NOAC bij niet-valvulair AF

Visie cardiologie

Boezemfibrilleren

2

Nadelen

Meestal versneld ritme

Geen optimale bloedstroom

Verlies van boezemcontractie

Pompfunctiestoornissen

Trombus in hartoor

Screening devices: MyDiagnostick of AliveCor

4

MyDiagnostick AliveCor

Indicatie

Actieve opsporing van (stil) AF kan 2500 CVAs per jaar voorkomen

Achtergrond -prevalentie en risico

1 op de 4 mensen > 55 ontwikkelt ooit AF1

5x verhoogde kans op een ischemisch CVA 2,3

De CHA2DS2-VASc-score2,4-6 schat het daadwerkelijke

jaarlijkse CVA risico dat een patiënt loopt

Adriaansen HJ, et al. FNT: Samenvatting medische jaarverslagen 2014. www.fnt.nl

Plaats van AF in trombosezorg

2014: 307.126 patiënten met VKA i.v.m. AF.

Waarvan +/-50.000 nieuwe patiënten

Atriumfibrilleren is daarmee

bij antistolling de

belangrijkste indicatie!

CVA: mét en zonder AF

7

Pat

iën

ten

(%

)

Beperking bij klinische presentatie1

60

40

0

50

30

20

10

Ernstige parese Bedlegerig

p<0.005 p<0.0005

Pat

iën

ten

(%

)

Mortaliteit 30 dagen na CVA2

30

20

0

25

15

10

CVA met AF (N=103)

CVA zonderAF (N=398)

p<0.048

CVA zonder AF (N=845) CVA met AF (N=216)

1. 1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123.

2. 2. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham Study. Stroke 1996;27:17601764

1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867: A meta-analysis of 29 trials in 28044 patients.

2. Camm AJ, et al. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413 3.Mant J, et al. Lancet 2007;370:493-503

4. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. 5. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137.

6. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.

Coumarines

Warfarine verlaagt het CVA-risico met 64% t.o.v. placebo1, maar wordt effectief beschouwd als TTR>70%2

Aspirine verlaagt het CVA-risico minder effectief (19% reductie t.o.v. placebo)1, met gelijk bloedingsrisico aan warfarine bij ≥75jr3

Echter, coumarines hebben vanwege hun werkingsmechanisme veel beperkingen, zoals4-6:

Onvoorspelbare respons

Smalle therapeutische breedte

Langzame onset/offset

Routinematige INR controle

Frequente dosisaanpassingen

Voedselinteracties

Medicijninteracties

Resistentie

9

ESC RICHTLIJNEN 2016

Kirchhoff P, et al. Eur Heart J. 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw210

CHA2DS2VASc score:

* Inclusief ♀ zonder andere risicofactoren

# Voorkeur NOAC boven VKA

(VKA enige optie bij valvulair AF)

0 Geen antitrombotische

behandeling*

=1 Overweeg orale antistolling#

≥2 Orale antistolling#

NOACs zijn in ieder geval even effectief als coumarine (in

randomised clinical trials)

SE = systemic embolism.

1. Pradaxa® SPC 2016; 2. Lip GY, et al. Thromb Haemost 2014;111:933942; 3. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981992;

4. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883891; 5. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:20932104;

6. Verheugt FW & Granger CB. Lancet 2015;386:303–310.

10

Stroke/SE

A meta-analysis of the

four randomised clinical

trials comparing NOACs

with warfarin in patients

with AF shows that NOACs

reduce stroke or systemic

embolism events by 19%

compared with warfarin6

Rivaroxaban 20/15 mg

vs. warfarin4

Apixaban 5/2.5 mg

vs. warfarin3

Dabigatran 150 mg

vs. warfarin1

Dabigatran 110 mg

vs. warfarin1

Edoxaban 60/30 mg

vs. warfarin5

Dabigatran

according to EU

label vs. warfarin2

21%

35%

26%

NOACs zijn geassocieerd met een lager risico op intracraniele

bloedingen vergeleken met coumarine (in randomised clinical

trials)

11

*Low-dose edoxaban is not authorised due to an increase of ischaemic stroke vs. warfarin. ICH = intracranial haemorrhage; GI = gastrointestinal.

1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:11391151 [Erratum: Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010;363:18751876 &

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2014;371:14641465]; 2. Lip GY, et al. Thromb Haemost 2014;111:933942.

3. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981992; 4. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883891;

5. Sherwood MW, et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2271–2281; 6. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:20932104.

