Cva behandeling - Dr A. Keersmaeckers

Dr Keersmaekers Alexandra

CVA Behandeling2016

CVA Behandeling

• Voordeel Stroke Unit

• Behandelingsprotocollen CVA

Stroke Unit• Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Review)

• This is a reprint of a Cochrane review, • prepared and maintained by • The Cochrane Collaboration and • published in The Cochrane Library • 2013, Issue 9• http://www.thecochranelibrary.com

Cochrane review Main results

We included 28 trials, involving 5855 participants, comparing stroke unit care with an alternative service.

More-organised care was consistently associated with improved outcomes.

Twenty-one trials (3994 participants) compared stroke unit care with care provided in general wards.


Stroke unit care showed reductions:1/ in the odds of death recorded at final (median one year) follow-up (odds ratio (OR) 0.81, 95% Confidence Interval (CI) 0.69 to 0.94; P = 0.005)

2/ the odds of death or institutionalised care (OR 0.78, 95% CI 0.68 to 0.89; P = 0.0003)

3/ the odds of death or dependency (OR 0.79, 95% CI 0.68 to 0.90; P = 0.0007).


Sensitivity analyses indicated that the observed benefits remained when the analysis was restricted to securely randomised trials that used unequivocally blinded outcome assessment with a fixed period of follow-up. Outcomes were independent of patient age, sex, initial stroke severity or stroke type, and appeared to be better in stroke units based in a discrete ward. There was no indication that organised stroke unit care resulted in a longer hospital stay.


Authors’ conclusionsStroke patients who receive organised inpatient care in a stroke unit are more likely to be alive, independent, and living at home one year after the stroke. The benefits were most apparent in units based in a discrete ward. We observed no systematic increase in the length of inpatient stay.

CVA Behandeling

• Protocol ischemisch CVA

• Protocol hemorrhagisch CVA

Protocol ischemisch CVA

• Ischaemisch CVA – Intraveneuze trombolyse

• Ischemisch CVA – Trombectomie • Ischemisch CVA – Behandeling zonder trombolyse

Ischemisch CVA met meetbare neurologische uitval en functionele weerslag: NIHSS National Institutes of Health

Stroke Scale Adapted from: Goldstein LB, Samsa GP, Stroke 1997; 28:307

• 1a. Bewustzijn

• 1b. LOC vragen• 1c. LOC bevelen• 2. Oogmotiliteit• 3. Visus• 4. Craniele zenuwen• 5. Kracht armen

• 6. Kracht benen• 7. Ataxie thv ledematen• 8. Sensibiliteit• 9. Taal• 10. Dysarthrie• 11. Neglect ?

NIHSS: 1a Level Of Consciousness

• 0= Alert; keenly responsive

• 1= Not alert; but arousable by minor stimulation

• 2= Not alert; requires repeated stimulation to attend, or is obtunded and requires strong or painful stimulation to make movements (not stereotyped)

• 3= Responds only with reflex motor or autonomic effects or totally unresponsive, flaccid, and areflexic

NIHSS: 1b LOC Questions

• Month? Age of patiënt?

• 0= Answers both questions correctly

• 1= Answers one question correctly

• 2= Answers neither question correctly

NIHSS: 1b LOC Commands

• The patiënt is asked to open and close the eyes and then to grip and release the non-paretic hand

• 0= Performs both tasks correctly

• 1= Performs one task correctly

• 2= Performs neither task correctly

NIHSS: 2 Best Gaze:

• Only horizontal eye movements will be tested. Voluntary or reflexive (oculocephalic) eye movements will be scored.

• 0= Normal• 1= Partial gaze palsy; gaze is abnormal in one or both eyes,

but forced deviation or total gaze paresis is not present• 2= Forced deviation; or total gaze paresis not overcome by

the oculocephalic maneuver

• Bv Isolated peripheral nerve paresis (III,IV or VI) score 1

NIHSS: 3 Visual

• Visual fields are tested

• 0= No visual loss• 1= Partial hemianopsia• 2= Complete hemianopsia• 3= Bilateral hemianopsia(blind including cortical blindness)

• If there is unilateral blindness or enucleation, visual fields in the remaining eye are scored

NIHSS: 4 Facial palsy

• Ask (or use pantomime to encourage) the patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes

• 0= Normal symmetrical movements• 1= Minor paralysis (flattened nasolabial fold, asymmetry on smiling)• 2= Partial paralysis (total or near-total paralysis of lower face)• 3= Complete paralysis of one or both sides (absence of facial

movement in the upper and lower face)

NIHSS: 5 Motor Arm

• The limb is placed: extend the arm 90°or 45°Each limb is tested and scored in turn, beginning with the non-paretic arm

• 0= No drift; limb holds for full 10 seconds• 1= Drift; limb holds, but drifts down before 10 seconds; dus not hit bed• 2= Some effort against gravity; limb cannot get to or remain,

drifts down to bed, but has some effort against gravity• 3= No effort against gravity; limb falls• 4= No movement• UN= Untestable, bv amputation or joint fusion

NIHSS: 6 Motor Leg

• The limb is placed: hold the leg at 30°Each limb is tested and scored in turn, beginning with the non-paretic leg

