Oncologische en functionele resultaten na radicale ... · blaas. De prostaat wordt omgeven door de...

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2012 - 2013

Oncologische en functionele resultaten na radicale prostatectomie voor prostaatkanker:

vergelijking tussen open en robotgeassisteerde chirurgie

Barbel ASPESLAGH Jens DE SMET

Promotor: Prof. Dr. Piet Hoebeke Copromotor: Dr. Nicolaas Lumen

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord Dit werk was niet mogelijk geweest zonder de steun en hulp van enkele mensen. Allereerst

wensen wij onze copromotor, dr. Nicolaas Lumen, te bedanken omdat hij ons de mogelijkheid

gegeven heeft dit onderzoek uit te voeren.

Onze speciale dank gaat uit naar dr. Charles Van Praet. Hij stond altijd voor ons klaar met

advies, goede raad en constructieve feedback. Zijn steun tijdens het analyseren en

interpreteren van de statistiek heeft ons op vele momenten vooruit geholpen.

Daarnaast wensen wij ook het personeel van de diensten urologie van het OLV ziekenhuis

Aalst en het UZ Gent te bedanken voor hun hulp bij het verzamelen van de data.

Tenslotte wensen wij ook de vele patiënten die bereid waren om deel te nemen aan onze

studie te bedanken. Zonder hen was deze thesis niet mogelijk geweest.

Barbel en Jens

Inhoudstafel Voorwoord ....................................................................................................................................

Inhoudstafel ..................................................................................................................................

Abstract ...................................................................................................................................... 1

Inleiding ..................................................................................................................................... 2

1 Anatomie en histologie van de prostaat ....................................................................... 2

2 Prostaatkanker .............................................................................................................. 4

2.1 Risicofactoren voor prostaatkanker ......................................................................... 4

2.2 Diagnose .................................................................................................................. 5

2.2.1 Digitaal rectaal onderzoek van de prostaat ....................................................... 5

2.2.2 PSA-bepaling .................................................................................................... 5

2.2.3 Beeldvorming van de prostaat .......................................................................... 6

2.2.4 Prostaatbiopsie .................................................................................................. 6

2.2.5 Anatomopathologische aspecten en staging ..................................................... 7

2.3 Behandeling ............................................................................................................. 8

2.3.1 Radicale prostatectomie .................................................................................... 8

A. Open radicale prostatectomie .............................................................................. 9

B. Robotgeassisteerde radicale prostatectomie ...................................................... 10

2.3.2 Radiotherapie .................................................................................................. 11

A. External beam radiotherapy (EBRT) ................................................................. 11

B. Brachytherapie ................................................................................................... 12

2.3.3 Actieve opvolging ........................................................................................... 12

2.3.4 Hormoontherapie ............................................................................................ 13

2.3.5 Overzicht van primaire therapie voor prostaatkanker .................................... 14

Materialen en methoden ........................................................................................................... 17

1 Mater ialen .................................................................................................................... 17

1.1 Doel van de studie .................................................................................................. 17

1.2 Literatuurstudie ...................................................................................................... 17

1.3 Patiëntenrekrutering .............................................................................................. 17

1.4 Gebruikte vragenlijsten en scores .......................................................................... 18

1.5 Statistische verwerking .......................................................................................... 19

2 Methoden ...................................................................................................................... 20

2.1 Algemene kenmerken en tumorkarakteristieken .................................................... 20

2.2 Functionele scores ................................................................................................. 20

2.3 Biochemisch herval ................................................................................................ 21

Resultaten ................................................................................................................................. 22

1 Algemene kenmerken .................................................................................................. 22

1.1 Open vs. robot ........................................................................................................ 22

1.2 Open responder vs. open non-responder ............................................................... 23

2 Tumorkarakter istieken ............................................................................................... 23

2.1 Open vs. Robot ....................................................................................................... 23


3 Functionele resultaten ................................................................................................. 25

3.1 Scores en evolutie in de beide groepen .................................................................. 25

3.2 Voorspellende factoren van de functionele resultaten ........................................... 28

3.2.1 Leeftijd ............................................................................................................ 28

3.2.2 BMI ................................................................................................................. 28

3.2.3 Radiotherapie en hormoontherapie ................................................................. 28

3.2.4 Zenuwsparing ................................................................................................. 29

3.2.5 Snijranden ....................................................................................................... 30

3.3 Voorspellende factoren van functionele resultaten: regressieanalyse .................. 30

3.3.1 Open groep ..................................................................................................... 34

3.3.2 Robotgroep op 3 maanden .............................................................................. 34

3.3.3 Robotgroep op 12 maanden ............................................................................ 34

4 Biochemisch herval ..................................................................................................... 35

4.1 Open vs. robot ........................................................................................................ 35

4.2 Open responder vs. open non responder ............................................................... 36

4.2.1 Leeftijd (< 60 jaar / 60 tot 70 jaar / > 70 jaar) ................................................ 36

4.2.2 BMI (< 25 / 25 to 30 / > 30) ........................................................................... 36

4.2.3 Stadium (T2 / T3) ........................................................................................... 36

4.2.4 Zenuwsparing (geen / uni- of bilateraal) ........................................................ 37

4.2.5 Snijrand (vrij / ingenomen) ............................................................................. 37

4.2.6 Gleasonscore (<7 / 7 / >7) door pathologisch onderzoek ............................... 37

4.2.7 Risicoclassificatie ........................................................................................... 38

Discussie ................................................................................................................................... 39

1 Studie-opzet .................................................................................................................. 39

2 Algemene kenmerken .................................................................................................. 39

2.1 Open vs. robot ........................................................................................................ 39


3 Tumorkarakter istieken ............................................................................................... 40

3.1 Open vs. robot ........................................................................................................ 40


4 Functionele resultaten ................................................................................................. 41

4.1 Scores en evolutie in beide groepen ....................................................................... 41

4.2 Voorspellende factoren van de functionele resultaten ........................................... 42

5 Biochemisch herval ..................................................................................................... 43

Conclusie .................................................................................................................................. 45

Literatuurlijst ........................................................................................................................... 46

Bijlagen ........................................................................................................................................

Bij lage 1 ...................................................................................................................................

Bij lage 2 ...................................................................................................................................

Bij lage 3 ...................................................................................................................................

Bij lage 4 ...................................................................................................................................

Bij lage 5: EORTC QLQ-C30 .................................................................................................

Bij lage 6: EORTC QLQ-PR25 ..............................................................................................

Bij lage 7: ICIQ-mLUTS .........................................................................................................

Bij lage 8: I IEF .........................................................................................................................

1

Abstract DOEL: Deze studie wil de klassieke open retropubische radicale prostatectomie (ORP)

vergelijken met de nieuwere robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) op basis van

functionele en oncologische resultaten.

MATERIALEN&METHODEN: Patiënten die ORP ondergingen werden schriftelijk

gecontacteerd om retrospectief de vragenlijsten EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-PR25,

ICIQ-UI, ICIQ-mLUTS en IIEF in te vullen. In totaal werden 244 patiënten gecontacteerd en

108 vragenlijsten werden teruggestuurd. Voor de RARP groep werden gegevens verzameld

van de patiënten die in het OLV ziekenhuis Aalst geopereerd werden door dr. N. Lumen. In

totaal werden gegevens van 78 patiënten verzameld die voorgaande vragenlijsten reeds

hadden ingevuld.

RESULTATEN: De ORP groep en de RARP groep werden met elkaar vergeleken. Dit

toonde geen verschil tussen beide technieken voor functionele scores of voor de tijd tot

herval. De discrepantie in follow-up tussen beide groepen kan echter wel de resultaten

beïnvloeden. De hospitalisatieduur was significant korter in de RARP groep (6 dagen) dan in

de ORP groep (7 dagen). Enkel de zenuwsparing en behandeling met hormoontherapie

hadden een belangrijke invloed op de functionele scores. Patiënten zonder zenuwsparing

(3,85/25) hadden een slechtere erectiele functie dan patiënten met zenuwsparing (8,12/25).

Hormoontherapie gaat gepaard met meer vermoeidheid, misselijkheid en braken, verminderde

eetlust, minder participatie in het huishouden, minder emotioneel functioneren, minder sociaal

functioneren, meer diarree, minder continentie en meer constipatie. Gleasonscore > 7 en hoog

risico groep (volgens EAU classificatie) hadden een hoger risico op herval.

CONCLUSIE: ORP en RARP zijn gelijkwaardige technieken in de behandeling van

prostaatkanker. Verder onderzoek met een langere follow-up van de RARP groep is nodig.

2

Inleiding

1 Anatomie en histologie van de prostaat

Een normale prostaat heeft een volume van ongeveer 20 gram (ongeveer de grootte van een

walnoot) en is gelokaliseerd in het kleine bekken achter de symphysis pubis, boven het

perineaal membraan. Ventraal wordt de prostaat ondersteund door de puboprostatische

ligamenten, dorsaal door de fascia van Denonvilliers die de prostaat scheidt van het rectum,

caudaal door de externe urethrale sfincter en het perineaal membraan en craniaal door de

blaas. De prostaat wordt omgeven door de musculus levator ani. De vesiculae seminales

liggen craniodorsaal van de prostaat tegen de achterwand van de blaasbasis. Ze monden uit in

het terminaal deel van de ductus deferens waar deze overgaat in de ductus ejaculatorius

alvorens deze de prostaat binnengaat.

Vanuit embryologisch opzicht stammen de prostaat, vesiculae seminales en ductus deferens af

van twee verschillende structuren: de prostaat ontstaat uit een budding van de sinus

urogenitalis, terwijl de vesiculae seminales en de ductus deferens worden gevormd uit de

ductus mesonephricus of de ductus van Wolff.

Histologisch bestaat de prostaat voornamelijk uit klierweefsel, omgeven door fibromusculair

stroma en een kapsel. De klieren zijn georganiseerd in concentrische lagen rond de urethra:

een binnenste laag van mucosale klieren, een middenste laag van submucosale klieren en een

buitenste laag met de hoofdklieren van de prostaat. De klieren produceren prostaatvocht dat

talloze glycoproteïnen en enzymen (waaronder citraat, choline, zink, calcium en het

prostaatspecifiek antigen of PSA) bevat. Dit vocht wordt in de prostaat opgeslagen en wordt

vrijgesteld tijdens de ejaculatie. Het maakt 25-30 % uit van het semen.

De prostaat wordt ingedeeld in drie zones: de centrale zone, de transitiezone en de perifere

zone. De transitiezone omgeeft de urethra prostatica en omvat ongeveer vijf procent van het

prostaatvolume. In dit deel monden de mucosale of para-urethrale klieren rechtstreeks uit in

de urethra. De centrale zone omgeeft de ducti ejaculatorii, omvat ongeveer 25 % van het

prostaatvolume en bevat de submucosale of peri-urethrale klieren. De perifere zone omvat

ongeveer zeventig procent van het prostaatvolume en bevat de hoofdklieren van de prostaat.

De prostaat wordt in verschillende kwabben verdeeld door septa van het kapsel. (1, 2)

3

Figuur 1: Verschillende histologische zones van de prostaat

Bron: Tanagho et al., Smith’s general urology

De arteriële bloedvoorziening voor de prostaat wordt voornamelijk geleverd door de arteria

vesicalis inferior en arteria rectalis media die ontspringen uit de arteria iliaca interna. De

arteria vesicalis inferior splitst in twee takken: de urethrale takken bevloeien de urethra, peri-

urethrale klieren en de transitiezone, de capsulaire takken bevloeien het klierweefsel. Veneuze

drainage gebeurt via de periprostatische plexus, ook wel plexus van Santorini genoemd.

Lymfatische drainage gebeurt hoofdzakelijk naar de lymfenodi t.h.v. de fossa obturatoria en

langs de arteria iliaca interna. In mindere mate is er ook drainage naar de lymfenodi langs de

arteria iliaca externa en communis en de presacrale en para-aortische lymfenodi. De autonome

innervatie van de pelvische organen en de externe genitalia komt van de plexus pelvicus die

bestaat uit een parasympatische component, gevormd door vezels die voortkomen uit het

sacrale centrum (S2-S4), en een orthosympatische component via de nervus hypogastricus uit

het thoracolumbale centrum. De prostaat wordt bezenuwd via de caverneuze zenuwen. Deze

lopen samen met de takken van de capsulaire arteriën. Parasympathische innervatie stimuleert

secretie door de acini; orthosympatische innervatie stimuleert contractie van de gladde

spiercellen van het kapsel en stroma, wat nodig is voor ejaculatie.(3, 4)

4

Bilateraal loopt posterolateraal langs de prostaat een neurovasculaire bundel, net oppervlakkig

van het prostaatkapsel, die perforerende takken afgeeft die in de prostaat dringen. Deze

bundel vormt een netwerk van fijne zenuwbanen die langs het prostaatkapsel lopen en verder

naar de zwellichamen van de penis. Deze zijn noodzakelijk voor de fysiologische erectiele

functie.

2 Prostaatkanker

Prostaatkanker is na huidkanker de meest voorkomende kanker bij volwassen mannen in de

westerse wereld en de op één na meest voorkomende oorzaak van kankergerelateerde sterfte.

(5) In 2010 werden in België 8863 nieuwe diagnoses van prostaatkanker gesteld. (6)

2.1 Risicofactoren voor prostaatkanker

Hoewel de specifieke oorzaken van prostaatkankerinitiatie en -progressie nog niet volledig

gekend zijn, is uit onderzoek gebleken dat een hele reeks risicofactoren betrokken zijn. Het

proces van carcinogenese is een complexe wisselwerking tussen genetische -, gedrags- en

omgevingsfactoren en het proces van veroudering.

Het risico om prostaatkanker te ontwikkelen is hoger bij mannen die een eerstegraads verwant

hebben met de ziekte. (7) Het relatief risico neemt ook toe in relatie tot het aantal aangetaste

familieleden, de graad van verwantschap en de leeftijd waarop zij kanker kregen. (7-9)

Zwarte Afrikanen hebben een hoger risico op prostaatkanker in vergelijking met Kaukasiërs.

Natieve Aziaten daarentegen hebben een lager risico op prostaatkanker. Een aantal studies in

verband met migratie en geografische variatie van het voorkomen van prostaatkanker tonen

een zekere invloed van dieet en omgevingsfactoren op de prevalentie van prostaatkanker. Bij

een eerste generatie Japanse en Chinese migranten in de Verenigde Staten werd een toename

van de incidentie van prostaatkanker waargenomen in vergelijking met natieve inwoners van

Japan en China. (5, 10)

Chronische inflammatie die leidt tot overmatige cellulaire proliferatie om het beschadigd

weefsel te vervangen, draagt bij tot de ontwikkeling van kanker. Dit is reeds bewezen bij

infectiegeassocieerde kankers van colon, oesophagus, maag en lever. Er zijn indicaties dat dit

proces ook een rol kan spelen in het ontstaan van prostaatkanker. (11)

Een toegenomen vetconsumptie zou ook het risico op prostaatkanker kunnen verhogen. Het

onderliggend verband bevindt zich mogelijk in wijzigingen in het hormoonprofiel. (5, 12) Op

5

dit moment lopen nog diverse studies die de invloed van voeding op de ontwikkeling van

prostaatkanker willen verduidelijken.

2.2 Diagnose

Diagnose van prostaatkanker wordt meestal gesteld bij asymptomatische patiënten. Dit

gebeurt op basis van afwijkingen bij PSA-bepaling in het serum of rectaal toucher. Indien een

patiënt zich toch aanbiedt met symptomen, zijn deze ontstaan op basis van lokale groei of

metastasen. Lokale groei kan klachten veroorzaken, lijkend op deze van benigne

prostaathypertrofie: toegenomen urinaire frequentie, verminderde urinestroom, urgency en

hematurie. Symptomen van metastasen kunnen zijn: gewichtsverlies, anemie,

beenmergsuppressie, botpijn (voornamelijk rugpijn, al dan niet met pathologische fracturen)

of compressie van het ruggenmerg met neurologische uitvalstekenen.

2.2.1 Digitaal rectaal onderzoek van de prostaat

Rectaal toucher geeft de onderzoeker informatie over de grootte van de prostaat en het aspect

van het prostaatweefsel (hard of zacht). Grotere tumoren in de perifere zone worden door

middel van rectaal toucher vaak gedetecteerd, maar kleine tumoren of tumoren in andere

zones van de prostaat worden vaak gemist.

2.2.2 PSA-bepaling

Het prostaatspecifiek antigen (PSA) is een serineprotease van de kallikreine familie. (13) Het

wordt door zo goed als alle cellen van de prostaat gesecreteerd, zowel normale,

hyperplastische als cancereuze cellen. Neoplastische cellen produceren minder PSA. Immers,

hoe minder gedifferentieerd, hoe minder PSA de tumorcel produceert. Echter, door

toegenomen celproliferatie en neo-angiogenese komt er meer PSA in de bloedbaan terecht.