33% Rivaroxaban 20/15 mg

vs. warfarin4,5

Apixaban 5/2.5 mg

vs. warfarin3 31% 58%

59% Dabigatran 150 mg

vs. warfarin1

ICH Major

bleeding

70% Dabigatran 110 mg

vs. warfarin1 20%

53% Edoxaban 60/30 mg

vs. warfarin6 20%

72% Dabigatran according

to EU label vs. warfarin2 15%

70% Edoxaban low-dose* 30/15 mg

vs. warfarin6 53%

Major

Gl bleeding

33%

23%

66%

48%

Groeiend bewijs in dagelijkse klinische praktijk bij >250 000

patiënten bevestigt veiligheids- en effectiviteitsprofiel van dabigatran

RE-LY (n>18 000)

Klinische praktijk: (n>250 000 patiënten)

In de US zijn 150 mg BID en 75 mg BID

de geregistreerde doseringen 1. Graham et al. Circulation 2015; 2. Villines et al. Presented at AHA 2014; 3. Seeger et al. Presented at AHA 2014; 4. Larsen et al. Am J Med 2014a; 5. Larsen et al. Am J Med 2014b; 6. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc. 2015; 7. Ho CW et al. Stroke. 2015. 8. Korenstra et al. Europace 2016

FDA Medicare

study

(n>134 000)1

2 US insurance

databases

(n>38 000)3

US Dept of

Defense

database

(n>25 000)2

US insurance

database

(n>64 000)6

Danish

observational

studies

(n>21 000)4,5

Hong-Kong

hospital study

(n>8 000)7

Groningen study

(n=766) 8

NL Praktijkervaring - Groningen

13 Korenstra J et al. Efficacy and Safety of Dabigatran versus

Acenocoumarol in “Real World” Patients with Atrial Fibrillation.

Europace 2016: doi:10.1093/europace/euv397

Conclusie: 50%

minder bloedingen

met dabigatran versus

acenocoumarol

Journal of the American Geriatrics Society

Volume 62, Issue 5, pages 857-864, 1 MAY 2014 DOI: 10.1111/jgs.12799

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.12799/full#jgs12799-fig-0003

Journal of the American Geriatrics Society

Volume 62, Issue 5, pages 857-864, 1 MAY 2014 DOI: 10.1111/jgs.12799

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.12799/full#jgs12799-fig-0003

Bloedingsrisico en effectiviteit

Bloedingsrisico en ontbreken antidotum hebben grotere invloed op behandelaren dan effectiviteit in beroertepreventie waardoor er een barrière is voor het

voorschrijven van NOACs

MAAR, veel AF patiënten krijgen geen (N)OAC uit angst voor bloedingen

Bloedingsrisico is maar 2% per jaar

NOACs hebben belangrijke voordelen ten opzichte van VKAs bij CVA preventie

Patiënten met antistollingstherapie worden blootgesteld

aan dagelijkse risico’s en noodsituaties

Levensbedreigende of

ongecontroleerde

bloeding

2%

Spoed operatie /

spoed ingrepen

1%

Ernstig trauma Auto ongeluk

Spoedoperatie

GI bloeding

Intracraniële bloeding

Ischemische CVA

Opzettelijke overdosering

Idarucizumab laat bij gezonde vrijwilligers onmiddellijke, volledige en

aanhoudende neutralisatie van dabigatran-antistollingsactiviteit zien

Dabigatran + placebo

–2

Tijd na beëindiging van de infusie (uren)

dT

T (

s)

70

65

60

55

50

45

40

35

30

0 2 4 6 8 10 12 24 36 48 72 60

Einde van idarucizumab

(infusie van 5 minuten)

Dabigatran + idarucizumab

Onmiddellijke, volledige en

aanhoudende neutralisatie

• Consistent patroon bij oudere

vrijwilligers en vrijwilligers met

een matige nierfunctiestoornis

• Geen ernstige bijwerkingen gemeld

Dabigatran verlengt de stollingstijd

De gemiddelde stollingstijden keerden direct terug naar

normaal, waaruit het onmiddellijke en volledige effect van het

specifieke antidotum blijkt

POC = Point of Care, werkt middels een vingerprik

Adriaansen HJ, et al. FNT: Samenvatting medische jaarverslagen 2013. www.fnt.nl

www.fnt.nl/media/docs/Positionpaper_FNT.pdf

NZa beleidsregel BR/CU-2083

AF-gerelateerde kosten

Gem. trombosedienstpatiënt kost € 289,- /jr (medicatie (incl. afleveren) + bloedprikken, excl. reiskosten patiënt/verpl.)

NOAC: € 840,- /jr

Kosten zelfmanagement

(>6,7% v.d. patiënten):

Eerste 3 maanden

€290,- (training), daarna

± €1000,- /jr (inclusief

bruikleen POC

apparaat).

AF-gerelateerde kosten

Ter overweging

Als iedere AF patiënt in Nederland op een NOAC staat (ipv

VKA) voorkomt dit 725 ischemische CVAs en 1100

intracraniële bloedingen

Kosten 1 CVA: 30.000€ in het eerste jaar!!!

Conclusie cardioloog

NOAC handiger

NOAC beter in voorkomen embolische CVA’s bij AF

Minder hersenbloedingen

Ook in ouderen/bij nierinsufficientie

Niet duurder dan VKA

Dus: NOAC tenzij gecontraindiceerd.