevolgd. Allereerst worden

normen en richtlijnen ontwikkeld die beschrijven wat onder verantwoorde farmaceutische zorg

dient te worden verstaan. Ten tweede worden apotheken ondersteund bij het ontwerpen en

implementeren van een kwaliteitssysteem, met behulp waarvan ze het leveren van

verantwoorde zorg willen waarborgen en aantonen. Ten slotte krijgen de verschillende vormen

van toetsing – van zelftoets tot certificering – de nodige aandacht (Van der Vaart &

Gerbrands).

Er is gebleken uit literatuurstudie dat in de apotheek interventies nog weinig op hun effect bij

de patiënt geëvalueerd worden; er is maar weinig literatuur beschikbaar over

uitkomstindicatoren in de openbare apotheek. Bungay (1996) beschrijft de relatie tussen

medicijngebruik en de patiëntenuitkomsten. Zij noemt als uitkomsten van de farmaceutische

zorg de gezondheidstoestand en de tevredenheid. Daarnaast worden ‘adverse events’,

compliance, cliëntenkennis, kosten en effectiviteit/efficiëntie als tussenuitkomsten benoemd.

Hierbij moet wel worden opgemerkt dat het hier cliënten betreft die intensievere

medicatiebegeleiding nodig hebben dan cliënten die uitsluitend geneesmiddelen komen

ophalen. In een artikel van Van der Vaart wordt een aantal mogelijkheden voor

uitkomstindicatoren gepresenteerd. ‘Adverse events’ zijn een indicator voor het logistieke

afleverproces van de apotheek. Dit zou gemeten kunnen worden door een

fouten/klachtenregistratie bij te houden over in hoeveel gevallen – hetzij door de patiënt, hetzij

bij het gebruikelijke nakijken van de recepten door de apotheker – afleverfouten worden

gesignaleerd. Bij medicatiebegeleiding hoort de uitkomst te zijn dat ongewenste

geneesmiddeleninteracties, dubbelmedicaties, et cetera niet optreden. De uitkomst van

patiëntenvoorlichting zou moeten zijn: goed en veilig geneesmiddelengebruik door de cliënt,

overeenkomstig de bedoeling van de voorschrijver, waarbij de cliënt ook op de hoogte is van

mogelijke problemen (bijwerkingen) die zich als gevolg van geneesmiddelengebruik kunnen

voordoen, en van de eventueel te nemen maatregelen. Tot slot is

cliënttevredenheidonderzoek een vorm van toetsing op uitkomstniveau. Bongeraar (2000)

heeft onderzoek gedaan naar kwaliteitsindicatoren voor de farmaceutische zorg. Hierin

worden voor informatie en advies aan de cliënt, medicatiebegeleiding en het afleveren van

geneesmiddelen indicatoren benoemd. In het onderzoek wordt tevens aangegeven dat het

gebruik van uitkomstindicatoren, zoals geformuleerd door Donabedian nog weinig gevolg

heeft gekregen in de apothekerszorg. Dezelfde indicatoren komen naar voren in een

soortgelijk onderzoek van Van Leeuwen (2001). In het onderzoek van Bennema-Broos et al.

(2000) is gekeken naar te verwachten effecten van kwaliteitssystemen in de apotheek. Daarbij

worden toename klantgerichtheid, toename tevredenheid gebruikers en kostenbesparing

genoemd.

Een beknopte analyse van de openbare apotheken door Sluijs et al. (2002) laat zien dat

eenderde van de apotheken over een volledig operationeel kwaliteitssysteem beschikt. De

kwaliteit van de processen is gewaarborgd, en er is gedeeltelijke inzage in de geleverde

kwaliteit. Daarnaast heeft nog eens 50% een basaal functionerend kwaliteitssysteem. Alle

apotheken beschikken over een medicatiebewakingssysteem en daarnaast is de verwerking

van de recepten, de controle hierop en de aflevering bij bijna alle apotheken van voldoende

niveau.


3.3.5. Ambulancediensten

Ambulancezorg is de zorg die in opdracht van de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA)

beroepsmatig of bedrijfsmatig wordt verleend om een zieke of slachtoffer binnen het kader van

de aandoening of letsel hulp te verlenen en, waar nodig, adequaat te vervoeren met

inachtneming van datgene wat op grond van algemeen beschikbare medische en

verpleegkundige kennis noodzakelijk is (VWS & BZK 1997). De komst van de Kwaliteitswet

Zorginstellingen en het ingezette certificeringtraject zijn twee ontwikkelingen die binnen de

ambulancesector een grote invloed hebben gehad op het gestructureerd werken aan kwaliteit.

Uit literatuurstudie zijn geen uitkomstindicatoren naar voren gekomen. Wel is een aantal

belangrijke onderwerpen van het beleid van de ambulancezorg uiteengezet. Hoofddoel van

ambulancezorg is het behalen van individuele gezondheidswinst op basis van de

zorgbehoefte van de patiënt (Nederlands Ambulance Platform (NAP) 1997). In hetzelfde

artikel wordt ook aangegeven dat de eisen van doelmatigheid en doeltreffendheid in eerste

instantie de mate van gerichtheid op de patiënt en de afstemming op de reële behoefte van de

patiënt betreffen. Toename van de doelmatigheid wordt vaak genoemd als gevolg van de

invoering van een kwaliteitssysteem. In de ‘Nota verantwoorde ambulancezorg’ wordt

doelmatigheid ook als algemene kwaliteitseis aangegeven. In een onderzoek naar de kwaliteit

van dienstverlening van de ambulancedienst (Van den Dool 2001) wordt tevredenheid van de

klant over de geleverde output als uitkomst aangemerkt. De ambulancezorg vormt een

essentiële schakel in het systeem van spoedeisende hulp. De kwaliteit in de ambulancezorg

wordt in belangrijke mate bepaald door de mate waarin en de wijze waarop hulpverleners

samenwerken (VWS & BZK 1997). De positie van de ambulancezorg in het zorgproces, een

deel van de zorgketen, maakt het onmogelijk om het los te zien van continuïteit, wat als een

procesmaat wordt beschouwd. Het zorgen voor aansluitende, continue zorg wordt binnen de

ambulancezorg als een uitkomst gezien.

In het onderzoek van Sluijs et al. (2002) is alleen gekeken naar Gemeentelijke

Gezondheidsdiensten (GGD) en niet naar zelfstandige ambulancediensten. Als

uitkomstindicatoren werden bij de GGD genoemd de cliënttevredenheid, de

medewerkertevredenheid, klachten en de productiecijfers genoemd. Binnen de

ambulancesector is verder geen literatuur gevonden over beschikbare uitkomstindicatoren.

3.3.6. CPA

De Centrale Post Ambulancevervoer, de CPA, is de organisatie die belast is met de

coördinatie van het ambulancevervoer binnen het gebied dat door Provinciale Staten is

aangewezen. De CPA is de toegang tot de ambulancezorg. De CPA is verantwoordelijk voor

het proces van indicatiestelling, zorgtoewijzing en zorgcoördinatie (Van der Veen et al. 2001).

De kwaliteit van het functioneren van de CPA heeft direct effect op de kwaliteit van de

ambulancezorg. Indirect heeft de CPA invloed op andere zorgaanbieders en op de kwaliteit

van de geleverde zorg (VWS & BZK 1997). De CPA kan bijvoorbeeld een melder

terugverwijzen naar de huisarts; ook kan de CPA bij een juiste inschatting van de situatie van

de patiënt andere hulpverleners ter aanvulling op de ambulancezorg inschakelen, zoals

bijvoorbeeld een mobiel medisch team. Ketenkwaliteit in het zorgcontinuüm is dus van groot

belang. De uitkomst van het proces in de CPA is dus toonaangevend voor de kwaliteit van de

geleverde zorg in het latere zorgproces.


Overeenkomstig de ambulancezorg zijn er uit literatuurstudie geen uitkomstindicatoren voor

de CPA naar voren gekomen. De belangrijkste kernpunten van de CPA worden daarom

uiteengezet. Ketenkwaliteit vormt een belangrijk onderdeel van de CPA’s. Goede

samenwerking en adequate afstemming tussen de meldkamers van de CPA, brandweer en

politie is essentieel. Hierdoor kan de inzet van meerdere hulpdiensten beter worden

afgestemd en kan tevens doelmatiger gewerkt worden (VWS & BZK 1997). Tevredenheid van

de ketenpartners over belangrijke aspecten als informatieoverdracht, communicatie en

snelheid van dienstverlening kunnen indicatoren zijn voor de ketenkwaliteit (idem). Kessener

(1994) geeft aan dat een kwaliteitssysteem continuïteit dient te waarborgen. Gezien de positie

van de CPA in de zorgketen, houdt continuïteit van zorg in dat er een goede afstemming met

de ketenpartners moet plaatsvinden. Continuïteit wordt weergegeven door een goede

afstemming met de ziekenhuizen, ambulances en huisartsen. De wijze waarop de CPA de

meldingen verwerkt en de inzet van ambulances coördineert, heeft direct invloed op de

snelheid waarmee de hulp kan worden verleend. De CPA moet zorgen dat de juiste hulp op

het juiste moment wordt ingezet en dat alle hulpverleners c.q. instellingen weten wat er van

hun verwacht wordt (AZN 1997). Adequate inschatting van de medische situatie en het belang

van een juiste prioriteitstelling maken hier onderdeel van uit.

3.4. Samenvatting

Er is nog weinig onderzoek verricht naar de effecten van accreditatie op de uitkomsten van

zorg. Verklaringen hiervoor luiden onder meer: de relatie is moeilijk te onderzoeken, het

verbeteren van de uitkomsten is niet het hoofddoel van accreditatie en problemen in het

vinden van een verbinding met de belangen van de medische staf. De relatie is moeilijk te

onderzoeken omdat er op geaggregeerd niveau nog maar weinig gebruik wordt gemaakt van

uitkomstindicatoren. Daarnaast zijn andere factoren van invloed op de uitkomst van zorg, deze

factoren zijn niet goed in beeld gebracht, hun invloed is dus moeilijk te meten. Uit sommige

internationale onderzoeken komt er enige evidentie naar voren dat accreditatie leidt tot betere

uitkomsten van zorg. De context en de implementatie blijken hierbij een belangrijke rol te

spelen. Uit de literatuur komt naar voren dat er wel veel evidentie is dat wijst op de positieve

effecten van certificatie/ accreditatie op proces- en structuurkenmerken. Ervaringen uit het

bedrijfsleven laten zien dat de effecten van certificatie op de uitkomsten van de organisatie het

best zijn te onderzoeken aan de hand van longitudinaal onderzoek.

In de betrokken sectoren zijn in meer of mindere mate uitkomstindicatoren aangetroffen in de

literatuur. Met name in de GGZ en de thuiszorg bestaan er inmiddels verschillende

uitkomstindicatoren, dit in tegenstelling tot de ambulancediensten en de CPA’s. In de zorg zelf

wordt over het algemeen nog maar weinig gebruik gemaakt van de uitkomstindicatoren op

geaggregeerd niveau.

4. Uitkomstgebieden in de zorg

4.1. Inleiding

Wat zou het effect moeten zijn van de invoering van een kwaliteitssysteem op de uitkomsten

van zorgprocessen? In dit hoofdstuk wordt het conceptuele kader weergeven waarbinnen de

verschillende sectoren uitkomstindicatoren hebben benoemd. Dit conceptuele kader is

ontwikkeld aan de hand van de methode concept mapping. Het doel van de concept mapping

was het zoeken naar een operationalisatie van het begrip uitkomsten van zorg die de

verschillende sectoren zouden willen hanteren onder invloed van kwaliteitssystemen. Het

conceptuele kader vormt de basis voor de vragenlijst die inzicht moet verschaffen in de

uitkomstindicatoren die gehanteerd worden in de diverse sectoren.

4.2. De Geestelijke Gezondheidszorg

In de GGZ is een zevental clusters benoemd aan de hand van concept mapping: continuïteit,

symptoomreductie (klinische indicatoren), zelfredzaamheid (kwaliteit van leven), tevredenheid

over het zorgproces, tevredenheid over het zorgresultaat, effectief management en efficiënt

management.

Tabel 4.1 Overzicht uitkomstindicatoren in de GGZ

Uitkomstindicatoren

Ons

onderzoek

Klinische

indicatoren

Kwaliteit van

leven

Cliëntsatis-

factie

Efficiëntie /

effectief

Continuïteit

Linssen Klinische

behandeling

Kwaliteit van

leven

Waardering

van klanten

Bedrijfsresul-

taten

-

Øvretveit

(1998)

Verdwijnen

van ziekte

Afwezigheid

complicaties

Het weer

oppakken van

activiteiten

Patiënttevre-

denheid

Laagste

kosten per

patiënt

Minst gebruik

voorzieningen

-

Walburg

(2000)

Klinische

indicatoren

Kwaliteit van

leven

Waardering

van klanten

Kosten -

Van Hoof et

al. (1994)

Psychische

klachten

Zelfzorg

Vaardigheden

Tevredenheid - -

Place et al.

(2000)

Klinische

resultaten

Kwaliteit van

leven

Waardering

door klanten

en andere

belanghebben

den

Bedrijfsresul-

taten

(efficiency-

metingen)

-

Lit

erat

uu

r

De resultaten van de concept mapping zijn vervolgens naast literatuur over

uitkomstindicatoren in de GGZ gelegd. Triangulatie, het gebruik van de verschillende



dataverzamelingsmethoden of databronnen om een zo juist mogelijk beeld van de

werkelijkheid te krijgen (Baarda et al. 1998), is een toets voor de validiteit van het overzicht

van uitkomstindicatoren in de GGZ. De resultaten van de concept mapping en de literatuur

vertonen op een aantal punten overeenkomsten. Afwezigheid van complicaties en het

verdwijnen van de ziekte (vermindering van klachten) uit het artikel Øvretveit (1998) komen

ook uit de concept mapping naar voren als uitkomstindicatoren voor klinische zorg. In de

literatuur komen als voornaamste uitkomstgebieden naar voren: klinische uitkomsten, kwaliteit

van leven, cliëntsatisfactie en kostenefficiëntie. Deze zijn alle terug te vinden in de concept

map en vinden aansluiting bij de insteek van GGZ-Nederland. De andere uitkomsten die

genoemd zijn in de concept map zijn volgens bestudeerde literatuur procesindicatoren in

plaats van uitkomstindicatoren. Deze passen ook niet binnen de definitie van

uitkomstindicatoren. Uit de concept mapping blijkt dat deze indicatoren wel van grote belang

worden gevonden voor de kwaliteit van zorg. Van Hoof et al. (1994) zeggen in aansluiting

hierop: “Een aantal voorwaardelijke doelstellingen (een goede zorgrelatie, continuïteit

aanbrengen in de zorg) is dermate essentieel voor de kwaliteit van zorg dat het aanbeveling

verdient ook op dat terrein naar indicatoren te zoeken.”

De concept mapping heeft geresulteerd in het uitkomstenkwadrant van de GGZ: klinische

uitkomsten, kwaliteit van leven, cliëntsatisfactie en kosten (efficiëntie) (Figuur 4.1). De

operationalisatie van deze uitkomstgebieden staat beschreven in bijlage 2. Daarnaast heeft

het een procesmaat opgeleverd die van essentieel belang is binnen de GGZ voor het behalen

van goede uitkomsten, namelijk continuïteit.

Figuur 4.1 Operationalisatie van uitkomstindicatoren in de GGZ

Klinischeuitkomsten

Symptoomreductie

Kwaliteit van leven

Zelfredzaamheid

Kosten

Efficiëntie kosten

Cliënttevredenheidover:

Zorgproces

Zorgresultaat

4.3. De Thuiszorg

In de thuiszorg zijn de volgende clusters benoemd: kwaliteit van leven, beheersing van

gezondheidsrisico’s, cliëntsatisfactie met de autonomie, betrouwbaarheid van de organisatie,

samenwerking, ‘meten en verbeteren’, efficiëntie en professionele kwaliteit. De resultaten van

de concept mapping zijn vervolgens verder bestudeerd en naast literatuur over

uitkomstindicatoren gelegd. In de thuiszorg is weinig literatuur aanwezig over het gebruik van


uitkomstindicatoren, de sector verpleging en verzorging beschikt echter wel over verschillende

stukken met betrekking tot uitkomstindicatoren. Gezien de aard en het doel van de geleverde

zorg, kunnen veel uitkomstindicatoren herleid worden naar de thuiszorg.

Tabel 4.2 Overzicht uitkomstindicatoren in de thuiszorg

Uitkomstindicatoren

Ons

onderzoek

Klinische

resultaten

Kwaliteit van

leven

Cliëntsatisfac

tie

Efficiëntie Samenwer-

king

Professionele

kwaliteit

Zimmerman

et al. 1995

Fysieke

gezondheid

Kwaliteit van

leven

- - - -

Wagner et

al. 2001

Fysieke

gezondheid

Kwaliteit van

leven

Waardering

bewoner

Doelmatig - Professionele

kwaliteit

Heath et al.