(14) Een verhoogde PSA-serumconcentratie is echter niet specifiek voor prostaatkanker; het

komt ook voor bij benigne prostaathyperplasie en prostatitis. (13, 14)

De interpretatie van de totale PSA-waarde is daarom niet zo eenvoudig, mede door de

aanwezigheid van een belangrijke analytische en biologische variabiliteit. (14) PSA kan ook

met 20-30 % stijgen na rectaal toucher of na langdurig fietsen. Dit houdt in dat men

voorzichtig moet zijn met het beoordelen van twee consecutieve PSA-metingen teneinde een

pathologische verandering te detecteren. Er is ook geen betrouwbare cut-off-waarde: als men

de klassieke grens van 4 ng/ml neemt, zal reeds 15 % van de mannen met een PSA < 4 ng/ml

6

op biopsie prostaatkanker vertonen. (15) De diagnostische grijze zone bevindt zich vooral bij

een PSA tussen 4 en 10 ng/ml. (14) Om de interpretatie van PSA te verbeteren, zijn een aantal

verfijningen ontwikkeld: PSA-ratio (vrij PSA ten opzichte van totaal PSA, < 0,15 is

verdacht), PSA-densiteit (PSA ten opzichte van het prostaatvolume in milliliter, > 0,15 is

verdacht), leeftijdsafhankelijke cut-off waarden voor PSA en snelheid van PSA-stijging (>

0,75 ng/ml per jaar is verdacht). (4)

2.2.3 Beeldvorming van de prostaat

Bij plaatsing van een echoprobe in het rectum kan een echografisch beeld bekomen worden

van de prostaat (transrectale ultrasonografie). Hierop kunnen abnormale zones, waaronder

tumoren, gevisualiseerd worden. De sensitiviteit en specificiteit van zo’n hypo-echogene zone

is echter laag en het onderzoek is in belangrijke mate afhankelijk van de operator. Het wordt

vooral gebruikt voor het evalueren van het prostaatvolume en het begeleiden van

prostaatbiopsie. (4) Het biedt de mogelijkheid om een meer accurate lokale staging uit te

voeren in vergelijking met rectaal toucher en om evaluatie van het volume uit te voeren.

Sensitiviteit en specificiteit van transrectale echografie kan verhoogd worden wanneer dit

wordt gecombineerd met elastografie of histoscanning. Hierbij wordt de densiteit van het

weefsel geanalyseerd om verdachte zones te identificeren. Een ander beeldvormingonderzoek

van de prostaat dat wordt toegepast is magnetische resonantie met een combinatie van T2-

gewogen beelden, diffusie en dynamische contrastonderzoeken. (16) Hoewel veelbelovend

zijn al deze onderzoeken echter nog geen standaardpraktijk.

2.2.4 Prostaatbiopsie

De feitelijke diagnose van prostaatkanker wordt gesteld d.m.v. biopsie onder geleiding van

transrectale ultrasonografie. (17) Het al dan niet uitvoeren van een prostaatbiopsie wordt

bepaald door resultaten van de PSA-bepaling, rectaal toucher en beeldvorming. (4, 17) Er

worden biopsies genomen van de hele perifere zone van de prostaat (apex, midden en basis),

dus niet enkel van de verdachte zone. Voor een prostaatvolume van 30-40 ml worden

minstens 8 cilinders gepreleveerd. Het nemen van meer dan 12 cilinders is niet bewezen meer

conclusief. (18)

Doorgaans wordt er lokale anesthesie en antibioticaprofylaxe (quinolones) toegediend. (4, 18)

De voornaamste bijwerking is koorts door prostatitis (incidentie 3-4 %), de meest

voorkomende verwikkelingen zijn hemospermie en hematurie, ook mineure rectale bloeding

is mogelijk. (4, 19)

7

2.2.5 Anatomopathologische aspecten en staging

Het merendeel (> 90 %) van de maligne neoplasmata van de prostaat zijn adenocarcinomen.

Het grootste deel, ongeveer 70 % van de carcinomen, ontstaan in de perifere zone van de

prostaat, 15-20 % in de centrale zone en 10-15 % in de transitionele zone. Prostaatkanker is

frequent multifocaal; het presenteert zich als synchrone carcinomata die ontstaan op

verschillende plaatsen. Het adenocarcinoom wordt gekenmerkt door een ongecontroleerde

woekering van klierbuisjes in de prostaat. (4)

De Gleasonscore is een pathologische staging en is gebaseerd op de glandulaire architectuur

en cellulaire kenmerken van een biopt. Ze bestaat eigenlijk uit twee graden die bij elkaar

opgeteld worden: een primaire en een secundaire graad. De primaire graad is het cijfer dat

door de patholoog gegeven wordt aan het patroon dat het meest dominant aanwezig is. De

secundaire graad is het cijfer dat gegeven wordt aan het patroon dat het op een na meest

dominant aanwezig is. De graden variëren van één tot vijf, in dalende graad van differentiatie.

Als er slechts één patroon aanwezig is, dan krijgen primaire – en secundaire graad hetzelfde

cijfer. De Gleasonscore wordt dus uitgedrukt als een som, met de primaire graad als eerste

vermeld, en varieert van twee tot tien. (4, 20-22) Hoe hoger de Gleasonscore, hoe minder

gedifferentieerd en dus hoe agressiever de tumor.

Staging gebeurt aan de hand van pretherapeutische parameters en kan gebeuren zowel op

klinische als pathologische basis. Lokale staging gebeurt op basis van rectaal toucher of MRI.

Staging op afstand kan d.m.v. CT en botscan; het doel is het detecteren van eventuele

metastasering (voornamelijk naar bot, maar kan ook naar lever en longen). Het geeft een

beeld over de globale prognose en heeft een invloed op de keuze van behandeling. (23)

Het TNM staging systeem is een klinische staging op basis van digitaal rectaal onderzoek,

beeldvorming en pathologisch onderzoek in geval van radicale resectie van de prostaat. (23)

Onderstaande tabel geeft de verschillende stadia met kenmerken weer.

Tabel 1: TNM staging systeem voor prostaat kanker T – pr imaire tumor Tx Kan niet beoordeeld worden T0 Geen bewijs van primaire tumor Tis Carcinoma in situ (PIN) T1a ≤ 5 % van het gereseceerd weefsel voor benigne aandoening bevat kanker, normaal RT T1b ≥ 5 % van het gereseceerd weefsel voor benigne aandoening bevat kanker, normaal RT T1c Detectie enkel door verhoogd PSA, normaal RT en TRUS T2a Palpabele tumor bij RT of zichtbaar op TRUS unilateraal. Inname van minder dan een halve lob, beperkt

tot de prostaat T2b Palpabele tumor bij RT of zichtbaar op TRUS unilateraal. Inname van meer dan een halve lob,beperkt tot

de prostaat T2c Palpabele tumor bij RT of zichtbaar op TRUS bilateraal

8

T3a Extracapsulaire extensie uni- of bilateraal T3b Invasie van vesiculae seminales T4 Tumor invadeert blaashals, sfincter, rectum, levator spieren of pelvische zijwand N – regionale lymfenodi (obturator, iliaca interna, iliaca externa, presecraal) Nx Kan niet beoordeeld worden N0 Geen metastasen naar lymfenodi N1 Metastase naar 1 of meer lymfenodi M – metastasen op afstand Mx Kan niet beoordeeld worden M0 Geen metastasen op afstand M1a Metastase in niet-regionale lymfenodi M1b Metastase naar bot M1c Metastase naar andere lokatie PIN = prostatische intra-epitheliale neoplasie; RT = rectaal toucher; PSA = prostaatspecifiek antigen; TRUS = transrectale ultrasonografie

Bron: gewijzigd uit Tanagho et al., Smith’s general urology

Op basis van pathologische en klinische staging worden patiënten zonder metastasen

ingedeeld in vier groepen: (24)

• Laag risico: in deze groep bevinden zich patiënten met klinisch stadium T1 tot en met

T2a, PSA van minder dan 10 ng/ml en een Gleasonscore van minder dan 7. Deze

criteria dienen allemaal te zijn voldaan. Indien er een hogere PSA of hogere

Gleasonscore is, komen patiënten in een andere groep terecht.

• Gemiddeld risico: klinisch stadium T2b-c, PSA tussen 10 en 20 ng/ml of een

Gleasonscore van 7.

• Hoog risico: klinisch stadium T3a, een PSA van meer dan 20 ng/ml of een

Gleasonscore van meer dan 7.

• Zeer hoog risico: klinisch stadium T3b tot T4 of ingenomen lymfenodi.

2.3 Behandeling

2.3.1 Radicale prostatectomie

Radicale prostatectomie omvat het volledig verwijderen van de prostaat met de vesiculae

seminales, een stuk van de blaashals en de urethra prostatica. Eventueel kan in eenzelfde tijd

een lymfadenectomie van het kleine bekken uitgevoerd worden in geval van intermediair of

hoog risico tumoren. (25) Radicale prostatectomie kan uitgevoerd worden zowel via open

chirurgie als laparoscopie (al dan niet robotgeassisteerde). Het belangrijkste voordeel van

radicale prostatectomie is dat het een kans biedt op genezing met minimale collaterale schade

aan omgevend weefsel. (26)

De belangrijkste doelen van heelkunde zijn dan ook, in volgorde van belangrijkheid:

kankercontrole, behoud van urinaire continentie en seksuele functie.

9

Om in aanmerking te komen, moeten patiënten aan een aantal criteria voldoen. Eén van de

belangrijkste factoren is de stagering. Radicale prostatectomie wordt alleen uitgevoerd bij

patiënten met gelokaliseerde tumoren: T1, T2 of T3a prostaatcarcinoom (dus zonder invasie

van de vesiculae seminales of naburige organen). Er mogen tevens geen metastasen aanwezig

zijn, noch contra-indicaties voor chirurgie (zoals vb. sommige hart- of longaandoeningen).

Daarnaast wordt de voorkeur gegeven aan patiënten met een levensverwachting van tien jaar

of meer, bepaald door de leeftijd en de aan- of afwezigheid van belangrijke comorbiditeit.

(27)

Bij patiënten die zich in de groepen bevinden met gemiddeld en hoog risico wordt er

standaard een dissectie uitgevoerd van de pelviene lymfenodi uit de fossa obturatoria en langs

de arteria iliaca externa en interna.

A. Open radicale prostatectomie

Open radicale prostatectomie (ORP) gebruikt een retropubische (abdominale) of perineale

benadering. Abdominale incisie heeft het voordeel dat er toegang is voor pelvische

lymfadenectomie en mogelijkheid tot preservatie van de neurovasculaire bundel. Er is ook een

lager risico op rectale schade en postoperatieve incontinentie in vergelijking met perineale

benadering. Perineale benadering geeft geen toegang tot pelvische lymfadenectomie, meer

risico op rectale schade en het is moeilijker om zenuwsparend te werken. (28)

Er wordt een extraperitoneale incisie gemaakt op de middellijn, tussen navel en pubis. De

lymfadenectomie wordt uitgevoerd voor men overgaat tot prostatectomie. Het dorsaal veneus

complex wordt afgebonden om bloedverlies te beperken. Vervolgens wordt er een incisie

gemaakt door de anterieure component van de prostato-urethrale junctie. De neurovasculaire

bundels worden gelokaliseerd en ligging ten opzichte van de tumor wordt bepaald. (29, 30)

De posterieure urethra wordt doorgenomen. De anterieure laag van de fascia van

Denonvilliers, die het rectum overdekt, wordt ingesneden en de prostaat wordt gemobiliseerd

van het rectum. Vervolgens wordt de viscerale laag van de endopelvische fascia ingesneden.

Nadat een incisie werd gemaakt t.h.v. de laterale pelvische fascia wordt de neurovasculaire

bundel mediaal geretraheerd van de prostaat (indien zenuwsparing mogelijk is). De pedikels

van de prostaat worden doorgenomen. (31) Nadat de prostaat is verwijderd, wordt d.m.v.

afzonderlijke hechtingen de vesico-urethrale anastomose gemaakt.

Complicaties na ORP omvatten incontinentie, impotentie en urethrastrictuur.

10

B. Robotgeassisteerde radicale prostatectomie

Robotgeassisteerde heelkunde biedt enerzijds de voordelen van minimaal invasieve chirurgie:

sneller herstel voor de patiënt met kortere hospitalisatietijd en minder bloedverlies.

Anderzijds heeft robotgeassisteerde heelkunde niet de nadelen van de klassieke laparoscopie:

de chirurg zit comfortabel en heeft een uitvergroot 3D zicht van het operatieveld, hij beschikt

over instrumenten met een ruime bewegingsgraad, er is onderdrukking van de fysiologische

tremor en de chirurg kan fijner werken doordat de bewegingen worden verkleind door de

robot. Door dit alles is de leercurve voor de chirurg beduidend korter in vergelijking met

klassieke laparoscopie. (32) Robotgeassisteerde radicale prostatectomie is wereldwijd de

meest uitgevoerde ingreep met behulp van robotica. (32) Met behulp van de robot is ook een

betere sparing van de neurovasculaire bundel mogelijk. De operatie kan uitgevoerd worden

via transperitoneale of extraperitoneale benadering. (33)

De patiënt wordt in extreme Trendelenburgpositie gelegd. Via een supra-umbilicale incisie

wordt het abdomen opgeblazen, gevolgd door plaatsing van de trocars. In totaal worden zes

insneden gemaakt: een poort voor de camera, twee assisterende poorten en drie poorten voor

de robotarmen. (4) De robot bevindt zich tussen de voeten van de patiënt.

Via de ruimte van Retzius wordt de prostaat opgezocht en ontvet en wordt de endopelvische

fascia ingesneden. De blaashals wordt doorgenomen en de vesiculae seminales en vasa

worden vrijgedissecteerd. De anterieure fascia van Denonvilliers wordt doorgenomen en

vervolgens de pedikels van de prostaat. De neurovasculaire bundel wordt gepreserveerd

indien oncologisch verantwoord. Nadien wordt het dorsaal veneus complex afgebonden en

wordt de apex van de prostaat vrijgedissecteerd van de urethra. Er wordt een vesico-urethrale

anastomose aangelegd volgens de Van Velthoven techniek. Via de blaassonde wordt water in

de blaas gespoten om na te gaan of de anastomose niet lekt. Tot slot wordt de prostaat uit het

lichaam verwijderd en wordt de huid in lagen gesloten. (34)

Preoperatief krijgt de patiënt profylaxe voor diepe veneuze trombose onder de vorm van laag

moleculair gewicht heparine, samen met antibiotica profylaxe onder de vorm van een

cephalosporine. (32, 35) Er dient een periode van minimaal zes weken te worden

gerespecteerd tussen prostaatbiopsie en de operatie.

Mogelijke bijwerkingen van robotgeassisteerde radicale prostatectomie omvatten

incontinentie (op 12 maanden postoperatief gemiddeld 16 %) (36), impotentie (potentie op 12

maanden postoperatief varieert van 54 % tot 90 %) (37) en urethrastrictuur.

11

2.3.2 Radiotherapie

A. External beam radiotherapy (EBRT)

Doel van EBRT voor mannen met gelokaliseerd prostaatkanker is het toedienen van de

geplande dosis straling voor de tumor met zo minimaal mogelijke bestraling van omliggende

weefsels om bijwerkingen, zowel acuut als op lange termijn, te beperken. (38) Vroegtijdige

bijwerkingen omvatten genito-urinaire klachten (urge en urge-incontinentie, toegenomen

plasfrequentie en nycturie, pijn bij plassen en hematurie) en gastrointestinale klachten

(buikkrampen, toegenomen stoelgangfrequentie tot diarree, rectaal slijm- of bloedverlies en

anale pijn). (39) Laattijdige bijwerkingen kunnen soms jaren na de radiotherapie optreden en

omvatten ook vooral genito-urinaire (urethrastrictuur, radiocystitis) en gastrointestinale

klachten (radiorectitis, vesicointestinale fistels). Daarnaast is er een risico op inductie van

secundaire tumoren door de bestraling.

Driedimensionele conformele radiotherapie (3DCRT) maakt gebruik van medische

beeldvorming en software om via computer de behandeling uit te tekenen. Op die manier is

het mogelijk om een hoge dosis straling toe te dienen aan het doelvolume (prostaat en

zaadblaasjes) met sparen van de omgevende normale weefsels. (38) 3DCRT gebruikt een set

van vaste stralenbundels die gekozen worden op basis van de eigenschappen van het

doelvolume. (38)

Intensity modulated radiotherapy (IMRT) is een meer geavanceerde vorm van 3DCRT die

toelaat om hogere dosissen straling toe te dienen met lagere toxiciteit. Het laat toe om een

dosisverdeling te creëren rond een complex en onregelmatig doelvolume. (38) Dit gebeurt

door het doelvolume uit verschillende hoeken en met een verschillende vorm te bestralen en

de intensiteit van de straling in elke bundel te moduleren, waardoor een niet-uniforme

stralingsintensiteit ontstaat (in tegenstelling tot de uniforme stralenbundels bij 3DCRT). Zo

ontstaat een dosisgradiënt tussen doelvolume en omgevende weefsels. (38) IMRT laat op deze

manier toe om de dosis t.h.v. het doelvolume op te drijven tot minimaal 72 Gy, wat de

uitkomst duidelijk verbetert, zonder toename van bijwerkingen. (39)

Indicaties: curatief voor niet-gemetastaseerde tumor, adjuvant of salvage na radicale

prostatectomie.