• 0= No drift; leg holds for full 5 seconds• 1= Drift; leg falls by the end of the 5 seconds but dus not hit bed• 2= Some effort against gravity; leg falls by the end of the 5

seconds, but has some effort against gravity• 3= No effort against gravity; leg falls immediately• 4= No movement• UN= Untestable, bv amputation or joint fusion

NIHSS: 7 Limb Ataxia

• Finding evidence of unilateral cerebellar lesion. The finger-nose-finger and heel-shin tests are performed on both sides

• 0= Absent• 1= Present in one limb• 2= Present in two limbs• UN= Untestable, bv amputation or joint fusion

NIHSS: 8 Sensory

• Sensation or grimace to pinprick when tested, or withdrawal from noxious stimulus in the obtunded or aphasic patient

• 0= Normal; no sensory loss• 1= Mild to modarate sensory loss; patient feels pinprick is less

sharp or is dull on the affected side; or there is a loss of superficial pain, but patient is aware of being touched.

• 2= Severe to total sensory loss; patient is not aware of being touched in the face, arm or leg.

NIHSS: 9 Best Language

• Ask the patient to describe what is happening in the picture, to name the items and read some sentences

• 0= No aphasia• 1= Mild to moderate aphasia; some obvious loss of fluency or

facility of comprehension, without significant limitation• 2= Severe aphasia; all communication is through fragmentary

expression• 3= Mute, global aphasia; no usable speech or auditory

comprehension

NIHSS: 10 Dysarthrie

• Ask patient to read or repeat words. If the patient has severe afasie rate the clarity of articulation os spontaneous speech

• 0= Normal• 1= Mild to moderate dysarthria; patient slurs at least some

words and, at worst, can be understood with some difficulty• 2= Severe dysarthria; patient’s speech is so slurred as to be

unintelligeble in the absence of or out of proportion to any dysphagia, or is mute:anarthric

• UN= Intubated or other physical barrier

NIHSS 11 Extinction and Inattention (formely Neglect)

Sufficient information to identify neglect may be obtained during the prior testing

0= No abnormality1= Visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention or extenction to bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities

2= Profound hemi-inattention or extinction to more than one modality; does not recognize own hand or orients to only one side of space

Ischaemisch CVA – iv trombolyse

Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenInclusiecriteria

Ischemisch CVA met meetbare neurologische uitval en functionele weerslag

Behandeling met tPA kan binnen de 4.5 u na het begin van de symptomen gestart worden. Bij basilaristrombose met ernstige neurologische uitvalstekenen: overweeg IVtPA tot 6u na onset (diagnose dient bevestigd ad hv. CT angio of MR angio zo > 4.5u na onset).

CT toont geen bloeding

Informed consent bekomen van patiënt of verwant


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenInformed consent bekomen van patiënt of verwant

14 % meer kans op gunstig herstel (per 7 patiënten 1 overlijden of ernstige handicap minder).

3 % kans op overlijden door een bloeding, ten gevolge van de behandeling

Minder kans op overlijden door het infarct.

Totale kans op overlijden is hetzelfde, met of zonder trombolyse.


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenAbsolute contraindicaties

Gebruik van vitamine K-antagonisten en INR >1.7 of PT >15sGebruik van dabigatran en aPTT boven normale bovengrens óf laatste inname <4hGebruik van rivaroxaban en INR/PT boven normale bovengrens óf laatste inname <4hGebruik van heparine in de voorbije 48u en verlengde aPTT, gebruik van therapeutische dosis heparine (eg LMW heparine 80 mg SC) in voorbije 12u (indien LMW heparine met gift van 2x per dag) of 24u (indien product met 1 gift per dag, eg Fraxodi)Gekende bloedplaatjesdaling < 100 000/mm3Majeure chirurgie of majeur trauma in de voorbije 14 dagenOoit intracraniële bloeding gehadArteriële punctie op niet comprimeerbare plaats of LP in de voorbije 7 dagen


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenRelatieve contraindicaties

Systolische BD >185 mm Hg of diastolische BD >110 mm Hg en agressieve therapie noodzakelijk om bloeddruk onder deze waarden te krijgen. Nauwelijks invaliderende neurologische afwijkingen (geïsoleerde facialisparese, geïsoleerde sensibiliteitsstoornis of geïsoleerde dysartrie, minimale zwakte)Glucose < 50 mg/dL of > 400 mg/dL;CVA of contusio cerebri in de voorbije 6 weken. Recente TIA vormt geen contraindicatie (tenzij beeldvorming recent infarct toont).Gastro-intestinale of urinaire bloeding in de voorbije 14 dagenRecent acuut myocard infarct in de voorbije 3 weken (risico van tamponnade). Bij simultaan hartinfarct en herseninfarct is tPA WEL toegelaten. Bij twijfel, bespreek met cardioloog.Epileptisch insult bij ontstaan van symptomenLeeftijd < 18 jaar, bovengrens?


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenTrombolyse – parameterregistratie

Opname op IZA/ Stroke unit:

Frequente controle van pols, BD, bewustzijn:Van 0 tot 2 uur: iedere 15 min.Van 2 tot 8 uur: iedere 30 min.Van 8 tot 24 uur: ieder uur.Bedrust en niets per os gedurende 24 uur. Controle CT hersenen na 24 uur.