1996

Behoud

gezondheid

stoestand

Kwaliteit van

leven

Cliëntsatisfac

tie

- - -

Lit

erat

uu

r

Klein Ikkink

& Wagner

2000

Mate van

gezondheid

Kwaliteit van

leven

Waardering

bewoner

Kosten - -

De resultaten van de verschillende onderzoeken zijn te zien in tabel 4.2 Overeenkomst

bestaat met betrekking tot de indicatoren kwaliteit van leven, klinische indicatoren,

cliëntsatisfactie en in mindere mate kosten. Uitkomstindicatoren voor klinische resultaten zijn

decubitus, incontinentie en kathetergebruik (Klein Ikkink & Wagner 2000). Professionele

kwaliteit, ‘meten en verbeteren’ en samenwerking blijken procesmaten te zijn, het zijn

voorwaarden aan het proces om de uitkomst te verbeteren. In een artikel van Brugha en

Lindsay (1996) wordt aangegeven dat algemene standaarden en protocollen voor behandeling

(professionele kwaliteit) als procesmaten worden gezien.

Uit de concept mapping en de literatuur blijkt dat er verschillende uitkomstgebieden van

processen in de thuiszorg te onderscheiden zijn die een gevolg (kunnen) zijn van de invoering

van een kwaliteitssysteem. De concept mapping en de literatuur komen overeen op de

volgende uitkomstgebieden: kwaliteit van leven, klinische indicatoren, cliëntsatisfactie en

kosten. De operationalisatie van de uitkomstgebieden staat beschreven in bijlage 3. Dit

resulteert in het volgende schema:


Figuur 4.2 Operationalisatie van uitkomstindicatoren in de thuiszorg

Klinischeuitkomsten

Beheersinggezondheidsrisico’s

Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven

Kosten

Kostenefficiëntie

Cliënttevredenheid

Autonomie

Betrouwbaarheid

4.4. De Apotheek

Het concept mapping heeft geresulteerd in zestal uitkomstgebieden waarop de invoering van

een kwaliteitssysteem binnen de openbare apotheek invloed heeft, namelijk: medicatiegebruik

klant, klanttevredenheid, klinische uitkomsten, ‘adverse events’, efficiëntie en transparantie.

De uitkomstgebieden voor de openbare apotheek zijn naast de literatuur over

uitkomstindicatoren in de apothekerszorg gelegd. Er is gebleken dat in de apotheek

interventies nog weinig op hun effect bij de patiënt geëvalueerd worden.

Tabel 4.3 Overzicht uitkomstindicatoren in de openbare apotheek

Literatuur

Ons onderzoek Klinische

uitkomsten

“Adverse

events”

Klanttevre

denheid

Efficiëntie Medicatie

gebruik klant

Transpa-

rantie

Bungay 1996 Gezondheids

toestand

“Adverse

events”

Tevreden-

heid

Kosten /

Efficiëntie

Compliance /

Kennis

-

Van der Vaart Medicatie

begeleiding

Fouten en

klachten

Patiënt

satisfactie

- Patiënten

voorlichting

-

Uit

kom

stin

dic

ato

ren

Bongeraar 2000 Medicatie

begeleiding

Fouten en

klachten

- - Informatie en

advies

-

Bennema-Broos 2000 - - Tevreden

pat/gebr.

Kostenbe-

sparing

- -

Bestudering van de literatuur laat zien dat de meeste uitkomstgebieden, die door middel van

de concept map zijn geïdentificeerd, ook in de literatuur terug te vinden zijn.

Medicatiebegeleiding (Van de Vaart; Bongeraar 2000) komt ook uit de concept mapping naar

voren. Transparantie vormt hier een uitzondering op. Van der Vaart geeft aan dat

ontwikkelingen in de omgeving zoals de toegenomen bemoeienis van de overheid met de

kwaliteit van zorg en zorgverlening en het streven naar kostenbeheersing er voor hebben

gezorgd dat veel nadrukkelijker dan in het verleden wordt gevraagd de kwaliteit aan te tonen.


Dit is een uitkomst die niet een gevolg is van de directe zorg aan de cliënt, maar meer te

maken heeft met externe verantwoording.

Figuur 4.3 Operationalisatie van uitkomstindicatoren in de apotheek

Klinische uitkomsten

Klinische uitkomsten

Medicatiegebruik

klant

Afleverproces

Voorkomen

‘Adverse events’

Kosten

Efficiëntie

Cliënttevredenheid

Klanttevredenheid

Figuur 4.3 geeft een overzicht van de uitkomstgebieden van uitkomstindicatoren die in de

apotheek kunnen worden gebruikt voor het meten van de kwaliteit van zorg. De

operationalisatie van de uitkomstgebieden is terug te vinden in bijlage 4. Bij de

uitkomstindicatoren is een duidelijk onderscheid tussen ‘output’ en ‘outcome’ waar te nemen.

‘Output’ is het prestatie van het proces, bijvoorbeeld betere informatievoorziening, en

‘outcome’ heeft te maken met het effect daarvan, bijvoorbeeld een grotere tevredenheid over

de informatievoorziening.

4.5. De Ambulancedienst

Er zijn verschillende uitkomstgebieden van het proces in de ambulancezorg te onderscheiden

die een gevolg (kunnen) zijn van de invoering van een kwaliteitssysteem. De concept

mapping heeft de volgende uitkomstindicatoren voor de ambulancezorg geïdentificeerd:

continuïteit, doelmatigheid, doeltreffende zorgverlening, afstemming op zorgbehoefte van de

cliënt en cliënttevredenheid. Er is getracht deze resultaten naast relevante literatuur te leggen,

er bleek echter geen literatuur voorhanden te zijn over uitkomstindicatoren in de

ambulancezorg (zie paragraaf 2.3.5).

Als uitgangspunt, om de gevonden uitkomstindicatoren aan te relateren, worden daarom de

vijf d’s van Donabedian (death, disease, disability, discomfort en dissatisfaction) gebruikt en

de kernpunten van de ambulancezorg. Donabedian stelt dat het uiteindelijke doel van

zorgactiviteiten een zo goed mogelijke uitkomst is. Deze kan gevat worden in termen van

(voorkomen van) ziekte of sterfte, (beperking van) complicaties, kwaliteit van leven bij ziekte,

maar ook in termen van beperking van ongemak of van (on)tevredenheid met de behandeling

of bejegening. Kwaliteit van leven speelt in het geval van de ambulancezorg geen rol,

aangezien het een kort, maar intensief, contact met de cliënt betreft. Uit beleidsstukken komt


naar voren dat individuele gezondheidswinst, doelmatigheid en doeltreffendheid, tevredenheid

en continuïteit kernpunten in het beleid van de ambulancezorg vormen.

De resultaten van de concept mapping, de literatuur van Donabedian en de beleidsstukken uit

de ambulancezorg vertonen veel overeenkomstige uitkomstgebieden. De uitkomstgebieden

voor het proces in de ambulancezorg kunnen als volgt in een conceptueel kader worden

geplaatst (figuur 4.4). De operationalisatie van deze uitkomstgebieden is te vinden in bijlage 5.

Figuur 4.4 Operationalisatie van uitkomstindicatoren in de ambulancezorg

Klinischeuitkomsten

Doeltreffende zorg

Continuïteit

Continuïteit

Kosten

Doelmatigheid

Cliënttevredenheid

Afstemming op

behoefte cliënt

Cliënttevredenheid

4.6. De Centrale Posten Ambulancevervoer

Het concept mapping heeft geresulteerd in een vijftal gebieden van uitkomstindicatoren voor

de CPA-hulpverlening waarop de invoering van een kwaliteitssysteem invloed heeft. De

oorspronkelijke door de computer geformeerde clusters zijn teruggebracht van acht tot vijf

clusters. Aan de hand van literatuurstudie is getracht meer inzicht te krijgen in de

uitkomstindicatoren in de Centrale Posten Ambulancevervoer. Deze literatuur bleek echter niet

voorhanden. Op dezelfde wijze als bij de ambulancezorg zijn de vijf 5’s (death, disease,

disability, discomfort en dissatisfaction) van Donabedian gebruikt als referentiekader voor

uitkomstindicatoren. Kwaliteit van leven speelt in het geval van de CPA’s geen rol, aangezien

de CPA geen direct contact heeft met de patiënt. Net als de ambulancezorg maakt de CPA

deel uit van de zorgketen. Het proces dat zich op de CPA afspeelt is een onderdeel van een

groter proces (ketenzorg). Continuïteit, een procesmaat, wordt binnen de CPA ook als een

uitkomstmaat gezien, omdat zorgen voor aansluitende, continue zorg een doel (uitkomst) van

de CPA is. Daarnaast zijn de uitkomstindicatoren ondersteund met bestaande literatuur over

CPA’s. Uit beleidsstukken rondom de zorg van de CPA komen ketenkwaliteit, tevredenheid,

doelmatigheid en continuïteit naar voren. De overeenkomsten tussen de concept mapping en

de beschikbare literatuur/documenten leidt tot het volgende uitkomstenkader (bijlage 4.5). De

volgende clusters van uitkomstindicatoren kunnen in de CPA-sector worden onderscheiden:

ketenkwaliteit, continuïteit, doelmatigheid, doeltreffende hulpverlening en tevredenheid van


klanten. De operationalisatie van de clusters, de uitkomstindicatoren, zijn te vinden in bijlage

6. Dit resulteert in het volgende model:

Figuur 4.5 Operationalisatie van uitkomstindicatoren in de CPA

Klinischeuitkomsten

Doeltreffende

hulpverlening

Continuïteit

Continuïteit

Ketenkwaliteit

Kosten

Doelmatigheid

Cliënttevredenheid

Tevredenheid van

klanten

4.7. Samenvatting

De concept mapping heeft inzicht verschaft in de uitkomstindicatoren die in de verschillende

sectoren gehanteerd kunnen worden om de uitkomsten van het zorgproces te gaan managen.

Vergelijking van de concept mapping en literatuur heeft geresulteerd in een indeling van de

uitkomstindicatoren in het uitkomstenkwadrant. De uitkomstindicatoren zijn onder te brengen

in vier uitkomstgebieden, te weten: klinische uitkomsten, cliënttevredenheid, kosten en

kwaliteit van leven (GGZ en thuiszorg)/ ‘adverse events’ (apotheek)/ continuïteit

(ambulancedienst en CPA) (zie figuur 4.4).

Tabel 4.4 Uitkomstgebieden en sectoren

Sectoren

GGZ Thuiszorg Apotheek Ambulancedienst CPA

Klinische indicatoren + + + + +

Cliënttevredenheid + + + + +

Kosten + + + + +

Kwaliteit van leven + + - - -

‘Adverse events’ - - + - -

Uit

kom

stg

ebie

den

Continuïteit - - - + +

5. De relatie tussen certificatie en uitkomsten van zorg

5.1. Inleiding

Doel van dit onderzoek is na te gaan in hoeverre in de verschillende sectoren al

uitkomstmetingen worden verricht in de context van het uitkomstenkwadrant. Er wordt hierbij

gekeken naar de relatie tussen HKZ-certificatie en uitkomsten van zorg. Er wordt ook gekeken

of er enige indicaties zijn van verschillen tussen instellingen zowel in wat ze meten als in

concrete resultaten. Er is in deze context gekeken naar het meten van verschillende soorten

uitkomsten in de sectoren (paragraaf 5.2) en naar de relatie tussen het meten van uitkomsten

en de aanwezigheid van een HKZ-certificaat (paragraaf 5.3). Daarnaast is getracht om

bestaande databestanden te analyseren om een beeld te kunnen krijgen van de relatie tussen

HKZ-certificatie en de uitkomsten van zorg (paragraaf 5.4).

5.2. Meten van uitkomsten

In deze paragraaf wordt een aantal grafieken gepresenteerd die inzicht geven in hoeverre in

de verschillende sectoren al uitkomstmetingen worden verricht. De uitkomstgebieden die

tijdens de concept mapping zijn geïdentificeerd worden als uitgangspunt genomen voor het

weergeven van de resultaten. Het eerste uitkomstenkwadrant zijn de klinische uitkomsten, het

tweede uitkomstenkwadrant gaat respectievelijk over kwaliteit van leven, het afleverproces in

de apotheek en continuïteit, het derde uitkomstenkwadrant heeft betrekking op de

cliënttevredenheid en het laatste uitkomstenkwadrant gaat in op de kosten.

5.2.1. Het meten van klinische uitkomsten

Het eerste kwadrant heeft de naam ‘klinische uitkomsten’ gekregen. Dit kwadrant krijgt in elke

sector een andere uitwerking, zoals ook al bij de concept mapping naar voren kwam. In de

verpleging en verzorging (thuiszorg) gaat het bij klinische uitkomsten om het beheersen van

gezondheidsrisico’s, zoals het voorkomen van infecties. Bij de acute hulpverlening door de

ambulancediensten en CPA’s hebben klinische uitkomsten alles te maken met doeltreffende

zorgverlening. In de apotheek gaat het om het geneesmiddelengebruik van de klant.

In drie sectoren is gevraagd naar het meten van de gezondheidstoestand van de cliënt (figuur

5.1). In de sectoren ambulancedienst (79%) en CPA (78%) wordt relatief veel meer gemeten

op afdelings- of organisatieniveau, dan in de thuiszorg (17%). Een opmerking die hierbij

gemaakt moet worden is dat het totaal verschillende doelgroepen betreft. In de thuiszorg

behoeven cliënten langdurige zorg, bij de ambulancediensten betreft het acute hulpverlening.

Evaluatie en bijsturing vindt bij de thuiszorg in 100% van de gevallen plaats. Bij de

ambulancedienst en de CPA evalueren respectievelijk 73% en 71% van de respondenten de

meting, waarvan 91% en 100% ook zorgen voor bijsturing van de zorg.



Figuur 5.1 Meten van de gezondheidstoestand (n=19, n=9, n=24)

In de apotheek gaat het om het inzicht in het gebruik van geneesmiddelen. In figuur 5.2 is te

zien dat 93% van de onderzochte apotheken ongewenste geneesmiddelenuitgifte meet, zoals

contra-indicatie, dubbelmedicatie of interacterende geneesmiddelen. De andere aspecten van

geneesmiddelengebruik worden minder gemeten.

Figuur 5.2 Geneesmiddelengebruik meten (apotheek) (n=153)


Figuur 5.3 Overige indicatoren voor het meten van de gezondheidstoestand in de thuiszorg (n=24)

Het aantal onverwachte heropnames en het aantal foutieve indicaties, die in de thuiszorg als

uitkomstindicatoren worden gezien, blijken relatief weinig te worden gemeten. Foutieve

indicaties worden bij 16% van de respondenten gemeten en slechts 4% van de respondenten

meet het aantal onverwachte heropnames (figuur 5.3).

Figuur 5.4 Meten fouten ambulancedienst (n=19)

Fouten worden in de ambulancezorgsector ook als uitkomstindicator gezien. Van de

instellingen uit de steekproef geeft 74% aan een foutenregistratie bij te houden (figuur 5.4). In


94% van de gevallen vindt er evaluatie van de fouten plaats en hiervan wordt er in 100% van

de gevallen bijgestuurd.

5.2.2. Het meten van kwaliteit van leven, continuïteit en ‘adverse events’

Het tweede kwadrant heeft in de diverse sectoren op een verschillende wijze invulling

gekregen door de concept mapping. De thuiszorg is een sector die langdurige zorg verschaft

aan cliënten, hiervoor is kwaliteit van leven een belangrijke uitkomstindicator. Kwaliteit van

leven kan aan de hand van verschillende aspecten, zoals bijvoorbeeld de zelfzorg van de

cliënt of het mentaal functioneren, worden gemeten. Het “snelle” karakter van de CPA en

ambulancedienst en de ketengedachte zorgen ervoor dat continuïteit als uitkomstindicator

wordt gezien voor de aansluiting op de zorg in de verdere zorgketen. Dit komt overeen met de

problematiek die Donabedian (1992) schetste om te bepalen wanneer iets een uitkomst is. In

de apotheek vormen de ‘adverse events’ uitkomstindicatoren voor het afleverproces.

Figuur 5.5 laat zien dat slechts 13% van de thuiszorginstellingen uit de steekproef de kwaliteit

van leven meet. Door 67% van de respondenten worden de resultaten gebruikt voor bijsturing

en bij 100% van deze respondenten vindt ook bijsturing plaats. Van de 88% die de kwaliteit

van leven niet meet, heeft 21% aangegeven dat dit in ontwikkeling is.

Figuur 5.5 Kwaliteit van leven meting (n=24)

Vervolgens is er gevraagd naar de aspecten van de kwaliteit van leven die door de

respondenten worden gemeten. Van de respondenten die de kwaliteit van leven meten, meet

67% de zelfzorg en/of de fysieke gezondheid. Het mentaal functioneren en het welbevinden

worden door 33% van deze respondenten gemeten.


Figuur 5.6 ‘Adverse events” meten (apotheek) (n=153)

In figuur 5.6 wordt een overzicht gegeven van de mate waarin apotheken de ‘adverse events’

meten. In de meeste gevallen worden de fouten bij het afleverproces gemeten (65%),

voorschrijffouten worden het minste gemeten (33%) bij de onderzochte apotheken.