EBRT wordt soms gecombineerd met androgeen deprivatie therapie (ADT). Bij intermediate

risk tumoren wordt 6 maand ADT geassocieerd, bij high risk tumoren 3 jaar. (24)

12

B. Brachytherapie

Naast externe radiotherapie bestaat ook brachytherapie. Hierbij wordt radioactief materiaal

ingebracht in de prostaat. Dit kan via low-dose rate brachytherapie met permanente

implantatie van radioactief materiaal of via high-dose rate brachytherapie met tijdelijke

implantatie. Bij prostaatkanker wordt permanente implantatie gebruikt: onder echografische

geleiding worden tot 100 zaadjes ingeplant. Over een periode van verschillende weken tot

maanden geven deze radioactieve zaadjes hun straling continu af, tot ze inactief geworden

zijn. Het belangrijkste voordeel is dat een hoge dosis kan toegediend worden aan een beperkt

gebied.

Inclusiecriteria voor transperineale brachytherapie is laag risico prostaatkanker: klinisch

stadium tussen T1c en T2a zonder nodale invasie of metastasen, Gleasonscore van zes of

minder (gediagnosticeerd met voldoende aantal biopsies), initiële PSA van 10 ng/ml of

minder, niet meer dan 50 % van biopsiecilinders ingenomen door kanker, prostaatvolume van

minder dan 50 cm³. (40) Brachytherapie wordt voornamelijk toegepast bij patiënten met een

gemiddelde levensverwachting van vijf jaar, zonder uitgesproken lower urinary tract

symptoms (LUTS klachten). (40)

2.3.3 Actieve opvolging

Actieve opvolging heeft de laatste jaren steeds meer belangstelling gekregen als aanpak voor

patiënten met klinisch laag risico tumoren. Dankzij de moderne diagnostische technieken,

waaronder PSA-bepaling, worden veel meer tumoren gediagnosticeerd en ook behandeld,

soms terwijl de patiënt tijdens zijn leven hiervan geen enkele last zal ondervinden. (41-43)

Niet alle prostaattumoren behoeven behandeling. Elke behandeling gaat gepaard met een kans

op complicaties en heeft een impact op de kwaliteit van leven. (41, 42)

De voornaamste criteria voor selectie van patiënten die in aanmerking komen voor actieve

opvolging zijn een Gleasonscore van 6 of minder, PSA minder dan 10 ng/ml, T1-T2a

tumoren. (41, 44)

Actieve opvolging tracht overbehandeling van prostaatkanker te reduceren door patiënten op

regelmatige basis op te volgen met PSA meting en rectaal toucher (om de 6 maanden tijdens

de eerste 2 jaar) en herhalingsbiopsies, waarvan de eerste ten laatste 1 jaar na de initiële

biopsie. Hiermee wordt getracht om tekenen van ziekteprogressie zo vroeg mogelijk te

onderscheppen. (41, 44) Wanneer de patiënt niet langer laag risico is, is dit een reden om

curatieve behandeling (chirurgie of radiotherapie) in te stellen, m.a.w. bij stijging PSA > 10

ng/ml of bij stijging van de Gleasonscore naar > 6. Verschillende studies hebben uitgewezen

13

dat behandeling na een periode van actieve opvolging dezelfde resultaten geeft als een

vergelijkbare groep die onmiddellijke behandeling kreeg. (41, 44, 45)

2.3.4 Hormoontherapie

In de normale prostaat is testosteron de drijfveer voor groei, differentiatie van epitheliale

cellen en regulatie van transcriptie van proteïnen die noodzakelijk zijn voor de functie van de

prostaat (waaronder PSA). De functie van testosteron in prostaatcarcinomen is minder

duidelijk, maar er wordt aangenomen dat het zorgt voor stimulatie van de expressie van een

reeks genen betrokken in regulatie van de celcyclus die nodig zijn voor overleving van cellen

of groei. (46)

Castratie zorgt voor inkrimpen van het prostaatvolume en van metastasen (46, 47) en kan

chirurgisch of medicamenteus. Chirurgische castratie (intratunicale orchiëctomie) is

grotendeels verlaten door het onomkeerbare aspect en de psychologische impact. (48)

Medicamenteuze castratie (androgeen deprivatie therapie, ADT) kan op verschillende

manieren. (49) LHRH-agonisten (triptoreline, leuproreline, gosereline) worden het meest

gebruikt. Deze induceren een centraal hypogonadisme door downregulatie van de

gonadotropinereceptoren in de hypofyse. (49) Initieel is er een massale loslating van LH

vanuit de hypofyse, met een stijging van het testosteron uit de testes (= flare-up fenomeen).

Dit effect kan tegengegaan worden door toediening van een antiandrogeen gedurende 1

maand. (47) Een alternatief zijn de recente LHRH-antagonisten (degarelix). Deze blokkeren

de LHRH-receptoren in de hypofyse onmiddellijk en zorgen niet voor een flare-up. (47) Anti-

androgenen (bicalutamide, flutamide, cyproteronacetaat) blokkeren de androgeenreceptoren

(er is dus wel nog productie van testosteron, maar deze heeft geen effect meer). (47)

Anti-androgenen kunnen geassocieerd worden aan LHRH agonisten om het flare-up

fenomeen te verminderen of bij stijgen van de PSA onder ADT. Monotherapie met

bicalutamide kan gebruikt worden als alternatief in lokaal gevorderd niet-gemetastaseerd

prostaatcarcinoom.

ADT gaat gepaard met significante bijwerkingen waaronder libidoverlies en impotentie,

vermoeidheid, warmteopwellingen, verminderde spiersterkte, toegenomen vetmassa, anemie,

osteoporose, gynaecomastie. (47, 49, 50) Indicaties voor hormonale therapie: primair bij

gemetastaseerde tumoren, concomitant bij radiotherapie voor intermediair en hoog risico

tumoren en adjuvant bij N+ patiënten.

14

2.3.5 Overzicht van pr imaire therapie voor prostaatkanker

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de EAU guidelines voor primaire behandeling van

prostaatkanker met de beschikbare behandelingen die hierboven besproken werden.

Tabel 2: Samenvatting van de guidelines voor pr imaire behandeling van prostaatkanker Stager ing Behandeling Commentaar Graad van

aanbeveling

Laag risico T1 – T2a PSA < 10 ng/ml Gleason ≤ 6

Active surveillance

Voor patiënten met > 10 jaar levensverwachting, herstaging d.m.v. TRUS en biopsie wordt aangeraden

B Optie voor patiënten met cT1c-cT2a, PSA < 10 ng/ml, biopsie Gleasonscore ≤ 6, ≤ 2 positieve biopsies, ≤ 50 % kankerinvasie op elke biopsie

Watchful waiting Standaard behandeling voor Gleasonscore ≤ 6 adenocarcinomata en < 10 jaar levensverwachting

B

Radicale prostatectomie

Optioneel voor jongere patiënten met lange levensverwachting (>10 jaar) die niet in aanmerking komen voor active surveillance

A

Radiotherapie

Optioneel voor jongere patiënten met lange levensverwachting (> 10 jaar) die niet in aanmerking komen voor active surveillance

B

LDR brachytherapie kan overwogen worden voor laag risico patiënten met een prostaatvolume van ≤ 50 ml en een IPSS ≤ 12

B

Gemiddeld risico T2b – T2c 10 < PSA < 20 ng/ml Gleason = 7

Radicale prostatectomie met PLD

Standaardbehandeling voor patiënten met een levensverwachting > 10 jaar die de complicaties aanvaarden

A

Radiotherapie Patiënten met een levensverwachting > 10 jaar die de complicaties aanvaarden

B

Patiënten met contra-indicaties voor chirurgie

Hormoontherapie

Symptomatische patiënten die palliatie van symptomen nodig hebben, niet fit voor curatieve behandeling

C

Anti-androgenen zijn geassocieerd met een slechtere outcome vergeleken met active surveillance en zijn niet aangeraden

A

combinatie

neoadjuvante hormoontherapie en concomitante hormoontherapie+radiotherapie (externe RT met 6 maanden ADT is de gouden standaard) resulteren in hogere algemene overleving

A

Watchful waiting Voor patiënten met een lage levensverwachting (< 10 jaar)

Active surveillance

Plaats in deze groep is nog onduidelijk, geen standaard

Hoog risico T3a PSA > 20 ng/ml Gleason ≥ 8

Radicale prostatectomie met PLD

Optie voor geselecteerde patiënten met T3a, PSA < 20 ng/ml, biopsie Gleason ≤ 8 en levensverwachting > 10 jaar

C Patiënten moeten geïnformeerd worden dat RP geassocieerd is met risico op positieve snijranden, ongunstige histologie, positieve lymfenodi en dat daardoor adjuvante/salvage therapie zoals bestraling of androgeen deprivatie therapie nodig kan zijn

Radiotherapie met

Algemene overleving wordt verbeterd door concomitante en adjuvante hormonale therapie

A

15

hormoontherapie (2-3jaar) gecombineerd met external beam radiotherapie

Watchful waiting

Optie bij asymptomatische patiënten met T3, goed gedifferentieerde en matig gedifferentieerde tumoren en een levensverwachting van < 10 jaar die niet fit zijn voor lokale behandeling

C

Active surveillance

Geen plaats

T3-T4

Watchful waiting

Optie bij asymptomatische patiënten met T3, goed gedifferentieerde en matig gedifferentieerde tumoren en een levensverwachting van < 10 jaar die niet fit zijn voor lokale behandeling

C


Optie voor geselecteerde patiënten met T3a, PSA < 20 ng/ml, biopsie Gleason ≤ 8 en levensverwachting > 10 jaar

C Patiënten moeten geïnformeerd worden dat RP geassocieerd is met risico op positieve snijranden, ongunstige histologie, positieve lymfenodi en dat daardoor adjuvante/salvage therapie zoals bestraling of androgeen deprivatie therapie nodig kan zijn

Radiotherapie T3 met > 5-10 jaar levensverwachting. Dosis escalatie van > 74 Gy lijkt voordelig te zijn. Combinatie met 2-3 jaar ADT

A

Hormonaal

Symptomatische patiënten, extensieve T3-T4, hoog PSA (> 25-50 ng/ml), PSA verdubbelingstijd < 1 jaar

A Patiëntgedreven, niet-fitte patiënten Hormoon monotherapie is geen optie voor patiënten die fit genoeg zijn voor radiotherapie

Combinatie

Algemene overleving wordt verbeterd door concomitante en adjuvante hormonale therapie (3jaar) gecombineerd met external beam radiotherapie

A

N+, M0

Watchful waiting Asymptomatische patiënten. (PSA < 20-50 ng/ml), PSA DT > 12 maanden. Vereist nauwe follow-up

B


Optioneel voor geselecteerde patiënten met een levensverwachting > 10 jaar als onderdeel van multimodale behandelingsaanpak

C

Radiotherapie

Optioneel voor geselecteerde patiënten met een levensverwachting > 10 jaar, combinatietherapie met adjuvante androgeen deprivatie voor 3 jaar is vereist

C

Hormonaal

Standaard adjuvante therapie na radicale prostatectomie of radiotherapie. Hormoontherapie zou alleen als monotherapie mogen gebruikt worden voor patiënten die niet fit zijn voor gelijk welk type lokale therapie

A

Combinatie Geen standaard optie. B

M+

Watchful waiting Is een optie bij asymptomatische patiënten, nauwe opvolging is noodzakelijk

B


Geen standaard optie C

Radiotherapie Geen optie voor curatieve intentie; therapeutische optie in combinatie met

C

16

androgeen deprivatie voor behandeling van lokale kankergerelateerde symptomen

Hormonaal Standaard optie. Vereist voor symptomatische patiënten

A

DT = verdubbelingstijd; NHT = neoadjuvante hormonale behandeling; IPSS = International Prostatic Symptom Score; PSA = prostaatspecifiek antigen; TRUS = transrectale ultrasonografie; TURP = transurethrale resectie van de prostaat; PLD = pelvic lymph node dissection De derde kolom geeft de graad van aanbeveling voor de behandeling in kwestie: A: gebaseerd op klinische studies van goede kwaliteit en consistentie die de specifieke aanbevelingen ondersteunen en op zijn minst 1 randomised trial bevatten. / B: gebaseerd op goed uitgevoerde klinische studies, maar zonder randomised clinical trials. / C: geen direct toepasbare klinische studies van goede kwaliteit. Bron: gewijzigd uit guidelines on prostate cancer (EAU), 2012

17

Materialen en methoden

1 Mater ialen

1.1 Doel van de studie

Het doel van deze studie is het vergelijken van de klassieke open radicale prostatectomie met

de robotgeassisteerde radicale prostatectomie. Deze vergelijking gebeurt aan de hand van

functionele en oncologische resultaten. De eindpunten voor functionele outcome zijn

levenskwaliteit, functionele scores, plasklachten en erectiele functie. Oncologische resultaten

werden bekeken aan de hand van biochemisch hervalvrije overleving. In beide groepen werd

ook gekeken naar eventuele voorspellende factoren voor deze eindpunten.

1.2 Literatuurstudie

De artikels die nodig waren voor het onderdeel literatuurstudie rond prostaatkanker werden

opgezocht via Pubmed en Web of Knowledge. Er werd gebruik gemaakt van gerichte

zoektermen en van MeSH-termen. Gebruikte zoektermen waren ‘prostate cancer’ , ‘prostate

cancer risk factors’ , ‘hormone therapy’ , ‘ radiotherapy’ , ‘ radical prostatectomy’ , ‘ transrectal

ultrasonography’ , ‘quality of life after prostatectomy’ , ‘ robotic assisted prostatectomy’ , enz.

Na het lezen van een aantal publicaties werd meer literatuur gevonden door toepassen van het

sneeuwbaleffect (gebaseerd op de referentielijsten en citaties van de geselecteerde publicaties,

maar ook literatuursuggesties automatisch gesuggereerd door de gebruikte databases). Er

werd voorkeur gegeven aan reviewartikels en guidelines.

1.3 Patiëntenrekrutering

Alvorens de patiëntenrekrutering te beginnen werd een voorstel aan het ethisch comité van het

Universitair Ziekenhuis in Gent voorgelegd in oktober 2011. Na enkele kleine aanpassingen

werd de tweede versie begin 2012 goedgekeurd (Belgisch registratienummer

B670201213545).

De patiënten die een open radicale prostatectomie ondergingen in het UZ Gent tussen 1997 en

2011, uitgevoerd door prof. dr. A. Verbaeys of prof. dr. W. Oosterlinck, werden gecontacteerd

met de vraag tot deelname aan deze studie. Zij werden schriftelijk gecontacteerd om

retrospectief de vragenlijsten (EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-PR25, ICIQ-UI, IIEF, ICIQ-

mLUTS ) in te vullen en toestemming te geven tot het gebruiken van hun gegevens uit het

patiëntendossier. Alle patiënten werden ook telefonisch gecontacteerd om verdere toelichting

te geven en eventuele vragen te beantwoorden. In totaal werden 244 patiënten gecontacteerd,

18

108 vragenlijsten (44,2 %) werden teruggestuurd. Hier moet wel bij vermeld worden dat er

zo’n 50 patiënten niet telefonisch bereikt werden omdat het telefoonnummer was afgesloten

en de patiënt in kwestie vermoedelijk reeds verhuisd was. Dat brengt de respons van de

personen die de brief daadwerkelijk gekregen hebben op ongeveer 55 %. Robotgeassisteerde

radicale prostatectomie gebeurde door dr. N. Lumen met behulp van het Da Vinci® Surgical

System in het OLV Aalst. In totaal werden gegevens verzameld van 78 patiënten. Deze groep

vulde de prospectief vragenlijsten 1 maand, 3 maanden, 12 maanden en 24 maanden na de

ingreep in. Deze data waren beschikbaar omdat de patiënten die met de robot geopereerd zijn

deze vragenlijsten standaard moeten invullen op bovenstaande vermelde tijdstippen (in het

kader van terugbetaling van materiaal voor robotchirurgie door het RIZIV). Hiervoor was ook

al een informed consent getekend.

1.4 Gebruikte vragenlijsten en scores

De EORTC Quality Of Life (QLQ) vragenlijsten (zie bijlage 5 en 6) zijn een manier om bij

kankerpatiënten de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit systematisch na te vragen. De

QLQ-C30 versie 3.0 omvat 30 vragen met een Likert 1-4 schaal (gaande van 1 = helemaal

niet, 2 = een beetje, 3 = nogal, 4 = heel erg). Deze worden gebundeld in vijf functionele

schalen, negen symptoomscores en een schaal voor globale gezondheidstoestand (tabel m1).

De functionele scores zijn fysiek functioneren, emotioneel functioneren, sociaal functioneren,

cognitief functioneren en participatie. Met het laatste wordt gepeild naar de participatie in het

dagelijkse leven en het huishouden. Scores worden herleid naar een schaal van 0 (minimum)

tot 100 (maximum). Een hoge waarde bij de globale gezondheidstoestand of een functionele

score wil zeggen dat de persoon in goede gezondheid verkeert of goed functioneert. Een hoge

score bij een symptoomscore wil zeggen dat de persoon veel last of hinder ondervindt.