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenTrombolyse – behandelprotocollen

Normaliseren van de bloeddruk vóór toediening IV tPA: ≤185/110mmHgIndien bloeddruk systolisch ≥ 185mm Hg of diastolisch ≥110 mm (2 x gemeten):

Nicardipine (Rydene) Contraindicatie: AMI5 mg/u IV infusie, verhogen met 2.5 mg elke 5 minuten tot SBP <190 mmHg en DBD <110, maximaal 15 mg/u; Indien BD niet onder controle binnen 30 minuten is patient geen kandidaat tPA meer. Na bereiken van target BD, mag nicardipine verlaagd worden naar 3 mg per uur.Een arteriële lijn is NIET nodig voor nicardipine toediening.


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenAlternatieven indien contraindicatie voor nicardipine (Rydene):

Labetalol (Trandate)Contraindicaties: astma, hartfalen, bradycardie of belangrijke conductieblocksBolus 10 mg IV mag 2 maal herhaald worden met 20 minuten tussenpauzeAls Systolische BD ≥ 185 mm Hg of diastolische BD ≥110 mm Hg blijft ondanks 2 maal 10 mg IV is patiënt geen kandidaat voor IV tPA

Urapidil (Ebrantyl)Bolus 10 mg IV mag 2 maal herhaald worden met 20 minuten tussenpauze.Als Systolische BD ≥ 185 mm Hg of diastolische BD ≥110 mm Hg blijft ondanks 2 maal 10 mg IV is patiënt geen kandidaat voor IV tPA


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenBeleid bij hypertensie tijdens en na infusie van tPA (>185/110mmHg)

CAVE: Een intracraniële bloeding kan zich presenteren met een plotse bloeddrukstijging.

Bloeddrukmonitoring na start IV tPA:0-2u: elke 15min2-8u: elke 30 min8-24u: elk uur

>185/110mmHg: Nicardipine (Rydene) 5 mg/h IV infusie met aanpassing met 2.5 mg/h elke 5 min tot een maximum van 15 mg/h. Bij bereiken van target BD, nicardipine brengen naar 3 mg/uEen arteriële lijn is niet nodig voor toediening nicardipine.


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegen

Behandeling van anaphylaxis op het trombolyticum

Mild en transiënt orolinguaal angio-oedeem (in 5%), meestal contralateraal aan ischemische hemisfeer: conservatief beleid

Ernstig angio-oedeem (vaker bij patiënten met ACE-inhibitor):Phenergan 1 amp IMSolu-Medrol 80mg IVev. Epinephrine 0.2 – 0.5mL van oplossing 1/1000Overweeg intubatie ter protectie luchtweg


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenBehandeling van bloeding als complicatie van trombolyse

Perifere bloeding:Compressie, Stop IV tPA infusie, Indien nodig: bloedtransfusie

Intracraniële bloeding:Klinische tekens:

significante deterioratie van de neurologische toestand (NIHSS neem toe met 2 punten of meer) plotse bloeddrukstijginghoofdpijn, braken, bewustzijnsindaling

Stop IV tPA infusie (indien infusie nog loopt)Bloedname ( plaatjes, INR, aPTT, PT, fibrinogeen, kruisproef)Urgente CT schedel



Intracraniële bloeding:

Urgente CT schedel: indien ernstige bloeding:

Overleg neurochirurg2-4 E Fresh Frozen Plasma (10-15 mL/kg) (1E/45min)6 E thrombocyten (1E/20min)Pas ev. hoeveelheid FFP en trombocyten aan (doel plaatjes > 150.000, fibrinogeen > 1g/L)



Behandeling bij te lage O²-satruatieZuurstoftoediening dient te worden gestart bij saturatie < 95%. Behandeling bij temperatuursstijgingSystematische toediening van paracetamol bij een temperatuur vanaf 37.5°C in de eerste 72u na opname (cfr QASC-studie). Behandeling bij hyperglycemieActrapid-drip IV wordt gestart bij een glycemie boven 180 mg/dl (cfr QASC-studie)

QASC-studie Phipps MS, Desai RA, Wira C, Bravata DM. Epidemiology and outcomes of fever burden among patients with acute ischemic stroke. Stroke 2011; 42:3357.

http://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/43































Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenDVT/PE preventieSteunkousen ter preventie van DVT.Ischemisch CVA: fraxiparine 0.4ml/d Anti-epilepticaEr is geen indicatie voor de profylactische toediening van anti-epileptica.Klinische aanvallen worden behandeld (met bv Keppra, Depakine of Lamictal).Overweeg afbouw van therapie na 30 dagen; bij recidief insult is chronische behandeling geïndiceerd.

Ischemisch CVA – Trombectomie Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegen

Protocol UZA

Indien patiënt voldoet aan criteria voor IV rtPA: Eerst IV rtPA (standaarddosis) te starten in verwijzend centrum + nadien verwijzing voor endovasculaire therapie.

Indien contra-indicatie voor IV rtPA: Onmiddellijke verwijzing voor endovasculaire therapie.Mogelijk indicaties endovasculaire therapie:Voor alle patiënten: goede premorbide status (mRS < 3) en levensverwachting (> 6 maanden).