Figuur 5.7 Meten van continuïteit (n=19, n=9)

Figuur 5.7 toont dat de continuïteit van de geleverde zorg in 16% van de ambulancediensten

en 22% van de CPA’s uit de steekproef wordt gemeten. Van deze 16% en 22% geven alle


respondenten (100%) aan de meetgegevens te evalueren en te gebruiken voor bijsturing. Bij

de ambulancedienst worden de informatieoverdracht (100%), de communicatie met het

ziekenhuis (67%) en de vertraging bij aankomst bij het ziekenhuis gemeten (33%). De CPA’s

die de continuïteit meten, registreren allen de vooraankondiging aan het ziekenhuis, de

doorgifte van de situatie aan de ambulancedienst en de verwijzing naar de huisarts. In alle

(100%) gevallen vindt er evaluatie en bijsturing plaats.

5.2.3. Het meten van cliënttevredenheid

In alle sectoren blijkt de cliënttevredenheid een belangrijke uitkomstindicator te zijn. De

operationalisatie van het begrip cliënttevredenheid verschilt wel per sector. Drie begrippen die

in iedere sector worden genoemd zijn de bejegening, deskundigheid van de hulpverlener en

informatievoorziening. Belangrijke aspecten van tevredenheid in de thuiszorg zijn bijvoorbeeld

inspraak, continuïteit van de hulpverlener en de zorg. In de apotheek komen onderwerpen

zoals wachttijden en uitstraling naar voren. Naast de cliënttevredenheid worden in sommige

sectoren klachten en melding incidenten patiëntenzorg (MIP) onder het kopje

cliënttevredenheid geschaard.

Figuur 5.8 Cliënttevredenheid meten (n=153, n=19, n=9, n=24)

Uit figuur 5.8 is af te leiden dat het merendeel van de thuiszorginstellingen de

cliënttevredenheid meet (75%). Opvallend is dat dit niet 100% is, aangezien alle instellingen

een cliënttevredenheidsmeting hebben gedaan in het kader van de benchmark. Mogelijk heeft

deze vertekening plaatsgevonden doordat ze de benchmark niet als hun eigen meting zien. In

de andere sectoren worden beduidend minder cliënttevredenheidsmetingen uitgevoerd.

Slechts 22% van de deelnemende CPA’s meet de cliënttevredenheid. Een verklaring hiervoor

zou kunnen zijn dat cliënttevredenheid niet als ‘meldertevredenheid’ is opgevat en zodoende

niet aangegeven is, dat dit gemeten wordt. In de sectoren ambulancedienst, CPA en thuiszorg

vindt er in 100% van de gevallen evaluatie en bijsturing plaats aan de hand van de


cliënttevredenheidsmeting. Evaluatie gebeurt in 96% van de apotheken en hiervan stuurt 98%

bij aan de hand van deze gegevens.

Figuur 5.9 Klachten meten (n=19, n=9, n=24)

Klachten worden in een zeer groot deel van de instellingen geregistreerd (figuur 5.9). De 4%

van de thuiszorginstellingen die aangeeft nog geen klachten te registreren, heeft aangegeven

dat dit in ontwikkeling is. Van de instellingen die aangeven dat ze de klachten registreren

geven 91%, 100% en 100%, van respectievelijk de respondenten van de thuiszorg,

ambulancedienst en CPA, aan de klachten te evalueren en aan de hand daarvan de zorg bij te

sturen.

Figuur 5.10 laat zien dat 67% van de CPA’s en 75% van de thuiszorgorganisaties uit de

steekproef de melding van incidenten en bijna fouten registreren. De 33% van de CPA’s die

aangeeft nog geen registratie van incidenten en bijna fouten te houden, heeft aangegeven dat

dit in ontwikkeling is. Van de instellingen die dit reeds registreren geeft zowel 100% van de

CPA’s als 100% van de thuiszorgorganisaties aan de registratie te gebruiken voor evaluatie en

bijsturing van de zorg.


Figuur 5.10 Melding incidenten en bijna fouten (n=9, n=24)

5.2.4. Het meten van kosten

De centrale noemer van het vierde kwadrant is kosten. In alle sectoren worden verschillende

vormen van kostenbeheersing en doelmatigheid als uitkomstindicator gebruikt. De

productiviteit, de kosten per contactuur en het exploitatieresultaat vormen hier voorbeelden

van.

Budgetoverschrijding wordt in twee sectoren aangegeven als uitkomstindicator voor kosten

(figuur 5.11). In de thuiszorg wordt in 92% van de gevallen de budgetoverschrijding gemeten,

in 4% van de gevallen is dit in ontwikkeling. Alle instellingen uit de steekproef van de

ambulancediensten geven aan de budgetoverschrijding te meten. Honderd procent van de

thuiszorginstellingen die de budgetoverschrijding meten geven aan dit te evalueren en 96%

gebruikt deze evaluatie ook nog voor bijsturing. 95% van de ambulancediensten geeft aan de

budgetoverschrijding te evalueren en 72% van deze groep gebruikt de evaluatie ook voor

bijsturing.


Figuur 5.11 Budgetoverschrijding meten (n=19, n=24)

Een groot deel van de thuiszorginstellingen uit de steekproef meet de productiviteit van de

uitvoerende zorg (92%). Daarnaast geeft 4% van de thuiszorginstellingen, die het nog niet

meten, aan dat dit in ontwikkeling is. In alle gevallen (100%) waarin de productiviteit wordt

gemeten, wordt dit geëvalueerd en gebruikt voor bijsturing. In de CPA-sector wordt de

productiviteit een stuk minder gemeten, namelijk 33% (figuur 5.12). Nog eens 33% van de

CPA’s, die de productiviteit nog niet meten, geeft aan dat dit in ontwikkeling is.

Figuur 5.12 Productiviteit meten (n=9, n=24)


Figuur 5.13 Kosten per contactuur in de thuiszorg meten (n=24)

In figuur 5.13 is te zien dat de kosten per contactuur in 71% van de aan dit onderzoek

deelnemende instellingen wordt gemeten. Van de instellingen die dit niet meten, geeft 21%

aan dat dit in ontwikkeling is. In 82% van de gevallen waarin het gemeten wordt, vindt ook

evaluatie plaats en hierbij wordt in 93% overgegaan tot bijsturing.

Figuur 5.14 Inzet ambulance evalueren (n=9)

De inzet van de ambulance wordt door de CPA’s in 78% van de gevallen geëvalueerd (figuur

5.14). Alle respondenten gebruiken de resultaten van de evaluatie voor bijsturing.


Figuur 5.15 Exploitatieresultaat meten (n=19, n=9)

Tabel 5.15 laat zien dat de meeste ambulancediensten (84%) en CPA’s (78%) de

exploitatieresultaten meten. Van de organisaties die dit niet meten, geeft 11% van zowel de

ambulancediensten als de CPA’s aan dat dit in ontwikkeling is. Bij de ambulancediensten

worden in 88% van de gevallen de meetgegevens geëvalueerd en daarvan wordt in 79% van

de gevallen voor bijsturing gezorgd. Bij de CPA’s worden de meetgegevens een stuk minder

geëvalueerd (57%), maar worden in 100% van deze gevallen de resultaten gebruikt voor

bijsturing.

Figuur 5.16 Beschikbaarheid ambulancedienst meten (n=9)


De beschikbaarheid van de ambulancedienst wordt in 63% van de gevallen gemeten. Van de

groep die dit niet meet, is 11% dit aan het ontwikkelen. In 92% van de gevallen worden de

metingen geëvalueerd en hiervan wordt 91% gebruikt voor bijsturing.

Figuur 5.17 laat zien dat 84% van de ambulancediensten uit de steekproef het verbruik van

het materiaal meet. Daarnaast heeft 11% “nee, dit is in ontwikkeling” geantwoord. Er vindt in

92% van de gevallen evaluatie van de meetgegevens plaats en daarvan wordt in 79% van de

gevallen voor bijsturing gezorgd.

Figuur 5.17 Verbruik materiaal ambulancedienst meten (n=19)

Figuur 5.18 geeft tot slot een overzicht van de kostenindicatoren die in de apotheken worden

gemeten: servicegraad, snelheid van de receptafhandeling, wachttijd, het gebruik van

substitutiemiddelen, het aantal WTG-voorschriften en het aantal WTG-voorschriften per

assistente. Uit de figuur is af te leiden dat het aantal WTG-voorschriften (95%), het gebruik

van substitutiemiddelen (86%) en het aantal WTG-voorschriften per assistente (72%) door het

merendeel van de apotheken uit de steekproef wordt gemeten. De snelheid van de

receptafhandeling (16%) en de wachttijden (20%) worden aanzienlijk minder gemeten.


Figuur 5.18 Kosten apotheek meten (n=153)

5.3. Relatie kwaliteitssysteem en het meten van uitkomsten

In deze volgende paragraaf wordt ingegaan op de relatie tussen de aanwezigheid van een

HKZ-gecertificeerd kwaliteitssysteem en het meten van uitkomsten. Dat zou een indicatie

kunnen zijn voor het potentieel van gecertificeerde instellingen om de effecten van certificatie

aan te tonen in termen van verklarende zorguitkomsten. De verschillen tussen de

gecertificeerde instellingen en de niet-gecertificeerde instellingen in het meten van

uitkomstindicatoren worden in kaart gebracht. In de tabellen worden de percentages

gepresenteerd van gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen die de uitkomst wel

meten. De significante verschillen zijn in de tabellen vet afgedrukt. Hierbij willen we

uitdrukkelijk aantekenen dat deze verkenning niet meer dan tentatief is. Dat hangt ten eerste

samen met het feit dat maar weinig instellingen al gecertificeerd zijn en ten tweede met het feit

dat veel niet-gecertificeerde instellingen soms al ver op weg waren in het behalen van het

certificaat. Deze feiten maken een echte vergelijking tussen wel en niet gecertificeerde

instellingen thans nog tot een landelijke onderzoeking. Het aantal onderzochte instellingen kan

debet zijn aan het niet significant zijn van de verschillen tussen de gecertificeerde instellingen

en de niet-gecertificeerde instellingen in het meten van uitkomstindicatoren.

5.3.1. De klinische uitkomsten

Tabel 5.1 laat zien dat gecertificeerde instellingen in de thuiszorg meer de

gezondheidstoestand meten dan niet-gecertificeerde instellingen. Ook de meeste

uitkomstmaten van de apotheek worden meer door gecertificeerde apotheken dan door niet-

gecertificeerde apotheken gemeten. De uitkomstmaten van kwadrant 1 worden in de

ambulancedienst en CPA minder door gecertificeerde dan door niet-gecertificeerde

instellingen gemeten. Dit geldt ook voor het aspect therapietrouw bij apotheken.


Tabel 5.1 Percentage meten klinische uitkomsten

Thuiszorg Apotheek Ambulance CPA

Certificaat Wel Niet Wel Niet Wel Niet Wel Niet

Gezondheidstoestand 20 16 - - 75 81 67 83

Fouten - - 34 30 63 81 - -

Therapietrouw - - 33 41 - - - -

Ongewenste geneesmiddelenuitgifte - - 94 91 - - - -

Kennis van het geneesmiddel bij de cliënt - - 18 11 - - - -

Negatieve effecten geneesmiddelen - - 40 24 - - - -

De percentages gepresenteerd in tabel 5.1 verschillen niet significant van elkaar, dat wil

zeggen dat de procentuele verschillen tussen de twee groepen (wel en niet HKZ-

gecertificeerd) op toeval kunnen berusten

5.3.2. Kwaliteit van leven, continuïteit en ‘adverse events’

Alle uitkomstindicatoren, op voorschrijffouten en continuïteit bij de CPA na, worden meer

gemeten door gecertificeerde instellingen dan door niet-gecertificeerde instellingen. Bij de

apotheek is dit verschil zelfs erg groot.

Tabel 5.2 Percentage meten kwaliteit van leven, continuïteit en ‘adverse events’



Kwaliteit van leven 20 11 - - - - - -

Continuïteit - - - - 13 18 33 17

Fouten afleverproces - - 82 44 - - - -

Terughalen van geneesmiddelen - - 66 21 - - - -

Fouten bezorgproces - - 60 27 - - - -

Voorschrijffouten - - 34 42 - - - -

Het meten van fouten in het afleverproces, het meten van het terughalen van geneesmiddelen

en het meten van fouten in het bezorgproces gebeurt significant meer bij gecertificeerde dan

bij niet-gecertificeerde apotheken (p<0,05) (tabel 5.2).

5.3.3. Cliënttevredenheid

Ook in dit kwadrant komt naar voren dat de gecertificeerde instellingen de uitkomsten

cliënttevredenheid, klachten en MIP vaker meten dan niet-gecertificeerde instellingen. De

enige, opvallende uitzondering hierop is de CPA, geen van de gecertificeerde CPA’s meet de

cliënttevredenheid.

Tabel 5.3 Percentage meten Cliënttevredenheid



Cliënttevredenheid 100 68 82 36 75 18 0 33

Klachten 100 95 - - 100 100 100 100

MIP 80 74 - - - - 67 67


Het verschil tussen gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen in het meten van de

cliënttevredenheid is in twee gevallen significant (p<0,05), zowel bij de apotheek als bij de

ambulancedienst. Omdat het meten van klachten bij zowel de ambulancedienst als de CPA in

100% van de gevallen wordt gedaan, is er geen score verkregen bij de Fisher’s-Exact-toets

(*).

5.3.4. Kosten

Tot slot het kwadrant met de operationalisatie van de verschillende uitkomstindicatoren voor

kosten. Twee van de drie kostenmaten in de thuiszorg (budgetoverschrijding en de kosten per

contactuur) worden procentueel meer gemeten door niet-gecertificeerde instellingen. Bij

apotheken ontlopen de percentages elkaar niet zo veel, met twee opvallende uitzonderingen

(snelheid van de receptafhandeling en het aantal WTG-voorschriften per assistente), dit

gebeurt veel meer bij gecertificeerde apotheken dan bij niet gecertificeerde apotheken. In de

ambulancesector wordt het verbruik van het materiaal en het exploitatieresultaat vaker

gemeten door niet-gecertificeerde instellingen dan door gecertificeerde instellingen, dit geldt

ook voor het exploitatieresultaat en de inzet van de ambulance in de CPA-sector (tabel 5.4).

Tabel 5.4 Percentage kosten



Budgetoverschrijding 80 95 - - 100 100 - -

Productiviteit 80 68 - - - - 33 17

Kosten per contactuur 80 95 - - - - - -

Exploitatieresultaat - - - - 75 91 67 83

Inzet ambulance - - - - - - 67 83

Beschikbaarheid - - - - 63 63 - -

Verbruik materiaal - - - - 75 91 - -

Servicegraad - - 52 26 - - - -

Snelheid van de receptafhandeling - - 17 16 - - - -

Wachttijden - - 24 14 - - - -

Gebruik substitutiemiddelen - - 8686

- - - -

Het aantal WTG-voorschriften - - 96 94 - - - -

Het aantal WTG-voorschriften / assistente - - 80 63 - - - -

Het verschil tussen de gecertificeerde en niet-gecertificeerde apotheken op de snelheid van de

receptafhandeling en het aantal WTG-voorschriften per assistente blijkt significant te zijn

(p<0,05). Voor de budgetoverschrijding in de ambulancedienst geldt weer dat dit in 100% van

de gevallen wordt gedaan, waardoor er geen score is verkregen bij de Fisher’s-Exact-toets (*).

5.4. Onderzoek bestaande databanken

Om een beeld te krijgen van de relatie tussen het HKZ kwaliteitssysteem en de uitkomsten

van zorg is geprobeerd bestaande databanken te analyseren. Voor de thuiszorg leenden

gegevens van de benchmark thuiszorg zich voor deze analyse. Daarnaast is er geprobeerd

om de gegevensbestanden van het RIVM onderzoek “Niet zonder zorg” te gebruiken voor

nadere analyse van de uitkomsten van de ambulancediensten en CPA’s. Dit bestand bleek

echter geen tot zeer weinig uitkomstindicatoren te bevatten, hetgeen analyse tot een zinloze


exercitie maakte. Andere bestanden waren niet voor handen. Tot slot is er een aantal

mogelijkheden afgetast om een geschikt bestand voor analyse van de apotheken te vinden.

Hiervoor is onder meer gekeken naar bestanden van het RIVM en van Stichting

Farmaceutische Kengetallen (SFK). In deze bestanden konden geen geschikte

uitkomstindicatoren worden teruggevonden. Pharmo bleek echter over een zeer gedetailleerd

bestand te beschikken met de nodige uitkomstindicatoren. Het analyseren van dit bestand

leidt echter tot een onderzoek op zich. Wellicht een optie voor later onderzoek.

5.4.1. De benchmark thuiszorg

In 2000 is in de sector thuiszorg in opdracht van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg

(LVT), Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN) en het ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport (VWS) het tweede benchmarkonderzoek thuiszorginstellingen uitgevoerd.

Doel van dit onderzoek was een onderlinge vergelijking van door thuiszorg geleverde

prestaties en door thuiszorg gerealiseerde bedrijfsvoering. In dit onderzoek hebben 96

instellingen aan alle onderdelen van het onderzoek deelgenomen. De instellingen zijn op vier

punten vergeleken: doelmatigheid, kwaliteit van zorg en dienstverlening, kwaliteit van arbeid

en maatschappelijke waardering.