Tabel m1: samenvatting van de scores uit EORTC QLQ-C30

score range Aantal vragen Functionele scores Fysieke functionering 1-4 5 Participatie 1-4 2 Emotionele functionering 1-4 4 Cognitieve functionering 1-4 2 Sociale functionering 1-4 2 Symptoom en klachtenscores Symptoom- en klachtenscores

Vermoeidheid 1-4 3 Misselijkheid en braken 1-4 2 Pijn 1-4 2

19

Dyspnoe 1-4 1 Slapeloosheid 1-4 1 Verminderde eetlust 1-4 1 Constipatie 1-4 1 Diarree 1-4 1 Financiële moeilijkheden 1-4 1 Globale gezondheidstoestand 6 2

Bovenstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende topics die ondervraagd worden in de vragenlijst EORTC QLQ-C30. Bron: Scoring Manual EORTC QLQ-C30 (51)

De EORTC PR25 versie 1 peilt naar specifieke symptomen gerelateerd aan prostaatkanker

behandelingen en drukt deze uit in symptoomschalen. Gezien de voornaamste bijwerkingen

van chirurgie (zoals urinaire klachten) ook in de volgende vragenlijsten werden nagevraagd,

werden deze schalen niet opnieuw opgenomen. Uit deze vragenlijst werden wel een aantal

specifieke symptoomvragen genomen en geanalyseerd.

ICIQ-MLUTS (ICIQ male lower urinairy tract symptoms) (zie bijlage 7) evalueert

symptomen van de lagere urinaire tractus. Deze wordt onderverdeeld in 2 scores, namelijk een

incontinentiescore en een mictiescore. De incontinentiescore gaat van 0 tot en met 24, waarbij

een score van 0 wil zeggen dat er geen incontinentie is. De mictiescore evalueert het plassen

zelf en gaat van 0 tot en met 20. Een score van 0 betekent dat er geen plasklachten zijn.

IIEF (international index of erectile function) (52) (zie bijlage 8) evalueert de erectiele

functie. De vragenlijst bevat 5 vragen met een Likert schaal van 0-5 (behalve 1 vraag naar

erectiele functie met een schaal 1-5). De score varieert van 1 tot 25 waarbij een score > 16

wijst op een adequate erectiele functie.

1.5 Statistische verwerking

De datacollectie werd afgesloten op 31 november 2012. Voor de statistische analyse werd het

programma Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versie 20.0 gebruikt. Er werd

voornamelijk gebruik gemaakt van de niet-parametrische testen en dan in het bijzonder de

Mann-Whitney U-test om na te gaan of 2 groepen van elkaar verschilden. Ook werden

Kaplan-Meier-analyses gebruikt om de biochemisch hervalvrije overleving te bepalen en de

bijhorende log-ranktest om verschillen tussen groepen afhankelijk wan één te onderzoeken

factor na te gaan. Regressieanalyse werd toegepast om de voorspellende waarde van bepaalde

factoren na te gaan en hun invloed op functionele scores. Een P-waarde < 0.05 wordt

beschouwd als statistisch significant.

20

Bij de rapportering van de resultaten werd gekozen om steeds het gemiddelde te vermelden,

hoewel de resultaten doorgaans niet-parametrisch verdeeld waren. Voor de volledigheid is bij

de belangrijkste testen ook steeds de mediaan en het minimum en maximum vermeld.

De vergelijking van de resultaten van de open en de robotgeassisteerde prostatectomie werd

steeds gemaakt op 12 maanden opvolging en op 24 maanden opvolging.

2 Methoden

2.1 Algemene kenmerken en tumorkarakteristieken

Als algemene kenmerken werden leeftijd, Body Mass Index (BMI), follow-up, Hemoglobine

(Hb) daling op de eerste postoperatieve dag, hospitalisatieduur, operatieduur en zenuwsparing

genomen. Tumorkarakteristieken bestaan uit staging, preoperatieve PSA waarde,

Gleasonscore, postoperatieve behandeling met radiotherapie of hormoontherapie, positieve

snijranden (PS+) en geïnvadeerde klieren (N+). Algemene kenmerken en

tumorkarakteristieken werden vergeleken tussen de open groep en de robotgroep. Eveneens

werden deze vergeleken tussen de open groep die de vragenlijsten heeft teruggestuurd

(responders) en de open groep die ze niet terugstuurde (non-responders), om zo na te gaan of

er een response bias was.

2.2 Functionele scores

Om de evolutie van elke score in de tijd na te gaan in de robotgroep, zetten we de

gemiddelden uit op een grafiek. Voor de open groep werden de scores vergeleken voor

patiënten met een follow-up korter dan 5 jaar en langer dan 5 jaar. Resultaten in de open

groep werden vergeleken met resultaten in de robotgroep op 12 maanden en op 24 maanden

met een Mann-Whitney U-test.

Nadien is er nagegaan of bepaalde factoren een voorspellende waarde hebben op de

functionele resultaten. Eerst wordt de groep ingedeeld in klassen naargelang leeftijd (jonger

dan 60, 60 tot 70 en ouder dan 70 jaar), BMI (minder dan 25, 25 tot 30, meer dan 30 kg/m²),

radiotherapie (wel radiotherapie, geen radiotherapie), hormoontherapie (wel hormoontherapie,

geen hormoontherapie), staging (T2 of T3) waarbij T4 wordt weggelaten, zenuwsparing (geen

zenuwsparing, unilaterale zenuwsparing of bilaterale zenuwsparing), snijranden (positieve

snijranden of vrije snijranden) en Gleasonscore verkregen bij biopsie (kleiner dan 7, 7 of meer

dan 7).

21

Vervolgens werd de invloed van diezelfde factoren nagegaan in regressieanalyse in de

robotgroep op 3 maanden en 12 maanden en in de open groep. Wegens te kleine aantallen

werd regressieanalyse op 24 maanden achterwege gelaten.

2.3 Biochemisch herval

Biochemisch herval na prostatectomie wordt gedefinieerd als een stijging van de PSA tot 0,2

µg/l of meer. Omdat adjuvante radiotherapie de hervalvrije periode aanzienlijk verlengt werd

met behulp van cox-regressie steeds gecorrigeerd voor adjuvante radiotherapie. De open

groep en de robotgroep werd vergeleken en de open responders met de open non-responders.

Volgende factoren werden onderzocht: leeftijd, BMI, T stadium, zenuwsparing, snijranden,

Gleasonscore en de risicoclassificatie volgens de EAU.

22

Resultaten

1 Algemene kenmerken

1.1 Open vs. robot

De totale groep bestaat uit 322 patiënten waarvan er 78 met robot en 244 via open benadering

geopereerd werden. 108 van de 244 gecontacteerde patiënten uit de open groep hebben

geantwoord en van hen zijn de functionele resultaten beschikbaar. Van de 136 andere zijn er

geen functionele resultaten. Voor de algemene kenmerken werd de hele open groep in

beschouwing genomen. Leeftijd, Body Mass Index (BMI) en het verlies aan hemoglobine

waren niet significant verschillend. Hospitalisatieduur was significant korter bij de patiënten

die met de robot geopereerd werden (P-waarde = 0,002), terwijl de operatieduur langer was

(P-waarde < 0,001). De follow-up was bij de robotgroep significant lager dan bij de open

groep (P < 0,001).Ook is de verdeling voor de zenuwsparing ongelijk voor beide groepen

(P < 0,001).

Tabel r1: Algemene kenmerken vergeleken tussen de robotgroep en de open groep.

Robot Open P-waarde Leeftijd 63,38 jaar SD: 6,57 5 mv 61,48 jaar SD: 6,51 2 mv 0,875 BMI 27,6 kg/m² SD: 4,06 51 mv 26,2 kg/m² SD: 3,07 116 mv 0,082 Follow up 11,5 maand (1 – 35) 56 maand (1 – 158) <0,001 Hbdaling gemeten op dag 1 post-op

1,73 g/dl (-6 – 5) 25 mv 2,8 g/dl (-6 – 7) 129 mv 0,333

Hospitalisatie-duur

6 dagen (3 – 20) 5 mv 7 dagen (4 – 18) 125 mv 0,002

Operatieduur 200 min. (120 –360) 7 mv 178 min. (85 – 360) 101 mv <0,001 Zenuwsparing

3 mv

142 mv

<0,001

Geen 15 (20,0%) 51 (50,0%) Unilateraal 39 (52,0%) 26 (25,5%) Bilateraal 21 (28,0%) 25 (24,5%) Aantal 78 244 mv = missing values / SD = standaardeviatie / Hb = hemoglobine Indien de waarden normaal verdeeld zijn is het gemiddelde en de standaarddeviatie gegeven, indien ze niet normaal verdeeld zijn is de mediaan en het minimum en maximum gegeven. In de open groep zijn er 16 patiënten overleden, in de robotgroep zijn er geen overledenen. De

patiënten overleden niet aan prostaatkanker of de gevolgen ervan.

23

1.2 Open responder vs. open non-responder

Tabel r2: Algemene kenmerken vergeleken tussen de open responders en de open non-responders. Open responder Open non-responder P-waarde Leeftijd 61,40 jaar SD: 6,68 0 mv 61,54 jaar SD: 12,8 1 mv 0,896 BMI 25,97 kg/m² SD: 3,1 3 mv 27,03 kg/m² SD: 2,9 113 mv 0,128 Follow up 48 maand (0 – 158) 1mv 50,5maand (0 – 155) 8 mv 0,984 Hbdaling* 1,31 g/dl (-6 – 6) 31 mv 1,45 g/dl (-6 – 7) 98 mv 0,043 Hospitalisatie-duur

7 dagen (4 – 18) 29 mv 6,5 dagen (5 – 10) 96 mv 0,425

Operatieduur 180 min. (85 –280) 4 mv 200 min. (120 –360) 97 mv 0,554 Zenuwsparing

45 mv

97 mv

0,741

Geen 30 (47,6%) 21 (53,8%) Unilateraal 16 (25,4%) 10 (25,6%) Bilateraal 17 (27,0%) 8 (20,5%) Aantal 108 136 * : gemeten op dag 1 postoperatief mv = missing values / SD = standaarddeviatie Indien de waarden normaal verdeeld zijn is het gemiddelde en de standaarddeviatie gegeven, indien ze niet normaal verdeeld zijn is de mediaan en het minimum en maximum gegeven. Enkel de hemoglobinedaling gemeten op de eerste postoperatieve dag is significant (P =

0,043) hoger bij de non-responders.

2 Tumorkarakter istieken

2.1 Open vs. Robot

Tabel r3: Tumorkarakteristieken vergeleken tussen de robotgroep en de open groep.

Robot Open P-waarde Stadium 4 mv 5 mv

T2 totaal 51 (68,9 %) 142 (59,4 %) 0,306 T3 totaal 23 (31,1 %) 94 (39,3 %)

T4 0 (0,0 %) 3 (1,3 %)

T2a 6 (8,1 %) 30 (12,6 %)

0,174 T2b 3 (4,1 %) 16 (6,7 %)

T2c 42 (56,8 %) 96 (40,2 %)

T3a 19 (25,7 %) 70 (29,3 %)

T3b 4 (5,4 %) 24 (10,0 %)

Pre-op PSA (PSA range)

7,65 µg/l (3,4 – 162,0)

4 mv 8,80 µg/l (0,6 – 100,0)

3 mv 0,388

Radiotherapie 15 (23,1 %) 13 mv 108 (45,6 %) 7 mv < 0,001 - adjuvant 10 (66,7 %) 75 (69,4 %) 0,689 - salvage 5(33,3 %) 33 (30,6 %)

Hormoontherapie 8 (12,5 %) 14 mv 69 (29,1 %) 7 mv 0,004 PS+ 10 (13,9 %) 6 mv 87 (36,4 %) 5 mv < 0,001 - T2 1 (1,9 %) 25 (17,6 %) N+² 5 (10,2 %) 29 mv 10 (6,8 %) 96mv 0,430

Gleasonscore 11 mv 5 mv 0,491

24

≤ 6 21 (31,3 %) 90 (37,7 %)

=7 35 (52,2 %) 109 (45,6 %)

≥8 11 (16,4 %) 40 (16,7 %)

aantallen 78 244 PS+: positieve snijranden / N+: geïnvadeerdelymfenodi / mv: missing values De absolute aantallen of de mediaan is telkens gegeven. Percentages of de range staan telkens tussen haakjes.

Het verschil in staging van de tumoren bij de beide groepen is niet significant, net zoals de

PSA of de Gleasonscore. Het aantal patiënten dat radio- of hormoontherapie moest ondergaan

is wel significant hoger in de open groep. De P-waarden waren respectievelijk < 0,001 (45,6

% t.o.v. 23,1 % in de robotgroep) en 0,004 (29,1 % t.o.v. 12,5 %). Er zijn significant meer

positieve snijranden in de open groep (36,4 %) dan in de robotgroep (13,9 %) (P < 0,001).


Tabel r4: Tumorkarakteristieken vergeleken tussen de open responder en de open non-responder groep.

Open responder

Open non-responder

P-waarde Stadium 4 mv 5 mv

T2 totaal 69 (63,9 %) 73 (55,7 %) 0,428 T3 totaal 38 (35,2 %) 56 (42,7 %)

T4 1 (0,9 %) 2 (1,5 %)

T2a 15 (13,9 %) 15 (11,5 %)

0,486

T2b 10 (9,3 %) 6 (4,6 %)

T2c 44 (40,7 %) 52 (39,7 %)

T3a 26 (24,1 %) 44 (33,6 %)

T3b

4 (11,1 %) 12 (9,2 %)

Pre-op PSA (PSA range)

7,60 µg/l (2,1 – 47,9)

0 mv 9,80 µg/l (0,6 – 100,0)

3 mv 0,119

Radiotherapie 54 (50,4 %) 1 mv 53 (40,8 %) 6 mv 0,102

- adjuvant 40 (74,1 %) 35 (70,1 %) 0,195 - salvage 14 (25,9 %) 18 (29,9 %)

Hormoontherapie 33 (33,8 %) 1 mv 38 (29,2 %) 6 mv 0,788

PS+ 40 (37,0 %) 0 mv 47 (35,9 %) 5 mv 0,853

- T2 14 (20,3 %) 11 (15,1 %)

N+ 7 (11,7 %) 48 mv 3 (3,4 %) 48mv 0,049 Gleasonscore 0 mv 5 mv 0,234

≤6 37 (34,3 %) 53 (40,5 %)

=7 50 (46,3 %) 59 (45,0 %)

≥8 21 (19,4 %) 19 (14,5 %)

aantallen 108 136 PS+: positieve snijranden / N+: geïnvadeerdelymfenodi / mv: missing values De absolute aantallen of de mediaan is telkens gegeven. Percentages of de range staan telkens tussen haakjes.

25

Enkel het aantal patiënten met geïnvadeerde lymfenodi is significant (P = 0,049) hoger in de

respondergroep, namelijk 11,7 % tegenover 3,4 %. Andere tumorkarakteristieken zijn voor de

respondergroep en de non-respondergroep niet significant verschillend.

3 Functionele resultaten

3.1 Scores en evolutie in de beide groepen

Globaal gezien verbeteren de functionele resultaten naarmate de follow-up toeneemt. De

grootste verbetering zien we tussen 1 en 3 maanden en tussen 3 en 12 maanden. De

verschillen tussen 12 en 24 maanden zijn vaak beperkt.

Figuur r1: De functionele scores uitgezet volgens de opvolging en op het einde ook het gemiddelde van de

open groep. A: participatie, cognitief functioneren en de globale gezondheidstoestand. B: fysiek, sociaal en

emotioneel functioneren. C: Mictieklachten, incontinetiescore en erectiele functie.

A.

B.

50556065707580859095

100

participatie

cognitief functioneren

globale gezondheidstoestand

50556065707580859095

100

Fysiek functioneren

emotioneel functioneren

sociaal functioneren

26

C.

Let wel: Voor alle de scores uitgezet in een grafiek geldt dat een hogere waarde een betere

functie weergeeft, behalve voor mictieklachten en incontinentie, daar betekent een hogere

waarde meer klachten. De overige 9 single items die niet in een grafiek zijn gezet

(vermoeidheid, misselijkheid en braken, pijn, dyspnoe, slapeloosheid, verminderde eetlust,

constipatie, diarree en financiële moeilijkheden) zijn ook klachtenscores en ook hier is een

hogere waarde in overeenstemming met meer klachten.

Om een beeld te krijgen van het aantal continente patiënten kijken we naar vraag 36 uit de

PR25 vragenlijst (“heeft u onbedoeld urine verloren?“). Een score van ≥ 3 (schaal van 1-4, 3

= (“nogal“ )) werd als grens hiervoor genomen. Daaruit blijkt dat 13 patiënten (12,26 %)

incontinent zijn in de open groep en 5 (17,24 %) in de robotgroep op 12 maanden. Dit verschil

is niet significant (P = 0,404).