Gemodificeerde Rankin scaleScore0 Geen klachten

1Niet invaliderende klachten, die geen beperking inhouden van de alledaagse activiteiten

2Geringe invaliditeit; patiënt kan niet alle vroegere activiteiten uitvoeren, maar is in staat zichzelf te verzorgen

3Matige invaliditeit: patiënt wordt duidelijk belemmerd in het dagelijks leven of is niet meer volledig onafhankelijk

4Matige tot ernstige invaliditeit: patiënt is aanzienlijk beperkt in zijn of haar activiteiten of heeft verpleging nodig,echter niet ieder uur van de dag

5Ernstige invaliditeit: patiënt is bedlegerig of rolstoelgebonden en heeft voortdurend verpleegkundige hulp nodig,ieder uur van de dag

6 Dood


Protocol UZ Leuven (in ontwikkeling)

CVA <4,5u, NIHSS >10, ≤85j (uitzondering: basilaristrombose <10u)CT hersenenIV rtPACT angio Doorverwijzing UZLeuven voor trombectomie

Als contraindicatie voor IV rtPA: CT hersenen + CT angio -> trombectomie

Ischemisch CVA – Trombectomie Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenAnteriorcirculatie:

Recent neurologisch deficit < 4.5u EN klinisch beeld van ’large artery stroke’ (afwezigheid van een lacunair patroon, en NIHSS> 8) EN minstens één van de volgende:

Contra-indicatie voor IV rtPAUitblijven van relevante klinische verbetering binnen de 30 min na start IV rtPAVermoeden cardiale emboolbron

OF

Recent neurologisch deficit < 4.5u EN klinisch beeld van ’large artery stroke’ (afwezigheid van een lacunair patroon, en NIHSS> 8) EN:

CT-angiografie: Proximale arteriële occlusie (extra- en/of intracranieel), toegankelijke geoccludeerde arterie en afwezigheid van semi-recent infarcering met verhoogd bloedingsrisico op CT


Posteriorcirculatie:

Recent neurologisch deficit 8 uurRecent neurologisch deficit > 8 en <24u EN afwezigheid uitgebreid ingesteld infarct op MRI

Ischemisch CVA – Behandeling zonder trombolyse Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenSecundaire preventie na ischemisch CVA

Antiaggregatie

Acute fase (<72u):Aspirine 160 - 325mg/dag Indien contraindicatie voor Aspirine of dwingende indicatie (stent): Clopidogrel 75 mg 1x/dIndien patiënt voordien al Clopidogrel nam: niet switchen naar Aspirine

Secundaire preventie (>72u):Voorkeur voor Clopidogrel 75mg (Plavix) of Aspirine-Dipyridamole 25/200mg (Aggrenox) 2x/dag boven Aspirine 80mg.

Ischemisch CVA – Behandeling zonder trombolyse Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenAnticoagulatie

TIA of klein CVA (<1/3 van vaatgebied) t.g.v. cardioemboligeen fenomeen:LMWH in acute faseOrale anticoagulantie (Marcoumar, Marevan, Sintrom) vanaf 24uNOACs vanaf 48u

Groot CVA (>1/3 van vaatgebied): Aspirine, wacht 1-2w alvorens start anticoagulatie

Ischemisch CVA – Behandeling zonder trombolyse Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegen

AnticoagulatieTIA of klein CVA (<1/3 van vaatgebied) t.g.v. cardioemboligeen fenomeen:

LMWH (bv Fraxiparine) in acute fase1/ Profylactische behandeling 0,3 à 0,4ccLichte nierinsufficiëntie (Creatinineklaring> 50 ml/min): geen dosisaanpassingMatige nierinsufficiëntie (Crcl > 30 en < 50 ml/min): individueel te bekijken,indien hoog risico voor bloeding dosis met 25 à 33% verminderenErnstige nierinsufficiëntie (Crcl < 30 ml/min): dosis met 25 à 33% verminderen

2/ Curatieve behandeling: afhankelijk van het gewicht van de patiëntDosisaanpassing bij nierinsufficientie vergelijkbaarDoch fraxiparine is tegenaangewezen bij ernstige nierinsufficiëntie

Ischemisch CVA – Behandeling zonder trombolyse Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenAnticoagulatie

TIA of klein CVA (<1/3 van vaatgebied) t.g.v. cardioemboligeen fenomeen:LMWH in acute faseOrale anticoagulantie (Marcoumar, Marevan, Sintrom) vanaf 24uNOACs vanaf 48u

Groot CVA (>1/3 van vaatgebied): Aspirine, wacht 1-2w alvorens start anticoagulatie

1.0

1. Turpie AG. Eur Heart J 2008; 2. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009

Introduction of oral anticoagulation marked the beginningof the first phase of anticoagulation care

1.0

ANTICOAGULA

TION

CARE

VKAs

1.0 The first oral anticoagulantsVKAs offered much-needed protection from thromboembolic events

However, VKAs are associated with major limitations:1,2

• Narrow therapeutic window• Variable and unpredictable

PK/PD• Drug and food interactions• Need for regular

anticoagulation monitoring and dose adjustments

• Slow onset and offset of action

BE/

PRA

-151

736

50 years later, NOACs revolutionized protection from thromboembolic disease

1.0 VKAs1.0

ANTICOAGULA

TION

CARE

NOACs2.0

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;4. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 5. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013; 6. Ruff CT et al. Lancet 2013;7. van Es N et al. Blood 2014