De databank die op deze wijze is vergaard, is door het iBMG geanalyseerd. Hierbij is met

name gekeken naar de doelmatigheid, kwaliteit van zorg en dienstverlening en voor een klein

deel naar kwaliteit van arbeid. Er is onderzocht of er verschillen bestonden tussen de

gecertificeerde instellingen, instellingen die werken aan certificering en niet-gecertificeerde

instellingen.

5.4.1.1. Resultaten In de onderstaande tabellen staan de gemiddeldescores van de drie groepen instellingen,

gecertificeerd, werkt aan certificatie en zonder certificaat, weergegeven. In de benchmark is

ervoor gekozen de kwaliteit van zorg te onderzoeken door het raadplegen van cliënten. Door

de score voor de kwaliteit rechtstreeks te baseren op het oordeel in cliënten, wordt recht

gedaan aan de centrale positie van de cliënt in de zorg (PWC 2002).

Tabel 5.5 Gemiddelde score cliëntoordeel

Certificaat Met Werkt aan Zonder

Totaal

Aantal 5 5 96 106

Totaal 7,8 7,9 7,7 7,7

Bejegening 9,0 9,1 9,0 9,1

Deskundigheid 8,5 8,6 8,6 8,6

Autonomie 7,1 7,2 7,0 7,1

Toegankelijkheid 6,9 6,9 6,7 6,8

Continuïteit 7,9 8,1 7,9 7,9

Communicatie 6,6 6,8 6,5 6,6

Hulpmiddelen 7,9 8,0 7,9 7,9

Tabel 5.5 laat zien dat de groep ‘werkt aan certificatie’ het beste scoort op het cliëntenoordeel,

het verschil is echter niet significant. De groep met certificaat scoort ook hoger dan de groep

zonder certificaat, ook dit verschil is niet significant.


Tabel 5.6 DEA scores


Totaal

Aantal 5 5 91 101

DEA 82,5 86,3 84,9 84,9

Doelmatigheid wordt gemeten door de kosten van een instelling te relateren aan de productie

(DEA-score). De instelling die bij een bepaald kostenniveau de meeste productie weet te

realiseren, is in principe het meest doelmatig (PWC 2002). Tabel 5.6 geeft de

doelmatigheidsscore weer van de drie groepen. De groep die werkt aan een certificaat behaalt

de hoogste doelmatigheidsscore, de groep met certificaat heeft de laagste score. Ook hier zijn

de verschillen niet significant.

Tabel 5.7 Kosten en productiviteit- ongewogen

CertificaatMet Werkt aan Zonder

Totaal

Aantal 5 5 84 94Kosten/contactuur

44,5 41,7 41,1 41,28

Kosten/betaaluur 29,6 28,1 28,2 28,27

Productiviteit 66% 67% 69% 68,5%

Tabel 5.8 Kosten en productiviteit - gewogen


Totaal

Aantal 5 5 84 94

Kosten/contactuur 44,5 41,2 41,0 41,18

Kosten/betaaluur 29,6 27,9 28,2 28,24

Productiviteit 66% 68% 69% 68,6%

De DEA-score is te verklaren door verschillende factoren, zoals de kosten per contactuur, de

kosten per betaaluur en de productiviteit. De afzonderlijke scores behaald op deze parameters

staan in tabel 5.7 en tabel 5.8. Gewogen score houdt in dat de score gerelateerd is aan de

productsamenstelling van de instelling. De tabellen laten zien dat de kosten per contactuur en

per betaaluur het hoogst zijn bij gecertificeerde instellingen. De productiviteit is het hoogst bij

niet gecertificeerde instellingen, gevolgd door instellingen die werken aan certificatie. Alle

gevonden verschillen zijn niet significant.

Tabel 5.9 Kwaliteit van arbeid


Totaal

Aantal 5 5 87 97

Kans op burnout 20,3% 19,8% 21,6% 21,5%

De medewerkerraadpleging beoogt inzicht te geven in het oordeel van medewerkers in hun

werk en over de mate waarin zij werkdruk ervaren. Eén aspect van de

medewerkerraadpleging is meegenomen in de analyse: de kans op burnout (tabel 5.9). De

kans op burnout is het kleinst in instellingen die werken aan certificatie, daarna volgen de


instellingen die over een certificaat beschikken, de kans op burnout is het hoogst bij

instellingen zonder certificaat. Opgemerkt moet worden dat deze gegevens stammen uit

1999/2000.

5.4.1.2. Discussie

Bij het analyseren van de data moeten de volgende kanttekeningen worden geplaatst:

De vergelijking tussen 5 gecertificeerde, 5 werkend aan certificatie en 96 niet gecertificeerde

instellingen vormt een scheve verhouding. Notoire hoog- of laagscoorders kunnen het beeld

dus gemakkelijk vertekenen. Bij de groep gecertificeerde instellingen zit één instelling die het

gemiddelde voor de 5 instellingen behoorlijk naar beneden trekt. De scheve verhouding heeft

ook invloed op de significantie van de verschillen. Wellicht waren de verschillen wel

significant geweest als de eerste twee groepen een grotere omvang hadden gehad.

De gegevens voor doelmatigheidsscores zijn afkomstig uit 2000 en het deel van de

benchmark over medewerkertevredenheid is in 1999/2000 uitgevoerd. De situatie rondom

certificatie is in die tijd anders geweest, nog niet alle instellingen waren gecertificeerd of

werkten aan certificatie. De vergelijking heeft plaatsgevonden op basis van de in 2002

gecertificeerde instellingen.

Alle instellingen die zijn geanalyseerd beschikken over het Keurmerk Kwaliteit van de LVT.

De eisen die HKZ aan de instelling stelt zijn hoger dan de eisen van het Keurmerk, toch kan

de aanwezigheid van het Keurmerk ervoor hebben gezorgd dat de verschillen niet zo groot

zijn en dus niet significant zijn bevonden.

De relatie tussen HKZ-certificatie en de uitkomsten is niet bekeken in het licht van

verklarende factoren. Mogelijk hebben de verklarende factoren zoals de structuur van de

instelling, cultuur, werkdruk of interne factoren deze relatie beïnvloed.

5.5. Samenvatting

Aan de hand van een enquête is nagegaan in hoeverre in de verschillende sectoren al

uitkomstenmetingen worden verricht in de context van het uitkomstenkwadrant. Hierbij is

gekeken naar de relatie tussen HKZ-certificatie en uitkomsten van zorg en er verschillen

bestaan tussen gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen.

Uit analyse komt naar voren dat in de verschillende sectoren sommige uitkomstindicatoren uit

het uitkomstenkwadrant reeds (veel) gemeten worden, andere uitkomstindicatoren worden

echter nog niet of nauwelijks gemeten. Met name de makkelijk te meten uitkomstindicatoren

worden gemeten. Als wordt gekeken naar de verschillen in het meten tussen instellingen met

een certificaat en instellingen zonder certificaat, dan komt naar voren dat instellingen met

certificaat over het algemeen vaker uitkomsten meten dan instellingen zonder certificaat. Dit

verschil is echter in veel gevallen niet significant. In de sector apotheken worden

daarentegen zes uitkomstindicatoren significant meer gemeten door gecertificeerde

apotheken dan door niet-gecertificeerde apotheken. Ook wordt de cliënttevredenheid in de

ambulancezorg significant meer gemeten door gecertificeerde ambulancediensten dan door

niet-gecertificeerde ambulancediensten.


6. De invloed van de verklarende factoren op de uitkomsten van zorg

6.1. Inleiding

In het vorige hoofdstuk is de relatie tussen het HKZ kwaliteitssysteem in het algemeen en

certificatie in het bijzonder en het meten van uitkomstindicatoren beschreven. In dit hoofdstuk

wordt ingegaan op de derde deelvraag van dit onderzoek: “Hoe zijn deze verschillen te

verklaren in termen van structuur, cultuur, werkdruk, interne factoren, kwaliteitsbeleid en

volume.?” In paragraaf 6.2. wordt een overzicht gegeven van de verklarende variabelen in

relatie tot certificatie. Paragraaf 6.3 laat de invloed zien van de verklarende variabelen op de

relatie tussen certificatie en het meten van uitkomsten.

6.2. Overzicht van de verklarende factoren

De gedachte bestaat dat de relatie tussen een gecertificeerd kwaliteitssysteem en het meten

van uitkomsten mogelijk wordt beïnvloed door organisatiekenmerken. Uit de literatuur is

bijvoorbeeld gebleken dat de omvang van de instelling van invloed is op de efficiëntie in de

thuiszorg (PWC 2002). In onderzoek naar kwaliteitssystemen worden beleid & strategie,

cultuur, structuur, medewerkers, de aanwezigheid van procedures en protocollen, kosten en

samenwerking doorgaans van invloed geacht op de invoering van een kwaliteitssysteem

(Wagner & Sluijs 2000). De aspecten cultuur en structuur komen het meest naar voren in de

literatuur (Shortell et al. 1995, Laagland & Steensma 2000, Sluijs & Wagner 2001, Klazinga &

Donker 1995, Klein Ikkink & Wagner 2000 en Sluijs & Bakker 1995). De relatie tussen deze

kenmerken en een al of niet gecertificeerd kwaliteitssysteem is onderzocht. Vooral vergelijking

binnen sectoren is daarbij aan de orde. Vergelijking tussen sectoren dient met de nodige

voorzichtigheid te geschieden, gezien het vaak kleine aantal respondenten.

6.2.1. Organisatiestructuur

Tabel 6.1 geeft een overzicht van de gemiddelde scores die de sectoren hebben behaald op

de volgende variabelen. Op elke variabele kon tussen de 1 en de 5 gescoord worden.

Tabel 6.1 Gemiddelde score organisatiekenmerken

Thuisz Apoth Ambu CPA

Organisatiestructuur: hiërarchisch (1) of plat (5) 3,0 - 3,6 3,3

Besluitvorming: decentraal (1) of centraal (5) 4,3 - 3,3 4,1

Protocollair geregeld: weinig (1) of veel (5) 4,6 3,8 4,5 3,1

Houding tegenover vernieuwing: behoudend (1) of flexibel (5) 3,6 2,2 3,2 3,7

Onderlinge communicatie: formeel (1) of informeel (5) 3,7 4,3 3,8 3,8

Binding medewerkers met de organisatie: weinig (1) of veel (5) 3,9 4,2 3,9 4

Kwaliteitszorg: volgend (1) of voorloper (5) 4,4 3,5 3,5 2,7

Relatief veel instellingen in de thuiszorg geven aan dat er veel protocollair is geregeld (4,6),

ook bij de ambulancediensten is relatief veel protocollair geregeld (4,5). Ook geven relatief

veel instellingen in de thuiszorg aan een voorloper in de kwaliteitszorg te zijn (4,4). De

onderlinge communicatie is in alle sectoren in de meeste gevallen informeel. De apothekers

laten een relatief behoudend beeld zien van hun houding tegenover vernieuwing.


6.2.2. Werkdruk


de stellingen over werkdruk. Op elke stelling kon tussen de 1 en de 6 gescoord worden.

Tabel 6.2 Gemiddelde score werkdruk

Eens (1) of oneens (6) Thuiszorg Apotheek Ambulance CPA

Teveel mensen staan op een wachtlijst / wachttijd 4,0 4,5 - -

De werkdruk in de organisatie is hoog 2,7 3,6 2,7 2,2

Er zijn veel onvervulbare vacatures 3,6 4,9 5,0 3,3

De organisatie is druk met een fusie 3,7 - 3,3 2,8

Ziekteverzuim in de organisatie is hoog 3,1 5,2 3,8 4,2

Relatief weinig apotheken geven aan dat het ziekteverzuim in de organisatie hoog is (5,2). De

werkdruk wordt in alle sectoren als redelijk hoog getypeerd, bij de CPA is dit het hoogst. De

ambulancedienst heeft weinig last van onvervulbare vacatures (5,0), in de andere sectoren

speelt dit ook geen grote rol.

6.2.3. Cultuur

Tabel 6.3 geeft een overzicht van het percentage instellingen dat een bepaald type cultuur

heeft. De respondenten konden door verdeling van iedere keer 100 punten over vier stellingen

aangeven hun organisatiecultuur typeren (Shortell 1995). Er waren in het totaal vier vragen

met vier stellingen, per vraag stond elke stelling voor een bepaald type cultuur. Door de scores

per type bij elkaar op te tellen werd een beeld verkregen van het soort cultuur binnen de

organisatie. De cultuur die in een instelling het hoogst scoorde is getypeerd als de cultuur in

die organisatie.

Tabel 6.3 Organisaties met cultuurtype (%)

% Thuiszorg Apotheek Ambulance CPA

Groepscultuur 39,2 50,7 36,8 11,1

Ontwikkelingscultuur (Development) 34,8 34,5 21,1 22,2

Rationele cultuur 21,7 10,3 21,1 44,4

Hiërarchische cultuur 4,3 4,1 21,1 22,2

In de thuiszorg en de apotheek is er vooral een groepscultuur en een ontwikkelingscultuur

aanwezig. De ambulancedienst heeft voornamelijk een groepscultuur, de overige instellingen

zijn gelijkmatig verdeeld over de andere cultuurtypen. In de sector CPA heeft de rationele

cultuur de overhand. Bij zowel de ambulancedienst als de CPA zijn er veel instellingen met

een hiërarchische cultuur ten opzichte van de apotheek en de thuiszorg.

6.2.4. Interne factoren


een aantal stellingen over interne factoren. Op elke stelling kon tussen de 1 en de 6 gescoord

worden.


Tabel 6.4 Gemiddelde score interne organisatie

Oneens (1) of eens (6) Thuisz Apoth Ambu CPA

Medewerkers staan positief t.o.v. het werken aan kwaliteit 4,7 5,2 4,2 4,9

Medewerkers dragen voldoende verantwoordelijkheden voor

het kwaliteitsbeleid

3,8 4,8 4,1 3,8

Samenwerking management en professionals verloopt soepel 4,2 5,1 4,1 4,6

Directie voert centrale regie kwaliteitsbeleid 4,2 4,8 4,0 3,8

Opvallend is dat de apotheken op alle onderdelen hoog scoren. Ook de andere sectoren laten

het beeld zien van relatief veel medewerkers die achter het kwaliteitsdenken staan, een goede

onderlinge samenwerking hebben en waar over het algemeen de directie de centrale regie

heeft van het kwaliteitsbeleid.

6.2.5. Volume

De laatste verklarende variabele is volume. Volume is aan de hand van een aantal vragen

gemeten, zoals het aantal fulltime eenheden (FTE), de productie, de grootte van het

adherentiegebied.

Tabel 6.5 Gemiddelde score volume


Aantal FTE

Apotheker

Assistenten

897

1,63

7,6

59,9 13,5

Productie

Huishoudelijk

Verzorging

Verpleging

Ritten/opdrachten

Meldingen

245.500

231.000

101.000

-

30.000 ritten 25.000

25.000

Adherentiegebied 300.000 - 12 gemeentes 18 gemeentes

De gegevens uit tabel 6.5 zijn niet te vergelijken aangezien er in iedere sector andere

volumematen worden gebruikt. De tabel is louter illustratief en geeft een beeld van de

gemiddelde grootte van de organisaties uit de steekproef.

6.2.6. Relatie verklarende factoren en certificatie

De vooronderstelling bestaat dat de verklarende factoren een relatie hebben met certificatie.

De relatie tussen deze kenmerken en een al of niet gecertificeerd kwaliteitssysteem is

onderzocht middels de logistische regressie analyse.

Hierbij zijn de volgende hypotheses gebruikt:

Structuur: De hypothese is dat een hoge score op een stelling, dus bijvoorbeeld een

platte organisatiestructuur, positief samenhangt met de aanwezigheid van een certificaat

en het meten van uitkomsten. Er is één totaalscore geconstrueerd voor structuur door de

scores bij elkaar op te tellen.


Werkdruk: De hypothese is dat een lage score op een stelling, dus bijvoorbeeld weinig

mensen op een wachtlijst, negatief samenhangt met de aanwezigheid van een certificaat

en het meten van uitkomsten, omdat deze de aandacht opeisen. Er is één totaalscore

geconstrueerd voor werkdruk door de scores bij elkaar op te tellen.

Cultuur: De hypothese bestaat dat de aanwezigheid van een ontwikkelingscultuur positief

en de aanwezigheid van een hiërarchische cultuur negatief samenhangt met de

aanwezigheid van een certificaat en het meten van uitkomsten.

Interne factoren: De hypothese is dat een hoge score op een stelling positief

samenhangt met de aanwezigheid van een certificaat en het meten van uitkomsten. Er is

één totaalscore geconstrueerd voor interne factoren door de scores bij elkaar op te tellen.

Volume: De hypothese is dat de grootte van een organisatie samenhangt met het meten

van uitkomsten. Hoe groter de organisatie, hoe kleiner de kans dat de uitkomsten worden

gemeten.

De analyse van deze relatie (logistische regressie) laat zien dat twee hypotheses in twee

verschillende sectoren worden bevestigd. Apotheken met een ontwikkelingscultuur hebben

vaker een certificaat dan apotheken zonder een ontwikkelingscultuur. Ambulancediensten die

hoger scoren op structuur beschikken vaker over een certificaat dan instellingen die lager

scoren op structuur. De andere vooronderstellingen worden niet bevestigd. Dit heeft mede te

maken met de kleine onderzoeksgroep. In deze gevallen bestaat er dus geen significante

relatie tussen certificatie en de verklarende variabele.