De verschillen tussen de opvolging van de robotgroep op 12 maanden en de open groep zijn

nooit significant, behalve voor de laatste parameter, financiële moeilijkheden, die significant

(P = 0,028) slechter is op 12 maanden (0 (0 – 0)) dan bij de open groep (0 (0 – 67)).

De vergelijking tussen 24 maanden en de open groep geeft eveneens geen significante

verschillen (zie tabel r5).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

mictieklachten

incontinentie

erectiele functie

27

Tabel r5: Vergelijking van de robotresultaten op 12 en 24 maanden met de open populatie.

ROBOT OPEN VERGELIJKING

Pre- operatief

1 maand

3 maanden 12 maanden

24 maanden

12m - open 24m - open

Functionele scores P-waarde P-waarde Fysiek functioneren 94,11 75,10 85,08 86,66 93 (20 – 80) 93,81 100 (73 – 100) 91,03 100 (47 – 100) 0,100 0,703 Participatie 93,41 50,66 75,19 85,63 100 (33 – 100) 91,66 100 (66 – 100) 88,57 100 (17 – 100) 0,497 0,840 Emotioneel functioneren 79,79 73,63 78,15 92,60 100 (42 – 100) 82,05 92 (33 – 100) 86,97 100 (0 – 100) 0,138 0,403 Cognitief functioneren 91,67 84,00 85,93 89,51 100 (33 – 100) 93,59 100 (66 – 100) 87,62 100 (17 – 100) 0,473 0,259 Sociaal functioneren 92,46 74,66 83,70 91,39 100 (0 – 100) 89,74 100 (50 – 100) 88,84 100 (0 – 100) 0,193 0,784 Globale gezondheidstoestand 75,99 61,90 70,74 77,47 83 (33 – 100) 79,48 83 (58 – 100) 76,18 83 (17 – 100) 0,840 0,637 Absolute functiescores Mictieklachten (0 - 20) 0,19 4,48 3,19 3,44 3 (0 – 11) 2,75 2 (0 -10) 3,63 3 (0 – 16) 0,755 0,518 Incontinentie (0 – 24) 0,21 10,58 8,31 6,44 5,5 (1 – 14) 6,00 2 (0 – 10) 5,46 5 (0 – 20) 0,316 0,848 Erectiele functie (1 –25) 14,29 2,13 3,83 3,39 1 (1 – 14) 3,43 4 (1 – 16) 5,73 2 (1 – 25) 0,383 0,429 Pijn- en klachtenscores Vermoeidheid 11,64 32,88 20,74 13,99 0 (0 – 55) 13,68 0 (0 – 44) 15,97 0 (0 – 78) 0,523 0,806 Misselijkheid en braken 0,40 3,33 0,74 0,62 0 (0 – 16) 0 0 (0 – 0) 1,59 0 (0 – 33) 0,553 0,339 Pijn 4,47 19,33 7,04 4,94 0 (0 – 50) 8,97 0 (0 – 50) 8,41 0 (0 – 83) 0,147 0,730 Dyspnoe 2,32 5,88 6,66 11,49 0 (0 – 100) 4,76 0 (0 – 33) 8,18 0 (0 – 67) 0,582 0,583 Slapeloosheid 12,40 23,53 12,60 8,05 0 (0 – 100) 21,43 0 (0 – 66) 16,66 0 (0 – 100) 0,100 0,629 Verminderde eetlust 0,00 8,50 4,44 1,15 0 (0 – 33) 0 0 (0 – 0) 3,46 0 (0 – 100) 0,357 0,259 Constipatie 7,14 10,00 6,66 7,41 0 (0 – 100) 0 0 (0 – 0) 5,71 0 (0 – 100) 0,755 0,147 Diarree 0,00 4,66 3,70 0,00 0 (0 – 0) 10,26 0 (0 -66) 4,40 0 (0 – 67) 0,068 0,214 Financiële moeilijkheden 5,56 13,33 5,30 6,41 0 (0 – 66) 0 0 (0 – 0) 2,20 0 (0 – 67) 0,028 0,381

Aantal 43 50 45 27 14 103 De gegeven waarden zijn gemiddelden, de waarden schuin en tussen haakjes zijn respectievelijk de mediaan en het minimum en maximum. Alle variabelen zijn niet-parametrisch verdeeld. Rechts staan de P-waarden. Significante waarden (P < 0,05) staan vetgedrukt. Ter herinnering: een score van 100 op een functionele score wil zeggen dat de patiënt hier zeer goed scoort. Een score van 100 op een pijn- of klachtenscore wil zeggen dat de patiënt veel last heeft. De range gaat van 0 tot 100. Bij de absolute functiescores staat de range tussen haakjes vermeld.

28

3.2 Voorspellende factoren van de functionele resultaten

Hiervoor werd enkel de open groep (responders) bekeken. Telkens werden de patiënten

opgedeeld in groepen afhankelijk van de te onderzoeken factor. De verschillende groepen

werden met elkaar vergeleken door middel van een Mann-Whitney U-test of een Kruskall-

Wallis-test als er meer dan 2 groepen waren.

3.2.1 Leeftijd

Opgedeeld volgens leeftijd (jonger dan 60, van 60 tot 70 en ouder dan 70 jaar) werden

dezelfde scores als in tabel r5 met een Kruskall-Wallis-test vergeleken voor de 3 klassen.

Niets bleek significant verschillend (zie bijlage 2).

3.2.2 BMI

BMI werd opgedeeld in 3 groepen: minder dan 25, tussen 25 en 30, meer dan 30. Opnieuw

werd met een Kruskall-Wallis-test nagegaan of er verschillen waren. Geen enkele score is

significant verschillend (zie bijlage 3).

3.2.3 Radiotherapie en hormoontherapie

Door middel van een Mann-Whitney U-test werd een significant verschil gevonden op vlak

van sociaal functioneren. Dat is beter voor de groep zonder radiotherapie (100 (17 – 100)) dan

voor de groep met radiotherapie (100 (0 – 100)) (P = 0,040) (zie tabel r6).

Sociaal functioneren is beter in de groep zonder hormoontherapie (100 (17 – 100)) dan in de

groep die wel hormoontherapie kreeg (83 (0 – 100)) (P < 0,001). Incontinentiescore is

opnieuw beter zonder hormoontherapie (4 (0 – 18)) dan met hormoontherapie (7 (0 – 20)) (P

< 0,001). Ook emotioneel functioneren is beter zonder hormoontherapie (100 (0 – 100))dan

met hormoontherapie (83 (33 – 100)) (P = 0,010) (zie tabel r6).

Tabel r6: De functionele scores in de open groep, eerst opgesplitst naargelang radiotherapie, dan naargelang

hormoontherapie.

Radiotherapie Nee Ja

P-waarde Hormoontherapie Nee Ja

P-waarde

Functionele scores

Fysiek functioneren 90,47 92,01 0,933 91,76 90,32 0,340

Participatie 86,01 90,74 0,547 88,58 88,17 0,705

Emotioneel functioneren 86,56 89,10 0,507 88,84 82,26 0,010 Cognitief functioneren 88,67 86,71 0,751 88,58 85,48 0,330

Sociaal functioneren 91,83 86,11 0,040 92,56 80,10 < 0,001 Globale gezondheidstoestand 76,63 76,08 0,755 76,91 75,00 0,237

Absolute functiescores

Mictieklachten (0 - 20) 3,21 3,83 0,339 3,25 4,05 0,149

Incontinentie (0 – 24) 4,83 6,10 0,077 4,42 7,55 < 0,001 Erectiele functie (1 –25) 6,03 5,54 0,860 6,07 5,18 0,359

29

Pijn- en klachtenscores

Vermoeidheid 15,41 15,93 0,954 15,12 17,03 0,606

Misselijkheid en braken 1,30 1,26 0,961 0,91 2,15 0,268

Pijn 8,00 8,02 0,877 7,99 8,06 0,653

Dyspnoe 10,45 6,17 0,327 8,55 7,52 0,880

Slapeloosheid 16,34 15,43 0,589 14,87 18,28 0,738

Verminderde eetlust 4,57 2,46 0,644 3,60 3,22 0,811

Constipatie 8,00 3,70 0,291 7,31 2,15 0,128

Diarree 2,61 6,17 0,245 2,70 8,60 0,086

Financiële moeilijkheden 1,96 2,46 0,962 1,35 4,30 0,249

Aantallen 50 55 74 31 De gegeven waarden zijn gemiddelden.

3.2.4 Zenuwspar ing

Tabel r7: De functionele scores van de open groep, opgedeeld volgens zenuwsparing.

Geen unilateraal bilateraal P-waarde Functionele scores

Fysiek functioneren 89,88 92,88 89,01 0,735

Participatie 81,03 94,44 87,25 0,166

Emotioneel functioneren 88,27 91,66 87,25 0,467

Cognitief functioneren 86,20 95,55 88,23 0,201

Sociaal functioneren 85,55 84,44 90,20 0,893

Globale gezondheidstoestand 69,72 80,00 78,92 0,102


Mictieklachten (0 - 20) 3,70 4,42 4,56 0,487

Incontinentie (0 – 24) 5,07 4,85 7,43 0,509

Erectiele functie (1 –25) 3,85 6,12 10,00 0,038 Pijn- en klachtenscores

Vermoeidheid 18,51 13,33 16,99 0,752

Misselijkheid en braken 1,66 3,33 0,98 0,679

Pijn 13,21 5,55 6,86 0,595

Dyspnoe 7,77 6,66 5,88 0,919

Slapeloosheid 18,88 11,11 13,72 0,602

Verminderde eetlust 6,66 0,00 11,76 0,281

Constipatie 4,44 0,00 11,76 0,137

Diarree 6,66 4,44 1,96 0,551

Financiële moeilijkheden 3,33 2,22 3,92 0,885

Aantallen 30 15 17 De gegeven waarden zijn telkens gemiddelden.

30

De spreiding van de erectiele functie is significant verschillend (P = 0,038). Daarom worden

aanvullend de Mann-Whitney U-testen uitgevoerd en elke klasse met de 2 andere klassen

vergeleken. De invloed van zenuwsparing op de erectiele functie werd ook nagegaan voor de

robotgroep op 12 en 24 maanden. Ook worden 12 en 24 maanden vergeleken met de open

groep. (zie tabel r8)

Tabel r8: I IEF-score in de open groep opgedeeld volgens de zenuwsparing en telkens vergeleken met de

robotgroep op 12 en 24 maanden.

I IEF score (1 – 25) 12 maanden

24 maanden

Open Open – 12m

Open – 24m

Geen zenuwsparing

1,00 1 (1 – 1)

1,00 1 (1 – 1)

3,851 (1 – 24)

0,057 0,422

Unilaterale zenuwsparing 3,573 (1 – 12)

2,38 1 (1 – 6)

6,12 5 (1 – 23)

0,224 0,097

Bilaterale zenuwsparing 4,884 (1 – 14)

5,603 (1 – 16)

10,00 5 (1 – 25)

0,296 0,422

Wel zenuwsparing 4,05 4 (1 – 14)

3,61 1(1 – 16)

8,12 5(1 – 25)

Unilateraal – geen sparing 0,025 0,487 0,046 Bilateraal – unilateraal 0,619 0,265 0,474 Bilateraal – geen sparing 0,023 0,351 0,027 Geen sparing – wel sparing 0,017 0,409 0,012 Aantal 28 14 61 Gemiddeldes zijn gegeven, de mediaan en het minimum/maximum staan er telkens schuingedrukt onder.

In de open groep geven bilaterale en unilaterale zenuwsparing een significant betere erectiele

functie dan geen zenuwsparing (P = 0,027 en P = 0,046 respectievelijk). In de robotgroep op

12 maanden zien we eenzelfde effect (P = 0,025 en P = 0,023 respectievelijk). Op 24

maanden was er geen significant verschil. Vergelijking tussen open en robot (12 of 24

maanden) geeft geen significant verschil.

3.2.5 Snij randen

De invasie van de snijranden hebben geen significante invloed op de functionele scores. De

Mann-Whitney U-test werd gebruikt (zie bijlage 4).

3.3 Voorspellende factoren van functionele resultaten: regressieanalyse

Naast de bovenstaande methode om na te gaan of bepaalde karakteristieken een voorspellende

waarde hebben voor functionele resultaten kan er ook met univariate logistische regressie

gewerkt worden. Deze testen werden uitgevoerd voor alle scores met bovenstaande factoren

en zowel voor de open groep als voor de robot op 3 en 12 maanden. Resultaten staan in

onderstaande tabellen r9, r10 en r11.

31

Tabel r9: Regressie van potentiële voorspellende factoren voor de functionele scores in de open groep.

OPEN Leeftijd BMI RT HT Stadium ZS SR PSA Gleason Functionele scores

Fysiek functioneren -0,012 (0,019) -0,074 (0,459) 0,063 (0,528) -0,051 (0,608) -0,183 (0,063) 0,035 (0,786) -0,069 (0,486) -0,006 (0,950) -0,005 (0,834) Participatie -0,073 (0,461) -0,090 (0,366) 0,115 (0,244) -0,009 (0,926) -0,061 (0,536) 0,208 (0,108) 0,028 (0,777) -0,003 (0,975) 0,003 (0,847) Emotioneel functioneren -0,049 (0,621) -0,060 (0,549) -0,014 (0,887) -0,160 (0,108) -0,036 (0,720) 0,036 (0,786) -0,067 (0,498) -0,099 (0,320) -0,017 (0,310) Cognitief functioneren -0,144 (0,144) -0,117 (0,239) -0,055 (0,579) -0,081 (0,416) -0,086 (0,381) 0,158 (0,225) -0,113 (0,251) -0,050 (0,613) 0,001 (0,995) Sociaal functioneren 0,025 (0,795) -0,092 (0,355) -0,152 (0,121) -0,007 (0,002) -0,161 (0,099) 0,051 (0,695) -0,085 (0,386) -0,138 (0,160) 0,011 (0,495) Globale gezondheidstoestand -0,116 (0,238) -0,073 (0,459) -0,016 (0,874) -0,050 (0,616) -0,111 (0,259) 0,008 (0,029) -0,180 (0,064) -0,068 (0,489) -0,028 (0,122) Absolute functiescores Mictieklachten (0 - 20) -0,077 (0,414) -0,010 (0,925) 0,094 (0,320) 0,116 (0,220) 0,103 (0,272) 0,120 (0,356) 0,064 (0,494) 0,160 (0,087) 0,038 (0,663) Incontinentie (0 – 24) 0,107 (0,256) 0,167 (0,103) 0,147 (0,119) 0,038(<0,001) 0,129 (0,171) 0,121 (0,354) 0,053 (0,576) 0,169 (0,073) -0,075 (0,280) Erectiele functie (1 –25) -0,027 (0,002) -0,079 (0,430) -0,034 (0,731) -0,057 (0,568) -0,152 (0,123) 0,019 (0,025) 0,051 (0,605) -0,150 (0,129) -0,054 (0,203) Pijn- en klachtenscores Vermoeidheid 0,054 (0,589) 0,043 (0,668) 0,013 (0,893) 0,046 (0,648) 0,144 (0,146) -0,080 (0,547) 0,040 (0,691) 0,082 (0,409) 0,002 (0,890) Misselijkheid en braken -0,054 (0,584) -0,007 (0,942) -0,004 (0,964) 0,103 (0,300) -0,027 (0,788) 0,031 (0,812) -0,032 (0,743) 0,160 (0,104) -0,039 (0,426) Pijn -0,008 (0,932) 0,090 (0,364) 0,001 (0,994) 0,002 (0,984) -0,040 (0,684) -0,179 (0,167) 0,101 (0,304) -0,102 (0,300) -0,011 (0,559) Dyspnoe 0,166 (0,090) 0,007 (0,038) -0,121 (0,219) -0,027 (0,788) 0,096 (0,328) -0,045 (0,730) 0,016 (0,870) 0,053 (0,593) 0,007 (0,683) Slapeloosheid 0,059 (0,549) 0,008 (0,935) -0,017 (0,860) 0,060 (0,545) 0,070 (0,479) -0,120 (0,352) 0,156 (0,110) 0,092 (0,346) 0,008 (0,469) Verminderde eetlust 0,149 (0,128) -0,032 (0,750) -0,081 (0,410) -0,013 (0,892) 0,052 (0,599) -0,190 (0,139) -0,053 (0,590) -0,101 (0,302) 0,012 (0,606) Constipatie 0,009 (0,047) -0,153 (0,122) -,0137 (0,165) -0,151 (0,126) 0,008 (0,006) 0,056 (0,664) 0,190 (0,052) -0,041 (0,675) -0,002 (0,936) Diarree -0,055 (0,575) 0,039 (0,692) 0,136 (0,166) 0,007 (0,035) -0,049 (0,615) -0,134 (0,298) -0,108 (0,271) -0,072 (0,466) 0,025 (0,301) Financiële moeilijkheden 0,010 (0,915) 0,001 (0,992) 0,027 (0,787) 0,142 (0,150) 0,099 (0,311) -0,009 (0,944) 0,098 (0,317) 0,033 (0,735) 0,023 (0,478)

Aantallen 108 RT = radiotherapie / HT = hormoontherapie / ZS = zenuwsparing / SR = snijranden RT: neen=0 ja=1 / HT: neen=0 ja=1 / stadium: T2=2 T3=3 T4=4 / ZS: 0=geen 1=unilateraal 2=bilateraal / SR negatief=0 positief=1 Gegeven waarden zijn richtingscoëfficiënten van de regressierechten. Tussen haakjes staat telkens de P-waarde.