2.0 50 years laterNOACs address many of the limitations of traditional therapies

• In clinical trials, NOACs have demonstrated favourable safety and efficacy profiles vs warfarin1–5

• Meta-analysis of trial data shows:− Reduced risk of stroke or SE,

major bleeding, and ICH in SPAF6

− Similar efficacy and reduced risk of major bleeding in acute

VTE treatment7

BE/

PRA

-151

736

Meta-analysis of data from RE-LY®, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48Ruff et al. Lancet 2013

NOAC innovation has led to improved outcomes in key stroke endpoints vs VKA therapies in AF clinical trials

HAEMORRHAGICSTROKE

51%ALL-CAUSEMORTALITY

10%INTRACRANIALBLEEDING

52%

STROKE/SE19%

MAJORBLEEDING

No significant difference

14%

BE/

PRA

-151

736

Situaties waarbij heparine of vit K antagonisten te verkiezen zijn (ipv NOAC)

• Kunstkleppen thv het hart• Zwangerschap (voorkeur voor LMW heparine)• Nierinsufficientie• Als er twijfel is over therapietrouw• Voorgeschiedenis van gastro intestinale bloedingen

– Niet meer van toepassing bij specifiek antidotum• Kostprijs• Terugbetalingsvoorwaarden (enkel bij VKF,LE, DVT)

Ischemisch CVA – Behandeling zonder trombolyse Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenIschemisch CVA – Behandelprotocollen

Beleid bij hypertensie (>220/120mmHg)Voorzichtige bloeddrukverlaging bij patiënten met een extreem hoge bloeddruk (>220/120 mmHg) vastgesteld bij herhaalde metingen, bij patiënten met een ernstig hartfalen, een aortadissectie of een hypertensieve encefalopathie. Een plotse verlaging van de bloeddruk dient vermeden te worden. Beleid bij te lage O²-satruatieZuurstoftoediening dient te worden gestart bij saturatie < 95%.

StatineStart bij elke patiënt (onafhankelijk van cholesterolwaarde) Atorvastatine 80 mg in de eerste 24 uur

Ischemisch CVA – Behandeling zonder trombolyse Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegen

Beleid bij bij temperatuursstijging

Systematische toediening van paracetamol bij een temperatuur vanaf 37.5°C in de eerste 72u na opname (cfr QASC-studie). Beleid bij hyperglycemie

Actrapid-drip IV wordt gestart bij een glycemie boven 180 mg/dl (cfr QASC-studie).

Infuus

Cave intravasculaire volume depletie (vnl bij ouderen)Geen glucose-houdende infusen bij acuut ischemisch CVA gezien risico op toegenomen neuronale beschadiging /slechtere outcome.

Ischemisch CVA – Behandeling zonder trombolyse Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenDVT/PE preventie

Steunkousen ter preventie van DVT.Hemorrhagisch CVA: Bij geruststellende controle CT na 24 uur: fraxiparine 0.2ml/d. Ischemisch CVA: fraxiparine 0.4ml/d

Anti-epileptica

Er is geen indicatie voor de profylactische toediening van anti-epileptica.Klinische aanvallen worden behandeld (met bijvoorbeeld Keppra, Depakine of Lamictal).Overweeg afbouw van therapie na 30 dagen; bij recidief insult is chronische behandeling geïndiceerd.

Protocol hemorrhagisch CVA


1.Diagnostiek2.Doorverwijzing neurochirurgie3.Normaliseren van stollingswaarden4.Behandelingsprotocollen5.Ontslagbeleid


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenDiagnostiek

Urgente CT hersenen

Bloedname: standaard bloedname: COFO, electrolieten, ureum, creatinine, glucose, INR en APTT urgent bij patiënten onder heparine IV en orale anticoagulantia.Follow-up CT hersenen binnen 24-48 uur.Een MR kan overwogen worden in de subacute fase dan wel na 4 weken ter inschatting van een mogelijk onderliggend structureel letsel. De indicatie hiervoor is minder strikt bij patiënten met hypertensie met een bloeding op een typische plaats (basale ganglia, thalamus, pons, cerebellum)



Doorverwijzing naar neurochirurg

Indicaties chirurgische hematoomevacuatie (cfr STICH II-trial)

Infratentorieel:>3 cmCompressie hersenstamObstructieve hydrocefalie

Supratentorieel: individueel te bekijken.


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenSupratentorieel: individueel te bekijken.

PRO:Recente onsetVolumineuze bloeding, < 1cm van oppervlakteProgressieve deterioratieSomnolent/stuporeusNiet-dominante hemisfeer

CONTRA:Alert/comateusGevorderde leeftijd/comorbiditeitVentrikeldoorbraak


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenNormaliseren van stollingswaarden

Hemorrhagisch CVA onder behandeling onder orale anticoagulantia In functie van ernst:

1.Stopzetten van de inname van de coumarinederivaten

2. Toedienen van vitamine K: KONAKION® IV 10mg. Na 24 uur dient de INR gecontroleerd te worden en bij waarde >1.8 dient wederom 10 mg Konakion gegeven te worden (dit te herhalen om de 24 uur tot normalisatie van INR <1.8). Bij massieve bloedingen kan eventueel een controle om de 12 uur overwogen worden.