6.3. De invloed van de verklarende factoren

De relatie tussen de aanwezigheid van een certificaat en het meten van uitkomsten is in het

vorige hoofdstuk onderzocht. De relatie tussen certificatie en het meten van uitkomsten is in

een aantal gevallen significant gebleken. Nadere analyse moet uitwijzen wat de invloed van de

verklarende variabelen op de relatie tussen certificatie en het meten van uitkomsten is.

Hiervoor wordt de logistische regressie analyse gebruikt.

6.3.1. De relatie tussen certificaat en meting van uitkomsten

De aanwezigheid van een HKZ-certificaat is significant positief gecorreleerd aan het meten

van de volgende uitkomsten in de apotheek: fouten bij het afleverproces (p = .000), terughalen

van geneesmiddelen (p = .000), fouten bij het bezorgproces (p = .000), cliënttevredenheid (p =

.000), servicegraad (p = .001) en het aantal WTG-recepten per assistente (p = .024).

Daarnaast is aanwezigheid van een HKZ-certificaat is significant positief gecorreleerd aan het

meten cliënttevredenheid (p = .021) in de ambulancezorg.

6.3.2. Verklaring van de relatie tussen certificaat en meting van uitkomsten

De relatie tussen certificatie en het meten van uitkomsten zijn onderzocht aan de hand van de

logistische regressie analyse, waarbij gecontroleerd werd voor de invloed van kwaliteitsbeleid,

structuur, cultuur, werkdruk, interne factoren en volume. De logistische regressie analyses

werden gedaan met het oog op het bepalen van de voornaamste determinanten van de

certificatie en tevens met het oog op het bepalen van de voornaamste predictoren van het

meten van uitkomsten. De significantie laat zien of de verklarende (onafhankelijke) variabelen

een significante invloed hebben op het meten van uitkomsten (afhankelijke variabele). De

samenhang tussen het meten van uitkomsten en certificatie is uitgedrukt in een Odds Ratio


(OR). Een ’odds’ is het aantal gebeurtenissen gedeeld door het aantal niet-gebeurtenissen. De

OR is de verhouding van de ‘odds’ tussen twee groepen. De OR wordt toegepast als maat om

de sterkte van het effect van de verklarende variabele op het meten van de uitkomst vast te

stellen. In de onderstaande tabel worden de verklarende variabelen voor het meten van de

verschillende uitkomsten weergegeven met de bijbehorende OR en significantie.

Tabel 6.6 Invloed van de verklarende variabelen

Meten Verklarende variabele Significantie Odds Ratio

Fouten bij het afleverproces Kwaliteitsbeleid

Formatieplaatsen apothekers

.000

.019

1.029

2.329

Terughalen van geneesmiddelen Certificaat

Kwaliteitsbeleid

.037

.001

2.500

1.031

Fouten bij het bezorgproces Kwaliteitsbeleid

Cultuur

Hiërarchisch

Groep

Rationeel

Ontwikkeling

Structuur

.000

.018

.769

.836

.238

.052

1.037

1.000

.742

1.261

3.363

1.289

Cliënttevredenheid Certificaat

Kwaliteitsbeleid

Formatieplaatsen assistenten

.008

.000

.002

3.680

1.027

1.313

Servicegraad Certificaat .002 3.079

Aantal WTG-recepten per assistente Certificaat .047 2.118

Cliënttevredenheid ambulancedienst Certificaat .018 23.986

Tabel 6.6 laat zien dat apothekers die over een aantoonbaar ontwikkeld kwaliteitsbeleid

beschikken een 1.029 keer zo grote kans hebben om fouten bij het afleverproces te meten

dan apotheken die dit niet hebben. Daarnaast vergroot de aanwezigheid van iedere extra

apotheker de kans om die uitkomst te meten met 2.329. Deze redenatie gaat ook op voor de

andere meetvariabelen. Apothekers die over een HKZ-certificaat en een aantoonbaar

ontwikkeld kwaliteitsbeleid beschikken hebben een respectievelijk 2.500 en 1.031 maal zo

grote kans op het meten van het terughalen van geneesmiddelen. De kans op het meten van

fouten bij het afleverproces wordt door een aantal factoren vergroot: het kwaliteitsbeleid, de

cultuur en de structuur. Het voeren van een goed ontwikkeld kwaliteitsbeleid maakt de kans

dat de apotheek deze uitkomst meet 1.037 maal zo groot. Cultuur lijkt van invloed te zijn op

het meten van fouten bij het bezorgproces, alleen zijn de verschillende aspecten van cultuur

niet significant. Ook de variabele structuur blijkt net niet significant te zijn. Apothekers die over

een HKZ-certificaat en een goed ontwikkeld kwaliteitsbeleid beschikken hebben respectievelijk

een 2.500 en 1.031 maal zo grote kans op het meten van de cliënttevredenheid. Daarnaast

vergroot de aanwezigheid van iedere extra assistente de kans op het meten van de

cliënttevredenheid met 1.313. De aanwezigheid van een HKZ-certificaat maakt de kans op het

meten van de servicegraad en het aantal WTG-recepten per assistente bij apotheken, en het

Er zijn vier verschillende soorten cultuur getypeerd: hiërarchische cultuur, groepscultuur, rationele cultuur en

ontwikkelingscultuur. Deze typen worden onderling vergeleken.


meten van de cliënttevredenheid bij de ambulancedienst respectievelijk 3.079, 2.118 en

23.986 keer zo groot.

6.4. Samenvatting

Aan de hand van de logistische regressie analyse is nagegaan of de verschillen tussen

gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen te verklaren zijn in termen van structuur,

cultuur, werkdruk, interne factoren, kwaliteitsbeleid en volume. De verklarende factoren

(structuur, cultuur, werkdruk, interne factoren, volume) blijken de relatie tussen HKZ-certificatie

en het meten van uitkomsten nauwelijks te beïnvloeden bij de openbare apotheken. In deze

sector verklaart alleen het kwaliteitsbeleid in een aantal gevallen iets van de relatie tussen

HKZ-certificatie en het meten van uitkomsten. De verklarende factoren hebben in het geval

van de ambulancedienst geen enkele invloed op de relatie tussen de aanwezigheid van een

HKZ-certificaat en het meten van de cliënttevredenheid.


7. Discussie

7.1. Inleiding

In de vorige hoofdstukken zijn de resultaten van het empirisch onderzoek gepresenteerd. Dit

vormt de input voor de discussie over de relatie tussen HKZ-certificatie en (het meten van)

uitkomsten van processen. In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de validiteit en de

betrouwbaarheid van de resultaten (paragraaf 7.2). Vervolgens vindt de kritische bespreking

van de resultaten plaats (paragraaf 7.3).

7.2. Validiteit en betrouwbaarheid

In dit onderzoek is gebruik gemaakt van triangulatie, de uitkomsten van de concept mapping

naast de literatuur gelegd. Dit is vervolgens de input geweest voor de vragenlijst. Vervolgens

heeft er in iedere sector eerst een pilot plaatsgevonden van de vragenlijst; de vragenlijst werd

mondeling afgenomen bij de kwaliteitsfunctionaris of het hoofd van de afdeling. Hierbij werd

gevraagd naar de duidelijkheid en de volledigheid van de vragenlijst. Daarnaast is nog een

vragenlijst over het meetinstrument meegestuurd met de hoofdvragenlijst. Tabel 7.1 geeft een

overzicht van de validiteit van het meetinstrument.

Tabel 7.1 Validiteit en betrouwbaarheid

Percentage (%) Thuiszorg

n=15

Apotheek

n=116

Ambulance

n=11

CPA

n=6

Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee

Vragen duidelijk? 64 36 63 37 63 36 67 33

Vragen te beantwoorden? 79 21 70 30 55 45 83 17

Antwoordcategorieën goed? 86 14 85 15 100 0 100 0

Ontbreken er uitkomstindicatoren? 27 73 16 84 30 70 25 75

Uitkomstindicatoren niet van toepassing? 20 80 20 80 0 100 0 100

Bruikbaar om het meten van

uitkomstindicatoren vast te stellen?

64 36 82 18 60 40 67 33

Deze vragenlijst is niet door alle respondenten beantwoord. Veel respondenten hebben

aangegeven dat het invullen van de normale vragenlijst al tijd genoeg kostte en hebben dit

achterwege gelaten. Uit de tabel valt af te lezen dat de respondenten over het algemeen

positief over de vragenlijst oordelen. Rond de 64% van de respondenten uit alle sectoren geeft

aan dat de vragen duidelijk zijn. Het hoge percentage negatieve antwoorden (36%) is

grotendeels toe te schrijven aan één type vraag, waarbij de respondent werd gevraagd aan te

geven of er volgens hem of haar een verbetering in die uitkomstindicator heeft

plaatsgevonden. Dit type vraag is om die reden buiten de beschouwing gelaten. Verder vindt

het merendeel van de respondenten de vragen goed te beantwoorden, 79%, 70% en 83% bij

respectievelijk de thuiszorg, apotheek en CPA. De ambulancedienst scoort lager 55%. De

antwoordcategorieën werden goed bevonden door ongeveer 85% van de

thuiszorgorganisaties en apotheken en 100% in de ambulancediensten en CPA’s. Zestig tot

82% van de respondenten in de verschillende sectoren vindt de vragenlijst bruikbaar om het

meten van uitkomstindicatoren vast te stellen. Uit het bovenstaande kan geconcludeerd

worden dat het meetinstrument inhoudelijk valide is. De lagere score bij de ambulancedienst

(55%) doet enige afbreuk aan de betrouwbaarheid van het resultaat in deze sector.


Voor de meting van de verklarende factoren, zoals kwaliteitsbeleid, zijn verschillende items

gebruikt, die bij elkaar opgeteld worden tot één score voor kwaliteitsbeleid. De vraag is of dit

gerechtvaardigd is. Om dat te bepalen is een betrouwbaarheidsanalyse uitgevoerd. Bij een

betrouwbaarheidsanalyse wordt de correlatie tussen de verschillende items van een

verklarende factor berekend. De resultaten van deze analyse staan in tabel 7.2. Een

Cronbachs alpha groter dan .60 geeft aan dat de verschillende items een homogeen geheel

vormen, en dus opgeteld kunnen worden tot één score. Items die Cronbachs alpha naar

beneden haalden, zijn buiten de score gehouden.

Tabel 7.2 Inter-item analyse


Cronbachs alpha Cronbachs

alpha

Cronbachs

alpha

Cronbachs

alphaKwaliteitsbeleid

0,83 0,75 0,80 0,79

Structuur 0,53 0,60 0,67 0,69

Werkdruk 0,58 0,65 0,66 0,41

Interne factoren 0,64 0,60 0,67 0,63

Het optellen van de onderdelen van kwaliteit blijkt een betrouwbare schaal te vormen voor de

variabele kwaliteitsbeleid, met Cronbachs Alpha variërend van .75 tot .83. Het optellen van de

onderdelen tot de variabelen structuur, werkdruk en interne factoren blijkt ook in de meeste

gevallen betrouwbaar te zijn. De variabele werkdruk en structuur bij de thuiszorg scoren net

iets aan de lage kant, hetzelfde geldt in iets sterkere mate voor de variabele werkdruk bij de

CPA. Over het algemeen kan gezegd worden dat de schalen betrouwbaar zijn.

7.3. Onderzoek naar evidentie van certificatie

Onderzoek naar de relatie tussen certificatie en uitkomsten is moeilijk, om de volgende

redenen:

1. De kleine aantallen gecertificeerde instellingen in de thuiszorg, ambulancedienst en de

CPA hebben voor een kleine steekproef in deze sectoren gezorgd. Deze kleine

gegevensaantallen zijn van invloed geweest op de resultaten van dit onderzoek. Bij kleine

gegevensaantallen is het veel moeilijker om significante verbanden te vinden. De

gevonden verschillen zijn mogelijk door deze oorzaak niet significant bevonden.

2. De aanwezigheid van andere kwaliteitssystemen is mogelijk van invloed op de resultaten

van dit onderzoek. De verschillen tussen gecertificeerde en niet-gecertificeerde

instellingen bleek in de sectoren thuiszorg, CPA’s en ambulancediensten niet significant.

Een verklaring die hiervoor gegeven kan worden, is dat in deze sectoren alle instellingen

aangeven één of meerdere kwaliteitssystemen te gebruiken. Zo geeft bijvoorbeeld in de

thuiszorg 53% van de niet-gecertificeerden aan het HKZ-model te gebruiken, 11%

gebruikt het ISO-model, 37% het INK-model, 74% het LVT Keurmerk. Dit komt in grote

mate overeen met de uitkomsten van het onderzoek van Sluijs & Wagner (2000), waarin

78% aangeeft over het LVT Keurmerk te beschikken, 47% aangeeft aan het HKZ-

certificaat te werken. Daarnaast werkt 13% aan het behalen van of is in het bezit van het

ISO-certificaat.


3. Het is moeilijk om de causale relatie tussen certificatie en uitkomsten vast te stellen. Het

op orde hebben van de structuur en de processen van de organisatie door middel van

certificatie of accreditatie heeft een indirect effect op de uitkomst van zorg. Daarnaast zijn

er andere factoren die, direct of indirect, van invloed zijn op de uitkomsten van zorg, zoals

de kwaliteit van de medische staf.

4. De effecten van certificatie zijn mogelijk pas na enige tijd waar te nemen. “Zoals bij goede

wijn, nemen de voordelen van ISO 9000 registratie toe met de leeftijd”. Het korte bestaan

van HKZ is mogelijk van invloed op de gevonden resultaten.

5. Het gebrek aan onderzoek naar de effecten van certificatie op de uitkomsten van de zorg

heeft ervoor gezorgd dat in het literatuuronderzoek een beeld is weergegeven van het

effect van accreditatie op de uitkomsten van zorg en van het effect van certificatie op de

resultaten in het bedrijfsleven. Accreditatie vertoont naast enkele overeenkomsten ook

verschillen met certificatie in de zorg, zoals dat volgens de HKZ-normen gebeurt.

Accreditatie richt zich uitsluitend op de organisatie van de zorg. HKZ-schema’s kunnen

ook eisen beschrijven die te maken hebben met het professioneel inhoudelijk handelen.

De resultaten die uit deze onderzoeken naar voren komen mogen dan ook niet zonder

meer vertaald worden. Hetzelfde geldt voor de effecten van certificatie op de resultaten in

het bedrijfsleven. Hoewel dit volgens dezelfde ISO standaarden plaatsvindt, zorgt het

verschil tussen de zorg en het bedrijfsleven ervoor dat ook deze resultaten niet zonder

meer vertaald mogen worden. Daarnaast gaat HKZ verder dan ISO door HKZ door de

relatie met professionele standaarden te leggen en veel aandacht te besteden aan

primaire processen. De resultaten van ISO hebben nog betrekking op de oude ISO-

normen, die erg gericht is op procedures. De nieuwe ISO, die gericht is op verbeteren en

processen, zal in de toekomst andere resultaten geven.

6. De context en de implementatie spelen vaak een belangrijke rol bij de effecten van

accreditatie op de uitkomsten van zorg. Deze aspecten zijn niet meegenomen in dit

onderzoek. In een artikel van Brennan (1998) wordt de rol van regulering op

kwaliteitsverbetering in ogenschouw genomen. De auteur concludeerde dat er weinig

bewijs bestaat dat regulering daadwerkelijk de kwaliteit van zorg verbetert. Maar indien

het juist wordt ingevoerd, dan levert regulering de infrastructuur en de middelen om

wijdverbreid verbetering te stimuleren. Dit vormt een mogelijke verklaring voor de beperkte

effecten van het certificaat op het meten van uitkomsten die uit dit onderzoek naar voren

zijn gekomen. Er moet ook niet te snel geconcludeerd worden dat certificatie geen effect

heeft, deze effecten kunnen ook later optreden, omdat de invoering van het certificaat nog

niet op alle vlakken geïntegreerd is in de organisatie.

Uitkomstindicatoren worden binnen zorginstellingen nog weinig gebruikt:

7. Instellingen met een kwaliteitssysteem beschikken wel vaker over proces- en

structuurindicatoren dan instellingen zonder kwaliteitssysteem (Sluijs 2002). Een

verklaring die hiervoor wordt gegeven is dat structuur- en procesindicatoren vaak inherent

zijn aan het kwaliteitssysteem. Dit in tegenstelling tot uitkomstindicatoren. Dit geldt ook

voor het oude HKZ-certificaat, dat nog niet aangepast aan de nieuwe ISO 9000: 2000

normen. De meeste instellingen die deelnamen aan dit onderzoek maakten nog gebruik

van het oude certificaat. Indien uitkomsten wel worden gemeten, is dit een onbewuste


spin-off van het certificaat. Bij het nieuwe certificaat zou het meten van uitkomsten een

bewuste spin-off van het certificaat moeten zijn.

8. Dat er in sommige sectoren weinig verschillen zijn gevonden, komt misschien wel doordat

instellingen over het algemeen nog weinig bezig zijn met het meten van uitkomsten van

zorg. Het volgende fragment ondersteunt dit: “Instellingen lijken vooralsnog niet in staat de

effecten van het door hun gevoerde kwaliteitsbeleid zichtbaar te maken. Helaas is er nog

niet veel zicht op verbetering, hoewel in het veld wordt gewerkt aan het definiëren van

indicatoren voor de kwaliteit van zorg (IGZ 2002).”