32

Tabel r10: Regressie van potentiële voorspellende factoren voor de functionele scores in de robotgroep op 3 maanden. 3 maanden robot leeftijd BMI RT HT stadium ZS SR PSA Gleason Functionele scores

Fysiek functioneren -0,120 (0,454) -0,191 (0,434) 0,038 (0,824) 0,155 (0,360) -0,101 (0,524) 0,058 (0,718) -0,185 (0,246) -0,224 (0,155) -0,051 (0,124) Participatie 0,252 (0,098) 0,369 (0,110) 0,155 (0,339) 0,203 (0,209) -0,071 (0,641) -0,060 (0,701) -0,069 (0,654) -0,155 (0,309) -0,003 (0,879) Emotioneel functioneren -0,230 (0,133) 0,195 (0,410) 0,111 (0,495) 0,061 (0,709) 0,062 (0,686) 0,083 (0,594) 0,049 (0,751) -0,047 (0,760) -0,010 (0,383) Cognitief functioneren -0,038 (0,807) -0,052 (0,828) -0,069 (0,673) -0,054 (0,742) -0,001 (0,994) 0,189 (0,220) 0,022 (0,885) -0,142 (0,352) -0,044 (0,060) Sociaal functioneren 0,197 (0,200) 0,260 (0,269) 0,154 (0,343) 0,287 (0,072) -0,012 (0,940) -0,089 (0,568) -0,129 (0,404) -0,136 (0,373) -0,024 (0,201) Globale gezondheidstoestand -0,122 (0,432) 0,047 (0,845) 0,138 (0,397) 0,210 (0,193) 0,074 (0,628) 0,048 (0,758) 0,000 (1,000) -0,143 (0,349) 0,030 (0,261) Absolute functiescores Mictieklachten (0 - 20) 0,126 (0,549) 0,022 (0,942) 0,069 (0,010) 0,067 (0,008) 0,081 (0,695) -0,071 (<0,001) 0,050 (0,808) 0,339 (0,090) 0,295 (0,057) Incontinentie (0 – 24) 0,168 (0,422) 0,070 (0,817) 0,362 (0,090) 0,317 (0,141) 0,047 (0,820) -0,121 (0,554) 0,129 (0,531) 0,305 (0,130) 0,229 (0,054) Erectiele functie (1 –25) 0,070 (0,665) 0,137 (0,576) -0,086 (0,609) -0,030 (0,860) -0,179 (0,257) 0,155 (0,333) -0,099 (0,538) -0,064 (0,688) -0,212 (0,019) Pijn- en klachtenscores Vermoeidheid 0,055 (0,743) 0,160 (0,500) 0,066 (0,687) 0,027 (0,868) 0,126 (0,410) -0,121 (0,436) 0,023 (0,882) 0,168 (0,269) 0,019 (0,303) Misselijkheid en braken 0,041 (0,103) -0,047 (0,843) -0,124 (0,447) -0,096 (0,554) 0,100 (0,511) -0,142 (0,358) -0,069 (0,565) -0,039 (0,802) -0,126 (0,263) Pijn -0,140 (0,364) 0,012 (0,960) 0,222 (0,168) 0,046 (0,779) 0,082 (0,594) 0,078 (0,614) 0,205 (0,182) 0,869 (<0,001) 0,044 (0,083) Dyspnoe -0,007 (0,965) 0,069 (0,773) 0,026 (0,873) -0,031 (0,852) 0,043 (0,777) 0,124 (0,422) 0,032 (0,839) 0,218 (0,150) 0,023 (0,373) Slapeloosheid -0,097 (0,533) 0,022 (0,013) -0,130 (0,423) -0,038 (0,815) -0,132 (0,386) 0,114 (0,463) -0,162 (0,294) -0,138 (0,366) 0,005 (0,746) Verminderde eetlust 0,163 (0,289) Geen gevallen -0,141 (0,385) -0,110 (0,499) 0,007 (0,049) -0,162 (0,293) -0,079 (0,611) -0,058 (0,706) -0,023 (0,287) Constipatie 0,111 (0,474) 0,161 (0,499) 0,120 (0,462) 0,210 (0,193) 0,287 (0,056) -0,088 (0,569) -,0110 (0,476) -0,092 (0,547) 0,028 (0,163) Diarree -0,045 (0,770) 0,161 (0,499) 0,020 (0,903) 0,093 (0,567) -0,069 (0,651) 0,023 (0,881) -0,113 (0,464) -0,072 (0,639) 0,061 (0,096) Financiële moeilijkheden -0,189 (0,225) -0,050 (0,839) -0,221 (0,177) -0,172 (0,296) 0,110 (0,479) 0,196 (0,208) -0,122 (0,436) -0,117 (0,450) 0,008 (0,755)

Aantallen 45 RT = radiotherapie / HT = hormoontherapie / ZS = zenuwsparing / SR = snijranden RT: neen = 0, ja = 1 / HT: neen = 0, ja = 1 / stadium: T2 = 2, T3 = 3, T4 = 4 / ZS: 0 = geen, 1= unilateraal, 2 = bilateraal / SR: negatief = 0, positief = 1 Gegeven waarden zijn richtingscoëfficiënten van de regressierechten. Tussen haakjes staat telkens de P-waarde.

33

Tabel r11: Regressie van potentiële voorspellende factoren voor de functionele scores in de robotgroep op 12 maanden.

12 maanden robot leeftijd BMI RT HT stadium ZS SR PSA Gleason Functionele scores

Fysiek functioneren -0,009 (0,196) 0,016 (0,177) -0,004 (0,315) -0,002 (0,497) -0,009 (0,082) 0,004 (0,394) -0,002 (0,449) -0,108(0, 090) -0,004 (0,906) Participatie -0,006 (0,259) 0,025 (0,048) -0,004 (0,153) -0,005 (0,040) -0,005 (0,205) 0,005 (0,192) 0,001 (0,519) -0,039 (0,454) -0,025 (0,341) Emotioneel functioneren 0,001 (0,966) 0,038 (0,479) -0,007 (0,153) -0,009 (0,049) -0,003 (0,650) 0,008 (0,182) 0,001 (0,598) 0,081 (0,357) -0,049 (0,220) Cognitief functioneren -0,007 (0,290) 0,007 (0,912) -0,005 (0,203) -0,007 (0,067) -0,008 (0,133) 0,006 (0,181) 0,001 (0,549) 0,061 (0,387) -0,045 (0,159) Sociaal functioneren -0,001 (0,875) 0,009 (0,342) 0,003 (0,391) 0,002 (0,468) 0,001 (0,834) -0,002 (0,549) 0,001 (0,689) -0,016 (0,776) 0,032 (0,222) Globale gezondheidstoestand -0,015 (0,075) 0,006 (0,782) -0,007 (0,172) -0,008 (0,070) 0,002 (0,812) 0,006 (0,308) 0,001 (0,641) 0,046 (0,608) -0,017 (0,682) Absolute functiescores Mictieklachten (0 - 20) -0,024 (0,734) -0,124 (0,680) 0,001 (0,975) 0,023 (0,321) 0,047 (0,314) 0,016 (0,708) -0,022 (0,343) -0,364 (0,603) 0,412 (0,105) Incontinentie (0 – 24) -0,010 (0,801) 0,279 (0,101) 0,007 (0,727) 0,014 (0,294) 0,001 (0,971) 0,026 (0,297) -0,008 (0,578) -0,424 (0,299) 0,110 (0,479) Erectiele functie (1 –25) -0,029 (0,470) 0,067 (0,495) -0,042 (0,185) -0,010 (0,573) -0,042 (0,185) 0,010 (0,573) -0,010 (0,573) -0,315 (0,288) -0,133 (0,416) Pijn- en klachtenscores Vermoeidheid 0,006 (0,304) -0,014 (0,404) 0,005 (0,145) 0,006 (0,035) 0,001 (0,781) -0,006 (0,125) -0,001 (0,494) -0,033(0,589) 0,016 (0,564) Misselijkheid en braken 0,016 (0,665) Geen gevallen 0,053 (0,013) 0,055 (0,003) -0,016 (0,564) -0,051 (0,033) -0,002 (0,849) 0,163 (0,671) 0,148 (0,402) Pijn 0,016 (0,052) -0,024 (0,202) 0,006 (0,266) 0,006 (0,140) 0,003 (0,649) -0,005 (0,397) -0,001 (0,736) -0,038 (0,656) -0,012 (0,753) Dyspnoe 0,004 (0,502) -0,012 (0,184) 0,001 (0,651) 0,002 (0,424) 0,003 (0,484) 0,001 (0,966) -0,001 (0,635) -0,026 (0,578) 0,006 (0,803) Slapeloosheid -0,002 (0,727) -0,003 (0,912) 0,001 (0,997) 0,001 (0,797) 0,005 (0,181) -0,001 (0,698) -0,001 (0,707) -0,064 (0,227) 0,026 (0,333) Verminderde eetlust 0,005 (0,795) Geen gevallen 0,027 (0,010) 0,028 (0,002) -0,009 (0,547) -0,025 (0,048) -0,001 (0,854) 0,083 (0,652) 0,084 (0,365) Constipatie 0,011 (0,028) Geen gevallen 0,005 (0,102) 0,006 (0,038) 0,011 (0,003) -0,004 (0,185) -0,001 (0,753) -0,028 (0,590) 0,031 (0,193) Diarree Geen gevallen Geen gevallen Geen gevallen Geen gevallen Geen gevallen Geen gevallen Geen gevallen Geen gevallen Geen gevallen Financiële moeilijkheden -0,001 (0,920) -0,016 (0,208) -0,003 (0,355) -0,003 (0,434) 0,004 (0,392) 0,001 (0,810) -0,001 (0,665) -0,055 (0,372) -0,021 (0,464)

Aantallen 27 RT = radiotherapie / HT = hormoontherapie / ZS = zenuwsparing / SR = snijranden RT: neen = 0, ja = 1 / HT: neen = 0, ja = 1 / stadium: T2 = 2, T3 = 3, T4 = 4 / ZS: 0 = geen, 1 = unilateraal, 2 = bilateraal / SR: negatief = 0, positief = 1 Gegeven waarden zijn richtingscoëfficiënten van de regressierechten. Tussen haakjes staat telkens de P-waarde.

34

3.3.1 Open groep

In de open groep zien we bij regressieanalyse dat een hogere leeftijd een slechter fysiek

functioneren (P = 0,019), een slechtere erectiele functie (P = 0,002) en een slechtere

constipatiescore (P = 0,047) geeft. Een hoge BMI is dan weer geassocieerd met een slechtere

dyspnoescore (P = 0,038). Hormoontherapie geeft een hogere incontinentiescore (P < 0,001),

een slechter sociaal functioneren (P = 0,002) en een slechtere score voor diarree (P = 0,035).

Een hoger stadium van de tumor geeft een slechtere score voor constipatie (P = 0,006). Een

uitgebreidere zenuwsparing geeft een betere globale gezondheidstoestand (P = 0,029) en een

betere erectiele functie (P = 0,025).

Snijranden, preoperatieve PSA waarden en Gleasonscore verkregen bij biopsie hebben geen

significante invloed op de functionele scores.

3.3.2 Robotgroep op 3 maanden

In de robotgroep op 3 maanden geeft een hogere BMI een hogere slapeloosheidsscore (P =

0,013). Radiotherapie en hormoontherapie geven beiden meer mictieklachten. (P = 0,010 en

0,008 respectievelijk). Een hogere staging geeft een slechtere eetlust (P = 0,049). Een

uitgebreidere zenuwsparing leidt dan weer tot minder mictieklachten (P < 0,001). Hogere

preoperatieve PSA geeft een beduidend slechtere pijnscore (P < 0,001). Een hogere

Gleasonscore gaat gepaard met een verminderde erectiele functie (P = 0,019).

Leeftijd en snijranden hebben geen significante invloed op de functionele scores.

3.3.3 Robotgroep op 12 maanden

In de robotgroep op 12 maanden gaat een hogere leeftijd gepaard met meer constipatie (P =

0,028), een hogere BMI gaat gepaard met een verbeterde participatie (P = 0,048).

Radiotherapie geeft meer misselijkheid en braken (P = 0,013) en minder eetlust (P = 0,010).

Hormoontherapie geeft een slechtere participatie (P = 0,040) en een slechter emotioneel

functioneren (P = 0,049). Ook is er bij hormoontherapie meer vermoeidheid (P = 0,035), meer

misselijkheid en braken (P = 0,003), minder eetlust (P = 0,002) en meer constipatie (P =

0,038). Een hoger stadium geeft meer constipatie (P = 0,003). Meer uitgebreide zenuwsparing

geeft minder misselijkheid en braken (P = 0,033) en een betere eetlust (P = 0,048).

Snijranden, PSA waarden en Gleasonscore geven geen significante regressiewaarden.

35

4 Biochemisch herval Men spreekt van biochemisch herval als de PSA postoperatief stijgt tot 0,2 µg/l of meer. Men

behandelt dit vaak met radiotherapie. Er werd dan ook gecorrigeerd voor deze radiotherapie

en gebruik gemaakt van een cox-regressie analyse.

4.1 Open vs. robot

Onderstaande curven geven de tijd tot herval weer. Omdat de robotgroep een duidelijk kortere

follow-up heeft, werd ook een curve gemaakt die slechts tot 36 maanden loopt om een visuele

vergelijking mogelijk te maken. Er is geen significant verschil tussen beide, na correctie voor

radiotherapie (P = 0,877) Er zijn 236 gevallen in de open groep en 70 in de robotgroep. De

vijfjaars hervalvrije overleving voor de open groep bedraagt 68,2 %.

Figuur r2: de hervalvrije overleving van de open groep en de robotgroep.

36

4.2 Open responder vs. open non responder

In de open groep zijn responders (107 gevallen) en niet responders (129 gevallen) vergeleken.

(P = 0,987)

Figuur r3: De hervalvrije overleving van de open responders en de open non-responders.

4.2.1 Leeftijd (< 60 jaar / 60 tot 70 jaar / > 70 jaar)

In de 3 klassen zijn er respectievelijk 40, 140 en 111 gevallen. (P = 0,509)

4.2.2 BMI (< 25 / 25 to 30 / > 30)

In de 3 klassen zijn er respectievelijk 55, 73 en 20 gevallen. (P = 0,920)

4.2.3 Stadium (T2 / T3)

T4 werd omwille van de kleine aantallen (3) buiten beschouwing gelaten. T2 heeft 186

gevallen, T3 113. De vijfjaars hervalvrije overleving bedraagt 82% voor het pT2-stadium en

50% voor het pT3-stadium. (P < 0,001)

Figuur r5: De hervalvrije overleving van het pT2- stadium en het pT3- stadium.

37

4.2.4 Zenuwspar ing (geen / uni- of bilateraal)

In beide groepen zijn er respectievelijk 60 en 92 gevallen. (P = 0,251)

4.2.5 Snij rand (vr ij / ingenomen)

In beide groepen zijn er respectievelijk 199 en 91 gevallen. De vijfjaars hervalvrije overleving

bedraagt 77 % bij een vrije snijrand en 54 % bij een geïnvadeerde snijrand. (P = 0,005)

Figuur r6: Hervalvrije overleving voor vrije snijranden en geïnvadeerde snijranden.

4.2.6 Gleasonscore (<7 / 7 / >7) door pathologisch onderzoek

In de 3 klassen zijn er respectievelijk 110, 133 en 48 gevallen. De vijfjaars hervalvrije

overleving is respectievelijk 85 %, 64 % en 48 %. (P < 0,001).

Figuur r7: Hervalvrije overleving opgedeeld volgens Gleasonscore bij het pathologisch verslag.

38

4.2.7 Risicoclassificatie

De patiënten zijn ingedeeld in 3 groepen naargelang risicoclassificatie volgens de EAU

guidelines (24):

- laag risico: PSA < 10 en Gleasonscore< 7 en stadium (pathologisch) ≤ T2a

- intermediair risico: PSA ≥ 10 of Gleasonscore = 7 of stadium (pathologisch) T2b-c

- hoog risico: PSA ≥ 20 of Gleasonscore ≥ 8 of stadium (pathologisch) ≥ T3a

Er zijn respectievelijk 21, 136 en 134 gevallen. De vijfjaars hervalvrije overleving is voor de

3 groepen respectievelijk 95 %, 81 % en 53 %.(P < 0,001)

Figuur r8: De hervalvrije overleving opgedeeld volgens risico.