INR 7.5 6 5 4 3.5 >1.850kg 3 3 3 3 3 270kg 4.5 4.5 4.5 4 3.5 390kg 5 5 5 5 4.5 4100kg 5 5 5 5 4.5 4.5

3. Toedienen van stollingsfactoren (steeds IV):A. of Protrombinecomplexconcentraat (PPSB ®), traag over 20 minuten per dosis, dosering in functie van het lichaamsgewicht en de INR voor de start van de therapie (het aantal flacons varieert tussen 1 en 5).

Totale hoeveelheid PPSB (aantal flacons) nodig voor correctie van de stolling voor normalisatie tot INR 1.5:

INR 7.5 6 5 4 3.5 >1.8

50kg 3 3 3 3 3 2

70kg 4.5 4.5 4.5 4 3.5 3

90kg 5 5 5 5 4.5 4

100kg 5 5 5 5 4.5 4.5


3. Toedienen van stollingsfactoren (steeds IV):

Gewicht ml FFP Aantal eenheden FFP

50kg 750ml 3-4E

60kg 900ml 3.5-4.5E

70kg 1050ml 4-5E

80kg 1200ml 5-6E

90kg 1350ml 5.5-6.5E

100kg 1500ml 6-7.5E

B. of fresh frozen plasma 15ml/kg, indien geen PPSB voorradig is.

1 eenheid FFP = 200-250ml


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenHemorrhagisch CVA onder ‘nieuwe generatie orale anticoagulantia’ NOAC (Eliquis, Xarelto, Lixiana ,Pradaxa ). Test voor mate van anticoagulatie (niet routinematig beschikbaar):

Trombine-inhibitor (dabigatran):gedilueerde trombine-tijdFactor Xa-inhibitoren (rivaroxaban, apixaban, edoxaban): Xa-test

Significant anticoagulerend effect is uitgesloten als laatste inname >4u geleden EN:aPTT normaal (dabigatran)PT/INR normaal (rivaroxaban/edoxaban)

!cave apixaban: specifieke Xa test nodig!


50kg: 3 flacons PPSB



Hemorrhagisch CVA onder ‘nieuwe generatie orale anticoagulantia’ NOAC (Eliquis, Xarelto, Lixiana, Pradaxa, ).

•Correctie (zolang geen specifiek antidotum):Actieve kool als <2u na laatste inname PPSB 50E/kg (dus 1 flacon = 1000E/20kg) te overwegen(specifieke evidentie rond gebruik en dosis ontbreekt, studies zijn lopende) (Dialyse kan worden overwogen igv Dabigatran.) Geen rol voor Fresh Frozen Plasma of vitamine K

Protocol hemorrhagisch CVAPraxbind®: Idarucizumab Specifiek antidotum voor Pradaxa


A monoclonal mouse antibody was developed with high

dabigatran binding affinity

Idarucizumab is the humanized Fab fragment expressed directly in hamster

cells and produced in-house by BI

Fc region removed• This is a structural

element and interacts with the immune system

• Non-specific binding is avoided by removal of the Fc region

Fab region• This is the part of

the antibody that binds to dabigatran

Idarucizumab was designed as a specific reversal agent for the anticoagulant activity of dabigatran

BE/

PRA

-151

736

1. Glund S et al. Lancet 2015; 2. Glund S et al. Thromb Haemost 2015; 3. Glund S et al. abstr. 344; presented at ASH 2014

Idarucizumab provided immediate, complete, and sustained reversal of dabigatran anticoagulation in healthy volunteers

Dabigatran + placebo (n=9)Dabigatran + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)

Immediate, complete, and sustained reversal1,2

• Mean clotting times were reversed to baseline immediately after end of idarucizumab infusion

• Reversal of dabigatran anticoagulation was sustained over measurement period

• No procoagulant effects3

Normal upper reference limit (n=86)Mean baseline (n=86)

–2

Time after end of infusion (h)

dTT

(s)

70

65

60

55

50

45

40

35

30

0 2 4 6 8 10 12 24 36 48 7260

End of idarucizumab (5-min infusion)

iIdaIdarucizumab also showed immediate,complete, and sustained reversal in elderlyvolunteers and those with renal impairment sustained reversal in elderlyvolunteers and those with renal impairment

BE/

PRA

-151

736

Re-administration of dabigatran 24 hours after idarucizumab fully restores anticoagulation

Idarucizumab reversed dabigatran anticoagulation

24 hours later, dabigatran was restarted (n=12)

Dabigatran anticoagulation restored to levels similar to

baseline regardless of prior use of idarucizumab

Time after end of infusion (hrs)26242220181614121086420–2

dTT

(s)

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

45–64 years, dabigatran etexilate 220 mg+ Idarucizumab 5 gUpper limit of normalMean baseline

Dabigatran Idarucizumab

Idarucizumab effect does not last >24 hours

Restartdabigatran

Pollack C et al. N Engl J Med 2015;373:511–20

Patients were enrolled due to major bleeding events and a variety of emergency procedures