9. Sluijs (2002) geeft in haar onderzoek een mogelijke verklaring voor het gegeven dat

instellingen met een kwaliteitssysteem niet meer gebruik maken van uitkomstindicatoren

dan instellingen zonder een kwaliteitssysteem. De verklaring luidt: “In zijn algemeenheid

worden er nog weinig uitkomstindicatoren op instellingsniveau gemeten, waardoor er wat

uitkomstindicatoren betreft ook geen opvallende verschillen zijn tussen instellingen met en

instellingen zonder een kwaliteitssysteem”.

Wat moet er worden meegenomen in certificatieschema’s?

10. In de ISO 9000: 2000 komt naar voren dat organisaties moeten verbeteren aan de hand

van indicatoren. Voor de gezondheidszorg roept dat de vraag op welke

uitkomstindicatoren er dan in het schema zouden moeten worden opgenomen om ISO

compatible te blijven. En op welke manier dat zou moeten gebeuren. Aan de hand van

richtinggevende uitkomstgebieden of aan de hand van concrete uitkomstindicatoren?

11. Uit het onderzoek komt naar voren dat sommige uitkomstindicatoren bijna helemaal niet

worden gemeten in de organisaties, en sommige worden juist heel veel gemeten, maar

ook niet overal. Deze resultaten roepen een aantal vragen op: Is dit een natuurlijke

variantie of moet er meer gemeten worden? Welke uitkomstindicatoren zijn interessant om

te meten en welke moeten sowieso gemonitord worden? Is het mogelijk om het meten van

uitkomstindicatoren te verhogen? En moeten deze uitkomstindicatoren dan onderdeel

gaan uitmaken van het HKZ-model? Maatschappelijke ontwikkelingen, zoals het

bevorderen van de patiëntveiligheid en de centrale positie van de patiënt, vragen om

monitoring van uitkomstindicatoren op afdelings- of organisatieniveau. Veel uitkomsten

worden wel op patiëntniveau, maar niet op een hoger niveau gemeten. Dit zorgt er voor

dat deze gegevens niet op een geaggregeerd niveau gebruikt kunnen worden voor

sturing, lees verbetering, van de zorg. Een aantal opvallende punten uit de resultaten:

a. De gezondheidstoestand wordt in 17% van de respondenten uit de thuiszorg gemeten

en ook de kwaliteit van leven wordt maar bij 13% van de respondenten gemeten.

Gezien de doelgroep van deze sector zijn dit erg belangrijke uitkomstindicatoren,

zouden deze dan niet in 100% van de gevallen moeten worden gemeten?

b. Van de respondenten uit de openbare apotheken geeft 93% aan ongewenste

geneesmiddelenuitgifte te meten, dat betekent dus dat 7% dit niet doet. Is het niet van

belang dat alle (100%) van de openbare apotheken de uitgifte van ongewenste

geneesmiddelen meet? De therapietrouw wordt maar door 37% van de respondenten

gemeten, is dit mooi meegenomen of zouden eigenlijk alle openbare apotheken de

therapietrouw moeten meten?


c. Fouten worden door 74% van de respondenten uit de ambulancedienst gemeten. In

26% van de gevallen wordt het dus niet gemeten. Is dit in het kader van het vergroten

van de veiligheid te verantwoorden?

d. Melding incidenten en bijna fouten wordt door 67% van de deelnemende CPA’s

gedaan. De overige 33% meet dit dus niet. Is het niet van belang dat alle (100%) van

de CPA’s dit registreert? Van de respondenten evalueert 78% de inzet van de

ambulance is dit voldoende of dienen alle CPA’s dit te doen?

12. Het doel van HKZ is harmonisatie van kwaliteitsbeoordeling in de sectoren zorg en

welzijn. Opdat kwaliteit in de verschillende sectoren volgens een zelfde systematiek

beoordeeld wordt. De resultaten van dit onderzoek bezien in het licht van de doelstelling

van de stichting HKZ, doet de vraag rijzen hoever de harmonisatie strekt. Uit dit

onderzoek is een uitkomstkwadrant met daarin uitkomstindicatoren naar voren gekomen.

Dit uitkomstenkwadrant kan als kader binnen het HKZ-model worden opgenomen,

waaraan sectoren en instellingen hun eigen invulling kunnen geven. Het kader zou ook

een meer bindend karakter kunnen hebben, waarbij (een deel van) de inhoud van het

uitkomstenkwadrant als verplichte uitkomstindicatoren worden gesteld.

De resultaten van dit onderzoek moeten binnen de volgende context worden gezien:

13. De vragenlijst is gericht aan de kwaliteitsfunctionaris. Verschillen met andere onderzoeken

zijn mogelijk te verklaren doordat de vragenlijst is ingevuld door de kwaliteitsfunctionaris.

14. Dit onderzoek laat zien dat niet overal positieve effecten van het certificaat op de

uitkomsten zijn waar te nemen. Dit ontkracht de gevonden positieve resultaten van het

eerdere onderzoek door De Jong & Van Doorne-Huiskes uitgevoerde onderzoek niet. Dit

onderzoek kwam tot de conclusie dat certificatie op verschillende vlakken een

toegevoegde waarde heeft, zoals verbetering van interne processen,

professionaliseringstoename bij medewerkers, uitstraling van het certificaat naar klanten

en naar zorgverzekeraars, en de aantrekkende werking voor nieuw personeel.

15. Dit onderzoek vormt een eerste verkenning naar evidence based management, dat nog

verder ontwikkeld moet worden.

16. Het transversale onderzoek dat is verricht, vindt associaties tussen de aanwezigheid van

een HKZ-gecertificeerd kwaliteitssysteem en het meten van bepaalde uitkomsten. Om

causale verbanden te kunnen aantonen moet er een verder beschouwend onderzoek

worden gedaan.


8. Conclusies

8.1. Conclusies

In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal: “Wat is het effect van een HKZ

gecertificeerd kwaliteitssysteem op de uitkomsten van zorgprocessen in instellingen?” Aan de

hand van concept mapping en een schriftelijk enquête is getracht antwoord te krijgen op deze

vraag.

1. Het onderzoek naar de effecten van certificatie is vooral gericht op proces- en


positieve effecten hebben op de zorgprocessen en op de structuuraspecten van

zorginstellingen. In de gezondheidszorg is nog weinig onderzoek verricht naar de effecten

van kwaliteitssystemen op de uitkomsten van zorg. Als oorzaken hiervoor worden

aangegeven: de relatie is moeilijk te onderzoeken, het verbeteren van de uitkomsten is

niet het hoofddoel van accreditatie en er zijn problemen in het vinden van een verbinding

met de belangen van de medische staf.

2. Dit onderzoek heeft inzicht verschaft in de (gebieden van) uitkomstindicatoren die de

GGZ, thuiszorg, apotheek, ambulancedienst en de CPA hanteren. De uitkomstindicatoren

zijn onder te brengen in vier uitkomstgebieden, te weten: klinische uitkomsten,

cliënttevredenheid, kosten en kwaliteit van leven (GGZ en thuiszorg)/ ‘adverse events’

(apotheek)/ continuïteit (ambulancedienst en CPA). De operationalisatie van de

uitkomstgebieden is te vinden in bijlage 2 tot en met 6.

3. Instellingen met een certificaat meten over het algemeen vaker uitkomsten dan

instellingen zonder certificaat. Zes uitkomstindicatoren worden significant meer gemeten

door gecertificeerde apotheken dan door niet-gecertificeerde apotheken. Ook wordt de

cliënttevredenheid in de ambulancezorg significant meer gemeten door gecertificeerde

ambulancediensten dan door niet-gecertificeerde ambulancediensten. In de sectoren

thuiszorg, ambulancedienst en CPA bleken de meeste verschillen tussen de

gecertificeerde en niet-gecertificeerde instellingen in het meten van uitkomsten echter niet

significant te zijn. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door de kleine aantallen in de steekproef.

In sommige sectoren is er nog slechts een relatief gering aantal gecertificeerde

instellingen.

4. De sector apotheken laat zien dat de aanwezigheid van een certificaat samen gaat met

het significant meer meten van uitkomstindicatoren. In deze sector was de

onderzoeksgroep een stuk groter dan in de andere sectoren. Voorzichtigheidshalve kan

worden gezegd dat deze tendens er mogelijk op duidt dat als er in de andere sectoren

meer instellingen gecertificeerd waren, dat de verschillen dan wel significant zouden zijn

geweest.

5. Bij de openbare apotheek beïnvloeden de verklarende factoren (structuur, cultuur,

werkdruk, interne factoren) de relatie tussen HKZ-certificatie en het meten van uitkomsten

nauwelijks. Alleen kwaliteitsbeleid blijkt de relatie in een aantal gevallen te verklaren.

Mogelijk is een goed ontwikkeld kwaliteitsbeleid van grotere invloed op het meten van

uitkomsten dan HKZ-certificatie. Deze twee variabelen zijn nauw gelieerd, een goed

opgezet kwaliteitsbeleid leidt tot het meten van uitkomsten en certificatie.


8.2. Aanbevelingen

In deze paragraaf worden aanbevelingen gedaan op grond van de conclusie die naar

aanleiding van dit onderzoek zijn getrokken.

1a Er is methodologisch gedegen onderzoek nodig naar het effect van certificatie in de

gezondheidszorg. Dit onderzoek dient longitudinaal van opzet zijn met een controlegroep.

Voor het onderzoek is allereerst een nulmeting nodig om de uitgangssituatie te bepalen.

Daarna dient op bepaalde momenten in de ontwikkeling van het kwaliteitssysteem aan de

hand van de uitkomstenmeting te worden gekeken of er veranderingen plaatsvinden in de

scores op de uitkomstenmeting. Dit moet worden gerelateerd aan de ontwikkelingsfase

waarin de instelling zich bevindt en de doelstellingen van het kwaliteitssysteem. Op deze

wijze kan inzicht worden verkregen in de relatie tussen de uitkomsten van zorg en de

aanwezigheid van een HKZ gecertificeerd kwaliteitssysteem.

1b Literatuuronderzoek naar de effecten van accreditatie laat zien dat de betrokkenheid van

de professional van belang is om daadwerkelijk effect te kunnen hebben op de uitkomsten

van de zorg. Het is niet bekend of dat ook geldt voor andere sectoren, zoals de thuiszorg

en de GGZ. Een inventarisatie van de betrokkenheid van de professional bij HKZ-

certificatie is nodig.

2a De stichting HKZ zou moeten onderzoeken of instellingen aan de hand van het certificaat

meer gestimuleerd kunnen worden om uitkomstindicatoren binnen hun organisatie te

ontwikkelen. In de oude ISO-norm wordt slechts impliciet gevraagd de PDCA-cyclus te

hanteren. De veranderde ISO-norm maakt een groot verschil, de oude norm was meer

gericht op procesmatig beschrijven, de nieuwe norm houdt het procesmatig beschrijven in

én verplicht expliciet tot een feedbackloop (verbetercyclus).

2b HKZ kan met de invoering van de nieuwe ISO-certificatie de taak op zich nemen om tot

harmonisatie van uitkomsten te komen. De nieuwe generatie ISO verplicht tot het gebruik

van uitkomstindicatoren. HKZ en de branche- en/of koepelorganisaties moeten een

discussie starten over welke uitkomstindicatoren binnen de sector gemeten moeten

worden om de kwaliteit van zorg te waarborgen en welke plaats deze krijgen in het HKZ-

schema.

2c HKZ zou bij de ontwikkeling van uitkomstindicatoren ondersteuning kunnen bieden aan de

instellingen door bijvoorbeeld enkele voorbeelden of handvatten aan te reiken. Het

uitkomstenkwadrant kan een richtinggevend kader vormen voor de gebieden waarop de

instellingen uitkomstindicatoren kunnen ontwikkelen.

3 Twee ontwikkelingen maken het interessant om in de toekomst de relatie tussen HKZ-

certificatie en uitkomsten van zorg te meten. De eerste ontwikkeling is dat eind 2003 alle

HKZ-gecertificeerde organisaties moeten voldoen aan het nieuwe HKZ-certificaat. Het

meten van uitkomsten maakt expliciet onderdeel uit van het nieuwe certificaat, hierdoor

houden de HKZ-gecertificeerde instellingen zich bezig met het meten en verbeteren van

hun uitkomsten. Daarnaast zullen er grotere aantallen gecertificeerde instellingen in de

toekomst zijn, waardoor verschillen tussen de twee groepen beter vastgesteld kunnen

worden.


4 Er zijn meer gedetailleerde gegevensbestanden nodig om de relatie tussen uitkomsten en

certificatie te onderzoeken. In de openbare apotheek sector beschikken ze over een zeer

gedetailleerd bestand met de nodige uitkomstindicatoren. De analyse van zulke

bestanden is mogelijk een optie voor verder onderzoek naar de relatie tussen uitkomsten

in de openbare apotheek en certificatie.

8.3. Sectorspecifieke aanbevelingen

Voor de verschillende sectoren kunnen de volgende specifieke aanbevelingen worden

gedaan.

8.3.1. GGZ

In de GGZ is een viertal uitkomstgebieden benoemd die van belang zijn om uitspraken te

kunnen doen over de kwaliteit van het behandelproces: klinische indicatoren, kwaliteit van

leven, de waardering van klanten en kosten. Deze uitkomstgebieden vormen samen het

uitkomstenkwadrant van de GGZ en kunnen worden gebruikt als uitgangspunt voor het

benoemen van uitkomstindicatoren.

De GGZ is een sector waar het werken aan HKZ certificatie zich nog in het beginstadium

bevindt. Dit vormt een goede mogelijkheid voor het uitvoeren van een longitudinaal

onderzoek naar het effect van certificatie op de uitkomsten van zorg.

8.3.2. Thuiszorg

De kwaliteitszorg bij thuiszorginstellingen is goed ontwikkeld, veel instellingen beschikken

over een uitgewerkt en geïmplementeerd kwaliteitssysteem. Daarnaast is de thuiszorg al

een eind op weg met uitkomstindicatoren, mede als gevolg van de benchmark die in de

sector is uitgevoerd.

Als uitgangspunt voor het benoemen van uitkomstindicatoren kan in de thuiszorg gebruik

worden gemaakt van het volgende uitkomstenkwadrant: klinische uitkomsten,

cliënttevredenheid, kosten en kwaliteit van leven.

Vrijwel alle instellingen in de thuiszorg meten de cliënttevredenheid. Kostenindicatoren

maken in veel gevallen deel uit van de standaardregistraties in de instellingen. Over het

algemeen worden er weinig kwaliteit van leven of klinische indicatoren gemeten op

geaggregeerd niveau. Met het oog op het uitkomstenkwadrant moet in de sector een

discussie starten over welke uitkomstindicatoren interessant zijn om te meten en welke in

ieder geval moeten worden gemonitord? Daarbij moet met name worden gekeken naar de

twee kwadranten die nu nog weinig worden gemeten: kwaliteit van leven of klinische

indicatoren.

8.3.3. Apotheek

De openbare apotheken zijn al een eind op weg met certificatie. Eenderde van de

apotheken beschikt over een volledig operationeel kwaliteitssysteem. De kwaliteit van de

processen is gewaarborgd, en er is gedeeltelijke inzage in de geleverde kwaliteit.

Daarnaast heeft nog eens 50% een basaal functionerend kwaliteitssysteem. Alle


apotheken beschikken over een medicatiebewakingssysteem en daarnaast is de

verwerking van de recepten, de controle hierop en de aflevering bij bijna alle apotheken

van voldoende niveau.

Het uitkomstenkwadrant dat bestaat uit klinische uitkomsten, cliënttevredenheid, kosten

en ‘adverse events’ kan als uitgangspunt worden gebruikt voor het benoemen van

uitkomstindicatoren.

De cliënttevredenheid en ‘adverse events’ worden in redelijk wat instellingen gemeten.

Ongewenste geneesmiddelenuitgifte, zoals contra-indicatie of dubbelmedicatie worden in

bijna alle gevallen gemeten. Daarnaast worden sommige kostenaspecten in veel

instellingen gemeten. Aan de hand van het uitkomstenkwadrant moet in de sector worden

gekeken welke uitkomstindicatoren in ieder geval moeten worden gemonitord en welke

interessant zijn om te meten?

8.3.4. Ambulancediensten/ CPA

In de ambulancesector wordt nog erg weinig met uitkomstindicatoren gewerkt.

Als uitgangspunt voor het benoemen van uitkomstindicatoren kan gebruik gemaakt

worden van het volgende uitkomstenkwadrant: klinische uitkomsten, cliënttevredenheid,

kosten en continuïteit.

Klachtenmeting is een belangrijke uitkomstindicator bij de ambulancediensten en CPA’s,

daarnaast geven veel organisaties aan de gezondheidstoestand te meten. In deze

sectoren is het werken met uitkomstindicatoren nog geen gemeen goed. Het

uitkomstenkwadrant biedt een handvat om te beginnen met het benoemen van belangrijke

uitkomstindicatoren voor de sectoren


Literatuurlijst

AmbulanceZorg Nederland (AZN). 1997. Met zorg verbonden: naar een nieuwe structuur

voor ambulancezorg, traumazorg en geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

http://www.ambulancezorg-wg.nl/pdf/met_zorg.pdf

Askey, J.M. and Dale, B.G. 1994. "From ISO series registration to total quality management

an Examination." Quality Management Journal: 67-76.