39

Discussie

1 Studie-opzet

Deze studie heeft een aantal zwakke punten. Vooreerst is er de follow-up die in de open groep

(56 maanden) veel langer is dan in de robotgroep (11 maanden). Doordat we voor de open

groep retrospectief resultaten zijn nagegaan, zijn er geen resultaten op dezelfde tijdstippen

(preoperatief, 1 maand, 3 maanden, 12 maanden en 24 maanden) als de patiënten van de

robotgroep. Dit maakt het moeilijk om conclusies te trekken over mogelijke verschillen

tussen beide operatietechnieken. De kleine aantallen in de robotgroep zijn nog een

bijkomstige factor die dit bemoeilijken. Daarom is bij de vergelijking tussen beide technieken

niet alleen naar de 24 maanden follow-up (14 gevallen) gekeken, maar ook telkens naar de 12

maanden follow-up (27 gevallen). Doordat de resultaten in de open groep retrospectief zijn

nagegaan, zijn er van de 244 oorspronkelijke gevallen veel die geen vragenlijst terugstuurden

of waar we bepaalde gegevens in hun medisch dossier niet meer konden terugvinden. De 138

patiënten in de open groep die wel een vragenlijst terugstuurden vormden een representatieve

groep waarbij we konden nagaan of er bepaalde voorspellende factoren waren van de

functionele resultaten.

2 Algemene kenmerken

2.1 Open vs. robot

De open groep en de robot groep zijn qua leeftijd en BMI vergelijkbaar. De follow-up is

beduidend langer in de open groep. Hierdoor moeten er een aantal kanttekeningen gemaakt

worden bij andere significante verschillen, vooral bij de tumorkarakteristieken. Deze komen

later aan bod. De opnameduur is beduidend korter bij de robotgroep. Voor patiënten is dit

gunstig, daar ze sneller naar huis kunnen. Ook voor zorgcentra is dit belangrijk want dit

betekent dat er een snellere turn-over kan zijn van de ziekenhuisbedden wat op zijn beurt een

belangrijke financiële impact heeft. De operatieduur is langer in de robotgroep, terwijl het

bloedverlies niet verschilde tussen de twee groepen. Dit terwijl minder bloedverlies in de

literatuur als één van de voordelen van robotchirurgie wordt gezien. Deze bevindingen

kunnen door twee zaken verklaard worden. Enerzijds hadden de artsen die de open operaties

uitvoerden al jaren ervaring, terwijl dit de eerste robotgeassisteerde operaties waren die de

arts in de robotgroep uitvoerde. Mogelijk daalt de operatieduur voor toekomstige

40

robotgeassisteerde operaties eens de chirurg over zijn leercurve is. (53, 54) Anderzijds werd

er meer zenuwsparing uitgevoerd in de robotgroep. Zenuwsparing is tijdrovend en peri-

operatief wordt gebruik van coagulatie beperkt om de zenuwbanen niet te beschadigen. Dit

laatste is op zijn beurt nadelig voor de hemostase.


Bij vergelijking van deze 2 groepen was er slechts 1 significant verschil, namelijk de

hemoglobinedaling. Deze was hoger bij de non-responders, maar het belang van deze

bevinding voor evaluatie van oncologische en functionele resultaten op lange termijn lijkt ons

te verwaarlozen. De follow-up is erg gelijklopend: dit betekent dat we zowel recent

geopereerde patiënten als patiënten die al vele jaren geleden geopereerd zijn, hebben bereikt.

Gezien de goede overeenkomst tussen deze groepen kunnen we geen duidelijke respons bias

aantonen.

3 Tumorkarakter istieken

3.1 Open vs. robot

Verdeling qua T stadium, Gleasonscore en PSA-waarden verschilden niet significant tussen

beide groepen. Het aantal positieve snijranden is significant lager in de robotgroep. Om te

corrigeren voor een verschil in pT-stadium werden ook het aantal snijranden in de

gelokaliseerde prostaattumoren onderzocht (pT2). Opnieuw bleek het aantal positieve

snijranden significant lager in de robotgroep. Robotchirurgie stelt de chirurg in staat om een

meer precieze dissectie uit te voeren, wat dit verschil kan verklaren. Patiënten in de open

groep hadden meer nood aan radiotherapie en hormoontherapie. Enerzijds kan dit deels

verklaard worden door het grotere aantal patiënten met positieve snijranden en pT3b-tumoren

in de open groep. Dit zijn beide indicaties voor adjuvante radiotherapie. (55) Anderzijds is,

gezien de langere follow up in de open groep, het risico op biochemisch herval en dus salvage

radiotherapie, al dan niet met concomitante hormonale therapie, in deze groep groter.


Beide groepen waren opnieuw heel gelijkaardig. Enkel het aantal geïnvadeerde lymfeklieren

is significant hoger in de respondergroep. Hier kan in zekere mate sprake zijn van een

response bias, gezien ingenomen lymfeklieren geassocieerd is met een minder goede

prognose. Er is dus geen selectiebias in de open groep aangezien de responders en de non-

responders zeer weinig verschilden voor de algemene kenmerken en de tumorkarakteristieken.

41

4 Functionele resultaten

4.1 Scores en evolutie in beide groepen

In de robotgroep is voor elke functionele score de preoperatieve waarde de beste. Op figuur r1

zien we dat de preoperatieve score in het algemeen beter is dan de score verderop in de

follow-up, behalve bij het emotioneel functioneren. Dat laatste is niet verwonderlijk

aangezien de preoperatieve vragenlijsten worden ingevuld in de periode tussen het meedelen

van de diagnose en het starten van de behandeling. Doorgaans is dit een periode die voor de

patiënt gepaard gaat met veel stress over de gekregen diagnose, onrust omtrent het maken van

een behandelingskeuze en angst voor de uitkomst van deze behandeling. (56) Voor deze score

zien we, met uitzondering van de waarde op 1 maand, telkens een hogere score t.o.v. de

preoperatieve score.

Vanaf de eerste maand geeft figuur r1 de indruk dat deze scores telkens verbeteren naarmate

de follow-up toeneemt. Statistische testen toonden aan dat de waarden op 24 maanden en bij

de open groep van eenzelfde grootteorde zijn als de preoperatieve waarde.

Bij de 3 absolute functiescores is dit niet zo. De erectiele functie zakt zeer sterk na de operatie

en herneemt slechts zeer beperkt postoperatief. Men mag concluderen dat de erectiele functie

door een prostatectomie erg sterk afneemt. Waar de erectiele functie voordien behoorlijk was

met een gemiddelde van 14,3/25, wat net geen goede erectie is (> 16), daalt deze tot een erg

zwakke erectiele functie met een gemiddelde score van 3,4/25 op 24 maanden t.o.v. 5,7/25 in

de open groep. Verschillen tussen de robot- en de open groep waren niet significant. Dit

terwijl wordt aangenomen dat robotchirurgie geassocieerd is met een meer precieze

zenuwsparing en beter herstel van erectiele functie. (54) Tevens werd meer zenuwsparing

uitgevoerd in de robotgroep. Opnieuw kan de leercurve van de robotchirurg hier een

mogelijke verklaring zijn. Daarnaast kan er meer erectiele recuperatie geweest zijn in de open

groep gezien de langere follow-up. Er werd niet nagegaan of patiënten hulpmiddelen

gebruikten voor erectiele functie (medicatie, intracaverneuze injecties of erectieprothese).

Na de ingreep nemen ook de mictieklachten toe. Deze zijn het hoogst op maand 1 en nemen

daarna progressief af. De incontinentiescore is het hoogst 1 maand postoperatief en neemt

gradueel af. De situatie op 12 en 24 maand is vrij stabiel, wat de gestelde recuperatieperiode

van 1 jaar voor urinaire incontinentie bevestigt.

Het vergelijken van beide technieken geeft slechts eenmalig een significant verschil. De

robotgroep op 12 maanden had meer financiële moeilijkheden. Op 24 maanden waren er dan

weer helemaal geen financiële moeilijkheden, wat de relevantie van deze bevinding in vraag

42

stelt. Alle andere vergelijken voor functionele scores tussen de open groep en de robotgroep

op 12 en 24 maanden waren niet significant verschillend. Mogelijk waren de aantallen in de

robotgroep op deze tijdstippen echter te gering om duidelijke verschillen aan te tonen.

4.2 Voorspellende factoren van de functionele resultaten

De BMI en de snijranden hebben geen invloed op de functionele scores.

Een hogere leeftijd geeft in de open groep minder fysiek functioneren, minder erectiele

functie en meer constipatie. Dit kan verklaard worden door de leeftijd (57), maar dit sluit een

invloed van de ingreep niet uit. In de robotgroep op 12 maanden is een hogere leeftijd

eveneens geassocieerd met hogere constipatiescore.

Radiotherapie is in de robotgroep op 12 maanden geassocieerd met meer braken en

misselijkheid en een verminderde eetlust. Dit is niet te verklaren door de radiotherapie daar de

dosissen op de dunne darmen verwaarloosbaar zijn. Op 3 maanden is radiotherapie

geassocieerd met meer mictieklachten. Vermoedelijk is dit te wijten aan de pijn die kan

optreden tijdens de mictie na radiotherapie. (58)

Hormoontherapie is in de open groep opnieuw geassocieerd met minder goed sociaal

functioneren en meer incontinentieklachten. Bij regressie analyse zijn er duidelijk ook meer

klachten van diarree. Dit kan opnieuw verklaard worden doordat de meeste van deze patiënten

ook radiotherapie ondergingen. In de robotgroep op 12 maanden is hormonale therapie

geassocieerd aan minder goede participatie en emotioneel functioneren, wat opnieuw kan

verklaard worden door mogelijke bijwerkingen van hormonale therapie (vermoeidheid,

depressieve stemmingen). (47)

Er waren dan ook meer klachten van vermoeidheid, maar ook van verminderde eetlust,

constipatie en misselijkheid of braken. Het feit dat er in de robotgroep op 12 maanden meer

negatieve invloeden waren van hormonale therapie t.o.v. de open groep, kan verklaard

worden door de grote discrepantie in follow-up duur. Hierbij moet vermeld worden dat niet is

nagevraagd wanneer patiënten in de open groep hormoontherapie kregen. Indien postoperatief

radiotherapie wordt toegediend en concomitante hormonale therapie noodzakelijk is, wordt dit

doorgaans gedurende 6 maanden toegediend. Enige uitzondering hierbij zijn ingenomen

lymfeklieren, waarbij tot 3 jaar hormonale therapie wordt geassocieerd. Patiënten 12 maanden

na de ingreep hebben veel meer kans om op dat moment actief de hormoontherapie te nemen

of nog maar net beëindigd te hebben dan de patiënten in de open groep die gemiddeld 5,5 jaar

terug geopereerd zijn. Dit kan de verschillende invloed van hormoontherapie tussen beide

groepen verklaren. Patiënten die hormoontherapie kregen hadden ook een minder goede

43

incontinentiescore. Postoperatieve radiotherapie had ook de neiging om meer incontinentie te

geven, maar dit was net niet significant (P = 0,077). Een mogelijke verklaring is dat

hormoontherapie kan leiden tot sarcopenie (47), met tevens verzwakking van de

bekkenbodemspieren. Daarnaast ondergingen de meeste van deze patiënten (94,9 %)

eveneens postoperatieve radiotherapie

Op vlak van staging is er meer constipatie bij een hoger T stadium. Dit wordt vastgesteld

zowel in de open groep als in de robotgroep op 12 maanden. Een mogelijke verklaring kan

zijn dat bij een hoger stadium dichter bij het rectum wordt gedissecteerd, waardoor er meer

kans is op schade aan de autonome innervatie.

Bij de zenuwsparing zien we zoals verwacht een invloed op de erectiele functie. Dit enkel in

de open groep. Daarnaast heeft het in deze groep ook een positief effect op de algemene

levenskwaliteit. Dit is overigens de enige factor die voorspelt voor een betere levenskwaliteit.

In de robotgroep op 3 maand waren er wel minder mictieklachten na zenuwsparing, op 12

maand was er een betere eetlust en minder misselijkheid en braken. Hiervoor hebben wij geen

voor de hand liggende verklaring. Bilaterale of unilaterale zenuwsparing is significant beter

dan geen zenuwsparing. Onderling is er echter geen verschil tussen bilaterale- en unilaterale

zenuwsparing. Dit zowel in de robot- als in de open groep.

In de robotgroep op 3 maanden is een hogere Gleasonscore geassocieerd met minder goede

erectiele functie. Patiënten met een hogere Gleasonscore zijn doorgaans ouder (24) en hebben

meer kans op ongunstige factoren die kunnen noodzaken tot nabehandeling met radiotherapie

en hormoontherapie. Zenuwsparing wordt ook minder uitgevoerd bij meer agressieve

tumoren. Al deze factoren samen kunnen een mogelijke verklaring zijn voor deze bevinding.

Tot slot is in de robotgroep op 3 maanden een hogere preoperatieve PSA geassocieerd met

meer pijn.

We zien duidelijk dat de resultaten van de regressie analyse in de robotgroep op 3 en op 12

maanden sterk uiteenlopen. Dit kan enerzijds verklaard worden doordat patiënten na 12

maanden op verschillende vlakken reeds beter hersteld zijn van de ingreep. Anderzijds

beschikken we op 12 maanden slechts over gegevens van 27 van de 45 patiënten die

geanalyseerd werden op 3 maanden.

5 Biochemisch herval

De kans op vroeg biochemisch herval is gelijk voor de robotgroep en de open groep. Er was

eveneens geen verschil tussen open responders en de open non-responders. Opdeling volgens

leeftijd, BMI of zenuwsparing gaf geen significante verschillen. De pT-staging gaf wel

44

duidelijke verschillen in hervalvrije overleving. Een pT2-stadium heeft een vijfjaars

hervalvrije overleving van 82 % terwijl dit bij een pT3-stadium 50 % is. Geïnvadeerde

snijranden geven een vijfjaars hervalvrije overleving van 54 % terwijl een vrije snijrand 77 %

vijfjaars hervalvrije overleving heeft. De Gleasonscore uit pathologisch onderzoek gaf ook

een significant verschil. De Gleasonscore kleiner dan 7 had met 85 % een beduidend hoger

hervalvrije vijfjaarsoverleving dan de Gleasonscore van 7 (64 %) of hoger dan 7 (48 %).

Ondanks deze hogere hervalfrequentie worden de levenskwaliteit of de functionele scores er

niet door bepaald, want regressie toonde nergens een verband.

De opdeling naargelang het risico op progressie is eveneens sterk verschillend. Een laag

risico patiënt heeft een vijfjaars hervalvrije overleving van 91%, terwijl een intermediair

risico of een hoog risico patiënt een vijfjaars hervalvrije overleving hebben van

respectievelijk 81% en 53%. Het zijn dus de tumorkarakteristieken die een rol spelen bij de

hervalvrije overleving terwijl de algemene kenmerken dit niet doen.

45

Conclusie

Men kan concluderen dat RARP en ORP oncologisch en functioneel gelijkwaardige

behandelingen zijn voor prostaatkanker. Resultaten op 12 of 24 maanden van de RARP groep

verschilden enkel voor de parameter financiële moeilijkheden van de ORP groep. Alle andere

functionele resultaten waren niet significant verschillend. Ook wat betreft het herval is er geen

verschil tussen beide technieken. De RARP methode stelt de chirurg wel in staat tumoren weg

te nemen met een beduidend lager aantal positieve snijranden en patiënten kunnen het

hospitaal ook gemiddeld 1 dag vroeger verlaten.

Wat in deze studie ontbreekt zijn gegevens over de kosten. RARP op zich is een duurdere

techniek, maar betaalt zich deels terug door de kortere opnameduur en het lager percentage

positieve snijranden waardoor op korte termijn minder radiotherapie nodig is. Dit bleek ook

uit de resultaten, maar door het verschil in follow-up kan je over het percentage patiënten dat

radiotherapie kreeg moeilijk een uitspraak doen. Verder onderzoek die ook rekening houdt

met de kosten en met een langere follow-up voor de RARP groep is dan ook nodig.

Voorspellende parameters zijn gevonden, maar dit bleef hoofdzakelijk beperkt tot de te

verwachten parameters, namelijk hormoontherapie en zenuwsparing. Hormoontherapie in de

RARP groep gaf meer klachten, mogelijk omdat de therapie veel recenter was gegeven dan in

de ORP groep. Hoewel zenuwsparing voordelig bleek voor erectiele functie, bleek bilaterale

zenuwsparing geen meerwaarde te bieden in vergelijking met unilaterale zenuwsparing.