Reason for surgery† N=39

Bone fractures 8

Acute cholecystitis 5

Acute renal insufficiency, catheter placement 4

Acute appendicitis 3

Joint/wound infection 3

Acute mesenteric ischaemia with sepsis 2

Abscess (suprapubic, scrotal) 2

Aortic dissection 1

Pericardial tamponade 1

Peritonitis 1

Group B

†Other reasons for surgery (one patient each) were: acute deterioration of aortic valve, small bowel obstruction, pneumothorax, probable perforation of the viscera, incarcerated umbilical hernia, lumbar puncture, left leg gangrene, unstable angina, ureteral obstruction, and hydronephrosis

Even patients with a very bad prognosis to begin with (e.g. aortic dissection, peritonitis) were enrolled in Group B

*’Other’ bleeding types: urogenital, epistaxis, liver, aortic aneurism, and aortic dissection

Type of bleeding N=51

Intracranial 18

Trauma 9

Gastrointestinal 20

Other* 11

Group A

Of the 51 patients in Group A, 16 were haemodynamically unstable with ongoing blood loss at study entry

BE/

PRA

-151

736

Interim analysis includes data for the first 90 patients1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015

RE-VERSE AD™ interim results: immediate reversal of dabigatran in patients with bleeding or requiring surgery

Administration of idarucizumab resulted in immediate reversal of dabigatran, which was complete in all but one patient and sustained over 12 hours in 90% of patients in Group A and 81% of patients in Group B1

Secondary clinical endpoints confirmed the benefit of dabigatran reversal:• Mean time to cessation of bleeding (as assessed by investigator) was less than

12 hours in Group A• Normal intraoperative haemostasis achieved in 92% of patients (33/36) undergoing

procedures in Group B

Analysis of pooled data from groups A and B confirm these resultsiRE-VERSE AD™ interim results show no safety concerns and no evidence of prothrombotic or immunogenic effecti

BE/

PRA

-151

736

DVT, deep vein thrombosis; MI, myocardial infarction; PE, pulmonary embolismPollack C et al. N Engl J Med 2015;373:511–20

Thrombotic events reported in five patients over a period of 90 days of follow-up

One early event (DVT + PE) 2 days after idarucizumab administration

Four events 7–26 days after idarucizumab administration• DVT: 7 days• DVT + PE + left atrial thrombus: 9 days• MI: 13 days• Ischaemic stroke: 26 days

These events reflect the underlying thromboembolic potential of these patients when not on anticoagulation therapy

None of these five patients was receiving any antithrombotic therapy when the events occurred

BE/

PRA

-151

736

1. Heidbuchel H et al. Europace 2015

For life-threatening bleedings, follow the existing guidance for NOACs (eg. EHRA Guidelines)

Consider• For dabigatran-treated

patients, idarucizumab 5 g IV (when available)

• PCC* 50 IU/kg; +25 IU/kg if indicated

• aPCC* 50 U/kg; max 200 U/kg/day

• (rFVIIa* 90 µg/kg)

Supportive measures• Mechanical compression• Endoscopic haemostasis if GI bleed• Surgical haemostasis• Fluid replacement (colloids if

needed)• RBC transfusion if needed• FFP (as plasma expander)• Platelet transfusion

(if platelet count ≤60×109/L)

Dabigatran-treated patients• Idarucizumab 5 g IV

(when available)• Maintain adequate diuresis• Consider haemodialysis

+ +

Bleeding while using a NOAC

• Delay or discontinue next dose• Reconsider concomitant

medication

Mild bleeding Moderate/severe bleeding Life-threatening bleeding

• Inquire about last NOAC intake• Blood sample to determine CrCl, haemoglobin, white blood cells• Inquire with lab re. possibility of rapid coagulation assessment

BE/

PRA

-151

736

The dose is 5 g• Two 50 ml vials equal one dose of Praxbind (2 x 2.5 g)• Ready to use solution• One dose for all patients (no dose adjustment in renally/hepatically impaired patients and elderly)

Administration

• Intravenous infusion– Two consecutive intravenous infusions over 5 to 10 minutes each

OR• Bolus injection

– Two consecutive intravenous bolus injections, as quickly as possible

Consider further support• Praxbind can be used in conjunction with supportive measures as appropriate*• Other antithrombotic therapy (e.g. low-molecular weight heparin) can be initiated immediately after

the administration of Praxbind• Pradaxa can be restarted within 24 hours after administration of Praxbind, if the patient is clinically

stable and adequate hemostasis has been achieved. *Supportive measures may include mechanical compression, surgical hemostasis, fluid replacement (colloids if needed), packed red blood cells if needed, fresh frozen plasma (as plasma expander), platelet substitution 1. Praxbind Summary of Product Characteristics 2015.

How to administer the Pradaxa reversal agent1:

BE/

PRA

-151

736

Anticoagulation can be resumed soon after administration of idarucizumab

Allows protection against thrombotic risk to be resumed as soon as the need for surgery or the bleeding event has been addressed

Dabigatran can be re-started 24 hours after

administration of idarucizumab if patient is

clinically stable and adequate haemostasis

has been achieved

Any antithrombotic treatment (e.g. heparin) can be initiated at any

time after administration

of idarucizumab

BE/

PRA

-151

736

Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity• Original Article N Engl J Med 2015• Deborah M. Siegal, M.D., John T. Curnutte, M.D., Ph.D., Stuart J. Connolly, M.D., Genmin Lu, Ph.D., Pamela B. Conley, Ph.D., Brian L. Wiens,

Ph.D., Vandana S. Mathur, M.D., Janice Castillo, B.S., Michele D. Bronson, Ph.D., Janet M. Leeds, Ph.D., Florie A. Mar, Ph.D., Alex Gold, M.D., and Mark A. Crowther, M.D.N Engl J Med 2015; 373:2413-2424December 17, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1510991

• Conclusions• Andexanet reversed the anticoagulant activity of apixaban

and rivaroxaban in older healthy participants within minutes after administration and for the duration of infusion, without evidence of clinical toxic effects.