Avery, S. 1994. "What's wrong with ISO 9000?" Purchasing 11 (3):49-53.

Baarda, D.B., M.P.M. de Goede & A.G.E. van der Meer-Middelburg. 1998. Basisboek Open

Interviewen: Praktische handleiding voor het voorbereiden en afnemen van open interviews.

Eerste druk, derde oplage Houten: Stenfert Kroese [1996]

Beek, A. van. & W. Hendrikse. 2001. Rapport Onderzoek naar certificatieprocessen in de

zorgen welzijnssector. Utrecht: De Jong & Van Doorne-Huiskes en Partners

Bennema-Broos, M., E.M. Sluijs & C. Wagner. 2000. Overzichtstudie kwaliteitssystemen van

beroepsbeoefenaren in de zorgsector 1990 – 2000. Utrecht: Nivel

Bergen, van B., L. Hollands, and H. Nijhuis. 1977. De ontwikkeling van een kwaliteitsprofiel:

een methode voor het beoordelen van verpleegkundig handelen. Lochem: De Tijdstroom BV.

Boer, N. de. 1997. “Verkennen begint met een betrouwbare kaart.” Tijdschrift voor de Sociale

Sector. 5: 14-17

Bongenaar, M.M. 2000. Door de bodem?! Een onderzoek naar kwaliteitsindicatoren voor

farmaceutische zorg. Groningen/Den Haag

Breka, J. 1994. "Study finds gains with ISO 9000 registration increase over time." Quality

Progress: 18-20.

Brennan, T.A. 1998. "The role of regulation in Quality Improvement." The Millbank Quarterly

76:709-731.

Brugha, T.S. & Lindsay, F. 1996. ‘Quality of mental health service care: the forgotten pathway

from process tot outcome.’ Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 31: 89 - 98

Bungay, K.M. 1997. Outcomes research and patient-based assessment in institutional

practice. In Health outcomes and pharmaceutical care., edited by A. Escovitz & D.S. Pathak.

Binghamton: Pharmaceutical Products Press.

Casparie, A.F., J. Legemaate, R.A.L. Rijkschroeff, M.J.E. Brugman, M.A.J.M. Buijsen, M.J.

de Gruijter, E.H. Hulst, D.G. Oudenampsen & A. van’t Riet. 2001. Evaluatie Kwaliteitswet

Zorginstellingen. Den Haag: Zon Mw

Chittenden, F., P. Poutziouris and S.M. Muhktar. 1998. "Small firms and the ISO 9000

approach to quality management." International Small Business Journal 17 (1): 73-88.


Collopy, B.T. 1995. "Extending facility accreditation to the evaluation of care: The Australian

experience". International Journal of Health Planning and Management 10 (223-229).

Collopy, B.T. 2000. "Clinical indicators in accreditation: an effective stimulus to improve patient

care." International Journal for Quality in Health Care 12 (3): 211-216.

Davis, M.A. 1991. ‘On nursing home quality: A review and analysis. Medical Care Review.

48: 2 Summer

Donabedian, A. 1992. “The role of outcomes in quality assessment and assurance.” Quality

Review Bulletin.18 (11): 356-360

Dool, S. van den. 2001 Met kwaliteit op weg: een onderzoek naar kwaliteit van

dienstverlening van de ambulancebemanning bij de Regionale Ambulancevoorziening GGD

Midden-Brabant. Tilburg: KUB

Dorr, D.C., 2000. Presteren met processen, procesmanagement voor dienstverlenende

organisaties. Deventer: Kluwer

Duckett, S.J. 1983. "Changing hospitals: The role of hospital accreditation." Social Science

and Medicine. 17:1573-1579.

Elmuti, D. and Y. Kathawala. 1997. "An investigation into the effects of ISO 9000 on

participants' attitudes and job performance." Production and Inventory Management Journal

38 (1): 52-57.

Grol, R. 2001. "Improving the quality of medical care: Building bridges among professional

prode, payer profit, and patient satisfaction." JAMA 286 (20):2578-2584.

Gundlach, H.C.W. 1995. Extern beoordeling/toetsing, certificatie en accreditatie. In: In:

Colsen, P.J.A. et al. (red.), Handboek Kwaliteit van Zorg. Maarssen: Elsevier

Gezondheidszorg.

Harten, W.H. van., A.F. Casparie and O.A.M. Fisscher. 2002. "The evaluation of the

introduction of a quality management system: A process-oriented study in a large rehabilitation

hospital." Health Policy 60:17-37.

Harteloh, P.P.M. & A.F. Casparie. 1998. Kwaliteit van zorg: van een zorginhoudelijke

benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Vierde herziene druk. Utrecht: De Tijdstroom

[1991]

Havenaar, J.M., B. Heemskerk & E.M. Bisseling. 2001. ‘Kwaliteit Quo Vadis? De opkomst

van kwaliteitszorg binnen de psychiatrie.’ Tijdschrift voor psychiatrie. 44 (2): 95 -105

Häversjö, T. 2000. "The financial effects of ISO 9000 registration for Danish companies."

Managerial Auditing Journal 15 (1/2):47-52.


Heath, H., B. McCormack, L. Phair & P. Ford. 1996. ‘Developing outcome indicators in

continuing care: part 1’ Nursing Standard. 10 (46): 41-45

Heras, I., G.P.M. Dick and M. Casadesus. 2002. "ISO 9000 registration's impact on sales and

profitability: A longitudinal analysis of performance before and after accreditation."

International Journal of Quality & Reliability Management 19 (6): 774-791.

Heras, I., M. Casadesus and G.P.M. Dick. 2002. "ISO 9000 certification and the bottum line: a

comparative study of the profitability of Basque companies." Managerial Auditing Journal 16

(1).

HKZ. 2001. Achtergrondartikel over Stichting HKZ. Utrecht: HKZ

Hoof, F. van., J.J. Stolker, F.G. Zitman, M.C.H. Donker & J. van Weeghel. 1994.

Onderzoeksprogramma kwaliteit van zorg: Overzichtstudie 5 Uitkomstindicatoren op het

gebied van de chronische psychiatrie. Den Haag: NWO

Idris, M.A., W. McEwan and N. Belavendram. 1996. "The adoption of ISO 9000 and TQM in

Malaysia." The TQM Magazine 8 (5):65-68.

IGZ. 2002. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk. Den Haag: Albani

Drukkers bv.

JCAHO. 2002. "The impact of Joint Commission Accreditation on Health Care Delivery."

Kessener, A.W. 1994. ‘Kwaliteitssystemen bij zorginstellingen: De wensen van

zorgverzekeraars.’ Medisch Contact. 49 (1): 25-26

Kitson, A. 1994. "Achievements with quality improvement in the NHS." Quality in Health Care

3: S25-S30.

Klazinga, N.S. & M.C.H. Donker. 1995. ‘De kern van kwaliteitssystemen.:

Managementontwikkeling in de Nederlandse gezondheidszorg.’ Tijdschrift voor Sociale

Geneeskunde 73 (4): 186-192

Klein Ikkink, K. & C. Wagner. 2000. De relatie tussen kwaliteits(deel)systemen en de kwaliteit

van zorg in verpleeghuizen. Utrecht: Nivel

Kohn, L.T., J.M. Corrigan & M.S. Donaldson. 2000. To Err Is Human: Building a Safer Health

System. Washington DC : National Academy Press

Laagland, K. & H. Steensma. 2000. ‘Kwaliteit en organisatiecultuur.’ Sigma. 1 (februari): 12-

15

Leape, L. 1994. "Error in medicine." JAMA 272 (23):1852-1857.

Lee, K.S. and E. Palmer. 1999. "An Empirical Examination of ISO 9000 Registered

Companies in New Zealand." Total Quality Management: 887-899.


Leeuwen, J.F. van. 2001. Met het oog op kwaliteit: Een onderzoek teneinde de kwaliteit van

farmaceutische zorg in de openbare apotheek in beeld te brengen. Scriptie RUG

Linssen, C.E. 2001. ‘Kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg. In: Colsen, P.J.A. et al.

(red.) Handboek kwaliteit van zorg. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg

Ltd, Lloyds Register Quality Assurance. 1994. "Setting Standards for better business."

Australian Journal of Management 21 (1): 57-73.

Malorny, C. 1999. TQM umsetzen. Stuttgart: Schäffer-Poeschel.

Mann, R. and D. Kehoe. 1994. "An evaluation of the effects of quality improvement activity on

business performance." International Journal of Quality & Reliability Management 11 (4): 29-

44.

McAdam, R. & M. McKeown. 1999. "Life after ISO 9000: An analysis of the impact of ISO

9000 and total quality management on small businesses in Northern Ireland." Total Quality

Management 10 (2): 229-241.

Nederlands Ambulance Platform (NAP) 1997. Nota verantwoorde ambulancezorg. Zwolle:

NAP.

Nederlands Normalisatie Instituut. 1994. NEN-ISO 9000. Delft: Nederlands Normalisatie

Instituut.

Noordhoek, P. 2002. "Grenzen aan kwaliteit bij overheid." Sigma (6): 6-10.

Øvretveit, J. 1998. Evaluating health interventions. An introduction to evaluation of treatment,

services, policies and organizational interventions. Buckingham: Open University Press

Oxman, A.D., M.A. Thomson, D.A. Davis and R.B. Haynes. 1995. "No magic bullets: A

systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice." Can Med

Assoc J 153 (10): 1423-1431.

Place, M., M. van Ooyen-Houben, A. de Veer & C. Wagner. 2000. Gereedschap voor

kwaliteitszorg in de GGZ. Utrecht: Trimbos Instituut

PWC Consulting. 2002. Benchmarkonderzoek 2000 verscherpt inzicht in prestaties en

bedrijfsvoering thuiszorginstellingen. PWC/Nivel: Almere/Utrecht

Quazi, H.A. and S.R. Padibjo. 1998. "A journey toward total quality management through ISO

9000 certification: a study of small and medium sized enterprises in Singapore." International

Journal of Quality & Reliability Management 15 (5): 364-371.

Quazi, H.A., C.W. Hong and C.T. Meng. 2002. "Impact of ISO 9000 certification on quality

management practices: A comparative study." Total Quality Management 13 (1): 53-67.


Rahman, S. 2001. "A comparative study of TQM practice and organisational performance of

SMEs with and without ISO 9000 certification." International Journal of Quality & Reliability

Management 18 (1): 35-49.

Rantz, M.J., D.R. Mehr, V.S. Conn, L.L. Hicks, R. Porter, R.W. Madson, G.F. Petrowski & M.

Maas. 1996. ‘Assessing quality of nursing home care: the foundation for improvement

resident outcomes.’ Journal of Nursing Care Quality. 10: 1-9

Rooney, A., S. Aydede and B. Braun. 2001. "Assessing the cost and effectiveness of hospital

accreditation in two developing countries: A preliminary investigation."

Ruysbroek, J.M.H. 2001. ’Wat is thuiszorg?’ In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning.

Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM

RVZ. 1998. Farmaceutische zorg door arts en apotheker. Advies uitgebracht aan de minister

van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer

Schrijvers, A.P.J. 1993. Handboek Thuiszorg. 's-Gravenhage : VUGA

Schryve, P. 1995. "Models for relating performance measurement and accreditation."

International Journal of Health Planning and Management 10 (231-241).

Scotto, M.J. 1996. "Seven ways to make money from ISO 9000." Quality Progress 29 (6): 39-

41.

Scrivens, E. 1995(a). "International trends in accreditation." International Journal of Health

Planning and Management 10:165-181.

Scrivens, E. 1995(b). "Accreditation protecting the professional or the consumer?"

Buckingham: Open University Press.

Scrivens, E. 1996. "Recent developments in accreditation." International Journal for Quality in

Health Care 7 (4): 427-433.

Scrivens, E. 1997(a). "Impact of accreditation systems upon patient care." Journal of Clinical

Effectiveness 2 (4): 102-105.

Scrivens, E. 1997(b). "Assessing the value of accreditation systems." European Journal of

Public Health (7):4-8.

Scrivens, E. 1997(c). "Putting continuous quality improvement into accreditation: improving

approaches to quality assessment." Quality in Health Care (6): 212-218.

Scrivens, E. 2000. "Clinical indicators in accrediatation: an effective stimulus to improve

patient care." International Journal for Quality in Health Care 12 (3): 211-216.

Shaw, C. 2001. "External assessment of health care." BMJ 322: 851-854.


Shortell, S.M., C.L. Bennett and G.R. Byck. 1998. "Assessing the impact of continuous quality

improvement on clinical practice: What it will take to accelerate Progress." The Millbank

Quarterly 76 (4): 593-624.

Shortell, S.M., J.L. O’Brien, J.M. Carman, R.W. Foster, E.F.X. Hughes, H. Boestler & E.J.

O’Conner. 1995. Assessing the Impact of Continuous Quality Improvement/Total Quality

Management: Concept versus Implementation. Health Service Research. 30 (2): 377-401

Simmons, B.L. & M.A. White. 1999. "The relationship between ISO 9000 and business

performance: Does registration really matter?" Journal of Managerial Issues 11 (330-343).

Sluijs, E.M. S. van Beek, I. Mouthaan, M. de Neef & C. Wagner. 2002. Verdiepingsstudie

transparantie kwaliteit van zorg: exploratief onderzoek naar de mate waarin zorginstellingen

indicatoren gebruiken om de kwaliteit van zorg zichtbaar te maken. Utrecht: Nivel

Sluijs, E.M. & C. Wagner. 2000. Kwaliteitssystemen in zorginstellingen: De stand van zaken

in 2000. Utrecht: Nivel

Sluijs, E.M. & C. Wagner. 2001. ‘Waken voor verzanding van het kwaliteitssysteem.’ Kwaliteit

in beeld. 6: 4-7

Sluijs, E.M. & D.H. de Bakker. 1995. ‘Implementatie van kwaliteitssystemen in de

gezondheidszorg: Eerste ervaringen in instellingen.’ Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 73

(4): 193-200

Stevenson, T.H. and F.C. Barnes. 2001. "Fourteen years of ISO 9000: Impact, Criticisms,

Costs and Benefits." Business Horizons 44 (3): 45-51.

Sun, H. 1999. "Diffusion and contribution of the total quality management: an empirical study

in Norway." Total Quality Management 10:901-914.

Swanborn, P.G. 1987. Methoden van sociaal wetenschappelijk onderzoek. Meppel: Boom

Tonnaer, C.F.M. (red.) 1999. Branche rapport Geestelijke gezondheidszorg: 1993-1997. Naar

een transparante GGZ. Utrecht: GGZ Nederland

Trochim, M.K. 1989. ‘An introduction to concept mapping for planning and evaluation.’

Evaluation and Program Planning. 12: 1-6

Vaart, F.J. van der. & E.E. Gerbrands. ‘Certificatie van openbare apotheken.’ In: Colsen,

P.J.A. et al. (red.) Handboek kwaliteit van zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg

Vaart, F.J. van der. ‘Kwaliteit van farmaceutische zorg – openbare apotheek.’ In: Colsen,

P.J.A. et al. (red.) Handboek kwaliteit van zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg

Veen, A.A. van der. et al. 2001. Niet zonder zorg: Een onderzoek naar de doelmatigheid en

kwaliteit van de ambulancezorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum


Vloeberghs, D. and Bellens, J. 1996. "Implementing the ISO 9000 Standards in Belgium."

Quality Progress 29 (6): 43-48.

Vreeke, G.J., C.G.C. Janssen, H. Kars & M. Schuurman. 1993. Kwaliteit van zorg:

Uitkomstindicatoren in de zorg aan mensen met een verstandelijke handicap. Bespreking en

evaluatie van literatuur. Den Haag: NWO

Vrolijk, A. 1985. ‘Vrije attitude interview’ In: Interventiemodellen: vrije attitude interview,

counseling, slecht nieuws gesprek, advisering, discipline, presentatietechniek. 68-78. Alphen

aan den Rijn: Samson

VWS. 2002. Standpunt op evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen. IBE/I-2283163 (10-06-

2002)

VWS & BZK. 1997. Met zorg verbonden. Naar een nieuwe structuur voor ambulancezorg,

traumazorg en geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Rijswijk/Den Haag:

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Ministerie van Binnenlandse Zaken en

Koninkrijksrelaties.

Wagner, C. L.Wiersma, M.W. Ribbe & G. van der Wal. 2001. ‘Bewonersgebonden

kwaliteitsindicatoren in de ouderenzorg.’ Kwaliteit in Beeld. 5: 18 – 20

Walburg, J.A. & J. Brinkmann. 2001. Kwaliteit is geen toeval: De praktijk van de

kwaliteitszorg in de GGZ. Alphen aan den Rijn: Drukkerij Haasbeek

Walburg, J.A. 2001. ‘Kwaliteit in perspectief: Management van uitkomsten.’ In: Walburg, J.A.

& J. Brinkmann. Kwaliteit is geen toeval: De praktijk van de kwaliteitszorg in de GGZ. Alphen

aan den Rijn: Drukkerij Haasbeek

Walshe, K., L. Wallace, T. Freeman, L. Latham and P. Spurgeon. 2001. "The external review

of quality improvement in health care organizations: a qualitative study." International Journal

for Quality in Health Care 13 (5): 367-374.