46

Literatuurlijst 1. Young B, Lowe JS, Stevens A, Heath JW. Wheater's functional histology. A text and colour atlas. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2006. 2. Vral A. Histologie van het geslachtsstelsel of genitaal systeem: uit BLOKBOEK VOORTPLANTING EN SEKSUALITEIT. Universiteit Gent, 2010; 8-45. 3. Hansen JT. Netter's Clinical Anatomy. 2 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. 470 p. 4. Tanagho EA, McAninch JW. Smith's general urology. 17th edition ed. Columbus: The McGraw-Hill Companies; 2008. 5. Bostwick DG, Burke HB, Djakiew D, Euling S, Ho SM, Landolph J, et al. Human prostate cancer risk factors. Cancer. 2004 Nov 15;101(10 Suppl):2371-490. PubMed PMID: 15495199. Epub 2004/10/21. 6. Belgian Cancer Registry [cited 21/03/2013]. Available from: www.kankerregister.org. 7. Colloca G, Venturino A. The evolving role of familial history for prostate cancer. Acta Oncol. 2011 Jan;50(1):14-24. PubMed PMID: 20874046. 8. Zeegers M, Jellema A, Ostrer H. Empiric risk of prostate cancer carcinoma for relatives of patients with prostate carcinoma: a meta-analysis. Cancer. 2003;97:1894-903. 9. Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World journal of urology. 2012 Apr;30(2):143-8. PubMed PMID: 22116601. 10. Shimizu H, Ross RK, Bernstein L. Cancers of the prostate and breast among Japanese and white immigrants in Los Angeles County. Br J Cancer. 1991 Jun;63(6):963-6. PubMed PMID: WOS:A1991FU82300025. English. 11. De Marzo AM, Platz EA, Sutcliffe S, Xu J, Grönberg H, Drake CG, et al. Inflammation in prostate carcinogenesis. Nat Rev Cancer. 2007;7:256-69. 12. Marks LS, Kojima M, Demarzo A, Heber D, Bostwick DG, Qian J, et al. Prostate cancer in native Japanese and Japanese-American men: effects of dietary differences on prostatic tissue. Urology. 2004 Oct;64(4):765-71. PubMed PMID: 15491717. Epub 2004/10/20. 13. Payne H, Cornford P. Prostate-specific antigen: An evolving role in diagnosis, monitoring, and treatment evaluation in prostate cancer. Urologic Oncology-Seminars and Original Investigations. 2011 Nov-Dec;29(6):593-601. PubMed PMID: WOS:000297443300002. 14. Shariat SF, Semjonow A, Lilja H, Savage C, Vickers AJ, Bjartell A. Tumor markers in prostate cancer I: Blood-based markers. Acta Oncologica. 2011 Jun;50:61-75. PubMed PMID: WOS:000290871000012. 15. Thompson I, Pauler D, Goodman P, Tangen C, Lucia M, Parnes H, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4,0 ng per milliliter. N Engl J Med. 2004;350(22):2239-46. 16. Barentsz JO, Richenberg J, Clements R, Choyke P, Verma S, Villeirs G, et al. ESUR prostate MR guidelines 2012. European radiology. 2012 Apr;22(4):746-57. PubMed PMID: 22322308. Pubmed Central PMCID: 3297750. 17. Punnen S, Nam RK. Indications and timing for prostate biopsy, diagnosis of early stage prostate cancer and its definitive treatment: A clinical conundrum in the PSA era. Surgical Oncology-Oxford. 2009 Sep;18(3):192-9. PubMed PMID: WOS:000270183700004. 18. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. European urology. 2011 Jan;59(1):61-71. PubMed PMID: 21056534. Epub 2010/11/09. 19. Wagenlehner F, van Oostrum E, Tenke P, Tandogdu Z, Cek M, Grabe M, et al. Infective complications after prostate biopsy: outcome of the Global Prevalence Study of Infections in Urology (GPIU) 2010 and 2011, a prospective multinationel multicentre prostate biopsy study. European urology. 2013;63(3):521-7. 20. Egevad L, Granfors T, Karlberg L, Bergh A, Stattin P. Prognostic value of the Gleason score in prostate cancer. BJU Int. 2002 Apr;89(6):538-42. PubMed PMID: 11942960. 21. Egevad L, Mazzucchelli R, Montironi R. Implications of the International Society of Urological Pathology modified Gleason grading system. Arch Pathol Lab Med. 2012 Apr;136(4):426-34. PubMed PMID: 22458905. 22. Epstein JI. An update of the Gleason grading system. The Journal of urology. 2010 Feb;183(2):433-40. PubMed PMID: 20006878. Epub 2009/12/17. 23. Cheng L, Montironi R, Bostwick DG, Lopez-Beltran A, Berney DM. Staging of prostate cancer. Histopathology. 2012 Jan;60(1):87-117. PubMed PMID: 22212080. Epub 2012/01/04. 24. Heidenreich A, Bastian P, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. 2012. 25. Briganti A, Blute M, Eastham J, Graefen M, Heidenreich A, Karnes J, et al. Pelvic lymph node dissection in prostate cancer. European urology. 2009;55(6):1251-65.

47

26. Han M, Partin AW, Pound CR. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year John Hopkins experience. Urol Clin North Am. 2001;28:555-65. 27. Droz JP, Balducci L, Bolla M, Emberton M, Fitzpatrick JM, Joniau S, et al. Management of prostate cancer in older men: recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. BJU Int. 2010 Aug;106(4):462-9. PubMed PMID: 20346033. Pubmed Central PMCID: 3258484. 28. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. European urology. 2009 May;55(5):1037-63. PubMed PMID: 19185977. Epub 2009/02/03. 29. Bivalacqua TJ, Pierorazio PM, Su LM. Open, laparoscopic and robotic radical prostatectomy: optimizing the surgical approach. Surgical oncology. 2009 Sep;18(3):233-41. PubMed PMID: 19286370. 30. Walsh PC, Schlegel PN. Radical pelvic surgery with preservation of sexual function. Ann Surg. 1988 Oct;208(4):391-400. PubMed PMID: 3178328. Pubmed Central PMCID: 1493736. 31. Lepor H. A review of surgical techniques for radical prostatectomy. Rev Urol [Internet]. 2005; 7(Suppl 2):[S11-S7 pp.]. 32. Colombo Jr. JR, Santos B, Hafron J, Gianduzzo T, Haber G-P, Kaouk JH. Robotic assisted radical prostatectomy: surgical techniques and outcomes. International Braz J Urol. 2007;33(6):803-9. 33. Stolzenburg JU, Türk IA, Liatsikos EN. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standard procedures. Berlin Heidelberg: Springer; 2011. 34. Frota R, Turna B, Barros R, Gill IS. Comparison of radical prostatectomy techniques: open, laparoscopic and robotic assisted. International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology. 2008 May-Jun;34(3):259-68; discussion 68-9. PubMed PMID: 18601755. 35. Dasgupta P, Kirby RS. Outcomes of robotic assisted radical prostatectomy. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association. 2009 Mar;16(3):244-8. PubMed PMID: 19207612. Epub 2009/02/12. 36. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Urinary Continence Recovery After Robot-assisted Radical Prostatectomy. European urology. 2012 Sep;62(3):405-17. PubMed PMID: WOS:000306999400014. English. 37. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA, Graefen M, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. European urology. 2012 Sep;62(3):418-30. PubMed PMID: 22749850. 38. Budiharto T. HK, Kovacs G. External beam radiotherapy for prostate cancer. J Endourol. 2010;24(5):781-9. 39. Fonteyne V, Villeirs G, Speleers B, De Neve W, De Wagter C, Lumen N, et al. Intensity-modulated radiotherapy as primary therapy for prostate cancer: Report on acute toxicity after dose escalation with simultaneous integrated boost to intraprostatic lesion. Int J Radiat Oncol. 2008 Nov 1;72(3):799-807. PubMed PMID: WOS:000259894300024. English. 40. Wojcieszek P, Bialas B. Prostate cancer brachytherapy: guidelines overview. J Contemp Brachytherapy. 2012 Jun;4(2):116-20. PubMed PMID: 23349655. Pubmed Central PMCID: 3552635. 41. Dall'Era MA, Cooperberg MR, Chan JM, Davies BJ, Albertsen PC, Klotz LH, et al. Active surveillance for early-stage prostate cancer - Review of the current literature. Cancer. 2008 Apr 15;112(8):1650-9. PubMed PMID: WOS:000255018900003. 42. Klotz L. Active surveillance for favorable risk prostate cancer. Pro. The Journal of urology. 2009 Dec;182(6):2565-6. PubMed PMID: 19836767. 43. Singer EA KA, Turkbey B, Couvillon A, Pinto PA, Parnes HL. Active surveillance for prostate cancer: past, present and future. Current opinion in urology. 2012;24(3):243-50. 44. Cooperberg MR, Carroll PR, Klotz L. Active Surveillance for Prostate Cancer: Progress and Promise. Journal of Clinical Oncology. 2011 Sep 20;29(27):3669-76. PubMed PMID: WOS:000294952300012. 45. Mambourg F, Jonckheer P, Piérart J, Van Brabandt H. A national clinical practice guideline on the management of localised prostate cancer. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2012. KCE Reports 194C. D/2012/10.273/101. 46. Reis LO. Old issues and new perspectives on prostate cancer hormonal therapy: the molecular substratum. Med Oncol. 2012 Sep;29(3):1948-55. PubMed PMID: 21626233. 47. Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA, Mottet N, Schroder FH, Sternberg CN, et al. Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate cancer. European urology. 2012 Jan;61(1):11-25. PubMed PMID: 21871711. Pubmed Central PMCID: 3483081. 48. Klotz L. TP. Androgen deprivation therapy in advanced prostate cancer: is intermittend therapy the new standard of care? current oncology. 2012;19(supplement 3):S13-S21. 49. Basaria S. LJ, Tang A.M., DeWeese T., Carducci M., Eisenberger M., Dobs A.S. Long-term effects of androgen deprivation therapy in prostate cancer treatments. clin endocrinol. 2002;56(6):779-86.

48

50. Higano CS. Side effects of androgen deprivation therapy: monitoring and minimizing toxicity. Urology. 2003 Feb;61(2 Suppl 1):32-8. PubMed PMID: 12667885. 51. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A, on behalf of the EORTC quality of life group. The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd Edition). Published by: European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Brussels 2001. 52. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997 Jun;49(6):822-30. PubMed PMID: 9187685. 53. Van Praet C, Lumen N, De Troyer B, Fonteyne V, Decaestecker K, De Meerleer G, et al. Surgical outcome of robot-assisted radical prostatectomy after a training program in a high-volume robotic centre. Prostate Cancer, Global congress, Abstracts. 2012. . 54. Novara G, Ficarra V, Rosen RC, Artibani W, Costello A, Eastham JA, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. European urology. 2012 Sep;62(3):431-52. PubMed PMID: 22749853. 55. Ost P, Cozzarini C, De Meerleer G, Fiorino C, De Potter B, Briganti A, et al. High-Dose Adjuvant Radiotherapy After Radical Prostatectomy With or Without Androgen Deprivation Therapy. Int J Radiat Oncol. 2012 Jul 1;83(3):960-5. PubMed PMID: WOS:000305256000050. English. 56. Gwede CK, Pow-Sang J, Seigne J, Heysek R, Helal M, Shade K, et al. Treatment decision-making strategies and influences in patients with localized prostate carcinoma. Cancer. 2005 Oct 1;104(7):1381-90. PubMed PMID: 16080181. 57. Scott NW, Fayers PM, Aaronson NK, Bottomley A, de Graeff A, Groenvold M, Gundy C, Koller M, Petersen MA, Sprangers MAG on behalf of the EORTC Quality of Life Group. EORTC QLQ-C30 Reference Values. EORTC Quality of Life Group Publications, Brussels, 2008. 58. Pettersson N, Olsson C, Tucker SL, Alsadius D, Wilderang U, Johansson KA, et al. Urethral Pain Among Prostate Cancer Survivors 1 to 14 Years After Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol. 2013 Jan 1;85(1):E29-E37. PubMed PMID: WOS:000312204700005. English. 59. Stephenson AJ, Bolla M, Briganti A, Cozzarini C, Moul JW, Roach M, 3rd, et al. Postoperative radiation therapy for pathologically advanced prostate cancer after radical prostatectomy. European urology. 2012 Mar;61(3):443-51. PubMed PMID: 22036777.

Bijlagen

Bij lage 1 Tabel rb1: De gemiddelde waarden van de functionele scores vergeleken in de open groep met follow-up

korter dan 5 jaar en langer dan 5 jaar.

< 5 jaar > 5 jaar P-waarde Functionele scores

Fysiek functioneren 91,49 100 (53 – 100) 91,05 100 (47 – 100) 0,579

Participatie 86,11 100 (17 – 100) 92,54 100 (50 – 100) 0,252

Emotioneel functioneren 86,20 100 (0 – 100) 87,94 91 (42 – 100) 0,804

Cognitief functioneren 88,13 100 (17 – 100) 86,84 83 (33 – 100) 0,271

Sociaal functioneren 89,80 100 (0 – 100) 87,28 100 (17 – 100) 0,453

Globale gezondheidstoestand 75,37 83 (17 – 100) 78,07 83 (50 – 100) 0,632


Mictieklachten (0 - 20) 3,42 3 (0 – 12) 3,68 4 (0 – 13) 0,456

Incontinentie (0 – 24) 4,86 4 (0 – 20) 6,60 5 (0 – 18) 0,076

Erectiele functie (1 –25) 5,83 2 (1 – 25) 5,71 1 (1 – 25) 0,521


Vermoeidheid 17,95 22 (0 – 78) 11,71 0 (0 – 56) 0,126

Misselijkheid en braken 1,26 0 (0 – 33) 1,32 0 (0 – 33) 0,880

Pijn 8,83 0 (0 – 83) 6,58 0 (0 – 50) 0,519

Dyspnoe 8,96 0 (0 – 67) 7,02 0 (0 – 67) 0,712

Slapeloosheid 13,93 0 (0 – 100) 19,30 0 (0 – 100) 0,333

Verminderde eetlust 3,49 0 (0 – 10) 3,51 0 (0 – 33) 0,611

Constipatie 4,55 0 (0 – 33) 7,89 0 (0 – 100) 0,690

Diarree 4,98 0 (0 – 67) 3,51 0 (0 – 67) 0,415

Financiële moeilijkheden 2,48 0 (0 – 67) 1,75 0 (0 – 33) 0,868

Aantallen 70 38

De gegeven waarden zijn links in elke kolom gemiddelden, rechts de mediaan en het minimum en maximum steeds tussen haakjes.

Bij lage 2 Tabel rb2: De functionele scores in de open groep, opgedeeld naargelang de leeftijdscategorie.

< 60 jaar 60 tot 70 jaar > 70 jaar P-waarde Functionele scores


Participatie 88,89 90,62 86,11 0,282






Mictieklachten (0 - 20) 4,40 3,36 3,82 0,719

Incontinentie (0 – 24) 4,26 5,44 5,47 0,318

Erectiele functie (1 –25) 8,93 6,82 3,03 0,060


Vermoeidheid 17,04 13,72 18,16 0,640


Pijn 8,89 8,33 8,33 0,726

Dyspnoe 0,00 8,84 10,32 0,118

Slapeloosheid 11,11 17,68 17,46 0,709


Constipatie 2,22 3,40 9,76 0,171

Diarree 4,44 5,44 3,17 0,873


Aantallen 15 50 42

De gegeven waarden zijn gemiddelden.

Bij lage 3 Tabel rb3: De functionele scores in de open groep, opgedeeld volgens BMI.

< 25 kg/m² 25 tot 30 kg/m² > 30 kg/m² P-waarde Functionele scores


Participatie 92,08 86,53 89,39 0,628






Mictieklachten (0 - 20) 3,82 3,68 3,80 0,956

Incontinentie (0 – 24) 4,64 5,40 7,10 0,338

Erectiele functie (1 –25) 6,51 5,33 5,00 0,990


Vermoeidheid 15,55 15,77 19,19 0,857


Pijn 7,50 7,05 15,15 0,279

Dyspnoe 3,25 10,89 12,12 0,086

Slapeloosheid 17,07 14,10 21,21 0,735


Constipatie 8,13 5,13 0,00 0,137

Diarree 4,87 3,21 9,09 0,202


Aantallen 15 50 42

Gegeven waarden zijn gemiddelden

Bij lage 4 Tabel rb4: De functionele scores in de open groep, opgedeeld volgens de snijranden..

Vr ij Geïnvadeerd P-waarde Functionele scores

Fysiek functioneren 91,71 89,82 0,240

Participatie 88,13 89,31 0,680

Emotioneel functioneren 87,94 85,30 0,394

Cognitief functioneren 89,14 85,04 0,279

Sociaal functioneren 90,04 86,75 0,258

Globale gezondheidstoestand 78,60 72,01 0,094


Mictieklachten (0 - 20) 3,44 4,13 0,292

Incontinentie (0 – 24) 5,24 5,33 0,979

Erectiele functie (1 –25) 5,46 6,24 0,192


Vermoeidheid 15,38 16,95 0,527

Misselijkheid en braken 1,74 1,31 0,671

Pijn 7,07 10,68 0,174

Dyspnoe 7,96 8,54 0,600

Slapeloosheid 13,43 22,22 0,183

Verminderde eetlust 3,98 2,56 0,807

Constipatie 3,48 9,64 0,119

Diarree 5,47 2,56 0,352

Financiële moeilijkheden 1,49 3,41 0,477

Aantallen 67 38

Gegeven waarden zijn telkens gemiddelden.

Bij lage 5: EORTC QLQ-C30

Bij lage 6: EORTC QLQ-PR25

Bij lage 7: ICIQ-mLUTS

Bij lage 8: I IEF

Oncologische en functionele resultaten na radicale ... · blaas. De prostaat wordt omgeven door de...

Documents

Transcript of Oncologische en functionele resultaten na radicale ... · blaas. De prostaat wordt omgeven door de...