• No serious adverse or thrombotic events were reported.

http://www.nejm.org/toc/nejm/373/25/

Time Courses of Anti–Factor Xa Activity before and after Administration of Andexanet.

Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity: Results

Among the apixaban-treated participants, anti–factor Xa activity was reduced by 94% among those who received an andexanet bolus (24 participants), as compared with 21% among those who received placebo (9 participants) (P<0.001), and unbound apixaban concentration was reduced by 9.3 ng per milliliter versus 1.9 ng per milliliter (P<0.001); thrombin generation was fully restored in 100% versus 11% of the participants (P<0.001) within 2 to 5 minutes. Among the rivaroxaban-treated participants, anti–factor Xa activity was reduced by 92% among those who received an andexanet bolus (27 participants), as compared with 18% among those who received placebo (14 participants) (P<0.001), and unbound rivaroxaban concentration was reduced by 23.4 ng per milliliter versus 4.2 ng per milliliter (P<0.001); thrombin generation was fully restored in 96% versus 7% of the participants (P<0.001). These effects were sustained when andexanet was administered as a bolus plus an infusion. In a subgroup of participants, transient increases in levels of d-dimer and prothrombin fragments 1 and 2 were observed, which resolved within 24 to 72 hours.


0.3ml = 2850 E 18mg protamine 0.3 amp



0.8ml = 7600 E 48mg protamine 1 amp

1ml = 9500 E 60mg protamine 1.2 amp

Hemorrhagisch CVA na recente sc injectie van therapeutische dosis heparine (<8u)Protamine 1000 IU/ml (10mg/ml)(ampulles 5 ml):•IV heparine (T1/2 2-4uur):

o1000 IU of 10 mg protamine neutraliseert 1000 IU heparine (volledige en onmiddellijke neutralisatie).

•SC LMWH (T1/2 6-8 uur):Enoxaparin (Clexane): 1000 IU of 10 mg protamine neutraliseert 10 mg enoxaparin (onvolledige neutralisatie 50-60%).

o(bv. 1 amp / 5000 iu / 50 mg traag IV toedienen)Nadroparine (Fraxiparin):6mg protamine neutraliseert 950E = 0.1ml nadroparin (Onvolledige neutralisatie)


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenHemorrhagisch CVA onder (duale) antiplaatjes therapie

Geen richtlijn.Preoperatieve toediening van plaatjes te overwegen?


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenBehandelprotocollenBeleid bij hypertensie (>140/90mmHg) (cfr INTERACT II-trial) Snelle correctie (<1u), aanhouden gedurende de eerste zeven dagen na ontstaan van intracraniële bloeding.

Urapidil (Ebrantyl)Nicardipine (Rydene)

Contraindicatie: AMI5 mg/h IV infusie, verhogen met 2.5 mg elke 5 minuten tot maximaal 15 mg/u. Na bereiken van target BD, mag nicardipine verlaagd worden naar 3 mg per uur.Een arteriële lijn is NIET nodig voor nicardipine toediening.

Labetalol (Trandate)Contraindicaties: astma, hartfalen, bradycardie of belangrijke conductieblocks

Progressieve overschakeling naar orale medicatie nadien.


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenBeleid bij temperatuursstijging

Systematische toediening van paracetamol bij een temperatuur vanaf 37.5°C in de eerste 72u na opname (cfr QASC-studie).

Beleid bij hyperglycemie

Actrapid-drip IV wordt gestart bij een glycemie boven 180 mg/dl (cfr QASC-studie). Beleid bij te lage O²-satruatie

Zuurstoftoediening dient te worden gestart bij saturatie < 95%.


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenDVT/PE preventie

Steunkousen ter preventie van DVT.Bij geruststellende controle CT na 24 uur: fraxiparine 0.2-0.4ml/d. Anti-epileptica

Er is geen indicatie voor de profylactische toediening van anti-epileptica.Klinische aanvallen worden behandeld (met bv Keppra, Depakine of Lamictal).Overweeg afbouw van therapie na 30 dagen; bij recidief insult is chronische behandeling geïndiceerd.


Klik op het pictogram als u een grafiek wilt toevoegenOntslagbeleid

Bloeddruk controle: Tensies onder 140 mmHg systolisch en 90 mmHg diastolisch

Antistolling en antiplaatjes: Risk en benefit wordt afgewogen bij elke patiënt (leeftijd, locatie van de bloeding, andere intracerebrale bevindingen etc)

Alcohol: Overmatig alcohol gebruik dient vermeden te worden

Statine: Individuele afweging, in functie van vermoedelijke etiologie

Cva behandeling - Dr A. Keersmaeckers

Health & Medicine

Transcript of Cva behandeling - Dr A. Keersmaeckers