Walshe, K. & T. Freeman. 2002. "Effectiveness of quality improvement: learning from

evaluations." Quality and Safety in Health Care (11): 85-87.

Wayhan, V., E. Kirche and B. Khumawhala. 2001. "ISO 9000 certification: financial

performance implications." Working Paper: University of Houston, TX.

Weiner, B.J., S.M. Shortell and J. Alexander. 1997. "Promoting clinical involvement in hospital

quality improvement effort: The effects of top management, board and physician leadership."

Health Services Research 32 (4): 491-510.

Zeithaml, V.A., A. Parasuraman & L.L. Berry. 1990. Delivering quality service. New York: The

Free Press

Zimmerman, D.R. et al. 1995. ‘Development and testing of nursing home quality indicators.’

Health Care Financing Review. 16 (4): 107 - 127


Bijlage 1 HKZ certificatieschema

HKZ certificatieschema naar deelsectoren anno 2001.

HKZ schema gereed HKZ schema in ontwikkeling HKZ schema aangevraagd

Openbare apotheek Radiotherapie GHOR

Instellingen voor thuiszorg GGD/infectieziekten MOA

Ambulancezorg GGZ Fysiotherapie

Centrale posten

ambulancevervoer

Orthodontie JGZ (GGD)

Verzorgingshuizen RIO’s Jeugdzorg (GGZ)

Advisering voorzieningen

gehandicapten

AMW

Gezondheidscentra Gehandicaptenzorg

Kinderopvang Eerstelijns psychologen

Dialysecentra

Tandprothetische praktijk

Tandartsenpraktijk

HKZ gecertificeerde zorginstellingen naar deelsectoren anno 2001.

Deelsectoren zorg Aantal gecertificeerde instellingen

percentage

Openbare apotheek 77 48

Instellingen voor thuiszorg 9 6

Ambulancezorg 20 13

Centrale posten

ambulancevervoer

4 2

Verzorgingshuizen 2 1

Advisering voorzieningen

gehandicapten

3 2

Gezondheidscentra - -

Kinderopvang 43 27

Dialysecentra 2 1

Tandartsenpraktijk - -

Tandprothetische praktijk - -

totaal 160 100%


Bijlage II Clusters van uitkomstindicatoren GGZ

Continuïteit

Verbetering van de aansluiting op de vervolgtraject.

Beter overdraagbare zorg in ketensystemen.

Overlap met de zorg in het vervolgtraject wordt voorkomen.

Toename van de continuïteit van zorg.

De cliënt weet beter waar hij aan toe is.

Verhoging van de satisfactie van verwijzers.

Lacunes in de aansluiting op het vervolgtraject in de zorgverlening worden voorkomen.

Het aantal cliënten dat de behandeling vroegtijdig beëindigd verminderen.

De hulpverlening aan de cliënt verloopt sneller.

Vermindering van het aantal wisselingen van behandelaars.

Afname van de wachttijden.

Compleet ingevuld behandelplan.

Vaste hoofdbehandelaar.

Symptoomreductie

De mate van symptoomreductie.

Vermindering van de (psychische) klachten.

Afname van de (gezondheids)klachten van de cliënt.

Vermindering of eliminatie van psychische of somatische pijn.

Verbetering van de algehele gezondheidsbeleving van de cliënt.

Afwezigheid van complicaties.

Terugbrengen van recidiverisico’s.

Verbetering van de effecten van de geleverde zorg en behandeling.

De mate waarin de doelen zijn gerealiseerd die van tevoren zijn afgesproken.

Groter percentage gerealiseerde behandeldoelstellingen.

Zelfredzaamheid

Toename van de kwaliteit van leven van de cliënt.

Verbetering van de sociale integratie.

Verbetering van de sociale vaardigheden van de cliënt.

Verbetering van het oppakken van activiteiten door cliënten.

Verbetering van de zelfzorg van de cliënt.

Verbetering van de ADL functies van de cliënt.

Tevredenheid over het zorgproces

De cliënttevredenheid ten aanzien van de bejegening verhogen.

De cliënttevredenheid ten aanzien van de deskundigheid van de hulpverlener verhogen.

De cliënttevredenheid ten aanzien van de informatievoorziening verhogen.

De geleverde zorg sluit aan bij de wens van de cliënt.

Tevredenheid van de cliënt met zijn inspraak in het behandelproces.

Tevredenheid van de familie/ omgeving over de betrokkenheid bij het zorgproces.

Tevredenheid van de familie/omgeving over informatievoorziening.

Toename van de transparantie van de geleverde zorg.

Tevredenheid van de familie/ omgeving over de zorgverlening.


Tevredenheid over het zorgresultaat

Het aantal binnengekomen klachten over de geleverde zorg nemen af.

Tevredenheid van de cliënt over de autonomie.

Toename van de cliënttevredenheid met de eigen levenssituatie.

Toename van de cliënttevredenheid met het resultaat van de zorg.

Beter inzicht van de cliënt in de zorgprocessen.

Effectief management

Budgetoverschrijding verminderen.

Afname van de kosten per cliënt.

Halen van de productieafspraken.

Verbeterde kosteneffectiviteit van de zorg.

Het aantal afgesproken behandelingen wordt gerealiseerd.

Afname van het ziekteverzuim.

Verhoging van het percentage van het budget dat wordt ingezet voor directe zorg.

Verbeterd inzicht in de effectiviteit van zorgprocessen.

Efficiënt management

Toename van de efficiëntie van de geleverde zorg.

Verkorten van de behandelduur.

Geen verspilling van middelen.

Afname van het aantal fouten.

Efficiënter gebruik van medewerkers.

Efficiënter gebruik van tijd.

Efficiënter gebruik van financiële middelen.

Verbetering van de doelmatigheid van het zorgproces.


Bijlage III Clusters van uitkomstindicatoren Thuiszorg

Kwaliteit van Leven

Verbetering van de zelfzorg.

Een verbetering van de zelfstandigheid van de cliënt.

De cliënt kan langer gezond thuis blijven wonen.

Stabiliteit of toename van de kwaliteit van leven van de cliënt.

Verbetering van de algehele gezondheidsbeleving bij de cliënt.

Toename of stabilisatie van het welbevinden van de cliënt.

De vitaliteit van de cliënt blijft stabiel of neemt toe.

De fysieke gezondheidssituatie van de cliënt blijft langer stabiel of gaat vooruit (ADL

schaal)

Het sociaal functioneren van de cliënt blijft langer stabiel of gaat vooruit (ADL schaal)

De cognitieve functies van de cliënt blijven langer stabiel of gaan vooruit (cognitieve

functieschaal).

Toename of stabilisatie van de vitaliteit van de cliënt (ADL schaal).

Het mentaal functioneren van de cliënt blijft langer stabiel of gaat vooruit (ADL schaal).

Afname van de ernst van de depressie van de cliënt (depressieschaal).

Beheersing van gezondheidsrisico’s

Afname van het voorkomen van infecties.

Verminderen van het voorkomen van decubitus.

Afname van het aantal gevallen van incontinentie.

Afname van het aantal valincidenten.

Afname van het aantal complicaties.

Afname van het beroep op de huisarts met voorkoming van over- of onderzorg.

Afname van het aantal gemiste diagnoses.

Voorkomen van onverwachte heropnames in verpleeghuizen en verzorgingshuizen.

Afname van het kathetergebruik.

Beheersing van medicijndistributie

Satisfactie ten aanzien van de autonomie

Toename van de tevredenheid van de cliënt over de bejegening.

Toename van de cliëntsatisfactie m.b.t. inspraak op geleverde zorg.

Toename van de tevredenheid over de continuïteit van de hulpverlener.

Verhogen van de cliëntsatisfactie over gemaakte zorgafspraken.

Verbetering van de tegemoetkoming aan de wensen en verwachtingen van de cliënt.

Toename van de tevredenheid over het aantal keer dat er overleg plaatsvindt.

Dienstverlening sluit aan bij de behoeften van de cliënt.

Toename van de 'zorg op maat'.

Periodieke evaluatie van de aard van de geleverde zorg.

Periodieke evaluatie van de omvang van de geleverde zorg.


Betrouwbaarheid van de organisatie

Toename van de tevredenheid over de deskundigheid van de zorgverlener.

Toename van de tevredenheid over de geleende hulpmiddelen.

Tevredenheid over de continuïteit van de hulpverlener.

Tevredenheid over de continuïteit van zorg.

Toename van de tevredenheid over de wachttijd

Toename van het inzicht van de cliënt in de organisatie.

Geïndiceerde zorg is geleverde zorg.

‘Meten en verbeteren’

Verbetering van signalering van afwijkingen.

Verbetering van signalering van tekorten.

Het aantal binnengekomen klachten over de geleverde zorg laten afnemen.

Toename van het aantal verbeterprojecten.

Toename van het aantal probleemgestuurde projecten.

Meer meldingen van incidenten en kleine fouten.

Efficiëntie

Toename van de productiviteit.

Afname van het aantal overbodige handelingen.


Afname van de kosten per contactuur.

Professionele kwaliteit

Er raken minder huissleutels van klanten kwijt.

Correcte invulling van het cliëntendossier.

Aanwezigheid van de benodigde medicatie bij huisbezoek.

Aanwezigheid van de juiste hulpmiddelen bij huisbezoek.

Correcte toepassing van professionele richtlijnen voor alle interventies.

Correcte toepassing van professionele richtlijnen voor alle aandoeningen.

Geïndiceerde functieniveau is ingezette functieniveau

Samenwerking

Een betere rolvervulling om tot een optimale samenhang tussen zelfzorg, mantelzorg en

professionele zorg te komen.

Toename van de tevredenheid over de samenwerking van de ketenpartners.


Bijlage IV Clusters van uitkomstindicatoren Apotheek

Medicatiegebruik klant

Verbetering van de toepassing van het medicijn door de klant.

Vergroten van het bewustzijn van de klant in waarom ze een geneesmiddel gebruiken.

De klanten zijn beter gemotiveerd om op de juiste manier met hun geneesmiddelen om te

gaan.

Vergroten van het bewustzijn van de klant in wat het geneesmiddel is.

Klanten weten beter hoe ze met hun geneesmiddelen moeten omgaan.

Beter inzicht bij de klant in de bijwerkingen van een geneesmiddel.

Verbetering van de schriftelijke informatievoorziening aan de klant.

Verbetering van de mondeling informatievoorziening aan de klant.

Toename van de therapietrouw.

Verhoging van de bekendheid van het product bij de klant.

Voorkomen van contra-indicatie.

Verhoging van de bekendheid van de apotheek als informatieverstrekker.

Klanttevredenheid

Verbetering van de bejegening van de klant.

Verbetering van de uitstraling van de apotheek.

Verbetering van de bejegening van de klant.

Toename van de tevredenheid van de klant over de deskundigheid van de zorgverlener.

De klant heeft meer inzicht in wat hij van de apotheek mag verwachten.

Toename van de klanttevredenheid over wachttijden.

De klant krijgt wat de bedoeling is geweest van de arts.

Toename van de eenduidigheid van de zorgverlening.

Afname van (onnodig) herhaalde informatievoorziening aan de klant.

Medicatiebegeleiding

De apotheek heeft inzicht in het geneesmiddelen gebruik van de klant.

Verbetering van de gezondheidstoestand van de cliënt.

Voorkomen van (her)opnames in het ziekenhuis.

Vaste combinaties van geneesmiddelen worden standaard gegeven.

Afname van dubbelmedicatie.

‘Adverse events’

Afname van het aantal fouten bij het afleverproces.

Afname van het aantal keer dat een apotheek iets terug moet halen.

Afname van het aantal fouten bij bezorging.

Toename van de foutenregistratie.

Verbetering van de coördinatie tussen huisarts en apotheker.

De geleverde zorg is reproduceerbaar.

Verhoging van de transparantie van het proces in de apotheek.


Efficiëntie

Verhoging van de servicegraad.

Toename van de efficiëntie.

De receptafhandeling verloopt sneller.

Afname van de wachttijd.

Toename van de productie.

Toename van het aantal recepten per assistent.

Besparing van onnodige kosten.

Verhoging van het gebruik van substitutiemiddelen.

Transparantie

Transparantie van het zorgproces voor betrokken zorgverleners.

Transparantie van het zorgproces voor de zorgverzekeraar.

Verhoging van de transparantie van het proces in de apotheek.


Bijlage V Clusters van uitkomstindicatoren Ambulancedienst

Continuïteit

Toename van de continuïteit van zorg.

Het ritformulier is correct ingevuld.

Verbetering van de overdracht van informatie aan het ziekenhuis.

Afname van de vertraging bij aankomst in het ziekenhuis.

Verbetering van de communicatie met het ziekenhuis.

Doelmatigheid

Efficiënter gebruik van financiële middelen.


Efficiënter gebruik van middelen.

Voorkomen van onnodige kosten.

Verhoging van de efficiëntie.

Verbetering van de doelmatigheid van het zorgproces.

Doeltreffende zorgverlening

Er worden minder herhalingsfouten gemaakt.

Afname van het aantal fouten in de zorgverlening.

Verergering van aandoeningen wordt beter voorkomen.

Voorkomen van dubbele behandelingen bij de patiënt.

Toename van de snelheid van de hulpverlening.

Toename gezondheidswinst van de cliënt.

Complicaties worden beter voorkomen.

Invaliditeit wordt beter voorkomen.

Er worden meer juiste diagnoses gesteld.

De patiënt arriveert in een stabiele of verbeterde toestand bij het ziekenhuis.

Verbetering van de hygiëne.

Verbetering van de veiligheid van de zorgverlening.

Afstemming op zorgbehoefte van de cliënt

Afname van het aantal klachten.

Verbeterde afstemming van de zorg op de reële behoefte van de klant.

Toename van de cliënttevredenheid t.a.v. het vervoer.

Meer inzicht bij de patiënt in wat hij van de zorg kan verwachten.

Betere begeleiding van patiënten.

Toename van zorg op maat.

Verbetering van de uniformiteit van de dienstverlening.

Toename van de transparantie van de geleverde zorg.


Cliënttevredenheid

Toegenomen vertrouwen bij de klantengroepen.

Toename van de cliënttevredenheid t.a.v. de bejegening.

Toename van de tevredenheid over de deskundigheid van de hulpverlener.

Toename cliënttevredenheid t.a.v. de geleverde zorg.

Toename van de cliënttevredenheid t.a.v. de informatievoorziening.

Bijlage VI Clusters van uitkomstindicatoren CPA

Ketenkwaliteit

Toename van tevredenheid bij ketenpartners t.a.v. het op tijd nakomen van de afspraken.

Toename van de tevredenheid van ketenpartners t.a.v. de efficiënte hulpverlening.

Toename van de tevredenheid van ketenpartners t.a.v. de snelheid van de hulpverlening.

Tevredenheid van ketenpartners t.a.v. de communicatie.

Tevredenheid ketenpartners t.a.v. informatieoverdracht.

Tijdig inschakelen van de politie.

Tijdig inschakelen van de brandweer.

Continuïteit

Het ziekenhuis is op de hoogte van de toestand van een spoed patiënt.

Ziekenhuis ontvangt een juiste vooraankondiging van de CPA.

Ziekenhuis kan bij spoed benodigde middelen klaar hebben staan.

Ziekenhuis kan bij spoed benodigde mensen klaar hebben staan.

Doelmatigheid

Voorkomen van het onnodig uitrijden van de ambulance.

Afname van het afzeggen van ritten.

Inschakeling van het meest aangewezen ambulanceteam.

Afname van de inzet van secundaire hulp.

Kostenbesparing.

Afname van onnodig inzetten van A1 ritten.

Betere benutting van de capaciteit.

Doelmatiger inzetten van ambulances.

Toename effectieve inzet ambulances.

Doeltreffende hulpverlening

Toename percentage juiste indicatiestelling.

Toename juiste prioriteitstelling door de CPA.

Toename van de inzet van de juiste hulp in relatie tot de vraag.

Adequate inschatting van de medische situatie.

Juiste formulering werkdiagnose.

De juiste locatie wordt doorgegeven aan de hulpverlening.

Juiste hulpverlening wordt ingezet bij de toestand van de patiënt.

Juiste doorgifte van de situatie aan de hulpverlening.

Voorkomen van meldingsdelay.

Juiste verwerking van de melding.

Juiste doorverwijzing van de cliënt bij niet noodzakelijke ambulancehulpverlening.

Verbeterde inzet van de 'first responder'.

Juiste inzet personeel bij een incident.

Voldoende hulpverlening ter plaatse.

Snellere opschaling door de CPA.

Toename gezondheidswinst van de cliënt.



Tevredenheid van klanten

Afname van het aantal klachten.

Toename foutenregistratie.

Toename cliënttevredenheid t.a.v. de bejegening.

Toename van de cliënttevredenheid t.a.v. de informatievoorziening.

De validiteit van kwaliteitssystemen in zorginstellingen Zorg Nieuw... · 6.3. de invloed van de...

Documents

Transcript of De validiteit van kwaliteitssystemen in zorginstellingen Zorg Nieuw... · 6.3. de invloed van de...